阜阳市生产安全事故警示录—143—户，经营场所：安徽省阜阳市颍上县慎城镇船闸安置区中部8栋1号，组成形式：个人经营，注册日期：2010 年11 月16 日，经营范围：食品、百货、日杂、文体用品、化妆品、农副产品批发兼零售；卷烟零售。登记机关：颍上县市场监督管理局工业园区市场监管所，核准日期：2018年11 月 23 日。

事故店铺经营情况：经查，该店铺2010 年由薄康全申领营业执照，日常由其父薄允库负责经营，经营了约三年时间，后因薄康海分家，店铺改由薄康海及其妻范业迎经营。店铺营业执照登记经营人一直未进行变更。（三）现场调查及检验鉴定情况

1.电动自行车情况

据调查，该两轮电动自行车为徽舞牌，生产单位为安徽徽舞新能源电动车科技有限公司（目前该公司已停产）。电池为超威牌6-DZF-20型铅酸蓄电池，60V20Ah。该电动自行车为 2018 年夏季由范业迎从颍上县一电动自行车维修店采用以旧换新方式购买的新车，购买金额为1800元。该电动自行车自购买以来未进行过大修，未更换过电池和充电器。该车日常使用多在户外充电，偶尔夜间在室内充电。2.现场勘查情况

事故建筑北侧为两层楼房，紧邻楼房南侧为房主自行加盖的单层建筑。该单层建筑共有三个房间，南侧西部为卧室（用于出租），房门向南开启；南侧东部为厨房，房门向北朝超市内部开启；北侧房间为超市经营区，超市东部外墙有一大门，用于薄康海一家日常出入。超市北侧为二层楼房，楼房一层原两室一厅一卫布局被重新布置，北侧的卧室和卫生间部分用木柜分隔成独立生活区，用于薄允库及其妻子居住，北侧卧室东侧外墙增开一门用于其日常出入。一层原客厅和主卧房间用作棋牌室，内部摆放有麻将桌，客厅和超市之间有一大门连通。事故建筑二层从北向南主要分为两

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个部分，南侧为菜地和平台，北侧为两室一厅一卫布局，主要为薄康海和其妻女生活区，一层和二层之间通过户内楼梯连接。事故建筑所有窗户均安装有防盗窗。

据调查，事故发生前，事故建筑一层出租房和超市之间采用泡沫夹芯板隔开；超市大门北侧布置有吧台，吧台内存放有香烟等，超市北侧和吧台靠墙位置布置有两个酒柜；超市门口摆放有冰箱，超市中部柱子周边摆放有冰柜，并堆放饮料和啤酒等，位于厨房门口西部靠墙货架存放有白酒和饮料等，柱子西侧从南到北依次布置有三排货架，货架摆放有零食等；超市内西侧靠墙位置布置一排货架，摆放有日杂物品。事发当晚，两轮电动自行车在超市南侧和中部货架之间停放，三轮电动车紧邻两轮电动自行车东侧停放。

事故发生后，一层超市大门内侧钢化玻璃双扇对开门全部破碎，外侧卷帘门两侧被撕裂。超市内东侧墙壁和顶部被熏黑，西侧墙壁下部墙皮脱落，南侧泡沫夹芯板被烧严重变形，北侧墙壁窗户玻璃破碎，位于超市西侧顶部电风扇扇叶被高温烘烤变形，扇叶成90 度角垂下；超市内货架被烧变形，货架上摆放的物品散落满地，地面上大量饮料、食品被烧焦；吧台和酒柜被燃烧殆尽，存于货架和地面的白酒被大火烧尽，仅剩部分破裂酒瓶，位于两货架之间的两轮电动自行车被烧仅剩铁质骨架，两轮电动自行车下部地面瓷砖开裂并鼓起，三轮电动车仅头部被烧毁。建筑二层客厅、主卧、次卧墙面均被熏黑，客厅内沙发、仅剩木质骨架，部分家具被烤碳化、变形；主卧和次卧内床和衣物等被熏黑，未发生燃烧。

3.检验鉴定情况

（1）事故发生后，颍上县消防救援大队及时将事故场所提取于起火部位的两轮电动自行车上的线路和电动自行车下方线路送至应急部消防

阜阳市生产安全事故警示录—145—救援局天津火灾物证鉴定中心进行电气熔痕鉴定，依据鉴定书（编号：20200319），熔痕中有一次短路痕迹和二次短路痕迹。（2）依据颍上县公安局刑侦大队出具的尸检报告，薄允库符合生前烧死，薄康海、范业迎、薄雨馨、薄悦晨均符合吸入性窒息死亡。（四）天气情况

根据颍上县气象局提供资料显示，颍上县2020 年3 月23日22时许，降水 0mm，温度 16℃，湿度 43%，风速 3.3m/s。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过

经调查，2020 年 3 月 23 日 21 时 26 分许，颍上县五子百货店店主薄康海准备结束店铺营业，先后将停放于店铺外面的两轮电动自行车和三轮电动车骑至店铺内，并于 21 时 29 分许关闭店铺卷闸门。之后，薄康海便上二楼与其妻女（范业迎、薄雨馨、薄悦晨）及到家中做客的范奥运（范业迎侄子）准备休息。22 时 9 分许，存放于店铺内的两轮电动自行车线路短路引发起火，并逐渐引燃店铺内存放的可燃物，22 时32分许，店铺内发生猛烈燃烧，同时烟雾也随之骤然增加，大火导致店铺东侧的卷闸门右侧被撕裂脱出导轨。位于该栋建筑北侧一层卧室内正欲休息的薄允库察觉店铺着火后，将其妻子朱培芹和当晚欲与其同住的孙女（薄雨婷）拉出房间，随后独自冲向店铺卷闸门处，并将卷闸门底部向上掀起，试图冲入店铺营救位于二楼的家人，在经过数次尝试进入失败之后，薄允库从西侧邻居家翻墙进入自家二层平台，并通过二层客厅与平台连接处的入户门进入室内，由于此时火势和浓烟较大，无法辨别房间内方向，薄允库吸入大量浓烟后在二层客厅西北角处昏迷倒下。位于二层的薄康海、范业迎、薄雨馨、薄悦晨及范奥运在察觉家中起火后，迅速逃至二层东北侧次卧室内，由于建筑北侧二层窗户均安装

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了防盗窗，无法逃生，在大火浓烟的熏烤下，五人均昏迷于卧室内。（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

此次事故共造成 5 人死亡，1 人受伤。2.事故直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，截至 5 月 6 日，本次事故共造成直接经济损失为40.47 万元。（三）应急救援及善后处置情况

3 月 23 日 22 时 33 分许，颍上县消防救援大队接到报警称：江心洲小区一居民住宅着火，有人员被困。消防救援大队迅速出动2辆水罐消防车、1 辆泡沫消防车、1 辆抢险消防车、25 名指战员赶赴现场。22时44分，消防救援人员到达现场，并立即组织灭火和搜救。22 时52分，市消防支队支队长率全勤指挥部赶赴现场指挥救援。23 时5 分至23时33分，搜救组在建筑二楼北侧房间搜救出 6 名被困人员，并移交120进行救治23 时 23 分，明火被扑灭。3 月 24 日 0 时15 分，经再次侦查，现场无复燃可能和被困人员后，消防救援队伍返回。接报事故信息后，县应急局主要负责同志立即赶赴事故现场，并及时向县委、县政府和市应急局报告事故情况，同时通知公安、医疗等部门到场参与火灾处置。颍上县委、县政府主要负责同志第一时间赶到现场指挥救援和伤员救治。省应急管理厅、阜阳市政府及阜阳市应急局相关负责同志在接报事故信息后迅速赶赴事故现场指导事故救援和善后处置。3 月 4 日 3 时，颍上县委、县政府召开紧急会议，成立“3.23”火灾事故工作组，下设医疗救治、善后处置、协助事故调查、舆情防控等四个专项小组。工作组由颍上县政府主要负责人任组长，各专项组组长、副组长分别由县委、县政府分管同志和有关部门主要负责同志担任。工作组成

阜阳市生产安全事故警示录—147—立后各项工作有序开展，遇难人员善后工作稳妥，受伤人员医疗救治及时，伤亡人员亲属得到有效的心理疏导和安抚，及时向社会公开事故有关情况。

经事故调查组调查评估：火灾事故发生后，阜阳市、颍上县政府和有关部门立即启动了应急救援预案，组织开展应急救援及善后处置工作，落实了省委、省政府领导批示，火灾现场救援工作开展有序，有效防止次生灾害发生以及人员伤亡和财产损失的进一步扩大，能够及时回应社会关切，善后工作稳妥，未发生负面舆情和群体性事件。三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

根据颍上县消防救援大队火灾事故认定书（颍消火认字“2020”第0001 号），本起事故的直接原因为两轮电动自行车线路短路引发火灾。（二）事故的间接原因

1.事故店铺违规将原设计庭院场所搭建成房屋并用于经营超市，改变了房屋原有居住属性和功能布局。经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求。所有房间外窗设置防盗窗，且无从内部开启装置。2.事故房主消防安全意识淡薄，将电动车停放于房间内且未做好隔离、监护措施；施救者在不能保证自身安全的前提下，盲目涉险救人，导致伤亡扩大。

3.有关单位和部门消防安全监管不到位。江心洲社区开展消防安全隐患排查治理和宣传教育工作流于形式，对辖区内违规搭建行为排查、处置不力；颍上县公安局水上派出所未认真履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责，日常消防检查流于形式，对辖区“多合一”场所监管不到位。

4.地方政府督促、指导有关部门履行消防安全监管职责不到位。

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（三）事故性质

经调查认定，该起火灾事故是一起较大生产安全责任事故。四、责任认定和处理建议

（一）事故单位（1 人）

薄康海，颍上县五子百货店实际经营人，未认真落实防安全主体责任，违规将原设计庭院场所搭建成房屋用于经营超市，改变了房屋原有居住属性和功能布局，且事故店铺经营区与住宿区设置不符合有关消防安全技术要求；将电动车停放于户内，且未做好隔离、监护措施。对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。（二）慎城镇人民政府（2 人）

1.高欣，慎城镇人民政府镇长，中共党员，负责镇全面工作。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，督促指导有关部门开展消防安全隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给予诫勉。

2.郑多春，慎城镇人民政府党委委员，中共党员，江心洲社区包片负责人。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，督促指导有关部门开展片区消防安全隐患排查治理工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。（三）慎城镇江心洲社区（1 人）

白术武，慎城镇江心洲社区居委会党总支书记，中共党员，负责江心洲社区全面工作。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，对事故场所长期存在的消防安全隐患失管，对事故的发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之

阜阳市生产安全事故警示录—149—规定，议给予党内警告处分。

（四）颍上县公安局水上派出所（2 人）1.江蛟，颍上县公安局水上派出所教导员，中共党员，主持派出所全面工作。对辖区消防安全工作领导、监督不力，履职不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给予诫勉。2.徐海，颍上县公安局水上派出所民警，中共党员，包片江心洲社区。未认真履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责，对辖区“三合一”场所监管不到位，对事故的发生负有监管责任。鉴于其2019 年3月至12月期间被抽调参与其他工作，建议责成其作出深刻书面检查，并由所在单位对其进行批评教育。

（五） 建议给予行政问责单位（3 家）1.责成江心洲社区向慎城镇人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

2.责成颍上县公安局水上派出所向颍上县公安局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

3.责成慎城镇人民政府向颍上县人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

五、事故防范措施和建议

一要提高政治站位，强化安全责任落实。阜阳市和颍上县政府要坚持问题导向，强化责任意识和担当精神，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全管理职责，深入剖析辖区内消防安全形势，强化火灾隐患防范预警，切实把消防安全责任落实到生产经营每个环节，倒逼企业落实安全生产主体责任。二要切实履职尽责，全面排查火灾隐患。阜阳市和颍上县政府及有关

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部门要认真吸取事故教训，举一反三，主动作为，持续深入推进安全生产“铸安”行动和风险管控“六项机制”建设。要结合正在开展的《安徽省“1+11+N”安全生产专项整治三年行动》全面深入开展消防安全隐患大排查，做到不留死角、不留盲区。针对消防重点场所、重点部位和重点领域，尤其是“多合一”场所、电动自行车等领域，要真查真治，对排查发现的隐患应立即落实整改，确保闭环销号。要建立完善消防安全网格化管理制度，针对各地“多合一”场所多、电动自行车消防安全管理薄弱特点，建立安全生产和消防长效监管机制，明确部门职责，落实到人，强化管理，坚决遏制“小火亡人”的现象。要严厉打击房屋违规搭建行为，政府各有关部门和物业服务企业、村（居）委会要明晰职责，履职尽责，形成合力，加大对违规搭建行为的排查治理力度，坚决遏制因违规搭建影响消防安全行为。

三要加强宣传教育，增强逃生自救能力。阜阳市和颍上县政府及有关部门要扎实开展安全宣传“五进”活动，加大消防安全宣传力度，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾 事故典型案例，广泛开展消防安全知识和应急逃生能力宣传教育培训，重点要对社区居民开展消防安全培训教育，普及 防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识。督促、指导村（居）委会、物业服务企业及时开展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火灾和疏散逃生能力。

阜阳市生产安全事故警示录—151—阜阳经开区安徽开乐专用车辆股份有限公司“2020·7·18”高处坠落事故2020 年 7 月 18 日 15 时 57 分，安徽开乐专用车辆股份有限公司发生一起高处坠落事故，造成一名工人当场死亡，直接经济损失约146万元。一、 事故基本情况

（一）事故发生单位情况

安徽开乐专用车辆股份有限公司（以下简称安徽开乐公司），于1952年设立，原名为阜阳地区汽车修理厂，经过股份制改革于2006年更名为安徽开乐专用车辆股份有限公司，2007 年加入中航工业集团公司。安徽开乐公司现有员工近 1500 人，公司总资产13.88 亿元，拥有2个事业部、1 个子公司、9 条改装车生产线，主要从事粉粒物料罐式运输车、液罐车、水泥搅拌车、普通栏板半挂车等汽车改装业务，兼营零部件制造、汽车及零部件销售等业务。公司总经理兼安全生产委员会主任：许刚。罐车事业部为安徽开乐专用车辆股份有限公司下设2 个事业部之一，于 2019 年 11 月 1 日成立，从事生产粉粒物料罐式运输车、液罐车运输半挂车等，现有员工 70 人。罐车事业部总经理：乔莉，分管安全生产副总经理：张成斌，分管质检科副总经理：魏峰，总经理助理兼质检科科长：庄路马。

（二）事故发生场所情况

发生事故的总装车间隶属罐车事业部，位置在公司5#厂房内，该车间主要班组为电气线路安装、附件安装、桥轴、轮胎安装、喉管帆布安装、动力系统安装、气密性检查等班组。车间主任：霍修明，车间副主

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任：刘雪伟，总装工段段长：田付东，总装工段副工段长：马海洋。（三）事故车辆及备件情况

事故车辆是低密度粉粒物料运输半挂车（以下简称粉罐车），型号：AKL9402GFLA,车罐体编号为 BFL2002361#（以下简称2361 号车），该车长：10830mm（其中罐体长：10095mm），宽：2550mm，高：3995mm。粉罐车罐体正常工作压力：0.2MPa，设计压力0.3 MPa。罐体顶部左右两侧设计有专用走道。粉罐车用途：运输散装水泥，从水泥厂送至砂浆站，用于铺路、建筑等使用。

事故发生时，该车位于安徽开乐公司5#车间中部，当时进行充压气密性试验。

事故涉及的备件为“第二代一键式快开人孔盖”（以下简称人孔盖），由湖北华特专用设备有限公司生产，出厂附带《产品质量检验书》如下表：

产品名称 第二代一键式快开人孔盖 产品型号 HT.YJSRKG-520公称通径 Φ450 公称压力 0-0.35MPa

适用介质 水泥、油品 适用温度 -40℃-140℃主要零件材料

盖子 Q235 密封垫 丁腈橡胶压力实验

检验项目 试验介质 试验压力 保压时间 合格标准检验结果气密性 空气 0.35MPa ≥60s 零泄气合格

阜阳市生产安全事故警示录—153—人孔盖是安装在粉罐车罐体顶部，数量等距纵3 只，供人进出罐体的通道，也是查看货物和罐内自然状况的观察口，对于在一般环境下可直接装载的货物来说也是最为便捷的装料口。安徽开乐公司自 2020 年 4 月 3 日起至事故发生前，分3 个批次共采购人孔盖总成 100 套。质量管理部按照安徽开乐公司规定，对3个批次的人孔盖总成每次抽检 10 套，检验记录显示均为合格，采购和检验信息如下表：

2020 年 4 月 22 日公司供应部申请对20 个产自湖北华特专用设备有限公司的人孔盖进行试用，质量管理部于4 月25 日下发试用通知要求罐车设计室选择车辆进行安装试用。事故发生前仓库库存湖北华特人孔盖总成 0 套，车间工位剩余 20 套左右，事故粉罐车的人孔盖来自于第2批采购。（四）相关工序情况

罐车事业部总装车间粉罐车作业流程：电气线路安装→附件安装→桥轴、轮胎安装 →喉管帆布安装 →动力系统安装→气密性检查→调轴收货号 订单号

供应商

名称

物料

说明

型号

规格

检验日期

采购

数量

检验员保管员采购员检验结果12074449 11071975 湖北

华 特

专用

设备

有 限

公司

人

孔

盖

总

成

碳钢： 自

密封；华

特

2020.4.3 20 苏彩王山甲杨宁合格12077848 11076602 2020.5.30 40 徐龙飞王山甲谭丽合格12079225 11077998 2020.6.27 40 徐龙飞王山甲谭丽合格

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距 →打码、铭牌 →报检、入库。

事故发生工位为对罐体和管道进行气密性检查的二次试气工位，主要操作步骤如下：确认管内无压后，封闭人孔盖，确保人孔盖处于完全关闭状态（要求密封合格，安全装置锁紧），关闭泄压阀、卸料蝶阀及二次助推阀，开启支进气管道球阀，将外接供气管路的快速接头连接到罐体外接气源球阀接口，打开试验供气阀，观察压力表指针，当气压达到0.2MPa时，关闭试验供气阀和外接气源球阀，然后用听声音和喷肥皂水的方法对罐体和管道进行气密性检查。

安徽开乐公司制定的《总装密封性试验操作规程》和《粉罐车总装气密性试验作业指导书》等文件提出的试气主要注意事项如下：1.试气前必须严格检查人孔盖等密封部件的功能、安全阀等泄压部件的功能，如发现问题，坚决不允许试气，并及时反馈给直属领导（班组长或车间主任），进行协调处理；在罐体周边醒目位置处悬挂警示牌；2.试气作业过程中必须时刻关注压力表、罐体及罐体周边的安全情况；试气过程中罐体带压状态时，严禁对罐体进行任何焊接工作，严禁对人孔盖进行任何操作且在保压期间登上罐顶检查气密性时，必须走罐顶两侧踏板；3.试气完成后，需完全泄压。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况（一）事故发生经过及应急救援处置情况2020 年 7 月 18 日下午，总装车间喉管安装班组工人刘虎安装完2361号车的喉管，用手拉位于罐顶后部人孔盖上的把手试图关闭人孔盖时，发现少了一只固定销子，同时把手扳了一半扳不过去，接着刘虎就用脚踩了把手几下，认为人孔盖关好了，就从罐顶上下来。之后刘虎未向任何人反馈报告人孔盖少了一只固定销子、把手扳不过去的情况。15 时 52 分左右，总装车间二次试气班组工人赫永银看见刘虎从罐顶

阜阳市生产安全事故警示录—155—上下来，就绕 2361 号车体一周检查后，悬挂“非专业人员禁止靠近”警示牌，接着开始充压进行气密性试验，在试气前未按照《总装密封性试验操作规程》和《粉罐车总装气密性试验作业指导书》等公司文件要求登上罐顶检查人孔盖是否关好锁紧。赫永银依据以往的经验，试气压力达到0.2MPa 需要 20 分钟左右，就在工位上进行皮带罩校正工作。15 时 56 分，罐车事业部质检员刘俊杰在罐体处于充气加压的情况下登上 2361 号车罐顶，先后用手拍、脚踩位于罐顶后部的人孔盖几下，接着走到罐顶前部系上安全绳，然后原路折返，整个过程均未沿罐顶两侧专用踏板行走而是直接走在罐顶中间。

15 时 57 分，就在刘俊杰即将跨过罐顶后部的人孔盖时，罐体内部的高压气流突然把人孔盖冲开，人孔盖和高压气流直击刘俊杰。刘俊杰顺势被高压气流冲向空中数米高，安全绳发生断裂，刘俊杰在空中翻转几周后摔在地上。

正在现场附近的总装车间主任霍修明立即电话报告罐车事业部生产副总张成斌、总经理乔莉、公司总经理许刚，许刚及时用电话向阜阳经开区应急管理和生态环境局进行了报告（后又补了书面事故快报）。15时 59 分，马海洋拨打 120 急救电话。16 时08 分，120 到达现场后，医务人员对刘俊杰进行了生命体征检查，诊断：重度颅脑损伤，确认其死亡。16 时 21 分，安徽开乐公司保卫科拨打110 报警并通知刘俊杰亲属到场。

随后阜阳经开区应急管理和生态环境局副局长宁林、阜阳经开区公安分局民警到达现场，经法医检查，刘俊杰体表无明显创伤，头部有创伤，结论：确认死亡。

（二）人员伤亡和经济损失

此起事故共造成 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标

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准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约146 万元。伤亡人员基本信息如下：

刘俊杰，男，44 岁，在本起事故中死亡。三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

在罐体充气前，二次试气工人赫永银没有登上罐体顶部检查人孔盖关闭状态，没有发现涉事人孔盖处于未锁紧的不安全状态；在罐体充气加压阶段，赫永银疏于观察工位安全情况，未发现和制止质检员刘俊杰登上罐顶的行为，刘俊杰在罐体处于充气加压的情况下登上罐顶进行气密性检查时对未锁紧的人孔盖进行违章操作，同时未按规定走在罐顶两侧专用踏板，就在将要跨过未锁紧的人孔盖时，高压气流冲开人孔盖，人孔盖和高压气流 直击刘俊杰，进而导致该起高处坠落事故发生。（二）间接原因

安徽开乐公司，安全生产主体责任落实不到位：一是公司安全管理规章制度和操作规程落实不到位，未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，作业人员刘虎发现人孔盖少了一只固定销子、把手扳不过去而未反馈上报，赫永银和刘俊杰安全生产意识淡薄违章作业；二是作业现场安全管理不到位，未发现、制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，试气作业时无人监护，导致二次试气工位区域存在交叉作业的情况，相关工序工人和质检员对粉罐车质量检验卡填写混乱，造成出现责任问题时难以追溯倒查；三是未认真开展作业现场事故隐患排查，对二次试气工位危险因素辨识不足，对存在的安全警示标志不够醒目、安全绳设置不规范、缺少围栏等隐患排查不到位。阜阳经开区投资促进中心未认真督促安徽开乐公司落实安全生产工作，对上级主管部门下发的关于安全生产方面的文件未及时有效传达，

阜阳市生产安全事故警示录—157—对事故的发生负有一定的行业管理责任。（三）事故性质

经 调 查 认 定 ， 阜 阳 经 开 区 安 徽开乐专用车辆股份有限公司“2020·7·18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、 责任认定和处理建议

（一）建议免予责任追究人员（1 人）刘俊杰，安徽开乐公司罐车事业部质检员，隶属于罐车事业部质检科，安全意识淡薄，在罐体处于充气加压的状态下登上罐顶，对未锁紧的人孔盖进行违章操作，同时未按规定走在罐顶两侧专用踏板，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免予责任追究。（二）建议移交处理人员（1 人）

赫永银，安徽开乐公司罐车事业部总装车间二次试气班组工人，违反有关安全管理的规定，在罐体充气前，未登上罐体顶部检查人孔盖关闭状态，没有发现涉事人孔盖处于未锁紧的不安全状态，在罐体充气加压阶段，疏于观察工位安全情况，未发现和制止质检员刘俊杰登上罐顶的行为，对此起事故的发生负有直接责任，建议由公安机关依法立案调查。（三）建议企业内部处理人员（5 人）1.刘虎，安徽开乐公司罐车事业部总装车间喉管安装班组工人。在作业过程中发现人孔盖少了一只固定销子、把手扳不过去而未反馈上报，违反安徽开乐公司制定的《质量管理考核条例》6.1、8.2.5 节之规定，对事故的发生负有一定责任，建议责成安徽开乐公司依据企业内部管理制度给予刘虎处理。

2.马海洋，安徽开乐公司罐车事业部总装车间总装工段副工段长。未认真督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场安全管理不到位，未发现、制止和纠正作业人员违反

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操作规程的行为，违反《安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项之规定，对事故的发生负管理责任，建议责成安徽开乐公司依据企业内部管理制度给予马海洋处理。

3.田付东，安徽开乐公司罐车事业部总装车间总装工段工段长。未认真督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场安全管理不到位，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负管理责任，建议责成安徽开乐公司依据企业内部管理制度给予田付东处理。

4.刘雪伟，安徽开乐公司罐车事业部总装车间副主任。检查车间安全生产状况不到位，未及时排查出试气工位存在的生产安全事故隐患和交叉作业情况，未认真督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负管理责任，建议责成安徽开乐公司依据企业内部管理制度给予刘雪伟处理。

5.霍修明，安徽开乐公司罐车事业部总装车间主任。检查车间安全生产状况不到位，未及时排查出试气工位存在的生产安全事故隐患和交叉作业情况，对车间作业人员安全生产教育和培训不到位，未认真督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项之规定，对事故的发生负管理责任，建议责成安徽开乐公司依据企业内部管理制度给予霍修明处理。（四）建议给予行政处罚人员（5 人）1.庄路马，安徽开乐公司罐车事业部总经理助理兼质检科科长，对刘俊杰安全管理不到位，对质检员检验岗位的生产安全事故隐患排查不深入不彻底，对二次试气工位现场作业安全指导不足，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有管理责任，依据

阜阳市生产安全事故警示录—159—《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予庄路马行政处罚。2.魏峰，安徽开乐公司罐车事业部副总经理，分管质检科。对质检科工作督促、管理不到位，对二次试气工位现场作业安全指导不足，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予魏峰行政处罚。3.张成斌，安徽开乐公司罐车事业部副总经理，分管生产安全。安全生产管理不到位，未严格督促落实安全生产管理规章制度和操作规程，日常安全检查不深入、不细致，对车间从业人员填写质量检验卡混乱、违反操作规程、交叉作业等行为失察，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予张成斌行政处罚。

4.乔莉，安徽开乐公司罐车事业部总经理。安全生产管理不到位，未严格督促落实安全生产管理规章制度和操作规程，日常安全检查不深入、不细致，对车间从业人员填写质量检验卡混乱、违反操作规程、交叉作业等行为失察，组织罐车事业部从业人员安全生产教育和培训不到位，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予乔莉行政处罚。5.许刚，安徽开乐公司总经理兼安全生产委员会主任。该公司安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项

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之规定，建议由市应急管理局对许刚处上一年年收入百分之三十的罚款。（五）建议给予行政处罚的单位（1 家）安徽开乐公司，安全生产主体责任落实不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）、（六）、（七）项、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市应急管理局对安徽开乐公司实施行政处罚。

（六）建议给予行政问责的单位（1 家）阜阳经开区投资促进中心，未认真督促安徽开乐公司落实安全生产工作，对上级主管部门下发的关于安全生产方面的文件未及时有效传达，对事故的发生负有一定的行业管理责任。建议责成向阜阳经开区管委会作出深刻书面检查。

以上处理建议，对赫永银的处理，由司法机关依法实施；对罐车事业部总装车间的人员处理，由安徽开乐公司根据内部管理制度实施；对阜阳经开区投资促进中心的行政问责，由阜阳经开区管委会根据管理权限实施；对安徽开乐公司、许刚和罐车事业部有关管理人员的处罚，由市应急管理局实施；以上处理结果和书面检查材料抄送市应急管理局备案。五、事故防范和整改措施

（一）安徽开乐公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，制定和完善各项安全生产规章制度和操作规程，并认真督促落实；提高安全生产管理机构人员知识水平和安全管理能力；强化安全生产教育培训工作，严格落实职工安全生产三级教育培训，针对风险性大的岗位加大作业指导书和操作规程培训力度，提高职工的安全生产意识；加大作业现场安全管理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作机制，及时发现并消除各类安全隐患。

阜阳市生产安全事故警示录—161—（二）阜阳经开区投资促进中心要提高对安全生产工作的认识，杜绝“重服务轻管理”的管理现状，进一步督促所属企业加强安全管理，及时将上级主管部门关于安全生产方面的文件有效传达，并督促企业贯彻落实。（三）阜阳经开区应急管理和生态环境局要认真指导和督促各级网格监管员落实安全监管任务，着力解决监管员安全知识不足问题，切实提高各级监管员安全监管水平，履行好安全生产综合监管职责。（四）阜阳经开区管委会要认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立安全发展理念，按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，认真落实属地管理和行业部门监管责任，进一步厘清内机构安全管理职责，完善安全生产监管体系，突出加强对重点行业领域，深入开展安全专项整治，强化风险隐患排查管控，坚决防范各类事故，为推动开发区高质量发展创造良好安全环境。

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阜阳市颍泉区“2020·11·8”较大道路交通事故2020 年 11 月 8 日 6 时 17 分，阜阳市颍泉区S423 与012乡道交叉口，一辆重型半挂牵引车与一辆电动三轮车发生碰撞造成3 人死亡，两车不同程度受损，直接经济损失约 94.5 万元。一、事故相关情况

（一）事故发生经过、现场处置和善后处理情况2020 年 11 月 8 日 6 时 17 分，李仁堂驾驶皖KQ3059 号重型半挂牵引车（牵引皖 KMP99 号挂车），沿 S423 由南向北行驶至1KM+400M处，与苗运波驾驶的由东南向西北方向斜过道路的电动三轮车侧面碰撞，造成苗运波及电动三轮车乘车人冯永英、肖玉芝3 人当场死亡，两车辆损坏。6 时 21 分，李仁堂拨打了 110 报警电话，报告了事故情况。6 时 35 分至 6 时 50 分，阜阳市公安局交通警察支队（以下简称市公安局交警支队）直属六大队、闻集镇派出所、市公安局交警支队直属二大队六中队、市第五人民医院宁老庄分站点、闻集镇政府分别接警、接报，迅速赶赴现场。

6 时 41 分，救护车到达事故现场，经确认3 人已死亡。7 时 02 分，交警到达现场，立即组织开展现场安全防护、疏导交通等工作，对事故路段采取交通管制，引导分流过往车辆。闻集镇、宁老庄镇干部也相继到达现场，协助做好处置工作。8 时 19 分，事故现场撤除完毕，道路及时恢复通行。省公安厅，阜阳市领导及应急、公安、交通等部门，颍泉区人民政府及区应急有关负责同志先后赶到事故现场，指导事故现场处置工作。

阜阳市生产安全事故警示录—163—市、区有关部门各司其职，立即启动应急响应，各方面应急力量迅速到位，协调联动，确保了事故应对有序有效。在应急处置过程中，事故信息的接收、流转和报送及时，信息发布、舆论引导积极、有效，各部门履行了应急处置相关责任。

（二）事故车辆情况

1.皖 KQ3059 号“解放”牌重型半挂牵引车及皖KMP99 号“瑞宜达”牌挂车，车辆注册登记所有人均为太和县鑫峰汽车运输有限公司，实际所有人均为李仁堂，车辆初次登记日期均为2019 年3 月25 日，道路运输证发证日期均为 2019 年 4 月 1 日，均在检验有效期内。经调查，事故发生时，车辆北斗定位系统不在线。

2.“超威牌”电动三轮车，车辆所有人：苗运波无保险。（三）驾驶人及乘车人情况

1.皖 KQ3059（皖 KMP99 挂）重型半挂车驾驶员：李仁堂，持A2机动车驾驶证，初次领证日期：1998 年 6 月1 日，道路普货运输驾驶从业资格发证日期：2019 年 11 月 11 日，均在有效期内。2.电动三轮车驾驶人：苗运波，未取得机动车驾驶证，在事故中死亡。3.电动三轮车乘车人：冯永英，苗运波之妻，在事故中死亡。4.电动三轮车乘车人：肖玉芝，在事故中死亡。（四）事故路段情况

现场位于 423 省道 1KM+400M 处，属阜阳市颍泉区闻集镇杨店行政村谭庄自然村辖区，423 省道为南北走向，沥青路面，道路中心设置隔离绿化带，双向四车道，道路限速 80Km/H，机动车道外侧有一条非机动车道，事故地点为交叉路口，设置有交叉路口标志牌，由东南至西北方向为 012 乡道（水泥路面），临近路口设置有交叉路口标志牌、减速让行标志。（五）天气情况

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11 月 8 日，天气晴，气温在 5℃-22℃之间，东北风二级。（六）事故相关单位情况

太和县鑫峰汽车运输有限责任公司（以下简称鑫峰公司），法定代表人、总经理：桑泽峰，统一社会信用代码：91341222574417032Q，成立日期：201 年 5 月 5 日，注册地址：太和县经济开发区晶宫检测站西办公室4 号，经营范围：道路普通货物运输等，道路运输经营许可证在有效期内，发证机关：太和县交通运输局。

太和县赵庙镇诚信汽修厂（以下简称诚信汽修厂），法定代表人：蒋传学，统一社会信用代码：92341222MA2N9ETL5J，类型：个体工商户，注册地址：太和县赵庙镇南头路东，经营范围：汽车维修。（七）检验鉴定情况

1.血检、尿检情况：李仁堂血液中未检出乙醇成分、尿样毒品检测阴性；苗运波血液中未检出乙醇成分、未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、玛咖成分。2.车辆检验鉴定：

（1）两车碰撞痕迹、形态鉴定详见技术专篇。（2）因计算条件不足，无法计算事发时两车的行驶速度。（3）电动三轮车符合“机动车类正三轮轻便摩托车”技术特征，即属于机动车。

（八）车辆行驶轨迹情况

1.李仁堂驾驶皖 KQ3059 号重型半挂牵引车（皖KMP99 号挂车），2020 年 11 月 7 日 21 时许，从湖北省麻城市木子店镇沙场载运黄沙出发，沿沪蓉高速行驶，11 月 8 日 0 时 27 分，从湖北木子店站下高速后停车休息，1 时 13 分从六安市霍邱县沿京 珠线往阜南方向行驶，6时4分驶入 S423 后由南向北行驶，6 时 17 分行驶至事故地点。2.苗运波驾驶电动三轮车，载乘冯永英、肖玉芝，从阜阳市颍泉区

阜阳市生产安全事故警示录—165—宁老庄镇曹庙行政村秦营出发，沿 012 乡道，由东南向西北方向行驶，6时 17 分至事故地点。

（九）公安交警部门对事故认定情况2020 年 12 月 21 日，阜阳市公安局交警支队直属六大队作出《道路交通事故认定书》（第 341204120200000151 号），认定了交通事故当事人责任如下：

1.苗运波未取得机动车驾驶证，驾驶机动车上道路行驶，违反规定载人，行经有让行标志的交叉路口未按规定让行，斜过道路借道通行时未让在其本道内行驶的车辆优先通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称《道路交通安全法》）第十九条第一款、第三十八条、第五十条第一款及《安徽省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第三十四条第三款之规定，其过错在事故中起主要作用，承担事故的主要责任。2.李仁堂驾驶机动车上路行驶，行经交叉路口未减速慢行，违反了《道路交通安全法》第四十四条之规定，其过错在事故中起次要作用，承担事故的次要责任。

3.乘车人冯永英、肖玉芝无责任。二、事故原因和事故性质

（一）直接原因

苗运波（未取得机动车驾驶证）驾驶机动车上道路行驶，行经有让行标志的交叉路口未按规定让行，李仁堂驾驶机动车上路行驶，行经交叉路口未减速慢行，导致两车发生碰撞，并且苗运波违反规定载人，扩大了事故后果。

（二）间接原因

1.鑫峰公司安全生产主体责任落实不到位。（1）违反《安全生产法》第二十一条第一款的规定，安全生产管理

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机构设置文件未及时修订。

（2）违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，2020年在事故发生前未按规定对驾驶员进行安全教育培训。（3）违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定，不依法开展隐患排查治理，对车辆安全检查基本采用微信远程视频、拍照的方式，并不能检查出检查表所列的制动系统等项是否有效，车辆皖KQ3059安全检查表检查人员桑泽峰非本人签字。

（4）违反《安全生产法》第四十一条的规定，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，不依法落实车辆动态监控制度，未发现车辆皖 KQ3059 北斗定位系统不在线的问题，夜间不落实值班制度，车辆监控台账非实时记录，监控时间随意填写，且记录不完善，车辆违法清零台账记录不全。

（5）违反《生产安全事故应急预案管理办法》第八条第（一）、（二）、（四）项的规定，应急预案和应急资源调查报告编制不符合要求，所述“公司事故接报两小时内进行上报”违反法律规定，应急预案和应急资源调查所述应急救援小组含多名离职人员和从事货物运输的驾驶员，应急资源调查报告照抄别的公司，与本公司实际不符。2.事发路口中央分隔带限行桩缺失，道路设施养护不及时，存在道路交通安全隐患。

3.相关属地政府和行业部门未依法履行职责。（1）宁老庄镇政府，未落实农村道路交通安全管理工作要求，“人、车、路”台账不健全，对事故发生负有属地管理责任。（2）阜阳市公路管理局颍泉分局，对事故路口交通安全设施巡查、养护不力，对事故发生负有管理责任。（3）阜阳市公安局交警支队直属二大队开展公路巡查管控不力，对

阜阳市生产安全事故警示录—167—事故发生负有一定的管理责任。

（4）太和县交通运输局公路运输管理所开展货运企业执法检查不力，未按规定履行监督检查职责未发现鑫峰公司、诚信汽修厂存在的问题，对事故发生负有管理责任。

（三）事故性质

经调查认定，阜阳市颍泉区“2020·11·8”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

三、责任认定和处理建议

（一）建议免予责任追究的人员（1 人）苗运波，电动三轮车驾驶员，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议企业内部处理人员（1 人）李仁堂，鑫峰公司所属皖 KQ3059 重型半挂车驾驶员，对事故发生负次要责任，建议责成鑫峰公司依据企业内部管理制度给予李仁堂处理。（三）建议移交处理的单位（2 家）1. 鑫峰公司，对事故发生负有管理责任。因其所属的皖KQ3059重型半挂车驾驶员李仁堂在此起事故中负次要责任，建议将鑫峰公司的违法失职行为移交太和县政府按照管辖权限依法查处。2.诚信汽修厂，经事故调查组延伸调查发现，其未按要求及时提供2019 年度质量信誉考核材料，对皖 KQ3059 重型半挂车出具的二级维护合格证不规范，建议将诚信汽修厂的违法失职行为移交太和县政府按照管辖权限依法查处。

（四）建议给予行政处罚的人员（3 人）1.桑泽峰，鑫峰公司法定代表人、总经理，实际控制人之一，作为生产经营单位安全生产第一责任人，不依法履行安全生产管理职责，对事

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故发生负有管理责任。建议由阜阳市交通运输局依法撤销其与安全生产有关的资格。

2.范浩博，鑫峰公司安全管理负责人，实际控制人之一，不依法履行生产经营单位安全生产管理人员职责，对事故发生负有管理责任。建议由阜阳市交通运输局依法撤销其与安全生产有关的资格。3.桑路宇，鑫峰公司专职监控员，不按规定履行监控人员职责，对事故发生负有责任。建议由阜阳市交通运输局依法撤销其与安全生产有关的资格。

（五）建议给予党纪、政纪处分和问责的人员（14 人）1. 杨伟成，中共党员，宁老庄镇富民行政村党总支书记，未落实富民村公路交通安全管理工作要求，“人、车、路”台账未按规定更新。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予杨伟成党内警告处分。

2.曹培龙，宁老庄镇道路交通安全管理站工作人员，未按规定开展农村公路隐患排查治理工作。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）、（四）项之规定，建议给予曹培龙政务警告处分。3.马群，中共党员，宁老庄镇道路交通安全管理站站长，对农村公路隐患治理工作部署、开展不力。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予马群诫勉。

4.徐全武，中共党员，宁老庄镇主任科员，2016 年4 月至2020年9月分管宁老庄镇道路交通工作，未按规定履行农村公路交通安全管理职责，对道路交通安全管理站履职不力失察。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议责令徐全武向颍泉区政府作出深刻书面检查。5.刘卫东，中共党员，阜阳市公路管理局颍泉分局工养科科长，对公路附属交通安全设施养护不力。依据《公职人员政务处分法》第三十九条

阜阳市生产安全事故警示录—169—第（二）、（四）项之规定，建议给予刘卫东政务警告处分。6.张卫，阜阳市公路管理局颍泉分局路政科科长，未按规定落实路政巡查制度。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予张卫诫勉。

7.程志杰，中共党员，阜阳市公路管理局颍泉分局副局长，分管工养科，对工养科履职不力失察。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予程志杰诫勉。

8.李琦，中共党员，阜阳市公路管理局颍泉分局局长，对工养科、路政科履职不力失察失管。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议责令其向阜阳市公路管理服务中心作出深刻书面检查。9.李殿超，中共党员，阜阳市公安局交警支队直属二大队六中队民警，11 月 7 日带班，未参与 11 月 7 日下午和11 月8 日凌晨的错时巡逻，且安排辅警错时巡逻时长未达到要求，违反《公路巡逻民警队警务工作规范》第十三条之规定。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予李殿超诫勉。

10.李刚，中共党员，阜阳市公安局交警支队直属二大队副大队长，对六中队有关民警履行职责不到位失察。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议责令李刚向阜阳市公安局交警支队作出深刻书面检查。

11. 苏伟，中共党员，太和县交通运输局运管所货运股股长，对货运企业开展执法检查督促、指导不力。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予苏伟诫勉。12.王树华，中共党员，太和县交通运输局运管所副所长（主持工作），对下属股室履职不力失察。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予王树华谈话提醒。

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13.王俊辉，中共党员，太和县交通运输局副局长，对运管所履职不到位失察。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议责令王俊辉向太和县交通运输局作出深刻书面检查。14.辛东，中共党员，太和县公安局交管大队双浮中队中队长，经延伸调查，其对辖区运输公司隐患清零工作开展不力，未按规定督促辖区运输企业（含鑫峰公司）开展车辆违法隐患清零工作。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予辛东批评教育。（六）建议给予行政问责的单位（4 家）1.建议责成宁老庄镇人民政府向颍泉区人民政府作出深刻书面检查。2.建议责成阜阳市公路管理局颍泉分局向阜阳市公路管理服务中心作出深刻书面检查。

3.建议责成阜阳市公安局交警支队直属二大队向阜阳市公安局交警支队作出深刻书面检查。

4.建议责成太和县交通运输局运管所向太和县交通运输局作出深刻书面检查。

（七）其他处理建议（1 人）

经延伸调查，傅玉龙，中共党员，阜阳市公安局交警支队直属二大队六中队指导员 11 月 8 日带班，未按规定经大队领导批准于11月8日离岗。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予傅玉龙批评教育。

以上处理建议，对颍泉区宁老庄镇政府、人员的党纪处分和行政问责，由颍泉区人民政府、纪检监察机关根据管理权限实施；对阜阳市公路管理局颍泉分局及相关人员的处理，由阜阳市交通运输局督促实施；对阜阳市公安局交警支队直属二大队、下属六中队单位和人员的行政问责，由阜阳市公安局实施；对太和县相关单位、人员行政问责，由太和县人民政府、

阜阳市生产安全事故警示录—171—纪检监察机关根据管理权限实施。以上处理结果和书面检查材料抄送阜阳市应急管理局备案。

四、防范和整改措施

（一）颍泉区政府要认真汲取事故教训，压实属地责任和部门监管责任，充分发挥道路交通安全工作联席会议作用，进一步加强对道路交通安全工作的领导、督促和协调，认真分析、统计、研判辖区道路交通安全隐患，及时督促整改，对同一路段反复出现的隐患，要会同有关部门制定科学整治措施，采取切实有效的办法解决；建立健全乡镇“两站两员”制度，做好农村道路交通安全隐患排查治理工作，完善辖区人、车、路基础台账。（二）市交通运输局公路管理服务中心要深刻吸取事故教训，按规定严格落实全覆盖路政巡查、养护巡查职责，加强路政巡查、养护巡查沟通协调，加大隐患排查治理力度，及时对存在安全隐患的路段进行养护，消除安全隐患。

（三）市公安局交警支队要加大对勤务制度的检查落实，进一步强化路面执法，针对道路交通安全设施不齐全、公路临水、急弯陡坡等隐患突出路段加强路面巡逻密度，严厉查处电动三轮车违法载人、超速、无证、酒驾等违法行为，扎实有效开展隐患清零工作，形成高压严管态势。（四）太和县交通运输部门要依法监督货运企业严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理机构，不折不扣落实各项安全管理制度，有效发挥车辆动态监控平台作用，如实记录隐患排查治理台账、车辆实时动态监控台账等，加强对车辆维修企业的管理，落实维修质量主体责任，强化执法人员业务培训，提升执法检查能力。

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太和县鸿盛纸业有限公司“2021·3·15”中毒事故2021 年 3 月 15 日 15 时 20 分许，安徽太和经济开发区太和县鸿盛纸业有限公司制浆车间二层平台上，一名职工在制浆池外围做复产前准备时，突然昏迷倒地，先后有 9 名职工未采取任何防护措施的情况下前来施救，致 10 人先后出现不同程度中毒症状，其中7 人需歇工3个工作日及以上，直接经济损失（不含事故处罚）13.3 万元人民币。一、 事故基本情况

（一）事故单位基本情况

太和县鸿盛纸业有限公司（以下简称鸿盛公司）位于安徽太和经济开发区，统一社会信用代码：91341222697389422J，法定代表人：赵建磊，营业期限：2009 年 12 月 03 日至 2029 年12 月1 日，经营范围：纸张加工、购销；废纸、麦秸秆购销。该公司2021 年1 月31 日春节放假停工，因股东利益纠纷等原因，至 3 月 14 日至 15 日员工才开展复产前准备工作，原计划 3 月 16 日正式复产。事故发生后，鸿盛公司被太和县应急管理局责令停止经营活动。

（二）事故现场勘查情况

该起事故发生在鸿盛公司制浆车间二层平台上，制浆车间位于鸿盛公司厂区主路东侧 2 栋厂房北头。制浆车间的西侧安装有精筛、单效等设备，南北长 35 米，宽 13 米，顶高约7 米，东西侧墙体高度5.5米；车间的东侧为二层平台，平台高 3 米，南北长47.5 米，宽16米，平台上东西侧到房顶高分别为 2.5 米、4 米。多个制浆池位于平台的东侧，深

阜阳市生产安全事故警示录—173—3 米，基本与平台同高。平台西侧安装有机器设备及管道，地面中间为过道，两边是循环水槽。平台南侧为违规搭建的办公室和休息室，其他方向有设备或墙体封闭，上方为塑料顶棚封闭（事故发生后，鸿盛公司拆除了部分塑料顶棚），只有西南侧楼梯处与外界联通，局部空气流通不畅。（三）技术鉴定和检测检验情况

3 月 15 日 17 时 31 分左右，太和县疾病预防控制中心（以下简称太和县疾控中心）接到太和县中医院报告，本医院及太和县人民医院分别有 5 名和 3 名鸿盛公司职工因中毒入院治疗。当天，太和县疾控中心立即组织专业人员分组前往太和县人民医院、太和县中医院调查（未接到太和皖北医院报告）。主要调取了 8 名中毒人员治疗资料，向参与救援和治疗的医护人员及鸿盛公司相关人员了解事故情况，现场作业人员反映，感觉纸浆池散发出有刺激性的、臭味的气体。3 月16 日，阜阳市及太和县疾控中心调查组人员前往事故现场进行检验检测，现场检测出硫化氢浓度为 1.44mg/m³。3 月 26 日，8 名中毒人员全部出院后，太和县疾控中心根据病人发病及救治情况，结合现场检测结果，依据《职业病诊 断 通 则》（ GBZ/T265-2014） 和 《 职业性硫化氢中毒诊断标准》（GBZ31-2002），经过综合分析，得出结论：8 名中毒人员为硫化氢中毒。二、事故发生经过、救援及善后处理情况（一）事故发生经过

2021 年 3 月 15 日下午，按照鸿盛公司复产工作计划，分管生产副总经理程海涛安排制浆车间副主任闪建云（车间主任已辞职）负责开展制浆车间复产前准备工作。闪建云安排班组长王小飞带领一组人员主要负责二层平台设备及环境卫生清理工作，自己带领另一组人员在车间西侧机器旁清理卫生。15 时 20 分左右，职工范恒宇和闪浩伟发现范飞飞晕倒在二层平台制浆池外围过道上，立即前往施救并呼救，由于范飞飞身体肥胖，两

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人抬不动，同时感到头晕。听到呼救后，王小飞、闪建云立即组织现场5名职工施救（所有施救人员均未佩戴防护用具），经多人协力将范飞飞抬到车间外空气流通处，9 名施救人员也相继出现了不同程度的头晕、恶心等中毒症状。

（二）事故报告情况

救援过程中，有现场职工打电话向副总经理程海涛报告。15时30分左右，程海涛打电话向鸿盛公司常务副总经理宋晓涛报告了事故情况，宋晓涛立即打电话向公司主要负责人赵建磊报告，但是赵建磊当时有事未接电话。宋晓涛又给赵建磊随行人员吴颍打电话，吴颍向赵建磊报告了事故情况 16 时前赵建磊知道了此起事故情况。17 时 20 分许，鸿盛公司人员通过电话向太和县应急管理局报告了事故情况（1 人昏迷，7 名参与救援人员出现中毒症状），16 日上午将书面报告送至太和县应急管理局。事故发生后，有群众举报“该企业瞒报了中毒人员数量”。3 月 23 日，太和县应急管理局核查人员根据群众举报线索前往太和县皖北医院进行核查，发现 2 名有鸿盛公司职工（王小飞和李涛）于 3 月 15 日因中毒入院治疗。截至太和县应急局核查人员现场核查时，鸿盛公司未补报中毒人数。

（三）中毒人员及治疗情况

1.范飞飞，男，27 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇三角元村委会后范自然村 41 号，鸿盛公司制浆车间副班长。3 月15 日入住太和县人民医院，主要诊断为刺激性气体中毒，3 月 26 日康复出院，歇工11个工作日。2.范恒宇，男，27 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇三角元村委会后范自然村 1 号，保全车间机修工。3 月15 日入住太和县人民医院，主要诊断为刺激性气体中毒，3 月 23 日康复出院，歇工8 个工作日。3.闪浩伟，男，21 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇闪庄村委会闪

阜阳市生产安全事故警示录—175—庄自然村 63 号，制浆车间跳筛工。3 月15 日入住太和县人民医院，主要诊断为刺激性气体中毒，3 月 23 日康复出院，歇工8 个工作日。4.闪建云，男，50 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇闪庄村委会闪庄自然村 63 号，制浆车间副主任。3 月15 日至太和县中医院留观，诊断为急性工业废气中毒，3 月 20 日康复，结束留观，歇工5 个工作日。5.史峰，男，49 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇新街居委会四组9 号，制浆车间跳筛工。3 月 15 日至太和县中医院留观，诊断为急性工业废气中毒，3 月 18 日病情好转，要求出院，歇工3 个工作日。6.刘柱，男，39 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇商业居委会西大街 23 号，制浆车间 碎浆机主操工。3 月15 日至太和县中医院留观，诊断为急性工业废气中毒，3 月 17 日康复，结束留观，歇工2 个工作日。7.韩帅，男，35 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇东街居委会四组25 号，制浆车间送浆班长。3 月 15 日至太和县中医院留观，诊断为急性工业废气中毒，3 月 17 日康复，结束留观，歇工2 个工作日。8.常雷霆，男，36 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇三角元村委会幸福新村，保全车间机修工。3 月 15 日至太和县中医院留观，诊断为急性工业废 气中毒，3 月 17 日康复，结束留观，歇工2 个工作日。9.李涛，男，46 岁，户籍地：安徽省太和县税镇镇张付村委会大张庄 224 号，保全车间电工。3 月 15 日入住太和皖北医院，主要诊断为沼气中毒，3 月 21 日康复出院，歇工 6 个工作日。10.王小飞，男，30 岁，户籍地：安徽省太和县旧县镇仁井村委会王庄自然村 4 号，制浆车间班长。3 月 15 日入住太和皖北医院，主要诊断为沼气中毒；3 月 17 日，被诊断出胸椎骨折，在个人要求下，转入太和县中医院继续治疗，4 月 3 日康复出院，歇17 个工作日。根据应急管理部《生产安全事故统计调查制度》，此起事故中有7名

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中毒人员需歇工 3 个工作日及以上，符合急性工业中毒伤亡人员统计标准，需纳入生产安全事故统计。

（四）应急救援情况

事故发生后，鸿盛公司相关负责人及时赶到事故现场，立即组织现场人员进行救援，同时拨打 120 求救。15 时 50 分左右，120 救护车及医护人员到达事故现场，分别将中毒症状较重的范飞飞、范恒宇和闪浩伟送往太和县人民医院救治。闪建云等中毒症状较轻的 5 人分别搭乘同事私家车前往太和县中医院就医，王小飞和李涛也感觉到头晕，搭乘私家车自行前往较近的皖北医院就医。17 时 20 分许，鸿盛公司人员通过电话向太和县应急管理局报告事故情况，县应急局立即上报太和县委县政府及市应急管理局。17时30分左右，县政府分管负责人立即安排属地公安部门封锁事故现场，并带领县应急局、开发区管委会等负责同志赶赴医院指导抢救等善后处置工作，并积极协调优质医疗资源救治伤者，提出不惜代价抢救伤员的要求。至 15 日晚上，经过 3 家医院治疗，除范飞飞昏迷未醒外，其他9名人员中毒症状明显缓解。至 4 月 3 日，10 名中毒人员全部康复出院。（五）事故善后处理及经济损失情况事故发生后，鸿盛公司负责人多次前往3 家医院看望住院职工，主动支付 10 名中毒人员医疗费用。目前，鸿盛公司已与10 名中毒人员达成补偿协议，补偿金也支付到位，中毒人员全部恢复良好，善后处理工作结束。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）13.3万元人民币。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

阜阳市生产安全事故警示录—177—经现场勘查、调查询问及资料分析，该起事故为现场工作人员吸入硫化氢引起的中毒事故。

1.制浆车间二层平台通风不畅。该平台上有多个纸浆池、循环水池等易产生硫化氢等有毒气体的部位，鸿盛公司在平台周围安装设备或封堵，平台南侧违规搭建房屋且顶部被刚更换的塑料棚遮挡严密，空气流通不畅；另外，由于企业长时间停产，制浆池内挥发出的硫化氢等有毒气体在二层平台聚集，浓度较大，致现场作业人员中毒。2.未进行有毒气体检测。鸿盛公司未配备有毒气体检测仪器，未按照职业病防治等法律法规要求对极易产生硫化氢等职业病危害因素的场所进行过有毒气体浓度检测。

3.盲目施救，导致多名救援人员中毒。事故发生后，9 名施救人员在未做好自身安全防护、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情况下，实施对晕倒人员范飞飞救援，造成不同程度中毒。（二）间接原因

1.鸿盛公司未依法落实安全生产主体责任。一是鸿盛公司从业人员超过一百人，未按规定设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，兼职安全生产管理人员培训资格证书过期。二是安全生产责任制混乱，企业主要负责人实际不从事安全生产管理工作且未取得培训资格证书，常务副总经理和分管生产的副总经理安全生产管理责任不明确。三是安全生产管理制度不健全，未按规定对从业人员开展安全生产、应急救援教育和培训，记录内容不实、针对性不强。四是事故隐患排查治理流于形式。五是在易产生有毒气体生产车间内违规搭建会议室和值班室，未在容易造成人员中毒的制浆车间二层平台上等有较大危险因素的生产经营场所设立警示标志和安全告知牌，缺少有毒气体检测仪器和应急救援装设备，未对工作场所有毒气体等职业病危害因素进行检测。六是未按照安全生产、职业

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卫生等行政部门下达的指令整改存在的事故隐患。2.安徽太和经济开发区安监中心（以下简称开发区安监中心）对鸿盛公司监督检查时，未发现该公司没有按规定设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员、安全生产责任制混乱、安全管理制度不健全、安全教育培训和事故隐患排查治理流于形式、重要部位缺少警示标识、缺少有毒气体检测仪器、无应急救援装设备、特种设备未按要求检测、特种作业人员未取得从业资格证等安全隐患，未认真督促企业整改太和县应急管理局 2020 年 8 月 25 日执法检查中排查出的问题隐患，致事故发生时鸿盛纸业 10 余条隐患未整改，对鸿盛公司开展日常安全监督检查流于形式。3.安徽太和经济开发区管委会（以下简称开发区管委会）检查、督促、指导开发区安监中心开展安全监督检查工作不到位，对安全监管人员、企业主要负责人、安全生产管理人员管理、教育和培训不到位。4.太和县经济和信息化局未按照上级及本级业务部门要求对鸿盛公司等工业企业开展安全生产督导工作，未有效督促鸿盛公司落实安全生产主体责任，对鸿盛公司安全生产指导、监督检查走形式、走过场，无检查情况记录。

5.太和县卫生健康委员会对鸿盛公司职业卫生监督执法未闭环管理，未给执法人员配备对有毒气体等职业卫生危害因素检测的装设备，从发现鸿盛公司可能存在有毒有害气体等职业病危害因素至事故发生时长达半年内，未督促该企业开展有毒气体检测等职业病防治工作。6.太和县应急管理局未认真履行对鸿盛纸业的安全生产监督管理职责：未认真督促鸿盛公司整改在执法检查中发现的问题隐患，未有效督促鸿盛公司落实安全生产主体责任；岗位职责相互交叉，权责不明，影响对工贸企业的监管效能。

（三）事故性质

阜阳市生产安全事故警示录—179—经调查认定，太和县鸿盛纸业有限公司“2021·3·15”中毒事故共造成 10 人不同程度中毒，其中 7 人符合急性工业中毒伤亡人员统计标准，是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚人员（3 人）1.赵建磊，鸿盛公司法人、总经理，安全生产第一责任人，履行安全生产工作职责不到位：未组织建立、健全本单位安全生产责任制，未认真组织制定实施安全生产规章制度、安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未认真组织整改安全生产、职业卫生等行政部门排查出的事故隐患；未认真学习安全生产法律法规，接到事故报告后，未在 1 小时内向属地应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，未及时补报中毒人员数量。其行为违反了《安全生产法》第十八条 、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议由阜阳市应急管理局给予赵建磊行政处罚。2.宋晓涛，鸿盛公司常务副总经理，由于总经理赵建磊长期不在岗，除财务工作外，全面负责鸿盛公司管理工作，直接领导单位唯一兼职安全生产管理人员。安全生产管理不到位，未严格督促落实安全生产管理规章制度和操作规程，组织隐患排查治理工作不深入、流于形式，对制浆车间二层平台存在有毒气体事故隐患失察，组织本单位安全生产教育和培训不力，未按应急管理部门依法下达《责令限期整改指令书》（太应急监管责改〔2020〕专 3 号）要求组织整改与此起事故相关的问题隐患，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项之规定，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由阜阳市应急管理局给予宋晓涛

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行政处罚。

3.程海涛，鸿盛公司原分管生产副总经理（事故发生后离职），负有日常安全生产管理职责。组织日常隐患排查治理工作深入、不细致，安排人员在制浆车间从事复产前准备工作时，未采取有效的安全防范措施，对制浆车间二层平台存在有毒气体的事故隐患失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由阜阳市应急管理局给予程海涛行政处罚。（二）建议企业内部处理人员（2 人）1.秦尹杰，鸿盛公司常务副总经理宋晓涛助理、兼职安全生产管理人员。未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查出制浆车间二层平台存在的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，其行为违反了《安全生 产法》第二十二条第（二）项、第（五）项之规定，对事故的发生负有一定的责任，建议责成鸿盛公司依据相关规定给予秦尹杰企业内部处理，并将处理结果及时书面报阜阳市应急管理局备案。2.闪建云，盛公司制浆车间副主任（事故发生前车间主任已辞职），负责制浆车间管理工作。未认真检查本车间的安全生产状况，未及时排查出制浆车间二层平台存在的生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议；在组织事故救援中，未采取有效的安全防护措施，致9名施救人员不同程度中毒，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故的发生负有一定的责任，建议责成鸿盛公司依据相关规定给予 闪建云企业内部处理，并将处理结果及时书面报阜阳市应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的单位（1 家）

阜阳市生产安全事故警示录—181—鸿盛公司未依法落实安全生产主体责任，其行为违反《安全生产法》第四条、第二十一条第二款、第二十四条第一款、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条以及《职业病防治法》第二十六条第二款之规定，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议由阜阳市应急管理局对鸿盛公司实施行政处罚。（四）建议给予行政处理的人员（6 人）1.张超，开发区安监中心工作人员，负责工矿商贸企业安全监管。未认真履行安全监管职责，对鸿盛纸业的日常安全督查检查不认真、未发现该企业存在的诸多事故隐患，未认真督促该企业整改应急管理部门发现的与事故有较大关联的安全隐患，对事故的发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项 、第十七条第一款之规定，建议给予张超政务警告处分。2.陈雷，开发区安监中心原主任（事故发生后，调任开发区管委会投资促进中心主任），负责开发区安全生产工作。在日常监管工作中，未认真履行法定安全监管职责，未认真督促该企业整改应急管理部门发现的与事故有较大关联的安全隐患，对事故的发生负有安全监管责任。建议给予陈雷诫勉处理。

3.张涛，太和县经济和信息化局安全生产管理股股长，指导太和县工业企业安全生产工作。未认真履行行业安全监管职责，落实相关安全生产法律法规不到位，未按照上级及本级部门要求对工业企业开展安全生产督导工作，在安全生产监督检查中走形式、走过场，对事故的发生负有安全监管责任。建议责成向太和县经济和信息化局作出深刻书面检查。4.魏学明，太和县卫生健康委员会综合监督执法大队副大队长，分管负责职业卫生执法检查的计划生育股，2020 年两次带队对鸿盛公司进行职业卫生执法检查。督促企业认真开展职业病防治工作不到位，对事故的

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发生负有职业卫生监管责任。建议由太和县卫生健康委员会对其进行批评教育。

5.王志峰，太和县应急管理局安全生产监督管理股负责人，负责工贸行业安全监管，同时负责加油站行业日常安全生产执法检查，工贸企业的日常执法检查由安全生产综合协调股负责。在日常监管工作中，未认真履行法定职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未认真督促鸿盛公司整改在执法检查中发现的问题隐患，对事故的发生负有安全监管责任。建议责成向太和县应急管理局作出深刻书面检查。6.云建成，太和县应急管理局安全生产综合协调股负责人，负责工贸行业日常安全生产执法检查。对工贸企业的日常监管不到位，执法检查不认真，未发现鸿盛公司等工贸企业存在的诸多事故隐患，对事故的发生负有安全监管责任。建议由太和县应急管理局对其进行批评教育。（五）建议给予行政问责的单位（4 家）1.开发区管委会，履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻落实上级关于安全生产工作部署要求不力，属地安全监管工作不认真，督促开发区安监中心开展安全监督检查工作不到位，建议责成向太和县人民政府作出深刻书面检查。

2.太和县经济和信息化局指导工业行业质量和安全生产管理工作，负责对工业企业的行业安全监督管理工作，履行行业安全监管职责不到位，建议责成向太和县人民政府作出深刻书面检查。3.太和县卫生健康委员会开展辖区内职业卫生监督执法工作，负责对鸿盛公司等企业职业卫生的监督管理，履行职业卫生监督管理职责不到位，建议责成向太和县人民政府作出深刻书面检查。4.太和县应急管理局对鸿盛公司等工贸企业负有安全生产监督管理职责，履行安全监管职责不到位，建议责成向太和县人民政府作出深刻

阜阳市生产安全事故警示录—183—书面检查。

（六）其他处理建议

根据群众举报线索，经事故调查组延伸调查发现，鸿盛公司存在起重机械、压力容器、压力管道等特种设备未按规定检验而投入使用及未按规定配备特种设备安全管理人员的情况，建议按照管理权限由太和县深入调查处理，并将调查处理结果报阜阳市应急管理局备案。以上对单位和个人的行政处理建议，由太和县负责实施，并将书面处理结果和检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市应急管理局备案。五、事故防范措施建议

（一）鸿盛公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制和规章制度，并认真督促落实；设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，提高负责人和管理人员安全管理能力；强化安全生产教育和培训工作，提高从业人员安全意识及对有毒气体等危害因素的防护能力；加大事故隐患排查治理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化机制，及时发现并消除各类事故隐患；修订完善事故应急预案，有针对性地开展事故应急救援演练，提高作业人员应急处置能力。

（二）太和县相关部门要大力组织开展安全生产教育和培训工作，重点加大对安全监管人员、有关企业负责人和安全生产管理人员的教育和培训工作，着力提升工贸行业安全监管人员业务水平，进一步提高工贸企业从业人员安全风险辨识和防范能力；同时要充分利用各种宣传媒介，大力宣传防范有毒有害气体等危害因素的安全知识，切实提高相关人员防范工业气体中毒的能力。

（三）太和县相关部门要按照相关法律法规的规定，进一步完善工作机制，理清部门之间及单位内部监管职责，加大执法检查力度，提高

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监管效能；要认真汲取事故教训，举一反三，深刻查找事故暴露出的问题，深挖问题根源，提出有效措施，强化属地和行业安全监管责任；要切实解决安全监管工作中的形式主义、官僚主义问题，坚决防范遏制各类事故发生。

阜阳市生产安全事故警示录—185—阜阳经开区“2021·6·15”触电事故2021 年 6 月 15 日 8 时 29 分，位于阜阳经开区的阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程发生一起触电事故，造成1 人受伤经抢救无效死亡，直接经济损失 93 万元。

事故调查组认定，阜阳经开区“2021·6·15”触电事故是一起因安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。一、事故有关情况

（一）事故发生经过、现场处置和善后处理情况2021 年 6 月 15 日上午 8 时许，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程木工朱坤涛对现场一层大厅柱体模板进行拆除，该柱体周边为深约2米的基坑，由于水泵损坏，基坑内有积水，朱坤涛需拆除地面以下的柱体模板，其站在基坑内水中尝试使用撬棍拆除柱体模板失败后，决定先采用手持切割机切割模板，便请其工友王侠先将切割机递给他，朱坤涛接到切割机后，王侠先便将切割机插销插在现场一插板上，随后王侠先听见朱坤涛惨叫，王侠先拔掉电源后，呼喊其他工友一直把朱坤涛从水中拉上来，现场负责人于兴刚随即对朱坤涛进行抢救，并拨打120急救电话。急救人员到后将朱坤涛运往民生医院抢救，当日10 时左右朱坤涛经抢救无效死亡。

6 月 16 日，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司法定代表人胡海清、现场负责人于兴刚等与死者家属达成赔偿协议，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司于6月 16 日、6 月 17 日分两次将赔偿款付给死者家属，善后处置完成。（二）有关人员和单位基本情况

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朱坤涛，男，1969 年出生，阜阳市颍泉区泉颍办事处居民。2021年6 月 12 日第一次进场，为需要加固的主体支模板，6 月15 日第二次进场进行拆除模板，在作业过程中触电经抢救无效死亡。阜阳市俏蓝庭酒店有限公司，成立于2019 年，地址为阜阳经开区新阳大道丽晶佳苑小区 2 号综合楼。2017 年4 月，赵东江代表阜阳市俏蓝庭酒店有限公司与阜阳义耕置业有限公司签订房屋租赁合同，所租赁房屋为阜阳经开区新阳大道丽景佳苑小区2#3#商业楼，建筑面积为11488.36 平方米，房屋结构为钢混，总层数为6 层。2019 年，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司开始对该房屋进行装修，2020 年8 月、11 月，该公司两次委托安徽省建筑工程质量第二监督检测站对房屋进行鉴定，并根据鉴定结果委托设计单位进行加固设计，在对设计方案进行图审、专家论证后，委托河南华坤建筑加固工程有限公司进行施工总承包，安徽燚燊建设工程项目管理有限公司进行监理，2021 年7 月2 日办理了施工许可证，施工许可证号为 3412001911280001-SX-002。本事故发生在 2021 年 6 月 15 日，当时施工许可证尚未办理，施工总承包单位及监理单位尚未进场，由阜阳市俏蓝庭酒店有限公司监事（兼任项目负责人）于兴刚自行安排人员施工时发生。二、事故原因

（一）事故直接原因

阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程木工朱坤涛违规使用手持电动工具，未做好绝缘防护，导致发生事故受伤经抢救无效死亡。（二） 事故间接原因

阜阳市俏蓝庭酒店有限公司未落实生产经营单位安全生产主体责任。1.违反《建筑法》第七条、第八条第（四）项规定，在未确定建筑施工企业、未办理施工许可证之前，擅自安排人员进场施工。

阜阳市生产安全事故警示录—187—2.违反《安全生产法》（2014 年修正）第二十五条第一款的规定，未严格开展对从业人员的安全教育和培训，事故发生前未对朱坤涛进行三级安全培训教育，并对培训教育效果进行考核。3.违反《安全生产法》（2014 年修正）第二十一条第一款的规定，未成立安全管理机构，未配备专（兼）职安全生产管理人员，仅有于兴刚一人在现场管理。

4.违反《安全生产法》（2014 年修正）第三十八条第一款的规定，未有效排查治理事故隐患，施工现场安全管理混乱无序，现场拆除地面以下柱体模板，柱体基坑内有积水，工人站在水中作业，同时临时用电未得到有效管理。

5.违反住建部印发的《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75 号）第三条第（一）项、第四条的规定，施工现场电工赵佳未持有建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书。三、对事故有关单位及责任人的处理建议（一）建议移送司法机关依法追究责任的人员于兴刚，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司监事，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程实际负责人。2019 年底，市环保督查组在环保督察时发现该项目在装修且无任何审批手续，阜阳经开区管委会应急管理、市场监督、城管执法、建设管理等部门分别采取断电停水、下发停工令等措施责令整改。2021 年 5 月，阜阳经开区自然资源和建设管理局收到施工许可证申请资料后进行现场查验，发现临时用电等方面存在安全隐患，并下发整改通知书。于兴刚在施工许可证尚未办理、安全隐患尚未整改期间，私自安排工人违法违规施工，作为生产经营单位安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产法》（2014 年修正）第九十一条规定，建议将于兴刚移送司法机关依法追究

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责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

胡海清，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司法定代表人。作为生产经营单位安全生产第一责任人，未依法履行安全生产职责，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》（2014 年修正）第九十二条第一项规定，建议由市应急管理局对胡海清处以罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

阜阳市俏蓝庭酒店有限公司。对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》（2014 年修正）第一百零九条第一项规定，建议由市应急管理局对阜阳市俏蓝庭酒店有限公司处以罚款。（四）建议给予行政问责的单位

阜阳经开区自然资源和建设管理局。落实安全生产行业管理职责不到位，对事故发生负有一定的行业管理责任，建议责令阜阳经开区自然资源和建设管理局向阜阳经开区管委会作出深刻书面检查，并报市应急管理局备案。

（五）建议免予追究责任的人员

朱坤涛，阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程木工。违规使用手持电动工具，未做好绝缘防护，对事故的发生负有直接责任。鉴于朱坤涛在事故中死亡，建议免予追究责任。

四、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故的发生，提出如下防范和整改措施。

（一）阜阳市俏蓝庭酒店有限公司要认真反思事故教训，切实落实安全生产管理的企业主体责任和主要负责人全面责任，健全安全生产责任制，保障安全生产资金投入，改善安全生产条件。要加强风险辨识，建立健全

阜阳市生产安全事故警示录—189—事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，特种作业人员必须持证上岗。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，保证从业人员掌握本岗位安全操作技能，熟悉了解危险因素、防范措施和应急措施。

（二）河南华坤建筑加固工程有限公司作为阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程目前的施工总承包单位，要深刻吸取事故教训，全面落实建施工企业和从业人员安全生产主体责任，建立健全并严格贯彻实施安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程，具备《安全生产法》（2014 年修正）和建筑行业有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，根据工程的特点组织制定安全施工措施，进一步强化施工现场安全管理，特别是针对建筑工程施工重大危险源要有针对性强、可操作性强的安全管理措施，及时发现和消除安全事故隐患，严防类似事故再次发生。

（三）安徽燚燊建设工程项目管理有限公司作为阜阳市俏蓝庭酒店有限公司改造加固工程目前的监理单位，应当严格落实对建设工程安全生产管理的工程监理责任，组织或参加各类安全检查活动，掌握施工现场安全生产动态，按照有关规定对施工单位安全管理事项严格进行检查、审查和监督，尤其是对施工计划、施工方案和技术交底等相关材料要严格把关，切实履行《建设工程安全生产管理条例》和《安徽省建设工程安全生产管理办法》中规定的监理安全生产责任，并依照有关法律法规和工程建设强制性标准实施监理。

（四）阜阳经开区自然资源和建设管理局要按照“管行业必须管安全、

阜阳市生产安全事故警示录

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管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产行业管理职责，切实加强对辖区建设项目安全生产监督检查，对发现的问题和隐患要督促企业限期整改，对重大事故隐患要落实“一单四制”制度实行闭环管理。要转变监管思路，加大对企业未按时整改隐患和非法违法生产经营等行为打击查处力度，严格杜绝监管执法“管、松、软”的问题，始终保持安全生产常管长严，保障建筑施工领域安全生产形势稳定好转。（五）阜阳经开区管委会要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，充分认识抓好安全生产的极端重要性，按照“党政同责、一岗双责”要求，强化安全生产党政领导和属地管理责任，落实“一单四制”制度治理重大事故隐患，深入推进安全生产专项整治三年行动，有效防范化解风险。要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产监管能力和体系建设，健全完善建筑施工等重点行业领域安全生产监管机构和队伍，提升监管人员能力和水平，有效加强对辖区生产经营单位的安全管理，防范类似事故的再次发生。

阜阳市生产安全事故警示录—191—太和县污水处理厂“2021·6·17”中毒事故2021 年 6 月 17 日 9 时 05 分左右，太和县污水处理厂3 名机修工薄连科、刘万平、刘加勤检修乙酸钠（碳源）溶液罐时，由于操作不当，薄连科吸入有毒气体晕倒，跌入溶液罐，刘万平和副厂长曹奎先后进行施救，相继出现昏倒，事故共造成 1 人死亡，2 人受重伤。截至2021年8月23日造成直接经济损失人民币 332.47 万元。一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.太和县污水处理厂：太和县住房和城乡建设局（以下简称“太和县住建局”）下属事业单位，太和县污水处理厂一期项目于2004年12月试运行；2005 年正式投产，处理能力：2 万m³/d，于2014 年扩建，扩建后处理能力：4 万 m³/d。现有在职员工 15 人，另聘用机修工3 人，驾驶员2 人。现有科室 8 个：办公室、检验科、运行科、安全生产科、泵站管理科、仓库管理科、财务科、档案管理科。法定代表人兼厂长张峰于2014年被抽调到太和县重点示范工程领导小组办公室工作，与污水处理厂工作脱钩，于 2020 年 2 月份辞去太和县污水处理厂和太和县重点示范工程领导小组办公室职务，于 2020 年 9 月 30 日应聘到阜阳市建设投资控股集团有限公司工作。2020 年 10 月 13 日，太和县住建局宣布由于张峰辞去了太和县污水处理厂厂长职务，由副厂长曹奎主持太和县污水处理厂工作。2.乙酸钠溶液供应商：徐州云河环保科技有限公司（以下简称“徐州云河公司”），2020 年 12 月 7 日，太和县污水处理厂委托招标代理机构安

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徽金泉工程管理咨询有限公司在安徽省招标投标信息网发布太和县污水处理厂药品采购项目竞争性谈判公告。采购产品要求：乙酸钠溶液，无色透明液体，含量≥25%，沉淀和杂质，无异味，PH 值在6-9，COD≥25万mg/L。2020 年 12 月 11 日，太和县污水处理厂通过安徽省招标投标信息网发 布太和县污水处理厂药品采购项目第一标包成交结果公告，公告显示供应商名称：徐州云河环保科技有限公司，品牌：汇昌牌，中标金额：630 元/吨。2020 年 12 月 24 日，太和县污水处理厂与徐州云河公司签订《太和县污水厂药剂采购合同》，合同有效期：2021 年1 月1日至2021年 12 月 31 日。

3.乙酸钠溶液生产商：山东汇昌环保科技有限公司（以下简称“山东汇昌公司”），汇昌牌乙酸钠溶液生产商。2020 年12 月8 日授权：徐州云河公司作为山东汇昌公司的授权经销商，参加太和县污水处理厂药品采购项目第一标包的投标，全权代表山东汇昌公司处理投标过程一切事宜。经调查发现：山东汇昌公司法定代表人是杨晓宁，而实际控制人系杨晓宁丈夫庞海龙。

4.乙酸钠溶液运输单位：济宁胜润运输有限公司（以下济宁胜润公司）。2020 年 5 月 1 日，山东汇昌公司与济宁胜润公司签订《车辆运输合同》。5. 招标代理机构：安徽金泉工程管理咨询有限公司（以下简称“安徽金泉公司”），于 2020 年 12 月 7 日受太和县污水处理厂委托组织太和县污水处理厂购买乙酸钠溶液和聚合硫酸铁采购项目，招标代理协议书显示：采购方式：竞争性谈判，审查投标人资格：勾选项为否，项目负责人：王思，具办人员：韦孟海。

（二）事故现场勘查情况

该起事故发生在太和县污水处理厂配水井处，根据生产工艺，于2019年 6 月在配水井南侧增加 4 个圆形乙酸钠（碳源）塑料罐（高度2400mm，