事故案例“五进”活动安全教育读本阜阳市生产安全事故警示录安徽省安全生产协会2024.01

“案例教育法”五进活动资料之三十一

阜阳市生产安全事故警示录阜阳市安全生产协会二Ｏ二二年六月

前言为深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，深刻汲取事故教训，做到警钟长鸣，塑理念之魂，锻责任之链，行法治之道，筑安全之基，阜阳市安全生产协会组织编写了《阜阳市生产安全事故警示录》（以下简称警示录）。《警示录》选录了阜阳市 2017 年—2021 年期间部分事故案例，并对每起事故从发生的经过、直接原因、间接原因等进行了详实、具体的客观记述和分析，使人们从事故中汲取教训，时刻绷紧安全生产这根弦，进一步强化红线意识和忧患意识，切实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，从而有效遏制重特大事故的发生，确保人民生命财产安全。《警示录》也是相关生产经营单位、培训机构、评价机构开展安全培训与案例警示教育的参考教材，对各级政府应急管理部门、安全生产行业主管部门、有关生产经营单位做好事故的防范和调查处理工作也具有参考借鉴价值。

由于时间仓促，编写中还有一些不足之处，真诚希望广大读者对《警示录》提出宝贵意见和建议，以便进一步完善整理、编辑工作，为提高全市安全教育、培训工作水平，促进安全生产形势持续稳定做出积极的贡献！编者2022年6月

目录太和县“2017·1·28”道路交通事故………………………………………1颍上县“2017·2·8”较大道路交通事故…………………………………6滁新高速公路阜阳段 “2017·11·15”较大道路交通事故……………15阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018·3·28”较大中毒事故……………37阜阳市“2018·6·3”道路交通事故………………………………………46S102 线阜阳市颍上县境内“2018·6·28”较大道路交通安全事故……………………………………………………………………………57阜阳市临泉县“2019·2·24”自建民房较大坍塌事故…………………73阜阳市“2019·2·24”较大道路交通事故………………………………84阜 阳 欣 奕 华 材 料 科 技 有 限 公 司 “2 0 1 9 ·3 ·1 5 ”氮气窒息事故……………………………………………………………………………97阜 阳 经 开 区 碧 桂 园 华 侨 湾 施 工 现场“2 0 1 9 ·6 ·8”一般事故 …………………………………………………………………………113长深高速江苏无锡“9·28”特别重大道路交通事故…………………127阜阳市颍上县“2020·3·23”较大火灾事故……………………………142阜阳经开区安徽开乐专用车辆股份有限公司“2020 ·7 ·18”高处坠落事故…………………………………………………………………………151阜阳市颍泉区“2020·11·8”较大道路交通事故………………………162太和县鸿盛纸业有限公司“2021·3·15”中毒事故……………………172阜阳经开区“2021·6·15”触电事故……………………………………185

太和县污水处理厂“2021·6·17”中毒事故……………………………191阜阳市颍州区“2021·6·22”较大火灾事故……………………………204太和县中医院“2021·7·7”事故…………………………………………212阜南县“2021·8 ·10”火灾事故…………………………………………223阜阳经济技术开发区“2021·11·20”物体打击事故……………………237

阜阳市生产安全事故警示录—1—太和县“2017·1·28”道路交通事故2017 年 11 月 28 日 21 时 10 分许，一辆皖KOY527 号（吉利牌）小型轿车，沿太和县 X013 县道（太利路）自西向东行驶至22KM+100M（太和县兴业路交叉口）时，与一辆相对方向行驶的皖KX5840 号（铃木牌）普通二轮摩托车相撞，造成 3 人当场死亡。一、事故基本情况

（一）事故当事人基本情况

1.张金水，男，汉族，持 C1 型机动车驾驶证，初次领证日期：2016年 9 月 6 日，有效期自 2016 年 9 月 6 日至2022 年9 月6 日，经网上查询累积记分 0 分。事故发生时驾驶皖 KOY527 号（吉利牌）小型轿车，在事故中未受伤。

2017 年 1 月 30 日，安徽中天司法鉴定中心出具《血液中乙醇含量检验报告书》（皖中天司法鉴定中心〔2017〕毒检字第0306 号），张金水静脉血液中检出乙醇成分，其浓度为 27.2mg/100ml。2.杨继锋，男，汉族，持 B2 型机动车驾驶证，初次领证日期：2009年 12 月 11 日，有效期自 2015 年 12 月 11 日至2025 年12 月11日，经网上查询累积记分 0 分。事故发生时驾驶皖KX5840 号（铃木牌）普通二轮摩托车，在事故中死亡。

2017 年 1 月 30 日，安徽中天司法鉴定中心出具《血液中乙醇含量检验报告书》（皖中天司法鉴定中心〔2017〕毒检字第0307 号），杨继锋心包血液中检出乙醇成分，其浓度为 175.7mg/100ml。

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3.耿秀萍（杨继锋妻子），女，汉族，事发时乘坐KX5840号（铃木牌）普通二轮摩托车，在事故中死亡。4.杨磊（杨继锋儿子），男，汉族，事发时乘坐KX5840 号（铃木牌）普通二轮摩托车，在事故中死亡。

（二）事故车辆基本情况

皖 KOY527 号（吉利牌）小型轿车，机动车所有人：王娟，使用性质：非营运，初次登记日期：2010 年 8 月 4 日，检验有效期止：2017年8月31 日，保险公司：华安财产保险股份有限公司，机动车交强险单号：MX1200403602016008602，无第三者险，保险期间：自2016 年8月27日零时起至 2017 年 8 月 26 日 24 时止，经网上查询，机动车状态正常。2017 年 1 月 11 日，安徽中天司法鉴定中心出具《关于皖KOY527小型轿车与皖 KX5840 普通两轮摩托车的道路交通事故痕迹、事发时小型轿车行驶速度及事发时摩托车驾乘关系的司法鉴定意见书》（皖中天司鉴中心〔2017〕交鉴字第 0111 号）：事发时皖KOY527 小型轿车左前部与皖KX5840 普通两轮摩托车前部发生碰撞形成的痕迹特征符合；事发时皖KOY527 小型轿车的行驶速度为 93-94km/h；事发时杨继锋驾驶皖KX5840普通两轮摩托车，杨磊、耿秀萍乘坐 KX5840 普通两轮摩托车形成的痕迹特征符合。

皖 KX5840 普通两轮摩托车，机动车所有人：杨继锋，使用性质：非营运，初次登记日期：2010 年 2 月 4 日，检验有效期止：2012年2月29日，保险终止日期：2011 年1 月30日，机动车状态：逾期未检验，无保险。2017 年 1 月 11 日，安徽中天司法鉴定中心出具《关于皖KX5840普通两轮摩托车发生道路交通事故时摩托车行车速度及皖KOY527小型轿车机动车性能的司法鉴定意见书》（皖中天司鉴中心〔2017〕交鉴字第0134号）：事发时皖 KX5840 普通两轮摩托车行驶速度无法计算；不能认定

阜阳市生产安全事故警示录—3—KOY527 小型轿车机动车安全性能不合格；皖KOY527 小型轿车变速箱3档存在故障。

（三）事故现场基本情况

事故路段位于太和县 X013 县道 22KM+100M（太和县兴业路交叉口）处，东往关集镇，西往太和县城区，道路全宽9 米，与兴业路交叉处宽15 米，道路中心施划有黄色单虚线，双向两条机动车道，各宽4.5米，沥青路面，现场道路平直，视线良好，夜间无灯光照明，按照《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款之规定，该路段限速为 70km/h。

事故发生时，该路段天气为阴有小雨，路面潮湿。该路段为太和县公安交警大队二中队辖区。二、事故应急救援及善后处理情况（一）事故应急救援情况

2017 年 1 月 28 日 21 时 18 分，太和县交通管理大队事故中队接到太和县 110 指挥中心指令，接警后事故处理中队值班民警于21 时29分赶赴现场，设立警戒区域、仔细勘查现场，随即向县公安局指挥中心、县交管大队领导、县安监局报告情况，并联系120 急救车。县公安局主要领导、县政府分管领导、市交警支队副支队长及相关人员、省交警总队副总队长及相关人员先后连夜赶到现场指导事故处理工作。事故现场处置于1月29 日 2 时 50 分勘查结束，交通恢复正常。（二）事故善后处理情况

张金水的父亲张培全先后支付受害人安葬费八万四千元，事故中三名死者的遗体已全部火化，善后处理、损害赔偿双方协商解决。三、事故原因分析

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事故调查组认为，该起事故由张金水饮酒后驾驶机动车上道路行驶，与对面来车有会车可能时超车且超速行驶；杨继锋醉酒后驾驶与准驾车型不符的、逾期未检验的机动车上道路行驶，且违规载人。认定张金水承担本起事故的主要责任；杨继锋承担事故的次要责任，耿秀萍、杨磊无责任。因皖 KOY527 小型轿车与皖 KX5840 普通两轮摩托车均为非营运车辆，且事故发生时均未从事营运活动。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条和《国家安全生产监督管理总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）第二条的规定，事故调查组认定此起事故不属于生产安全事故。四、事故责任追究

太和县公安局交通警察大队根据现场勘查资料、询问、检测报告、鉴定意见书等材料，于 2017 年 2 月 8 日作出《道路交通事故认定书》（太公交认字〔2017〕第 00020 号），认定张金水承担本起事故的主要责任；杨继锋承担事故的次要责任，耿秀萍、杨磊无责任。太和县公安局以危险方法危害公共安全，对“2017·1·28”交通事故立案侦查，因张金水涉嫌交通肇事罪，经太和县人民检察院批准，太和县公安局于 2 月 9 日对张金水执行逮捕。五、事故防范整改建议

事故调查组认为，此起事故虽不属于生产安全事故，但太和县政府及相关部门也应深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化措施，防范类似事故的再次发生。

（一）太和县政府要认真吸取此起事故的惨痛教训，将道路交通安全工作纳入重要议事日程，进一步加强组织领导，认真抓好落实。要深刻分析道路交通事故特点和暴露出的问题，认真查找道路交通安全管理方面存在的薄弱环节和漏洞，解决政府监管方面存在的问题，加大治理和防范措

阜阳市生产安全事故警示录—5—施工作力度，不断提高道路交通安全管理工作水平。要深入开展交通安全宣传“五进”活动，认真落实交通安全“五小”工程，紧密围绕交通安全工作和重点车辆、重点人群、重点违法行为，宣传交通安全常识，通过剖析事故典型案例，大力倡导文明交通，提高广大交通参与者的安全意识。（二）公安交警部门要进一步加强对酒驾、超速、违规载人和无牌无证驾驶等交通违法行为的查处力度，进一步规范道路通行秩序，预防和减少道路交通事故的发生。针对驾驶三轮车、摩托车等违法行为发生的规律特点，在重点时段、重点路段投入充足的人力物力，进一步加强较大道路交通事故的预防工作，严防类似事故的再次发生。

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颍上县“2017·2·8”较大道路交通事故2017 年 2 月 8 日 2 时 48 分许，一辆K5B821 号“起亚牌”小型轿车（出租车），沿颍上县 X032 县道由北向南行驶至刘集乡三优集石化加油站北侧300M 路段时，车辆仰翻落入道路西侧的水沟内，造成4 人当场死亡。一、事故基本情况

（一）事故当事人基本情况

1.尤光球，男，汉族，持 C1 型机动车驾驶证，初次领证日期：2013年 11 月 25 日，有效期至 2019 年 11 月 25 日，经网上查询累积记分0分。事故发生时驾驶皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车（出租车），在事故中死亡。

2017 年 2 月 8 日，安徽中天司法鉴定中心出具《血液中乙醇含量检验报告书》（皖中天司法鉴定中心〔2017〕毒检字第0440 号），尤光球心包血中未检出乙醇含量。2017 年 2 月10 日，安徽龙图司法鉴定中心出具《毒品定性分析司法鉴定检验报告书》（皖龙图司鉴〔2017〕毒品检字第 4 号），尤光球血液样品中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡、单乙酰吗啡成分。

2.江越，男，汉族，皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车乘坐人，在事故中死亡。

3.江付，男，汉族，皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车乘坐人，在事故中死亡。

4.江海洋，男，汉族，皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车乘坐人，在事故中死亡。

阜阳市生产安全事故警示录—7—2017 年 2 月 9 日，安徽天衡司法鉴定中心出具《法医学尸体检验鉴定书》（皖天衡司鉴〔2017〕尸鉴字第260 号、261 号、262 号、263号）法医病理司法鉴定检验报告书证明江越、江海洋、江付、尤光球死因是溺水而窒息死亡。

5.汤瑞梅，女，汉族，皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车乘坐人，在事故中从车内逃出。

（二）事故车辆基本情况

皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车，机动车登记所有人：颍上县顺风出租车有限公司，车辆实际所有人：徐干。车辆注册登记日期 2014 年 10 月 31 日，检验有限期至2017年10月31 日，使用性质：出租客运，保险公司：中国人寿财产股份有限公司阜阳中心支公司，保险金额为交强险、商业险及道路客运承运人责任保险75 万元，机动车交强险单号为 805072016341226008932、机动车商业险单号 为 805112016341226008716 、 机 动车道路客运保险单号为815052016341226000309，交强险保险期限自2016 年10 月28日15时起至 2017 年 10 月 28 日 15 时止、商业险保险期限自2016 年10月30日0时起至 2017 年 10 月 29 日 24 时止、道路客运承运人责任险保险期限自2016 年 10 月 29 日 0 时起至 2017 年 10 月28 日24 时止，经网上查询，机动车状态正常。

2017 年 2 月 9 日，安徽中天司法鉴定中心出具《关于皖K5B821小型轿车事故发生时是否与其它车辆接触、行车制动系统工作是否正常及事故发生时行驶速度的司法鉴定意见书》（皖中天司法鉴定中心〔2017〕交鉴字第 0145 号）：未见皖 K5B821 小型轿车事故发生时与其他车辆有接触痕迹；皖 K5B821 小型轿车的行车制动系统工作正常，制动有效；由于计算条件不足，事故发生时皖 K5B821 小型轿车的行驶速度无法确定。

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（三）事故现场基本情况

事故路段位于颍上县X032 县道刘集乡三优集石化加油站北侧300M路段处，道路为南北走向，北往 S102 省道方向，南往刘集乡街道方向，沥青路面，可行路面宽为 6M，无中心隔离设施，道路西侧路肩宽为6M，道路西侧水沟宽度为 7M，水沟深度为 2.1M，水面距路面垂直高度为1.5M，现场道路路面坑凹不平，夜间无灯光照明，该路段已经招标，准备升级改造，该路段限速为 60km/h。事故发生时，该路段为雨雪天气，路面湿滑有积雪。

该路段为颍上县公安交警大队谢桥中队辖区。二、事故应急救援及善后处理情况（一）事故应急救援情况

2017 年 2 月 8 日 3 时 50 分，颍上县公安局交警大队事故中队接到县公安局 110 指挥中心电话转警，接警后事故中队民警迅速赶赴现场，于4时 10 分赶到事故现场（刘集派出所民警已先期赶到现场，正在组织打捞），事故中队立即设立警戒区域、仔细勘查现场，随即向上级领导和有关部门报告情况。

县公安局主要领导及相关人员、市交警支队副支队长及相关人员、市公安局分管领导、省交警总队副总队长及相关人员先后连夜赶到现场指导事故调查处理工作。事故现场处置于 2 月8 日5 时30 分勘查结束，交通恢复正常。

（二）事故善后处理情况

颍上县顺风出租车有限公司垫付（因徐干暂无能力赔偿受害方）江越、江付、江海洋三人亲属赔偿金总计三百一十万元（包含保险公司理赔款七十五万元）已全部到位，事故中四名死者的遗体已全部火化，其他善后处理工作双方协商处理。

阜阳市生产安全事故警示录—9—三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故调查组认为，该起事故因尤光球不具备出租车驾驶员从业资格驾驶出租车上道路行驶，并从事营运活动，对路面疏忽观察，遇雨雪天气操作不当，导致车辆仰翻路侧水沟，其违法过错行为是造成此起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.颍上县顺风出租车有限公司安全生产管理不到位颍上县顺风出租车有限公司落实企业主体责任不力，未严格落实安全生产教育和培训制度；未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；培训、检查和处理情况未记录在案。2.颍上县道路运输管理机构和交通运输主管部门监管、检查不到位颍上县公路运输管理所作为具体负责出租汽车客运市场监管工作的机构，对经营单位和经营者监管、检查不到位，未能及时发现和查处未取得出租汽车驾驶员从业资格证的人员驾驶出租汽车的行为；对顺风出租车公司用于经营的出租车未按照规定安装、使用具有行驶信息采集、存储、交换、监控功能的设施的情况审验、查处不到位。颍上县交通运输局对下属单位开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、指导不到位。

颍上县春晖驾校作为机动车驾驶员培训机构，学员档案管理不完善，对档案出现签字涂改现象审核不到位。3.颍上县公安交警部门执行通报制度不到位颍上县公安局交通管理大队落实《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部第 139 号）第八十一条第二款不到位，没有每月按规定向辖区内交通

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运输主管部门、运输企业通报机动车驾驶人的道路交通违法行为、记分和交通事故等情况。

（三）事故性质

经调查认定，颍上县“2017·2·8”较大道路交通事故是一起较大道路交通安全责任事故。

四、事故责任追究

（一）建议免予追究责任人员

尤光球：不具备从业资格驾驶出租车上道路行驶，并从事营运活动，对路面疏忽观察，遇雨雪天气操作不当，导致车辆仰翻路侧水沟。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条每一款和《出租汽车驾驶员从业资格管理规定》第三条之规定，对此起事故负全部责任。鉴于其在本起事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议给予行政处罚人员

1.刁匀：颍上县顺风出租车有限公司法人代表兼总经理（负责公司全面工作）。对顺风出租车有限公司落实安全生产教育和培训制度不严格，安全工作督促、检查不到位，对此事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款，计一万四千四百元。

2.李家林：颍上县顺风出租车有限公司副总经理（协助总经理管理日常工作）。不具有安全生产管理知识和能力，对顺风出租车有限公司落实安全生产教育和培训制度不严格，安全工作督促、检查不到位，对此事故负管理责任。建议责令颍上县顺风出租车有限公司按照企业内部管理制度对李家林作出处理。

3.徐干：皖 K5B821 号“起亚牌”小型轿车实际所有人。作为出租汽车客运经营者，对出租汽车的管理不到位，将其交由不具备从业资格的他

阜阳市生产安全事故警示录—11—人驾驶并从事营运活动，对此起事故负管理责任。建议由颍上县交通运输局依据《安徽省出租汽车客运管理办法》等规章对其违规行为予以查处，并责令颍上县顺风出租车有限公司按照企业内部管理制度对徐干做出处理。（三）建议给予党纪政纪处分人员1.杨忠颍：颍上县交通运输局综合行政执法大队三中队负责人（负责出租汽车客运市场监管）。作为出租汽车管理机构负责人，对经营单位和经营者监管、检查不到位，未能及时发现和查处未取得出租汽车驾驶员从业资格证的人员驾驶出租汽车的行为，对顺风出租车公司用于经营的出租车未按照规定安装、使用具有行驶信息采集、存储、交换、监控功能的设施的情况审验、查处不到位，对此起事故负管理责任。依据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项和第十七条之规定，建议给予杨忠颍行政记大过处分。2.葛中武：颍上县公路运输管理所副所长、颍上县交通运输局综合行政执法大队副大队长（分管客运、出租车管理）。作为道路运输管理机构分管负责人，对分管单位开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、指导不到位，对此起事故负相应的领导责任。依据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项和第十七条之规定，建议给予葛中武行政记过处分。3.常春：颍上县公路运输管理所指导员、副所长（主持工作）、颍上县交通运输局综合行政执法大队大队长。作为道路运输管理机构主要负责人，对下属单位开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、领导不到位，对此起事故负主要领导责任。依据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项和第十七条之规定，建议给予常春行政记过处分。

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4.郑兰彬：颍上县交通运输局党委委员、副局长（分管道路运输管理）。作为交通运输部门分管负责人，对分管机构开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、领导不到位，对此起事故负相应的领导责任。依据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项之规定，建议给予郑兰彬行政警告处分。（四）建议给予党内和行政问责人员1.王光泽：颍上县交通运输局党委委员（协助副局长郑兰彬分管道路运输管理）。作为交通运输部门党组织协助分管道路运输管理工作的成员，对协助分管的机构开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、指导不到位，对此起事故负相应的领导责任。依据“党政同责、一岗双责”的方针，建议责令王光泽向中共颍上县委员会作出深刻书面检查。2.张志勇：颍上县交通运输局党委副书记，负责局日常工作。对下属机构开展出租汽车客运行业安全监管、检查工作的督促、领导不到位，对此起事故负相应的领导责任。依据“党政同责、一岗双责”的方针，建议责令张志勇向中共颍上县委员会作出深刻书面检查。3.解飞：颍上县公安局交通管理大队大队长，负责大队全面工作。落实《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部第139 号）第八十一条第二款不到位，没有切实督促所辖单位每月按规定向辖区内交通运输主管部门、运输企业通报机动车驾驶人的道路交通违法行为、记分和交通事故等情况，对此起事故负一定的领导责任。建议责令解飞向颍上县公安局作出深刻书面检查。

（五）建议给予行政处罚的单位

颍上县顺风出租车有限公司：未落实安全生产主体责任，未严格落实安全生产教育和培训制度；未严格落实督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；培训、检查和处理情况未记录在案。对该起事故负

阜阳市生产安全事故警示录—13—有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议对颍上县顺风出租车有限公司处六十万元的罚款。（六）建议给予行政问责的单位

1.建议责成颍上县交通运输局向颍上县人民政府作出深刻书面检查。2.建议责成颍上县公安局交通管理大队向颍上县公安局作出深刻书面检查。

3.建议责成颍上县春晖驾校向颍上县交通运输局作出深刻书面检查，由颍上县交通运输部门责令其限期整改。此起事故对有关责任单位、责任人的查处、处分、处理以及问责建议，由颍上县及相关部门、单位按照管理权限落实，并及时将查处、处分、处理结果和书面检查报市监察局、市安全监管局备案；对有关责任单位、责任人的行政处罚，由市安全监管局实施。五、事故防范整改建议

（一）颍上县政府要认真吸取此起事故的惨痛教训，将道路交通安全工作纳入重要议事日程，进一步加强组织领导，认真抓好落实。要深刻分析道路交通事故特点和暴露出的问题，认真查找道路交通安全管理方面存在的薄弱环节和漏洞，解决政府监管方面存在的问题，加大治理和防范措施工作力度，不断提高道路交通安全管理工作水平。按计划抓紧推进道路升级改造工程，要深入开展交通安全宣传“五进”活动，认真落实交通安全“五小”工程，积极主动宣传交通安全常识，通过剖析事故典型案例，大力倡导文明交通，提高广大交通参与者的安全意识。（二）颍上县交通运输主管部门要切实落实负有安全生产监督管理职责的部门职责，加大对所属企业的监管、检查、执法力度，认真落实《安徽省道路运输管理条例》和《安徽省出租汽车客运管理办法》，加强较大道路交通事故的预防工作，严防类似事故的再次发生。

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（三）公安交警部门要进一步加强对酒驾、超速、违规载人和无牌无证驾驶等交通违法行为的查处力度，进一步落实上级有关规定和要求，进一步规范道路通行秩序，预防和减少道路交通事故的发生，在重点时段、重点路段投入充足的人力物力，进一步加强较大道路交通事故的预防工作，严防类似事故的再次发生。

阜阳市生产安全事故警示录—15—滁新高速公路阜阳段“2017·11·15”较大道路交通事故2017 年 11 月 15 日 7 时 20 分至 8 时57 分许，滁新高速公路颍上县境内，因团雾引发多点多起道路交通事故，共造成18 人死亡，21人受伤，其中较大事故 3 起，造成 12 人死亡。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2017 年 11 月 15 日凌晨，滁新高速公路（以下简称“滁新高速”）多处路段发生团雾天气，1 时 3 分，阜阳市公安局交通警察支队高速二大队（以下简称“高速二大队”）指令毛集至阜阳南路段限速60km/h。根据雾情变化，6 时 32 分，高速二大队指令阜阳南和颍上道口禁止7座以上客车、危化品车辆驶入高速公路。

7 时 20 分许，滁新高速下行线 192km+80m 附近发生第一起车辆追尾事故，造成两车受损，无人员伤亡，事发后从阜阳方向驶来的车辆减速或停驶，均拥堵在高速公路主线上，至 8 时57 分许，在192km+80m附近和194km+500m 之间，共有 15 个事发点，其中，8 个事发点发生8起亡人事故（一次亡 5 人事故、4 人事故、3 人事故和2 人事故各1 起共4起，一次亡 1 人事故共 4 起），其他 7 个事发点发生的事故仅造成人员受伤或车辆损坏，事发时间前后间隔约 1 小 37 分，各事发点相距为10m至1287m不等。

1.道路总体情况

事故路段为滁新高速阜阳段，路段里程67.2km（185km+400m至

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252km+600m），东临淮南市，西接阜阳市，其中，在252km、210km和203km处分别设置了阜阳南收费站、颍上收费站和颍上服务区，路段日均断面流量约 1 万辆次。

2.事发路段情况

该路段呈东西走向，沥青混凝土路面，双向四车道，道路中间及两侧为金属波形防护栏。经现场测量，小客车道及客货车道各宽4.2m，应急车道（硬路肩）宽 3.6m，中央分隔带宽3m，道路平直，路面平整完好，事故发生路段无施工。

事发路段小客车道限速 100- 120 km/h，客货车道限速60-100km/h。事发时，受团雾天气影响，实行交通管制，车辆限速60km/h。3.事发路段交通安全设施情况

该路段下行线方向 252km 至 197km，分别设置“雨雪雾天谨慎驾驶”、“驾车时请勿拨打电话”、“追尾危险保持车距”和“请勿疲劳驾驶”等各类警示标志共 30 块。其中，下行线 252km、245km、220km 和205km+600m处梯次设有“团雾路段 谨慎驾驶”提示标牌共4 块。同时，在下行线方向 210km 和 205km+650m 处，分别设有龙门架式电子显示屏和立柱式LED情报板各 1 个，主要用于发布交通安全宣传及路况提示信息等。事发路段东侧 187km+380m 和西侧 203km+700m 各有一处视频监控设备，在 189km、191km 和 198km 三处分别设有太阳能供电视频监控设备。事发时，上述三处太阳能供电视频监控系统工作均不正常，无视频监控资料。

4.气象监测设施情况

事发点附近设有三个气象监测站，分别为焦岗湖服务区监测站、颍上服务区监测站和颍上县气象局监测站，上述气象监测站距事发路段直线距离分别约 14km、11km 和 20km。

阜阳市生产安全事故警示录—17—（1）能见度

根据省气象部门提供的资料，事发当日事发路段有团雾，同时，根据 NOAA 卫星资料显示，11 月 15 日，我省江淮之间西部和沿淮西部地区存在大雾，主要分布在瓦埠湖、城东湖、城西湖和淮河等大型水体周围，湖泊、河流等大型水体在水平和垂直方向上提供了充足的水汽，再加上当时的弱风条件，更加有利于雾的生成、持续和发展。根据颍上服务区气象站能见度资料分析，事发当日0 时起，该地区出现大雾，至 2 时能见度下降到 787m，3 时好转至1310m，随后能见度逐步下降，5 时能见度为 685m，其后能见度急剧下降，6 时至8时能见度均不足 100m，最低为 47m，9 时能见度开始好转。（2）风速

事发当日 1 时至 10 时，事发地点周边各整点风速基本小于1.0m/s。（3）湿度

事发时，相对湿度较高，基本维持在80%以上。（4）温度

事发当日 0 时至 12 时，最低气温 5.1℃，最高气温7.3℃。综上，由于滁新高速周边有西淝湖和焦岗湖等大型水体，事故路段北侧连续分布多个面积较大的水塘，大量的水体在水平和垂直方向上产生了充足的水汽，加之清晨时段大气扩散条件差，水汽易聚集，有利于雾的生成、持续和发展，故该路段秋、冬季节团雾天气多发。事发当日凌晨，部分路段能见度最低时不足 50m，空气湿度较大，且一直处于弱风条件下，致使团雾持续时间较长。

（二）检验鉴定情况

事发后，阜阳市相关部门委托省、市两级7 家检验鉴定机构，出具尸体检验报告 18 份，DNA 比对报告 7 份，车辆碰撞形态及车速鉴定报告9

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份，车辆起火燃烧原因报告 2 份。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 18 人死亡，21 人受伤，75 辆不同类型车辆损毁，高速公路路面及护栏受损。截至 2018 年 1 月 10 日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为 2711 余万元。

二、 事故应急救援及善后处理情况（一）事故信息接报及响应情况

事发当日 7 时 38 分许颍上县公安局110 指挥中心和7 时40分许高速二大队值班民警先后接到事故报警，接报后，颍上县公安局110指挥中心和高速二大队值班民警通过不同渠道分别汇报接报情况，并向相关联动部门（单位）通报了事故情况，公安消防、公安交警、高速路政、营运单位、卫生医疗等联动部门（单位）相关负责人组织相关人员，先后赶赴事故现场开展救援工作，同时，汇报了事故现场情况。接报后，阜阳市政府立即组织和带领应急办、安全监管、公安、消防、卫生、民政和颍上县政府及相关部门（单位）赶到现场，开展现场救援和善后工作。省高速公路路政部门和事发路段运营单位负责人先后赶到现场，配合现场救援等。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，部分司乘人员报警并自行组织开展自救互救，皖K99529号大型普通客车驾驶人任开涛和豫 AT9966 号大型普通客车肇事驾驶人戚兴陈，在所驾驶的事故车辆被引燃前，组织车内共50 余名乘客下车并转移到安全地带，从而避免了严重亡人事故的发生。接报后，高速二大队出警赶赴事故现场，组织施救并报告事故现场情况，8 时 25 分，根据事故现场情况，下达“阜阳开往合肥方向的车全部

阜阳市生产安全事故警示录—19—从颍上道口下”等管制指令，此后，阜阳市公安部门向现场增派了160余名警力，全力开展救援、警戒、分流警示和双向交通管制等工作。与此同时，阜阳市组织市、县两级政府部门以及高速路政、营运单位等救援力量200 余名工作人员和 120 余辆救援清障车辆，淮南市增援了急救和消防等力量，共救出被困人员 32 人，疏散群众 400 余人，市财政紧急调拨300万元专项资金，全力做好勤务保障。同时，从11 时20 分许开始事故现场清障，17 时许，滁新高速阜阳南道口、颍上道口、阜南道口同步缓慢放行，20 时 42 分许救援清障工作全部结束，20 时45 分，事故路段恢复正常通行。未发生次生事故。

（三）医疗救治和善后情况

事发后，阜阳市按照“尽全力、不亡人、少致残”的要求，立救治领导小组和救治专家组，对事故伤员进行全力救治。同时，成立善后处置工作领导小组，统一组织领导事故善后工作，按照“一人一户一组”的要求，落实包保安抚稳定责任制，切实做好遇难人员家属接待安抚和伤员救治工作。省政府应急办协调省级医疗专家和救援直升机开展施救，并运送1名重伤患者前往医院及时救治。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定，本次事故的直接原因是，有关驾驶人员安全意识淡薄，违法超速、超载行驶，未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，遇突发团雾紧急情况，无法及时停车导致发生多点多起车辆相撞事故。（二）间接原因

一是事故路段突发团雾。根据距离事发地最近的颍上服务区气象站能见度资料，事发当日 6 时至 8 时能见度均不足100m，最低仅为47m，突发能见度较低的团雾给驾驶人的视线造成了很大的影响。

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二是部分司乘人员遇险应急处置能力欠缺。如皖K55826 号小型普通客车驾乘人员周虎、蔡庆保在所乘车辆发生轻微碰擦后下车在行车道内查看，未迅速转移到护栏外，被后方车辆撞击身亡。三是客货运企业安全主体责任落实不够。据查，部分客货运企业对驾驶员的安全教育流于形式，卫星定位系统运行监控等相关制度未落实到位。如河南省鑫海交通运输有限公司所属客车卫星定位系统长时间故障，在未采取有效措施的情况下，该车仍然上路运行，发生5 人死亡的较大交通事故。四是事故发生后有关部门应急处置不及时。事发路段高速二大队当班副大队长徐永良分别于 7 时 47 分、8 时17 分和8 时22 分先后接到当班中队长陈庆报告所辖高速公路发生多车相撞、人员受伤、事故路段堵塞事故信息，并于 8 时 13 分和 8 时 20 分先后询问当班中队长陈庆事故现场和事故处置等情况，8 时 25 分，徐永良指令安徽省交通控股集团有限公司阜阳管理处（以下简称“阜阳管理处”）中控室发布“阜阳开往合肥方向的车全部从颍上道口下”等管制措施。8 时35 分再次指令阜阳管理处中控室在阜阳南收费站发布字幕提醒、往合肥方向车辆从颍上道口分流下道管制措施。8 时 42 分，颍上收费站当班站长姚琅琅与中控室值机员张丹娣电话沟通事故情况后，于 8 时 44 分封闭颍上高速入口。事发路段交通管理部门未按规定及时规范下达颍上高速入口关闭指令，导致事发当日8时 25 分下达分流管制指令至 8 时 44 分该入口实际关闭期间，共有60辆车先后从该入口驶入高速公路（通道 2 驶入33 辆，通道3 驶入27辆），并进入事发路段，其中有 3 辆车在不同路段被撞击，造成了3起共亡8人事故，其中一起亡 5 人事故，导致了事故的扩大。五是有关单位联勤联动不力。安徽省合淮阜高速公路路政大队（以下简称“合淮阜路政大队”）未严格执行《滁新、济广高速公路阜阳段路警联动工作方案》，在辖区高速公路发生雾天等不良视线天气条件下，未合

阜阳市生产安全事故警示录—21—理安排巡查力量，联勤联动、应急处置工作不力。六是阜阳管理处日常安全管理不规范。该单位中控室信息管理制度不健全，信息发布管理不规范，中控室当班值机员张丹娣在事发当日8时25 分接到高速二大队副大队长徐永良“阜阳开往合肥方向的车全部从颍上道口下”等指令后，未及时记录指令信息内容，并准确无误向徐永良编辑发送反馈信息。当班值机员李胜男凭张丹娣接电话时旁听信息，在未核听通话录音的情况下自行记录指令信息，并编辑“8 时25 分接高速二大队徐队长通知，因颍上与毛集之间有交通事故，颍上入口临时封闭，阜阳往合肥方向的车辆请从颍上下道分流”管制信息，在8 时46 分未经同班值机员复核的情况下反馈错误指令信息，给事发路段交通管理部门决策带来影响。未认真落实本单位《道路交通事故应急预案》，应急处置人员事故现场信息报告不及时，未按照规定及时将事故现场信息报告信息分中心或阜阳管理处主要负责人，导致应急处置不及时。辖区内高速公路安全隐患治理不彻底。

七是事发路段监控及气象监测预警设施不足。事发地点距离最近的气象监测站颍上服务区监测站也有 11km，现15km 间距的气象站网难以有效开展团雾监测和预警。滁新高速下行线187km 至212km 的25km范围内，仅有 2 处正常使用的视频监控，视频覆盖率低，监控盲区多，无法做到早期监测预警，对雾情、路况及事发后道路通行状况无法做到精准掌控，不利于有关部门决策。

八是事发路段高速公路交通管理部门路面安全管理不到位。高速二大队对辖区内路面巡查警力安排不科学，巡逻过程中未能根据雾情有效处置，路面巡查管控不到位。

（三）相关单位（部门）存在的安全管理问题1.阜阳管理处，未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理

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联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），对辖区内高速公路安全隐患治理不彻底，未认真落实本单位《道路交通事故应急预案》，信息发布管理制度不健全、管理不规范，中控室值机人员管制信息发布有误，先期处置人员信息报告不及时，给有关部门决策带来影响，对多点多起事故的发生及扩大负有重要责任。

2.高速二大队，未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真执行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故应急处置预案》和《滁新高速公路阜淮段雾霾天气交通管理应急处置工作预案》，高速公路路面巡查警力安排不科学，巡逻过程中未能根据雾情有效处置，路面巡查管控不到位，未按规定及时规范下达颍上高速入口临时封闭指令，对多点多起事故的发生及扩大负有重要责任。

3.阜阳市公安局交通警察支队（以下简称“阜阳市交警支队”），未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），对下属高速二大队履行指导监管职责不到位负有领导责任。4.合淮阜路政大队，未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真执行《滁新、济广高速公路阜阳段路警联动工作方案》，未认真履行联动职责，对事故的发生负有管理责任。

（四）事故性质

经调查认定，这是一次因突发团雾引发的多点多起较大道路交通责任事故。

四、事故责任追究

（一）建议依法追究刑事责任人员（7 人）1.陈和平，皖 AA8897 号重型半挂牵引车（牵引皖A0L67 挂）驾驶人，

阜阳市生产安全事故警示录—23—2017 年 12 月 1 日因涉嫌交通肇事罪，被阜阳市人民检察院批准逮捕。2.平洋，皖 A7M645 号重型半挂牵引车（牵引皖A7L70 挂）驾驶人，2017 年 12 月 5 日因涉嫌交通肇事罪，被阜阳市人民检察院批准逮捕。3.戚兴陈，豫 AT9966 号大型普通客车驾驶人，2017 年12月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜阳市人民检察院批准逮捕。4.陈功，皖 D76531 号重型自卸货车驾驶人，2017 年12 月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜阳市人民检察院批准逮捕。5.杨辉，豫 A2110C 号大型普通客车驾驶人，2017 年12 月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜阳市人民检察院批准逮捕。6.张玉堂，冀 EK2586 重型半挂牵引车（牵引冀E7X81 挂）驾驶人，2017 年 11 月 27 日因涉嫌交通肇事罪，被采取监视居住措施，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

7.王士厚，皖 S71809 重型半挂牵引车（牵引皖DA917 挂）驾驶人，2017 年 11 月 25 日因涉嫌交通肇事罪，被采取取保候审措施，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分人员（6 人）1.徐永良作为高速二大队副大队长、当班带班领导，未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3号），未认真执行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故应急处置预案》和《滁新高速公路阜淮段雾霾天气交通管理应急处置工作预案》，对下属路面巡查警力安排不科学、巡逻过程中未能根据雾情有效处置、路面巡查管控不到位问题失察，未按规定及时规范下达颍上高速入口临时封闭指令，导致了事故的扩大，后果特别严重，对多点多起事故的发生及扩大负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，建议给予撤销党内职务、政务撤职处分（降为科员）。

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2.张杰作为高速二大队时任大队长，主持该单位全面工作未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3号），未认真执行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故应急处置预案》和《滁新高速公路阜淮段雾霾天气交通管理应急处置工作预案》，对下属路面巡逻过程中未能根据雾情有效处置、巡查管控不到位、未按规定及时规范下达交通管制指令问题失察，对多点多起事故的发生及扩大负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其政务记大过处分。3.任洪波作为阜阳管理处中控室主任，全面负责中控室管理工作。未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未建立健全信息发布管理制度，对中控室信息发布管理不到位，致使中控室值机人员发布管制信息有误，对多点多起事故的发生及扩大负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，建议给予党内警告处分。4.万荣作为阜阳管理处安全路产部部长，全面负责安全路产部工作。未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真督促开展高速公路安全隐患排查工作，安全隐患治理不彻底，未认真督促落实本单位《道路交通事故应急预案》，该部门先期处置人员未及时将事故现场情况报告信息分中心或阜阳管理处负责人，对多点多起事故的发生及扩大负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，建议给予党内警告处分。5.陈庆作为高速二大队中队长，当班中队长，全面负责中队工作。未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真执行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故应急处置预案》和《滁新高速公路阜淮段雾霾天气交通管理应急处置工作预案》，

阜阳市生产安全事故警示录—25—未能根据事发当日天气情况，科学安排路面巡查警力，路面巡查管控不到位，对多起多点事故的发生负有管理责任。事故发生后，该同志及时向副大队长徐永良报告了事故情况，责任较轻。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。6.岳孝辉，合淮阜路政大队副大队长，中共党员，分管业务法制等工作。未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真执行《滁新、济广高速公路阜阳段路警联动工作方案》，未认真督促下属履行联勤联动职责，未及时有效协助公安交管部门实施应急交通管制，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话的人员（1 人）郑毅强作为阜阳管理处时任副处长，分管安全路产部、中控室、养护部等。未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），未认真组织指导督促辖区内高速公路安全隐患治理工作，未督促建立健全中控室信息发布管理制度，中控室信息发布管理不规范，对多点多起事故的发生及扩大负有领导责任，建议给予诫勉谈话。（四）建议给予行政处罚单位和人员（2 个）1.阜阳管理处，未认真落实《安徽省恶劣天气高速公路交通安全管理联动办法》（皖政办秘〔2011〕3 号），辖区内高速公路安全隐患治理不彻底，信息发布管理制度不健全，信息发布管理不规范，中控室值机人员发布管制信息有误，该单位先期处置人员未及时将事故现场情况报告信息分中心或阜阳管理处负责人，给有关部门决策带来影响，对多点多起事故的发生及扩大负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》（皖安监法〔2018〕42号）第一

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部分第一条第（三十七）项之规定，建议给予罚款70 万元。2.谢伟，阜阳管理处中控室副主任，负责客服等工作。未建立健全信息发布管理制度，对该部门信息发布管理不到位，对值机人员发布有误的管制信息未能及时发现并制止，对多点多起事故的发生及扩大负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议对其处以 9900 元罚款，由所在单位根据有关规定给予问责处理。

（五）建议由企业给予内部问责处理的人员（2 人）1.张丹娣，阜阳管理处中控室值机员，负责客服值机工作。未能准确发布和及时反馈管制信息，给有关部门决策带来影响，对多点多起事故的发生及扩大负有责任。建议由所在单位根据有关规定给予问责处理。2.李胜男，阜阳管理处中控室值机员，负责客服值机工作。未能准确发布和及时反馈管制信息，给有关部门决策带来影响，对多点多起事故的发生及扩大负有责任。建议由所在单位根据有关规定给予问责处理。（六）建议相关行政问责的单位（3 个）1.高速二大队负有对辖区内高速公路突发事件实施交通安全的动态预警和应急处置，交通安全指挥调度，交通疏导和管控等职责，对该起事故负有重要责任，责成其向阜阳市交警支队作出深刻的书面检查。2.阜阳市交警支队负有指导、督促高速二大队对辖区内高速公路突发事件实施交通安全的动态预警和应急处置，交通安全指挥调度，交通疏导和管控等职责，对该起事故负有重要责任，责成其向阜阳市公安局作出深刻的书面检查。

3.合淮阜路政大队负有对辖区内高速公路突发事件的动态预警，协助公安交警部门实施应急交通管制等职责，对该起事故负有重要责任，责成其向安徽省高速公路路政支队作出深刻的书面检查。

阜阳市生产安全事故警示录—27—（七）建议移交处理单位（9 个）

1.合肥诚昱运输有限公司，该单位驾驶人陈和平驾驶机动车上道路行驶，遇雾天未按规定降低行驶速度，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、第四十三条之规定，是造成本起事故的直接原因，该起事故暴露出该公司未严格落实企业安全生产主体责任，对公司车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由合肥市安全监管局会同相关部门依法依规查处。

2.淮南市团吉物流有限公司，该单位驾驶人李阳阳驾驶机动车雾天在行车道上停车，未按规定开启示廓灯、危险闪光灯，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十八条之规定，是造成本起事故的原因。该起事故暴露出该公司未严格落实企业安全生产主体责任，对公司车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由淮南市安全监管局会同相关部门依法依规查处。

3.长丰县金茂运输有限公司，该单位驾驶人平洋驾驶机动车雾天上高速公路，未降低行驶速度、超速行驶，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款、第二款及第四十三条之规定，是造成事故的直接原因，对本起道路交通事故负全部责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对公司车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由合肥市安全监管局会同相关部门依法依规查处。

4.蒙城县盛鑫汽车运输有限公司，该单位驾驶人周乃林驾驶反光标识不符合标准的机动车上道路行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条之规定，是造成本起事故的原因，对本起事故负次要责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对公司车辆管理

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不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由亳州市安全监管局会同相关部门依法依规查处。

5.利辛县万丰物流有限公司，该单位驾驶人王士厚驾驶机动车在高速公路上行驶，在驾驶时拨打手机，遇雾天未降低行驶速度，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、第四十三条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第（三）项之规定，是造成该起事故的直接原因，对本起事故负主要责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机械不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为；落实对公司车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由亳州市安全监管局会同相关部门依法依规查处。

6.河南省鑫海交通运输有限公司，该单位驾驶人戚兴陈驾驶机动车上路行驶，遇雾天未降低车速，事发时车辆速度应大于94km/h，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，遇险情采取措施不当，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款、第四十三条之规定，是造成事故的直接原因，对该起事故负全部责任。另外，该公司驾驶人戚兴陈驾驶的豫 AT9966 号大型普通客车执行的本次运营任务起讫点为临泉县陈集镇和杭州市，违反了《道路旅客运输及客运站管理规定》第五十六条之规定。且在该车车载卫星定位装置已长达14 天不能保持在线的情况下，仍旧从事运营活动。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对本公司所属车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由

阜阳市生产安全事故警示录—29—河南省安全监管局会同相关部门依法依规查处，同时该企业法定代表人已涉嫌犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。7.河南大自然旅游客运有限公司，该单位驾驶人杨辉遇雾天驾驶机动车上高速公路，超速行驶，与车内载乘人员交谈，注意力不集中，视线多次转移，具有妨碍安全驾车的行为，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十一条第一款第（一）项、第六十二条第（三）项之规定，是造成该起事故的直接原因，对本起事故负全部责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对公司所属车辆监管不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由河南省安全监管局会同相关部门依法依规查处。

8.河南省太康县安捷货物运输有限公司，该单位驾驶人刘红涛驾驶机动车上高速公路行驶，雾天未降低行驶速度，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第四十三条之规定，是造成本起事故的原因，承担本起事故的同等责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对公司车辆管理不力，对驾驶员安全教育不到位。建议由河南省安全监管局会同有关部门依法依规查处。

9.山东省平原县远东运输有限公司，该单位驾驶人胡志刚驾驶机动车上高速公路行驶，雾天未降低行驶速度，且未与前车保持足以采取紧急措施的安全距离，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第四十三条之规定，是造成本起事故的原因，承担本起事故的同等责任。该起事故暴露出该公司安全生产主体责任不落实，对公司车辆管理不力，对驾驶人安全教育不到位。建议由山东省安全监管局会同相关部门依法依规查处。

五、事故主要教训

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该次因突发团雾引发的多点多起事故造成18 人死亡，21人受伤，后果惨痛，教训深刻。主要有：

（一）事发路段相关单位交通安全管理联动机制不健全，先期处置不及时规范

虽然事发路段突发团雾天气状况，对道路交通安全影响较大，但事发路段相关单位联动不够快速高效，紧急情况下事故信息报告和交通管制指令下达不够及时规范，导致事故进一步扩大。据查，事发当日8时10分许，阜阳管理处应急中队接到滁新高 193km 处事故信息并赶至事故现场进行处置，此时该路段已发生团雾且车流量较大，但该单位应急中队人员未及时将事故情况向信息分中心或单位负责人报告，至8 时25 分，高速二大队向阜阳管理处下达“阜阳开往合肥方向的车全部从颍上道口下”等指令，但未及时规范下达临时封闭指令，直至8 时44 分，该收费站入口才实施封闭管制措施。据统计，8 时 25 分至8 时44 分期间，共有60辆车先后从该入口驶入高速公路，并进入事发路段，其中有3 辆车在不同路段被撞击，造成了3 起共亡8 人事故，其中一起亡5 人事故，导致事故的扩大。（二）事故路段监控设施不足，路况及气象预警监测能力不强事发路段为团雾天气多发路段，据气象部门对团雾的研究分析，团雾具有尺度小、产生快、消失快、危害大、预测难等特点。目前设有15km间距的气象站网和 187km 至 212km 的 25km 范围内的2 处视频监控，基本满足了日常天气监测和道路通行情况管控。但从实际需要分析，现有间距的气象站网和道路视频监控，较难精确掌控雾情、路况和事发后道路通行状况，致使有关部门（单位）无法及时采取相应的管制措施。（三）客货运道路运输企业安全管理弱化，主体责任落实不够据对该次多点多起事故进行调查，部分客货运企业未严格落实安全生产主体责任，驾驶人安全教育学习、卫星定位系统运行监控等相关制

阜阳市生产安全事故警示录—31—度未落实到位。如河南省鑫海交通运输有限公司所属客车卫星定位系统长时间故障，在未采取有效措施的情况下，该车辆仍上路运营，导致发生了一起死亡 5 人的较大道路交通事故。长丰县金茂运输有限公司未按规定要求，组织驾驶人参加每月安全教育培训活动，工作台账不完整，未能督促驾驶人及时清理超速行驶等交通违法行为并提醒纠正。（四）团雾气象条件下交通管理手段欠缺，科学有效管控查处车速举措不实

团雾发生后，目前的交通管制措施主要是限速限行。由于团雾具有区域性特点，在团雾路段影响通行安全，在非团雾路段视线良好，如实行全路段限速管制措施，大大降低了通行效率。更重要的是在采取限制车速管制措施后，未配套增设可变限速标志及相应测速设备，缺乏科学有效查处超速行驶交通违法行为手段，导致部分自觉性不强、安全意识不够的驾驶人，心存侥幸，麻痹大意，未按限速要求安全行驶，极易造成道路交通安全事故。

（五） 驾驶人安全意识淡薄，自觉遵守道路交通安全法律法规不够据查，绝大多数事故发生均是因驾驶人的交通违法行为造成的。事发当日 1 时 3 分许，高速二大队在巡逻时发现有雾情，及时采取限速60km/h等交通管制措施，并提示驾驶员谨慎驾驶，沿途也设有“团雾路段，谨慎驾驶”等提示标志。同时，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十一条明确规定了雾天行驶的速度、车距、灯光的使用等要求，如果驾驶人能自觉遵守雾天驾驶等相关规定要求，则能够避免事故发生。通过调查分析，事发当日，事故现场共拥堵车辆400 余辆，其中，320余辆车能够及时避险，未发生事故，75（部分是停靠待行）辆车发生事故。同时，对 8 起亡人事故进行了调查，其中，有 7 起事故9 人次未按照要求降低行驶速度，7 起事故 10 人次未与前车保持必要的安全距离，2 起事故驾驶人

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驾驶的过程中聊天或拨打电话，精力不集中，1 起事故超载。综上，事故发生的原因主要是驾驶人道路交通安全意识比较淡薄，交通违法行为比较突出，尤其是豫 A2110C 号大型普通客车驾驶人杨辉，驾驶车辆进入雾区路段后超速行驶，车速高达 88km/h，并在行车过程中与他人交谈，在遇险情后采取措施不及时，导致事故发生，造成1 死7 伤道路交通事故。（六）部分司乘人员自我防范意识不强，遇险情后自救避险能力不足根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例等法律法规，车辆发生交通事故后，车上人员应迅速下车转移到安全地带。尤其是高速公路发生交通事故后，因其封闭高速运行等特点，前方一旦发生道路交通事故，停在行车道上待行的车辆，极易被后方高速行驶的车辆追尾撞击，导致次生事故，加重伤亡程度。据调查分析，事发后，部分交通参与者安全防范意识不强，特别是发生轻微碰撞事故后，没有及时转移到安全地带，有的继续坐于车上，有的下车停留在行车道上，被后方车辆撞击后伤亡，加重事故伤亡程度，如事发当日，皖 K55826 号小型普通客车驾乘人员周虎和蔡庆保因未及时转移到安全地带，被后方车辆撞击死亡。相反，8时55 分发生了一起伤亡 5 人的事故，驾驶人任开涛和肇事驾驶人戚兴陈驾驶的车辆发生事故后，快速组织车上共50 余名乘客下车并转移到安全地带，之后客运车辆因故被引燃，从而避免了极其严重伤亡事故的发生。六、事故防范措施

为贯彻落实国务院和省委省政府领导的重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，健全责任体系，提升防灾减灾救灾能力，提出如下建议：（一）进一步落实高速公路交通安全管理联动责任各地、各有关部门要认真落实我省高速公路交通安全管理联动规定，切实加强高速公路交通安全管理，建立健全科学高效的监测预警、分析会

阜阳市生产安全事故警示录—33—商、信息共享、预警发布、预警预防、应急处置和信息发布联动机制。要各负其责、各司其职，切实履行高速公路交通安全管理联动责任。要认真落实值守应急、培训演练、队伍建设、装备配置和通讯保障等联动保障措施。要加强对本地区、本部门高速公路安全管理工作的监督检查，对因责任不落实、措施不到位、响应不及时等造成严重后果的，严肃责任倒查、追究。同时，各级道路交通安全工作联席会议要将高速公路交通安全管理联动工作纳入年度考评内容，以对人民生命财产高度负责的态度，坚决防范应对恶劣天气条件下高速公路突发事件，防范疏导大面积长时间车辆拥堵，有力有效处置突发事件，最大程度减少人民群众生命财产损失。（二）进一步夯实高速公路道路交通安全基础各地、各有关部门和单位要结合全省持续开展的“严执法、排隐患、强管理”为主要内容的安全生产“铸安”行动，建立并实施安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”，大力推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防性体系建设，立即全面深入组织开展高速公路隐患排查和道路运输企业专项整治工作，认真查找薄弱环节和隐患，对于查找出的隐患要建立问题清单、责任清单、整改清单、确保整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”。要不断提升道路交通安全科技支撑能力，加快高速公路干线视频监控系统和团雾等恶劣天气预报预警系统建设，尽快实现高速公路干线每 2 公里安装1 处视频监控和团雾多发路段每3 公里布设单能见度站点，夯实道路交通安全基础，实现恶劣天气及时预警、交通事件及时发现、现场处置精确迅即要求，切实提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。

（三）进一步强化道路运输企业主体责任各级交通运输部门要严格道路旅客运输市场准入管理，鼓励道路客运企业实行规模化、公司化经营，不断提升运输企业安全生产管理水平，督

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促其严格履行安全生产法定责任建立健全自我约束、持续改进的内生机制。要督促道路运输企业认真开展法律法规教育、典型交通事故案例警示、技能训练尤其是恶劣天气下应急处置教育培训等，不断提高驾驶人的交通安全意识和遵守交通安全法律法规的自觉性。要督促运输企业加强对所属车辆和驾驶员的管理力度，确保车辆技术状况良好，车载卫星定位装置正常使用，杜绝驾驶员超速行驶、疲劳驾驶等违法行为。要加强对运输企业的检查力度，对安全管理制度不落实、安全管理混乱、不按规定线路行驶、存在重大安全隐患的，依法责令停业整顿，对整改不达标的按规定取消其相应资质。

（四）进一步强化对重点营运车辆及驾驶人的安全监管合力各级公安交管部门要加大对高速公路重点营运车辆的安全监管职责，建立严重交通违法行为常态治理机制，开展专项治理行动，以公路客运、旅游包车和危险货物运输车等车辆为重点，持续整治“三超一疲劳”等严重交通违法行为。要依法加大对相关责任单位和责任人员的法律责任追究力度，继续推行、不断深化交通违法行为有奖举报机制，引导广大交通参与者主动参与严重交通违法行为治理行动。要健全交通运输部门与公安交管部门重点营运车辆相关信息数据的对接机制，严厉整治各种违规行为，真正发挥交通违法记分对重点营运车辆驾驶人的督促约束作用。要完善限速设置，积极推进“可变限速系统”应用，强化科学有效管理，利用分段设置的电子显示屏，随时改变高速公路某一路段最高限速值，配合超速抓拍系统，及时查处超速交通违法行为，有效控制车辆速度，从而有效预防车辆追尾和多车相撞事故。要落实道路交通参与者交通安全信用体系，完善驾驶人信用信息管理，将严重交通违法、责任事故等信息按国家要求纳入个人不良征信记录，将交通参与者信用等级与保险费率、市场准入、职业准入、贷款消费等行为挂钩，引导广大交通参与者提高交通安全意识。

阜阳市生产安全事故警示录—35—（五）进一步提升道路交通应急管理与救援急救能力各地、各相关部门和单位要按照《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省高速公路重特大交通事故应急预案的通知》（皖政办秘〔2018〕25号）要求，进一步完善细化高速公路重特大交通事故应急预案，严格落实应急处置定期演练工作机制，加强应急联动并组织开展政企联动应急处置演练，切实提高全省道路交通事故现场救援的组织协调能力和应急指挥处置水平，最大程度减少人员伤亡和财产损失。要加大道路交通应急管理投入，加强对常发性雾区和团雾等多发路段的雾况监测、雾区警示诱导、安全防护和救援直升机等相关应急装备的投入，提升应急处理能力和效率。相关部门要建立信息共享机制，按照时限要求，及时互相通报交通安全预警、恶劣天气预报预警、高速公路交通事故、大面积车辆拥堵和其他安全风险等信息。要加大道路交通事故救援能力建设，组建专业化应急处置救援队伍，加快应急管理、救援指挥专业人才培养，提升救援人员的应急处置能力，加强应急救援知识的宣传教育，不断提高司乘人员避险自救能力，掌握事故险情状态下的逃生方法，避免事故引发次生灾害。（六）进一步强化交通参与者教育培训各地、各有关部门和单位要全面落实国家驾驶培训考试制度改革的各项措施，不断改进和完善我省驾驶人培训教育模式，促进驾驶人安全意识和法律法规意识、文明驾驶良好习惯的养成。要尽快全面推行大型客货车驾驶人职业教育，严格营运车辆驾驶人从业资格考试及日常管理，落实在驾驶培训中增加应急处置与急救实训内容的要求，提升职业驾驶人整体素质。要切实加强对持证驾驶人的再教育和常态化培训，针对营运驾驶人，建立由运输企业为主体、基于驾驶行为分析的交通安全再教育和再培训机制，对一般驾驶人，建立、完善社会化的交通安全宣传教育系统。加大对广大交通参与者的交通安全宣传工作力度，提高其安全出行意识和应急处

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置能力。要充分利用广播、电视、报刊、互联网、短信等多种途径，组织开展内容丰富、形式多样、参与性广、时效性好的道路交通安全宣传活动，着力普及道路交通法律法规，广泛宣传交通违法行为的危害，及时曝光交通陋习、危险驾驶行为及重大事故暴露出来的问题。

阜阳市生产安全事故警示录—37—阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018·3·28”较大中毒事故2018 年 3 月 28 日 22 时左右，位于阜阳市颍泉区行流镇邵营村一处火纸作坊，在抽排污水过程中发生一起中毒事故，共造成4 人死亡。一、事故基本情况

（一）事故发生经过

3 月 28 日 21 时左右，事故作坊主王运礼请好友王联合驾驶自家污水运输槽罐车，与曾在作坊打工的刘效林一起，抽运位于自家住宅后院的加工车间污水池内污水。刘效林在向污水池安放抽运水管时昏倒在污水池内；王运礼见状上前施救，也昏倒在污水池内；同行的王联合见状后误认为2人不慎触电，喊来王运礼儿媳刘丽丽让其喊人帮忙救人，随后王联合关闭车间内电源后上前救人时昏倒在污水池内；王运仓闻讯赶到现场后救人心切，在施救时昏倒在污水池内。

（二）事故现场情况

经勘验，事故现场为王运礼自建的3 层带院楼房，大门朝北，1层为6 间门面；大门东侧为过道，过道南侧为院子，院西为厨房和卫生间，院东为摆放碎纸的大棚，棚西侧停放一辆蓝色无牌污水运输槽罐车，车上所接水管连通作坊车间污水池；院南为作坊加工车间，车间西侧摆放造纸设备。事故发生地点位于作坊车间南侧的一座下沉式污水池，污水池上覆盖铁皮，污水池中间用砖墙隔开，其中北侧水池长约231cm、宽约144cm；南侧污水池长约 220cm，宽约 144cm。污水池深约260cm，池中水深110cm，污泥厚度约 30cm 。

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（三）天气情况

根据当地气象部门提供资料，事故当日为多云天气，最高气温27度，风力 1 级。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 4 人死亡，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67221-1986）有关规定统计，事故造成的直接经济损失为126万元。（五）事故遇艰者有关信息

王运礼，事故作坊拥有者，男，48 岁，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。

刘效林，曾在事故作坊打工，男，61 岁，住址：阜阳市颍泉区邵营镇大庙行政村刘营村。

王联合，王运礼好友，男，51 岁，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村伍神。

王运仓，王运礼二哥，男，57 岁，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。

二、事故应急处置和善后情况

事故当日 22 时 3 分，刘振振接同学刘丽丽（王运礼儿媳）求助电话后赶到现场，随后邵营村支部书记邵桂宣、王运礼邻居朱万龙等人得讯后相继赶到现场，期间群众先后拨打 110、120 报警。事发当地派出所接警后到达现场维持秩序。其后，朱万龙在现场群众帮助下先后3次下池救人（第 3 次携带 120 救护人员提供的氧气枕）无果；23 时许，行流镇镇长贾颍申得讯后赶到现场；23 时 30 分阜阳市蓝天救援队赶到，在现场群众协助下将王运仓和刘效林先后从池中救出，由120 送往阜阳市第一人民医院抢救；随后王运礼、王联合被从池中打捞出来，经现场医护人员认定2人已无生命体征。29 日 6 时左右，王运仓和刘效林经救治无效死亡。29

阜阳市生产安全事故警示录—39—日，颍泉区政府及行流镇政府先后成立工作组，开展事故善后处置工作。4 月 7 日，3 名事故遇难者家属与王运礼家属就民事赔偿事宜达成一致意见，随后事故遇难者遗体火化后安葬。详细内容见事故应急处置评估报告。三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

1.相关单位检测鉴定结论

（1）据颍泉区公安部门对事故遇难者遗体体表检测，排除刑事案件、电击死亡等可能。

（2）据安徽新蓝天安全技术服务有限公司出具的检测报告（取样时间为 3 月 30 日），事故工作场所空气中硫化氢（FhS）、氨（NFL）的浓度均低于检测下限值（依据 GBZ/T160.29-2004，硫化氢（H?S）、氨（NFb）的最低检出浓度分别为 0.53mg/m）

（3）据上海司法鉴定科学研究院对王运仓、王联合、刘效林（王运礼血样送检途中被污染）血液中硫离子分析鉴定意见，3 名遇难者血液中分别检出的硫离子质量浓度为 0.6 ug/mL、0.9ug/mL、0.3ug/mL（参考《法医学杂志》，2017,33（2），强火生、陈航、沈保华、沈敏、向平所著《硫化氢中毒案件中血液硫离子的测定》一文，在3 例硫化氢中毒案件中，6 名死者血液中均检出硫离子，质量浓度在1.02-3.13ug/mL）。2.事故现场有关人员笔录

据参与施救的朱万龙反映，事故污水池顶部开孔处有强烈的刺鼻臭味；事故现场靠近污水池的部分民警均有头晕感觉，其中2 人当场呕吐并于事故次日到邵营村医务所输液治疗。以上证明事故发生时污水池中含高浓度有毒有害气体。

3.事故调查组专家分析论证结论

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（1）据公安部门现场勘验资料，事故污水池平时用铁皮覆盖（铁皮上留有 100cmx60cm 开孔，仅供 1 人进出），从而导致污水池相对密闭且无法通风，构成狭窄窒息性的有限空间。（2）专家组结合造纸污水特性认为，事故污水池内废水为造纸过程中产生的高浓度废水，鉴于事故作坊无污水处理设施，污水成分主要为少量废纸浆、造纸原料残渣和污泥。事故发生前污水池内污泥、废渣等因长期在缺氧环境下聚集，发生厌氧反应，产生大量有毒有害气体，如硫化氢（H2S）、甲烷（CH4），富集在狭小且空气无法流动的空间内。（3）根据气体理化特性分析，硫化氢（H2S）为无色、低浓度时具有臭蛋味的窒息性气体，通过抑制人体细胞呼吸酶的活性，造成细胞缺氧窒息。人在重度中毒时会产生呼吸骤停或先加深后骤停，并伴有昏迷、心跳骤停、电击样死亡等现象。符合现场群众描述的遇难者昏倒后的体样特征。（4）事发当晚，刘效林向污水池内安放抽水设备时，搅动大量硫化氢（H2S）等有毒有害气体从池底逸散开，导致短时间在污水池内及顶部铁皮开孔处气体浓度升高，致使其中毒昏倒；此后王运礼、王联合、王运仓均在没有任何防护措施的情况下进入池内施救，均因短时间内吸入高浓度有毒有害气体昏迷致死。

综上所述，事故直接原因是不具备安全作业知识的村民，在未采取任何防范措施且无任何劳动防护情况下，盲目进入聚集大量有毒有害气体的有限空间作业（施救），因短时间内吸入高浓度有毒有害气体中毒致死。（二）间接原因

1.阜阳市颍泉区行流镇邵管行政村，未按照《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》要求排查出事故作坊；在区环保部门责令事故作坊拆除生产设备后未向上级政府或有关部门报告：在上报年度、季度《小散乱污企业报表》时，未经现场核实就认定事故作坊已停产。

阜阳市生产安全事故警示录—41—邵营村安全网格化管理“宽、散、乱”，安全责任体系不健全，未按《行流镇安全生产网格化管理意见》要求，落实本级安全网格化职责，村主任因病自行聘用村民代其履行行政村网格安全员职责，行政村、镇政府未按规定程序及时变更，客观上造成未及时排查出、制止住事故作坊违法违规行为；未及时报告相关执法部门，依法依规处罚事故作坊违法违规行为。

2.阜阳市颍泉区行流镇政府，对邵营行政村未认真落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》，排查出事故作坊的行为监督指导不到位；未按照《安全生产法》第八条要求，加强对本行政区域内生产经营单位安全状况监督检查，协助上级环保部门按照“两断三清”标准严格取缔关闭事故作坊；对下级行政村安全网格化管理“宽、散、乱”的问题监督指导不到位。

3.颍泉区环境监察大队，未认真落实《关于颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作的通知》（泉环委办（2017）138 号）中的分类实施整治要求，未在提出立即拆除的整改要求后，按照“两断三清”标准严格取缔关闭火纸作坊，也未向有关政府和部门报告、移送或通报。4.颍泉区环境保护局，对颍泉区环境监察大队存在未认真落实《关于颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作的通知》（泉环委办（2017）138 号）中的分类实施整治要求，未在提出立即拆除的整改要求后，按照“两断三清”标准严格取缔关闭火纸作坊，也未向有关政府和部门报告、移送或通报的问题失察。

5.颍泉区安全监管局，对同级政府有关部门和下级政府落实安全生产责任，实施网格化管理等指导协调、监督检查不到位。6.颍泉区人民政府，在督促指导下级政府落实安全生产责任“五级五覆盖”，夯实镇、村二级网格化管理方面存在薄弱环节；在领导、指导和

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督促检查辖区非法生产作坊拆除清理工作中不缜密。（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，这是一起非法生产过程中，村民私自清理污水池引发的较大安全责任事故。四、责任认定和处理建议

（一）免于追责人员

王运礼，涉嫌非法经营、污染环境等行为，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的人员（7 人）1.贾颍申，颍泉区行流镇镇长，作为行流镇“小散乱污”企业专项整治工作领导小组第一副组长，本级网格化管理第一责任人，开展“小散乱污”企业专项整治工作不力，对邵营行政村落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》不到位问题失察，对邵营行政村网格化管理“宽、散、乱”等问题失察，对本起事故应负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、第十四条第一款的规定，建议给予政务警告处分。

2.李险峰，颍泉区环境保护局党组书记、局长，对下级政府和有关单位履行环境监管责任监督指导不到位，对行流镇政府及有关单位落实《颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》不力、颍泉区环境监察大队执法工作不规范等问题失察，对本起事故应负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第七条规定建议予以诫勉。3.刘亚东，颍泉区行流镇党委副书记，作为邵营行政村包片干部，对邵营行政村未认真落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》排查出事故作坊、网格化管理“宽、散、乱”等问题失察，对本起事故应负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第七条规定，建议