197

4、继续接受全国的进修人员，培养优秀中医传承人才；

5、研究齐玉茹名中医的成才规律及临床资料并形成专著出版，加强学术论文写作及发表，

传播学术思想；

6、科研方面，科学进行中医药辨证方案治疗肺部感染的循证评价及机制研究；

7、开办国家级中医药继续教育项目：李可古中医齐玉茹学术思想研讨会；

8、优化经费使用细则，实现经费的合理使用。

（四）需要医院支撑的条件

198

三、年度建设成效

具体内容 建设任务完成情况（尽量呈现出相关数据）

1.收集名老中医药专

家的教案、讲稿、医案、

文稿、书稿等（篇）

收集名中医及其传承弟子相关医案及读书心得约 100 余篇。

2.出版专著（部）

（数量+名称）1 本。

曾祥珲、温姗主编的《经典经方临证录》已签中国中医药出版社，

等待出版。

3.承担名老中医药专

家学术经验研究课题

（项）

（数量+名称）5 个

1. 罗士针，广东省中医药局，易医脐针在肝郁脾虚型慢性胃

炎伴焦虑抑郁症患者的临床疗效观察， 2020.1.1-

2021.12.31

2. 张锦祥，广东省中医药局,柴胡解毒汤治疗少阳阳明合病

证 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 伴 感 染 的 临 床 研

究,2021.1.1-2022.12.31

3. 黄洁春,广东省中医药局,易医脐针在治疗脾胃虚寒型慢

性胃炎患者中的临床疗效观察，2019.1.1-2021.1.1

4. 温姗，中医健康管理干预痰湿体质腹型肥胖的疗效观察

研究，广东省科技厅，2020-2021.12

5.颜芳，中医药辨证方案治疗肺部感染的循证评价及机制

研究，广东省中医院，2020.1.1-2023.12.31

4.发表名老中医药专

家学术经验相关论文

（篇）

（数量+名称）5 篇

1. 黄臻，厚姜半甘人参桂枝汤化裁治疗气胀验案 3 则，

2021.9,江苏中医药

2. 曾祥珲，经方方机对病机体临证应用探讨，2021.12，中国

中医急症

199

3. 曾祥珲，附子现代药理研究及临床应用差异探讨，

2022.1，新中医

4. 黄遂和，2021.8，新中医,运用董氏奇穴治疗晚期恶性肿

瘤并发消化道梗阻医案 2 则

11.邓贤斌，破格救心汤的圆运动解析及临床应用拓展，

2021.9,中医药导报

5.整理优势病种诊疗

方案（种）

（数量+名称）3 种

1、轻中度肺部感染的中医诊疗方案

2、心力衰竭的中医诊疗方案

3、慢性阻塞性肺病的中医诊疗方案

6.重点培养副高及以

上中医药人员人数

（人）

目前仍在培养中。

7.重点培养中级职称

中医药人员人数（人）

目前仍在培养中

8.接纳外单位人员进

工作室进修学习人数

（人）

30 人

9.举办国家级、省级中

医药继续教育项目次

数（次）及培训人数

即将举办“广东省中医药学会经典传承创新中医学术专业委

员会成立大会暨第四届经方治疗急危重症及复杂疑难病高级

研修班”，培养人数近 220 人。

10.全年围绕名老中医

药专家学术经验开展

的交流研讨、病案讨

论、医案评价等与人才

培养相关的活动次数

(次)

与彬州市中医院、重庆市中医院举行以名老中医药专家学术

经验为指导思想的病案讨论，2021 年 1 月至今约 20 次。

200

11.开发院内制剂数量

（种）

（数量+名称）暂无。

12.开发新药数量（种）

（数量+名称）暂无。

13.获得发明专利（项）

（数量+名称）暂无。

14.获得省部级以上奖

励奖项（项）

（数量+名称）暂无。

15.其他

已初步建立相应网站和知识管理平台

四、其他需要说明的情况

201

附件 3：相关临床应用医案

补火暖土，培土生金治疗肺胀病案

【基本资料】

住院号：3044025，女，65 岁，2021 年 3 月 30 日（春分）入院。

主诉：反复咳嗽咳痰 5 年余，加重 2 周。

既往史：既往肾功能异常（慢性肾病可能）病史，余无特殊。

现病史：患者 5 年前受凉后出现咳嗽咳痰、色白量多，症状反复，秋冬加重，

2 周前因天气变化，咳嗽咳痰加重，咳嗽呈阵发性，痰多色白质稀，伴疲乏气促，

间作胸闷头晕，活动后加重。遂来本院门诊，予温阳化饮中药治疗后好转，为综

合诊治，门诊拟“慢性支气管炎”收治入院。

中医诊断：1.肺胀病（太阴证类）

西医诊断：1.慢性支气管炎

202

3 月 30 日胸部 DR 正侧位片

【诊治过程】

初诊（3 月 30 日）

目前症见：神清，精神疲倦，咳嗽咳痰、痰白质稀，量多易咳，间作气促胸

闷、口干口苦，头晕、畏寒怕风，纳可，眠一般，易醒，小便夜尿 2 次，大便 2

日一行。舌暗淡边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。

病机分析：患者年老两本亏虚，久病久治，脏腑精气虚损，水寒不能温煦蒸

动气化，土不胜水，痰涎上涌上储于肺。病在太阴，咳嗽咳痰、痰白为太阴痰湿

之象，畏寒怕风、头晕为太阴里虚，口干口苦，大便 2 日一行为太阴不运，阳明

不降之象。舌暗淡、苔薄白、脉弦滑则为太阴之症。

治法：温运太阴痰湿

主要方药：附子理中汤

炮天雄 20g 人参 15g 干姜 20g 白术 45g

炙甘草 20g 姜半夏 15g 陈皮 15g 茯苓 15g

203

传统疗法：穴位贴敷、艾灸、耳穴压豆、热奄包、刮痧等中医特色疗法。

服法：加水 1500ml，大火煮开改小火沸后煎煮 1.5-2 小时，煮至 450-500ml，

日服三次。水煎煮，分 3 服。

服药后反应：药后睡眠好转，余无明显变化。

二诊（3 月 31 日）

目前症见：患者神清，精神稍疲，咳嗽咳痰好转，痰白质稀，畏寒怕风，胃

纳、二便尚可、睡眠转安。舌脉通同前。

病机处方同前：考虑治疗有效，守方续进。

服药后反应：药后咳嗽咳痰、睡眠好转。

三诊（4 月 1 日）

目前症见：患者神清，精神尚可，咳嗽，咳痰缓解，余症同前。舌暗淡，苔

薄白，脉弦滑。辅助检查:心脏彩超:EF71％，FS40％，主动脉瓣轻度关闭不全;

三尖瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压:左室顺应性减退。肺功能:1.肺通气功能

正常。2.最大分钟通气量(MV)正常。3.肺弥散功能正常。4.残气容积高，残总比

高。

传统疗法：穴位贴敷、艾灸、耳穴压豆、热奄包、刮痧等中医特色疗法。

病机分析：患者两本亏虚，经温运后中阳得复，阳明燥化，上逆所致。卫外

不固，感寒后寒邪直中太阴，己土不升，戊土不降，治疗当以“温运太阴”为法。

204

治法：温运太阴痰湿

主要方药：附子理中汤加减

炮天雄 20g 人参 15g 干姜 20g 白术 45g

炙甘草 20g 姜半夏 15g 陈皮 15g 茯苓 15g

加减分析：此为太阴不运，以急生中土，期中气一运，周气流行，正气归原，

邪气得逐。于前方基础上加茯苓以增强化浊邪之力，并合二陈之意。

服法：加水 1500ml，大火煮开改小火沸后煎煮 1.5-2 小时，煮至 450-500ml，

日服三次。水煎煮，分 3 服。

服药后反应：服药后当日下午及夜间咳嗽咳痰明显好转，精神好转，畏寒怕

风稍有好转，偶有牙龈出血、大便偏烂。

四诊（4 月 2 日）

目前症见：患者神清，精神可，因受凉后出现症状反复，牙龈偶有出血，口

干口苦，舌暗淡，苔薄白，脉弦滑。

病机分析：患者两本亏虚，卫外不固，感寒后寒邪直中太阴，己土不升，戊

土不降，脾胃内伤，阴火上乘，故口干口苦不减。

调整处方：附子理中汤合二陈汤加减。原方改干姜为炮姜，加天花粉清热生

津。将白术减量至 30g。

炮天雄 20g 人参 15g 炮姜 20g 白术 30 天花粉 30g

炙甘草 20g 姜半夏 15g 陈皮 15g 茯苓 15g

205

加减分析：原方改干姜为炮姜，乃因炮姜温散之力强，善散中土之寒，守而

不走，加天花粉清热生津。

服法：加水 1500ml，大火煮开改小火沸后煎煮 1.5-2 小时，煮至 450-500ml，

日服三次。水煎煮，分 3 服。

服药后反应：畏寒怕风好转，手部、臀部皮肤瘙痒，偶有牙龈出血。

五诊（4 月 6 日）

目前症见：患者神清，精神可，咳嗽缓解，咳少量白色痰，手臂及腰部皮肤

少许瘙痒，无明显皮疹，今无牙龈偶有出血，自觉口干口苦，大便排出不畅，舌

暗淡，苔薄白，脉弦滑。

病机分析：咳嗽痰少，考虑痰湿已去，大便不畅，仍有太阴不运。

调整处方：附子理中汤合枳术汤加减。原方去陈皮加枳壳。

炮天雄 20g 人参 15g 炮姜 20g 白术 30 天花粉 30g

炙甘草 20g 姜半夏 15g 陈皮 15g 茯苓 15g

加减分析：痰湿已去，故去陈皮，大便不畅，加枳壳斡旋中焦气机，暗合枳

术丸之意。

服法：加水 1500ml，大火煮开改小火沸后煎煮 1.5-2 小时，煮至 450-500ml，

日服三次。水煎煮，分 3 服。

服药后反应：畏寒怕风好转，大便转常。。

206

【预后及转归】

4 月 8 日，患者诸症好转，偶有少量白痰，稍有口苦，出院，定期我科门诊

随诊，恢复良好。

【按语】

病机概括：两本亏虚，火不暖土，土不生金

症候特点

本例患者反复反复咳嗽咳痰 5 年余，因天气变化后症状加重入院，入院症候

群分 2 阶段：（1）入院时患者虽有口干口苦，但仍以畏怕风、神倦、咳嗽痰白

质稀量多为主，舌暗淡，脉弦滑作为主症；（2）附子理中汤药后患者虽咳嗽咳

痰、睡眠好转，但仍口干口苦，阳明燥化。

病机分析

本病年老两本亏虚，久病久治，脏腑精气虚损，水寒不能温煦蒸动气化，土

不胜水，痰涎上涌上储于肺。治当温运太阴，内化痰饮，《素问·异法方宜论》

曰:“脏寒生满病”。肺胀的发生，多因反复外感、内伤久病致肺气虚损，阳不化

气，以至于顽痰饮淤盘踞肺脏所致。其病理过程，可简要分析如下：肺主皮毛，

207

外邪首先犯肺，导致肺气宣降不利而为咳为喘，进而影响全身气机之升降出入，

迁延日久，子盗母气而伤及脾土，中气无以化生；母病及子而累及肾水，元气无

以后继，先天元气与后天中气之间不能相互资生，如此循环往复，火（命门之火）

不暖土，土不生金，金不生水，金、土、水三脏俱损，继而殃及五脏，生命之本

危矣！本病人两本亏虚，主要乃火不暖土，土不生金，故治疗当以补火暖土，培

土生金。杜绝生痰之源，恢复肺金之宣发肃降。

治疗思路

《内经》云：“正气存内，邪不可干。”“察色按脉，先别阴阳”患者表证

不明显，但两本不足，太阴痰湿为主，临证需治里为先；患者同时又口干口苦热

象，尤其是本虚的患者，必须立足整体，分清热象来源，勿执标象而忽略整体，

必须抓住主要矛盾，必当“但扶其正，听邪自去”，故选用附子理中汤和二陈汤

补火暖土，培土生金。病痰饮者，当以温药和之，太阴得以温运，则正气渐充，

则水饮自出；当固守中土，重新恢复气血阴阳平衡。

◎临证启发

肺胀临床多见，临证时需强调分清标本缓急，辨清寒热虚实，本病人畏寒

怕风，当分清表里，详细询问，该症状持续数五年，并非近 2 周所得。不能被有

一份恶寒，便有一份表证所引导，误以为寒邪在标，引动内痰，而使用外寒内饮

小青龙类方，更不能因为畏寒，口干口苦，脉弦误辨为少阳证类，当全局而观乃

火不暖土，土不生金，痰饮内生，上涌于肺，需当详辨。

不寐医案

【基本资料】

208

住院号：6102003，女，47 岁，2021 年 04 月 20 日入院。

主诉：反复入睡困难 6 年余，加重 1 月余。

既往史：发现甲状腺结节 20 余年，定期复查，未药物干预。2015 年诊断为

“焦虑症”，现服用曲唑酮片、咪达唑仑。剖宫产 2 次。余无特殊。

现病史：2015 年患者因婚姻问题开始出现入睡困难,彻夜不眠,白天狂躁,遂至

佛山市第三人民医院精神科就诊,诊断“焦虑症”,予抗焦虑药物(具体不详)治疗,

后睡眠可,患者配合规律运动后可逐渐减药,8 个月后可停药、规律运动后入睡。

2020 年 2 月疫情后活动受限,患者再次出现入睡困难,自行家中锻炼,睡眠改善不

明显,再次至佛山市第三人民医院精神科就诊,诊断同前,予曲唑酮片、咪达唑仑抗

焦虑,睡眠可改善。后规律抗焦虑治疗。2020 年 8 月开始服用抗焦虑药后仍入睡

困难,遂至我院门诊求中医治疗,症状时有反复。2021 年 3 月患者入睡困难较前加

重,彻夜不眠,伴夜间小便频数、量少,当地医院建议其抗焦虑药加量,患者拒绝。现

为求中医系统诊疗,至我院就诊,门诊拟“睡眠障碍”收入我科。

中医诊断：1.不寐病(厥阴证类)

西医诊断：1.睡眠障碍 2.焦虑状态 3.甲状腺结节 4.手术史（剖宫产）

【诊治过程】

◎初诊（4 月 20 日）

目前症见：神清,精神疲倦,乏力,入睡困难,彻夜不眠,时有头顶部紧细感、调

息平静后可缓解、每次持续约 10min、每周发作 3-4 次,咽中异物感,口淡,不知饥

饱,纳不香,双足底持续性麻木,自觉左侧肢体较右侧欠灵活,畏寒,无发热,无汗出,

无口干口苦,无头痛头晕,无胸闷心悸,无咳嗽咳痰,无腹胀腹痛,小便频数、量少,大

209

便日 1 次、成形。舌暗淡，舌体偏小，舌尖瘀红，苔厚腻，舌下络脉瘀阻、左侧

明显；左脉关弦滑、寸尺沉细，右脉寸关弦滑、尺脉不足。

病机分析：三阴合病,偏厥阴证类。

治法：温阳散寒。

主要方药：（1/3）当归四逆合吴茱萸生姜加附子。

吴茱萸 35g 炙甘草 10g 赤芍 15g 当归 15g

生姜 40g 细辛 15g 通草 10g 桂枝 15g

大枣 25g 生附片 5g

服法：日一剂，加清酒 80ml 水煎煮，分 3 服。

服药后反应：夜间十点至今晨五点睡眠可,走动后可汗出,畏冷较前改善,左侧

肢体欠灵活消失,无头部紧细感,双足底麻木消失,咽中异物感减轻。第一剂后月经

来潮，量少色暗，少许腰痛。

◎二诊（4 月 23 日）

目前症见：今日查房,患者神清,焦虑状态,昨日下午月经干净后出现小便频

繁、量少、色清,心烦彻夜不得眠,晨间少许头顶部紧细感,咽中异物感,口淡,不

知饥饱,纳不香,余无特殊。舌暗淡,舌体偏小,舌尖红,苔白腻;双脉寸尺脉沉细、

双关脉弦滑。

病机分析：三阴合病,偏厥阴证类。

调整处方：（1/3）当归四逆合吴茱萸生姜加附子。

吴茱萸 35g 炙甘草 10g 赤芍 15g 当归 15g

210

生姜 40g 细辛 15g 通草 10g 桂枝 15g

大枣 25g 生附片 10g

服法：日一剂，加清酒 80ml 水煎煮，分 3 服。

加减分析：月经干净后出现小便频繁、量少、色清,心烦彻夜不得眠,进一步

印证次为三阴合病,偏厥阴证类：月经干净后营阴亏虚更甚，阴不能合阳，故而

虚火浮动，出现尿意频频，夜间虚烦不得眠；原方生附子加量增加温少阴之功，

以温通少阴厥阴，进而达到水火既济、阴阳和合。

服法：日一剂，水煎煮，分 3 服。

服药后反应：患者月经干净后仍有小便频数，小腹坠明显，心烦焦虑、彻夜

不眠。

◎三诊（4 月 26 日）

目前症见：患者神清,焦虑状态,小腹坠胀,小便频繁、量少、色清,心烦彻夜

不得眠,晨间少许口干口苦、头顶部稍紧绷,咽中异物感,口淡减轻,不知饥饱,纳

不香,余无特殊。舌暗红、舌边尖红,苔白腻;双脉寸尺脉沉细、双关脉弦滑。

病机分析：:阳明少阳合病。

调整处方：1/3 大柴胡汤。

柴胡 120g 白芍 45g 黄芩 45g 麸炒枳实

60g

生姜 75g 生半夏 65g 大黄 30g 大枣 45g

加减分析：患者开始出现心烦、口干口苦、舌边尖红等热化之象,予(1/3)大

柴胡汤降阳明和少阳。

211

服法：日一剂，水煎煮，分 3 服。

服药后反应：睡眠 2-3 小时,晨间少许口干口苦,小腹坠胀减轻、小便频繁、

量少、色清,大便日 1 次、成形。

◎四诊（4 月 28 日）

目前症见：患者神清,焦虑状态,昨夜睡眠 2-3 小时,晨间少许口干口苦,小腹

坠胀减轻、小便频繁、量少、色清,大便日 1 次、成形,少许口淡、纳不香,余无

特殊。舌暗红,苔白腻:双脉寸尺脉沉细、双关脉弦滑。

病机分析：阳明少阳合病。

调整处方：原剂量大柴胡汤。

柴胡 120g 白芍 45g 黄芩 45g 麸炒枳实

60g

生姜 75g 生半夏 65g 大黄 30g 大枣 45g

加减分析：服 1/3 大柴胡汤后小腹坠胀有所减轻、小便次数较前减少;但患

者目前所及所苦仍为小腹坠胀、小便频数,四诊合参,考虑木气下陷明显,予原剂

量大柴胡加强提升之功。

服法：日一剂，水煎煮，分 3 服。

服药后反应：睡眠 3-4 小时,晨间少许口干口苦,小腹坠胀减轻、小便频繁、

量少、色清,大便日 1 次、成形。

◎五诊（4 月 30 日）

目前症见：患者神清,焦虑状态,昨夜睡眠 3-4 小时,晨间少许口干口苦,咽中

如有物阻,纳差欲呕,小腹坠胀减轻、小便频繁、量少、色清,大便日 1 次、成形,

少许口淡,余无特殊。舌暗红,苔白腻;双脉寸尺脉沉细、双关脉弦滑。

病机分析：阳明少阳合病、膀胱气化不利。

212

调整处方：1/2 大柴胡汤合五苓散

（1/2）大柴胡汤：柴胡 60g 白芍 20g 黄芩 20g 麸炒枳实

30g 生半夏 30g 生姜 40g 大枣 20g 大黄 15g

五苓散：桂枝 8g 白术 12g 泽泻 20g 茯苓 12g 猪苓 12g

加减分析：患者仍小便频繁、量少,考虑为膀胱气化不利之象,同时木气下陷、

木不疏土之象仍在。予上方大柴胡汤(1/3 量)合五苓散,降阳明、和少阳,并助膀

胱气化。

服法：大柴胡汤，日一剂，水煎煮，分 3 服；五苓散研粉分次兑服中药液。

服药后反应：焦虑情况明显缓解,偶有小便频数。

◎六诊（5 月 4 日）

目前症见：患者神清,精神可,昨日夜眠仍差,焦虑情况改善,仍偶有小便频数,

食纳不佳,大便正常,舌暗红,苔白腻;双脉寸尺脉沉细、双关脉弦滑。

病机分析：阳明少阳合病。

调整处方：2/3 柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡 40g 龙骨 15g(先煎)黄芩 15g 人参 15g 生姜 15g 桂枝 15g 生半夏 22g 茯

苓 15g

大黄 20g 牡蛎 15g(先煎)大枣 12g

加减分析：患者夜眠仍差，纳食不佳，双关脉弦滑，考虑仍有阳明不降少阳

不和而阳不入阴之象。于予（2/3）柴胡加龙骨牡蛎汤降阳明、和少阳、潜阳入阴。

服法：日一剂，水煎煮，分 3 服。

服药后反应：睡眠改善，情绪进一步好转，小便次数明显减少，纳食改善。

◎七诊（5 月 5 日）

213

患者神清,昨夜睡眠 6 小时,情绪好转,精神转佳,小便次数明显减少,食纳正常,

大小便正常,舌暗红,苔白腻;双脉寸尺脉沉细、双关脉弦滑。患者诸症好转守方出

院，定期我科门诊随诊，恢复良好。

【按语】

◎症候特点

本例患者因家庭问题后出现反复入睡困难入院，既往多次流产病史，入院时

症候群分 3 个阶段，（1）因家庭问题后入睡困难,彻夜不眠为主症；（2）精神

疲倦，乏力，时有头顶部紧细感，咽中异物感,双足底持续性麻木,自觉左侧肢体

较右侧欠灵活,畏寒,无汗出，小便频数、量少；（3）口淡,不知饥饱,纳不香,大

便日 1 次、成形。舌暗淡，舌体偏小，舌尖瘀红，苔厚腻，舌下络脉瘀阻、左侧

明显；左脉关弦滑、寸尺沉细，右脉寸关弦滑、尺脉不足。

◎病机分析与治疗思路

入院时患者既往多次流产史,且年近七七,两本渐虚,又因家庭问题导致厥阴

风木升发失序,加之忧思多虑,继而导致太阴中土不运,久而太阳寒水不化,阴寒内

盛,阳不入阴,则入睡困难,发为本病。予温通厥阴、少阴之后出现热化，阴病出阳，

继而予降阳明和少阳。期间月经来潮，月经干净后出现下焦虚寒更甚、膀胱气化

不利而小便频数，于合助膀胱气化。

◎临证启发

1.阳不入阴则不寐。虽《伤寒论》仅论及：1）热扰胸膈之失眠：栀子豉（厚

朴）汤主之；2）脾胃失和之失眠：甘草泻心汤主之；3）心阳失亡之失眠：桂枝

去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之；4）肾阳亏虚之失眠：干姜附子汤主之；5）

214

阴虚有热之失眠：黄连阿胶、猪苓汤主之。然此患者为三阴合病，厥阴为主，阴

寒内盛,阳不入阴。故应谨守病机，首予当归四逆合吴茱萸生姜加附子，温通厥阴、

少阴。

2.阴病出阳，表示病情趋于好转。

3.女性患者应结合其月经周期气血生理特点进行诊疗。

从少阳透厥阴治疗痹症

【基本资料】

8 床,曹**，女，62 岁，住院号：00014412 ，于 2018-08-26 入院。

主诉：全身多关节疼痛 10 余年，加重伴头晕 1 月余。

现病史：患者 10 余年前出现全身多关节疼痛，当时未引起重视，未予治疗，

直到 2014 年赴我市第四人民医院就诊，完善相关检查，诊断为“类风湿关节炎”，

给予甲氨蝶呤、雷公藤片、泼尼松片等药物治疗后，关节疼痛症状好转，但出现

胃脘部不适，便血，遂停药，此后间断服中药治疗，病情尚稳定，3 年前因家中

建房，租住潮湿棚屋后以上症状逐渐加重，双手、双膝关节逐渐畸形。1 月前全

身关节疼痛加重伴头晕、腹胀。遂来我院门诊求诊，门诊以“类风湿关节炎”收

入我科。

既往病史：既往有多发性脑梗塞（放射冠—基底节区、脑干）、腰椎间盘突

出症、肝囊肿等病史。

个人史：出生生活于本地，以务农为生，生活节俭，居住环境寒冷潮湿。

215

中医诊断：痹症（三阴伏寒、经脉凝滞）

西医诊断：1、类风湿关节炎

2、腔隙性脑梗塞

3、腰椎间盘突出症

4、肝囊肿

【诊治过程】

【8 月 27 日一诊】

目前症见：神清，精神差，全身多关节疼痛，以双手多关节、双膝为甚，晨

僵，肩关节冷痛感，活动受限，乏力，头晕头痛，痛甚时冷汗淋漓，腹胀，纳差，

大便干结，小便调。舌暗红，少苔，有裂纹，轻取左关脉浮数，中取弦细数，重

按尚有力，右脉弦细数。

病机分析：患者年过六旬，阴气自半，加之不慎摄生，生活条件艰苦，正气

已虚，不能卫外，居住环境寒冷潮湿，感受寒湿之邪。《灵枢•百病始生》：风

雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。猝然逢疾雨风暴而不病者，盖无虚，故邪不能

独伤人。两虚相得，乃客其形。寒湿之邪由体表肌肤层层内传，经年久病，变为

沉寒痼冷，致经脉凝滞、三阴伏寒。

治法：温少阴、疏厥阴、透太阳

主要方药：当归四逆加吴茱萸生姜附子汤加减

当归 30 克 炙甘草 45 克 通草 10 克 赤芍 30 克

桂枝 30 克 细辛 15 克 生晒参 30 克 生姜 30 克

216

吴茱萸 15 克 麻黄 5 克 大枣 30 克 炒白术 60 克

酒大黄 30 克 生半夏 45 克

2 剂，水煎 300ml，分 3 次温服，每次 100ml。

配合金匮肾气丸每日 2 粒。泼尼松片 5mg po qd。

药后反应：头晕、腹胀消失，但关节疼痛加重。

【8 月 29 日二诊】

目前症见： 神清，精神较前好转，全身多关节疼痛，以双手多关节、双膝

为甚，晨僵，肩关节冷痛感，活动受限，乏力，痛甚时冷汗淋漓，纳差，无头晕

头痛，无腹胀，二便调。舌暗红，少苔，有裂纹，轻取左关脉浮，中取弦细，重

按有力，右脉弦细。

病机分析：患者元气不足，中土虚寒，木气升发不利，气机宣畅不通。综上

所述病本本为太阴、少阴两本亏虚，标为厥阴升发不利。但厥阴为阴之极，厥阴

过后为太阳，患者多年痼疾，伏寒深重，如坚冰难破。此方辛温，服药后温化了

些许寒邪，寒湿流蹿经络，但患者正气不足，难以托邪外出，故见四肢关节疼痛

加重。厥阴少阳互为标本，可从少阳治厥阴，《内经·水热论》：夫三焦者，少阳

之气，水中之生阳也。

治法：温阳利水，助三焦气化

主要方药：柴胡桂枝汤加减

柴胡 30 克 桂枝 15 克 赤芍 15 克 黄芩 15 克

生晒参 30 克 炙甘草 45 克 生姜 30 克 大枣 30 克

217

法半夏 30 克 炮天雄 30 克 炒白术 30 克 积实 15 克

茯苓 30 克

3 剂

药后反应：全身多关节疼痛稍减轻。

【9 月 1 日三诊】

目前症见：神清，精神可，全身多关节疼痛较前稍减轻，余症状同情，舌暗

红，少苔，有裂纹，轻取左关脉浮，中取弦细，右脉弦细。

病机分析：三焦气化得以重建，寒湿得以温化，故关节疼痛症状较前缓解。

治法同前

主要方药：柴胡桂枝汤合乌头汤加减

前方加生川乌 15g、防风 15g、黄芪 60g、黑豆 30g，白酒 150ml。

6 剂

药后反应：全身多关节疼痛明显减轻。

泼尼松片减至 2.5mg。

【9 月 8 日三诊】

目前症见：神清，精神可，全身多关节疼痛较前减轻，纳寐可，汗出较前明

显减少，二便调。舌暗红，少苔，有裂纹，轻取左关脉浮，中取弦细，右脉弦细。

病机分析：伏寒之邪得炮天雄、乌头等辛温之药后以温化，寒湿之邪雍塞经

络，宜从少阳透厥阴，重建三焦气化，缓缓图治。

治法：重建三焦气化

218

主要方药：前方去生川乌、防风、炮天雄、黑豆、黄芪

3 剂

泼尼松片改回 5mg po qd。

药后反应： 关节疼痛加重，左侧腰背转侧不利。舌暗红，少苔，有裂纹，

脉弦紧。

【9 月 10 日四诊】

目前症见：神清，精神可，全身多关节疼痛较前减轻，纳寐可，无明显汗出，

二便调。舌暗红，少苔，有裂纹，脉弦紧。

病机分析：元气不足，伏寒深重，寒凝经脉

治法同前

主要方药：柴胡桂枝汤合乌头汤加减

柴胡 30 克 桂枝 15 克 黄芩 15 克 白芍 15 克

人参 30 克 炙甘草 30 克 防风 15 克 枳壳 15 克

炮天雄 15 克 生川乌 15 克 生半夏 30 克 山药 30 克

4 剂

药后反应： 关节疼痛较前缓解，左侧腰背转侧不利好转。舌暗红，少苔，

有裂纹，脉弦紧。守方带药出院。

【按语】

1.本标病机：三阴伏寒，经脉凝滞

219

患者为老年女性，不慎摄生，感受寒湿之邪，病邪由皮毛入经络、脏腑……

层层内传，渐入三阴，日积月累，阴邪渐盛，阳气日损，久病失治误治，两本受

损，风寒湿邪，客于八虚之室，而发本病。

患者初期使用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤后，关节疼痛症状明显加重，考

虑患者正气太弱，无力托邪外出。更方柴胡桂枝汤加减后取效，该方中加炮天雄、

川乌以加强温阳散寒之力，助少阳透厥阴。患者去除乌附剂后，疼痛加重，考虑

患者伏寒深重。故使用大辛大热之乌附剂，需据病情、病势仔细裁定。

2.从少阳透厥阴治疗痹症。

《金匮要略》：伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者……若其人内有久寒者，当归

四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。按照条文，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤为正治

法。但六经当中，厥阴为阴之极，厥阴过后为太阳，患者多年痼疾，伏寒深重，

如坚冰难破。此方辛温，服药后温化了些许寒邪，寒湿流蹿经络，但患者正气不

足，难以托邪外出，故见四肢关节疼痛加重。《素问•六微旨大论》少阳之上，火

气治之，中见厥阴……厥阴之上，风气治之，中见少阳……所谓本也，本之下，

中之见也，见之下，气之标也……一则厥阴少阳互为标本，二则足厥阴落脏于肝，

足少阳落脏于胆，脏病治腑。《难经•三十八难》：所以腑有六者，谓三焦也。有

原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其（经）属手少阳。此外腑也，故言腑有

六焉。《灵枢•本输篇》日：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之

府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六腑之所与合者。可见三焦所以际上

极下，象同六合，而无所不包也，和其少阳，肺、肾之通调水道功能自复也。四

肢的痹症，都是三焦经主治的病。

220

降阳明治疗脓毒症医案一则

【基本资料】

住院号：6017728，床，黄焕冰，女，63 岁，于 2021 年 4 月 13 日入院。

主诉：发热、腹痛 5 天

既往史：高血压病史十余年，既往未定期监测血压，现服用缬沙坦 80mg qd

控制血压。糖尿病病史十余年，血糖控制欠佳，现降糖方案为二甲双胍 0.5g qd，

阿卡波糖 50mg tid，三餐前分别皮下注射门冬胰岛素 14、10、14iu。2020 年水

痘病史，双手手臂及腰背部散在色素沉着。2009 年在我院因肾结石行膀胱镜取

石手术，2013 年在我院行膀胱镜检查术。

现病史：5 天前患者因进食油腻食物及受凉后出现左侧中腹隐痛，痛甚时恶

心呕吐胃内容 2 次，非喷射状，非咖啡样，腹泻 3 次，水样便，色黑，后出现发

热寒战，自测体温最高达 38.9℃，头晕乏力，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无气促

心悸，无腰痛腰酸，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无排尿中断。患者自行

服药，症状未见好转，遂于 2021-04-11 至我院急诊就诊，测体温 38.4℃，予留

观完善相关检查，血常规：WBC：15.11×109

/L；降钙素原 17.42ng/ml；CRP：

327.10mg/L。诊断主要考虑为：肺炎，治疗上，予厄他培南抗感染，补液、控制

血糖等对症支持治疗后，体温可降至正常值，腹痛症状较前稍缓解，现为求进一

步系统诊治，今日拟“脓毒症”收入我科。

中医诊断： 1.发热(阳明少阳合病) 2.腹痛(阳明少阳合病)

221

西医诊断：1.脓毒症 2.肺部感染(右肺中叶) 3.泌尿道感染 4.2 型糖尿

病伴有并发症 5.高血压 2 级(很高危组) 6.腹主动脉粥样硬化 7.胆囊结石

伴慢性胆囊炎 8.泌尿系结石 9.白内障(双眼) 10.胸椎退行性病变 11.手

术史(膀胱镜取石术)

【诊治过程】

【4 月 13 日一诊】

目前症见：患者神清，精神疲倦，现暂无发热寒战，仍有气促，腹部阵发性

隐痛，以左腹部为主，口干口苦，头晕乏力，心烦，纳眠差，小便黄，大便 1 次，

无粘液脓血便。舌偏红，苔白腻，脉细数。夜间出现发热，体温最高达 38.3℃，

21:15 予口服大柴胡汤合桃核承气汤合茵陈蒿汤调理。

病机分析：患者年过六旬，五脏渐亏，因外感风寒，邪气入里，而致少阳枢

机不利，故见发热。又因肥甘厚味，中土壅滞，不通则痛而见腹痛。阳明不降，

清阳不升而见头晕乏力。中土失于斡旋，痰湿阻滞气机而致恶心呕吐。加以发病

222

正值清明，木之气渐而上浮，戊土降而金气敛之，若金木合德则升降调。但患者

木气升发失制，甲木之相火不能随阳明燥金之气而顺降，二阳相并，木火双刑为

逆也。火热郁结而致口干口苦，心烦，眠差。火性炎上，逆冲犯肺则见气促。舌

偏红，苔白腻，脉细数为少阳不和，阳明不降之征象。综上所述，本病病机主要

与少阳阳明相关，病机为少阳枢机不利，阳明降机不畅，郁结化火。

治法：和解少阳，通降阳明

主要方药：大柴胡汤合桃核承气汤合茵陈蒿汤加减。处方：

清半夏 15g 柴胡 40g 黄芩 15g 大枣 15g

麸炒枳实 15g 生姜 15g 桂枝 10g 白芍 15g

桃仁 15g 栀子 15g 淡竹叶 15g 茵陈 30g

炙甘草 15g 芒硝 15g(冲服) 大黄 15g(后下)

共 1 剂，分三次服。

用药后反应：23:40 患者突然狂躁不安，大声喧闹，不顾劝阻之后冲出病房，

需由多人制约活动。

【4 月 14 日二诊】

目前症见：患者诉昨夜回家后仍有烦躁不安，气促，无胸闷心悸，无咳嗽咳

痰，无晕厥抽搐等其余不适，未测量体温，至今晨 6 点才能入睡，醒后精神较前

好转，神志清晰，无烦躁谵妄，遂返院继续进一步治疗。目前神清，精神疲倦，

时有腹部隐痛，以左侧为主，面部潮热，仍有心烦，头晕乏力，少许气促，口干

223

口苦，无发热寒战，纳差，入睡困难，小便黄，未解大便。舌红，苔黄腻，脉细

数。

病机分析：邪热陷里，血为热所搏，结而不行，瘀热互结，上扰心神

治法：清热利湿，泻腑逐瘀

调整处方：桃核承气汤合茵陈蒿汤加减。

茵陈 45g 桃仁 30g 栀子 15g 大黄 15g(后下)

桂枝 15g 炙甘草 30g 芒硝 30g(冲服)

每日 1 剂，共 2 剂，分 3 次服。

加减分析：前方本应和解少阳，内泻热结，解其外以和其内也。但服药时间

过晚，热邪已深陷入里，柴胡过于升散，助炎上之火势，不宜用之。径用承气汤

顺降阳明即可，以阳明之阖带动气机轮转，佐金以平木。再细观病机，此时主气

与客气同为少阴君火，火气为要。天人相应，火易为害，邪热已陷于里，血受热

煎熬成块瘀滞不行，瘀热互结，其人如狂，当以桃核承气汤泻热结，破血瘀。又

224

因患者体型偏胖，肥人多痰湿，加以地处岭南地区湿气为重，湿与热相结，病势

缠绵难愈，故合茵陈蒿汤以利水道而泻湿淫,除热邪而解瘀结。

用药后反应：夜间发热，体温最高达 37.8℃，予口服中药后体温可降至正常

值。现无明显腹痛腹胀，头晕乏力改善，无发热寒战，稍有口干口苦，大便 2 次，

色黑。

【4 月 16 日三诊】

目前症见：今晨查房，患者神清，精神可，面部潮红，心烦较前改善，暂无

发热恶寒，无口干口苦，无腹痛腹胀，纳一般，眠差，小便黄，量可，大便可。

舌红，苔黄，中部微腻，脉细。

病机分析：戊土右降，逆上之火得于下行，中土虚损本底显露

治法：清热利湿，泻腑逐瘀

调整处方：原方基础上减量至 1/3 桃核承气汤合茵陈蒿汤。

茵陈 15g 桃仁 10g 栀子 10g 大黄 15g(后下)

225

桂枝 10g 炙甘草 15g 芒硝 10g(冲服)

每日 1 剂，共 5 剂，分 3 次服。

加减分析：经治疗后，患者解数次黑便，此为阳明之气得以顺降，炎上之火

邪始解，“血自下，下者愈”，心神乃安，情志如常。中土之本虚逐渐显露，但

此时热邪尤在，宜乘胜追击，顺势而导，若使用温补之药味必将如火上浇油助其

复燃，故在原方基础上减量至 1/3，既存顺降阳明之性，又不至于过于泻下而伤

及己土升发。因而太阴己土宜升，阳明戊土宜降，轴运轮转以复升降。

用药后反应：大便 2 次/日。复查血常规：WBC: 8.20×109

/L；C-反应蛋白

(全血)25.20mg/L；降钙素原 0.33 ng/ml。

【4 月 21 日四诊】

目前症见：今晨查房，患者神清，精神可，面部潮红改善，汗多、口稍干，

纳眠可，小便量可，大便 2 次/日。舌淡红，苔薄白，脉细。

226

病机分析：阳明余热未清，耗伤气阴

治法：清热生津，益气和胃

调整处方：竹叶石膏汤。

淡竹叶 15g 生石膏 30g 清半夏 10g

麦冬 20g 炙甘草 10g 人参（生晒参）10g

每日 1 剂，共 3 剂，后加粳米 50g，分三次服。

加减分析：热病后期，火热之邪已祛大半，炉烟虽熄而灰中有微火，余热留

恋于气分迫津液外出，导致气津两伤。汗多口干，舌红苔薄乃阴伤之兆。阳明余

热宜清，气津两伤宜补，故易方为竹叶石膏汤。《医方集解》云：“此手太阴、

足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺

安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气

也。”全方清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，具有清而不猛，养而不腻的特

点。

用药后反应：口干情况改善。

【4 月 24 日五诊】

目前症见：患者神清，精神可，汗出减少，纳眠可，小便量可，大便 2 次/

日。舌淡红，边微有齿印，苔薄白，脉细。查体：血压 142/77mmHg。昨日午餐后

血糖 10.4mmol/L，晚餐后血糖 11 mmol/L，睡前血糖 13mmol/L。

227

病机分析：热结已解，胃阴乃伤

治法：补气生津，润降阳明

调整处方：益胃汤加减。

干石斛 30g 人参(生晒参）15g 北沙参 15g

玉竹 15g 炙甘草 15g 陈皮 10g

每日 1 剂，共 1 剂。

加减分析：阳明病易从热化伤津，热结虽解，胃阴乃伤。胃为阳土，喜润恶

燥，其气以降为顺。故云太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安。患者热病后胃

中燥，后期调理当以甘寒润泽之品，使之饮入胃中，以养胃阴则津液来复，使其

气通降，从而避免戊土失和，死灰复燃的情况。吴氏有言“阳明温病，下后汗出，

当复其阴，益胃汤主之。”因此更方为益胃汤加减。

【预后及转归】

228

患者目前一般情况可，复查胸部 CT 结果未见感染加重征象，症状较前明显

好转，予 4 月 25 日带药出院，并嘱患者注意控制血糖。

【按语】

一、治疗思路：

1.溯本求源知病因

俗话说，事出有因，病情的发展也离不开致病之原因，病人就诊之时，我们

面对的却是种种病因共同导致的“果”，只头痛治头，足痛治足，不究其根本，

实为庸医。上医之药非灵丹妙药，观此医案亦是耳熟能详之方剂，但能取其疗效

有赖于对病因病机的全面掌握。

陈无择在《三因极一病证方论》中提出的“三因学说”，将病因分为外因、

内因及不内外因。该病人病因也有以下几个方面:（1）外感六淫之气。风、寒、

暑、湿、燥、火所属六淫，患者发病初期受凉感受风寒，但本体正虚，邪气径自

入里，乃少阳阳明合病。六淫之邪皆可从热化火，转为一派阳明燥热之象。（2）

饮食失节内伤。患者自诉平素尤喜冷饮，而发病当天进食烧鹅等油腻之物，此乃

饮冷伤及中土，肥甘厚味致气机运化失常，故脾胃内伤，百病由生。（3）体质。

本体亏虚乃疾病根本，而不同体质的人皆有各自发病特点。瘦人多火，肥人多痰

湿。病人体型肥胖，痰湿内生，蕴蒸不化，湿热互结胶着难解，若忽视此或致病

情缠绵难愈，反复发作。（4）基础疾病。患者已患糖尿病十余年，入院血糖居

高不下，因属阳明燥热。此外，糖尿病属中医消渴病范畴，以阴虚为本，燥热为

标，久病入络，血脉瘀滞，亦是患者瘀热互结发病的基础，也为后期调理顾及阴

229

分提供依据。（5）病理产物。脏腑气血功能失调所形成的病理产物包括痰饮、

瘀血、结石，又可因果互换影响病情的发展。该病人热结于里，与血相搏成瘀，

蓄血瘀里而反致狂。

造因得果，环环相扣，或急则治其标，缓则治其本，或药简力专抓主要病因，

或数方合一面面俱到等等，治法虽不一，但必先知其因才能治其果。在探寻病因

时需要有整体观，一方面人是一个整体，正如《灵枢·本脏》所云：“视其外应，

以知其内藏，则知所病矣。”，医家可望其外而知内变，如本医案中患者的体型、

面色、舌象变化等均为治疗提供辨证依据。五脏六腑间亦是一个整体，元气周流

而生生不息。患者虽有肺炎感染，但治疗上未有止咳化痰之药，何也?脾为生痰

之源，肺为贮痰之器。己土健升，乃绝生痰，戊土润降，可灭热火，故中土气机

不畅才是重要病因病机。第二方面，人与天也是一个整体，乃天人相应。患者发

病时节正值少阴君火之司，火气为害。人赖天地生存，所处之地亦对人体有影响。

《黄帝内经》有云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地

势使然也。”患者久居岭南地区，湿气浸淫，故合茵陈蒿汤以利湿，孤热难存，

实为妙哉。

2. 审思明辨识病性

病性，即由其相应的病机所决定病变性质，不外乎阴阳、虚实、寒热。张景

岳云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”阴阳乃最基本的辨证

纲领，疾病发生、发展和变化都是阴阳二气对立统一的结果。“水火者，阴阳之

征兆也”，取类比象乃辨阴阳的方法之一。 阳具有运动、外向、上升、温热、

230

明亮的特点，而阴具有静止、内守、下降、寒凉、晦暗的属性。患者亢奋不得宁

静，狂则四处奔走，乃阳气过盛上冲之象，当以顺降阳明以金沉降肃杀之性折炎

上之火势。

二辨虚实，虚指正气不足,实指邪气太盛。《素问·通评虚实论》谓：“邪

气盛则实,精气夺则虚。”临床上往往虚实夹杂，本虚标实，像本案中患者起初

阳明火热炽盛，以实证为主，经治疗本虚逐渐显露。用药宛如用兵，外敌来势汹

汹，正气犹存之时，可兵来将挡水来土掩，即随证治之。本虚为主之时，正如大

本营将寡兵微，不宜攻伐追击，必先养兵买马，屯粮积草，这样攻补方能适宜,

免犯实实虚虚之戒。

三思寒热，寒热既可以同时出现，又能互相转化，有时经过药物治疗处理后，

特征表现不明显，则容易混淆不清，而我们利用极限法推断有助于快速理解疾病

的特点以辨清寒热。例如，血糖升高如果没有及时控制，甚则出现糖尿病酮症酸

中毒，患者会出现面红，口干，多饮、烦躁、心率增快等症状，常伴随不同程度

的脱水，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等临床表现。西医的治疗手段就是利

用大量补液消酮，其实这就是阳明热病“渴欲饮水”“欲饮水数升”“大烦渴”

的特点。血糖极低的时候则会休克，面色苍白、心慌、全身冒冷汗、浑身无力，

与三阴寒证相关。当然，临床上还有真寒假热，真热假寒的复杂情况，这就需要

我们审思明辨，善于分析推断病机病证中矛盾之处。

3. 抽丝剥茧定病位

231

《素问·宝命全形论》所言：“人以天地之气生，四时之法成。”时空观，

对于中医诊治疾病具有重要意义。因为天人相应，不仅仅受到季节气候影响，而

且四时变化也会导致内在阴阳盛衰及气机变化。正如《灵枢·本藏》亦云：“五

藏者，所以参天地，付阴阳，而连四时，化五节者也。”而医案中患者阳气亢盛，

但却常在夜间发热狂躁，正是利用时空观定病位之关键要点。《血证论》对此亦

有论述，“瘀血在腑，则血室主之，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语，以冲

为血海，其脉丽于阳明，故有阳明燥热之证，桃仁承气汤治之。”日西而阳衰，

日入阳尽，夜间阳气当潜降入阴，但患者阳明不降，又与瘀血互结蓄里，故夜间

发热烦躁，表现出旦慧、昼安、夕加、夜甚的特性。

4. 胸有成竹明病势

一剂方药解决问题固然是理想状态，但病来如山倒，病去如抽丝，高明的医

生之所以胸有成竹，是因为他们对病势的发展了然于胸，长算远略尽在掌握之中。

本医案每次更方皆有妙处，初期少阳枢机不利，阳明降机不畅，用大柴胡汤合桃

核承气汤合茵陈蒿汤加减以和少阳，降阳明。可惜服药时间已晚，病势入里，当

因势利导，仅用桃核承气汤合茵陈蒿汤加减从下泻之。中后期热邪尤在，但中土

之本虚逐渐显露，乃因“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标

本从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也”。

阳明本燥（阴）而标阳，中气为太阴湿土，因金遇土则从湿化，故其病不从标本

而从乎中，故若继续大剂量应用泻下剂或致使中气受损，乃效不更方，但量减力

232

缓。后期阳明病易从燥化伤阴，根据热盛与津伤的严重程度分别运用竹叶石膏汤、

益胃汤分阶段处理。

从厥阴温阖论治手麻案

【基本资料】

住院号：0225868，女，54 岁，2021 年 4 月 22 日入院。

主诉：反复双前臂麻木伴手掌灼热感 2 年余。

既往史：因子宫肌瘤行子宫全切术，余无特殊。

现病史：患者于 2 年余前开始出现双前臂麻木，范围自手肘至掌指尖，常于

夜间 2:00-5:00 出现，双侧交替出现麻木。麻木发作时，肢体无力感，时有热烫

感，严重时双手手掌如托两个炽热火球。白天麻木明显缓解。间断于外院行针灸、

推拿、放血、中药内服等治疗后，症状可缓解，但仍反复。遂于 2020 年 12 月于

外院查头颅 MR 示：头颅 MRI 平扫未见明显异常；颈椎退行性病变；C3-6 颈椎间

盘突出。诊断为“肢体麻木、颈椎退行性变”，经服用中药等处理后患者症状改

善不明显，现为求进一步中医系统治疗，由门诊拟“肢体麻木”收入我科。

中医诊断：麻木（厥阴证类）

西医诊断：1.肢体麻木（颈椎退行性变）； 2.慢性咽炎； 3. 慢性胃炎； 4.

手术史（子宫全切术、胃息肉摘除术）。

233

【诊治过程】

初诊（4 月 22 日）

目前症见：神清，精神可，凌晨 2-3 点双前臂麻木，双侧交替出现，发作时

影响睡眠，需起床活动后方可稍缓解，伴肢体乏力，时可伴有手掌明显热烫感，

伴明显口干，欲饮温水，晨起手指僵硬，持续十分钟，白天麻木明显缓解。无头

晕，头部巅顶胀痛，喜按压。声稍嘶哑，说话费力，时有咽痛，咽两旁触之痛，

咽中如有物阻，痰难咯出，痰色黄量少，无恶寒发热，无伴吞咽及呼吸困难。时

有腹胀痛，伴反酸，偶有嗳气，饭后及傍晚腹胀痛加重。怕冷，背部发凉，下肢

怕冷，近一年夜间甚需穿棉裤袜入睡，少汗。口苦，晨起明显。纳可，眠差梦多。

大便 1-2 次/日，初头硬，后便软，小便可，夜尿 1 次。舌淡暗，边有齿痕，苔

白偏腻。左脉沉弦细，右脉沉细偏滑，双脉重按无力。

病机分析：厥阴经气不利，阴阳枢转失常，寒热错杂。

治法：畅厥阴经气，助阴阳枢转，平调寒热。

主要方药：乌梅丸（改汤剂）。

乌梅 30g 细辛 5g 干姜 5g 黄连 10g

生附片 5g 当归 5g 花椒 5g 桂枝 5g

生晒参 5g 关黄柏 5g

服法：加米醋 30ml、大米 50g 同煎，水煎服，去滓，兑入 50ml 蜂蜜混匀。

分 3 次服。

234

服药后反应：服药后当日夜间麻木感已消失，至 5:00 后出现少许双前臂麻

木，麻木较前改善约 9 成，手心少许热烫感，较前改善约 7 成。

病人眼睑 病人舌象

二诊（4 月 23 日-4 月 27 日）

目前症见：昨日夜间双前臂已无明显麻木感，至 5:00 后出现少许双前臂麻

木，起床活动后可缓解。口干欲饮温水，口苦，晨起明显，声稍嘶哑，咽两旁触

之痛，咽中如有物阻。饭后偶有腹胀，怕冷，少汗。纳可，眠差梦多。大便质软，

小便可。舌淡暗，苔白偏腻，左脉细弦，右脉沉细偏滑，双脉重按无力。

235

4 月 23 日 4 月 24 日 4 月 25 日

4 月 26 日 4 月 27 日 4 月 28 日

4 月 29 日 4 月 30 日

病机分析：厥阴经气以枢转，阴证转阳。

236

治法：继续畅厥阴经气，助阴阳枢转，平调寒热。

处方：乌梅丸（改汤剂）

乌梅 30g 细辛 5g 干姜 5g 黄连 10g

生附片 5g 当归 5g 花椒 5g 桂枝 5g

生晒参 5g 关黄柏 5g

服法：加米醋 30ml、大米 50g 同煎，水煎服，去滓，兑入 50ml 蜂蜜混匀。

分 3 次服。

服药后反应：继续守方 5 剂，服药后前臂麻木基本消失；仅于 5:00 后出现

少许手掌发热感，且发热感进一步减轻，较前明显缓解约 9 成；口干口苦较前明

显改善约 8 成。

三诊（4 月 28 日-4 月 30 日）

目前症见：偶有双手麻木，不慎受寒后出现少许恶寒，无发热，无声音嘶哑、

咽两旁触痛，无咽中异物感。饭后偶有腹胀，无反酸嗳气，无明显怕冷。口干口

苦缓解。纳可，眠一般。大便成型质软，小便可，夜可入睡。舌淡暗，苔白偏腻，

双寸稍浮，左脉细弦，右脉细偏滑，双脉重按无力。

病机分析：太阳表证未解。

治法：开太阳，散寒解肌。

调整处方：桂枝汤。

桂枝 45g 白芍 45g 炙甘草 30g 生姜 45g

237

大枣 45g

服法：水煎服，日 1 剂，分 3 次服。

【预后及转归】

予桂枝汤解表后恶寒等不适症状可缓解，至出院时，仅余手指少许麻木。考

虑里证出表，出院带药守桂枝汤，助太阳开解，定期门诊随诊，恢复良好，已无

不适。

【按语】

症候特点

患者中老年女性，脏腑精气渐亏，两本不足，阳气升降失司，枢转失常。

故于夜间阴尽阳生之时，出现双前臂麻木不适。掌心为手厥阴经俞穴所在之处，

夜间阳出于阴，厥阴经气旺盛，邪正交争之势剧烈，病欲从厥阴解而不得解，故

掌心出现明显热烫感。清晨阳气渐升，木气得天阳之气得以舒布敷和，故麻木明

显缓解。厥阴经脉循喉咙之后，上达巅顶，故发为巅顶胀痛。风木传之于中土，

土虚木郁故见腹部胀痛、反酸嗳气；气机不利，则咽中如有物阻，痰难咯出；中

土失运，相火不降故见口干欲饮水、口苦。阳虚寒凝，阳气不得舒布全身，故见

怕冷，背部发凉。大便初头硬，后便软，则为中主虚寒运化失常之象。舌淡暗，

边有齿痕，苔白偏腻。左脉沉细弦，右脉沉细偏滑，双脉重按无力，均为寒热错

杂之象。

病机分析

238

本病病位在厥阴，涉及太阴、少阴，病因病机为两本不足，脏腑精气渐

亏，寒热错杂。治疗过程中，厥阴经气以枢转，阴证转阳。后期病邪从阴出阳，

病位在太阳。

治疗思路

患者症状常于夜间丑时开始发作，至平旦方缓解。《伤寒论·辨厥阴病脉证

并治》曰：“厥阴病，欲解时，丛丑至卯上”。凌晨两点，正是厥阴病欲解时，

此时经气旺盛，邪正交争剧烈，手心劳宫穴，更为手厥阴心包经经气聚集之处，

故“欲解时”也常可表现为“欲加时”。结合症状、舌脉，均指向厥阴经气不舒，

阴阳枢转失常，寒热错杂之病机。故以乌梅汤平调寒热，助厥阴气机调畅。服药

后患者症状较前明显改善，左脉寸关稍强，较前有力，为木气得以升发之象，故

继续守方助阴阖阳开。后期阴证转阳，里证出表，邪欲从太阳而解，故予桂枝汤，

助太阳开解。

◎临证启发

《灵枢·顺气一日分为四时篇》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”。

人之气机的升降出入，经气的盛衰均与时空相应，一些疾病特征性的时间变化规

律，往往直指病机，即所谓“独处藏奸”。

《圆运动的古中医学》曰：“厥阴风木，子气为火，母气为水。厥阴病则风

动无定，或见子气而病热，或见母气而病寒。故热后复厥，厥后复热。平人之厥

阴，不病厥阴者，中气旺而水火交也。厥阴一病，风木克土。中气既败，水火分

离，于是火气现而热，水气现而厥”。两阴交尽一阳生，夜间阴尽阳生之时，最

易出现厥热胜复，厥阴经气旺盛。借助升发的阳气，欲托邪外出，欲解而不解，

239

故见邪正交争之势剧烈，出现双侧前臂麻木，且于厥阴经所过之掌心出现明显热

烫感，甚至出现双手如托灼热火球之感觉。清晨阳气渐升，木气舒展得宜，则症

状明显缓解。

《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。厥阴肝木不舒，则

传之于太阴脾土，故时有腹胀、便软；气机升降失司，则咽中如有物阻；中焦气

滞，上焦浮火则口干欲饮水、口苦。木曰敷和，阳气不得敷布则怕冷。

综上所述，患者双前臂麻木为风木之象，手心发烫甚如捧火球、口干口苦，

又怕冷、背恶寒甚，同时腹胀不适，结合舌脉，表现为上热、中虚、下寒之错杂

病机。故予乌梅汤平调寒热，方中乌梅、桂枝，敛肝而疏木；干姜、细辛，温胃

而降逆；人参补中而培土；当归滋木而清风；蜀椒、生附片暖其寒水；黄连、黄

柏，泻其相火也。

服乌梅汤后，患者麻木、发烫感较前明显减轻消失，发作时间自丑时推迟至

卯时，口干口苦明显缓解，为厥阴经气渐舒，气机得以从阴枢转至阳。《伤寒论》

曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，厥阴证后期，或可表现为少阳相火上

炎，或可表现为太阴虚寒水饮，也可因外感或饮食失摄而转为它证，此时需紧握

病机，顺势而为。本案患者后期不慎受寒后出现恶寒，双脉浮，予桂枝汤解表后

患者不适症状可缓解，考虑里证出表，邪欲从太阳表而解，仍可守桂枝汤，助太

阳开解。

温阳化饮法治疗水肿案

【基本资料】

240

李生葱，女，54 岁，住院号：00016214 于 2018-10-16 入院。

主诉：左下肢浮肿 1 月。

既往史： 有高血压、糖尿病病史。

现病史：患者于 1 月前出现左下肢浮肿，疼痛。于 2018.9.4 至郴州市第一

人民医院就诊，查左下肢血管彩超：左下肢静脉血流速度缓慢。左侧下肢股动脉、

股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显异常。泌尿系彩超：膀胱高度

充盈并双肾输尿管扩张及双肾积水。腹部及腹腔彩超未见明显异常。治疗后症状

无明显改善（具体不详）。自行服用草药（具体）不详，左下肢浮肿稍有减退。

中医诊断：水肿病(少阴水饮证)

西医诊断：1.左下肢水肿查因 2.2 型糖尿病 3.高血压病 2 级 高危组

【诊治过程】

【10 月 16 日一诊】

目前症见：左下肢肿痛，夜间较重，疼痛以大腿内侧近根部明显，影响睡眠。

口干、多饮、尿频，夜尿 5-6 次，左手有时麻木，纳食可，大便可。无发热、恶

寒、胸闷、气促、腹痛、体重减轻等不适。舌质红稍暗，苔薄，脉濡。查体：腹

部膨隆。左下肢重度浮肿。

病机分析：少阴虚寒，膀胱气化不利，则小便频而量少，津不上呈则口干多

饮。太阴失运，土不制水，水液泛溢肌肤则下肢浮肿，阻滞气机则疼痛。

治法：运太阴，温少阴，化水饮

主要方药：附子理中汤合五苓散加减

241

干姜 15 克 炙甘草 15 克 人参 10 克 白术 10 克

三棱 10 克 莪术 10 克 茯苓 30 克 桂枝 30 克

猪苓 30 克 鸡内金 15 克 炮天雄 30 克

药后反应：下肢疼痛减轻，下肢浮肿基本同前。辅助检查回报：腹部 CT：1、

双侧肾盂、肾盏、输尿管全程扩张，输尿管走形迂曲，建议泌尿系 CT 增强检查；

膀胱极度充盈，尿潴留？2、左侧腹壁及盆腔前壁、左侧臀部皮下脂肪改变，考

虑水肿；3、双侧腹股沟多发淋巴结，以左侧为甚，请结合临床。肾功能：肌酐

197.9umol/L。膀胱极度充盈，肾功能不全考虑肾后性。予留置导尿管。分次

引流小便约 4000ml。左下肢水肿明显减退。疼痛明显减轻。

【10 月 21 日二诊】

目前症见：导尿后后，患者左下肢浮肿明显减退，疼痛明显减轻。拔除导尿

管后，患者左下肢浮肿有反弹之势，小腹较前膨隆。口干、多饮改善。左手有时

麻木，纳食可，大便可。导尿管留置中。昨 24h 尿量约 2000ml。复查肾功能正

常。舌质红稍暗，苔薄，脉濡。

病机分析： 患者以小便不利、左下肢浮肿为主要表现。病位在少阴，不在

太阴。肾与膀胱同处下焦，相为表里。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液。”

《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。少阴

寒化，膀胱失于温煦，则水饮不化。 拟温少阴，利水饮之法。温氏奔豚汤加减，

并配合服用金匮肾气丸。

调整处方：温氏奔豚汤

242

炮天雄 30 克 茯苓 60 克 泽泻 30 克 沉香 10

克

砂仁 10 克 牛膝 30 克 人参 30 克 猪苓 30

克

桂枝 30 克 山药 45 克 鸡血藤 30 克

药后反应：尿量有所增加，左下肢浮肿之势减缓。予加服坦洛新，左下肢水

肿明显消退。

【预后及转归】

11 月 12 日，门诊随诊（家属代诊），诉左下肢无浮肿、无疼痛，小便日 3-

4 次，夜 1-2 次，每次约 300ml。

【按语】

1. 本病病机：少阴寒化，气化失司，小便不利，水饮内停。

该患者从西医角度分析，仅表现为一侧肢体浮肿。泌尿系 CT 未见明显占位。

见双侧肾盂、肾盏、输尿管全程扩张，输尿管走形迂曲；膀胱极度充盈。考虑膀

胱充盈，压迫左腰淋巴干，导致下肢淋巴回流受阻而至浮肿。尿潴留原因不明确，

考虑神经源性膀胱可能大。尿潴留解除后下肢浮肿可自行消退。故本病的治疗要

点在恢复正常的排尿功能。

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归

于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度

以为常也。” 膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。肾与膀胱同处下

243

焦，膀胱的气化作用源于肾中真阳的温煦。少阴虚寒，“膀胱不利为癃”，则小

便频而量少，津不上呈则口干多饮。水液泛溢肌肤则下肢浮肿，阻滞气机则疼痛。

病情进展，则为癃闭。故拟温少阴、利水饮之法有助膀胱气化功能恢复，从而水

精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常。

从太阴论治纤维肌痛案

【基本资料】

住院号：0410×××，女，42 岁，2021 年 03 月 17 日入院。

主诉：反复肩背、腰臀痛 5 年，加重 3 月余。

既往史：反复呼吸道感染病史，特发性震颤，慢性荨麻疹，胃食道反流，颈

椎间盘突出，腰椎间盘突出，睡眠障碍，右侧半月板修复术及剖宫产术。

现病史：患者长期处于空调房间，长期偏食生冷水果，5 年前出现肩背部、

腰臀部肌肉酸痛不适，劳累可加重，休息缓解，未予重视。2020 年 12 月初因工

作压力大，劳累、情志不遂等因素致上述症状加重，疼痛程度加重，为持续性撕

裂痛，曾多次住院治疗，头颅 MRI、肌电图、风湿全套等检查无异常发现，诊断

为：肌纤维痛，躯体化障碍。给予抗焦虑，营养神经，中药针灸等综合治疗后疼

痛无缓解，疼痛部位逐渐扩大，除头部以外的全身关节、肌肉疼痛，疼痛性质为

灼痛，撕裂样疼痛，酸麻痹痛混合痛。为求积极治疗，遂收住我科。

中医诊断：痹证类病（太阳少阴两感）

西医诊断：1.纤维肌痛； 2.特发性震颤； 3. 躯体化障碍； 4.睡眠障碍； 5.

轻度贫血。

244

【诊治过程】

初诊（03 月 17 日）

目前症见：神清，精神疲倦，情绪紧张焦虑，面色少华，疲劳乏力，唇周可

见粉刺，部分粉刺有白色分泌物，头部以外的全身关节、肌肉疼痛，疼痛性质为

灼痛，撕裂样疼痛，酸麻痹痛混合痛。双手及口周肌肉膶动，汗出，怕冷，口干，

烦躁，胃脘部胀满、堵塞感，时有隐痛。小便调，大便次数频多，每天 5-7 次稀

软便，入睡困难，易惊醒多梦。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱，左寸

脉浮。入院低热 37.6℃。

病机分析：太阳受邪，少阴亏虚，太阴失运。

治法：开太阳，温少阴。

主要方药：桂枝加附子汤。

245

桂枝 30g 生姜 30g 炙甘草 30g 大枣 30g

赤芍 30g 熟附子（黑顺片）15g

服法：水煎煮，分 3 服。

服药后反应：服药后症状同前，疼痛无缓解，大便次数仍然频多。

二诊（03 月 18 日）

目前症见：神清，精神疲倦，情绪紧张焦虑，面色少华，疲劳乏力，唇周可

见粉刺，部分粉刺有白色分泌物，头部以外的全身关节、肌肉疼痛，疼痛性质为

灼痛，撕裂样疼痛，酸麻痹痛混合痛。双手及口周肌肉膶动，汗出，怕冷，口干，

烦躁，胃脘部胀满、堵塞感，时有隐痛。小便调，大便次数频多，每天 5-7 次稀

软便，入睡困难，易惊醒多梦。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱，左寸

脉浮。

病机分析：太阳受邪，太阴本虚，邪停太阴，太阳太阴同病。

调整处方：桂枝人参汤。

桂枝 20g 白术 15g 炙甘草 20g 炮姜 15g

人参（生晒参）15

服法：水煎煮，分 3 服。

增加了六气针灸、脐灸腹部加强温补中土之力，双肩部温灸刮痧开太阳经闭

郁之邪气。

服药后反应：服药 5 剂，全身关节、肌肉撕裂样疼痛、灼痛减轻，疲倦乏力，

双手及口周肌肉膶动明显缓解，汗出，怕冷，烦躁减轻，胃脘部堵塞感、胀满不

246

适改善，大便次数减少，服药第四天再受风寒后出现鼻塞、轻微恶寒，干咳，加

服桂枝汤原方 1 剂后症状感冒症状消失。

三诊（03 月 23 日）

目前症见：神清，精神好转，紧张焦虑情绪平复，面色有红润之象，唇周粉

刺明显消退，全身关节、肌肉撕裂样疼痛明显减轻，腰臀部右下肢酸麻痹痛无缓

解。双手及口周肌肉少许膶动，汗出减轻，无怕冷，口干，烦躁，胃脘部胀满、

堵塞感消失。小便调，大便 2 次，睡眠改善。舌质淡暗，边有齿痕，苔厚腻，脉

沉细。

病机分析：太阴本虚，太阳受邪。

调整处方：桂枝人参汤剂量倍用加独活。

桂枝 40g 白术 30g 炙甘草 40g 炮姜 30g

人参（生晒参）30 独活 45g

加减分析：太阴本虚之象仍在，气血生化乏源，无以推动气血流动驱邪外排，

故腰臀部酸麻痹痛无缓解，今日加大温补中土药物剂量，加独活入少阴肾，《雷