门诊共济

门诊共济

一、什么是职工医保门诊共济保障？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二

是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。

大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来

实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

二、门诊共济保障范围？

答：将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发

生的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保

统筹基金支付范围。

三、个人账户里的钱可以给哪些人用？

答：参保职工本人及其配偶、父母、子女可共用。

四、医保卡每月还发钱吗？

答：会。

（一）在职职工（含灵活就业人员，下同）：

个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的2%。实际划拨时，

未满 40 周岁人员，还需扣缴 0.1%的长期护理保险费；已满 40

周岁人员，还需扣缴 0.2%的长期护理保险费。

（二）退休人员：

个人账户月划入额度为 2022 年成都市基本养老金平均水平的

2.8%定额划入。实际划拨时，还需扣缴 0.3%的长期护理保险

费。

五、普通门诊费用如何报销？

六、在门诊看病时如何报销费用？

答：参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医

保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。

医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道

为：

（一）“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民

服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激

活）

（二）“国家医保服务平台”APP（点击首页或页面底部医保

电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）

（三）微信（我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择

参保地→去激活）

（四）支付宝（搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭

证→刷脸激活）

七、能不能报销异地的门诊费用呢？

答：可以。我市参保人员无需办理异地就医备案，凭医保电子

凭证或社会保障卡在异地开通了门诊共济保障的定点医药机构

联网结算门诊共济保障医药费用。

八、参保人员持医保电子凭证或社会保障卡直接在定点零售药

店购药的费用，是否可以作为门诊费用报销？

答：参保人员需持定点医疗机构医生开具的处方，在符合条件

的定点零售药店购药，方可纳入报销。在定点零售药店购买药

品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以按规

定使用个人账户或现金支付。

九、上一年的普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）没有

用完，是否可以延至下一年度使用？

答：不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额（封顶

线）仅限当年使用，不能累计结转至下年度。

十、医保个人账户余额为 0，还能不能报销？

答：可以的。经医保统筹基金报销后，需要由个人负担的费用，

可以使用本人个人账户余额支付，也可现金支付。

十一、家人的医保个人账户没钱了，可以使用我的医保个人账

户结算门诊费用吗？

答：可以的。参保职工个人账户余额可以用于支付本人及其配

偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合个人账户支付范围

内的费用。

十二、挂号时是不是必须要刷社保卡，结算时才能报销？

答：不需要。结算时出示医保电子凭证或社保卡，即可直接报

销门诊费用。

十三、参加省本级职工医保的参保人员，在省外就医能否享受

门诊统筹待遇？可以直接刷卡报销吗？需要备案吗？

答：在省外能享受门诊统筹待遇。在已开通跨省异地门诊医院

就医，即可直接刷卡按参保地政策报销。由于门诊统筹属于门

诊就医，参保人员不用备案。

十四、我的职工医保为什么无法报销门诊费用？

答：可能有以下几种情况：

（一）就医的机构不属于成都市职工医保普通门诊费用统筹保

障定点医疗机构；

（二） 就诊总费用扣除不在医保目录的费用后，未超过起付

线；

（三）就医时不处于医保待遇有效期，医保处于欠缴或中断参

保的状态。

十五、儿童医保能不能报销职工医保门诊费用?

答：不能，学生儿童(含新生儿、大学生) 参加的是成都市城乡

居民医保，不是城镇职工医保。

（一）城乡居民医保参保人在门诊统筹医疗机构(公益性基

层医疗机构，一般是乡镇卫生院或社区卫生服务中心)发生的符

合门诊统筹支付范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按 60%

的比例支付，一个保险有效期内报销不超过 200 元。

（二）大学生在首诊医疗机构(多数为校医院)产生的门诊费用

可以报销 60%，一个保险有效期内报销不超过 500 元。

大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，

50 元以上部分按 90%报销，一个保险有效期内报销外伤门诊医

疗费最高不超过 800 元。

十六、报销了特殊门诊后的费用，还能享受普通门诊报销吗？

答：特殊门诊和普通门诊属于两个不同的医疗待遇类别。就医

时参保人员可自行选择普通门诊或门诊慢特病进行报销。因为

一笔医疗费用不能重复享受待遇，所以只能享受选择的其中一

种医疗待遇。

十七、成都市职工医保普通门诊费用统筹保障定点医疗机构有

哪些？

答：长按识别或扫描下方二维码可以查看成都市职工医保普通

门诊费用统筹保障定点医疗机构。

十八、定点零售药店信息怎么查询？

答：四川医保公共服务官网—首页—信息查询—零售药店查询

（网址：

https://ggfw.scyb.org.cn/hsa-local-prod/web/hallEnter/#/search/Dru

gstoreOrigin）