标题 病区抢救车管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-057 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范抢救药品、器材管理，以保证及时、迅速、有效地抢救病人的生命，确保护 理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 抢救车：是存放抢救物品、药品的专用车，在危重急症病人的抢救中具有及时、 准确、方便、易取的特点，抢救车应做到保证抢救工作的顺利进行，要求车内的急救 药品、用物、器械做到性能良好、完整无缺，应急使用。 四、内容 （一）抢救车须由专人管理，各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置， 并处于备用状态，物品摆放与实物图图物相符，标识规范统一，存放整洁、交接记录 规范。 （二）抢救车放置位置固定，药品、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、 定人保管、定期消毒灭菌，定期检查维修），不得随意变动。各值班人员要熟练掌握 抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用，抢救药品管理遵循十六字原则：基数管理、 效期管理、左进右出、瓶底向心。 （三）对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用每日交接（非封 存管理）的方法进行管理，护士长和主管护士每周检查一次抢救车的管理落实情况， 并做好记录。 （四）对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条（封 存管理）管理办法： 179

1.在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的抽屉锁扣位置进行粘 贴，封条上注明封闭时间、有效期，封闭责任人双签名。 2.抢救急、危患者时，撕下封条取用物品。抢救结束后，及时清理用物，做好补充， 须做好交接和记录，次日主管护士补充后贴上封条，注明封闭时间并双签名。 3.在未使用的情况下，每月由专人对照急救药品物品登记本检查并记录。每月打开 封条对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补，然后重新封闭。 （五）封条由医院统一印制。 （六）抢救车内药品要求在失效期前 6 个月与药房联系更换，以确保药品质量。 （七）抢救车内所有急救药品实行效期管理、记录完整。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 180

标题 病区医用冰箱管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-058 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共1页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 进一步加强医用冰箱管理,确保药品的安全及质量。 二、范围 适用于全院护理人员使用医用药物冰箱时。 三、定义 医用冰箱：是指用来保存药品、样本、试剂、生物制品、疫苗、血液制品的冷柜。 医用冰箱的控温更为精准，温度范围调整幅度更完整。 四、内容 （一）冰箱应放置于通风干燥的位置，避免阳光直射。 （二）药品严格按照低温贮存的要求进行冰箱存放。 （三）定期进行清洁、消毒、除霜、检查整理物品，并记录签全名，以保持冰箱 整洁，物品摆放有序。每周使用 500mg/L 的含氯消毒液清洁消毒一次；每月检查、除 霜和维护一次；存在问题及时维修并有记录签全名。 （四）冰箱内放冰箱测温计，冷藏室温度应恒定在 2-8℃之间, 温度每天进行监测 并记录。 （五）药物应分类放置，每类药品都应有独立的贮存，如生物制品、中药、抗生 素等；药品贮存用具外面应有醒目标志，便于取用。 （六）冰箱内存放的药品定期进行效期检查，数量不宜过多。 （七）冰箱内不得存放食品以及私人物品。严禁放置血标本、痰标本、便标本和 易燃、易爆等危险品。 五、参考 1.《中华人民共和国药品管理办法》（2019 年国家主席令第 31 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 181

标题 仪器、设备保管使用制度 编号 GYSYY-HL-ZD-059 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 共2页 审核人 张红 页数 签发人 李晓辉 一、目的 科学管理医疗设备，合理配置和有效利用医疗设备资源，保障医疗设备安全使用。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 医学装备：指医疗卫生机构中用于医疗、教学、研究、预防、保健等工作，具有 卫生专业技术特征的仪器设备、器械、材料和医学信息系统等的总称。 四、内容 （一）设备仪器应执行“五定”制度，即：额定数量、定位放置、定人负责、定期 消毒、定期检查维修。 （二）各科设仪器管理员一名，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、 使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。 （三）各科建立仪器资料档案本，其内容包括： 1.原始的使用说明书及有关资料。 1.原始操作方法的依据。 3.操作程序。 4.记录使用中情况（重要仪器）。 5.记录每周检查情况。 6.记录维修维护情况。 （四）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作，不熟悉仪器性能 者，不允许随便操作仪器。如需教学、练习等，须经护士长同意，并在带教老师指导 下方可使用。 182

（五）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。需要维修的仪 器有标识并及时送修，做好交接班，准备备用仪器。 （六）各科成员应掌握仪器设备故障时的报告步骤及紧急处理方案。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 183

标题 财产、物品、医疗器械管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-060 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保证财产、物品、医疗器械等正常使用，并符合管理要求。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 医疗器械：是指用于人体疾病诊断、冶疗、预防、调节人体生理功能或者替代人 体器官的仪器、设备、器械、装置、器具、植入物、材料及其它相关物品。 因此，医 疗器械包含设备和耗材。设备主要是指仪器、各种配套装置和器具等，而耗材是指各 种医用材料，包含植入物等。 四、内容 （一）各科室对医疗设备、家具、器材、被服需建立帐目，并定期清点，防止霉 烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。 （二）财务收入与支出要详细登记并有双人签字。 （三）设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作，护士长审核。 （四）定期做好请领申请，做到物尽其用，无积压、无过期、无丢失、及时领取 和退库，保证临床使用。 （五）各科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字才可请领。如医 疗器械需要报废时，应有相关部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时，方可办理报 废手续。 （六）科室建立仪器使用维修保养登记本，保证各种仪器设备正常使用。 （七）医护人员应熟悉各种仪器性能，掌握使用、保养、监测方法，严格遵守操 作规程，使用后及时清洁、消毒后放回原处，处于备用状态，检查者签字并登记。 184

（八）凡是因不负责任、违反操作规程、对仪器性能不掌握而造成医疗器械损坏 者，应根据医院相关规定进行赔偿。 （九）任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 185

标题 治疗室管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-061 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护理人员在治疗室工作时应遵循的要求，以预防院内感染发生。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 治疗室：是指设在护士工作站附近，主要为医护人员进行治疗准备、药液配置的 专用工作室。室内设有专用操作台（无菌物品分开放置），壁柜、药柜（口服药、针 剂分开）、发药车、治疗车、各种护理治疗用具、输液用物、各种注射器、器械等， 还备有空气消毒设备和洗手池、冰箱等。 四、内容 （一）治疗室专人负责管理，工作人员进入治疗室必须按规定着装、戴口罩，非 医护人员禁止入内。 （二）严格交接班制度，各班认真清点药品及用物，遇有损坏或缺失查明原因及 时补充。 （三）进行各项治疗操作时，严格执行操作规程、查对制度及无菌技术操作原则。 （四）各种药品分类定位放置，标签清晰，严格交接班；高警示药品、贵重药品、 麻醉药品、精神类药品严格按医院药品管理的相关规定遵照执行。 （五）各类物品、器械定位放置、定时清点、定期检查灭菌，按有效期先后顺序 摆放，无菌物品与非无菌物品分类放置。 （六）保持治疗室清洁整齐，及时清洁台面和地面，用消毒液擦拭并通风，每日 用空气消毒机或紫外线灯照射 1 小时并登记。 （七）治疗室冰箱保持清洁，用于存放药品、降温用品等，不得放置私人物品、 186

食品等，按照《医用冰箱管理制度》执行。 （八）各种消毒液按要求配制，定期更换保证有效浓度。 （九）医疗废物管理按《固原市人民医院医疗废物管理制度》执行。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医疗机构消毒技术规范》中华人民共和国卫生部（卫通〔2012〕6 号） 4.《医院空气净化管理规范》中华人民共和国卫生部（WS/T368-2012） 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 187

标题 换药室管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-062 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护理人员在换药室工作时应遵循的要求，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 换药室：是医院感染的重要管理对象，是预防医院感染事故的重中之重，是对外 伤病人清创缝合与手术后病人换药的场所，分区合理，严格区分清洁区与污染区。 四、内容 （一）换药室专人负责管理，工作人员进入换药室必须按规定着装、戴口罩，非 医护人员禁止入内。 （二）各类物品、药品类别清楚，放置有序，清洁区、污染区分区明确。定时清 点检查，定量储存保证使用，均在有效期内，按有效期先后顺序取用。 （三）进行各项治疗操作时，严格执行操作规程、查对制度及无菌技术操作原则。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。换药时，先处理清洁伤口，后处 理感染伤口，特殊感染用物应置入专用容器内，按院感规定处理。 （五）保持换药室清洁整齐，及时清洁台面和地面，用消毒液擦拭，每日空气消 毒机或紫外线灯照射消毒 1 小时并登记。 （六）各种消毒液按要求配制，定期更换保证有效浓度。 （七）分类放置医疗废物，医疗废物处理按《固原市人民医院医疗废物管理制度》 执行。 五、参考 188

1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医疗机构消毒技术规范》中华人民共和国卫生部（卫通〔2012〕6 号） 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 189

标题 医嘱管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-063 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规定了医嘱书写资格、书写要求、医嘱种类、自动停止医嘱及口头医嘱的执行要 求，以规范医嘱，保证患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 医嘱：是指医生在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗 及一切检查、操作和其他治疗措施。 四、内容 （一）医嘱书写资格 医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务部批准的进修执业医生才 能开具。 （二）医嘱书写要求 1.医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。 2.医师下达医嘱应认真负责，严禁未诊查病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍， 确认无误后再交由护士执行。 3.临床工作中，原则上医师不得下达、护士不得执行口头或电话医嘱。在紧急抢救 急危重症的特殊情况下才可以下达口头医嘱，护士遵照医院口头医嘱执行制度执行。 4.药物医嘱的书写要求见“处方和药物医嘱管理规定”。 5.麻醉处方的书写要求见“特殊药品管理制度”。 （三）医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST 医嘱） 1.长期医嘱：有效期大于 24 小时。 190

2.临时医嘱：有效期在 24 小时之内、只执行一次，并且应在短时间内执行，有时 必须立即执行的医嘱。 （四）护士执行医嘱要求 1.护士在处理医嘱时，应先检查医嘱是否符合书写规范，如有疑议，应与相关医师 核实清楚后方可执行。 2.护士执行医嘱时应班班查对，每日总对。核对时必须由 2 人以上进行，核对者必 须签全名。核对医嘱时必须认真、仔细，尽量避免各种干扰。 3.变更医嘱单每日整理、装订，放固定处，保留一年。 （五）自动停止的医嘱 1.所有抗菌药物医嘱在输入使用时间后自动停止（如经验性用药为 72 小时，治疗 性用药为 7 天）。 2.患者转科（包括监护室）时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。 3.一旦患者进行手术，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱。 （六）口头医嘱 在临床工作中，医生只有在紧急抢救急危重症的特殊情况下才可以下达口头医嘱。 下达口头医嘱具体要求如下： 1.医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、途 径等，避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。 2.护士执行口头医嘱时，执行者须复述一遍，经核实无误后，方可执行；执行时须 双人核查，用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。 3.抢救结束，医生应即刻据实补记医嘱，并与执行护士核对确认后方可离开。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 4.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号） 191

标题 病区安全管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-064 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立病房安全管理制度，为患者提供就医安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 病区:是指患者住院接受治疗、医技人员开展诊疗、护理工作的实践场所，是医院 的基本组成单位，良好的病区管理是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重要 条件。 四、内容 （一）病区应有各类安全制度及应急预案。有相应的宣传资料，有完善的安全管 理知识培训计划，定期组织职业安全教育培训。 （二）病区应有必要的安全防护设施、设备。如护栏、保护器具、呼叫系统、约 束用具以及轮椅、推车等，并保持性能良好，使用安全、方便。 （三）向患者或家属进行防火、防盗的安全教育，自觉遵守医院规章制度，爱护 公物，加强巡视，探视结束全面巡视病房，清点患者数，发现可疑者或遗失患者，立 即报告有关部门。 （四）对老、幼、昏迷、精神异常的患者有相应的安全措施；躁动患者使用保护 具，严加看护；热疗患者防止烫伤;开水间应设有安全设备。地面保持清洁、干燥，防 止患者滑倒，有防滑标识。 （五）做好医院感染控制工作，预防院内感染。 （六）病区财产、设备应建立账本，定期清点。精密、贵重仪器有使用程序和保 管、保养制度，如有损坏或遗失应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。 192

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 193

标题 病房健康教育制度 编号 GYSYY-HL-ZD-065 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士的健康教育行为，及时为患者和（或）家属提供健康管理相关信息的教 育，以提高患者/家属自我护理能力，改善健康状况。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 健康教育：是以健康为中心，为改善住院患者及其家属的健康相关行为所进行的 教育活动。 四、内容 （一）健康教育的对象主要是患者和（或）家属。 （二）护理部及科室质控小组，每周检查健康教育落实情况，护理部每月进行检 查，每季度进行汇总反馈。质控落实纳入绩效考核内容。 （三）定期召开质控小组会议，制订教育计划，修订教育内容，进行人员培训。 （四）科室应根据收治疾病的种类逐步制订专科疾病健康教育路径单，至少有两 种以上疾病健康教育路径单供护士进行健康教育时使用。 （五）患者入院后 24 小时内由责任护士完成入院指导，入院三天内进行疾病指导。 手术前一天完成手术相关知识指导及心理护理，术后当日进行术后指导。 （六）至少在患者出院前一天完成出院指导。 （七）实施健康教育前，应评估教育对象的需求及接受能力，根据教育对象的接 受能力，采用多种方式如个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等。 （八）护士长定期组织护士学习专科疾病知识及沟通技巧，每月组织一次健康教 育讲座，有记录。 194

（九）健康教育应贯穿在整个护理过程中。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员工作岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 195

标题 患者入出院、转科、转院护理工作制度 编号 GYSYY-HL-ZD-066 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士在为病人提供入院、出院、专科、转院服务时应遵循规范，确保患者安 全以及护理服务的延续性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）出院：指在医院住院的病人结束住院，离开医院。 （二）转科：是指病人转换诊疗科室。 四、内容 （一）入院制度 1.患者住院须持医生开具的住院通知单，办理住院手续，服务中心通知病区做好准 备，危重患者可先住院后补办手续。 2.病区护士热情接待患者并向其做自我介绍。协助患者熟悉环境，向其介绍其他医 务人员及同病室的病友。 3.责任护士及时通知主管医生，并及时执行医嘱，按医嘱确定护理级别、饮食，填 写床头卡、治疗卡。及时完成患者的全面评估，收集资料，制订护理计划并执行。 4.如为急诊手术或危重患者，须立即做好术前或抢救准备。 （二）出院制度 1.患者出院由主管医生决定，护士遵医嘱停止各种治疗，核对整理病历。 2.患者出院前，由责任护士及主管医生向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括： 目前的病情，药物的剂量、作用、副作用、饮食，活动，复诊时间、预约等。 3.准确告知患者和家属办理出院手续的流程。 196

4.主动征求患者及家属意见，以便改进工作。 5.护士应及时做好床单位终末处理，传染病及死亡患者床单位，按消毒隔离原则执 行。 （三）转科(院)制度 1.护士接到转院、转科医嘱后，及时与相关科室沟通，并完善相关手续。 2.患者转院转科前，由主管医师及责任护士向患者及家属告知相关注意事项。 3.转科时携病历安全护送患者至转入科室，与该科室护士严格交接，并在患者转交 接记录单上签字确认；转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院， 保障医疗信息资料连续性。 4.对转运途中可能发生的紧急情况有应急预案和具体处理措施。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员工作岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 197

标题 病房探视及陪护管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-067 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士指导住院病人及家属探视、陪护应遵循的原则，以保障病区护理工作有 序进行。 二、范围 适用于全院入院患者及家属。 三、定义 （一）探视：是指探望访视住院病人。 （二）陪护：是指陪伴照料住院的病人。 四、内容 （一）病区实施电子门禁或专人管理的方式，加强病区探视陪护管理。 （二）建立护理、医务、医院感染管理、后勤保障等多部门联动合作机制，确保 安全、安静、有序的住院环境。 （三）因病情需要确需探视和陪护的患者，应当根据医嘱，开具探视证或陪护证。 （四）在患者入院时护士应向患者及家属告知医院探视、陪护制度。 （五）探视时间：每天上午 07:30—11：00 为病房查房治疗护理时间，谢绝探视。 其余时间均可探视。 （六）探视同一患者，每次探视不得超过 2 人，探视者按照医院规定的时间探视， 为保护儿童健康，儿童不宜带入病区。 （四）科室结合住院患者病情和实际情况，限定陪护人员数量，适当控制陪护率， 由医师决定是否需要陪护。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。危重患者 根据实际情况安排陪护或探视。 198

（五）探视、陪护者必须遵守医院及病区的规章制度，遇有治疗、抢救等特殊情 况要听从医务人员的安排。 （六）探视、陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将患者带出院 外；不应谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不使用患者的用具，不在病床上坐卧，不 串病房。未经允许，任何人不得在病房内拍照、录音、录像等。 （七）探视、陪护者需保持病房整洁安静，不准在病房吸烟及使用明火等；要爱 护公物，节约水电。 （八）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 （九）特殊病室执行相应的探视管理制度。 （十）特殊时期（如新冠疫情）应当严格按照相关要求和感染防控有关要求，切 实做好探视陪护人员的管理工作，防止发生院内交叉感染。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 199

标题 患者对护理工作满意度调查制度 编号 GYSYY-HL-ZD-068 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强对护理服务质量的监管力度，听取门诊或住院患者对护理服务过程的意见和 建议，提高职能部门的责任意识，不断提高患者的满意度。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 患者满意度：是指人们基于在健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保 健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。 四、内容 （一）满意度调查对象 1.住院患者：制订《住院患者满意度调查问卷》，由健康教育质控组负责抽调第三 方调查员（由宁夏医科大学实习护生承担），对调查员进行问卷内容、方式及问卷注 意事项培训。 2.调查员每个月不定时对全院住院患者发放满意度问卷 10 份/科、每季度共计发放 问卷 30 份，回收率 100%。 3.出院患者：由医院对外联络办公室成员负责通过服务热线、电话随访对出院患者 进行满意度随访，了解出院患者对住院整体满意度情况，以科室为单位计算满意度， 回访结果及时反馈科室，促进服务质量的持续改进。 4.门诊患者：制订《门诊患者满意度调查问卷》，由调查员每个月不定时发放问卷 10 份、每季度共计发放 30 份进行调查，回收率 100%。 （二）满意度调查内容 200

1.根据护理工作持续改进进程，不断完善满意度调查内容。重点包括住院安全、服 务态度、服务质量、服务流程、尊重病人、护理技术、舒适护理、健康教育、沟通交 流、情感支持、病人或家属参与护理、出院及转诊等内容。 2.根据医院发展需要，不定期对各种满意度调查问卷内容进行修订。 （三）满意度调查统计分析 于季度末的第四周完成 3 个月问卷的整理、数据录入，由健康教育质控组成员对 数据进行分析，形成分析报告报护理部。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 201

标题 责任制整理护理工作制度 编号 GYSYY-HL-ZD-069 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 实施责任制整体护理，落实护士分层管理，提高患者满意度，确保护理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 责任制整体护理：是指其特点是以患者为中心，由责任护士对患者的身心健康实 施有计划、有目的的整体护理。实行责任包干，即每名责任护士均负责一定数量的患 者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、 全程、连续的护理服务。 四、内容 （一）全院护理单元 100%实行责任制整体护理模式，为患者提供生理、心理、社 会等全方位的整体护理服务。 （二）根据患者疾病特点、生理、心理和社会需求，运用专业知识和技能为患者 提供医学照顾、病情观察、医疗护理、心理护理、健康指导等服务。 （三）按照护士能级分层级管理患者，人员相对固定，满足患者需求，实行弹性 排班。 （四）每名责任护士负责一定数量的患者，每位患者均有相对固定的责任护士对 其实施全方位护理。 （五）健全临床护理服务规章制度、规范标准，制定并落实临床护理质量特别是 基础护理质量标准。 （六）护理人员严格落实分级护理、查对、交接班等护理核心制度，切实履行护 202

理职责。 （七）护理人员根据患者病情和自理能力情况，扎实做好饮食护理、皮肤护理、 管道护理等。 （八）按照护理实践指南和技术规范要求，实施各类临床护理技术操作，规范护 理服务行为，确保护理质量和患者安全。 （九）加强危重患者护理，落实患者的基础护理，对患者适时评估，根据患者自 理能力落实生活护理，保证护理实效和患者安全。 （十）按照医院《病历书写基本规范》要求，遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则书写护理记录。 （十一）对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务，积 极探索开展“以患者为中心”的医护一体化、多学科合作模式，增强患者获得感。 （十二）增强主动服务和人文关怀意识，加强与患者的沟通交流，尊重和保护患 者隐私，关注患者的不适和诉求，并及时提供帮助。 （十三）落实护理三级质控考核制度，及时总结分析，制定整改措施。 （十四）护士长及时征求患者对护理工作的满意度，科室每月、护理部每季问卷 调查一次，了解患者对护理工作的满意度；护理部每年发放一次护士满意度问卷调查， 了解护士对护理管理满意度，总结、分析进行持续改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《优质护理服务评价细则》（2014 版） 203

标题 护理告知制度 编号 GYSYY-HL-ZD-070 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 充分尊重患者的权利和义务，加强护患的有效沟通，规避护理纠纷隐患发生，确 保护理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理告知：是指患者入院到出院或死亡的整个过程中,护士有义务向患者及其家属 介绍、说明及讲解护理程序、护理操作的目的及注意事项、可能发生的不良后果,并解 答患者对疾病的咨询,给予患者专业技术指导。 四、内容 （一）护理操作告知 1.各项护理操作前，需向患者讲解该项操作的目的、必要性。 2.操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。 3.无论何种原因导致操作失败时，应向患者解释告知，取得患者谅解。 （二）一次性贵重物品使用告知 1.根据患者病情需要使用一次性贵重物品前，应向患者讲解使用的目的、必要性、 价格。 2.无论何种原因导致使用失败时，应礼貌道歉，取得患者的谅解。 （三）应用保护性约束告知 1.根据病情对患者实施保护性约束。 2.对清醒患者实施约束时，应向患者讲解保护性约束的必要性，取得患者的配合。 204

3.对昏迷或精神障碍患者需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得 家属的理解和配合。 4.对昏迷和精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的 意外后果自负。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 205

标题 患者隐私保护制度 编号 GYSYY-HL-ZD-071 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保障患者就医安全。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 隐私保护：是指个人或集体等实体不愿意被外人知道的信息得到应有的保护。 四、内容 （一）医治患者要尊重患者的生命价值，人格尊严和个人隐私。医护人员在实施 诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗， 以免在患者面前讨论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。 （二）医护人员在查房时，可能对患者的个人造成伤害的病情分析必须在病室外 进行。 （三）严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。患者的 隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道个人私有领域，医护人员有 义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方 式泄露患者隐私。 （四）医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场， 并注意加强对患者的保护，患者行辅助检查必须暴露投照部位时，定位后必须覆盖全 棉布单。经过患者家属明示同意后，医师或其他人员（如医院的见习生等）可以了解 与患者疾病有关的隐私。 （五）对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等， 206

要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患 者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。 （六）医生由于自己的职业特点而获悉患者的病例和其它隐私，负有不得泄露和 公开的义务。 （七）患者身体有疤痕或纹身等异常形态，绝不允许嘲笑和议论、任何医务人员 不得取笑患者的生理缺陷。 （八）男性医生给女性患者检查时，应有女性员工和家属在场。 （九）医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得患者同意的情况下， 严禁见习生介入，否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。 （十）单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检 总表交给体检单位负责人。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 207

标题 住院患者饮食管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-072 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 落实基础护理，将饮食管理贯穿于住院全过程，确保护理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 患者的饮食:是治疗的重要组成部分，合理、积极的饮食治疗能补充患者的营养， 增强疾病的抵抗能力，促进组织的修复，提高治愈率。 四、内容 （一）患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时通知营 养科，按照医嘱做好饮食标志，同时告知患者或家属禁食的原因和时限。 （二）凡禁食患者，应在饮食中与床头牌上设有醒目标识，告知患者或家属禁食 的原因和时限。 （三）向患者说明治疗饮食的目的，因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属 送来的食物需经医护人员核实后方可食用。 （四）注意饭菜保暖，运输途中要加盖防污染。 （五）开餐前停止一般治疗，禁止打扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新 鲜。 （六）开餐用具每餐用后及时清洗，保持干燥。传染患者餐具单独处理。 （七）评估患者自行进食能力，危重患者及不能自行进食者，应予以协助或喂食， 观察进食后的反应，防误吸与窒息，餐毕做好口腔护理，必要时做好记录。 （八）观察患者饮食情况，鼓励进食，增加营养，随时征求患者意见，及时与营 208

养室保持联系。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 209

标题 门诊管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-073 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范门诊护理工作，提高患者就医体验，提高患者满意度，保证就诊患者安全。 二、范围 适用于门诊部护理人员。 三、定义 门诊部：是指集医疗、预防、检测、康复为一体的综合性医疗机构。内设外科、 妇科、内科、耳鼻喉科、中医科、医学检测等特色科室。是一所医院的重要职能部门。 对门诊就诊的病人进行诊疗、咨询等。 四、内容 （一）热爱本职工作，树立以人为本的服务理念，把“人文护理”贯穿于实际工作 中，对待患者讲文明礼貌，态度和蔼，为患者提供优质服务。 （二）做好开诊前的准备工作，维持好就诊秩序，安排患者有序就诊。对老、弱、 病、残及行动不便的患者，给予优先照顾，对危重及病情突变的患者配合医师采取积 极有效的抢救措施。 （三）门诊环境要清洁整齐，做好患者的就诊指导和健康宣教工作。根据不同季 节宣传常见病、多发病的防治知识，提高患者自我保健能力和护士的宣教能力。 （四）做好本职工作，钻研业务，熟练掌握门诊护理技术操作，减少患者的痛苦， 提高护理质量。 （五）备有抢救车、吸引器等急救设备的部门，专人负责，每月检查、更换、补 充。 （六）认真做好患者的预检分诊工作，对感染疾病按病种分类，安排到感染性疾 210

病科门诊就诊，以防交叉感染。 （七）严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则，诊室、桌椅、导诊台、 候诊区每天做好清洁卫生工作，遇血液、体液污染时，使用消毒液及时消毒擦拭，防 止交叉感染。 （八）做好各种医疗器械及医疗用品的保管、维修和补充，以利于门诊工作的顺 利进行。 （九）下班前要整理好室内物品，必须关闭水、电灯、门、窗、电脑、空调等。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗机构门急诊医院感染管理规范》国家卫生健康委（国卫通〔2018〕10 号） 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 211

标题 预检分诊管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-074 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范本院预检分诊工作，有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保障人民 群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构传染 病预检分诊管理办法》等规定。 二、范围 适用于感染性疾病综合门诊预检分诊。 三、定义 预检分诊：是指根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及录属专科， 进行初步诊断、安排救治的过程。 四、内容 （一）预检分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔 离条件和必要的防护用品。 （二）预检分诊站设有红外线体温监测仪、发热病人信息登记本，外地旅居使人 员信息登记本。 （三）预检分诊点的工作人员在预诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学 史、职业史，结合病人的症状和体征等对来诊的病人进行预检，对发热病人（腋下体 温≥37.5）伴咳嗽或者咽痛等呼吸症状者，如来自疫区的病人及时分诊到发热门诊治疗。 （四）从事预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律，法规和有关规定， 认真执行临床技术操作规范，常规以及有工作制度。 （五）预检分诊发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当将病人分诊至感染 性疾病科，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 212

（六）根据传染病的流行季节，周期，流行趋势和上级部门的要求，做好预检分 诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 （七）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制措 施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预 防措施。 （八）不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机 构诊疗。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 4.《中华人民共和国传染病防治法》国家卫计委等相关文件 213

标题 发热门诊管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-075 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 有效排查疑似呼吸道传染病病人，防止呼吸道传染病的传播，规范发热门诊的工 作流程。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 发热门诊：是指医院门诊部在防控急性传染病期间根据感染防控要求设立的，专 用诊室用于排查疑似传染病人。 四、内容 （一）按发热门诊设置规范要求开设发热门诊。发热门诊独立设置，配备专用留 观室、输液室、摄片室、采血室，安排经培训合格的专业医生和护士上岗。 （二）医务人员必须严格执行标准预防制度，按防护要求着装：发热门诊医务人 员工作时应穿工作服、外加一层隔离衣，戴工作帽、外科口罩，乳胶手套和穿鞋套， 近距离接触疑似呼吸道传染病患者时戴 N95 口罩和防护眼镜。 （三）护士应按传染病预检分诊制度做好预检、分诊工作。 （四）医务人员按要求填写发热病人的门诊日志，对每个发热病人必须首先进行 详细的流行病学资料的收集及相关检查，再根据流行病学资料、症状和体征、实验室 检查及肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。 （五）严格执行疫情报告制度，对疑似呼吸道传染病病人应就地隔离观察、治疗， 并逐级请专家会诊。一旦确诊则按《中华人民共和国传染病防治法》规定的时限及方 式报告；对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。 214

（六）严格执行各项诊疗技术操作规范。医护人员每次诊疗结束后，应洗手或手 消毒。 （七）做好各类抢救物品和药品的准备工作，使之处于应急备用状态。 （八）严格执行消毒隔离制度，认真落实随时消毒和终末消毒工作。 （九）按规定做好疫情统计、上报工作。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 4.《中华人民共和国传染病防治法》国家卫计委等相关文件 215

标题 肠道门诊管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-076 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范肠道门诊的工作，及时发现肠道传染病病人，采取有效的措施，减少交叉感 染，防止肠道传染病的传播。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 肠道门诊：是指医院收治隔离肠道传染病的场所，以诊治各类原因所致腹泻患者 为主。 四、内容 （一）按传染病预检分诊制度做好分诊工作。对腹泻病人做到有泻必采，有样必检， 并做好粪便培养登记工作。 （二）认真做好腹泻病人的门诊日志登记工作，详细询问病人流行病学史、症状， 做到不漏诊、不误诊。 （三）发现法定传染病病人要按《中华人民共和国传染病防治法》规定时限及方 式报告，对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。 （四）严格执行各项诊疗技术操作规范。医护人员检查每例病人前后，应洗手或 手消毒。 （五）做好各类抢救物品和药品的准备工作，使之处于应急备用状态。 （六）严格执行消毒隔离制度，认真落实随时消毒和终末消毒。 （七）对病人进行预防肠道传染病的宣传。 216

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 4.《中华人民共和国传染病防治法》国家卫计委等相关文件 217

标题 急诊科管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-077 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范急诊科设置和医疗工作，加强管理，提高急诊医疗水平，保障医疗、护理质 量和安全。 二、范围 适用于急诊科护理人员。 三、定义 急诊：是指医院的急诊科，急诊在英语被写作“Emergency treatment”，意思是紧急 情况下的治疗。分为紧急救治和抢救，它的存在保证了我们在突发疾病、意外伤害时， 能在最快时间内得到专业、科学的救治。 四、内容 （一）由科主任和护士长负责急诊科的日常工作，各科参加急诊工作的医护人员 应服从医务部和急诊科的领导和指导。 （二）严格执行急诊首诊负责制，值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死 亡病例讨论制度、留观病例书写制度、急诊科患者入院护送制度和各种危重患者抢救 流程等相关制度。 （三）坚守岗位，仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责。遇特殊情况医院传呼 时，休假的医护人员也应及时到位，参加抢救工作。 （四）对患者具有高度的责任心和同情心，严格执行“三查、八对”制度，严格无 菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。 （五）工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错事故发生。 （六）各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定 218

位置，便于使用，每班检查，及时补充、更新、维修和消毒。 （七）急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢 救患者的准备工作。 （八）加强安全管理，遇重大抢救或突发公共卫生事件，需立即上报科主任、护 士长及医院总值班。 （九）凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 （十）加强留观患者的管理。留观中发现可疑传染病需做好床旁隔离，并严格执 行疫情报告制度。对疑难病例，应及时请上级医师会诊或多科会诊。 五、参考 1.《医疗机构门急诊医院感染管理规范》.国家卫生健康委（国卫通〔2018〕10 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部(2010） 4.《急诊科建设与管理指南(试行）》中华人民共和国卫生部(卫政医发〔2009〕50 号） 219

标题 重症医学科（ICU）管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-078 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范重症医学科管理，严格落实规章制度，操作规范，确保重症医学科护理安全。 二、范围 适用于重症医学科（ICU）。 三、定义 重症医学科：是医院一级临床学科，重症监护病房(ICU)是重症医学学科的临床基 地，是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，负责对危重患者及时提供全面、系 统、持续、严密的监护和救治，独立设置，床位向全院开放。 四、内容 （一）工作人员必须遵守医院各项规章制度，执行各项医疗护理常规，严格遵守 各项管理制度和无菌原则。 （二）保持室内整洁、安静，做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止交叉感 染。 （三）床位和物品摆放规范，仪器应放置在固定位置，使用后物归原位。急救仪 器设备和用物指定专人管理，定期保养。每日清点、检查。未经允许不得外借。药品 定数量、定位置、专人管理，每班交接记录。 （四）ICU 护士对患者实行 24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。 急救措施应准确及时。 （五）医护人员听到仪器报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。 （六）各种护理文书书写规范，记录完整、整洁。 （七）危重症患者护理措施到位，确保患者安全。 220

（八）值班人员坚守岗位，床旁交接班，接班护士确定无问题后，交班护士方可 离开病房。 （九）遇到严重感染、传染、免疫力低下等患者应与其他患者隔离，或安置在单 间隔离病房，专人护理。 （十）做各种检查、转运途中，需医护人员护送，准确评估。 （十一）限制与医疗护理无关人员出入，对外公示家属探视制度，探视人员 进病房应戴口罩、帽子、穿隔离衣及鞋套。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010) 4《. 重症医学科建设与管理指南（试行)》中华人民共和国卫生部（卫办医政发〔2009〕 23 号) 221

标题 产房管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-079 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范产房管理，严格落实规章制度、操作规范，确保产房护理安全。 二、范围 适用于产房。 三、定义 产房：是指妇人分娩的居室。 四、内容 （一）工作人员必须遵守医院各项规章制度，遵守医务人员行为规范，严格执行无 菌操作规程，进行接生或阴道检查前必须进行外科手消毒，并按《消毒隔离制度》 进行监测。 （二）产房必须配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏 22-24 度，定期通风消 毒。 （三）抢救药品、物品必须定位定数，并由专人负责管理，用后及时补充或更换， 定期进行检查,以确保抢救工作顺利进行。 （四）严格执行床边交接班制度，交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。 （五）工作人员应认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇；助产士要做好产妇的心 理护理，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。 （六）密切观察产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。产 程中的干预措施，必须要有医学指征。 （七）胎儿出生时必须有两名以上医护人员在产房；分娩过程中发现异常，及时 报告产科医师到场处理；危重产妇分娩，报告主任参与抢救工作。 222

（八）新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓 名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上腕带；正常新生儿应在产后半小时内 进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后 2 小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲 在一起。 （九）接产后，应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量，完整填写分娩记 录，并及时登记。填写时字迹要清晰、整齐。 五、参考 1.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 2.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 223

标题 新生儿科管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-080 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范新生儿科管理，严格落实规章制度，操作规范，确保新生儿科护理安全。 二、范围 适用于新生儿科。 三、定义 新生儿科是从儿科分出去的亚专业，主要研究对象是从脐带结扎到 28 天的婴儿， 包括生理、病理、疾病及预防保健等，是治疗新生儿疾病的一个科室。 四、内容 （一）工作人员必须遵守医院各项规章制度，遵守医务人员行为规范，坚持首诊 负责制，严格遵守各项管理制度和无菌原则。 （二）进入新生儿室人员必须更换拖鞋、衣帽整洁。接触患儿前后须洗手，患有 呼吸道感染或其他传染病者不能参与诊疗护理工作及探视患儿。 （三）严格执行探视制度，非工作人员未经许可不得入内。保持室内整洁、安静， 防止交叉感染。 （四）患儿入室时接待护士严格执行患者身份识别制度及查对制度，佩戴腕带， 松紧适宜。 （五）做好患儿的喂养和护理。观察病情细致、准确。 （六）护士熟悉仪器设备性能、掌握操作常规，及时记录各项监测结果；发现病 情变化及时报告医生并配合处理。 （七）保持监护仪器设备性能良好，抢救药品、物品必须定位定数，并由专人负 责管理，用后及时补充或更换，定期检查。 224

（八）建立贵重仪器使用登记本，定期保养检修，使各项设备处于应急状态。发 现故障及时排除及时报告，做好登记。 （九）遇特殊感染、免疫力低下等患儿应与其他患儿隔离，专人护理。 （十）经常与患儿监护人沟通，进行特殊诊疗活动时，如非紧急情况下应征得患 儿监护人同意。 （十一）工作人员必须坚守岗位，认真履行职责，不得擅离职守。 （十二）医疗器械及喂养食具的清洁消毒按医院感染管理制度要求执行。 （十三）医疗废物管理按《固原市人民医院医疗废物管理制度》执行。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《新生儿安全管理制度（试行）》国家卫生计生委（国卫办医发〔2014〕21 号） 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2011） 5.《新生儿病室建设与管理指南(试行)》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2009〕 123 号） 225

标题 导管室管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-081 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范导管室管理，严格制度，规范落实，确保护理安全。 二、范围 适用于导管室。 三、定义 导管室：是指的用介入导管的方式,进行血管相关疾病的检测手段的手术室。主要 分为对冠状动脉血管的检测手段、对脑血管的检测手段、以及对下肢血管的检测手段。 四、内容 （一）工作人员必须遵守医院和导管室各项规章制度，遵守医务人员行为规范。 （二）进入导管室，必须更衣，换鞋，戴好口罩，帽子，保持室内的整洁及肃静。 （三）各类物品，药品，器械定点放置，定时清点，定期检查，及时补充更换。 （四）导管室在夜间及节假日设专人备（值）班，以便随时进行各种紧急手术。 （五）急救药品器材随时处于备用状态，专人管理，定点放置，定期检查补充保 养。 （六）各科室手术应遵循导管室择期手术预约制度及急诊手术管理制度。 （七）手术前后应详细清点手术器械和所用介入耗材的型号，做好介入手术耗材 及植入性耗材的核对、使用、登记及管理。 （八）严格执行查对制度，工作人员应熟练掌握急救技能及各种急救仪器操作规 程。配合各科室进行各种介入手术和急危重患者抢救。 （九）导管室内一切物品，用后归还原处，所有导管、仪器应由专人负责保管， 严格按照操作规程使用，避免损害。 226

（十）做好 X 线防护，工作人员进入手术间必须穿好铅衣，戴好铅围脖，认真执 行各项防护制度及措施，同时做好患者的 X 线防护。 （十一）严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 4.《放射工作人员职业健康管理办法》中华人民共和国卫生部令（2007 第 55 号） 227

标题 血液透析中心管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-082 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 是规范护士在血液净化中心工作时应遵循的规程，以保证护理工作有序进行。 二、范围 适用于血液透析中心。 三、定义 血液透析中心又简称血透中心：是指利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢 性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。是各级医院大内科 为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。 四、内容 （一）人员要求 1.具有高度责任心、坚守工作岗位，严禁擅离职守。 2.进入中心需穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩、手套。 3.严格执行各项规章制度和操作常规。 4.每两年需进行传染病病毒指标的筛查和体检。 （二）仪器设备管理 1.备齐抢救仪器、设备和用物，专人负责每日检查、清点、补充。 2.每次治疗结束后，对透析机进行清洁消毒擦拭。 3.每台透析机均安装蓄电池，设置急诊透析机。 4.治疗中认真巡视透析机的运转情况，设备报警及时处理，为安全治疗提供保证。 5.隔离区的透析机、监护仪单独使用，不得移出隔离区。 （三）清洁与消毒 228