2）空气回血用于急性药物中毒抢救。基本过程同上，利用空气替代生理盐水，尽量 减少所吸附药物与吸附剂洗脱解离、再次入血，但应注意空气栓塞的风险。 （二）组合式血液灌流联合血液透析治疗 1.治疗前准备 （1）物品准备：血液灌流器、血液透析器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、 碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。 （2）设备准备：血液透析机。 （3）灌流器肝素化操作：同单纯血液灌流治疗。 2.操作程序与步骤 （1）开机自检：同血液透析治疗。 （2）血液灌流器、血液透析器和管路的安装：按照体外循环的血流方向依次安装透 析管路。 （3）管路、血液灌流器与血液透析器预充和冲洗 1）采用灌流器动态肝素化方法时，用生理盐水排净动脉端透析管路气体后，连接动 脉端透析管路到灌流器，再连接灌流器与静脉端透析管路；用肝素100mg/500ml生理盐 水缓慢冲洗，静置20～30min后，再用1000ml生理盐水冲洗。 2）采用灌流器静态肝素化方法时，用生理盐水排净动脉端透析管路气体后，连接动 脉端透析管路到灌流器，再连接灌流器与静脉端透析管路；用生理盐水1000ml冲洗。 3）断开灌流器与静脉端透析管路，将静脉端透析管路移向透析器静脉端进行连接， 用连接管将灌流器静脉端与透析器动脉端连接，用生理盐水2000m（l 或产品说明书要求） 冲洗。 4）预冲（排气与冲洗）生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器 液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 注意事项：①组合式血液灌流操作复杂，断开、连接环节多，要严格无菌操作，严 禁出现液体滴洒和空气进入现象；②灌流器必须独立预冲后，再将灌流器与透析器连接 进行串联预冲，严格按照预冲剂量和顺序进行；③推荐使用有多功能连接装置和2个废 液收集袋的管路，实现灌流器、透析器分别密闭式独立预冲，避免预冲和撤出灌流器过 程中的断开环节。 （4）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 193

（5）上机与监测：同血液透析治疗，参照“第11章 血液透析”。 （6）抗凝治疗：同单纯血液灌流治疗；血液灌流结束后维持血液透析治疗时追加抗 凝剂剂量可适当减少。 （7）撤除灌流器操作 1）根据医嘱完成血液灌流治疗，调整血液流量至50～100ml/min。 2）用生理盐水 200ml 全程回血，灌流器颜色变浅，撤除灌流器，继续透析治疗。 注意严格无菌操作，严禁在断开时出现血液滴洒和空气进入。 （8）结束治疗与回血下机：同血液透析治疗，参照“第11章 血液透析”。 五、监测 1.出凝血功能监测 对存在出凝血机制紊乱者，建议治疗中监测出凝血指标，并借 此调整抗凝方案。 2.体外循环系统监测 采用专用设备进行灌流时，要密切观察动脉压、静脉压的变 化。动脉管端出现低压报警时，常见于各种原因导致的血流量不足现象；动脉管端出现 高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于患者合并高凝状态，应追加肝素剂量； 静脉管端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉管端出现高压报警时多见于除泡器 内凝血、滤网堵塞。 3.生命体征的监测 灌流过程中应密切观察呼吸、心率、血压的变化。如果患者出 现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；判 断血压下降是由于药物中毒而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进 行血液灌流治疗，以免失去抢救治疗的时机。 4.治疗毒物中毒时反跳现象监测 （1）定义：患者灌流治疗后临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时 或次日再次加重。 （2）原因：①部分脂溶性较高的药物/毒物（安眠药或有机磷农药等）从组织中再 次释放入血；②洗胃不彻底，药物/毒物再次经胃肠道吸收入血。 （3）处置：一旦出现反跳现象，再次进行血液灌流等治疗。 194

六、治疗毒物中毒时影响疗效的因素 1.药物/毒物的剂量、毒性强弱及个体差异。 2.治疗时机 判断药物/毒物已入血，应尽早进行血液灌流治疗。要根据病情判断治 疗时机。存在下列情况者应立即进行灌流治疗： （1）毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者。 （2）病情严重伴脑功能障碍或昏迷者。 （3）伴有肝肾功能障碍者。 （4）老年患者或药物有延迟毒性者。 3.回血方式 药物/毒物中毒患者血液灌流结束回血时应用空气回血法，因为生理 盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。 4.各种原发疾病的病情严重性、复杂性及顽固性。 七、并发症及处理 1.生物不相容性及其处理 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后 0.5～1.0h 患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至 灌流前的 30%～40%）。一般不需要中止灌流治疗，可静脉注射地塞米松、吸氧等处理； 如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征者，应及时中止灌流治疗。 2.吸附剂颗粒栓塞 治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应 考虑是否存在吸附剂颗粒栓塞现象。一旦出现必须停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同 时配合相应的对症处理。 3.出凝血功能紊乱 活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，如 纤维蛋白原等，特别是进行肝性脑病灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血， 而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中应 注意观察与处理。 4.空气栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、进行空气 回血、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为 突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气 栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气，按空气栓塞抢救的诊治规范 进行治疗。 195

第四篇 血液透析患者常见并发症的诊治 196

第 19 章 血液透析患者高血压的治疗 一、血液透析患者高血压的分类与定义 高血压是血液透析患者最常见的重要并发症。血液透析患者高血压包括：①透析高 血压，透析过程中平均动脉压较透析前升高 15mmHg 以上；②透析间期高血压，非透析 日血压符合高血压的诊断标准（居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均 BP≥135/85mmHg、动态监测血压非透析日 24h 平均 BP≥130/80mmHg，非透析日诊室 BP≥140/90mmHg）。 二、血液透析患者高血压的主要病因和危险因素 1.残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。 3.交感神经兴奋。 4.氧化应激与微炎症状态。 5.甲状旁腺功能亢进。 6.睡眠障碍。 7.药物影响 红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体类 抗炎药等。 8.血液透析对降压药物体内代谢的影响。 9.其他 高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等。 三、血液透析患者高血压的治疗 在消除或控制危险因素的基础上，对血液透析患者进行容量控制、降压药物选择应 用以及透析间期的血压管理，控制透析高血压。控制高血压的工作流程见图 19-1。 197

图 19-1 血液透析患者高血压控制的工作流程 （一）评估血液透析患者合并高血压的临床类型 1.对于合并高血压的血液透析患者，应连续 3 个透析日和非透析日的周期评估患者 非透析日及透析日，透析前、透析过程中和透析后的血压，绘制患者血压波动曲线，明 确高血压的临床类型。 2.血液透析相关高血压的病因与临床类型 依据患者透析前、透析中、透析后及透 析间期的血压特征分为：①高-下降-正常-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超 滤增加血压逐渐降低，透析结束时血压正常，透析间期（非透析日）血压逐渐升高；其 主要病因是患者容量负荷增多。②高-下降/低-低-高型：患者透析前高血压，透析过程 中伴随超滤增加血压逐渐降低，并发生低血压，透析间期血压逐渐升高；其主要病因是 患者容量负荷增多的基础上，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管 内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足，引发透析低血压。③高-升 高-高-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后 血压有所降低，透析间期持续高血压；其主要病因是患者在容量负荷增多的基础上，合 198

并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析过程中血压进一步升高。④ 正常-高-正常-正常型：患者透析前血压正常，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高， 透析结束后血压逐渐恢复正常；其主要病因是患者合并肾素-血管紧张素系统或交感神 经反应性增强，引发透析高血压。⑤低-升高/正常或高-低-低型：患者透析前低血压， 透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常或高血压，透析结束后血压逐渐降低至低 血压；其主要病因是患者常合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中体 液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增 强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压。 （二）控制透析间期体液容量，干体重达标 容量管理是防治透析患者高血压的关键环节，所有合并高血压的血液透析患者干体 重达标是降压治疗的基础。 1.干体重达标的标准 ①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控 制；③临床无水肿表现；④胸部 X 线无肺淤血征象；⑤心胸比值：男性＜50%，女性＜ 53%。有条件的血液透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定患者干体重 是否达标。 2.透析间期体液容量的控制 血液透析患者的体液容量始终处于波动状态。透析间 期体重增加过多时，为增加体液增量的清除，就要增加透析超滤率，部分患者会发生透 析低血压而使得透析间期的体液增量不能有效清除，从而导致血压难以得到良好控制， 长此以往甚至诱发心力衰竭。因此透析间期容量的控制非常重要。 （1）评估透析间期体重增长：透析间期容量的控制目标是透析间期体重增加小于 患者干体重的 5%。一般而言，隔日血液透析患者体重增长不超过 1kg，隔 2 日血液透析 患者体重增长不超过 1.5～2kg。 （2）控制水盐摄入：控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的 控制。应教育患者食盐（钠盐）摄入＜5g/d；当患者透析前血清钠浓度＜135mmol/L 时， 应限制水摄入。 （3）调整血液透析处方：①透析时调整透析模式增加体内钠的排除。对于食盐摄入 控制难以达标、透析前血清钠浓度较高、透析后口渴明显的患者，采用序贯透析，在透 析过程中患者血钠浓度较高时段（透析初始或钠曲线透析中钠水平较高时段）进行超滤， 可明显增加透析过程中的患者体内钠清除，对于患者血压控制具有较好效果。②个体化 199

的透析液钠浓度有助于维持患者体内钠平衡，对于透析前血清钠水平正常高限或升高的 患者，可通过测定 3 次透析前患者血清钠浓度，以 3 次平均值乘以 95%作为个体化透析 液钠浓度的标准，逐渐递减透析液钠浓度。②变更透析模式。对于通过上述方法仍不能 有效控制透析间期体重增长，或者合并心力衰竭、肾素-血管紧张素系统或交感神经反 应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干体重的患者，可采用延长透析时间或 增加透析次数，增加透析时间，保持较低的超滤率和/或低温透析（透析液温度 34～ 35.5℃）、可调钠透析、使用超滤曲线等方式；必要时也可采用缓慢持续超滤治疗；尽可 能清除患者体内多余的水钠，使干体重达标。 （三）选择降压方案 1.明确血液透析对降压药物的体内代谢影响 血液透析对于不同类型降压药物的药 代动力学影响不同，因此了解血液透析对降压药物的清除特征，对于合理选择降压治疗 方案十分重要。常见降压药物的血液透析清除率及调整剂量见表 19-1。 表 19-1 血液透析对常用降压药物的清除作用及治疗后补充 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 贝那普利 肾脏（肝脏） 几乎没有 5～10mg 50% 12.5～25mg 卡托普利 肾脏 50% 2.5～5mg 依那普利 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 福辛普利 肾脏（肝脏） 赖诺普利 肾脏 50% 2.5～5mg 50% 2mg 培哚普利 肾脏（肝脏） 25% 10mg 20% 2.5mg 喹那普利 肾脏（肝脏） 30% 0.5mg 雷米普利 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 群多普利 肾脏（肝脏） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 坎地沙坦 肾脏（肝脏） 依普沙坦 肝脏 不清除 不补充 厄贝沙坦 肝脏 不清除 不补充 氯沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 奥美沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 替米沙坦 肝脏 不清除 不补充 缬沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 钙通道阻滞剂（CCB） 肝脏 不清除 不补充 氨氯地平 非洛地平 肝脏 不清除 不补充 伊拉地平 肝脏 不清除 不补充 200

拉西地平 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 马尼地平 肝脏 不清除 不补充 尼卡地平 肝脏 不清除 不补充 硝苯地平 肝脏 不清除 不补充 尼莫地平 不清除 不补充 尼索地平 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 尼群地平 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 α、β 受体拮抗剂 肝脏（肾脏） 阿罗洛尔 不清除 不补充 卡维地洛 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 α 受体拮抗剂 肝脏（肾脏） 多沙唑嗪 不清除 不补充 哌唑嗪 肝脏 不清除 不补充 特拉唑嗪 肝脏 不清除 不补充 β 受体拮抗剂 肝脏 醋丁洛尔 30% 150mg 阿替洛尔 肝脏（肾脏） 50% 25～50mg 倍他洛尔 肾脏（肝脏） 不清除 比索洛尔 不清除 不补充 艾司洛尔 肝脏 不清除 不补充 拉贝洛尔 肝脏 不清除 不补充 美托洛尔 肝脏 不清除 不补充 纳多洛尔 肾脏（肝脏） 50% 50mg 吲哚洛尔 肾脏（肝脏） 不清除 80mg 索他洛尔 肾脏 50% 不补充 噻吗洛尔 肾脏（肝脏） 不清除 50mg 中枢 α 受体激动剂 肾脏 不补充 可乐定 肝脏（肾脏） 5% 胍那苄 不清除 不补充 胍乙啶 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 甲基多巴 肝脏 不补充 利血平 60% 250～500mg 血管扩张剂 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 二氮嗪 肾脏（肝脏） 肼屈嗪 不清除 不补充 硝普钠 肝脏 25%～40% 不补充 不补充 肝脏 不清除 肝脏 肝脏（肾脏） 2.依据血液透析患者高血压的临床类型和血液透析对药物清除的特点，合理选择降 压治疗方案：①高-下降-正常-高型：主要是控制患者干体重，力争干体重达标，而非首 先应用降压药物。②高-下降/低-低-高型：控制干体重；降低透析效率（血流量＜ 200ml/min，透析液流量＜350ml/min）以减缓患者血浆溶质清除和血浆容量降低速度； 停用 α、β 受体拮抗剂，选择透析可清除 ACEI 类药物（依那普利、赖诺普利或培哚普 201

利），减少对患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性的抑制；合并心力衰竭患者给 予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物（使用洋地黄类药物时应注意透析过程中的低钾血症 发生，必要时可采用钾浓度为 3.0mmol/L 的透析液），急性心力衰竭患者停用 β 受体拮 抗剂，改善心脏功能，参见“第 22 章 血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗”。③高- 升高-高-高型：控制干体重基础上，给予不宜被透析清除的 ACEI 类药物（贝那普利、 福辛普利）、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反 应性；疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。④正常-高-正常-正常型：给予不宜被透析清除的 ACEI 类药物（贝那普利、福辛普利）、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂剂，抑制患者肾素- 血管紧张素系统或交感神经反应性；疗效欠佳时联用钙通道阻滞剂；⑤低-升高/正常或 高-低-低型：给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，急性心力衰竭患者停用 α、β 受体 拮抗剂，改善心脏功能；并给予不易被透析清除 ACEI（贝那普利、福辛普利）或 ARB 类降压药物，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性；疗效欠佳时联用钙通 道阻滞剂。 （四）血压控制达标，动态调整降压治疗方案 1. 血 液 透 析 患 者 血 压 控 制 的 靶 目 标 是 诊 室 透 析 前 血 压 60 岁 以 下 患 者 ＜ 140/90mmHg，60 岁以上（含）患者＜160/90mmHg（含药物治疗）。 2.血液透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可以发生变化。因 此，应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后及透析间期的血压，绘制血压变 化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合适的治疗方案。 （五）关注降压药物不良反应 血液透析患者需要特别关注的降压药物不良反应包括：①ACEI/ARB 类降压药物应 注意高钾血症的发生；②使用钙通道阻滞剂应注意下肢的血管神经性水肿及其对评估患 者干体重的影响；③α、β 受体拮抗剂类降压药物或 β 受体拮抗剂应注意药物的负性心肌 作用及心动过缓、传导阻滞；④长期使用中枢性降压药应注意患者发生抑郁。 202

第 20 章 血液透析中低血压的预防与治疗 一、血液透析中低血压的定义 目前透析中低血压（intra-dialytic hypotension，IDH）没有统一的定义，一般指血液 透析中患者血压下降一定的数值或比值，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者 诊断为血液透析中低血压。血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率 明显相关。 二、血液透析中低血压的危险因素 血液透析中低血压的危险因素包括：老年、女性、营养不良、糖尿病、高磷血症、 冠脉疾病、左室心肌功能受损、血管淀粉样变、应用硝酸盐制剂或其他血管活性药物等。 三、血液透析中低血压的防治 血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适 当扩容。防止血液透析中低血压的工作流程见“附录十一、血液透析中低血压防治标准 操作规程（附表-2）”。 预防血液透析中低血压的分级方案： （一）一级方案 1.控制盐的摄入量 钠盐每日控制在 5g 以内，除非有其他情况必须摄入更多的钠 盐。 2.评估血液透析过程中钠制剂的应用量，包括生理盐水预冲量、透析治疗期间生理 盐水冲洗量和高渗盐水给予量、透析结束回血时生理盐水使用量以及含钠药物使用量。 3.改善患者营养状态 增加热量供给，纠正贫血，纠正低蛋白血症等。 4.血液透析中禁食。 5.评估调整干体重 干体重过低可导致透析中低血压。对于透析中频繁发生低血压 者应重新评估干体重，推荐应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者 203

的容量状态。 6.采用碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析液。 7.透析室温度＜24℃，透析液温度设定为 36.5℃以下。 8.调整降压药物 （1）不同降压药物的血液透析清除率不同。对于透析前高血压合并透析中低血压 的患者，应选择透析可清除的降压药物（详见“第 19 章 血液透析患者高血压的治疗”）。 必须使用透析不能清除的降压药物时，可在透析日患者透析前暂停使用，透析后可以根 据血压情况追加使用。 （2）某些老年或合并糖尿病的患者，透析前高血压合并透析中低血压，可能与交感 神经反应性不足相关，建议停用交感神经阻断剂，改用其他降压药物。 9.评估心功能 特别是评估左心室收缩功能。合并心力衰竭的患者，可给予强心治 疗，参见“第 22 章 血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗”。 10.治疗导致低血压的原发疾病 某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾 病导致持续性低血压。 （二）二级方案 一级方案控制不佳时，应当采取下列措施： 1.尝试个体化血容量监测与反馈模式，有助于稳定患者的有效循环血容量。 2.降低透析效率 调整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min，降低透析过 程中溶质的清除速率，从而避免血浆渗透压下降过快，导致血管再充盈不足。 3.逐渐降低透析液温度，必要时可降至 34℃，但需注意不良反应。 4.改变透析方式 如可调钠透析、序贯透析或血液滤过。选择可调钠透析和序贯透 析时，应在患者血钠水平较高时进行超滤治疗，以清除患者体内钠量，有利于控制透析 前高血压。 5.延长透析时间和/或增加透析频率。 6.采用 1.5mmol/L 或更高浓度钙的透析液 高钙透析液可以在一定程度上改善患 者心肌收缩功能。但 1.75mmol/L 钙透析液，有增加血管钙化及心血管事件的风险，应 该尽量避免长期使用。 （三）三级方案 当一、二级方案都无效时，可以采取下列措施： 204

1.补充左卡尼汀 透析患者普遍存在 L-左旋肉碱不足，部分透析中低血压患者给 予左卡尼汀 1～2g，每次透析结束前静脉注射，可稳定透析中血压。但应注意该药具有 增加缺血性脑卒中患者的继发性癫痫发病的风险。 2.腹膜透析 上述所有方案均不能有效控制透析中低血压的患者可以考虑转换为 腹膜透析。 四、血液透析中低血压发作时的治疗 1.调整患者体位 普遍推荐采用特伦德伦伯卧位（头低足高位），但疗效可能有限。 2.停止超滤 在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、 恢复有效循环血容量。 3.液体输注 在血液透析中低血压发作时，如果停止超滤与体位干预没有改善的患 者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。 （1）建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗/高渗盐水 1）50%葡萄糖注射液 40～100ml，静脉注射。 2）生理盐水或高渗氯化钠溶液、4%或 5%碳酸氢钠 100～200ml，快速静脉输注。 并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致 急性左心衰竭。 （2）输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液 1）20%甘露醇溶液 100～200ml，快速静脉滴注。 2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过 100ml，并且合并脓毒血症和重症 患者禁用。 3）补充 20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白 蛋白。 4.上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺注射液 20～40mg，缓慢静脉注射。 5.上述治疗无效，可提前终止透析治疗。 205

第 21 章 血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择 心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致 心源性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括心房颤动（简称房颤）、室 性心律失常及房室传导阻滞等。需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室 上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动（简称室颤）等；②缓慢型心律失 常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学 不稳定或阿-斯综合征的患者。 一、处理原则 （一）透析间期心律失常 1.明确心脏基础疾病 缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及 心脏瓣膜病等。 2.查找病因与诱发因素 （1）电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。 （2）新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。 （3）其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起 Q-T 间期延长的药 物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、西那卡 塞、他克莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。 3.药物治疗 对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快 给予相应药物治疗。 4.特殊治疗 （1）电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患 者，应紧急血液透析治疗。 （2）快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专 科医师协助下开展其他治疗。房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性 停搏大于 3s 的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射 频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。 206

（二）透析中心律失常 1.尽快明确心律失常类型及原因 （1）立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。 （2）急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤 标志物。 2.常见诱因及紧急处理 （1）高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律 失常。 （2）低钾血症或伴有低钙血症患者，应避免使用低钾、低钙透析液以减少房颤或长 Q-T 间期引发室性心律失常和心搏骤停风险。如已出现心律失常，首先通过透析管路或 静脉补充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。 （3）透析前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者，超滤速度不宜超过 15ml/min， 可延长透析时间完成设定的超滤目标。 （4）新发冠脉综合征患者，根据患者血压状态给予口服或静脉滴注硝酸甘油，口服 抗血小板药物；尽快停止透析，转专科治疗。 （5）出现心搏骤停，立即终止透析，启动心肺复苏。 3.抗心律失常药物治疗 经上述处理后，心律失常未完全控制，可以根据心律失常 类型给予药物处理。 二、抗心律失常药物治疗 （一）室上性心动过速 1.可首先采用刺激迷走神经方法 深吸气后屏气同时用力做呼气动作[瓦尔萨尔瓦 动作（Valsalva maneuver）]，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作，如无 效给予药物治疗。 2.药物治疗 （1）维拉帕米：可用于各种类型室上性心动过速，但禁用于伴有预激综合征的心房 颤动。建议起始剂量 5mg 稀释后缓慢静脉注射至少 2min。如无效，15～30min 后重复 5mg，静脉注射总量≤20mg。 （2）胺碘酮：对各种类型室上性心动过速均有效，特别是合并心肌缺血或心力衰竭 207

的器质性心脏病患者。建议给予胺碘酮 150mg，10min 内静脉注射；之后续以 1mg/min 静脉注射维持 6h；随后以 0.5mg/min 静脉滴注维持 18h。1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。 基于用药安全的考虑，建议静脉注射胺碘酮时心电监护。 （3）腺苷：仅适合年轻且心脏无明确器质性病变的患者。建议剂量为 6mg（2ml） 1～2s 内静脉注射。如无效，可在数分钟后给予 12mg 同样速度静脉注射。该治疗方法 有诱发心搏骤停的风险，使用前应做好心脏复苏的准备。 （4）洋地黄类药物：伴有心力衰竭的患者可选用去乙酰毛花苷注射液。建议首次剂 量 0.2～0.4mg，5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射（10～20min）。2～4h 后可再给予 0.2～ 0.4mg 静脉注射，总量不超过 1.0mg/d。在处理的同时一定要检测血电解质，低钾血症、 高钙血症易造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。 （5）普罗帕酮：伴有预激综合征的患者可以选用。建议剂量 1～1.5mg/kg 或以 70mg 加 5%葡萄糖液稀释后，静脉注射 10min，可 10～20min 重复 1 次，静脉注射总量不超 过 210mg。静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速 0.5～1.0mg/min。 （二）心房颤动 1.存在电解质紊乱如低血钾，应首先给予相应处理。 2.不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择给予静脉注射钙通道阻滞剂 或 β 受体拮抗剂控制心室率。 （1）钙通道阻滞剂：维拉帕米建议剂量 2.5～5mg，稀释后至少 2min 缓慢静脉注 射，每 15～30min 可重复 5～10mg，静脉注射总量不超过 20mg。 （2）β 受体拮抗剂：美托洛尔建议剂量 5mg（5ml）静脉注射 5min，每 5min 重复 静脉注射，静脉注射总量不超过 15mg（注意每次注射时测心率、血压）。 3.合并心力衰竭患者，可给予去乙酰毛花苷 0.2～0.4mg 稀释后静脉注射 10～20min， 如无效，可在 20～30min 后再给 0.2～0.4mg 静脉注射，最大量 1.0mg/d。 4.合并急性冠脉综合征的患者，首先用硝酸酯类扩张冠脉，抗心律失常首选胺碘酮。 建议剂量 5mg/kg，稀释后静脉泵注 1h，继之 50mg/h 静脉泵注 6h；随后以 0.5mg/min 维 持静脉滴注 18h。1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。 5.合并血流动力学不稳定的患者，首选同步直流电复律。复律前应给予地西泮 10～ 15mg 使患者处于嗜睡状态下电复律。起始电能 60～100J（双相波）或 150J（单相波）。 一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电能，最大可用到 200J（双相波）或 300J（单相波）。 208

（三）室性心律失常 1.不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗。心率偏 快且没有禁忌证时可使用 β 受体拮抗剂。存在 β 受体拮抗剂禁忌证、且症状明显，可短 期使用美西律 150mg～200mg/次，3 次/d，口服。 2.合并急性冠脉综合征的室性期前收缩，可以选择 β 受体拮抗剂，禁忌证包括严重 低血压、心动过缓、哮喘、严重外周血管病变等。老年患者，建议小剂量开始，根据耐 受情况逐步上调剂量；对老年慢性心力衰竭患者，尤其是心功能Ⅲ或Ⅳ级，其剂量的增 加更加谨慎。 3.心室颤动 （1）立即进行心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开放气道、人工呼吸。 （2）尽早电除颤：最大能量（双相波 200J 或单相波 360J）非同步直流电除颤复律。 除颤后立即重新恢复心肺复苏，直至 5 个周期的按压与通气后复查心律，确定是否需要 再次除颤。 （3）肾上腺素：电除颤和心肺复苏 2min 后室颤仍持续时，1mg 加生理盐水 10ml 稀释后静脉注射，可重复使用。 （4）胺碘酮：①心肺复苏、除颤和肾上腺素治疗无效时，可给予胺碘酮 300mg（相 当于 5mg/kg）稀释后静脉注射 10min，并再次以最大电量除颤。②如循环未恢复，可再 追加 1 次胺碘酮，150mg（2.5mg/kg）静脉注射 10min。③心室颤动终止后，通常以胺碘 酮 0.5～1mg/min 维持静脉滴注，1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。 （5）利多卡因：如不能使用胺碘酮，可选择利多卡因。负荷量 1.0mg/kg，稀释后静 脉注射 3～5min，如无效，5～10min 后可重复负荷量静脉注射，继以 1～4mg/min 静脉 滴注维持。但 1h 内最大用量不超过 200～300mg（4.5mg/kg）。连续应用 24～48h 后半衰 期延长，应减少维持量。 （四）缓慢型心律失常 1.存在电解质紊乱比如高钾血症，应给予紧急降血钾处理。 2.药物治疗 （1）阿托品：起始剂量建议 0.5mg 稀释后静脉注射，必要时重复静脉注射，24h 总 量不超过 2.0mg。 （2）异丙肾上腺素：阿托品治疗无效时，可选择；伴有血压下降的患者可以选择多 209

巴酚丁胺。 1）异丙肾上腺素：建议剂量 2～10μg/（kg•min）（或 1～3ng/min）静脉滴注，根据 心率调整剂量。 2）多巴酚丁胺：建议剂量 250mg，稀释后以 2.5～10μg/（kg•min）静脉滴注。 3.起搏器治疗 有血流动力学障碍的心动过缓及传导阻滞，应尽早启用。 附：常用抗心律失常药物种类和应用附表 常用抗心律失常药物种类和应用见表 21-1。 210

表 21-1 血液透析患者抗心律失常药物的种类和应用 药物 Q-T 药物 适应证 常规用法与注意事项 代谢途径 透析能 分类 间期 名称 否清除 Ⅰa 类 延长+ 普鲁卡因胺 阵发性室上性心动过速、室性期前收 0.1g 静脉注射 5min。必要时每隔 5～10min 重 30%～60%经肾排出。 缩、室性心动过速、心房颤动和心房 复一次静脉注射，总量≤10～15mg/kg； 能 利多卡因 扑动经电复律后的维持治疗。适用于 或者 10～15mg/kg 静脉滴注 1h，然后以 1.5～ 利多卡因无效又不宜电复律的室性 2mg/（kg•h）维持静脉滴注。 不能 美西律 心动过速。 Ⅰb 类 缩短+ 普罗帕酮 快速型室性心律失常。 负荷量 1.0mg/kg，稀释后 3～5min 内静脉注射， 10%经肾排出，肝功能障 不能 不能 美托洛尔 室性心律失常，如室性期前收缩和室 继以 1～4mg/min 维持静脉滴注。如无效，5～ 碍者应减量。 性心动过速。 不能 普萘洛尔 伴或不伴有预激综合征的室上性心 10min 后可重复负荷量静脉注射，但 1h 内最大 动过速。 不能 剂量≤200～300mg（4.5mg/kg）。连续应用 24～ 窦性及室上性心动过速，室性心律失 常，不伴心力衰竭、低血压或预激综 48h 后半衰期延长，应减少维持量。 合征的心房颤动。 150～200mg/次，每日 3 次，口服。 10%经肾排出，肝功能障 房性及室性期前收缩、窦性及室上性 心动过速、心房颤动等。 碍者应减量。 Ⅰc 类 不变 1～1.5mg/kg 或 70mg 加 5%葡萄糖液稀释后， 主要经肝脏代谢，原药几 Ⅱ类 不变 静脉注射 10min，可 10～20min 重复一次静脉 乎不经肾排出，但 90%以 注射，总量≤210mg。静脉注射起效后改为 0.5～ 氧化代谢物经肠道及肾 1.0mg/min 静脉滴注。 脏清除。 12.5～50mg/次，2～3 次/d，口服。 几乎不经肾脏排泄，肝功 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的心房颤 能障碍者应减量。 动患者：美托洛尔 5mg（5ml）静脉注射 5min， 每 5min 重复静脉注射，总量不超过 15mg。 10～30mg/次，3～4 次/d，饭前、睡前口服。 几乎不经肾排出，肝功能 障碍者应减量。 211

Ⅲ类 延长+++ 阿替洛尔 室上性、室性心律失常、洋地黄及儿 透析患者 25mg/d，分 2 次口服。 主要由肾排出，透析患者 能 索他洛尔 茶酚胺引起的快速心律失常。 t1/2 明显延长。 能 Ⅳ类 不变 胺碘酮 室性、室上性心律失常，心房颤动、 80～160mg/d，2 次/d，口服。从小剂量开始， 主要由肾排出，透析患者 不能 其他 心房扑动电复律后正常窦性节律的 逐渐加量。室性心动过速患者可增至 160～ t1/2 明显延长。 缩短++ 维拉帕米 维持。 480mg/d。 不能 缩短++ 室上性心动过速、快速心房颤动、心 冠脉综合征心房颤动患者：剂量 5mg/kg，稀释 不经肾代谢，肝功能障碍 缩短++ 去乙酰毛花苷 房扑动；利多卡因治疗无效的室性心 后静脉泵注 1h，继之 50mg/h 静脉泵注 6h；随 者减量；肺纤维化及甲状 不能 阿托品 动过速。 后以 0.5mg/min 维持静脉滴注 18h。1 天内累积 腺功能亢进患者禁用。 能 腺苷 剂量一般不超过 1.2g。 不能 口服：控制心房扑动和心房颤动的心 室性心动过速患者：300mg（相当于 5mg/kg） 几乎不经肾排出，严重肝 室率，以及预防阵发性室上性心动过 稀释后静脉注射 10min。 肾功能障碍者可能延长 速。 240～320mg/d，分 3～4 次/d，口服。 作用时间，如需重复静脉 静脉注射：治疗快速性室上性心律失 起始剂量 5mg 稀释后至少 2min 静脉注射。如 给药，必须严密监测血压 常，或在心房扑动或心房颤动时减慢 无效，15～30min 后重复 5mg 静脉注射，总量 和 P-R 间期或药效过度 心室率。 ≤20mg。 的其他表现。 慢性心力衰竭，快速心室率的心房颤 50%～70%经肾排出。 动、心房扑动。 首剂 0.2～0.4mg，5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉 注射 10～20min，以后 0.2～0.4mg/2～4h 静脉 13%～50%经肾排出。 窦性心动过缓、窦性停搏、二度Ⅰ型 注射，总量≤1.0mg/d。 房室传导阻滞。 起始剂量 0.5mg 静脉注射，必要时重复，总量 体内被迅速代谢并参与 阵发性室上性心动过速。 ≤2.0mg/d。 再循环。 6mg（2ml）1～2s 内静脉注射，无效可在数分 钟后给予 12mg 同样速度静脉注射。 注：Ⅰ类：钠通道阻滞剂；Ⅱ类：β 受体拮抗剂；Ⅲ类：延长动作电位时程的药物；Ⅳ类：钙通道阻滞剂 212

第 22 章 血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/ 或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组 织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体 潴留。心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性肾损伤及慢性肾衰竭患者的 主要死亡原因之一。 一、心力衰竭的分类和分级 （一）心力衰竭的分类 1.依据心力衰竭的部位，分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺 循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主，全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。 2.依据心脏收缩功能及舒张功能状态，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 3.依据心力衰竭发生的时间及速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 （二）心力衰竭的分级 心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（New York heart association， NYHA）的心功能分级标准。 Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰 竭症状。 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰 竭症状。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动 后加重。 二、透析患者心力衰竭的常见病因 1.容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。 213

2.压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等。 3.缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等。 4.心肌炎和原发性心肌病 各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。 5.心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲状腺 功能亢进或甲状腺功能减退心肌病变等。 6.透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。 三、心力衰竭的诊断 心力衰竭的诊断主要依据临床症状、体征、心脏结构与功能异常的证据。 （一）急性左心衰竭的诊断 1.起病急骤，可在数分钟或数小时内突然呈现，也可在数日内逐渐加重。 2.严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达 30～40 次/min。 3.频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。 4.心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。 5.两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。 6.体重增加过多且干体重下降，眼睑及/或下肢明显水肿，容量负荷过重。 7.胸部 X 线检查 肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。 8.B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊断提供重 要价值，特别是当呼吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低， 可导致患者 BNP 和 NT-proBNP 基础水平升高，临床上需要动态观察其变化。 （二）慢性左心衰竭的诊断 1.劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。 2.咳嗽、咳痰和咯血。 3.体力下降、倦怠乏力。 4.双侧肺底细湿啰音。 5.液体负荷过重表现，出现眼睑水肿、胸腔积液、腹水及双下肢水肿。 6.心脏超声检查提示心脏结构或功能疾病的证据，如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣 214

膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄，以及左室射血分数减低等。 （三）慢性右心衰竭的诊断 透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等。 1.体循环淤血引起各脏器功能改变的临床症状，多表现为食欲不振、恶心、呕吐， 或者肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。 2.体循环淤血引起的体征，包括颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿或胸腹腔积液。 3.心脏超声检查提示肺动脉高压、三尖瓣关闭不全等。 四、透析患者心力衰竭的防治 初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率。 （一）透析患者心力衰竭的预防 1.加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，适当运动。 2.有效控制并发症 （1）控制高血压和透析中低血压，避免透析过程中的血压过度波动。 （2）有效纠正贫血，但合并心力衰竭且血红蛋白≥90g/L 的患者不建议应用红细胞 生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗。 （3）控制骨矿物质代谢紊乱，维持血钙、血磷和 iPTH 在理想范围（透前校正血钙 2.10～2.50mmol/L；透前血磷 1.13～1.78mmol/L；透前血 iPTH 150～300pg/ml）；控制 饮食和药物的钙摄入，防治血管和心脏瓣膜钙化。 （4）采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控制透析前 CO2CP 或 HCO3- ≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 3.加强患者容量管理 （1）建议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以 3g 以下为宜。 （2）控制透析间期体重增长率＜5%干体重。 （3）对于容量负荷显著增加的患者应适当增加透析时间，或采用缓慢透析或夜间 透析的方式，避免患者容量负荷快速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg•h）。 （4）定期评估调整干体重，实现干体重达标。对于干体重超标：胸部 X 线检查显 示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水肿的患者，应积极超滤 215

治疗。建议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者的体液状态，早 期发现容量负荷增加。 4.定期评估透析充分性，患者单次透析 spKt/V≥1.2 且 URR≥65%；保障透析时间， 丧失残肾功能的患者，每周血液透析时间≥12h；残肾功能＞2ml/min 的患者，每周血液 透析时间≥10h。 5.使用超纯透析液，改善微炎症状态。 6.加强透析治疗过程中的管理，避免透析液反超的发生。 7.透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量快速上升。 8.心血管状态不稳定的患者，建议采用血液滤过或血液透析滤过治疗模式。 9.控制心力衰竭的诱因和治疗并发的心肺疾病 所有透析患者都应对导致心力衰 竭的基本病因和危险因素进行评价和积极治疗。 （1）控制心力衰竭诱因 1）及时、有效控制各种感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。 2）慎用增加心力衰竭风险的药物：噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体抗炎药、环 氧化酶 2 抑制剂、地尔硫䓬和维拉帕米等。 （2）积极治疗并发的心肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、瓣膜狭窄或关闭不 全、冠脉病变及心律失常（尤其是伴快心室率的心房颤动）等。 （二）急性左心衰竭的治疗 先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容量负荷过重，以及循环灌注情况。如果容 量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗（包括 单纯超滤、血液透析和 CRRT），以减少体内过多容量。如果患者存在心源性休克和/或 呼吸衰竭，需立即提供循环支持和/或通气支持；病情稳定后依据容量负荷评估情况，给 予血液净化治疗。透析患者急性左心衰竭的处理流程见图 22-1。 216

图 22-1 透析患者急性左心衰竭的处理流程 注：ICU：重症监护病房（intensive care unit）；CCU：心脏监护病房（cardiac care unit）；CPAP：持续 气道正压（continuous positive airway pressure）；BIPAP：双水平气道内正压（Bi-level positive airway pressure）；CRRT：连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）；IABP：主动脉内球囊 反搏（intra-aortic balloon pump） 1.减少静脉回流 透析患者采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。 2.吸氧 监测血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。对血氧饱和度＜90% 或动脉氧分压（arterial oxygen partial pressure，PaO2）＜60mmHg 的急性心力衰竭患者 给予吸氧治疗，面罩给氧较鼻导管给氧效果好。当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低 氧血症（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血症[（动脉二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（pH＜7.35）时，推荐机械通气。 3.超滤脱水 对于血压稳定者，立即给予单纯超滤，超滤脱水速度 0.5～1.0L/30min， 以快速减少容量负荷，可迅速改善心力衰竭的临床症状。 4.镇静 当患者烦躁不安时，首选吗啡 3～5mg，静脉注射，可以缓解呼吸困难， 且可使周围血容量增加，减少静脉回流。此药抑制呼吸中枢，对于高龄、慢性支气管炎 及慢性阻塞性肺气肿患者，需要慎用，以防呼吸中枢被抑制。建议同时监测血氧饱和度 及血压等生命体征，并备有通气支持用具。 217

5.血管扩张药物 高血压伴急性心力衰竭患者，可静脉使用血管扩张药物以缓解 症状，同时需密切监测血压。临床常用的药物有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明等，根据患者情况选择一种药物。有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄者慎用血管扩张药物。 对于收缩压＜90mmHg，禁忌使用血管扩张药物。 （1）硝酸甘油：具有扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉的作用，当患者有 心绞痛伴有高血压时，优先使用硝酸酯类药物，从小剂量开始使用，密切监测血压变化。 硝酸甘油开始以 5～10μg/min 静脉滴注，根据血压调整剂量，可以调整到 20～50μg/min。 硝酸异山梨酯静脉滴注，初始剂量 1～2mg/h，根据患者血压调整剂量，最大剂量通常不 超过 8～10mg/h。 （2）硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷。硝普钠 50mg+5%葡萄糖 50ml， 恒速泵静脉滴注，开始 0.6ml/h（10μg/min），须监测血压并根据血压调整剂量，极量为 10μg/（kg•min）。 （3）乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩张血管作用，可有效降低血管阻力，降低 后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。通常静脉滴注 100～ 400μg/min，可逐渐加量，并根据患者血压和临床表现予以调整。 （4）酚妥拉明：静脉滴注 0.1～1mg/min，也可迅速降压和减轻后负荷，但可导致 心动过速，其降低前负荷的作用较弱。 6.正性肌力药物 对于容量充足但血压仍低（收缩压＜90mmHg）和/或有低灌注 症状/体征的患者可短期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压，改善外周灌注。 （1）多巴酚丁胺：100～250μg/min 静脉滴注。需注意监测血压，常见不良反应有 心律失常、心动过速。 （2）多巴胺：小剂量多巴胺[＜3μg/（kg•min）]降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑 血管；较大剂量[＞5μg/（kg•min）]可增加心肌收缩力和心输出量。多巴胺起始量 2～ 20μg/（kg•min），根据血流动力学特点调整剂量，最高可以达 20μg/（kg•min）。 （3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农适用于对洋地黄、血管扩张剂治疗无效或效果欠 佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭患者。首剂 25～75μg/kg 缓慢静脉 注射（大于 10min），继以 0.375～0.750μg/（kg•min）静脉滴注。常见不良反应有低血压 和心律失常，用药期间应监测心率、心律及血压，必要时调整剂量。 7.血管升压药 经另一正性肌力药物治疗后仍有心源性休克的患者可考虑使用， 218

优先使用去甲肾上腺素。在使用正性肌力药和血管升压药期间监测心电图和血压。 8.其他药物治疗 洋地黄类药物能轻度增加心输出量、降低左心室充盈和改善症 状。对于快心室率房颤者，可应用 0.2～0.4mg 去乙酰毛花苷缓慢静脉注射，2～4h 后可 再用 0.2mg。对于急性心肌梗死患者，急性期 24h 内不宜用洋地黄类药物。β 受体拮抗 剂可作为控制房颤患者心室率的一线药物，也可使用胺碘酮控制房颤患者的心室率。 9.非药物治疗 主要有主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）及 心室机械辅助装置等，可以短期内改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心输出量。 10.积极控制诱因及治疗病因 调整干体重、调整透析处方及治疗肺部感染等。对 伴原发性心血管疾病患者，应尽早治疗原发病，有利于防止急性心力衰竭再发和改善预 后。 （二）慢性心力衰竭的治疗 目前慢性心力衰竭的治疗已从过去的短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、 修复性的策略，治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构 的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。血液透析 患者合并慢性心力衰竭的治疗，应在保障血液透析的充分性和加强患者容量管理的基础 上，给予综合治疗。处理流程见图 22-2。 图 22-2 血液透析患者慢性心力衰竭的处理流程 注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor）；ARB：血管紧张素 219

受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers）；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor）；NYHA：美国纽约心脏病学会（New York heart association）；LVEF： 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction）；Hb：血红蛋白（hemoglobin）；BP：血压（blood pressure） 1.预防与一般治疗 同血液透析患者心力衰竭的预防。 2.药物治疗 （1）利尿剂：对存在残余肾功能的患者，有液体潴留证据者可给予利尿药。尽管利 尿剂是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分，但对于透析患者，需要评估残存肾功 能及尿量，建议选择袢利尿剂。呋塞米 20～40mg/d 为起始剂量，每天常用剂量为 20～ 80mg，每天最大剂量为 120～160mg。利尿剂可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾 素-血管紧张素系统和交感神经系统，故应与 ACEI 或 ARB 以及 β 受体拮抗剂联用。 （2）β 受体拮抗剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF ＜40%且病情稳定者均可使用，除非有禁忌证或不能耐受。上述患者尽早开始应用 β 受 体拮抗剂，并应尽可能合用 ACEI 或 ARB。NYHA 心功能Ⅳ级患者，如病情稳定，无体 液潴留，体重稳定，且无需静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导使用。 推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后；并且血液透析均不 能清除这些药物，无需补充剂量。其治疗剂量要达到目标剂量或最大可耐受剂量（表 22- 1）。静息心率是评估心脏 β 受体拮抗剂有效的指标之一，通常心率降到 55～60 次/min 的剂量为 β 受体拮抗剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。但是，透析患者的剂量要循 序渐进、个体化方案，切忌药物对心率和血流动力学的不良影响。 表 22-1 慢性射血分数减低心力衰竭常用的 ß 受体拮抗剂及其剂量 药物 起始剂量 目标剂量 琥珀酸美托洛尔 11.875～23.75mg，1 次/d 142.5～190mg，1 次/d 比索洛尔 1.25mg，1 次/d 10mg，1 次/d 卡维地洛 3.125～6.25mg，2 次/d 25～50mg， 2 次/d 酒石酸美托洛尔 6.25mg，2～3 次/d 50mg，2～3 次/d （3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：在前瞻性多中心临床研究中证实，ACEI 改 善轻度肾损伤患者的左室收缩功能。尽管 ACEI 在透析患者中的证据不多，但基于 ACEI 对改善肾功能正常及肾功能轻度异常患者的心功能证据，目前多数专家仍然推荐 ACEI 治疗透析患者慢性心力衰竭。血钾经常升高的患者应当谨慎使用，合并高钾血症时禁用。 此类药物均从小剂量开始，密切监测血钾及血压等，逐渐递增剂量（表 22-2）。 220

表 22-2 慢性射血分数减低心力衰竭常用的 ACEI 类药物及其剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3 次/d 50mg，3 次/d 依那普利 2.5mg，2 次/d 10mg，2 次/d 福辛普利 5mg，1 次/d 20～30mg，1 次/d 赖诺普利 5mg，1 次/d 20～30mg，1 次/d 培哚普利 2mg，1 次/d 4～8mg，1 次/d 雷米普利 2.5mg，1 次/d 10mg，1 次/d 贝那普利 2.5mg，1 次/d 10～20mg，1 次/d 不同的 ACEI 类药物，受血液透析的清除作用存在差异，部分 ACEI 需要在血液透 析治疗后补充剂量（详见“第 19 章 血液透析患者高血压的治疗”）。 （4）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：尽管有限的证据表明 ARB 可以改善透析患 者的心力衰竭，但因为 ACEI 改善患者心力衰竭的证据更充分，因此，推荐 ARB 用于 不能耐受 ACEI 的合并心力衰竭透析患者。此类药物均从小剂量开始，密切监测血钾及 血压等，逐渐递增剂量（表 22-3）。ARB 均不能被血液透析清除，透析治疗后无需补充 剂量。 表 22-3 慢性射血分数减低心力衰竭常用的 ARB 类药物及其剂量 药物 起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4mg，1 次/d 32mg，1 次/d 缬沙坦 20～40mg，1 次/d 60～80mg，2 次/d 氯沙坦 25mg，1 次/d 100～150mg，1 次/d 厄贝沙坦 75mg，1 次/d 300mg，1 次/d 替米沙坦 40mg，1 次/d 80mg，1 次/d 奥美沙坦 10mg，1 次/d 20～30mg，1 次/d （5）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor， ARNI）：ARNI 有 ARB 和脑啡肽酶抑制剂的作用，脑啡肽酶抑制剂可升高利钠肽、缓激 肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。对射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，可以扩张血管降低血压、抑制心 肌纤维化及心肌肥大、改善心力衰竭。用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA II～ IV 级，LVEF≤40%）成人患者，可降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。在 ESRD 合 并心力衰竭的研究中报道可改善心功能，但目前缺乏大样本研究证据；可根据患者的实 际情况去选择应用，但应遵循超出药品说明书用药的相关流程。 221

（6）洋地黄类药物：适用于射血分数降低（LVEF≤45%），已应用利尿剂、ACEI 或 ARB、β 受体拮抗剂，仍持续有症状的慢性心力衰竭患者，伴有快速心室率的心房颤动 患者尤为适合。由于透析患者地高辛治疗窗窄，需要密切注意地高辛毒性作用。成年血 液透析患者，使用地高辛宜用小剂量（0.125mg）隔日 1 次口服，并密切监测心电图和 地高辛血药浓度，以防止产生地高辛中毒。 （7）药物联合治疗：β 受体拮抗剂和 ACEI/ARB 是心力衰竭治疗的“黄金搭档”， 可产生相加或协同的有益效应，应尽早使用。不能耐受 ACEI 的患者，使用 ARB 联合 β 受体拮抗剂。ACEI 与 ARB 在透析患者中的联合使用，随机对照研究证据不多，并且结 论不一致，且可能增加透析患者高钾血症风险，一般不推荐联合 ACEI 和 ARB 治疗心 力衰竭。 （8）其他药物：透析患者无论有无左室收缩功能障碍，合并冠心病或冠心病高危因 素患者推荐使用他汀类药物。透析患者使用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯和依普利酮，临 床循证医学证据不多，不推荐使用。 3.肾脏移植 肾脏移植可改善心脏收缩及舒张功能，逆转透析患者的心力衰竭。 222

第 23 章 血液透析患者心源性猝死的防治 心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由于各种心脏原因引起的急性症状 发作后 1h 内发生的非预期死亡事件或在过去 24h 内，患者在没有明显的非心源性因素 作用下发生的非预计/无目击者的死亡事件。为血液透析患者死亡的重要原因。 一、血液透析相关的心源性猝死主要危险因素 1.患者合并透析相关的心血管等并发症 主要包括左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症 性心肌病、瓣膜病变及钙化以及微炎症状态、营养不良、骨矿物质代谢异常、贫血、酸 碱平衡紊乱等。 2.血液透析治疗相关的危险因素 主要包括透析液钾浓度过低（＜2.0mmol/L）、钙 浓度过低（＜1.25mmol/L），透析时血钾波动过快、快速超滤、透析过程低血压、透析间 期过长导致患者容量负荷过重和高钾血症。 二、血液透析患者心源性猝死的防治 1.在有效纠正患者高血压、低血压、微炎症状态、营养状态、骨矿物质代谢异常、 贫血、酸碱平衡紊乱、高脂血症等并发症的基础上，给予肾素-血管紧张素系统抑制剂或 α、β 受体拮抗剂，降低交感神经活性，改善心脏重塑和心肌耗氧；合并严重心律失常的 患者应给予抗心律失常药物；调整干体重，有效治疗心力衰竭。 2.改善血液透析治疗 （1）避免应用钾浓度＜2.0mmol/L 或钙浓度＜1.25mmol/L 的透析液，对于严重高 钾血症的患者，开始透析时应适当控制血流量，防止患者体内血钾浓度的快速变化。 （2）宣传教育患者控制透析间期的液体摄入，对于容量负荷显著增加的患者避免 超滤过快，应适当延长透析时间或增加透析次数，或采用缓慢透析或夜间长时透析的方 式，避免患者容量负荷的快速波动。尽量避免延长透析间期的时间。 （3）采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，但也应避免发生代谢性碱中 毒。建议控制透析前 CO2CP 或 HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 223

（4）使用超纯透析液及生物相容性好的透析耗材，改善微炎症状态。 （5）透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量的快速上升。 （6）适当将透析液温度调低 0.5～2℃，有助于减少因透析中低血压引发的心肌顿 抑（myocardial stunning）问题。 3.埋入性自动除颤起搏器（automatic internal cardioverter defibrillator，AICD） AICD 是集程序调搏控制室性心动过速和自动除颤功能于一体终止室性心动过速或心室 颤动的装置，既可同步转复室速，也可不成功时则释放电能通过电极导管除颤。AICD 可 以显著降低高危患者的心源性猝死。在充分评估治疗的获益和风险后，具有以下适应证 的透析患者可考虑 AICD 治疗。 （1）一级预防：①4 周前发生心肌梗死，合并左心室射血分数＜35%以及变异性室 性心动过速或电生理实验可诱发的室性心动过速；②左心室功能不全、左心室射血分数 ＜35%合并 Q-T 间期＞120ms；③家族性心脏性猝死的高危患者。 （2）二级预防：①发生过室性心动过速或心力衰竭诱发的心搏骤停；②室性心动过 速合并晕厥或血流动力学异常；③室性心动过速合并左心室射血分数＜35%。 4.及时手术（如冠脉搭桥、心脏瓣膜手术等）治疗严重心血管疾病，介入手术切除 室性心动过速起源病灶等。发生心搏骤停的患者应给予积极、规范地心肺复苏。加强透 析间期的患者管理和家庭护理。 224

第 24 章 血液透析患者脑卒中的诊治 脑卒中（cerebral stroke）是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入 大脑而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，包括出血性卒中（急性脑出血）和缺血 性卒中（急性缺血性脑卒中）。 一、血液透析患者急性脑出血的诊治 血液透析患者急性脑出血的年发病率为（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血压。与 非透析患者相比，最常见出血部位同样为基底节区，占 50%～80%；但出血量大且预后 不良，死亡率 27%～83%。特别是血肿＞50ml、发病后第 2 天血肿增大或脑室出血的患 者，预后非常不佳。 （一）急性脑出血的诊断 1.出现突发局灶性神经系统症状（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），应首 先考虑急性脑血管疾病；患者合并呕吐、收缩压＞220mmHg、严重头痛、昏迷或意识障 碍、症状在数分钟或数小时内进展均提示急性脑出血。 2.出现上述临床表现的患者，在评估患者生命体征及气道、呼吸和循环功能后，应 进行快速的神经影像学检查[计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成 像（magnetic resonance imaging，MRI）]，以鉴别脑出血与缺血性脑卒中。 （1）CT 平扫诊断急性脑出血十分敏感，是急性脑出血首选影像学检查，也是诊断 的“金标准”。 （2）磁共振梯度回波序列及 T2 加权成像对于急性出血的诊断与 CT 敏感性相当， 并对陈旧出血的鉴别更胜一筹；磁化率加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI） 对少量或微量脑出血十分敏感。 （3）CT 血管成像（CT angiography，CTA）和增强 CT 扫描检查可能有助于确定 易发生早期血肿扩大的患者。CTA 检查出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子， 增强 CT 扫描发现造影剂外溢到血肿内是血肿扩大高风险的重要证据，CT 灌注成像可 反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，了解血肿周围血液灌注情况。 （4）当临床表现或影像学特征提示血管病变时，可行 CT 血管造影、增强 CT 扫描、 225

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。 但透析患者使用钆造影剂可诱发肾源性系统性纤维化，应给予重视。 3.急性脑出血的诊断标准 （1）依据突然发病、剧烈头痛与呕吐、出现神经功能障碍等临床症状和体征，结合 头颅 CT 扫描等影像学检查结果，可诊断急性脑出血。 （2）原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断，需要排除各种继发性脑出血疾 病，确诊需满足下列全部条件： 1）确切高血压病史。 2）典型出血部位（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）。 3）DSA、CTA、MRA 排除继发性脑血管疾病。 4）早期（72h 内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRI 排除脑肿瘤或海绵状血管 畸形等疾病。 5）排除各种凝血功能障碍性疾病。 （二）血液透析患者急性脑出血的治疗 1.透析中出现急性脑出血的临床表现，应立即停止抗凝剂输注，并迅速下机。 2.诊断急性脑出血的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护室治疗。 患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。 3.伴脑水肿、颅内压升高的大量脑出血（预测出血量＞30ml）或脑室出血的患者， 应评估外科急诊手术治疗指征，手术适应证同非透析患者。 4.血液透析发生急性脑出血患者的颅内高压治疗，推荐甘油果糖静脉注射。但是， 无尿的患者静脉注射甘油果糖后因水分不能从尿中排除，可引起循环血量增多；因此建 议透析过程中应用甘油果糖。 5.建议从急性期开始积极控制血压 （1）收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 的患者，推荐以前值血压 80% 作为降压目标，缓慢降压；收缩压＜140mmHg 有助于防止血肿扩大。降压药物选择尼 卡地平、盐酸地尔硫䓬、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 （2）为预防脑出血再发，建议控制舒张压＜90mmHg。 （3）预防脑出血发生，控制血压＜140/90mmHg 是有益的。 226

6.长期高血压或既往发生脑血管疾病的患者，微小脑出血的发生率为 19%～35%。 对该类患者建议 SWI 检查，必要时进行 CT 血管造影、MRI 无对比剂血管成像，以及数 字减影血管造影检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。 7.血液透析患者发生急性脑出血的血液透析治疗 （1）急性脑出血发病 24h 内避免血液透析。 （2）发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：①连续性血液透析滤过；②腹膜透 析；③每日低效缓慢血液透析。 （3）透析过程中给予甘油果糖静脉注射，结合超滤治疗降低颅内压。 （4）抗凝剂可选用枸橼酸局部抗凝。使用华法林的患者，停用华法林，并给予维生 素 K；使用肝素或低分子量肝素的患者，给予鱼精蛋白拮抗。 二、血液透析患者急性缺血性脑卒中的诊治 （一）血液透析患者急性缺血性脑卒中的危险因素 1.老年、高血压病、糖尿病、动脉硬化、心脏病（心房颤动、瓣膜病、缺血性心脏 病等）、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症，以及吸烟、缺血性脑卒中既往病史和家族史 等。 2.低血压 血液透析患者急性缺血性脑卒中多发于透析结束后 6h 内。常见原因： ①脱水引发的低血压和血液浓缩；②透析后直立性低血压导致的脑血流量减少；③透析 过程中低血压；④患者脑血流量调节功能障碍。 3.透析过程中抗凝不充分。 4.促红细胞生成刺激素应用引发的血液黏滞。 （二）血液透析患者急性缺血性脑卒中的诊断 1.患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 ①一侧肢体（伴或不伴面部）无 力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝 视；⑤单眼或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧ 意识障碍或抽搐。 2.疑诊患者应给予急救处理 ①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立 静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥透析中的患者迅速下机。应避免：①非低血 227

糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉滴注。 3.评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检；60min 内完成头颅 CT 扫描等基本评估，并开始治疗。 （1）评估脑卒中病情严重程度常用量表：①美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）是目前国际上最常用量表；②中国脑卒中患者 临床神经功能缺损程度评分量表（1995）；③斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）。 （2）脑病变和血管病变检查 1）CT 平扫：可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤）， 是疑似急性脑卒中患者首选的影像学检查方法。 2）灌注 CT 成像：可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带；对指导 急性脑卒中的溶栓治疗有一定参考价值。 3）常规 MRI：常规 MRI（T1 加权、T2 加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循 环缺血性脑卒中方面明显优于平扫 CT，可识别亚临床梗死灶。 4）多模态 MRI：弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在症状出现数 分钟内就可发现缺血灶，并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规 MRI 更敏感；梯度回波序列（gradient recalled echo，GRE）/SWI 可发现 CT 不能显示 的无症状性微出血；灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）可显示脑血流 动力学；CT 灌注、MR 灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗（静脉溶栓、血管内取 栓及其他血管内介入治疗）提供更多信息；弥散-灌注不匹配（PWI 显示低灌注区而无 与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。 5）血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指 导选择治疗方案；但应避免进行此类检查延误溶栓或血管内取栓的治疗时机。常用检查 包括颈动脉超声、经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）、MRA、高分辨磁共振成像 （high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、CTA 和 DSA 等。 （3）实验室检查：疑似脑卒中的患者，均应检查：①血糖、肝肾功能和电解质；② 心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国 际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。部分患者必要 时可选择以下检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若 228

怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性 疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；⑦胸部 X 线检查。 4.急性缺血性脑卒中的诊断标准 ①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部 或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或 症状/体征持续 24h 以上；④排除非血管性病因；⑤脑 CT/MRI 排除脑出血。 （三）血液透析患者急性缺血性脑卒中的治疗 1.诊断急性缺血性脑卒中的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护室 治疗。患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。 2.血液透析患者发生急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，适应证、禁忌证和药物选择与 应用同非透析患者。 3.血液透析患者发生急性缺血性脑卒中的取栓手术或血管内介入治疗，适应证和禁 忌证同非透析患者，但应慎重选择。 4.血压控制 （1）无溶栓治疗或血管内取栓手术适应证的患者 1）SBP＜220mmHg 或 DBP＜120mmHg：不进行积极降压治疗，但除外合并高血压 脑病、大动脉夹层、急性肺水肿、急性心肌梗死等全身合并症。 2）SBP＞220mmHg 或 DBP＞120mmHg：以前值的 85%～95%为降压目标，选择尼 卡地平、盐酸地尔硫、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 （2）存在溶栓治疗或血管内取栓手术适应证的患者 1）SBP＞185mmHg 或 DBP＞110mmHg：以 BP＜180/105mmHg 为降压目标，选择 尼卡地平、盐酸地尔硫、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 2）血管开通后高血压的患者，控制血压低于基础血压的 20～30mmHg。 （3）急性缺血性脑卒中治疗后发生低血压的患者，应注意纠正低血容量和/或心输 出量降低等心脏问题。 5.血液透析发生急性缺血性脑卒中患者的血液透析治疗 （1）急性缺血性脑卒中发病 24h 内避免血液透析。 （2）发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：①连续性血液透析滤过；②腹膜透 析；③每日低效缓慢血液透析。 （3）透析过程中给予甘油果糖静脉注射，结合超滤治疗降低颅内压；但应避免快 229

速、大量脱水，以防止血液浓缩引起的脑血流量减少而加重脑缺血。 （4）抗血栓治疗时，为减少出血并发症，应减少透析时抗凝剂剂量。 6.血液透析发生急性缺血性脑卒中患者的其他治疗 包括治疗梗死后出血性转化、 癫痫、深静脉血栓与肺栓塞、感染，以及营养支持等，同非透析患者；但应注意患者肾 功能衰竭和血液透析对治疗药物的药代动力学影响。 （四）血液透析患者急性缺血性脑卒中再发的预防 1.抗血小板药物 同非透析患者；但增加出血风险。 2.抗凝治疗 ①对于心房颤动患者，谨慎给予华法林治疗，判断治疗获益时建议维 持 INR＜2.0；②多数凝血酶直接抑制剂和磺达肝癸钠经肾脏代谢，尿毒症患者不宜应用。 3.血压控制 一般急性缺血性脑卒中后 1 个月开始降压治疗，经 1～3 个月缓慢降 至低于 140/90mmHg。降压治疗过程中，如出现眩晕、倦怠、头重感、麻木、脱力、神 经症状加重，应考虑鉴别降压引起脑供血不足的可能，减少降压药物剂量或变更种类。 4.他汀类药物 目前缺乏血液透析患者的循证医学证据，可参照非透析患者。 230

第 25 章 血液透析患者的贫血治疗 贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，显著增加心血管事件及死亡风险，严 重影响血液透析患者的生活质量和生存。血液透析患者合并贫血的病因多样，包括：① 内源性红细胞生成素（erythropoietin，EPO）缺乏；②铁缺乏；③微炎症状态；④尿毒症 毒素；⑤继发性甲状旁腺功能亢进；⑥透析不充分；⑦血液透析失血；⑧合并其他疾病 引起的贫血。 正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗， 是血液透析患者贫血治疗的重要内容。 一、血液透析患者贫血诊断、监测与治疗靶目标 （一）贫血诊断流程 1.明确贫血是否存在 海平面地区，年龄＞15 岁非妊娠女性血红蛋白（hemoglobin， Hb）＜120g/L、妊娠女性 Hb＜110g/L、男性 Hb＜130g/L 可诊断贫血。应考虑患者年龄、 种族、居住地的海拔高度对 Hb 的影响。0.5～5 岁儿童 Hb＜110g/L、5～12 岁儿童 Hb＜ 115g/L、12～15 岁儿童 Hb＜120g/L 可诊断贫血。 2.明确贫血原因及其加重贫血的危险因素 （1）是否存在 EPO 绝对或相对缺乏。 （2）是否存在铁缺乏（绝对铁缺乏和/或功能性铁缺乏）。 （3）是否存在微炎症状态。 （4）是否存在继发性甲状旁腺功能亢进。 （5）评估血液透析充分性。 （6）是否存在失血。 （7）除外其他疾病引起的贫血。 （二）贫血的监测 1.监测项目 （1）血液常规：包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin， 231

MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、 白细胞计数和分类、血小板计数等。 （2）网织红细胞计数。 （3）铁状态指标：①铁储备：血清铁蛋白（serum ferritin，SF）浓度。②可利用铁： 血清转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）。建议有条件单位检测血清可溶性 转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor，sTfR）/铁蛋白对数（sTfR/log Ferritin）的 比值、网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，CHr）水平、低色素 红细胞百分比（hypochromic erythrocyte %，HRC %）或等效实验（地中海贫血不适用） 等检测。推荐 SF 和 TSAT 联合检测评估铁状态，而非单独的 SF 或 TSAT 检测。 （4）血清超敏 C 反应蛋白：评估炎症情况。 （5）未能明确贫血病因者，应行维生素 B12、叶酸、便隐血、骨髓穿刺等检查，以 除外相关疾病。 2.监测频率 （1）血常规 1）血液透析未合并贫血者，至少每 3 个月检测 1 次。 2）血液透析合并贫血者，至少每月检测 1 次。 3）红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）诱导治疗阶段，至 少每月检测 1 次；维持治疗阶段患者，每 1～3 个月检测 1 次。 4）血液透析治疗过程中，出现贫血症状和体征，应及时检测。 （2）网织红细胞计数 1）合并贫血的患者，必要时检测网织红细胞计数。 2）接受 ESAs 和/或铁剂治疗的患者，在诱导治疗阶段，应与血常规同时检测，以 评估、预测治疗效果。 （3）铁代谢指标 1）ESAs 和/或铁剂治疗前。 2）ESAs 诱导治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时，每月检测 1 次。 3）ESAs 稳定治疗期间或血红蛋白较为稳定的患者，每 3 个月检测 1 次。 4）使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂 1 周后，才能取血做上述铁状态指 标检测，否则检验结果将受用药影响而失准。 （三）血液透析患者贫血的治疗靶目标 232

1.血红蛋白：建议 Hb≥110g/L，但不超过 130g/L。依据患者年龄、透析方式、生理 需求及并发症情况进行药物剂量的个体化调整。 2.铁状态：SF＞200μg/L，并且 TSAT＞20%或者 CHr＞29pg/红细胞和/或 sTfR/log Ferritin 比值≤2。建议维持 SF 200～500μg/L，TSAT 20%～50%。 二、血液透析患者贫血的治疗 （一）ESAs 的应用 1.ESAs 治疗方案 （1）ESAs 治疗时机 1）血液透析患者血红蛋白＜100g/L时开始ESAs治疗，避免其血红蛋白降至90g/L以 下。 2）血红蛋白≥100g/L 的部分血液透析患者应个体化 ESAs 治疗，以改善其生活质 量。 （2）ESAs 初始剂量：根据血红蛋白浓度、体重和临床情况决定 ESAs 初始治疗的 剂 量 。 目 前 国 内 ESAs 制 剂 主 要 为 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素 （ recombinant human erythropoietin，rHuEPO），通常情况下 ESAs 初始剂量应为每周 50～150IU/kg，每周 1～ 3 次，皮下或静脉注射；达依泊汀 α 0.45μg/kg，每 1～2 周给药 1 次；持续性红细胞生 成素受体激活剂（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）0.6μg/kg，每 2～ 4 周给药 1 次。 （3）ESAs 剂量调整：根据血红蛋白水平和血红蛋白变化速度及血红蛋白监测频率 调整 ESAs 剂量。 1）初始治疗时血红蛋白增长速度控制在每月 10～20g/L；若每月血红蛋白增长速度 ＞20g/L，应减少 ESAs 剂量的 25%。若每月 Hb 增长速度＜10g/L，应将 rHuEPO 的剂量 每次增加 20IU/kg，每周 3 次，或 10000IU，每 2 周 3 次。 2）当血红蛋白达到 115g/L 时，应将 ESAs 剂量减少 25%；当血红蛋白升高且接近 130g/L 时，应暂停 ESAs 治疗，每月监测血红蛋白，当血红蛋白开始下降时，应将 ESAs 剂量降低约 25%后重新给药；当血红蛋白超过 130g/L 时，应暂停 ESAs 治疗。 （4）用药途径：接受血液滤过或血液透析治疗的患者，应静脉或皮下注射给药。 2.ESAs 低反应性 233

（1）ESAs 低反应性的定义：皮下注射 rHuEPO 剂量达到每周 300IU/kg 或静脉注 射剂量达每周 500IU/kg 时，血红蛋白仍不能达到或维持靶目标值，称为 ESAs 低反应 性。 （2）ESAs 低反应性的病因：铁缺乏、感染和微炎症是 ESAs 低反应性常见原因， 其他原因包括透析不充分、严重继发性甲状旁腺功能亢进、慢性失血、溶血、维生素 B12 和叶酸缺乏、实体或血液系统恶性肿瘤、骨髓增生不良综合征、血红蛋白病、铝中毒、 甲状腺功能减退、使用 ACEI/ARB、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 等。 （3）ESAs 低反应性的处理 1）针对 ESAs 低反应性的病因进行治疗。 2）治疗 ESAs 低反应的病因后，仍为 ESAs 低反应性，应个体化增加 ESAs 剂量， 但 ESAs 最大剂量不应超过初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的 2 倍。 3.红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA） （1）PRCA 的诊断：当 ESAs 治疗超过 4 周并出现下述情况时，则应怀疑 PRCA， 但确诊必须存在红细胞生成素抗体阳性，且骨髓象提示红系增生低下。 1）血红蛋白以每周 5～10g/L 的速度快速下降，或每 1～2 周需要输红细胞以维持 血红蛋白水平。 2）血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10000/μl。 （2）PRCA 的治疗 1）疑似或确诊 PRCA 的患者应停止 ESAs 治疗。 2）可尝试免疫抑制剂治疗。 4.使用 ESAs 的注意事项 （1）在 ESAs 治疗前应纠正引起贫血的可逆因素，如铁缺乏、感染、微炎症状态等。 （2）应权衡 ESAs 治疗的利弊风险（ESAs 治疗减少输血，纠正贫血症状，但增加 卒中、血管通路失功、高血压等风险）。 （3）既往患有恶性肿瘤或脑卒中的患者，尤其以治愈肿瘤为治疗目标的活动性肿 瘤患者，应用 ESAs 治疗时需谨慎。 （4）注意 ESAs 的不良反应：高血压、头痛、皮肤瘙痒及皮疹、恶心呕吐、关节痛、 发热、血液透析血管通路血栓、眩晕及血栓栓塞性疾病等。 （二）铁剂的应用 234

1.铁剂的种类与给药途径 （1）铁剂种类：常用铁剂包括蔗糖铁（ferric saccharate）、葡萄糖醛酸铁（ferric gluconate）、右旋糖酐铁（ferric dextran）等；蔗糖铁最为安全，其次是葡萄糖醛酸铁、 右旋糖酐铁。 （2）给药途径：血液透析患者优先选择静脉铁剂；铁状态评估结果显示缺铁不显著 的患者，也可口服补充铁剂，包括硫酸亚铁、枸橼酸铁、富马酸亚铁等。 2.铁剂治疗方案 （1）铁剂治疗的适应证：铁剂治疗时，首先需要权衡利弊（铁剂可避免或减少输 血，减少 ESAs 使用剂量和改善贫血症状，但可能会引起严重急性反应等风险）。 1）对于未接受铁剂或 ESAs 治疗的患者，若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L，则可尝 试使用静脉铁剂治疗。 2）对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁剂治疗的患者，为了提高血红蛋白水平或减 少 ESAs 剂量，若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。 3）当 TSAT＞30%或 SF＞500μg/L 时不应常规静脉补铁，但对于使用高剂量 ESAs 血红蛋白仍未达标者，可尝试静脉铁剂治疗。 （2）铁剂治疗方案 1）口服补铁：200mg/d，1～3 个月评估铁状态，未达目标值或口服不能耐受的患者， 改用静脉补铁。 2）静脉补铁：①周期性静脉铁剂治疗。采用单次大剂量或多次小剂量静脉铁剂的补 充方式，每疗程补充静脉铁剂总量为 1000mg，治疗后若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L， 可重复上述疗程。②维持性静脉铁剂治疗。当铁状态达标后，根据血红蛋白水平、铁剂 治疗反应、ESAs 用量及治疗反应，应每 1～2 周给予 100mg 静脉铁剂。③静脉铁剂治疗 后，若 TSAT≥50%和/或 SF≥800µg/L、HRC%＜10%和/或 CHr＞33pg/RBC 或 sTfR＜ 1000μg/L，应停止铁剂治疗；3 个月后重新评估铁状态，若 TSAT≤50%且 SF≤800µg/L、 HRC%≥10%或/和 CHr≤33pg/RBC 或 sTfR≥1000μg/L 时，可考虑恢复铁剂治疗，每周 剂量较停药前减少 1/3～1/2。 3.使用铁剂的注意事项 （1）使用静脉铁剂会出现过敏样症状，因此首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说 明书的要求操作，输注铁剂后的 60min 应严密监测，并且需配备心肺复苏设备（包括药 物），以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应。 235

（2）急性活动性感染时避免输注静脉铁剂。 （3）静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载。 （三）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors，HIF-PHI）是一种新型治疗肾性贫血的小分子口服药，上调内源性 EPO 产生 和 EPO 受体表达；增加肠道铁转运蛋白和骨髓转铁蛋白受体表达，促进肠道对铁的吸 收和骨髓对铁的利用；下调铁调素水平，促进单核吞噬细胞系统内铁释放，改善铁的利 用，从而促进红细胞的生成。目前 roxadustat（罗沙司他）和 vadadustat 已经在中国和日 本上市，正在临床研发阶段的 HIF-PHI 包括 daprodustat 及 molidustat 等。 目前临床研究结果显示：HIF-PHI 有效治疗透析前 CKD 患者、血液透析和腹膜透 析患者的肾性贫血，并且可减少临床上静脉铁剂的使用。 1.HIF-PHI 剂量选择与调整 目前 HIF-PHI 的三期临床研究结果较少。透析前、血 液透析和腹膜透析患者的适宜初始治疗剂量、维持治疗阶段 HIF-PHI 剂量调整方案以及 HIF-PHI 治疗过程中的铁剂治疗方案等，尚需要进一步研究。 基于目前罗沙司他的临床研究结果，罗沙司他初始剂量：①根据体重选择起始剂量： 透析患者为每次 100mg（体重 45～60kg）或 120mg（体重≥60kg），每周 3 次口服给药， 建议从小剂量开始。②罗沙司他剂量调整，在起始治疗阶段，建议每 2 周监测 1 次 Hb 水平，随后每 4 周监测 1 次 Hb。应根据 Hb 水平对罗沙司他的剂量进行调整。 2.HIF-PHI 使用期间的监测 初始治疗时应每 2 周监测 1 次血红蛋白，直至其达到 稳定后，每 4 周监测 1 次血红蛋白，并监测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等铁代谢参数。 3.不良反应与注意事项 目前 HIF-PHI 在临床应用时间较短，长期应用的安全性 尚有待进一步观察和研究。基于目前临床研究结果： （1）罗沙司他常见的不良反应：高血压、高钾血症、上呼吸道感染、恶心、乏力、 转氨酶异常、头晕、低血压、肌肉痉挛等。 （2）妊娠期和哺乳期女性，以及已知对罗沙司他活性成分或任何辅料过敏的患者 禁用。 （3）对于重度肝功能受损的患者需权衡利弊使用罗沙司他。 （4）罗沙司他不应与 ESAs 同时使用。 （四）输血治疗 236

1.输血治疗原则 （1）在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，以减少输血反应的风险。 （2）拟行器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同 种致敏的风险。 2.输血适应证 （1）急性贫血输血指征 1）合并急性出血时：难以控制的急性快速失血；预计失血量占血容量的 25%～30% 时，伴有低血容量症状；预计失血量占血容量的＞30%～40%，伴有严重失血症状。 2）伴有急性冠脉综合征或心力衰竭时：急性冠脉综合征和心力衰竭患者应根据其 症状决定是否需要输血。 （2）慢性贫血输血指征：ESAs 使用相对禁忌或 ESAs 治疗无效的患者出现贫血相 关症状和体征时。 （3）血液透析患者手术前：血红蛋白＜70g/L；对贫血耐受性差的高危患者（年龄 ＞65 岁，合并心血管或呼吸道疾病患者），血红蛋白＜80g/L；当血红蛋白在 70～100g/L 时，应根据患者具体情况决定是否输血。 3.输血的相关风险 包括发热反应、溶血反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、 枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、病毒传播等。 237

第 26 章 慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治 慢性肾脏病矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder， CKD-MBD）是 CKD 引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激 素（parathyroid hormone，PTH）和维生素 D 等代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物 质化、骨线性增长和强度异常；③血管或其他软组织等异位钙化。CKD-MBD 是透析患 者最常见的并发症之一，几乎所有的透析患者均并发不同程度的 CKD-MBD；CKD- MBD 也是透析患者致残和死亡的主要病因。 一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则 （一）通过综合评估血钙、血磷和血 PTH 水平决定透析患者 CKD-MBD 治疗 1.血液透析患者应常规检测血清 25 羟维生素 D[25（OH）D] 对于合并维生素 D 缺乏[25（OH）D 水平＜50nmol/L（20ng/ml）]的患者，应补充普通维生素 D（维生素 D2 或维生素 D3，首选维生素 D3），维持血清 25（OH）D≥50nmol/L。 2.使用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平，伴有高钙血症或血管钙化患者使 用非含钙磷结合剂。 3.血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （intact parathyroid hormone，iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素 D 及其 类似物治疗，控制 PTH 在较理想的范围。 4.经活性维生素 D 及其类似物治疗，iPTH 水平仍难以控制的患者，可换用或联合 拟钙剂治疗。 5.对于高钙血症、高磷血症和高 iPTH 血症三者并存的患者，首先给予拟钙剂治疗， 同时控制钙摄入，并使用非含钙的磷结合剂。 6.经规范药物治疗后，血清 iPTH＞600pg/ml 或已经形成直径＞1cm 的甲状旁腺结 节或腺瘤的患者，或者血清 iPTH＜600pg/ml 但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者， 应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。 238

（二）血液透析患者 CKD-MBD 的监测指标和频率 1.血清 25（OH）D 每 12 个月至少检测 1 次，接受维生素 D 持续治疗的患者至少 每 3 个月检测 1 次。 2.血钙、血磷和 iPTH 每 1～3 个月检测 1 次血钙和血磷，每 3～6 个月检测 1 次 iPTH。iPTH 升高或者正在接受治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次 iPTH。接受维生素 D 及其类似物治疗时，每月检测 1 次血钙和血磷，每 3 个月检测 1 次 iPTH。 3.碱性磷酸酶 每 6 个月检测 1 次，当 iPTH 升高时增加检测频次。 4.骨密度 每年检测 1 次，治疗方案发生明显改变时，每 6 个月复查 1 次。 5.血管钙化评估 每 6～12 个月检测 1 次，血管钙化检查和评估的主要方法包括： （1）侧位腹部 X 线片检查。 （2）超声心动图检查心脏瓣膜钙化。 （3）有条件可采用电子束 CT（electron beam CT，EBCT）及多层螺旋 CT（multi- slice spiral CT，MSCT）检查评估心血管钙化。基于 CT 扫描的 Agatston 法是目前常用 的钙化评分方法。 （三）血液透析患者 CKD-MBD 治疗比较理想的目标范围 1.血清 25（OH）D≥50nmol/L。 2.血钙 8.4～10.0mg/dl（2.1～2.5mmol/L）。 3.血磷水平控制在正常值范围或接近正常值。 4.iPTH 水平控制在 150～300pg/ml。 5.碱性磷酸酶 80～120IU/L。 6.骨密度正常或接近正常水平。 7.血管钙化总评分无明显进展。 二、血液透析患者的血磷管理 根据血磷水平决定治疗方案： 1.血磷 1.13～1.78mmol/L 的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升高 时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 2.血磷＜1.13mmol/L 的患者，改善营养，调整饮食结构；血磷＞1.78mmol/L 的患 239

者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的清除。 3.血液透析对磷的清除 Kt/V 是评价血液透析对磷清除的重要指标，充分透析是 治疗高磷血症的基础。 （1）血液透析清除磷的效果，取决于透析时间、透析效率（血流量、透析液流量及 透析器面积所决定）及透析频次等。高通量透析与低通量透析清除磷的效果无明显差别。 （2）每次 4h 的血液透析约清除 800～1000mg 磷，常规透析（每周 3 次、每次 4h） 难以有效控制高磷血症时，采用每日透析或者夜间长时透析，能增加磷的清除。 4.磷结合剂的选择原则 （1）优选不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，合并低钙血症患者 选择含钙制剂，根据血磷水平决定使用剂量，并定期复查。 （2）使用含钙磷结合剂应首先评估患者血钙水平及钙化情况，若患者合并高钙血 症、动脉钙化、异位钙化、无动力性骨病或血清 iPTH 水平持续过低，应限制含钙磷结 合剂的使用。使用含钙磷结合剂的过程中严密监测上述指标变化，每日摄入元素钙总量 不超过 1500mg。 （3）含铝磷结合剂使用不能超过 4 周，儿童禁用。 （4）磷结合剂种类：含钙磷结合剂主要包括碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、 葡萄糖酸钙和酮酸钙等；非含钙磷结合剂主要包括含铝磷结合剂（氢氧化铝和碳酸铝）、 金属磷结合剂（包括碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧、羟基氧化蔗糖铁、枸橼酸铁和镁盐等） 和不含金属磷结合剂（包括司维拉姆和考来替兰等）。 三、血液透析患者的维生素 D 及其类似物的选择与应用 （一）透析患者维生素 D 应用 1.维生素 D 缺乏 选择维生素 D2 或维生素 D3，首选维生素 D3，维持血清 25（OH） D≥50nmol/L。 2.继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）治疗 （1）在控制血钙和血磷水平正常的基础上，对轻度 SHPT 且 iPTH 水平处于稳定状 态的患者，选择无需肾脏活化的活化维生素 D（阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇等） 治疗，选择口服给药方式治疗。 （2）对 iPTH 水平进行性上升，或持续高于 300pg/ml 的患者，建议选择活性维生 240

素 D 及其类似物间歇静脉给药治疗；也可先使用间歇口服冲击治疗，疗效欠佳时改用静 脉给药。对于血钙水平偏高或存在高钙血症风险，或合并血管钙化的患者，建议采用选 择性维生素 D 受体激动剂治疗。 （二）活性维生素 D 及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进 1.小剂量持续口服治疗 适用于轻度 SHPT 且 iPTH 水平处于稳定控制状态，或对 治疗有良好反应患者，常规剂量：阿法骨化醇 0.25～0.5μg/d，骨化三醇 0.25～0.5μg/d， 帕立骨化醇 1μg/d。如 iPTH 水平稳定控制于目标范围内，则以持续治疗和定期监测为 主；如 iPTH 水平进行性升高，或持续高于目标范围上限，则考虑转为骨化三醇或帕立 骨化醇等间歇静脉给药治疗。 2.间歇口服冲击治疗 小剂量持续口服治疗无效或 PTH 中重度升高的患者，也可 采用间歇口服冲击治疗。骨化三醇 1～2μg/次或阿法骨化醇 2～4μg/次，每周 2 次；帕 立骨化醇 2～4μg/次，每周 3 次。并依据 PTH 水平的变化调整活性维生素 D 的剂量。 并建议使用大剂量规格制剂（帕立骨化醇 2μg 或 4μg、阿法骨化醇 1μg 规格），提高患 者的依从性。 3.间歇静脉给药治疗 与口服制剂相比，活性维生素 D 静脉给药对钙磷在胃肠道 的吸收影响较小，可在极短的时间内达到药物的峰浓度，与维生素 D 受体的结合效率更 高。 静脉给药治疗的起始剂量： （1）iPTH 300～≤1000pg/ml，骨化三醇 1μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 5μg/次， 每周 3 次。 （2）iPTH 1000～1500pg/ml，骨化三醇 2μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 10μg/次， 每周 3 次。 （3）iPTH＞1500pg/ml，骨化三醇 3μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 15μg/次，每周 3 次。 在应用过程中，应密切监测血钙、血磷和 iPTH 水平以及患者的不良反应。 4.剂量调整 （1）维生素 D 治疗后，如 iPTH 水平不变或上升，或降幅小于基线水平的 30%， 可增加阿法骨化醇 2～6μg/周、骨化三醇 1～3μg/周或帕立骨化醇 5～15μg/周；如 iPTH 水平降低至接近目标范围，则每 1～2 周减少阿法骨化醇 2μg、骨化三醇 1μg，或帕立骨 241

化醇 5μg，以最小剂量维持 iPTH 在目标范围内。 （2）间歇静脉给药治疗：静脉注射骨化三醇每周最大剂量不超过 9μg；经过 6 个月 增加剂量治疗后或治疗剂量已达到 9μg/周，如 iPTH 水平仍≥600pg/ml，或者 iPTH 水 平较基线降低＜70%，则考虑诊断为骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇等选择性维 生素 D 受体激动剂或拟钙剂（如西那卡塞）治疗，或联合西那卡塞治疗，如仍无明显疗 效，考虑实施甲状旁腺手术切除治疗。帕立骨化醇单次最大剂量不超过 15μg，起始剂量 治疗 6 个月后，如 iPTH 水平仍≥600pg/ml，建议换用或联合西那卡塞治疗，如仍无显 著疗效，考虑实施甲状旁腺手术切除治疗。 5.甲状旁腺切除术后活性维生素 D 治疗方案 （1）术后 2～4 周内给骨化三醇 2～4μg/d 口服，纠正骨饥饿所致的低钙血症和低 磷血症。 （2）术后患者血钙水平≥2.1mmol/L，可逐渐减量骨化三醇和钙剂；当血钙水平＞ 2.6mmol/L，钙剂/骨化三醇减半量或停用。 （3）术后患者 iPTH＜60pg/ml 时，选择先减量骨化三醇，再减量钙剂。 （三）血液透析患者使用维生素 D 的主要不良反应与处理 1.主要不良反应 包括血钙升高、血磷升高以及过度抑制 iPTH 导致的低转运骨病， 甚至无动力骨病的发生。 2.血钙水平持续升高，或连续两次检测超过目标范围上限 启动低钙饮食，停用钙 剂及其他补钙措施，控制透析患者的钙摄入量＜1000mg/d；调整透析液钙浓度，使用 1.25mmol/L 的钙浓度透析液，延长透析时间，提高透析充分性；停用含钙磷结合剂，如 血磷水平升高换用非含钙磷结合剂；暂时停用活性维生素 D 及其类似物，换用西那卡 塞；高钙血症纠正后，可考虑换用帕立骨化醇等选择性维生素 D 受体激动剂。 3.血磷持续升高、或发生高磷血症 启动低磷饮食（食物中磷含量见本章附一“表 26-1”、附二“表 26-2”、附三表“26-3”），控制透析患者的磷摄入量为 500～800mg/d， 尽量减少无机磷的摄入，包括食物添加剂、富含无机磷辅料的药物，使用磷结合剂，延 长透析时间，提升透析充分性。 4.如出现 iPTH 水平大幅下降，或持续低于目标范围低限，应减少甚至停止各种降 低 iPTH 的治疗药物，避免或减少低转运骨病，甚至无动力骨病发生的风险。 242