101

4 40%可发生黏液化生，含产黏液细胞或纤毛柱状细胞，少数见皮脂腺细胞

纤维囊壁：

1 壁内炎症不明显时含丰富的糖蛋白和黏多糖，

2 继发感染时壁内大量炎细胞浸润，上皮增生，上皮钉突明显

3 壁内有时可见牙源性上皮岛

Ⅲ.生物学行为：

囊肿呈膨胀生长，手术摘除很少复发预后良好，少数可发展为成釉细胞瘤

除根端囊肿外，其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在

组织发生

上皮衬里来源于缩余釉上皮：

釉质未成熟时，成釉器内星网状层退变、液体聚集而成；

发育成熟的牙釉质与缩余釉上皮之间液体聚集而成

治疗：

１．应彻底摘除囊肿及所含牙齿

２．若囊肿位于上颌，应采用前庭沟切口进路

３．若较大囊肿位于下颌角或下颌体部，也可采用下颌下切口进路

疗效：

手术彻底术后很少复发预后良好

eruption cyst

萌出囊肿，是一种发育性牙源性囊肿。

发生于覆盖在一个正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜软组织内，

是发生于骨外软组织内的含牙囊肿，

即萌出牙的缩余釉上皮与釉质之间液体潴留而形成的囊肿。

它主要发生于 20 岁以前的患者；

临床表现

为正在萌出牙齿上方的光滑肿物，呈淡蓝色或粉红色，

质柔软且有波动感，肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体，

镜下见

囊肿上方为牙龈黏膜所覆盖（纤维结缔组织囊壁），

囊肿衬里上皮具有缩余釉上皮特征；

继发炎症时上皮增生，结缔组织囊壁内有慢性炎症细胞浸润。

·04 11 odontogenic keratocyst（OKC）

牙源性角化囊肿，

是一种内衬不全角化的复层鳞状上皮，具有潜在侵袭性的牙源性囊肿。

来源于原始牙胚或牙板残余，囊内为黄、白色的角蛋白样（皮脂样）物质，

易复发可癌变，单发性多见,可多发,部分多发性患者可伴痣样基底细胞癌综合征

癌变：可癌变，其特点是：①年龄多在 40 岁以上②有反复感染史③均为多囊性

④病理呈典型鳞癌变，增殖细胞核抗原（PCNA）表达显著增强

102

11,04）临床表现

1.10~29 岁、40~50（50-70？）岁（双峰现象）男性较女性多见,

2.多累及下颌骨,特别是下颌第三磨牙区和下颌升支,上颌者以第一磨牙后区多见。

生长、侵犯（除了膨大和神经症状，其余临床表现（X 线表现、病理性骨折、上颌窦、

复视、牙根吸收、与成釉细胞瘤同时发生）都和其他牙源性囊肿一样）

3.生长缓慢，生长方式特殊，

主要沿颌骨前后方向生长，病变较大时仍不引起明显的颌骨膨大，

因此患者多无自觉症状。在行常规 X 线检查时，偶然发现。

4.有症状者骨质大多向颊侧膨胀，但有 1/3 病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁；

5.肿瘤继续增大，表面骨质变为极薄的骨板，

扪诊可有乒乓球样感，并发出羊皮纸样脆裂声，骨板最终被吸收时可有波动感；

6.当下颌肿瘤发展过大，骨质损坏过多时，可引起病理性骨折。

侵犯下牙槽神经引起下唇麻木

上颌肿瘤可侵入鼻腔及上颌窦,将眶下缘上推,压迫眼球,影响视力,甚至复视。

7.如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。

牙根吸收呈斜面状（不是锯齿状←成釉细胞瘤）

8.继发感染可出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。

伴瘘管形成时有脓或液体流出

其他（有助于诊断）：

牙：可伴缺牙或有多余牙；有时囊肿内可含牙

穿刺：黄、白色角蛋白样（皮脂样）物质

X 线：清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，

周围常呈现一明显白色骨质反应线，有时边缘可不整齐。

根尖囊肿 X 线片：

可见病源牙根尖在囊肿内，显示根尖区有一圆形或卵圆形透射区,

边缘整齐,界限清晰,部分病例透射区周围有薄层阻射线,

这与囊肿发展减缓、周围骨组织修复改建有关。

4.X 线表现为单房或多房性透射区,囊腔边缘光滑但不整齐或呈扇形

单房或多房性透射区边缘呈扇形切迹

伴发：

可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在

（与壁型成釉细胞瘤很难鉴别 x 这个就是壁性成釉细胞瘤吧？）

2.可单发或多发,多发者约占 10%左右,其中部分多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣

（或基底细胞癌）、眶距增宽、分叉肋、颅骨异常、大(旧:小)脑镰钙化等症状时，称为痣

样基底细胞癌综合征 nevoidbasal cell carcinoma syndrome，NBCCS 或多发性基底细胞痣

综合征 multiple basal cell nevus syndrome，MBCNS)；

有时有阳性家族史，常染色体 9q22.3 位点突变

临床上仅为多发性角化囊肿并无基底细胞痣(癌)等症状时,也可称角化囊肿综合征

18,12,02 医 17）颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征/痣样基底细胞癌综合征/

103

多发性基底细胞痣综合征/Gorlin 综合征的临床表现？

是一种常染色体显性遗传病，患者较年轻、常有家族史。

其综合征主要包括:

①颌骨多发性牙源性角化囊肿 1；

②多发性皮肤基底细胞癌 1；

③骨骼异常 1，如肋骨分叉和脊椎骨异常等；

④特殊面容: 额部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前凸 0.5

⑤钙磷代谢异常 0.5:

脑膜（如小脑镰）钙化和服用甲状旁腺激素之后缺乏磷酸盐尿的排出。

11,04）末 16）牙源性角化囊肿的病理变化。

Ⅰ.肉眼：

①囊壁较薄，囊腔内含黄白发亮的片状物或干酪样物质，

②有时囊液较稀薄，呈淡黄色或血性液体（含牙囊肿才是草绿色）。

③有时可含牙

与其 X 线表现的多样性不同,牙源性角化囊肿具有独特的组织学持点：

Ⅱ.镜下:（独特） 三薄一清晰+微小囊肿

衬里上皮:

①由 5~8 层细胞组成的较薄的、厚度一致的复层鳞状上皮，（有较高增殖活性）

表面呈波浪状或皱折状，表层多为不全角化，

②一般无钉突，上皮-纤维组织界面平坦，

衬里上皮常与其下方的结缔组织囊壁分离，形成上皮下裂隙。

③棘层较薄，与表面角化层的移行过渡较突然，棘细胞常呈细胞内水肿。

④基底层界限清楚，由柱状或立方状细胞组成。

核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列,（——牙源性肿瘤的一面）

纤维囊壁：

①较薄，一般无炎症，

（基底膜附着于上皮侧的基板结构尚完好，

上皮与结缔组织分离的结构弱点在基底膜的网状层）

合并感染时壁内大量炎细胞浸润，上皮不规则增生，出现上皮钉突，角化消失，

②壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛

11）牙源性角化囊性瘤/牙源性角化囊肿的生物学行为。

局部侵袭生长，易复发可癌变

组织来源

①牙板上皮剩余或 Serres 上皮剩余

②口腔黏膜，特别是下颌磨牙升支区邻近的黏膜上皮

99,97 牙源性角化囊肿治疗(与其他牙源性囊肿相比)有何特殊之处/易复发的原因

1)牙源性角化囊肿的囊壁薄,易破碎,手术难以完整摘除

残留囊壁的上皮具有高度增殖能力，因而易引起复发。

104

4)囊壁内可含微小子囊或卫星囊（特别是伴发 NBCCS 的患者），

若手术残留，可继续长大形成囊肿。

2)囊肿的生长具有局部侵袭性，在颌骨内可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长，

其波及范围可能超出了 X 线所示的病变边缘，若手术不彻底易复发

5)组织来源,来自牙板上皮剩余(Serres 上皮剩余)

由牙板剩余发生，已有囊肿被摘除后，其他牙板剩余又可新发囊肿

3)角化囊肿可能来源于口腔粘膜上皮的基底细胞增殖，

若未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除，有高度增殖能力的基底细胞可引起复发

5)组织来源,来自牙板上皮剩余(Serres 上皮剩余)

由牙板剩余发生，已有囊肿被摘除后，其他牙板剩余又可新发囊肿

由于 OKC 呈浸润性生长，极易复发，（只有颌骨切除后才不复发）因此：

刮除囊壁后用苯酚或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创

或加用冷冻疗法（用于表浅的癌瘤），以消灭子囊

必要时可考虑在囊肿外围切除部分骨质

病变范围太大或多次复发者可考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨

术前应充填根尖突入囊腔内的相关牙齿的根管，除位于下颌角、下颌体部和升支部采用颌

下切口外，其他部位囊肿一般都可以从口内前庭沟进路刮除。

术中应彻底刮除囊壁，还应该用 50%的氯化锌溶液石碳酸、硝酸银烧灼囊腔壁，破坏其上皮

残留和子囊

一般囊肿可做弧形切口，

如囊腔内有牙根尖暴露但仍能保留者，应行根管治疗及根尖切除，尽量保存患牙

如果囊肿位于下颌骨体、下颌角或下颌支等，累及广泛，口内入路无法完成时应从口外做

切口

手术慎勿伤及下牙槽神经血管及面神经的下颌缘支

囊肿范围过大，骨质缺损较多者可能发生骨折术，术后需做颌间结扎暂时固定

对大范围牙源性角化囊肿，可先采取开窗减压术。

上颌囊肿如范围较广，手术时与上颌窦穿通，或上颌窦有炎症，均应同时行上颌窦根治术。

将囊壁与上颌窦整个粘膜同时切除，严密缝合口内切口，

同时在下鼻道开窗，骨腔内填塞碘仿纱条，并从下鼻道开口处引出，

3~5 天后逐步由此抽出纱条

17）口腔颌面部因炎症引起的囊肿主要是：根端囊肿

radicular cyst/periapical cyst、residual cyst

根端囊肿/根尖周囊肿、残余囊肿

根端囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性牙源性囊肿，

一般经历了牙齿龋坏、牙髓炎症坏死、根尖周组织炎症和免疫反应，

Malassez 上皮剩余增殖、中心液化囊性变等一系列病理过程，

因此常发生于死髓牙根尖部，故亦可称根尖周囊肿

相关牙拔除后,若其根尖炎症未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿,

105

则称为残余囊肿

【临床表现】

1 根尖周囊肿多发生于 20~49 岁的患者。男性患者多于女性,

2 多发生于前牙区，约 60%的囊肿发生于上颌,以上颌切牙和单尖牙为好发部位。

3 囊肿大小不等，可由豌豆大到鸡蛋大小。小囊肿在牙龈表面多无异常表现。

囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，双指交替按压扪诊时有

乒乓球的弹性手感

较大的囊肿可导致颌骨膨胀, 常引起唇颊侧骨壁吸收变薄,扪诊时有乒兵感。

囊肿过分增大时，因周围骨质吸收并压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

囊肿周围牙槽骨受压迫而被迫吸收，同时在破坏区周围有新生骨质增生。

4 常与深龋、残根或变色的死髓牙相伴随。（与其他牙源性囊肿的区别）。

5X 线片：可见病源牙根尖在囊肿内，

较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别

大的根尖周囊肿显示根尖区有一较大的圆形或卵圆形透射区，

边缘整齐，界限清晰，并由一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。

部分病例透射区周围有薄层阻射线，与病变发展缓慢、周围骨组织修复改建有关。

15）根尖周囊肿的病理变化。

肉眼见：

1 囊肿大小和囊壁厚薄不一，

①囊肿较小时可随拔除之残根或患牙一起完整摘除，

为附着于患牙根尖部的软组织囊性肿物。

②多数情况下，囊壁已破裂，送检物为散碎囊壁样组织。

2 囊腔内含有草黄色或草绿色囊液

镜下见（与含牙囊肿的区别：炎症）

1 上皮：

①无角化的复层鳞状上皮，厚薄不一

（可能是炎症程度不同，导致囊壁厚度不同？）。

表现为明显的细胞间水肿和以中性粒细胞为主的上皮内炎症细胞浸润，

浸润致密区常致上皮的连续性中断。

较大的上皮团中心由于缺乏营养，上皮细胞发生退行性变，甚至坏死，液化形成小囊腔，

腔壁表面由复层鳞状上皮细胞衬里，完整或不连续，形成囊壁。

②上皮钉突因炎性刺激发生不规则增生、伸长，相互融合呈网状。

2 囊壁：

①炎症明显，主要为淋巴细胞、浆细胞浸润，

也混杂有中性粒细胞以及泡沫状吞噬细胞，

②囊内见含铁血黄素和胆固醇结晶溶解后留下的梭形裂隙，裂隙周围常伴巨细胞反应。晶

体也可通过衬里上皮进入囊腔，故穿刺见囊液中有闪闪发亮的物质，

涂片镜下可见长方形缺一角（菱形或长方形）的晶体，

即胆固醇晶体（上皮细胞变性分解所产生的）。

肉芽组织中可以见吞噬脂质的泡沫细胞呈灶性分布，

106

3 有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体（Rushton body）（无诊断意义），

为弓形线状或环状的均质状小体，呈嗜伊红染色。

由于这种透明小体仅见于牙源性囊肿中，因此有人认内它是一种由上皮细胞分泌的特殊产

物，也有人认为它可能来源于某种角蛋白或来自血液。

治疗：

应术前充填病源牙根管，手术一般采用口腔前庭沟弧形切口或梯形切口，

翻起粘骨膜瓣后彻底刮除囊肿并咬除病源牙的根尖，

若病源牙无保留价值，可术中拔除。

疗效：

术后一般不容易复发。

牙源性钙化囊肿（calcifying odontogenic cyst）-临床表现、病理变化

切口：以能充分暴露手术野，便于彻底清除囊壁为原则

疗效：治疗不当很容易复发，也可以发生恶变

02,99,96 例举一牙源性上皮伴有牙硬组织形成的肿瘤，

并试述其病理学变化及生物学特征。（新版这个回归到囊肿了。）

牙源性钙化囊肿是一型单纯囊肿，

其内衬上皮含类似于成釉细胞瘤的上皮成分和影细胞，后者可发生钙化。

含有影细胞的肿瘤或囊肿：

牙源性钙化囊肿、牙本质生成性影细胞瘤、牙源性影细胞癌

【临床表现】

1 可发生于任何年龄,平均年龄约为 30 岁,男女性别差异不大。

2 好发部位为颌骨前份,伴发牙瘤者常累及上颌前部,

3 病变多较为局限,有时也可发生于颌骨外的软组织内。

4X 线片表现

界限清楚的放射透光区,单房或多房,内可见阻射性物质。有时可伴有牙瘤发生。

【病理变化】（和混合性牙源性肿瘤——牙本质生成性影细胞瘤一样：

成釉细胞瘤样上皮岛、影细胞、发育不良的牙本质）

1 病变呈囊性，

2①衬里上皮的基底细胞呈立方状或柱状，胞核远离基底膜，

②其浅层由排列疏松的星形细胞构成，与成釉器的星网状层相似。

3 衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等影细胞 ghost cell 灶,并有不同程度的钙化

细胞呈圆形或卵圆形，界限清楚，胞质红染，

胞核消失而不着色，在胞核部位出现阴影,故称影细胞。

牙源性钙化上皮瘤①肿瘤由多边形上皮细胞组成,细胞间桥清晰，细胞边界较清晰,

细胞排列呈片状或岛状,偶呈筛孔状,

胞质微嗜酸性。有时胞质透明，呈灶性聚集。

4 邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。

5 有些病例中见有广泛牙齿硬组织形成，类似于组合性或混合性牙瘤。

【生物学行为】

107

牙源性钙化囊肿摘除术后较少复发，骨外型未见复发报道。

各种⽛源性颌⾻囊肿的组织来源和形成机制。

(1) 根端囊肿：

是由于根尖⾁芽肿，慢性炎症的刺激，引起⽛周膜内的上⽪残余增⽣。

增⽣的上⽪团中央发⽣变性与液化，周围组织液不断渗出⽽逐渐形成囊肿。

(2) 始基囊肿：发⽣于造釉器发育的早期，⽛釉质和⽛本质形成之前，

在炎症和损伤刺激后，造釉器的星⽹状层发⽣变性，并有液体渗出蓄积⽽成。

(3) 含⽛囊肿：

发⽣于⽛冠或⽛根形成之后，在缩余釉上⽪与⽛冠之间出现液体渗出⽽形成。

(4) ⾓化囊肿：来源于原始的⽛胚或⽛板残余。

始基囊肿（primordial cyst）

发生于成釉器发育的早期阶段

（牙胚是牙发育的始基；始基囊肿发生在牙胚早期，故名始基囊肿），

牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，

成釉器的星形网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。

穿刺可得草绿色囊液。

好发于下颌第三磨牙区及下颌支部。

非牙源性囊肿：

分为发育性囊肿（面裂囊肿）和血外渗性囊肿

鼻腭管（切牙管）囊肿、鼻唇（鼻牙槽）囊肿、球状上颌囊肿、下颌正中囊肿

假性囊肿：

动脉瘤性骨囊肿、单纯性（外伤性）骨囊肿、静止性骨囊肿

非牙源性囊肿：

【临床表现】

囊肿多见于青少年，可发生于面部不同部位。其症状与牙源性囊肿大致相似，

生长缓慢，一般无临床症状。主要表现为颌骨骨质的膨胀。

多在口腔其他治疗时拍摄 x 线片偶然发现。根据不同部位可出现相应的局部症状。

⑴球上颌囊肿（globulomaxillary cyst）：

发生于上颌侧切牙与尖牙之间（球状突和上颌突），牙常被排挤而移位。

x 线片上显示倒梨形透射阴影在牙根之间，而不在根尖部位。

牙无龋坏变色，牙髓均有活力。

X 线表现为倒梨形放射透光区，组织学上不能诊断为其他囊肿

⑵鼻腭囊肿（nasopalatine cyst）：

位于切牙管内或附近，来自切牙管残余上皮

X 线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。

108

⑶正中囊肿（median cyst）：位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。

x 线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。

⑷鼻唇囊肿（nasolabial cyst）：位于上唇底和鼻前庭内。

可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。

x 线片上骨质无破坏现象。见圆形囊性阴影，边界清楚，与牙无关。

在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。

上述囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系，借以与牙源性囊肿相鉴别。

【治疗】

一旦确诊应及时早期进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。

外科手术刮除囊肿

儿童期间的巨大囊肿，应先开窗减压，待囊腔缩小后再行刮除术。

血外渗性囊肿（extranasation cyst）：

血外渗性囊肿主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，

与牙组织本身无关。

【临床表现】

在颌骨囊肿中，血外渗性囊肿最为少见。多发生于青壮年。

病员可有明显损伤史，但不为病员所注意的咬合创伤也可引起。

牙数目正常，无移位现象。

囊肿无明显上皮衬里，仅为一层纤维组织，Ｘ线片上见为边界不清的透光区。

临床应注意的是，血友病也可引起颌面骨的血外渗性囊肿，称为血友病假瘤。

【治疗】

可以密切临床观察，继续生长的应采用手术治疗。

临床上多数仍呈进行性生长。

因此，血外渗性囊肿仍宜采用手术治疗，以免日久波及有关牙根。

其手术方法与牙源性囊肿相同；

手术途径则应视囊肿位置、大小而定，采用不同的切口进路。

对血友病引起的外渗性囊肿须在手术前后进行处理，

如给以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以轻心。

疗效：有自行停止生长的特性，多数仍要继续生长

鼻腭管囊肿/切牙管囊肿（按发生部位）可表现为：

切牙管囊肿和龈乳头囊肿，前者发生于骨内，后者完全位于切牙乳头的软组织内。

是最常见的颌骨非牙源性囊肿。

鼻腭管囊肿/切牙管囊肿的临床表现和病理变化。

【临床表现】

1. 鼻腭管囊肿可发生于任何年龄，其中高发年龄为 30~60 岁。

2. 男性较多见。

3. 临床上常无明显症状，仅在 X 线检查或戴义齿时偶然被发现。

最常见的表现为腭中线前部的肿胀，有时可伴疼痛或瘘管形成。

109

4. X 线照片上，常常难以区分鼻腭管囊肿和较大的切牙窝（incisive fossa）。

X 线片上的切牙窝宽度在 6mm 以下为正常范围，即使切牙窝前后径达 10mm 但无其他症状

者，仍可能为正常，可定期复查而不必急于手术治疗。

囊肿较大时，可见囊肿位于上颌骨中线，呈卵圆形放射透射区。

【病理变化】

1. 鼻腭管囊肿的衬里上皮变异较大，可内衬复层鳞状上皮、含黏液细胞的假复层纤毛柱状

上皮、立方上皮或柱状上皮，这些上皮类型可单独或联合存在。邻近口腔部的囊肿常内衬

复层鳞状上皮，而近鼻腔部者常为呼吸性上皮结组织

2. 囊壁内可含有较大的血管和神经束，为通过切牙管的鼻腭神经和血管结构，

3. 囊壁内有时可见小灶性黏液腺和散在的慢性炎细胞浸润。

问题

Nasopalatine duct cyst

鼻腭管(切牙管)囊肿，来源于切牙管内的鼻腭导管上皮剩余,可表现为切牙管囊肿和龈乳头

囊肿,前者发生于骨内,后者则完全位于切牙乳头的软组织内。为最常见的非牙源性囊肿。

位于腭中线前部

【临床表现】鼻腭管囊肿可发生于任何年龄,其中高发年龄为 30~60 岁。男性较多见。临床

上常无明显症状,仅在 X 线检査或戴义齿时偶然被发现。最常见的表现为腭中线前部的膨

胀,有时可伴疼痛或瘘管形成。X 线片上常难以区分鼻腭管囊肿和较大的切牙窝( incisive

fossa)。X 线片上的切牙窝宽度在 6mm 以下为正常范围,即使切牙窝前后径达 10m 但无其他

症状者,仍可能为正常,可定期复査而不必急于手术治疗。囊肿较大时,可见囊肿位于上颌骨

中线,呈卵圆形放射透射区。

【病理变化】鼻腭管囊肿的衬里上皮变异较大,可内衬复层鳞状上皮、含黏液细胞的假复层

纤毛柱状上皮、立方上皮或柱状上皮。

邻近口腔部的囊肿常内衬复层鳞状上皮,而近鼻腔部者常为呼吸性上皮。

结缔组织囊壁内可含有较大的血管和神经束,为通过切牙管的鼻腭神经和血管结构,囊壁内

有时可见小灶性黏液腺和散在的慢性炎细胞浸润。

假性囊肿：

动脉瘤性骨囊肿、单纯性（外伤性）骨囊肿、静止性骨囊肿、

以及特殊原因引起的血友病假瘤等。

为颌骨的囊性改变，但不是真性囊肿，囊壁无衬里，上皮仅为一层纤维组织，

3 的 X 线片表现为边缘致密的卵圆形囊肿阴影

治疗原则：观察为主

还有一类由颌骨内肿瘤引起的囊性改变，x 线大多有特殊表现，

如颌骨动脉瘤性骨囊肿，X 线表现为囊性透射区，大多呈蜂窝状或肥皂泡样改变。

治疗原则：外科切除

软组织囊肿：

皮样或表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、

粘液囊肿、舌下囊肿、畸胎样囊肿。

110

粘液腺囊肿、舌下腺囊肿、腮腺囊肿属于唾液腺囊肿。

软组织囊肿：

皮脂腺囊肿（sebaceous cyst）：

为皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐被增多的内容物膨胀形成的潴留性囊肿。

囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。中医俗称“粉瘤”

【临床表现】

①常见于面部，小的如豆,大则可至小柑桔样。

囊肿位于皮内，并向皮肤表面膨出。

2。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。

临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。

②皮脂腺囊肿发生缓慢，呈圆形，质地软，无压痛，与周围组织界限明显，可以活动。

一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。

③可能发生恶变——皮脂腺癌.

【治疗】：在局麻下手术切除。沿颜面部皮纹方向做梭行切口，

切开皮肤后锐性分离囊壁,将囊肿全部摘除,然后缝合。

应切除包括与囊壁粘连的皮肤（界限清楚，但同皮肤紧密粘连）。

如囊肿并发感染时,应切开排出脓液和豆渣样物质。

皮样（dermoid cyst）或表皮样（epidermoid cust）囊肿：

【组织发生】

多数认为发生于胚胎发育性上皮剩余,或是外伤植入上皮所致。

发生于口底的囊肿可能是由第 1、第 2 对鳃弓融合时残留的上皮所发生的。

临床表现：

1 皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。

2 皮样囊肿好发于口底、颏下,

皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。

表皮样囊肿好发于眼睑、眶外侧、额、鼻、耳下等部位。

发生于口底较表浅者位于颏舌骨肌与口底黏膜之间(舌下位),

较深在者位于颏舌骨肌与下颌舌骨肌之间(颏下位)。

3 生长缓慢,为圆形或卵圆形无痛性包块,

触诊时囊肿坚韧而有弹性,似面团样。波动感不明显,压迫之后可出现凹陷。

囊膜表面光滑,界限清楚,与周围组织、黏膜或皮肤均无粘连,

4 一般无自觉症状，

但位于口底正中，颏舌肌、颏舌骨肌或下颌舌骨肌以上的囊肿，则多向口内发展；

囊肿体积增大时可将舌推向后上方，舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍；

位于颏舌骨肌或下颌舌骨肌以下者，则主要向颏部发展。

【诊断】根据病史+临床表现

穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。

【病理表现】

肉眼见囊壁较薄,囊腔内有灰白色豆腐渣样物质。

111

镜下见

1 囊壁为角化的复层鳞状上皮衬里,

2 结缔组织囊壁内没有皮肤附属器者称为表皮样囊肿;

皮样囊肿囊壁较厚,由皮肤和皮肤附件所构成 （19 囊腔内含毛发可能是皮样囊肿

（囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等结构，中医称为“发瘤”）

3 囊腔内为排列成层的角化物质,偶见钙化。

4 角化物质破入周围纤维组织内可见炎症细胞浸润异物巨细胞反应及胆固醇结晶

【治疗】手术摘除。

肿物位于口底肌肉以上时，行口内切口；

位于口底肌肉以下时，行口外切口。

应沿皮纹在囊肿皮肤上做切口,切开皮肤及皮下组织,显露囊壁,

然后将囊脚与周围组织分离,完整摘除,分层缝合。

甲状舌管囊肿( thyroglossal tract cyst)

甲状舌管囊肿好发于颈正中线舌骨上下部

1.甲状舌管囊肿( thyroglossal tract cys)是甲状舌导管残余上皮发生的囊肿。

【发生】位于颈中部，

胚胎发育期中的甲状舌管退化不全、由残存上皮分秘物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿。

若甲状腺下移过程发生障碍，则可异位于此下降路线上的任何一点。

2.胚胎第 4 周时,原始咽底部,第一对咽囊（第一和第二鳃弓）之间,

咽腔腹侧壁的内胚层上皮增殖内陷形成一向下行的袋状突出物即甲状腺始基,

以后逐渐向下面的间质内伸展，

甲状腺始基下行过程带有中空的管即甲状舌管，借甲状舌管与咽表面的上皮黏连。

第 6 周时甲状舌管自行消失，在起点处仅留一浅凹即舌盲孔。

胚胎第 6 周时此管开始退化,第 10 周时此管消失。

如甲状舌管不消失或发育异常可导致各种病损,

如甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘或甲状腺迷走组织等。

甲状舌管不消失，由残存上皮分泌物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿，

若甲状腺下移过程发生障碍，则可异位于此下降路线上任何一点，即异位甲状腺。

3.可发生在舌盲孔与甲状腺之间导管经过的任何部位,以甲状舌骨区发生者最多见。

囊壁可内衬假复层纤毛柱状上皮或复层鳞状上皮,末 14,13）甲状舌管囊肿的镜下特点：

邻近口腔处的囊肿衬里多为复层鱗状上皮,而位置靠下方者多为纤毛柱状上皮村里。

常见两者的过渡形态,纤维性囊壁内偶见甲状腺滤泡或黏液腺组织。

7.甲状舌管囊肿偶有癌变的报道,仅占所有甲状舌管囊肿病例的 1%以下,

多数恶性者表现为乳头状甲状腺癌。

【临床表现】

①多见于 1~10 岁的儿童,亦可见于成年人。

可发生于任何年龄,但青少年较多见。男女之比为 2:1。

②可发生于颈正中线,自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位,以舌骨上下部为最常见。

③生长缓慢,呈圆形,临床上常见者多如胡桃大

112

④质软、光滑、周界清楚,与表面皮肤及周围组织无粘连。

直径一般为 2~3cm,触之有波动感

⑤位于舌骨以下的囊肿,

可扪及与舌骨体粘连的坚韧索条,可随吞咽及伸舌等动作而移动。

囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀发生吞咽语言及呼吸功能障碍。

⑥患者多无自觉症状。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。

囊肿感染破溃或误诊为脓肿行切开引流后，形成甲状舌管瘘，如长期不治,还可以发生癌变。

亦可见出生后即存在的原发瘘。

⑧穿刺抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体

01【诊断】

1.部位：

①自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部最常见

②大多位于颈正中线，有时微偏一侧

2.临床表现：可随吞咽移动

3.穿刺检查：可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体

囊内容物为清亮黏液样物质,如继发感染则为脓性或黏液脓性内容物。

4.甲状舌管瘘可行碘油造影以明确其瘘管行径

【治疗】手术切除囊肿、瘘道、舌骨体中份及舌骨上软组织。

①应手术切除囊肿或瘘管,而且应彻底,否则容易复发。

②手术的关键是,除囊肿或瘘管外一般应将舌骨中份一并切除。

③若仅切除囊肿或瘘管,由于舌骨中可能存在微细的副管,从而导致复发。

鉴别诊断：

（1）⾆异位甲状腺：

1 常位于舌根部或舌盲孔的咽部。

2 呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。

3 患者常有语言不清，呈典型的含橄榄语音，

不随吞咽伸⾆等动作移动，较大时可出现吞咽困难和不同程度的入睡后呼吸困难

4 核素 131I 扫描，可见异位甲状腺部位有核素浓聚；

5 穿刺（-）

当甲状腺异位时，可有两种情况：

一种是完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织，称迷走甲状腺；

另一种是除舌根有异位甲状腺，颈部还有残留的甲状腺，称副甲状腺。

异位甲状腺与甲状舌管囊肿并存。

（2）颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：表现为颏下肿物，

淋巴结核若破溃也可形成瘘管经久不愈。

但淋巴结病变较表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。

Branchial cleft cyst 鳃裂囊肿-临床表现、病理变化

鳃裂囊肿又称为颈部淋巴上皮囊肿，一般认为来自鳃裂或咽囊的上皮剩余，

113

常为第二鳃裂来源，常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上 1/3 前缘。

囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织，并形成淋巴滤泡，

通常多覆有复层鳞状上皮，少数被以柱状上皮。

常因壁内淋巴节炎产生纤维化，使囊壁增厚。

第一鳃裂囊肿的囊壁内缺乏淋巴样组织，与表皮样囊肿相似。可有皮脂样分泌物。

临床表现：

①鳞裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于 20-50 岁；

来自第一鳃裂者，年龄则常更小些。

①鳃裂囊肿位于面颈部侧方,少数双侧颈部同时发生

根据鰓裂来源可将一侧面颈区分为上、中、下三部分。

②发生于下颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源;

③发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者为中份;多为第二鳃裂来源;

④发生于颈根区者多为第三、第四鳃裂来源,

临床上最多见第二鳃裂来源;其次为第一鰓裂来源;第三、四鳃裂来源比较少见。

来自第三鳃裂者，因第三咽囊在胚胎时形成胸腺咽管，故亦称胸腺咽管囊肿。

③第二鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上 1/3 前缘附近。

有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。

囊肿表面光滑，界限清楚，但有时呈分叶状。

肿块大小不定，生长缓慢，患者无自觉症状，无压痛

如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。

若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。

触诊时肿块质地软，有波动感，但无搏动，此可与颈动脉体瘤相区别。

鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘；先天未闭合者，称原发性鳃裂瘘。

前者常为不完全瘘，即有外口无内口；后者常为完全瘘即有内口也有外口。

第二鳃裂的内口系通向咽侧壁，因在胚胎时第二咽囊形成扁桃体窝。

原发性第二鳃裂瘘外口一般多位于颈中上 1/3，胸锁乳突肌前缘处。

④第一鳃裂囊肿比第一瘘更少见。瘘管外口可在在耳垂至下颌角之间任何部位，

向前通向口角方向，向上后在面神经深面或浅面通向内口外耳道。

⑤第三、四鳃裂囊肿最为罕见，多位于颈根部、锁骨上区。

若为瘘，内口可通梨状隐窝或食管入口部。囊壁内可残存胸腺及甲状旁腺组织。

⑥穿刺：穿刺抽吸可见有黄色或棕色的、清亮的，含或不含胆固醇的液体。

鳃裂瘘可时有黏液样分泌物（第一鳃裂瘘可伴有皮脂样分泌物）溢出。

⑦鳃裂囊肿可以恶变或在囊壁上查到原位癌。

【诊断】病史、临床表现及穿刺检查作出诊断。

造影检查可以明确其瘘管走向，协助诊断。

【治疗】

①根治的方法是外科手术彻底切除囊肿和瘘管,如遗留有残存组织,可导致复发。

②行第一鳃裂囊肿或瘘手术时应特别注意保护面神经,

③做第二鳃裂囊肿或瘘手术时应慎勿损伤副神经。

114

19 牙源性肿瘤分类（2017 分类：

牙源性癌

牙源性癌肉瘤

牙源性肉瘤

1、良性牙源性上皮性肿瘤：

1 成釉细胞瘤（实性/多囊型/骨内型）

成釉细胞瘤，单囊型（1、2 型不浸润不复发，3 型浸润复发）

成釉细胞瘤，骨外或外周型

转移性成釉细胞瘤

2 牙源性腺样瘤（记忆：腺上皮）

3 牙源性钙化上皮瘤

4 牙源性鳞状细胞瘤

（删掉了牙源性角化囊性瘤、促结缔组织增生型成釉细胞瘤）

2、良性牙源性上皮和间充质混合性肿瘤：

1 牙瘤

牙瘤，组合型

牙瘤，混合型

2 成釉细胞纤维瘤

3 牙本质生成性影细胞瘤

4 牙源性始基瘤（新加的）

（删掉了牙源性钙化囊性瘤、成釉细胞纤维-牙本质/牙瘤）

3、良性牙源性间充质性肿瘤

1 牙源性纤维瘤

2 牙源性黏液瘤/黏液纤维瘤

3 成牙骨质细胞瘤

4 牙骨质-骨化纤维瘤（新加的）

4、纤维-骨性和骨软骨瘤性病变

1 骨化纤维瘤

骨化纤维瘤的三种临床病理亚型：牙骨质-骨化纤维瘤（被认为属牙源性来源）、青少年小

梁状骨化纤维瘤、青少年沙瘤样骨化纤维瘤。

2 纤维异常增殖症

3 牙骨质-骨异常增殖症

4 骨软骨瘤

5 家族性巨大性牙骨质瘤

5、巨细胞病变和骨囊肿

1 中心性巨细胞肉芽肿

2 外周型巨细胞肉芽肿

3 巨颌症

4 动脉瘤性骨囊肿

5 单纯性骨囊肿

115

良性肿瘤和瘤样病变

几乎在任何组织都可能发生。

表皮的色素细胞形成色素痣、牙龈形成牙龈瘤，

深层的纤维组织形成纤维瘤，真皮的纤维形成乳头状瘤，头颈部好发血管瘤、脉管畸形

牙齿是钙化组织，不发生肿瘤，但牙胚发育早期有牙源性上皮和牙源性间叶组织，

常在发育过程中残余残留在深部,形成成釉细胞瘤、牙骨质瘤、牙瘤、牙源性粘液瘤等。

19 色素痣（nevi）：

来源于表皮基底层产生黑色素的色素细胞。

有人认为是发育上的畸形，但多数是后天才出现

多发于面颈部皮肤，亦见于口腔黏膜。

分为皮内痣 intradermal nevus）、交界痣（junctional nevus）和混合痣（compound nevus）

皮内痣/黏膜内痣（intradermal nevus）：

为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中

在表皮基底膜与真皮内的痣细胞之间有一层狭长的结缔组织区，把痣和表皮层分开

交界痣：（junctional nevus）（19 名解）

由大痣细胞构成，在表皮和真皮交界处，成多个巢团状，

每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内，边界清楚，分布均匀。

为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，

一般较小，表面光滑，无毛，平坦或稍高于皮肤，一般不出现自觉症状。

突起于皮肤表面的交界痣易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，由此可能发生恶性症状

色素痣恶变的指征：

① 局部微痒、灼热或疼痛；

② 痣的体积迅速增大、颜色加深；

③ 表面出现感染、破溃、出血

④ 痣周皮肤出现卫星小点、放射性黑线、黑色素环；

⑤ 痣所在部位的引流区淋巴结肿大。

恶性黑色索瘤多来自交界痣。或复合痣的交界痣部分（+恶性症状）

复合痣（compound nevus）：

在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣

一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。

这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。

⑷口腔黏膜内的痣甚少见，而以黑色素斑为多。如发生黑色素痣，以交界痣及复合痣多见。

【治疗】面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，

但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。

如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；

116

手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。

比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。

末 15）牙龈瘤（epulis）

是一个以形态及部位命名的诊断学名词,

为发生在牙龈乳头部位的慢性炎症反应性瘤样增生物。

（紫）牙龈瘤的组织来源包括：牙周膜（、牙龈——牙周课本）及颌骨牙槽突的结缔组织。

是来源于牙周膜、牙龈和颌骨牙槽突的结缔组织的假性肿瘤（炎性增生物或类肿瘤性病变）

表现为牙龈局限性肿大，常见于牙间组织。

肿瘤有蒂或无蒂，表面可发生溃疡。切除后易复发。

病因：①菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体等局部刺激因素②内分泌改变（妊娠期龈瘤）。

牙龈瘤手术后复发的主要原因是：手术切除不完全和（或）局部菌斑和结石除去不全。

组织学可分为

纤维性、血管性(肉芽肿性)、巨细胞性（口外版）/纤维性、血管性、巨细胞性（口组病版

/

纤维型、血管型、肉芽肿型（牙周版）

末 16,15）按组织病理学表现，可以将牙龈瘤分为：

纤维性、血管性、巨细胞性（或肉芽肿性）。（16 期末是四个空，15 三个）

*注意是性，不是型（啊牙周上写的是型）（就牙周跟别的两本书不一样..）

牙龈瘤（epulis）在组织病理学上可分四型：

即肉芽肿性龈瘤、纤维性龈瘤、血管性龈瘤和巨细胞龈瘤。

1)血管性龈瘤:（发红）可以是化脓性肉芽肿或妊娠性龈瘤.常伴溃疡和出血,cap 丰富.

组织学上化脓性肉芽肿或妊娠性龈瘤的特点是血管内皮 C 增生呈实性片块或条索,

也可是小血管或大的薄壁血管增多.间质常水肿.炎症 C 浸润不等,但溃疡下区炎症明显.

2)纤维性龈瘤:（发白，有渗出发黄）质地坚实,颜色与附近牙龈相同,

由富于 C 的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成,可见骨小梁

3)巨 C 性龈瘤:富于血管和 C 的间质内含有多核破骨 C 样 C,呈灶性聚集.巨 C 数量多

【临床表现】

①以青年及中年人为常见,女性多于男性。中青年女性多见，

②多发生于前磨牙区唇、颊侧龈乳头部。

位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。最常见的部位是前磨牙区。

③肿块较局限,呈圆球或椭圆形,有时呈分叶状,大小不等。

④一般生长较慢。可有蒂如息肉状；或无蒂，基底宽广；

较大的肿块可压迫牙及牙槽突，产生压痕，被咬破而发生出血、溃疡，伴发感染；

⑤X 线片主要特征是牙周膜増宽的阴影,如牙槽骨有吸收,牙可松动、移位。

治疗原则：

⼿术时必须切除彻底，拔除波及的⽛，并去除病变波及的⽛周膜、⾻膜及邻近的⾻组织。

【治疗】关于牙龈瘤的治疗,传统观点主张将病变所波及的牙同时拔除。

117

手术时，应在肿块基底部周围的正常组织上作切口，将瘤体组织连同骨膜完全切除。

拔除波及的牙,并用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除,将创面缝

合;

如创面较大不能缝合，可用碘仿纱条覆盖或牙周塞治剂保护。

妊娠性牙齦瘤无感染、出血等特殊症状时,可不处理,待分娩后可自行消退。

这种治疗虽然可以保证彻底,减少复发,但拔除受累牙对中青年患者而言难以接受。

将牙龈瘤扩大切除而保留受累牙,术后复发率究竟是多少,目前尚无确切数据。

因此,目前临床上的普遍做法是

首次治疗牙龈瘤时,尽量保留无明显骨吸收的牙,并适当处理相应牙槽嵴;

如果是复发病变,则按传统观点处理。

纤维性者若含有较多的⾻化成分则称为⾻化纤维性⽛龈瘤，

先天性⽛龈瘤和缝⽛龈瘤则属于根据表现命名。

odontogenic tumor

牙源性肿瘤,是由成牙组织 tooth-forming tissue，

即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。

主要发生在颌骨内，少数情况下也可发生于牙龈组织内（外周性肿瘤）。

包括发育异常、良性肿瘤和恶性肿瘤，良性多见，恶性者少见。

细胞形态和组织结构上与其来源的正常细胞或组织有不同程度的相似，

其中可含有类似于成釉器或牙髓的软组织，

也可含牙釉质、牙本质、牙骨质或它们的混合结构或沉积物等硬组织

生物学行为各异。

19,18,9,7,6 末 16,14 口腔颌面部易复发的/呈局部浸润性生长的良性牙源性肿瘤

成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性黏液瘤、牙本质生成性影细胞瘤（混合）

（牙源性鳞状细胞瘤：局部浸润生长，但很少复发，但好像没这么考过）

易复发的良性涎腺肿瘤：多形性腺瘤

（95）具有复发倾向的牙源性囊肿

牙源性角化囊肿（牙源性钙化囊肿不易复发），腺牙源性囊肿

（10）按最新 WHO 组织学分类，成釉细胞瘤被分为

实性/多囊型成釉细胞瘤、单囊型、骨外/外周型成釉细胞瘤、

促结缔组织增生型成釉细胞瘤和单囊型

2017 年新分类简化了上述分型

成釉细胞瘤这一名称被用于专指所谓实性/多囊型或经典的骨内型成釉细胞瘤

另外单列了单囊型、骨外/外周型和转移性成釉细胞瘤三种类型，

后三者与成釉细胞瘤在临床处置和预后判断等方面均有不同。

没有再单列所谓促结缔组织增生型成釉细胞瘤

ameloblastoma

118

成釉细胞瘤，在牙源性肿瘤中常见，约占牙源性肿瘤的 60%以上。

肿瘤内主要含成釉器样结构，但无釉质或其他牙体硬组织。

为颌骨中心性上皮肿瘤，大多发生于颌骨内，常导致颌骨膨大和面部膨胀

属于良性肿瘤，其生长具有局部浸润性( locally aggressive），

术后复发率较高，也可恶变和远处转移。（口外里讲它是临界瘤）

组织学分型与临床行为之间无明确相关关系

（16,12,05）（期末）成釉细胞瘤的临床表现 胞膜不完整

1 多见于青壮年(30~49),（壁性年龄低，青年人 10~29）。无明显性别差异

2 下颌较上颌多见，好发于下颌角和下颌体（19,09）

（口组病/影像：下颌磨牙区和下颌升支部）发生在上颌者以磨牙区为多。

大多数发生于颌骨内，常导致颌骨膨大和面部畸形。

少数可发生于颌周软组织中。极少数发生于胫骨、脑垂体

3 肿瘤侵犯引起相应功能障碍，如牙松动、移位、脱落，

颌骨外板变薄、吸收，侵入软组织，

影响下颌骨运动，甚至发生吞咽、咀嚼、呼吸、言语障碍，

患侧下唇麻木、咬合错乱、病理性骨折，

肿瘤表面被对颌牙造成压痕，发生溃疡，继发感染，

上颌骨肿瘤可能累及鼻腔、眼眶引起相应症状。

①肿瘤生长缓慢，初期无自觉症状，无痛性渐进性颌骨膨大，

多向唇颊侧生长。肿瘤较大时可致面部畸形

②肿瘤继续增大，骨皮质吸收变薄，扪诊有乒乓球样感，这时肿瘤可侵入软组织

骨板完全被吸收，可扪及波动感

③影响下颌骨运动，甚至发生吞咽、咀嚼、呼吸、言语障碍，

患侧下唇麻木、咬合错乱、病理性骨折，

下颌肿瘤发展过大，骨质破坏过多可引起病理性骨折；

侵犯下牙槽神经可致患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适（和 KCOT 不同的）

⑧下颌⾻运动度异常，可发⽣咀嚼、吞咽和呼吸障碍（可以很大（和 KCOT 不同

⑦若向口腔发展可引起咬合错乱

⑤上颌肿瘤可侵及鼻腔，发生鼻阻塞；

侵及上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。

偶可侵及颅底。

角化囊肿 4 上颌肿瘤可侵入鼻腔及上颌窦,将眶下缘上推,压迫眼球,影响视力,甚至复视。

⑥肿瘤侵犯牙槽突，可使牙根呈锯齿状吸收（侵袭性：锯齿状；压迫性：斜面状），

出现牙松动、移位或脱落。伴有埋伏牙者可表现类似于含牙囊肿的 X 线特点。

⑨肿瘤表面黏膜常见有被对颌牙造成的压痕，

若咀嚼时发生溃疡，可造成继发感染而化脓、溃烂、疼痛

（因为会发生在下颌体？而 KCOT 是下颌角和下颌支，不会被咬到？）

角化囊肿 5 如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。

6 继发感染可出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。

⑾成釉细胞瘤大多为实质性，囊性成分较多时穿刺检查可抽出褐色液体。

119

⑩X 线表现。早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，边界清楚，

单房较少，其边缘一般呈分叶状有切迹。囊肿一般是单房性阴影

成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部浸润性,可见部分骨硬化带（局部浸润）。

故周围囊壁边缘常不整齐呈半月形切迹。受累⽛根呈截断样或锯齿状吸收

如 X 线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时，还应考虑为其他牙源性肿瘤，

如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。

但最后诊断仍需依靠病理检查。

2001 与下颌骨中央性颌骨癌的 X 线鉴别诊断：

早期：病损局限于根尖区骨松质之内，呈不规则虫蚀状破坏

晚期：破坏并浸润骨密质

由此可与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别

颌骨囊肿：

为囊性，穿刺出草黄色或草绿色液体，可带胆固醇，角化囊肿可为皮脂样物。

X 线表现，单房多见，也可为多房，一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，

边缘整齐，周围呈一明显的白色骨质反应线，有时边缘可不整齐。

邻牙压迫移位，沿下颌骨中轴呈轴向生长。

角化囊肿：内容物黄、白色角蛋白样（皮脂样）物，

X 线可含牙，单房＞多房，颌骨长轴生长，1/3 舌向膨胀。

成釉细胞瘤：内容物褐色液体，X 线可含牙，单房＜多房，切迹，颊向膨胀。

成釉细胞瘤 颌骨囊肿

部位 下颌角及下颌体常见 各型不同

年龄 青壮年 各型不同

性别 无性别差异 牙源性钙化囊肿无性别差异，

其于男性多见。

剖面 实性，可有囊性变 囊性

镜下 典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由

两种细胞成分构成

1 瘤巢周边围绕立方状或柱状细胞，

核呈栅栏状排列并远离基底膜，

即极性倒置，

类似成釉细胞或前成釉细胞；

2 瘤巢中央为多角形或星形细胞，

排列疏松，类似星网状层细胞

由囊腔和囊壁构成囊腔，

内含囊液或半流体物质，含胆固醇结晶

囊壁由上皮衬里和结缔组织囊壁构成

少数无衬里上皮者称为假性囊肿。

穿刺 褐色液体 草黄色囊液，可有胆固醇结晶

角化囊肿为黄白色角蛋白/皮脂样物质

X 线 多房多见，边界清楚，

边缘呈半月形切迹。

受累⽛根呈截断样或锯齿状吸收

单房多见，也可为多房，

一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，

边缘整齐，周围呈一明显的白色骨质反

应线，有时边缘可不整齐。

生物学 局部浸润性生长，术后复发率高 各型不同，牙源性角化囊肿易复发

120

行为

治疗方

式

肿瘤周围 0.5cm 处手术切除 囊肿刮除术

较大囊肿可用囊肿开窗减压术

⑿促结缔组织增生型成釉细胞瘤( desmoplastic ameloblastoma)：

具有特殊的临床、X 线和组织学表现。其上下颌发生率相同,常发生于颌骨前部

19,13,05）实性或多囊型成釉细胞瘤/一般型成釉细胞瘤的病理变化、生物学行为

病理变化 含成釉器样结构，但无釉质或其他牙体硬组织形成

肉眼：

①见肿瘤大小不ー,可由小指头至小儿头般大。

②剖面常有囊性和实性两种成分,

通常在实性肿瘤背景下可有多处囊性区域,故也称多囊型

③囊腔内含黄色或褐色液体。实性区呈白色或灰白色

镜下：典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两种细胞成分构成

（成釉细胞瘤样改变的特点：）

1 瘤巢周边围绕立方状或柱状细胞，

核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置，类似成釉细胞或前成釉细胞；

2 瘤巢中央为多角形或星形细胞，排列疏松，类似星网状层细胞

3 但成釉细胞瘤的细胞形态和组织结构变异较大,可有多种表现,现分述如下:

（其他临床分型的成釉细胞瘤也可见以下几种不同的组织学表型，

因为组织学与临床分型并无对应关系）

（12,01,95）实性成釉细胞瘤的组织学亚型包括

滤泡型、丛状型、基底细胞型、棘皮瘤型、颗粒细胞型、角化成釉细胞瘤

最常见的是滤泡型、丛状型

1 滤泡型( follicular pattern)：（类似牙滤泡/牙囊，故称滤泡型）

肿瘤形成孤立性上皮岛

ⅰ上皮岛周边围绕一层立方状或柱状细胞,核呈栅栏状排列并远离基底膜,

即极性倒置( reversed polarity)类似成釉细胞或前成釉细胞( preameloblast),

ⅱ上皮岛中心部多角形或多边形星形细胞，排列疏松，类似星网状层细胞

ⅲ中央的星网状区常发生囊性变,形成小囊腔,

囊腔增大时周边部细胞可被压成扁平状

ⅳ滤泡间的肿瘤间质为疏松结缔组织

2 丛状型( plexiform pattern)：

ⅰ肿瘤上皮增殖呈网状连结的上皮条索

ⅱ周边为一层立方或柱状细胞

ⅲ中心部细胞类似于星网状层细胞,但其含量较滤泡型者少

ⅳ囊性变出现在在肿瘤间质内,而不是上皮内囊性变

（从镜下看，滤泡型和丛状型的[囊性变]都发生在球样结构中，

只不过滤泡型的“球样结构”是类似牙滤泡的肿瘤上皮岛，

而丛状型的“球样结构”是上皮条索网状结构的网眼中的间质）

121

3 棘皮瘤型( acanthomatous type)：

ⅰ常出现在滤泡型成釉细胞肿瘤内

ⅱ肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生,有时见角化珠形成

4 颗粒细胞型( granular cell type)：

ⅰ肿瘤上皮细胞发生颗粒样变性,颗粒细胞部分或全部取代肿瘤的星网状细胞

ⅱ颗粒细胞大,呈立方状、柱状或圆形，胞质丰富充满嗜酸性颗粒，类似于溶酶体

5 基底细胞型( basal cell type)：类似基底细胞结构

ⅰ肿瘤上皮密集成团或呈树枝状,细胞小而一致,缺乏星网状细胞分化

ⅱ较少见,需与基底细胞癌和颌骨内腺样囊性癌相鉴别

6 角化成釉细胞瘤 keratoameloblastoma/papilliferus keratoameloblastoma

ⅰ一种罕见的组织学亚型,肿瘤内出现广泛角化

ⅱ镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成,衬里上皮以不全角化为主,

并伴有乳头状增生, 因此又称为乳头状角化成釉细胞瘤

上述组织学亚型中以滤泡型和丛状型最为常见,其中有些亚型往往混合出现

生物学行为：

生长沿松质骨的骨小梁间隙向周围局部浸润，具有局部侵袭性，术后易复发，也可恶变和

远处转移（啥都可以！！！）。

肿瘤发生部位影响预后，特别是下颌升支和上颌磨牙区？

成釉细胞瘤还可表现单囊型、骨外(外周型)和转移性成釉细胞瘤三种特殊亚型

三种亚型临床病理鉴别和生物学行为：

（末，15 级）壁性成釉细胞瘤（mural ameloblastoma）

有时在牙源性囊肿的基础上可出现成釉细胞瘤，

即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起称为壁性成釉细胞瘤。

在 X 线影像上有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化纤维瘤相混淆+下面所有

（末，15,13 级）单囊型成釉细胞瘤/壁性成釉细胞瘤的病理变化、生物学行为

单囊型成釉细胞瘤(unicystic amelo-blastoma)，先后被称为壁性成釉细胞瘤、

囊肿源性成釉细胞瘤、囊型成釉细胞瘤和丛状单囊型成釉细胞瘤。

它是指临床和 X 线表现单囊性颌骨改变,类似于颌骨囊肿,

但组织学检查见其囊腔的衬里上皮可表现成釉细胞瘤样改变,

増生的肿瘤结节可突入囊腔内和/或浸润纤维组织囊壁

该型成釉细胞瘤多见于青年人，好发于下颌磨牙区

采用刮治术后复发率较低(约 10%),明显低于实性或多囊型成釉细胞瘤(50%~90%)

依据肿瘤的组成成分和结构不同,单囊型成釉细胞瘤又可分为 3 种组织学亚型

单纯囊性型（Ⅰ型）：

①囊壁仅见上皮衬里，表现成釉细胞瘤的典型形态特点

包括栅栏状排列的柱状基底细胞（核深染并远离基底膜）和

排列疏松的基底上细胞，即所谓的 Vickers-Gorlin 标准

伴囊腔内瘤结节型（Ⅱ型）：瘤结节多呈丛状成釉细胞瘤的特点

囊壁内浸润型（Ⅲ型）：

①纤维囊壁内有肿瘤浸润岛，可伴或不伴囊腔内瘤结节增殖

122

③纤维囊壁内常常可见程度不一的上皮下玻璃样变或透明带（成釉细胞纤维瘤）

②衬里上皮并非均一地表现成釉细胞瘤特点,

局部区域可见较薄的、无特征的非角化上皮,

感染区域上皮较厚,上皮钉突呈不规则状增殖

生物学行为

I、Ⅱ型肿瘤由于仅表现囊性或囊腔内生长,其生物学行为类似发育性牙源性囊肿,故单纯刮

治后一般不复发

Ⅲ型肿瘤因纤维囊壁内存在肿瘤浸润,局部侵袭性可能类似于实性型成釉细胞瘤,

术后易复发，也可恶变和远处转移，因此其治疗原则应与后者相同

骨外或外周型成釉细胞瘤

①发生于牙龈或牙槽黏膜而未侵犯颌骨的成釉细胞瘤亚型，

患者平均年龄显著高于骨内型者（多见于青壮年(30~49)）

②组织学表现同骨内型

1 瘤巢周边围绕立方状或柱状细胞，

核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置，类似成釉细胞或前成釉细胞；

2 瘤巢中央为多角形或星形细胞，排列疏松，类似星网状层细胞丢丢

③肿瘤可完全位于牙龈的结缔组织内，与表面上皮无联系，

也可与粘膜上皮融合或来源于上皮粘膜

由于其生长局限于牙龈，易于早期发现和手术切除，术后无复发

转移性成釉细胞瘤( metastasizing amelo blastoma)

转移性成釉细胞瘤虽发生,但其转移灶表现成釉细胞瘤的良性组织学特点

原发肿瘤下颌多见于上颌，多为实性或多囊型，

约 60%的转移灶发生于肺部，其次为淋巴结 28%和骨 12%

转移性成釉细胞瘤是由其临床行为而定义的，并非依据组织学表现

诊断要求原发性和转移性病损均表现良性成釉细胞瘤的组织学特点，

并无特异性指征可预测其是否发生转移，

如组织学上存在异型性并发生转移的肿瘤，应考虑为成釉细胞癌

成釉细胞瘤的组织来源

目前认为成釉细胞瘤来源于牙板上皮

1. 牙源性上皮或上皮剩余，包括

成釉器、Malassez 上皮剩余、Serres 上皮剩余、缩余釉上皮（真牛）

2. 口腔黏膜上皮。

发生于颌骨以外的成釉细胞瘤可能由口腔黏膜基底细胞或上皮异位发展而来。

3. 由始基囊肿或含牙囊肿等转变而来（→壁性成釉细胞瘤）

（16,12,05）成釉细胞瘤的治疗

1 主要为外科手术治疗

2 传统观点：因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，故不应行刮治术，

应将肿瘤周围的骨质至少在 0.5cm 处切除，防止复发及恶变

3 近年来有人建议行刮治术，但是复发率高，应慎用

123

4 多采用的方法：

1 较小的肿瘤行下颌牙槽骨边缘性切除，以保存下颌骨的连续性；

2 较大的肿瘤行颌骨节段性切除，切除后立即植骨，以便咬合恢复

3 若口腔有继发感染或软组织不够时，可选用血管化组织移植术，

或用钛板固定残端，以保持缺隙，后期再行植骨术

4 囊性（壁性）成釉细胞瘤（I、II 型生物学行为类似牙源性颌骨囊肿）：

开窗减压术，并定期随访

5 如术前不能与颌骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别时，可送术中冰冻切片检查。

如有恶变，应按恶性肿瘤手术原则处理

calcifying epithelial odontogenic tumor 乒碰钙上酸淀心（不太会考）（96）

牙源性钙化上皮瘤/Pindborg 瘤的临床表现、病理变化及生物学行为

牙源性钙化上皮瘤，又称 Pindborg 瘤,较少见

（以往认为是成釉细胞瘤或牙瘤的一型，组织学表现独特，易被误诊为低分化癌）（也有骨

外型）

拆解疾病名称：牙源性 钙化 上皮

临床表现：

①患者年龄分布广，平均 40 岁，无性别差异

②下颌多于上颌，最常见于前磨牙和磨牙区；

③除颌骨逐渐膨胀外，无其他特殊症状；

④外周型牙源性钙化上皮瘤多发生于前牙区

⑤X 线表现为：

不规则透射区内含大小不等的阻射性团块，团块常与未萌牙的牙冠部相邻近。

透射区与周围正常骨分界清楚，但骨硬化带不明显（因为有局部浸润）

【病理变化】

肉眼观：病变区颌骨膨大,切面实性，灰白色或灰黄色。可见埋伏牙（牙源性）

镜下：

①肿瘤由多边形上皮细胞组成,细胞间桥清晰，细胞边界较清晰,

细胞排列呈片状或岛状,偶呈筛孔状,

胞质微嗜酸性。有时胞质透明，呈灶性聚集。

胞核圆形或卵圆形,核仁清楚。有的胞核较大,直径可达 100um。

有时见双核或多核。核多形性明显,但核分裂罕见,这一点可与恶性肿瘤相鉴别

②纤维性间质常见退变

③肿瘤组织内常见一种特征性圆形嗜酸性均质物质,

分布于细胞之间,特殊染色证实这种物质为淀粉样物质( amyloid)，

其内常发生钙化,钙化物呈同心圆沉积

④可有较多的组织学变异型,包括无钙化型(此型在骨外型中更常见)、

透明细胞型、朗格汉斯细胞型、色素型及恶性型等

生物学行为：良性肿瘤，局部浸润生长，可复发

组织发生：可能来自于埋伏牙的缩余釉上皮或成釉器的中间层细胞

124

adenomatoid odontogenic tumor 腺代女性上 3 采玫瑰花

牙源性腺样瘤，曾被认为是成釉细胞瘤的一型,

因其在临床、病理和生物学行为上均有别于成釉细胞瘤,现已被作为一种独立的牙源性肿瘤

（08,93 填空）（末，12 级）牙源性腺样瘤的临床表现、病理变化和生物学行为

临床表现

①好发于年轻女性，发病年龄多为 10~19 岁

②上颌比下颌多见,上颌尖牙区好发,常伴阻生牙

③一般较小,直径 1~-3cm。大多发生于骨内,少数情况下也可发生于牙龈(外周型)

④生长缓慢,一般无明显症状

⑤X 线表现：边界清楚、单房性透射影，常围绕一个阻生牙牙冠，类似含牙囊肿。

有时可见不透光的钙化颗粒

病理变化

肉眼：①肿瘤较小,包膜完整②切面呈囊性或实性

实性部分呈灰白色；

囊性部分大小不等,腔内含淡黄色胶冻状物质或血性液体,腔内可含牙

（08）牙源性腺样瘤主要的光镜下病理特征有

结节状实性细胞巢、腺管样结构、梁状或筛状结构、牙源性钙化上皮瘤样区

鏡下：

1 肿瘤上皮可形成不同结构（腺源性肿瘤也会形成很多种结构）

①结节状实性细胞巢,由梭形或立方状上皮细胞组成,形成玫瑰花样结构

上皮细胞之间以及玫瑰花样结构的中心部可见嗜酸性物质沉积。

②腺管样结构,立方状或柱状细胞形成环状的腺管样结构,胞核远离腔面（牙源性）。管腔

内可含有嗜酸性物质和细胞碎屑。

③梁状或筛状结构,见于肿瘤的周边部或实性细胞巢之间。

细胞呈梭形或圆形，核深染。常常是 1~2 层的细胞条索形成筛状

④牙源性钙化上皮瘤样区：由多边形、嗜酸性鳞状细胞组成的小结节。

胞核呈轻度多形性,细胞间见有细胞间桥和钙化团块以及淀粉样物质沉着，

这些结构与牙源性钙化上皮瘤相似，因此称为牙源性钙化上皮瘤样区

⑤肿瘤内有时还可见发育不良的牙本质或骨样牙本质

牙源性钙化囊肿 4 邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。

2 肿瘤间质成分较少

生物学行为：

包膜完整、生长局限的良性肿瘤,有人认为是一种错构瘤。刮治后一般不复发

组织发生：可能发生于成釉器、缩余釉上皮或含牙囊肿的衬里上皮

（94）牙源性腺样瘤比成釉细胞瘤：（只说明前者）

a.大小：小，b.部位：上颌多于下颌， c.生长方式：局限，无浸润

错构瘤：牙源性腺样瘤、牙瘤

squamous odontogenic tumor

125

（98,95）牙源性鳞状细胞瘤的临床表现和病理变化。

牙源性鳞状细胞瘤，是一种少见的良性牙源性肿瘤。

由分化良好的鳞状上皮和纤维间质构成，

通常发生于骨内，可能来自 Malassez 上皮剩余或牙板剩余

【临床表现】

①年龄分布较广，以 20~29 岁多见。无明显性别差异

②上下颌发病几乎相等，以上颌切牙-尖牙区和下颌前磨牙区多见

③临床上无明显症状，有时受累牙出现松动，疼痛。偶见多发性病损

④X 线片表现为三角形或半圆形放射透光区，边界清楚

【病理变化】

①主要特点：分化良好的鳞状上皮岛位于成熟的结缔组织间质内，

②肿瘤性上皮团块周边细胞呈扁平或立方状，缺乏成釉细胞瘤中的典型柱状细胞，不呈栅

栏状排列并且其胞核不远离基底膜

③细胞团块中央区细胞也缺乏星网状分化

④某些病变中可见钙化和退变

【生物学行为】

本病为良性肿瘤。有些病例具有局部浸润生长能力，但术后很少复发

良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤

ameloblastic fibroma

05,00,99 末 15 成釉细胞纤维瘤的临床表现、病理变化、组织来源和生物学行为

成釉细胞纤维瘤，是 WHO 分类中一种良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤，

主要特征是牙源性上皮和间叶组织同时增殖，

但不伴牙本质和牙釉质形成(有诱导现象），是一种较少见真性混合性牙源性肿瘤

【临床表现】

多见于儿童和青年成人，平均年龄为 15 岁。无明显性别差异

下颌磨牙区多见

肿瘤生长缓慢，除颌骨膨大外，无明显症状（不浸润）

X 线表现为界限清楚的放射透光区，有时与成釉细胞瘤不易区别（鉴别）

【病理变化】

肉眼：肿瘤在颌骨内呈膨胀性生长，有包膜而无局部浸润

切面呈灰白色，与纤维瘤相似

镜下：

肿瘤由上皮（类似成釉器）和间充质（类似牙乳头）两种成分构成

1 肿瘤性上皮呈条索状或团块状排列,囊性变少见（和成釉细胞瘤的区别）

①周边部为立方或柱状细胞，

②中心部类似星网状层，与成釉细胞瘤相似，但星网状细胞量很少

③有些病例内，上皮细胞主要是圆形或立方状，呈细长条索排列，类似牙板结构

2 间叶成分由幼稚的结缔组织构成，

细胞丰富，圆形或多边形，类似牙胚的牙乳头细胞

126

3 在上皮与结缔组织之间的界面，

有时可见狭窄的无细胞带，有时为呈玻璃样变的透明带，类似于牙发育过程中的牙源性上

皮与间叶组织之间的诱导现象（单囊型成釉细胞瘤）

生物学行为：真性肿瘤，可复发、恶变，

但无局部浸润，因此临床行为较成釉细胞瘤好，复发少见，预后良好

组织来源：牙源性上皮和间叶组织同时增殖

牙源性始基瘤（primordial odontogenic tumor）

是此次 WHO 新分类中新描述的一种牙源性肿瘤，少见

是 WHO 分类中的一种良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤，

病理

由类似于牙乳头的、细胞多少不一、呈疏松排列的纤维组织所组成，

几乎均被一层类似于成釉器内釉上皮的立方或柱状上皮所环绕。

临表

1 患者年龄 3~19 岁，平均年龄 12.5 岁，无性别差异。

2 发生于颌骨内，下颌明显高发（上、下颌骨比为 1∶6）。

3 多无症状，可表现骨皮质膨隆，相邻牙移位和牙根吸收。

4 所有病例表现为界限清楚的放射透射影，

与一未萌牙（多为下颌第三磨牙）有关，并表现环绕牙冠的透射影特点。

生物学行为

该肿瘤局部切除可治愈，无复发

（末 14）odontoma

牙瘤，是 WHO 分类中的一种良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤，

但实质上是成牙组织的错构瘤（hamartoma）或发育畸形（malformation），不是真性肿瘤。

生长于颌骨内，由一个或多数牙胚组织异常发育增生而形成,可单发,可多发。

与牙的发育类似，当牙瘤完全钙化后，生长也随之停止，具有自限性。预后良好。

患者常有缺牙现象。肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织，

根据这些组织排列结构不同，可分为组合性牙瘤、混合性牙瘤两种。

以往命名的成釉细胞纤维-牙瘤在多数情况下，可能代表组合性牙瘤的早期阶段。

此次新分类中，去除了成釉细胞纤维-牙瘤和成釉细胞纤维-牙本质瘤。

临床表现+病理表现

1 青年人多见。

2 生长缓慢,早期无自觉症状。

往往因牙瘤所在部位发生骨质膨胀,

或牙瘤压迫神经产生疼痛,

或因肿瘤穿破黏骨膜,发生继发感染吋,才被发现。

常有缺牙现象。

口外：X 线片可见骨质膨胀,

有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像,或透射度似牙组织的团影像。

127

在影像与正常骨组织之间有一条清晰阴影,为牙瘤的被膜。

牙瘤与囊肿同时存在者,称为囊性牙瘤。

3 肿物内含成熟牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织。根据这些组织的排列结构不同分为：

(―)组合性牙瘤(compound odontoma)（成牙组织虽不同于正常牙但排列方式如同正常牙）

临表

1 患者年龄较小，好发于上颌切牙至尖牙区

2 X 线显示形态及数目不一的牙样物堆积在一起大小形状不同、类似发育不全牙的影像

病理

镜下见肿物由许多牙样结构所组成，这些牙样结构虽然不同于正常牙，

但牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式

但牙齿形状不一、大小不等。

(二)混合性牙瘤(complex odontoma)

（成牙组织排列紊乱相互混杂，无典型牙结构,表现为圆形或椭圆形的钙化肿物。）

临表

1 好发于儿童和青年

2 上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见

3 活动性生长期可引起颌骨膨大。

4 X 线片表现为境界清楚的放射透光区，其中可见放射阻射性结节状钙化物

透射度似牙组织的团影像。

④牙源性钙化上皮瘤样区：由多边形、嗜酸性鳞状细胞组成的小结节。

胞核呈轻度多形性,细胞间见有细胞间桥和钙化团块以及淀粉样物质沉着，

这些结构与牙源性钙化上皮瘤相似，因此称为牙源性钙化上皮瘤样区

病理

1 镜下见肿物内牙体组织成分排列紊乱相互混杂，而无典型的牙结构

2 发育期的混合性牙瘤与成釉细胞纤维瘤或成釉细胞纤维-牙瘤不易区别

【治疗】

手术摘除。一般将肿瘤表面骨质去除后,取出牙瘤并将其被膜刮除,缝合创口。

不论何种类型的牙瘤均可用手术切除,术后很少复发。术中要注意避免损伤邻牙。手术切除

时,在局部浸润麻醉下,切开翻瓣,用骨凿或金刚砂钻针将肿瘤表面的骨质除去,完整摘除肿

瘤并去其包膜,缝合创口。

dentinogenic ghost cell tumor/dentinogenic ghost cell tumor

牙本质生成性影细胞瘤/牙源性影细胞瘤，

是 WHO 分类中的一种良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤。

具有局部侵袭性，可恶变，易复发。

成熟的结缔组织间质中有成釉细胞瘤样上皮岛、影细胞和发育不良的牙本质

衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等影细胞 ghost cell 灶,并有不同程度的钙化

细胞呈圆形或卵圆形，界限清楚，胞质红染，

胞核消失而不着色，在胞核部位出现阴影,故称影细胞。

牙源性鳞状细胞瘤主要特点：分化良好的鳞状上皮岛位于成熟的结缔组织间质内，

128

牙源性钙化囊肿 4 邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。

临床表现

发病年龄 10-89 岁不等，男性稍多于女性

多发于颌骨承牙区的任何部位，尖牙至第一磨牙区常见。上下颌无明显差异

骨外型较少见

X 线表现：

透射或透射/阻射混合影，边缘较清楚，多为单房性，邻近牙根吸收较常见

病理变化

①成熟的结缔组织间质中可见牙源性上皮巢和成釉细胞瘤样上皮团块

②病变内可见影细胞和钙化灶，

若上皮基底层细胞转化为影细胞，基底膜可消失

影细胞突入纤维结缔组织内引起异物反应

③间质内有成片的发育不良的牙本质形成

生物学行为

有报道这型肿瘤的临床行为与成釉细胞瘤类似,生长具有局部侵袭性，术后易复发。文献中

有牙本质生成性影细胞瘤恶变为牙源性影细胞癌的报道

良性牙源性间充质性肿瘤

1 牙源性纤维瘤

2 牙源性粘液瘤

3 成牙骨质细胞瘤

4 牙骨质-骨化纤维瘤

牙源性黏液瘤( odontogenic myxoma)

牙源性黏液瘤又称为黏液瘤( myxoma)或黏液纤维瘤( myxofibroma),

良性肿瘤，但有局部浸润,较牙源性纤维瘤多见。易复发，但一般不发生转移。

可发生于软组织和颌骨,目前对颌骨黏液瘤的发生,多数倾向于为牙源性。

累及骨骼的黏液瘤几乎仅限于颌骨、发生于颌骨的黏液瘤与牙源性间充质组织在形态学上

的相似以及肿瘤中有时可见的牙源性上皮剩余,均提示该瘤是牙源性的。

临床表现：

1 多见于青年，无明显性别差异

2 下颌比上颌多见,常位于下颌前磨牙和磨牙区,偶可发生于髁突。

3 肿瘤生长缓慢,呈局部浸润性生长。

早期无明显症状,直到肿瘤逐渐增大致颌骨膨大、变形,有时可伴疼痛,

4 常伴有未萌出或缺失的牙。

下颌病例可伴有下唇麻木,常见牙松动、移位和阻生。

5X 线片显示骨质膨胀,骨质破坏呈蜂房状透光阴影,房隔较细,

由于呈局部浸润性生长,边缘常不整齐。

X线片显示为多房性透射影,由大小不等的蜂窝状或囊状阴影组成,相互之间有薄的骨隔,界

限不清。牙根吸收常见。

129

病理变化：

肉眼观：肿瘤边界不清，剖面灰白色，半透明，质脆，富有黏液，常无包膜。

镜下见：

1 瘤细胞呈梭形或星形，排列疏松，

核卵圆形，染色深，偶见不典型核，大小形态不一，但核分裂象罕见。

2.瘤细胞间有大量淡蓝色黏液基质，

肿瘤有时生长加快，可能是黏液基质堆积的结果。

3.肿瘤内有时见有少量散在的牙源性上皮剩余。

4.肿瘤内纤维成分多者，又称为纤维粘液瘤。

生物学行为

属良性肿瘤，生长缓慢，但可局部浸润骨组织，甚至突破骨皮质进入邻近软组织。

术后易复发，一般不发生转移。

颌骨黏液瘤的组织来源与牙源性纤维瘤一样,可能来源于牙源性间充质组织。

【治疗】黏液瘤主要采取完整手术切除。

由于肿瘤无包膜,呈局部浸润性生长,手术不彻底时,容易复发,应施行边缘性切除。

如肿瘤较大时,须行半侧下颌骨或上颌骨切除,以防止复发

问题

成牙骨质细胞瘤( cementoblastoma)-临床表现、病理变化

答案

成牙骨质细胞瘤( cementoblastoma)又称为真性牙骨质瘤( tre cementon),是一种以形成

牙骨质样( cemented)组织为特征的肿瘤,常与一颗牙的牙根相连,较少见。

【临床表现】

1.肿瘤多发生在前磨牙或磨牙区,下颌较上颌多见。

2.男性较常见。大部分病例的年龄在 10~29 岁。

3.肿瘤常围绕牙根生长。

4.X线片显示肿物为界限清楚的致密钙化团块,在钙化团块的周围有一带状放射透光区环绕,

提示为未矿化组织和细胞丰富区域。

5.通常相关牙的牙根吸收而变短,并与肿瘤性硬组织融合。

【病理变化】

1.肿瘤由牙骨质样组织所组成。

2.有的呈片状排列,类似于有细胞牙骨质,可见较多嗜碱性反折线( reversal line),与

Paget 病所见相似;

3.有的呈圆形或卵圆形矿化团块,似牙骨质小体在上述矿化组织的周边区或其他生长活跃

区,可见嗜酸性、未矿化的牙骨质样组织和呈一列或数列排列的成牙骨质细胞。

4.成牙骨质细胞有时大小不一,胞核浓染,可与成骨细胞瘤或非典型骨肉瘤中所见相似,但

一般没有骨肉瘤中常见的核异型或核分裂。

130

5.肿瘤间质为富于血管的疏松纤维结缔组织。肿瘤周围有包膜。

本肿瘤为良性,容易摘除,术后很少复发

第四节 恶性牙源性肿瘤

一、牙源性癌

成釉细胞癌

牙源性透明细胞癌

牙源性影细胞癌

二、牙源性癌肉瘤

三、牙源性肉瘤

Clear cell odontogenic carcinoma

牙源性透明细胞癌，是一种少见的由空泡状或透明细胞为主组成的牙源性肿瘤。

临床表现：

1 少见，发生于中年以上女性。

2 下颌多于上颌，好发于下颌角区或下颌前牙区。

3 病期数月至数年不等。

4 主诉颌骨肿胀，并累及邻近牙，引起牙松动。拔牙后有肿物长出或牙龈溃疡。

5X 片示颌骨较广泛的骨质破坏。

病理变化：

1. 肉眼见肿瘤无被膜，切面实性，灰白色，可浸润骨组织。

2. 镜下见肿瘤由片状、岛状、条索状排列的上皮细胞构成。

3. 大部分肿瘤细胞胞质透明，PAS 染色阳性，细胞界限明显。

胞核位于细胞中心或偏向细胞一侧，较深染，可见核分裂象。

4. 肿瘤中还可见少量基底样细胞，胞浆少，嗜酸性，与透明细胞有形态上的过渡。

5. 间质为成熟的结缔组织。

6. 肿瘤中无腺样结构和钙化物沉积。（用于鉴别）

鉴别诊断：

涎腺肿瘤中可出现透明细胞：

①根据肿瘤的原发部位、

黏液成分化学染色（涎腺肿瘤的透明黏液细胞阳性）、

淀粉酶和或溶菌酶的免疫组织化学染色（腺泡细胞癌阳性）、

S-100 及 action 染色（透明细胞肌上皮瘤阳性）

②其次是部分牙源性钙化上皮瘤、成釉细胞瘤中也可出现透明细胞。

前者肿瘤有钙化物，牙源性透明细胞癌中无钙化物，

后者透明细胞占小部分，主要区域为典型的成釉细胞瘤图像。

③另外，还应做全身检查以排除转移性肾透明细胞癌的可能。

生物学行为：

属低度或中度恶性肿瘤，常发生局部淋巴结或远处转移。

131

常穿破骨皮质向软组织浸润，有致死病例。切除不彻底易复发。

组织发生：

来自牙板残余或马拉松上皮剩余

Odontogenic ghost cell carcinoma

牙源性影细胞癌，

指具有牙源性钙化囊肿或牙本质生成性影细胞瘤特征，包括含不等的影细胞或发育不良的

牙本质，又具有恶性细胞学特征和呈浸润性生长的肿瘤。

可由先存的良性病变恶变而来，也可为原发的恶性肿瘤。

临表：

1 中年男性多见

2 上颌骨好发。

3 颌骨膨大为常见症状，可导致唇颊侧骨板破坏。

上颌肿瘤最终可侵犯上颌窦和鼻腔。

4X 线表现为界限不清的透射影，其中可见不规则的阻射物。

病理：

肉眼：可为囊性，也可为实性。

镜下表现牙源性钙化囊肿或牙本质生成性影细胞瘤的某些特征，如：

1． 肿瘤上皮岛具有排列规则的基底细胞，

2． 并含数量不等的影细胞和中央的星网状细胞。

3． 但肿瘤表现细胞和细胞核的多形性，核分裂象多见，

4． 有时可见肿瘤坏死以及周围组织侵犯。

5． 肿瘤中还可见邻近上皮的牙本质样物质。

生物学行为

肿瘤呈浸润性生长，术后易复发。有肺转移，甚至致死。

十八章第四节恶性牙源性肿瘤

第五节纤维骨性病损

骨化纤维瘤

家族性巨大性牙骨质瘤

纤维结构不良

牙骨质-骨结构不良

（16,99）骨化纤维瘤、骨纤维结构不良/骨纤维异常增殖症和骨结构不良的临床病理特点

（鉴别后两者）。

纤维结构不良：

临床：

年轻成人,单发或多发,上颌

无痛性颌骨膨胀-畸形-咬合紊乱

X 线：阻射性降低，磨玻璃样，无明显界限。或囊性密度减低区。

132

病理：

大体:骨密质变薄，与松质界不清,髓腔-灰白纤维结缔代替,可出现囊变

镜下：

骨小梁

幼稚，无板层，缺乏连接，英文字母形态多样

无成骨细胞

有巨细胞（有巨细胞的病变往往有丰富的血管）

纤维

旋涡

血管丰富

牙骨质-骨结构不良：

临床表现：

只发生于颌骨的承牙区

根尖周 COD：下颌前部，累及少数牙

局灶性 COD：后牙区，累及少数牙

繁茂性 COD：多发或多个象限受累

X 线：透射影为主，可伴有阻射影，随时间推移，阻射影逐渐增加

病理：

富细胞的纤维结缔组织，其中含有板层骨和牙骨质样物质。

病变中的硬组织成分与受累牙牙根表面不融合，但与其周围的骨组织相连。

治疗：除非继发感染，一般不需治疗

口腔颌面部肿瘤的治疗方法

手术治疗

放射治疗

化学药物治疗

生物治疗

基础是：千方百计调动机体自身的抗癌能力

包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗

低温治疗

适用于口腔颌面部良性肿瘤，如血管瘤、脉管畸形和黏液囊肿

适用于癌前病损，如白斑、黑色素斑、扁平苔藓

色素性病损对冷冻特别敏感，故常作为口腔黏膜恶性黑色素瘤原发病灶的首选治疗方法

冷冻治疗与手术合并应用：如大的血管畸形，手术时加用冷冻可减少出血

年老、体弱、严重心血管疾病及患有其他严重器质性疾病的患者，作为姑息方法之一

激光治疗：浅表病损

高温治疗

营养治疗：作为抗癌治疗的辅助手段，需要配合其他抗癌措施

综合序列治疗

133

列举颌骨疾病

颌骨骨髓炎

急性化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎|

慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎

慢性局灶性硬化性骨髓炎|

结核性骨髓炎

真菌性骨髓炎

放射性骨髓炎

颌骨的非肿瘤性疾病

巨颌症

甲状旁腺功能障碍

纤维结构不良

朗格汉斯细胞组织细胞增生症

巨细胞肉芽肿

非牙源性颌骨肿瘤

骨瘤

软骨性肿瘤

成骨性肿瘤

成纤维性肿瘤|

骨髓源性恶性肿瘤

颌骨转移性肿瘤

Ossifying fibroma 骨化纤维瘤--临床表现、病理变化

Ossifying fibroma 骨化纤维瘤：是一种边界清楚、由富于细胞的纤维组织和表现多样的

矿化组织构成的肿瘤,常累及颅颌面骨。

目前认为有三种临床病理亚型,

①“牙骨质-骨化纤维瘤( cernenlo- ossifying fibroma,COF)”被认为属牙源性来源,

②另外两型为好发于青少年的两种组织学变异型,

即“青少年小梁状骨化纤维瘤( juvenile trabecular ossifying fibroma,JTOF)”

③“青少年沙瘤样骨化纤维 yi(juvenile psammomatoid ossifying fibroma, JPOF

临床表现：好发于下颌后部，早期无症状，颌骨渐进性膨胀，牙移位、咬合关系紊乱和面

部畸形。

【临床表现】骨化纤维瘤主要发生于 10~39 岁,女性多见。不同组织学亚型的发病年龄有差

异,TOP 发病年龄较小(8.5~12 岁),JPOF 患者平均年龄约 20 岁,而经典的 COF 高发年龄在 20

40 岁。COF 主要见于下颌后部,JTOF 好发于上颌,而 JPOF 主要发生于鼻窦的骨壁。

临床早期无症状,随着肿瘤増大,可由于颔骨膨隆引起牙移位、关系紊乱和颌面部变形。发

生于上颌骨者常波及颧骨，可能波及上颌窦和腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚至

134

产生复视。下颌骨者除引起面部畸形外，可导致咬合紊乱，有时可能继发感染引起骨髓炎。

Ⅹ线表现为境界清楚的、单房性密度减低区,由于伴有硬组织形成,在病变的中央区域常见

不透光区。

病理变化：

1. 肉眼肿瘤界限清楚，有包膜，剖面呈黄白色、呈实性。

2. 镜下见富含纤维的结缔组织组成，其细胞丰富程度可有较大差异。

3. 钙化结构多样，小梁状编织骨多见，其周围围绕成排的成骨细胞，小梁相互连接成网。

4. 有时可见宽大的板层骨结构和营养不良性钙化。

5. 肿瘤中常见无细胞的嗜碱性类牙骨质沉积物，呈圆形或卵圆形，周界光滑，类似于牙骨

质小体。

6. 青少年小梁状骨化纤维瘤 JTOF 有富含细胞的纤维组织构成，其中可见韩细胞的带状

类骨质，另外可见纤细釉质的骨小梁，内有骨陷窝和骨细胞，销量周围密集围绕一排较大

的成骨细胞。骨小梁相互吻合呈网状，细胞丰富区可见核分裂。

7. 青少年沙瘤样骨化纤维瘤 JPOF 特征是在成纤维间质内含有丰富的沙瘤样骨小体，这

些卵圆形或弯曲的骨小体中可无细胞，也可见散在细胞，与牙骨质小体不同，骨小体边缘

没有放射状的胶原纤维，骨小体本身可相互融合形成具有反转线的小梁结构。

生物学行为：来自牙周膜，术后一般无复发。

【鉴别诊断】在组织学上,骨化纤维瘤与纤维结构不良有时很难鉴别,主要依据其 X 线及临

床特点。骨化纤维瘤好发于下颌,界限清楚,有包膜,同时所形成的骨小梁周围常见到成排的

成骨细胞,以此可与纤维异常增殖症相区别

一般认为,骨化纤维瘤来自于牙周膜,如不治疗可持续生长,治疗应完整切除。尽管青少年小

梁状骨化纤维瘤在形态学上表现极为活跃,但保守性手术后一般无复发。

真性肿瘤，手术切除

小的或局限性骨化纤维瘤更应早期手术彻底切除

大的弥散性或多发性的骨纤维异常增殖症，一般在青春期后施行手术

★★颌骨纤维异常增殖症（颌骨纤维结构不良）与骨化纤维瘤的鉴别:

（一）相同点:

1) 病变中都可见到丰富的纤维结缔组织代替正常组织

2) 都有颌骨膨大,面部畸形,牙齿移位

3) X 线都有颌骨膨大的改变

（二）不同点:

1) 骨化纤维瘤:可见成骨细胞,看不见纤维性化骨

颌骨纤维异常增殖症:可见纤维性化骨,看不见成骨细胞

2) 骨化纤维瘤:骨小梁成圆形或条索状，相互连接呈网状颌骨纤维异常增殖症:有多种形

态，纤细呈弓形或分枝状，类似 O、C、V、W 等英文字母的形态，彼此缺乏连接

3) 骨化纤维瘤:相对缺少血管。颌骨纤维异常增殖症:血管丰富。

4) 骨化纤维瘤:病变局限 颌骨纤维异常增殖症:弥漫

5) 骨化纤维瘤:有包膜,表面光滑与周围组织界限清楚

颌骨纤维异常症:与正常骨无明显界限

135

（05 名解，91 大题）（末，10 级）verrucous carcinoma

疣状癌，一种非转移性的高分化鳞癌的亚型，以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压/推进式

生长，无浸润边缘为特征。病因可能为长期使用烟草。

老年男性多见，75％发生在口腔，下唇多见。

病变开始为边界清楚、细的白色角化斑块，迅速变厚，发展成钝的乳头状或疣状，表面突

起。通常表现为宽的基底或者无蒂，一般无症状，不出现溃疡和出血。

疣状癌中有传统的鳞状细胞癌的病灶时称为杂交瘤。单纯的疣状癌不转移，杂交瘤更易局

部复发和转移。

（91）疣状癌的病理变化

肉眼观：

病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块

迅速变厚，发展成钝的乳头状或疣状，表面突起

此肿瘤通常表现为宽的基底或者无蒂

一般无症状，不出现溃疡和出血

镜下观：

疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的分化良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成

鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变，细胞较鳞状细胞癌中的细胞大，核分裂象少见，

且仅位于基底层

有时可见上皮内微小脓肿

疣状癌呈推进式侵犯间质，无浸润边缘

常见密集的淋巴细胞、浆细胞

癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边，这是进行深部活检的理想部位。

Squamous cell carcinoma 鳞状细胞癌-临床表现、病理变化

Squamous cell carcinoma 鳞状细胞癌：

是具有不同程度分化的上皮性侵袭性肿瘤，有早期广泛淋巴结转移的倾向，烟酒嗜好者发

病率相对较高。

1) 高分化鳞癌：1.含有数量不等的基地细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞相互连接成细胞

巢，2.癌巢中角化明显，形成轮层状的小体，称为癌珠 3.核分裂象少，非典型核分裂和多

核细胞极少，4.胞核和细胞多形性不明显。

2) 中分化鳞癌：1.具有独特的核的核分裂和多形性，包括非正常核分裂，2.角化不常见，

3.细胞间桥不常见。

3) 低分化鳞癌：1.以不成熟的细胞为主，2.有大量的正常或不正常的核分裂，3.角化非常

少，4.细胞间桥几乎不能发现。

唾液腺腺鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）：是由表皮样细胞构成的原发性恶性上

皮性肿瘤，光镜观察可见肿瘤细胞产生角蛋白和细胞间桥，因为小涎腺鳞状细胞癌不能与

来自黏膜者区别，所以根据规定，诊断涎腺鳞状细胞癌只限于大涎腺。又称为表皮样癌。

136

l 临床表现：罕见，生长迅速的肿块，常伴有疼痛。肿瘤同周围组织黏连，基地固定，可

伴有面瘫。

l 病理变化：

1) 肉眼：不规则，质地较硬，易碎，无包膜，剖面实性，灰白色，可见坏死。

2) 光镜：由不规则巢状和条索状增生的鳞状上皮构成，细胞大小不等，核浓染，可见核分

裂象。

3) 肿瘤细胞之间可见细胞间桥，有的细胞巢可见角化珠。

4) 肿瘤浸润涎腺实质。

5) 邻近区域偶见涎腺导管的鳞状化生和异常增生。常见肿瘤细胞浸润周围神经和软组织。

l 生物学行为：高度恶性肿瘤，侵袭性强，预后较差。术后常复发，常发生局部淋巴结转

移。少数患者发生远处转移。

l 组织发生：排泄管的基地细胞或涎腺导管的鳞状化生。

组织学上，口腔癌可分为以下几种亚型：鳞状细胞癌、疣状癌、基底细胞样鳞状细胞癌、

乳头状鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、棘层松解性鳞状细胞癌、腺鳞癌。

（06,02,99）（末，13 级）口腔鳞状细胞癌的病理变化。

主要组织学特征为：癌细胞呈鳞状分化和侵犯周围正常组织。

肉眼观：常呈菜花状（外生型），也可坏死脱落而形成溃疡（溃疡型）；| 同时向深层浸润

生长，边界不清（浸润型）

镜下观：

鳞状分化的癌细胞呈不同程度的细胞内或细胞外角化(intracellular or extracellular

keratinization)

细胞排列成实性巢状、条索或岛状结构（上皮）。

在分化好的鳞状细胞癌的癌巢中：

癌巢周边细胞呈基底细胞样，

内部为棘细胞样，细胞间还可见到细胞间桥，癌巢的中央可出现层状角化物，称为角化珠

(keratin pearl)或癌珠。较大的癌巢内可见坏死，

肿瘤间质常见纤维结缔组织增生，可伴有数量不等的淋巴细胞的聚集和浸润。

癌旁的黏膜上皮通常表现为不同程度的异常增生。

（末）根据肿瘤细胞的分化程度、细胞和细胞核的多型性以及细胞分裂活性等，传统的组

织学分级将口腔癌分为高、中、低分化三级（细胞间桥；角化；核分裂象多形性）：

高分化型（低度恶性型）：

与正常鳞状上皮颇类似，

含有数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞，角化明显，

核分裂象少，

非典型核分裂和多核细胞极少，胞核和细胞多形性不明显。

137

中度分化型：

细胞间桥不明显，角化不常见，

核具有多形性和核分裂象，包括非正常核分裂

低度分化型（高度恶性型）（无角化性鳞癌）

细胞间桥几乎不能发现，角化非常少，

大量正常或不正常的核分裂，细胞多形性明显

01 选择）与口腔鳞状细胞癌预后有关的因素。

尽管角化出现在高或中度分化口腔癌中，但并不能作为癌分级的重要组织学标准。超过 90%

的口腔癌为中、高度分化。因组织分级自身存在不足，如：

评价组织和细胞学特征方面存在主观性；

肿瘤组织存在异质性，小块活检组织难以判断病变全貌；

组织固定和保存不良；

评价的依据仅是瘤细胞的结构特征而不是功能特征；

而且在评价癌细胞特征时，未对其周围微环境进行评价，

故口腔癌组织学分级对判断患者预后和治疗效果方面作用有限。

但以上内容从来没考过。

根据浸润前沿细胞角化程度、细胞多形性、核分裂数、|浸润方式、浸润深度和|肿瘤间质

淋巴、浆细胞反应，提出的口腔癌侵袭前沿分级，在预测淋巴结转移、局部复发、生存率

方面较传统的肿瘤的组织学分级更具临床价值。

肿瘤侵袭深度（肿瘤厚度）具有独立预后价值，也是影响颈淋巴结转移的一个主要因素。

口腔癌手术切缘状况也与肿瘤复发、患者生存率相关，但安全手术切缘的界定标准尚有待

统一。

肿瘤的血管、淋巴管及神经侵犯对预测口腔癌预后也具有一定的意义。

有研究提出，颈淋巴结转移状态是影响口腔癌预后的最重要因素，其中颈淋巴结被膜外扩

散是影响口腔癌预后的重要表现。

转移颈淋巴结累及区域数、转移颈淋巴结最低累及区域与患者预后有关，而转移淋巴结大

小、数目对患者预后无明显影响（唯一强调的“无明显影响”）。

口腔癌的临床分期是重要的肿瘤预后因素，其意义显著大于肿瘤组织学分级

发生在不同部位的肿瘤，由于淋巴结转移率不同，其预后也不同。

鳞状细胞癌常应用的化疗药物是平阳霉素

中央性颌骨癌( central carcinoma of the jaws)

病因：

主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。

这些上皮细胞可残存于牙周膜、囊肿衬里以及来自成釉细胞瘤恶变。

在组织类型上可以是鳞癌也可以是腺性上皮癌,且以后者为多见。

138

来源：牙胚成釉上皮剩余细胞

临床表现：

①中央性颌骨癌好发于下颌骨,特别是下颌磨牙区。

②患者早期无自觉症状,以后可以出现牙痛、局部疼痛,并相继出现下唇麻木。

③肿瘤自骨髓内向骨密质浸润,穿破骨密质后,则在相应部位颊舌侧出现肿块,

④或侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落,肿瘤自牙槽突穿出。

⑤肿瘤也可沿下牙槽神经管传播,甚至超越中线至对侧;

或自下牙糟神经孔穿出而侵犯翼下颌间隙。

⑥晚期可浸润皮肤,影响咀嚼肌而致张口受限。

⑦中央性颌骨癌可向区域性淋巴结(下颌下、颈深上群)及血液循环转移,预后较差。

诊断：下唇麻木常是中央性颌骨癌的首要症状

治疗：以手术为主的综合治疗。

手术是治疗中央性颌骨癌的主要方法。

根据中央性颌骨癌的病变扩散特点,下颌骨的切除范围应更加广泛。

限于一侧者一般应行半侧下颌骨切除;如邻近中线或超越中线者,

应根据解剖特点于对侧下颌骨颏孔或下颌孔处截骨,或甚至行全下颌骨切除。

中央性颌骨癌一般应行选择性颈淋巴清扫术。为了防止远处转移,尚应配合化疗。

末、期末）中央性颌骨癌的临床表现、以及与中央性颌骨骨髓炎、神经炎的鉴别。

来源：牙胚成釉上皮的剩余细胞，这些上皮细胞可残存于牙周膜、囊肿衬里以及来自成釉

细胞瘤恶变组织

类型：鳞癌或腺性上皮癌，以腺性上皮癌多见

临床表现（累及牙、神经、咀嚼肌、淋巴、血液）：

好发于下颌骨，尤其下颌磨牙区

早期无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木

肿瘤自骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，在相应部位颊舌侧出现肿块，或侵犯牙槽突

后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出

肿瘤也可沿下牙槽神经管传播，甚至超越中线至对侧；或自下牙槽神经孔穿出而侵犯翼下

颌间隙

晚期可浸润皮肤，影响咀嚼肌而致张口受限

可向区域性淋巴结（下颌下、颈深上群）及血液循环转移，预后较差

早期确诊困难，易与牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎、神经炎相混淆，需高度警惕

X 线：

早期：病损局限于根尖区骨松质之内，呈不规则虫蚀状破坏

晚期：破坏并浸润骨密质

末、期末）中央性颌骨癌的临床表现、以及与中央性颌骨骨髓炎、神经炎的鉴别。

慢性骨髓炎：

①多有炎症史②X 线除有骨质破坏外，尚有增生修复的表现，如骨膜增生③病理

神经炎：较少见，X 线无骨质破坏

139

（18）淋巴上皮癌(lymphoepithelial carcinoma)/淋巴上皮瘤样癌(lymphoeitheliomalike carcinoma)/恶性淋巴上皮病变(malignant lymphoepithelial lesion) /伴有淋巴

样间质的未分化癌(undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma)的临床表现、病

理变化。

淋巴上皮癌是一种伴有合胞体生长方式以及明显的非肿瘤性淋巴细胞和浆细胞浸润的未分

化癌。

（合胞体(syncytium)含有由一层细胞膜包绕的多个核的一团细胞质，这通常是由于发生了

细胞融合或一系列不完全细胞分裂周期所致，在后一种情况中，核发生了分裂，但细胞却

没有分裂。）

【临床表现】

罕见

主要发生于腮腺

无痛性肿胀，少数患者有疼痛或面神经麻痹

【病理变化】

肉眼观察：肿瘤界限清楚，分叶状，质较硬，剖面白褐色。

光镜观察：

肿瘤细胞边界不清，呈合胞体外观，胞质微嗜伊红，细胞核较大，呈椭圆形，空泡状，核

仁明显。多数情况下，胞核大小不一，偶尔胞核大小较一致，常见到坏死和有丝分裂象。

肿瘤细胞排列成片状、岛状和条索状结构（上皮）。有时肿瘤细胞较大，呈梭形，排列成束

状。偶见局灶性鳞状细胞分化。

有时肿瘤上皮岛内或周围间质有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，常伴反应性淋巴样滤泡形

成。有时淋巴样成分特别显著，使肿瘤上皮不容易识别。

（03）多骨性骨纤维异常增殖伴皮肤色素沉着及性早熟称为 McCune-Albright 综合征。

口腔癌的淋巴结转移：

舌癌：位于舌侧缘者多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；位于舌尖者可以转移至颏下

或颈深中群淋巴结；

牙龈癌：下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结；上牙龈癌转移至患侧下颌下及颈深

淋巴结；

上颌窦癌：下颌下、颈上部淋巴结；

颊癌：面淋巴结、下颌下、颈深上淋巴结、腮腺淋巴结；

腭癌：颈深上淋巴结；

口底癌：颏下、下颌下、颈深淋巴结；

中央性颌骨癌：下颌下、颈深上淋巴结。

（紫）口腔颌面部的大多数淋巴引流至：下颌下淋巴结；

（紫）口腔颌面部恶性肿瘤最常转移的淋巴结是：颈深上淋巴结。

舌癌( carcinoma of the tongue)

140

①是最常见的口腔癌，多发于舌缘，其次舌尖、舌背，舌腹最少发。

②常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高,生长快,浸润性较强,常波及舌肌,致舌运动受

限。

③常发生早期淋巴结转移，转移率最高，舌癌可发生远处转移，一般至肺部。

④舌部的血运和淋巴丰富，舌部运动频繁，故舌癌容易发生早期转移。舌尖转移部癌可转

移到颏下或直接到颈深中群淋巴结。

（期末）舌癌的临床表现。舌中 1/3 侧缘

1. 舌癌是最常见的口腔癌

2. 多数为鳞癌，常为溃疡型或浸润型（别忘了写类型！！）

3. 多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背

4. 男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势

（功能障碍、全舌固定、向后侵犯、剧烈疼痛（这一点如果想不起来，可以在写完其他条

之后回忆恶性肿瘤的共同特点）、恶性度高、转移*2）

1. 波及舌肌，使舌运动受限，说话、进食及吞咽发生困难

2. 晚期蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定

3. 向后发展可侵犯腭舌弓及扁桃体

4. 继发感染或侵犯舌根时常发生剧烈疼痛，疼痛可放射至耳颞部及整个同侧的头面部

1. 一般恶性程度较高，生长快，浸润强

2. 常早期发生淋巴结转移，且转移率较高

颈淋巴结转移常在一侧，位于舌背或越过中线者可向对侧颈淋巴结转移；

位于舌侧缘者多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；

位于舌尖部者可向颏下或颈深中群淋巴结转移

3. 可发生远部转移，一般为肺部

口腔癌的治疗。

以综合治疗为主：

早期口腔癌：主张手术根治，颈部行一期或二期颈清术，密切随访

晚期口腔癌：综合治疗，主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗

根据缺损的类型选择合适的软组织瓣、骨组织瓣、复合组织瓣、赝复体进行缺损重建，

对波及口底及下颌骨的舌癌，行一侧舌、下颌骨、颈淋巴联合清扫术；对侧有转移时，行

双侧颈淋巴清扫术。

化疗作为晚期病例手术前后的辅助治疗措施，也适用于有远处转移的患者

术后放疗针对颈淋巴转移的病例，目前对晚期口腔癌趋向于常规行术后放疗。

问题

试述腮腺混合瘤的临床表现、治疗原则及其恶变的特征。

答案

141

临床表现：以⽿垂为中⼼⽣长，触诊界限清楚﹑活动；瘤体较⼤者可看到典型结节状表现

⽽⽪肤显⽰凹凸不平，和⽪肤⽆粘连，可活动；不防碍⾯神经功能。

治疗原则：⼿术切除；不能做单纯肿瘤摘除，⽽应在肿瘤包膜外正常组织处切除；保留⾯

神经。恶变特征：近期⽣长加速或出现疼痛；瘤体不活动；⾯神经功能障碍。

神经鞘瘤

纤维瘤

嗜酸性淋巴肉芽肿

10）嗜酸性淋巴肉芽肿常见的临床特征有缓慢增大的无痛性包块和皮肤瘙痒，色素沉着，

病理特征包括嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润和病变血管增生。