2023年5月9日

海技云南2023年4月安全工作会

暨党委安全专题会

1 、党群中心组织党建引领安全文化学习（20分钟）；

2、 质量管理中心汇报基地4月质量安全工作情况（20分钟）；

3、以下项目进行专题工作汇报（各5分钟）；

3.1预防飞机地面受损核心风险项目组汇报核心风险工作推进情况（管控思路、管控现状

以及开展计划等）；

4、 各参会单位视情补充发言（每个单位3分钟以内）；

5、 基地领导点评。

会议议程

01 党群中心组织党建引领安全文化学习

➢ 由云南基地党委云南维修控制中心党支部党员岳秋波同志带领学习董事局系列讲话节选

及党建学习材料（2023年19期）

02 质量管理中心汇报基地4月质量安全工作情况

1 安全形势 2 安全管理过程评价 4

目录

CONTENTS

下阶段质量安全工作计划 ➢ 不安全事件综述 ➢ 基地安全绩效指标 ➢ 各单位安全考核

3 典型风险隐患

一、安全形势

1、不安全事件综述

4月以来，收到行业不安全事件9起，其中飞机地面受损3起，滑梯包意外释放2起，未取下安全销/转弯销2起，地面行车安全、人员受伤、

其他事件各1起，情况如下：

分类 日期 事件简述 结论/后果

国际/地

区不安

全事件

4月16日 台湾长荣航空地勤人员保障一架 A321 飞机，拖行途中不慎剐蹭本航司一架波音 777 飞机。 飞机地面受损

4月17日

加拿大 Air Transat A330-200 在迈阿密机场进入停机位时，左侧小翼与 777 飞机右侧水平尾翼发

生擦碰。 飞机地面受损

4月20日 B-3263 飞机（E190）乘务员在未解除滑梯预位的情况下开启舱门导致滑梯意外释放。 滑梯包释放

4月22日 某A321飞机虹桥机场，维修人员执行检查工作打开 L2（左侧 22号）门时滑梯释放。 滑梯包释放

4月19日

某航 A320 飞机滑出后航线机务反馈起落架安全销未取下，调查为机务执行航前工作时遗忘取下

三个起落架安全销。 未取下安全销

4月17日 长荣航空松山至羽田航班，飞机于进入滑行道时，机务人员发现该班机前轮转弯销还未取下。 未取下转弯销

4月26日

美国忠实航空的A319日前在拉斯维加斯机场进行维护时，前起落架意外收起，导致登机门、引擎

和前起落架全部受损。 飞机地面受损

5月5日 厦门机场 T3 候机楼远机位停车场一辆空载摆渡车碰撞远机位玻璃幕墙，现场没有旅客受伤。 地面行车安全

4月13日

某单位一名员工在上下机库维修工作平台过程中意外跌落，通过现场照片判断为机库维修工作平

台上下台阶扶手中间镂空且间隙较大，人员上下台阶时意外跌落导致受伤。

人员受伤

一、安全形势

1、不安全事件综述

分类 日期 事件简述 原因分析 结论/后果

集团不

安全事

件

4月4日

祥鹏B-5810飞机，海技天津航线接机人员准备接机工作时认错停机线，指挥飞机错误停至

B737-800 停机线。

警戒员未核实机位B737-700停机线，在B737-800停机线摆好轮挡

。信号员认也未进一步核实飞机停机线是否与机型相符。

A 类临界差错

（停错停机线）

4月8日 航空股份B-1490海口过站乘务反映前舱一个便携式手提氧气瓶的氧气面罩破损。 由于发料航材存在缺陷，维修人员未按照要求检查新领出手提氧气

瓶自带氧气面罩状态，导致破损氧气面罩装机。

B 类临界差错

（错装漏装）

4月14日

海航股份B-5950飞机，哈尔滨过站机场机务人工指挥接错线，需继续往前拉约 1.5 米，经了

解为机场机务看错停机线导致。

指挥员指挥飞机入位时，对飞机停止的惯性移动距离预估不准确，

提前给出停止手势，导致飞机提前停止.

停错停机线

4月18日 股份B-5416 飞机宁波过站反映右一号风挡雨刷片松动错位，造成蒙皮划痕损伤。 啮合盘机构磨损，雨刷片和雨刷臂之间啮合力下降并出现打滑错位，

进而造成飞机蒙皮损伤。

其他不安全事件

4月23日 航空股份B-207U飞机4#扰流板故障保留个别M项内容与实际不符。

工作者作风不严谨，未严格落实故障保留办理程序要求，以及放行

履职不到位。

B 类临界差错

（保留办理）

5月3日

首航B-30F1飞机昆明过站，机场机务接机时将飞机接到 A320 停机线（距离A321停止线大

约3米）。

机场MCC以及进港保障人员机型识别错误导致将A321机型接至

A320停机线上。 停错停机线

5月5日 首都航空A320飞机在浦东机场153机位被一辆拖车剐蹭。 N/A 飞机地面受损

5月6日

5月5日，金鹏B737-800飞机浦东机场30A检，在执行《详细目视检查后缘襟翼传感器插头》

工卡时，前缘襟翼意外放出，导致与左发内侧反推整流罩接触导致损伤。

原因分析：N/A

历史同类事件：2020年6月10日乌鲁木齐航空 B-2159/737-800

飞机定检期间，右发外侧反推整流罩与右大翼前缘缝翼接触导致受

损。

飞机地面受损

5月7日

海口GCAM一名维修人员在前货舱内部门区域恢复侧壁板，因空间及位置问题需倚靠在门内

侧工作，门处于全关状态，后续前货舱门从外部被打开，人员从货舱跌落受伤。

人员倚靠在关闭的门内侧工作，施工过程中舱门处于全关状态，后

续前货舱门被其他人员从外部打开，导致人员从货舱内部跌落。 人员受伤

4月以来，收到集团不安全事件9起，其中飞机地面受损2起，停错停机线3起，人员受伤1起，错装漏装1起，保留办理1起，其他事件1

起，具体情况如下：

2. 2023年安全绩效指标完成情况

4月基地未发生差错及以上事件，发生4起临界差错事件，其中自主监察3起，质量监察1起，具体如下：

2023年4月5日，昆明维修三室自主纠偏监察发现B-6947飞机工作者在执行液压储压器充气勤务时未在地面勤务盖板设置警告牌，有一个跳

开关未拔出，不符合构型设置要求。B类临界差错

2023年4月7日， 定检执行B-5823定检 “功能检查飞行速度刹车自动收回系统”工卡未按要求执行互检工作。 B类临界差错。

2023年4月12日，昆明维修二室自主纠偏发现工作者未按AMM要求执行B-7167飞机更换右大翼位置灯工作。B类临界差错。

2023年4月12日，昆明维修二室自主纠偏发现工作者在B-7990读取空调数据后，未将再循环风扇电门未按工卡要求恢复到AUTO位。C类临

界差错。

一、安全形势

云南基地安全结果指标完成情况

指标项 时间进度 指标 实时 去年同期

事故征侯及以上事件

35.0%

0 0 0

维修严重差错 1 0 1

维修总差错 2 0 1

差错万时率 0.056 0 /

临界差错事件 / 5 0

一、安全形势

4、各单位安全绩效

云南维修基地2023年4月安全工作绩效

单位

安全过程指标

过程绩效

K1

结果指标

K2

中心级管

理干部修

正K3

绩效得分

K

绩效排名 通用指标

风险管理 自主隐患排查治理 质量安全保证

安全工作

开展思路

班组建设

危险源管

控

SMS信息 核心风险 安全隐患

排查

安全隐患

治理

局方/客户

/质量审核

客户/质量

监察

\"四个一\"

检查 案例讲评 作风建设 班组评优 培训效能

昆明航线

维修二室 3 5.5 0 15 9.0 -2 2 3.3 1 0.50 5.00 142.3 142.3 1

维修控制

中心 6 5 -2 3 15.0 -2 5 2 1 3.00 136 136 2

昆明航线

维修三室 9 0.5 0 8 9.0 -2 0 2 3.34 1 3.00 133.84 133.84 3

成都维修

室

2 1 2 4 12.0 0 2 3.88 6 3.50 -3.00 133.38 133.38 4

昆明维修

中心 130.14 130.14 5

昆明航线

维修一室 3 3.5 2 5 9.0 0 2 3.6 2 -2.00 128.1 128.1 6

丽江维修

室

3 1 0 5 9.0 0 5 2.9 0 2.00 127.9 127.9 7

成都维修

中心 0 127.89 127.89 8

定检维修

室

10 3 -2 5 9.0 -4 2 3.45 1 -1.50 125.95 125.95 9

成都维修

控制室 2 1 3 18.0 -5 0 3.4 0 122.4 122.4 10

昆明航线

维修四室 4 1.5 0 5 6.0 2 3.5 1 -1.50 -1.00 120.5 120.5 11

生产管理

中心 3 0.5 5 9.0 -2 0 0 3 1 119.5 119.5 12

1 安全形势

3 典型风险隐患

4

目录

CONTENTS

下阶段质量安全工作计划

➢ 年度质量安全工作开展情况

➢ 风险管理情况

➢ 自主安全小组纠偏

➢ 班组建设手册开展情况

➢ 维修技术委员会评审情况

➢ 作风管理情况

➢ 安全吹哨信息

2 安全管理过程评价

1、年度质量安全工作开展情况

二、安全管理过程评价

8

12

0

整体进度

已完成

未到期

延期

序号 工作要求及目标 完成时限 责任单位 状态 工作进展

1

制定《海航技术云南维修基地2023年核心

风险管控方案》

3月31日

质量管理中

心

已完成

《海航技术云南维修基地2023年核心风险管

控方案》并推进。

2

制定干部蹲点监督检查以及质量安全监察计

划开展专项监察。

3月31日

质量管理中

心

已完成

《2023年云南基地质量安全监察计划》已下

发；《干部蹲点监督检查》结合分基地核心

风险开展。

3

评估优化现有不安全事件响应评估制度，完

善分级响应标准

3月31日

质量管理中

心

已完成

已完成基地《安全信息响应SOP》评估，符

合管控要求。

4

制定标准班组建设指导文件，加入班组日常

工作开展、班组考评等内容

3月31日

质量管理中

心

已完成

已下发《海航航空技术（云南）有限责任公

司标准车间暨班组工作手册》《海航技术云

南维修基地资质排查工作方案》。

5

制定班组作风教育实施计划，开展方式包括

但不限于案例教育、谈心谈话等

3月31日

各中心/科

室

已完成 已制定标准：月初以三个月内的安全教育内

容为主制作培训教材下发至基地各单位学习

6

各中心/科室完善手册标准学习闭环管控机

制

3月31日

各中心/科

室

已完成

已制定标准：各维修室制定标准管理员接收

变更文件，通过各维修室培训体系对适用的

维修人员开展培训学习并闭环。

2、核心风险管理情况

⚫ 整体风险管控情况： 基地未发生核心风险相关不安全事件，各专家组指标均在管控范围内。截至4月，基地9个核心风险项目均已完成项目管控

清单的制定，共计管控场景56个，在控危险源45项，在控安全隐患31项，具体工作开展情况如下：

监督指令：①各专家组对存在的问题深入分析并改进提升，精细化管控《项目管控清单》，确保项目有效运转；②各专家组严格按照考核

维度对业务单位开展效能评价，并提出改进建议，督促提升；③各单位及时收集项目可视化清单并组织开展培训以及隐患排查工作。

二、安全管理过程评价

核心风险项

目

风险分

级管控

隐患排

查治理

自查自纠

组织开展

业务单位执

行效能评价

综合评价

预防飞机地面

受损

4月份各项目组

均制定各业务

单位执行效能

评价标准开展

考核。

存在问题：项

目组针对考核

评价效能低的

单位，未针对

存在的问题进

行评价并提出

改进建议。

优秀

✓ 针对外部事件识别风险充分有效：①对拖挂设备剐蹭、牵引杆卡组应急处置等

外部事件开展专项风险评估，开展风险排查，识别新危险源9项，措施有效。②

隐患治理闭环有效，如高空作业地面未进行监护、大风天气下前轮转弯释压销

的安装要求不一致等

预防航线例行

工作执行偏差 优秀 ✓ 不安全事件响应及时，措施有效：如DC检起落架安全销的管控、办理保留时故

障的核实等，输出措施有效。

预防人员受伤、

预防AD超期、

分基地管控

合格 ➢ 按照核心风险方案推进，符合基地要求。

发动机防空停 需改进 ➢针对危险源清单中风险控制措施未纳入可视化清单进行管控，如737NG起动机

附近部件拆卸掉落风险措施等；

预防错装漏装 需改进 ➢ 部分隐患未在规定时限内完成监控闭环，如“使用计量工具后未在AMM手册填

写实测值”“不掌握机载软件风险分级”等隐患

外委单位管理

风险管控 需改进 ➢ 项目可视化清单中9个场景对应的危险源均未制定具体措施。

B737MAX运

行

需改进 ➢ 管控的危险源未定期进行评价风险状态；

3、自主安全小组纠偏情况

二、安全管理过程评价

4月，各科室安全小组纠偏结合质量纠偏计划、维修室自主纠偏计划、风险管理、响应式排查和隐患库验证开展，共计发现问题200条，具体如下：

5 5

4 4

5

4

5

3

2

5

0

2 2

0

1

4

0 0 0 0 0

2

1

0 0 0 0 0 0 0

0

5

10

一室 二室 三室 四室 定检 成都 丽江 维控中心 成都维控 生产管理

4月安全小组纠偏统计

隐患清单 纳入基地日报 临界差错

好的方面：

1、临界差错：昆明航线维修二室2条，昆明航线维修三室1条，两个科室主动报告临界差错问题，并落实分析和整改。

2、成都维修室：4条自主纠偏问题纳入基地日报，发现问题隐患较典型。

3、维修控制中心：对隐患的治理较为详细，在系统改进方面帮助较好，（如：外站执行M项授权、计划工卡核实、退撤单流程）。

存在不足：

1、昆明航线维修四室：4月关闭隐患6条，但多为宣贯、学习、加强要求等，实际符合要求的只有2条，隐患治理在有效落实双盯十二要素方面存在不足。

2、成都维修控制室：隐患多为质量前期监察问题，安全管理主观性需要加强；4月成都维修控制室安全主管变更，安全工作交接存在不足，对两张清单的理解需要加强。

3、生产管理中心：4月自主纠偏聚焦了3月的痛点（如：拖挂设备的应急处置流程缺失、设备维护工卡项目存在问题），但是安全隐患排查未严格依据程序或SOP开展，如程序修

订内容的落实验证等。

科室 隐患排查 隐患治理 安全工作开展思路

一室 5 9 2

二室 15 9 2

三室 8 9 2

四室 5 6 2

定检 5 9 2

成都 4 12 2

丽江 5 9 5

维控中心 3 15 5

成都维控 3 18 0

生产管理 5 9 0

监督指令：各单位严格根据程序或SOP的要求，开展自主纠偏隐患排查，隐患治理要落实双盯十二要素分析，抓住组织原因，提升措施有效性。

4、班组建设手册开展情况

二、主要安全工作

工作完成情况：云南维修基地四月班组建设工作10项，已完成9项，剩余一项由培训部负责。后续基地每月需持续开展的

工作为：基地负责的班组月度绩效考核、各班组后备主管负责的人员资质建设以及各维修室车间书记负责的员工诉求收集。

班组建设集团关注点：

A.基层班组管理以“一张网”为基础，多维度开展工作。根据班组的实际管理情况，可对班组长进行职责分工，一位主抓

安全工作，一位主抓思想工作，团结协作充分发挥管理效能。

B.要充分做好一线维修人员的思想宣贯工作，及时准确的把公司班组安全管理理念传达至一线员工。基层班组自身要组织

“思想教育”“谈心谈话”等活动，并建立自上而下的管控制度，并定期进行监督，确保各基层管理干部可以及时了解员

工思想动态及安全工作开展情况。

C.对于重点关注人员及短板人员，可以挑选业务精湛，作风优良的维修人员进行“一对一”的帮扶提升，增强一线人员岗

位实战能力。

D.班组“网格化”开展情况：

a) 思想（党建）：管理干部挂靠班组情况；指导员专项培训开展情况；班组谈心谈话开展情况；《员工诉求收集台账》

记录情况；党建文体活动开展情况；解决员工诉求情况。

b) 生产（培训）：“培训日（技能/安全）”开展情况；短板人员台账及帮扶情况；《人员资质建设台账》记录情况；机

务技能提升训练营推进情况；班组月度培训优化情况。

c) 安全：班组安全会议开展情况；班组自查自纠情况；“三人制”工作组落实情况。

质量要求：请每个维修室安全主管针对上述集团关注的每个点进行思考，形成本维修室工作要求并发送至质量管理中心。

当前问题：表格签署：班组长在开工前预先使用稿纸随意记录《风险防控到班组》中机位、机位、进/出港时刻、保障人员、

放行等信息，在工作完成后才正式填写在《海航技术云南维修基地班组工作手册》中“风险防控到班组”表格中，违背了减

少班组长台账反馈的初衷。

监督指令：请各单位班组长对于《海航技术云南维修基地班组工作手册》中“海航技术云南维修基地班组月度任务清单”、

“海航技术云南维修基地班组班次任务清单”、“风险防控到班组”的填写，在班次开始时记录即可，质量回收检查时不将填写

的规范性作为检查要点。

5、作风管理情况

二、安全管理过程评价

4月，云南基地安全积分运用6人次，其中4人在绿区，2人在黄区；作风量化运用2人次，已完成提升措施制定；作风画像运用2人

次；收集优秀作风11例，发布2期光荣警示榜，其中光荣榜16例，警示榜4例；云南基地持续识别优秀作风和典型不良作风，持续推动

维修作风建设。

典型责任放行优秀作风案例：

1、4月11日，昆明航线维修一室，朱红洲在执行B-207P绕机检查时，发现左发风扇整流罩下

部挂油，同时地面上也有油迹，打开风扇整流罩清洁并查找漏点，试大车发现漏点，此处漏油

不可接受，脱开滑套检查封严状态，更换封严排除故障。

2、4月16日，昆明航线维修二室，刘小文在执行B-6959航后放行保障时，发现机腹下方

195BB盖板有一锁扣翘起未正常锁定，刘小文完成锁扣和盖板检查，恢复盖板正常状态。

3、4月19日，昆明航线维修一室，颜培龙在执行B-307P飞机航后绕机时检查发现主起落架轮

舱附近有挂油痕迹，打开起落架舱门发现轮舱内龙骨架有积油，逐一排查可能发生渗漏的部件，

最终发现襟翼PCU供油管处渗漏，经过重新磅力矩，打压测试正常，消除了安全隐患。

0

1

2

3

4

一室 二室 三室 四室 定检 成都 丽江 维控中心成都维控生产管理

4月各科室作风建设运用情况统计

安全积分 作风量化 作风画像

4月，部分维修室自主纠偏问题符合运用条例，但维修室未进行考核运用，维修作风警示教育存在不足，如：

1、4月8日，成都维修室，检查航前勤务人员在执行航前勤务时存在机腹下穿行的情况。

2、4月16日，丽江维修室，B-1248十天检，工作者检查APU时未穿戴安全带。

监督建议：各科室积极运用安全积分、作风量化、作风画像等工具进行人员作风管理，通过红黑榜、光荣榜、微信公示

等形式，大力宣传典型优秀作风，培养良好的安全文化氛围，促进作风建设。

二、安全管理过程评价

6、维修技术委员会评审情况

工作完成情况：4月24日至4月28日，云南维修基地开展了技术评审工作，共评审24名放行人员、21名放行人员合格、两名放行

人员合格需关注（定检、丽江）、1名放行人员合格需改进（昆明一室），无不合格人员。共评审11名检验人员，10名检验人员

合格，1名检验人员合格需关注（昆明一室），无不合格人员。

监督指令：定检维修室、丽江维修室依据《HNAR043维修技术委员会评审程序》6.1.5 评审结果及应用要求对评审合格需关注与

评审合格需改进人员做好管控。

➢ 对于合格需改进人员，基地/部门对此类人员进行工作安排时，应给予评估；其所从事的维修工作，应通过评估、监督或复核

等方式进行管控；请昆明一室对“合格需改进”的放行人员的工作安排制定管控方案，报基地领导审批后执行。

➢ 所在基地/部门应及时制定为期3个月的提升/关注方案。提升/关注期满后由基地/部门组织对此类人员进行能力考核，考核方

式包括笔试和面试，考核通过后自动关闭；如不通过，继续提升。

➢ 定检维修室、丽江维修室、昆明一室对“合格需关注”与“合格需改进”人员制定为期三个月的人员进行能力方案，报基地领

导审批后执行。

➢ 人员提升期间各基地/部门需参照相应基地/部门短板人员管理要求进行管理。

日期 评审人数 评审合格 评审合格需关注 评审合格需改进 评审不合格

放行 24 21 2 1 0

检验 11 10 1 0 0

二、安全管理过程评价

4月份各单位共呈报“吹哨”信息559条，已关闭490条，关闭率87.6%，其余69

条正在落实：

⚫ 本月通过安全“吹哨“信息识别到危险源6条，隐患问题7个，相关单位已纳入

《两张清单》进行管控。

⚫ 其中工作执行方面问题较多，占比25%，部分问题对一线工作流程提出了实质性

帮助，如内场无坐垫套，过站处理时间不足问题，已通知维修中心从航材领用备

用座椅套放在航线办公室备用。

⚫ 工卡手册类：共呈报104条，共推动工卡手册修订19次，典型信息如737飞机

DC检工卡中缺少高高原飞机旅客氧气瓶检查要求；A32飞排雨剂系统功能测试

工卡中按步骤执行会遗漏恢复6个跳开关等。

工作执行

25%

工卡/手册, 19%

安全提示, 15%

其他

13%

工具保障

12%

程序/SOP

9%

系统工程

3%

航材保障

3%

核心风险

1%

停场/封存飞机

状态管控

0%

工作执行 工卡/手册 安全提示

其他 工具保障 程序/SOP

系统工程 航材保障 核心风险

停场/封存飞机状态管控

174

120

60 49 49

29 29 27 18 9 1 6 2 5 4 1 2 2 4 1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

4月吹哨数据

呈报总数 有效信息

7、安全吹哨人活动开展情况

1 安全形势

3 安全风险隐患

4

目录

CONTENTS

下阶段质量安全工作计划

➢ 前置性风险管理-危险源识别

➢ 安全风险分析

➢ 安全隐患排查治理

➢ 昆明维修系统审核

2 安全管理过程评价

1、前置性风险管理-危险源识别 4月份共识别危险源7项（包含一季度风险预判5项），管控如下：

三、典型风险隐患

编号 危险源 背景 管控措施及进度

HD16

DC检起落架安全

销

安全小组纠偏：4月5日，B-8732飞机执行 DC 检工作，协助维修人员将起落架

安全销拿下飞机准备安装，被发现后及时制止。

组织学习《云南维修基地SOP-工作执行及信息通报》DC检关于起落架安全销/夹管控要

求。（已完成）

HD19

机型和停机线识

别

不安全事件信息：5月3日首都航B-30F1飞机昆明过站机场机务接机未到规定停

止线的不安全事件。

①各维修室值班员使用“海航技术航班保障系统”核实保障机型记录至航线工卡封面，

并将工卡下发给保障人员。②飞机进港前维修人员需再次核实保障机型（首选方式飞常

准业内版，MOCP上线后可依据MOCP查询），并与值班员下发的保障机型进行对比，

如不一致及时举手报告。

措施已下发，项目组评估将固化至基地SOP暂未完后。

HD15

（一季度风险

分析1）

工具管控风险

不安全事件信息：近期收集到公司内外部多起人为原因导致的工具失控事件，

暴露出日常工具“三清点”落实不到位、 对于“三清点”理解认识不清、特殊

工具的使用安全防范意识薄弱等问题。

本次风险分析识别危险源25项，其中15项可接受，10项需缓解，共制定缓解措施13项，

其中“特殊工具和设备的培训或专项授权”推进偏慢，目前暂未完成，其他项正常推进。

一季度风险分

析2

MOCP系统启用

风险

维修工程网将于4月正式上线使用MOCP系统，该系统将整合维修工程网信息通

报、技术支援、维修控制、AOG管理、技术决策等多方面功能，需对该系统启

用风险进行评估并制定缓解措施。

目前识别危险源24项，其中5项正在沟通确认，其余19项均已制定措施并正常推进落实，

危险源识别持续开展。目前“机队状态”“MCO平台”“信息通报”模块正式启用,其

余机械不正常事件、AOG平台预计5月底正式启用。整体管控正常。

一季度风险分

析3

祥鹏航空取消过

站维修放行

近期祥鹏航空拟申请B737NG系列，A320系列和A330系列“取消过站维修放行”

运行，涉及实施政策及主要工作流程的变化，模式的转变。 本月祥鹏“取消过站维修放行”暂未运行。

一季度风险分

析4

版纳外站风险管

控

版纳未基地派驻外站，目前纳入“分基地管控”核心风险项目。 通过风险会议识别如工具设备管理、超授权工作、疲劳管控等7项危险源，均已制定措

施，截至目前各项措施正常推进中，未发现执行偏差。

一季度风险分

析5

夏季高温天气导

致的地面设备、

车辆自燃风险

下一季度全国范围内陆续进入夏季，在高温炎热天气的影响下，如果叠加地面

设备检查、维保不当、设备老化等因素，容易造成地面设备、车辆冒烟、自燃

等消防类事件

①生产管理中心严格做好地面设备设施维保，对老化设备及时隔离送修；②各单位做好

消防设备设施隐患排查，对消防设备状态、使用方法的掌握情况等方面开展排查；③内

场使用锂电池的车辆、设备做好充电环境条件管控，严禁在过热、暴晒环境下充电，同

时对充电时间进行监控。

生产管理中心已完成车辆、地面设备的排查，并组织完成车辆设备使用安全事项的培训。

监督建议：针对危险源措施推进落实，责任部门及时跟踪并推进风险控制措施的落地，如存在推进困难及时上报协调解决，确保风险控制措施有效落实。

2、安全风险分析1：地面行车安全风险

三、典型风险隐患

⚫ 近期连续发生2起民航地面行车安全事件，往年二季度公司范围内也发生多起地面行车安全事件并造成一定的影响，主要表

现为人员注意力不集中、违规驾驶（如未在“停”止线停车观察、行车接听电话、未有效设置驻车制动等）等。具体如下：

◆2023年5月5日两起：①首都航空一架

A320飞机在浦东机场153机位被一辆拖

车剐蹭；②厦门机场一辆摆渡车撞碎候

机楼玻璃幕墙。

◆2021年5月6日，新疆基地生产车司机未提前停车等待

造成南航B737飞机入位受到影响。2019 年 7 月 22 日

，福州基地专职司机在道口“停”止线前未停车观察，

与正在 T4滑行道上滑行的厦航飞机 B-1550 发生抢道

，造成厦航机组刹车。

◆2018 年 5 月 12 日，重庆基地内场兼

职司机在接听电话时由于手刹未拉到位

，导致车辆后移与车道边的护砖剐蹭

监督指令：

1、生产管理中心组织对现有车辆状态进行排查，尤其是车辆车轮、制动系统、燃油管路等，对存在的问题隐患及时进行维修处理。

2、各单位严格落实《关于做好内场车辆运行风险管控的安全提示》，特别是驾驶员疲劳管控、健康状态管控等。

3、基地预防飞机地面受损项目组组织科室/中心加强驾驶员行车安全的检查力度，对发现穿越等待位置标志、驾车拨打电话、驾驶超速等典

型违章行为严肃追责。

2、安全风险分析2：维修过程中“错、漏、忘”风险

三、典型风险隐患

⚫ 随着航班高位运行，维修工作量明显增加，人员状态、数量、精力不足导致“忙中出错”，衍生“错、忘、漏”风险，

关键风险点如下：

疲劳管控不足 01

随着航班增长，维修工作量增加，对于人员派驻、培训、

支援、跟机等工时管控不足，容易导致疲劳风险。如：近

期发现曼谷派驻人员工时未按要求签到。

02

工作中断导致遗忘

运行压力增加，工作安排不合理，工作中

断等情形下导致维修工作执行不到位，如：

工具“三清点”执行偏差（4月29日成都

一次手套清点不到位；5月2日警告牌清

点不到位）；

03

预防错漏装风险管控不足

通过4月安全数据统计分析，持单作业问题存

在上升趋势，同时可能存准备时间不足、风险

分析流于形式等情形，如：5月7日昆明三室发

现B6015飞机执行左发起动机磁堵检查时，因

临时调整工作者，未借用放大镜，可能导致工

作执行偏差。

差错

监督指令：各中心/科室做好维修人员疲劳度管控，加强交叉复核机制的落实，持续推进“手册员工”开展，严防维修过程中“错、

忘、漏”事件发生。

2、安全风险分析3：人员受伤风险

三、典型风险隐患

近期内外部发生多起人员受伤事件，如被场内车辆撞伤（两起）、上下梯架跌落等达到轻伤级别，需对人员受伤引起足够重视。

监督指令：

1.预防人员受伤核心风险专家组结合内外部不安全事件组织各单位业务专家开展风险研讨，识别危险源和排查安全隐患，确保风险可控。

2.各基地结合当日天气环境，在一次JHA分析中做好车间风险提示，包括雷雨天气、高温天气等方面导致人员受伤风险。

人员因素

◼ 基地内部，主要表现为人员受伤措施落实不到位，当地机场机坪行为规范未

形成指导性文件

1）未使用安全带：

➢ 3月25日昆明B7167飞机执行雷击点多名工作者高空作未使用安全带；

➢ 4月16日丽江B1248十天检检查APU时工作者未穿戴安全带。

➢ 5月4日成都B6088燃油量传感器排故，工作者在大翼根部两米梯架上未正确佩戴安全带。

2）梯架设备使用不规范：

➢ 5月2日成都B5372航后机位224L使用梯架未第一时间将护栏拉上。

➢ 4月13日定检B1798正在撤离右前勤务门梯架，拦门绳已安装，工作者穿越拦门绳上下飞机；

➢ 4月8日昆明B1209飞机工作者使用梯架上下后货舱，梯架平台与后货舱距离约1米；

3）机坪行为规范

4月26日，成都天府人员被川航货运传送带车后视镜擦碰事件，车间对当地机场人员受伤风险识别

不到位。

随季节特征面临的人员受伤关键风险：

➢ 雷雨天气，人员雷击、视线受阻磕碰等

➢ 高温天气人员中暑

➢ 梯架设备使用受伤，高处作业跌落

◼ 典型外部人员受伤事件

高处跌落：4月13日某单位员工在上下机库维修

工作平台过程中从机库维修工作平台上下台阶扶

手中间镂空且意外跌落导致受伤。

高处跌落：5月7日某单位维修人员空间及位置问

题需倚靠在前货舱门内侧工作，后续前货舱门从

外部被打开，人员从货舱跌落受伤。

车辆撞伤：4月27日某单位员工过站保障监护期

间被从道路左转弯驶入机位调头的牵引车撞伤。

2、安全风险分析4：航线绕机漏检风险

三、典型风险隐患

人员因素

⚫ 根据历史不安全事件数据分析，二季度航线绕机漏检高发，加之季节更替雷雨天气多发，鸟类迁徙，雷击、鸟击事件进入高发期，以及航班

恢复高位运行，飞机停场时间短，DC检增加等，存在维修人员检查不到位的可能。历史同期典型不安全事件如下：

◆2021年4月3日,首航B-1013，三亚机务航前

检查发现左发右侧反推内部封严条缺失、C

涵道内存在不同程度的损伤，经公司技术团

队评估需更换左发右侧反推。

◆2020年05月20日，海口执行航前检查发现天

航B-3287飞机左水平安定面翼尖后部有雷击

痕迹，后续完成雷击检并对相关损伤进行处理

。

◆2019年5月28日，海航B-1927飞机太原航后白班车

间完成断电工作，夜班车间在执行航后例行检查工

作时，发现飞机电瓶电门处在ON位，电瓶低压（8

伏），低于工卡要求。

根据数据分析统计，2023以来云南基地未发生飞机外观目视检查结果类事件，各站点航线例行工作执行问题时有发生（多为工卡签署、滑油添加不及

时等），但未针对绕机关键风险点进行重点管控，也未开展绕机检查专项提升工作，具体如下：

➢ 高风险或易漏检区域未针对性管控：基地针对航线例行工作执行成立核心风险项目组，但对于飞机高风险或易漏检区域，如需采取多站位多角度的方

式进行检查区域，未形成管控标准；

➢ 外观目视检查未开展专项提升：针对飞机外观目视检查未开展专项监察以及专项培训，授权人员（特别是新授权人员）目视检查技能缺少持续评估。

监督指令：

1、预防航线例行工作执行偏差项目组收集内外部不安全事件进行分析分类，建立绕机高风险或易漏检区域清单并开展培训，尤其是针对新授权人员、转岗人员、

长期执行定检人员等，确保人员目视检查技能。

3、各维修室强化人员绕机检查监督力度，视情采取如绕机全过程监督检查、试错等方式，提升人员绕机检查质量。

三、典型风险隐患

◼ 重大安全隐患定义：是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治

理方能排除的安全隐患，或者因外部因素影响致使民航生产经营单位自身难以排除的安全隐患。

◼ 重大隐患分类：

1、组织原因严重违规违章、超能力运行等安全管理缺陷。

2、关键设备、设施状况严重违规违章等不安全状态

3、关键岗位人员严重违规违章等不安全行为。

◼民用航空器维修单位在 12 个日历月内存在下列情形，应判定为重大安全隐患：

➢ 组织原因严重违规违章

1．未按照经批准的许可维修范围和限制，重复违规从事民用航空器及其部件维修工作。

2. 重复出现违规使用不符合岗位资质的人员从事维修及相关管理工作。

3. 在维修许可审定过程中，存在弄虚作假情况，或通过提供虚假材料等不正当手段取得维修许可证及其

许可维修项目。

4. 未建立或未有效实施相关管理制度，重复出现关键维修管理人员管理记录造假、维修记录造假，或相

关培训和资质记录造假。

➢ 工具或器材状况严重违规违章等不安全状态

1. 维修工作中多次使用的工具不符合规章要求。

2. 不合格的航材在维修工作中被违规大面积使用。

➢关键岗位人员严重违规违章等不安全行为重复出现同类维修差错的情形。

关于下发《民航重大安全隐患判定标准（试行）》的通知：2023年5月4日，民航局发布《民航重大安全隐患判定标准（试

行）》对重大安全隐患进行了分类，并列举了具体样例，具体如下：

三、典型风险隐患

安全隐患1：持单作业执行偏差呈上升趋势，手册员工管控力度不足

公司3月起开展以“抓作风、强敬畏、守底线”为主题的手册员工专项整顿活动，主要通过宣传教育、监督检查、奖惩应用等措施推进“手册员工”意识在维修一

线“入脑入心”，实现打造“手册员工”的总体目标。基地安全保证体系检查发现，4月份手册员工执行偏差问题呈上升趋势（3月份4起，4月份6起），具体如

下：

质量监察：

1、 4 月 14 日 ，昆明三室，B-5288 飞机，检查航后例行工作已完成工卡已签署，发现工卡 JC-73N-AF-01R00 中“V”项目的机组氧气压力检查的参照温度栏

未填写。--签全

2、4月17日，昆明三室，B-6943飞机昆明航后，检查更换右前轮工作，工作已执行到安装步骤，但简卡中飞机号、日期、拆装位置未填写。--签全

3、4 月 26 日，昆明三室，B-300K飞机，检查更换左外主轮，发现飞机顶升前未按要求松刹车，不符合 AMM 手册要求。--做对

自主纠偏：

4月5日，昆明三室发现B-6947飞机工作者在执行液压储压器充气勤务时未在地面勤务盖板设置警告牌，有一个跳开关未拔出，不符合构型设置要求。--做对

4月12日，昆明二室发现工作者未按AMM要求执行B-7167飞机更换右大翼位置灯工作。--看懂

4月12日，昆明二室发现工作者在B-7990读取空调数据后，未将再循环风扇电门未按工卡要求恢复到AUTO位。--做对

监督指令：

1、各科室将手册员工/持单作业类隐患纳入隐患库进行治理；

2、基地安全保证体系（安全小组、质量监察、干部下一线）持续加大手册员工作监察力度；

3、发现隐患评估运用临界差错、作风量化和作风画像、短板人员等进行管控。

3、 安全隐患排查

4月质量隐患排查完成 《预防人员受伤专项监察》、《疲劳管控》、《工具管控专项监察》、《质量监督检查单》、《例行工卡执行情况检查》，共计识别隐患36

项，下发整改5项，均已完成整改措施制定，验证关闭1项，其余4项在落实整改中。主要安全隐患如下：

三、典型风险隐患

◆《培训大纲》中岗位新增培训课程，已授权人员未及时组织完成培训，也未对人员进行工作限制

支持案例：

1、4月11日排查发现昆明维修中心 21 名已授权线维修人员未参加过《边推边启动运行培训》，该课程于2020 年 7 月

加入《培训大纲》；

2、4月25日排查发现基地部分已授权技术员未完成《维修技术员专项补充培训-NDB 等更新》，该课程于2021年12月

28日加入《培训大纲》；

3、4月26日排查发现部63名BT 授权人员未完成《JSXX17定检特定工卡培训项》，该课程于2014已加入《培训大纲》，

为按机型和定检级别划分，基地未对该课程对应的“专项”授权开展评估。

◆《044质量授权程序》、《045部门授权程序》修订新增岗位或岗位新增授权要求未及时评估

支持案例：3月22日排查发现《部门授权管理程序》于2022年12月5日新增了航线车间值班员授权项

目，培训大纲中规定了对应培训课程，航线车间有5人已完成该项培训，但均未完成相应授权，评估

应组织车间值班员完成培训并授权。

◆《教学大纲》中课程适用的岗位缺少评估，导致应训人员未完成培训课程

支持案例：3月按照安全培训大纲要求对适用人员的相关培训进行抽查，发现部分岗位未完成《教学

大纲》对应的培训课程。4月审核发现《教学大纲》中《ZX20007应急处置培训》基地未进行评估，

基地部分“应急处置人员”未完成该课程。

监督指令：各中心/科室对照公司/基地授权标准以及《培训大纲》《教学大纲》对人员授权对应的培训符合性进行排查，确保符合要求，并针对培训不

满足的人员进行工作限制或取消授权，对部分复杂项目（如《JSXX17定检特定工卡培训项》）视情采取内部授权方式进行管控。

安全隐患2：人员授权管理不到位

基地范围内，人员的授权主要分为质量授权和部门授权。4月开展基地人员授权管理情况隐患排查，排查发现部分授权存在管理偏差，主要存在以下方面：

民航重大隐患判定标准

三、典型风险隐患

安全隐患3：定检维修组织管理精细化程度不足

近期，数据统计发现，定检维修室执行偏差不断增加，4月份共有3起，存在定检维修过程中组织管理不精不细的问题，具体如下：

质量监察：

2023年4月7日，定检维修室执行B-5823飞机“功能检查飞行速度刹车自动收回系统”工卡，现场检查发现驾驶舱仅一名维修人员在执行该工作，未执行互检。

2023年4月23日，定检执行B-5449飞机发动机水洗工作洗发车出水流量和参数表中的标准值不符。

2023年4月30日，定检执行B-8731飞机称重工作，发现中央油箱放油时飞机未正确接地，不符合AMM手册要求。

自主纠偏：

1、4月15日，SAP系统中MP项目已划分并分配到区域，首次工作执行不存在问题；但针对EO类等工作未划分区域，首次工作执行识别的责任人不明确。

2、4月19日，审批客舱区域更换应急门气瓶组件工作二次JHA时，发现二次JHA中未将一次JHA中科室管理团队对于舱门滑梯预位和解除预位的风险提示纳入其

中，现场纠正。

存在不足：

1、项目经理、班组长的职责划分和落实存在不足。

2、项目经理、班组长对工作准备和执行情况关注度不足，缺乏有效的组织和精细化管理。

3、维修中心对定检维修室人员变动后的响应和帮扶欠缺。

监督指令：（请定检维修室经理、安全主管和质量中心做一次面谈）

1、定检维修室明确各级人员职责，强化放行、检验和试车等关键岗位人员的排班管理。

2、各单位第一责任人及各级管理干部要落实“四个一”，密切关注员工工作状态、作业环境和实际需求。

三、典型风险隐患

4、D.300369昆明维修系统审核

根据公司2023年度质量审核计划，质量管理中心于2023年4月26日至28日执行了D.300369飞机维修系统（昆明）审核，本次审核

从云南基地厂房设施管理、工具设备管理、人员培训和授权管理、适航性资料和维修记录管理、飞机维修和勤务过程管理以及应急管理

等9个方面开展，旨在验证云南维修基地（昆明）飞机维修系统管理的符合性、适用性及有效性，本次审核发现问题12项，下发整改12

项，具体情况如下：

审核项目 审核要点以及结果评价

厂房设施管理 办公场所以及厂

房设施环境

工具设备管理 设备采购与配置

管理

工具设备验收

和入库管理

计量工具设备管

理

工具设备存储

管理

工具设备借用管

理

工具设备和车辆

维护保养管理

器材管理 昆明器材库房管

理

器材借还 现场使用管理

人员培训和授权

管理 质量授权 内部授权

适航性资料和维

修记录管理

适航性资料及维

修手册查阅

维修现场工卡

有效性管控 维修数据管理 维修记录填写

飞机维修和勤务

过程管理

航线和定检维修

工作准备

飞机交接与工

作交接

维修现场维修和

勤务管理 班组管理 故障处理和飞机

放行管理

维修工作作风规

范管理

机场管理 FOD管理 机坪设备与车

辆管理

机坪作业人员机

场安全培训管理

鸟击报告与物

证管理

轮胎扎伤报告与

证据确认管理

应急管理 应急人员管理 应急标准流程

的建立 应急事件和启动 信息通报及响

应

应急预案和应急

演练

典型问题如下：

（1）计量工具管理体系击穿

⚫ 生产管理中心：特殊类自检计量器具计量周期管

控、计量超差追溯管控不符合程序要求。公司程

序修订后中心未组织学习和变更内容的评估，后

续内部纠偏也未发现。

（2）内部授权缺乏管控

⚫ 昆明维修中心：内部授权书-飞机维修中心无称

重指挥员授权；

（3）昆明航线/定检生产准备管理不足

⚫ 昆明维修中心：航线维修生产准备管理存在不足

导致人员工作准备时工卡研读不到位；定检工卡

分析未按程序要求开展；

（4）基地应急管理体系不完善

⚫ 维修控制中心：《云南维修基地应急处置SOP》

未及时进行修订，应急人员资质管理未建立。

1 安全形势

3 典型安全风险隐患 目录 4 CONTENTS 下阶段质量安全工作计划

2 安全管理过程评价

1、根据基地《双重预防工作机制推进方案》试运行结

果，修订并完善《双重预防机制SOP》,形成标准化指导

文件

3、推动各维修室落实《海航技术标准班组建设》

各项工作，推进网格化班组落地

2、持续开展专项风险评估，针对内外部突出风险

进行研判，并监督各单位落实相关措施

四、下阶段质量安全工作计划

03 专题工作汇报（各5分钟）；

3.1预防飞机地面受损核心风险项目组汇报核心风险工作推进情况（管控思

路、管控现状以及开展计划等）；

04 各参会单位视情补充发言（每个单位3分钟以内）；

05 基地领导点评并提出工作要求