阜阳市生产安全事故警示录—193—直径 2200mm，顶部洞口直径 600mm）， 自东向西分别为1、2、3、4号罐。事故发生后，现场勘查发现 3 号罐（事故罐）体南侧有能容纳1人出入的不规 则洞口，罐内残留高度约 200mm 的乙酸钠溶液，罐体顶部密封盖处于开启状态，罐体内放置一把高约 3000mm 的竹制梯子），4 号罐北侧地面散落一台吹吸机（型号：Q1F-YL-3.5、1050W、0-16000r/min）和两个自吸过滤式防颗粒物呼吸器。

（三）乙酸钠溶液的生产和运输情况山东汇昌公司无乙酸钠溶液的生产设备，不具备乙酸钠溶液的生产能力，乙酸钠溶液的生产是庞海龙在经销商处购买固态乙酸，然后在济宁胜润公司停车场院内，庞海龙直接把固态乙酸、氢氧化钠注入运输乙酸钠溶液的罐车内，再通过潜水泵向罐车内注入一定量的水和甲醇进行稀释。庞海龙凭借经验，也未进行检测化验，直接伪造出《山东汇昌环保科技有限公司醋酸钠检测报告单》，然后让驾驶员随车带着检测报告单和送货单直接运到太和县污水处理厂。

太和县污水处理厂每周需用乙酸钠溶液约38 吨，每次都是运行科负责人赵大维联系徐州云河公司法定代表人张恒睿，张恒睿再联系山东汇昌公司庞海龙，由庞海龙安排车辆将乙酸钠溶液直接送到太和县污水处理厂。山东汇昌公司通过济宁胜润公司的两辆罐车向太和县污水处理厂运送乙酸钠溶液，其中车牌号为冀 JQ7168 的罐车（驾驶员为唐蕖）是专门运输乙酸钠的车辆，该车除了向太和县污水处理厂运送乙酸钠外，还向其他污水处理厂运送乙酸钠溶液。另外一辆车牌号为鲁H15J59 的罐车（驾驶员为高洪卫），该车除了运输乙酸钠之外，还会运输增塑剂。2021年6月 10 日，高洪卫运输乙酸钠溶液到太和县污水处理厂，在向太和县污水处理厂送乙酸钠之前，即 2021 年 6 月 8 日，高洪卫驾驶车牌号为鲁H15J59的罐车运输增塑剂（本次运输增塑剂主要成分是仲辛醇）到河北省衡水市

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昌联贸易有限公司。

（四）技术鉴定和检测检验情况

1.2021 年 6 月 17 日，太和县生态环境分局委托安徽奥创环境检测有限公司对太和县污水处理厂事故罐（3 号乙酸钠溶液罐）内废水、废气以及 周 边 的 土 壤 进 行 检 测 ， 并 于 2021 年6 月18 日出具检测报告（AHAC-HJ2106249）。检测结果显示：3 号乙酸钠溶液罐废水中含有氯仿（三氯甲烷）、1,2－二氯乙烷、二氯甲烷、甲苯、甲醇和氯化物等物质。2.2021 年 6 月 22 日，太和县生态环境分局委托安徽奥创环境检测有限公司对太和县污水处理厂 1 号、2 号、4 号乙酸钠试剂罐罐内废水进行取样检测并于 2021 年 6 月 24 日出具检测报告（AHAC-HJ2106254）。检测结果显示：1、2、4 号罐均含有氯仿（三氯甲烷）、1,2－二氯乙烷、二氯甲烷、甲苯、甲醇和氯化物等物质。

3.2021 年 6 月 23 日，太和县应急管理局委托安徽赛尔福职业安全健康有限公司对太和县污水处理厂乙酸钠溶液罐进行检测，并于2021年6月28日出具检测报（SJ2021-WTJ046）。检测结果显示：盐酸最大值为9.6mg/m³，甲苯最大值148mg/m³，三氯甲烷最大值为 103.3mg/m³，二氯乙烷最大值为9.2mg/m³，乙酸乙酯最大值为 20.07mg/m³，一氧化碳最大值为59.32mg/m³。本次检测，盐酸超过最高容许浓度，甲苯超过短时间接触容许浓度，三氯甲烷超过时间加权平均容许浓度，二氯乙烷超过时间加权平均容许浓度，一氧化碳超过短时间接触容许浓度。事故发生前罐内上述危害因素浓度可能会超过本次检测危害因素浓度。4.事故发生后，太和县生态环境分局委托安徽奥创环境检测有限公司对 2021 年 6 月 30 日从济宁胜润公司罐车（车牌号：鲁H15J59）内提取的增塑剂残液进行检测，并于 2021 年 7 月2 日出具检测报告（报告编号AHAC-HJ2106292）。检测报告显示：氯化物249mg/m³。

阜阳市生产安全事故警示录—195—5.事故发生后，太和县公安局委托司法鉴定科学研究院对死者薄连科进行解剖化验，于 2021 年 7 月 30 日出具《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院﹝2021﹞病鉴字第 128 号）。鉴定结果意见显示：薄连科符合在维修乙酸钠（碳源试剂罐）过程中因吸入二氯甲烷、三氯甲烷、1,2－二氯乙烷等有毒有害成分中毒死亡。二、事故发生经过、报告和应急救援情况（一）事故发生经过

2021 年 6 月 17 日早晨，太和县污水处理厂机修工薄连科向运行科负责人赵大维汇报：3 号罐有点渗水。赵大维安排薄连科、刘万平、刘加勤进行维修。8 时 20 分，薄连科给刘加勤打电话让其带着梯子来。然后3人前往乙酸钠（碳源）溶液罐进行维修，赵大维在旁边陪同，薄连科通过配水井平台，翻过护栏，打开 3 号乙酸钠（碳源）溶液罐密封盖，放下梯子，准备下罐时，发现罐内气体有气味，就下来到机修房拿来电线和吹吸机，再次登上罐体，进行通风。在通风过程中，罐内气体上涌，薄连科吸入罐内有毒气体，导致失去重心，跌落入乙酸钠溶液罐中。赵大维发现后于 9 时 37 分给副厂长曹奎打电话汇报，并跑到办公楼呼喊其他人员施救。期间，刘万平下入罐中欲将薄连科拉出，但是下入后没多久昏倒。曹奎见状，戴着防毒面具（实际为自吸过滤式防颗粒物呼吸器）施救，下入罐中打算将刘万平拉出，下去后，感觉气味刺激大脑，随即昏倒。其他员工见状一边拨打 120，一边使用大铁锤、菜刀劈砍罐桶南侧桶壁，将罐桶劈砍出一个可以容纳一人平躺通过的大洞，相继将曹奎、刘万平、薄连科拉出，将三人面部用毛巾擦拭干净，防止堵塞鼻孔，等待 120 急救中心抢救。

（二）事故报告情况

事件发生后，太和县污水处理厂职工赵大维于9 时7 分拨打120电话

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救援，同时办公室主任闪中建向太和县住建局电话汇报事故情况，住建局局长苗玉勇立即向县委书记邵兵、县长陈建华、副县长胡允凯汇报，同时通知县应急管理局、县生态环境分局。太和县应急管理局6 月17日上午9 时 52 分接县住建局书面报告：其下属单位太和县污水处理厂发生一起3名人员中毒事故，于上午 9 时 57 分上报至阜阳市应急管理局。（三）应急救援情况

薄连科跌入乙酸钠溶液罐后，赵大维第一时间向副厂长曹奎电话汇报，并跑到办公楼呼叫其他同事。曹奎闻讯后与办公室主任闪中建下楼，三人赶赴事故点，刘万平先下去施救，刘万平下去后昏迷，然后曹奎带着自吸过滤式防颗粒物呼吸器下去救援，下去后昏迷。众人就开始拿大锤砸乙酸钠溶液罐，赵大维到厨房拿来一把菜刀，劈砍出一个可以容纳一人平躺通过的大洞，相继将曹奎、刘万平、薄连科拉出。9 时 37 分，职工赵大维拨打太和县120 急救中心电话，院前医疗救援人员于 9 时 48 分到达太和县污水厂事故现场，见患者曹奎和刘万平已脱离溶液罐，躺在地上，全身散发刺鼻气味，昏迷，自主呼吸存在，口唇及颜面部紫绀，急救人员迅速将患者衣服脱去，在院前救护下，于9时 55 分紧急送达太和县人民医院急诊科。患者薄连科，现场查体，无神志，无呼吸，无心跳，心电图为一直线，经院前和院内救治，复苏无效，于 11 时 26 分宣布临床死亡。患者曹奎和刘万平，在太和县人民医院抢救 48 小时后，经阜阳市专家组评估，两患者具备转上级医院救治条件。经太和县政府批准，于 2021 年 6 月 19 日11 时10 分在太和县人民医院主管医生和主管护士的护送下，转运至安医一附院高新院区。（四）人员伤亡及治疗情况

1.薄连科，男，71 岁，户籍所在地：安徽省太和县*********，太和县污水处理厂机修工。经太和县人民医院抢救无效死亡。

阜阳市生产安全事故警示录—197—2.刘万平，男，66 岁，户籍所在地：安徽省太和县*********，太和县污水处理厂机修工，在事故中受重伤。3.曹奎，男，49 岁，户籍所在地：安徽省太和县**********，太和县污水处理厂副厂长，在事故中受重伤。根据应急管理部《生产安全事故统计调查制度》，此起事故中有2名中毒人员需歇工 3 个工作日及以上，符合急性工业中毒伤亡人员统计标准，需纳入生产安全事故统计。

（五）事故善后处理及经济损失情况依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至 2021 年 8 月 23 日，核定事故造成的直接经济损失人民币 32.47 万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.运行科负责人赵大维未落实有限空间作业审批制度，机修工薄连科违反有限空间作业管理规定，违规进行乙酸钠溶液罐检维修作业，导致薄连科吸入罐体内氯化物等有毒有害成分中毒昏迷。事故发生后，2名施救人员在未做好自身安全防护、佩戴合格有效的呼吸器具和救援器材的情况下，盲目对薄连科实施救援，造成不同程度中毒。2.徐州云河公司未按照合同约定，供应含有氯化物等有毒有害成分的乙酸钠溶液。

3.山东汇昌公司，不具有乙酸钠溶液的生产能力和设备，违法勾兑和销售不合格的乙酸钠溶液，违规使用运输过增塑剂等其他物质的车辆运输乙酸钠，导致乙酸钠溶液中含有氯化物等有毒有害成分。（二）间接原因

1.太和县污水处理厂落实安全生产主体责任不到位：一是安全管理机

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构不健全，安全生产科负责人自 2020 年底就未履行过安全管理职能；二是未认真开展三级安全教育培训，安全教育培训仅仅是每周例会传达学习安全生产方面的文件；三是未按规定制定生产安全事故应急预案并备案；四是未认真开展事故隐患排查治理，仅对运行设备进行日常巡查，对太和县住建局在 2021 年 3 月份检查发现的未提供隐患排查治理台账的问题一直未落实整改；五是有限空间作业管理不到位：未开展有限空间辨别，未建立有限空间台账和管理制度，未对有限空间作业人员进行安全教育培训和组织应急演练，未配备有毒有害气体检测设备；六是作业前未按污水处理厂制度要求制定检维修方案和有限空间作业审批；作业现场未配应急救援物资和警示标识；事故发生后，施救措施不当，救援佩戴的防毒面具实际为自吸过滤式防颗粒物呼吸器；七是对乙酸钠溶液的采购和使用管理不规范，在招投标过程中，没有严格投标单位的准入条件，在使用过程中也未及时发现供应的乙酸钠含有有毒有害物质。2.太和县住建局监督管理职责落实不到位：作为太和县污水处理厂的主管部门，对太和县污水处理厂的安全生产工作指导、督促不力，安全生产检查流于形式；对太和县污水厂长期领导班子不健全、管理机构不健全、专业技术力量不足等问题失察失管；未认真按照《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》要求对太和县污水处理厂有限空间作业进行安全监管。3.招标代理机构：安徽金泉公司未认真组织招标代理工作，招标过程中未审查投标人资格，未按照《政府采购法》第二十二条第（三）款要求，为防止流标，在编制招标文件时放松招标要求，导致徐州云河公司和山东汇昌公司成为中标单位，供应了含有氯化物等有毒有害成分的乙酸钠溶液。（三）事故性质

经调查认定，太和县污水处理厂“2021·6·17”中毒事故共造成1人死亡，2 人不同程度中毒，符合急性工业中毒伤亡人员统计标准，是

阜阳市生产安全事故警示录—199—一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚和政务处分的人员（1 人）曹奎，中共党员，太和县污水处理厂副厂长（主持工作），安全生产第一责任人，履行安全生产工作职责不到位：未认真组织制定实施本单位安全生产规章制度和安全生产责任制，对安全生产科的工作安排不合理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未认真组织整改住建部门排查出的事故隐患；未组织开展有限空间作业人员安全教育培训和应急演练未按规定配备合格有效的应急救援物资，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（一）（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项，《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第九条之规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项 、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十四条第二款之规定，建议由太和县应急管理局对曹奎实施行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第三十八条之规定，《中华人民共和国公职人员政务处分法》（以下简称《公职人员政务处分法》）第三十九条第（二）项之规定，建议给予曹奎政务记过处分。

（二）建议给予政纪处分和问责的人员（7 人）1.赵大维，中共党员，太和县污水处理厂运行科负责人，负责污水处理厂的设备运行和管理以及设备检维修的审批。事故当天，未按照有限空间作业审批制度对乙酸钠溶液罐设备检维修进行审批，未将乙酸钠溶液罐检维修纳入有限空间作业进行管理，未对厂区有限空间场所进行辨识和建立台账。其行为违反了《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第八条、第九条之规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据

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《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予赵大维政务撤职处分。

2.王宝同，太和县污水处理厂安全生产科负责人，负责本单位日常安全生产管理工作。2020 年 12 月以后未组织日常隐患排查治理工作，未开展有限空间作业管理相关工作。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项 、《安徽省安全生产条例》第十四条第（一）、（二）项和《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第八条之规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予王宝同政务记大过处分。3.杨伟，中共党员，太和县污水处理厂办公室副主任，负责上级文件的接收与运转，负责安全生产管理资料的整理。未认真按照公文运转流程，及时运转相关部门关于有限空间作业管理方面的文件，对事故的发生负有一定责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予杨伟政务警告处分。4.梅正，中共党员，太和县住建局城市建设管理股工作人员，系2019年从太和县污水处理厂抽调人员。在参与对太和县污水处理厂安全生产检查时不深入、不彻底，安全生产检查流于形式，对事故的发生负有监管责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予梅正政务警告处分。

5.谢征，太和县住建局城市建设管理股工作人员。在参与对太和县污水处理厂安全生产检查时不深入、不彻底，安全生产检查流于形式，对事故的发生负有监管责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予谢征政务警告处分。6.陈传魁，中共党员，太和县住建局城市建设管理股负责人，负责县城污水处理特许经营企业运营的监督管理。对太和县污水处理厂安全生产

阜阳市生产安全事故警示录—201—工作监督检查不深入、不细致，未认真指导、督促太和县污水处理厂开展有限空间作业安全隐患排查和治理工作，对事故发生负有监管责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予陈传魁诫勉。7.付金夫，中共党员，太和县住建局党组成员、副局长，分管城市建设管理股、污水处理厂。对城市建设管理股安全生产工作监督指导不力，对太和县污水处理厂安全生产工作监督检查不到位，对太和县污水处理厂负责人和安全管理机构未认真履行职责的问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议对付金夫进行批评教育。

（三）建议由司法机关处理的人员（2 人）1. 张恒睿，徐州云河公司法定代表人。2021 年7 月6 日被太和县公安局以涉嫌生产销售伪劣产品罪立案侦查。2. 庞海龙，山东汇昌公司实际控制人。2021 年7 月6 日被太和县公安局以涉嫌生产销售伪劣产品罪立案侦查。（四）建议免予追究责任人员（1 人）薄连科，太和县污水处理厂机修工，其行为违反《安全生产法》第五十四条之规定，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此起事故中已死亡，故建议免予追究其责任。

（五）建议给予行政处罚的单位（1 家）太和县污水处理厂，落实安全生产主体责任不到位，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（四）、（六）项、第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由太和县应急管理局对太和县污水处理厂实施行政处罚。（六）建议给予行政问责的单位（1 家）

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太和县住建局监督管理职责落实不到位，对事故的发生负有直接监管责任。建议责成向太和县政府作出深刻书面检查。（七）建议移交太和县处理的单位（1 家）安徽金泉公司的违法行为，建议移交太和县政府按照有关部门职能依法进行处理。

以上对单位和个人的行政处罚、处理建议，由太和县政府负责实施，并将书面处理结果和检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市应急管理局备案。

五、事故防范措施建议

（一）太和县污水处理厂要深刻汲取事故教训，一是严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制、规章制度和作业操作规程，严格执行危险作业审批制度；二是建立健全安全生产管理机构，提高负责人和管理人员安全管理能力；三是强化安全生产教育和培训工作，提高从业人员安全意识以及对有限空间等危害因素的防护能力；四是加大事故隐患排查治理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化机制，及时发现并消除各类事故隐患；五是修订完善事故应急预案，有针对性地开展事故应急演练，提高作业人员应急处置能力；六是完善药品采购、使用和管理程序，严格审查药品供应商资质和生产能力。（二）太和县住建局认真汲取事故教训，认真履行污水处理企业监管职责，深入排查治理污水处理企业涉及有限空间作业的安全风险隐患，切实加强从业人员安全风险防范意识，全面提升安全管理水平，落实有限空间作业安全的责任链条、管理办法和完善各项安全制度，形成长效机制，坚决遏制有限空间中毒窒息事故多发势头。对凡涉及到有限空间作业的，必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业；必须配备个人防

阜阳市生产安全事故警示录—203—中毒窒息防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业；必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业；必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。（三）太和县政府及相关部门要按照属地管理、分级负责和“三管三必须”的要求，全面厘清安全生产监管责任，切实做到“一个行业一个牵头监管部门、一个企业一个具体监管单位”，避免出现监管有漏洞、有盲区、有死角情况。要坚持问题导向、坚持“以案为鉴”，进一步强化安全监管和风险防范。要扎实开 展安全生产隐患大起底大排查大整改专项行动，突出“六强化、六聚焦”开展安全生产专项整治三年行动集中攻坚，务求专项行动取得实实在在成效。要强化重点领域监管，切实加强有限空间 作业、消防、交通运输、建筑施工等重点行业领域安全生产监管，严厉打击非法违法行为。要进一步加强政府采购监督管理，规范政府采购行为，提升政府采购工作水平，完善和落实政府采购监管责任，加强履约行为的监督管理。要切实加强监管执法，严格落实“四个一律”等执法措施，加强警示教育，依法实施联合惩戒和“黑名单”管理，倒逼企业落实主体责任，严防类似事故再次发生。

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阜阳市颍州区“2021·6·22”较大火灾事故2021 年 6 月 22 日 0 时 29 分许，阜阳市颍州区发生一起较大火灾事故，事故造成 4 人死亡，1 人受伤，直接经济损失37.73 万元。一、事故基本情况

（一）事故建筑概况

事故发生于阜阳市颍州区三塔集镇张寨村前冯组21 号，县道X044与三塔路交口西北角。事故建筑东西两侧均为村民自建房，南侧紧邻县道X044，北侧为一层彩钢板房。事故建筑无物业服务企业管理。事故建筑为冯某春于 2004 年建设，坐北朝南，房屋建成时为北侧楼房、南侧院落布局。北侧楼房为三层砖混结构自建住房东西方向11.52 米，南北方向10.44米。之后冯某春在南侧院落内进行扩建，在院内西侧加盖两层砖混结构房屋，房屋东西方向 4.58 米，南北方向 10.25 米；院内东侧搭建一层彩钢板房，用于经营便民店，彩钢板房东西方向8.94 米，南北方向9.45米。（二）事故相关单位情况

事故店铺

阜阳市颍州区三塔镇冯志富便民店，经营者：冯志富，统一社会信用代码：92341202MA2R21GJ6F；组成形式：个经营；类型：个体工商户；注册日期：2012 年 11 月 1 日；注册地址：阜阳市颍州区三塔集镇张寨村前冯组；经营范围：预包装食品兼散装食品、乳制品：本营业场所内零售卷烟（雪茄烟）；一般经营项目：日用百货零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经调查，该店铺实际经营者为冯志

阜阳市生产安全事故警示录—205—富父母。

（三）现场勘查及检验鉴定情况

1.现场勘查情况

（1）建筑总体布局情况

经现场勘查，事故建筑一层东南侧为前厅，北侧为后厅，前厅与后厅相互连通，用于经营便民店。前厅南侧安装两扇卷帘门作为入户大门。前厅西侧有一砖混结构房屋，该房屋一层有南北两个房间，南侧房间房门向南侧开启，房间内摆放有丧葬用品等；北侧房间房门向东开启，房间存有白酒等商品；房屋上层搭建活动板房，为废弃棋牌室。后厅西北角有一条通向 3 楼的楼梯，东侧自南向北布置有卫生间和厨房。建筑二层为冯某春及其家人日常居住场所，中间为客厅，客厅的南侧通往阳台，东西两侧各有两间卧室。东南侧卧室为冯某春夫妇及孙子冯某航卧室，南侧外窗装有金属栅栏；东北侧卧室空置，北侧墙上有窗；两卧室之间有一洗手间。西南侧卧室为冯志富夫妇卧室，南侧外窗装有金属栅栏西北侧紧挨楼梯卧室为冯某、冯某晨卧室，无窗。三层中间为客厅，客厅东西两侧各有一房间，主要用于存放杂物；客厅南侧为露台。露台东侧有一房间，用于饲养家禽。（2）建筑过火情况

经公安、消防部门现场勘查，建筑一层过火严重，日用百货、啤酒和饮料等物品的燃烧残留物布满一层。前厅顶棚东侧金属龙骨发生变形，东侧墙面烧损程度较西侧严重，且地面部分瓷砖碎裂。前厅东侧卷帘门入口处堆放有酒水、矿泉水，矿泉水北侧停放有一辆两轮电动自行车，两轮电动车烧损只剩残骸；卷帘门北侧布置有两组南北走向的金属货架，靠东墙货架上存放有厨房用品，西侧货架和紧邻货架西边地面存放有日用百货，两组货架烧损只剩金属骨架，货物已经烧尽。两组货架北侧放有一组东西走向金属货架，货架上存放纸巾、红包、面条等生活用品，货物已烧尽，

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只剩金属骨架倾倒在地面。前厅西侧入口处停放一辆电动三轮车，三轮车北侧放有一木质方桌，方桌及北侧存放有货物，电动三轮车过火后变形变色且轮胎烧损，货物和方桌烧损坍塌；前厅西侧靠西墙自南向北依次放有三台立式冰箱、收银台和两组金属货架，收银台过火后坍塌，金属货架过火变色。后厅中间部位摆放有圆桌、方桌、杂粮箱、冰柜、饮料等物品，西侧存放有货物及酒水。后厅及东侧厨房、卫生间大部分未过火，烟熏痕迹严重，墙顶和墙体的饰面层大面积熏黑脱落，顶部线路因高温熔化脱落，房间内物品基本未过火，仅南侧靠近前厅位置处部分物品局部变形、碳化。二层轻微过火，客厅南侧通往阳台的铁门有过火痕迹，西南侧卧室木门上部碳化，入口处墙壁被熏黑；东南卧室木门上部碳化，入口处墙壁屋顶有烟熏痕迹，线路因高温脱落，其余未过火；东北和西北侧两间卧室未过火，有轻微烟熏痕迹，东北侧卧室窗亮子破损。三层部分过火，露台入口处有烟熏痕迹。

2.检验鉴定情况

（1）事故发生后，颍州区消防救援大队及时将事故场所起火部位地面提取的线路熔痕进行送检。依据清华大学合肥公共安全研究院司法鉴定所《司法鉴定意见书》（皖清合司鉴〔2021〕微量鉴字第033 号），起火部位具有火烧融痕特征。

（2）依据阜阳市公安局刑事科学技术研究所《毒物检测报告》（（阜）公（理化）鉴字 202172 号），冯某春、冯某航、冯某、冯某晨四人应为在火场中吸入大量一氧化碳致中毒死亡。（3）依据安徽中天司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（皖中天司鉴〔2021〕毒物鉴 2554 号），冯某春血液中检出乙醇成分，其浓度为91.2mg/100ml。

（4）依据阜阳市颍州区消防救援大队《火灾事故认定书》（阜州消火

阜阳市生产安全事故警示录—207—认字〔2021〕第 0013 号），起火时间为 6 月22 日0 时29 分许，起火部位为位于一层彩钢板搭建房东北部，起火点位于一层彩钢板搭建房距南侧卷帘门约 4.9 米至 7 米、距东墙约 2 米范围内，起火原因为遗留火种引发火灾。（四）天气情况

根据阜阳市公共气象服务中心提供资料，2021 年6 月22日0时30分，阜阳颍州区三塔集镇为晴到多云天气，温度22.2℃，静风。6月21日 13 时至 6 月 22 日 12 时之间无降水，温度在19.7℃-33.8℃之间，风速在0-4.3m/s之间。341202108210JC00434。

二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过

经调查，6 月 21 日 20 时 20 分许，冯某春、冯某航、冯某、冯某晨四人到某饭店用餐，冯某春在用餐期间饮酒。用餐回家后，冯某春从家中驾驶三轮车前往许堂乡收购小麦，23 时51 分许返回，返回时冯某春嘴里叼着一支未点燃的香烟。23 时 53 分许，冯某春妻子张某英从事故建筑内部打开东侧入户卷帘门，冯某春进入家中，之后张某英返回二楼东南侧卧室休息，冯某春在一楼停留一段时间后返回二楼休息。6 月22日0时29分许，事故建筑一层彩钢板房内东北侧着火并有浓烟冒出。张某英被浓烟呛醒后，叫醒同卧室的丈夫冯某春、孙子冯某航，又来到二楼西北侧卧室叫醒孙女冯某、冯某晨，之后下楼试图打开一楼彩钢板房西侧入户卷帘门。0 时 32 分许，事故房屋中灯光同时熄灭，此时，一楼彩钢板房东侧火势已变大，且浓烟弥漫，张某英在尝试了几无法打开卷帘门后返回二楼，从二楼东北侧卧室窗户跳到事故建筑后方的彩钢板房顶部。冯某春在被张某英叫醒后，带着孙子冯某航通过楼梯来到三楼，在大火浓烟的熏烤下，二人昏倒在三楼防盗门后。冯某、冯某晨二人在被张某英叫醒后从二楼西北侧卧室逃至二楼东南侧卧室，在大火浓烟的熏烤下，二人昏倒在二楼东南

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侧卧室门后。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故造成 4 人死亡，1 人受伤。2.事故直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）进行统计，本次事故共造成直接经济损失 37.73 万元。（三）应急救援及善后处置情况

1.应急救援情况

6 月 22 日 0 时 37 分，颍州区消防救援大队接到火灾警情，在出警的同时，调派三塔集镇政府专职消防队赶赴现场。根据现场情况，颍州区消防救援大队及时向阜阳市消防支队报告，并现场通知公安联系120急救中心等社会联动部门，到场参与火灾处置。支队全勤指挥部、支队特勤、阜南、颍东、颍泉等消防救援力量，参与应急救援工作。2 时30分，被困人员 5 人全部救出，交由 120 急救中心救治。3 时45 分，明火被扑灭。4时 52 分，经现场再次侦查，无复燃可能和被困人员后，队伍返回。2时34 分，颍州区委副书记、区长、副区长到达事故现场，全面组织消防、公安、120 开展灭火、救治、交通疏导等工作。6 月22 日上午，颍州区委书记、区委副书记、时任代理区长召开全区安全生产工作紧急会议，通报火灾事故情况并进行工作部署。阜阳市委书记第一时间进行批示，市委副书记、市长，市委常委、副市长到现场指导事故救援。事故发生当天，省应急管理厅相关部门负责同志赶到现场指导救援和善后处置工作。2.善后处置情况

事故发生后，颍州区成立三塔集镇火灾事故协调处置领导小组，由区委书记、区政府时任代理区长任组长，区委副书记、区政府常务副区长、

阜阳市生产安全事故警示录—209—有关区政府副区长任副组长，区委宣传部、区应急管理局、公安分局、消防大队、卫健委、三塔集镇等部门负责同志为成员。工作组下设事故调查配合组、医疗救治组、善后处置组、舆情引导组，分别由区领导牵头负责，同步开展各项工作。火灾事故后，镇、村干部会同死者亲戚，形成工作专班，积极做好死者家属的安抚工作。7 月13 日，伤者张某英出院，身体情况良好，情绪稳定；7 月 22 日，4 名死者火化，7 月23 日安葬。事故发生后，颍州区消防、公安部门第一时间接到报警信息，能够及时调度消防和救援力量，开展应急处置工作，组织现场救援；各部门较好地做到事故信息上报、事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作，较好地履行了各部门职责。颍州区和三塔集镇政府能够妥善救治伤员，解决相关救治费用并积极做好死者家属的安抚和救助工作，善后工作平稳有序。三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

经调查，本次事故排除人为纵火、雷击、自燃、小孩玩火、生活用火不慎以及电气线路故障引发火灾的可能。事故直接原因为：冯某春饮酒后在自己经营的存有易燃物品的店铺内用火不慎，遗留火种引发火灾。（二）事故的间接原因

1.事故店铺经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求，住宿与非住宿部分未设置防火分隔；未按要求设置消防设施。未设置向疏散方向开启的平开门，部分房间外窗设置了金属栅栏，且无从内部开启装置。2.事故场所人员消防安全意识淡薄，店铺经营者在存有易燃物品的店铺内吸烟。事故场所人员逃生自救能力弱，未能在火灾初期选择合适的逃生路线逃离，造成较大人员伤亡。

3.地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。（三）事故性质

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经调查认定，该起火灾事故是一起生产安全责任事故。四、责任认定和处理建议

（一）建议免予追究刑事责任人员冯某春，阜阳市颍州区三塔镇冯志富便民店实际经营者，饮酒后在自己经营的存有易燃物品的店铺内用火不慎，遗留火种引发火灾。未落实消防安全主体责任，店铺经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求。对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。（二）有关单位和公职人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，已移送省纪委监委阜阳市颍州区“6•22”较大火灾事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由省纪委监委提出。五、事故防范措施和建议

一是要汲取事故教训，加强火灾风险防控。阜阳市各级各部门要深刻吸取历年全省范围内发生的事故教训，认真剖析“小火亡人”多发场所致灾因素，明确硬性整治措施，根据农村地区火灾形势特点，加强“三合一”场所等消防安全整治，加强源头治理，切实把消防安全责任落实到生产经营每个环节，织密火灾防范责任网络，进一步强化基层消防监管，集中整治“小火亡人”多发势头。同时要加强政策指导和工作统筹，深入剖析辖区内消防安全形势，结合阜阳实际，集中开展农村地区消防安全突出问题整治行动，切实落实消防安全责任制，部署开展集中攻坚，严防同类事故再次发生。

二是要保持高压态势，强化安全责任落实。阜阳市要按照省安委会印发的《安徽省“1+11+N”安全生产专项整治三年行动实施方案》等相关文件的要求，加强组织领导，强化责任担当。严格落实“党政同责、一岗双

阜阳市生产安全事故警示录—211—责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”要求，层层落实安全生产责任。坚持问题导向，强化责任意识和担当精神，认真履行安全管理职责。三是要完善火灾整治措施，切实消除安全隐患。针对这起事故所暴露出的问题，阜阳市各级各部门要加强隐患排查，强化风险管控，全面清理和整治各类安全隐患。要加强对辖区“下店上宅”、“前店后宅”等合用场所建立“一户一册”底数台账，制定工作任务和问题整治“两个清单”，定期调度工作开展情况。要强化建立多种救援力量联勤联动机制，加强乡镇专职消防队建设，鼓励企业、民间组织、个人等各种社会力量参与乡镇专职消防队建设。加强消防设备设施建设，并加强消防设施的日常维护管养，建立健全消防设施设备日常管养制度，确保能够充分发挥扑救初起火灾作用。

四是及时修订应急预案，加强消防知识宣传。阜阳市各级各部门要及时修订消防安全专项应急预案，督促“村两委”、网格员进行学习，加强演练，同时要深入辖区“小火亡人”多发场所开展实地调研，了解掌握建筑结构、功能布局、疏散通道、消防设施及周边消防水源、交通道路等情况。要紧盯人员密集、“三合一”等高危领域和敏感场所，综合运用挂牌督办、媒体曝光、集中约谈、技术帮扶等手段，组织对隐患场所全面深入细致排查，将火灾隐患消除在萌芽状态。深入贯彻落实消防宣传“七进”要求，加强消防安全宣传培训，通过电视、电台、互联网等平台以及手机短信、微信微博、短视频、游走字幕等方式，加强宣传教育，强化安全意识。普及防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识，及时开展应急救援演练，提高群众检查消除火灾隐患、逃生自救能力。

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太和县中医院“2021·7·7”事故2021 年 7 月 7 日 19 时 46 分，安徽中灏环保科技有限公司临时聘用人员高玉华进入太和县中医院内科污水站消毒池内进行水处理作业。22时许，医院临时工孙毅发现清理作业人员高玉华失踪，遂联系高玉华的弟弟高玉明共同寻找。22 时 55 分高玉明进入污水站消毒池内寻找，22时 58 分探头上来后又返回寻找，下去时跌落消毒池内。事故造成高玉华、高玉明 2 人死亡，直接经济损失人民币190 万元。一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.太和县中医院，位于太和县团结西路，是一所集医疗、急救、科研、教学、预防、康复、养老、健康产业为一体的医院，医疗机构执业许可证登记号：209742342123514051，法定代表人：班文明，地址：太和县团结西路 59 号，主要负责人：班文明，有效期限：自2017 年9 月15日至2028年 10 月 25 日，发证机关：安徽省卫生和计划生育委员会。医院占地127亩，医疗用房面积 12.1 万㎡，正式职工1800 人，开放床位2000张，设有 52 个专科专病门诊，17 个医技科室，42 个临床科室。太和县中医院后勤股负责全院污水处理管理及与后勤相关第三方公司的管理和监督工作，后勤股现有工作人员15 人，股长刘武。2.安徽中灏环保科技有限公司（以下简称“中灏公司”），成立日期：2019年6月6日，法定代表人：江宏兵，统一社会信用代码：91340104MA2TRYB4XG，注册地址：安徽省合肥市肥西县桃花镇翠竹路22 号蚁族创客B座603室。（二）事故污水处理站基本情况

该事故污水处理站位于太和县中医院内科楼附近，平面位置。太和

阜阳市生产安全事故警示录—213—县中医院内科楼污水处理站设计、施工一体化项目于2018 年11月公开招标，由安徽亚泰环境工程技术有限公司中标承建。工程于2019年2月份开工，2019 年 7 月 20 日前后投入运营，日处理污水能力700吨。污水处理工艺：太和县中医院排放的污水主要为医疗废水和生活污水，主要污染物有 BOD5、CODcr、SS 和 NH3-N 等，处理方法为接触氧化法，消毒药品为单过硫酸氢钾复合粉。污水处理工艺流程：污水先经格栅，拦截污水中较大的漂浮物和杂质，以防堵塞水泵，保护提升泵正常运行，然后自流入调节池，以调节水量、均匀水质。调节池中的污水再通过提升泵提升到水解酸化池，大分子有机物会分解为小分子易降解有机物，然后自流进入生物接触氧化池进行好氧生化处理，在生物膜微生物的作用下，将废水中的有机污染物转化成二氧化碳和水，使废水得到净化，强化污水处理效果，同时混合液回流可以有效降解氨、氮。经好氧处理后自流到沉淀池进行固液分离，沉淀污泥回流至接触氧化池，剩余污泥排入污泥浓缩池。沉淀池出水自流入消毒池消毒后即可达标排放。污水站为全地下式钢砼结构，占地约 160 ㎡。消毒池顶板设有长宽尺寸为900mm×600mm 的泵口，泵口至池底装有爬梯。（三）事故污水处理站托管运营情况事故污水处理站 2019 年 7 月建成后，承建单位安徽亚泰环境工程技术有限公司提供了一年的运营服务。2020 年7 月，太和县中医院通过安徽金泉工程管理咨询有限公司组织的竞争性谈判方式采购活动，经评判小组评定，中灏公司为项目托管运营服务商。2020 年 7 月 21 日，太和县中医院和中灏公司签订《太和县中医院污水站环保设施运营技术协议》，服务名称：太和县中医院污水站托管运营服务项目。服务内容是日处理量 700 吨“生化+沉淀+单过硫酸氢钾消毒工艺”污水处理站的托管运营，包括污水处理站内设备及进出水管网等运营

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维护、污泥处理（一年清理四次，清理后院方验收签字，含至院外的运输及处置费用）、建筑物和构筑物及设备日常维护检修、水质监测及分析化验、相关人员管理、安全管理、运维记录及技术资料等档案管理、信息汇报等保证污水站正产运营。合同总价为197000.00 元，服务期限从2020年 7 月 21 日至 2021 年 7 月 20 日，服务地点在太和县中医院内科楼污水处理站。

中灏公司和太和县中医院签订协议后，聘用太和县中医院后勤股聘用电工孙毅为污水处理站现场操作技术工。2021 年5 月，太和县中医院发现了孙毅的兼职行为，责令其停止兼职行为之后，孙毅向中灏公司介绍临时工范岩岩和徐雅杰负责污水处理站日常的加药和巡检工作。（四）事故作业人员培训情况

参与污水站水处理作业的高玉华未接受过安全生产教育和有限空间作业等方面的安全培训。

（五）技术鉴定和检测检验情况

1.根据 2021 年 7 月 19 日安徽赛尔福职业安全健康有限公司出具的检测报告（报告编号 SJ2021-GWK017）显示：事故水池（消毒池）内氧含量最低为 20.6%，硫化氢含量最大值为107.19mg/m³，氨含量最大值为0.62mg/m³，一氧化碳含量最大值为 2.9mg/m3，二氧化硫未检出。2.根据司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书（司鉴院〔2021〕病鉴字第 203 号），鉴定意见显示：高玉明符合吸入硫化氢气体中毒后溺水死亡。3.根据司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书（司鉴院〔2021〕病鉴字第 204 号），鉴定意见显示：高玉华符合吸入硫化氢气体中毒后溺水死亡。二、事故发生经过、应急救援和报告情况（一）事故发生经过

2021 年 7 月 7 日上午 8 时左右，太和县中医院后勤股股长刘武通知

阜阳市生产安全事故警示录—215—中灏公司负责人江宏兵，医院委托的安徽华测检测技术有限公司抽检发现内科污水站大肠杆菌和悬浮物超标，要求赶紧解决。江宏兵安排其父亲杜先好去处理，当日杜先好在外地项目上，无法及时赶到太和县中医院去处理，遂电话安排了临时工高玉华去处理。根据现场人员询问笔录及事故现场的监控视频显示：15 时 55 分高玉华拿来撬棍打开消毒池泵口，放下水泵后，医院电工孙毅到作业现场告诉高玉华到地下泵房接通电源，高玉华接通电源后于 16 时 04 分开始抽水，将水从消毒池导入排水池，19时46分拿上矿灯、铁锹后通过消毒池泵口下池进行作业一直未上来。22时许孙毅发现高玉华失踪，到污水站四处寻找，寻找无果，怀疑其落水，遂打电话给高玉华的弟弟高玉明，要求其一起寻找。22 时46 分孙毅和高玉明再次前来寻找，22 时 55 分高玉明通过消毒池泵口下池寻找，22时58分高玉明通过爬梯探出头部后又返回寻找，下池时跌落池内。（二）应急救援情况

高玉明跌入消毒池内后，孙毅急忙喊来正在值班室值班的后勤股电工孙朝举及周边的群众进行救援，在周边群众的帮助下，孙毅尝试下池救援，下池后，感觉池水太深，对池内的情况不了解，又返回地面，呼喊在场人员拨打电话救援。2021 年 7 月 7 日 23 时02 分，太和县公安局110报警服务台接群众报警称“中医院前面有人掉下水道里面，需要帮助”。23时05 分，太和县国泰路消防救援站接 110 转警称“太和县中医院有人掉河里了”。接警后，立即出动 1 车 7 人前往现场进行处置，同时将救援信息及时告知太和县红十字救援队。23 时 10 分消防救援人员到达现场，23时14 分公安到达现场，23 时 19 分太和县红十字救援队到达现场。救援人员通过竖井提升器于 23 时 32 分和 23 时 45 分先后将高玉明、高玉华救出送医抢救。两人经抢救无效，于 7 月 8 日3 时许宣布死亡。（三）事故报告情况

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事故发生后，孙朝举在孙毅从消毒池内上来后，立即拨打119报警，于 23 时 03 分向后勤股股长刘武电话报告，于23 时06 分向总务科副科长高乾坤电话报告。23 时 16 分，高乾坤到达事故现场，于23 时19分向中医院党委委员潘晓明电话报告，于 23 时20 分向中医院党委委员、副院长（主持工作）班文明电话报告。班文明到达事故现场后，于23时30分向中医院党委书记李建英电话报告。李建英于23 时40 分许赶到事故现场，于 23 时 50 许先后向太和县卫生健康委和太和县应急局电话报告。太和县应急局接到报告后及时向阜阳市应急局报告。（四）人员伤亡情况

此起事故共造成 2 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失190 万元。

（五）事故善后处理情况

事故发生后，中灏公司分别与死者亲属达成赔偿协议。三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.中灏公司职工杜先好违章指挥未经教育培训的临时聘用人员高玉华，在未进行通风换气、有毒有害气体检测和佩戴安全防护装备的情况下，进入污水站消毒池进行作业，由于该事故消毒池内硫化氢有毒气体浓度超出 GBZ2.1-2019 中最高容许浓度，导致高玉华吸入硫化氢气体中毒溺水而亡。

2.高玉明在不清楚消毒池内气体环境且未佩戴安全防护装备的情况下盲目进入池内施救，导致事故死亡人数增加。（二）间接原因

1.中灏公司安全生产主体责任落实不到位：一是对太和县中医院污水

阜阳市生产安全事故警示录—217—站托管运营服务项目日常管理混乱，未按照投标文件中《运营管理服务方案》配置运行人员，而是聘用太和县中医院电工孙毅作为现场操作技术工负责污水站的日常维护运营。孙毅被太和县中医院停止兼职行为后，维护运营由两名不熟悉业务的人员进行加药和日常巡查检查；二是主要负责人江宏兵和管理人员杜先好长期不在现场管理，未认真履行主要负责人安全管理职能且未明确安全管理人员；三是通过冒用其他公司人员信息和资格证书骗取中标；四是未开展过安全教育培训和生产安全事故应急演练；五是对污水站日常运营存在的风险认识不足，未设置安全警示标志，未开展有限空间作业方面的辨识和风险管控。2.太和县中医院安全生产主体责任落实不到位：一是未认真对医院存在有限空间作业场所进行辨识，建立的有限空间管理台账与实际不符；二是未在有较大危险因素的污水站设置明显的安全警示标志；三是未根据本单位实际情况建立有限空间作业安全管理制度、制定事故应急预案并组织应急演练；四是将污水站的托管运营发包给中灏公司时仅签订污水站环保设施运营技术协议，而未签订专门的安全生产管理协议。五是存在以包代管，未要求中灏公司对污水站实际现场操作技术人员与投标文件《运营管理服务方案》中配置运行人员不一致问题进行整改，未将上级关于有限空间作业方面的文件传达给中灏公司，未对中灏公司在污水站有限空间作业进行监督管理，未督促中灏公司落实污水站有限空间作业安全防范措施。3.太和县卫生健康委监督管理职责落实不到位：作为太和县中医院的行业主管部门，未按照市、县安委会办公室和市卫生健康委关于有限空间作业的相关文件要求认真履行行业有限空间作业安全监管职责，未认真指导、督促医疗卫生机构落实有限空间作业安全主体责任。未能认真汲取太和县鸿盛纸业有限公司“2021· 3·15”中毒事故、太和县污水处理厂“2021· 6·17”中毒事故教训，未及时将太和县安委会办公室《关于开

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展 2021 年太和县防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作的通知》（太安办〔2021〕15 号）传达至系统内医疗卫生机构。（三）事故性质

经调查认定，太和县中医院“2021·7·7”事故共造成2人死亡，是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予政纪处分和问责的人员（8 人）1.刘武，太和县中医院后勤股股长，负责全院污水处理管理及与后勤相关第三方公司的管理和监督工作。未认真落实上级关于有限空间作业的相关文件要求，未认真组织对有限空间作业场所进行辨识，所制定的有限空间管理台账与实际不符，未根据本单位实际情况组织制订有限空间作业安全管理制度和应急预案，未对中灏公司在污水站有限空间作业进行监督管理，未督促中灏公司落实污水站有限空间作业安全防范措施，未要求中灏公司对污水站实际现场操作技术人员与投标文件《运营管理服务方案》中配置运行人员不一致问题进行整改。其行为违反了《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第六条、第八条、第二十三条、第二十四条之规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》（以下简称《公职人员政务处分法》）第三十九条第（二）项之规定，建议给予刘武政务记大过处分。2.刘磊，中共党员，太和县中医院副院长，2019 年11 月9日至2021年 5 月 19 日分管后勤管理、安全生产工作。分管后勤管理、安全生产期间，未及时督促后勤股认真落实上级关于有限空间作业的相关文件要求，对污水站的托管运营发包给中灏公司时未签订专门的安全生产管理协议、后勤股未对中灏公司在污水站有限空间作业进行监督管理等问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）

阜阳市生产安全事故警示录—219—项之规定，建议给予刘磊政务警告处分。3.潘晓明，曾用名潘欣，中共党员，太和县中医院党委委员，2021年 5 月 19 日开始分管后勤管理、安全生产工作。未认真汲取太和县污水处理厂“2021·6·17”中毒事故教训，未及时督促后勤股排查本单位有限空间作业风险和隐患并落实安全防控措施，对事故的发生负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予潘晓明政务警告处分。

4.班文明，中共党员，太和县中医院党委委员、副院长，2020年5月 12 日开始主持工作，全面负责医院医疗、教学、科研及行政管理工作。作为太和县中医院安全生产第一责任人，对安全生产、后勤管理的分管领导及后勤股履职不到位问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议对班文明进行批评教育。

5.范磊，太和县卫生健康委政策法规股负责人，安全生产综合治理及信访稳定办公室主任，负责安全生产工作。未认真落实卫生健康系统防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作，未认真指导、督促系统内医疗卫生机构开展有限空间作业安全隐患排查和治理工作，未及时将太和县安委会办公室《关于开展 2021 年太和县防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作的通知》（太安办〔2021〕15 号）传达至系统内医疗卫生机构，对事故发生负有监管责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予范磊政务警告处分。6.刘辉，太和县卫生健康综合执法大队工作人员，2019 年3月20日至 2021 年 5 月 24 日担任太和县卫生健康委党组成员、副主任，2020年6月 30 日至 2021 年 5 月 24 日分管安全生产工作。分管安全生产期间，对安全生产综合治理及信访稳定办公室开展卫生健康系统防范有限空间中

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毒窒息事故专项整治工作督促、领导不到位，对此起事故负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予刘辉诫勉。7.刘建民，太和县卫生健康委党组成员、副主任，2021 年5月25日后，实际分管安全生产工作，对安全生产综合治理及信访稳定办公室未及时将太和县安委会办公室《关于开展 2021 年太和县防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作的通知》（太安办〔2021〕15 号）传达至系统内医疗卫生机构失察，对防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作未有效履行职责，对事故的发生负有一定领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议对刘建民进行批评教育。8.张峰，太和县卫生健康委实际负责人，对防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作重视不够，对本部门开展行业安全生产监管工作履行职责不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议责令张峰向太和县政府作出书面检查。（二）建议移送司法机关处理人员（2 人）1.江宏兵，中灏公司法定代表人。2021 年7 月9 日被太和县公安局以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

2.杜先好，中灏公司职工。2021 年7 月9 日被太和县公安局以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

（三）建议免予追究责任人员

高玉华，中灏公司临时聘用人员，在未进行通风换气、有毒有害气体检测和佩戴安全防护装备的情况下，进入污水站消毒池内进行作业，导致事故发生。其行为违反《安全生产法》第五十四条之规定，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此起事故中已死亡，故建议免予追究其责任。（四）建议给予行政处罚的单位

中灏公司，安全生产主体责任落实不到位，其行为违反《安全生产法》

阜阳市生产安全事故警示录—221—第二十二条第（二）（四）（六）项、第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由太和县应急局对中灏公司实施行政处罚。

（五） 建议给予行政问责的单位（2 家）1.太和县中医院安全生产主体责任落实不到位，建议责成向太和县卫生健康委作出深刻书面检查。

2.太和县卫生健康委履行行业主管部门安全监管职责不到位，建议责成向太和县政府作出深刻书面检查。

对以上单位和个人的行政处罚、处理建议，由太和县政府及有关部门按照管理权限负责实施，并将书面处理结果和检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市应急局备案。

五、事故防范措施建议

（一）严格落实企业主体责任。太和县各级各有关部门要督促有限空间作业企业认真贯彻执行《安全生产法》《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等法律法规和标准规范，严格落实安全生产主体责任。一是建立健全并严格执行有限空间作业规章制度和操作规程，配备符合国家标准要求的通风、检测、应急救援设备和个人防护用品，在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志；二是严格执行有限空间作业审批制度，加强对作业人员的专项安全教育培训，制定有针对性的应急预案并定期开展演练；三是加强对外包单位集中统一管理，严格外包单位资质条件审查，强化对外包单位安全教育培训，坚决杜绝将项目发包给无相关资质、无安全生产条件的单位和个人，防止出现“以包代管”现象；四是严格执行“先通风、再检测、后作业”的规定，未经通风和检测合格，严禁作业人员进入有限空间；五是有限空间内发生险情后，现场有关人员应当立即

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报警，禁止盲目施救，应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

（二）深入开展隐患排查治理。太和县要坚持问题导向、坚持“以案为鉴”，进一步强化安全监管和风险防范。结合正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产隐患大起底大排查大整改专项行动，按照属地管理和行业监管原则，组织开展有限空间作业隐患排查治理工作，在督促有关企业自查自改的基础上，突出医疗卫生、工矿商贸、市政工程等重点行业，密闭设备、窖池、反应釜、化粪池、地下管道和易产生有毒有害气体场所等重点部位，施工、维修、清理作业等重点环节，全面检查企业安全生产主体责任落实情况、作业现场安全管理情况、作业审批制度执行情况、应急装备和器材的配备情况等。对存在重大事故隐患的要纳入“一单四制”实行闭环管理，督促整改、跟踪问效，确保隐患彻底消除。（三）切实加强安全监管执法。太和县各级各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实履行对各自行业、领域内有限空间作业安全监管职责，不断加大执法检查力度，督促、指导相关企业履行有限空间作业安全主体责任、建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、保障有限空间作业安全投入。要多措并举，加强对安全生产法律法规和有限空间作业安全事故典型案例的宣传教育，提高企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全意识和应急处置能力，切实保障有限空间作业安全生产形势稳定。

阜阳市生产安全事故警示录—223—阜南县“2021·8 ·10”火灾事故2021 年 8 月 10 日 1 时 54 分许，阜南县柴集镇刘老家村后竹园庄发生一起火灾事故，着火建筑为三层砖混结构自建房（一楼为百货店），现场救出 3 名被困人员，经送至阜南县人民医院抢救无效死亡。一、事故基本情况

（一）建筑基本情况

起火建筑位于安徽省阜南县柴集镇刘老家村后竹园庄**号。户主为张文彦，起火建筑主体为三层砖混结构，坐北朝南，东西走向共七间。建筑的东边三间为张文彦长子张伟居住，西边三间为张文彦居住，一层中部一间为储藏室，起火建筑为西边三间。起火建筑一层南侧外延搭建的有铁皮棚，张文彦家一层三间面积约 103 ㎡，室内西、北两侧摆放的有货架及货物，靠中间南北走向摆放的有三列货架及货物，东侧南部摆放的有冰箱及冰柜等，东侧偏北部是通往二楼的楼梯。二层东北角是通往一、三层的楼梯，东侧中间是通往张伟住宅的通道，通道往南是张开伟卧室，通道往西是客厅，二层西北角为王敏卧室，二层西、南边为连通的“L”型阳台。张文彦家三层的整体格局与二层大体一致，区别在于三层可以直达南墙及东西通道封闭，且三层未装修、未住人，屋顶为木制坡屋顶结构。（二）事故单位情况

阜南县张文彦百货店（以下简称“百货店”），统一社会信用代码：92341225MA2R2NH23D，经营者：张文彦，类型：个体工商户，经营场所：阜南县柴集镇刘老家村后竹园，组成形式：个人经营，成立日期：2009年 9 月 24 日，经营期限起：2013 年 9 月16 日，经营范围：预包装食品

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兼散装食品；乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）零售[凭有效流通许可证经营]；本经营场所内零售卷烟（雪茄烟）[凭有效烟草专卖零售许可证经营]一般经营项目：日用百货零售。登记机关：阜南县市场监督管理局柴集镇市场监管所，核准日期：2020 年 9 月 15 日。（三）现场勘查及检验鉴定情况

1.现场勘查情况

起火建筑为一栋七间三层、进深两间、坐北朝南的独栋砖混结构自建房，火灾现场位于西侧三间住宅楼。

一楼情况：一楼北墙有五个窗户，均有防盗窗。一楼南面自东向西第一间为卷闸门，该卷闸门呈关闭状，未上锁。拉开该卷闸门，卷闸门内侧堆放有高约 1.05m 的袋装粮食。第二间卷闸门呈开启状，局部变形。第三、四、五间卷闸门均呈关闭状，不能打开。第六间卷闸门呈开启状，卷闸门宽 3.03m，卷闸门下边缘距地 2.93m，下边缘上有破坏痕迹（经询问系救援时留下的痕迹），局部见有两段玻璃门下边框，下边框内侧地面上有用“U”型锁锁住的铝合金门把手。第七间外侧有卷闸门，内侧下方是砖墙，砖墙上方有一面高 2.26m、宽 3.1m 的橱窗。该卷闸门南边停有一辆车牌号为皖 K53G19 五菱牌面包车（头东尾西），该车仅剩铁皮框架，四个车轮均有不同程度燃烧痕迹。西墙有一扇呈微开启状的卷闸门，卷闸门内侧下方是砖墙，砖墙上方有一面高 2.26m、宽3.1m 的橱窗，橱窗边缘见有破碎的玻璃残渣。该卷闸门北边停放有一辆收割机（头南尾北）。该建筑南、西两侧搭有铁皮棚，铁皮外沿距地 3.8m。一楼西三间是百货店，百货店靠东墙有楼梯。从百货店中间卷闸门进入店内，店门口地面上有一台向南倾倒的冰柜。冰柜西侧地面上有两具灭火器。店内可视墙面有烟熏痕迹及墙皮脱落，店内顶部风扇有燃烧痕迹，扇叶下垂。店内其余物品均有燃烧过的痕迹。店内南侧居中地面上堆放有三排货物，货物北侧是三排燃烧后

阜阳市生产安全事故警示录—225—呈北高南低形态的货架，西侧边一排堆放的有罐装饮料、食盐、洗洁精等，中间一排堆放的有罐装饮料，东侧一排堆放的有白酒、啤酒，三排货物均有燃烧痕迹。靠南墙橱窗有一排燃烧后向北倒塌的货架，靠西墙有一排货架，货架下层台面倒塌，该货架东边有一张铁质桌子，铁质桌子东边有一根方形柱子（西边柱子），该柱子墙皮脱落。柱子西南侧地面上有一台燃烧过的电视机。靠北墙居中有一排货架，货架及其下方地面上有燃烧过的白酒，该货架东边是楼梯，楼梯北侧紧邻窗户。楼梯南端东墙开有一扇铁质门，该门朝店内方向开，通过该门至储物间，该储物间靠东侧开有一扇门，该门通往东边三间房。

二楼情况：二楼北墙有七个窗户，均有防盗窗。南墙自东向西第一、三间窗户呈关闭状，无防盗窗，其余窗户均呈开启状，无防盗窗。二楼内部分东西两部分，两部分内部相通。西部分是两室两厅一卫的建筑结构。中厅地面上有燃烧过的火纸、椅子等。王敏卧室门朝东，卧室门炭化，卧室内有燃烧过的痕迹，墙皮脱落，该卧室靠南墙放有一个燃烧后变形仅剩铁质骨架的柜子，靠西墙放有一个燃烧后呈炭化状的衣架，衣架下方地面上有未完全燃烧的衣物及书本，靠北墙放有桌子，桌子上有燃烧过残留物，靠东墙放有燃烧后仅剩弹簧的弹簧双人床垫。张开伟卧室门朝西，未见门板，门框呈炭化状，该卧室内有烟熏痕迹。张开伟卧室北边走道门向东开启，门板燃烧后局部呈炭化状。通过该门至储物室，该储物室地面上有一处距东墙 1.4m、南墙 2.2m，宽 0.3m、长0.25m 大小的红色斑迹，系火灾发生后，张文彦将张博慧从王敏卧室拖到储藏室时留下的痕迹。三楼情况：三楼内均为空房，西边五间楼顶部分坍塌。2.事故场所及周边消防设施布置情况在百货店一楼事故现场，发现两具烧毁的4 ㎏干粉灭火器残骸，在事故建筑西侧 20 米有 1 个地上室外消火栓，供水压力充足。

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3.检验鉴定情况

（1）根据安徽省阜南县公安司法鉴定中心于2021 年8 月15日出具的法医学尸体检验鉴定书（（南）公司鉴（病）字〔2021〕3 号）显示：王敏系在火场中由于吸入热空气、火焰或刺激性气体引起急性喉头水肿阻塞呼吸道后呼吸困难导致窒息死亡。

（2）根据安徽省阜南县公安司法鉴定中心于2021 年8 月15日出具的法医学尸体检验鉴定书（（南）公司鉴（病）字〔2021〕4 号）显示：张博慧系火场中吸入热空气、烟雾等引起喉头水肿、肺水肿致呼吸困难导致窒息死亡。

（3）根据安徽省阜南县公安司法鉴定中心于2021 年8 月15日出具的法医学尸体检验鉴定书（（南）公司鉴（病）字〔2021〕5 号）显示：张姝媛符合火场中吸入热空气、烟雾等引起喉头水肿致呼吸困难导致窒息死亡。

（四）天气情况

根据阜南县气象局提供资料显示，阜南县2021 年8 月10日1时许，降水 0mm，温度 23.5℃，湿度 96%，风速0m/s。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过

经调阅阜南县公安局和阜南县消防救援大队对张文彦、张开及附近邻居的调查询问资料，事故发生经过如下：2021 年 8 月 10 日零时许，张开伟（张文彦次子）上楼回到卧室睡觉，上楼前张姝媛已在一楼躺椅上睡着，张博慧在一楼看电视，王敏在一楼收拾东西。在张开伟睡着前，听见王敏拉卷闸门的声音。事发时，王敏、张博慧和张姝媛三人在二楼西北角王敏卧室睡觉。约1 时52 分，张文成（张东雷父亲）听见狗叫，起床查看，发现张文彦家的房子明显比平时亮，走

阜阳市生产安全事故警示录—227—到十字路口后，透过百货店一楼玻璃橱窗，看到电视机周围有火（火呈红黄色），火已经烧到电视屏幕上，尚未烧到房顶，二楼有灯光。片刻后，张刘敏（张东雷妻子）在自家二楼卧室休息时听到呼叫，起来后打开二楼北门，发现张文彦家的百货店着火，随即进屋将丈夫张东雷喊醒，张东雷下楼赶往现场途中拨打 119 报警。张刘敏于1 时55 分拨通王敏电话，告知其家失火了，赶紧逃出来，第二次再拨打电话时就无法接通了。位于张文彦家路南侧的张俊涛在自家二楼卧室休息时听到外面“嘣嘣”声，起来发现张文彦家的百货店一楼火势很大，即拨打119 报警，并在自家二楼大声喊叫张开伟的小名。在此期间，附近邻居到达现场喊叫张文彦家人的名字，同时使用抽水泵抽水救火。张开伟在二楼东南角卧室睡觉时，听到楼下有人喊其爸妈和自己的小名，醒来发现自己房间内有烟气，打开房门发现二楼客厅烟气很重，无明火，王敏卧室门关闭。张东雷在一楼楼下将从旁边找来的梯子竖在二楼南面，张开伟顺着梯子下来得救。住在老宅的张文彦接到张开伟的电话后，骑着两轮电动车赶到现场，张文彦、张东雷、张俊涛使用钉耙将位于一楼从东数第二个卷闸门撬开后，张文彦、张东雷上到二楼，并从东侧通道进入西侧，张文彦进入已被火烧覆盖的王敏卧室，将晕倒在床旁边地上的张博慧拖至二楼储藏室里。因火势很大，张文彦准备再次进入该房间时被张东雷劝阻，此时柴集派出所指导员刘哲昊到达现场，并从东侧张伟家进入二楼将张文彦和张东雷劝离。（二）应急救援、上报及善后处置情况1.应急救援情况

2021 年 8 月 10 日 1 时 54 分 57 秒阜阳市消防救援支队指挥中心接到报警称：柴集镇刘老家村一村民房屋发生火灾。1 时56 分13秒，阜南县消防救援大队接到市消防支队指挥中心指令，立即调派4 辆消防车，18名指战员前往处置，同时调派柴集镇专职消防救援队前往处置。1时57

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分，阜南县公安局 110 指挥中心接到群众报警后，立即指令柴集派出所出警救援。2 时 6 分，柴集镇专职消防救援队（柴集派出所）到达火灾现场；2 时 3 分，县消防救援大队到达火灾现场。随后，柴集镇党委、政府主要负责人、柴集镇卫生院相关人员相继到达现场参与救援。2 时50分，现场火势基本得到控制，3 时许三名被困人员全部救出，并紧急送往阜南县人民医院救治，于 5 时许宣布 3 人经抢救无效死亡。事故发生后，阜南县委、县政府主要领导及县应急局、公安局、市消防救援支队、市刑警支队相关人员第一时间赶赴救援现场，指导救援与善后工作。2.事故上报情况

事故发生后，周边群众分别于 1 时54 分和1 时57 分拨打119和110电话救援，柴集镇党委书记、镇长在接到电话后立即赶赴火灾现场，同时向阜南县应急局报告火灾发生情况。阜南县应急局接到事故报告后，第一时间赶赴现场核查，并按照要求及时上报至市应急局和县两办，市应急局接报后按程序分别向市委、市政府和省应急厅上报事故情况。3.事故善后处置情况

事故发生后，阜南县委、县政府成立了火灾协调处置工作领导小组，下设医疗救治、事件调查、善后处置、舆情引导和排查整治组，统一组织指挥救援和善后处置工作。柴集镇人民政府成立事故处置专班，在事故发生当天安排人员 24 小时轮流值守，保护现场、协助上级部门开展事故调查和舆情控制工作。同时，为保障张文彦家庭灾后生活供给，阜南县人民政府和柴集镇人民政府积极动员协调职工和社会爱心人士捐款捐物，截止到 8 月 27 日上午，共计捐款 14 万余元。8 月14 日下午，死者家属签署自愿配合做好尸检工作承诺书。尸检完成后，遗体于8 月17 日上午火化，下午安葬。目前死者家属情绪稳定。

4.评估结论

阜阳市生产安全事故警示录—229—经事故调查组调查评估：事故发生后，阜南县政府及有关部门及时、有效组织开展救援和善后处置工作，履行了事故处置职责。（三）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

此次事故共造成 3 人死亡。

2.事故直接经济损失

此起事故共造成 3 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，本次事故共造成直接经济损失为23万元。三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

根据阜南县消防救援大队火灾事故认定书（南消火认字〔2021〕第0026 号），本起事故原因认定如下：起火时间为2021 年8 月10日1时45 分左右，起火部位为张文彦住宅一层西部；起火点距西墙约1.3-3.3m、距南墙约 2.9-4.4m 范围内；起火原因可以排除雷击、自燃、小孩玩火、人为纵火、生活用火不慎、电气线路故障引发火灾的可能，火灾原因为遗留火种。

（二）事故的间接原因

1.百货店内消防安全措施不符合消防安全技术要求，经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求，事故场所人员违反有关规定在店内居住。2.百货店经营者张文彦、王敏未落实消防安全主体责任，消防安全意识淡薄，经营场所用火管理不到位，二楼王敏卧室安装的防盗窗无内部开启装置。同时，王敏逃生技能不足。

3.地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。柴集派出所履行日常消防安全监督检查职责不力。柴集镇人民政府指导督促辖区村委会及有关部门开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作不力，开展消防

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安全大起底大排查大整改专项行动和合用场所消防安全隐患整治工作不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起火灾事故是一起生产安全责任事故。五、有关单位存在的主要问题

（一）百货店存在的问题

一是消防安全意识淡薄，经营场所用火管理不到位；二是未落实消防安全主体责任，日常管理混乱，疏于防范，对家庭成员消防安全教育培训不够，致使家庭成员消防安全常识缺乏，遇火情后，应急处置不当，未及时、有效逃生；三是“合用”建筑不符合国家工程建设消防技术标准，未对住宿与非住宿部分进行防火分隔，未设置独立式感烟火灾探测报警器，住人的卧室窗户上安装了防盗窗，但未设置可以从内部开启的装置等；四是未及时整改镇村及派出所发现的消防安全隐患。（二）柴集派出所职责及存在的问题主要职责：依据《消防法》《安徽省消防安全责任制规定》等有关规定，其主要职责为：负责辖区日常消防监督检查工作，开展消防安全宣传教育，督促、指导村民委员会、居民委员会、物业服务企业等有关单位落实消防安全措施，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。存在问题：履行日常消防安全监督检查职责不到位，开展消防安全大起底大排查大整改专项行动和合用场所消防安全隐患整治专项行动未形成闭环管理，对检查中发现生产经营单位存在的消防安全隐患督促整改落实不到位。

（三）柴集镇党委、政府及刘老家村委会存在的问题1.柴集镇党委、政府主要职责：依据《阜阳市消防安全责任制规定》有关规定，其主要职责为：落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，

阜阳市生产安全事故警示录—231—开展 消防安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练，督促整改火灾隐患。对网格内的单位和场所实施消防安全动态管理，特别是住宿与生产储存经营合用场所、出租房、“九小”场所（小学校或幼儿园、小医院、小商店、小餐饮场所、小旅馆、小歌舞娱乐场所、小网吧、小美容洗浴场所、小生产加工企业）、老旧房屋和擅自改变建筑使用功能的场所进行重点监管。指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作，确定消防安全管理人，制定防火安全公约，根据需要建立志愿消防队或微型消防站，开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练，提高城乡消防安全水平。存在问题：对刘老家村委会履行消防安全管理工作督促、指导不力，未认真落实《阜阳市人民政府办公室关于进一步加强乡村消防安全工作的意见》（阜政办秘〔2018〕160 号）要求，对辖区消防安全隐患排查治理和宣传教育工作落实不到位，在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，镇村相关责任人与辖区派出所在落实隐患整改工作上职责不清晰，对事故场所存在的消防安全隐患未及时督促落实整改。2.刘老家村委会

存在问题：未认真落实《阜阳市人民政府办公室关于进一步加强乡村消防安全工作的意见》（阜政办秘〔2018〕160 号）要求，开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作不细致，落实上级工作部署不及时，督促有关单位落实消防安全主体责任不力，督促事故百货店消防安全隐患整改不到位。

四、事故责任认定和处理建议

（一）事故单位（1 人）

张文彦，百货店经营者，未认真落实消防安全主体责任，对经营场所用火管理不到位，未定期开展防火检查并及时消除火灾隐患；对家庭成员消防安全教育培训不到位，致使家庭成员消防安全常识缺乏，遇火情后，

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应急处置不当，未及时、有效逃生；对镇村以及派出所发现的消防安全隐患未及时整改，对事故负有直接责任。建议移送司法机关依法处理。（二）阜南县人民政府（1 人）

王秀友，阜南县人民政府办公室副主任，阜南县消防安全委员会副主任。对辖区派出所、消防大队以及乡镇政府关于消防安全事故隐患落实整改职责不清晰的问题失察，对事故的发生负有一定领导责任。建议由阜南县人民政府对王秀友进行批评教育。

（三）柴集镇党委、政府（4 人）

1.李强，柴集镇人民政府党委委员，中共党员，负责镇消防安全。在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，未严格落实属地管理职责，未有效督促镇村相关负责人及柴集派出所落实隐患整改措施，对事故的发生负有主要管理责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予李强政务警告。

2.于雷，柴集镇人大主席，中共党员，分管土地、城建，刘老家村包片负责人。在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，未指导、检查、督促刘老家村开展专项行动，因病请假期间，未对请假期间的包片工作进行安排部署，对事故的发生负有主要管理责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予于雷政务警告。3.张建中，柴集镇人民政府镇长，中共党员，负责镇政府全面工作。吸取小火亡人火灾事故教训不深刻，在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，对镇村相关责任人及辖区派出所在落实隐患整改工作上职责不清晰负有领导责任。依据《公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，建议给予张建中诫勉。

4.朱新胜，柴集镇党委书记，原柴集镇人民政府镇长，中共党员，负责镇党委全面工作。未认真履行“一岗双责”规定，在消防安全隐患大起

阜阳市生产安全事故警示录—233—底大排查大整改专项行动中，对镇村相关责任人及辖区派出所在落实隐患整改工作上职责不清晰负有一定领导责任。建议由阜南县人民政府对朱新胜进行批评教育。

（四）柴集派出所（3 人）

1.蒋刚，柴集派出所民警，中共党员，刘老家村包片民警。在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，未及时有效督促百货店整改检查时发现的隐患，开展辖区内消防安全宣传教育工作不到位，对事故的发生负有主要监管责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予政务警告。

2.刘哲昊，柴集派出所指导员，中共党员，2021 年4 月25日主持派出所全面工作。对辖区消防安全工作领导、监督不力，在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，未认真督促辖区民警对检查出的隐患进行闭环管理，对事故的发生负有一定领导责任。建议由阜南县公安局对刘哲昊进行批评教育。

3.陈玉龙，柴集派出所辅警，中共党员，刘老家村包片辅警。在消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动中，未及时有效督促百货店整改检查时发现的隐患，开展辖区内消防安全宣传教育工作不到位对事故的发生负有一定监管责任。建议由阜南县公安局按照内部管理人员规定依法对其进行处理。

（五）柴集镇刘老家村委会（2 人）1.刘跃超，刘老家村委会党总支书记，中共党员，负责刘老家村全面工作。对消防安全工作重视不够，对上级部署的消防安全工作末端传导不到位，工作开展不力，宣传不到位，隐患整改督促不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内严重警告处分。

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2.胡允珍，刘老家村委会负责人，中共党员。未认真落实消防安全隐患大起底大排查大整改专项行动，对辖区内消防隐患整改督促不力，对事故的发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。（六）建议给予行政问责单位（3 家）1.责成刘老家村委会向柴集镇人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

2.责成柴集派出所向阜南县公安局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

3.责成柴集镇人民政府向阜南县政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

以上对单位和个人的处理建议，由阜南县人民政府负责实施，并将书面处理结果和检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市应急管理局备案。

五、事故防范措施和建议

为进一步强化消防安全管理工作，切实落实隐患排查治理措施，强化各级政府及有关部门责任，有效防范类似事故，提出以下防范措施。一是提高认识，落实责任。阜南县人民政府和有关部门要认贯彻《安全生产法》《消防法》《党政领导干部安全生产责任制规定》《消防安全责任制实施办法》等法律法规，健全与落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，有效预防火灾和减少火灾事故发生。针对此次事故暴露出来的问题，阜南县人民政府应组织应急、公安、消防、司法、乡镇等相关部门认真研究消防相关法律法规及部门规章的要求，进一步明确各类场所消防安全监管责任边界，厘清各行业、各部门之间消防安全监管职能划分，避

阜阳市生产安全事故警示录—235—免监管错位、监管真空，确保基层消防安全工作落地落实。二是吸取教训，举一反三。阜南县人民政府和有关部门要认真吸取本次事故教训，充分研判，精准施策。结合正在开展的全市合用场所、自建房消防安全专项集中排查整治行动工作，对近期的消防安全工作进行再强调再部署，做到不留死角、不留盲区。针对消防重点场所、重点部位和重点领域，特别是住宿与生产储存经营合用场所、出租房、“九小”场所（小学校或幼儿园、小医院、小商店、小餐饮场所、小旅馆、小歌舞娱乐场所、小网吧、小美容洗浴场所、小生产加工企业）、老旧房屋和擅自改变建筑使用功能的场所进行重点监管，要真查真治，对排查发现的隐患，对照《重大火灾隐患判定方法》（GB35181-2017），对属于重大火灾隐患的，严格按照“一单四制”要求建档销号，确保闭环管理。三是建立完善消防安全网格化管理制度。针对各地合用场所多的状况，建立安全生产和消防长效监管机制，明确部门职责，落实到人，强化管理，坚决遏制“小火亡人”的现象。要充实基层末端消防管理力量，全面加大乡镇消防检查力度，进一步落实各类经营场所消防安全主体责任盯紧火灾防控风险点，对火灾防控的薄弱环节加强巡查，采取有力措施，消除安全隐患，不断改善消防安全环境。针对基层消防设施设备薄弱的乡镇、街道、场所，要加强基层消防救援力量建设力度，确保消防配套设施得以完善，火灾事故发生时，能“打早打小”。

四是建立完善长效机制。阜南县人民政府及其有关部门要深刻吸取此次事故教训，认真分析事故中暴露出来的各类问题，研究制定有针对性的长效机制。充分发挥各级党委在安全发展中总揽全局、协调各方的领导核心作用，切实加强对消防安全工作的领导和监督，及时协调解决消防安全重大问题和共性问题。要加大对有关部门及行业主管部门履行消防安全监管职责的监督力，充分发挥消委会综合协调职能，指导、协调、监督有关

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负有安全监管职责的部门及行业主管部门贯彻落实安全生产责任制。五是加大宣教力度，提高安全意识。阜南县人民政府和有关部门要加强消防安全宣传工作，以人民群众喜闻乐见的方式开展各类宣传教育活动，努力营造消防安全宣传氛围，特别是针对重点乡镇、街道、重点场所、小型经营场所等要加强火灾防控宣传，确保消防安全宣传工作做实做细，增强人民群众消防安全意识，不断提升人民群众在火灾事故中的自救和他救能力。特别是普及消防法律法规及扑救初期火灾、疏散逃生等消防技能，着力提升群众消防安全综合素质。

阜阳市生产安全事故警示录—237—阜阳经济技术开发区“2021·11·20”物体打击事故2021 年 11 月 20 日 10 时 30 分许，在阜阳经济技术开发区璞玥天成一期建设项目工地内，发生一起物体打击事故，造成1 人死亡，直接经济损失 183.58 万元。

一、事故基本情况

（一）建设项目基本情况

该项目名称为璞玥天成项目，位于阜阳经济技术开发区颍上南路西侧、二道河北侧，土地用途为居住用地，建设用地规划许可证（地字第341200202000069 号），用地面积 46474 ㎡（合69.711 亩），建设规模125860.65 ㎡。事故发生地点位于该项目一期二标段3#住宅楼和5#住宅楼 之 间 。 3# 住 宅 楼 和 5# 住 宅 楼 ，建筑工程施工许可证编号：3412022012219901-SX-002，发证机关：阜阳市城乡建设局发证日期：2021年 1 月 28 日。3#住宅楼实际开工时间为2021 年4 月17 日，5#住宅楼实际开工时间为 2021 年 4 月 25 日。

（二）建设、监理、施工及劳务分包单位基本情况1.建设单位：阜阳凤赢新碧房地产开发有限公司（以下简称凤赢新碧公司），事故发生时，项目副总经理、项目第一负责人、安全生产第一责任人为刘彦辰，安全经理为张鹤鸣。

2.监理单位：安徽省建设监理有限公司（以下简称安徽省监公司），具有工程监理综合资质（工程监理资质证书编号：E134001476），有效期至 2024 年 3 月 27 日）。2020 年 12 月 15 日，凤赢新碧公司与安徽省监公

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司签订《建设工程委托监理合同》，明确璞玥天成项目监理范围（包含1-3#、5-13#、15#、D1-D3#、D5-D7#楼；地下室、人防地下室；1-2#电房；综合楼等）。安徽省监公司下设安徽省建设监理有限公司碧桂园·璞玥天成监理项目部（以下简称璞玥天成监理部），事故发生时，总监理工程师为甘结保，总监理工程师代表为张来全，安全监理工程师为甘邦。3.施工总承包单位：广东腾越建筑工程有限公司（以下简称广东腾越公司），具有市政公用工程施工总承包一级，机电工程施工总承包一级，建 筑 工 程 施 工 总 承 包 一 级 等 资 质 （建筑业企业资质证书编号：DW144025551），有效期至 2021 年 12 月31 日。安全生产许可证有效期：2020 年 3 月 3 日至 2023 年 3 月 3 日。2020 年12 月10 日，凤赢新碧公司与广东腾越公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：阜阳璞玥天成一期总承包工程，工程承包范围：阜阳璞玥天成一期总承包工程共计125860.65 ㎡，包含一栋综合楼 1F、6 栋6F、3 栋11F、3 栋16F、2栋18F、1 栋 21F、3 栋 26F、1 栋 27F、2 栋配电房（开闭所）及车库（含人防），计划开工日期：2020 年 12 月 30 日，计划竣工日期：2023 年8月30日。广东腾越公司下设广东腾越建筑工程有限公司阜阳璞玥天成项目经理部（以下简称璞玥天成项目部），事故发生时，项目经理为黄柏华，技术负责人为李斌，项目安全员为楚冻冻、何留乐、冯光红等。4.项目二标段劳务工程分包单位：安徽传城建设工程有限公司（以下简称：安徽传城公司），具备施工劳务资质、建筑装修装饰工程专业承包二级资质。2020 年 12 月 22 日，安徽传城公司授权委托黄忠丽与广东腾越公司签订《阜阳璞玥天成一期项目二标段劳务工程分包合同》，承接范围为二标段的主体结构部分、二次结构及粗装修部分。安徽传城公司阜阳璞玥天成项目实际承包人为黄忠丽，事故发生时，现场负责人为张玉松，技术负责人兼安全员为黄树祥。

阜阳市生产安全事故警示录—239—（三）事故发生部位施工工程基本情况事故发生部位为璞玥天成一期二标段3#楼和5#楼之间的安全长廊，事故发生时，安全长廊主体支撑架已搭设完成，安徽传城公司五金班组3名工人正在进行安全长廊顶部铁网铺设，安徽传城公司3#楼木工班组9人正在进行 12 层铝模板施工作业，安徽传城公司5#楼木工班组12人正在进行 11 层铝模板施工作业。

（四）事故现场勘查情况

经现场勘查，3#楼和 5#楼之间安全长廊呈南北走向，宽3m，高4m，安全长廊东边缘距 3#楼西墙 8.35m，安全长廊西边缘距5#楼东墙1.85m，相对位置。安全长廊主体支撑架已搭设完成，上部铁网铺设至南北向长廊部分自北向南第 5 根横梁处，尚在西侧有一块铁网未铺设，安全长廊主体支撑架缺少 2 根南北向方管纵梁，铁网上有1 根弯曲的方管纵梁，地面有1 根弯曲的方管纵梁、1 顶破损安全帽及1 块铝模K 板（标记FY3、5#43，2000K300M50K400K1050 AK11）。铝模板材质为铝合金，长宽高尺寸分别为2000mm×50mm×300mm，质量为 12.4kg。3#楼外脚手架防护至 12 层作业面，外挑式安全平网设在9层，外挑式安全平网外边缘距外脚手架水平距离2.82m。5#楼外脚手架防护至 11 层作业面，外挑式安全平网设在9层，外挑式安全平网外边缘距外脚手架水平距离2.82m。现场观察，未发现 3#楼及 5#楼安全网有破损。（五）事发当天天气状况

根据市气象局提供气象资料，2021 年11 月20 日市区天气为多云转阴，极大风速 6.1m/s（4 级和风），最高温度18.5℃。二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况（一）事故发生经过

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2021 年 11 月 20 日 6 时 30 分许，安徽传城公司3#楼木工班组9人进入 12 层进行铝模施工作业，分别为方子友、张洪福、张洪强、闫飞虎、宋信学、孙惜栋、宋信朋、张峰、张康。根据分工张康、张洪强、宋信学负责 12 层西侧顶板铝模的组装与拆卸。10 时许，张康在2 层西南角顶板刷脱模剂，宋信学在西北角装铝模，张洪强在12 层内部校柱模板。10时30 分许宋信学听到“K 板”掉落的声音，但是没看见“K”板是如何掉下去的，没多久就听见楼下传来 12 救护车的声音。然后璞玥天成项目部管理人员到楼上查看以分析“K”板掉落的原因，并安排工人把脚手架上的铝模板清理到室内。

2021 年 11 月 20 日上午，安徽传城公司技术负责人兼安全员黄树祥安排朱文利带着朱文书、刘泽锋、游传双在3#楼和5#楼之间安装安全长廊。当时，刘泽锋和游传双佩戴有安全帽和安全带在安全长廊上面铺铁网，朱文书在地面递铁网。10 时 22 分至 10 时30 分间，刘泽锋听到砰的一声，其扭头看到游传双躺在铁网上，安全帽被砸了一个洞，头部在流血。（二）应急救援情况

刘泽锋看到游传双躺在铁网上、头部在流血，立即呼喊朱文书帮忙，朱文书抬头看到有血正从铁网上往下滴，在其身后不到1m 处多出一块铝模板，其随即从包里取出一卷纸爬到安全长廊铁网上，将纸递给刘泽锋，刘泽锋用纸捂住游传双头部伤口，朱文书喊正好从旁边经过的一位钢筋工拨打 120 急救电话，并给朱文利电话报告。朱文利赶到事故现场，爬到安全长廊铁网上与刘泽锋、朱文书一道将游传双从铁网上抬了下来。2021年 11 月 20 日 10 时 30 分阜阳民生医院接报后，医护人员迅速抵达现场，并将伤者游传双送往医院进行抢救。11 月20 日18 时57 分，游传双经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

阜阳市生产安全事故警示录—241—2021 年 11 月 20 日 11 时 44 分，110 指挥中心接警称“在璞玥天成项目，一工人被楼上掉落的铝模板砸伤”。阜阳市公安局经济技术开发区分局京九派出所民警现场调查了解后，将事故信息通报至阜阳经济技术开发区自然资源和建设管理局、阜阳经济技术开发区应急管理和生态环境局。2021 年 11 月 21 日 10 时 10 分阜阳市应急管理局接阜阳经济技术开发区应急管理和生态环境局事故报告后，按程序上报至省应急管理厅、市委市政府值班室。

（四）人员伤亡和直接经济损失

此起事故共造成 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定该事故造成直接经济损失183.58万元。

（五）事故善后处理情况

事故发生后，事故单位与死者家属于2021 年11 月21 日协商达成一致，签订了《死亡补偿协议书》，事故善后工作结束。三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查和询问相关人员，综合分析：该起事故是由于安徽传城公司木工班组违反安全管理规定，在脚手架上堆放铝模板，导致铝模板意外掉落砸中正在楼下作业的安装工游传双，致使游传双经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安徽传城公司安全生产主体责任落实不到位：事故当天未告知模板工程作业人员，楼下正在进行安全长廊施工；针对总承包单位多次发现的脚手架上堆放铝模板等材料的安全隐患，未认真彻底落实整改；临建工程安全技术交底存在代签行为。

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2.璞玥天成项目部对劳务分包单位安徽传城公司安全管理不到位：未认真督促安徽传城公司对脚手架上堆放铝模板等材料的安全隐患进行彻底整改。

3.璞玥天成监理部落实建设工程安全生产监理责任不到位：安全监理工程师甘邦宁长期不在岗，安全监理日志和监理通知单由不具备相应资格的监理部人员以甘邦宁的名义记录、签名；对脚手架堆放铝模板等材料的安全隐患，未采取有效措施督促施工单位彻底整改；未严格执行考勤制度，未定期召开监理例会，总监理工程师未按规定次数主持并参加监理例会；监理部人员配备不足，未按安全监理规划配备安全监理工程师。4.凤赢新碧公司落实建设单位安全管理职责不到位：对总监理工程师未按规定次数参加监理例会失管，对监理部人员配备不足、安全监理工程师长期不在岗、安全监理日志和监理通知单由不具备相应资格的监理部人员以安全监理工程师名义记录、签字等问题失察。5.阜阳经济技术开发区自然资源和建设管理局履行行业监管职责不到位：未及时贯彻落实、回复上级主管部门下发的涉及安全生产的相关文件；对璞玥天成监理部关键岗位人员配备、到岗履职情况检查不到位，对市城乡建设局和市建筑业监督管理处到璞玥天成项目工地检查发现监理项目部存在的问题，未采取有效措施督促监理项目部彻底整改。（三）事故性质

经调查认定，阜阳经济技术开发区“2021·11·20”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议给予行政处罚的人员（8 人）1.黄树祥，安徽传城公司璞玥天成项目二标段技术负责人兼安全员，未依法履行安全生产管理职责：事故当天未告知模板工程作业人员，楼