4.测量病人生命体征和体重，完成护理评估。 5.完成入院宣教。 6.给予病人清洁护理。 （二）住院护理 1.每小时巡视病人，观察病情变化，保持卧位舒适及管路通畅。 2.根据病人病情测量生命体征，每周测量体重。 3.遵医嘱按时完成治疗和用药。 4.根据住院患者基础护理服务项目进行生活护理(给予/帮助)。 5.实施安全护理措施(如跌倒、坠床、压力性损伤、误吸、管路滑脱的预防)。 6.提供护理相关的健康指导。 7.完成各项护理记录。 （三）转归/出院护理 1.遵医嘱转入相应护理级别。 2.对出院病人完成出院指导。 3.对出院病人完成护理记录。 4.对出院病人的床单位进行终末消毒。 三、二级护理 （一）入院护理 1.备好床单位。 2.安置病人于病床上或床旁。 3.评估病人病情，测量病人生命体征和体重，完成入院评估。 4.完成入院宣教。 5.通知医师接诊。 6.协助病人完成清洁护理。 （二）住院护理 1.每 2 小时巡视病人，观察病情变化，保持卧位舒适及管路通畅。 2.根据病人病情，测量生命体征，每周测量体重。 3.遵医嘱按时完成治疗和用药。 4.根据住院患者基础护理服务项目进行生活护理(协助/指导）。 129

5.指导并实施护理安全措施(如跌倒、坠床、管路滑脱的预防)。 6.提供护理相关的健康指导。 7.完成各项护理记录。 （三）转归/出院护理 1.遵医嘱转入相应护理级别 2.对出院病人完成出院指导。 3.对出院病人完成护理记录 4.对出院病人的床单位进行终末消毒。 四、三级护理 （一）入院护理 1.备好床单位。 2.安置病人于病床上或床旁。 3.评估病人病情，测量病人生命体征和体重，完成入院评估。 4.完成入院宣教。 5.通知医师接诊。 6.协助/指导病人完成清洁护理。 （二）住院护理 1.每 3 小时巡视病人，观察病情变化，保持卧位舒适及管路通畅。 2.根据病人病情，测量生命体征，每周测量体重。 3.遵医嘱按时完成治疗和用药，对病人进行用药指导。 4.根据住院患者基础护理服务项目进行生活护理(指导)。 5.指导并实施护理安全措施（如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱的预防)。 6.提供护理相关的健康指导。 7.完成各项护理记录。 （三）转归/出院护理 1.遵医嘱转入相应护理级别 2.对出院病人完成出院指导。 3.对出院病人完成护理记录 4.对出院病人的床单位进行终末消毒。 130

标题 护士值班、交接班制度 编号 GYSYY-HL-ZD-044 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共4页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护理人员交接班的内容和要求，以保证病人得到连续的护理。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护士值班、交接班制度：是指护理人员通过值班和交班机制保障患者护理治疗过 程连续性的制度。 四、内容 （一）护士交接班制度 1.交接班方式：书面、口头及床边交接。 2.交接班内容 （1）患者动态：包括住院患者总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、重危、 抢救、一级护理、死亡人数、大手术前后或者有特殊变化的患者等。 （2）患者病情：新入院、危重患者、手术前后患者、特殊处理患者（检查、操作、 治疗）及其他有病情变化的患者，必须把患者的意识、生命体征、症状及体征、与疾 病相关的检查结果、治疗、药物、护理措施效果、注意事项包括检查及标本采集准备 等交接清楚。 （3）药品和物品：贵重药品、麻醉药品、抢救药品、基数药品、仪器、器械等的 数量及使用、登记情况；抢救仪器和器械要保持功能状态。 （4）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各 项制度的落实情况。 （5）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 131

（6）床边交接班包括以下内容： A.病情； B.输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿； C.查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压力性损伤、烫伤等； D.检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量； E.检查敷料包扎、渗出情况； F.专科需特殊观察的内容及实施护理措施后的效果； G.床单位是否整洁、干燥。 3.注意事项 （1）各班护士应服从护士长安排，履行职责，未经护士长同意，不得私自换班。 （2）各班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，清点物品、药品；在接 班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。 （3）交班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品，为接班者 工作提供便利；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。 （4）白班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。 （5）交接班必须做到书面写清、口头讲清。接班者如发现病情、治疗、物品、药 品交接不清，立即查询，接班时发现的问题，由交班者负责；接班后因交接不清发生 的问题，由接班者负责。 （6）交、接班者共同巡视病房，做好床头交接班，按护理程序，针对病人的主要 护理问题，交班护士向接班护士交代观察重点及已采取的护理措施和需继续采取的护 理措施。 （7）特殊情况如患者情绪不稳、行为异常和擅自外出，应及时与主管医师或值班 医师汇报，采取相应措施并做好记录。 （8）交接班内容专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 （二）护士值班制度 1.医院临床各科及急诊科均实行 24 小时值班制。门诊及医技科室的护士可根据实 际工作需要合理排班。 2.护士应按照周排班表进行值班。 3.值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责， 132

遵守劳动纪律，不干私活和看非专业书籍。不擅自脱岗、离岗。 4.合理安排工作，有条不紊地进行，不作远距离呼唤。 5.值班护士按照护理分级要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度， 按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重患者病情变化，做好 抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。 6.值班护士应认真履行病区管理制度，做好患者和陪伴人员管理，维持好病房秩序， 保证病区安全，创造有利于患者治疗和休养的良好环境。 7.值班者对患着态度和蔼、亲切、语言温和，避免恶性刺激，注意心理护理，对个 别患者提出的不合理要求，应耐心解答，既要关心体贴，又要掌握原则，妥善解决问 题。 8.值班护士应将本班内患者的重要情况记入值班交班报告本，班班交接。遇有特殊 情况逐级上报。 9.节假日期间除正常值班人员外，安排两名备班人员，如遇突发事件，立即通知备 班人员。 10.做好保护性医疗制度，尊重患者的隐私权，不要在患者或工作人员中谈论其他 患者的隐私。 11.不要对患者谈论医院治疗和工作中的缺点，以免引起不良影响。 12.当值护理人员必须为本院执业的护理人员，非本院的护理人员不得单独值班， 当值人员不得擅自离岗。 （三）护士排班制度 1.排班要体现保障安全、公平、效率、结构合理、满足患者需求的原则。 2.排班要遵循一定的规律，根据护理工作的实际情况实行弹性排班方式，以满足患 者需求，保证护理工作的正常进行。 3.各病房实行三班制，优质护理病房应体现：对患者护理的全程、连续、责任制及 扁平化管理。 4.明确各班次工作职责，保证各项工作有序交接，无纰漏。 5.排班应均衡各班工作量，适当搭配不同层级护理人员，高年资护士分管重病人， 低年资护士分管轻病人，高年资护士对低年资护士有指导义务，最大限度发挥不同年 资、不同职称护理人员的作用。 133

6.遇有紧急情况，护士长可根据需要进行弹性调配。 7.各科室严格按照排班原则要求建立排班表，严格遵照排班表值班。 （四）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 134

标题 护理疑难病例讨论制度 编号 GYSYY-HL-ZD-045 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护理行为，对急危重症患者或规定时间内有疑难护理问题的患者，及时组织 相应范围内病历讨论，解决患者疑难问题，确保护理质量与安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理疑难病例讨论制度：指为尽早明确诊断和完善诊疗方案，对诊断或治疗存在 疑难护理问题的病例进行讨论的制度。 四、内容 （一）病历讨论范畴：疑难病例、特殊病例、重大手术、首次开展的新手术、新 技术、有纠纷的病例、难治性护理并发症、疑有严重护理缺陷的病例、死亡病例等。 （二）各病房根据实际情况按需组织讨论。病房不能解决的罕见、疑难等病例可 由护士长向护理部提出申请，组织全院性病例讨论。 （三）病房内讨论由护士长主持，责任护士汇报病例，全科人员参加；全院性讨 论由护理部副主任安排相关护理人员参加并主持，护士长或责任组长汇报病例。汇报 内容包括：患者病史、病情、已采取的护理措施、效果、相关资料、讨论目的及需讨 论的问题。 （四）参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主管及以上专业技术职务任 职资格。 （五）病例讨论前准备好相关信息和资料，讨论情况做好记录。记录内容包括： 日期、主持人、参加人员、病例情况、讨论目的、发言记录、讨论意见及确定性或结 论性意见等。 135

（六）记录格式和模板统一，专册记录，主持人审核并签字，结论记入护理记录。 （七）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 136

标题 急危重症患者抢救制度 编号 GYSYY-HL-ZD-046 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共3页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 使护理人员全力以赴、争分夺秒做好抢救工作，确保危重患者抢救安全有效。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 危重患者：是指在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造 成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要紧急给予抢救治疗 的患者。 四、内容 （一）基本要求 1.医院及临床科室明确急危重症患者的范围。包括但不限于出现以下情形的患者： 病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不 稳定并有恶化倾向等。 2. 医院建立抢救资源配置与紧急调配机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建 立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治，医院为其他医疗机构诊疗范围内的急危 重患者转诊提供必要的帮助。 3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医 务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。 4.抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢 救的人员应当审核并签字。 （二）医护人员接到患者、家属或其他医护人员呼救信号发出后，迅速到达现场。 对危重患者应就地抢救，尤其是医生未到前，护理人员应根据病情及时测量生命体征、 137

吸氧、吸痰、建立静脉通道、辅助通气、胸外心脏按压，必要时备血、止血等。同时 通知其他医护人员到场协助抢救。 （三）评估患者意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸等生命体征，实行优先抢救生命 的原则，然后根据患者的病情，施行对症处理、病因治疗或生命支持等抢救措施。 （四）抢救时医护人员应保持严肃、认真、积极而有序的工作状态，分秒必争抢 救患者。做到统一组织、药品、物品、仪器设备、技术皆落实。 （五）医护人员必须掌握各种急救操作技术、熟练使用急救仪器设备，熟记抢救 药品的定位、用途、剂量、用法等。抢救过程中严密观察患者病情变化.并指定专人负 责，准确、及时记录用药剂量、抢救实施措施及患者状况。 （六）抢救过程中，及时、准确执行医嘱，医生下达口头医嘱时护士应当复述一 遍，确认无误后方可执行，使用过的药物安瓿暂时保留，抢救结束后经双人核对并记 录后方可丢弃，督促抢救医生及时据实补录医嘱。 （七）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患 者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加 以注明。 （八）参加抢救人员须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各 种疾病的抢救规程。 （九）抢救结束后做好抢救记录、器械、用物清理消毒工作，及时补充抢救车药 品、物品，并使抢救仪器设备处于备用状态。 （十）特殊情况如港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务部/护理部到场 协调，必要时设立科室或院抢救小组，派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时 组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。 （十一）抢救资源 抢救人员：所有护理人员均接受过急危重症患者理论与技能相关培训，人员熟练 掌握。 （十二）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 138

2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 139

标题 护理查对制度 编号 GYSYY-HL-ZD-047 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共5页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 根据要求认真执行查对，以保证患者的安全，防止意外事件的发生。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理查对制度：是指防止护理差错，保障护理安全，护理人员对护理行为和医疗 器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 四、内容 （一）基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医 疗环境安全等相关方面。 2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床 号作为身份查对的标识，为无名患者进行诊疗活动时，需双人核对。用电子设备辨别 患者身份时，仍需反问或询问患者姓名进行查对。 3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。 （二）医嘱查对 1.凡用于病人的各类药品、检查和操作项目，医师均应下达医嘱。护士处理医嘱必 须准确、及时，不得更改。 2.医嘱递交后，由主班护士与责任护士查对，核对无误后分项打印，责任护士执行 医嘱。主班护士在查对医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与 开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如有异议，必须报告主任和护士长，经 认定后执行。 140

3.医嘱经查对无误方可执行，实行班班查对，护士长每周至少参加一次大查对，节 假日前后护士长需再次组织查对，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。核对 医嘱时必须认真、仔细，尽量避免各种干扰。科区、护理部定期质控医嘱查对制度的 落实情况。 4.注意事项 病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。 （三）给药查对 1.必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确的患者。 三查：给药前、给药中、给药后。 八对：姓名、病历号/床号、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。 2.配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号， 标签模糊不清或缺损勿使用。 3.配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。 4.药物使用 （1）确认身份。 （2）询问有无过敏史。 （3）双人核对过敏试验结果，试验结果应由执行者和复查者双签名，或单人双次 核对并签名。 （4）对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行。 （5）药物标签及腕带条码双重核对后给药。 （6）抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核 对后方可丢弃。 （四）输血查对 1.交叉配血标本采集。 （1）根据医嘱打印交叉配血标本标签，并将标签贴在指定的试管上。 （2）护士应持贴好标签或条码的试管到病人床前，由二位医务人员核对患者姓名、 性别、年龄、病历号、血型和诊断等信息，以核对患者身份，如若一人，可单人双次 进行查对并签名。 （3）交叉配血标本采集后，应再次核对患者身份和血样，血样及时送输血科。 141

2.血液交接查对。 （1）须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气 泡，血袋有无破损及封口是否严密。 （2）血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。 （3）不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回血库。 3.输血前，由两位医护人员到患者病床前共同核对。 （1）核对医嘱和输血知情同意书。 （2）交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。 （3）交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。 （4）交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。 （5）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。 （6）交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。 （7）核对交叉配血结果。 （8）有以上任何疑问之一，不得执行输血。 （9）核对无误后，两人在交叉配血单上签执行者和协助者的全名。 （五）手术查对 1.接患者时必须查对科别、姓名、病历号、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用 药。 2.手术前必须查对病历号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、备皮、药物过敏 试验结果、麻醉方法及术中用药、所带物品（病历、X 光片等）。 3.术中补液、用药时必须严格执行三查八对制度。 4.术中输血必须严格执行输血查对制度。 5.手术过程必须四次清点物品，即手术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤前。清 点无误后方可缝合体腔。 （六）标本采集查对 1.必须执行严格的查对制度，以确保标本采集的正确、及时。 三查：采集前、采集中、采集后。 七对：姓名、病历号、采集途径、采集时间、采集方法、采集量、采集容器。 2.采集前核对标本容器是否正确合适、有无破损。 142

3.标本采集中： （1）确认患者身份。 （2）对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行。 （3）检验标签及腕带双重核对后采集。 （4）采集血液标本时，一次操作只能采集一个病人的标本，并须经二人核对或单 人双次核对并执行。 （5）标本采集后，输血科接收标本时，有签收记录。 （七）治疗操作查对 1.必须严格执行查对，以确保正确的治疗操作给予正确的患者。 2.确认患者身份，确认患者没有治疗操作的相关禁忌症。 3.确认治疗操作项目物品准备完整，所涉及的器械、设备、物品等质量合格，性能 良好，处于有效期内。 （八）病理标本查对 1.根据医嘱书写或打印病理标签，并将标签贴在相关指定的试管/容器上。 2.病理标本放入容器前确认患者身份。 3.病理科接收标本时，需有签收记录。 （九）饮食查对 1.护士定时校对患者饮食种类是否符合医嘱及病情，特别是治疗及检查饮食。 2.治疗饮食、检查饮食，应加强核对。 （十）患者转运检查查对 1.检查转运前由责任护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运期间的 连贯治疗（吸氧、药物等）。 2. 责 任 护 士 和 一 站式 服务 中 心 陪 检 人 员 到床边 共 同 核 对 患 者 身份和 检 查 / 治 疗 项 目，由陪检人员护送患者进行检查/治疗。 3.检查/治疗科室在检查/治疗前，核对患者身份和检查/治疗项目，确保正确的检查 /治疗给予正确的患者。 （十一）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 143

2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委（国卫医发〔2018〕8 号） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 144

标题 围手术期评估制度 编号 GYSYY-HL-ZD-048 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共5页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 通过对患者实施护理评估，了解患者基本现状和护理服务需求，提高患者围手术 期医疗护理安全性，规范围手术期护理行为，为制定适宜患者的手术计划提供依据。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 围手术期：是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治 疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治 疗起，直到这次手术有关的治疗基本结束为止，时间均为术前 5~7 天至术后 7~12 天。 四、内容 （一）通过对患者的评估，全面把握患者基本现状和护理服务需求，为制定 适宜于患者的护理计划提供依据和支持。 （二）普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成，急诊患者 1 小时内完成，重症 患者应在 15 分钟内完成，特殊情况除外。 （三）围手术期患者评估的内容： 1.手术前患者的评估：一般资料、既往史、健康状况、患者对手术的耐受性、实验 室检查结果及重要脏器功能、患者/家属心理状态进行评估，做好术前健康宣教。 2.手术中患者评估：手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。 3.手术后患者的评估：麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；切口情况；手术情况 （手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、 各种管路通畅在位情况、引流液的量、性质、颜色；自理能力和活动耐受力；心理状 态；用药情况及皮肤情况；安全管理等。根据专科特点进行专科病情评估。 145

（四）择期手术患者术前评估由责任护士在手术前 24 小时内完成，急诊手术患者 术前评估在手术前 1 小时内完成，特殊情况除外。手术室巡回护士负责手术中患者评 估。 （五）评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录，在评估单中出现可能 影响手术安全情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 1.[围手术期术前处理流程图] 2.[围手术期术中处理流程] 3.[围手术期术后处理流程] 146

附件 1： 围手术期术前处理流程图 主班接到手术医嘱 1、对病人及其家属进行评估 嘱 2、术前健康宣教 3、术前准备工作(备皮、皮试、给予手术衣裤等） 及时处理医嘱 4、做好护理记录 通知责任护士 与小夜班护士交班 1、再次对病人及家属进行评估 2、必要时补充做健康宣教 3、完成术前晚间准备工作 4、测量 T、P、R，观察病人夜间情况 与大夜班护士交班 1、观察病人夜间情况 2、评估病人术前状态，测 T、P、R、BP 与手术室接送人员共同核对 3、抗生素术前 0.5-1 小时完成 病人腕带信息、术前用药、管 4、协助病人更换手术衣裤，做好贵重物品保管 路、皮肤情况、病历资料等并 做好交接 做好病人回病房准备 嘱 147

附件 2： 巡回护士 围手术期术中处理流程 术中护理 器械护士 仔细核对病人、术前准备情况及术中所需 调节合适的温湿度 用物准备，确认无误后将病人接至手术间， 湿抹布清洁擦拭房内物品表面。 常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并 检查其性能 病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医 生一起对病人进行手术安全核查，并填写 常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、 手术安全核查表，签名。 药品、一次性物品等 协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固 病人进入手术间手术安全核查无误后，开启 定好体位，做好准备工作。 无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无 菌器械台 关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录 协助手术医生包扎伤口，完善手术记录。 手术结束后清点手术器械无误，交由供应室 送病人至复苏室或病房，对病人一般情 处理 况、生命体征 、各种引流管、皮肤情况 和病人物品病历资料等进行交接，签字 整理手术间及用物 确认后方可离开。 148

附件 3： 围手术期术后处理流程 病人返回病房 核对腕带信息，确认 病房护士、麻醉医生、复苏室护士或手术室巡回护 病人 士一起共同搬运病人至床上，搬运时尽量平稳，减 少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑 搬运病人、安置体位 脱或受污染，然后根据患者的麻醉方式以及手术部 位选择合适体位 做好交接 病房护士与麻醉医生、复苏室护士或手术室巡回护 术后评估 士交接病人，以及各种物品，测量生命体征并记录， 病情观察 双方在手术患者交接单上签字 其他治疗护理 做好术后护理评估，内容包括：手术情况(手术方 式、术中出血、输血、用药麻醉等)：神志、生命 体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理 能力和活动耐受力；心理状态：用药、输血后的作 用及副作用；安全管理 1、遵医嘱给予心电监护，定时监测生命体征并记 录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救 与治疗 2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵 医嘱给予氧气吸入 3、观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无脱落 及污染等情况。保持伤口部位的清洁干燥 4、管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压 引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱 落，及时观察引流液的性质和量并记录 1、遵医嘱给予静脉输液治疗 2、术后并发症的预防和护理 3、心理护理、健康教育和饮食康复指导 4、严格床边交接班 149

标题 临床危急值报告制度 编号 GYSYY-HL-ZD-049 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共1页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士接到危急值报告时应采取的处理程序，保证将结果及时通报给医师，及 时处理，保证病人安全。 二、范围 适用于各部门（科室）。 三、定义 危急值：是指某项或某类检查/检验异常结果。当这种结果出现时，表明病人可能 正处于危险的边缘状态，临床医师及时得到检查/检验信息，迅速给予病人有效的干预 措施或治疗就可能挽救病人生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 四、内容 （一）护士知晓各项检验、检查“危急值”的项目及阈值，了解其临床意义。（危 急值项目及阈值参考《固原市人民医院危急值管理制度》） （二）接到电话报告时，应在危急值登记本上准确、及时地记录报告日期、时间 （具体到分钟）、患者床号、姓名、检查项目和结果、报告人姓名、报告人电话，并 复述一遍，确认无误后记录报告人姓名、记录时间，在“登记人签字”处签字确认。 （三）再次核对患者信息无误后，立即报告主管医生（或值班医生）予以处理， 并请医生在危急值登记本上签字。 （四）遵医嘱予以处理，密切观察病人病情变化，并在一般护理记录单上记录。 （五）护士长定期检查护士执行“危急值”的情况。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 150

标题 护理文书管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-050 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强病房护理文书管理，保证护理文书资料真实、完整、可追溯。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理文书管理：指为准确反映护理活动全过程，实现护理行为可追溯，维护护患 双方合法权益，保障护理质量和护理安全，针对护理文书书写、质控、保存、使用等 环节进行管理的制度。 四、内容 （一）护理文书书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病 历书写格式。确保护理病历资料齐全，病历内容记录与修改信息可追踪。 （二）护理文书应定点放置，记录和使用后必须放回原处。白天由主班护士管理， 夜班由值班护士管理。 （三）患者和家属不得擅自翻阅各种护理文书，也不得将其携带出病区，外出会 诊或转科时由工作人员携带病历。 （四）因教学或科研需要查阅护理文书时，需经病房护士长同意，阅后应立即归 还，且不得泄露患者隐私。 （五）患者、家属及其他机构的有关人员需查阅或复印护理文书资料时，须经医 务部批准，按规定程序办理。 （六）患者出院或死亡后，护理文书按出院病历规定顺序排列整理，统一交病案 室保管，主班护士做好审签和登记，护士长审核后在规定处签名。 （七）患者或者其代理人在场的情况下封存相关护理文书。 151

（八）医嘱执行单、交班报告按规定由病房保存 3 个月，以备查阅。 （九）建立护理文书管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用 相关规定，建立护理文书质量检查，评估与反馈机制。 （十）病房有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的护理文书记录，发 现问题、原因分析，制定整改措施并追踪评价，护理部定期或不定期进行督导、分析、 追踪评价。 （十一）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《病历书写基本规范》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2010〕11 号） 6.《电子病历基本规范(试行)》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2010〕24 号） 152

标题 护理文书书写规范 编号 GYSYY-HL-ZD-051 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共8页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录护理人员在评估、询问、观察、护 理等活动过程中形成的所有文字记录、各类表单、图片、影像等资料，实现护理行为 可追溯，维护医患双方合法权益，确保护理质量和患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）临床护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，或为解决患者问题而 执行医嘱，以及实施护理行为过程的记录。护理文书主要包括体温单、入院评估单、 护理记录单、医嘱执行单、病室交班报告、护理会诊单等。 （二）临床护理文书书写：是指护士在临床护理工作中通过对患者评估、询问、 观察、护理等活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动、护士行 为和医疗护理过程的记录。 四、内容 （一）护理文件书写基本要求 1.护理文件的书写应客观、及时、准确、真实、完整，语句通畅，与医疗记录相关 内容保持一致，不得有伪造。 2.护理文件书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写或无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.各眉栏填写完整、不漏页、漏项，使用规定的点、线、圈、叉。 4.护理文件应当按照规定的格式和内容书写，内容简明扼要，重点突出，表达准确， 153

不主观臆断；文字工整，语句通顺，字迹清晰，避免重复，标点符号正确，书写者签 全名。签名应清晰易辨，不得潦草。 5.涂改方法正确，在书写过程中出现错字时，应当画双横线在错字上，需当时修改 的文字在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写（并签名），不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 6.护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护 士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可实效。进修 护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定 前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名（带教护士∕被带教者）。 7.护理记录要突出专科特点，应在患者入院后按要求完成，记录时间应具体到分钟。 8.为确保患者安全而设计的各种安全警示标识，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防 烫伤、防走失、防管路滑脱等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 9.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 10.护理文件记录应在患者入院后按要求及时完成，抢救记录：详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救急危重 患者未能及时书写护理记录的，有关人员应在抢救结束后 6 小时内及时据实补记。 11.度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 （二）护理文件内容及要求 1.体温单 （1）体温单为表格，主要由护士填写，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患 者入院、出院、手术、分娩、死亡、转入、转出时间及患者的其他情况，如呼吸次数、 大小便、出入量、血压、体重、疼痛等。 （2）“住院日期栏”:每页第一日填写格式为年、月、日，其余六天只填写日期；如 遇到新的月份，则应填写月、日；遇到新的年度，则应填年-月-日，数据一律用阿拉伯 数字表示。 （3）“住院日数”栏：自入院当日连续用阿拉伯数字填写至出院当天。 （4）“手术或产后日期”栏：主要填写手术或分娩后日期，以手术或分娩的次日为 手术或分娩后第一天，依次填写至 14 天为止。如在 14 天内再次手术，（则停写第一 次手术日数，第二次手术当日填写为Ⅱ-0）电脑记录方式为第一次手术日数作为分母， 154

第二次手术日数作为分子，依次填写到手术后 14 天止。 （5）时间：体温单绘制一般 4h 为一间隔。如 2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、 22:00，上午、下午隔开。 （6）在体温单 40-42℃之间的相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、 转出、出院、死亡及时间，用中文大写数字书写××时××分，例：死亡十时三十五分， 如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在临近侧的时间栏内；如以上项目时 间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其它项目内容； 时间要求具体到时和分，采用 24 小时制。 （7）体温、脉搏、呼吸、疼痛的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行。 ①体温曲线的绘制：体温每小格 0.1℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝 “○” 表示肛温（注：信息化者无需颜色区分）。相邻两次体温以蓝直线自动连接，如果数 值落在粗线上不予连接；相邻两次脉搏以红直线自动连接，如果数值落在粗线上不予 连接。 不发热者：新入院一般病人一日测 2 次（6:00、14:00）T、P、R，连测三天（72 小时）正常后改为一日测一次（14:00）；手术 （分娩）患者 3 天内每日测体温 4 次（手 术当日不计在内，6:00、10:00、14:00、18:00），如体温正常改为每日一次（14:00）； 住院病人体温正常常规每日测一次 T、P、R。婴儿出生后每天测 2 次体温。 发热者：体温在 37．5—38．9℃之间以及病危、病重患者一日测 4 次（6:00、10:00、 14:00、18:00））T、P、R，连测三天（72 小时）正常后改为一日测一次（14:00）； 体温在 39℃及以上者，每日测量 6 次（2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）， 连测三天（72 小时），体温恢复正常(37.5℃以下）后改为一日测一次（14:00）。 凡新入、转入患者在 14:00 之前入科者，3 天内每日测体温 2 次（6:00、14:00）， 如体温正常改为每日一次（14:00），记录大小便次数，血压填写在上午；如果新入患 者在 14:00 之后，当日体温画在相应时间只记录一次，不记录大小便，血压填写在下午， 从次日算起每日测体温 2 次（6:00、14:00），连测 3 天，如体温正常改为每日一次(14:00);7 岁以下患儿免测脉搏、呼吸、血压，但病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、 脉搏及呼吸每 4h 一次。 物理降温或药物降温 30 分钟后，应重测体温，重测体温以红“○”表示，记录在降 温前温度的同一纵格内，自动以红虚线与降温前的温度相连。下一次测得的温度仍用 155

蓝色实线与降温前温度相连。 若体温不升（低于 35℃）者则于 34～35℃线下写“不升”（可将“不升”二字在 42℃ 线顶格书写），不与相邻温度相连。患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸、疼 痛记录。 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未测量常规体温时，应在本班时 间段内尽量补测或交下一班护士补测并记录，若确实无法补测，（则在体温单 34～35℃ 之间填写“拒测”“外出”等）则在体温单 40~42℃之间相应时间纵格内填写“拒测”“外 出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相 应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。 任何异常高或低的体温，应重复测试，待肯定无误后记录，并立即报告护士长或 医生。 ②脉搏曲线的绘制：脉搏每小格为 2 次。用红“●”点表示脉率，红“○”表示心率。 将实际测量的脉率或心率，绘制于体温单相应时间格内，相邻两次脉率或心率以红实 线自动相连。如果数值落在粗线上不予连接；体温与脉搏重叠时，先绘体温符号，再 绘脉搏符号，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”；短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准 确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动填满。 ③疼痛曲线的绘制：如疼痛评估评分≤3 分，每日评估 1 次，时间为 14:00 时，并 将评估值记录在体温单疼痛栏内。如疼痛评估≥4 分，医生根据疼痛情况进行相应处理。 护士在患者口服给药 1 小时、静脉给药 30 分钟后对疼痛症状进行再评估，如评估≤3 分，在体温单的疼痛相应时间栏内记录 1 次，如疼痛评估仍≥4 分，每 4 小时评估 1 次， 在体温单疼痛相应时间栏内记录疼痛评估分值。 ④呼吸的记录：呼吸用蓝色阿拉伯数字填写，相邻两格上下错开。使用呼吸机的 患者，在呼吸栏内以®表示并在护理记录单上记录。 （8）大小便记录：大便次数显示在前一日内（记录前一日 6am 至当日 6am 之间 的次数）。从入院第二天开始填写，每天记录一次。 特殊表示方法：1／E 表示灌肠后大便一次；0／E 表示灌肠后无大便；1~2／E 表 示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便两次；4／2E 表示灌肠 2 次后排便 4 次；“※” 记号表示大便失禁，“☆”表示假肛。 若需记录排便量时，大便次数作为分子，排便量作为分母，例：1／200。 156

尿量记录前一日的总量，（尿量为 24 小时尿量），“※”号表示小便失禁。导尿（连 续导尿）后的尿量以“C”表示，例：3100／C。 （9）出入量：根据医嘱录入出入量，应当将前一日 24 小时总出入量录入在相应 日期栏内，每 24 小时填写一次。如患者凌晨入院，将至晨 7 时的出入量以分子形式录 入在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。例：500／3000。 （10） 体重及血压的测量：入院时测量并录入。每周至少有一次血压（单位统一 使用毫米汞柱 mmHg）及体重（千克 kg）记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。入院时 或住院期间因病情不能测体重时，体温单上录入“卧床”、“轮椅”、“平车”。每日测量血 压 2 次者，则上午写在前半格内，下午写在后半格内（术前血压写在前半格内，术后 血压写在后半格内），每日测量血压 3 次及以上者，剩余次数测得的血压值只记录于 护理记录中。 （11）身高的测量：新入院患者应测一次身高。 （12）药物过敏：根据需要将患者提供的药物过敏史（文字录入 XX 药物过敏阳 性后勾选阳性）及所做皮试结果阳性（文字录入 XX 药物阳性后勾选阳性）录入于相 应时间的药物过敏栏内，阳性符号用红色（＋）表示，多种药物过敏依次按规范录入， 药物过敏阳性体温单转页要有显示。 2.护理评估单： （1）基础评估 ①首次评估记录在本班内（由责任护士在患者入院 8h 之内）完成，如遇急诊手术、 抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后 24 小时内完成；如遇意识不清、语 言交流障碍或对自身疾病不能叙述清楚的患者，应向日常照顾患者的家属了解情况。 ②正确收集患者信息，测量生命体征时要注意让患者休息平静半小时左右再进行 测量，防止因为活动等因素造成测量数值不准确。如遇隔离患者，该患者用物应放置 患者床旁，供患者专用，使用后统一进行消毒处理，评估完整。 ③评估符合患者病情。 ④专科评估客观、准确。 （2）ADL 评估 ① 病情变化时随时评估。 ②评估准确。 157

（3）疼痛评估 ①护士知晓疼痛评估工具与评估方法。 ②疼痛评估工具选择正确。 ③疼痛评估结果准确，首次评估必须记录在体温单上。 ④患者诉疼痛或评分≥4 分时，及时采取护理措施并随时续评，并记录于体温单与 护理记录单上。 ⑤记录符合要求（包括疼痛时间、部位、性质、程度、相关因素等） ⑥疼痛指导落实到位有记录，（疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响，评估 至住院病人疼痛消失、病人出院时为止），使用镇痛泵患者掌握方法。 （4）跌倒/坠床危险因素评估，粗筛后参照《固原市人民医院住院患者跌倒/坠床 危险评估表》执行。 （5）压疮危险因素评估，粗筛后参照《固原市人民医院压疮危险评估表》、《固 原市人民医院压疮报告表》、《固原市人民医院压疮护理记录表》执行。 3.护理记录 （1）凡入院患者均需建立护理记录，严格护理程序框架进行书写，体现专科化、 个体化的特点。 （2）护理记录的书写时间必须准确无误。特别强调护理记录的“实时性”即随时记 录。同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映其治疗护 理动态。危重患者每班至少记录一次，病情变化随时记录；Ⅰ级护理患者除写首次记 录和出院小结外，病情稳定者每 3 天记录一次，病情变化和需要进行特殊检查、治疗 时随时记录；Ⅱ级、Ⅲ级护理患者除书写首次记录和出院小结外，病情变化和需要进 行特殊检查、治疗时随时记录；手术患者还必须书写术前、术后小结；有医嘱者，按 医嘱频次进行记录书写。 （3）及时记录出现危急值时的上报和处理过程及效果。 （4）准确描述各种排出物的颜色、量、性质，准确记录出入量（在一些特殊情况 下，如患者出汗较多时应记录估计的出汗量）。 （5）体位：按照患者的体位，以“端坐位”“半坐卧位”，左侧、右侧、平卧、俯卧 等表示。 （6）吸氧量：根据具体的氧流量数值来填写，各班首次记录为 2/鼻塞或经口，本 158

班之后的相应栏内记录为“√”。 （7）出院记录描述患者出院时间、出院诊断、目前患者状况（生理、心理评估） 及特殊情况（如：皮肤、伤口、管道等）、出院指导等。 （8）抢救记录应在 6 小时内完成；死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记 录时间应当具体到分钟，并与医生记录时间一致。 （9）患者手术、外出等未能按时测量者在护理措施栏内标注。 （10）上级护士（或护士长）应在 24 小时内审核、修正下级护士病历并签名。 （11）手术室、介入室护理记录书写规范 ①眉栏项目填写完整、正确，无缺项。 ②手术物品清点核对清晰、准确，有器械护士和巡回护士签字。在手术前、关闭 体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。 ③无菌物品灭菌监测标识粘贴于记录单上，并有达标记录。 ④患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方 式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。 ⑤字迹清楚、整洁，涂改规范，签名清晰。 4.医嘱单 （1）及时执行医嘱，医嘱单上签署处理时间和签名。并打印执行单，不得手工转 抄（无法实现打印的医嘱除外）。医嘱单随病历归档，医嘱执行单另行保留至患者出 院后三个月。 （2）按规定医嘱执行单需经第二人核对后方可执行，护士执行医嘱后在医嘱执行 单上签署执行时间和执行者签字。 （3）发药单需有执行者及患者或家属双签字。 （4）要求立即执行的“st”临时医嘱，需在 15min 内执行。 （5）临时备用医嘱（SOS 医嘱）仅在 12h 内有效，只执行 1 次，过期尚未执行则 失效，由护士在执行时间栏内注明“未执行”，并在签名栏内签名。 （6）一般情况下，护士不执行口头医嘱。因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱 时，护士应当复述一遍，抢救结束后，医师应当立即据实补录医嘱，护士即刻补签名， 注明执行时间。 （7）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端（在过敏试验医嘱旁），在 159

括弧内加标示符号表示。红笔填写（＋）或蓝黑填写（－）。 5.出入量记录 （1）根据医嘱及时、准确记录出入量。 （2）各项目齐全，符合要求。 （3）有小结和总结，24 小时总结记入体温单相应栏内。 6.交班报告 （1）内容前后衔接，动态记录，反映护理观察的连续性和工作的重要性，时间采 用 24 小时制。 （2）类别书写顺序为：出院、转出、死亡、新入、转入、手术、分娩、病危、病 重、预检查、预手术、术后或特殊检查处理及病情变化者。 （3）内容栏书写内容首行缩进两字符，其余栏内均顶格书写，每日打印，每月装 订成册并保存。 （4）交班内容包含患者重点护理内容、新入院、危重患者、抢救患者、大手术后 或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者及需要提醒下一班人员特别注意的 问题（患者诊断、病情变化、护理效果等）。 （三）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号） 6.《电子病历基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24 号） 7.医院工作制度与人员岗位职责 中华人民共和国卫生部 2010 160

标题 患者身份识别制度 编号 GYSYY-HL-ZD-052 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共4页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 护理人员在为患者进行各项操作过程中确保身份识别的方法和内容准确性，准确 识别病人的身份，以保证患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 患者身份识别：是指医务人员在诊疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确 保正确的治疗用于正确的患者的过程。 四、内容 （一）身份标识的规定 医院对就诊患者施行唯一标识管理。门诊就诊患者及门诊病历以\"门诊号\"为唯一标 识，住院患者及住院病历以\"住院号\"为唯一标识。 （二）身份识别的规定 1. 门、急诊就诊患者身份识别 （1）医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种 以上的身份识别方法，如门诊患者姓名、门诊号等，必要时增加核对医保卡、诊疗卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证、年龄、性别。如有疑问的情况下请另一人再次核 对。 （2）门急诊就诊患者与 ICU、手术室、病房转接重症患者时，由医务人员护送， 确保搬运安全；并出示患者在门急诊的就诊病历，认真与科室医生、护士交接，内容 包括：姓名、性别、年龄、住院号/病历号 (或身份证号码)、患者的生命体征、意识状 况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等。 161

（3）在门诊执行的介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名、年龄；对无法陈述自己姓 名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，并核对病历号、身份证号等，至少同时使 用两种患者身份识别方法。 2. 住院患者身份识别 （1）建立使用“腕带”等作为识别标识的制度，作为实施操作、标本采集、给药、 输血或血制品、发放特殊饮食等治疗护理活动时辨别患者的有效手段。 （2）至少同时使用两种身份识别标识，如姓名、住院号，必要时增加核对患者年 龄、出生年月、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 （3）核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对重点患者，如产妇、新生儿、 手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者，均应执行 身份识别制度和交接流程，对于新生儿、意识不清、镇静期间患者、语言交流障碍等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，医务人员 认真核对患者腕带信息。 （4）患者转科交接时，严格执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的交接。 3.无名氏患者身份识别 对无法进行患者身份确认的无名患者，需要在腕带上注明“无名氏+性别+来院时 间”，作为其身份识别的信息。在腕带和床头卡标识相关信息，患者身份确认后及时修 改相关信息。医护人员在各类诊疗活动中认真核对患者腕带信息，患者转科交接核对 时必须有双方医护人员同时在场进行核对。 （三）身份识别方式 1.两种以上方式：门诊、急诊患者：姓名+就诊卡号；住院患者：姓名+住院号。 2.形式：腕带+询问。 （四）身份识别的时机 1.给药 2.发放特殊饮食 3.输血或血制品 4.注射、静脉输液 162

5.采集标本 6.检查、治疗、手术 7.患者转交接 （五）身份识别方法与流程 1.使用 PDA 核对：PDA 扫描腕带条码→反问患者姓名→患者或家属陈述患者姓名 →确认身份后再执行。 2.非使用 PDA 核对：核对患者腕带信息→反问患者姓名→患者或家属陈述患者姓 名→确认身份后再执行。 （六）特殊患者身份识别方法与流程 1.急诊抢救室、留观室患者：扫码或核对患者腕带信息→反问患者姓名→患者或家 属陈述患者姓名→确认身份后再执行。 2. 急诊身份不明（无名氏）患者：扫码或核对患者腕带信息（无名氏 1 或 2、3 等＋就诊年月日时间＋性别+登记号”）→确认身份后再执行。 3.重点患者如：产妇、手术、危重患者、儿童，扫码或核对患者腕带信息→反问患 者姓名→患者陪同人员陈述患者姓名→确认身份后再执行。 4.无法沟通的患者如：昏迷或不完全清醒状态、意识不清、交流障碍、镇静期间的 患者、精神异常、记忆力障碍、高龄、老年痴呆、耳聋、听力下降、语言不通、吐字 不清、气管切开等无自理能力的重症患者：扫码或核对患者腕带信息→患者陪同人员 陈述患者姓名→确认身份后再执行。 5.新生儿：扫码或核对患儿腕带信息（母亲姓名、新生儿性别、住院号）→确认身 份后再执行。 （七）腕带管理 1.腕带的规范要求 （1）佩戴腕带前，与一名护士/医师共同核对患者信息。 （2）要求患者陈述自己的姓名、年龄等信息，双人查看腕带并复述姓名、年龄， 确认无误后佩戴。 （3）无法沟通的患者，应请家属确认患者身份后佩戴。 （4）核对腕带上的病人性别、病案号、入院时间，与电脑医嘱相符。 （5）所有住院患者须佩戴腕带，如字迹不清、遗失或损坏，应立即补戴新腕带。 163

（6）为病人更换腕带时，按照（1）~（4）的步骤进行，将旧腕带剪下并毁形后 弃入医疗垃圾桶中。 （7）病人出院时，将腕带剪下并毁形后弃入医疗垃圾桶中。 2.腕带佩戴的部位: （1）取得病人允许后，将腕带系于病人右手腕部或非患肢侧。 （2）若肢体均不宜佩戴（如严重皮肤病、对腕带材质过敏）可将腕带固定于病人 病员服胸前明显位置。 3.健康教育 （1）告知病人腕带用于核对身份，以保障医疗安全。 （2）告知病人住院期间不得随意取下腕带，若腕带有破损、脱落、字迹不清或皮 肤发红、过敏等现象，应立即与病区护士联系。 4.进行各种操作时均应核对病人腕带信息。 （八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、注意事项 1.同名、同姓或年龄相同者必须同时核对住院号识别身份。 2.转床或转科，严禁以床号、病房号作为识别身份信息。 3.为新生儿沐浴前后应认真核对腕带信息，避免滑脱。 4.对拒绝佩戴腕带的患者，了解原因，告知腕带的作用与重要性，劝其佩戴。 5.患者出院办理完出院手续后由护士为患者摘除腕带。 六、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 164

标题 护理（安全）不良事件管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-053 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 严格管理，建立相应的反馈机制，保证护理安全，提高护理质量。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预料到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住院期间发生非计划性拔管、跌倒、用药错误、走失、 误吸、窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 四、内容 （一）有健全的护理不良事件网络监控系统，并有效运行，发生过失行为或护患 纠纷，应立即进行监控或跟踪调查。 （二）有切实可行的预防措施和应对策略，发生护理不良事件后应立即采取有效 措施，避免或减少对患者的损害。 （三）有完善的护理不良事件处理流程，如：报告、登记、调查、分析、评价、 追踪等。 （四）对不良事件实施分级管理、分级预警管理，尤其对高频发生事件、高频发 生科室进行预警。 （五）护理部安全管理小组定期进行汇总、分析、整改、评价追踪持续改进，并 在护理质量与安全分析会议上进行反馈。 （六）护理部根据护理不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工 作流程，定期对全院护理人员进行护理不良事件相关知识培训和典型案例分享。 （七）发生护理不良事件，不按规定上报和处理，一经查出将根据事件的轻重、 165

性质及后果给予相应处罚。 （八）疑似输液、输血、注射等药物引起的不良反应或纠纷应立即汇报，并由医 患双方共同对现场实物进行封存或启封，实物交相关部门保存，需检验由护患双方共 同指定检验机构进行。 （九）发生医疗事件争议时，患者的客观护理记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁， 如护理记录、体温单、医嘱单等，应在护患双方在场情况下封存或启封。 （十）已构成护理事故和差错的护理不良事件，按《固原市人民医院医疗纠纷处 理暂行规定》执行。 （十一）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 6.《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院（令）（2002 第 351 号） 166

标题 护理（安全）不良事件报告制度 编号 GYSYY-HL-ZD-054 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共6页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 增强护理人员医疗护理风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，规范发生 护理不良事件后护士应履行的程序和要求，以保证护理不良事件的及时报告和处理。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）不良事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何能影响病人的 诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故以及影 响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预料到的或 通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生非计划性拔管、跌倒、用药错误、 走失、误吸、窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 四、内容 （一）上报范围 1.所有护理缺陷、意外事件。 2.存在护理安全隐患的事件。 （二）根据护理不良事件所属类别不同，划分为 17 类。 1.护理信息传递错误事件:护理判定意见错误、医嘱错误(口头及书面）、其他传递 方式错误。 2.治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量选择错误及不认真查对事件。 3.方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、灭菌/消毒错误、体 位错误等。 167

4.药物突发错误事件:给药错误等不良事件等。 5.输血事件:备血、输血不当引起的不良事件。 6.设备器械使用事件:设备故障或使用不当引起的不良事件。 7.导管操作事件:静脉输液滴漏/渗，导管脱落/断裂/堵塞/连接错误等。 8.护理技术事件:人员无资质、标本丢失或弄错标本、医疗信息沟通错误、迟报、 漏报、错报结果等。 9.基础护理事件:如跌倒、坠床、压力性损伤、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁 水、无约束固定、烧烫伤事件等。 10.营养与饮食事件:如饮食类别错误，未按医嘱用餐或禁食等。 11.物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 12.放射安全事件:未执行防护、误照射等。 13 护理记录事件：包括护理记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改，无 资质人员书写记录等。 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知 与书面记录不一致、未行签字同意等。 15.医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致损害的不良 事件。 16. 不 作 为 事 件 : 护 理 工 作 中 已 发 现 问 题 但 未 及 时 处 理 及 汇 报 ， 导 致 不 良 后 果 加重等事件。 17.其他非上列到护理不良后果的事件。 （三）护理不良事件按事件的严重程度分 4 个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 （四）报告原则 168

1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，不良事件发生或发现科室必须按程序报 告，不得瞒报、漏报。 2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有保密性、非处罚性和公开性的特点。 (1)保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可 通过网络、信件、电话等多种形式实名或匿名报告，护理部及相关职能部门应严格保 密。 (2)非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉 及人员和部门处罚的依据。 (3)公开性：护理安全信息在院内通过护理部公开和公示，分享护理安全信息及其 分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不 涉及报告人和被报告人的个人信息。 (五)报告及处理程序 1.Ⅰ、Ⅱ级事件 （1）当事人或于发现人因立即采取有效措施，防止损害扩大、蔓延，避免造成人 员伤亡。 （2）当事人或发现人收集与事件相关的材料，并立即报告护士长、科主任或夜间 护理总值班，护士长、主管医生接到报告后应到场参与事件处理。 （3）如为Ⅰ级事件应立即报告护理部，并逐级上报至分管院领导，立即作出相应 处理。如为Ⅱ级事件，护士长应在 24 小时之内完成网络直报。 （4）护理部接报告后进行调查、分析，召集科室会议讨论后给予处理措施，提供 建设性建议。 （5）护理部对不良事件初步认定并分级，拟定处理结果，保存相关资料。每季集 中上报医疗质量与安全管理委员会，由医疗质量与安全管理委员会对不良事件最终认 定后按不良事件等级公布处理结果。 （6）护理部每季将护理不良事件在季度护理质量与安全分析讲评会上进行反馈， 对高频事件、高频科室进行预警，并以质量与安全分析报告通过 OA 系统全院公布。 （7）必要时上报上级卫生行政部门。 2.Ⅲ、Ⅳ级事件 （1）当事人或发现人收集事件相关资料，做好相关记录，并报告护士长。 169

（2）当事人或发现人在 72 小时内填报《护理不良事件报告单》，护士长确认后 提交护理部（网络直报及书面上报）并原因分析，制定整改措施并有效落实。 （3）科区、护理部（护理安全管理小组）层级审核，按照《护理不良事件报告单》 和整改方案，给予指导建议，并限期整改。 （4）科室将护理不良事件纳入科室质量与安全管理小组活动，每季对科室不良事 件进行总结、分析，同时针对问题提出整改措施并落实，必要时修改规章制度。 （5）护理部、科区追踪调查整改措施执行情况及效果，并持续改进。 （六）上报途径 1.网络直报：当事人或其他人员通过护理安全（不良）事件上报系统进行网络直报。 2.书面报告：书面报告仅限于在网络直报无法使用的情况下，当事人填写纸质版《护 理不良事件报告单》上报护理部。 3.紧急电话报告：仅限Ⅰ级护理安全（不良）事件，随后履行网络或书面补报。 （七）护理不良事件奖惩 1.医院采取有效奖罚措施鼓励护理人员主动并逐级报告护理（安全）不良事件。 2.发现自身原因导致的护理（安全）不良事件且积极整改的个人或科室，视不良事 件轻重予以免责或从轻处罚。 3.对发现并阻止重大护理安全事件发生的报告者或科室按照医院相关规定予以绩 效奖励。 4.对提供护理（安全）不良事件报告较多、质量改进效果显著的科室，护理部依据 事件的性质在年终绩效考核或评先选优中体现，每上报一例，加 0.5 分。 5.对护理（安全）不良事件隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重，按照 医院相关规定予以处罚，（如每漏/瞒报 1 例，扣质控考核分 3 分等）。 6.对护理（安全）不良事件未纳入质量与安全管理小组活动，未定期总结、分析、 讨论，提出整改措施的科室，予以例会通报批评和质量考核减分处罚。 7.未落实整改措施，质量改进不力的科室，予以例会通报批评和质量考核减分处罚。 8.瞒报并已构成医疗事故和差错的护理（安全）不良事件，按《固原市人民医院医 疗纠纷处理暂行规定》执行。 9.对全年度无护理（安全）不良事件上报的科室给予例会通报批评或相应处罚。 （八）属于医疗质量安全事件的应当按照有关法律法规、管理规定等进行报告。 170

（九）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 （十）上报流程（见附件） 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《医疗质量安全核心制度要点》国家卫生健康委(国卫医发〔2018〕8 号) 4.《医疗纠纷预防和处理条例》中华人民共和国国务院令（2018 第 701 号） 5.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 6.《中华人民共和国侵权责任法》中华人民共和国主席令（2009 第 21 号） 7.《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令（2002 第 351 号） 8.医院相关文件 六、附件 [护理不良事件上报流程] 171

附件 1： 护理不良事件上报流程 科室或护士立 发生或发现护理安全（不 登录护理管理系统 即采取措施 良）事件 工作站 填写《护理安全（不良）事件报告单》 选择病人 是 选择不良事件类型 是否直接上报护 否 理部 填写不良事件报告 单并保存 科护士长审核（整 整改后 病区护士长 病区护士长 限期整改 改、追踪评价） 科护士长整改、 限 追踪评价） 期 整限 是否 整 改期 改 后整 改 安全管理组 组长审核 安全管理组组 长审核 护理部（主任，专职负责人） 归档 172

第七章 护理单元管理 173

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标题 病区管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-055 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范病区管理，为患者提供安全舒适温馨的就医环境，确保良好的工作秩序和住 院环境。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 病区：是指患者住院接受治疗、医技人员开展诊疗、护理工作的实践场所，是医 院的基本组成单位，良好的病区管理是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重 要条件。 四、内容 （一）病区医务人员及其他工作人员；应积极协助和配合护士长管理。住院患者 遵守病区管理制度。 （二）医院核定床位编制，做到床位定点、定位、不得随意变动和增加床位。 （三）病区床单位的陈设和护士站、治疗室、抢救室、换药室、储藏室、更衣室 等室内物品放置规范化，各种医用车辆定点放置。 （四）各班护士应指导督促保洁员做好卫生清扫和保洁工作，保持病区清洁、整 齐、舒适、病室经常通风，病区禁止吸烟。（床头柜每日用消毒液擦拭，患者出院后， 床单位及固定用物应及时消毒更换）。 （五）住院患者应按要求穿病员服，每周更换或视情况随时更换；床单、被套、 枕套、每周更换 1 次，或视情况随时更换；棉絮、棉褥、枕芯等污染、破旧及时更新。 （六）加强病区环境、设施、药品等管理和维护。建立仪器、设备、药品、被服 等账目，专人保管，被服半年清点一次有记录，如有遗失、损坏，应及时查明原因， 175

按规定处理；管理人员变动时，应当办妥交接手续；定期检修、维护、补充、更新有 记录，确保医疗工作正常运行。 （七）病区设立安全员，加强水、电、暖的安全管理，确保病区环境安全。 （八）每月召开公休座谈会 1 次，督促患者自觉遵守住院规则和病区管理规定， 广泛听取患者对住院管理的意见和建议，并积极有效地整改，同时做好科普知识宣传 和健康教育指导并有记录。 （九）按探视、陪护管理规定做好病区管理，实施电子门禁或专人管理方式，落 实陪护告知制度，健全完善探视流程，明确探视时间，限定探视人员。特殊情况下， 严格按照国家相关政策感染防控要求，切实做好陪护和探视人员管理。 （十）各班护士应执行医院统一的作息时间，保持病区安静，保证患者充分休息 和睡眠。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 176

标题 病区药品管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-056 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范病区药品管理，确保患者安全，依据有关法律、法规和标准。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 病区：是住院病人诊疗、生活场所，是属于某一科室的相对独立管理的医、教、 研的工作场地，一般是 30 到 40 张床位。 药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的的调节人的生理机能并规定 有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。 四、内容 （一）病区内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自 取用；专人管理，负责领药、退药和保管工作。 （二）每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过 期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 （三）抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，按规范要求 检查记录，使用后及时检查补充完整，保证随时急用。 （四）特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放，班班交接，必要时加锁。 （五）需要冷藏的药品(如：白蛋白、胰岛素等)应放置于冰箱内，以免影响药效。 （六）患者专用的药物，需标清床号、姓名、住院号妥善保存，停药后及时退药。 （七）病区麻醉药品、第一类精神药品管理要求： 1.病房麻醉药品、第一类精神药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私 自取用、借用，拿取和使用麻醉药品时，必须由两名医护人员核对。 177

2.设专柜存放，专人加锁管理，并按需保持一定基数，必须班班交接麻醉药品，由 交班护士和接班护士共同核对，核对无误后，接班护士记录并签字。 3.病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设备。 4.医生开具医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后登记保留空安瓿备查， 如有剩余药液需经第 2 人核实剩余量登记并签字后方可丢弃（片剂麻醉药品放入温水 中，充分溶解后倒掉），其他人员不得私自取用、借用。 5.建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、 剂量、使用日期、时间，护士签名。 （八）高警示药品必须分区存放，有醒目的标识。 （九）药品及液体摆放遵循“专人、基数、循环（左进右出）、效期、分类、标识” 的管理原则。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 178