标题 护理质量管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-029 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范护理管理人员在实施护理质量管理时应遵循的要求，以促进护理质量持续改 进。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理质量管理：按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行 计划、组织协调、控制和改进，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需求 的活动过程。 四、内容 （一）医院成立由分管院领导、护理部主任、科护士长、护士长以及与护理工作 密切相关的部门负责人组成的护理质量与安全管理委员会，制定委员会职责和工作制 度，定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略并落实。 （二）护理质量与安全管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，在护理质量 与安全管理委员会指导下，负责日常护理质量管理工作，护理部设专人负责质量管理， 委员会下设各个专业小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并 对护理质量实施控制与管理。 （三）护理质量实行护理部、科区、病区三级管理。根据法律法规、行业标准、 指南制定护理常规和操作标准、护理质量评价标准定期修订。并根据科室执行情况开 展三级质量管理工作。有监测、分析、反馈、指导改进。 1.一级质控：由病区护士长负责。成立病区护理质量与安全管理小组，切实履行小 组职责，按照护理质控目标，及时发现工作中存在的问题与不足，进行质量缺陷分析， 79

制定改进措施，并有效落实，持续评价有成效。 2.二级质控：由科护士长负责，月度、季度有计划地根据分管科区护理质量的薄弱 环节进行检查及问题整改追踪评价，对于检查中发现的问题及时总结、反馈及分析， 限期整改，追踪评价改进效果，体现质量持续改进。 3.三级质控：由护理部主任负责。每季度按护理质量控制项目有计划、有目的、有 针对性的对各病区护理工作进行检查评价，整理检查结果并汇总，及时讨论、分析， 解决检查中发现的问题，并制定改进措施，督导落实，追踪评价改进成效，体现质量 持续改进。 （四）各级质控组织加强节假日、夜间等重点时段、关键环节、重点部门和重要 岗位的质量控制。 （五）护理部每季度对全院病区进行一次全面质量督导评价，科护士长每月对所 管辖的科室进行护理质量追踪评价及督导，护士长按照护士长质量管理手册要求按时 完成护理质量检查。 （六）各级质控组织月/季按时上报质量管理信息，护理部负责对全院检查结果进 行综合分析，月/季反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。并对护理质量缺陷进行 跟踪监控，保证护理质量的持续改进。 （七）护理部每季度召开护理质量与安全分析会议，对护理质量管理要求执行情 况进行评估，针对存在问题和薄弱环节，进行分析和反馈、预警，及时采取有效干预 措施，并评估干预效果，每季将护理质量与安全分析报告通过 OA 系统全院发布、预 警。 （八）院科两级对护理人员进行护理质量相关法律、法规、规章制度、标准、疾 病常规、指南及护理质量评价标准的培训和宣传教育。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 80

标题 临床路径与单病种护理质量控制制度、质量控制流程 编号 GYSYY-HL-ZD-030 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 推广临床护理路径的有序开展，进一步规范临床护理诊疗行为，提高护理质量， 保障护理质量安全，现制定护理临床路径质量控制制度、质量控制流程。 二、范围 适用于全院各科室。 三、定义 （一）临床护理路径：是一种跨学科、综合的、深化整体护理的医疗护理工作模 式，是护理的标准服务计划，能具体的、有预期结果的进行每日工作。 （二）单病种临床路径：是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对 某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 四、内容 （一）护理三级质控网络负责对临床路径与单病种护理质量实施监控，检查与评 估，对存在的问题进行分析，提出整改措施，有记录。 （二）临床路径护理部分应符合疾病护理常规要求。 （三）按医院临床路径管理要求，严格执行护理常规和护理技术操作规程。 （四）护理人员知晓本岗位相关临床路径的工作流程，根据临床路径表完成活动、 饮食、监测及出院指导，发现变异情况及时通知医师。 （五）护士长监督每日进程，保证路径的顺利实施，保障护理质量。 （六）三级质控网络定期指导评价，根据存在问题与缺陷进行总结分析，修订评 价标准，提出改进措施，体现质量持续改进。 （七）临床路径与单病种护理质量控制流程 81

计划 护理部对病区报备临床路径单病种的护理表单进行审核 制定临 实施 床路径与单病种护理质量标准 检查 反馈 按照路径要求对病人实施全程护理 落实各项护理措施 认真填写 各类表单 三级质控网络定期质量评价检查方法 现场查看病人的护理情况 调查病人满意度 查看各类表单记录情况 对检查结果进行统计分析 及时反馈临床科室持续改进工作质量 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 82

标题 危重症患者护理质量管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-031 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保证危重症患者护理安全，防止护理（安全）不良事件发生，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 危重症患者：是指生命体征不平稳，不同等级意识改变，意识丧失，癫痫发作情 况，严重创伤，气管内插管，使用镇静药，带有体内压力监测管或使用血压、心律及 呼吸方面常规药物的病人。 四、内容 （一）危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患 者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。 （二）严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错 事故的发生。 （三）危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，保证安全。 （四）及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。 （五）做好患者基础护理及专科护理。 （六）保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。 （七）护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每 月分析危重患者护理质量，制定整改措施并有效落实。 （八）护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与持续改进。 五、参考 83

1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 84

第五章 护理教学管理 85

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标题 新入职护士岗前培训制度 编号 GYSYY-HL-ZD-032 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强护理人才培养，提高整体业务能力，完善人才梯队建设，强化新入职人员规 范化培训，提升低年资护理人员的基础理论知识、基本技能、职业道德素养，以及沟 通交流能力。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）新入职护士：是指院校毕业以后新进入护理岗位工作的护士。 （二）岗前培训：是指为了使刚从医学院校毕业即将进入工作岗位的护理人员尽 快完成角色转变，胜任本职工作的培训活动。 四、内容 （一）为培养医德高尚、理论水平及临床技术操作优秀的护士，由护理部统一安 排，对新护士进行以临床实践为主，护理理论自学为主的培训。 （二）新入职护士培训课采用课堂讲授、小组讨论、临床查房、操作示教、情景 模拟、个案护理等培训方法。 （三）新入职护士进入科室前，必须接受医院及护理部组织的岗前培训。 （三）护理部制定新入职护士规范化培训计划。临床培训期间安排全院科室轮转， 出科前进行考核，确保规范化培训的有效实施和培训质量。 （四）护士长和带教老师要认真抓好培训工作，制定培训计划并组织实施。 （五）新入职护士应不断加强自身素质修养，积极参加护理部及所在科室的各项 业务学习及技能培训，严格遵守轮转计划和要求，认真执行科室规章制度和临床操作 规程，严防护理不良事件发生。 87

（六）培训结束，经各阶段考核合格后方可参与临床护理工作。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.《新入职护士培训大纲（试行）的通知》国家卫生计生委（国卫办医发〔2016〕 12 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 88

标题 护理人员分级培训制度 编号 GYSYY-HL-ZD-033 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共7页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 依据 N0-N4 层级护士不同基础、知识结构、专业特点和岗位要求，以实际需求为 导向，以岗位胜任为核心，制定不同的培训内容，提高护理人员临床实践、分析解决 问题及教学科研等能力。 二、范围 适用于各层级护理人员。 三、定义 护士分层级：是指根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平、综合能力 等多方面因素进行综合评估与考核，对全院护理人力资源进行组合的一类人员，护士 层级分为 N0 级(新入职护士)，N1 级(成长期)，N2 级(胜任期)，N3 级(熟练期)，N4 级(护 理专家)。 四、内容 （一）建立健全以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人力分层级培训 机制，加强临床护士“三基三严”培训。 （二）结合护理学科发展和患者需求，有针对性开展护士专科护理培训。 （三）对不同层级的护理人员进行培训，N0 级、N1 级护士重点进行基本护理能 力的培训；N2 级护理人员重点进行护理重症病人所需能力的培训；N3 级、N4 级护理 人员重点进行整体性护理实践能力和教学能力、科学研究和专科护理能力、管理能力 的培训。 （四）N3 级、N4 级护理人员应掌握本护理学科发展动态，积极参与专科学术活 动，积极推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法，并撰写论文，参与 护理科研。 89

（五）根据护理人员工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素进行综 合评估和考核后，对护理人员实施分层级使用和管理，并遵循能级对应，动态调整的 原则。 （六）结合本院实际，按照护士岗位责任不同，将护理人员分为 5 个层级使用。 （七）护理人员分层级培训与考核 N0 级护理人员培训制度 级别 项目 内容 基本条件 护理专业中专及以上学历，工作 1 年内 能力要求 1.在上级的指导下从事临床护理工作。 2.一定的文字表达和沟通协调能力。 培训重点 3.具有法律意识。 1.工作制度及工作程序。 2.护理核心制度及法律、法规。 3.基础护理理论、技能。 4.常见疾病的护理常规。 项目 要求 培训部门 考核 岗前培训 1周 护理部 培训后考核（理论 ≥80 分，技能≥90 分）。 N0 级 理论培训 ≥24 次/年 护理部 1.护理部：2 次/年， （新手护士） 科室 ≥80 分 2.科室：1 次/月， ≥80 分 技能培训 ≥12 项/年 护理部 1.护理部：2 次/年， 科室 ≥90 分 2.科室： 1 项/2 月，≥90 分 培训要求 护理教学/ 参与≥6 次/年 科室 有记录 夜班要求 业务查房 疑难病例讨论 参与≥3 次/年 科室 有记录 应急演练 参与≥3 次/年 科室 有记录 继续教育 1 类 8 分/年 医院、护理部 有记录 继续教育 2 类 17 分/年 医院、护理部 有记录 备注：1 年内科室考试有 2 次不及格者不得申请晋级, 护理部年终考试 1 次不合格者，予以补考 1 次，若仍不能通过者不得申请晋级。 在上级护士的带领下值夜班，夜班数≥30 个/年 90

级别 项目 N1 级护理人员培训制度 基本条件 内容 能力要求 护理专业中专及以上学历，取得护士执业证且工作 1 年以上护士 1.运用护理程序，能独立分管病情稳定患者。 2.较好的基础与专科护理技术操作能力 3.具备发现问题能力，配合病房管理工作。 4.在上级人员的指导下完成危重症患者的护理能力。 5.具有较强的法律意识和文字表达、沟通、协调能力。 培训重点 1.基本理论、知识、技能及通用知识。 2.专科常见疾病的护理常规和护理技能。 3.各种应急预案的处理能力。 4.医院感染、职业防护知识。 5.常见危重症配合抢救。 项目 要求 培训部门 考核 理论培训 1.护理部：2 次/年， N1 级 ≥24 次/年 护理部 ≥80 分 （成长期） 科室 2.科室：1 次/月， ≥80 分 培训要求 技能培训 ≥12 项/年 护理部 1.护理部：2 次/年， 科室 ≥90 分 夜班要求 2. 科 室： 1 项 /2 护理教学/ 参与≥6 次/年 科室 月，≥90 分 业务查房 疑难病例讨论 参与≥3 次/年 科室 有记录 应急演练 继续教育 1 类 参与≥3 次/年 科室 有记录 继续教育 2 类 8 分/年 医院、护理部 有记录 17 分/年 医院、护理部 有记录 有记录 备注：2 年内科室考试有 4 次不及格者不得申请晋级。护理部考核 1 次 不合格者，予以补考 1 次，若仍不能通过者不得申请晋级。 夜班数≥30 个/年 91

级别 项目 N2 级护理人员培训制度 容 基本条件 内 护理专业专科及以上学历，具有护师任职资格 能力要求 1.独立分管危重症患者，具备运用护理程序解决问题能力。 2.良好的专科护理技术能力。 培训重点 3.良好的文字表达和沟通、协调能力及计算机软件及网络运用能力。 4.能将法律知识应用到实际工作中。 5.在上级护士的指导下进行带教工作。 6.有效参与配合科室质量管理和护理科研。 1.专科护理理论与技能。 2.危重症抢救及配合。 3.临床教学能力。 4.基本护理管理及科研知识。 项目 要求 培训部门 考核 理论培训 ≥20 次/年 护理部 1.护理部：2 次/年， 科室 ≥80 分 2.科室： 1 次/2 月， N2 级 技能培训 ≥8 项/年 护理部 ≥80 分 （胜任期） 科室 1.护理部：2 次/年， ≥90 分 培训要求 对下级护士进行 科室 2.科室：≥1 项/季度， 操作指导与示范 ≥2 次/年 ≥90 分 护理教学/ 参与≥5 次/年 科室 有记录 业务查房 主持≥1 次/年 有记录 参与≥3 次/ 有记录 疑难病例讨论 （其中汇报病 科室 例≥1 次/年） 应急演练 参与≥3 次/年 科室 有记录 病房管理 参与病房质量 科室 护士长审核 继续教育 1 类 管理≥1 次/年 医院、护理部 有记录 8分 继续教育 2 类 17 分 医院、护理部 有记录 备注：护理部考核 1 次不合格者，予以补考 1 次，若仍不能通过者不得 申请晋级。 夜班要求 夜班数≥30 个/年 92

N3 级护理人员培训制度 级别 项目 内容 基本条件 护理专业专科及以上学历，具有主管护师任职资格 能力要求 1.独立完成并能指导下级护士完成危重症患者的护理。 培训重点 2.通过循证解决本专科疑难问题解决能力。 3.具有指导有效开展专科护理的能力。 4.具有良好的带教和授课能力。 5.一定的科研及创新能力 6.一定的组织管理能力,参与病房管理。 7. 能将法律知识应用到实际工作中。 1.专科护理理论与技能 2.应急应变能力 3.护理教育 4.护理管理 5.护理科研 项目 要求 培训部门 考核 理论培训 ≥12 次/年 护理部 1.护理部：2 次/年， 科室 ≥80 分 2.科室： 1 次/季度， 技能培训 ≥6 项/年 护理部 ≥80 分 科室 1.护理部：2 次/年， N3 级 对下级护士进行 ≥4 次/年 ≥90 分 （熟练期） 操作指导与示范 科室 2.科室： 1 项/季度， ≥90 分 培训要求 有记录 科室小讲课 ≥2 次/年 科室 有记录 护理教学/业务 参与≥4 次/年 科室 有记录 查房 主持≥2 次/年 有记录 疑难病例讨论 有记录 应急能力情景模 参 与 ≥3 次 / 护士长审核 拟演练 有记录 护理研究 （ 汇 报 病 例 科室、病区 护士长审核 有记录 管理能力 ≥1 次/年） 继续教育 1 类 参与≥2 次/年， 科室 指导≥1 次/年 论 文 撰 写 ≥1 科室 篇/年 参加护理管理 院内、院外 培训≥1 次/年， 参与科室质 量 管 理 专 项 科室 检查≥3 次/年 8 分 医院、护理部 继续教育 2 类 17 分 医院、护理部 有记录 备注：考核 1 次不合格者，予以补考 1 次，若仍不能通过者，晋级考核 扣除 10 分。 夜班要求 夜班数≥15 个/年 93

N4 级护理人员培训制度 级别 项目 内容 基本条件 护理专业专科及以上学历，具有副主任护师及以上任职资格 能力要求 1.精通本专业业务，掌握本专科护理动态。 2.指导下级护士完成危重症患者的抢救与护理。 培训重点 3.通过循证、人文科学解决问题的能力。 4.具有指导有效开展专科护理的能力。 5.较强的带教和授课能力。 6.较强的科研能力及成果应用能力 7.较强的组织管理能力及病房管理能力。 1.专科护理新知识、新技术 2.护理教育 3.护理管理 4.护理科研 项目 要求 培训部门 考核 理论培训 ≥12 次/年 护理部 1.护理部：1 次/年， 科室 ≥80 分 技能培训 2.科室： 1 次/季度， 护理教学/ ≥6 项/年 护理部 ≥80 分 业务查房 科室 1.护理部： 1 次/年， ≥90 分 参与≥4 次/年 科室 2.科室： 1 项/季度， 主持≥2 次/年 ≥90 分 有记录 科室小讲课 ≥4 次/年 科室 有记录 N4 级 专科疑难病例讨 参 与 ≥3 次 / 科室、病区 有记录 （护理专家） 论 （汇报病例 科室 有记录 ≥1 次/年） 护理部 有登记 培训要求 应急能力情景模 参 与 ≥2 次 / 拟演练 年 ， 指 导 ≥1 次/年 护理研究 论文发表≥1 篇 /2 年（核心期刊 或护理期刊） 管理能力 参加护理管理 院内、院外 有记录 培训≥1 次/年 科室 有记录 承担至少 1 项 科室质量管理 专项检查并进 行分析与持续 改进 继续教育 1 类 8 分 医院、护理部 有记录 继续教育 2 类 17 分 医院、护理部 有记录 备注：考核 1 次不合格者，予以补考 1 次，若仍不能通过者，晋级考核 扣除 10 分。 夜班要求 夜班数≥15 个/年 94

五、参考 1.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 2.《新入职护士培训大纲（试行）》国家卫生健康委（国卫办医发〔2016〕12 号） 3.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 4.中华人民共和国国务院令（第 517 号）——《护士条例》 5.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 6.《卫生部关于实施医院护理岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30 号） 7.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 95

标题 护士外出进修管理规定 编号 GYSYY-HL-ZD-034 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加快固原市人民医院人才培养，每年选送优秀人才外出进修学习,提高整体业务能 力和学术水平，完善人才梯队建设。 二、范围 适用于固原市人民医院外出进修人员。 三、定义 学术交流：是指对规定的课题由相关专业的研究者、学习者参加，为了交流知识、 经验、成果，共同分析讨论解决问题的办法，而进行的探讨、论证、研究活动。 四、内容 （一）根据医院护理工作发展需要，选送毕业工作满 3 年以上的护士外出进修。 当年需参加晋升考试、身体健康状况不佳、怀孕等事宜未安排妥当者不安排进修。 （二）进修以不影响科室正常工作为前提，进修时间最长不得超过一年，同一人 在一年内不允许重复进修。 （三）科室护士长每年 11 月 30 日前将第二年度的进修计划报护理部，经研究同 意后由护理部统一联系医疗机构，安排进修。 （四）外出进修者需持录取通知书由护士长、护理部主任、院领导签署意见，在 护理部办理相关手续并签订协议后方可离院。 （五）计划内进修费用由医院支付，报销标准按财务科有关规定执行。（特殊情 况由主管院领导批准方可进修。） （六）进修期间无正当理由提前结束进修者，医院不予报销进修费、住宿费。 （七）进修人员在进修期间工资、福利按医院制度执行。 （八）进修期间要遵守对方医院各项规章制度。若有违纪行为对方来函反映者， 96

终止其进修，交医院相关部门处理，医院不予报销进修费和住宿费。 （九）进修结束返院后，必须在 7 个工作日（节假日除外）内由护士长签署上班 日期，并持结业证、相关票据到财务科办理报销手续，超过 1 月后财务科不再受理， 一切费用由个人自负。 （十）进修结束返院后，需给护理部交结业证复印件备案，并以 PPT 的形式写出 书面总结交科室和护理部，同时在科内或院内做学术报告。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 97

标题 护理继续教育管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-035 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 满足护理人员不断更新护理新理论、新如识、新技术、新方法需求，提高护理队 伍素质。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 继续医学教育：是继医学院校基本教育之后，加强专业技术队伍建设的重要内容 和必由之路。是以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身医学教育， 是医学教育的重要组成部分和最高层次。医务人员只有不断的参加继续医学教育，才 能学习、了解和掌握新的医学理论知识和新的技术与方法，才能更好的为患者服务。 四、内容 （一）护理人员在职培训和教育管理实行护理部主任、科护士长、护士长三级负 责制。 （二）依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，制定分层次、分专 业的护士培训计划并组织实施，定期进行培训效果评价。 （三）护理人员在职继续教育培训每年有具体目标、计划和实施细则，培训率 100%，合格率 100%。 （四）护理人员在职继续教育培训内容，包括专业理论、专业技能、临床教学、 护理管理及法律、法规和医德医风的培训。 （五）对不同层级护理人员采用轮转科室、选派外出进修、参加短期学习班及专 题讲座、技能考核等多种形式进行培训。 （六）认真落实国家卫生健康委对各级护理人员继续教育要求，按期完成继续教 98

育，每年获得继续教育学分须达到相关规定。 （七）护理人员参加继续教育的考核结果作为其职称晋升、能级晋级的必要条件。 护理人员须按规定取得每年接受继续教育的最低学分数（I 类 8 分，II 类 17 分），才 能提出晋升高一级职称的申请；护理人员每年的护理理论和技能考核须按规定取得合 格的成绩，才能提出晋级的申请。 （八）护理人员的培训进修经历和继续教育考核成绩计入个人技术档案。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《实施医院护士岗位管理的指导意见》卫生部(卫医政发〔2012〕30 号) 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 99

标题 护理人员技能定期评估制度 编号 GYSYY-HL-ZD-036 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 全面提升护理队伍专业水平及综合能力，应有计划、定期对护理人员进行意识、 能力、技能的培训及评估，确保护理人员均具有相关护理技能，确保护理服务技能的 一致及连贯性。 二、范围 适用于全体护理人员。 三、定义 护理人员技能评估：是指对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估， 确保护理人员均具备相关护理技能以及护理服务技能的一致性和连贯性。 四、内容 （一）护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队 伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效 性评价。 （二）培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家 和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。 （三）培训及评估方法： 1.护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、 实施，提高护理人员的综合护理水平。 2.每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员 理论考试。 3.护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复 苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理 100

人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。 4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核 对培训效果进行评估。 5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科 考核。 6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。 7.护理管理部门要建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括 护士注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件(或复印件），有关教育、培训 和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格的评定。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理职业发展规划（2016~2020 年）》国家卫生计生委(国卫医发〔2016〕 64 号) 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 101

标题 专科护士选拔制度 编号 GYSYY-HL-ZD-037 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共3页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 培养专科护士，建立专科护理人才梯队，促进专科护理发展。 二、范围 适用于全院护理人员 三、定义 专科护士：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成 了专科护士所要求的教育课程学习，经专门机构认定合格的护士。 四、内容 （一）选拔资格 1.业务水平较高，年度考核合格及以上。 2.具有 5 年及以上临床护理工作经历。 3.护理大专以上学历。 4.年龄 40 岁以下，有一定科研能力。 5.对本专科有兴趣及热情。 （二）选拔程序 1.个人填写固原市人民医院专科护士申请表。 2.科室根据专业发展实际情况，按要求进行考核，择优推荐符合条件的护理人员。 申请表应有护士长和科主任的签名，并上报护理部。 3.护理部根据报名情况，结合人才培养计划，在全院范围内或在相关专业科室内通 过竞聘的形式进行选拔。 4.选拔上的护士按照医院规定参加相关区内、外专科护士资质培训班。 （三）选拔要求 102

1.已有专科护士资格证的护士不再进行其它专科的申请。 2.参加专科护士资质培训回院后，原则上不脱离原专科护理岗位，不进行转岗。 （四）专科范围 根据国家卫生健康委员会及中华护理学会举办的相关护理专科培训项目及内容选 择。如：伤口、造口、静脉治疗（含 PICC）、糖尿病教育、血液净化、康复护理、危 重症护理、急诊护理、手术室专科、骨科、儿科等专业。 五、参考 1.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 2.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 [固原市人民医院专科护士申请表] 103

附件： 固原市人民医院专科护士申请表 姓名 年龄 学历 科室 职称 英语水平 工作时间 性别 申报专业 联系电话 年度考核 （近 3 年） 获得的奖项 （近 3 年） 论文发表情 况（近 5 年） 课题申报情 况（近 5 年） 外出进修、 学习经历 科室意见 科主任： 护士长： 104

标题 专科护士培训制度 编号 GYSYY-HL-ZD-038 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 提高护士专科护理水平，建立专科护理人才梯队，促进专科护理发展。 二、范围 适用于全院护理人员 三、定义 专科护士：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成 了专科护士所要求的教育课程学习，经专门机构认定合格的护士。 四、内容 （一）根据临床需求每年选派护士参加省内、外专科护士培训。 （二）各科室按照国家卫生健康委专科护士培训大纲制定专科知识培训计划。 （三）各专科小组学科带头人每季以各种形式组织至少 1 次专业培训，如读书报 告、案例分享、学术讲座等。 （四）各专科小组每年举办院内专科护理继续教育培训至少 2 次。 （五）专科小组成员按计划每月上护理专科门诊 1-2 次，如 PICC 门诊、伤口、造 口门诊等。 （六）护理部定期督导专科小组活动实施情况，每年组织年度总结与计划汇报， 了解培训成效。 （七）专科护士考核纳入医院护理岗位管理，按照各岗位层级进行评价与考核。 五、参考 1.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 2.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 [固原市人民医院专科护士考核表] 105

附件： 固原市人民医院专科护士考核表 姓名 年龄 科室 最高学历 联系电话 聘任职称 岗位层级 专科护士类型 本专业工作年限 取得专科证书时间 □参加护理专科门诊 次（无护理专科门诊此项注明“无”） □院内会诊 次 工作能力 □院外会诊 次 □主持疑难病例讨论 次 □负责专科护理质量控制工作 项，包括 、 □参与院内/科内专科护理规范标准的制定 次，包括 、 教育能力 □科内专科理论授课 次、技能培训 次 □院内专科理论授课 次、技能培训 次 □组织专科护理查房 次 □被邀参加联合护理查房 次 □参加院内专科培训 次 学习能力 □参加院外专科培训 次 □汇报专科领域发展动态：科内 次、院内 次 □发表省级以上期刊专业论文（第一作者） 篇（近两年） （近三年） 科研能力 □主持新技术新业务 项，获奖情况： □在专科领域主持科研立项 项（近三年） 护理部考核意见： □合格 □不合格 核心小组签名： 日期： （盖章） 备注：表中的内容请提供证明材料（复印件一份），除科研能力， 106

标题 专科护士准入制度 编号 GYSYY-HL-ZD-039 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 培养专科护士，建立专科护理人才梯队，促进专科护理发展。 二、范围 适用于全院护理人员 三、定义 专科护士：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成 了专科护士所要求的教育课程学习，经专门机构认定合格的护士。 四、内容 （一）符合专科护士选拔任职条件。 （二）接受省级及以上卫生行政主管部门授权委托的 300 学时以上的专业培训， 或参加省卫生行政主管部门授权委托医学院校的相关专科护士硕士学位课程班 300 学 时的专业培训，并在相应专科临床实践基地 1-3 个月以上，获得相应的专科护士培训 证书。 （三）由省级卫生行政主管部门指定的专门机构组织开展准入管理工作。确定评 价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专业技术和专科护士能力考核，经该 机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。 （四）精通本学科基本理论，专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，正确处 理各种并发症。在危重症等患者的救治中发挥重要作用。 （五）能循证解决本专科复杂、疑难护理问题，指导本专业护士有效开展基础护 理、专科护理的能力。 （六）有组织、指导临床、教学、科研的能力。 （七）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术、每年接受相应专业领域的 107

继续教育。 （八）遵照执行省级卫生管理部门规定的其他条件。 五、参考 1.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 2.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 108

标题 专科护士认定标准 编号 GYSYY-HL-ZD-040 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共3页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范专科护士认定考核标准，培养“专家型”护理人才，促进护理专科发展。 二、范围 适用于各临床科室。 三、定义 专科护士：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成 了专科护士所要求的教育课程学习，经专门机构认定合格的护士。 四、内容 （一）工作能力： 1.获得省级及以上专科护士证书并在相关领域工作本科学历 3 年以上、专科学历 5 年以上。 2.聘任护师及以上职称 3.参加护理专科门诊工作（不含无护理门诊的专科）。 4.院内、外会诊≥2 次/年。 5.主持疑难病例讨论≥1 次/年。 6.负责专科护理质量控制工作至少 1 项。 7.参与院内/科内专科护理规范标准的制定。 （二）教育能力 1.院内/科内专科理论授课或技术培训≥1 次/年。 2.组织专科护理查房或被邀参加联合护理查房≥1 次/年。 （三）学习能力： 1.参加院内专科培训≥2 次/年。 109

2.参加院外专科培训≥1 次/2 年。 3.关注专科领域发展动态并在科內或院内汇报至少 1 次/年。 （四）科研能力 1.至少每 3 年在省级以上期刊发表专业论文 1 篇（一作） 2.至少每 3 年参与护理新技术新业务或护理科研 1 项。 （五）认定要求 1.符合所有条件方可认定为“固原市人民医院专科护士”。 2.认定时需写申请并按照具体条件提供相关材料。 五、参考 1.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 2.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 《固原市人民医院专科护士认定申请表》 110

附件： 固原市人民医院专科护士认定申请表 科室 姓名 年月 性别 年月 出生年月 年 月 来院时间 第一学历 最高学历 工作年限 职称 聘任时间 学位 申请人 取得省级及 情况 以上专科护 士证书种类 工作能力 及时间 教育能力 学习能力 科研能力 本人 年月日 签名 年月 日 年 月日 护士长 签名 区护士 长签名 护理部 评定为 专科护士 审核 年 月日 备注：1.严格按照固原市人民医院《专科护士认定标准》填写，填写每项具体完成的内 容及时间，并附上相关资料（复印件、照片等）。 2.除专业论文、新技术、新业务和科研立项提供 3 年内的资料，其余均提供近 2 年的。 111

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第六章 护理核心制度 113

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标题 护理查房制度 编号 GYSYY-HL-ZD-041 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共3页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 （一）通过行政查房，发现问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水 平。 （二）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动 态。 （三）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。 （四）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作 顺利进行。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理查房：指患者住院期间，由不同层级的护理人员以查房的形式实施患者评估， 制定与调整护理计划、观察诊疗效果等护理活动的制度。 四、内容 （一）护理行政查房 1.内容： （1）查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。 （2）查服务态度、规章制度的执行情况。 （3）查岗位职责落实情况。 （4）查护理记录。 （5）查护理操作。 （6）查病房管理。 115

（7）查护理安全隐患。 2.要求： （1）护理部查房：由护理部主持，科护士长、护士长参加，每季一次，有重点检 查内容。 （2）科护士长查房：由科护士长主持，科区护士长参加，每季一次，有重点的检 查本科区各护理单元的工作。 （3）病区护士长查房：按相关要求有计划地安排检查内容。 （4）做好查房记录。 （二）护理业务查房 1.内容： （1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 （2）查基础护理、专科护理落实情况。 （3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 2.要求： （1）护理部/科区组织全院业务查房每季一次。 （2）病区护士长组织业务查房每季一次。 （3）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 （三）护理教学查房 1.内容： （1）分析典型病例，指导护士或学生运用护理程序。 （2）检查教学计划、教学目标落实情况。 （3）指导或示范护理技术操作。 2.要求： （1）护理教学主任参与全院性护理教学查房每季一次。 （2）病区护士长/带教老师组织教学查房每季一次。 （3）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 （四）护理夜间查房 1.夜间查房由全院护士长轮流参加。 2.护理部每月制定护士长夜间查房排班表，每月夜间安排 2 名护士长查房，并指定 116

需查房的护理单元。 3.查房护士长应认真负责，履行职责。 4.巡视指定的护理单元，了解重病人的护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准 备、值班护士掌握病情的程度和工作态度等。 5.当护士遇到技术上的困难或特殊情况时，护士长给予帮助、指导，妥善解决问题。 6.查房情况及有关问题应及时记录于查房记录单上，次日向护理部汇报。 7.对查房发现的共性问题，护理部在护士长例会上讨论解决。 （五）护理查房时护理人员查房行为规范（仪容、仪表、站位等），尊重患者、 保护隐私，沟通交流、人文关怀到位。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 117

标题 护理会诊制度 编号 GYSYY-HL-ZD-036 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共5页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 解决住院患者现存的护理疑难问题,减少护理并发症，提高护理质量。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理会诊: 由于患者病情危重或存在跨专科的护理问题，需借助其它科室护理人员 的指导或共同讨论研究制定出确实有效的护理方案的方法。 （一）单科会诊：仅需要 1 个学科协助解决问题的会诊。 （二）多学科会诊：需要 2 个及 2 个以上的学科参与解决问题的会诊。 （三）急会诊：急需解决护理问题，10 分钟内需到达会诊科室。 四、内容 （一）会诊范围 1.会诊病例：危重症、特殊疾病、跨专科疾病、需特殊护理技术、护理措施效果不 显著及出现护理严重并发症的患者等。 2.会诊内容：护理评估（ADL、疼痛、皮肤、管道、心理、跌倒/坠床等）、专科 护理措施、专科操作技术、药物使用、健康教育、康复指导、仪器设备使用、新技术、 新业务、新疗法，难以解决的护理管理、护理教育等问题。 3.会诊时间：尽量选择下午时间进行会诊。（急会诊除外） （二）会诊程序 1.单科会诊 （1）责任护士提出申请意向，护士长审核。 （2）书面或电话申请，受邀科室护士长安排会诊护士。 118

（3）责任护士汇报病例，提出需解决的问题。 （4）会诊人员须查看病人，指导或提出护理措施，填写会诊意见。 （5）申请科室留存护理会诊单，会诊意见的处置情况应当在护理记录中记录，并 对患者进行追踪与反馈。 2.多学科会诊 （1）责任护士提出申请意向，护士长审核。 （2）护士长提出书面会诊申请，科护士长审核。 （3）科护士长组织会诊人员并主持。 （4）责任护士汇报病例，提出需解决的问题。 （5）会诊人员须查看病人，点评指导，讨论并达成护理方案，填写会诊意见。 （6）申请科室留存护理会诊单，会诊意见并对患者进行追踪与反馈。 3.急会诊 （1）日间急会诊由科室护士长电话申请；夜间或节假日急会诊由值班护士向片区 科护士长电话申请，科护士长安排会诊人员。 （2）值班护士汇报病例，提出需解决的问题。 （3）会诊护士须查看病人，指导或提出护理措施，填写会诊意见。 （4）申请科室留存护理会诊单，会诊意见并对患者进行追踪与评价。 4. 院间会诊 （1）派出会诊：申请会诊医院须持盖有医院护理部公章的邀请函或会诊单，护理 部同意后通知会诊人员外出会诊。 （2）外请专家会诊：科室应提前三天写出正式书面申请，经护理部审核后，由护 理部向拟邀请护理专家所在医院递交申请单。（具体规定详见 《固原市人民医院关于 邀请外地专家会诊或手术的管理规定》） （三）会诊要求 1.会诊人员资质：专科护士或主管护师及以上职称，对临床护理有指导能力，有丰 富的理论知识，对危重病人有较强的组织抢救及解决问题的能力。 2.会诊病人要求：住院患者现存的护理问题。 3.时限要求：护理会诊时间原则上在接到申请后 24 小时内完成，紧急会诊 10 分钟 内到达，因特殊情况无法立即到达现场，可电话联系提前了解病情并给予相应指导意 119

见，会诊地点一般设在申请科室。 4.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 （四）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 1.[固原市人民医院护理会诊申请单] 2.[固原市人民医院护理会诊登记表] 120

附件 1： 固原市人民医院护理会诊申请单 申请科室 患者姓名 年龄 住院号 床号 性别 被邀会诊科 室或专业小 组 会诊目的（写 清患者诊断 和需要解决 的问题，必要 时写明简要 病史） 申请会诊者签名： 年月 日 时 会诊意见 会诊者签名： 年月 日 时 121

附件 2： 固原市人民医院护理会诊登记表 申请时间 患者 床号 住院号 申请 会诊 姓名及 会诊问题 科 是否解决 备注 （年 月 日 时） 姓名 目的 护士 科室 注：此表由申请科室登记，便于统计分析总结。 122

标题 分级护理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-043 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共8页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规定医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求，保障住院患者的护理质量 和护理安全，根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T431-2013）的 指导原则和要求。 二、范围 适用于全院各临床科室（住院患者）。 三、定义 （一）护理分级：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自 理能力进行评定而确定并实施不同级别的护理。 （二）生活自理能力：是指在生活中个体照料自己的行为能力。 （三）日常生活活动：是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、 最基本的、具有共性的活动。 （四）Barthel 指数：是指对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取 决于对一系列独立行为的测量，总分范围在 0-100 分。 四、内容 （一）护理分级 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护 理级别。 （二）护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 （三）分级方法及要求 1.患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2.根据患者 Barthel 指数总分，确定自理能力的等级（见附表 1）。 123

3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理级别。 5.患者护理级别明确标识。 （四）分级依据 1.符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 2.符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 3.符合以下情况之一，可确定为二级护理： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 4.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级 护理。 （五）分级护理标准： 1.特级护理标准： （1）严格观察患者病情变化，监测生命体征。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （3）根据医嘱，准确测量出入量。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护 理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和良肢体位。 （6）实施床旁交接班。 2.一级护理标准： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 124

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护 理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）提供护理相关的健康指导。 3.二级护理标准： （1）每二小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 （5）提供护理相关的健康指导。 4.三级护理标准： （1）每三小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）提供护理相关的健康指导。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《护理分级》国家卫生计生委（WS/T431-2013） 6.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 7.《综合医院分级护理指导原则》 六、附件 1.[Barthel 指数评定量表] 2.[自理能力分级及照护需求] 3.[分级护理规程] 125

附件 1： 《Barthel 指数评定量表》 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1.进食 10 5 0 — 2.洗澡 5 0 — — 3.修饰 5 0 — — 4.穿衣 10 5 0 — 5.控制大便 10 5 0 — 6.控制小便 10 5 0 — 7.如厕 10 5 0 — 8.床椅转移 15 10 5 0 9.平地行走 15 10 5 0 10.上下楼梯 10 5 0 — 总分 分级 126

附件 2： 自理能力分级及照护需求 自理能力等级 Barthel 指数总分 需要照护情况 无需依赖 总分 100 分 无需要他人照护 轻度依赖 总分 61-99 分 少部分需要他人照护 中度依赖 总分 41-60 分 大部分需他人照护 重度依赖 总分≦40 分 全部需要他人照护 127

附件 3 ： 分级护理规程 一、特级护理 （一）入院/转入护理 1.根据病情，备好床单位、急救物品和药品。 2.通知医师接诊。 3.安置病人于病床上，做好交接班(包括病情、治疗、皮肤、管路)。 4.测量病人生命体征，给予病人清洁护理。 5.适时完成入院宣教。 6.填写病重(病危）患者护理记录。 （二）住院护理 1.严密观察病人病情及生命体征变化，保持管路通畅。 2.遵医嘱按时完成治疗和用药，准确测量并记录 24 小时出入量。 3.根据住院患者基础护理服务项目，给予病人生活护理，保持病人舒适和功能体位。 4.遵守交接班制度进行床旁交接。 5.实施安全护理措施(如跌倒、坠床、压力性损伤、误吸、管路滑脱的预防)。 6.提供护理相关的健康指导。 7.填写病重(病危）患者护理记录。 （三）转归/出院护理 1.遵医嘱转入相应护理级别。 2.对出院病人完成出院指导。 3.对出院病人完成护理记录。 4.对出院病人的床单位进行终末消毒。 二、一级护理 （一）入院/转入护理 1.根据病情，备好床单位、急救物品和药品。 2.通知医师接诊。 3.安置病人于病床上，做好交接班(包括病情、治疗、皮肤、管路)。 128