因此，需早发现、及时治疗。全身使用抗生素，避开感染区域、间置一段人工血管，最 后切除感染血管。 2.狭窄及血栓形成 狭窄及血栓形成是 AVG 最常见的并发症。狭窄好发部位为人 造血管静脉吻合口、人造血管穿刺点、中心静脉、人造血管动脉吻合口。 （1）病因：大多数情况下，继发于静脉吻合口狭窄或穿刺部位狭窄；也有 20%的 患者没有明确病因；其他病因包括低血压，血液高凝状态、睡眠时人工血管受到压迫， 血液透析后压迫穿刺点止血时用力过度等。 （2）治疗： 1）去除血栓：人工血管血栓在动脉端存在血栓头，伴或不伴通路的狭窄，其余人工 血管内均为继发的红色血栓，过一段时间会自溶。因此无论何种方式去除血栓，必须去 除动脉端的血栓头。 ①药物溶栓：可静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）或尿激酶，也可 以直接穿刺或人工血管内置入溶栓导管持续注入尿激酶。 ②机械溶栓导管：人工血管内置入机械溶栓导管溶栓。可用于不适合药物溶栓合并 出血倾向的患者。 ③球囊碎栓：采用 6～7mm 球囊扩张导管，抽吸并挤压血栓，开通人工血管。 ④手术取栓：切开人工血管，Fogarty 导管取出血栓。 2）纠正狭窄或闭塞病变 ①介入治疗：球囊扩张狭窄段，对于短期复发、扩张后残余狭窄＞30%以及破裂出 血可植入覆膜支架。 ②补片成形术：通常用于短段狭窄病变。可采用自体静脉或人工血管补片。 ③人工血管转位术：如在人工血管静脉吻合口平面有另一支通畅的上肢回流静脉 （贵要静脉、肱静脉、正中静脉、头静脉），可直接切断原人工血管静脉吻合口，将人工 血管转位至另一支通畅的回流静脉。 ④移植血管间置术：跨越狭窄或闭塞部位，间置一段移植血管至通畅的血管。 ⑤腔外覆膜支架植入术：如人工血管静脉吻合口近心端导丝无法通过，可在近心端 通畅静脉处做一小切口，显露回流静脉，插入导丝，经皮下置入覆膜支架至近心端回流 静脉，覆膜支架另一端置入人工血管或与人工血管吻合。 3.假性动脉瘤 分为感染性及非感染性。感染性假性动脉瘤按照感染的原则处理。 92

非感染性假性动脉瘤主要是因为反复穿刺同一段人工血管，人工血管被破坏所造成，因 此可以通过穿刺不同部位来避免形成假性动脉瘤。一旦形成如有破裂可能，可置换一段 人工血管或局部置放覆膜支架。 4.血清肿 人工血管动静脉内瘘特有的并发症。血清肿指无菌性血清样液体聚集在 人工血管周围，外周由纤维软组织假包膜包裹。发生原因可能与人工血管多孔性结构相 关，血清经多孔结构渗出。可以发生在人工血管全程，较多见于人工血管动脉吻合口。 临床表现为术后人工血管周围局部肿块，超声无血流信号，合并感染局部红肿。其发生 与人工血管材质相关。应避免人工血管内压力过大（如静脉流出道狭窄，术中肝素生理 盐水过度加压充盈），以及过度拉伸人工血管。肝素使用会增加血清渗出，全身营养状况 差、低蛋白血症降低血管内胶体渗透压增加血清渗出。治疗：①保守治疗：纠正可能引 起血清肿的因素。②手术治疗：跨越血清肿段间置人工血管，并去除血清肿。间置人工 血管采用无孔隙的即穿型人工血管更佳。如合并感染，同感染人工血管的处理。 5.透析通路相关缺血综合征 同自体动静脉内瘘。 6.心力衰竭 同自体动静脉内瘘。 第 4 节 血管通路的监测 理想的血管通路标准：①长期使用，感染和栓塞并发症发生率低；②提供高血流量 满足设定的透析剂量。但是临床上透析中心常遇到血流量不足和血管通路堵塞限制了透 析的实施，延长了治疗时间，导致透析不充分，增加了患者死亡率。 一、监测的目标与对象 监测目标：血管通路中具有生理学意义并可能导致血栓形成的严重狭窄等所有并发 症。监测对象：不仅是维持性血液透析患者，还包括已建立血管通路的未透析患者，对 于不成熟的动静脉内瘘可以通过经皮血管腔内血管成形术和结扎竞争性静脉侧支的方 法进行补救。 93

二、血管通路的监测 1.物理检查 通过体格检查来检测提示血管通路功能不良的体征，并包括观察拔针 后出血时间延长、透析不充分、存在再循环、动态静脉压升高。 2.仪器监测 通过特殊设备（多普勒超声、磁共振血管检查等）对血管通路进行周 期性评价，包括通路血流量、通路阻力或传导性、通路内压力测定。 3.通路再循环（大于 10%提示狭窄）和 Kt/V 的测定。 三、血管通路的体格检查 （一）判断动静脉内瘘成熟的重要参数 动静脉内瘘成熟的 3 个重要参数包括：搏动、震颤和杂音。3 个参数正常和狭窄时 的临床表现见表 9-1。 表 9-1 动静脉内瘘成熟的重要参数的临床表现 参数 正常 狭窄 搏动 震颤 轻柔 强度增强 杂音 容易压迫 有力 弥漫 局限 柔和 增强 连续 仅收缩期有 机器样 涡流样 弥漫 局限 连续 不连续 收缩期和舒张期均有 仅收缩期有 低调 高调 （二）基本检查试验 1.抬臂试验 血液透析通路肢体下垂时，由于重力的作用，动静脉内瘘一般会有一 定程度的扩张，当抬高超过心脏水平时，正常的通路会有所塌陷。当存在静脉狭窄时， 在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心段塌陷。抬臂试验是初步评估通路流出 道的最佳方法。本试验不适合评估移植物血管内瘘。 2.搏动增强试验 正常的动静脉内瘘通路相对柔软，容易压迫。在离吻合口一段距 离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，搏动增强程度与通路流入道的质量呈 94

正相关。搏动增强试验是对通路流入道初步评价的最佳方法。本试验对于评估移植物血 管内瘘也有一定价值。 3.动静脉内瘘成熟时超声测定的自然血流量超过 500ml/min，内径≥5mm，距皮深 度小于 5mm。 （三）通路建立后的评估 新建的动静脉内瘘需要经过 4～6 周的成熟时间，导致成熟失败的病变分为三大类： 1.流入道问题 供血动脉（管径细小，动脉粥样硬化性疾病）、动脉吻合口本身、 近吻合口的狭窄或功能不足。 2.动静脉内瘘瘘体问题 狭窄和附属静脉（超过动静脉内瘘口径的 1/4 时可造成成 熟不良）。 3.流出道问题 狭窄或静脉功能不足。 第 5 节 血管通路的介入治疗 血 管 通 路 的 介 入 治 疗 包 括 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 （ percutaneous transluminal angioplasty，PTA）伴或不伴辅助性支架植入。经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动 脉狭窄性病变的技术，是维持或挽救动静脉通路的有效方法。 一、总则 1.具备放射介入治疗或超声介入治疗资质的二级以上医疗机构，可进行动静脉内瘘 腔内介入治疗。 2.动静脉内瘘腔内介入治疗应在符合腔内介入治疗标准的操作场所（放射介入治疗 室或手术室）中进行。 3.动静脉内瘘腔内介入治疗前，应对患者进行充分术前评估，制订完善手术方案， 并签署手术知情同意书。 4.术中出现不可预见的并发症，应及时与麻醉科、心血管外科等相关科室协作或及 时终止医疗行为。 95

二、适应证及禁忌证 （一）适应证 影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄，并伴有血流量不足，难以满足血 液透析治疗需求的患者。 可考虑干预的动静脉内瘘狭窄的影像学征象：动静脉内瘘局部出现一处或多处血管 腔狭窄，且最狭窄部位的狭窄程度＞50%、血管内径＜1.8mm 或峰值血流速为毗邻部位 平直段血管的 2 倍以上（吻合口后 5cm 内狭窄为 3 倍以上）。 （二）禁忌证 1.左室射血分数小于 30%或血流动力学不稳定。 2.合并感染或动静脉内瘘局部创面。 3.严重凝血功能异常或有明显出血倾向。 4.患者不能配合。 三、术前检查 拟施行动静脉内瘘腔内介入治疗的患者应接受全面系统的术前检查，以明确患者全 身状况及动静脉内瘘的功能状态，排查可能存在的并发症类型及严重程度。术前检查应 包括物理检查、流量监测、压力监测及影像学检查，充分了解动静脉内瘘狭窄的发生部 位、严重程度、周围血管和软组织状态及伴发血栓状态等情况。 （一）临床出现以下征象时应进行动静脉内瘘功能检查 1.动静脉内瘘物理检查 （1）震颤/杂音明显减弱或消失，或在内瘘血管某处震颤/杂音异常增强。 （2）内瘘搏动异常增强或内瘘局部短时间内出现明显瘤样扩张。 （3）搏动增强试验或举臂抬高试验结果异常。 2.血液透析治疗过程中 （1）血流量＜200ml/min，且调整穿刺针位置后不能纠正。 （2）维持 200ml/min 血流量时，监测动脉压力小于-120mmHg 连续 2 次以上，或 监测静脉压力＞120mmHg。 96

（二）动静脉内瘘功能检查发现以下征象时应进行影像学检查 1.动静脉内瘘血流量＜500ml/min 或较前一次检查结果下降 25%以上，或者肱动脉 血流量＜600ml/min。 2.动静脉内瘘直接静态静脉压 动脉穿刺点压力＜15mmHg，或动脉穿刺点压力与 平均动脉压比值（Vpa/MAP）＜0.13；静脉穿刺点压力＞40mmHg 或静脉穿刺点压力与 平均动脉压比值（Vpv/MAP）＞0.35。 3.动静脉内瘘再循环率＞10%，或较前一次检查结果升高 25%以上。 （三）动静脉内瘘影像学检查 包括彩色多普勒超声、CT 血管成像、磁共振血管成像、DSA 等。 四、术前准备 充分的术前准备是保证动静脉内瘘腔内治疗顺利实施，避免严重并发症，保障医疗 安全的基础。 （一）患者评估 1.应充分评估患者的全身与血管状况及心理情况，严格掌握适应证。 2.手术方案的制订应由介入治疗、血液净化和麻醉医师共同完成。 3.应充分告知患者术前评估结果，并签署手术知情同意书。 （二）血管评估与标记 1.血管腔内介入治疗前，应进行彩色多普勒超声、CT 血管成像或磁共振血管成像 检查，全面完整评估供血动脉、动静脉内瘘、外周静脉及中心静脉的通畅性；并且确定 狭窄部位与程度、是否合并血栓，以及局部侧支血管状况。 2.在血管评估基础上，标记供血动脉、动静脉内瘘及静脉走行和相应狭窄部位。 （三）术式选择 1.单纯动静脉内瘘或单纯外周血管病变的患者，可选择超声引导下血管腔内介入治 疗，也可选择 DSA 引导下血管腔内介入治疗。 2.合并中心静脉狭窄的患者，应在 DSA 引导下实施腔内介入治疗。 3.动静脉内瘘新鲜血栓形成，且血栓量较大（预计血栓量大于 20ml）的患者，可选 97

择超声引导下血管腔内溶栓或取栓治疗。 4.反复发生的血管狭窄，单纯球囊扩张效果不佳的患者，可行支架植入；或者开放 手术重建动静脉内瘘。 五、操作流程 （一）患者准备 1.一般患者取平卧位，同时充分暴露拟手术部位。 2.常规消毒，铺无菌巾。 3.依据手术需要，选择局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉或在持续镇静状态下进行治疗。 （二）器械准备 1.推荐使用介入操作专用的无菌消毒器械。 2.根据患者术前评估结果选择合适的球囊导管。 （1）建议选择扩张静脉的球囊导管内径较周围平直段血管增加 10%～20%，推荐 选择爆破压在 20 个标准大气压以上的高压球囊；一般中心静脉狭窄扩张选择直径 8～ 12mm、长度 40mm 的球囊。 （2）建议选择扩张动脉的球囊导管内径与周围平直段血管相同或略小，不建议使 用高压力扩张动脉。 （3）建议对于重度狭窄或闭塞病变选择小口径球囊行预扩张；如普通球囊无法打 开病变，建议使用高压球囊或切割球囊。 3.根据球囊导管的要求选择与之相匹配的导丝、动脉鞘及压力泵。如患者预期需要 使用多个不同型号的球囊导管，则需准备相应的辅助器械。 4.术前动脉鞘及导丝应分别组装完善，并内外表面均使用稀肝素盐水冲洗。 5.支架选择 球囊扩张术效果不佳（残余狭窄＞30%）、反复短期内再狭窄病变、解 剖压迫性病变、闭塞病变（再次开通有风险）可一期行支架植入术；但血管腔内支架在 处理血液透析通路静脉狭窄中的作用并不明确。血管腔内支架有 4 大类型：球囊扩张式 支架，自膨支架，覆膜支架，药物洗脱支架。覆膜支架的通畅率优于裸支架，但需避免 影响其他主干中心静脉的回流。 （三）操作步骤 98

1.选择合适的手术入路 包括静脉顺行入路、静脉逆行入路及动脉入路。闭塞病变 难以通过导丝时可考虑病变两侧双向入路。常用入路包括同侧通路浅表扩张静脉、人工 血管，造影或超声引导下贵要静脉、肱静脉、肱动脉、颈静脉、股静脉入路。 2.选择合适的穿刺点及穿刺血管 （1）穿刺点选择浅表，便于穿刺、易止血的通路血管，人工血管优先考虑。 （2）应选择相对粗大的血管（直径 4mm 以上）进行穿刺，以保证穿刺成功率及减 少动脉鞘对血管的损伤。 （3）穿刺点与拟处理的病变血管应保持恰当的距离，保证手术过程中球囊导管能 够覆盖病变区域。 （4）推荐在超声实时引导下进行穿刺，血管充盈不足时可在助手或器械帮助下阻 断近心端回流血管，以便穿刺成功。 3.穿刺成功后，沿穿刺针置入动脉鞘自带的导丝，置入导丝过程推荐在超声或透视 监测下进行。 4.沿导丝置入动脉鞘，如患者皮肤及皮下组织阻力较大，可稍稍切开皮肤。动脉鞘 置入血管后拔除动脉鞘鞘芯及鞘导丝，抽回血以确保动脉鞘位于血管内，可在超声或透 视监测下调整动脉鞘的置入深度。 5.行 DSA 引导下介入治疗的患者，需经动脉鞘进行动静脉内瘘血管造影。 （1）血管造影应包括自体动静脉内瘘吻合口至右心房的所有血管，移植物内瘘应 包括从动脉吻合口至右心房的所有血管，浅表化动脉应包括肱动脉至掌动脉弓的所有血 管。 （2）某些特殊部位的血管造影可借助造影导管完成。 6.经动脉鞘单向阀置入与球囊导管相匹配的导丝，在超声或 DSA 引导下将导丝通 过血管病变区域。 （1）推荐静脉逆行入路时将导丝尖端置于桡动脉近端或肱动脉内；上腔静脉入路 时导丝通过病变后，导丝尖端应当进入下腔静脉；股静脉入路的导丝应该通过右心房进 入上腔静脉，衔接上、下腔静脉，防治导丝在右心腔内卷曲，以防止术中严重心律失常。 （2）如导丝通过病变区域较困难，可使用鞘芯、导管等配合导丝通过病变区域，或 使用牵张导丝技术等通过病变区域。 7.使用肝素盐水冲洗球囊导管内外表面，在超声或 DSA 引导下经导丝置入合适的 99

球囊导管，将球囊导管的球囊部分置于拟扩张的病变部位。 8.准备压力泵，行超声引导下介入治疗的患者压力泵内应抽吸肝素生理盐水；行 DSA 引导下介入治疗的患者压力泵内需抽吸造影剂原液或 1:1 稀释后的造影剂。连接 压力泵与球囊导管，负压抽吸，做好扩张前准备。 9.在超声或透视监测下逐步增加球囊压力，直至球囊完全打开。可选择维持球囊完 全打开时的压力，也可选择继续加压至合适的压力，球囊打开时间可根据手术需要维持 10～60s。 （1）同一狭窄部位可反复多次球囊扩张。 （2）如病变区域存在血栓，可经导丝置入溶栓导管，将溶栓导管置于合适区域后， 回撤导丝，经溶栓导管给予药物溶栓治疗。 （3）如病变区域单纯球囊扩张效果不佳，需行支架植入，则应经导丝置入支架，并 于病变部位进行释放。 10.回撤压力，等待球囊回抱后可在超声或透视监测下调整球囊位置。 11.治疗完成后，保留导丝，回撤球囊导管、溶栓导管等器械至动脉鞘内或完全撤出 体外。 12.重新评估患者动静脉内瘘情况 （1）评估患者动静脉内瘘震颤情况。 （2）具备术中超声条件的患者应测量原病变部位内径、血流通过情况，测量内瘘血 流量并与术前进行比较。 （3）行 DSA 引导下腔内介入治疗的患者应再次行动静脉内瘘血管造影，并与术前 造影进行比对。 （4）物理检查发现动静脉内瘘震颤恢复或明显增强；影像学提示内瘘狭窄解除、残 余狭窄小于 30%；动静脉内瘘血流量较术前增加 50%以上，或增加至 600ml/min 以上， 可视为手术成功，可以结束手术。 （5）如重新评估内瘘发现治疗效果不佳，则可行重复治疗、更换更合适的球囊导管 进行再次治疗，或更改手术方案行支架植入等额外治疗。 13.如治疗过程中出现血管痉挛、内膜撕裂、球囊破裂、血管破裂等并发症，应及时 评估并发症的严重程度及动静脉内瘘功能状态，选择合适的处理方案进行腔内治疗；必 要时可改开放手术处理相关并发症。 100

14.拔除动脉鞘并止血，可选择按压止血或在拔除鞘管前在穿刺点附近行八字缝合。 15.无菌敷料包扎，评估患者术后生命体征及出血量。 六、术后处置 （一）术后监测与处理 1.接受血管腔内介入治疗的患者术后应常规行 4～6h 心电、血氧饱和度监测。 2.医护人员在术后 12h 内应对完成动静脉内瘘腔内介入治疗的患者进行系统的动 静脉内瘘物理检查，护理人员应每 2～4h 进行内瘘触诊及听诊。 3.穿刺点行缝合处理的患者应在术后 24h 进行拆线。 4.医护人员应对接受血管腔内介入治疗的患者进行术后宣教。 （二）术后用药 1.术后不推荐常规使用抗凝抗血小板药物，如患者存在高凝状态或血压较低，且无 明确出血倾向，可适当给予全身抗凝如皮下注射低分子量肝素。 2.术前术后均不推荐使用抗生素。 （三）术后长期随访 1.建议对接受血管腔内介入治疗的患者建立血管通路档案，进行统一管理。 2.术后 1 月内对患者进行系统性的动静脉内瘘及其相关血管的评估，内容包括物理 检查、功能学检查及影像学检查，并每 3 个月重复，评估结果应记入档案。 3.随访过程中发现病变再发，应及时处理。 七、并发症与处理 1.血管痉挛 血管腔内介入治疗过程中导丝导管等器材刺激血管引起。多数可在数 分钟到数小时内自行缓解，无须特殊干预。 2.内膜撕裂 球囊扩张导致内膜破坏引起，多数情况无须特殊干预，如形成夹层或 突入管腔影响动静脉内瘘血流，可于该部位重复行球囊扩张使内膜贴合，球囊压力可控 制在工作压。 3.血管破裂 球囊扩张导致血管撕裂，根据严重程度不同可分三级。 101

（1）Ⅰ级血管破裂：指血管破裂后有局部血肿形成，无活动性出血，血肿不压迫血 管，动静脉内瘘血流通畅。无须特殊处理，可监测血肿变化。 （3）Ⅱ级血管破裂：指血管破裂后有局部血肿形成，无活动性出血，血肿压迫动静 脉内瘘血管，影响内瘘血流，导致局部形成狭窄或内瘘完全闭塞。此时应找到血肿及血 管受压部位，于该部位重复行球囊扩张，直至内瘘血流恢复。 （3）Ⅲ级血管破裂：指血管破裂后有局部血肿形成，仍有活动性出血或局部假性动 脉瘤形成，瘤体持续增大，多数情况下动静脉内瘘血流会受影响。此时应通过按压吻合 口或上游供血动脉阻断动静脉内瘘供血，如活动性出血停止，则按Ⅱ级血管破裂处理； 如仍有活动性出血，阻断内瘘血供的同时于破裂部位行球囊堵压；如活动性出血仍存在 或内瘘血流无法恢复，可于破裂部位放置覆膜支架。 4.球囊破裂 操作不当或球囊自身原因导致。 （1）待球囊回抱后撤出球囊，检查球囊完整性，如球囊完整，可更换球囊继续操 作。 （2）待球囊回抱后撤出球囊，检查球囊完整性，如球囊不完整，有血管腔内残留， 应行影像学检查明确残余球囊位置，沿导丝置入抓捕装置进行抓捕并取出体外。 5.中心静脉的血管腔内介入治疗并发症 包括血管穿孔引起的血胸、纵隔血肿、心 脏压塞等，必要时需要外科开放手术处理。 6.远期并发症 包括血管再狭窄，以及放置支架的患者发生支架内再狭窄、支架内 再闭塞和支架移位。依据患者全身和血管状态的评估结果，可选择再次血管腔内介入治 疗，或重新手术建立动静脉内瘘。 102

第 10 章 血液净化的抗凝治疗 血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝 剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态， 保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起血液丢失；预防因体外循环引起 血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症 反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。 血液净化抗凝治疗的工作流程见图10-1。 图 10-1 血液净化抗凝治疗的工作流程 一、评估治疗前患者的凝血状态 （一）评估患者出血性疾病发生的风险 1.血友病等遗传性出血性疾病。 2.长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3.既往存在支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4.严重创伤或围手术期。 103

（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 1.患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础 疾病。 2.既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3.有效循环血容量不足，低血压。 4.长期卧床。 5.先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多。 6.合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 （三）凝血指标的检测与评估 1.外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。PT延长和INR增加提示外源 性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT缩短和INR减 少提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。 2.内源性凝血系统状态的评估 选择性检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）。 APTT和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在 抗凝物质；APTT和ACT缩短提示内源性凝血系统活化，血液呈高凝状态。 3.凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共 同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和凝血酶 时间（thrombin time，TT），如果TT延长而FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB功能异常。 4.血栓栓塞疾病的高危状态 外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项 凝血指标均缩短，则提示患者易于发生血栓栓塞性疾病。 5．血小板活性状态的评估 检测全血血小板计数和出血时间（bleeding time，BT） 初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴BT延长提示患者止血功能异常，易于 出血；如果血小板数量增多伴BT缩短提示血小板易于发生黏附、集聚和释放反应，易于 产生血小板性血栓。对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小 板颗粒膜糖蛋白（granular membrane glycoprotein，GMP-140）[P选择素（selectin P）] 或血中GMP-140阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2项指 104

标时，如果患者伴有血浆D-二聚体水平升高，也提示血小板活化。 二、抗凝剂的使用禁忌 （一）肝素或低分子量肝素 1.既往存在肝素或低分子量肝素过敏史。 2.既往诊断过肝素诱发的血小板减少症。 3.合并明显的出血性疾病。 4.有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性＜50%的 患者，不宜直接选择肝素或低分子量肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患 者血浆抗凝血酶活性≥50%后，再使用肝素或低分子量肝素。 （二）枸橼酸钠 1.严重肝功能障碍。 2.低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。 3.代谢性碱中毒、高钠血症。 （三）阿加曲班 合并明显肝功能障碍时不宜选择阿加曲班。 （四）抗血小板药物 存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性 减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。 三、抗凝剂的合理选择 1.对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数、APTT、PT、INR、D-二聚体正常或轻度异 常的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。 2.对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量 基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或APTT、PT延长和INR增加具有潜在出 血风险的患者，推荐选择低分子量肝素作为抗凝药物。 105

3.对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT、PT明显 延长和INR显著增加的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗 凝剂的方式实施血液净化治疗。 4.实施连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患 者，无论是否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝；但对于合并血液高凝状态和/或血 栓栓塞性疾病高危因素的患者，建议采用普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物。 5.对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生 风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗 血小板药物作为基础治疗。 6.对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，INR较低、血浆D-二聚体水平升 高，血浆抗凝血酶活性在50%以上的患者，推荐每天给予低分子量肝素作为基础治疗。 7.合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患 者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子量肝 素作为抗凝剂。 四、抗凝剂剂量的选择 （一）普通肝素 1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量37.5 ～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/ 滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态 个体化调整剂量。 2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg）， 追加剂量1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉 输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理 盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量 应依据患者的凝血状态个体化调整。 3．连续性肾脏替代治疗 采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg）， 追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常 用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h 106

（8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐 渐减少。 （二）低分子量肝素 一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者 无需追加剂量；CRRT患者可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的 追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整 剂量。 （三）枸橼酸钠 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%， 以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给 予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸 钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。 也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗 凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在 0.25～0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L， 否则将增加出血风险；并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并 应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入 速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞ 2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。 需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol 钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采 用枸橼酸钠抗凝。 （四）阿加曲班 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量 2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/（kg•min） 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。应依据患者血浆APTT的监 107

测来调整剂量。 （五）无抗凝剂 需要血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT，且无肝素类药物禁忌的患者， 血液净化实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生 理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗 过程中每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于有条件实施枸橼 酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。 五、抗凝治疗的监测 由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病，以及合并症的不同，患者 个体间血液凝血状态差异较大。因此，为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态 监测。 （一）血液净化前和结束后凝血状态的监测 血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程 中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化 结束后体内凝血状态是否恢复正常，以及是否具有出血倾向，目的是评估抗凝治疗方案 的安全性。因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测，需要从 血液净化管路动脉端或患者外周静脉采集血样进行检测。 （二）血液净化过程中凝血状态的监测 血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是 否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。因此， 不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。从血液净 化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测 可反映体外循环的凝血状态，目的是评估抗凝治疗方案的有效性；从血液净化管路动脉 端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身 凝血状态，目的是评估抗凝治疗方案的安全性。血液净化过程中凝血状态的监测，需要 同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断 血液透析过程中的凝血状态。 108

（三）不同抗凝剂的监测指标 1.以肝素作为抗凝剂时，推荐采用ACT进行监测，也可采用APTT进行监测。理想的 状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗 前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治 疗前水平。 2.以低分子量肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Xa活性进行监测。建议无出血 倾向的患者抗凝血因子Xa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持 在200～400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限。 3.以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度，也可监测 ACT或APTT从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT或APTT应与治疗 前无明显变化。 4.以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用APTT进行监测。从血液净化管路静脉端采集 的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉 端采集的样本的APTT应与治疗前无明显变化。 （四）监测时机 1.对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束 后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。 2.对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大，因此，一旦确定患 者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～ 3个月）评估。 六、抗凝治疗的并发症与处理 （一）抗凝不足引起的并发症 主要包括：透析器和管路凝血，透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 1.常见原因 （1）存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 （2）透析过程中抗凝剂剂量不足。 109

（3）先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素或低分 子量肝素作为抗凝药物。 2.预防与处理 （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠 或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的 冲洗。 （2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并在监测血液净化治疗过 程中凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。 （3）有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，以明确是 否适用肝素或低分子量肝素。 （4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当 的抗凝、促纤溶治疗。 （二）出血 1.常见原因 （1）抗凝剂剂量使用过大。 （2）合并出血性疾病。 2.预防与处理 （1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。 （2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗 凝治疗方案。 （3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂 量，重新选择抗凝药物及其剂量。 （4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂 治疗。肝素或低分子量肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量可补充钙制剂； 阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。 （三）抗凝剂本身的药物不良反应 1.肝素诱发的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT） （1）病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体（HIT抗体）所致。 （2）诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10d内血小板下降50%以上或降至10万/μl以 110

下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见），以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT；停 用肝素5～7d后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。 （3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成； 发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后100d内，再次应用肝素或低分子 量肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 2.高脂血症、骨质脱钙 （1）病因：长期使用肝素或低分子量肝素所致。与肝素相比，低分子量肝素较少发 生。 （2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子量肝素剂 量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，推荐使用低分子量肝素。 3.低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 （1）病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或存在电解质和酸碱失衡，或 存在肝脏、肺脏功能异常。 （2）预防与处理：采用无碱、低钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓 度、调整枸橼酸钠和钙剂的输入速度与剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和 置换液的成分，给予积极纠正。 附：无隧道无涤纶套/带隧道带涤纶套中心静脉导管的抗凝方案 1.对于没有枸橼酸盐使用禁忌的患者，无论是否合并活动性出血或高危出血风险， 可采用4%枸橼酸钠溶液封管。 2.对于没有肝素使用禁忌、且无严重出血的患者，可采用1000U/ml浓度的肝素溶液 封管。 3.合并导管内血栓形成的患者，建议每周1次使用1mg重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）溶液封管；因患者经济条件等因素难 以应用rtPA时，可采用10万单位尿激酶溶液封管或20万～30万单位尿激酶静脉注射。 4.对于血液高凝状态明显或血栓栓塞疾病高风险的患者，除外药物禁忌后，推荐给 予抗血小板药物或低分子量肝素作为基础治疗。 5.发生导管感染、需要导管内使用抗菌药物时，推荐以4%枸橼酸钠作为基础抗凝药 111

物；使用肝素溶液作为基础抗凝药物时，必须注意肝素与抗菌药物之间是否存在配伍禁 忌。 112

第 11 章 血液透析 一、定义及概述 血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物 质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药 物或毒物中毒等。 血液透析工作流程见“附录十、血液透析流程（附图-3）”。 二、适应证及禁忌证 患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定，但患者具有最终决定 权。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 （一）适应证 1.终末期肾病 （1）决定是否开始透析的原则 1）应对患者的症状、体征以及代谢异常、容量状态、营养和药物干预效果进行综合 评估，决定透析开始时机。 2）肾脏专科医师应充分告知患者及其家属血液透析的必要性及其并发症的风险。 患者或其家属按相关规定签署血液透析知情同意书后，才能开始血液透析治疗。 （2）血液透析时机 1）建议患者导入透析治疗指征 ：肾小球滤过滤（glomerular filtration rate，GFR） ＜15ml/（min•1.73m2），且出现下列临床表现之一者：①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、 瘙痒等尿毒症症状或营养不良；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸 中毒；④难以控制的水钠潴留和高血压，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症 性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；⑦医师认为其他需要血液透析的病因。 估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）评估公式见“附录 一、肾功能计算公式”。 2）高风险患者（合并糖尿病），应适当提早开始透析治疗。 114

3）无论临床症状如何，患者GFR＜6ml/（min•1.73m2）应开始透析治疗。 2.急性肾损伤。 3.药物或毒物中毒。 4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5.其他 如严重高热、低体温，以及常规内科治疗无效的严重水肿、心力衰竭、肝 功能衰竭等。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4.活动性出血。 5.精神障碍不能配合血液透析治疗。 三、血管通路的建立 临时或短期血液透析治疗的患者可以选用无隧道无涤纶套中心静脉导管作为血管 通路，预计需较长时间血液透析治疗的患者应选用长期血管通路。具体参照“第9章 血 管通路的建立与管理”。 四、透析处方确定及调整 （一）首次透析患者（诱导透析期） 1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核 等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。 2.确定抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章 血液净化的抗 凝治疗”。 （2）抗凝方案 1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首 115

剂量37.5～62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患 者的凝血状态个体化调整剂量。 2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～ 80IU/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射，无需追加剂量。 3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%～ 46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端 给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖 酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗 结束。也可采用枸橼酸透析液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患 者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂 的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙 （TCa/iCa）＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或 停止治疗。 4）阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT 的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续滤器 前给药。应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。 5）无抗凝剂：适用于合并活动性出血或高危出血风险的患者，但不适用于合并血 液高凝状态显著的患者。无肝素类药物禁忌的患者，治疗前给予500U/dl（4mg/dl）的肝 素生理盐水预冲、保留灌注管路和透析器/滤器20min后，再给予生理盐水500ml冲洗； 存在肝素类 药物禁 忌的患 者，仅用 生 理盐水充分 冲洗。 血液净 化治疗过 程 中每30～ 60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和透析器/滤器。 （3）抗凝治疗的监测和并发症处理：参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 3.确定每次透析治疗时间 建议首次透析时间不超过2～3h，以后逐渐延长每次透 析 时 间 ， 直 至 达 到 设 定 的 透 析 时 间 [ 每 周 3 次 者 4.0 ～ 4.5h/ 次 ； 残 肾 功 能 ＞ 2ml/ （min•1.73m2）时可每周2次透析，5.0～5.5h/次，每周总治疗时间不低于10h]。残肾功 能计算公式见“附录一、肾功能计算公式”。 4.确定血流量 首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200ml/min。以后 116

根据患者情况逐渐调高血流速度。 5.选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对较小膜面积的透析器），以减少透 析失衡综合征的发生。 6.透析液流速 可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析 失衡表现，可调低透析液流速。 7.透析液成分 常不做特别要求，可参照透析室常规应用。临床工作中可依据患者 透析前容量负荷、血压控制情况，以及血钠、血钾、血钙水平，个体化调整透析液Na+、 K+、Ca2+的浓度。 8.透析液温度 常设定为36.5℃左右，根据患者临床实际情况个体化调整。 9.确定透析超滤总量和速度 根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平 等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，超滤速度 不超过0.35ml/（kg•min）。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适 当提高。在1～3个月内逐步使患者透后体重达到“干体重”。 10.透析频率 诱导透析期内为避免透析失衡综合征，建议适当调高患者每周透析 频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第1周透析3～5次，以后根据治疗反应 及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3次透析。 （二）维持透析期 维持性透析患者建立透析病历（见“附录五、门诊血液透析治疗病历首页”）。每 次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期 进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。 1.确立抗凝方案 同上。 2.超滤量及超滤速度设定 （1）干体重的设定：干体重是透析超滤能够达到最大限度体液减少，且不发生低血 压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多 余水分潴留也不缺水，是患者感觉舒适的理想体重。由于患者营养状态等的变化会影响 体重，故建议每2周评估1次干体重。 干体重的标准：①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临 床无水肿表现；④胸部X线片无肺淤血征象；⑤心胸比值，男性＜50%，女性＜53%；⑥ 有条件者也可以应用生物电阻抗法等技术进行机体容量评估。 117

（2）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况 以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严 重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。 （3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测 血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。 3.透析治疗时间 依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透析者为 5.0～5.5h/次，每周3次者为4.0～4.5h/次，每周透析时间至少10h以上。 4.透析治疗频率 一般建议每周3次透析。对于残肾功能较好[残肾尿素清除率 （residual renal urea clearance，Kru）在2ml/（min•1.73m2）以上]、尿量200ml/d以上且 透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透 析方案。残肾功能计算公式见“附录一、肾功能计算公式”。 5.血流速度 每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min左右，如无不适反应， 调高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200～250ml/min。但高 龄、婴幼儿或存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中生 命体征变化。 6.透析液设定 （1）每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。 （2）透析液流速：一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可提高透析液流速 至800ml/min。 （3）透析液溶质浓度 1）钠浓度：常为135～140mmol/L，应根据血压控制情况选择。高血压控制不佳时 可选用个体化的透析液钠浓度，通过测定患者3次透析前血钠水平，计算其平均血钠浓 度，乘以95%作为透析液钠浓度；也可采用低钠透析液，但应注意肌肉抽搐、透析失衡 综合征及透析中低血压或高血压发生危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液， 或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、 顽固性高血压等不良后果。 2）钾浓度：为0～4.0mmol/L，常设定为2.0mmol/L。对维持性透析患者，应根据患 者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式等情况，选择合适 钾浓度透析液。每日透析或服用地高辛类药物者，可适当选择较高钾浓度透析液。低钾 118

浓度透析液可引起血钾下降过快，并导致心律失常甚至心搏骤停。 3）钙浓度：常用透析液钙浓度为1.25～1.75mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙 血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度1.25～1.5mmol/L透析液。 当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度 1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗； 血iPTH水平过低时也应选用钙浓度1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血 钙较低、血管反应性差导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度1.75mmol/L透析液， 但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出 现严重骨矿物质代谢异常。 （4）透析液温度：为 35.5～37.5℃，常设定为36.5℃。透析中常不对透析液温度进 行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高 热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。 五、血液透析操作 （一）血液透析操作的流程 血液透析操作流程见图11-1。 （二）操作步骤 操作前，检查并保持透析治疗区干净整洁，患者及陪护人员在候诊区等候，操作 护士应洗手、戴口罩。 1.物品准备 血液透析器、血液透析管路、内瘘患者备穿刺针、无菌治疗巾、 生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。 2.开机自检 （1）检查透析机电源线连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。 3.血液透析器和管路的安装 （1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 119

（3）按照无菌原则进行操作。 （4）管路安装顺序应按照体外循环的血流方向依次安装。 图 11-1 血液透析操作流程 4.密闭式预冲 （1）普通单人用血液透析机 1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析 液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝 素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （2）集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置（血 液透析机）自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。 120

5.建立体外循环（上机） 透析器及管路预冲完毕，安排患者有序进入透析治疗区。 （1）操作流程见图11-2。 图 11-2 血液透析上机操作流程 （2）血管通路准备 1）动静脉内瘘穿刺：①检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结；穿刺部位清洁 度；并摸清血管走向和搏动，听诊瘘体杂音。②选择穿刺点后，选用合规有效的消毒 剂消毒皮肤，按产品使用说明书规范使用。③根据血管的粗细和血流量要求等选择 穿刺针。④操作者穿刺前戴护目镜/防护面罩、清洁手套，阳性治疗区应穿隔离衣。 ⑤采用阶梯式、扣眼式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉， 动脉端穿刺点距动静脉吻合口3cm以上、动静脉穿刺点的间距5cm以上为宜，固定穿 刺针。根据医嘱推注首剂量抗凝剂。 2）中心静脉留置导管连接：①准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。②颈部 静脉置管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿 和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。③辅助人员协助 121

操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导管。④操作者打开治 疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。⑤辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。⑥操作者 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。⑦辅助人员协助消毒导管接头， 并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中暴露的时间。推荐使用无色透明， 表面光滑闭合严密、具有直通结构的无针接头，形成导管封闭系统，减少外接口频繁 暴露于空气中的机会。如发现接头有裂痕和无法去除的血液残留，应立即更换。⑧用 注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距离＞ 10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因，严 禁使用注射器用力推注导管腔。⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂，连接 体外循环。⑩医疗废物放于医疗废物桶中。 3）移植物血管内瘘穿刺：①患者上机前清洗穿刺侧手臂，保持手臂清洁干燥。 ②检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动，判断血流方向。 ③使 用碘 伏、酒 精、氯 己定（ 洗必 泰 ）纱布 等，采 用揉 搓摩 擦式 消毒 移植 血管 内瘘 U 型袢皮肤，消毒面积不少于手臂2/3。④选择穿刺点后，以穿刺点为中心，用消毒剂 由内至外螺旋式消毒至10cm直径的范围，消毒2遍。⑤戴无菌手套，铺无菌治疗巾。 ⑥操作者戴护目镜/防护面罩进行穿刺，阳性治疗区应穿隔离衣。⑦准确判断血流方 向，穿刺点距离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点间距5cm以上，避免在血管袢的转角 处穿刺。采用象限交叉阶梯式穿刺，交替更换穿刺部位，严禁扣眼式穿刺方法及同一 穿刺点多次反复穿刺。以合适的角度穿刺血管，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量抗 凝剂。 （3）血液透析中的监测 1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者有无不适，详细记录在血 液透析记录单上[见“附录六、血液透析（滤过）记录表单”]。 2）二次自我查对：①按照体外循环血流方向的顺序，依次查对体外循环管路系 统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。②根据医 嘱查对机器治疗参数。③治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部 位进行消毒擦拭。 3）双人查对：由其他护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 4）血液透析治疗过程中，应至少每小时：①询问患者有无不适；②观察患者神 122

志状态、机器压力监测及治疗参数、穿刺针及管路固定等是否正常；③测量生命体 征，并准确记录。 5）如果 患者 血压、脉搏 等生 命体 征 出现 异常 变化，应随 时监 测，必 要时 进行 心 电监护。 6.回血下机 （1）密闭式回血 1）调整血液流量至50～100ml/min。 2）打开动脉端预冲侧管，使用生理盐水将存留在动脉侧管内的血液回输20～30s。 3）关闭血泵，靠重力将动脉端近心侧管路的血液回输入患者体内。 4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手左右转动滤器， 但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继 续回血。回血过程中禁止管路从安全夹中强制取出。 6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。 7）先拔出动脉端穿刺针，再拔出静脉端穿刺针，放入透析专用锐器盒或大容量 锐器 盒中 ，注意 避免 针刺 伤和 血、液 体滴 洒。压 迫穿 刺部 位 2～ 3min，用 弹力 绷带 或 胶布加压包扎动、静脉穿刺部位。 采用中心静脉导管作为血管通路时，①颈部静脉置管的患者头偏向对侧，戴口 罩。②准备冲管生理盐水或预充式导管冲洗装置。③辅助人员分别消毒导管、导管夹 和管路接头，并固定透析动静脉管路。④操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护 帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉导管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。⑤辅 助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式推注生 理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护 帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用分隔膜接头， 则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注射器或预 充式导管冲洗装置，进行冲管封管操作。⑥回血完毕后辅助人员停止血泵，关闭管路 导管夹；操作者关闭中心静脉导管静脉端导管夹，断开中心静脉导管静脉端与管路 连接；进而固定导管静脉端，打开导管夹；辅助人员协助注射封管液；操作者关闭导 管夹、连接导管保护帽。⑦操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布 123

固定。⑧辅助人员再次消毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助 人员协助胶布固定，并注明更换时间。 8）操作者通过机器的污水管道排空血液透析器膜内、膜外及其管路内的液体（机 器具有自动废液排放功能，按照机器要求进行排空；没有自动排放功能的机器应通 过透析器膜内外压力差的方式，进行人工密闭式排放），排放完毕后，将体外循环管 路、滤器取下，就近放入医疗废弃物容器内，封闭转运。 9）擦拭机器完毕后，脱手套，洗手。 10）嘱患者平卧10～20min后：①检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开 包扎带；②测量生命体征；③听诊内瘘杂音。 11）整理用物，记录治疗单，签名。 12）如患者生命体征平稳，穿刺部位无出血，内瘘杂音良好，则向患者交代注意 事项，测量体重，送患者离开血液净化中心。 （2）特殊回血法：对于少部分内瘘压力过高、凝血异常、进行无抗凝剂透析等 情况，可采用特殊回血方法。 1）消毒用于回血的生理盐水的瓶塞和瓶口。 2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。 3）调整血液流量至50～100ml/min。 4）关闭血泵。 5）夹 闭动 脉穿 刺针 夹子 ，拔 出动 脉针 ，按压 穿刺 部位 2～3min，用 弹力 绷带 或胶 布加压包扎。 6）拔出 穿刺 针 ，放 入透 析专 用锐 器盒 或大 容量 锐器 盒中 ，注 意避 免针 刺伤 和血 液滴洒。 7）将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接，悬挂于输液架上。 8）打开血泵，用生理盐水全程回血。 9）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，放入透析专用锐器盒 或大 容量 锐器 盒中 ，注意 避免 针刺 伤 和血、液体 滴洒，压迫 穿刺 部位 2～3min，用弹 力绷带或胶布加压包扎。 10）嘱患者平卧10～20min后：①检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开 包扎带；②测量生命体征；③听诊内瘘杂音。 124

11）整理用物，记录治疗单，签名。 12）如患者生命体征平稳，穿刺部位无出血，内瘘杂音良好，则向患者交代注意 事项，测量体重，送患者离开血液净化中心。 （3）透析机自动回血：具有自动回血功能的透析机，参照透析机使用说明书操 作。断开血管通路与透析管路的操作同密闭式回血。 7.透析机消毒 （1） 每班 次 透 析结 束 后 ，机 器 表 面 采用 500m g/ L含 氯 消 毒 剂 擦 拭或 中 高 效消 毒 剂擦拭。 （2）机器表面若有肉眼可见污染时应立即用可吸附的材料清除污染物（血液、 透析废液等），再用500mg/L含氯消毒剂擦拭机器表面或中高效消毒剂擦拭。遵循《医 疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512-2016）中要求的先清洁再消毒的 原则。 （3）每班次透析结束后应进行机器内部消毒，消毒方法按照说明书要求进行。 （4）发生透析器破膜、传感器保护罩被血迹或液体污染时，立即更换透析器和 传感器保护罩；若发生传感器保护罩破损，立即更换传感器保护罩，待此次治疗结束 后请工程专业人员处理。 六、透析患者的管理及监测 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改 善患者预后的重要手段，包括建立系统完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定 期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立血液透析病历，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现 的不良反应、平时的药物及其他器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记 录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生 存率。 （二）透析间期的患者管理 1.加强教育，选择良好的生活方式，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、规律生 125

活等。 2.饮食控制 包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5%或每日体重 增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生 高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0～1.2g/kg，并保证足够的碳水化合物摄入， 以避免出现营养不良。 3.指导患者记录每日尿量及每日体重情况，保证大便通畅；教育患者有条件时每日 测量血压并记录。 4.指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包 括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部 位是否有出血、局部分泌物、管体有无脱出和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及 时就诊。 （三）并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率推荐见表11-1。 表 11-1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 指标 建议频率 血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血 每 1～3 个月 1 次 磷、HCO3-或 CO2CP 等） 每 1～3 个月 1 次 血糖、血脂等代谢指标 铁状态评估 每 3～6 个月 1 次 血 iPTH 水平 每 3～6 个月 1 次 营养及炎症状态评估 每 3～6 个月 1 次 Kt/V 和 URR 评估 每 3～6 个月 1 次 传染病学指标 透析导入时及 3 个月内复检 （包括乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 和梅毒血清学指标） 维持透析每 6 个月 1 次 心血管结构和功能 6～12 个月 1 次 胸部正侧位 X 线片 3～6 个月 1 次 内瘘血管检查评估 参照“第 9 章 血管通路的建立与管理” 注：HCO3-：碳酸氢盐；CO2CP：二氧化碳结合力；iPTH：全段甲状旁腺激素；Kt/V：尿素清除指数； URR：尿素下降率 1.血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等） 建 议每1～3个月检查1次。但在贫血治疗的开始阶段、方案调整阶段以及病情不稳定时， 应加强检测。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标， 126

建议每1～3个月检测1次。 2.铁代谢指标 建议每3～6个月检测1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转 铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗（首选静脉补铁）。 3.iPTH监测 建议血iPTH水平每3～6个月检测1次。要求血清校正钙水平维持在正 常低限，约2.1～2.5mmol/L；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L；血iPTH维持在正常检 测上限的2～9倍（较理想水平为150～300pg/ml）。 4.整体营养评估及炎症状态评估 建议每3～6个月评估1次。包括血清营养学指标、 血超敏C反应蛋白（hsCRP）水平、标化蛋白分解代谢率（normalized protein catabolic rate，nPCR）及营养相关的体格检查指标等。 5.Kt/V和URR评估 建议每3～6个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4； URR至少65%，目标为70%。 6.传染病学指标 必须检查。包括乙型和丙型肝炎病毒标记物、HIV和梅毒血清学 指标。建议透析导入时必检，且3个月内复检；维持性透析患者，每6个月检测1次。 7.心血管结构和功能测定 包括心电图、超声心动图、外周血管彩色多普勒超声等 检查。建议每6～12个月1次。 8.建议每3～6个月检查胸部正侧位X线片。 9.内瘘血管检查评估 每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等 改变。并定期进行内瘘血管流量、血管彩色多普勒超声等检查，具体见“第9章 血管通 路的建立与管理”。 七、血液透析并发症及处理 （一）透析中低血压 详见“第20章 血液透析中低血压的预防与治疗”。 （二）肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，根据原因采取处理措施， 并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 1.寻找诱因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠 透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质 127

紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。 2.治疗 根据诱发原因酌情采取措施，包括快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液 100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖溶液或20%甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按 摩也有一定疗效。 3.预防 针对可能的诱发因素，采取措施。 （1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超 过干体重的5%；避免透析中超滤速度过快，尽量不超过0.35ml/（kg•min）。 （2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析；但应避免高钠血 症的发生，并注意患者血压及透析间期体重增长。 （3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 （4）鼓励患者加强肌肉锻炼。 （三）恶心和呕吐 1.积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病 导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠血症、高钙血症）等。 2.处理 （1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见“第20章 血液透析中低血压的预防与 治疗”）。 （2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。 （3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。 3.预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避 免透析中低血压发生。 （四）头痛 1.积极寻找原因 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于 长期饮用咖啡者，由于透析中血咖啡浓度降低，也可出现头痛表现。 2.治疗 （1）明确病因，针对病因进行干预。 （2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。 3.预防 针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血 压发生，规律透析等。 128

（五）胸痛和背痛 1.积极寻找原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低 血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎及透析器过敏等。 2.治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗。 3.预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 （六）皮肤瘙痒 是透析患者常见不适症状，可严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。 1.寻找可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透 析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反 应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2.治疗 保证充分透析基础上可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。也可联用血液灌流治疗。 3.预防 针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路， 避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用 全棉制品等。 （七）失衡综合征 失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症 状为特征的综合征，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍 甚至昏迷。 1.病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下 降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内 压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透 析、透前血肌酐和血尿素氮高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 2.治疗 （1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。 对伴肌肉痉挛者可同时输注4%碳酸氢钠、10%氯化钠或50%葡萄糖溶液，并予相应对症 处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 129

（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断， 排除脑卒中，同时予输注20%甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综 合征引起的昏迷一般于24h内好转。 3.预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。 （1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降 控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时 间（每次透析时间控制在2～3h内）、应用膜面积小的透析器等。 （2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生 率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有效。 （八）透析器反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反 应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下： 1.A型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发 生，少数迟至透析开始后30min。发生率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现 为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡 等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取措施处理，并寻找原因，采取预防措施，避 免以后再次发生。 （1）紧急处理 1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 （2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等发生变态反 应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透 析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸性粒细胞 血症、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）应 用者，也易出现A型反应。 （3）预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。 1）透析前充分冲洗透析器和透析管路。 2）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和透析管路。 130

3）复用透析器。 4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。 2.B型透析器反应 常于透析开始后20～60min出现，发生率为3～5次/100透析例 次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 （1）明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞 痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型透析器反应 多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 （2）处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常无须终止透 析。 （3）预防：复用透析器及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。 A、B型透析器反应的临床特征对比见表11-2。 表 11-2 透析器反应的临床特征 A 型透析器反应 B 型透析器反应 发生率 较低，＜5 次/10000 透析例次 3～5 次/100 透析例次 发生时间 症状 多于透析开始后 5min 内，部分迟至 30min 透析开始 20～60min 原因 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 轻微，表现胸痛和背痛 喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、 处理 甚至死亡 预后 预防 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析管 原因不清，可能与补体激活有关 路、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应 用 ACEI 等  立即终止透析  排除其他引起胸痛原因  夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液  予对症及支持治疗  严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药  吸氧  如情况好转则继续透析 物治疗  需要时予心肺支持治疗 常于 30～60min 后缓解 与原因有关，重者死亡  换用合成膜透析器（生物相容性好的  避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管  透析前充分冲洗透析器和血路管 透析器）  停用 ACEI 药物  复用透析器可能有一定预防作用  换用其他类型透析器 （九）心律失常 详见“第21章 血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择”。 131

（十）溶血 表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找 原因，并采取措施予以处置。 1.明确病因 （1）透析管路相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。 （2）透析液相关因素：如透析液钠浓度过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、 氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。 （3）透析中错误输血。 2.处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。 （1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。 （2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。 （3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。 3.预防 （1）透析中严密监测透析管路压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及 时处理。 （2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 （3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染等。 （十一）空气栓塞 一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下： 1.紧急抢救 （1）立即夹闭静脉管路，停止血泵。 （2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 （3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管等。 （4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 2.明确原因 与任何可能导致空气进入透析管路管腔部位的连接松开、脱落有关， 如动脉穿刺针脱落、血路管接口松开或脱落等，另有部分与透析管路或透析器破损开裂 等有关。 3.预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血液透析操作规章操作，避免 发生空气栓塞。 132

（1）上机前严格检查透析管路和透析器有无破损。 （2）做好内瘘穿刺针或中心静脉插管的固定，以及透析管路之间、透析管路与透 析器之间的连接。 （3）透析过程中密切观察内瘘穿刺针或中心静脉导管、透析管路连接等有无松动 或脱落。 （4）透析结束时严禁空气回血。 （5）注意透析机空气报警装置的维护。 （十二）发热 透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2h内出现，也可出现在透析 结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血液透析有无关系。如由血液透析 引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。 1.原因 （1）多由致热原进入血液引起，如透析器等复用不规范、透析管路和透析器预冲 不规范、透析液受污染等。 （2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液，或原有感染因透析而扩散， 引起发热。 （3）其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。 2.处理 （1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适 当调低透析液温度。 （2）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热原引起者24h内好转， 如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据，并采用抗生素治疗。 （3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 3.预防 （1）在透析操作、透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。 （2）建议使用一次性使用透析器。 （3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 （4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。 （十三）透析器破膜 133

1.紧急处理 （1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 （2）更换新的透析器和透析管路进行透析。 （3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应 采取相应处理措施。 2.寻找原因 （1）透析器质量问题。 （2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 （3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。 （4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。 3.预防 （1）透析前应仔细检查透析器。 （2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 （3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 （4）透析器复用时应严格进行破膜试验。 （十四）体外循环凝血 1.原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防再次发生及调整抗凝剂用量的重要 依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血， 包括： （1）血流速度过慢。 （2）外周血Hb过高。 （3）超滤率过高。 （4）透析中输注血液、血制品或脂肪乳剂。 （5）透析血管通路再循环过大。 （6）各种原因引起动静脉壶气泡增多、液面过高。 2.处理 （1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严 密监测患者体外循环凝血情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和透析管 路。 134

（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环透 析管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 3.预防 （1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。 （2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改 变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、 透析器中空纤维凝血、管路的动脉壶或静脉壶内出现小凝血块等。 （3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。 （4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。 （5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂 用量。 八、远期并发症防治和管理 指终末期肾病患者长期接受血液透析治疗过程中出现的并发症，包括心脑血管并 发症、贫血、感染、骨矿物质代谢紊乱、营养不良等。 （一）心脑血管并发症 是透析患者死亡的首要因素。包括左室肥厚、缺血性心脏病、心力衰竭、外周血管 病变、脑卒中等。 1.发病危险因素 除传统危险因素如高血压、吸烟、肥胖、高脂血症等外，还包括 贫血、容量过负荷、高同型半胱氨酸血症、骨矿物质代谢紊乱、氧化应激、慢性炎症、 营养不良等尿毒症特有危险因素。 2.防治 关键在于充分透析、控制发病危险因素及定期心血管疾病评估，做到早发 现、早治疗。其中充分透析、有效管理透析间期患者体重增长和血压、纠正贫血和高磷 血症尤其关键。 3.管理 （1）定期评估心血管并发症危险因素：包括至少每2～4周评估1次干体重、容量控 制和血压控制情况，每1～3个月评估1次血红蛋白、血钙和血磷、血白蛋白水平、血脂 和血同型半胱氨酸水平，每3～6个月评估1次血iPTH、hsCRP和Kt/V或URR等。发现问 题及时干预。 135

（2）定期心血管并发症评估：每6～12个月应进行心脏和重要血管等影像学评估， 包括心脏和血管彩超、X线或CT等检查。 （二）贫血 详见“第25章 血液透析患者的贫血治疗”。 （三）骨矿物质代谢紊乱 详见“第26章 慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治”。 （四）高血压 详见“第19章 血液透析患者高血压的治疗”。 （五）感染 感染是血液透析患者的第二位死因。透析患者由于免疫功能低下、营养不良、合并 糖尿病、使用临时血管通路、复用透析器、透析液或供液管路污染等因素，易发生感染。 主要是细菌感染及血源性传染疾病感染（如肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染等）。细 菌感染主要表现发热、寒战及感染部位症状（如咳嗽、咳痰等），治疗关键是应用有效 抗生素治疗，此外营养补充及相关支持治疗非常重要。 血液透析患者的肝炎病毒感染与患者的免疫功能低下、透析操作不当、消毒不严格 （尤其复用透析器时）、输血等因素有关。感染后多数患者无明显症状，少数可出现纳 差、恶心、黄疸等。治疗应根据病毒复制程度、肝功能情况等决定，目标是抑制病毒复 制，延缓肝病进展，防止肝硬化和肝癌发生，可采用干扰素或抗病毒化学药物治疗。预 防是关键，包括严格执行透析隔离制度和消毒制度、严格透析器复用程序、避免输血、 注射乙肝疫苗等。 （六）营养不良 营养不良是透析患者的常见并发症，可增加患者的死亡率和住院率，增加感染风险。 主要与营养摄入不足、丢失过多、蛋白质分解代谢增加等有关。一旦发生或存在发生营 养不良的危险时，即应进行干预，包括饮食指导、加强营养支持，严重者可予鼻饲、透 析中胃肠外营养、甚至全静脉营养等。也可考虑补充一些营养辅助物质，如左旋肉碱、 维生素B、叶酸、维生素C、活性维生素D、维生素E和微量元素硒及锌等。此外，充分 透析，特别是采用高通量透析对患者的营养改善有益处。 应定期对患者的营养状态进行评估。评估建议见表11-3。 136

表 11-3 血液透析患者营养评估列表 类别 项目 建议测量间隔 1.常规 2.身体组成成分 透析前白蛋白 每 3～6 个月 1 次 透析后体重增减百分比 每月 1 次 标准体重百分比 每 3～6 个月 1 次 主观全面评定（SGA） 每 3～6 个月 1 次 饮食教育及饮食内容评估 每 3～6 个月 1 次 标化氮表现率蛋白当量（nPNA） 每 3～6 个月 1 次 透析前前白蛋白 每 3～6 个月 1 次 肱三头肌皮层厚度 必要时 上臂肌肉区、臂围、直径 必要时 双腿放射线吸收量表（应用 DEXA） 必要时 3.生化检查 透析前血液 每 1～3 个月 1 次 --钾、磷 每 1～3 个月 1 次 --肌酐 每 1～3 个月 1 次 --尿素氮 每 1～3 个月 1 次 --甘油三酯、胆固醇 注：DEXA：双能X线吸收法（duel energy X-ray absorptiometry） 九、血液透析充分性评估 对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症， 改善预后的重要保证。对血液透析进行充分性评估是提高透析质量的重要保证。 （一）血液透析充分性评价指标及其标准 广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容 量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的 透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数 Kt/V[包括单室Kt/V（single-pool Kt/V，spKt/V），平衡Kt/V（equilibrium Kt/V，eKt/V） 和每周标准Kt/V（standard Kt/V，std-Kt/V）]和尿素下降率（urea reduction rate，URR）。 1.评价指标 （1）临床综合指标：临床症状如食欲、体力等，体征如水肿、血压等，干体重的 准确评价，血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标，营养指标包括血清白 蛋白等，影像学检查如心脏超声检查等。 （2）尿素清除指标：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V。 2.充分性评估及其标准 达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。 137

（1）患者自我感觉良好。 （2）透析并发症较少，程度较轻。 （3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血 压＜160/90mmHg且＞120/70mmHg。 （4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。 （5）营养状况良好。 （6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血液透析 URR达到65%，spKt/V达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。 （二）采取措施达到充分透析 对于Kt/V不达标的血液透析患者，进行临床处置的工作流程见“附录十二、血液透 析Kt/V不达标处理流程（附图-4）”。 1.加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定的透析时间及每周透析计 划。 2.控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄入，透析间期体重 增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过1kg。 3.定期评估和调整干体重。 4.加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。 5.通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调 整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除。 6.通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜透析等方法，提 高血液透析对中大分子毒素的清除能力。 7.定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估，及时调 整治疗方案。 （三）Kt/V测定及评估 Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标。主要是根据尿素动力学模型，通过测定 透析前后血尿素氮水平并计算得来。目前常用的是spKt/V、eKt/V和std-Kt/V，其中spKt/V 因计算相对简单而应用较广。 1.spKt/V计算 spKt/V=-ln[透后血尿素氮/透前血尿素氮–0.008×治疗时间]+[4- 3.5×透后血尿素氮/透前血尿素氮]×（透前体重-透后体重）/透后体重。 138

治疗时间单位：h。 2.eKt/V计算 是基于spKt/V计算得来。根据血管通路不同，计算公式也不同。 （1）动静脉内瘘者：eKt/V=spKt/V×[1–0.6/治疗时间（h）]+0.03 （2）中心静脉置管者：eKt/V=spKt/V×[1–0.47/治疗时间（h）]+0.02 3.Kt/V评价标准 当残肾尿素清除率（Kru）＜2ml/（min•1.73m2）时（残肾尿素清 除率计算公式见“附录一、肾功能计算公式”），每周3次透析患者达到最低要求spKt/V 1.2（或eKt/V 1.0，不包括Kru），相当于stdKt/V 2.0；如每次透析时间短于5h，需达到 URR 65%，目标值是spKt/V 1.4（或eKt/V 1.2，不包括Kru），URR 70%。当Kru≥2ml/ （min•1.73m2）时，spKt/V的最低要求可略有降低（具体见下），目标值应该比最低要 求高15%。 （1）Kru＜2ml/（min•1.73m2）时[相当于GFR 4.0ml/（min•1.73m2）]，spKt/V的最 低要求： 1）每周3次透析：spKt/V需达到1.2。 2）每周4次透析：spKt/V需达到0.8。 （2）Kru≥2ml/（min•1.73m2）时，spKt/V的最低要求： 1）当Kru>3ml/（min•1.73m2）时，可考虑每周2次透析，spKt/V需达到2.0。 2）每周3次透析，spKt/V需达到0.9。 3）每周4次透析，spKt/V需达到0.6。 不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求见表11-4。 表 11-4 不同残肾功能和透析频率时 spKt/V 最低要求 透析次数（次/周） Kru＜2ml/（min•1.73m2） Kru≥2ml/（min•1.73m2） 2 不推荐 2.0* 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4 注：Kru：残存肾尿素清除率；* 一般不推荐每周2次透析，除非Kru＞3ml/（min•1.73m2） 为保证透析充分，要求无残肾功能、每周3次透析患者每次透析时间最少不能小于 3h，每周透析时间需10h以上。 4.血标本的留取 采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提。根据患 者血管通路及抽血时间的不同，操作规程如下。 （1）透前抽血 139

1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。 2）中心静脉置管者：于透前先抽取10ml血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液 标本被肝素封管溶液等稀释。 （2）透后抽血：为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素氮水平，要求在透 析将结束时，采取如下抽血方法。 1）方法1：首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10s，停止血 泵，于20s内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至 100ml/min，15～30s后从动脉端抽取血标本。 2）方法2：首先设定超滤速度为0，然后将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度 运转3～5min后，从血路管任何部位抽取血标本。 注意：为避免透析后抽取的血标本尿素、钾离子等从细胞内释放至血浆内而影响检 测结果的准确性，应在血标本抽取后即刻分离血清和血细胞。 5.Kt/V监测 对于透析稳定患者，建议至少每3～6个月评估1次；对于不稳定患者， 建议每月评估1次。有条件的血液透析室（中心），建议开展在线Kt/V监测，以实时发 现透析不充分，并更为准确评估存在通路再循环患者的Kt/V。 6.Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正。 （1）原因分析 1）治疗时间：治疗时间没有达到透析处方要求。①透析中出现并发症而提前停止 或中间暂停透析。②患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间。③透析机是否因报警等原 因而使实际透析时间短于处方透析时间。④提前终止透析。 2）血流速度：分析绝对血流速度是否达到透析处方要求。①因血管通路或透析并 发症原因，透析中减慢了血流速度。②血流速度相对降低，如血管通路因素导致血流速 度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但很大部分为再循环血流，为 无效血流。 3）血标本采集：血标本采集不规范可影响Kt/V的估算。①检查透前血标本采集是 否规范，如是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全 部抽出并弃除。②检查透后抽血是否规范，如是否停止了超滤、血流速度是否调低或停 止血泵、是否把透析液设置为旁路、血流速度调低后是否有一定的稳定时间再抽血。③ 抽血部位是否正确。 140

4）透析器：应对透析器进行分析及检测。①透析器内是否有凝血。②透析器选择 是否合适（如选择了小面积或KoA小的透析器）。③是否高估了透析器性能，如透析器 说明书上的清除率数据高于实际清除性能。 5）血液检测：①如怀疑血液检测有问题，应再次抽血重新检测，或送检其他单位。 ②抽取的血样应尽快送检，否则会影响检测结果。 6）其他：①透析液流速设置错误。②错误关闭了透析液（透析液旁路透析）。③ 患者机体内尿素分布异常，如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大。 （2）透析方案调整流程 1）保证每次透析时间，必要时需适当延长透析时间。 2）保证透析中血流速度达到处方要求。 3）严格规范采血，以准确评估Kt/V。 4）定期评估血管通路，检测血流量及再循环情况。要求至少3个月检测1次。 5）合理选用透析器。 6）治疗中严密监测，包括透析管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析 参数设置是否正确等。 附：患者血液透析治疗前准备 （一）加强专科随访 1.CKD 4期[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者均应转诊至肾脏专科随访。eGFR评 估公式（见“附录一、肾功能计算公式”）。 2.建议每1～3个月评估1次eGFR。 3.积极处理并发症和合并症。 （1）贫血：建议外周血血红蛋白＜100g/L开始促红细胞生成素治疗。 （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用降磷药物、钙剂和/或活性维生素D等治疗，建 议维持血钙2.1～2.5mmol/L、血磷0.81～1.45mmol/L、iPTH 70～110pg/ml。 （3）血压：应用降压药治疗，建议血压控制于130/80mmHg以下。 （4）其他：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 141

（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备 1.教育患者改变生活方式、纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。 2.当eGFR＜20ml/（min•1.73m2）或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透 析知识宣教，增强其对透析治疗的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。 （三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式 1.系统病史询问及体格检查。 2.进行颈部和肢体血管、心脏、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。 3.在全面评估基础上，建立患者病历档案。 （四）择期建立血管通路 1.对eGFR＜30ml/（min•1.73m2）患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管， 为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2.血管通路应于透析前合适的时机建立 参照“第9章 血管通路的建立与管理”。 3.对患者进行血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4.建立血管通路 参照“第9章 血管通路的建立与管理”。 5.定期随访、评估及维护保养血管通路。 （五）密切随访eGFR＜15ml/（min•1.73m2）的患者 1.建议每2～4周进行一次全面评估。 2.评估指标 包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱 评价指标（血HCO3-，或CO2CP、动脉血气等）、血红蛋白等指标，以决定透析时机。 3.开始透析前应检测患者乙型和丙型肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。 4.开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。 142