第二章 医疗保险
4.申办人可在签约的银行账户中备足款项，由税务部门进行扣费；或通过税务部门提供的粤税通、
粤省事小程序、银行网点、自助终端机、办税服务厅等渠道完成缴费。
七、办理时限
即时办结。
八、收费依据及标准
无。
九、咨询方式
所在地医保部门、税务部门公布的咨询方式，或可咨询医保服务热线12345、纳税服务咨询热线
12366。
十、监督投诉渠道
所在地医保部门、税务部门公布的监督投诉渠道。
十一、备注
1.由于各市政策不同，相关规定可能存在略微差异。
2.就读的港澳台大学生，由高等教育机构统一向所在地医保经办机构申报参加城乡居民基本医疗
保险。除大学生以外的其他在粤就读港澳台学生，各市可根据当地政策规定及实际情况制定办事指南。
141
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
河北-石家庄
关于调整2021年城镇职工基本医疗保险最低缴费基数的通知
142
第二章 医疗保险
143
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
关于明确全口径城镇单位
就业人员平均工资及缴费基数相关事项的通知
根据河北省医疗保障局等四部门《关于调整职工医疗保险（含生育保险）缴费基数的通知》（冀
医保字〔2019〕40号）、保定市医疗保障局等四部门《关于调整职工医疗保险（含生育保险）缴费基
数的通知》（保医保字〔2019〕56号）等文件规定，现就城镇职工基本医疗保险缴费基数有关事项通
知如下：一、根据保定市统计局公布的数据，2020年保定市全口径城镇单位就业人员年平均工资为
63403元，月平均工资5283元。低于全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以3170元为月缴费基数，
高于全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以实际应发工资为缴费基数。相关缴费基数自2021年7
月1日起执行。二、灵活就业人员每年7月执行新的缴费基数，2021年7月-2021年12月，以3170元为月
缴费基数。三、遇有政策调整时，按新的文件执行。
144
第二章 医疗保险
山西-太原
关于调整职工大病保险缴费和待遇标准的通知
145
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
146
第二章 医疗保险
147
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
辽宁-沈阳
关于申报2021-2022年度医疗保险缴费工资的补充通知
各参保单位：
根据市统计局及市场监督管理局提供的相关数据，我市2020年全口径月平均工资调整为6138元。
参保单位可于2021年8月1日至15日进行补充申报。
特别提示：
1.请各参保单位按照职工实际应发工资申报医疗保险缴费工资，确保申报信息的真实性、准确性
和有效性。
2.不需要进行补充申报的单位请忽略此条通知。
沈阳市医疗保障事务服务中心
2021年7月30日
148
第二章 医疗保险
辽宁-铁岭
关于调整城镇职工大额补充医疗保险相关政策的通知
149
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
150
第二章 医疗保险
江苏省
关于明确全省职工基本医疗保险缴费基数有关口径的通知
各设区市医疗保障局：
经研究，现对全省职工基本医疗保险缴费基数有关口径通知如下：
在全省职工基本医疗保险2021年7月1日至2022年6月30日新的缴费基数上下限尚未正式下发前，
自2021年7月起，参加职工基本医疗保险的缴费工资上下限暂参照企业职工基本养老保险缴费工资上
下限执行，即缴费工资上限按20586元执行，缴费工资下限暂按3800元执行，具体请各级医保部门与
人社部门做好数据交换衔接，减少用人单位跑动，方便群众办事。
江苏省医疗保障局办公室
2021年7月12日
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
江苏-无锡
无锡市纳入省内异地就医直接划卡定点零售药店名单
异地药店无法直接划卡结算一直是群众广泛关注的“操心事、烦心事”，结合党史学习教育“我
为群众办实事”实践活动工作，江苏省医疗保障局在全省开展定点零售药店异地联网购药直接结算工
作。
无锡医保积极响应推进省内定点零售药店异地联网购药直接结算工作，回应异地就医人员更便捷
购药的诉求，经过药店评估择优、平台对接、信息测试，在原异地就医门诊、住院联网划卡直接结算
的基础上，于2021年6月底前在省内正式上线省内定点药店异地联网购药直接结算，成为江苏省内首
批实现省内定点药店异地联网购药直接结算的城市。
目前，无锡参保人办理省内长期异地就医备案后，可在已备案就医地的异地联网药店直接划卡结
算；省内其他开通药店联网划卡直接结算城市参保人员，也可按参保地政策在无锡开通省内联网的定
点药店直接划卡结算。截止2021年9月6日，无锡市（包括江阴、宜兴）共有464家定点零售药店开通
省内联网直接结算，其中无锡本级179家，宜兴101家，江阴184家，开通数量仍在进一步增加中。如
果遇到暂时无法划卡结算的情况，也不需要着急，无锡医保建立了异地就医药店协调群，畅通医保与
联网定点药店的对接协作渠道，为异地人员药店划卡保驾护航。
江苏省省内异地就医联网医药机构查询方法如下：
参保人可以在江苏省医疗保障局官网（http://ybj.jiangsu.gov.cn/）首页>>服务大厅>>医保查
询>>异地医疗机构查询>>江苏省省内长期异地就医联网医疗机构查询。
例如：输入所属市:无锡市,定点医药机构类型：零售药店,即可显示医药机构名称。 关于层转《国家医疗保障局办公室关于做好
支持三孩政策生育保险工作的通知》的通知
各市（县）医疗保障局：
将江苏省医疗保障局办公室《转发国家医疗保障局办公室关于做好支持三孩政策生育保险工作的
通知》（苏医保办发〔2021〕32号）转发给你们，各地要结合基本医保和生育保险市级统筹相关要求，
妥善落实参保人员的各项生育待遇。
附件：苏医保办发〔2021〕32号转发国家医疗保障局办公室关于支持做好三孩政策生育保险工作
的通知。
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第二章 医疗保险
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
154
第二章 医疗保险
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
无锡市医疗保障局
2021年8月4日
156
第二章 医疗保险
关于调整2021年度生育保险有关待遇的通知
锡医保服务〔2021〕18号
江阴、宜兴市医疗保障局，各有关单位：
根据《江苏省职工生育保险规定》（省政府令〔2014〕94号）及《市政府印发关于贯彻江苏省职
工生育保险规定实施意见的通知》（锡政发〔2014〕193号）规定，自2021年7月1日起，生育保险一
次性营养补助费计发标准调整为2315元。
无锡市医疗保障局
2021年7月27日
江苏-苏州
零手续，上海就医直接刷卡！
为继续深入实践“我为群众办实事”，进一步便捷参保群众，苏州医保持续发力，自2021年10
月起，自行至上海医保定点医院就诊的苏州市区参保人员无需备案，无需垫付巨额医疗费用，无需返
回参保地零星报销，即可刷卡（码）直接结算享受待遇。
待遇标准
自行至上海医保定点医院就医，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按原规定结付比
例的80%结算。结算规则按照“就医地目录，参保地政策”结算。
上海作为苏州百姓自主转诊的首选地这一举措的落地大大减轻了参保人员的就医负担真正实现
免 备 案 上 海 就 医 直 接 刷 零 手 续 医 保 持 卡 （ 码 ） 无 忧 行
温馨提示
1.符合国家异地就医管理规定的四类人员，请按规定办理备案手续，办 理 备 案 手 续 后 结 付
比 例 不 下 降 。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
（四）异地转诊人员：指因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经具有
转诊资质的市、县级以上医院诊断需要转往外地医院治疗的人员。
2.确诊恶性肿瘤、尿毒症和器官移植等符合申办门诊慢特病待遇的参保人员，为避免待遇受到影
响，在确诊后应尽快联系参保地医（社）保经办机构按规定办理相关手续。
3.参保人员在异地发生的符合生育保险支付规定的产前检查和生育等医疗费用请先行垫付，切勿
使用社会保障卡或医保电子凭证直接结算，以免影响生育保险相关待遇。
4.异地就医直接结算请使用江苏省社会保障卡（第三代保障卡）或者医保电子凭证。 每年79元获最高400万保障！苏州人的补充医保再升级！
苏惠保苏州人自己的补充医疗保险保障再升级,昨天（10月13日）“苏惠保2022”正式上线不限
年龄、不限职业、不限健康状况每人每年只需79元就可以获得最高400万保障
“苏惠保2022”是在苏州市政府支持下，由苏州市医保局、财政局、国资委、人社局、民政局、
卫健委、金融监管局、银保监分局、医保中心、社保中心共同指导，东吴人寿保险股份有限公司主承
保，中国人寿苏州市分公司、太平洋产险苏州分公司、太平洋寿险苏州分公司、平安产险苏州分公司、
太平财险苏州分公司、建信人寿苏州分公司联合承保，苏州市民卡共同承办的苏州城市定制化商业补
充医疗保险。
01四大保障责任护航全方位保护您和家人的健康
1、升级！门诊和住院医疗费用保险金
划重点：门诊和住院医疗费用保额100万，理赔报销比例从去年70%提高至90%。
2、新增！重度恶性肿瘤住院津贴保险金
划重点：住院有补贴，保底1000元，限额6000元。
3、扩容！特定高额自费药械保险金
划重点：高额自费药械范围扩展到30种，无免赔额用到就赔，最高给付100万保额。
4、重磅！100万质子、重离子医疗保险金，100万CAR-T疗法药品保险金划重点：129万一针的抗
癌自费药，现在只要38.7万。
100万0免赔额CAR—T疗法药品保险金：天价CAR-T治疗，一样走进寻常百姓家中。“苏惠保2022”
特别准备了两款CAR-T疗法药品：120万的CAR-T，现在只要36万，129万的CAR-T，为您报销90.3万。
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第二章 医疗保险
100万0免赔额质子、重离子医疗保险金：上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子
重离子中心接受质子、重离子治疗的定位及制定放疗计划费用以及实施质子、重离子放射治疗费用（不
包括床位费、化疗费等其它费用）0免赔，最高支付100万。
02六大亮点涵盖您关心的每一面
1、续保待遇更优享
连续参保苏惠保的被保险人，若首次参保未患有既往重症，则连续参保后，均可按照普通参保人
员享受保障。
2、医疗保障更全面
门诊住院通赔，自负、合规自费全面涵盖。
3、罹患重症也可保
患有既往重症的新参保人员，可以按30%比例赔付。
4、高额药械用无忧
涵盖30种高额纯自费特药，0免赔额。
5、慢病用药享7折
提供高血压、糖尿病、高血脂等50款慢病药品购药7折优惠，并免费送药上门。
6、医保个账放心买
符合政策条件的，可用医保个账往年余额预约购买。
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
江苏-扬州
关于阶段性降低职工基本医疗保险单位缴费费率的通知
160
第二章 医疗保险
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
浙江省
杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知
杭政〔2020〕56号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
现将《杭州市基本医疗保障办法》印发给你们，请认真遵照执行。
杭州市人民政府
2020年12月31日
（此件公开发布）
杭州市基本医疗保障办法
第一章 总则
第一条 为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据
《中华人民共和国社会保险法》《浙江省社会救助条例》及国家、省有关深化医疗保障制度改革的意
见和要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保障制度坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、公平适度、多层次可持续，公
平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。
第三条 建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、
商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。具体包括职工基本医疗保险（以下简称职工医
保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险和医疗救助制度等。
第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定
点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监管机构等。
第五条 杭州市区[含上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、萧
山区、余杭区、富阳区、临安区、杭州钱塘新区和杭州西湖风景名胜区]、桐庐县、淳安县和建德市
分别作为独立的医疗保障管理辖区（以下简称辖区）。
162
第二章 医疗保险
第六条 各级人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，贯彻执行医疗保障法律、
法规、规章和政策，对医疗保障事业给予组织和经费保障。
第七条 市医疗保障行政部门主管全市基本医疗保障工作。区、县（市）医疗保障行政部门负责
本地的基本医疗保障工作，各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责具体实施工作。
发改、经信、人力社保、农业农村、卫生健康、民政、财政、税务、市场监管、教育、审计、公
安、工会、残联、退役军人事务、数据资源管理、统计、妇联等部门和单位在各自的职责范围内负责
有关医疗保障服务和监督管理工作。
第八条 按照“政策、管理、服务、信息、监督”统一的原则，逐步做实基本医疗保险市级统筹。
全市基本医疗保险基金由各辖区分级征收、独立核算，结合管理体制调整，逐步实现全市基本医疗保
险基金统收统支。
第九条 各辖区可根据本地经济发展水平和医疗保障实际，按照县域医共体建设和分级诊疗等要
求制定本辖区就医管理规定。
第十条 建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社
会监督组织，分析、掌握医疗保障制度运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监
督。
第二章 职工医保
第十一条 本市行政区域内的下列人员应在所属辖区内参加职工医保：
（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、个体工商户（以下统称用人单
位）的职工（含雇主及雇工，下同）；
（二）根据相关规定可以一次性协议缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；
（三）按本办法规定享受职工医保退休待遇的人员(以下简称退休人员)；
（四）国家、省、市规定的其他人员。
第十二条 劳动年龄段内，未在用人单位就业的以下城乡居民，可以灵活就业人员身份参加本市
职工医保：
（一）本市户籍的人员，可参加户籍所属辖区的职工医保。
（二）非本市户籍、与用人单位终止或解除劳动关系，且本市职工医保实际缴费年限已累计满10
年的人员，可按规定参加所属辖区的职工医保。
（三）国家、省、市规定的其他人员。
第十三条 职工医保费由用人单位和个人按以下规定缴纳：
（一）用人单位以当月职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按月缴纳职工医
163
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
保（含生育保险）费，缴费比例为9.9%（其中生育保险缴费比例为0.4%）。
计算单位缴费基数时，职工个人当月工资高于上年度浙江省全社会单位就业人员月平均工资（以
下简称省平工资）300%的，按上年度省平工资的300%确定；低于60%的，按上年度省平工资的60%确定。
（二）在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单
位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按上年度省平工资的300%
核定缴费基数；低于60%的，按上年度省平工资的60%核定缴费基数。
（三）在职职工中退役的六级及以上残疾军人，个人不需缴纳职工医保费，单位应缴纳的职工医
保费由政府全额补贴。
（四）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单
位应以其伤残津贴核发的标准为缴费基数按月缴纳职工医保费，至其按月领取基本养老金为止；工伤
职工以本人伤残津贴为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。
（五）灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数，按9.5%的比例按月缴纳职工医保费。
持有效期内本市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活
保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以
下统称持证人员），自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费
由政府补贴。其中，持有《最低生活保障边缘家庭证》的人员，个人应缴纳的职工医保费由政府补贴
一半，其他持证人员由政府全额补贴。
（六）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员缴费标准缴纳的职工医保费，由失业保
险基金支付。
（七）协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。
协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。
政府根据未就业协缴人员的数量，按上年度省平工资2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。
第十四条 用人单位和个人应按规定及时办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续，并
按时、足额缴纳职工医保费。
第十五条 符合参保条件的人员，应在符合条件后的3个月内办理参保登记和申报缴费手续，并在
办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时为其办理相关手续，
并按规定缴纳职工医保费。
参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。参保人员当月未缴费的，次月起
暂停享受职工医保待遇。除另有规定外，退休人员因个人原因被暂停医保待遇的，暂停医保待遇期间
发生的医疗费，医保基金不予支付。
领取失业保险金人员自办理职工医保参保手续之日起按规定享受职工医保待遇。已参保的持证人
员，自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。
第十六条 符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月及以上
164
第二章 医疗保险
的，视为中断参保。中断参保的按以下规定执行：
（一）中断参保后办理参保手续的，应连续正常缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇（以下
简称等待期）。在中断参保期间和等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。
（二）因用人单位未及时为职工办理参保登记手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间
及等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。
用人单位为职工办理参保登记手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用
人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇，补缴
时段内发生的医疗费，医保基金不予支付。
第十七条 参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标
准补缴，具体按以下规定办理：
（一）以单位职工身份补缴的，本年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时本人当前缴费基数确定，
以前年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位9.9%、个人2%，补
缴起始时间不得早于本人所在单位纳入职工医保参保范围的时间。
（二）以灵活就业人员身份补缴的，按办理补缴时灵活就业人员的缴费标准执行，补缴起始时间
不得早于办理补缴手续当年。
（三）补缴年限记录为实际缴费年限。
（四）补缴时段内发生的医疗费，医保基金不予支付。
（五）医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金；按规定补划个人账户资金并扣减应由
个人补缴的大病保险费。
第十八条 下列情形可计算为职工医保缴费年限，但不重复计算：
（一）职工医保实际缴费年限。
（二）职工医保视同缴费年限。除按规定应当缴纳职工医保费的年限外，职工基本养老保险视同
缴费年限计算为职工医保视同缴费年限。
（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。
（四）大学生在杭就读期间参加本市城乡居民医保（大学生医保）的缴费年限。
（五）其他符合国家和省有关规定的年限。
第十九条 本市职工医保实际缴费年限包括以下三部分，但不重复计算：
（一）本市城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限；
（二）在本市各辖区和浙江省本级参加职工医保的实际缴费年限；
（三）在部队参加医保的实际缴费年限。
第二十条 参保人员在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时，本市
职工医保实际缴费年限满10年（含），且职工医保累计缴费年限满20年（含）的，应在本人参保所属
辖区医保经办机构办理医保退休资格确认手续后，按规定享受职工医保退休人员待遇。
165
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
未达到上述缴费年限要求，符合法律法规和政策规定的下列参保人员，可在本人参保所属辖区选
择按月缴纳或一次性补缴职工医保费至规定年限，并在办理医保退休资格确认手续后，享受职工医保
退休人员待遇：
（一）本市户籍，在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄的人员；
（二）非本市户籍，但在本市用人单位就业并连续参保缴费至法定退休年龄，且在本市按月领取
基本养老金的人员；
（三）非本市户籍，但在本市以灵活就业人员身份连续参保缴费至法定退休年龄的人员。
选择按月缴纳职工医保费的参保人员，缴费标准和医保待遇按同期灵活就业人员标准执行；选择
一次性补缴职工医保费的参保人员，缴费基数为办理补缴时的上年度省平工资，缴费费率为9.5%，一
次性补缴的医保费不予划入个人账户。选择一次性补缴职工医保费后，不得再变更为按月缴纳职工医
保费。
持证人员应按月缴纳至规定年限，应缴纳部分由政府按规定补贴。
第二十一条 非本市户籍，未在本市用人单位就业，也不符合本市灵活就业人员参保条件的，到
达法定退休年龄后不享受本市职工医保退休待遇。
第二十二条 参保人员的个人账户由各辖区医保经办机构根据当地实际建立，并按以下规定统一
管理：
（一）个人账户在结算年度末统一进行年度结转，个人账户结余资金按结转当日执行的银行活期
存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户历年资金。
（二）年度结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。
（三）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设，
实际划入资金自缴费所属期当月起按月从职工医保费中划转。
（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。
（五）参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成
个人账户当年资金预设额度与当年资金实际划入额度不符的，当年资金实际划入额度高于当年资金预
设额度的差额部分在年度结转时划入其次年的个人账户历年资金；当年资金实际划入额度低于当年资
金预设额度的差额部分在年度结转时从其次年的个人账户当年资金中扣除。
第二十三条 参保人员的个人账户资金分别按照以下规定划入：
（一）在职职工个人账户当年资金由两部分组成：
1.个人缴纳的职工医保费；
2.分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入的资金。其中市区参保人员45周岁（含）以下的
按本人缴费基数的0.5%划入，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%划入。
（二）灵活就业人员个人账户当年资金，分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入。其中市
区45周岁（含）以下的按本人缴费基数的0.5%划入，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%
166
第二章 医疗保险
划入。
（三）协缴人员按其办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的50%，在协缴期间分月从职工医保
费中划入其个人账户历年资金。如其再就业并参加职工医保的，为其划入个人账户当年资金。
（四）退休人员的个人账户当年资金，分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入。其中市区
参保人员，本人上年度基本养老金低于上年度省平工资的以上年度省平工资为基数，高于上年度省平
工资的以本人上年度基本养老金为基数，70周岁（含）以下的划账比例为5.8%，70周岁以上的划账比
例为6.8%。
其他各辖区的个人账户划账标准，在国家和省明确职工医保个人账户改革规定前，可按原规定执
行。
第二十四条 个人账户当年资金用于支付参保人员发生的以下费用：
（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；
（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费；
（三）应由个人缴纳的大病保险费等费用。
第二十五条 个人账户历年资金可用于支付参保人员发生的以下费用：
（一）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、自理、自付医疗费；
（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；
（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费；
（四）国家和省规定的其他项目。
第二十六条 参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，可按下述规定转移、清算和依法继承：
（一）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账
户实际结余资金的转移；非本市户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。
（二）参保人员从其他参保地转移至本市参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金
转移至本市，并全部划入其个人账户历年资金。
（三）参保人员因医保关系转出、出国（境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户
的，须先结清相关医疗费用，再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金
出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个
人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在
职工医保统筹基金中核销。
（四）个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加本市职工医保后，可按规定继续使
用。
（五）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人按规定至医保经
办机构办理继承或遗赠手续。
（六）参保人员的个人账户历年资金，可根据国家和省规定共济给参加本省基本医疗保险的本人
167
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
近亲属（限配偶、子女和父母）。本市各辖区间的账户共济资金应定期予以清算。
第二十七条 有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：
（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的；
（二）退休人员被停发基本养老金的；
（三）参保人员因判刑、死亡等原因暂停或终止医保待遇的；
（四）医疗保障行政部门规定的其他情形。
第二十八条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结
算：
（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级
医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，其他医疗机构
（含二级及相应医疗机构，下同）500元，社区卫生服务机构300元。
（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称
住院最高限额）为40万元。
（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共
同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：
1.住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员82%，退休人员86%；
在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员84%，退休人员88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在
职人员88%，退休人员92%。
2.4万元至40万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%；在其他
医疗机构发生的医疗费，在职人员90%，退休人员94%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员
92%，退休人员96%。
第二十九条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规
定结算：
（一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标
准的医疗费用。其中在职人员为1000元，退休人员为300元。
（二）参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休前后实际月份分别计算后合并确定。当年度
个人实际支付的门诊起付标准超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户历年资金。
（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金
承担的比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员76%，退休人员82%；在其他医疗机构发生的
医疗费，在职人员80%，退休人员86%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员86%，退休人员
92%。
（四）选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金
承担比例在本条第（三）项规定的基础上提高3个百分点。
168
第二章 医疗保险
（五）参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医
疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。
第三章 城乡居民医保
第三十条 城乡居民医保分为少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保：
（一）少儿医保参保范围:本市户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在本市中小
学校就读的学生；非本市户籍，在本市中小学校就读，且其父母一方已参加本市职工医保的学生；非
本市户籍，在本市居住、其父母一方已参加本市职工医保且累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称
少年儿童）。
（二）大学生医保参保范围:在杭州市行政区域内各类全日制普通高等院校（包括民办高等院校）、
科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生和符合相关规定的技工院校全日
制在校学生（以下统称大学生）。
（三）其他城乡居民医保参保范围:本市户籍，18周岁以上，未参加本市或异地基本医疗保险的
人员（以下统称其他城乡居民）。
除大学生外，符合上述条件的人员可在所属辖区参加城乡居民医保。其中，本市户籍的应在户籍
所属辖区参保，非本市户籍的应在居住地所属辖区参保。
本市行政区域内的社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员（以下统称收养人员），
应按以上规定在所属辖区参保。
除国家、省、市另有规定外，外籍学生和外籍学龄前儿童不纳入参保范围。
第三十一条 城乡居民医保筹资标准为：
（一）少儿医保。每人每年900元，其中个人缴纳300元，政府补贴600元。
（二）大学生医保。每人每年270元，其中个人缴纳90元，同级财政补贴180元。
（三）其他城乡居民医保分以下三档筹资标准：
1.其他城乡居民医保一档：每人每年2100元，其中个人缴纳700元，政府补贴1400元；
2.其他城乡居民医保二档：每人每年1800元，其中个人缴纳600元，政府补贴1200元；
3.其他城乡居民医保三档：每人每年1650元，其中个人缴纳550元，政府补贴1100元。
其中，市区其他城乡居民参保可选择一档或二档缴费；桐庐县、淳安县、建德市其他城乡居民参
保可在当地政府批准同意的档次内选择。
第三十二条 城乡居民医保费按年度筹集，由个人缴费和财政补助两部分组成，个人缴费额度和
政府补助标准不低于国家和省规定。《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的城乡居民医保
费由政府补贴一半；其他持证人员、收养人员和享受定期抚恤补助的优抚对象个人应缴纳的医保费由
政府全额补贴。
169
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
大学生中的持证人员（含外地户籍），按前款规定享受政府补贴，所需资金按照高校隶属关系由
同级财政安排。
第三十三条 建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制和筹资标准的动态调整
机制。城乡居民医保筹资标准原则上按不低于10%的增幅每3年调整一次，并逐步提高政府补贴标准以
及城乡居民个人缴费占总筹资的比例。具体由市医疗保障、财政和税务部门根据本市经济社会发展水
平和基金运行情况研究并经市政府同意后确定。
第三十四条 符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的3个月内，按规定办理参保缴费手续，
并自缴纳城乡居民医保费的次月起，享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，新生儿自
出生之日起3个月内参保缴费的，可自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇，但
不得早于符合参保条件的时间。
第三十五条 参保人员应按规定办理下一年度的参（续）保缴费手续。参（续）保期的具体起止
时间以各辖区医保经办机构当年公告为准。参保人员享受缴费所属结算年度的城乡居民医保待遇。
未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办
当年度参（续）保缴费手续，在缴费满6个月后方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
第三十六条 少儿医保、其他城乡居民医保的参保人员办理参（续）保手续后，可选择税务部门
委托代征的银行或其他途径缴纳医保费。
第三十七条 参保人员相关信息发生变更的，应及时至辖区医保经办机构办理信息变更和确认手
续。
第三十八条 大学生因病或其他原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，由高
校为其统一办理参（续）保缴费手续后，可按规定继续享受大学生医保待遇。
大学生被高校注销学籍的，自高校为其办理学籍注销手续之日起停止享受大学生医保待遇，其个
人已缴纳的城乡居民医保费不予退回。
第三十九条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结
算：
（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级
医疗机构标准计算，具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。
（二）城乡居民医保由统筹基金参与支付的住院最高限额为30万元。
（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基
金承担比例为：三级医疗机构70%，其他医疗机构75%，社区卫生服务机构80%。
第四十条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定
结算：
（一）先由个人承担300元的门诊起付标准。
（二）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：
170
第二章 医疗保险
1.少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保一档参保人员：三级医疗机构为40%，其他医疗机
构为60%，社区卫生服务机构为70%；
2.其他城乡居民医保二档参保人员：三级医疗机构为30%，其他医疗机构为50%，社区卫生服务机
构为60%；
3.其他城乡居民医保三档参保人员：三级医疗机构为30%，其他医疗机构为40%，社区卫生服务机
构为60%。
（三）选择全科医生签约服务的少儿医保和其他城乡居民医保参保人员，其在本人签约的社区卫
生服务机构门诊就医时，统筹基金承担比例在本条第（二）项规定的基础上提高3个百分点。
参保的少年儿童和其他城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构
转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。
（四）自愿选择在医保定点的校内医疗机构门诊就医的参保大学生，其门诊报销比例和起付标准
参照本条第（三）项规定执行。
第四章 大病保险
第四十一条 所有参加本市职工医保和城乡居民医保的人员，应同时参加大病保险并缴纳大病保
险费。大病保险费由个人缴纳、医保费划转和政府补贴构成，用于建立大病保险基金。
职工医保参保人员大病保险年筹资标准为100元，其中个人缴纳48元，职工医保费中划转52元，
个人应缴纳部分从其个人账户当年资金中扣缴；选择一次性补缴的参保人员应同时补缴大病保险费。
城乡居民医保参保人员大病保险年筹资标准为90元，其中个人缴纳40元，政府每人每年补贴50元，个
人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。大学生医保参保人员大病保险年筹资标准为20元，
从其缴纳的城乡居民医保费中划转。
大病保险费按年度筹集，同一结算年度内筹资标准不变。医疗保障和财政等部门可根据大病保险
基金运行情况，按规定程序适时调整筹资标准。
第四十二条 参保人员发生的下列符合大病保险支付范围的医疗费用（以下简称大病保险合规费
用），由大病保险基金和个人共同承担：
（一）住院最高限额以上，符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费；
（二）住院最高限额以下，由个人按比例承担的住院和规定病种门诊自付部分医疗费（含起付标
准）；
（三）浙江省大病保险特殊药品费用；
（四）享受浙江省罕见病用药保障待遇后个人承担的罕见病药品费用；
（五）国家和省规定的其他医疗费。
171
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
第四十三条 罕见病用药保障实行省级统筹，所需资金从大病保险基金中上解至浙江省罕见病用
药保障基金。参保人员按规定享受全省统一的罕见病用药保障待遇。
第四十四条 参保人员大病保险待遇享受起止时间与其基本医疗保险待遇享受起止时间一致。在
一个结算年度内，参保人员发生的大病保险合规费用按以下规定结算：
（一）由个人承担一个起付标准，具体为：持证人员7500元，退休人员1.3万元，其他参保人员
2.5万元。
（二）大病保险基金最高支付限额为60万元。
（三）起付标准以上，最高支付限额以下部分费用按超额累进制结算，大病保险基金承担的比例
为：
1.持证人员：起付标准以上至10万元（含）为80%，10万元至20万元（含）为85%，20万元至40
万元（含）为90%，40万元以上为95%。
2.非持证人员：
职工医保参保人员：起付标准以上至10万元（含）为75%，10万元至20万元（含）为80%，20万元
至40万元（含）为85%，40万元以上为90%；
城乡居民医保参保人员：起付标准以上至10万元（含）为70%，10万元至20万元（含）为75%，20
万元以上为80%。
第四十五条 根据本市医疗保障工作实际，大病保险可由医保经办机构负责经办管理，也可委托
有资质的第三方专业机构承办。
第五章 医疗救助
第四十六条 医疗救助资金由辖区政府按规定安排。其中，市级财政安排的医疗救助资金，市区[限
上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、富阳区、杭州钱塘新区、杭
州西湖风景名胜区]应由财政承担的部分，由市财政和区财政按照医疗救助资金实际支出数各承担50%，
各区当年承担的部分通过市区财政体制结算上解市财政；萧山区、余杭区、临安区按现行财政体制自
行承担。
第四十七条 医疗救助对象为参加本市职工医保或城乡居民医保的持证人员以及县级以上人民政
府规定的其他特殊困难人员。
第四十八条 医疗救助的资金来源包括：
（一）政府每年安排一定的资金；
（二）通过社会捐赠等形式筹集的资金；
（三）利息收入。
172
第二章 医疗保险
第四十九条 一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保开支范围的医疗费，
扣除基本医疗保险、大病保险以及其他医疗补助后的个人承担部分，纳入医疗救助范围，并按以下标
准救助：
（一）《特困人员救助供养证》持有者，其个人承担的普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费予
以全额救助。
（二）《最低生活保障家庭证》《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾
人证》持有者，其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助70%；普通门诊医疗费救助50%，最高不
超过3000元。
（三）《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助60%。
第五十条 医疗救助方式：
（一）即时救助。救助对象在直接联网结算的定点医药机构就医、购药时发生的医疗费，符合本
办法救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。
（二）事后救助。救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请报销时，
由医保经办机构一并给予医疗救助。
第五十一条 医疗救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。各级医保经办机构具体负
责医疗救助资金的审核、支付工作。
第五十二条 持证人员信息由民政和残联部门负责提供，并确保数据及时、准确通过信息平台共
享给医保经办机构，持证人员在医保经办机构办理相关证件登记手续之日起享受医疗救助待遇。
第五十三条 建立由市医疗保障行政部门牵头，民政、财政、卫生健康、工会等部门参与的市医
疗救助联席会议制度，研究解决全市医疗救助工作中出现的特殊情况和重大事项，办公室设在市医疗
保障行政部门。各区、县（市）可建立相应的医疗救助工作机制。
对已给予医疗救助或其他各类救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导
致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，可由个人提出申请，医保经办机
构审核上报，经医疗救助联席会议研究同意后再予以一定的救助。
第六章 生育保险
第五十四条 按照国家和省有关规定，生育保险与职工医保合并实施。杭州市行政区域内的用人
单位职工应在参加职工医保时同步参加生育保险。
第五十五条 生育保险待遇项目包括：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费用；
173
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
（三）计划生育手术津贴；
（四）计划生育医疗费用。
第五十六条 职工享受生育津贴和计划生育手术津贴，须同时具备下列条件：
（一）符合国家、省、市规定条件的生育或者实施计划生育手术的；
（二）职工在生育或计划生育手术时，用人单位已按规定在本市为其办理参保登记手续，并连续
缴费（不含补缴）满12个月。
第五十七条 女职工符合规定生育或实施计划生育手术的，按职工医保规定结算生育医疗费和计
划生育医疗费。
按照国家规定参加基本医疗保险的职工未就业配偶、灵活就业人员和城乡居民医保参保人员，其
符合规定的生育医疗费用和计划生育医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
第五十八条 女职工符合规定的生育津贴或计划生育手术津贴计发公式为：应计发津贴=生育或计
划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×应计发天数。
用人单位上年度职工月平均工资，由医保经办机构根据用人单位上年度12月份参保职工的年度月
平均工资总额除以对应人数确定。当年新成立的用人单位上年度职工月平均工资，由医保经办机构按
用人单位参保职工第1个月工资平均数计算。
第五十九条 生育津贴和计划生育手术津贴的应计发天数按以下规定执行：
（一）生育津贴：
符合《浙江省人口与计划生育条例》规定生育的女职工，生育津贴按享受产假128天计发（含奖
励假30天）；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
女职工怀孕不满4个月流产的，享受产假15天；怀孕满4个月流产的，享受产假42天。
（二）计划生育手术津贴：
1.放置宫内节育器按2天计发；
2.取宫内节育器按1天计发；
3.输精管结扎按7天计发；
4.单纯输卵管结扎按21天计发；
5.产后结扎输卵管按14天计发。
第六十条 生育津贴和计划生育手术津贴由用人单位在职工产后或手术后的次年年底前，按规定
向辖区医保经办机构申请。医保经办机构审核后拨付给职工所在用人单位，并由用人单位按照《浙江
省女职工劳动保护办法》相关条款及本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。
174
第二章 医疗保险
第七章 就医结算管理
第六十一条 全市统一执行国家和省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，省基本医疗
保险医疗服务项目、大病保险特殊药品目录以及国家和省其他有关规定。
市级医保经办机构负责按规定做好目录维护管理工作。各定点医药机构应根据医保经办机构要求
及时做好本单位药品目录、医疗服务项目及疾病名称等的维护更新工作。
第六十二条 参保人员应按国家和省、市规定申领医保就医凭证（含电子凭证，下同），并凭有
效就医凭证在辖区定点医药机构就医、购药。定点医药机构应按规定予以校验，并如实记载诊疗和配
售药情况。
第六十三条 定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情和以下处
方管理原则掌握药量：急性病不超过3天用药量；一般慢性病不超过15天用药量；纳入我市规定病种
和慢性病门诊管理的疾病，以及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月用药量。
鼓励参保人员在基层医疗机构就诊。签约医生可根据参保人员慢病管理需要，在确保安全用药前
提下，适当放宽签约参保人员慢性病门诊配药时限，最多可将慢性病一次处方医保用药量延长至12
周。
第六十四条 除辖区另有规定外，医疗费的结算按以下规定执行：
（一）参保人员因病需使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项
目的，应先由个人承担一定比例费用，再纳入医保开支范围。具体个人承担比例按浙江省医疗保障行
政部门的规定执行。
（二）参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应按规定在就医
的定点医疗机构或至辖区医保经办机构办理备案手续后，相关费用方可纳入医保开支范围。
（三）参保人员因病确需在所属辖区以外的医保定点医疗机构诊治的，参保人员应按所属辖区规
定办理相关备案手续。未经备案自行就诊发生的医疗费用，应先由个人承担一定的比例，再按所属辖
区规定结算。
（四）参保人员在本市定点零售药店发生的购药费用或因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费
用，符合医保开支范围的，按其他医疗机构普通门诊的承担比例结算。
（五）参保人员可凭定点医疗机构执业医师开具并在信息系统备案的外配处方到规定的医保定点
零售药店购药，定点零售药店应核对处方备案信息后调剂药品并按规定结算费用。
（六）参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制，医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定
执行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。参保人员连续住院满一年（365天）的，应
结算一次。
参保人员住院期间，普通门诊费用不得报销，因疾病原因确需当地其他定点医疗机构门诊治疗的，
须经所在住院医疗机构同意后，方可至其他定点医疗机构就诊，发生的符合医保开支范围的医疗费，
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
先由个人承担10%，再纳入原住院的医疗费用中按规定结算。
（七）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医
疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在相关定点医疗机构开具出院通知单后停止
记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。
（八）持证人员可在相关惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。
（九）参保人员因非本人原因未能在定点医药机构按医保规定结算的医疗费，符合医药卫生服务
相关政策的，可至原费用结算定点医药机构按规定办理医疗费重新结算手续，各定点医药机构应按有
关规定予以支持配合。
（十）参保人员有异常就诊情况的，在调查处理期间，医保经办机构可限定其就医结算的定点医
药机构范围及数量，或改变其医保结算方式。
第六十五条 在直接联网的定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医疗机构）发生的应由参
保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付
的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。
在非直接联网的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，或因急诊、医保网络故障等原
因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员全额支付后，在下一结算年度年
底前至辖区医保经办机构按规定结算。
参保人员因急症在就医地非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至辖区医保经办
机构按规定结算医疗费。非急症治疗需要，在就医地非定点医疗机构发生的医疗费，医保基金不予支
付。
第六十六条 患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，应按规定办理
备案手续。定点医疗机构可按其出国（境）期限确定配药量，但最多不超过6个月。出国（境）期间，
暂停该参保人员的医疗费结算。
出国（境）人员在备案期间提前回杭的，应及时办理出国（境）备案的撤销手续。出国（境）人
员回国后，未办理出国（境）备案撤销手续前发生的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至辖区医保
经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结算。
第六十七条 建立长住外地备案制度。长住外地参保人员就医结算按以下规定执行：
（一）长住外地3个月以上的参保人员，应按规定办理长住外地备案手续。其中，非本市户籍的
灵活就业人员、个体工商户的雇主及其雇工、少年儿童不予办理长住外地备案手续。
（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过省内及
跨省异地就医平台直接结算，确实无法直接结算的，由个人全额支付后，至辖区医保经办机构按规定
结算。
（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。参
保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回辖区，因病需要普通门诊或购药的，应办理
176
第二章 医疗保险
临时回辖区就医购药手续，未及时办理手续的，发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，按照本
办法第六十九条长住外地参保人员临时离开长住地医疗费报销的有关规定执行。
第六十八条 参保人员因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊
后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，按规定办理备案后，在省外相应定点医疗
机构就医并按规定结算。其中，长住外地参保人员应由当地三级定点医疗机构提出转诊建议，方可转
至长住地所在省或直辖市以外的定点医疗机构就医并按规定结算。
参保人员在备案地的跨省异地就医定点医疗机构刷卡结算的，按国家有关规定结算，未能刷卡结
算的，由个人全额垫付后至辖区医保经办机构按规定结算。在备案地其他定点医疗机构发生的符合医
保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按规定结算。
第六十九条 除辖区另有规定外，参保人员临时外出期间的就医结算按以下规定执行：
（一）在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人就医凭证在
省内异地就医定点医疗机构就医并按规定结算费用；未能直接结算的医疗费，由个人全额垫付后至辖
区医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结算。
长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的医疗费，
由个人全额垫付后至医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结
算。
（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至医
保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理20%后按规定结算。
长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全
额垫付后至医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理20%后按规定结算。
（三）大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可在相关居住地、实习地的
定点医疗机构就医，所发生的医疗费可凭本人就医凭证在当地定点医疗机构直接结算，或由个人全额
垫付后至医保经办机构按规定结算。
第七十条 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独
症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后
的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。规定病种范围可由市医疗保障行政部门根据实际情况调整，
经市政府核准后公布执行。医疗保障部门应加强对规定病种的监督管理，具体办法另行制定。
规定病种参保人员就医结算按以下规定执行：
（一）艾滋病、耐多药肺结核患者由各辖区卫生健康部门集中受理，统一至辖区医保经办机构办
理备案手续，并实行定点医疗。
（二）患有其他规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的相关材料按
规定办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科
医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。
177
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
（三）建立规定病种门诊医疗保障机制。参保人员在办理规定病种备案手续后，方可享受相关待
遇。在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标
准。
第七十一条 除国家、省、市医疗保障政策另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不
纳入医保基金支付范围：
（一）在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以
外的；
（二）在境外就医的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当从工伤保险基金中支付的；
（五）应当由公共卫生负担的；
（六）其他违反基本医疗保障政策规定的。
依法应当由第三人负担的医疗费，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。
先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。
第七十二条 参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。
如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时予以扣除。
第八章 公共管理服务
第七十三条 符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换
不同的险种，转换前已缴纳的医保费不予清算。
险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保或城乡居民医保险种，具体按以下规定办理：
（一）其他城乡居民医保参保期内的人员，转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，在职工医
保正常缴费的6个月内继续享受其他城乡居民医保待遇，6个月后享受职工医保待遇。
（二）以灵活就业人员身份参加职工医保的，转为参加其他城乡居民医保后，参保当月继续享受
职工医保待遇，次月起享受其他城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴
此期间的职工医保费，并从办理补缴的次月起享受职工医保待遇。
（三）参保人员在原险种停保3个月（含）后发生险种转换的，视为中断参保，应在新险种正常
参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。
城乡居民医保待遇自然终止后，连续参加职工医保的，参保当月仍享受原参保的城乡居民医保待
遇，次月起享受职工医保待遇。城乡居民医保待遇自然终止后，仍继续参加城乡居民医保的，参保当
月起享受新参保的城乡居民医保待遇。
178
第二章 医疗保险
第七十四条 转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，按照其所享受
医保待遇对应的门诊起付标准确定。已承担的门诊起付标准额度超过转换后险种标准的，不予清算。
第七十五条 转换险种的参保人员，在定点医药机构结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇
时所对应险种的规定执行。
第七十六条 参保人员跨统筹地流动就业的，可按以下规定办理转移接续手续：
（一）符合下列条件之一的人员可在本市参加职工医保时，向辖区医保经办机构提出医保关系转
入申请，按规定将原参保地的职工医保缴费年限转移至相应辖区：
1.本市户籍人员；
2.非本市户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；
3.非本市户籍人员，在本市参加职工医保实际缴费年限累计满10年；
4.经县级以上组织部门批准正常调动的人员；
5.其他符合国家、省、市规定的人员。
（二）原参保地职工医保缴费年限可按规定累计计算至办理转移接续手续的当月，但与本市职工
医保实际缴费年限不重复计算。
（三）参保人员跨统筹地流动至本市以外就业的，应中止本市医保参保，按规定办理职工医保缴
费年限转移手续。其中，参保人员医保关系转移前欠缴职工医保费的，补缴后方可办理转移手续。
（四）已享受职工医保退休待遇的人员，医保关系不予转移。
第七十七条 符合转移接续规定的外地城乡居民医保参保人员转至本市参加职工医保的，须连续
缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇，等待期间享受辖区内最高档其他城乡居民医保待遇。
第七十八条 未办理医保转移接续手续，或已办理医保转移接续手续，但在本市参保前12个月未
在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在本市连续缴费满６个月后，方可享受职工医保
待遇。
第七十九条 未在本市用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的非本市户籍人员，应及
时办理医保关系转出手续。
第八十条 医保关系从市外转入的，其在原参保地已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累
计计算。
在做实医保市级统筹之前，市域范围内转换辖区参保的，其在原参保辖区已支付的门诊、住院起
付标准及医疗费不予累计计算。
第八十一条 医保经办机构应建立健全相应的业务、财务、安全和风险管理制度，按时足额支付
医疗保障待遇。
第八十二条 医保经办机构可根据工作需要，在辖区内设立分支机构和服务网点，并按照“最多
跑一次”改革和政府数字化转型工作要求，为用人单位和参保人员提供高效、便捷的医疗保障公共管
理服务；按照医疗保障业务档案管理相关规定，为用人单位和参保人员建立医疗保障档案，完整、准
179
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
确地记录参保人员的个人信息、缴费情况以及待遇享受情况等医疗保障数据，妥善保管登记、申报的
原始凭证和支付结算的会计凭证。
第八十三条 用人单位和参保人员可通过医疗保障部门提供的信息平台办理医疗保障服务事项，
查询、核对其参保和医疗保障待遇享受记录，或要求医保经办机构提供医疗保障政策咨询等相关服务。
第八十四条 医保经办机构因业务经办、统计、调查等需要，要求有关单位和个人提供有关医疗
保险信息的，相关单位和个人应当及时、如实提供。
医保经办机构及其工作人员，应依法为用人单位和个人的信息保密，涉及的用人单位商业秘密、
个人权益及举报人和投诉人的信息，不得违法向他人泄露。
第八十五条 医保经办机构应定期向社会公布医疗保障制度运行情况以及医保基金的收入、支出
和结余情况。
第九章 医药服务管理
第八十六条 医疗保障部门应根据医保制度运行和基金收支平衡情况，结合区域医药卫生资源配
置、参保人员医疗需求等因素，确定定点医药机构的规模布局，具体办法另行制定。
第八十七条 定点医药机构实行协议管理。符合条件的医药机构自愿申请，经医疗保障部门审核
评估并与医保经办机构签订协议后，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为
参保人员提供医药服务，并按照规定执行医保支付政策、价格政策及集中采购政策。
第八十八条 统一全市定点医药机构医保协议文本及医保协议管理操作流程，实现规范化、标准
化管理。医保经办机构和定点医药机构应按协议约定的内容履行各自权责，任何一方违反服务协议，
均应承担违约责任，并按协议约定进行处理。
定点医药机构涉嫌违规的，在调查、处理期间，医保经办机构可暂停其结算功能或暂停拨付其申
拨的医疗费用。
第八十九条 各级医疗保障部门应按照规定权限做好药品、医用耗材、医疗服务项目等支付标准
和收费政策的组织制定和实施工作，建立医疗服务价格动态调整机制及医药服务价格监测与信息发布
制度。
第九十条 各辖区应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，健全完善总额预算管理下
的DRGs点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式，切实加
强医疗费用结算管理，并健全完善定点医药机构费用考核和评价机制，考核结果应与医疗质量、协议
履行绩效挂钩。
第九十一条 定点医药机构的医药服务从业人员，应当根据患者病情需要，提供科学、规范、合
理的医药服务，并严格履行服务协议内容，遵守相关规定。
第九十二条 医保经办机构可设立医保专家咨询委员会，负责参与医保疑难问题的专业咨询和医
180
第二章 医疗保险
药机构的定点评估等工作。医保专家咨询委员会的工作经费列入医疗保障部门预算。
第十章 基金监督管理
第九十三条 医保基金的来源包括用人单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法
人及其他组织的捐赠和其他收入等。
第九十四条 职工医保费、城乡居民医保费和大病保险费由税务部门负责征收，并定期向医疗保
障部门和财政部门提供费用征缴信息。乡镇人民政府、街道办事处和在杭高等院校应积极协助做好医
保费收缴工作，人力社保部门应配合做好失业人员按规定缴纳医保费的相关工作。
第九十五条 医保基金实行预算管理，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何组
织和个人不得侵占挪用，政府应根据医保基金运行情况给予补贴，具体按以下规定执行：
（一）各辖区职工医保统筹基金出现赤字时，先由各辖区职工医保统筹基金历年结余支付，不足
部分由各辖区财政和市级职工医保风险调剂金共同承担。其中，杭州市区[限上城区、下城区、江干
区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区]应由财政承
担的部分，由市财政和区财政各承担50%；萧山区、余杭区、富阳区、临安区按现行财政体制自行承
担。
（二）各辖区城乡居民医保基金（不含大学生医保基金）出现赤字时，先由各辖区城乡居民医保
基金历年结余支付，不足部分由各辖区财政承担。其中，杭州市区[限上城区、下城区、江干区、拱
墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区]应由财政承担的部
分，按参保人数比例，由市财政和区财政各承担50%；萧山区、余杭区、富阳区、临安区按现行财政
体制自行承担。
大学生医保基金出现赤字时，先由大学生医保基金历年结余支付，不足部分按照各高校参保人数
比例，由高校所属同级财政承担。
（三）大病保险基金出现赤字时，先由各辖区大病保险基金历年结余支付，不足部分由各辖区财
政承担。
各级医保经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作，建立相应的财务管理制度，对
各类医保基金实行分账核算，专款专用。
第九十六条 市医疗保障行政部门、财政部门和审计机关要按照各自职责，对医保基金的收支、
管理和投资运营情况实施监督检查和审计。医保基金的银行计息按照国家有关规定执行。
第九十七条 建立市级医保风险调剂金制度，具体办法另行规定。
第九十八条 医疗保障行政部门应制定和完善医保基金监管相关规定，规范监管权限、程序、处
罚标准等。
建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。
181
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
第九十九条 医疗保障行政部门应建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监管。逐步
建立医保基金绩效评价体系，完善对医疗服务的评价机制，实施基金运行全过程绩效管理。
第一百条 各级医疗保障部门应会同卫生健康、市场监管、公安等部门，实施跨部门协同监管，
加强对定点医药机构的监督检查和考核。积极引入第三方监管力量，强化社会监督，完善欺诈骗保举
报奖励制度，维护医保基金的运行安全。
第一百零一条 医保经办机构要通过建设医保智能监管平台和建立日常巡查、专项检查、重点抽
查、网上稽查、委托第三方审计检查等制度措施，实施有效监管，落实协议管理、费用监控、稽查审
核责任。
第一百零二条 用人单位、定点医药机构，医保经办机构及其工作人员，参保人员和其他人员的
医保违规行为处理，按照《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》
等相关法律规定执行。
第十一章 附则
第一百零三条 本办法所述的医保基金，包括职工医保（含生育保险）基金、城乡居民医保基金、
大病保险基金和医疗救助资金等专项基（资）金。
第一百零四条 职工医保和城乡居民医保的费用结算年度为每年1月1日至12月31日，其中大学生
医保费用结算年度为每年9月1日至次年8月31日。参保人员大病保险和医疗救助的结算年度同其参加
的基本医疗保险险种。
第一百零五条 除另有规定外，依法获得相关就业证件或外国人居留证件、永久居留证件、创新
创业签证等出入境证件，并在本市合法就业的外国人，应当按照本办法参加职工医保，享受职工医保
待遇。
在中国境内居住但未就业，持本市公安部门核发的《外国人永久居留证》人员可参照本市户籍人
员规定参加基本医疗保险，持非本市公安部门核发的《外国人永久居留证》人员可参照非本市户籍人
员规定参加基本医疗保险。
在本市合法就业或持公安部门签发的港澳台居民居住证的港、澳、台同胞参照前两款规定执行。
第一百零六条 中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人、退役的六级及以上残疾军人、市
级及以上高层次人才、市级及以上劳动模范，以及参照享受劳动模范医疗待遇等人员，在享受基本医
疗保险待遇的基础上享受医疗照顾待遇，具体办法另行制定。
第一百零七条 本办法所称的自费费用是指不符合医保开支范围的医疗费用；自理费用是指符合
医保开支范围，但在按医保规定结算之前，须先由参保人员承担一定比例的医疗费用；自付费用是指
符合医保开支范围，按规定应由个人按比例承担的医疗费用（含起付标准）。
第一百零八条 医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原
182
第二章 医疗保险
始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按有关规定结算。
第一百零九条 下一年度灵活就业人员医保费征缴基数等有关数据由市医疗保障行政部门和市税
务部门在每年年底前公布。
第一百一十条 参保人员的医保待遇启动后，已缴纳的医保费不予退回。
第一百一十一条 用人单位可建立职工补充医疗保险，用于提高职工医疗保障水平，所需经费按
国家有关规定列支。
第一百一十二条 因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，以及特定群体、特定
疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。
第一百一十三条 除本办法有明确规定外，涉及政府补贴资金的，上城区、下城区、江干区、拱
墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区由市、区财政按1:1
承担；萧山区、余杭区、富阳区、临安区、桐庐县、淳安县、建德市，在现有财政体制下由各区、县
（市）自行承担。市区财政体制如有调整的，按新规定调整分担比例。
第一百一十四条 本办法自2021年1月1日起施行，由市医疗保障行政部门负责牵头组织实施。在
做实医保市级统筹之前，桐庐县、淳安县和建德市等3个辖区可根据本地经济社会发展水平和医保基
金的实际运行情况，对本办法规定的基本医疗保险的筹资标准和待遇政策分步实施。国家、省另有规
定的，从其规定。前发《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2017〕
64号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市生育保险办法的通知》（杭政办〔2011〕22号）、
《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》（杭政办〔2017〕
6号）同时废止。
183
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
福建省
福建省医疗保障局关于调整2021年职工医保缴费上下限基数的通知
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医保中心：
根据《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》（国办发〔2019〕13号）和《福
建省人民政府办公厅关于印发福建省降低社会保险费率综合工作方案的通知》（闽政办〔2019〕29
号）精神，现就调整我省2021年城镇职工基本医疗保险缴费上下限基数的有关事项通知如下：
因省统计局未能提供各设区市数据，全省按省统计局提供的2020年全省全口径城镇单位就业人员
年平均工资73517元计算，确定2021年我省城镇职工基本医疗保险（含生育保险）缴费基数上限18379
元，下限3676元，从2021年7月1日起执行。
福建省医疗保障局
2021年6月2日
福建-厦门
7月1日起，我市职工医保缴费基数上下限调整啦！
2021年7月1日起厦门市职工基本医疗保险月缴费基数上限调整为18379元，下限调整为3676元。
调整后有什么影响？
（一）什么是职工基本医疗保险缴费基数上下限？
职 工 基 本 医 疗 保 险 费 与 职 工 收 入 相 关 ， 以 厦 门 市 职 工 为 例 ， 缴 费 以 实 际 工 资 为
基 数 ， 按 个 人 2%、 单 位 8%（ 厦 门 市 执 行 降 费 减 负 政 策 ， 目 前 单 位 缴 费 费 率 为 7%） 逐
月 缴 交 。 为 维 护 参 保 人 利 益 ， 平 衡 基 金 收 支 ， 缴 费 基 数 设 有 上 限 和 下 限 ， 当 实 际 工
资 低 于 下 限 时 ，按 照 划 定 的 下 限 执 行 ，当 实 际 工 资 高 于 上 限 时 ，按 划 定 的 上 限 执 行 。
（二）缴费基数的上下限是怎么确定的呢？
缴 费 基 数 的 上 限 和 下 限 分 别 为 上 年 度 福 建 省 全 口 径 城 镇 单 位 就 业 人 员 月 平 均
工 资 的 300%和 60%。 按 照 省 统 计 局 公 布 的 2020年 全 省 全 口 径 城 镇 单 位 就 业 人 员 年 平
184
第二章 医疗保险
均 工 资 73517元 计 算 ， 月 平 均 工 资 为 6126.42元 ， 所 以 2021医 保 年 度 （ 2021年 7月 1日
至 2022年 6月 30日 ） 缴 费 基 数 的 上 限 为 18379元 ， 下 限 为 3676元 。
（三）缴费基数上下限调整涉及哪些人？
外 来 从 业 人 员 及 实 际 工 资 低 于 缴 费 基 数 下 限 或 高 于 缴 费 基 数 上 限 的 本 市 职 工 。
（四）新的医保年度，我的缴费基数是多少？每月要交多少钱呢？
可 以 通 过 厦 门 医 疗 保 障 微 信 公 众 号 → 服 务 大 厅 → 医 保 缴 费 查 询 。
（五）以前缴费基数调整是和我市的社平工资挂钩，现在为什么改成“全省全口径城镇单位就
业人员月平均工资”？
调 整 用 人 单 位 和 职 工 个 人 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 的 基 数 上 下 限 ， 是 贯 彻 落 实 国 家
和 福 建 省 关 于 降 低 社 会 保 险 费 率 的 相 关 规 定 ， 减 轻 企 业 负 担 的 一 项 重 要 举 措 。
从 2019年 5月 1日 起 ， 福 建 省 职 工 基 本 医 疗 保 险 缴 费 基 数 上 下 限 计 算 口 径 ， 由 原
来 按 当 地 上 年 度 职 工 （ 城 镇 非 私 营 单 位 ） 月 平 均 工 资 的 60%-300%确 定 ， 修 改 为 按 全
省 全 口 径 城 镇 单 位 就 业 人 员 月 平 均 工 资 的 60%-300%确 定 。
（六）缴费基数上下限调整后有什么影响呢？
计算口径修改后，月缴费基数上限下降了8759元，下限下降了1752元。预计2021医保年度将为
全市参保单位减轻职工医保缴费负担约24.2亿元，减负人数约210.9万人，因我市旧口径与省旧口径
不同，所以预计减负的数据也有差异。
185
全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
江西省
江西省人民政府办公厅
关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见
各市、县（区）人民政府，省政府各部门：
为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动我省职工基本医疗保险
和大病保险制度持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和中共中央、国务院关于深化医
疗保障制度改革的意见等有关规定，结合我省实际，经省政府同意，现就统一规范我省职工基本医疗
保险和大病保险政策提出如下意见。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、
四中、五中全会精神，聚焦“作示范、勇争先”的目标定位和“五个推进”的更高要求，遵循保障适
度、公平享有、责任分担、制度持续、统筹兼顾、平稳过渡的原则，通过统一规范全省职工基本医疗
保险和大病保险政策，健全待遇保障和筹资运行机制，增强医疗保险基金使用效率和抗风险能力，进
一步完善医疗保障制度，实现医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、目标任务
着力解决全省职工基本医疗保险和大病保险政策不统一、保障不均衡、制度不衔接等问题，2021
年1月1日起，经过3年的协同努力，在全省构建起缴费标准、基本医疗保险缴费年限、基本医疗保险
费用补缴、个人账户、住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例统一规范的职工基本医疗保
险和大病保险制度，进一步提升我省职工医疗保障制度规范化、标准化水平，为健全覆盖全民、统筹
城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系奠定坚实基础。
三、主要内容
（一）统一缴费标准。
1.基本医疗保险费（含生育保险费，下同）。
（1）缴费基数：在职职工（以下简称职工）个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，由
单位代扣代缴，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定；无雇工的个体工商
户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活
就业人员）按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。
职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按
统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定；低于统筹地区上年度全口径城镇单
位就业人员月平均工资60%的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定；办
186
第二章 医疗保险
理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员（以下简称退休人员）个人不缴费。
为保障政策平稳过渡，用人单位缴费基数的确定与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之
日起实行最长3年过渡期，过渡期满后统一按本意见执行。
（2）缴费费率：用人单位6.8%（含生育保险费0.8%）、职工个人2%；灵活就业人员8.8%（含生
育保险费0.8%）。
（3）缴费方式：用人单位、职工按月缴纳，灵活就业人员按年缴纳。
2.大病保险费。
（1）缴费基数：用人单位按本单位职工人数乘以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平
均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均
工资确定。
（2）缴费费率：用人单位0.3%；职工、退休人员0.2%；灵活就业人员0.5%。
（3）缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单
位代扣代缴，退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。
（二）统一基本医疗保险缴费年限。
参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到
男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。
实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗
保险费的年限；视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄
的年限。
（三）统一基本医疗保险费用补缴政策。
因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标
准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人
分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费，并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定
参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。
参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全
口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费
后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按
规定一次性趸缴的，由医保经办机构一次性退还个人账户余额后，办理终止职工基本医疗保险关系手
续。
（四）统一个人账户。
1.划入基数：职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定；享受机关事业单位养老保
险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定，其他退休人员按上年度全省企业
退休人员月人均基本养老金确定。
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
2.划入比例：职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入；退休人员每月按3.5%的比例划入。
个人账户的划入比例与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之日起实行最长3年过渡期，
过渡期满后统一按本意见执行。
3.原参加住院医疗保险的参保人员继续享受统筹地区住院医疗保险待遇，不建立基本医疗保险个
人账户。
（五）统一住院医疗待遇。
职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级
医疗机构800元，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。起付线以上、
最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三
级医疗机构85%。住院报销比例与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之日起实行最长3年过渡
期，过渡期满后统一按本意见执行。
治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自
然年度内自第二次住院起不设起付线。
（六）统一大病保险待遇。
参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元），且符合职工基本医疗
保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付。
大病保险基金年度内最高支付限额由统筹地区根据实际情况自行确定。
（七）统一个人先行自付比例。
参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和
生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%。
按规定办理了异地安置手续的人员执行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理
了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%。
未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗
费用，个人先行自付比例统一为15%；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发
生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。
四、保障措施
（一）加强组织推动。统一规范全省职工基本医疗保险和大病保险政策，是医疗保障制度改革的
重要内容。各地、各有关部门要进一步提高政治站位，按照党中央、国务院的决策部署和省委、省政
府的工作要求，高度重视、加强协调，做到领导到位、责任到位、工作到位，确保政策顺利实施。省
医保局、省财政厅、省税务局负责统一规范全省职工基本医疗保险和大病保险政策工作的沟通协调、
组织实施、督促指导和宣传培训工作。各地要统筹做好政策执行、参保扩面、基金征缴、财政投入、
待遇保障、经办服务、基金监管及医疗保险经办机构经费保障等工作。
（二）确保平稳过渡。各统筹地区要根据本地区参保人员结构、基金支付能力等因素进行综合分
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第二章 医疗保险
析和研究，对目前现行的职工基本医疗保险和大病保险政策进行系统梳理，按照“尽力而为、量力而
行”的原则，结合本意见要求，积极稳妥制定过渡期政策，确保参保人员待遇平稳衔接，基金安全运
行。
（三）强化宣传引导。统一规范全省职工基本医疗保险和大病保险工作关系到广大参保人员切身
利益，各地要充分利用各类新闻媒体平台，全方位、广角度、多形式宣传统一规范全省职工基本医疗
保险和大病保险政策的重大意义，医疗保障部门牵头负责解读相关政策措施，及时回应群众关切，特
别是要重点宣传政策统一规范后所带来的便民、利民举措及增强制度稳健可持续发展的重要意义，为
政策平稳实施营造良好的舆论氛围。
本意见自2021年1月1日起执行。国家有新规定的，从其规定。
江西省人民政府
2020年12月2日
江西-萍乡
关于落实赣府厅发〔2020〕35号文件
精神调整职工医保相关政策的通知
各县（区）医疗保障局、萍乡经济技术开发区民生工程事务管理局、武功山风景名胜区社会发展局，
市医疗保险事业管理局：
为按时贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施
意见》（赣府厅发〔2020〕35号）和《江西省医疗保障局关于贯彻落实江西省人民政府办公厅关于统
一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见的通知》（赣医保发〔2020〕24号）文件精神，
自2021年1月1日起调整执行职工医保相关政策，现就有关事项通知如下。
一、基本医疗保险费（含生育保险费，下同）
（一）缴费费率：自2021年1月1日起，执行用人单位6.8%（含生育保险费0.8%），职工个人2%，
灵活就业人员8.8%（含生育保险费0.8%）。
（二）缴费基数：实行过渡期，过渡期内用人单位分别按本单位上年度职工月平均工资总额的6.8%
（含生育保险费0.8%）和退休费总额的6%缴纳。
二、大病保险费。原参保人员大病保险缴费标准为每人每年180元。自2021年1月1日起，执行缴
费基数及缴费费率相结合的方式进行缴费。
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全国劳动用工及社保政策汇编白皮书
（一）缴费基数：用人单位按本单位在职职工人数乘以全市上年度全口径城镇单位就业人员年平
均工资之积确定；在职职工、退休人员、灵活就业人员按全市上年度全口径城镇单位就业人员年平均
工资确定。2021年缴费基数按照我市2020年全口径城镇单位就业人员月平均工资4609元乘以12个月确
定。
（二）缴费费率：用人单位0.3%；在职职工，退休人员0.2%；灵活就业人员0.5%。2021年，用人
单位按照在职职工每人每年165.92元缴纳；在职职工、退休人员按照每人每年110.62元缴纳；灵活就
业人员按照每人每年276.54元缴纳。
（三）缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单
位代扣代缴，退休人员（含机关事业单位）、灵活就业退休人员从其本人基本医疗保险个人账户中直
接扣除。
三、灵活就业人员参保缴费基数。自2021年1月1日起，灵活就业人员按照全市全口径城镇单位就
业人员年平均工资总额为缴费基数，缴费费率为8.8%（含生育保险0.8%）。2021年，灵活就业人员基
本医疗保险和大病保险缴费总额为：4609×12个月×8.8%+4609×12个月×0.5%=5143.64元。
四、调整住院起付线。自2021年1月1日起，城镇职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：
一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。年度内第二次（含）后住院起付标
准逐次降低100元，起付线最低不少于100元。
五、调整职工基本医疗保险统筹最高支付限额。自2021年起，城镇职工年度内基本医疗保险统筹
基金最高支付限额统一由8万元调整至10万元。
六、调整个人先行自付比例。住院和门诊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保
险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%；按规定已办理跨省
转诊转院手续的人员发生政策范围内的医疗费用，个人先行支付比例统一为10%；未按规定办理转诊
转院手续，在省内其他统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行支付统一为15%；未按
规定办理转诊转院手续，在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行支付统一为20%。
请全市各级医保经办机构与税务征缴部门做好数据对接和推送工作，同时向参保人做好政策宣传
和解释工作，确保政策平稳过渡。
萍乡市医疗保障局
2020年12月31日
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