第 12 章 血液滤过 一、定义及概述 血液滤过（hemofiltration，HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对 流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力 学影响小，中分子物质清除率高等优点。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 血液滤过适用于急性肾损伤和慢性肾衰竭的患者，特别是伴有以下情况不能耐受血 液透析治疗的患者。 1.常规透析易发生低血压。 2.顽固性高血压。 3.常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。 4.严重继发性甲状旁腺功能亢进。 5.尿毒症神经病变、尿毒症心包炎。 6.心血管功能不稳定、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）及病情危重患者。 （二）禁忌证 血液滤过无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用： 1.患者处于濒危状态，药物难以纠正的严重休克。 2.精神障碍不能配合血液净化治疗。 三、治疗前患者评估 参照“第11章 血液透析”。 143

四、治疗模式和处方 （一）治疗模式 前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）、后稀释置换法（置换液在 血滤器之 后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后同时输入）。 （二）处方 血液滤过通常每次治疗4h，建议血流量＞250ml/min。单次血液滤过的spKt/V较低， 为了提高每周Kt/V剂量，可以增加每周血液滤过次数，避免尿毒症毒素清除不充分。 1.前稀释置换法 优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜 上的蛋白覆盖层，滤器不易凝血。缺点是清除率低，所需置换液量较大。根据滤器的超 滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%～60%，建议HF治疗4h前稀释置换 量30～50L。当患者需做无抗凝剂血液滤过时，建议选择本模式。 2.后稀释置换法 置换液用量较前稀释置换法少，而清除效率较前稀释置换法高， 但容易导致高凝状态的患者滤器凝血。根据滤器的超滤系数及血流速度，后稀释置换液 量为血流量的25%～30%，建议HF治疗4h后稀释置换量18～25L。一般患者均可选择本 置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本模式。 3.混合稀释法 清除效率较高，且滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用，建 议前稀释率要小于后稀释率，前稀释与后稀释比例为1:2。置换量可参考前稀释法。 五、血管通路 参照“第9章 血管通路的建立与管理”，包括以下几种通路：无隧道无涤纶套中心 静脉导管、带隧道带涤纶套中心静脉导管、自体动静脉内瘘、移植血管内瘘。 六、抗凝方法 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （二）抗凝方案 1. 普 通 肝 素 适用于无活动性出血或无出血风险的患者， 一般首剂量37.5～ 144

62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或 持续性滤器前静脉输注（常用）；血液滤过结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝 血状态个体化调整剂量，采用后稀释通常需要更多的肝素量。 2.低分子量肝素 适用于无活动性出血或无潜在出血风险的患者，一般选择60～ 80IU/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射，无需追加剂量。 3.局部枸橼酸抗凝 适用于活动性出血或高危出血风险的患者。枸橼酸浓度为 4%～46.7%，临床上常用4%枸橼酸钠，抗凝方案根据置换液是否含钙离子分为以下2种 情况： （1）非含钙置换液：4%枸橼酸钠泵速（ml/h）＝（1.2～1.5）×血流速度（ml/min）， 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化 钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～ 30ml/h，，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。该方式抗凝效果佳，但需要 定期抽血气分析评估内环境，调整补钙速度。 （2）含钙置换液：枸橼酸钠用于前稀释置换法时，因受到置换液中钙的影响，抗 凝效果较差。因此，推荐枸橼酸钠用于含钙置换液后稀释置换法血液滤过。在滤器前持 续注入4%枸橼酸钠，泵速（ml/h）＝（0.9～1.13）×血流速度（ml/min）；也可同时在 静脉壶持续注入4%枸橼酸钠，泵速（ml/h）＝（0.3～0.37）×血流速度（ml/min），降 低静脉壶堵塞率。但是，需要考虑患者置换液钙的浓度，应依据滤器后和管路动脉端（体 内）的游离钙离子的浓度，相应调整枸橼酸及钙剂的输入速度，控制滤器后的游离钙离 子浓度0.25～0.35mmol/L，体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。但是，该方案管路静 脉端的采血点在补充置换液后，难以评估滤器是否得到充分抗凝；静脉壶直接补充枸橼 酸盐以及总体增加枸橼酸盐的输注量，长时间治疗可导致低钙血症、代谢性碱中毒和高 钠血症发生风险增加。 4.阿加曲班 适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT 的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量1～2μg/（kg•min）持续滤器前给药，血液净化 治疗结束前20～30min停止追加，应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。 5.无抗凝剂 适用于合并活动性出血或出血高危风险的患者。①既往无肝素类药物 过敏和HIT的患者，治疗前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、闭式循环20min 后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程中每30～60min，给予100～200ml生 理盐水冲洗管路和滤器。②存在肝素类药物过敏和HIT的患者，只使用生理盐水冲洗透 145

析器及管路。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 七、血滤器选择 首选血滤器，也可使用具有高水分通透性和高溶质滤过率的高通量透析器。根据患 者体表面积选择血滤器的膜面积。 八、置换液 （一）置换液的组成 1.无菌、无致热原 置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。 2.置换液的成分 应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，钾、钠、钙浓度可调。 常用置换液配方：钠135～145mmol/L、钾2.0～3.0mmol/L、钙1.25～1.75mmol/L、镁0.5～ 0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氢盐30～34mmol/L。 （二）置换液的制备 血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热原，制备方式有以下两种： 1.联机法（on-line） 为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换 液，再经过滤后输入体内。 2.商品化置换液或用静脉输液制剂按前述置换液成分配制 可根据患者具体情 况进行成分调整，价格昂贵，常规血液滤过治疗基本不使用。 九、操作程序及监测 （一）操作流程 血液滤过操作流程见图12-1。 146

图 12-1 血液滤过操作流程 （二）操作步骤 1.物品准备 血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、内瘘患者备穿 刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性使用冲洗管、消毒物品、止血带、一次性使用手 套、透析液等。 2.开机自检 （1）检查透析机电源线连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。 3.血液滤过器和管路的安装 （1）检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 （5）安装置换液连接管按照置换液流向顺序安装。 4.密闭式预冲 147

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 （2）机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循 环血流方向密闭冲洗。 （3）生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循 环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 （4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上， 不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 （5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5.建立体外循环（上机） 同血液透析，参照“第11章 血液透析”。 6.回血下机 同血液透析，参照“第11章 血液透析”。 十、并发症及处理 血液滤过可能出现与血液透析相同的并发症，详见“第11章 血液透析”，除此之外 还可出现以下并发症。 （一）致热原反应和败血症 1.原因 血液滤过时需输入大量置换液，如置换液被污染可发生发热和败血症。 2.防治措施 （1）定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素。 （2）定期更换内毒素过滤器。 （3）置换液配制过程无菌操作。 （4）使用前必须严格检查置换液、血滤器及管路的包装与有效使用日期，检查 置换液的颜色与透明度。 （5）出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测。 （6）抗生素治疗。 （二）氨基酸与蛋白质丢失 1.原因 随大量置换液滤出。 2.治疗 建议增加饮食中的蛋白质摄入量。 （三）透析不充分 148

1.原因 置换量相对不足，单次血液滤过的URR 40%～50%，透析不充分，患者表 现为乏力、食欲不佳。 2.治疗 建议增加置换量或血液滤过次数，每周治疗4～5次，也可考虑改做血液透 析滤过。 149

第 13 章 血液透析滤过 一、定义及概述 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种 治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透 析或血液滤过清除更多的中小分子物质。 二、适应证及禁忌证 （一）血液透析滤过适应证 同血液滤过，下列情况更具优势： 1.透析不充分。 2.透析相关的淀粉样变。 3.心血管功能不稳定。 4.神经系统并发症。 （二）血液透析滤过禁忌证 同血液滤过，参照“第12章 血液滤过”。 三、治疗前患者评估 同血液透析，参照“第11章 血液透析”。 四、治疗模式和处方 （一）治疗模式 包括前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。 （二）处方 1.建议血流速度＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min，以清除适量的溶质。 150

2.置换液补充量 根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的 50%～60%，建议HDF治疗4h前稀释置换量30～50L；后稀释置换液量为血流量的25%～ 30%，建议HDF治疗4h后稀释置换量18～25L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据 超滤系数及血流速度进行调整。 五、血管通路 同血液透析和血液滤过，参照“第9章 血管通路的建立与管理”。 六、抗凝方法 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （二）抗凝方案 同血液滤过，参照“第12章 血液滤过”。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 七、血液透析滤过器选择 血液透析滤过可使用血滤器或高通量透析器（同血液滤过）。 八、置换液 同血液滤过，参照“第12章 血液滤过”。 九、操作程序及监测 （一）物品准备 血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗 巾、生理盐水、一次性使用冲洗管、消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。 151

（二）开机自检 1.检查透析机电源线连接是否正常。 2.打开机器电源总开关。 3.按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。 （三）血液透析滤过器和管路的安装 1.检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 2.查看有效日期、型号。 3.按照无菌原则进行操作。 4.按照体外循环的血流方向依次安装管路。 5.按照置换液流向顺序安装置换液连接管。 （四）密闭式预冲 1.启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室 （膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器/血滤器→静脉端，不得逆向预冲。 2.将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析 器/血滤器透析液室（膜外）气体。 3.机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血 流方向密闭冲洗。 4.生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循 环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 5.预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得 低于操作者腰部；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 6.冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （五）建立体外循环（上机） 同血液透析，参照“第11章 血液透析”。 （六）回血（下机） 同血液透析，参照“第11章 血液透析”。 152

十、并发症及处理 血液透析滤过可能出现与血液透析及血液滤过相同的并发症，详见“第11章 血液 透析”和“第12章 血液滤过”，除此之外还可出现以下并发症： （一）反超滤 1.原因 低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器出口，血液 侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。 2.预防 调整适当TMP（100～400mmHg）及血流量＞250ml/min。 （二）耗损综合征 高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行血液透析滤过治疗时，白蛋白 丢失增多，尤其是后稀释置换法。同时高通量血液透析能增加可溶性维生素、微量元素 和小分子多肽等物质的丢失。因此，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。 153

第 14 章 连续性肾脏替代治疗 一、定义及概述 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外 血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目 的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危 重病救治中最重要的支持治疗措施之一。 目前CRRT主要包括以下技术： 1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2.连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3.连续性静脉- 静脉血液透析滤过（ continuous venovenous hemodiafiltration， CVVHDF） 4.连续性静脉-静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6.连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7.连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA） 除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（plasma exchange，PE）、双膜血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）、内毒素吸 附技术、体外二氧化碳去除技术（extracorporeal CO2 removal，ECCO2R）、体外膜氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及人工肝技术。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 1.肾脏疾病 （l）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如 急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼 154

吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不 稳定等。 2.非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘 迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力 衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿 瘤溶解综合征、热射病等。 （二）禁忌证 CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用： 1.无法建立合适的血管通路。 2.难以纠正的低血压。 3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。 三、治疗前患者评估 评估患者拟行 CRRT 治疗的适应证和禁忌证，以保证 CRRT 的有效性及安全性。患 者是否需要 CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定，但最终决定权为患者 或其家属。肾脏专科和/或 ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 四、治疗时机 1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应 立即进行 CRRT。 2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。 3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南的分期，急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行 CRRT 干预。 4.对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者，可考虑 CRRT 的早期干预。 155

五、治疗模式和处方 1.治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的 CRRT 模 式及设定参数。常用 CRRT 模式比较见表 14-1。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH 是 CRRT 最为常用的治疗方式，CVVHDF 和 CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产 物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症急性肾损伤的治疗方式。SCUF 主要用 于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱 水治疗。 表 14-1 CRRT 常用治疗模式比较 治疗模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50～100 50～200 50～200 50～200 透析液（ml/min） 20～30 10～20 置换液（ml/kg•h） - - 10～20 小分子清除能力 - 20～30 - 中分子清除能力 极弱 +++ +++ 溶质转运方式 极弱 +++ + +++ 有效性 对流 +++ 弥散 对流+弥散 清除液体 对流 清除液体及溶质 清除液体及溶质 清除液体及溶质 注：SCUF：缓慢连续超滤；CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续性静脉-静脉血液透析； CVVHDF：连续性静脉-静脉血液透析滤过 2.治疗剂量 应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重 标化的流出液容积作为剂量单位[ml/（kg•h）]，治疗剂量建议为 20～25ml/（kg•h），若 采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%～10%。至少每 24h 对 CRRT 的处方剂量 和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的 80%。当 CRRT 预计治疗时间 不足 24h 时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。 3.滤过分数 滤过分数（filtration fraction，FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比 值，一般要求控制在 25%～30%以内。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血 滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从 动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器 寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。 156

六、血管通路 1.无隧道无涤纶套中心静脉导管 常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉，右 侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议 20～25cm，右侧颈 内静脉留置导管长度建议 12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议 15～20cm。置管 时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。 2.带隧道带涤纶套中心静脉导管 并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过 3 周， 可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉。 3.不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为 CRRT 的血管通路。 七、抗凝方法 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 CRRT 的常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均 存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者， 推荐局部枸橼酸抗凝作为 CRRT 抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等 多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选肝素类全身抗凝剂。目 前尚未有一种抗凝方式适合所有的 CRRT 治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。 1.如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推 荐 CRRT 抗凝药物选择如下。 （1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝。 （2）如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。 2.如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT 抗凝药物选择如下。 （1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式。 （2）患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg 和/或组织灌注不足、代谢 性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班。 （3）不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。 3.对于合并 HIT 的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼 酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。 （二）抗凝方案 157

1.局部枸橼酸抗凝 4%的枸橼酸钠溶液及含 3%枸橼酸的血液保存液 A（ACD-A） 均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以 4%的枸橼酸钠溶液最为常用。以 4%的枸橼酸钠溶液 （ml/h）为例，常用处方常为血流速度（ml/min）的 1.3 倍，维持体外循环中的枸橼酸浓 度为 3～4mmol/L，滤器后的游离钙水平控制在 0.25～0.35mmol/L。静脉血游离钙应控 制在 1.0～1.35mmol/L，在实际应用中需根据患者 CRRT 治疗前的基础游离钙水平进行 调整。 采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治 疗模式。若采用 CVVH，应尽量保证滤过分数控制在 30%以内。 采用局部枸橼酸抗凝时，常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%葡 萄糖酸钙或者 10%氯化钙），主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体 内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性，也可采用含钙置换液（1.5mmol/L）进 行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。详见“第 12 章 血液滤过”相关章 节。 对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于 4mmol/L）及高钠血 症的患者，应禁用局部枸橼酸抗凝。 2.普通肝素 采用前稀释的患者，一般首剂量 1875～2500U（15～20mg），追加剂 量 625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的 患者，一般首剂量 2500～3750U（20～30mg），追加剂量 1000～1875U/h（8～15mg/h）， 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前 30～60min 停止追加。抗凝药物的剂 量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从 静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制 ACT 为正常 值的 1.5～2 倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT）， 如 APTT 大于正常值的 1.5～2 倍，提示抗凝剂使用过量，患者存在出血风险，需要适当 减少普通肝素的追加剂量。 3.低分子量肝素 不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面 均有较大差别，因此 CRRT 选择低分子量肝素时，不同品牌抗凝效果存在差异。检测抗 Ⅹa 水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制 0.25～0.35IU/ml。一般给予 60～80IU/kg 静脉注射，每 4～6h 给予 30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐 渐减少。 4.阿加曲班 一般 1～2μg/（kg•min）持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量 158

（250μg/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆 APTT 的监测，调整剂量。 5.无抗凝剂 无肝素类药物禁忌的患者治疗前给予 500U/dl（4mg/dl）的肝素生理 盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；存在肝素类药物禁忌的患 者，仅用生理盐水冲洗。CRRT 治疗过程可每 60～120min 给予 200ml 生理盐水冲洗管 路和滤器。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照“第 9 章 血液净化的抗凝治疗”内容。 八、血滤器选择 根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。 九、置换液 CRRT 为持续的 24h 治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液 体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素＜ 0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。目前国内使用的 CRRT 置换液主要包括以下三种： 商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的 online 置换液及手工配制的置换液，其特 点见表 14-2。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液 及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在 CRRT 治 疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置 换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。 表 14-2 不同置换液的比较 生产方式 商品化置换液 Online 置换液 手工配制置换液 细菌污染 由生产线统一加工配制， 由血液透析滤过机在线 由手工将各种溶质成分 保存时间 并做无菌消毒处理 生产并装袋 配制在 3L 袋中 溶质的稳定性 酸碱电解质调节 无 存在污染风险 污染风险较大 个体化配制 12～24 个月 24h 内 24h 内 优 优 影响因素较多 方便 不易调节 方便 较易 较难 容易 159

1.置换液的基本成分 置换液的电解质成分是影响 CRRT 治疗患者内环境的主要 因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中 的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。 （1）钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在 135～ 145mmol/L 之间。然而，当患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患 者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来 的损害。 （2）钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一 般控制在 0～6mmol/L 之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时，应严 密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围。 （3）氯：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在 100～115mmol/L。 （4）碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸 在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临 床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置 换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。 （5）钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为 1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子 浓度波动在 1.25～1.75mol/L 之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子的置换液，钙 离子由单独的通道进行补充。 （6）镁：置换液中镁的浓度一般控制在 0.5～0.75mmol/L。 （7）磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但 CRRT 治疗过程中出现的低磷 血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血清磷浓度为 1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓 度实际为 0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为 0.7～1.0mmol/L。 （8）葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控制的高 血糖。目前配方有所改进，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应 控制在 5～12mmol/L 之间。 2.置换液的常用配方 （1）商品化置换液：总量 4250ml。 用含有以下成分的商品化置换液作为基础置换液（4000ml，A 液），离子浓度（不 含 NaHCO3）：Na+ 113mmol/L，Cl- 118mmol/L，Ca2+ 1.60mmol/L，Mg2+ 0.979mmol/L， 160

葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入 10%KCl，并配备相对应的 NaHCO3（B 液）。置换 液的终浓度（4000ml 的 A 液+250ml B 液）：pH 7.40，Na+ 141mmol/L，Cl- 110mmol/L， Ca2+ 1.5 mmol/L，Mg2+ 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3- 35.0mmol/L。 （2）改良的 Port 配方，总量为 4250ml。 A 液 ： 0.9%NaCl 3000ml+5% 葡 萄 糖 170ml+ 注 射 用 水 820ml+10%CaCl2 6.4ml+50%MgSO4 1.6ml B 液：5%NaHCO3 250ml 终浓度：Na+ 143mmol/L，Cl－ 116mmol/L，Ca2+ 1.4mmol/L，Mg2+ 1.56mmol/L，葡 萄糖 11.8mmol/L，HCO3－ 34.9mmol/L。 上述两种配方为目前临床最为常用的置换液配方，溶质的浓度接近于生理状态，但 均未含磷，因此长时间的治疗易伴有低磷血症，需要从外周进行补充。 十、停机时机 接受 CRRT 治疗的 AKI 患者，①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏 之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正，可以停 止 CRRT；②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗 （IRRT）；③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷且肾功能逐渐恢复，可以暂停 肾脏替代治疗；④如果患者肾功能持续不恢复，可以继续血液透析或腹膜透析治疗，直 到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。判断 CRRT 停止治疗时机流程 见图 14-1。 十一、封管液 对于没有活动性出血或出血风险的患者，建议采用 1000U/ml 肝素盐水封管；对于 有活动性出血的患者，建议采用 4%的枸橼酸钠液封管，每 12～24h 1 次。 161

图 14-1 CRRT 停止治疗时机流程 注：CRRT：连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy） 十二、操作程序及监测 操作规范以 CVVHDF 模式，局部枸橼酸抗凝为例。 （一）治疗前准备 1.操作者着工作服或隔离衣，洗手、戴帽子、口罩。 2.准备血液滤过器、体外循环管路、置换液、生理盐水、透析液、4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙注射液，以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾、无菌纱布、 碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。 3.检查并连接电源，打开机器电源开关，按照机器要求完成全部自检程序，严禁简 化或跳过自检步骤。 4.检查血液滤过器及体外循环管路外包装是否完好，有无破损；查看有效日期、型 号。 5.按照机器显示屏提示步骤，逐步安装血液滤过器及体外循环管路，安放置换液袋， 连接置换液、生理盐水预冲液及废液袋，打开各管路夹。 6.完成机器自动预冲及自检。如未通过自检，应通知技术人员对 CRRT 机进行检修。 162

7.机器自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹 和静脉夹。 8.连接抗凝用 4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙注射液。 （二）治疗开始 1.按照医嘱设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速，以及 4%枸橼酸 钠溶液、10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙注射液输注速度等参数，此时血流量设置在 100ml/min 以下为宜。 2.连接体外循环 （1）准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。 （2）采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观 察导管皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆 盖敷料。 （3）辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定 导管。 （4）操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。 （5）辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。 （6）操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。 （7）辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空 气中暴露的时间。 （8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱 布距离＞10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原 因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 （9）连接体外循环，打开4%枸橼酸钠、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体 泵开关，以及管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。 （10）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗废物放于医疗废 物桶中。 3.逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理 用物。 （三）治疗过程中的监护 163

1.机器开始治疗后，立即测量血压、脉搏，询问患者有无不适，详细记录治疗单。 2.二次自我查对 （1）按照体外循环血流方向的顺序，依次检查体外循环管路系统各连接处和管路 开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。 （2）根据医嘱查对机器治疗参数。 （3）治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进行消毒擦拭。 3.双人查对 由其他护士查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 4.专人床旁监测，观察各项生命体征监测参数、管路凝血情况，以及机器是否处于 正常状态；每小时记录1次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。 5.根据机器提示，及时更换置换液、透析液、倒空废液袋。必要时更换管路及透析 器。 6.发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停 止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。 （四）治疗结束 1.需要结束治疗时，准备生理盐水或预充式导管冲洗装置、无菌纱布、碘伏和棉签 等消毒物品、无菌手套等物品。 2.关闭4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体泵开关。 3.按结束治疗键，采用密闭式回血法回血。具体操作参见“第11章 血液透析”。 4.采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。 5.操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉导 管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。 6.辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式 推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液；操作者关闭导管动脉端导管夹、 连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用 分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注 射器或预充式导管冲洗装置，进行冲封管操作。 7.操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下，开 启血泵回血。 8.回血完毕后辅助人员停止血泵，操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。 9.操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹；辅 164

助人员协助注射封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。 10.操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定；辅助人员再次 消毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注 明更换时间。 11.根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至 保管室内待用。 十三、并发症及处理 CRRT 并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于 CRRT 治疗对象为危重患 者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发生率较高，且程度较重， 处理更为困难。如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染，以及机 械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，如应用肝素等全身抗凝剂总量过大，容易 发生出血或出血倾向；但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出 现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。 165

第 15 章 单纯超滤 一、定义及概述 单纯超滤（simple ultrafiltration，SUF）是通过对流转运机制，采用容量控制或压力 控制，经过透析器/滤器的半透膜等渗的从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超 滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。 单纯超滤治疗过程中，患者血浆渗透压改变较小，甚至因血液浓缩而略有提高，加 快了组织间隙向血管内补充容量，患者血流动力学较为稳定，有利于清除体内过多水分。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 1.严重水肿，药物治疗效果不佳。 2.难治性心力衰竭。 3.急、慢性肺水肿。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.严重低血压。 2.恶性心律失常。 3.存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。 三、治疗前患者评估 1.生命体征评估 患者的意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。 2.血容量状态评估 全面了解患者容量负荷状态，如水肿程度、体位（能否平卧）、 心脏舒张期奔马律，双肺底部湿性啰音及胸腔积液、腹水情况等。如条件允许，可测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）和/或肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP），以客观评估患者的血容量状态。 166

3.出凝血功能评估 了解并观察患者脏器出血及各种引流液口和伤口的渗血情况， 检测出、凝血相关参数。 4.血液生化指标评估 应全面了解患者的肾功能、血清白蛋白水平、血清电解质浓 度（血清钾、钠离子等）及酸碱平衡状态（CO2CP 或血气分析）等，为确定治疗处方提 供依据。 四、设备选择 可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性肾脏替代治疗 设备等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性肾脏替代治疗设备中的 置换液、透析液泵处于停止状态，通过跨膜压驱动完成超滤过程。 五、血管通路 无隧道无涤纶套中心静脉导管或长期血管通路（带隧道带涤纶套中心静脉导管、自 体动静脉内瘘或移植物血管），参照“第 9 章 血管通路的建立与管理”。 六、透析器或血滤器选择 根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的透析器或者血滤器。 七、治疗方式和处方 1．选择单纯超滤，还是缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应 从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF 是利用对流原理清除溶质和水分 的一种特殊治疗方式，用于顽固性容量过负荷，伴或者不伴有肾功能障碍的患者，与单 纯超滤比较，SCUF 的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较 小，患者更容易耐受，适用于血流动力学不稳定而又需要超滤脱水的患者。 2．单纯超滤原则 每次超滤量（脱水量）以不超过体重的 4%～5％为宜。 3．SCUF 的超滤率一般设定为 2～5ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上 一次 SCUF 的总超滤量不宜超过 4L。 167

八、抗凝方法 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （二）抗凝方案 1．普通肝素 适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，首剂量 37.5～125U/kg（0.3～1.0mg/kg），追加剂量 12.5～62.5U/（kg•h）[0.1～0.5mg/（kg•h）]， 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），治疗结束前 30～60min 停止追加。应依据 患者的凝血状态个体化调整。 2．低分子量肝素 适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60～ 80IU/kg（4000～5000IU），推荐在治疗前 20～30min 静脉注射，无需追加剂量。 3．阿加曲班 适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生 HIT 的患者，一般首剂量 250μg/kg、追加剂量 2μg/（kg•min），或 2μg/（kg•min）持续滤器前 给药，应依据患者血浆 APTT 的监测，调整剂量。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 九、操作程序及监测 （一）操作程序 1.物品准备 血液透析器/滤器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏 和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。 2.开机自检 （1）检查透析机电源线连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。 3.血液透析器和管路的安装 （1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 168

（3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4.密闭式预冲 （1）启动透析机血泵 80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体，确保整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在 2/3 处。生理盐水流向为 动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 （2）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求，如无特殊要求，不应少于 800ml 生理盐水。若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到 后再进行。 （3）对于临床上有高凝倾向且无肝素类药物禁忌的患者，推荐使用肝素生理盐水 浸泡管路和滤器 30min，肝素生理盐水浓度一般为 4%[配制方法为：生理盐水 500ml 加 入普通肝素 2500U（20mg）]，可根据临床实际情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡过 的管路和滤器，在上机前应给予不少于 500ml 的生理盐水冲洗。 （4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下，不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5.单纯超滤治疗时根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量、超滤时间。通常超 滤率设定为 1～2L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过 3L。 6.建立体外循环（上机） （1）准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。 （2）患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗 出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。 （3）辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导 管。 （4）操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。 （5）辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。 （6）操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。 （7）辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气 中暴露的时间。 （8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布 距离＞10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因， 169

严禁使用注射器用力推注导管腔。 （9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂（肝素或低分子量肝素），连接体外 循环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。 （10）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗废物放于医疗废 物桶中。 7.查对 （1）二次自我查对 1）按照体外循环血流方向的顺序，依次检查体外循环管路系统各连接处和管路开 口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。 2）根据医嘱查对机器治疗参数。 3）治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进行消毒擦拭 （2）双人查对 由其他护士查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 8.调整血流量 血流量由 50ml/min 开始，根据患者病情变化，缓慢提升血流量 150～ 200ml/min，并依据临床实际情况适时调整。单纯超滤治疗时血流量与超滤率一般为 4:1， 当血流量过低不能满足超滤率要求时，机器将会报警。 9.完成目标超滤量后，回血后下机，结束单纯超滤治疗。 （1）准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。 （2）停血泵，采用密闭式回血法回血。具体操作参见“第 11 章 血液透析”。 （3）采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。 （4）操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉 导管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。 （5）辅助人员协助连接已抽吸生理盐水的注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉 冲式推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液；操作者关闭导管动脉端导 管夹、连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导 管使用分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后 连接注射器或预充式导管冲洗装置，进行冲管封管操作。 （6）操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下， 开启血泵回血。 （7）回血完毕后辅助人员停止血泵，操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。 （8）操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹； 170

辅助人员协助注射封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。 （9）操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定；辅助人员再次 消毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注 明更换时间。 （10）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，消毒擦拭机 器，推至保管室内待用。 （二）监测 1．单纯超滤过程中注意监测患者的心率、血压等循环状态指标，有条件的医院推荐 监测患者的有效循环血量，依据患者的各项指标变化，调整超滤率。 2．单纯超滤过程中注意监测动脉压、静脉压、跨膜压，以及滤器的凝血情况，有条 件的医院推荐监测凝血参数，动态调整抗凝药物用量，必要时可用生理盐水 100ml 冲洗 滤器。 十、并发症及处理 （一）透析器/滤器破膜漏血 由于透析器/滤器质量或运输及存放损坏，或跨膜压过高可导致透析器/滤器破膜， 血液进入超滤液内，此时必须立即更换透析器/滤器。 （二）透析器/滤器和管路凝血 由于患者存在高凝状态，或使用的抗凝药物剂量不足，或因静脉回血不畅，血流缓 慢或血压降低等原因均可导致滤器和管路发生凝血，此时应立即增加抗凝药物（肝素或 低分子量肝素）剂量；有条件的医院应急检抗凝血酶活性，如果患者抗凝血酶活性低于 50%，应改用阿加曲班作为抗凝药物；若静脉压、跨膜压在短时间内突然升高，管路、 滤器颜色加深，应立即回血，避免凝血；若在下机时回血阻力突然升高，怀疑滤器管路 有凝血时，应立即停止回血，以免血栓进入体内。 （三）出血 使用抗凝药物剂量过大，可引起单纯超滤中患者发生出血情况，此时对于使用普通 肝素或低分子量肝素的患者，应暂时停用，并给予适量的鱼精蛋白拮抗，对于选用阿加 曲班作为抗凝药物的患者，应暂时停用阿加曲班 20～30min，然后减量应用。 171

（四）低血压 超滤率过大可导致低血压，通常发生在单纯超滤后程或结束前，在血清白蛋白或血 红蛋白水平明显降低的患者身上更易发生。患者早期表现为打哈欠、背后发酸、肌肉痉 挛，或出现便意等，进而可有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降。 此时应降低超滤率，必要时补充生理盐水或人血白蛋白等胶体制剂，对于经过上述 处理后血压仍不能恢复正常的患者，应停止单纯超滤，并给予积极救治。 （五）心律失常、猝死 对于心血管状态不稳定的患者，单纯超滤过程中有出现恶性心律失常，甚至猝死的 可能，如出现上述情况，应立即停止单纯超滤，并给予积极抢救。对于这样的患者原则 上推荐采用缓慢连续性超滤（SCUF）模式治疗。 十一、注意事项 1．患者血细胞比容水平越高，越容易在单纯超滤过程中因血液浓缩、血液黏度上升 而使血流阻力增加。因此对于血细胞比容较高的患者，应减少超滤率或适当增加抗凝药 物的剂量。 2．患者血清白蛋白水平越高，单纯超滤过程中血清蛋白成分越容易黏附于滤器膜 上，而影响超滤效果；若血清白蛋白水平过低，血浆胶体渗透压下降，可以导致单纯超 滤过程中患者组织间隙中的水分回流入血减少，血管再充盈不足，容易发生低血压而难 以完成超滤目标，此类患者在单纯超滤过程中是否补充人血白蛋白等胶体溶液，应依据 临床实际情况做出判断。 3．温度过低将增加血液黏度，影响超滤效果。因此，单纯超滤过程中应注意给患者 保温。 4．单纯超滤过程中，血液中电解质成分将随水分等比例清除，因此超滤结束后患者 体内各种电解质的总量，尤其钠离子总量将降低；而超滤引起的有效循环血容量的下降， 将刺激交感神经兴奋，促使钾离子从细胞内移向细胞外，因此，超滤结束后患者血清钾 水平可能升高。 5．选择高通量血液透析器/滤器，有助于完成目标超滤量；但超滤过程中氨基酸等 营养物质的丢失也会因此而增多。 172

第 16 章 血浆置换 一、定义及概述 血浆置换（plasma exchange，PE）是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。 是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆， 再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子 （如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等），并调节免疫系统、恢复细 胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。 膜式血浆分离置换技术根据治疗模式的不同，分为单重血浆置换和双重血浆置换 （double filtration plasmapheresis，DFPP）。单重血浆置换是将分离出来的血浆全部弃除， 同时补充等量的新鲜冰冻血浆或一定比例的新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液；DFPP 是将分 离出来的血浆再通过更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血 浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液或一定比例的两者混合溶液。 血浆置换对于绝大多数疾病并非病因性治疗，只是更迅速、有效地降低体内致病因 子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，在血浆置换同时，应积极进行病因 治疗，使疾病得到有效的控制。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 1．肾脏疾病 ANCA 相关的急进性肾小球肾炎（包括显微镜下多血管炎、肉芽肿 性血管炎）、抗肾小球基底膜病（Good-Pasture 综合征）、肾移植术后复发局灶节段性肾 小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体性 IgA 肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾 炎等。 2．免疫性神经系统疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷综合征， Guillain-Barrè syndrome）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）、重症肌无力（myasthenia gravis，MG）、兰伯特 -伊顿（Lambert-Eaton）肌无力综合征、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、 173

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）、神经系统 副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndromes，PNS）、激素抵抗的急性播散性脑 脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、桥本脑病、儿童链球菌感染相 关 性 自 身 免 疫 性 神 经 精 神 障 碍 （ pediatric autoimmune neuropsy-chiatric disorders associated with strepto-coccal infection，PANDAS）、植烷酸贮积症（Refsum’s disease）、 电压门 控钾 通道 复合 物相关 抗体 自身 免疫性 脑炎 、复 杂性 区域疼 痛综 合征 （ complex regional pain syndrome，CRPS）、僵人综合征等。 3.风湿免疫性疾病 重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎 （hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa，HBV-PAN）、嗜酸性粒细胞肉芽肿 性血管炎（eosinophilic gran-ulomatosis with polyangitis，EGPA）、重症过敏性紫癜、抗 磷脂抗体综合征、白塞病（Behcet's disease，BD）等。 4．消化系统疾病 急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红 素血症等。 5．血液系统疾病 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、冷球蛋 白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤（伴高黏滞综合征）、自身免疫性溶血 性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AHA）、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾 病、输血后紫癜、肝素诱发的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）、 难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨 噬细胞活化综合征等。 6．器官移植 器官移植前去除抗体（ABO 血型不相容移植、免疫高致敏受者移植 等）、器官移植后排斥反应等。 7．自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮 病、特异性皮炎、特异性湿疹等。 8．代谢性疾病 家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。 9．药物/毒物中毒 药物中毒（与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等）、 毒蕈中毒、动物毒液（蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等）中毒等。 10．其他 肝豆状核变性（威尔逊病）、干性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）、特发性扩张型心肌病（idiopathic dilated cardiomyopathy，IDCM）、 174

突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭 等。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 1．对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。 2．药物难以纠正的全身循环衰竭。 3．非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。 4．颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 5．存在精神障碍而不能很好配合治疗者。 三、操作程序 由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根 据不同的治疗方法，按照机器及其所用的耗材管路、血浆分离器或血浆成分分离器等耗 材的相关说明书进行，主要程序如下。 （一）总体流程 1．治疗前评估 （1）医院资质：建议血浆置换应在二级以上综合性医院或肾脏病专科医院进行。 （2）检验要求：常规检查血常规、出凝血指标；血清白蛋白、血清球蛋白、血电解 质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能；免疫指标、免疫功能（淋巴细胞亚群）及 与原发病相关的指标等。 （3）评估患者适应证和禁忌证，根据病情需要确定单重或双重血浆置换。 （4）向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。 2．建立血管通路 建立方法参见“第 9 章 血管通路的建立与管理”。临床多使用 无隧道无涤纶套中心静脉导管。 3．制订治疗处方 （1）血浆置换频度：取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子 的分子量、半衰期、体内分布及血浆中的浓度，应个体化制订治疗方案。一般血浆置换 频度是每天或间隔 1～2d，一般 5～7 次为 1 个疗程，或直到致病抗体转阴。 175

（2）血浆置换剂量：单次单重置换剂量以患者血浆容量的 1～1.5 倍为宜，不建议 超过 2 倍。 患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计： 1）根据患者的性别、血细胞比容和体重可用以下公式计算 血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+（c×体重）] 注：血浆容量的单位为 ml，体重的单位为 kg。b 值：男性为 1530，女性为 864。c 值：男性为 41，女性为 47.2。 2）血浆容量的估计可根据下述公式来计算 血浆容量=0.065×体重×（1-血细胞比容） 注：体重的单位为 kg。 （3）抗凝方法 1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参见“第10章 血液净化的抗凝 治疗”。 2）抗凝方案 ①普通肝素。适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量 62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加剂量 1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉 注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30min 停止追加。实施前给予 40mg/L 的肝 素生理盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效 果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 ②低分子量肝素。适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60～ 80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min 静脉注射，无需追加剂量。 ③阿加曲班。适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生 HIT 的患者，一般首剂量 250μg/kg、追加剂量 1～2μg/（kg•min）持续滤器前给药，应依据患 者血浆 APTT 的监测，调整剂量。 3）抗凝治疗的监测和并发症处理：参见“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （4）置换液的种类 1）晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢 失。晶体液的补充一般为丢失血浆的 1/3～1/2，为 500～1000ml。 176

2）新鲜血浆：优先选择新鲜冰冻血浆、新鲜血浆中含有大部分的凝血因子、补体、 白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置换液，适用于凝血因子缺 乏或其他血浆蛋白（免疫球蛋白、补体）缺乏的患者。其缺点是可导致病毒感染和变态 反应，并需要血型匹配才能使用。 3）人白蛋白注射液：常用浓度为 4%～5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注 意调整，以免引起低钾和/或低钙血症。白蛋白溶液的优点是不易导致病毒感染和变态 反应；缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，剂量过大易发生出血或感染。 4）其他：低分子右旋糖酐等合成的胶体溶液替代物，可减少治疗的费用；但在体内 的半衰期只有数小时，只能暂时维持胶体渗透压，故总量不能超过总置换量的 20%，并 应在治疗起始阶段使用，尤其适用于高黏滞综合征。 4．物品准备及核对 （1）按照医嘱准备血浆分离机、血浆分离器、血浆成分分离器、专用管路并核对其 型号、有效日期。 （2）准备生理盐水、葡萄糖注射液、抗凝剂、配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医 嘱准备血制品或置换液，双人核查并签字。 （3）准备体外循环用的必需物品，穿刺针（必要时）、注射器、无菌治疗巾、生 理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌纱布、无菌手套等，备医用污物桶（袋）、 锐器盒。 （4）常规准备心电监护、血氧监测、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。 （二）操作程序 1．血浆置换前准备 （1）查对患者床号、姓名，告知患者治疗目的，评估患者神志、配合程度、血管通 路状况等，测量生命体征并记录。 （2）选择治疗模式：单重或双重血浆置换。 （3）准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。 2．单重血浆置换操作流程 （1）检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。 （2）检查血浆分离器及管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号； 按照机器要求进行管路连接，自动预冲管路及血浆分离器。 177

（3）根据病情设置血浆置换参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速等。 （4）置换液的加温：血浆置换治疗中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入 后易致畏寒、寒战，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。 （5）连接体外循环，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同血液透析，参 见“第11章 血液透析”。 1）准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。 2）颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管 皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。 3）辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导 管。 4）操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。 5）辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。 6）操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。 7）辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中 暴露的时间。 8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距 离＞10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因， 严禁使用注射器用力推注导管腔。 9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂（肝素或低分子量肝素），连接体外循 环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。 10）固定管路，治疗巾遮盖留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。 （6）查对 1）二次自我查对：①按照体外循环血流方向的顺序，依次检查体外循环管路系 统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。②根据医嘱 查对机器治疗参数。③治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进 行消毒擦拭。 2）双人查对：由其他护士查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 （7）血浆置换治疗开始时，先全血自循环5～10min，观察正常后再进入血浆分离 程序。全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器 的血流速度为80～150ml/min。 178

（8）密切观察患者生命体征，包括每30min测血压、心率、呼吸、脉搏，询问患者 有无不适。 （9）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压 变化等。 （10）置换达到目标量后回血下机，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同 血液透析，参见“第11章 血液透析”。 1）准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套、无菌导管保护帽、 注射器、封管液、胶布、消毒巾（擦拭机器用）等。 2）停血泵，采用密闭式回血法回血。具体操作参见“第 11 章 血液透析”。 3）采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。 4）操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉导 管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。 5）辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式 推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液；操作者关闭导管动脉端导管夹、 连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用 分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注 射器或预充式导管冲洗装置，进行冲封管操作。 6）操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下， 开启血泵回血。 7）回血完毕后辅助人员停止血泵；操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。 8）操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹；辅 助人员协助注射封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。 9）操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定；辅助人员再次消 毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注明 更换时间。 10）根据机器提示步骤，卸下血浆分离器、管路及各液体袋。关闭电源，消毒擦拭 机器，推至保管室内待用。 （11）观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。 3．双重血浆置换操作流程 （1）检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。 179

（2）检查血浆分离器、血浆成分分离器及管路有无破损，外包装是否完好；查看有 效日期、型号；按照机器要求进行管路连接，自动预冲管路、血浆分离器及血浆成分分 离器。 （3）根据病情设置血浆置换参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流 量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。 （4）连接体外循环（同单重血浆置换）。 （5）查对（同单重血浆置换）。 （6）血浆置换开始时，先全血自循环 5～10min，观察正常后再进入血浆分离程序。 全血液速度宜慢，观察 2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流 速度为 80～100ml/min，血浆成分分离器的速度为 25～30ml/min。 （7）密切观察患者生命体征，包括每 30min 测血压、心率、呼吸、脉搏，询问患者 有无不适。 （8）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、分离血浆流速、动脉压、 静脉压、跨膜压和膜内压变化等。 （9）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，回血下机 （同单重血浆置换）。 （10）观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。 四、并发症及处理 （一）置换相关的并发症 1.过敏和变态反应 大量输入异体血浆或白蛋白所致，通常表现为皮疹、皮肤瘙痒、 畏寒、寒战、发热，严重者出现过敏性休克。可在血浆或白蛋白输入前适量预防应用肾 上腺糖皮质激素和/或抗组胺药物。出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血 浆或白蛋白，予以抗过敏治疗，出现过敏性休克的按休克处理。 2.低血压 与原发病、血管活性药物清除或过敏反应等有关，根据不同的原因进行 相应处理。对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情增加人血白蛋 白或血浆的使用剂量，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量并在治疗开始时，减慢 血泵速度，阶梯式增加，逐渐至目标血流量；考虑血管活性药物清除所致者，必要时适 量使用血管活性药物；考虑过敏反应引起的低血压者按过敏性休克处理。 180

3.溶血 查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆； 同时应严密监测血钾，避免发生高血钾等。 4.血源性传染疾病感染 主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人类免疫缺 陷病毒等的潜在危险。 5.出血倾向 主要与大量使用白蛋白溶液导致凝血因子缺乏、抗凝药物过量等原因 有关。对于凝血因子缺乏患者可适量补充新鲜冰冻血浆；抗凝药物过量者应减少抗凝药 物剂量，肝素过量可用鱼精蛋白对抗，并适当应用止血药物。 6.低钙血症 以白蛋白为置换液的患者易出现低钙血症，可在治疗时静脉输注钙剂 防治低钙血症的发生。 7.脑水肿 由于新鲜冰冻血浆的胶体渗透压（20mmHg）低于体内血浆胶体渗透压 （25～30mmHg），血浆置换治疗后水钠潴留可导致脑水肿发生。发生脑水肿患者给予提 高血浆胶体渗透压等对症处置。 （二）抗凝剂相关的并发症 参见“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （三）血管通路相关的并发症 参见“第 9 章 血管通路的建立与管理”。 181

第 17 章 血浆吸附 一、定义及概述 血浆吸附（plasma adsorption，PA）是血液引出后先进入血浆分离器，应用膜式分 离技术，将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，血浆再进入吸附柱进行吸 附、清除血浆中特定物质，吸附后血浆与分离的有形成分再回输至体内。 血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原 理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附电荷和分子大小与之相对应的物质， 吸附材料包括活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。另一类是免疫吸附 （immunoadsorption），即利用高度特异性的抗原、抗体或某些有特定物理化学亲和力的 物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择 性清除血液中内源性中大分子致病物质（配体）的一种血液净化治疗方法。免疫吸附通 过吸附作用直接清除血液循环中致病性抗体、循环免疫复合物和炎症因子等中大分子致 病物质，并可改善机体免疫状态。与血浆置换比较，无需补充置换液。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 1.肾脏疾病 狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬 化、溶血尿毒症综合征、脂蛋白肾病等。 2.风湿免疫系统疾病 重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征、 冷球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白血症、韦格纳肉芽肿（Wegener 肉芽肿）等。 3.神经系统疾病 重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷综 合征，Guillain-Barrè syndrome）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、神经系统副肿瘤 综合征、多发性硬化症、视神经脊髓炎、自身免疫性脑炎、突发性感觉神经性听力损失 等。 4. 血 液系统疾病 血栓性微血管 病、血栓性血小板减少性紫癜（ thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、血友病 A 等。 182

5.血脂代谢紊乱 家族性高胆固醇血症、Lp（a）高脂蛋白血症、周围血管病等。 6.消化系统疾病 重症肝炎、免疫性肝病、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症的 患者等。 7.器官移植排斥 可在移植前、移植后及 ABO 血型不合移植时减轻排异反应等。 8.自身免疫性皮肤疾病 特异性皮炎、特异性湿疹、寻常性天疱疮等。 9.重症药物或毒物的中毒 化学药物或毒物、生物毒素等。 10.其他疾病 MODS、特发性扩张型心肌病、β2 微球蛋白相关淀粉样变、甲状腺 功能亢进眼病、植烷酸贮积症等。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 1.对血浆分离器、吸附柱的膜或管路有过敏史。 2.严重活动性出血或弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC），药物难以纠正的全身循环衰竭。 3.非稳定期的心肌梗死、缺血性脑卒中、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝等。 4.存在精神障碍而不能配合治疗者。 三、操作程序 由于血浆吸附疗法存在不同的吸附柱类型和不同的治疗模式，其操作程序也有不同， 应参见不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的相关说明书进行。主要程序如下。 1.治疗前评估 （1）医院资质：建议在二级以上综合性医院或肾脏病专科医院进行。 （2）治疗前常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、电解质（钠、 钾、氯、钙、磷）、生化肝功、肾功能、免疫学指标、免疫功能（淋巴细胞亚群）及与原 发病相关的特异性指标等。 （3）评估患者适应证和禁忌证：由有资质的专科医师综合评估。 （4）确定血浆吸附治疗模式及选用何种吸附柱（参见本章“附：血浆吸附治疗模式 与血浆吸附柱”）。 （5）向家属或患者交代病情，签署知情同意书。 183

2.建立血管通路 参见“第 9 章 血管通路的建立与管理”。临床多使用无隧道无 涤纶套中心静脉导管。 3.制订治疗处方 （1）治疗剂量：一般单次吸附治疗的剂量为 2～3 倍血浆容量，治疗持续时间为 2～ 3h 为宜。若有必要可更换 1 次吸附柱继续吸附，或定时、定期再进行吸附，吸附柱的选 择根据治疗目的决定（参照本章“附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱”），具体疗程可 根据患者致病的抗体、免疫球蛋白等致病因子水平来评定。 患者的血浆容量可以根据患者的性别、血细胞比容和体重按照下述公式进行计算和 估计： 1）血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+（c×体重）] 注：血浆容量的单位为 ml，体重的单位为 kg。b 值在男性为 1530，女性为 864。c 值男性为 41，女性为 47.2。 2）血浆容量=0.065×体重×（1-血细胞比容） 注：体重的单位为 kg。 （2）抗凝方法 1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参见“第 10 章 血液净化的抗凝 治疗”。 2）抗凝方案：同血浆置换，参见“第 16 章 血浆置换”。 3）抗凝治疗的监测和并发症处理：参见“第 10 章 血液净化的抗凝治疗”。 4.物品准备及核对 （1）按照医嘱准备血浆分离器、血浆成分吸附柱、专用血浆吸附管路并核对其型 号、有效日期。 （2）准备生理盐水、葡萄糖注射液、抗凝剂，配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医 嘱准备血制品等，双人核对并签字。 （3）准备体外循环用的必需物品：无菌治疗巾、无菌手套、无菌纱布、碘伏和棉签 等消毒物品、穿刺针（必要时）、注射器、生理盐水、止血带等，备医用污物桶（袋）、 锐器盒。 （4）常规准备心电监护、血氧监测、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。 5.操作流程 184

（1）查对患者床号、姓名，告知患者治疗目的，评估患者神志、配合程度、血管通 路状况等，测量生命体征并记录。 （2）检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。 （3）检查血浆分离器、血浆成分吸附柱及管路有无破损，外包装是否完好；查看有 效日期、型号；按照治疗方式、机器及各种耗材的产品说明书进行安装连接，自动预冲 管路、血浆分离器及血浆成分吸附柱。 （4）设定血浆吸附治疗参数，包括血液泵、血浆泵、废液泵和肝素泵流量、血浆处 理目标量、温度，设定各种报警参数。 （5）连接体外循环：同血浆置换，参见“第 16 章 血浆置换”。 （6）查对：同血浆置换，参见“第 16 章 血浆置换”。 （7）先全血自循环 5～10min，观察正常后再进入治疗程序。密切观察机器运行， 包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。 （8）治疗开始时血流量一般从 50～80ml/min 逐渐增加至 100～150ml/min，分离的 血浆以 25～50ml/min 的流速流经吸附柱吸附后回输至体内。 （9）密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生，如有破膜应及时更 换相应分离器。 （10）密切观察患者生命体征，包括每 30min 测血压、心率、呼吸、脉搏、询问患 者有无不适。 （11）达到治疗量后，按照机器程序回输血液。同血浆置换，参见“第 16 章 血浆 置换”。 （12）观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。 四、并发症及处理 1.低血压 多由体外循环引起，对本身存在低血容量的患者，在上机前酌情补充必 要的胶体或晶体溶液。 2.过敏反应 治疗前各种滤器、管路要充分预冲，并且预冲时注意检查吸附柱。治 疗过程中出现过敏症状时给予肾上腺糖皮质激素和/或抗组胺药物、吸氧等对症治疗， 必要时终止血浆吸附治疗，严重者出现休克时按过敏性休克处理。 3.溶血 查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，及时更换。 185

4.出血 多为抗凝剂过量所致。 5.凝血 包括血浆分离器、血浆吸附柱内凝血和管路凝血，多与术前肝素使用剂量 不足，或患者处于高凝状态，或伴有高脂血症有关。开始治疗半小时以内的充分抗凝非 常重要。术中密切观察跨膜压变化，调整肝素追加量。如跨膜压短时间内迅速升高，可 临时追加肝素量。若出现滤器破膜，应立即更换。 6.穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血 肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输 血浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治疗中注意肝素用量。术中、术后要卧床休息， 减少穿刺部位的活动，或局部止血。 附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱 （一）原则 根据治疗目的清除物质的不同，选择不同的血浆吸附治疗模式和不同的血浆吸附柱。 （二）血浆吸附治疗模式与常用血浆吸附柱 1.免疫吸附 通过体外循环，将分离出的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某 些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合而制成吸附柱，利用其特异性吸 附性能，选择性地清除血液中致病物质。免疫吸附柱可分为两大类，即生物亲和吸附柱 和物理化学亲和吸附柱。 （1）生物亲和吸附柱：包括抗原抗体结合型、补体结合型、Fc 结合型三种。常用 的吸附柱有葡萄球菌 A 蛋白（SPA）吸附柱、多克隆抗人 ApoB 抗体、多克隆抗人 IgG 抗体吸附柱、DNA 吸附柱、C1q 吸附柱、抗 LDL 抗体吸附柱及各抗原决定簇、肽类、 细胞因子吸附柱等。 （2）物理化学亲和吸附柱：包括静电结合型、疏水结合型两种。常用的吸附柱有苯 丙氨酸吸附柱、色氨酸吸附柱、硫酸葡聚糖纤维素（DSC）吸附柱、胆红素吸附柱、多 黏菌素 B 纤维柱（PMX-F）等。 2.血浆灌流吸附（分子筛吸附） 血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血 液中直接分离出来，进入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。临床 常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。主要用于清除尿毒症中分子毒素（如 β2 微球蛋白 等）、药物中毒和毒物（白蛋白结合毒素）中毒等。 186

3.血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附（coupled plasma filtration adsorption，CPFA） 也称连续性血浆分离吸附（continuous plasma filtration coupled with adsorption，CPFA）， 是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附柱吸附后与血细胞混合后，再经血液 滤过或血液透析后回输到体内。CPFA 具有溶质筛选系数高、生物相容性好、兼有清除 细胞因子和调整内环境功能等特点，能广谱地清除促炎及抗炎物质而且具有自我调节功 能。可用于急性肾损伤、败血症、重症急性胰腺炎、甲状腺毒症、肌溶解、吉兰-巴雷综 合征、高蛋白结合毒物或药物中毒和 MODS 等危重患者的抢救。 4.双重血浆分子吸附 双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular adsorption system）采用中性大孔树脂和离子交换树脂两种吸附剂联合应用，增加体内炎性介质、 胆红素等多种物质的清除能力。可以单独或与血浆置换等治疗方式联合，以迅速改善症 状，提高救治成功率，改善患者预后。可用于治疗各种原因导致的肝衰竭、肝肺综合征、 MODS 等。 187

第 18 章 血液灌流 一、定义及概述 血液灌流（hemoperfusion，HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌 流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质，以及药物 间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流器的研发及技术进 展，除药物或毒物中毒外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及 各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 1.急性药物或毒物中毒。 2.终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高 β2 微球 蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。 中国患者的临床研究结果显示，每周 1 次 HA 树脂血液灌流器与血液透析器串联治 疗 2h，可显著提高维持性血液透析患者的血清 iPTH 和 β2 微球蛋白的清除率，改善瘙痒 症状。 3.重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 4.系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。 5.银屑病或其他自身免疫性疾病。 6.其他疾病 如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状 腺功能亢进危象等。 （二）禁忌证 对体外血路或灌流器等材料过敏者。 三、血管通路 药物中毒等短时性血液灌流者采用无隧道无涤纶套中心静脉导管为宜；维持性血液 188

透析患者进行血液灌流治疗，可采用已建立的血管通路（带涤纶套的隧道式中心静脉导 管、自体动静脉内瘘或移植物血管）。建立方法参照“第 9 章 血管通路的建立与管理”。 四、操作程序 （一）单纯血液灌流治疗 1.治疗前准备 （1）物品准备：血液灌流器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签 等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。 （2）设备准备：血液灌流机、单纯血泵机、血液透析机、血液透析滤过机或 CRRT 设备。 （3）灌流器肝素化操作 1）动态肝素化：按照产品说明书。 2）静态肝素化：根据医嘱将肝素注入灌流器中混匀静置 20～30min 后使用。在治疗 准备室严格无菌操作，具体操作方法如下： ①使用一次性注射器（规格 2～5ml），抽取肝素注射液 12500U（100mg）。 ②打开灌流器一侧保护帽，将保护帽置于无菌治疗巾内。 ③将抽取的肝素注射液，去除针头，直接注入灌流器内保存液中。 ④取出治疗巾中的保护帽，覆盖拧紧。 ⑤将灌流器上下 180°反转摇匀（约 10 次）。 ⑥再将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置 20～30min 待用。 2.血液灌流的操作程序与步骤 （1）开机自检 1）检查机器电源线连接是否正常。 2）打开机器电源总开关。 3）按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。 （2）血液灌流器和管路的安装 1）检查血液灌流器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 2）查看有效日期、型号。 3）按照无菌原则进行操作。 189

4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 （3）血液灌流器与管路预冲 1）动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端 口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。 2）启动血泵，速度以 200～300ml/min，一般预冲盐水总量为 2000～5000ml，或参 照相关产品说明书为宜。如果在预冲过程中发现游离的吸附剂颗粒冲出，提示吸附剂包 膜破损，必须更换血液灌流器。 3）动态预冲即将结束前，4%肝素生理盐水[配制方法为：生理盐水 500ml 加入普通 肝素 2500U（20mg），可根据临床实际情况做相应调整]浸泡管路和滤器 30min，在上机 前应给予不少于 500ml 的生理盐水冲洗。但肝素类药物过敏或既往发生 HIT 患者禁用。 如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预充，预充液 可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或 5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影 响。 （4）建立体外循环 1）中心静脉导管连接 ①准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋。 ②颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管 皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。 ③辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导管。 ④操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。 ⑤辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。 ⑥操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。 ⑦辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中 暴露的时间。 ⑧用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距 离＞10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因， 严禁使用注射器用力推注导管腔。 ⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂（肝素或低分子量肝素），连接体外循 环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。 ⑩固定管路，治疗巾遮盖留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。 190

2）动静脉内瘘穿刺 ①检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结，穿刺部位清洁度，并摸清血管走向和搏 动，听诊瘘体杂音。 ②选择穿刺点后，选用合规有效的消毒剂消毒皮肤，按产品使用说明书规范使用。 ③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 ④操作者穿刺前戴护目镜/防护面罩、清洁手套，阳性治疗区应穿隔离衣。 ⑤采用阶梯式、扣眼式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉， 动脉端穿刺点距动静脉吻合口3cm以上、动静脉穿刺点的间距5cm以上为宜，固定穿刺 针。 ⑥根据医嘱推注首剂量抗凝剂，建立体外循环。 （5）启动血泵（以 50～100ml/min 为宜），逐渐调至血泵速度为 100～200ml/min。 当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正 确牢固地连接。 （6）抗凝治疗：血液灌流时肝素用量较常规血液透析剂量要大。 1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第 10 章 血液净化的抗凝治 疗”。 2）抗凝方案 ①普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂 量 62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加剂量 1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静 脉注射或持续性静脉输注（常用），预期结束前 30min 可停止追加。肝素剂量应依据患 者的凝血状态个体化调整。也可以采用灌流器静态肝素化法进行治疗前的预处理（适于 湿法保存的灌流器）。 ②低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60～ 80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min 静脉注射，一般无需追加剂量。 ③阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生 HIT 的患者，一般首剂量 250μg/kg、追加剂量 2μg/（kg•min）持续滤器前给药，应依据患者 血浆 APTT 的监测，调整剂量。 3）抗凝治疗的监测和并发症处理：参照“第 10 章 血液净化的抗凝治疗”。 （7）体外循环血流量的调整：一般以 100～200ml/min 为宜。研究表明，体外循环 191

中血流流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要 治疗的时间相对较短，但速度过慢易出现凝血。 （8）治疗的时间与次数：灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流 治疗的时间。常用树脂、活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附一般在 2h 内达到饱和。如 果临床需要，可每间隔 2h 更换 1 个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过 6h。 对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中 相关物质释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。 （9）结束治疗与回血下机 1）生理盐水回血，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同血液透析，参见 “第11章 血液透析”。 ①准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。 ②停血泵，采用密闭式回血法回血。具体操作参见“第 11 章 血液透析”。 ③采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。 ④操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉导 管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。 ⑤辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式 推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液；操作者关闭导管动脉端导管夹、 连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用 分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注 射器或预充式导管冲洗装置，进行冲管封管操作。 ⑥操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下，开 启血泵回血。 ⑦回血完毕后辅助人员停止血泵；操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。 ⑧操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹；辅 助人员协助注射封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。 ⑨操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定；辅助人员再次消 毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注明 更换时间。 ⑩根据机器提示步骤，卸下灌流器、管路及各液体袋，关闭电源，消毒擦拭机器， 推至保管室内待用。 192