抗生素

1. 能透过血脑屏障（BBB）的抗生素

z 能直接透过 BBB 的抗生素：

9 青霉素、替卡西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、氯

霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、替硝唑、异烟肼、利福平、吡

嗪酰胺

z 能透过炎症脑膜的抗生素：

9 氨苄西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、美洛培南、

去甲万古霉素、万古霉素

2. 抗假单胞菌的抗生素

z 哌拉西林（哌拉西林+他佐巴坦）

z 头孢他定、头孢哌酮（头孢哌酮+舒巴坦）、头孢噻肟、头孢吡

肟

z 亚胺培南、美洛培南

z 阿米卡星

z 环丙沙星

3. 抗 ESBL 阳性菌的抗生素

z 亚胺培南、美洛培南

z 加酶青霉素类（如哌拉西林+他佐巴坦、羟氨苄青霉素+棒酸）

z 加酶头孢类（如头孢哌酮+舒巴坦）

z 头孢美唑

4. 抗真菌抗生素的抗菌谱

白色

念珠菌

光滑念

珠菌

近平滑

念珠菌

热带

念珠菌

克柔

念珠菌

肺孢

子菌

烟曲霉 黄曲霉 毛霉菌

氟康唑 + － + + － － － － －

伊曲康唑 + － － + + － + + －

两性霉素 B + + + + + － + + +

5. 经验性治疗方案（大万能“大扶康+万古霉素+泰能”）所不能覆盖

的病原体：“大万能并非万能”！

z 各种病毒

z 真菌：卡氏肺孢子菌、克柔假丝酵母菌、光滑念珠菌、各种霉

菌

z 支原体/衣原体/立克次体

z 军团菌

z 细菌：嗜麦芽假单胞菌、多重耐药菌（如鲍曼不动杆菌）

z 奴卡菌/放线菌

z 结核菌/非结核分支杆菌

感染性心内膜炎（IE）

1. 改良 Duke 标准：具备 2 条主要标准，或 1 条主要标准+3 条次要标

准，或 5 条次要标准，即可诊断为 IE

2. 主要标准

z 血培养阳性：

9 若无明确的感染源，需两次血培养为引起 IE 的常见细菌

（草绿色链球菌，牛型链球菌，HACEK，金黄色葡萄球

菌，或肠球菌）（HACEK（副嗜血杆菌属、放线杆菌属、

人心杆菌属、侵蚀埃肯菌属、金氏菌属）是一组细菌，可

感染异常的自然然瓣膜，表现为亚急性病程、赘生物大、

栓塞常见。）

9 持续血培养阳性：两次血培养的间隔时间>12h，或 4 次血

培养中有 3 次为同一种细菌

z 心脏超声阳性：

9 瓣膜或返流侧心内膜上可见赘生物

9 脓肿

9 人工瓣膜部分撕裂

9 新出现的瓣膜返流（仅查体发现心脏杂音变响亮或改变不

能用于诊断）

3. 次要标准

z 静脉吸毒或已有瓣膜受损者

z 发热>38℃

z 血管损害表现（感染性肺栓塞，大动脉栓塞，颅内出血，Janeway

病变，真菌性动脉瘤，结膜出血）

z 免疫反应（Roth 斑，肾小球肾炎，Osler 结节，RF 阳性）

z 微生物证据（符合感染但不满足主要标准的血培养阳性或其他

血清学证据）

z 符合 IE 但不满足主要标准的心脏超声

4. 易患因素：已有的瓣膜受损、既往患有心内膜炎病史、静脉吸毒、

心脏结构异常（例如风心病，瓣膜钙化或硬化，二尖瓣脱垂，室间

隔缺损），口腔卫生差、长期透析和糖尿病

5. 临床表现

z 体质衰弱，慢性病容

z 5%无发热，85%的病人存在心脏杂音

z 全身多发器官栓塞，例如卒中，脾区疼痛，视力丧失，或肢体

缺血。右心感染性心内膜炎表现为肺栓塞，肺炎，或肺脓肿

z 充血性心力衰竭或传导系统异常

z 肾脓肿，肾梗塞，肾小球肾炎

6. 皮肤体征

z 瘀点、瘀斑：球结膜，口腔颊粘膜以及上颚

z 甲下出血：甲皱或指（趾）甲下暗红色线状出血

z Roth 斑：视网膜可见苍白色椭圆形损害，伴周边出血

z Osler 结节：位于指（趾）的结节，有压痛

z Janeway 病变：位于手掌或足底无痛性，出血性小结节

7. 持续性菌血症

z 90%病人 2 次血培养阳性

z 若血培养（－），需考虑真菌感染（约 50%病人血培养阳性）、

生长缓慢的细菌（例如：HACEK）或需特殊培养基的微生物

（例如军团菌，巴尔通氏体，Q 热立克次体）

z 治疗 1 周后需重复血培养（因为持续菌血症高度提示存在并发

症如脓肿等）

8. 心脏超声

z 天然心脏瓣膜感染，TTE 及 TEE 的敏感性分别为 70%和 90%，

特异性达 99%

z 人工瓣膜感染，TTE 的敏感性明显下降，仅为 15%-30%。肥胖

病人及 COPD 病人，TTE 检查常不足以诊断

9. 心电图：测量 PR 间期：瓣周脓肿可引起 PR 间期延长

10. 非静脉吸毒者天然心脏瓣膜感染的常见致病菌：草绿色链球菌

（60%），金黄色葡萄球菌（20%），肠球菌（5%-10%），以及凝固

酶阴性的葡萄球菌。HACEK 组致病菌也很常见

11. 静脉吸毒者天然心脏瓣膜感染的常见致病菌：金黄色葡萄球菌

（60%，若有三尖瓣受累可高达 80-90%），其它 G－

杆菌及真菌

12. 人工瓣膜感染的常见致病菌

z 换瓣时间<2 月：凝固酶阳性或阴性葡萄球菌，G－杆菌，真菌

z 换瓣时间>2 月：除凝固酶阴性葡萄球菌外，余与天然心脏瓣膜

的感染菌群相同

13. 治疗时间：左心心内膜炎为 4-6 周。右心天然瓣膜感染的治疗时间

为 2 周（耐酶青霉素+庆大霉素），人工瓣膜的治疗时间需 6 周（青

霉素、耐酶青霉素或万古霉素+庆大霉素和利福平）

14. 需外科手术治疗的 IE：真菌或铜绿假单胞菌感染、瓣膜结构破坏、

慢性充血性心力衰竭、乳头肌断裂、反复较大脑血管或冠状动脉栓

塞及持续菌血症

15. 预防：牙科、消化道，泌尿生殖道术前予抗生素预防 IE。见会诊：

感染性心内膜炎的预防

脑膜炎

1. 临床表现

z 发热、颈强直、意识改变

z 成人若以上三项均不具备，则患脑膜炎的可能性很小

z 若病人表现为发热及头痛，检查“摇头”征非常重要。“摇头”征：

抬起病人头部使之由一侧转向另一侧，病人出现头痛则视为阳

性。若“摇头”征阴性，可排除脑膜炎（“摇头”征诊断脑膜炎的

敏感性为 100%）

z 及时诊断非常重要，故对高危病人应行腰穿检查

2. 腰穿是确诊的必要条件

3. 腰穿禁忌症

z 腰穿没有绝对禁忌

z 可延迟腰穿，但不可延迟抗生素治疗

z 腰穿部位感染

z 严重血小板减少或出血倾向

z 怀疑占位性病变（例如脑脓肿，肿瘤，硬膜下血肿，颅内出血

等），视乳头水肿者，昏迷者，近期癫痫发作以及局灶性中枢

神经系统体征。以上情况首先行头部 CT 或 MRI 检查

z 若需行影像学检查，则先行血培养，并开始经验性抗生素治疗。

若影像学检查（－），在影像学检查后的 6h 内行腰穿检查

4. 脑脊液送检

z 第 1 管：细菌培养和 G 染色；第 2 管：生化；第 3 管：常规

z 根据不同临床特点考虑：细胞学检查、抗酸染色/培养、真菌培

养、墨汁染色、乳胶凝集试验、寡克隆区带、MBP、莱姆病抗

体等

5. 脑脊液结果

z 若存在以下任一情况，患细菌性脑膜炎的可能性大

9 脑脊液糖含量<34mg/dl

9 脑脊液与血糖比值<0.22

9 脑脊液蛋白>220mg/dl

9 脑脊液白细胞数>2000

9 脑脊液中性粒细胞数>1180

z 常见病原菌

9 18-50 岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、李斯特菌

9 >50 岁或免疫低下者：肺炎链球菌、李斯特菌、G-杆菌

9 AIDS：隐球菌、细菌性脑膜炎、单纯疱疹、球孢子菌病

9 术后或创伤后：金黄色葡萄球菌、假单胞菌、大肠杆菌、

肺炎链球菌

z 经验性抗生素选用（肾功能正常者的剂量）

9 头孢曲松 2g 静脉注射 q12h+万古霉素 1g（15mg/kg）静脉

注射 q12h

9 若怀疑李斯特菌，首选氨苄青霉素 2g 静脉注射 q4h

9 急性细菌性脑膜炎使用地塞米松（0.15mg/kg q6h 静脉注射

×2-4 天）与首剂抗生素同时或提前使用

脑膜炎鉴别诊断

外观 糖（mg/dl） 蛋白（mg/dl） 细胞数 细胞分类 压力（mmH2O）

正常 清亮透明 血糖的 50%-75% <50 <5 100%淋巴细胞 50-200 出血 血性或黄色 正常或↓ ↑但<1000 红白细胞 与血相同 通常↑细菌性脑膜炎 混浊或脓性 <血糖 40% 45-500 100-100K >80%中性粒 通常↑

真菌性脑膜炎 清亮或混浊 20-40 25-500 24-1000 单核或淋巴细胞 正常或↑病毒性脑膜炎 清亮或混浊 正常或↓ 50-200 25-2000 淋巴细胞 正常或↑结核性脑膜炎 混浊 <40 100-2000 50-500 多为淋巴细胞

通常↑

部分为中性粒

疱疹性脑炎 血性或黄色 正常或↓ 50-100 20-500 多为淋巴细胞 正常或↑肿瘤 清亮或血性 40-80 50-1000 <100 多为淋巴细胞 通常↑格林巴利 清亮或混浊 正常 轻度↑ <100 多为淋巴细胞 正常

神经系统梅毒 清亮或混浊 正常 40-200 200-500 多为淋巴细胞和单核细胞 正常或↑

结核病

1. 常见表现：咳嗽、乏力、发热、体重下降及盗汗

2. 影像：

z 原发性肺结核胸片表现为均匀的肺部侵润，肺门和气管旁淋巴

结肿大及某一肺段膨胀不全

z 复发性肺结核胸片表现各异，但典型的表现为肺尖部空洞性病

变及肺尖部或上肺尖、后段肺侵润

3. HIV 病人的 TB 影像学表现与 CD4 细胞计数相关

z CD4 细胞计数>400，表现为上肺空洞及肺局部侵润

z CD4 细胞计数<400，表现为弥漫性病变（包括粟粒状肺结核），

中肺/下肺病变，肺门及纵隔淋巴结肿大，胸腔积液

4. 连续 3 天留痰行抗酸染色及培养。若病人无痰，可行高渗盐水诱导

痰检查。已行气管插管的病人，应每 8h 从气管插管内取痰 1 次

5. 对高度怀疑 TB 感染者，考虑行支气管镜检查，行诊断性肺泡灌洗

±肺活检。TB 的标准培养时间：6-8 周

6. 任何病人若有开发性肺 TB 病，应行呼吸道隔离，以避免传染其它

病人，转结核病院治疗

7. 所有被新诊断为 TB 的病例均应在 1 个工作日内向当地 CDC 报告

8. 痰菌阴性的肺结核：肺部有结核病灶，但直接痰涂片或培养阴性

9. 肺外结核是综合医院的发热疾病中的重要临床问题

z 一般症状常有：长期不规则发热，体重下降和盗汗

z 常可累及胃肠道、肝脾、脑膜、脑、泌尿生殖道和腹腔

z 常有结核既往病史或营养不良、过度劳累等

z 约 50%合并肺结核

z PPD 阳性；ESR 增快

z 诊断依赖于组织活检或培养发现抗酸杆菌

z 内镜检查对于胃肠道、盆腔、腹腔和胸腔的结核感染有价值

z 血行播散性结核和无反应性结核：肝穿刺活检和骨髓活检可提

高阳性率

10. 诊断性抗结核治疗

z 对于拟诊结核感染的病例，除外其他感染性疾病和肿瘤后，可

诊断性抗结核治疗

z 3-4 联抗结核药物，治疗 8-12 周

z 症状（如发热）改善有助于诊断结核感染

免疫病与发热

1. 详尽的病史和仔细的体格检查是重要的入手点

2. 治疗导致免疫力低下，感染和原发病活动是最常见原因，其次是肿

瘤、药物反应等因素

3. 应考虑到机会性感染：如有肺部受累要考虑到结核、PCP、奴卡菌、

真菌等；若存在皮肤损害，要考虑隐球菌、组织孢浆菌、分枝杆菌、

及葡萄球菌或链球菌等继发蜂窝织炎的诊断；若有腹泻，行便常规

和便培养

4. 注意特殊部位的查体：头皮、耳朵、鼻窦、腋窝、腹股沟、肛周及

足趾间隙检查

5. 胸片及其他必要的影像学检查

6. 通常要作血培养×3

7. 有头痛和神经系统症状及时腰穿：脑脊液送检细胞计数、蛋白、糖、

隐球菌抗原等，必要时行病毒培养及性病方面检查

8. 血生化：电解质、BUN、Cr，血常规，血 DC，血培养，LDH，肝

功能，肝炎血清学检查（若怀疑肝炎），血清隐球菌抗原检查

9. 除外原发病活动，结合上述检查可予经验性抗生素治疗

发热待查（FUO）

1. 定义：T>38.3℃，持续 3 周以上，入院 1 周全面检查未明确病因

2. 病因

z 感染：在成人，感染占 FUO 的 25%-40%，TB 及感染性心内膜

炎（IE）是最常见的全身感染。源于 HIV 引起的发热或机会性

感染在艾滋病病人中较为常见。隐源性脓肿也是发热待查常见

原因之一，常见于骨、脾、肾、脑、肝、耳、皮肤及肛周

z 肿瘤：占 FUO 的 25%-40%，尤其是淋巴瘤及白血病，实体肿

瘤中常见有肾癌、肝癌

z 自身免疫性疾病：占 FUO 的 10%-20%，包括：成人 still 病、

SLE、高球蛋白血症、结节性多动脉炎、Wegener 肉芽肿；巨

细胞动脉炎及风湿性多肌痛常见于年龄>50 岁的病人

z 其他：药物热、伪热、DVT、MDS

z 院内 FUO：院内出现发热的病人，需考虑院内感染、再发的肺

栓塞、病毒感染和药物热

z 中性粒细胞缺乏或 HIV 感染者发热：需考虑不典型/机会感染，

尤其要警惕真菌感染和导管相关性感染、鼻窦炎、腹股沟及肛

周脓肿

3. 辅助检查

z 详尽的病史和仔细的体格检查是诊断 FUO 的关键

z 反复血培养（抗生素前或停用抗生素后行血培养，一般需持续

2 周）

z 胸片、腹部、盆腔 CT，根据异常的发现行相应检查（例如头

痛病人行头部 CT 及腰穿检查，有心脏杂音病人行心脏超声检

查）

z 血涂片对除外肿瘤、疟疾及回归热都有帮助

z 病理检查（如骨髓活检、淋巴结活检、肝脾活检、脾切除）对

FUO 诊断意义重大

4. 治疗

z 若高度怀疑感染性疾病，可予经验性抗生素治疗，但需“有的

放矢”，除非病人病情恶化迅速，否则应避免广谱抗生素

z HIV 感染者出现发热，若 CD4 细胞严重低下，应经验性予治

疗剂量抗生素治疗，而非预防剂量。在开始抗生素治疗前至少

行 1 次病原学培养

卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）

1. 易感人群

z HIV 病人（CD4 细胞<200/μl）

z 血液系统肿瘤（ALL 最常见，其他有 CLL、HD、NHL 等）

z 实体肿瘤（与接受的化疗相关）

z 造血干细胞移植（异体>自体）

z 自身免疫性疾病（WG、MPA、SLE、DM 等）（与接受糖皮质

激素和免疫抑制剂治疗有关，CD4 细胞<300/μl）

z 脏器移植

2. 临床表现

z 发热、干咳、严重的呼吸困难，可有气胸、除非合并其他感染，

PCP 病人一般很少有脓痰

z HIV 病人的 PCP 感染往往起病隐匿，病程较长，而其他免疫

抑制病人常常起病急骤，进展较快

z 体征少，症状严重程度与体征往往不平行

z 进行性加重的低氧血症，血 LDH 高

z 可能合并其他机会性感染（如真菌、结核等）

z 胸片和 HRCT：典型特点为双肺弥漫性间质病变，呈“磨玻璃

样”改变，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见。部分 PCP 病人胸

片可以阴性

3. 诊断

z 诊断困难（因为无法培养），血清学检查无意义

z 上述高危人群出现发热，干咳，呼吸困难，肺病体征稀少，影

像学提示肺间质改变时要想到 PCP 感染的可能

z 镜下找 PCP

9 常规痰液镜检阳性率很低

9 诱导痰（高渗盐水）阳性率 30%-55%

9 BAL（支气管肺泡灌洗）阳性率 80%-95%

9 BAL+TBLB（经支气管镜肺活检）阳性率>95%

9 开胸肺活检阳性率>95%

z 单克隆抗体染色镜检可提高阳性率

z 痰 PCR 检查（假阳性率高）

4. 治疗

z 首选复方新诺明 3#口服 qid，疗程 2 周

z 如果对磺胺过敏或不能耐受磺胺的病人，可改用伯氨喹口服

30mg/d+克林霉素口服 600mg tid；或阿托伐醌 750mg 口服 bid

或喷他眯 4mg/kg/d 静脉注射

z 糖皮质激素：对于 HIV 合并 PCP 且有严重低氧血症的病人（自

然状态下 PaO2<70）可同时加用强地松 40mg bid×5d，40mg qd

×5d，20mg×11d；对于非 HIV 病人，>60mg/d 的强地松可能更

有效

5. 预防

z 预防人群

9 HIV CD4 细胞<200/μl

9 器官移植或造血干细胞移植的病人有过 PCP 病史或有

CMV 感染或有严重的 GVHD 或接受抗 T 细胞治疗者

9 长期粒细胞缺乏病人

9 服用糖皮质激素>20mg/d 超过 2-3w

z 预防药物：首选复方新诺明 2#口服 qd；或氨苯砜 100mg qd；

或喷他咪 300mg/d 吸入

6. 预后

z HIV 合并 PCP 预后（病死率 10%-20%）比非 HIV 合并 PCP（病

死率 30-60%）好

z 一旦需要机械通气往往预后差

风湿性疾病

风湿性疾病诊治箴言十二条

1. 必须亲自查看病人！你的想法常常会在看到病人后改变，即使是短

短一瞥

2. 始终参照肌肉、骨骼、血管和神经的解剖学知识有助于更好地进行

条理分明、内容全面、重点突出的风湿性疾病病史采集和体格检查

3. 决定给病人做检查前，应该清楚该项检查的目的是什么，检查结果

异常会对你的诊治策略有什么影响。你懂得越多，开得检查就越少

4. 除外风湿性疾病要远远比确诊风湿性疾病困难

5. 急性单关节炎应尽量行关节腔穿刺以除外感染性和晶体性关节炎

6. 如果慢性单关节炎病程>８周而病因仍未明确，应该考虑行滑膜活

检

7. 绝经前妇女和中轴关节很少发生痛风

8. 绝大多数肩关节痛的病变部位在关节周围组织（即滑囊炎或肌腱

炎）；大多数下腰背部疼痛是非外科性的

9. 原发性 OA 好发部位以外的关节（即掌指、腕、肘、肩和踝关节）

如发生骨关节炎，应该警惕继发于其它疾病，如代谢性骨病等等

10. 原发性纤维肌痛首发发病年龄很少超过 55 岁；客观化验结果异常

者诊断时应十分谨慎

11. 大多数类风湿因子阳性的病人不是 RA；大多数 ANA 阳性的病人

不是 SLE

12. 系统性结缔组织病病人如出现发热和多系统病变，应首先考虑感染

和其它非风湿性疾病原因，而不是原发病活动。死于感染的病人要

远远多于死于基础风湿性疾病的病人

风湿性疾病问诊要点

z 一般按时间顺序展示症状的进展

z 关节：表现（红、肿、痛、活动受限）、部位（单/寡/多、外周/中

轴）、诱因（药物、感染、饮食、活动、外伤）、病程（发作性、进

展性）

z 全身症状：发热、消瘦、乏力。（提示：全身病情活动、血管炎、

副肿瘤综合征）

z 皮肤：颧部红斑、光过敏、脱发、硬指、雷诺现象、肢端溃疡、银

屑病、皮肤/粘膜溃疡、紫癜、结节、生殖器病变和口眼干症状。

z 心肺：呼吸困难、咳嗽、咯血、胸膜性或心包性胸痛、浮肿、运动

耐量下降、PE、肺高压表现

z 胃肠道：反流、吞咽困难、腹痛、腹泻、便血、黄疸

z 肾脏：蛋白尿、结石、夜尿、少尿

z 血液：WBC↓、Hb↓、PLT↓、流产、骨痛、不明原因的 DVT 或 PE、

血清学异常

z 神经：多神经/多发单神经/周围神经疾病、精神病、认知障碍、头

痛、视力、肌无力、TIA/卒中、抽搐

z 内分泌：甲亢/甲减、肾上腺轴异常表现

z 既往：结核、乙肝/丙肝、用药史。

皮下结节的鉴别诊断

类风湿关节炎 风湿热

血管炎 幼年型慢性关节炎

结节红斑 痛风石

SLE CREST 综合征（皮下钙化）

深部狼疮 淋巴瘤

脂膜炎 多中性性网状组织细胞增多症

结节病 软组织肿瘤、转移性肿瘤

特殊感染：放线菌、奴卡菌、分

枝杆菌、青霉菌、寄生虫

Ⅱ型高脂蛋白血症

ESR 异常

ESR↑ ESR↓

*感染：慢性细菌性、结核 #纤维蛋白原缺乏/异常症

*CTD：风湿性多肌痛/颞动脉炎、

SLE、其它血管炎

#丙球蛋白缺乏症

*肿瘤：淋巴瘤、浆细胞病、其它 #血粘滞度增加

*其它炎性疾病（如炎性肠病） #严重的红细胞增多症：Hct>65%

贫血 红细胞形态异常：镰状、球形、

棘形、变小、大小不等

高脂血症 冷球蛋白血症

发热、室温高 充血性心衰

慢性肾衰 恶病质

肝素 胆盐

组织损伤（如 MI） 血样凝结、放置过久（>2h）、

室温低

生理性

年龄/性别：男性＝年龄/2；

女性＝（年龄+10）/2

肥胖

妊娠

注：*：ESR 可显著增高（>100mm/h）；#：ESR 可显著降低（0mm/h）

开始激素治疗前的准备工作

1. 除外慢性感染：机会性感染的临床表现可很不明显，但激素治疗后

会迅速进展。查胸片和 PPD 试验

2. 糖耐量评价：冲击前查空腹血糖即已足够，注意在激素应用期间定

期监测血糖水平

3. 骨质疏松危险评价：行骨密度检查。长期使用激素者应预防性治疗。

4. 消化道出血危险评价：治疗前应查便潜血、血常规，尤其注意 MCV

水平

5. 心血管事件危险评价：治疗前询问有无胸痛、胸闷症状，测量血压

并检查有无外周水肿。在应用激素期间应定期复查

6. 精神意识状态评价：进行简单的精神意识量表评测，以备将来比较。

对既往有精神意识状态异常史的病人更应如此

SLE 大剂量糖皮质激素冲击治疗

1. 适应症：原则上SLE导致的任何严重急性内脏功能损害都是冲击治

疗的适应症，以下情况应考虑冲击治疗

z 狼疮脑病

z 急性肾功能衰竭（除外肾前和肾后因素）

z 急性狼疮肺炎

z 大量心包积液

z 重度血小板减少症

z 急性重度溶血

2. 相对禁忌症

z 活动性感染

z 活动性消化道出血

z 青光眼

z 未控制的糖尿病

z 严重心力衰竭

3. 冲击治疗的相关准备工作

z 了解有无禁忌

z 向家属交待病情

z 胸片检查

z 询问有无精神疾病的家族史

z 注意监测电解质，尤其是血钾和血糖，控制出入量

z 密切注意病人的体温和神志

原因未明的 ANA 阳性诊断思路

1. 病史和查体：寻找结缔组织病相关症状和体征，尤其注意排查隐匿

的干燥综合征（详见风湿性疾病问诊要点）

2. 复查 ANA（包括荧光核型和滴度）并筛查抗 ENA：ANA 滴度≥1:160

或同时存在疾病特异性自身抗体时通常说明 ANA 阳性有临床意义

3. 寻找免疫激活的证据

z 血常规：是否有慢性病贫血/溶贫？粒细胞减少？血小板减少？

z ESR、CRP、蛋白电泳：有无急性期蛋白？有无高球蛋白血症？

z 补体（C3、C4）：是否有低补体血症？

z 肝酶：如有升高，需警惕自身免疫肝炎

z RF、RPR（假阳性）、APTT（延迟提示可能存在狼疮抗凝物）

z 尿常规、电解质和血肌酐

如果上述检查异常，则提示 ANA 与潜在的自身免疫病有关，需要

对病人进行密切监测和更全面的检查。

关节炎的读片要点（“ABCDES”）

z 关节排列（Alignment）：是否正常？RA 和 SLE 可出现特征性的

MCP 关节尺侧偏斜

z 关节强直（Ankylosis）：是否存在？血清阴性脊柱关节病常引起中

轴关节强直

z 骨质改变（Bone mineralization）：关节周骨质疏松是 RA 或感染性

关节炎的典型表现，但在晶体性关节炎、血清阴性脊柱关节病和退

行性关节病中少见

z 骨质形成（Bone formation）：反应性骨质形成（骨膜炎）是血清阴

性脊柱关节病的标志，但也可出现于任何晚期关节炎

z 钙化（Calcification）：软组织钙化可见于痛风石、SLE、硬皮病或

儿童皮肌炎。软骨钙化是假性痛风的典型表现

z 软骨间隙（Cartilage space）：对称性均匀的关节软骨间隙变窄是炎

症性病变的典型表现，承重关节受力部位的局灶性或不均匀性关节

间隙丧失是骨关节炎的标志

z 受累关节的分布（Distribution）：RA 通常为对称性关节受累，而

血清阴性脊柱关节病则多为非对称性。同时关节受累的部位也有助

于关节炎的鉴别诊断

z 关节变形（Deformities）：例如 RA 可出现“天鹅颈”或“纽孔花”畸形

z 骨质破坏（Erosions）：不论存在与否，其特点都具有诊断价值。

例如痛风性关节炎可出现骨缺损如同穿凿或虫蚀状，边缘骨质硬化

z 软组织（Soft tissue）和指甲：注意肿胀软组织的分布，有无银屑

病常见的指甲甲板肥厚，硬皮病常见的硬指征象

z 病变的发展速度（Speed）：化脓性关节炎可迅速破坏受累关节，而

RA 平均需 2-3 年方出现骨质破坏

经验：给关节炎病人开影像学检查时，不要忘了行下肢承重关节（髋、

膝和踝关节）的 X 片检查以了解有无关节间隙变窄。

外周关节炎读片思路

关节 X 片提示外周关节炎

炎性（滑膜炎）

1. 关节周骨质疏松

2. 骨质破坏

3. 均匀的软骨丧失

非炎性（软骨炎）

1. 骨质硬化/骨赘

2. 不均匀软骨丧失

3. 囊性变

其它

z 内分泌

疾病

z 弥漫性

CTD

z 肿瘤

对称性

1. RA

2. 弥漫性

CTD

非对称性

脊柱关节病

典型

OA

不典型

1. 假性痛风

2. 碱性磷酸

钙沉积

3. Charcot

关节

4. 血色病

5. Wilson’s 病

6. 褐黄病

痛风样表现

1. 骨质破坏/囊

性变

2. 早期软骨间隙

不受累

3. 无骨质疏松

单关节

化脓性

z 痛风

z 4H色素沉着绒

毛结节性滑膜

z 淀粉样变

z 多中心性网状

细胞增生症

z 结核

ANA 及不同荧光核型诊断流程

着丝点型

CREST

PBC

抗 SSA 抗 Jo-1 LA/Acl

核型

斑点型 均质型

抗组蛋白

抗体

抗 DNP

LE 细胞

核膜型

光滑型 粗糙型

抗板层素

抗体

核仁型

ANA

抗 dsDNA

SLE

pSS

UCTD

PM 原发性 APS

阴性 阳性

SLE：系统性红斑狼疮pSS：原发性干燥综合征

UCTD：未分化结缔组织病

PM：多发性肌炎LA：狼疮抗凝物

APS：抗磷脂综合征

SSc：系统性硬化症

PCNA：抗增殖性细胞核抗原抗体CAH：慢性活动性肝炎

Fibrillarin：核仁纤维蛋白

RNA Pol：RNA 多聚酶

DIL

SLE

CAH

抗 Fibrillarin抗 RNA Pol

SSc

抗

PM-1

SSc/肌炎重叠

抗 Th/To

CREST

SLE

抗 SSA 抗 SSB 抗 Sm 抗 RNP 抗 Scl-70 其它（PCNA、Ku

等）

SLE 或未知抗体

pSS

UCTD

pSS SLE MCTD

SLE

SSc

SSc

SLE

血管炎诊断思路

1. 何时应考虑到血管炎的可能

z 多器官、多系统炎症性病变

z 不明原因的发热，难以解释的全身症状

z 反常的缺血事件（如青年人发生的、多部位和少见部位的缺血

体征和症状）

z 进展迅速的脏器功能衰竭：如肺－肾综合征

z 肺脏病变：侵润影、空洞、出血、呼衰

z 肾脏病变：合并肾小球肾炎，蛋白尿和/或肾功能不全

z 皮肤损害：可触性紫癜、持续>24 小时的荨麻疹、皮下结节、

溃疡、网状青斑、坏疽、指端梗死和裂片状出血

z 突发的神经系统病变：头痛，脑脊髓炎，视网膜炎，癫痫，卒

中，多发单神经疾病

2. 明确受累血管的大小和分布

器官系统 大血管 中血管 小血管

大动脉炎

巨细胞动脉炎

川崎病

白塞病

结节性多动脉炎

川崎病

孤立性 CNS 血管炎

血栓栓塞性脉管炎

白塞病

Churg-Strauss 综合征

韦格纳肉芽肿

显微镜下多血管炎

过敏性紫癜

原发性冷球蛋白血症

超敏性血管炎、白塞病

Goodpasture 综合征

皮肤 缺血 皮下结节

溃疡

网状青斑

可触性紫癜

微小梗死

荨麻疹

肾脏 高血压

肾功能不全

梗塞

高血压

肾功能不全

（肾小球肾炎）

肾小球肾炎

（肾功能不全）

（高血压）

神经系统 CNS 局灶性病变

TIA/卒中

多神经疾病

CNS 局灶性病变

CNS 弥漫性病变

TIA/卒中

复合性单神经疾病

多神经疾病

CNS 弥漫性病变

脑膜性

多神经疾病

心脏 心肌梗塞 心力衰竭

心肌梗塞

心包炎

胃肠道 疼痛（绞痛）

N/V

胃肠道出血

穿孔

胃肠道梗死

疼痛

N/V

胃肠道出血

穿孔

肝炎

疼痛

N/V

胃肠道出血

肝炎

关节 关节痛/炎 关节痛/炎 关节痛/炎

眼睛 视网膜血管炎 视网膜血管炎

肌肉 肌痛 肌痛

乏力

间歇性跛行

肌痛

3. 除外类似血管炎的其他疾病

z 感染性心内膜炎（不明原因发热、心杂音、指端栓塞）

z 结核（不明原因发热，炎性指标升高，多系统受累）

z 肿瘤（高凝状态，多发转移）

z 易栓症（例如高同型半胱氨酸血症）

z 丙肝、HIV

z 动脉栓塞

z 药物中毒或滥用

4. 确定诊断：特征性临床表现、ANCA、血管彩超、CT/MRI 动脉/静

脉成像、血管造影、活检

急性痛风性关节炎

2. 流行病学

z 男>女；绝经后妇女患痛风的比例与血尿酸水平的增高平行

z 高尿酸血症：男性>7-8mg/dl，女性>6-7mg/dl

z 发病高峰在 50 岁左右

z 危险因素：外伤、手术、饥饿、饮酒、饮食过量和药物（NSAIDS，

噻嗪类利尿剂）

z 20%的病人有家族史

3. 发病机制

z 可溶性：尿酸在血浆中的溶解度约为 6.7mg/dl（37℃）

z 排泄减少（90%）：

9 特发性

9 继发性：肾功能不全、肾小管尿酸分泌受阻（酮症酸中毒

和乳酸酸中毒）、肾小管重吸收增加（利尿剂和脱水）、药

物（环孢菌素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿司匹林、铅和酒

精）

z 生成增加（10%）：

9 定义：正常饮食每日产尿酸>800 毫克

9 原发：嘌呤代谢途径异常

9 继发：细胞转换增加（血液系统肿瘤，银屑病，Paget 病，

化疗）、嘌呤摄入增多（酒精）、ATP 降解加速（酒精，肌

肉过度活动）

z 尿酸水平：

9 只有 10%-25%的高尿酸血症病人发展为痛风

9 至少 10%的病人在痛风发作时血尿酸水平正常

9 高尿酸血症的程度及持续时间与痛风性关节炎的发病率

及发病年龄直接相关

4. 临床表现

z 迅速起病，受累关节红、肿、热、痛

z 90%的首次发作见于单关节（下肢常见），并逐渐进展至多关节

z 可伴发热、乏力等全身症状

z 大多数未经治疗的痛风病人将在 2 年内出现第二次发作

5. 诊断

z 尿酸水平：至少 10%的病人在急性发作时尿酸水平正常

z 滑膜液检查结果：只需要极少量即可作出诊断。尿酸钠晶体为

双折射阳性的针形晶体，可与假性痛风（焦磷酸盐结晶）鉴别

z 细胞计数和培养：找到尿酸晶体并不能排除合并感染性关节炎

的可能！WBC 通常为 5,000-80,000，以中性粒细胞为主

6. 急性期治疗

z NSAIDs（如吲哚美辛 25-50mg 口服 Tid）可快速起效；起始就

应选择 NSAID 的最大剂量

z 秋水仙碱：48h 内止痛。抑制细胞内微管的聚合，以阻断趋化

和吞噬作用。每小时服用 0.5mg 片剂，直至疼痛缓解、出现胃

肠道中毒症状（如腹泻等）、或达 6mg 的最大剂量

z 糖皮质激素：关节内注射或口服激素，可用于严重的急性发作

或无法耐受 NSAIDs 的病人

z 急性发作时服用别嘌呤醇会使痛风症状恶化

7. 预防

z 改变生活方式：改变饮食；水化；戒酒和停用诱发痛风的药物

z 控制危险因素：高血压、肥胖、高脂血症和酗酒者

z 别嘌呤醇：用于尿酸产生过多、痛风石形成和肾结石的病人；

300mg 口服 Qd，根据肾功能不全和年龄对调整剂量

z 丙磺舒：用于肾小球滤过滤正常、尿酸排泄减低、无肾结石病

史的病人；起始剂量为 500 毫克口服 Bid，逐渐加量至控制尿

酸浓度到 4-5mg/dl

z NSAIDs：在降尿酸治疗的初期，可用于预防复发。尿酸水平

降至正常水平后停药，一般服用 6-12 个星期

z 秋水仙碱（0.5 毫克口服 Bid）：只能与降血尿酸的药物合用，

因其可掩盖痛风结节的生成

SLE 神经精神病变（SLE-NP）

1. 流行病学

z 40%-70%SLE 病人出现 SLE-NP，可出现在疾病的任一阶段，

可为首发症状

2. 机理

z 血管病变，表现为少到中等量单核细胞在血管周围的聚集，对

血管无明显破坏

z 抗磷脂抗体造成动脉和静脉血栓形成（APS），造成缺血性神

经疾病变

z 抗 rRNP 抗体、抗神经元抗体、抗神经节甙抗体等可能与

SLE-NP 相关

3. 常见的临床表现

z 脑血管病（CVA）（7%）：首次发病多出现在诊断 SLE 后的 5

年内，可反复发作

z 癫痫（15%-20%）：可为部分或全身发作

z 头痛（40%）：偏头痛和紧张性头痛

z 神经疾病（15%）：供应受累神经的小动脉的血管病。可以是多

个神经（多发性单神经炎），感觉重于运动

z 精神病表现（>40%）：精神病、焦虑、抑郁和痴呆；要注意与

糖皮质激素相关性精神病鉴别

z 横贯性脊髓炎：突发的肢体无力或感觉丢失，和/或大小便失禁

或便秘、尿潴留

z 视神经炎和其他颅神经异常

z 脑膜炎：注意与感染性脑膜炎鉴别

4. 诊断

z 诊断较难，临床症状+脑脊液

z 血清学指标无助于诊断，抗 rRNP 抗体可能与 SLE-NP 相关

z 及时评价脑脊液除外感染

z 脑脊液大多数表现为压力或蛋白升高，也可有白细胞轻度到中

度升高（多数<1000/μl），糖和氯化物很少降低（<3%），且病

原学检查应为阴性

z MRI 有助于诊断 CVA

5. 治疗

z 大剂量糖皮质激素（冲击治疗，MP 1g/d×3d）和免疫抑制剂

z 鞘内注射：MTX 10-20mg+地松米松 10-20mg，每周 1 次，一

般可重复 4 次。对于存在冲击禁忌或冲击效果不理想或仅表现

为狼疮脑病的病人，可考虑鞘内注射

z 静脉丙种球蛋白（IVIG）、血浆置换

z 抗磷脂综合征（APS）需抗凝

z 一般支持治疗

结缔组织病（CTD）&肺病

1. CTD&肺病

z CTD 相关性肺病

z 治疗 CTD 的药物相关性肺病

z 免疫抑制治疗后继发感染

z 混和病变

2. RA&肺病

z 流行病学：

9 最常见：间质性肺病（ILD）和胸腔积液

9 对预后影响最大：ILD、闭塞性细支气管炎（BO）、药物

反应和感染

z RA 相关性肺病

9 ILD：病理可为寻常型间质性肺炎（UIP）或非特异型间质

性肺炎（NSIP）

9 闭塞性支气管炎和机化性肺炎（COP）/隐源性机化性肺炎

（COP）：常表现为反复的难治性肺炎，抗生素无效，糖

皮质激素有效

9 胸膜病变：胸腔积液常见，渗出液，葡萄糖低。偶尔胸腔

积液可符合脓胸（可能是因为类风湿结节破裂）

9 类风湿结节：唯一的 RA 特异性肺部病变，常为良性，可

导致胸腔积液、气胸、咯血、继发感染和支气管肺瘘

9 Caplan 综合征：RA+尘肺（矿物粉尘）。有矿物粉尘接触

史的 RA 病人双侧快速进展的多发胸膜下结节。可导致进

行性的广泛纤维化

9 肺部血管炎：罕见

9 其他：继发性肺动脉高压（继发于 ILD），肺癌发病率高于

正常人群

z 甲氨蝶呤（MTX）相关性肺病

9 常表现为呼吸困难、咳嗽、发热

9 近 50%在使用 MTX 的 32 周内诊断

9 再次使用 MTX 有很高的复发率

9 病死率 17%

3. SLE&肺病

z 最常见的是胸膜病变（50%）：胸腔积液，渗出液，糖低，补体

低，淋巴细胞为主

z SLE 肺炎（10%）：急性呼吸困难、咳嗽、咯血，双肺弥漫性

肺泡侵润影，肺底为主，病理为急性肺泡损伤，诊断需除外感

染，大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗

z 弥漫性肺泡出血（DAH）：继发感染（如病毒）、药物和 SLE

都可引起；表现为急性呼吸困难，血红蛋白下降，双肺弥漫性

病变；BAL 为血性液体；除外感染后，大剂量糖皮质激素和免

疫抑制剂治疗有效。注意有 1/3 的 DAH 病人从不咯血

z ILD：UIP 为主，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗

z 肺动脉高压：继发于 ILD

z 双侧膈肌麻痹

4. 皮肌炎&肺病

z 30%-40%皮肌炎（DM）病人合并有 ILD，合并肺动脉高压常

见

z 病理多为 NSIP 和 COP，也可为 UIP

z 抗 Jo-1 抗体阳性的 DM 病人合并 ILD 更常见

z 合并 ILD 的 DM 预后更差，肺病是皮肌炎死亡的首位原因

z 所有 DM 病人都需 HRCT 和肺功能检查

z 治疗同 DM

5. 干燥综合征&肺病

z 小气道病变多见，可高达 22%-56%，间质性肺病可达 37%

z 支气管分泌减少，导致气道干燥，易发生细支气管炎，肺不张，

支气管扩张和反复发生肺炎

z 肺间质病变以淋巴细胞增殖性病变为主，例如淋巴细胞性间质

性肺炎（LIP），淋巴细胞支气管炎，假性淋巴瘤和淋巴瘤

z 也可发生 COP，UIP 和 NSIP

z 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗

副肿瘤性风湿性疾病综合征

1. 肿瘤合并风湿性疾病表现的机制

z 直接侵犯骨、关节和肌肉

z 骨或软组织肿瘤造成滑膜反应

z 关节积血（关节或关节旁结构内出血）

z 继发性痛风

z 副肿瘤性综合征

z 继发于免疫抑制治疗的治疗相关性恶性肿瘤

z 化疗药物的副作用

2. 肥厚性骨关节炎（HOA）

z 三联征：多关节炎、杵状指、长骨远端骨膜炎

z 注意寻找远端长骨（特别是胫骨远端）的双侧对称性骨膜炎

z 关节炎特点：对称，累及膝、踝、肘、腕、MCP、PIP

z 滑液特点：非炎性，WBC<2000/ul

z 长骨骨膜炎可引起深部骨痛（类似于骨转移灶）；抬高肢体可

减轻骨痛

z 最常见的肿瘤为非小细胞肺癌（NSCLC），还可见于小细胞肺

癌（SCLC）、间皮瘤、肺转移癌、淋巴瘤

z NSAIDs 对症处理疼痛

z 治疗潜在的肿瘤后可缓解

3. 癌性多关节炎

z 类似于 RA 的血清阴性关节炎

z 特点：发病年龄晚、暴发性起病、不对称分布、下肢受累多见、

影像上无骨质破坏的表现、无 RF、无类风湿结节、无关节变

形、无家族史。

z 鉴别诊断包括肿瘤对关节的直接侵犯和 HOA

z 女性最常见于乳腺癌（80%），男性最常见于肺癌

z 治疗：NSAIDs、关节内注射糖皮质激素、治疗潜在肿瘤

4. 淀粉样变关节炎

z 最常见于多发性骨髓瘤（MM）

z 滑液特点：非炎性，WBC<2000，可见 AL 淀粉样物质（刚果

红染色阳性）

z 关节炎特点：对称性，无痛性

z 其他临床表现：周围神经疾病、腕管综合征、肾病、心肌病等

等

z 诊断依据滑膜液、骨髓活检、免疫电泳

z 治疗同 MM

5. 继发性痛风

z 见于骨髓增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤以及溶瘤综

合征等

z 与高水平的尿酸相关

6. 皮肌炎

z 皮肌炎诊断 3 年后肿瘤发生率最高，老年病人（>65 岁）最高

危

z 常见肿瘤：卵巢癌、肺癌、胃癌、淋巴瘤等

z 临床表现：近端肌无力、CK 高、皮肌炎典型皮疹

z 治疗：肿瘤相关的皮肌炎对糖皮质激素和免疫抑制剂反应差，

治疗潜在肿瘤可改善症状

7. Lambert-Eaton综合征

z 抗钙离子通道的抗体造成神经末稍释放的乙酰胆碱（Ach）减

少

z 运动后乏力、腱反射弱、近端肌无力（下肢常见）

z 与重症肌无力的鉴别诊断：重复电刺激后早期肌力增加，但连

续运动后肌力减弱

z 与 SCLC 相关（60%），常在肌无力发病后 1-2 年发现

z 增加 ACh 释放的药物有效

8. 副肿瘤性血管炎

z 坏死性血管炎常见于骨髓增生性和淋巴增生性疾病、骨髓增生

异常综合征（MDS）；可见于恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、

乳腺癌、直肠癌和卵巢癌

z 皮肤白细胞破碎性血管炎可表现为可触及的紫癜、荨麻疹和或

关节炎，是最常见的癌相关性血管炎

z 结节性多动脉炎可见于毛细胞白血病

z 治疗：糖皮质激素可缓解症状，但容易复发

9. Jaccoud样关节病

z 多见于肺癌

z 急性发病的无痛性、非侵蚀性类似于 RA 的关节畸形

10. 其它

z 冷球蛋白血症：见于浆细胞病、单克隆球蛋白增多症；可表现

为顽固的雷诺现象

z 血清病：见于霍奇金淋巴瘤；可表现为肾病综合征

z 反射性交感神经营养不良综合征：可表现为肩手综合征或掌跖

筋膜炎伴多关节炎；多见于卵巢癌

z 硬皮病：常见于腺癌和类癌；女性发病率是男性的 3 倍

z 风湿性多肌痛

z 脂膜炎：可表现为皮下结节、关节炎和嗜酸性粒细胞增多；常

见于胰腺癌

z 复发性多软骨炎（RP）：较少与肿瘤相关，有时可见于霍奇金

淋巴瘤

z 化脓性关节炎：可见于结肠癌和 MM，前者可在关节液中培养

出肠道寄生菌

z 红斑肢痛病：可表现为严重的烧灼痛、红斑和皮温升高，足部

尤其多见；常见于骨髓增生性疾病

神 疾病 经

如何检查昏迷病人

1. 神志状态

z 首先观察病人：如果病人以一个自然位置躺卧如睡眠，那么昏

迷可能不是很深

z 评价昏迷的程度：对声音的反应（大声地呼唤病人名字）；对

外周刺激的反应（如剧烈疼痛）；对强烈中枢刺激的反应（压

框、掐斜方肌、磨擦胸骨等）

2. 颅神经

z 瞳孔反应、眼球运动、眼底检查

z 角膜反射：用棉签轻触角膜（不是巩膜），正常反应是眨眼

z 咽反射：用压舌板或对机械通气的病人用吸痰管

z 动眼反射：转头时眼睛固定或迅速跨越中线回复到原位

3. 运动

z 肌力：0＝无任何肌肉收缩，1＝有肌肉收缩但无肢体运动，2

＝不对抗重力的肢体运动，3＝可对抗重力、但不能对抗阻力

的肢体运动，4＝部分对抗阻力的肢体运动，5＝完全对抗阻力

的肢体运动

z 检查病人的运动为自发的还是有目的的

z 检查病人对强刺激的反应。反应可包括：疼痛定位，疼痛回避，

肢体屈曲或肢体伸展

4. 感觉

z 如果怀疑存在脊髓损伤，应检查有无躯干感觉异常平面；或者

简单地评估四肢肢端对疼痛的反应及距离分辨力

5. 反射

z 肱二头肌、肱三头肌、肱挠、膑、踝和跖反射（Babinski 征）

z 注意两侧是否对称

z 注意：多种代谢异常也可导致双侧 Babinski 征阳性

6. Glasgow昏迷评分

z 一般描述为 EnVnMn（n 为相应的评分数值），总分从 3（完全

无反应）到 15（正常）。因气管插管的病人无法说话，所以评

分为 EnVTMn，T 表示气管插管，最大评分为 10 分

睁眼（E） 计分 语言（V） 计分 运动（M） 计分

自主睁眼 4 逻辑正常的语句 5 遵从指令 6

回应声音刺激 3 含混不清的语句 4 可定位疼痛 5

回应疼痛刺激 2 只能说一些不连续的词 3 可回避疼痛 4

无 1 发出难以理解的声响 2 有屈肌动作 3

无 1 有伸肌动作 2

无 1

癫痫

1. 如果病人仍在抽搐，牢记ABC

z 面罩给氧，将病人侧卧位以防误吸，清理气道

z 防止病人自伤（如置入牙垫等）

z 如果 2-3 分钟后仍继续抽搐，可静脉予安定 10mg，可连续予

2-3 次，注意呼吸和血压

z 如果持续抽搐时间大于 10 分钟或对安定不敏感，那么病人可

能处于癫痫持续状态（见：癫痫持续状态时的处理）

2. 一旦癫痫发作停止

z 开放口腔和气道，若有紫绀，应及时查血气

z 完善其他常规检查（血常规及分类，电解质，尿素氮，肌酐，

血糖，钙，镁，白蛋白，抗癫痫药浓度）

z 评估是否存在以下情况：持续抽搐大于 30 分钟，30 分钟后仍

无意识，病人是否在再次出现抽搐前意识未完全恢复。警惕癫

痫持续状态

3. 苯妥英钠负荷量：20mg/kg分3次给药，速度为50mg/分（通常总量

为1g）

z 注意：苯妥英与糖溶液及安定不相兼容。如果已给予这些药物，

应建立第二条静脉通道

4. 癫痫发作的常见病因（新出现的癫痫发作应完善常规实验室检查及

头部CT）

z 酒精戒断

z CNS 病变：颅内感染、肿瘤、脑血管事件、头部外伤等

z 药物：青霉素、利多卡因中毒、异烟肼、阿司匹林、三环抗抑

郁药、可卡因、两性霉素、茶碱

z 代谢性因素：低血糖、低钠、低钙或低镁

z 中毒：CO、重金属、服用毒品或毒品戒断

z 其他：HIV、恶性高血压、低氧、尿毒症

5. 预防癫痫发作

6. 注意代谢性酸中毒和横纹肌溶解

癫痫持续状态时的处理

1. 初步处理

z 清理并开放气道

z 持续心电、血压、血氧监护

z 建立静脉通路并输液

2. 开始抗惊厥治疗

z 首先予安定 10-20mg 静推，安定 5-10mg/h 持续泵入（24h 最

大量 300-400mg，注意呼吸）

z 如果给安定后癫痫发作仍持续>2-3mins；苯巴比妥 0.2 肌注 q8h

（半小时起效）

3. 寻找癫痫发作的病因

z 采集病史并查体

z 询问癫痫发作的病史，以及其它疾病、创伤史，注意有无神经

系统定位体征，其他疾病的体征，如感染、肝病、肾病、药物

滥用等

z 查血常规、电解质、血钙、血气、肝功、尿素氮、肌酐、毒素、

血清抗癫痫药物水平

z 如果病人病情稳定，应行头部 CT 以排除出血或占位性病变

4. 难治性癫痫的抗惊厥治疗

z 如果在使用苯妥英钠后癫痫发作持续>30 分钟

9 应行气管插管

9 另外追加 5-10mg/kg 苯妥英钠

z 如果癫痫发作持续>40 分钟，可静脉予苯巴比妥 20mg/kg，速

度 50-75mg/分，如果癫痫发作仍持续，可追加 5-10mg/kg

z 如果予上述治疗后癫痫发作仍持续，或病人处在癫痫持续状态

>1 个小时，应予咪唑安定或异丙酚静脉麻醉

急性缺血性脑卒中

1. 初步评估

z 当病人突然出现神经系统体征如偏瘫、失语、偏盲或神志改变

时，应考虑脑卒中的可能

z 早期鉴别脑卒中：早期诊断和治疗的关键是急诊行头颅 CT 平

扫，以明确有无出血

z 所有病人都应行 ECG 和 CXR 检查，排除心梗和肺部疾病

2. 脑卒中的急性期治疗

z 溶栓：见下文

z 大脑中动脉梗塞时应考虑行动脉内溶栓

z 控制血压：仅当收缩压>200mmHg 或平均动脉压>130mmHg 或

合并主动脉夹层、急性心梗、充血性心衰、急性肾衰、高血压

脑病或接受 rtPA 治疗者需控制血压。缓慢降压并且避免血压减

少超过 20mmHg。优先选用β-阻滞剂或 ACEI；应避免使用钙

拮抗剂、硝酸酯类和肼苯达嗪。大脑灌注压力（CPP）＝平均

动脉压－颅内压（ICP）。降低平均动脉压可降低 CPP；因此，

应允许一定的高血压。

z 控制血糖：高血糖是预后不良的独立危险因素。目标血糖为

<170mg/dl

z 呕吐：脑卒中常见，特别是椎基底动脉系受累或出血性病变。

置鼻胃管引流，有吞咽困难时应反复抽吸

z 吞咽困难：禁食水，直到明确是否存在吞咽困难，因其引起误

吸的风险很高

z 静脉补液：避免使用低渗液，如 5%GS，因其可加重脑水肿

z 抗凝治疗：静脉用肝素的益处不确定，且有争议。至少以下两

种情况，多数人会同意使用肝素：缺血性脑卒中伴有房颤或心

脏超声明确心脏内存在血栓；如果使用，应避免静脉推注，可

用皮下注射。多数脑卒中病人应预防 DVT

z 阿斯匹林：以死亡或非致命脑卒中发作为联合终点，则证实其

应用有益。初始剂量 160-325mg Qd 这同样有利于脑卒中的二

级预防；可小剂量服用（即 100mg Qd）以避免出血性并发症。

在某些情况下，如已开始阿司匹林治疗的病人出现了脑卒中，

加用氯吡格雷（氯吡格雷）也许有用

z 反复行神经系统检查以监测神经系统症状、体征的变化

3. 溶栓治疗

z 缺血性，累及半侧脑供血的脑卒中（出血性脑卒中绝对禁用！）

z 从出现症状起少于 3 小时，年龄 18-80 岁。注意，如果病人起

床时出现症状或不能给出脑卒中起病的准确时间，以病人无症

状的最后时刻开始计时

z 症状严重且无改善（如果处于昏睡或昏迷则禁用）

z 有出血危险者避免使用：近期手术史、近期脑卒中史、近期癫

痫发作史、BP 持续高于 185/110mmHg（如果是予拉贝洛尔或

其他药物后降至此水平，仍可行 rtPA 溶栓治疗）

z 确定病人没有使用 rtPA 的禁忌症

4. 后期院内治疗

z 行头部 MRI、MRA、颈动脉彩超和心脏超声

z 有心脏疾病的病人应予心电监护

z 部分缺血性脑卒中病人可出现癫痫发作，若出现发作，应予抗

癫痫药

z 预防 DVT、肺栓塞、肺炎、尿道感染及褥疮

z 脑卒中后 24-48 小时内及时活动，即使为被动活动亦可，应避

免出现挛缩

z 脑水肿和 ICP 升高：

9 检查体征：意识水平减退，脑卒中同侧的瞳孔放大，进展

性的神经系统局灶病变，皮质脊髓束体征（无力，腱反射

亢进和病理征阳性）

9 当怀疑出现脑水肿时：应行急诊头颅 CT（在高危病人，

影像学表现可能在临床体征之前出现，可能需重复 CT）

9 抬高床头 30 度

9 甘露醇：每 3-5 小时静脉予 25-50g（每日最大剂量 2g/kg），

监测血浆渗透压

9 速尿：每 4-12 小时静脉予 20-80mg，可作为对甘露醇利尿

的补充

9 补液以维持血浆渗透压于 300-320mOsm/kg（计算值）

9 不推荐使用糖皮质激素

9 如果需要可行气管插管并过度通气使得 PaCO2 达到

25-30mmHg

9 请神经外科会诊，决定是否予脑室减压和/或行 ICP 监测

脑出血

1. 病因

z 颅内出血（ICH，90%）：HTN、AVM、抗凝/溶栓

z 蛛网膜下腔出血（SAH，10%）：动脉瘤破裂、创伤

2. 临床表现

z ICH：突发意识障碍、呕吐、头痛、局灶定位体征进行性加重

z SAH：严重头痛（活动后加重）、恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈

强直）、意识障碍，低热常见

3. 诊断

z 头部 CT

z 对于 SAH：5-10%病例 CT 检查可能阴性；如果 CT 不能诊断，

但临床仍高度怀疑 SAH，必须行腰穿。如果为腰穿损伤，则

CSF 从第 1 管到第 4 管应逐渐清亮，若为 SAH，则 CSF 的各

管 RBC 计数相对稳定。若 CT 或腰穿提示 SAH，及早请神经

外科会诊，决定进一步的治疗，包括是否行血管造影等。

z SAH 脑血管造影有助于明确出血部位和性质（动脉瘤、AVM）

4. 治疗

z 纠正任何的凝血异常

z 严格控制血压在 SBP<140，除非有颈动脉狭窄

z ICH：对大量出血、临床进行性恶化的 ICH 考虑外科减压

z SAH：尼膜地平减轻血管痉挛，和预防癫痫发作，血管造影评

价动脉瘤或 AVM，预防再次出血

周围神经病

1. 病因

z 急性炎症：Guillan-Barre 综合征，白喉，贝壳类毒素

z 代谢性：糖尿病、尿毒症、肝病、VitB12 或叶酸缺乏

z 感染性/肉芽肿：HIV/AIDS，麻风病，结节病

z 血管炎：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎、系统性血管炎

z 肿瘤性/副肿瘤性

z 中毒：酒精，药物，重金属（如砷和铊）

z 遗传性

z 机械性压迫神经（腕管综合征、颈椎病）

z 淀粉样变、POEMS

2. 明确运动/感觉神经异常的分布（对称性，近端还是远端），反射，

自主神经系统症状，病程和发病年龄

z 注意，Guillan-Barre 综合征常表现为突然出现的上行性肌无力

和自踝反射开始的深反射减弱或无反射

3. 诊断：可行以下检查：血常规、ESR、肝肾功能、HbA1C、TSH、

VitB12、RPR、CXR、24小时尿重金属定量、血清/尿蛋白电泳和免

疫电泳、类风湿因子、ANA、ANCA等。在诊断过程中，EMG+NCV

是必要的检查。腰穿检查对某些炎性疾病的诊断可能有帮助

会 诊