3.事故原因及性质

经调查认定，事故的直接原因为：基坑（沟槽）边坡未按照设计文件要求及地勘报告建议

进行放坡施工，事故段边坡放坡不足且未采取有效支护措施，致使边坡发生坍塌。直接原

因分析：基坑（沟槽）边坡放坡坡率不符合至少为 1:1.5 的设计要求，实际放坡坡率约为

1:0.35。

（1）直接原因分析

（2）间接原因

（3）事故性质

①编制的专项方案缺乏针对性。成都锦辰公司编制的专项方案不符合设计文件要求和地

勘报告建议，中水五局二分公司、五行项管公司对专项方案审查不严，未发现并纠正专项

方案存在的问题。

②施工管理不到位。成都锦辰公司未按设计要求对基坑（沟槽）开挖放坡，中水五局二分公

司、五行项管公司督促检查不力。空港经开公司组织基坑（沟槽）验槽走过场，未发现并纠

正边坡放坡不足的问题。

③不执行建设施工监管指令。成都锦辰公司、中水五局二分公司、五行项管公司、空港科创

公司不落实双流区住建交局安监站告诫约谈要求，未对隐患进行整改，不执行市区两级住

建部门关于重污染天气建设项目停工的指令。

经调查认定，该起事故是一起因未按设计要求施工，施工现场管理不到位，隐患排查整治

不力，有关部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。

4.事故教训

（1）统筹发展和安全还有差距。建筑施工安全风险高，事故多发频发，历来是安全生产监管

工作的重点行业领域之一。近年来，双流区基础设施建设、房屋建设等投入多、规模大，战

线长，点多面广，相关行业主管部门监管力量薄弱、监管措施跟不上，建筑施工事故多发。

西开区管委会作为本次事故项目的牵头单位，对建筑施工安全高风险特点认识不足，统

筹、协调、督促项目业主单位和区级有关监管部门履职不到位，未形成抓安全生产的合力。

事故项目业主、监理、总包、分包等单位重工程进度、轻安全管理，隐患排查治理主体责任

落实不到位，对监管部门下达的隐患整改、重污染天气停工指令执行不坚决、不彻底，我行

我素。

建筑领域事故案例 98

第二章全国典型事故案例

（2）安全生产主体责任落实不严格。本次事故中，专业分包单位编制的事故项目专项方案

不符合设计文件要求和地勘报告建议，施工总承包单位、监理单位对专项方案审查把关不

严，审核报批程序不符合建设行业有关规定，专业分包单位沟（槽）施工边坡放坡严重不

足，业主、勘察、设计等 5 家单位参与沟（槽）验收走过场等问题，充分暴露出各参建单位无

视建设施工安全法律法规和标准规范，胆大妄为，随心所欲；风险分级管控和隐患排查治

理“双重预控”机制不健全，施工现场组织管理不严，风险隐患排查不认真、不扎实，各环节

各岗位敷衍应付、层层失责失守。

（3）合建工程安全监管责任落实不到位。本次发生事故的项目属于将市政道路改建和电缆

通道工程合并组织实施的项目，双流区委、区政府明确要求各相关行业主管部门要切实履

行各自的监管责任。项目建设过程中，区住建交局虽然履行了安全监管职责，但针对施工

企业不执行安全隐患整改指令、不落实重污染天气停工要求等问题，采取的措施不够有

力、查处不到位，未能引起各参建单位的高度重视。区新科局作为电力行业主管部门，对

“管行业必须管安全”的要求认识不到位，将电缆通道工程与自身监管责任“一交了之”，导

致监管缺位。

99 第二章 全国典型事故案例 双流区委、区政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢

固树立新发展理念，统筹发展和安全，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越

的红线。

双流区政府要组织区住建交、新科、水务、城管、农业农村等部门以本次事故为反面教材，

督促、指导各建设工程参建单位开展警示教育，深刻吸取教训，深入查找整改自身在安全

发展理念、安全管理制度机制等方面存在的问题。

全市各级负有建设施工安全监管职责的部门要迅速组织对本行业领域在建工地开展一

次全面监督检查，依法严厉查处转包和违法分包、项目部重要岗位负责人不到岗履职等

突出问题。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

2024年1月18日14时5分许，海州区连湘宴酒店发生一起触电事故，造成一人死亡，直

接经济损失约112万元。

海州区连湘宴酒店室内装修工程

“1•18”一般触电事故 02

2024 年 1 月 5 日，黄某打电话给杨某，要求对酒店在试营业期间发现的空调新风共用一套

开关、配电柜内开关没有张贴识别标签、点菜台灯光亮度不够等问题进行整改。2024 年 1 月

18 日，杨某派王某跃、焦某礼 2 人到连湘宴酒店给空调、新风系统分别设置开关，粘贴配电柜

分控开关标签等收尾事宜。14 时左右，站在配电房门口的焦某礼听到在配电房安装开关的王

某跃叫了一声。焦某礼赶紧到配电房把电闸关了，王某跃瘫倒在地上，不能说话，但还有呼

吸。焦某礼一边给王某跃做心肺复苏，一边叫外面的服务员拨打 120。在现场的林某（连湘宴

酒店厨师）、随后赶到现场的嵇某典（丹彩装饰工人）轮流给王某跃做心肺复苏，直到 120 到

达现场。约 15 时，连云港市第二人民医院（东院区）宣布王某跃抢救无效死亡。

1.事故经过

2.事故原因及性质

建筑领域事故案例 100

第二章全国典型事故案例

通过现场勘查、专家讨论、询问相关当事人，认定事故直接原因是：配电柜未安装剩

余电流动作保护装置（RCD），未采取必要的安全防护措施带电操作。具体原因是：

①在《连湘宴施工项目报价单》中约定，综合项中包含配电箱2套，单价2100元，特

征描述为空气开关等具体大小根据实际容量计算。事故发生后，事故调查组在现场勘

查时发现，2个配电箱均未安装剩余电流动作保护装置（RCD）；

②王某跃未佩戴使用安全防护用品带电从事电工作业，未取得特种作业（建筑电工）

操作许可证从事建筑电工作业。

（1）事故直接原因

经调查认定，海州区连湘宴酒店室内装饰工程“1•18”一般触电事故是一起因工程违规

发包转包、企业未取得相关资质从事装饰装修作业，作业人员未取得建筑施工特种作

业人员操作资格证书、未佩戴使用安全防护用品，电路末端未安装剩余电流动作保护

装置（RCD）导致的生产安全责任事故。

（2）事故性质

区安委办就省委巡视提出 “建筑施工领域事故多发” 的问题及全区建筑施工领域安全生产现

状向住建局发出安全生产提醒函，提出区住建局牵头相关部门建立建筑工程监管机制、发挥

专业委员会牵头抓总作用、定期开展专项治理、加强监督检查等建议，但相关建议要求一直

未得到有效落实。目前，注册地点在海州区的建筑施工企业 4778 家，装饰装修企业 4730

家，未取得安全生产许可证的不在少数。建筑施工行业是高危行业，大量不具备安全生产条

件的企业存在，大量主要负责人、项目负责人、相关作业人员没有经过安全教育培训，加之行

业部门没有对这类企业落实有效的安全监管责任，安全隐患触目惊心。海州区作为主城区，

新建、改建、扩建、安装、拆除和装饰装修等建筑工程点多面大量广，监管难度大。只有把责任

厘清、把体系建立，部门属地齐抓共管才能实现建筑施工领域安全生产形势根本好转。

3.事故教训

101 第二章 全国典型事故案例 要建立健全监管机制。区住建局要真正发挥专业委员会牵头抓总作用，全面加强对 “小

微”工程监管。

要大力整治建筑市场乱象。区建筑施工专委会要通过联合执法等多种方式开展专项治

理行动。

要加强宣传教育培训。区建筑施工专委会要牵头相关部门做好辖区内建筑安全生产技

术指导工作，组织相关部门、镇街监督管理人员开展业务知识培训，提高各级监管人员

水平。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

建筑领域事故案例 102

第二章全国典型事故案例

2024年3月16日12时15分左右，北京市通州区潞城镇北京城市副中心住房项目（0701

街区）F#地块工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

北京城市副中心住房项目（0701 街区）F# 地块工程

“3·16”一般高处坠落事故 03

2024 年 3 月 16 日中午 12 时 15 分左右，位于北京城市副中心住房项目（0701 街区）F# 地

块工程 F3-4 号楼，专业分包单位江苏金铭公司的架子工黄某杰（操作类别为：建筑架子工

（普通脚手架），编号为：琼 B0220******17，有效期 2023 年 4 月 23 日至 2025 年 4 月 23 日）

和本班组另外两名工人杨某福、陈某强，结束中午休息后返回四层脚手架搭设作业面准备下

午的施工作业，黄某杰在上到作业面时突然发生坠落，从脚手架外侧坠至地面。杨某福发现

后，急忙下楼查看，看到黄某杰头朝南趴在地上，嘴里有血迹，已经失去意识。

1.事故经过

2.事故现场基本情况

事发现场位于北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程F3-4号楼，目前正

处于主体施工阶段，该楼一层至三层主体结构已经施工完成，整体使用型钢悬挑式

脚手架，钢管规格为Φ48.3×3.6mm，架体外围采用钢制冲孔钢板网进行封闭防

护。发生坠落位置位于该楼四层悬挑式脚手架搭设作业面，从脚手架外侧坠落至地

面，坠落高度为12米左右。据了解，事发时天气正常，无风，黄某杰身体和精神正

常，头上戴着安全帽，身上绑有安全带。事发后经对黄某杰身上的安全带进行查看

发现，其外观完好，安全绳无断裂痕迹，挂钩无破损变形，排除因安全带质量问题

发生坠落的可能。

图 1 事发作业面位置照片 图 2 事发坠落位置照片

103 第二章 全国典型事故案例 3.事故原因及性质

黄某杰，在脚手架搭设作业面准备施工作业时，安全意识淡薄，未正确系挂安全带，未能遵

守项目部关于高处作业的安全生产规章制度和操作规程进行违章作业，是事故发生的直

接原因。

（1）直接原因

（2）间接原因

（3）事故性质

①江苏金铭公司，作为专业分包单位，对施工现场的安全管理不到位，未能监督、教育从业

人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对作业人员存在的习惯性违章操作行为未能

坚决制止和杜绝；未严格督促作业人员执行项目部制定的安全生产规章制度和操作规程；

未能严格落实大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求；未能采

取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是此起事故发生的间接原因。

②江苏金铭公司项目经理王某刚，作为本单位在事发项目的负责人，未能检查本单位的安

全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因。

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一

般生产安全责任事故。

严格落实主体责任。施工单位要进一步落实企业主体责任，要加强对建设项目的安全

管理，从严查处违章作业行为，进一步落实对现场作业人员的安全教育培训、考核和

安全交底工作。

严格落实负责人员职责。施工单位的主要负责人和各级安全管理人员，要认真汲取事

故教训，加强对本单位施工区域各项安全管理工作的督促和检查，杜绝生产安全事故

的发生。

加强施工现场管理。全区各建筑施工企业要深刻吸取此次事故教训，务必深以为戒，

举一反三，痛定思痛。进一步规范本单位各项安全生产管理活动，建立、健全并严格落

实安全生产责任制。

严格落实监管职责。区住建委以及属地人民政府，要深入查找在日常履职和监管过程

中的不足和疏漏，制定详细的台账和清单，进一步细化监管举措落实好安全生产监管

职责。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

4

建筑领域事故案例 104

第二章全国典型事故案例

2024年5月13日下午12时48分，临空园区国际商务花园四期项目工地发生一起起重伤

害事故，造成1人死亡。

上海文哗建筑工程有限公司

“5·13”起重伤害一般事故 04

2024 年 5 月 13 日中午 12 时 48 分，位于临空 12 号地块国际商务花园四期项目工地东门

内附属小基坑 RJP 工法桩施工作业面，检测维修人员张某准备对履带钻机进行维修。张某将

履带钻机（吊件）用钢丝绳绑好并挂钩后，撤离至位于安全区域外的东南向围墙处，起重信号

司索工焦某站在作业面西侧的施工便道指挥，起重机驾驶员蔡某在作业面南侧操作起重机

根据指挥进行吊运作业。吊件起吊后准备从作业面东侧的沟槽处，移至作业面北侧预定区

域，在落吊地面即将就位（距离地面大约 0.5 米）的过程中发生倾倒，张某未向焦某报告进入

落吊区域，被倾倒中的 4 吊件顶端塑料拖链（履带钻机附属件）打击头部，致其受伤倒地昏迷。

1.事故经过

2.事故现场基本情况

（1）事故发生地 ：临空园区XXX号地块国际商务花园四期项目工地东门内附属小基坑作业面。

（2）小基坑作业面东西长 10 米，南北长 15 米，面积约 150 平方米，吊件起吊前位于作业面东

侧沟槽处，沟槽长约 2 米，宽约 0.8 米。

（3）流动式起重机 1 台，位于作业面南侧，车辆型号徐州重工 JQZ70K，起重吨位 70 吨，合格

证有效期至 2025 年 2 月 24 日。

（4）吊件：待维修 HDL-160D 多功能履带钻机 1 台，自北向南倾倒，吊件上有 4 个固定吊耳，

系挂 2 根钢丝绳，起重机吊钩挂钩在 2 根钢丝绳的中间部位。

（5）根据笔录表述及相关人员现场确认，吊运现场共有 3 名工人：事发前，张某站在作业面东

南角围墙边安全区域，吊件发生倾倒时，张某突然进入落吊危险区域；焦某站在作业面西侧

施工便道负责指挥吊运；蔡某在起重机操作室内进行起吊作业。

（6）张某头部遭吊件顶端塑料拖链（履带钻机附属件）打击，小基坑上方的路基箱上见打击后

碎裂掉落的拖链残件和张某 （7）遗留安全帽的路基箱表面残留 3 道长约 30 厘米至 50

厘米不等的血迹。

105 第二章 全国典型事故案例 3.事故原因及性质

张某无“建筑起重信号司索工”特种作业证违规捆绑吊件，导致吊件在落吊就位过程中重心

失稳，发生倾倒；张某未向起重信号司索工焦某报告，突然进入落吊危险区域，导致头部

遭倾倒吊件拖链打击。

（1）直接原因

（2）间接原因

（3）事故性质

①文哗建筑未有效检查本单位的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，未按国家有关

规定正确安排特种作业人员上岗作业。

②文哗建筑进行吊运作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，从而未能发现制

止张某违章作业和督促焦某履行职责，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

③文哗建筑未对张某进行安全生产教育和培训，违规安排其上岗作业。

经调查认定，上海文哗建筑工程有限公司 “5·13” 起重伤害一般事故是一起生产安全责任

事故。

文哗建筑要认真汲取该起事故的教训，建立健全全员安全生产责任制，教育和督促从

业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝作业现场有章不循现

象的发生。

文哗建筑要有效开展风险辨识工作，及时全面向从业人员进行安全技术交底，告知作

业场所和工作岗位存在的危险因素，严格落实作业风险管控的各项措施。

文哗建筑要认真组织安全教育培训，强化安全操作规程专项培训和应急救援能力培

训，确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握应急救援有关措

施。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

建筑领域事故案例 106

第二章全国典型事故案例

2.事故原因及性质

①高处作业吊篮工作钢丝绳断裂。东侧工作钢丝绳锈蚀、破损严重，呈现大量断丝，已达到

报废标准，受力时达到极限承载力断裂。

②安全锁未能有效锁住安全钢丝绳。安全钢丝绳在安全锁内于夹绳锁块外侧穿过，穿绳方

法错误，安全锁无效，无法起到安全保护作用。

③违规超员搭乘高处作业吊篮。杨九英、刁建存、景焕玲等 5 人违反规定，搭乘高处作业吊

篮作业。

④高处作业吊篮搭乘人员未佩戴使用安全带。吊篮内搭乘人员均未佩戴使用安全带，吊篮

平台倾覆过程中脱离吊篮坠落。

（1）事故直接原因

2023年8月15日7时许，菏泽市郓城县恒源锦绣城E区项目12号楼发生一起高处作业吊

篮倾覆较大生产安全事故，造成5人高处坠落死亡，直接经济损失约726万元。

菏泽郓城锦绣城 E 区建筑施工项目

“8·15”较大高处坠落事故 05

2023 年 8 月 15 日上午 6 时 20 分许，真石漆粉刷班组长苏本学安排郝良福、卞庆军 2 人进

行锦绣城 E 项目 E12 号楼外墙外立面真石漆修补作业，安排杨九英、刁建存、景焕玲 3 人进

行锦绣城 E 项目 E12 号楼屋面修补作业。6 时 40 分许，郝良福、杨九英等 5 名作业人员在

未佩戴使用安全带的情况下乘坐使用吊篮。6 时 50 分许吊篮提升至 26 层时，东侧工作钢丝

绳断裂，吊篮倾覆，在吊篮旋转、倾覆过程中 5 名搭乘人员先后从吊篮脱离坠落至地面。

1.事故经过

图 1 涉事吊篮图 图 2 东侧工作钢丝绳断口（侧视）

107 第二章 全国典型事故案例 （2）事故性质

经调查认定，菏泽郓城锦绣城 E 区建筑施工项目 “8·15”较大高处坠落事故是一起因违章

操作造成的较大生产安全责任事故。

（1）发展理念存在偏差，风险意识薄弱。当地部分领导干部对安全发展理念认识不深刻，

只重视经济发展的“显绩”，不重视防范化解风险的“潜绩”，将发展和安全割裂开来，没有

把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。在推动有关项目建设过程

中，违背市场客观规律，对相关企业经营行为政策干预过多，只注重推动项目落实落地，

忽视了对建设项目的风险管控，没有把住安全、质量两道关。

（2）专项整治工作没有深入开展，流于形式。事故的发生暴露出当地建筑领域预防高处坠

落事故专项整治行动和建筑市场专项整治三年行动等历次整治行动没有落到实处，工作

开展“击鼓传花”，虎头蛇尾、不了了之，甚至搞形式、走过场，敷衍了事。事故有关企业对

专项整治行动的具体内容和要求不清楚、不了解，未开展预防高处坠落自查自纠工作。究

其原因还是对专项整治工作重视不足，未充分认识到部署开展各项专项整治行动对于遏

制事故发生的必要性和紧迫性，责任没有压实、措施不够有力。

（3）行业主管和安全监管责任落实不到位，存在宽松软虚现象。当地住建、规划、综合执法

等部门对建设、施工、监理等单位安全生产监管不到位，存在监管责任落实不到位、失管

漏管的问题。一方面执法不严，一些涉及规划、房屋建设和项目审批的法规条款没有严格

执行，对涉事建设项目未批先建以及层层违法将作业项目分包给不具备资质的施工单位

行为没有及时发现，涉事建设项目未批先建长达三年畅通无阻；另一方面违法不究，对

建设项目现场存在的大量违章作业行为放任不管，没有采取有力制止措施，形成“破窗效

应”，导致施工现场安全管理完全失控。

（4）企业违法违规承揽项目、管理混乱问题突出。相关建设单位、施工单位仅有 3 至 5 名

工作人员，安全管理机构、安全生产责任制虚化，存在骗取相关资质的情况。事故项目中，

施工总承包单位、施工分包单位实际上均不满足资质条件而违规承揽工程，最终又将其

承包工程的主体、外墙保温、真石漆等施工再次分包给个人，施工队伍不具备相应资质，

以个人名义承揽工程。经层层分包转包，最终导致“以包代管、包而不管”，施工现场安全、

环保、文明施工等方面毫无管理可言，预防高处坠落的人防、技防、物防、智防等防范措施

无一到位。相关企业从根本上藐视安全，不知安全生产主体责任为何，实际上从未有效开

展安全管理工作。

3.事故教训

建筑领域事故案例 108

第二章全国典型事故案例

（5）从业人员安全生产意识淡薄、冒险蛮干，安全教育培训缺失。该起事故的直接原因是

高处作业吊篮钢丝绳已达到报废标准受力断裂，安全保险装置未有效工作，搭乘人员未

佩戴使用安全带，最终导致吊篮倾覆、人员坠落。按照相关规定，吊篮内不得超过 2 名作

业人员，但吊篮中实际搭乘 5 人，并违规将吊篮作为提升装置提升到 26 楼进行作业。作

业人员未取得相应建筑施工特种作业人员操作资格证书，按照惯例随意安装、拆卸吊篮，

习惯性违章，导致安全锁穿绳错误，也未及时发现钢丝绳已近断裂。通过调查发现，现场

工人安全意识和素质普遍较差，罔顾安全、麻痹大意、冒险作业的现象在该建设项目普遍

存在，直到项目尾声才发生事故实属侥幸。

各级各有关部门和企业要深刻汲取事故惨痛教训，要深刻认识事故发生暴露出的安

全生产工作存在的问题和薄弱环节，层层压实责任，健全完善安全生产管理制度，坚

决防范遏制各类生产安全事故发生。

要落实“三管三必须”的要求，坚持举一反三，针对事故暴露出的薄弱环节和高处坠落

事故多发易发的实际，深入推进安全生产重大隐患专项整治和预防高处坠落专项整

治等行动。

菏泽市和郓城县要深刻汲取事故教训，举一反三，加强领导，提高认识，进一步落实安

全生产属地管理责任，加强安全监管力量建设，强化企业以及企业工程项目安全管理

措施

项目建设、施工等单位要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业

安全生产责任全员全岗位全覆盖，按规定配备安全管理人员。

严格落实从业人员“三级”安全教育培训，确保从业人员熟悉施工现场存在的各类安全

风险，掌握必备的安全生产知识。

4.事故整改和防范措施

1

2

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4

5

交通领域事故案例

109 第二章 全国典型事故案例

交通领域事故案例 110

2024年3月9日7时38分许，永州市零陵区G322线K1461+400处（零陵区黄田铺镇名

山岭村路段）发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失

401.56万元。

永州零陵

“3·9”较大道路交通事故 01

2024 年 3 月 9 日 6 时 30 分许，蒋某勇驾驶湘 MJS180 号小型面包车从零陵区石岩头镇石

坝仔村出发，拟前往永州市中心医院（零陵院区）进行器官移植后抗排异治疗。沿零陵区Ｘ030

线经石岩头镇、珠山镇，转Ｇ322 线由西南向东北方向行驶。途中搭载陈某地、唐某凤、蒋某顺

和杨某秀。

7 时 6 分许，凡某驾驶湘 M08799 号重型半挂牵引车牵引湘 M6789 挂号重型自卸半挂车从

东安县建河沙场装载河沙后出发，拟运往零陵区珠山东湘桥沙场。沿 G207 从北往南经东安石

期市镇、零陵黄田铺镇，转 G322 线由东北向西南行驶。

7 时 38 分许，双方车辆行至零陵区 G322 线 K1461+400 处（零陵区黄田铺镇名山岭村路段）

时，蒋某勇驾驶湘 MJS180 号小型面包车滑向对面车道，与相对方向由凡某驾驶的湘

M08799 号重型半挂牵引车牵引湘 M6789 挂号重型自卸半挂车发生碰撞。造成蒋某勇、陈某

地、唐某凤当场死亡，杨某秀送医院抢救无效死亡，蒋某顺受伤，双方车辆受损的较大道路交通

事故。

1.事故经过

（1）湘 M08799 号重型半挂牵引车牵引湘 M6789 挂号重型自卸半挂车停在事故现场路段西南

半幅车道，车头朝西南方向，左前方及挡风玻璃碰撞受损，车辆档位 P 挡，未开启车灯，车速仪表

指针位置归零，车载设备有行驶记录仪和卫星定位装置。

（2）湘 MJS180 号小型面包车停在现场路段西南半幅车道，车头严重受损，车辆档位不明，未开

启车灯，车速仪表指针位置归零。

（3）湘 M08799 号重型半挂牵引车牵引湘 M6789 挂号重型自卸半挂车方向道路地面刹车痕迹

长约 22m，地面有大量车辆散落物和部分血迹。

（4）陈某地面部毁损、头皮撕脱；唐某凤胸部、腿部、头部等多处受伤；蒋某勇被卡在湘 MJS180

号小型面包车内，全身多处受伤；蒋某顺腿部、腹部受伤；杨某秀全身多处受伤。

2.现场勘查情况

第二章全国典型事故案例

3.事故原因及性质

经深入调查和综合分析认定，事故直接原因是湘 MJS180 号小型面包车驾驶人蒋某勇驾驶

机动车上道路行驶时，未注意交通安全，操作不当，超速行驶，致使车辆甩尾，越过中心单实

线到对面车道，与凡某驾驶的湘 M08799 号重型半挂牵引车牵引湘 M6789 挂号重型自卸

半挂车发生碰撞。

（1）事故原因

调查认定，永州零陵“3·9”事故是一起较大道路交通事故。

（2）事故性质

提高站位，高度重视道路交通安全工作；警示引导，重点加强交通安全宣传教育；专项治理，

着力推进重点路段升级改造；管控路面，严厉打击道路交通违法行为；源头治理，压实企业

安全生产主体责任；统筹协调，健全完善道路交通应急机制。

4.事故整改和防范措施

2024年4月14日17时01分，柳州市鹿寨县中渡镇福龙村社脚屯Y型路口发生一起较大道

路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失约6万元。

鹿寨中渡“2024·4·14”

较大道路交通事故 02

2024 年 4 月 14 日 17 时 01 分，韦某某驾驶桂 BDJ6665 号“哪吒”牌小型轿车搭乘黄某某一、

黄某某二沿柳州市鹿寨县 S208 省道由北往南行驶，行至 S208 省道 237 公里 100 米柳州市

鹿寨县中渡镇福龙村社脚屯 Y 型路口时，适遇丁某某驾驶桂 B04891D 号 “海格” 牌大型普通

客车相向驶入路口，会车过程中小型轿车越过中心虚线后右侧车身与大型客车车头发生碰撞，

造成黄某某一、韦某某、黄某某二死亡及两车不同程度损坏的道路交通事故。

1.事故经过

111 第二章 全国典型事故案例

3.事故原因及性质

韦某某驾驶机动车通行 Y 型路口时超速行驶且违反道路交通标线以及操作不当，违反了《中

华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全

法律法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”以及第三十八条：“车辆、行人应当按

照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通

信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”；第四十二条第一款：“机动车上道路

行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。”之规定。当事人韦某某的交通违法行为是导致此

事故发生的直接原因。

（1）事故原因

经调查认定，鹿寨中渡“2024·4·14”较大道路交通事故是一起由驾驶人交通违法直接引发的

较大道路交通责任事故。

（2）事故性质

第二章

事故路段属于 G323 鹿寨经平山至柳城公路工程，2018 年 3 月 14 日开工建设，2020 年 10

全国典型事故案例

月 27 日通过交工验收投入试运营，目前未竣工验收。该路段路面宽度 7.5 米，路基宽度 7.5 米，

其中行车道宽度 2×3.5 米，路面结构类型为沥青混凝土路面，道路双向车道，横坡：直线路段

2%，弯道为 1.98% 至 4%。设计时速 40KM/h，弯道半径 167.08 米，纵坡坡度：1.5% 至

2.41%。道路中线以黄虚线分割，机动车道以白色实线标识，道路线型略有磨损。

经现场勘查该路段，鹿寨县 S208 省道 237km+100m 中渡镇龙村社脚屯 Y 型路口，该路口有

一定的弯度，由北往南的道路弯道半径为 172.51m，由北往东南方向的道路弯道半径为

202.27m，且有一定的坡度，该路口渠化设计，但未进行路口化改造，路口内缺少必要的停止

线，路权不明确，由北往南通行事故地点在 S208 省道 236km 处设置有“限速 60”禁令标志，

在 G323 国道 961km300m 处（与 S208 省道平交 T 型路口前）设置有“限速 40”禁令标志，进

入 S208 省道由南往北通行事故地点未设置禁令标志，各向通行事故地点均设置有“T 型路口”

警告标志，发生事故的 Y 型路口内施划有三角形安全岛标线，虽渠化区域内设置有信号灯，但

事故发生时未启用。

2.事故路段情况

交通领域事故案例 112

鹿寨县泰禾公共交通有限责任公司要认真汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，

建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施。

鹿寨县交通运输局要进一步加强对辖区内重点运输企业的监管，完善城乡交通一体化发

展安全管理工作。

负有道路交通安全监管职责的有关单位和部门要强化交通安全宣传教育，提升安全驾驶

意识，提高驾驶能力，重点提升对于中小学生的安全带使用宣传。

鹿寨县各乡镇、县交通运输局、公路养护中心、公安交管等部门要加强对辖区农村长距离

无警示提示标志、急弯陡坡、路面坑洼等事故易发生路段进行“拉网式”排查。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

4

113 第二章 全国典型事故案例 2024年4月25日，海丰县城东镇国道324线701KM+500M处发生一起道路交通事故，

造成一名人员死亡，直接经济损失人民币84.5万元。

海丰城东

“4·25”一般道路交通事故 03

经现场勘查和调查取证，还原事故发生经过如下：

2024 年 4 月 24 日晚上 8 时多，伍 * 验驾驶粤 BJR577 重型半挂牵引车（车厢号牌：粤

BXD24 挂）沿国道 324 线自西向东从深圳市蛇口口岸前往汕头市澄海区装货（运输玩具），当

晚约 12 时许，伍 * 验驾车途经深汕特别合作区鹅埠镇临近鲘门镇附近国道路边时，停车休息。

25 日凌晨约 5 时 30 分，伍 * 验醒来后继续往汕头方向行驶。

25 日凌晨 6 时 26 分许，伍 * 验驾车行驶至海丰县城东镇国道 324 线 701KM+500M 时，车

辆车头碰撞到停在左侧车道（车道路面标有允许掉头标志和直行标志）准备过公路的环卫工人

熊 * 芝驾驶的电动三轮车，致使熊 * 芝驾驶的电动三轮车失控，飘移至对向左侧车道，被迎面

驶来的符 * 江驾驶的粤 BGK646 号重型半挂牵引

车（车厢号牌：粤 BC983 挂）碰撞碾压。事故发生后，

伍 * 验继续保持原来车速离开现场，符 * 江停车并

拨打 122 交通事故报警电话，路人拨打了 120 急救

电话，120 将情况向 110 作了通报，约过了 10 分钟，

120 救护车赶到现场，经到场 120 救护医生确认，熊

* 芝已无生命体征。（见图 1）

1.事故经过

图 1 现场示意图

第二章全国典型事故案例

交通领域事故案例 114

事故现场位于海丰县城东镇国道 324 线 701km+500m 处，为没有交通信号灯控制、双向六车

道的车辆掉头与直行车道口，道路呈东西走向，东往汕头市方向，西往广州市方向，沥青路面，

路面潮湿，道路中间有金属隔离护栏，事故发生路段两侧（慢速车道）停放有货车，事故发生时

天空有下雨，视线不良。现场设置有“此路段禁止违规停车”标志牌。

2.事故现场情况

图 2 （事故发生前现场照片） 图 3 （事故发生后现场照片）

3.事故原因及性质

根据海丰县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》，认定肇事司机伍 * 验负事

故的全部责任，无证据证明涉事司机符 * 江、电动三轮车驾驶人熊 * 芝有导致事故发生的

过错。根据第三方机构鉴定，事发时粤 BJR577 重型半挂牵引车（车厢号牌：粤 BXD24 挂）

行驶速度为 69.2km/h，粤 BGK646 重型半挂牵引车（车厢号牌：粤 BC983 挂）行驶速

度为 40.6km/h，事发时肇事车辆未超速。

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故发生的原因是：伍 * 验，安全意识薄弱，

下雨天驾车行经容易发生危险的路段，没有降低行驶速度，没有注意观察路面情况，没有

与前车保持足够安全距离，碰撞前方车辆后驾车离开现场；事故发生时对向车道车辆远关

灯影响司机伍 * 验视野。

未有证据证明其他有关单位或人员与此次事故的发生存在因果关系。

（1）事故原因

经调查认定，海丰城东“4·25”一般道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。

（2）事故性质

115 第二章 全国典型事故案例 深圳市江南物流有限公司要深刻汲取事故教训，加强对驾驶员的道路交通安全教育和培

训，强化交通安全意识，严格按交通安全规范文明驾驶机动车辆，防范类似事故发生。

海丰县公安局交通警察大队要深入开展交通安全隐患排查整治工作，严厉打击道路交通

安全违法行为；加强辖区道路交通安全巡逻管控，增加路面巡逻和交叉巡逻密度，确保

道路交通安全。

城东镇人民政府要强化和落实政府监管责任，强化安全生产工作组织领导，组织协调相

关部门加强对重点路段的安全管控，及时消除交通安全隐患，确保道路交通安全。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

2023年6月17日凌晨1时04分许，G4511龙河（粤赣）高速东源段K120+300处发生一

起较大道路交通事故，造成4人死亡，直接经济损失约为580万元。

G4511 龙河（粤赣）高速公路东源段

“6·17”较大道路交通事故 04

经现场勘验调查和调看视频资料，事故调查组认定的事故发生经过为：2023 年 6 月 17 日凌

晨 1 时 04 分，王圻章驾驶重型半挂牵引车（赣 C·2672E/ 赣 C·ZZ60 挂），搭载周正友，由江

西往深圳方向行驶至 G4511 龙河（粤赣）高速南行 K120+300 路段时，因操作不当，车头碰撞

中央波形梁隔离带后冲入对向的超车道，与对向车道王帆驾驶的苏 N·FD163 重型仓栅式货

车、王龙非驾驶的粤 A·AL0457 小型新能源汽车发生碰撞，造成王圻章、周正友当场死亡，王

帆、王龙非经医务人员现场抢救无效死亡；三车损毁，赣 C·ZZ60 挂起火燃烧，货物损坏，路产

损坏等损失。

1.事故经过

第二章全国典型事故案例

交通领域事故案例 116

现场位于龙河（粤赣）高速东源段南行 K120+300 处，沥青路面，单向分两条行车道和应急车

道，道路两边及中间设双波形防护隔离栏。现场位于连续 16KM下坡路段的其中 1个转弯路段，

路面有垂直于道路中心线的白色减速标线（非震荡标线），线形诱导标为指路标志（蓝底白线），

转弯半径为 900 米，纵坡坡度 3.8%。该路段限速 100km/h。

2.事故现场情况

3.事故原因及性质

经现场勘查、现场照片、现场图、证人证言、广东东江司法鉴定所司法鉴定意见书、南方

医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据证实：王圻章驾驶具有安全隐患的机动车（行

驶系不符合技术标准），未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，遇雨天路面湿滑操作不当，

是导致该起道路交通事故的根本原因。

（1）事故原因

经调查认定，G4511 龙河（粤赣）高速东源段 “6·17”道路交通事故是一起因驾驶员操作不当

造成的较大生产安全责任事故。

（2）事故性质

4.事故教训

（1）道路运输企业主体责任务必落实到位。一是要规范建立健全安全生产领导机构，主

要负责人、安全管理人员要具备行业专业知识，取得道路运输企业主要负责人和安全管

理人员证书。二是要确保驾驶员安全教育培训到位。本起事故中驾驶员是车辆实际车主

自行聘请的驾驶员，未参加车辆所有人（挂靠单位）的安全生产培训及相关安全生产会议。

三是要把隐患排查工作落到实处。道路运输企业要组织公司安全生产管理人员对公司所

属车辆开展周期性的隐患排查工作，及时发现和整改车辆安全隐患，特别是确保 GPS 监

控正常运行，确保及时提醒驾驶员超速等违规驾驶行为。

（2）高速公路管理单位务必要加强路面监管。一是要结合高速公路运营后，路面通行车

辆数量增加的现实情况，科学增加、调整路面安全设施，如路面减速标线、线性诱导标志、

新泽西护栏等，确保车辆在特殊路段降低速度，并进一步降低事故伤亡后果。二是要增

加监控设施，及时快速发现异常情况，做到对高速公路上发生的事故早发现早处置。三

是要加强应急演练。针对库存、联动的应急救援力量、应急救援装备进行实战检验，确

保发生事故时拉得出、用得上，及时疏通放行。四是加强路面巡查，及时排查路面隐患，

清理路面遮挡物，确保驾驶员及时发现路面导向设施。

117 第二章 全国典型事故案例 （3）公安交警部门务必加强路面巡逻。一是要规范上路巡逻行为。主要是巡逻人员配置要

规范，巡逻时间段内确保在路上。二是加强路面隐患排查整改闭环管理。对于排查出的安

全隐患，及时反馈给高速公路管理部门，并加强跟踪，推动落实整改到位，对于未整改的，

说明原因，并做好记录存档。

做好高速公路隐患排查治理。公安、交通运输部门要结合重大事故隐患专项排查整治

2023 行动、公路安全设施和交通秩序管理精细化提升行动，抓好隐患治理措施落实。

做好货车秩序路面管控。公安交管部门要结合我市高速公路“畅安 2023”整治行动，会同

交通运输部门加大联合治超工作力度，利用科技设备强化交通违法行为的查处力度。

做好道路交通安全宣传教育。交通运输、公安交警部门要部署开展好“五进”活动，加强严

重交通违法行为曝光和典型案例警示教育力度。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

2023年7月24日9时21分许，南昌市新建区石埠镇境内320国道K850+870处发生一起

较大道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失约370万元。

南昌新建

“7·24”较大道路交通事故 05

2023 年 7 月 24 日 9 时 21 分许，左某典驾驶赣 K80551 号“宇通”牌大型普通客车沿 320 国

道由西向东行驶，当行驶至 320 国道 K850+870 处新建区石埠镇路段，在向右侧变道行驶过

程中，碰撞在道路施工作业的时某进、潘某祝、温某鹏以及划线机，划线机又与路侧郑某锋停放

的苏 BQ0821“跃进”中型栏板货车刮碰，造成时某进、潘某祝当场死亡，温某鹏受伤经抢救无

效死亡，车辆受损、划线机受损的道路交通事故。

1.事故经过

第二章全国典型事故案例

交通领域事故案例 118

经调阅新建交警大队制作的道路交通事故现场图和事故现场勘查笔录及现场照片显示：

事发现场位于 320 国道 K850+870 处，双向四股机动车道，中心由金属防撞护栏及绿化带隔

离，道路单幅总宽 12m，路侧排水沟上宽 0.9m，无盖板。

大客车车头右侧大灯附近可见明显碰撞受损痕迹，车辆右侧前门外侧可见刮碰痕迹，前轮胎破

损。中型栏板货车车身左侧车厢栏板放倒，侧面可见刮碰痕迹，地面可见划线材料洒落，车尾栏

板放倒，可见血液溅射附着。中型栏板货车右前轮距离道路南侧边缘 0.9m，右后轮距离道路南

侧边缘 0.7m；大客车右前轮距离道路南侧边缘 1.5m，右后轮距离道路南侧边缘 1.95m，右后

轮距离辅助基准线 47.8m。

伤者位于中型栏板货车右后轮附近，已被 120 急救送医，地面形成干涸血迹。1 号尸体为男性，

位于道路南侧排水沟的路外泥土地上，头朝西脚朝东，上身穿橙色施工服装，下身着灰色长裤，

系黑色皮带，脚穿黑色袜子，头部大量出血，右腿明显可见变形，头部距离道路南侧边缘 1.3m，

距离辅助基准线 5.2m，左腿距离道路南侧边缘 0.8m；2 号尸体为男性，位于道路南侧排水沟

内，头朝西脚朝东，上身穿橙色施工服装，下身着酱紫色长裤，系黑色皮带，脚穿黑色袜子，头部

大量出血，头部距离道路南侧边缘 0.4m，距离辅助基准线 24.1m，左腿距离道路南侧边缘

0.3m。划线机摔跌在道路南侧排水沟，距离辅助基准线 45m。

2.事故现场勘查情况

3.事故原因及性质

驾驶人左某典驾驶机动车在道路上行驶向右侧变道过程中，疏于观察道路右侧情况，未及

时发现前方在道路上施工人员，是导致事故发生的直接原因。

（1）事故原因

无锡瑞诚交通设施工程有限公司在未向交通公路部门、公安交通管理部门报备审批的情况

下，擅自组织人员占道施工，且施工作业时未在施工作业地点来车方向安全距离处设置明显

的安全警示标志和采取防护措施。

（2）间接原因

经调查认定，南昌新建 “7·24” 较大道路交通事故是一起大型普通客车碰撞正在施工作业人

员及车辆的较大道路交通生产安全责任事故。

（2）事故性质

119 第二章 全国典型事故案例 4.事故教训

属地政府未压实属地责任，在道路交通安全隐患治理和风险防控还存在漏洞。

市公路事业发展中心昌西南分中心未严格督促承包单位按照相关法律法规组织实施公路养

护施工作业，安全巡查流于形式，对养护施工作业的现场安全监督检查不力，未及时发现和消

除安全隐患；南昌市交通运输局综合行政执法支队路政科对该路段的巡查工作组织不力，未

能及时发现违规占道施工作业安全隐患；南昌市公安局交通管理局新建大队虽然前期以区

道专委名义向南昌市公路事业发展中心昌西南分中心下发了 320 国道新建段道路风险隐患

整改通知书，但未及时跟踪整改，未形成闭环管理。

无锡瑞诚交通设施工程有限公司安全投入不足，从业人员培训不到位，安全生产规章制度不

健全，落实隐患排查治理工作不到位；分宜县汽运实业有限责任公司未建立健全安全管理制

度，从业人员培训不到位，未及时纠正和制止驾驶员违规驾驶行为，切实消除安全隐患。

要压紧压实属地管理责任，不断强化事故研判，查清本地区安全管理薄弱环节，对症施策、

强化整改，充分发挥综合协调机构作用，全面加强道路交通安全隐患治理和风险防控。

加强安全监管，规范施工作业。严格落实道路施工联合审批制度，加强占道施工监管，杜绝

随意施工、建而不报等现象。

严格企业管理，强化安全监督。加强对公路客运、旅游客运、大型校车的动态监管，督促运输

企业、场站制定本单位安全生产管理规章制度，切实有效净化道路运输市场秩序。

紧盯道路安全，狠抓隐患治理。坚持“人民至上，生命至上”的理念，对辖区存在安全风险的

道路设施进行优化升级，保障道路安全畅通。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

4

工贸领域事故案例

第二章全国典型事故案例

工贸领域事故案例 120

（1）正福合作社养猪场布局情况

正福合作社养猪场呈北偏东不规则四边形布局，分为办公生活区、生猪养殖区和粪水处理区

三个区域（图 1、图 2），四周设置围挡。养猪场西南面设有三道大门，由西向南依次为：第一道

门供人员进出，第二道门作为车辆进

出（饲料和部分生猪），第三道门供部

分生猪进出。养猪场位于彭州市丽春

镇塔子村，东面、西面和北面与彭州

市桂花镇衡州村相邻，四面均为林

地，100 米范围内无建筑物；养猪场

西南面有一条水泥路与利土路相连。

2.事故现场情况

2024年4月13日15时许，彭州市丽春镇的彭州市正福生猪养殖农民专业合作社发生一起

较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失565余万元。

成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社

“4·13”较大中毒和窒息事故 01

2024 年 4 月 13 日 14 时许，高体华、李朝琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。

14 时 08 分，高体华翻越粪水处理区护栏进入沉淀池与粪水收集池间隔墙。14 时 09 分，高

体华从隔墙处翻越护栏返回。随后，高体华、李朝琼开展放置潜水泵、疏通排污管道等准备工

作。14 时 35 分，一台潜水泵启动，从粪水收集池向粪便收集池抽排粪水。14 时 42 分，李朝

琼离开粪水处理区。14 时 46 分，吴蕾到达粪水处理区。14 时 46 分 58 秒，高体华未佩戴任

何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。14 时 47 分 38 秒，粪

水收集池内开始传出高体华咳嗽声。14 时 48 分 09 秒，吴蕾发现高体华在粪水收集池内出

现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。

14 时 49 分 06 秒，李朝琼、王川从养猪场外跑到粪水收集池边；王川快速冲向沉淀池查看，

并尝试翻越粪水处理区护栏进入粪水收集池，因潜水泵 PE 管道等物品阻挡未成功。14 时

49 分 40 秒，伍琴赶到现场。14 时 49 分 41 秒，王川从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上

部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高体华，并大喊“关电”，吴蕾

随后跑向配电箱。14 时 49 分 42 秒，王立友赶到现场。14 时 49 分 44 秒，吴蕾断开配电箱电

源，现场视频监控中断。经结合报警记录、综合调查分析，李朝琼、王立友 2 人在吴蕾断开配

电箱电源后，相继进入粪水收集池内实施救援。14 时 53 分，伍琴拨打 120 电话求救，并报告

粪水收集池内已有 4 人中毒需救援。之后，杨继敏赶到现场。杨继敏、伍琴、吴蕾相继进入粪

水收集池内实施救援。

1.事故经过

121 第二章 全国典型事故案例 图 1 正福合作社养猪场俯瞰图 图 2 正福合作社养猪场平面示意图

（2）粪水处理区分布情况

粪水处理区（图 3）位于正福合作社北

面，粪水处理区粪便收集池、沉淀池、粪

水收集池、氧化塘的四周设置有防护设

施（图 4），粪水处理区池边立柱上贴有

两张“池深危险请勿靠近”警示标牌。

（7）养猪场配电、监控设施情况

养猪场化尸间外墙安装三个配电箱，依次为 1 号、

2 号、3 号配电箱（图 7），配电箱分别控制粪便收

集池搅拌机、分离机、回转筛子机、污水泵和清水

泵、潜水泵电源。1 号配电箱上方安装两个摄像头。

（4）事故粪水收集池情况

本次事故发生在正福合作社养猪场粪

水收集池内（图 5），建筑结构为长方形

地下池，靠近氧化塘侧的临边设置有

高度为 0.9 米的金属护栏。

（5）事故粪水收集池有毒有害气体应急检测情况

2024 年 4 月 13 日 18 时 42 分，成都市政府专职综

合救援队赶赴事故现场后对事故粪水收集池区域有

毒有害气体进行了检测，检测结果为地面硫化氢含

量为 0ppm、氧气含量为 20.9%、甲烷含量为 0%、可

燃气体含量为 47ppm；离粪水收集池底 1 米处硫

化氢浓度为 37ppm、氧气含量为 10%、甲烷浓度为

0.12%、可燃气体大于 1000 超出侦检仪器设定值；

离粪水收集池底 30 厘米处硫化氢浓度为 37ppm、

氧气含量为 10%、甲烷浓度为 0.12%、可燃气体浓度

大于 1000 超出侦检仪器设定值。

（6）硫化氢（H2S）产生机理

事故粪水收集池内硫化氢来源于猪粪便中的含硫物

质在硫酸盐还原菌等微生物作用下生成。

（3）粪水处理工艺

氧化塘储存的粪水，通过微生物降解，

用于周边农户灌溉耕地（图 5）。

第二章全国典型事故案例

工贸领域事故案例 122

图 3 粪水处理区示意图 图 4 粪水处理区现场照片

图 5 事故粪水收集池现场照片

图 6 养猪场配电设施现场照片

图 5 粪水处理工艺流程示意图

3.事故原因和性质

经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入氧含量严重

不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之盲目

施救，造成事故扩大升级。

（1）直接原因

①涉事合作社安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺

失，未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对畜禽粪污化粪池

存在的风险辨识不到位，隐患排查整治不力，未开展安全生产教育和培训，未按规定配备有

限空间作业防护用品和应急救援装备。

②农业农村部门、属地政府安全生产工作不严不实、不深不细，对农民专业合作社安全监管

不到位，对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位，对生产

经营单位有限空间安全监督检查不力。

（2）间接原因

该起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位，隐患排查整治不力，盲目施救，有关部门

和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。

（3）事故性质

（1）汲取事故教训不深刻，同类事故再次发生。属地党委政府、行业主管部门安全红线意识不

强，没有真正汲取事故教训，对有限空间作业安全风险分析研判不到位，举一反三强化事故

警示教育和安全防范工作不力，工作部署推动存在短板漏洞。

（2）涉事合作社主体责任不落实，安全生产全面失守。企业未建立基本的安全生产管理制度，

对有限空间作业相关规定贯彻执行不到位，未开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨

识，未落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，作业前没有依规开展有限空间安全

条件确认和作业审批，现场未设置有限空间安全风险告知牌，没有配置检验检测设备、安全

防护设备、应急救援装备，现场作业各环节全部违规。

（3）从业人员专业常识缺失，违章作业盲目施救。有限空间作业安全教育培训严重不到位，企

业负责人、从业人员安全风险意识极其淡薄，对有限空间作业风险没有基本认识，安全作业

技能缺失，事故应急处置能力严重不足，发生紧急情况后未第一时间求助专业救援力量，盲

目蛮干、冒险施救，导致伤亡扩大。

4.事故教训

123 第二章 全国典型事故案例

（4）安全监管措施不力，有限空间安全失管漏管。农业农村部门、属地镇（街道）安全监管人员

专业能力不足，组织开展有限空间等危险作业专题培训针对性差，督促涉农场所配备有限空

间作业检测、防护、救援装备不到位，开展有限空间隐患排查手段单一，安全监管执法缺失，

有限空间安全失管漏管。

第二章全国典型事故案例

工贸领域事故案例 124

坚决扛起安全生产的政治责任。各级负有安全生产监管职责的部门要以案为鉴，深刻汲

取事故教训，围绕本行业领域涉有限空间安全监管存在的突出问题，深入整治重应急轻

管理、重检查轻执法、重调查轻治理、重声势轻效果“四重四轻”作风问题。

深入开展安全隐患大排查大整治。各级负有安全生产监管职责的部门，要在畜禽规模养

殖、农村沼气、工业、给排水等重点行业领域开展有限空间安全“大起底”，按照中毒、窒息、

燃爆等类别，全面排查整治有限空间隐患，加强有限空间分类精准监管，对不同场所制定

针对性防范措施。要常态化督促、指导生产经营单位按照有限空间作业安全操作规程开

展自查自纠，建立安全隐患清单台账，落实隐患整改责任、措施、时限，确保隐患闭环整改

到位。

强化行业领域安全生产监管执法。各级负有安全生产监管职责的部门，要将生产经营单

位开展有限空间安全隐患排查治理情况纳入安全监管执法重点内容，对责任不落实、排

查不彻底的，依法从严实施“一案双罚”“一案双查”。

全面夯实安全治理基础。各级党委政府及负有安全生产监管职责的部门，要彻底摸清本

地区、本行业领域有限空间底数，做到有限空间“一企（户）一档”。要分行业分领域制作简

便易行的有限空间作业指导手册（指南）和培训课件，加强常态化安全教育培训，全覆盖

开展应急救援演练，切实提高从业人员安全意识、操作技能和应急处置能力。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

4

事故发生地位于柳州市柳东新区

雒容镇竹桐路柳州市久日工程机

械有限公司下料 5 车间，5 车间东

面有 4 台等离子切割机、4 台火焰

切割机，事故发生在 1 号等离子切

割机与余料堆集区之间。5 车间视

频监控摄像头安装在北门左上方。

（见图 2）

2.事故现场情况

2024年2月4日9时26分许，柳东新区柳州市久日工程机械有限公司发生一起起重伤害

事故，造成1人死亡，直接经济损失约102万元。

柳州市久日工程机械有限公司

“2·4”一般起重伤害事故 02

2024 年 2 月 4 日，柳州市久日工程机械有限公司下料 5 车间员工韦某在 2 号切割机进行

钢材切割作业。9 时 26 分许（车间监控视频显示时间为 9 时 2 分，比标准时间慢 24 分钟，以

下时间均为标准时间），韦某操作 5-7 号起重机，用单肢环眼吊钩（未设立闭锁装置）钩住 2

号切割机切割完的 2 块钢材余料（未绑缚牢固），从 2 号切割机台面吊运至余料堆放区。行走

至 1 号切割机与余料堆放区之间时，韦某站在门式

起重机下方，左脚踩在 1 号切割机西侧防护栏上，

右脚踩在 1 号切割机工作台边缘，操作遥控器把吊

运的钢材余料放置在余料堆的过程中，钢材余料突

然从吊钩处脱落，向 1 号切割机方向倾倒，把韦某

压倒在 1 号切割机工作台面上。（见图 1）

1.事故经过

125 第二章 全国典型事故案例 图 1 事故发生时，韦某操作状态及

钢材余料长度、宽度和重量

图 2 下料 5 车间现场示意图

3.事故原因和性质

①韦某操作起重机吊运吊物时未按规定保持安全距离；未按规定将吊物绑缚牢固，吊物脱

钩倾倒砸到韦某致其死亡。

②吊运吊物的环眼吊钩未按规定设置防止吊物意外脱钩闭锁装置。

（1）直接原因

柳州市久日工程机械有限公司安全生产管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位制定

的《行车安全操作规程》，将吊物绑缚牢固；吊装作业未按规定安排专门人员进行现场管理；

未及时发现并消除韦某吊装作业时未按规定保持安全距离和未按规定绑缚吊物的事故隐

患。

（2）间接原因

经调查认定，柳州市久日工程机械有限公司“2·4”一般起重伤害事故是一起生产安全责任

事故。

（3）事故性质

第二章全国典型事故案例

工贸领域事故案例 126

柳州市久日工程机械有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照国家标准或者行业标准

做好各类安全防护保障措施。进行吊装、动火等危险作业时，按要求安排专门人员进行现场

安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。健全风险分级管控和隐患排查治理双重

预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故

隐患。加强对从业人员的安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度

和安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。

4.事故整改和防范措施

2.事故原因和性质

房某冒险违章作业，违规屈身进入正在作业的叉车门架与货物之间，未能避让正在滚动的钢

卷，导致事故发生。违反了《工业车辆使用操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）第

4.1.10 规定。

（1）直接原因

①安泰通达公司使用不安全的叉车属具搬运货物，造成搬运中钢卷发生滚动。违反了《工业

车辆使用操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）第 4.1.7 规定。

②安泰通达公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，现场安全隐患风险排

查不力，未能对违章作业行为进行制止，安全教育和培训不到位。

③国储八三三处对安泰通达公司安全生产工作统一协调、管理不到位，现场安全隐患风险排

查不力，未能对违章作业行为进行制止。

（2）间接原因

2023年11月6日14时5分左右，天津市海滨大道3520号国家粮食和物资储备局北京局八

三三处发生一起叉车相关物体打击事故，造成1人重伤，后经120送医院抢救无效死亡。

天津安泰通达物流有限公司

“11•6”一般叉车相关物体打击事故 03

事发现场有监控设备，但被码放的集装箱遮挡监控设备视线，未能记录下事发现场的影像资

料。现场有 1 名直接目击证人，经事故调查组现场勘验、调查取证，并结合技术机构的分析报

告结论，查明以下事故经过：

2023 年 11 月 6 日下午 2 点左右，根据装箱工作安排，叉车司机金某驾驶号牌为 “厂内津

T-06410”平衡重式叉车（额定载重 28 吨）从货区装载钢卷（毛重 16.251 吨），准备将钢卷装

入集装箱内；理货员房某站在叉车的右边（手持一个三角垫木），现场安全员秦某站在叉车

的左边，配合司机将钢卷装入集装箱内；钢卷放入集装箱内的垫木端部时，叉车司机金某发

现钢卷与箱内垫木未对齐，如继续前移将不能将钢卷按要求放到垫木规定位置，故准备将钢

卷后移后再重新入位；过程中钢卷从垫木前端滑落，滚到集装箱口（距离地面 15cm），马上

就要从集装箱内滚落到地面，这时左边现场安全员秦某看到有人突然窜出钻入叉车货叉之

间去塞三角木，随即大喊：“有人，停止作业”，叉车司机听到指令后立即停止作业，现场发现

理货员房某头朝叉车方向，脚朝钢卷方向，面朝上方倒在货叉下方的地面上；钢卷在地面上，

面向叉车方向下方有三角垫木阻挡钢卷移动。

1.事故经过

127 第二章 全国典型事故案例

经事故调查组认定，该事故是一起叉车相关物体打击事故（特种设备相关事故）。

（3）事故性质

第二章全国典型事故案例

工贸领域事故案例 128

安泰通达公司

①强化安全生产红线意识。要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，认真学习贯彻

《中华人民共和国特种设备安全法》，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认

真做好各项安全生产工作。

②健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。要加大对安全生产资金、物资、技

术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治

理双重预防机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

③开展和完善风险管控和隐患排查治理，明确禁止相关人员的不安全行为，避免不安

全行为的出现；排查第一类风险源，采取替代、隔离、防护等措施，实现本质安全。

④使用本质安全属具，选用符合国家标准或相关标准的合格产品。

⑤健全教育培训机制。要对本单位员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教

育和培训。培训教育要有针对性，提高培训质量和效果。

储八三三处要加强对场院内租户的安全生产工作的统一协调、管理。安泰通达公司、

国储八三三处要按照保税区管委会批复的事故调查报告处理意见，依法依规进行处

理，落实整改措施。在接到批复后 30 日内，将整改落实情况报送天津港保税区市场监

督管理局。

3.事故整改和防范措施

1

2

2024年4月9日22时许，芜湖市繁昌经济开发区安徽融进新能源科技有限公司内发生一

起叉车使用过程中的车辆伤害事故，造成1人死亡。

安徽融进新能源科技有限公司

“2024·4·9”叉车伤害一般事故 04

2024 年 4 月 9 日，晚上 20 时 30 分到次日 8 时 30 分，是融进公司三车间锯冲班晚班时间。

20 时 15 分，锯冲班召开班前会，代理班长舒某松对晚班工作进行了安排。王某是锯冲班锯

床主操，当天负责操作 3 号和 4 号锯床。舒某松在巡线过程中，有员工向他反映放圆管的专

用托盘没有了，他就安排班里员工马某到镀锌厂搞一些

托盘过来〔根据对舒某松的问询得知，舒某松仅吩咐马

某到镀锌厂搞一些托盘过来，未安排让马某（非持证人

员）本人驾驶叉车，马某正确做法应该是找持证人员驾

驶叉车运送〕。

22 时左右，王某从自己工位穿过车间叉车通道到 5 号

锯床取锤子，在返回途中，行走速度过快，且未观察车辆

通道车辆运行情况，被行驶在叉车通道上、马某驾驶的

叉车撞倒辗压，后经 120 现场确认死亡。见图 1。

1.事故经过

129 第二章 全国典型事故案例 图 1 事发时监控画面

事发现场位于芜湖市繁昌经济开发区银河大道 8

号融进公司 3 号车间锯床生产线。事故车辆是一台

内燃平衡重式叉车，车牌号场内皖 B70484，叉车

货叉及门架呈垂直状态，货叉离地高约 50cm，叉

车门架下方有王某戴的一顶安全帽外壳和到 5 号

锯床拿的一把锤子，叉车后方有约 1 米的刹车痕

迹，约 3 米的地面上有一摊王某头部流出的血迹和

安全帽上掉下来的内衬，见图 2。

2.事故现场情况

图 2 事故后现场图

3.事故原因和性质

融进公司锯床班组长马某安全意识淡薄，在叉车驾驶员不在的情况下，擅自驾驶叉车作业；

锯床主操王某通过叉车通道时，行走速度过快且未观察叉车通道是否有车辆通行，导致被马

某驾驶的叉车撞倒碾压而亡。

（1）直接原因

融进公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，作业现场安全管理措

施缺失，未对叉车进行有效管理，安全管理人员对作业现场的安全检查不到位，未能及时纠

正和制止无证驾驶叉车的作业行为。锯冲班组有三台叉车，公司仅配备两名持证叉车驾驶

员，导致公司存在习惯性违章的现象。

（2）间接原因

融进公司发生的“2024·4·9”一般叉车车辆伤害事故，是一起与特种设备相关的一般生产安

全责任事故。

（3）事故性质

落实企业主体责任。融进公司要配合做好事故后续调查处理工作；认真落实安全生产主

体责任，完善风险辨识和防范措施、加强从业人员安全教育培训、及时消除生产安全事故

隐患；安全生产管理人员要按照规定检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事

故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

切实履行属地管理职责。繁昌经开区管委会相关职能部门要切实履行属地综合治理和公

共安全工作，高度重视安全监管工作，积极做好突发事件应急管理工作，协助做好安全生

产工作。督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

严格落实监管责任。繁昌区应急管理局、繁昌区经信局要严格按照《中华人民共和国安全

生产法》要求，督促融进公司根据事故发生的原因落实整改措施，加强对同类企业的行政

指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制

度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

工贸领域事故案例 130

第二章全国典型事故案例

2024年8月13日8时35分许，仁和区南山循环经济发展区橄榄坪园区攀枝花市菱雄工贸

有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元。

攀枝花菱雄工贸有限公司

“8·13”一般机械伤害事故 05

2024 年 8 月 13 日上午 7 点 30 分左右，菱雄工贸公司员工葛某某、何某某、邓某某、刘某某

在公司车间开始工作。

8 点 35 分左右，何某某听到有人在大声喊叫，随后发现刘某某被纳米卷加工设备尾端的收

卷机转动部位卷入，于是走到操作台上按下停止键，机器停止运转，且同时大喊：“人被机器

卷进去，快点过来”。大约 2 秒后，葛某某、邓某某跑到操作台前，其中邓某某按下减压操作键，

刘某某从纳米卷钢带上落下。随后，何某某、葛某某、邓某某三人合力把刘某某从纳米卷加工

设备的收卷机卷动处抬出。随后，刘某某被送医急救，后经抢救无效死亡。

1.事故经过

131 第二章 全国典型事故案例 事故现场勘验情况。事故调查组对事故现场进行了勘验，事故现场位于仁和区南山循环经济

发展区橄榄坪园区菱雄工贸车间，车间内放置有纵剪设备、纳米卷加工设备、行车等设备，事

发纳米卷加工设备位于车间靠近出口处，其一侧堆

放钢筒，另外一侧堆放杂物，纳米卷加工设备转动

部位裸露，在纳米卷加工设备收卷机下方有孔洞，

孔洞四周及收卷机核心危险区域无安全警示标志、

无安全防护措施。详见下图。

2.事故现场情况

图 1 事故发生地卫星图

图 2 人员卷入位置 图 3 作业位置

3.事故原因和性质

①从业人员安全意识淡薄。刘某某安全意识淡薄，违反公司安全操作规程，在未切断纳米卷

加工设备电源或未按下紧急停车按钮的情况下，擅自进入危险区域，使用刀片清理钢卷边缘

不规则塑料薄膜，导致身体被裸露运转的机械转动部位卷入收卷机内，被钢卷挤压身体。

②车间安全防护不到位。一是在纳米卷加工设备收卷机下方孔洞四周未设置安全栏杆，收卷

机核心危险区域未设置“禁止靠近”安全警示标志。二是纳米卷加工设备转动部位未设置安全

保护罩。

（1）直接原因

①菱雄工贸员工培训不到位。刘某某自 2024 年 7 月 1 日进入公司上班以来，主要负责公司

车间的保洁、打杂工作，期间一直未经菱雄工贸公司岗前安全教育培训，安全意识薄弱，对纳

米卷加工设备风险辨识不足。

②菱雄工贸未落实安全生产主体责任。未有效落实安全生产责任制，督促和教育从业人员严

格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未有效落实生产安全事故隐患

排查治理制度，未及时发现和消除事故隐患。

③菱雄工贸主要负责人履职不到位。菱雄工贸法定代表人，未有效履行法定的安全生产管理

职责，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未组织制

定本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预

防机制，未能及时发现和消除事故隐患。

（2）间接原因

经事故调查组调查认定，攀枝花菱雄工贸有限公司 “8·13” 机械伤害事故是一起一般生产安

全责任事故。

（3）事故性质

工贸领域事故案例 132

第二章全国典型事故案例

菱雄工贸、博海仓储、嘉利达要充分认识安全生产工作的重要性，严禁违反安全操作规程进

行生产作业，要强化安全生产教育培训和现场安全管理，努力提升从业人员的安全意识，保

证设施设备的正常、安全运行，努力消除各类事故隐患，切实履行好安全生产主体责任。

行业管理部门、各乡镇（街道）、南管委会要深刻汲取事故教训，深入查找安全监管工作中存

在的短板和不足，制定和完善针对性措施办法。督促行业、属地企业及时开展安全警示教

育，增加督查、巡查频次，及时发现并整改类似问题。

全区各工贸企业要树牢新安全发展理念，深刻汲取事故教训，举一反三，防范同类事故发

生。要强化对作业人员的厂级、车间、班组三级安全教育，特别是做好新入职员工的安全教

育培训，开展经常性安全警示教育，告知岗位安全风险因素和管控措施，督促职工正确穿戴

劳动防护用品，提高从业人员安全意识，确保职工熟练掌握本岗位设备的操作规程和安全

须知，规范作业行为。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

其他领域事故案例

133 第二章 全国典型事故案例

134

2024年5月23日，东西湖区常青花园一社区发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

湖北宝平达电梯有限公司

“5•23”一般高处坠落事故 01

2024 年 5 月 23 日 7 时 10 分，张波在宝平达公司微信群内向领导汇报，在其家中找到一个型

号匹配的门锁触点（轿门闭合验证装置），可以先去常青花园一社区三小区装上，完成公司

2024052202 号派工单。

9 时 29 分，张波背着工具包进入小区，未穿工作服、未佩戴安全帽；9 时 36 分，袁勇与张波一

起前往涉事电梯所在楼栋单元，并一同乘坐该梯到达 11 楼，张波对轿门门锁触点进行检查并更

换；9 时 53 分左右，袁勇离开现场；10 点 12 分，张波在公司微信群内汇报，检查发现轿门滑

块塑料块缺失 2 个，需要购买。

12 时 14 分起，袁勇多次拨打电话，询问张波维修进度，均无人接听；16 时左右，有业主向物业

反映电梯仍未修好，袁勇再次拨打张波电话，仍无人接听；16 时 11 分，袁勇拨打程伟平电话，通

报了电梯未修好、张波多次未接电话的情况。

18 时 17 分左右，程含钊受程伟平委托到达现场；18 时 29 分，在袁勇和刘忠胜的陪同下，程含

钊打开涉事电梯一层层门，发现张波倒在电梯底坑内，身下有大量血迹，呼叫其无应答，随后立

即拨打了 120、119、110。

18 时 54 分左右，张波被消防救援人员从电梯底坑内救出，经现场医护人员确认，张波已无生命

体征。接到事故报告后，东西湖区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局、常青花园社区管

理办公室等部门和单位立即赶往事故现场，进行应急救援和处置，有效地控制了事态。

1.事故经过

（1）现场电梯处于检修状态，轿厢位于 8 层至 9 层之间，9 层厅门门锁、厅门触点完好，急停开关

已动作，轿顶检修开关处于检修位置，轿门右边门锁触点已更换，轿门左门滑块完好，右门滑块

塑料块缺失 2 块；8 层层站处有大量脚印和 2 个烟头（经法医检验为张波所吸食）；井道内 1

至 8 层之间导轨、对重、各层门处均无明显的碰撞痕迹，底坑有大量血迹、2 只运动鞋。

（2）经现场试验，电梯各层门轿门正常关闭，轿顶检修装置功能正常（检修开关、停止装置、检修

运行按钮、急停开关），电梯本体无异常；机房（机房门处于锁闭状态）内电梯制动器、曳引钢丝

绳均无异常，控制柜内未见短接线，电梯无明显故障指示。

（3）根据现场情况和事发当日小区监控视频得知，张波进入小区时未穿工作服、未携带安全帽安

全绳；维保作业时，未佩戴安全帽、未系安全绳、未穿着安全鞋。

2.事故现场情况

其他领域事故案例

第二章全国典型事故案例

135 第二章 全国典型事故案例 3.事故原因及性质

张波安全意识淡薄，违规操作，在未佩戴安全帽、安全鞋、安全绳等劳动防护用品，未将电梯

停靠至安全位置的情况下，独自进行维护保养作业，导致发生坠亡，是事故发生的直接原因。

（1）直接原因

宝平达公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度未落实，维保作业现场安全管理不

到位，未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治

理制度，未采取管理措施及时发现并消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

（2）间接原因

经调查认定，湖北宝平达电梯有限公司“5•23”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主

体责任落实不到位、从业人员安全意识淡薄违规操作而导致的生产安全责任事故。

（3）事故性质

宝平达公司要严格落实安全生产主体责任，认真吸取事故教训，加强作业人员安全教育

培训，切实提升全员安全生产意识，确保作业人员熟悉安全管理制度，掌握安全操作规

程。严格落实“单人不作业、无证不上岗”的要求，督促作业人员严守安全操作规程，正确使

用劳动防护用品，及时排查并消除事故隐患。

富丽达物业要认真落实电梯使用单位主体责任，要对发包的电梯维保项目进行统一协调

管理，对维保工作进行安全检查，及时督促项目承包方整改检查发现的安全隐患问题；

要进一步加强电梯安全管理和日常巡查，督促电梯维保单位做好日常维护保养工作，确

保电梯使用安全。

区市场监督管理局要加强对宝平达电梯公司在我区电梯维保项目的监管，对其资源条件

保持情况、质量保障体系运行情况进行全面检查，督促其加强电梯维保作业现场安全管

理，规范维保作业行为，确保设备及人员安全。同时，将富丽达物业列为重点使用单位加

强监管，督促其加强维保单位日常维保工作监督，进一步落实电梯使用单位主体责任。

区市场监督管理局和各街道要开展特种设备安全专项整治，认真组织开展大排查大整

治，加大对无证上岗、违规作业行为的查处力度，严格按照特种设备安全法律法规的要

求，督促特种设备生产、使用单位，落实企业安全主体责任，做好特种设备使用管理、维护

保养和应急救援工作，确保特种设备使用及作业安全。

4.事故整改和防范措施

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其他领域事故案例 136

第二章全国典型事故案例

2.事故原因及性质

凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装

聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手

套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓

库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散

撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

（1）直接原因

河南安阳市凯信达商贸有限公司 “11·21” 特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、

主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

（2）事故性质

2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重

大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。

河南安阳市凯信达商贸有限公司

“11·21”特别重大火灾事故 02

11 月 21 日 13 时 30 分，凯信达公司负责人康继革在仓库门口焊接货物托盘，15 时 30 分离开

仓库。14 时 17 分，凯信达公司另一负责人康继伟对仓库内货架进行电焊加固作业，其父康学俭

和另一人员在旁协助；15 时 58 分，在完成一货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；16 时

13 分，该货架上方出现烟气；16 时 17 分，一仓库管理员发现该货架上装有瓶装聚氨酯泡沫填

缝剂的包装纸箱有明火，随即呼喊救火。一员工提着灭火器赶到起火区域，另一员工将消防水带

与室内消火栓连接，由于火势发展迅猛，二人放弃灭火跑出仓库，公司现场其他员工也相继自行

逃生。

16 时 18 分，公司一员工跑出仓库拨打“119”报警，安阳市消防救援支队接警后，第一时间调派

13 个消防救援站、47 辆消防车、228 名指战员到场救援。河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新

乡、濮阳 3 个消防救援支队的 33 辆消防车、152 名指战员赶赴现场增援。

16 时 31 分，第一批救援队伍到达现场，发现起火建筑充满高温浓烟并伴有连续爆炸声，随即全

力以赴开展救援灭火。

20 时 20 分，基本控制了现场火势，周边紧邻建筑得到有效保护。

23 时 40 分，现场明火全部被扑灭。事故发生后，地方政府及时成立现场救援指挥部，调集公安、

应急管理、城市管理、卫生健康、住房城乡建设、供电、供水等力量协同处置。

1.事故经过

137 第二章 全国典型事故案例 坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作。要

以《地方党政领导干部安全生产责任制规定》为重点，加强对新上任领导干部的专题培训，

制定和落实领导干部安全生产职责和年度任务“两张清单”，切实做到知责明责尽责。

全方位织密织牢消防安全责任网。地方各级党委政府要高度重视消防安全工作，细化各有

关部门责任措施，覆盖辖区所有生产经营单位，坚决杜绝“只管合法、不管非法生产经营单

位安全”的不负责任行为，坚决消除中小企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，防止责任

悬空。

深入治理中小企业消防安全突出问题。河南省、安阳市要针对已投产投运的生产经营单位

无土地、规划、建设许可等突出问题，抓紧排查、摸清底数，尽快研究、系统解决消防安全历

史遗留问题，其他地区也要全面排查，加快解决此类工业园区企业“先上车后买票”形成的

安全问题，坚决防止久拖不决、留下后患。要督促各类企业依法办理消防行政审批手续，要

加强劳动密集型企业消防安全设施抽查检查。

健全完善相关法规制度。各地区要修订完善消防安全重点单位界定标准，认真贯彻落实安

全生产“十五条硬措施”提出的“切实加强劳务派遣和灵活用工人员安全管理”，制定具体实

施办法，加强规范管理，有效保护从业人员生命安全。

切实强化基层安全治理能力。认真贯彻落实中央关于加强基层治理体系和治理能力现代化

建设的意见。各级消防救援机构要畅通网络举报渠道，特别是建好用好消防安全举报微信

小程序，方便社会公众和企业员工举报，一经查实及时兑现奖励；对各有关部门移送的消

防安全违法行为和火灾隐患举报线索，要及时核查并反馈情况。

3.事故整改和防范措施

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其他领域事故案例 138

第二章

全国典型事故案例

2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别

重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。

江西新余佳乐苑临街店铺

“1·24”特别重大火灾事故 03

2.事故原因及性质

佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃

气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气

体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共

用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防

盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

（1）直接原因

江西新余佳乐苑临街店铺 “1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合

楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防

火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺

位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

（2）事故性质

通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还原了事故发生经过。佰烩香批发部实

际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。

2024 年 1 月 8 日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至 23 日晚，完成了双饰金属面聚氨酯

夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压

缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。

1月 24日 10时06分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，

并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13 时 40 分，5 人外出吃饭，于 14 时 35 分返回现

场继续施工。14 时 42 分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14 时 56 分，吴勇来到现场查看

施工情况，未离开。15 时 10 分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15 时 20 分，开始在挤塑板上铺设

塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的 “啪啪啪”静电声响。15 时 22 分，铺设约

30 米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地

面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一

层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。

1.事故经过

139 第二章 全国典型事故案例 要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力。要深刻吸取本次事故及同类

事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众

身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有底”，逐个地区、逐个领域和单位

层层压紧压实安全责任，直到每个社区和经营网点，织密安全保障网。

要加强冷库全链条全生命周期安全管理。各地区和有关部门单位要综合分析这起事故和近

年来涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管，系统加强冷库规范

化管理。

4.事故整改和防范措施

1

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（1）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处习近平总书记反复强调，“人民至

上、生命至上”“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作，统筹好发展

和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和问题隐患。事故惨痛教训十分深刻，隐患

排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正

让人民群众放心安心。

（2）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙，习近平总书记强调，“要做到‘一厂出事故、万厂受教育，

一地有隐患、全国受警示’。各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，

改进安全监管，落实防范措施。”每一起事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型

教材，各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办法，把教训转化为推进防范

的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。

（3）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞习近平总书记指出，“安全生产是民生大事，一

丝一毫不能放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。任何地方和部门单位都不能有

侥幸心理，都必须以对党和人民高度负责的态度、极端负责的精神，主动靠前履职到位，决不能安

之若素、无动于衷。

（4）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故中小微企业和个体工商户门槛低、体量大、分

布广、涉及领域多，很多单位安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平较低，而这些单位所在

的乡镇街道、城乡社区往往安全监管人员不足、专业能力欠缺，发现问题和解决问题的能力水平也

较弱。地方各级党委政府必须予以高度重视，着力从体制机制上提高基层末梢安全治理能力，不断

夯实安全基础。

（5）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险火灾时有发生，但如果应急避险做得充分，就

不一定造成人员伤亡，更不一定造成群死群伤。这次事故中绝大多数参加专升本培训的学生没有

接受过消防安全教育培训，也没有被组织参加逃生演练。这是地方各级党委政府、相关部门单位和

全社会都应深刻吸取的教训，一定要重视和加强安全教育培训，决不能当作可有可无的事。

3.事故主要教训

其他领域事故案例 140

第二章全国典型事故案例

要强化多业态混合经营等重点场所安全管理。制定出台多业态混合经营场所安全管理规定，

进一步完善办理特种行业许可证申领、变更、注销、吊销、撤销事项的程序、条件等相关规定，

修订《建筑防火通用规范》。要明确各业态所属的行业领域，对多业态混合经营场所及所在建

筑进行排查、分类处置，及时摸排消防安全重点单位和“九小场所”并更新名录，大力推广在人

员集中区域、疏散通道附近安装“一键报警”装置，建立部门信息共享机制，防止后续行业管

理、业务监管和属地管理出现漏洞。

要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常态化

长期性任务，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违规设

置防盗网和广告牌等问题隐患。要出台人防工程和普通地下室使用维护管理相关规定，健全

人防工程与地上主体建筑审批监管衔接机制，明确纳入人防工程建设但又达不到人防工程

标准的地下空间处理流程和管理部门，全面排查专升本等社会各类成人教育培训机构，抓紧

研究细化规章制度，加强规范管理。

要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力。根据地区人口数量、经济规模、灾害事故特

点、安全风险程度等因素，配齐配强应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，

依法开展监督检查。要加快推动基层专兼职应急救援力量建设和装备配备，指导帮助基层编

制简明实用的应急预案，对生产经营单位实施分级分类监管，扎实推进安全宣传教育“五进”。

要健全完善“社会群众举报 + 企业员工报告”安全隐患监督体系，筑牢安全防范人民防线。

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2022年4月29日12时24分，湖南省长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组发生一起

特别重大居民自建房倒塌事故，造成54人死亡、9人受伤，直接经济损失9077.86万元。

湖南长沙

“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故 04

涉事房屋位于长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组安置区一期，紧邻长沙医学院北门。

房屋共八层（局部九层），建筑面积 1401.3 平方米，一层至六层用作出租经营，事发时有餐饮店、

奶茶店、私人影院、旅馆等 5 家经营单位，七层至八层用于房主及其家人自住。房主为吴奇生、吴

治勇父子，分别是房屋所有权人和出租经营实际控制人。

1.事故经过

141 第二章 全国典型事故案例 2022 年 4 月 28 日 20 时许，涉事房屋二层餐饮店工作人员发现东侧一混凝土柱及附近墙面

瓷砖脱落、抹灰开裂、根部混凝土被压碎，钢筋暴露并弯曲；29 日 10 时 15 分，二层一根支顶

槽钢（2019 年 7 月因二层混凝土柱出现裂缝，房主自购 2 根槽钢进行支顶加固）严重变形（图

1），与墙面间隙约 50 毫米（图 2）；11 时 50 分许，房主吴治勇外出购买建筑材料准备再次加固；

12 时 19 分，一层与二层圈梁的东南角外墙面

掉灰，砖头裸露并往外挤，外墙开始变形，现

场邻居和村民小组长劝说房主吴奇生撤人，

但劝阻无效；12 时 21 分，二层餐饮店东侧墙

壁发出异响，天花板及东侧外墙有物体掉落，

店长随即催促店内 2 名工作人员、3 名用餐

人员离开；12 时 24 分，房屋整体“下坐”式倒

塌，历时 4 秒。事发后涉事房屋共埋压 63 人，

其中在校大学生 50 人、商户员工和其他社会

人员 11 人、房主及家人 2 人。事故共造成 54

人死亡，其中大学生 44 人。

图 1 事发前夕二层餐馆员工

拍摄的照片

图 2 槽钢变形示意图

2.事故原因及性质

①违法违规建设的原五层房屋质量先天不足。2003 年房主在分得的安置重建地上建设了一

栋三层房屋。2012 年 7 月原址拆除三层并重建五层（图 3），属于限额以上工程，但涉事房主

在未履行任何审批手续、未取得任何许可的情况下，请建筑公司退休工人龙天恺手绘设计

图，房主自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员任罗生组织施工。

②违法违规加层扩建至八层后超出极限承载力。2018 年 7 月，房主在未履行基本建设程序

的情况下，再次由龙天恺手绘设计图，自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员薛现

棕组织施工，加层扩建六层至八层（图 4）。

③对重大安全隐患未有效处理。2019 年 7 月，二楼东墙混凝土柱出现网状裂缝、最长 0.6 米，

房主在龙天恺的建议下，自购 2 根槽钢进行支顶加固，但并没有彻底消除安全隐患。

④未采取紧急避险疏散措施。在事发前 2 个多小时，二层支顶槽钢弯曲变形加剧、达到 50 毫

米左右，出现倒塌征兆，特别是事发前 30 多分钟龙天恺应房主要求现场查看后提出“房子危

险不能住人了”，房主吴奇生提出还继续加固，未组织撤离房屋内就餐、居住等人员；事发前

5 分钟，面临重大倒塌风险，有人大喊“赶快走，楼房要塌了！”但房主吴奇生还说“没事”，拒

不听从劝告，仍未立即通知撤离，错失了屋内人员逃生、避免重大人员伤亡的最后时机。

（1）直接原因

其他领域事故案例 142

第二章全国典型事故案例

湖南长沙 “4·29”特别重大居民自建房倒塌事故是一起因房主违法违规建设、加层扩建和用

于出租经营，地方党委政府及其有关部门组织开展违法建筑整治、风险隐患排查治理不认真

不负责，有的甚至推卸责任、放任不管，造成重大安全隐患长期未得到整治而导致的特别重

大生产安全责任事故。

（2）事故性质

图 3 加层扩建前原自建房南向立面照片 图 4 加层扩建后涉事房屋东南向立面照片

（1）学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，风险意识薄弱。面对

自建房安全这个城镇化过程中的突出问题，湖南省、长沙市、望城区一些领导干部对满大街的自建

房违法建设、违法加层、违法经营带来的安全风险看不见、抓不住，任由风险越积越大、越积越多，

最终酿成惨痛事故。要从思想上自我革命，切实增强风险意识、底线思维，真正从思想上始终绷紧

安全这根弦，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

（2）落实责任不紧不实，不担当不作为。自建房违法建设涉及多个环节、多个部门单位，有一个关口

把住就能够切断事故链。以这次事故为警示，就要着力解决一些领导干部在防控风险中的责任不

清不实问题，从严从实落实全链条安全监管责任，促使各级领导干部以更加强烈的担当和历史主

动精神履行好工作职责，切实把习近平总书记重要指示精神和党中央重大决策部署落到实处。

（3）发展理念存在偏差，政绩观错位。习近平总书记反复强调要完整、准确、全面贯彻新发展理念，

统筹发展和安全；强调坚持人民城市为人民；城市规划、建设和管理都要把安全放在第一位，把

住安全关、质量关，并把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。一些领导干部对

此认识不深刻，将发展和安全割裂开来，只重视经济发展的“显绩”，不重视防范化解风险的“潜绩”。

（4）立法滞后执法不严，行业安全监管宽松软。解决自建房领域安全问题，要加快补上法治这块短

板，坚持有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，坚持依法行政、严格执法，为防控风险提供有力

法治保障。

（5）对基层能力建设重视不够，基层安全治理面临困境。要更加重视基层治理能力建设，完善基层

治理机制，夯实基层安全基础。有关部门要担当履责，不能以“放权赋能”为名把责任层层推卸给不

具备专业能力的乡镇街道和社区；有关地方要统一组织对下放基层的事项进行评估，基层无力承

担的，该收回的收回。领导干部要主动深入基层及时发现问题、帮助解决问题，推动基层治理实现

良性循环。

3.事故主要教训

143 第二章 全国典型事故案例 切实增强各级领导干部风险意识和安全发展能力。地方各级党委和政府及其有关部门组

织专题学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》《总体国家安全观学习

纲要》，认真学习习近平总书记关于安全生产、城市安全发展等重要论述。开展统筹发展

和安全专题干部轮训，统一设计培训内容，加强案例教学。

突出防控经营性自建房安全风险。深刻汲取近年来城乡经营性自建房倒塌、火灾等事故

教训，按照国务院部署的全国自建房安全专项整治工作要求，把城乡接合部、城中村、安

置区和学校、医院、景区、工业园区周边等涉及公共安全的经营性自建房纳入监管重点，

根据风险程度分类施治，对存在严重安全隐患、不具备经营和使用条件的，立即采取停止

使用等管控措施，坚决防止重特大事故发生。

标本兼治加强城乡自建房安全管理。有关部门和地方要立足从根本上消除事故隐患、从

根本上解决问题，综合施策解决长期以来自建房安全管理失序失控问题。补齐制度短板，

建立健全相关法律法规，及时制修订建筑法以及村庄和集镇规划建设管理、城市危险房

屋管理、房屋安全鉴定、建设工程质量检测管理等法律法规，抓紧解决法律缺失问题。

压紧压实各级领导干部防范化解重大风险责任。严格落实地方党委和政府属地责任，细

化落实各级党政主要负责人、分管负责人和有关领导的自建房安全管理职责，拧紧自建

房安全管理责任链条，坚决杜绝一放了之和只审批不监管、只管合法的不管非法的、只管

目录内的不管目录外的，以及只备案不检查等怠政行为。

大力提高基层安全治理能力。把基层安全治理作为加强基层治理体系和治理能力现代化

建设的重要内容，从加强党的领导、建强组织体系、明确权责清单、优化人力资源配置、加

强财力保障等方面全面提升基层安全治理能力。有针对性地加强面向基层的安全宣传教

育，提高基层群众风险辨识和应急避险能力，引导群众自觉依法依规建房、装修和出租经

营。建立群众举报奖励机制，发动群众举报违法违规建设和扩建行为。

4.事故整改和防范措施

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其他领域事故案例 144

第二章

全国典型事故案例

2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一

起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。

宁夏银川富洋烧烤店

“6•21”特别重大燃气爆炸事故 05

通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生

经过：2023 年 6 月 14 日，宁夏铂澜能源有限公司（以

下简称铂澜公司）工作人员将 2 个 50 公斤的气液双相

液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”，见图 1）配送至富洋烧烤

店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。

6 月 20 日 23 时 49 分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下

涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后平推

回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压

器安装到液相阀上。

21 日 18 时 16 分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，

发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器

卸下，做外观检查后装回液相阀继续使用；20 时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，

卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。

20 时 11 分 58 秒，海军致电铂澜公司，被告知“先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边

尽快安排售后到店内维修处理”。20 时 18 分 24 秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志

祥到五金店购买调压器；29 分 49 秒，李志祥返回将购买的调压器（经鉴定为假冒伪劣产品）

仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。20 时 36 分 24 秒，海军让马虎山去搬另

一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36 分 42 秒，调压器与液相阀的接口处有

少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；

36 分 51 秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方

向，由“关”为“开”，喷出长约 3 米的“白雾”（第二

次喷射状泄漏）；37 分 19 秒，海军关闭液相阀

未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加

大（见图 2）；37 分 54 秒，泄漏的液化石油气与

空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然

气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参与爆炸

的液化石油气量为 4.85—6.06 公斤。

1.事故经过

图 1 涉事气液双相液化石油气

钢瓶剖视图

图 2 涉事气瓶泄漏时的厨房监控画面

145 第二章 全国典型事故案例 （1）该坚守的安全红线没有守住。像富洋烧烤店这类餐厅，同时具有卡拉 OK 和就餐两种业态，

就应该严格按照国家标准设置 2 个安全出口，若仅当作一般的餐厅进行管理，早晚会出大事。

安全红线就是生命线高压线，红线一旦逾越，安全必然破防。各地区和有关部门任何时候都要

有戒惧之心，坚决守牢守好红线，避免重蹈覆辙。

（2）该有的强烈责任感却放松懈怠。地方一些干部安全风险意识差，责任心不强；有的部门领

导干部调查询问时一个“必须”也没有答对，更没有主动管主动查；有的执法部门只执法不检

查，等着别人提交线索，执起法来还“放水”；有的部门日常排查整治不履职，一股脑地推给乡

镇街道和基层网格员；有的行业主管部门把执法错当成安全管理的主要手段，导致行业安全

管理悬空。安全生产是一项实打实的工作，必须强化风险意识、责任意识，始终绷紧神经，决不

能有丝毫松懈、半点马虎。

（3）该全链条监管的却掉链断档。燃气安全涉及多个环节、多个部门，必须齐抓共管，哪一个掉

了链子、出了问题，都会引发事故。安全生产不是某一家的事，全过程全链条监督管理的特点

非常明显，涉及的所有部门都要从不同角度一起用心用力，只有各个环节都守住了，才能织密

安全保障网，若风险控不住、隐患除不了，这个“雷”迟早要爆。

（4）该用打非治违的硬措施没有硬起来。银川市、兴庆区燃气领域“无证经营”“违规检验”“违法

充装”“黑气瓶泛滥”“气贩子倒卖”等违法行为猖獗，却没有得到有力整治。这也警示我们，执法

手段一定要融进专项整治，完善协调联动机制，公开典型执法案例，以点带面推动严厉打击非

法违法行为，确保整治成效。

（5）该抓实的安全基础没有抓到位。燃气规划布局、充装站点建设、农村用气等基础工作推进

缓慢，满足不了群众需求，催生了“地下”市场，安全隐患十分突出。宁夏回族自治区、银川市在

信息化智能化在线监测监控方面存在很大的短板。燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严

3.事故主要教训

2.事故原因及性质

液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压

器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将

阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而

起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被

锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

（1）直接原因

宁夏银川富洋烧烤店 “6·21” 特别重大 燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，

并 配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操 作发生泄漏爆炸，地方党委政府

及其有关部门履职不到 位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

（2）事故性质

其他领域事故案例 146

第二章全国典型事故案例

统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。地方各级党委、政府和有关部门要深刻汲取事

故惨痛教训，要深挖燃气市场乱象四起、餐饮企业安全隐患丛生等表象后的深层次问

题，立即组织开展燃气安全大起底，全面梳理燃气规划、建设、经营、储存、充装、运输、使

用等全链条存在的问题。要立即组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存

在的“硬伤”。

严格市场准入，全面规范行业发展秩序。各地区要加快制修订燃气发展专项规划，根据

本地区用户规模、用户分布和用户需求，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化

天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气

经营和气瓶充装许可严格把关，规范审批程序，加强评审监督，坚决防止企业通过不正

当手段取得资质许可。

强化齐抓共管，提高安全监管效能。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真

履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”“问

题阀”“问题管”“问题灶”“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违

规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。

迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业

人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐

患。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品

采取果断处置措施，坚持问题导向，加大监督抽查力度，增加监督抽查批次和频次，对抽

查发现的不合格燃气“灶管阀”产品全面下架、禁止销售。

完善法规标准，提高适用性和强制性。严格落实燃气行业重大事故隐患判定标准，指导

推动燃气企业落实排查整治责任、监管部门精准严格执法。加快修订《城市燃气设施运

行、维修和抢修安全技术规程》标准，将推荐性标准转化为强制性国家标准，抓好《液化

石油气钢瓶》《液化石油气瓶阀》等标准实施。

狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核

培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要

以餐饮企业为重点，组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，制定餐饮

企业安全管理和应急处置工作指导手册。

4.事故整改和防范措施

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深圳市应急管理局 深圳市城市公共安全技术研究院有限公司 宣