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经典中医治疗肺炎的切入点

1. 以轻中度肺炎为切入点，中医主导治疗方案

目前肺炎的常规药物治疗仍以抗生素为主，我国住院患者抗生素药物使用率

高达 80％，其中使用广谱抗生素和联合使用 2 种以上抗生素的占 58％，高于 30％

的国际水平。抗生素滥用增加了细菌的耐药性，诱发患者体内菌群失调和增加二

重感染机会，甚至导致死亡，药物的不良反应严重威胁患者健康；与此同时，增

加了医药费用，加重经济和社会负担。根据我科十年来收治并运用中医六经辨证

治疗肺炎病例，临床验证确有疗效，对于轻中度肺炎病人完全可以采取中医药主

导的治疗方案，减少抗生素的使用，避免耐药性和不良反应产生，降低医疗费用。

（相关临床研究结论附后）

2. 多重耐药菌/病毒性肺炎为切入点，中医主导治疗方案

对于多重耐药菌肺炎（如 PRSP/MRSA/MDR-GNB），以及某些病毒性肺炎

的治疗，目前仍是现代医学治疗的难点问题。六经辨证治疗方案，可能成为多重

耐药菌肺炎/病毒性肺炎的一种重要的治疗思路。（目前只有个案及临床体会，包

括 SARS 和新冠肺炎的中医药干预，尚无临床研究开展）

3. 重症肺炎的某些环节为切入点，中医辅助治疗方案

重症肺炎病死率高，尤其是老年性的重症肺炎，中医方案介入治疗可以起到

协同作用。针对需要呼吸机辅助治疗的患者，可以缩短呼吸机使用时间，改善呼

吸机撤离及困难脱机；针对休克可以保护脏器功能、减少血管活性药物使用（目

前只有个案及体会，尚无临床研究开展）。

4. 六经辨证方案为切入点，补充国内指南空白

目前中医诊治肺炎指南仍以八纲辨证为主，不能涵盖临床所有情况，尤其是

老年高龄患者，在临床诊治中多以虚证，寒证为主，《社区获得性肺炎中医诊疗

指南( 2011 版) 》 指南中缺乏寒证、虚寒证以及阴证肺炎的诊治方案，补充完

善可以切实提高中医辨证论治的水平和疗效。

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中医经典病房治疗心衰病诊疗方案

（中医经典科 2021 年）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华中医药学会 2016 年发布的《心衰病（慢性心力衰竭）

中医诊疗方案》，并根据实际情况进行修正。

（1）气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发

绀。

（2）多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

（3）心浊音界扩大，肝浊音界下移。两肺呼吸音可闻及干、湿性啰音。或

肝肿大，下肢浮肿，颈静脉怒张。

2．西医诊断：

(1)心衰的诊断标准：中华医学会 2018 年制订的《2018 中国心力衰竭诊断和

治疗指南》、参照 Framingham 的心衰诊断标准(1971) (见表 1)

表 1 Framingham 的心衰诊断标准(1971)

主要标准 次要标准

阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 踝部水肿

颈静脉怒张 夜间咳嗽

肺部啰音 活动后呼吸困难

心脏扩大 肝肿大

急性肺水肿 胸腔积液

第三心音奔马律 肺活量降低到最大肺活量的 l/3

静脉压增高﹥1.57KPa(16cmH20) 心动过速（≥120 次/分)

循环时间﹥25 秒 主要或次要标准

肝颈静脉返流征阳性 治疗后 5 天内体重减轻﹥4.5Kg

同时存在 2 个主项加 1 个次项，即可诊断为心力衰竭。

②心衰的诊断要点

99

采用 2018 年全国心力衰竭诊断与治疗专题研讨会标准以及中华医学会心血

管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《慢性收缩性心力衰竭治疗建

议》。

左心衰竭肺淤血的临床表现：主要为呼吸困难-劳力性或阵发性呼吸困难等。

两肺下部有湿性啰音。心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：主要为

无力、尿少、心率增快等。

右心衰竭体循环淤血的临床表现：主要为静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿，

有舒张期奔马律，并有原发心脏病的体征。

(2)心衰程度的诊断和心功能分级标准

心功能 NYHA 分级法参照美国纽约心脏学会(NYHA)标准。

心功能Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起

疲乏、心悸、气促或心绞痛。通常称为心功能代偿期。

心功能Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时

一般活动不会出现疲劳、心悸、气促或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。

心功能Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上

述的症状。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。

心功能Ⅳ级：心脏病患者不能胜任任何体力活动，休息状态下也可有心力衰

竭或心绞痛症状，任何体力活动都会加重症状。亦称Ⅲ度或重度心力衰竭。

1997 年美国心脏病学会对 NYHA 的标准进行了修订，增加了客观评价指标，

根据心电图、运动试验、X 线、超声心动图和心血管造影等客观检查，将每级心

功能划分为 A, B, C, D 四个亚级：A 级：无心血管病的客观证据；B 级：有轻度

心血管病变的客观证据；C 级：有中度心血管病变的客观证据；D 级：有重度心

血管病变的客观证据。(Circulation, 1994, 90：644)。

（二）证候诊断

中医经典科心力衰竭诊疗规范首先来源于李可老中医救治本病的临床经验

和本科室的临床实践，经过近 8 年的实践，已经摸索出较为成熟的诊疗经验。

1.阳虚水泛证：气促，尿少、面浮、肢肿、甚则一身悉肿，渴不欲饮，怕冷，

面目青紫。舌质暗淡或暗红，苔白腻或黄腻，脉细促或结代。

2.三阴伏寒证：以遇寒易发，喘促时发，皮肤晦暗，四肢烂肿如泥，小便短

少，无汗。舌苔淡，少苔，脉细弱或沉细或结代，重按无力。

100

3.阴阳两虚证：心悸头晕，倦怠无力，面色不华，四肢厥冷。舌苔淡红，脉

细弱或沉细或结代，重按无力。

4.元气虚损证：反复出现心悸气促，动则加重，身体虚弱，面色苍白，呼吸

短促，四肢乏力，头晕，动则汗出，语声低微，脉沉细、结代无力。

二、治疗方案

（一）辨证论治

1.阳虚水泛证

治法：振奋阳气，利水平喘。

方药：破格救心汤合温氏奔豚汤加减。

具体用药：炮天雄 60-200 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，高丽参粉 15 克

（冲服），生山萸肉 60-120 克，生龙骨、生牡蛎、磁石各 30 克（先煎），麝香

0.5 克（分服），茯苓 60-150 克，沉香 10 克，泽泻 45g，怀牛膝 45g，山药 60g，

砂仁 10g。

煎服方法：病势缓者，加冷水 2000 毫升，文火煮取 1000 毫升，5 次分服，

2 小时 1 次，日夜连服 1～2 剂，病势危急者，开水 1000ml 武火急煎，随煎随喂，

或鼻饲给药，24 小时内，不分昼夜，频频喂服 1-3 剂，直至症状缓解。

加减：如患者暴喘痰壅，昏迷不醒，可酌加涤痰汤（生半夏，生南星，陈皮，

枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜）；如因外感风寒引发，可酌情

加入小青龙汤（麻黄、桂枝，赤芍，干姜，细辛、五味子，生半夏）疏表化饮。

2．三阴伏寒证

治法：温阳散寒，扶正托透。

方药：变通小青龙汤加减。

具体用药：麻黄 5-15 克，桂枝、蝉蜕、赤芍、细辛、紫菀、款冬花各 45 克，

生半夏 65 克、炙甘草 60 克、五味子 30 克、生晒参 30 克、白果 20 克、生姜 65

克、生山萸肉 120 克，龙骨、牡蛎、磁石各 30g，炮天雄 60-200 克，干姜 60 克。

加减：胸闷刺痛，唇、指、舌青紫，加李老丹参饮（丹参，檀香，降香，沉

香，砂仁，五灵脂）或桃仁、红花，通脉化瘀；腰困如折，加肾四味补肾纳气；

汗多气逆者，以破格救心汤敛汗固脱。

3．阴阳两虚证

治法：滋液救心，阴阳双补。

101

方药：炙甘草汤加减。

具体用药：炙甘草 30 克，炮天雄 30 克，生地 120 克，麦冬 60 克，龙骨、

牡蛎 30 克，边条参 30 克(另炖)，阿胶(烊化)30 克，麻仁 30 克，桂枝 45 克，生

姜 10 片，枣 10 枚。

加减：胸闷刺痛，唇、指、舌青紫，加李老丹参饮（丹参，檀香，降香，沉

香，砂仁，五灵脂）或桃仁、红花，通脉化瘀；腰困如折，加肾四味、五味子补

肾纳气；汗多气逆者，用破格救心汤。

4.元气虚损

治法：培本固元

方药：培元固本散加减

具体用药：鹿茸 50g，大头田七 150g，穿山甲 100g，蛤蚧 6 对，砂仁 60g，

橘红 60g，紫河车 100g，生晒参 100g，琥珀 60g，沉香 60g，茯苓 100g，山药

100g，川贝 30g，打成细粉，每次服 3-6g，每日 1-2 次，可用蜂蜜水或者白粥送

服。

中成药治疗

补肾祛水类：培元固本丸、金匮肾气丸

（二）中医外治法

1． 五子散热奄包

1.1）组成：莱菔子（利气、散风寒）、白芥子（通经络、散寒，消肿止痛）、

丁香（温走脾胃）、花椒（温中散寒）、紫苏子（开郁下气，定喘消痰）、粗盐

250g。

1.2）主要治疗穴位：神阙、关元、气海、双天枢。

1.3）操作及相关温度要求：1、保鲜袋套住布包倾倒药籽，加热后直接倾倒

回布包内，在把热奄包放在托盘上端去病人处执行，注意加强及治疗前的全过程

保鲜袋是全程套住布包的，其余操作步骤详见操作流程。

2．坎离砂：外敷双侧涌泉，引火归元。

操作：

2.1）.提前将坎离砂拆除外包装,抖一抖后，平放台面 2 小时后待发热

2.2）.贴上控温贴

102

2.3）.将温度适宜的坎离砂置于贴敷部位（双足底），用网状弹力绷带固定，

询问患者感觉。

2.4）.定时 2 个小时

2.5）.移除坎离砂，观察接触部位，如出现烫伤症状，应报告医生及时处理，

协助患者取舒适卧位，整理床单位

（三）护理

中医对心衰病的调养以固护正气为根本。首先，中医认为七情内伤可造成阴

阳失调，气血虚损，因此保持乐观情绪和平静的心态。第二体质调养，锻炼身体

增强体质，心功能改善后,应适当下床活动,以免下肢血栓形成和肺部感染，可进

行和缓的散步、健身操、太极拳等。第三固护肾气，中医认为肾为先天之本，心

脏病人易有感冒、畏寒、肢冷、乏力、应慎行房事。应注意避免潮湿、寒冷的居

住环境，房间温度要适当，注意空气流通和卫生条件，寒冷地区冬季室内外温差

大，外出要保暖，注意出汗时避风寒湿邪侵犯。第四饮食调护，中医认为脾胃乃

后天之本，减轻胃肠道负担，宜少量多餐，避免寒凉，不要迎风吃饭，冬季适当

服姜汤温胃散寒，宜用低盐饮食，每日食盐不宜超过 5 克；忌食盐腌制食品及含

盐炒货；严禁烟,酒,不喝浓茶或咖啡。感冒,腹泻,发热或病情变化时要及早就诊。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照中华医学会 2018 年制订的《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》、中

华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组 1998 年所制订的《心血管药物临

床试验评价方法的建议》、《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》以及

《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》。

1.主要指标疗效判定标准

按 NYHA 分级方法，评定心功能疗效。疗效标准为：

(1)显效:心衰基本控制或心功能提高 2 级以上者。

(2)有效:心功能提高 1 级，但不及 2 级者。

(3)无效:心功能提高不足 1 级者。

(4)恶化:心功能恶化 1 级或 1 级以上。

2.中医证候疗效判定标准

(1)显效:主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为 0 或减少≥70%。

103

(2)有效:治疗后证候积分减少≥30%。

(3)无效:治疗后证候积分减少不足 30%。

(4)加重:治疗后积分超过治疗前积分。

（二）评价方法

心衰计分法

采用 Lee 氏(N.Engl.J.Med 1982；306,699)于 1982 年根据临床与 X 线改变所

制订的计分系统(见表 3)。

表 3 心衰计分系统

分

值

呼吸困难 肺部啰音 浮肿 肝大 颈静脉 胸片异常

1

轻或中等度劳

力性呼吸困难

一侧肺底

啰音

下肢浮肿

+

右肋下≤

1.5cm

颈静脉充

盈 , 肝 颈

征+

肺瘀血症

2

阵发性夜间或

劳力性呼吸困

难

双侧肺底

啰音

下肢浮肿

++ - +++

右肋下

1.5-3cm

颈静脉零

度水平

3cm 以上

间质水肿

症

3

端坐呼吸或夜

间咳嗽

啰音范围

不限于双

肺底

全身浮肿

右 肋

下>3cm

肺水肿并

胸腔积液

4

休息时呼吸困

难并上述表现

104

主攻病种心力衰竭的中医切入点

1. 整体调节，发挥优势

随着西医医疗模式的转变和对心衰病理机制认识的深入，治疗心衰的目标不

仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展。西医治

疗的重点放在整体水平以下各层次结构和器质性改变中的具体理化机制。中医学

强调整体观念，诊断是通过各种征象推寻整体功能的改变，治疗是针对整体功能

进行调整。中医药治疗心衰立足整体，注意心脏病变与其它脏器的关联，治疗时

强调直接针对病程中的证候表现，采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施，以恢复

机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力为主要宗旨，在提高生活质量、改

善预后、减少慢性心衰复发等方面具有优势和特色。因此，发挥慢性心衰中医药

的特长与优势，提高心衰的诊治水平，具有重要意义。

2. 把握基本病机，辨病与辨证相结合

从多年研究心衰的理论及经验梳理，我们已就中医病机达成共识， 基本病

机以气虚、阳虚为本，瘀血、水饮、外感为标。治疗以益气温阳(或养阴)、活血

利水、扶正托透为基本治法。但心力衰竭是危重病症，还需采用辨病与辨证相结

合的诊治方法，能够更准确地对病情作出判断，选择最为恰当的中医和中西医结

合治疗措施，必要时配合强心、血管活性药物、利尿剂及无创呼吸机辅助通气治

疗。慢性心衰在疾病不同发展时期主要的证候有所不同。在发病初期，气虚血瘀

是心衰的基本证候。心阳虚是疾病发展的标志，多见于心衰中后期。阴虚证可见

于心衰各期，是心衰常见的兼证。早期阴虚多与原发疾病有关，中后期阴虚则是

病情发展的结果，亦可因过用利尿剂所致。在心衰的中后期，心阳亏虚累及肾阳，

致命门火衰。肾阳虚亏，气不化津，津失敷布，则停而为水。因此痰饮水停是最

终的病理产物。因此，针对心衰发展的不同时期，应分期论治，主要证候有所侧

重。另外，心力衰竭是危重病症，病情复杂，病变常涉及多个脏腑，需采用辨病

与辨证相结合的诊治方法，在结合西医诊断辨病治疗的同时，灵活的辨证施治，

详审证情，谨察病机，兼顾它证。

3. 推广现有诊疗方案，开展高质量临床评价研究

心衰病人反复发作，病情渐进性加重，缺乏长期有效治疗的问题，在李可老

中医抢救心衰的成功经验破格救心汤的基础上做了多方探索，联合温氏奔豚汤、

105

金匮肾气丸、培元固本散等方药及中成药，使科室治疗心衰的成功率稳步提升，

特别是对心衰病稳定期的作用，发现培元固本散对改善心衰病预后，减少复发、

稳定病情、甚至逆转早期心衰具有积极作用。配合中医特色疗法，发挥中医特色

护理内涵，增加了热奄包、背部艾箱灸、脐灸等综合手段，同时大幅度减少不必

要中成药，尤其是静脉类中成药的使用，进一步优化了心衰病的中医诊疗方案。

目前还需在应用中进一步推广、完善、规范。下一步要继续探索能够反映中

医药治疗心衰独特疗效优势的客观、规范化、便于推广的指标体系，开展中医药

治疗心衰规范方案较高质量的临床评价研究提供科学、规范、合理的能够获得国

际认同的有效证据，才能为中医药治疗心衰有效性及安全性提供坚实支撑，提高

心衰的综合中医救治水平。

中医经典病房治疗慢性阻塞性肺病中医诊疗方案

（中医经典科 2021 年）

我科在 2017-2019 年三年的专科建设中，充分运用我科擅长的中医领域，结

合慢阻肺的疾病的规律特点，坚持以中医为主导，在慢阻肺的急性发作期、缓解

期全面介入中医的诊疗思路和理念， 以减少慢阻肺患者急性发作频率，提高患

者生活质量，延长患者生命周期为目标，临床取得了较好的效果。根据统计，我

科 2017 年、2018 年、2019 年、2020 收治的慢阻肺患者分别为 118 例（9.23%）、

110 例（8.61%）、123 例（8.91%），83 例（7%）通过中医药治疗，其中 2017

年、2018 年治疗好转的慢阻肺患者占总出院慢阻肺人数的 95.20%、91.80%，临

床疗效显著。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：根据《肺胀诊疗指南》（中华中医药学会 2011 年版）

“肺胀”是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛

降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽痰多，烦躁，

心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉

厥、出血、喘脱等危重证候。本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病

情反复发作或加剧。病变首先在肺，继则累积脾肾，后期及心。病性多属本虚标

106

实，多由气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血

等病理产物。病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。

诊断要点

（1）典型临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多喘息，动

则加剧； 日久可见心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿；严重者可出现喘脱，神昏，

谵语，出血等。

（2）有慢性肺系疾患病史，反复发作，经久难愈；发病年龄多为老年，中

青年少见。

（3）常因外感诱发，其他如饮食、劳倦、情绪等亦可诱发加重。

（4）胸部 x 线、心电图、超声心动图、肺功能等检查有助于诊断和鉴别诊

断。

2.COPD 西医诊断：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南(中华医学会，2007 年)

1、COPD 的诊断标准

（1）COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查

等资料综合分析确定。考虑 COPD 的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难

及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 的必备条件。肺功

能测定指标是诊断 COPD 的金标准，用支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70％可确定

为不完全可逆性气流受限。COPD 早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部

X 线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

（2）呼吸衰竭的诊断标准

在海平面上，静息状态下呼吸空气时动脉血氧分压 (PaO2)＜8.0Kpa

(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，单纯动

脉血氧分压降低则为Ⅰ型呼衰。

（3）COPD 呼吸衰竭诊断的补充说明

由于部分 COPD 呼吸衰竭患者因各种原因既往未能完善肺功能检查，而入

院后因存在呼吸衰竭，完善肺功能检查受到多种情况限制。临床上根据典型的临

床症状：慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史，入院查体发现典型

的肺气肿体征，结合胸部 X 线片检查，排除肺结核纤维化病变等疾病后可予临

床诊断，但患者病情稳定后仍应尽可能的完善肺功能检查，以便于系统评价及观

察。

107

（4）鉴别诊断

COPD 应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与哮

喘的鉴别有时存在一定困难。COPD 多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年

期 起病；COPD 症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；COPD 多有长

期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)

湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD 时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则

多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不能完全

逆转；而少数 COPD 患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临

床及实验室检查全面分析，必要时作支气管舒张试验和(或)PEF 昼夜变异率来进

行鉴别。在少部分患者中这两种疾病可重叠存在。

（5）COPD 病情分级

肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准，用支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70％

可确定为不完全可逆性气流受限。COPD 严重程度评估需根据患者的症状、肺功

能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定，其中反映气流受限程度

的 FEV。下降有重要参考意义。根据肺功能有 COPD 严重性分为 4 级：

I 级(轻度 COPD)：其特征为轻度气流受限(FEVl／FVC<70％但 FEVl≥80％

预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的

肺功能是异常的。

Ⅱ级(中度 COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50％≤FEV1<80％预计值)

并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，

患者常去医院就诊。

Ⅲ级(重度 COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30％≤FEV1<50％预计值)，

气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。

Ⅳ级(极重度 COPD)：为严重的气流受限(FEV1<30％预计值)或者合并有慢

性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命

危险。

（二）证候诊断

中医经典科心力衰竭诊疗规范首先来源于李可老中医救治本病的临床经验

和本科室的临床实践，经过近 8 年的实践，已经摸索出较为成熟的诊疗经验。

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1.阳虚水泛证：气促，尿少、面浮、肢肿、甚则一身悉肿，渴不欲饮，怕冷，

面目青紫。舌质暗淡或暗红，苔白腻或黄腻，脉细促或结代。

2.三阴伏寒证：以遇寒易发，喘促时发，皮肤晦暗，四肢烂肿如泥，小便短

少，无汗。舌苔淡，少苔，脉细弱或沉细或结代，重按无力。

3.阴阳两虚证：心悸头晕，倦怠无力，面色不华，四肢厥冷。舌苔淡红，脉

细弱或沉细或结代，重按无力。

4.元气虚损证：反复出现心悸气促，动则加重，身体虚弱，面色苍白，呼吸

短促，四肢乏力，头晕，动则汗出，语声低微，脉沉细、结代无力。

二、治疗方案

（一）辨证论治

中医经典科慢性阻塞性肺病诊疗规范首先来源于《黄帝内经》、《伤寒杂病

论》等经典著作以及李可等名老中医救治本病的临床经验和本科室的初步实践，

进过近 9 年的临床实践，已总结出较为成熟的辨证体系和诊疗经验。

1． 外寒内饮证：恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，不得平卧，或身体

疼重，头面四肢浮肿。发病前感冒史或受凉史。舌苔白滑，脉浮或紧。

2.痰热阻肺证：咳嗽，气促，痰黄，咯吐不利，口干口苦，小便黄，大便难

解。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

3．阳虚水泛证：喘咳，难以平卧，咯痰清稀，心悸，面浮、肢肿，脘痞，纳

差，尿少，怕冷，面唇青紫。舌苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

4 肺脾肾虚证: 咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，呼吸短浅，声低气怯，纳差，

小便清长，大便溏薄或秘结。舌淡或黯紫，脉沉细无力。

肾虚喘脱：神疲乏力，怕冷，四肢逆冷，汗出淋漓，喘促，难以平卧，动则

加重，二便失禁，舌淡，苔薄或白腻，脉沉微或微欲绝。

肺阴亏虚（2020 新增证型）：疲倦乏力，气促，痰干难咯，口干，纳差，大

便干，舌嫩红，苔少，脉细或细数

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.外寒内饮证

治法：散寒蠲饮。

方药：变通小青龙汤加减。

109

具体用药：桂枝、麻黄、蝉蜕、赤芍、炮天雄、干姜、细辛、紫菀、款冬花

各 15 克，生半夏 30 克、炙甘草 10 克、五味子 15 克、生晒参 15 克、白果 10 克、

生姜 25 克、生山萸肉 30 克。

加减：若外寒郁闭，入里化热，合麻杏石甘汤（麻黄，杏仁，石膏，甘草）；

若属太少两感证，合麻黄附子细辛汤（麻黄，熟附子，细辛）；若痰湿壅滞，合

用生南星，生半夏，石菖蒲；若咳嗽明显，加炙紫苑、炙冬花；若痰蒙神窍，加

涤痰汤（生半夏，生南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘草，生

姜）合麝香 0.5 克(分冲)；若久病或有舌脉瘀阻表现，合丹参饮（丹参、砂仁、

檀香）；如四肢不温，面白畏寒，脉沉，合四逆汤（熟附子，干姜，炙甘草）。

2. 痰热阻肺证

治法：清热化痰、条畅肺气、肃降肺金。

方药：大柴胡汤加减。

具体用药：柴胡 40，黄芩 15，生半夏 20，生姜 25，大枣 15，白芍 15，枳

实 15，大黄 10

加减：若痰多色黄，痰热明显者，可合千金苇茎汤；若兼有瘀血明显，加丹

参 30，桃仁 30；若兼有外感风寒不解，里热明显者，可合大青龙汤。

3．阳虚水泛证

治法：温阳利水。

方药：真武汤加减。

具体用药：炮附子 5 芍药 15 茯苓 15 白术 10 生姜 15。

加减：若痰湿壅滞，合用生南星，生半夏，石菖蒲；若痰蒙神窍，加涤痰汤

（生半夏，生南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜）合

麝香 0.5 克(分冲)；若有血瘀表现，合丹参饮（丹参、砂仁、檀香）。

4．肺脾肾虚证

治法：温肾健脾，纳气平喘。

方药：附子理中丸合参蛤散加减。

具体用药：边条参 30 克(另炖浓汁兑服)，熟附子 30-60 克，肉桂 10（后下），

干姜、炙甘草，白术各 30 克，蛤蚧 1 对（打粉），乌梅 30 克，生山萸肉 30-90

克。

110

加减：如肾虚明显，加李老肾四味（淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂）；

如脾虚食滞不化者，加焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）；若中气不足，或气

虚下陷，加补中益气汤（党参，炙甘草，白术，当归，陈皮，黄芪，柴胡，升麻）。

5.肾虚喘脱

治法：温肾固脱，回阳救逆。

方药：破格救心汤加减。

具体用药：炮附子 120，干姜 60，炙甘草 60，生山萸肉 120，龙骨 30，牡蛎

30，煅磁石 30，红参 30（另炖兑入）。

加减：若若痰湿壅滞，合用生南星 30，生半夏 65，陈皮 10；若合并大便不

通者，加酒大黄 10-45 克，若意识不清者，颧红如妆，虚阳浮越，加东北大葱 1-

3 条，取白色段后下 10 分钟，童子尿 30-100 毫升分次兑入；若有血瘀表现，合

丹参饮（丹参、砂仁、檀香）。

6.肺阴亏虚证（2020 新增证型）

治法：润肺生津，化痰平喘。

方药：麦门冬唐加减。

具体用药：

麦冬 100，大枣 30，粳米 30（包煎），炙甘草 15，生半夏 20

加减：大便不通者，加大黄 15-30 克，纳差者，加炒麦芽 15，山楂 15；腹

胀者，加厚朴 15，木香 10（后下）

中成药治疗

肺胀病多以慢性病程，正气虚羸，复因受邪而反复发作为主要病因病机特点，

治病求本，成药方面以扶正固本类为主：如参附针、培元固本丸、金匮肾气丸等。

（二）中医外治法

1．赵氏雷火灸：

1）治疗原则：益气扶正，行气化痰。

2）灸疗部位：胸前区：膻中、天突；腹部：神阙、气海、关元，中脘；背

部：肺俞、脾俞、肾俞；

3）操作方法：摆阵灸：用两孔式温灸盒，顺膻中、天突，背俞穴，神阙、

气海、关元纵行摆放，覆盖穴区，每个灸盒使用两支灸，点燃后火头向下装入灸

孔中，用大头针固定高度，灸条距皮肤高度 2.5-5cm。

111

4）体位：患者取坐位或仰卧位、俯卧位，随病情和患者舒适的姿势选穴摆

阵。

5）灸具燃烧后放在灸穴区上，用浴巾把整个灸具覆盖，尽量不让燃烧的烟

雾向外泄露。每 20-30 分钟，取除药灰一次，保持火头火红。高度以调节患者能

承受灸的温度为最佳。

6）治疗结束，擦干患者皮肤穴区渗出汗液，着衣保暖，避风防寒。

7）注意事项：COPD 患者吸入烟雾易诱发喘促发作，灸疗时严格要求用三

层以上毛巾密封灸盒，防止烟雾溢出，使病人舒适，无呛咳或不适感。

2．脐针针法：

1）脐针定位（方位）：急性发作者，艮+兑+巽；缓解期，以补益肺气为主，

脐针方案为坎+震+离+兑

2）针刺手法：以方位为主，无需提插及捻转；

3）针刺方向：30 度沿脐壁斜刺进针，进针约 1.5-2 寸；

4）针感：不强调针感。

3． 五子散热奄包

3.1）组成：莱菔子（利气、散风寒）、白芥子（通经络、散寒，消肿止痛）、

丁香（温走脾胃）、花椒（温中散寒）、紫苏子（开郁下气，定喘消痰）、粗盐

250g。

3.2）主要治疗穴位：神阙、关元、气海、双天枢。

3.3）操作及相关温度要求：1、保鲜袋套住布包倾倒药籽，加热后直接倾倒

回布包内，在把热奄包放在托盘上端去病人处执行，注意加强及治疗前的全过程

保鲜袋是全程套住布包的，其余操作步骤详见操作流程。

（三）护理

1、减少烟草烟雾接触

慢性阻塞性肺病的主要起因是烟草烟雾（包括二手或被动接触）。其它高危

因素包括：室内空气污染(例如用于烹饪和取暖的生物质燃料)；室外空气污染; 职

业灰尘和化学品(蒸汽、刺激物和烟雾)。世界卫生组织发布预防和制止本病发展

的最重要措施是避免烟草烟雾(包括被动接触)。虽然本病不能治愈，但适当管理

可控制症状，减慢疾病的发展并使人能够享受质量良好的生活。

2、发挥中医“综合治疗”的优势

112

中医认为，正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。慢性阻塞性肺病的

发生及发作，一者与感受六淫邪气有关，尤其是风寒邪气，如空调温度过度、淋

雨等容易致疾病加重；二者患者年老久病，正气虚弱，卫外不固，也容易感受外

邪而发病，因此，发挥中医特色，从扶正固本以及避免六淫邪气侵袭两个方面入

手可减少、避免肺胀病发作频率，如采用艾灸、穴位贴敷、耳穴、脐针等，增强

人体的正气，激发人体免疫力；同时做好防寒保暖方面的宣教，佐以“食疗”、

“音乐疗法”等种种特色。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则试行》“喘病”病症相关标准拟定，证候

积分率=（治疗前的证候积分-治疗后的证候积分）/治疗前的积分×100%。

临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率≥95%；

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率≥70%；

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分率≥30%；

无效：临床症状、体征无明改善甚或加重，证候积分不足 30%。

2．呼吸困难程度的评估

可用 MRC 呼吸困难量表进行评价。

0 级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；

1 级：当快走或上缓坡时有气短；

2 级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时

需要停下来呼吸；

3 级：在平地上步行 100m 或数分钟后需要停下来呼吸；

4 级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。

（二）评价方法

1．入院当天记录中医症候积分，按 MRC 呼吸困难量表评估患者呼吸困难

的严重程度，评估患者意识障碍状态。

2．治疗后第 1、3、7 天重复对中医症候和呼吸困难程度进行评估。

主攻病种慢性阻塞性肺病的中医切入点

113

外邪引动为本病之重要外因——综合运用内服外用之中医特色疗法，以扶正

固表之效，减少慢阻肺的发生频率。

肺胀病的反复发作，多因感受外邪，侵袭肺系，因肺虚卫外不固，内则壅遏

肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为外邪所伤，肺气不得宣降，未能及时表散，邪蕴于

肺，壅阻肺气，气不布津，聚液成痰，清肃失司，致肺气上逆，表寒未解，郁久

化热，六淫之邪每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。肺主气，司呼吸，

上连气道，开窍于鼻，外合毛皮，内为五脏华盖，其气贯通他脏，不耐寒热，是

为娇脏。故外邪无论从口鼻还是从皮毛入侵，都易袭肺，导致肺失宣降，上逆而

咳，升降失常则为喘，而致 COPD 病情加重。而痰有寒化热化两种趋势，与患者

体质因素及感受外邪寒热性质密切相关。本病当分清痰热、痰浊、水饮。素体阳

虚，感受寒邪，则痰从寒化；感受热邪，痰亦多从寒化，少部分热化。素体阳盛，

感受热邪，则痰从热化；感受寒邪，痰亦多郁而化热，少部分寒化。若本有脏器

阳气衰微，复感外邪，致气不化水，水邪泛滥则可见阳虚水泛，可成为外寒内饮

证。故六淫是导致 COPD 发生和发展的主要外因，但主要诱因为外感风寒！

因此，我科结合经典著作相关论述，遵内经“是故圣人治所以异而病皆愈者，

得病之情，知治之大体”之旨，采用内服中药及运用艾灸、脐针、穴位贴敷、刮

痧等综合的中医特色疗法，扶助元气，增强体质，益卫固表，达到“五脏元真通

畅，人即安和”之效，增强患者抗六淫邪气尤其风寒邪气侵袭的能力，减少复发

频率；同时做好宣教，让患者明白“虚邪贼风，避之有时”，平素注意防寒保暖，

控制空调保持适当温度，以减少外邪侵袭，降低慢阻肺患者发生的频率。

2、补土生金、金水相生法治疗稳定期慢性阻塞性肺病，延长患者生存周期，

提高患者生活质量

慢性阻塞性肺病患者为慢性反复发作性疾病，在长期的疾病过程中，由于各

种原因多次发作，不断经历“发作—住院—缓解—出院—门诊—发作—住院”的

循环过程，往往合并肺部感染而发作，由于气道不可逆的逐步发展，以及抗生素、

解痉平喘等药物的长期使用，患者肺功能逐步下降，抵抗力、免疫力日趋降低，

发作频率越来越高，不可避免的影响生活质量。

中医认为，慢性阻塞性肺病的稳定期与肺、脾、肾三脏虚损密切相关：肺主

气，司呼吸；肺气虚则气短难续，表现为气短；肺气虚卫外不固、易受外邪，致

咳喘反复发作。脾主运化，胃主受纳腐熟，脾升胃降，澡湿相济，共同完成水谷

114

的消化、吸收与输布，是气血生化之源，为人体的“后天之本”。脾为生化之源，

为水谷化生之处，脾气充足则化生气血津液，脾气不足则致机体气血亏虚，可致

肺气亏虚。脾运正常则运化水湿，化生津液。异常则贮湿酿痰，故“脾为生痰之

器，肺为贮痰之源”，从而导致气短、咳嗽、咯痰。肾藏精，为先天之本。肾主

纳气，气根于肾而动于肺，故有助肺之吸气和肃降。肾气亏虚，则纳气不足，表

现为气不下降，呼吸浅短。故慢性阻塞性肺病稳定期与肺脾肾三脏亏虚密切相关。

慢性阻塞性肺病稳定期以虚为主，故治其本者当以补虚为主。根据慢性阻塞

性肺病稳定期证候特点和脏腑的生克关系，虚证可用直补本脏和虚补其母、补其

子的治法。虚则补其母，如肺(金)与脾(土)是母子相生关系，脾为肺之母，肺为脾

之子。若肺气不足，可影响其母脏。如久咳肺虚，会出现脾胃不振，纳呆便溏等

症；脾虚也可母病及子，至脾肺双虚，气短难续。治疗时就按虚则补其母的方法

进行治疗，俟脾胃健全，食欲增进，不仅便溏自止，而且因肺得谷气滋养，久咳、

气短等症也能减轻或痊愈，这就是“培土生金”法。肺(金)肾(水)亏虚者，用滋补

肾肺法（金水相生法），使子旺母充，肺肾气足，肺气足则呼吸顺，肾气中则气

能沉降，气短、气喘得以减轻。

我科结合名老中医经验研制的肺系培固本散，采用血肉有情之品，培土生金，

固金生水；同时运用圆运动六经辨证体系，灵活加减化裁对治各种病机变化，经

临床应用发现，在治疗缓解期慢性阻塞性肺病方面，可取得提高患者免疫力，减

少发作频率，提高生活质量等效果。

115

附件 4：主攻病种中西医研究进展

社区获得性肺炎诊疗综述

摘要：社区获得性肺炎（CAP）是临床上一种常见病，在抗生素广泛使用的

当代，随着社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上

升，使 CAP 的临床诊疗难度不断增大。本文就近年来 CAP 的病原体分布、诊断

以及治疗等进展作综述。

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，由于抗生素滥用、病原

体变迁、免疫损害宿主增加、社会人口老龄化等一系列原因，使得 CAP 的诊疗过程难度大

幅度增加。流行病学资料显示，在过去的 30 年中，肺炎的发病率和病死率并未下

降，尤其是>65 岁的老年人。我国多项研究显示我国老年人罹患肺炎后病死率非

常高，达到 5%~13%，80 岁以上者更高达 15.4%。动态追踪 CAP 诊疗进展，服

务于临床，有较大的临床意义。

1.诊断进展

1.1 疾病危险因素。了解一些会加重 CAP 的危险因素对于该病的诊治十分重要，研究显

示，精神疾病、使用苯二氮类药物和血管紧张素转换酶抑制剂可能与肺炎相关［1-3］。

1.2 病原体研究稍早前的共识认为 CAP 常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆

菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等［4，5］，病

毒、真菌等较少见。而在一项研究中，对于一个有 28 个床位的重症监护病房入住的 198 例

CAP 或医院获得性肺炎患者的数据进行了前瞻性队列研究分析［6］。这些患者病情较重，其

中 35%的患者有细菌感染，而 36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分别分离出以

下病毒:鼻病毒(23．6%)、副流感病毒(20.8%)、人类偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼

吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，细菌感染、病毒感染和两者混合感染的三者相

似。研究的局限性包括依赖上呼吸道标本以及对于发现的病毒缺乏有效的治疗药物。

导致肺炎的病毒出现了变异，产生很多新的种类如新型冠状病毒和流感病毒。最近在沙

特阿拉伯报告了一个新的冠状病毒的病例:患者出现肺炎和急性呼吸窘迫综合征伴随多脏器

功能障碍综合征表现，入院 11d 以后死亡［7］。这一病毒也被称为中东呼吸综合症冠状病毒。

另一项研究发现，128 例长期住院的成年患者中的 33%被诊断为甲型流感(H1N1)与 CAP 双

重感染，但双重感染与病死率增加无关［8］。H5N1 持续造成埃及和东南亚零星人际感染，更

116

令人担忧的是最近的出现人类致病源-H7N9 型禽流感［9］。病例报道到目前仅提示鸟类为主

要传染源，很少或根本不存在人类之间的传播。据报道，1/3 的 H7N9 感染死亡患者中出现

了严重的多脏器功能衰竭［10］。

1.3 临床评分系统

1.3.1 肺炎严重指数(PSI)包含 20 个参数，用来反映肺炎的病情轻重，这些参数全部来自

临床 50000 例病例收集，这也是在肺炎研究史上收集病例数最多的 1 次。最近的系统综述表

明，所有的标准评分方法中 PSI、CURB65 和 CRB65 在预测患者 30 天的死亡率和死亡风险

上有着较好的准确度［11］。

1.3.2CURB-65:包括意识改变(C)，血尿素氮＞7mmol/L(U)，呼吸频率＞30 次/min(Ｒ)，

血压(B)收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压≤60mmHg，年龄≥65 岁。每符合一

条为 1 分，总分从 0～5 分。研究显示，使用 CURB-65 评分系统指导抗生素的治疗，显著减

少了广谱抗生素的使用，且安全可靠，对疗效及病死率没有任何影响［12］。

1.3.3CRB-65:CRB-65 是在 CURB-65 的基础上省略了血尿素氮结果,分值范围为 0-4，适

用于没有血液化验结果情况下。最近的一项对于 CRB-65 评分的研究发现，在下呼吸道感染

的患者中，该评分与症状的持续时间或住院治疗情况的关系并不大［13］。然而，在这项研究

中，呼吸频率及血压较少被测量(各为 22.7%和 31.9%)，提示如果这个评分系统仍被常规使

用，必须改变我们临床中的一些习惯。

1.3.4 美国感染病学会/美国胸科学会(IDS/ATS)重症 CAP 诊断标准 2007 年最新修订的

标准包括两个主要标准(需要有创性机械通气或需要使用升压药物的感染性休克)和九个次

要标准。符合其中的一条主要标准或三条次要标准便可诊断为重症 CAP。一项荟萃分析发

现该诊断标准中的次要标准对预测是否有入 ICU 指针有较好的作用［14］。

1.4 生物标志物

1.4.1 降钙素原(PCT):在鉴别病毒和细菌感染方面，PCT 特异性和敏感性尚不足;但与

CURB-65 的严重性测定方面相关性很好。有研究显示 PCT 和 C-反应蛋白水平与 CAP 正相

关，可能在 CRB-65 评分较低的患者中对疾病有预测作用［15］。

1.4.2 尿抗原检测:运用胶体金免疫层析方法可以检测尿中肺炎链球菌和嗜肺军团菌的相

关抗原。这个实验对于嗜肺军团菌 I 型抗原有着极高的灵敏度与特异性。目前荷兰的指南推

荐中重度 CAP 患者使用这个方法检测 12h 内的嗜肺军团菌抗原［16］。而对于肺炎链球菌尿

抗原检测的灵敏度与特异性差异较大，这取决于参考标准的不同。有些试验的阳性预测值可

能会减少初始广谱抗生素的治疗，转而选择窄谱的青霉素或阿莫西林治疗［16］。

117

1.4.3 前肾上腺髓质素(proADM):proADM 是一种新的舒血管活性多肽，最近研究发现，

proADM 水平与 CAP 临床评分系统分值密切相关，特别是和 PSI、CURB-65 两个评分系统，

并对 CAP 长期和短期的并发症有极好的预测作用。139 例入院时 proADM 在 0．646nmol 这

样一个水平的 CAP 患者中 92%在 PSI 积分 4～5 分，相当精确［17］。

1.4.4 IL-6、IL-10 和脂多糖结合蛋白(LBP):IL-6、IL-10 和 LBP 的最高值恰恰在 CURB65 评分 3～4 分的水平，而测定 IL-6 水平后使之与 CUＲB-65 关联准确性极大提高［18］。这

些指标最好用来预测 CAP 的严重程度而不是预后。

1.4.5 核酸扩增检测:对呼吸道或血标本运用核酸扩增检测如 PCR 了解微生物核酸变化

可能克服抗生素运用后血培养阴性带来的一系列延误诊治的问题。实时 PCＲ通过简单的步

骤就能对感染情况量化，允许同一时间内在一个标本中识别多种病原体，且减少了交叉感染。

到目前为止，在 CAP 诊治中仍缺少以呼吸道标本 PCＲ检测为基础的大规模有效临床研究。

在唯一的随机对照试验中，在两个荷兰医院对呼吸道病毒和非典型病原体进行实时多重

PCR，该检测提高了 CAP 的诊断水平，但并没有减少抗生素的使用以及提高医疗费用［19］。

2.治疗进展

2.1 抗生素选择对于抗生素在 CAP 治疗中的重要地位已无可厚非，2007 年 IDSA/ATS

共同发布的 CAP 诊治指南就提出根据有无基础疾病和病情严重程度，进行分层经验性抗生

素治疗。CAP 可选择的抗菌药物主要有三大类：β-内酰胺类、大环类酯类和喹诺酮类［20］。

但由于没有高质量随机对照试验证实，使用单一抗生素(β-内酰胺类或大环内酯类)，还是双

重抗生素(含β-内酰胺类方案)治疗的问题仍有争议。虽然不同指南中推荐的一线抗生素有

些差异，但有一个共识便是，重症 CAP 应考虑双重抗生素治疗。最近的一个包括 23 项研究

含 137000 例患者的对住院使用大环内酯类抗生素治疗的 CAP 患者荟萃分析显示［21］，含大

环内酯类治疗方案较非大环内酯类治疗方案显著降低了 22%的患者病死率。英国一项囊括

5240 例成年 CAP 患者治疗的研究显示死亡率高达 24%，其中危重患者使用双重抗生素治疗

的病死率低于单独使用β-内酰胺类抗生素的［22］。

2.2 糖皮质激素(GC)抗炎治疗 GC 常用来治疗危重 CAP 患者。最近多项前瞻性研究和临

床实验多次显示，GC 对生存率无影响，反而对于重症肺炎具有潜在的危害［23］。由于目前

尚缺少大宗病例的随机对照试验证据支持，欧美指南不主张应用，特别是医院获得性肺炎，

认为没有任何益处，除非出现血流动力学不稳定的情况［24，25］。GC 在 CAP 中治疗中的地位

尚待进一步证实。

118

2.3 免疫调节感染性发热与其免疫功能紊乱密切相关，表现为体液免疫紊乱，T 细胞免

疫功能低下及调节网络平衡失调。感染性发热患者在抗感染同时应注意调节患者的免疫功

能。

有学者发现胸腺肽α1 在重症肺炎治疗中效果明显，能有效改善 T 细胞免疫功能［26］。

研究发现在使用胸腺肽α1 治疗组中使用入住天数、抗生素天数、使用呼吸机天数、病死率

均明显低于对照组［27］。

在过去几年中已经看到在一些 CAP 诊治方面的重大进展。由于几个有用的生物标记物

加入，CAP 患者的危险分层进一步提高。使用单一还是双重抗生素治疗的问题仍有争议，等

待一个确凿的随机对照试验来证实。不过，现在有一个工作共识便是重症 CAP 患者应接受

双重抗生素治疗。当前仍有很多工作需要去做以进一步提高 CAP 诊断和治疗水平，从而提

高 CAP 的临床疗效。

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肺炎中医治疗综述

摘要：肺部感染性疾病是一种临床非常常见的呼吸系统疾病，西医治疗主要

以抗生素治疗为主，但目前普遍存在着滥用抗生素的现象，这不仅增加了医药费

用，加重经济负担，还增强了细菌的耐药性，诱发患者体内菌群失调和继发感染，

甚至导致死亡。而中医治疗肺部感染有着几千年的历史，有大量的临床案例，疗

效确切。全文综述国内有关中医对肺部感染的认识、治疗措施及其疗效，提出了

中医治疗肺部感染的优势及存在的问题。

肺炎是指感染细菌、病毒或其他病原微生物后，发生在终末气道、肺泡腔及肺间质在内

的肺实质炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等

理化因素引起。多数肺炎起病急骤，以高热、寒战、咳嗽，胸痛，呼吸困难为主要表现［1］，

是全球最主要的死因和首位传染病死因，也是全球 5 岁以下儿童首位独立死因，每年死亡人

数约在 200 万左右［2］。在我国，肺炎是成人和儿童的主要死因之一，在城市居第 4 位，在

农村居首位。中国每年约有 250 万例肺炎病例，其中 12.5 万人（约 5%）死于肺炎相关疾病

［3］。近年来，由于抗生素的滥用及不规范使用，导致耐药菌株不断出现，该病的临床治愈

率下降。肺炎归属于中医学“风温肺热病”范畴。中医治疗肺炎有其自身的特点及优势，并

取得了肯定的疗效。现将近年中医治疗肺炎的研究进展做如下综述。

1.病因病机

肺炎的病因病机较为复杂，有些医家认为该病的病机以实为主，如痰热、气滞、血瘀等。

李积军认为，肺炎的病机为外感风热，或风寒之邪郁而化热，致邪热壅肺。王艳等认为，该

病的病因病机在于内有蕴热，外受温邪，内外合邪，猝然而变［4］。王至婉等以证素理论对

1059 例社区获得性肺炎患者的数据资料进行分析，认为痰热壅肺为社区获得性肺炎的主要

病机［5］。李燕宁认为该病的主要病机为肺气郁闭，肺气郁闭、气机不利，则血行不畅，以致

122

瘀血内生、气血瘀滞［6］。也有医家认为正气亏虚贯穿疾病的始终，尤其是在老年性肺炎的

发病过程中，该病机特点尤为显著。钟新春调查了 120 例社区获得性肺炎患者，发现患者在

患病初期即存在纳呆、纳少、乏力等肺脾气虚症状，证候分布中肺气虚及气阴两虚比例在入

院第 1 日即达 27.5%；入院第 3 日肺气虚及气阴两虚比例达 39%；入院第 7 日该比例达

46.4%；入院第 10 日该比例高达 66.2%。故认为该病的病机“不在邪多，而在正虚”［7］。王

冬梅等认为老年性肺炎患者正气不足，六淫邪气自外侵袭，致气阴两虚、肺脾气虚甚则肾元

不足［8］。张俐认为，外感六淫是老年性肺炎的诱因，正气亏虛是其发病的根本原因，气阴

两虛则贯穿肺炎始终［9］。还有医家认为该病的病机为虚实夹杂。周素贞认为该病病机为肺

气阴亏损、痰浊瘀血阻滞气道。“热”、“痰”、“毒”是肺炎重要的致病因素，肺炎发生、

发展、转归，与“热”、“痰”、“毒”无不相关。此三者常相互交结，互为病因，胶着为

患

［10］。王成祥的观点与周素珍相似，认为该病的病机可概括为正气亏虚，毒瘀互结，其病

机关键为热（毒）、痰、瘀、虚，且以标实为矛盾的主要方面［11］。李建生等认为，老年肺

炎中痰浊（热）、瘀血、气阴两虚证在临床中出现频率较高，其病机为痰（热）瘀互阻、气

阴两虛，以痰（热）瘀互阻为病机关键［12］。高清环认为，“热”、“痰”是肺炎中重要的

病理因素。青年人以风热犯肺、痰热壅肺的表实，里实证为主；“热”易耗气伤津，年老体

弱，禀赋不足，正气日损，正伤则祛邪无力，虛实夹杂是老年肺炎的病理改变［13］。

2.治疗

2.1 辨证论治现代医家对肺炎的分型虽不尽相同，但都不外乎痰热毒瘀，正气亏虚，并

据此遣方用药。王冬梅将肺炎分为实证，虚证及危重变证。实证又分为风热外感、风寒外感、

痰热阻肺、痰湿阻肺；虚证分为肺脾气虚及气阴两虚；危重变证分为邪陷心包及邪陷正脱。

她认为各种证型都存在肾元亏虚、气阴两虚的潜在病机。因此在辨证施治的同时佐以益气养

阴、健脾补肺或补肾填精的药物如生脉散、党参，紫河车等常会收到更好的效果［8］。王成

祥认为扶正祛邪应当为老年风温肺热病的重要治疗原则。但扶正不当易致留邪，而祛邪太过

又可更伤正气，因此扶正祛邪应当以患者的体质，感邪的性质及病情的阶段而定。他将该病

分为 4 个证型。（1）半表半里证：方用小柴胡汤合清肺饮。（2）痰热壅肺证：方用清肺饮。

（3）热闭心营证：方用清营汤。（4）气阴两虚证：方用清营汤合沙参麦冬汤。并强调在疾

病恢复期，多有正虚表现。寒湿、湿热证患者多表现为阳气不足，燥热与风热证患者多有阴

伤表现，扶正当随证选用补益之品。而祛邪当根据有无邪气遗留、遗留多少，酌加祛邪药物

［11］。任丽等将 60 例肺炎病人辩证分为邪袭肺卫、痰热壅肺、肺胃热盛及正虚邪恋 4 型。

分别予以银翘散、苇茎汤合泻白散、蒿芩清胆汤合清金化痰汤及四君子汤合苇茎汤加减治疗。

123

结果表明治疗组的总有效率高于西药对照组［14］。张琼等使用通腑法治疗肺炎，将肺炎分为

6 个证型。（1）热在肺卫证：使用宣肺通腑法，方用银翘散合厚朴、枳壳等。（2）痰热壅

肺证：使用泻肺通腑法，方用清金化痰汤或小陷胸汤合大黄、芒硝。（3）肺胃热盛证：使

用清肺通腑法，方用桑白皮汤合大黄、芒硝。（4）肺阴亏虚证：使用润肺通腑法，方用沙

参麦冬汤或竹叶石膏汤合润肠通便之药如郁李仁、火麻仁等。（5）肺气亏虚证：使用益气

通腑法，方用补肺汤合新加黄龙汤类，或酌情加用补益肺气之品如蛤蚧、党参等。（6）瘀

毒内陷证：使用活血通腑法，方用麻杏石甘汤，或桑白皮汤等加用活血化瘀通腑之品如生大

黄、虎杖等［15］。卢文权将小儿肺炎分为风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、脾虚痰阻

证、阴虚肺热证 5 种。风寒闭肺证治以辛温开肺、化痰止咳，予小青龙汤加味；风热闭肺证

治以辛凉开肺，止咳化痰，予清肺汤加味，热重甚者加石膏；痰热闭肺证治以清热开肺，止

咳化痰，予五子定喘汤加味，热甚痰多者予麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味；脾虚痰阻证

治以健脾益气，止咳化痰，予人参五味子汤合二陈汤；阴虚肺热证治以养阴清热润肺，予清

燥救肺汤或沙参麦冬汤加味［16］。李建生将该病常见证候分为 3 证类 8 证候。实证类包括（1）

风热犯肺证，治以疏风清热、清肺化痰，方用银翘散加减。（2）外寒内热证，治以疏风散

寒、清肺化痰，方用麻杏石甘汤合清金化痰汤加减。（3）痰热壅肺证，治以清热解毒、宣

肺化痰，方用麻杏石甘汤合贝母瓜蒌散加减。（4）痰湿壅肺证，治以燥湿化痰，宣降肺气，

方用半夏厚朴汤合三子养亲汤加减。正虛邪恋类包括（1）肺脾气虛证，治以补肺健脾、益

气固卫，方用参苓白术散加减。（2）气阴两虛证，治以益气养阴、润肺化痰，方用生脉散

合沙参麦冬汤加减。危重变证类包括（1）热陷心包证，治以清心凉营、豁痰开窍，方用清

营汤合犀角地黄汤加减。（2）邪陷正脱证，治以益气救阴、回阳固脱，阴竭者以生脉散加

味，阳脱者以四逆加人参汤加味［17］。

2.2 中西医结合疗法乔曼运用清热化痰中药配合常规西药治疗老年社区获得性肺炎 60

例。治疗组总有效率达 93.3%，高于对照组之 83.3%。清热化痰类中药可起清肺化痰、止咳

平喘之效，配合常规西药治疗老年社区获得性肺炎痰热壅肺证疗效较好［18］。张薇使用喜炎

平注射液配合炎琥宁治疗病毒性肺炎 31 例，结果表明喜炎平注射液治疗病毒性肺炎的效果

显著，且毒副作用较小［19］。杨周瑞等在头孢唑林抗感染治疗基础上加服复方蒿芩液（青蒿、

黄芩、甘草、黄连、金银花、连翘、麦冬、鱼腥草、明党参、黄柏、黄芪）治疗老年肺炎 50

例，结果治疗组有效率为 92.00%，明显高于 50 例，单纯头孢唾林治疗对照组 68.00%。认为

复方蒿芩液可通过双向免疫调节作用，减少促炎介质（IL-6、IL-8、TNF-α）的合成和释放，

并增加抗炎介质（IL-4、IL-10）合成和释放，从而达到快速有效治愈老年肺炎的目的［20］。

124

现代研究表明抗生素联合丹参使用，可以有效地缩短肺炎病程，增强疗效。现代药理研究表

明丹参素能够扩张小血管，改善肺及毛细血管微循环，调节机体免疫状态，抑制炎性介质释

放，从而起到抗炎和促进炎症消散的作用。其具有清除氧自由基、降低血黏度和外周血管阻

力、改善血液流变性的作用，能够降低毛细血管通透性。对革兰阳性菌特别是金黄色葡萄球

菌有较强的抑制作用，增加抗生素的消炎作用。对炎症引起的肺损伤，丹参可能通过阻止白

细胞释放自由基或清除炎症状态时产生的自由基，减轻组织损伤，控制炎症发展而发挥作用，

对肺功能具有保护作用［21］。

3.展望

从文献回顾中发现现代众多医家从诸多方面对肺炎进行了大量研究，也得到了一些新的

认识和经验，对于我们今后的临床和研究都有很重要的指导意义。但是，目前在肺炎的临床

研究中也存在一些问题，需要研究和解决。首先，肺炎缺乏关于中医证候及演变规律的系统

研究，特别是缺乏肺炎证候病机的流行病学调查，不利于探讨病机治则和提出防治方法。第

二，中医治疗肺炎无统一的疗效评价体系。临床报道肺炎的疗效判定标准不一，缺乏客观的

能体现中医药辨证论治、整体调节的量化标准，特别是与抗生素联合使用时如何评价其疗效，

故虽然文献报道疗效确切但缺乏说服力，所以应制定统一、客观的疗效评价标准。第三，中

医治疗肺炎的作用机理研究不系统不全面，特别是关于免疫炎症调节机理研究较少。中医药

整体调节、辨证论治具有优势，研究发现其针对病原体直接抑制作用相比敏感抗生素较差，

但其作用靶点很可能不是针对病原体起作用，而是通过调节机体的免疫，提高机体的正气，

抵御病邪入侵。如何阐述其作用机理，值得深入研究。第四，肺炎临床研究科研设计不甚严

密。目前文献报道的肺炎多缺乏严格的科研设计导致结论可信度下降。所以今后应严格遵循

对照、盲法、多中心的原则。鉴于目前抗生素治疗肺炎疗效确切，中医药在此领域如何发挥

其特色与优势值得深入探讨研究，比如实效性研究，探索中医药在肺炎治疗中的疗效优势以

及减少抗生素使用、减轻医疗负担等。

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慢性阻塞性肺病（肺胀）研究进展（中医综述）

慢性阻塞性肺病（COPD），相当于中医的肺胀，是一种以不完全可逆性气

流受限为特征的疾病状态，气流受限呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒与气体

的异常炎症反应相关［1］。它是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，

病死率高，由于其缓慢进行发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。近年来，

COPD 的发病率与死亡率在世界上仍然呈上升趋势，中医药治疗本病有一定优势，

其治疗的有效性和安全性初步得到临床认证，现就国内中医药干预 COPD 的基

础和临床研究综述如下。

1、中医对 COPD 病名的认识

COPD 为现代医学的病名，中医学没有 COPD 的专门病名记载。根据 COPD

的临床表现，众多学者将 COPD 归于中医学的“咳嗽”、“喘证”、“咳喘”、

“肺胀”、“痰饮”“肺痹”、“肺痿”、“气喘”、“肿胀” 等疾病。 2009

年国家中医药管理局通过对中医优势病种界定，将 COPD 对应于中医“肺胀”病

名，以便更好地进行研究。

2、古代医家的认识

早在《内经》时代，对本病的症状便有所认识。《灵枢·胀论》载：“肺胀

者，虚满而喘咳”“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”《素问·逆

调论》曰：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”至汉代张仲景《金匮要略·肺

痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提及本病：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如

脱状”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘……”并提出本病辨证分型：寒饮郁肺型，

痰浊壅塞型，水饮内结型，寒饮挟热、水饮上迫型，饮热互结、热盛于饮型，饮

热互结、饮盛于热型，并分别予以中药方剂论治。巢元方《诸病源候论·咳逆短

127

气候》认为其发病机理在于“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，

故咳逆短气也”。朱丹溪在其《丹溪心法·咳嗽》中提到：“肺胀而嗽，或左或

右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提出本病病机为痰夹瘀血碍气而病。李用

粹《证治汇补·咳嗽》指出，肺胀有“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降

气，当参虚实而施治。”《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治

肾。”将喘证的病因及治疗分而论之。这些都对后世研究本病提供了丰富的经验。

3、中医对 COPD 病因病机的认识

中医学认为，本病的发生，多由长期慢性咳喘气逆，反复发作，久病肺脾肾

虚，痰瘀伏肺，每因外感诱发加重。当代学者则对其病因病机有进一步的认识。

现详述如下。

3．1 本虚标实、上盛下虚为本病的内因

3．1．1 以肺虚为主，病久累及脾肾心肝，致四脏或多脏腑俱衰

中医有“久病必虚”之说。本病反复发作，迁延不愈，其病程相对较长，必

存在“虚”象，且以肺脾肾虚为主。COPD 可关乎五脏，而重在肺脾肾三脏，虚

是 COPD 发生和发展的基础。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表，卫

外，故外邪侵袭，易先犯肺，致肺气宣降不利，气逆为咳，升降失常为喘，病久

致虚；病久则子病及母，子盗母气而致脾失健运，故脾虚，而致肺脾两虚；病久

肺虚伤及肾，肺不主气，肾不纳气，而致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难

续，动则更甚，肾气虚耗而成肺脾肾三脏俱衰；肺脾肾三脏虚衰致水液代谢失调，

水饮内停上凌心肺，或因肺与心脉相通，肺气虚而不能助心血运行，故后期常可

及心”，致肺脾肾心四脏俱虚。上中下三焦都可能因此而病变，致多脏腑虚衰，

此为本虚所在。

3．1．2 痰瘀潴留交阻为本病之标实

痰是慢性阻塞性肺病的重要致病因素和病理产物。关于痰的产生，责之于肺

脾肾三脏之功能失调。肺失宣降，津液输布失常，停聚为痰；脾胃运化失常，水

湿内停而为痰浊，痰浊上乘，又可蕴贮于肺脏，相互影响，“脾为生痰之源，肺

为贮痰之器”；肾主水，为水脏，久病肾虚，或劳欲伤肾，肾阳虚弱，不能温化

水湿，聚成痰浊。血瘀则为久病之另一重要病理产物，气虚运血无力，又痰阻脉

络，血行缓慢不畅，终致瘀阻络脉。气虚、阳虚、痰阻三者均可致血瘀，瘀血是

本病发展的必然结果，虚瘀相合，也是本病缠绵难愈的重要环节。气虚血瘀兼夹

128

痰浊是本病的主要病理基础，痰浊与血瘀潴留交阻是本病反复发作的重要原因。

［2］

3．2 外邪引动为本病之重要外因

感受外邪，侵袭肺系，因肺虚卫外不固，内则壅遏肺气，外则郁闭皮

毛，肺卫为外邪所伤，肺气不得宣降，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气

不布津，聚液成痰，清肃失司，致肺气上逆，表寒未解，内已化热，六淫之邪每

易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。肺主气，司呼吸，上连气道，开窍

于鼻，外合毛皮，内为五脏华盖，其气贯通他脏，不耐寒热，是为娇脏。故外邪

无论从口鼻还是从皮毛入侵，都易袭肺，导致肺失宣降，上逆而咳，升降失常则

为喘，而致 COPD 病情加重。而痰有寒化热化两种趋势，与患者体质因素及感受

外邪寒热性质密切相关。本病当分清痰热、痰浊、水饮。素体阳虚，感受寒邪，

则痰从寒化；感受热邪，痰亦多从寒化，少部分热化。素体阳盛，感受热邪，则

痰从热化；感受寒邪，痰亦多郁而化热，少部分寒化。若本有脏器阳气衰微，复

感外邪，致气不化水，水邪泛滥则可见阳虚水泛，可成为外寒内饮证。故六淫是

导致 COPD 发生和发展的主要外因，但主要诱因为外感风寒。［3］

4 中医药对 COPD 的基础研究

相关研究表明，中药辨证治疗可以提高 COPD 患者的免疫功能。而 T 细胞

及其细胞因子主要参与了 COPD 的免疫反应。其中辅助性 T 细胞的 Th1 亚型主

要分泌 IL- 2、 IFN 和 TNF 等细胞因子，介导细胞免疫反应； Th2 亚型主要分

泌 IL- 4、 IL- 5、 IL- 10 和 IL- 13 等细胞因子，调节体液免疫反应。[4]

IL-10 是近年来发现的细胞因子网络中为数不多的抑制性细胞因子，能够抑

制 IL-2、IL-1、IFN-γ、TNF-α 等多种细胞因子的合成及活性[5] 。有研究表明，

在肺内，IL-l0 能抑制气道和肺泡巨噬细胞、中性粒细胞分泌炎性细胞因子（ 如

IL-1、 IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ 等），缩短脂多糖（ LPS） 诱发的肺内中性

粒细胞增多的过程，促进中性粒细胞凋亡等机制加强肺部炎症清除。 在外周血

中，IL-10 能抑制单核细胞、中性粒细胞释放炎性细胞因子，并抑制 LPS 刺激时

单核细胞巨噬细胞分泌的 TNF 产物， 可以在产物水平上或 TNF-α 基因转录和

翻译水平上发挥抗炎作用[6]。

王焱［7］等观察小青龙汤 COPD 大鼠白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响作用，从而分析其治疗 COPD 的

129

机理及效果。 其采用中医造模外加香烟熏和滴加炎症细菌的方法复制 COPD 模

型，以免疫组化法测定以上各细胞因子的水平。 结果：与正常对照组相比，各

细胞因子水平在造模组中均有明显改变，治疗后则又有明显恢复，说明小青龙汤

通过减少 COPD 大鼠的炎症反应，提高其自身免疫力治疗 COPD。葛正行等［8］

等观察苗药及中药配伍对 COPD 大鼠模型中 TGF-1 水平的拮抗。 其通过用熏香

烟并复合木瓜蛋白酶雾化吸入法复制大鼠 COPD 模型，用 ELISA 法检测 BALF

中 TGF-1 含量，并观察支气管管壁局部病理变化。 结果示治疗后支气管管壁纤

维组织和平滑肌增生有所改善；模型组 BALF 中 TGF-1 较正常对照组明显升高

（P <0.001）；苗药加补气活血药 BALF 中 TGF-1 较其他治疗组均降低（P <0.05），

说明苗药加补气活血组能降低 TGF-1 水平、修复和缓解 COPD 模型的病理改变。

张朝宁等［9］观察益肾通肺汤对实验性慢性阻塞性肺疾病（COPD）大鼠血清白

细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-a）及肺组织形态学的影响，探讨

其防治 COPD 的机理。 结果模型组大鼠血清 IL-8、TNF-a 较空白组明显升高

（P<0．01），治疗组大鼠血清 IL-8、TNF-a 较模型组明显下降（P<0．05），说

明益肾通肺汤能降低 COPD 大鼠血清 IL-8、TNF-a 水平，对 COPD 有一定的防

治作用。 张葵等［10］观察参芪补肺汤对肺气虚证 COPD 大鼠气道重构中 NFKB 和 MMP-9、TIMP-1 表达的影响。研究结果显示：与正常组比较，模型组 NFKB 活化和 MMP-9，TIMP-1 蛋白在支气管肺组织中高表达（P<0．01），小气道

管壁及平滑肌层均显著增厚 （P<0．01）；经治疗后，与模型组比较，补高组、

补中组和激素组 NF-KB 活化和 MMP-9 蛋白表达显著减少（P<0．01），激素组

优于中药组（P<0．01）；补高组、补中组 TIMP-1 蛋白表达均显著减少（P<0．01）；

补高组管壁及平滑肌层厚度显著降低（P<0．05），说明参芪补肺汤可抑制支气

管肺组织 NF-KB 活化和减少 MMP-9，TIMP-1 蛋白表达，干预肺气虚证 COPD

大鼠气道重构，为临床用药提供了理论基础。

5 中医药对 COPD 的临床研究

5. 1 冬病夏治

魏成

功等［１1］ 以“冬病夏治”观点治疗脾肾阳虚型 COPD 患者，72 例患者

随机分为治疗组（采用西医常规治疗 ＋ 冬病夏治）和对照组（采用西医常规治

疗法）。 结果示两组治疗后中医证候积分与治疗前比较差异有显著性或非常显

130

著性意义（P<0．05,P<0.01），治疗组中医证候改善明显优于对照组；治疗组疗

效优于对照组（P<0．05）；且治疗组肺功能改善情况优于对照组（P<0．01），

说明结合“冬病夏治”治疗脾肾阳虚型 COPD 患者疗效较好。

5.2 温阳论治 COPD

倪伟等［12］观察补肾纳气方对稳定期 COPD 肾不纳气证的临床疗效。 采

用随机单盲研究方法将 68 例稳定期 COPD 患者随机分成治疗组和对照组，每组

34 例。 治疗组采用补肾纳气方及常规西药治疗，对照组采用山楂冲剂及常规西

药治疗，疗程均为 2 个月，随访半年。 结果治疗组各主要症状积分均较治疗前

降低（P<0．05,P<0．01）；治疗组中医证候疗效总有效率为 64.71％，高于对照

组的 35.29％（P<0．05）；治疗组半年内急性发作次数较治疗前减少，最长持续

时间较治疗前缩短（P<0．05,P<0．01）；治疗组肺功能指标无明显变化（P > 0.05），

生活质量显著改善（P<0．05,P<0．01），说明补肾纳气方可以改善 COPD 患者

症状，降低半年内急性发作次数及最长持续时间，改善患者的生活质量。 周钦

荣［１3］在西药治疗基础上加用麻黄附子细辛汤（麻黄 9ｇ，制附子 9ｇ，桂枝

15ｇ，细辛 3ｇ，干姜 9ｇ，生姜 12ｇ，甘草 12ｇ） 治疗 COPD 急性发作期患

者，其疗效优于纯西药治疗，且能明显减轻患者主要症状（咳嗽、咯痰、气短），

说明本方在 COPD 的治疗中具有一定的价值。 廖文生等［14］采用参附注射液

治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期，结果显示参附注射液能提高慢性阻塞性肺疾

病急性加重期治疗效果，改善肺功能。

5.3 补土生金、金水相生法治疗稳定期 COPD

中医认为，COPD 的稳定期与肺、脾、肾三脏虚损密切相关：肺主气，司呼

吸；肺气虚则气短难续，表现为气短；肺气虚卫外不固、易受外邪，致咳喘反复

发作。脾主运化，胃主受纳腐熟，脾升胃降，澡湿相济，共同完成水谷的消化、

吸收与输布，是气血生化之源，为人体的“后天之本”。脾为生化之源，为水谷

化生之处，脾气充足则化生气血津液，脾气不足则致机体气血亏虚，可致肺气亏

虚。脾运正常则运化水湿，化生津液。异常则贮湿酿痰，故“脾为生痰之器，肺

为贮痰之源”，从而导致气短、咳嗽、咯痰。肾藏精，为先天之本。肾主纳气，

气根于肾而动于肺，故有助肺之吸气和肃降。肾气亏虚，则纳气不足，表现为气

不

下降，呼吸浅短。故 COPD 稳定期与肺脾肾三脏亏虚密切相关。

131

COPD 稳定期中医治疗原则及方法：急则治其标，缓则治其本。COPD 稳定

期以虚为主，故治其本者当以补虚为主。根据 COPD 稳定期证候特点和脏腑的生

克关系，虚证可用直补本脏和虚补其母、补其子的治法。虚则补其母，如肺(金)

与脾(土)是母子相生关系，脾为肺之母，肺为脾之子。若肺气不足，可影响其母

脏。如久咳肺虚，会出现脾胃不振，纳呆便溏等症；脾虚也可母病及子，至脾肺

双虚，气短难续。治疗时就按虚则补其母的方法进行治疗，俟脾胃健全，食欲增

进，不仅便溏自止，而且因肺得谷气滋养，久咳、气短等症也能减轻或痊愈，这

就是“培土生金”法。肺(金)肾(水)亏虚者，用滋补肾肺法（金水相生法），使子

旺母

充，肺肾气足，肺气足则呼吸顺，肾气中则气能沉降，气短、气喘得以减轻。

李氏[15]观察慢性阻塞性肺病稳定期患者肺脾两虚证患者 50 例，随机分组

治疗，治疗组在常规治疗基础上加用加减补肺汤(黄芪、党参、补骨脂、百部等)

治疗。结果：治疗组症状改善有效率明显高于对照组，3 个月内急性发作次数与

对照组相比明显减少(P<0．05)。何氏[16]采用前瞻性随机对照设计，将98例COPD

缓解期患者随机分为治疗与对照组，治疗组给予中药补中益气汤加减方颗粒剂

(药用人参、生黄芪、白术、茯苓、当归、沙参等药组成)，对照组给予安慰剂颗

粒剂，疗程 6 个月。结果：治疗 6 个月后，治疗组在中医疗效、肺功能、急性发

作加重次数等方面明显优于对照组(P<0．05、P<0．001)。结论：培土生金法可以

提高 COPD 缓解期患者生存质量、减少急性发作次数。左萍[17]观察了补肺益肾

丸(药用黄芪、人参、党参、山药、桂枝、丹参、紫菀、五味子、熟地、吴茱萸、

白术、紫河车、紫石英、大枣)对肺脾肾三脏虚衰型 COPD 稳定期患者肺功能、

呼吸肌力、SCRQ 生活质量评分的改善情况均优于对照组。证实补益肺肾的治疗

可以多途径、多方面打断 COPD 的病程链，从而缓解病情，减少急发次数及程

度，达到改善生活质量和延长寿命的目的。补益肺脾肾是慢性阻塞性肺病的治疗

根本。

5、4 补肾法治疗 COPD

为系统评价中医补肾法在治疗慢性阻塞性肺病中的疗效，高振等[18]采用

Meta 分析法检索补肾法治疗慢性阻塞性肺病的随机临床研究。 结果： 纳入 1

011 名受试者在内的随机对照试验 19 个， Jadad 评分 4 个 1 分， 4 个 3 分， 5

个 2 分， 9 个 1 分， 5 个研究为 B 级， 14 个研究为 C 级。结论：现有临床研

132

究证据表明中西医结合治疗慢性阻塞性肺病疗效优于单纯西医治疗组，谨慎的认

为单纯中医治疗慢性阻塞性肺病的临床疗效不弱于单纯西医治疗。

5. 5 活血化瘀论治

许多实验研究证实 COPD 存在着不同程度的微循环障碍，血瘀被认为是

COPD 的主要病机之一，活血化瘀治疗能改善血液循环、血流变和组织供血。何

东霞[19]用自拟宣肺活血补肾汤治疗 COPD 患者 50 例，总有效率为 90％，提出

在肺肾并治的同时勿忘治瘀证(组方中配以活血化瘀药)。活血化瘀法同样可称为

治本之法。余薇等[20]采用益气活血化瘀之法，注射用血塞通合黄芪注射液联合

治疗 COPD 肺动脉高压，结果显示确能降低肺动脉高压，降低血粘度，且无明显

副作用；其既能缓解胸闷喘满等症状，亦对控制 COPD 及肺心病病情发展有着重

要的作用。高忠国[21]认为，痰和瘀作为 COPD 的重要病理产物和致病因素，常

相合影响，极易形成痰瘀互结，临床亦有以祛痰化瘀法显著疗效。

姜洪玉等［22］观察血府逐瘀汤加减方治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作的的

临床疗效。120 例 AECOPD 患者随机分为治疗组、对照组各 60 例，均采用西

药常规治疗；治疗组再以血府逐瘀汤加减治疗， 10ｄ 为 1 个 疗 程。 结 果 治

疗 组 总 有 效 率 93％。 对照组总有效率 83％，两组疗效相比有显著差异，

说明活血化瘀法治疗本方有一定疗效。

5.6 中医外治法

段勇明［23］等观察“伏九”穴位贴敷配合辨证论治治疗慢性阻塞性肺病 65

例临床疗效。选取 2009 年 1 月～2011 年 1 月作者本院收治的 COPD 患者

65 例。按随机数字表法分为两组，观察组 34 例，男 20 例，女 14 例，年龄

45～78 岁，平均年龄（58.1 士 7.1)岁；病程 8～25 年。对照组 31 例，男 18

例，女 13 例，年龄 42～77 岁，平均年龄（56.2 士 6.7）岁；病程 7～23 年。

两组患者年龄、性别、病情等一般资料经统计学分析，均无统计学意义（ P＞0.05)。

贴敷药物选用白芥子、细辛、延胡索、甘遂、白附子（冬）（4：5：5：5：4 比

例），加少量蒜泥和姜汁。对照组常规选用双侧肺俞、双侧膏肓、大椎。治疗组

在前面基础上按辨证分型选穴：①痰浊壅肺型：加用丰隆、天突；②脾、肾虚衰

型：加用脾俞、肾俞；③体虚易感加用足三里、关元；④脾胃虚寒：加用脾俞、

关元、足三里。每年的“三伏”、“三九”连续 3 年，贴敷时间为 4～6 小时。

133

结果显示，观察组总有效率 88.2%，对照组总有效率 74.2%，两组疗效相比有显

著差异（P＜0.05）。

6．肺胀的证候研究

吴洪波［24］等对收治的 369 例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中医证候进

行分析。结果提示：痰瘀痹肺型占 50．41％，痰浊阻肺型占 O，59％，痰热壅肺

型占 10．84％，燥邪伤肺型占 6．51％，阳虚水泛，水瘀互结型占 4．88％，寒

饮伏肺型占 3．25％，痰蒙神窍型占 2．44％，喘脱危证型占 1．08％。结论：此

病四大主症包括咳、痰、喘、满(胸腹胀满)。三大病理要素包括痰、瘀、虚。病

机属本虚标实，虚实夹杂，痰、瘀、虚胶结贯穿始终。

黄衍周［25］对 126 例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭中医证型分布特点的研

究结果提示中医证型主要为肺气虚证 、水凌心肺证 、痰热蕴肺证 、肾阳虚证 、

血瘀证 。且提示中医证型与患者的病程有关系 ，具体关系是 ，患者的病程在

10 年以内的 ，多为肾阳虚证型 ，也可能是痰热蕴肺证 ；患者的病程在 10 年

至 15 年之间或者在 15 年以上 ，中医证型多为血瘀证 ，也有肾阳虚证。

张国雄［26］对慢性阻塞性肺病患者急性期与稳定期中医证候相关性的初步

研究显示， 慢性阻塞性肺病急性加重期实证的发生率为：血瘀证(91.5％)>痰热

蕴肺证(76.3％)>风寒犯肺证(27.1％)>痰湿阻肺证(16.9％)>表寒肺热证(11.9％)>

风热犯肺证(8.5％)>水凌心肺证(O)：急性加重期虚证的发生率为：肾阳虚证(91％)>

肺气虚证(84.7％)>脾气虚证(62．7％)>肾阴虚证(23．7％)>肺阴虚证(0)。在 II、

III、IV 级患者中，各证型的按发生频率大小排列，与大体情况相当。COPD 稳定

期实证的发生率为：血瘀证(83.9％)>痰湿阻肺证(26.8％)>风寒犯肺证(5.4％)>痰

热蕴肺证(1.8％)；虚证的发生率为：肺气虚证(94.6％)>肾阳虚证(83.9％)>肾阴虚

证(35.7％)>脾气虚证(23.2％)>肺阴虚证(0％)。与急性期相比，各实证的发生率都

有了明显的降低(P<0.05)，其中，痰热蕴肺证减少的最为明显，其次为痰湿阻肺

证，血瘀证虽然也有一定程度的减少，但仍有较高的发生率。虚证中脾气虚的发

生率明显降低(P(O.01)，肺气虚、肾阳虚证则无明显的改善(P>O．05)，这一结果

说明 COPD 稳定期同样是一个虚实夹杂、本虚标实、以虚为主。

7、慢性阻塞性肺病中医证治用药规律研究

高振［27］等对近 10 年慢性阻塞性肺病中医证治用药规律进行文献研究发

现，按发作期用药和缓解期用药分类将符合纳入标准和排除标准的 98 篇慢性阻

134

塞性肺病证治文献中的用药和药物归类，用 SPSS 17．0 软件进行描述性统计。

结果发现：慢性阻塞性肺病发作期是一个由外邪诱发而致症状出现的一个过程。

这个过程的病机是本虚标实、虚实夹杂、以实为主。这一时期的标实以痰浊、痰

郁化热、血瘀、水饮相互胶结为主。研究中显示慢性阻塞性肺病发作期治疗中化

痰药、止咳平喘药、清热药累计频率加起来占到了全部的 56．4％，也说明痰是

慢性阻塞性肺病发作的关键病机所在。其次是肺气虚、肺气不利，而且易于郁(瘀)

而化热。针对郁(瘀)的病理本质，用药中理气药、活血药也占到了很大的比重，

累计频数达到了 14．7％；补气药占到了 10．8％，以甘草的频次为最多，不过

甘草在《中药学》中虽归属于补气药，但在实际应用中则主要以调和药性为主，

所以真正用意在于补气的药仅占 4．5％。当然清热药在这里也占到了相当的比

重，频率为 12％。

缓解期是一个以本虚为主的时期，患者咳、痰、喘的症状较发作期有所改善，

但是仍断续存在。表 2 显示慢性阻塞性肺病缓解期治疗中补气药、补血药、补阳

药、补阴药等补药加起来累计频率加起来占到了 44．3％，也说明本病缓解期本

虚是其病机关键所在。肺功能检测也显示虽则慢性阻塞性肺病不在发作期，但其

肺功能也可能维持在 I 级、Ⅱ级甚至Ⅲ级，全身也可能存在营养不良的现象，而

此时肺部的症状亦不是很重，治疗时给与以补虚为主。因肺主气，为宗气的生成

之源，肺部疾病必然导致气虚，所以补气药在补益剂中又为重中之重，使用频率

达到了 25．3％。伏痰作为病理因素在稳定期仍持续存在，且成为再次发作的关

键，加之存在某种程度的肺功能低下状态，故虽则在缓解期，化痰药和止咳平喘

药亦占据了很大的比例，累计频率达到了 11．2％。同样，活血理气药在缓解期

所占比重较发作期又有进一步提升，达到了 15％。缓解期“缓则治其本”用药以

补虚为主，兼顾行气化痰祛瘀。同样从补阳药(频率 7．2％)和补阴药(频率 4．1％)

的用药频次也可以看出在缓解期以阳虚为主。

可见，慢性阻塞性肺病发作期用药和缓解期用药在相互交叉的基础上各自有

着自身的规律和特点，发作期重在化痰止咳平喘，兼顾活血理气；缓解期则重在

补虚益气，兼顾行气化痰祛瘀。但无论在发作期还是缓解期，在治疗时都应合理

应用活血理气及息风止痉药。

8 中医药对 COPD 的机制研究

8. 1 对免疫功能的调节

135

黄波贞［28］观察补肺益阳化痰中药治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）

患者的疗效及对Ｔ淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）的影响。 60 例 COPD

患者随机分为对照组、观组各 30 例，对照组予止咳化痰、解痉平喘等西医常规

治疗；观察组在西医常规治疗的基础上加补肺益阳化痰中药治疗，所有受试者治

疗前后均进行 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 测定。 结果观察组疗效优于对照组（P

<0.05）。 治疗后，观察组 CD3、CD4 水平，CD4/CD8 比值均明显升高，CD8 水平

明显下降，与治疗前比较差异有显著性（P< 0.05 或 P< 0.01）；与对照组比较，

观察组 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值均明显升高，CD8 水平明显下降，差异有显

著性（P< 0.05），说明补肺益阳化痰中药具有激活 T 细胞，增强细胞免疫功能

的作用，可能是其缓解稳定期 COPD 的作用机理之一。

8.2 抗炎作用

袁文胜［29］观察丹参注射液对 COPD 患者血清可溶性细胞间黏附分子２

１（ｓICAM21 达及肺功能的影响。 40 例 COPD 急性加重期患者随机分为 COPD

组１和 COPD 组 2 和 20 例，两组均给予常规抗感染、解痉、平喘及吸氧等西医综

合治疗，COPD 组在此基础上加用丹参注射液静脉滴注，另设 20 康者为对照组，

并于治疗前后分别检测３组患者血清ｓICAM21 的表达。结果：治疗前 COPD 组患

者血清ｓICAM21 水平明显高于对照组；治疗 10ｄ 后，COPD 组与治疗前比较，

血清ｓICAM21 明显下降（P ＜0.05 或 P ＜0.01）。COPD 组２血清ｓICAM21 水

平低于 COPD 组 1，说明丹参能明显阻抑外周血血清ｓICAM21 的表达，这可能是

此类中药具有抗炎活性的又一机理。 熊广等［30］观察参蛤散对 COPD 稳定期肺

功能及血清 IL-8、TNF-a 影响的研究，经过 3 个月、6 个月的治疗，治疗组血清

IL-8 及 TNF-a 明显下降，肺功能较前有明显改善，提示其能降低 COPD 患者血清

IL-8 及 TNF-a 水平。

8.3 对肺功能影响

万文蓉等［31］研究温肾利气法对慢性阻塞性肺疾病缓解期患者的临床疗效

及其对肺功能的影响。 将 150 例符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断标准，属

于缓解期的病人随机分为治疗组和对照组，每组 75 例，治疗组采用温肾利气法

针灸治疗和口服中药，对照组采用温肾利气法中药口服，12 天为 1 疗程，疗程

间隔休息 3 天，共治 3 个疗程。 结果： 治疗组在治疗前后肺功能的数值比较

136

差异有显著性（P ＜0.05），说明温肾利气法可提高慢性阻塞性肺疾病患者的肺

功能。

8.4 改善气道重构

气道重构是造成 COPD 不可逆性气流阻塞的主要病理基础， 细胞外基质

( ECM）的降解和沉积失衡是导致气道重构的重要原因，基质金属蛋白酶（MMPs）

则是调节 ECM 代谢的主要限速酶，具有维持气道正常组织结构的作用。李素云

［32］等观察到 COPD 缓解期患者外周血中 I、III、IV 型胶原水平明显增高， 此

促进了 COPD 的气道重塑进程。 给 予中药补肺益肾颗粒治疗 2 月后，能明显降

低血中胶原的含量， 具有减轻气道重构的作用。

9 结语

综上所述, 中医药在 COPD 的临床及实验研究已经取得一定成果。COPD 作

为多种慢性呼吸系统疾病的重要转归阶段, 其不同阶段发病机理复杂多变, 受

多种炎性细胞、细胞因子、炎症介质及相关调控细胞影响, 单阻断某一环节并不

能完全有效干预和逆转其气道重塑, 而中医药整体辨证的思维和多靶点、多途

径、多环节的干预特点, 兼顾整体, 综合调理, 以提高患者的生活质量, 以及

中医个体化治疗优势完全符合 COPD 的治疗原则, 是值得深入研究的重要课题。

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139

心力衰竭诊断和治疗最新进展

心力衰竭综述 2022

心力衰竭 (简称心衰) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射

血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐

量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末

阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

依据左心室射血分数 (LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure

with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF) 和 LVEF 保留的心衰(heart

failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有

慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体

征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，

如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致

的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个

关键过程，一是心肌死亡 (坏死、凋亡、自噬等) 的发生，如急性心肌梗死 (AMI)、

重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素 - 血

管紧张素 - 醛同酮系统(RAAS) 和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断

这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。[1-2]

根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心

衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰 (A)、前临床心衰(B)、临床心衰

(C) 和难治性终末期心衰 (D)4 个阶段。

心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构

的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率[3]。

慢性心衰患者的临床评估

一、临床状况评估

(一) 判断心脏病的性质及程度主要根据病史、症状及体征及辅助检查等方

面。

其中检查包括二维超声心动图及多普勒超声、心电图、X 线胸片，而检验有

全血细胞计数、尿液分析、血生化 (包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和

140

胆红素、血清铁 / 总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能

等 (Ⅰ类，C 级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或 HIV 的筛

查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。

其中还有关键的生物学标志物包括①血浆利钠肽 B 型利钠肽(BNP) 或 N

末端 B 型利钠肽原 (NT-proBNP)] 测定②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白 (cTn)

可用于诊断原发病如 AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层。

其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质

重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性

ST2(Ⅱa 类，B 级) 及半乳糖凝集素 -3(Ⅱb 类，B 级) 等指标在慢性心衰的危

险分层中可能提供额外信息。

心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者，包括心脏核磁共振

(CMR)、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和 (或) 代谢显像、负荷

超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检。

(二) 判断心衰的程度

1.NYHA 心功能分级 (表 2)：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，

但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。

2. 6 min 步行试验：用于评定患者的运动耐力。6 min 步行距离＜150 m 为

重度心衰，150～450 m 为中度心衰，＞450 m 为轻度心衰。

(三) 判断液体潴留及其严重程度

对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠

指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血 (肺部啰

音、肝脏肿大)，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。

(四) 其他生理功能评价

1．有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰

竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

2．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和 (或) 室

内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判

断心脏不同步。

二、心衰治疗评估[4]

141

(一) 治疗效果的评估

1．NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。

2．6 min 步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价

药物治疗效果。

3．超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。

4．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的

结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低＜75 岁患者的病死

率，降低中期 (9～15 个月) 心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助

方法。

5．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量 (QOL)。QOL

评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL 量表分为普适性量表

和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为 36 条简明健康问卷 (SF-36)。

疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表 (MLHFQ) 和堪

萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者

尚无定论。有研究显示 SF-36 联合 MLHFQ 可预测心衰患者的短期及长期病死

率【6】

(二) 疾病进展的评估

综合评价疾病进展包括：(1)症状恶化 (NYHA 分级加重)；(2) 因心衰加重

需要增加药物剂量或增加新的药物；(3)因心衰或其他原因需住院治疗；(4)死亡。

(三) 预后的评定

以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF 下降、NYHA 分级恶

化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图 QRS

增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全 [血肌酐升高、估算的肾小球滤

过率(eGFR) 降低]、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。

此外，心衰住院期间 BNP 和 (或)NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，

或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半

乳糖凝集素 -3 对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。

慢性 HF-REF 的治疗

一、一般治疗

(一) 去除诱发因素

142

各种感染 (尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常 [尤其伴快速心室

率的心房颤动 ( 房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、

过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处

理或纠正。

(二) 监测体质量

每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 d 内体质量突然增

加 2 kg 以上，应考虑患者已有钠、水潴留 (隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂

的剂量。

(三) 调整生活方式

1．限钠：对控制 NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心

衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2 g/d。一般不主张严格限

制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制

具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。

2．限水：严重低钠血症 (血钠＜130 mmol/L) 患者液体摄人量应＜2 L/d。严

重心衰患者液量限制在 1.5～2.0 L/d 有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者

常规限制液体并无益处【5】。

3．营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴

明显消瘦 (心脏恶病质) 者，应给予营养支持。

4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉

血栓形成。

(四) 心理和精神治疗

抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预

后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或

抗抑郁药物。

(五) 氧气治疗

氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给

氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧

可改善睡眠时低氧血症。

二、药物治疗

(一) 利尿剂

143

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。

心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。利尿剂是唯一能充分控制和有效

消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治

疗并不能维持长期的临床稳定。

1．适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。

2．应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减

轻 0.5～1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，

并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

3．不良反应：电解质丢失较常见，出现低血压和肾功能恶化，应区分是利

尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。

(二)ACEI

ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积

累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物【7】。

1．适应证：所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或

不能耐受。阶段 A 为心衰高发危险人群，应考虑用 ACEI 预防心衰。

2．禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇

女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2 umol/L(3 mg/d1)，血钾＞

5.5 mmoL/L，伴症状性低血压 (收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心

室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病) 等。

3．应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 l～

2 周剂量倍增 1 次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使

用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，

如仍继续升高，应停用。

5．不良反应：常见有两类：(1) 与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ) 抑制有关的，如低

血压、肾功能恶化、高血钾；(2) 与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。

(三)β 受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌

β1 受体下调和功能受损，β 受体阻滞剂治疗可恢复 β1 受体的正常功能，使之上

调。研究表明，长期应用 (>3 个月时) 可改善心功能，提高 LVEF；治疗 4～12

个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。

144

1．适应证：结构性心脏病，伴 LVEF 下降的无症状心衰患者，无论有无 MI，

均可应用。有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF 下降、病情稳定的

慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳa 级心衰患

者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性

哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

2．应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患

者预后。LVEF 下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用 β

受体阻滞剂，除非症状反复或进展。

β 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既

往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的 l/8，

每隔 2～4 周剂量递增 1 次，滴定的剂量及过程需个体化，通常心率降至 55～

60 次 /min 的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。

3．不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延

迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直

至恢复治疗前体质量，再继续加量，注意低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过

缓和房室传导阻滞。

(四) 醛固酮受体拮抗剂

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立

和叠加于 AngⅡ的作用。

1．应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：依

普利酮，初始剂量 12.5 mg、1 次 /d，目标剂量 25～50 mg、1 次 /d；螺内酯，

初始剂量 10～20 mg、1 次 /d，目标剂量 20 mg、1 次 /d。

2．注意事项：血钾＞5.0 mmol/L、肾功能受损者 [肌酐>221umoL/L(2.5 mg/d1)，

或 eGFR<30 ml·min-1·1．73m-2

] 不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血

钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶 -2 抑

制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。

依普利酮不良反应少见。

(五)ARB

ARB 可阻断 AngⅡ与 AngⅡ的 1 型受体 (ATlR) 结合，从而阻断或改善

因 ATlR 过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉

145

积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB 还可能通

过加强 AngⅡ与 AngⅡ的 2 型受体结合发挥有益效应。

1．适应证：基本与 ACEI 相同，推荐用于不能耐受 ACEI 的患者。也可用

于经利尿剂、ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受

醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。

2．应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大

剂量（表 6）。

3．注意事项：与 ACEI 相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；

开始应用及改变剂量的 l～2 周内，应监测血压 (包括不同体位血压)、肾功能和

血钾。此类药物与 ACEI 相比，不良反应(如干咳) 少，极少数患者也会发生血

管性水肿。

(六) 地高辛

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+

/K+

-ATP 酶，使细胞内 Na+ 水

平升高，促进 Na+

-Ca2+ 交换，提高细胞内 Ca2+ 水平，发挥正性肌力作用。目前

认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。

1．适应证：适用于慢性 HF-REF 已应用利尿剂、ACEI(或 ARB)、β 受体阻

滞剂和醛同酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率

的房颤患者尤为适合 (Ⅱa 类，B 级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能

NYHA Ⅰ级患者不宜应用地高辛。

2．应用方法：用维持量 0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。

控制房颤的快速心室率，剂量可增加至 0.375～0.50 mg/d。应严格监测地高辛中

毒等不良反应及药物浓度。

(七) 伊伐布雷定

该药是心脏窦房结起搏电流 (If) 的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖

性方式抑制 If 电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减

缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。

晚近的 SHIFT 研究纳人 6588 例 NYHAⅡ-Ⅳ级、窦性心律≥70 次 /min、

LVEF≤35% 的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI 或 ARB、β 受体

阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组 (逐步加量至最大剂量 7.5 mg、2 次

146

/d) 较安慰剂组，主要复合终点 (心血管死亡或心衰住院) 相对风险下降 18%。

此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。

1．适应证：适用于窦性心律的 HF-REF 患者。使用 ACEl 或 ARB、β 受

体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70

次 /min，并持续有症状 (NYHAⅡ～Ⅳ级)，可加用伊伐布雷定 (Ⅱa 类，B 级)。

不能耐受 β 受体阻滞剂、心率≥70 次 /min 的有症状患者，也可使用伊伐布雷定

(Ⅱb 类，C 级)。

2．应用方法：起始剂量 2.5 mg、2 次 /d，根据心率调整用量，最大剂量 7.5

mg、2 次 /d，患者静息心率宜控制在 60 次 /min 左右，不宜低于 55 次 /min。

3．不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少

见。

(八) 神经内分泌抑制剂的联合应用

1．ACEI 和 β 受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加

或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。

2．ACEI 与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢

性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂

合用以避免发生高钾血症。在上述 ACEI 和 B 受体阻滞剂黄金搭档基础上加用

醛同酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性 HF-REF 的基本治

疗方案。

3．ACEI 与 ARB 联用：现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心

衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升

高，甚至肾功能损害发生率增高 (ONTARGET 试验)，应慎用。AMI 后并发心

衰的患者亦不宜合用。

4．ARB 与 β 受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联用：不能耐受 ACEI 的患

者，ARB 可代替应用。此时，ARB 和 β 受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再

加用醛固酮受体拈抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。

(九) 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物【8】

血管扩张剂、中药治疗、n-3 多不饱和脂肪酸 (n-3 PUFA)、能量代谢药物。

曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑

应用。肾素抑制剂阿利吉仑、他汀类药物、钙通道阻滞剂 (CCB)、抗凝和抗血小