门诊统筹政策改革对

商保赔付影响分析

Aon HS Data Centre

2023/07

门诊统筹政策改革背景

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black 2

3

门诊统筹政策改革背景以及方向：

全国各地区于2022年末开始陆续开始实施新的门诊统筹政策

1.从没有统筹到有统筹

• 体现在中西部地区，经济欠发达的三

线城市，过去没有门诊统筹或者限制

较多

2.优化现有的统筹方案

• 降低或取消起付线

• 提高统筹支付上限（或取消封顶线）

• 提高统筹支付比例

• 扩大统筹支付范围

• 减少就医限制

影响地区

改革后的统筹

方案特征

• 东南沿海省份，经济发达地区，已

经建立了门诊统筹机制

• 起付线较低，中位数 200元/年

• 统筹的支付上限也较低，绝大部分不

超过5000元/年

2021年4月 国务院发文关于《关于建立

健全职工基本医疗保险门诊共济保障机

制的指导意见》 ，国家医保局印发了

《建立健全职工医保门诊共济保障机制

三年行动方案（2021-2023年）》

目标：利用3年左右的时间，通过调整统

筹基金和个人账户结构，增加的统筹基

金主要用于门诊共济保障，提高参保人

员门诊待遇。

对商保的赔付

影响

• 降低商保赔付

• 程度取决于门诊医保结算的比例

• 就诊费用段的分布

• 北京、上海 影响不大

• 其它地区取决于政策调整力度、客

户使用医保结算的比例 、就诊医院

4

个人医疗开支责任

医保改革总体上会降低社保内个人和商业保险支付责任

发票金额

社保外金额

个人支付

商保支付

社保支付

社

保

内

金

额 社保内金额

改革前 改革后

社保支付 商保支付 个人支付

门诊统筹政策改革的主要措施

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black 5

6

门诊统筹政策改革措施举例

包括：降低起付线，提高支付上限，提高报销比例，减少就医限制等

对商保赔付影响 典型城市举例 旧政策 新政策

从没有统筹到有统筹 ▼▼▼▼

成都 • 无 • 有

深圳 • 否 • 是

降低（含取消）起付

线

▼▼▼

苏州，上海，无锡 • 个人账户当年计入金额+ 自负段

• 取消个人账户金额计入起付线 或 降低自负

段

南京 • 1200元/年 • 无起付线

提高统筹支付上限

取消门诊统筹封顶线

▼▼

南京 • 2000元/年 • 9300 元/年

广州 • 300元/ 月 • 7200元/年

→ 北京，杭州 • 2 万元/年 • 无封顶线

提高统筹支付比例 ▼▼ 上海 • 三级医院 支付比例 50%-60% • 三级医院支付比例70%

扩大统筹支付范围 ▼ 佛山

• 乙类药品支付比例60%

• 诊疗项目支付比例60%

• 乙类药品支付比例95%

• 诊疗项目支付比例100%

• 医用耗材支付比例90%

减少就医限制 ▼

广州 • 三级医院未经转诊45% • 三级医院无需转诊 65%

佛山 • 每日就诊限1次可统筹；跨区就诊不能统筹 • 取消每日就诊限制；跨区就诊可以统筹

长春

• 定点5家城区医院，5家药品零差价医院，社

区卫生中心

• 所有定点医疗机构

其它鼓励性措施 →

天津 • /

• 家庭医师签约参保人在签约机构就诊，增加

200元报销额度

南京 • /

• 个人健康激励：一个自然年未发生统筹基金

支付，次年个人账户划入200，逐年累加

100，最高划入500。

门诊统筹改革社保&商保支付

部分的模拟测算

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black 7

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black 8

举例：社保改革对商保门诊赔付的影响

社保内个人的费用越高，改革后下降的比例越大

Example 1: 在职人员，社保内年就诊金额 3000 元

改革后商保支付金额下降了27.1%

Example 2: 在职人员，社保内年就诊金额 6,000 元

改革后商保支付金额下降了36%

计算假设:

• 南京市在职员工

• 年起付线改革前为1,200

元；改革后取消起付线

• 商保报销比例假设90%

• 三级医院就诊，就政策报

销比例60%，新政策分段

报销比例40%-65%

• 年封顶线从2,000元提高

到9300元

1080

1600

1728

1260

192 140

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

改革前 改革后

改革前后费用承担占比

社保 商保 个人

2000

3450

3600

2295

400 255

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

改革前 改革后

改革前后费用承担占比

社保 商保 个人

占比 改革前 改革后

社保赔付 36% 53%

商保支付 58% 42%

个人支付 6% 5%

占比 改革前 改革后

社保赔付 33% 58%

商保支付 60% 38%

个人支付 7% 4%

27.1%

72.5%

48.0%

36.1%

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black 9

经过社保门诊统筹改革后，社保承担部分增长，个人+商保承担的部分下降

不同费用段，影响的比例存在差异

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

600 1200 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

改革后个人+商保支付 改革后_社保

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

600 1200 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

改革前个人+商保支付 改革前_社保

南京：改革前，起付线 1200， 报销比例60%，上

限2000

南京：改革前，起付线 0， 报销比例40-60%，上

限9300

10

鼓励客户尽可能使用医保卡就医，利用社保资源，降低商保赔付成本

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 Black

门诊统筹政策对商保赔付的影响

0

10 20 30

40

50

100 90 80 70

60

50

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

改革前 情景1 情景2 情景3 情景4 情景5

社保商保支付占比

社保 商保

情景1 情景2 情景3 情景4 情景5

门诊赔付减少 10% 20% 30% 40% 50%

商保赔付减少 6% 12% 18% 24% 30%

测算假设： 受影响的员工占总人群比例80%， 员工门诊赔款占比75%

假设原来没有门诊统筹

门诊社保统筹实施后，每

上升

10个百分点

商保医疗险赔付下降6%

Legal Copy Helvetica Regular 8/9.6 White 11

Thank You