四、血液透析患者拟钙剂应用 多项临床研究结果显示，拟钙剂（西那卡塞）能显著降低透析患者 iPTH、血钙和血 磷水平，提高 iPTH、血钙和血磷的控制达标率，可使增生的甲状旁腺体积缩小，减少甲 状旁腺切除手术，此外，拟钙剂能抑制血管钙化和减轻钙化防御，对钙磷代谢紊乱导致 的骨病、心力衰竭、心血管事件及死亡等严重并发症，起到抑制或延缓作用。 （一）适应证 1.同时伴发高钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进患者； 2.伴发高钙血症或合并明显血管钙化患者； 3.使用活性维生素 D 治疗继发性甲状旁腺功能亢进效果不佳患者。 （二）禁忌证 对本药成分有过敏史的患者、严重低钙血症等。 （三）治疗方案 1.确定患者无低血钙，通常血钙＞9.0mg/dl（2.2mmol/L）才开始使用。 2.初始治疗 西那卡塞 25mg，每日 1 次，随餐或餐后立即口服。药品需整片吞服， 不建议切分后服用。建议每天同一时间段服用，为减轻胃肠道反应推荐下午或夜间服药。 3.临床监测 给药初期及剂量调整阶段约 3 个月，在此阶段应密切观察患者的症状 和反应，一般每周检测 1 次血钙，每 1～4 周检测 1 次 iPTH。进入维持治疗期后，每 2 周检测 1 次血清钙，每月检测 1 次 iPTH。血清白蛋白＜40g/L 时，采用校正血清钙作为 观察指标。 4.剂量调量 （1）西那卡塞治疗期间应维持校正血清钙在 2.1～2.5mmol/L，血清钙浓度＜ 2.1mmol/L 时，需补充钙剂或使用维生素 D 制剂或酌情减少西那卡塞剂量；血清钙浓度 ＜1.9mmol/L 时，暂停止使用西那卡塞，补充钙剂或使用维生素 D 制剂治疗，并且至少 每周检测 1 次血钙，直至血清钙浓度恢复正常。血清钙浓度恢复正常后可考虑重新西那 卡塞治疗，给药剂量应从停药前剂量或减少 25mg 开始。 （2）如患者血清 iPTH 水平未控制在 150～300pg/ml，则在密切监测 iPTH 和血清 钙、磷水平的基础上，逐渐递增西那卡塞剂量至 75mg/d，增量调整间期不少于 3 周，每 次增量 25mg，如果西那卡塞治疗后 iPTH 未明显下降，且血磷＜1.78mmol/L 和血钙＜ 243

2.5mmol/L，可以联合活性维生素 D 及其类似物治疗。西那卡塞最大剂量为 100mg/d。 最大剂量使用 2 个月 iPTH 仍无显著下降，考虑治疗无效。 （四）西那卡塞使用注意事项 1.低钙血症患者应在补充钙剂和维生素 D 制剂治疗后，血钙＞9.0mg/d（l 2.2mmol/L） 再开始使用。 2.具有癫痫发作风险或癫痫既往史、肝功能异常、消化道出血或消化道溃疡既往史 的患者谨慎使用。 3.西那卡塞使用过程中，应严密监测血钙和血清 iPTH，避免低钙血症发生，以及血 清 iPTH 的过度降低。 244

附一：食物磷／蛋白含量比值表（表 26-1） 表 26-1 食物磷／蛋白含量比值表 食物 总量 磷（mg） 蛋白（g） 磷/蛋白（mg/g） 磷/蛋白＜5mg/g 1.4 1.4 鸡蛋蛋白 a 1 个，大 5 3.6 1.7 4.5 猪皮 100g 85 61.4 5.6 海参 100g 28 16.5 5.7 5.7 罗非鱼 100g 102 22.6 5.7 6.3 磷/蛋白 5～10mg/g 6.4 7.5 火腿 100g 90 16.0 7.5 7.6 水面筋 100g 133 23.5 7.7 8.0 黄油 100g 8 1.4 8.1 8.2 鸭胸脯肉 100g 86 15.0 8.2 8.4 羊羔肉 100g ～200 ～31.8 8.4 8.6 金枪鱼，清水罐头 100g 139 25.5 8.6 8.9 火鸡（除去内脏） 100g ～212 ～28.2 9.0 9.1 牛肉酱 100g 194 25.8 9.3 9.3 金华火腿 100g 125 16.4 9.7 9.8 羊肉（肥瘦）（均值） 100g 146 19.0 10.0 木耳（水发）[黑木耳，云耳] 100g 12 1.5 10.1 10.2 鸡（均值） 100g 156 19.3 10.2 10.3 黄鳍金枪鱼 100g 245 30.0 10.4 香肠 100g 198 24.1 方便面 100g 80 9.5 牛肉（肥瘦）（均值） 100g 168 19.9 Nepro 配方（66）雅培肾病营养配方 307g 165 19.1 猪肉肠 2根 44 5.1 牛肉（前腱） 100g 181 20.3 龙虾 100g 185 20.5 雪糕 100g 21 2.3 热狗，快餐 b 1个 97 10.4 猪肉（瘦） 100g 189 20.3 鳕鱼 100g 223 22.9 苏打饼干 100g 82 8.4 磷/蛋白 10～15mg/g 粉皮 100g 2 0.2 鲑鱼，红鲑鱼 100g 276 27.3 蓝蟹 100g 206 20.2 面包圈 1 个 89 8.7 曲奇饼 100g 67 6.5 豆角 100g 26 2.5 245

奶酪汉堡包，快餐 be 1个 162 15.4 10.5 黄鱼（小黄花鱼） 100g 188 17.9 10.5 大比目鱼 100g 285 26.7 10.7 金枪鱼，油罐头 100g 312 29.2 10.7 鸡腿 100g 172 16.0 10.8 带鱼（白带鱼，刀鱼） 100g 191 17.7 10.8 虹鳟鱼 100g 399 36.3 11.0 鸡胸脯肉 100g 214 19.4 11.0 河虾 100g 186 16.4 11.3 豆腐（内酯） 100g 57 5.0 11.4 草鱼（白鲩，草包鱼） 100g 203 16.6 12.2 猪肉（肥瘦）（均值） 100g 162 13.2 12.3 乌鳢（黑鱼，石斑鱼，生鱼） 100g 232 18.5 12.5 面包（均值） 100g 107 8.3 12.9 豆腐（北） 100g 158 12.2 13.0 花生酱 100g 90 6.9 13.0 旗鱼 100g 336 25.4 13.2 黄豆（大豆） 100g 465 35.0 13.3 整个鸡蛋 1 个，大 84 6.3 13.3 火腿肠 100g 187 14.0 13.4 冬笋 100g 56 4.1 13.7 甜面酱 100g 76 5.5 13.8 黑豆（黑大豆） 100g 500 36.0 13.9 明虾 100g 189 13.4 14.1 籼米（标准）（机米） 100g 112 7.9 14.2 豆奶（豆乳） 100g 35 2.4 14.6 稻米（均值） 100g 110 7.4 14.9 磷/蛋白 15～20mg/g 西瓜（均值） 100g 9 0.6 15.0 花生（炒） 100g 326 21.7 15.0 花生 c 100g 356 23.6 15.1 蛋糕（均值） 100g 130 8.6 15.1 虾米（海米，虾仁） 100g 666 43.7 15.2 馒头（均值） 100g 107 7.0 15.3 绿豆 100g 337 21.6 15.6 油饼 100g 124 7.9 15.7 黄豆芽 100g 74 4.5 16.4 鸡肝 1个 79 4.8 16.5 豆浆 100g 30 1.8 16.7 团粉（芡粉） 100g 25 1.5 16.7 奶油乳酪 d 1 汤勺 15 0.9 16.7 小麦粉（标准粉） 100g 188 11.2 16.8 豆腐干（均值） 100g 273 16.2 16.9 马铃薯粉 100g 123 7.2 17.1 246

西兰花（绿菜花） 100g 72 4.1 17.6 芥蓝（甘蓝菜，盖蓝菜） 100g 50 2.8 17.9 山药（薯蓣，大薯） 100g 34 1.9 17.9 叉烧肉 100g 430 23.8 18.1 虾皮 100g 582 30.7 19.0 燕麦片 100g 291 15.0 19.4 面条（均值） 100g 162 8.3 19.5 磷/蛋白 20～25mg/g 粉丝 100g 16 0.8 20.0 可乐 100g 4 0.2 20.0 马铃薯（土豆，洋芋） 100g 40 2.0 20.0 香蕉（甘蕉） 100g 28 1.4 20.0 马苏里拉奶酪 d 100g 526 26.1 20.1 西式蛋糕 100g 160 7.8 20.5 玉米淀粉 100g 25 1.2 20.8 茄子（均值） 100g 23 1.1 20.9 瑞士奶酪 d 100g 568 26.8 21.2 西葫芦 100g 17 0.8 21.3 葫芦（长瓜，蒲瓜，瓠瓜） 100g 15 0.7 21.4 油菜 100g 39 1.8 21.7 豇豆 100g 63 2.9 21.7 桃（均值） 100g 20 0.9 22.2 蚕豆 100g 200 8.8 22.7 鸡蛋蛋黄 a 1 个，大 65 2.6 22.8 杏仁 e 24 个 137 6.0 23.0 西瓜子（炒） 100g 765 32.7 23.4 米饭（蒸）（均值） 100g 62 2.6 23.8 小白菜 100g 36 1.5 24.0 鲜香菇（香蕈，冬菇） 100g 53 2.2 24.1 牛乳（均值） 100g 73 3.0 24.3 磷/蛋白＞25mg/g 芋头（芋艿，毛芋） 100g 55 2.2 25.0 小米 100g 229 9.0 25.4 四季豆（菜豆） 100g 51 2.0 25.5 柑橘（均值） 100g 18 0.7 25.7 巧克力 100g 114 4.3 26.5 橙 100g 22 0.8 27.5 饼干，鸡蛋、香肠，三明治，快餐 b 1个 562 20.0 28.1 牛奶，低脂（2%） 1 液盎司 30ml 229 8.1 28.3 海带（干）（江白菜，昆布） 100g 丝瓜 100g 52 1.8 28.9 啤酒（均值） 100g 29 1.0 29.0 葡萄酒（均值） 100g 12 0.4 30.0 3 0.1 30.0 247

腰果 100g 490 15.2 32.3 中华猕猴桃（毛叶猕猴桃） 100g 26 0.8 32.5 杏干 100g 89 2.7 33.0 酸奶（均值） 100g 85 2.5 34.0 蘑菇（鲜蘑） 100g 94 2.7 34.8 梨（均值） 100g 14 0.4 35.0 酱油（均值） 100g 204 5.6 36.4 银耳（干）（白木耳） 100g 369 10.0 36.9 芝麻酱 2 汤勺 220 5.1 43.1 葵花籽 3 汤勺 370 6.2 59.7 液体无脂奶粉 b 100g 67 1.1 63.3 注：资料来源，根据美国 USDA 营养学标准及中国食物成分修订。a：鸡蛋的磷/蛋白比值分别为整个鸡 蛋 13.4mg/g，蛋黄 24.7mg/g，蛋白 1.4mg/g；b：产品包含磷添加剂；c：来源于坚果、种子及谷物的磷生 物价≤其他来源；d：不同乳酪之间食物添加剂不同；e：快餐中不同乳酪之间食物添加剂不同 248

附二：常用含磷食物添加剂列表（表 26-2） 表 26-2 常用含磷食物添加剂列表 磷酸盐 相对分子质量 目的 在以下食物中含有 磷酸氢钙 172.09 磷酸氢二钠 141.96 钙磷添加物 面包类，发胶类烘焙产品，谷类，干粉配 面团改良剂 方饮料，面粉 磷酸二氢钠 119.98 婴儿食品，奶饮料，复合维生素片，酸奶 磷酸 98.00 螯合剂，乳化剂 早餐谷物，乳酸，浓缩牛奶，奶油，淡奶， 六偏磷酸钠 611.77 缓冲剂，吸水剂 调味乳粉 pH 调节剂，蛋白变性剂 明胶，混合啤酒，冰淇淋，仿干酪，婴儿 三聚磷酸钠 367.86 碱化物，稳定剂 食品，新鲜乳酪蛋糕 新鲜布丁，等渗饮料，脱脂奶粉，意面， 焦磷酸钠 265.90 宠物食品 磷酸三钠 163.94 加工奶酪，淀粉，维生素胶囊，植脂奶油 酸化剂，缓冲剂 可乐类饮料，干粉配方饮料，鸡蛋黄，明 乳化剂，膨化剂 胶，新鲜乳酪蛋糕 蛋白变性剂，螯合剂 新鲜布丁，等渗饮料，加工奶酪，奶油布 丁 非烘烤类芝士蛋糕 凝胶 酸化剂，pH 调节剂 可口可乐饮料，碳酸及非碳酸饮料 缓冲剂，增味剂 肉类，海鲜，家禽，蔬菜，奶油，混合啤 调味剂，螯合剂 酒 稳定剂，增稠剂，增效剂 冰淇淋，乳清，加工奶酪，鸡蛋，食用糖 螯合剂，固化剂，面团强化剂 浆 糕点上的装饰配料 乳化剂，硬化剂，增味剂 调味剂，保湿剂，营养补充剂 加工助剂，稳定剂 肉类产品，海产品，家禽，植物蛋白 A 增稠剂，表面活性剂 螯合剂，pH 调节剂 乳化剂，碱化物 奶油，蘸酱，酸奶，鸡蛋 缓冲剂，凝固剂，分散剂 加工奶酪，酸奶，食用糖浆 蛋白变性剂，抗氧化剂 植脂奶油，宠物食品，蔬菜，乳清 固化剂，增味剂，保湿剂 加工肉类，家禽，海鲜，加工奶酪 增稠剂，稳定剂，纹理化剂 缓冲剂，pH 调节剂 碱化物，分散剂 土豆制品，冰淇淋，冷冻甜点 蛋白变性剂，凝固剂 螯合剂，乳化剂，色彩稳定剂 加工干酪，奶酪产品，仿干酪 缓冲液，乳化剂 等渗饮料，熟早餐谷物 稳定剂，蛋白变性剂 pH 调节值，色彩稳定剂 249

附三：常用饮料含磷量列表（表 26-3） 商品 表 26-3 常用饮料含磷量列表 含磷量（mg） ＜10mg/355ml 具体口味 七喜 Dasani 纯净水 全部口味 ＜10 芬达 全部口味 ＜10 立顿纯叶茶 大部分口味 ＜10 美汁源 全部口味 ＜10 私酿威士忌 果汁喷趣酒 ＜10 雀巢茶 大部分口味 ＜10 百事自然 柠檬甜 ＜10 雪碧 百事甜 ＜10 ＞10mg/355ml 全部口味 ＜10 可口可乐 健怡可乐（可口可乐） 各种 62 芬达 各种 27 佳得乐（G2） 橙味及红橘味 11 立顿茶 全部口味 36 立顿冰茶（塑料盒） 绿茶，柠檬，覆盆子，甜茶，无热量柠檬 98～189 立顿星冰乐 各种口味 98～114 私酿威士忌 各种口味 红 53 雀巢茶 低热量柠檬，绿茶柑橘，低热量绿茶柑橘，红 47～71 茶，石榴，覆盆子 百事 大部分可乐（除外百事自然） 54 健怡百事 全部口味 41～68 250

第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗 一、血液透析患者营养不良的定义与概述 营养不良包括营养不足、微量营养素异常、肥胖症、恶病质、肌肉减少症等营养性 疾病。营养不足的病因多是由于摄入量或营养吸收减少；但疾病相关的炎症或其他机制 引发的身体成分改变和生物功能降低，在减少食物摄入量同时增加静息能量消耗和肌肉 分解代谢，是营养不良性疾病的主要发病机制。 蛋白质-能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一种多种疾病导致的蛋白代谢 异常，特别是肌肉合成和分解异常，以及能量储备下降的病理生理状态，临床表现为营 养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白、微炎症状态及进行性骨骼肌消耗。PEW 与疾病的炎症状态相互促进，形成恶性循环，加速动脉病变，影响患者生存质量，增加 死亡率。 营养不良和 PEW 是血液透析重要并发症，慢性肾衰竭引起的代谢紊乱难以通过血 液透析治疗完全纠正。由于营养物质摄入减少（食欲减退、酸中毒、胃肠道不适、抑郁 状态、脑病等）、高分解代谢（相关疾病、炎症状态、透析膜生物不相容性、酸中毒、内 分泌失调等），以及透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖）等原因， 血液透析患者营养不良发生率很高。研究显示，中国血液透析患者的营养不良患病率 30.0%～66.7%。同时，营养不良也是血液透析患者贫血、微炎症状态和心血管并发症的 重要病因，以及心血管事件与死亡的危险因素。营养治疗不仅改善血液透析患者营养状 态，而且改善矿物质与骨代谢异常、微炎症状态、高血压、感染等并发症，减少心血管 事件风险，降低全因和心血管死亡率。 二、血液透析患者营养不良的常见病因 1.摄食减少和厌食症。 2.高分解代谢状态。 3.炎症和共存疾病。 251

4.胰岛素抵抗。 5.代谢性酸中毒。 6.血液透析相关原因：透析不充分、透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白 质、葡萄糖）等。 7.膳食限制。 8.药物。 三、血液透析患者营养状态评估 营养状态评估是患者营养治疗的基础。血液透析患者营养状态评估应在患者饮食调 查、人体测量、生化指标以及主观全面评定（subjective global assessment，SGA）的基 础上，结合透析充分性及并发症评估结果，全面评估患者的营养状况；并通过定期监测， 制订和调整营养治疗方案。 1.血液透析患者营养状况评估 （1）临床调查：包括病史、体格检查、社会心理因素调查。 （2）饮食评估：传统采用 3d 饮食记录法，记录每日摄入食物种类和量（表 27-1）， 然后分 类计算 。目前 多采 用标化 氮 表现率 蛋白当 量（ normalized protein nitrogen appearance，nPNA）或蛋白分解代谢率（protein catabolic rate，PCR）。PCR 计算公式 （见“附录二、透析充分性评估公式”）。 252

表 27-1 饮食日记表 患者姓名： 记录日期： 年月日 第天 食物类别 您吃的食物 食物的份量 食物类别 您吃的食物 食物的份量 油脂类 早餐 晚餐 水果类 瓜类蔬菜 午餐 油脂类 淀粉类 水果类 坚果类 瓜类蔬菜 谷薯类 淀粉类 绿叶蔬菜 坚果类 肉蛋类 谷薯类 豆类 绿叶蔬菜 低脂奶类 肉蛋类 上午的点心 豆类 低脂奶类 油脂类 睡前的点心 水果类 备注： 瓜类蔬菜 淀粉类 坚果类 谷薯类 绿叶蔬菜 肉蛋类 豆类 低脂奶类 下午的点心 以下由医师/护士计算后填写： 瓜果蔬菜(200g,50kcal) 淀粉类(50g,180kcal) 0～1g 油脂类(10g,90kcal) 谷薯类(50g,180kcal) 绿叶蔬菜(250g,50kcal) 4g 坚果类(20g,90kcal) 豆类(35g,90kcal) 低脂奶类(240g,90kcal) 7g 肉蛋类(50g,90kcal) 填写说明： 1.连续记录 3 天的 24h 膳食情况。 2.只要经口进食的食物，比如几颗花生零食、一杯饮料都要记录。 3.记录的内容包括：进餐时间、食物的具体名称、数量。 253

（3）人体测量：包括干体重、体重指数（body mass index，BMI）、肱三头肌皮褶 厚度和上臂肌围、人体成分测定等，具体如下。 1）体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）2，单位 kg/m2。 2）肱三头肌皮褶厚度：一般测量右侧。受试者自然站立，被测部位充分裸露，测试 人员找到肩峰、尺骨鹰嘴（肘部骨性突起）部位，并用油笔标记出右臂后面从肩峰到尺 骨鹰嘴连线中点；左手拇指和示、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来，在该皮褶 提起点的下方用皮褶计测量其厚度，右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，钳尖部充分夹住皮褶， 在皮褶计指针快速回落后立即读数。连续测 3 次，以 mm 为单位，精确到 0.1mm。 3）上臂肌围=上臂围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。 （4）生化指标：包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白、血脂， 有条件时可测定胰岛素样生长因子-1。 （5）主观综合性评估：应用主观全面评定（subjective global assessment，SGA）及 营养不良炎症评分法（malnutrition inflammation score，MIS）进行评价。 1）主观全面评定：利用 SGA 评价表格（表 27-2）和 SGA 评价标准（表 27-3）， 确定 SGA 评分等级： A=营养良好（大部分是 A，或明显改善） B=轻、中度营养不良 C=重度营养不良（大部分是 C，明显的躯体症状） 254

表 27-2 主观全面评定（SGA）评价表格 姓名 性别 年龄 病历号 日期 (1)体重改变 (2)进食 评价内容 评价结果 您目前体重？ kg 与您六个月前的体重相比有变化吗？ 近 2 周体重变化了吗？ 不变－增加－减少 A BC 您的食欲？ 好－不好－正常－非常好 摄食变化： 您的进食量有变化吗？ 不变－增加－减少 A BC 这种情况持续多长时间? 摄食变化的时间： 您的食物类型有变化吗？没有变化 －半 流食－全 流食 －无法 进食 A BC 近 2 周以来您经常出现下列问题吗？ ①没有食欲：从不－很少－每天－每周 1～2 次－每周 2～3 次 (3)胃肠道症状 ②腹泻：从不－很少－每天－每周 1～2 次－每周 2～3 次 ABC ③恶心：从不－很少－每天－每周 1～2 次－每周 2～3 次 ④呕吐：从不－很少－每天－每周 1～2 次－每周 2～3 次 (4)功能异常 您现在还能像往常那样做以下的事吗？ A BC ①散步：没有－稍减少－明显减少－增多 A BC ②工作：没有－稍减少－明显减少－增多 A BC ③室内活动：没有－稍减少－明显减少－增多 A BC ④在过去的 2 周内有何变化：有所改善－无变化－恶化 A BC (5) 疾 病 和 相 关 疾病诊断： A BC 营 养需求 代谢应激： 皮下脂肪 良好 轻－中度 重度营养不良 下眼睑 良好 二/三头肌 轻－中度 重度营养不良 肌肉消耗 良好 (6)体检 颞部 良好 锁骨 肩 轻－中度 重度营养不良 肩胛骨 轻－中度 重度营养不良 骨间肌 膝盖 股四头肌 腓肠肌 水肿 腹水 255

表 27-3 主观全面评定（SGA）评价标准 (1)体重改变 6 个月内体重变化 A：体重变化＜5%，或 5%～10%但正在改善 B：持续减少 5%～10%，或由 10%升至 5%～10% C：持续减少＞10% 2 周内体重变化 A：无变化，正常体重或恢复到 5%内 B：稳定，但低于理想或通常体重；部分恢复但不完全 C：减少/降低 (2)进食 摄食变化 A：好，无变化，轻度、短期变化 (3)胃肠道症状 B：正常下限，但在减少；差，但在增加；差，无变化（取决于初始状态） C：差，并在减少；差，无变化 (4)功能异常 摄食变化的时间 A：≤2 周，变化少或无变化 (5)疾病和相关营养需求 B：＞2 周，轻－中度低于理想摄食量 C：＞2 周，不能进食，饥饿 A：少有，间断 B：部分症状，＞2 周；严重、持续的症状，但在改善 C：部分或所有症状，频繁或每天，＞2 周 A：无受损，力气/精力无改变或轻－中度下降但在改善 B：力气/精力中度下降但在改善；通常的活动部分减少；严重下降但在改善 C：力气/精力严重下降，卧床 A：无应激 B：低水平应激 C：中-高度应激 (6)体检 要旨 良好 轻中度 重度营养不良 下眼睑 轻度凸出脂肪垫 黑眼圈，眼窝凹陷，皮肤松弛 二/三头肌 臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织 两指间空隙很少，甚至紧贴 颞部 直接观察，让 患 者 头 转看不 到明 显凹陷 轻度凹陷 凹陷 锁骨 向一边 肩 肩胛骨 看锁骨是否凸出 男性看不到，女性 看到部分凸出 凸出 骨间肌 但不凸出 膝盖 手看下骨是垂否凸出，形状，圆形 肩峰轻度凸出 肩锁关节方形，骨骼凸出 患者双手前推，看骨是 不凸出，不凹陷 轻度凸出，肋、肩胛、肩、骨 凸 出，肋 、肩 胛、肩、脊柱 否凸出 脊柱间轻度凹陷 间凹陷 手 背 ，前 后 活动 拇 指 肌肉凸出，女性可平坦 轻度凸出 平坦和凹陷 和示指 患者坐者，腿支 撑在 矮肌肉 凸出 ，骨 不凸 出 骨凸出 板凳上 股四头肌 不如上肢敏感 圆形，无凹陷 轻度凹陷，瘦 大腿内部凹陷，明显消瘦 腓肠肌 肌肉发达 瘦，无肌肉轮廓 水肿/腹水 活动受限的患者检查骶 无 轻~中度 明显 部 脂肪： 肌肉消耗： A：大部分或所有部位无减少 A：大部分肌肉改变少或无变化 B：大部分或所有部位轻中度减少，或部分部位中重度减 B：大部分肌肉轻中度改变，一些肌肉重度改 变 少 C：大部分肌肉重度改变 C：大部分或所有部位中重度减少 水肿：A=正常或轻微；B=轻中度；C=重度 腹水：A=正常或轻微；B=轻中度；C=重度 256

2）营养不良炎症评分法：利用 MIS 评分表（表 27-4），计算 10 个部分的总分。 MIS 的评分标准为：＜8 分，轻度营养不良；9～18 分，中度营养不良；＞18 分，重 度营养不良。MIS 正常值为 0 分，最高 30 分。 表 27-4 营养不良炎症评分（MIS） 0123 1.患者的相关病史 干体重没有减少 体重丢失≥0.5kg， 体重丢失 ≥1kg， 体 重 丢 失 ≥5% 体 （1）干体重在过 或体重丢失＜ 重 去的 3～6 个月总 但＜1kg 但＜5%体重 的变化 0.5kg 低能量流质饮食， 食欲很好，膳食模 固 体 食 物 摄 入 欠 饮食中度减少，完 甚至饥饿 （2）膳食摄入 式没有改变 佳 全流质饮食 （3）胃肠道症状 没有症状，食欲良 轻微的症状，偶有 有时呕吐，中度的 频繁腹泻、呕吐或 好 恶心或呕吐 胃肠道症状 严重的厌食症 （4）营养相关功 正常，功能能力良 偶尔步行困难，经 独立活动困难（如 卧床或轮椅，或几 能损害 好 常感到疲惫 去厕所） 乎没有身体活动 能力 （5）并发疾病和 透析时间＜1 年， 透析时间 1～4 年， 透析时间＞4 年， 任何严重疾病，患 透析年限 无其他疾病 轻度并发症（不包 中 度 患 其 他 疾 病 多种慢性病（2 种 括 MCC） （包括 1 种 MCC） 及以上 MCC） 2.身体测量（根据 SGA 的资料） （6）脂肪存量减 少或皮下脂肪减 正常（没有变 轻度 中度 重度 少（眼球下方、三 化） 头肌、二头肌、胸 部） （7）肌肉消耗的 正常（没有变 轻度 中度 重度 迹象（太阳穴、锁 化） 骨、肩胛骨、肋骨、 股四头肌、膝关 节、骨间） （8）体重指数 BMI＞20 BMI:19～19.99 BMI:16～18.99 BMI＜16 （BMI）(kg/m2） 3.实验室数据 ≥4.0g/dl 3.5～3.9g/dl 3.0～3.4g/dl ＜3.0g/dl （9）血清白蛋白 TIBC＞250mg/dl TIBC 200～ TIBC 150～ TIBC＜150mg/dl 或 TRF＞200mg/dl 249mg/dl 或 TRF 199mg/dl 或 TRF 或 TRF＜150mg/dl （10）血清 TIBC 170～199mg/dl 150～169mg/dl 或血清 TRF 注：MCC：多种慢性病（multiple chronic conditions），包括充血性心力衰竭Ⅲ级或Ⅳ级，晚期获得性免 疫缺乏综合征，严重的冠心病，中度至重度的慢性阻塞性肺疾病，严重的神经系统后遗症，转移性肿瘤或 近期化疗等；BMI：体重指数（body mass index）；TIBC：总铁结合力（total iron binding capacity）； TRF：转铁蛋白（transferrin） （6）人体成分分析：有条件的单位可采用人体成分检测仪（body composition monitor，BCM）、双能 X 线吸收法、CT 或 MRI 等，进行肌肉组织指数、脂肪组织指数、 257

肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数及容量负荷等指标的检测。 2.营养状态的监测频率 高危营养不良的血液透析患者，如老年人或有合并症者应 增加监测频率，血液透析患者营养状态的评估应每月 1 次。营养状态良好且稳定的血液 透析患者每 3～6 个月评估 1 次。 四、血液透析患者营养不良的治疗方案 血液透析患者的营养治疗目的是预防和纠正营养不良和 PEW。应在充分透析、纠正 代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生 素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测进行调整。 1.蛋白质摄入量 1.0～1.2g/（kg•d），高生物价蛋白质应为 50%以上。必要时补充 复方 α 酮酸制剂 0.12g/（kg•d）。 2.能量摄入量 通常需要 35kcal/（kg•d）；60 岁以上、活动量较小、营养状况良好 （血清白蛋白＞40g/L，SGA 评分 A 级）患者可减少至 30～35kcal/（kg•d）。根据患者年 龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制订个体化 热量平衡计划。 3.脂肪摄入量：每日脂肪供能比 25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过 10%，反式脂 肪酸不超过 1%。可适当提高 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。 4.无机盐摄入量 （1）钠摄入量＜2000mg/d（相当于膳食钠盐＜5g/d）。 （2）透析无尿患者钾摄入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可适当放宽控制。 （3）一般磷摄入量 600～1000mg/d，合并高磷血症时应限制在 800mg/d 以下。推荐 不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加 剂；并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。 （4）元素钙摄入量不超过 1500mg/d（包含各种药物中的元素钙）。 5.维生素摄入 应适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量 营养素缺乏症。合并维生素 D 不足或缺乏的 CKD 患者，应补充普通维生素 D。推荐补 充适量的维生素 C、维生素 B6 及叶酸，其中维生素 C 的推荐摄入量为男性 90mg/d，女 性 75mg/d，但需避免过度补充维生素 C，否则可导致高草酸盐血症。不推荐合并高同型 半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。 258

6.肠内营养 若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或 医师的指导下给予口服营养补充剂；若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予 管饲喂食或肠外营养；推荐选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补 充剂。 259

第 28 章 血液透析患者高尿酸血症的治疗 高尿酸血症（hyperuricemia）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸 水平男性和绝经后女性＞420μmol/L，绝经前女性＞360μmol/L。人体尿酸总量为0.9～ 1.6g，每日约更新60%，每天产生750mg，其中2/3经肾脏排泄。血液透析患者因肾功能 衰竭，尿酸排泄障碍；并且每周3次每次4h的血液透析难以有效清除体内产生的尿酸。因 此，透析患者常常合并高尿酸血症。 大量临床研究证实，高尿酸血症是缺血性心脏病、脑卒中、心力衰竭等心血管事件 及其死亡的独立危险因素。目前认为，血液透析患者高尿酸血症与心血管死亡和全因死 亡风险呈“逆流行病学”关系。但是，生理浓度的尿酸具有重要的抗氧化作用，可清除 血浆2/3的自由基；也具有激活固有免疫系统，促进免疫应答等其他生理功能。因此，并 非所有的高尿酸血症都需要降尿酸治疗。 一、血液透析患者降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制适宜水平 （一）治疗时机 血液透析患者的血尿酸水平存在周期性变化，单次透析后下降60%以上。血液透析 患者血尿酸水平与预后的关系，各研究报道差异较大。一般认为非糖尿病肾病、高龄、 营养不良的血液透析患者，透前血尿酸≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗。 （二）血液透析患者血尿酸适宜水平 1.非糖尿病肾病、高龄及营养不良的血液透析患者，不建议通过药物治疗使透前血 尿酸水平维持在500μmol/L以下。 2.合并糖尿病、尤其同时合并心血管并发症的患者，透析前血尿酸水平应控制在相 应性别和年龄人群的正常范围。 3.合并痛风的患者，建议控制血尿酸＜360μmol/L；合并严重痛风的患者（痛风石、 慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年），建议控制血尿酸＜300μmol/L。 260

二、血液透析患者高尿酸血症的治疗 （一）生活方式及饮食结构调整 1.避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类。 2.肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到标准体重。 3.积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素。 4.避免应用可升高血尿酸的药物。 （二）提高透析充分性 充分血液透析可有效降低血尿酸，建议合并高尿酸血症的透析患者，每周透析 3 次 患者单室尿素清除指数（spKt/V）＞1.4。 （三）积极纠正代谢性酸中毒 建议控制患者透析前 CO2CP 或 HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 （四）保护残肾功能 避免使用肾毒性药物，控制单次透析超滤量，及时纠正血容量不足和心力衰竭等。 （五）降尿酸药物的选择与应用 尽管原则上透析患者呈高尿酸排泄状态，痛风发作频率降低，但一些情况下仍然需 要使用降尿酸药物，将尿酸控制在目标范围并缓解痛风结节。 1.降尿酸药物的选择 血液透析患者因肾小球滤过率显著降低或无尿，禁用苯溴马 隆、丙磺舒和柳氮磺吡啶等促进尿酸排泄的药物，需选择抑制尿酸生成或促进尿酸分解 的药物。 2.降尿酸药物的应用 （1）别嘌醇 1）药理作用与体内代谢：别嘌醇经体内黄嘌呤氧化酶催化成为别黄嘌呤，别黄嘌呤 与别嘌醇均抑制黄嘌呤氧化酶，阻滞黄嘌呤和次黄嘌呤转化生成尿酸。 别嘌醇由肾排泄，约 10%以原形、70%以代谢物随尿排出，血液透析患者的药物半 衰期显著延长。 2）血液透析患者的使用方案：每次透析后 100mg 口服；血尿酸控制未达标者，每 2～4 周增加 50mg。并监测透析前血尿酸浓度进行调整。 261

3）注意事项：①建议用药前检查患者 HLA-B*5801 基因，阳性者避免使用，防止 严重皮疹的发生。②别嘌醇过敏、严重肝功能障碍、粒细胞减少的患者，以及孕妇和哺 乳期妇女禁用。③与多种药物具有相互作用：与氨苄西林并用增加皮疹发生率，与卡托 普利合用偶可引起阿-斯综合征，与铁剂同时服用可致铁在组织内过量积蓄；增强双香 豆素、茚满二酮衍生物、硫唑嘌呤或巯嘌呤、环磷酰胺、茶碱、磺酰脲类降糖药等的治 疗作用，使用时应给予充分注意。 （2）非布司他 1）药理作用与体内代谢：主要成分为非布佐司他，可有效抑制黄嘌呤氧化酶，抑制 尿酸生成。治疗浓度不影响嘌呤和嘧啶的合成及代谢。血浆蛋白结合率约 99.2%，血液 透析不能清除。50%经肾脏代谢。 2）血液透析患者的使用方案：建议血液透析患者非布司他初始剂量 10～20mg 每日 口服，2 周后复查血尿酸水平后决定是否需要调整剂量，一般最大剂量每日 40mg，对于 频繁痛风发作且严格控制饮食和加强透析后仍不能控制者，每日剂量可提高至 60～ 80mg。对于不达标者应注意严格控制饮食，增加透析清除等。 3）注意事项：①服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或氨茶碱的患者禁用。②具有发生心血管血 栓事件的风险。 （3）生物合成的尿酸氧化酶：该类药物均具有催化尿酸分解为尿囊素，快速降低血 清尿酸的作用。主要包括：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase，拉布立海）；②聚 乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase）；③培戈洛酶（pegloticase），一种聚乙二醇化 尿酸特异性酶。但是，在血液透析患者中的应用经验不足。 262

附录 263

一、肾功能计算公式 （一）慢性肾脏病流行病学合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）的 eGFR 估算公式（附表-1） 性别 Scr 附表-1 CKD-EPI 的 eGFR 估算公式 Scys GFR 计算公式 CKD-EPI 肌酐方程 女性 ≤0.7mg/dl（62μmol/L） 144×（Scr/0.7）-0.329×0.993Age[×1.159（黑人）] ＞0.7mg/dl（62μmol/L） 144×（Scr/0.7）-1.209×0.993Age[×1.159（黑人）] 男性 ≤0.9mg/dl（80μmol/L） 141×（Scr/0.9）-0.411×0.993Age[×1.159（黑人）] ＞0.9mg/dl（80μmol/L） 141×（Scr/0.9）-1.209×0.993Age[×1.159（黑人）] CKD-EPI CystatinC 方程 ≤0.8mg/L 133×（Scys/0.8）-0.499×0.996Age[×0.932（女性）] ＞0.8mg/L 133×（Scys/0.8）-1.328×0.996Age[×0.932（女性）] CKD-EPI 肌酐和 CystatinC 方程 女性 ≤0.7mg/dl（62μmol/L） ≤0.8mg/L 130×（Scr/0.7）-0.248×（Scys/0.8）−0.375×0.995Age[×1.08（黑人）] ＞0.8mg/L 130×（Scr/0.7）-0.248×（Scys/0.8）-0.711×0.995Age[×1.08（黑人）] 女性 ＞0.7mg/dl（62μmol/L） ≤0.8mg/L 130×（Scr/0.7）-0.601×（Scys/0.8）-0.375×0.995Age[×1.08（黑人）] ＞0.8mg/L 130×（Scr/0.7）-0.601×（Scys/0.8）-0.711×0.995Age[×1.08（黑人）] 男性 ≤0.9mg/dl（80μmol/L） ≤0.8mg/L 135×（Scr/0.9）-0.207×（Scys/0.8）-0.375×0.995Age[×1.08（黑人）] ＞0.8mg/L 135×（Scr/0.9）-0.207×（Scys/0.8）-0.711×0.995Age[×1.08（黑人）] 男性 ＞0.9mg/dl（80μmol/L） ≤0.8mg/L 135×（Scr/0.9）-0.601×（Scys/0.8）-0.375×0.995Age[×1.08（黑人）] ＞0.8mg/L 135×（Scr/0.9）-0.601×（Scys/0.8）-0.711×0.995Age[×1.08（黑人）] 注：CKD-EPI：慢性肾脏病流行病学合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration）；eGFR： 估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；Scr：血清肌酐，计算公式中单位为 mg/dl；Scys： 血清 CystatinC；CystatinC：胱抑素 C；Age：年龄。 264

（二）血液透析患者残肾功能计算公式 KDOQI 指南推荐以尿素清除率（urea clearance rate，CLUREA）计算残肾功能[残 存肾尿素清除率（residual renal urea clearance，Kru）]。 CLUREA（ml/min）=[尿尿素（mg/dl）×尿量（ml）]/[尿量收集时间（min） ×0.9×血清尿素（mg/dl）] 265

二、透析充分性评估公式 （一）血液透析充分性公式 1.spKt/V 计算公式 指单室模型 Kt/V。计算基本公式如下： spKt/V=-ln[透后血尿素氮/透前血尿素氮–0.008×治疗时间（h）]+[4-3.5×透后血 尿素氮/透前血尿素氮]×（透前体重-透后体重）/透后体重 2.eKt/V 计算 基于 spKt/V 计算得来。根据血管通路不同，计算公式也不同。 （1）动静脉内瘘者：eKt/V=spKt/V×[1–0.6/治疗时间（h）]+0.03。 （2）中心静脉置管者：eKt/V=spKt/V×[1–0.47/治疗时间（h）]+0.02。 3．URR 计算公式 URR（%）=[（透前血尿素氮-透后血尿素氮）/透前血尿素 氮]×100 （二）标化蛋白分解代谢率（normalized protein catabolic rate，nPCR）计算公式 nPCR=（前血尿素氮-后血尿素氮）×（0.045/2 个血标本间隔天数） 266

三、血液透析（滤过）治疗知情同意书 血液透析（滤过）治疗知情同意书 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿岁 门诊号＿＿＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿ 诊断＿＿＿＿＿＿＿ 血管通路＿＿＿＿＿＿ 一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾 衰竭等疾病的有效方法。患者因病情需要，需进行血液透析（滤过）治疗，若不及时进 行该治疗可能延误病情，进一步增加风险，严重时甚至危及生命。 二、血液透析（滤过）治疗时，需要将患者血液引到体外，通过透析或滤过等方法 清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内，具有发生血源性传染病的风险，需 要定期检测相关疾病生物标志物。 三、血液透析中心是人员密集场所，患者长期往返于社区和医院，具有发生呼吸道 感染或传染性疾病的风险。 四、治疗前需要建立血管通路，包括中心静脉导管、自体动静脉内瘘及移植血管内 瘘等，长期使用可发生阻塞和感染。 五、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，需要在透析前和透析过程中注射肝 素等抗凝药物，具有发生出血事件的风险。 六、即使经过充分的血液透析（滤过）治疗，也只能替代部分肾脏功能，长期血液 透析患者会出现血压异常、贫血、骨矿物质代谢异常、感染、肿瘤、心脑血管意外等多 种并发症，影响患者的生活质量和预期寿命。 七、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及 生命： 1.低血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及脑血管意外等。 2.经血传播的传染病如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等，以及呼吸道感染或传染性 疾病。 3.透析器破膜、漏血，透析器及管路凝血。 4.空气栓塞。 5.透析失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。 267

6.溶血、发热。 7.消化道出血、脑出血。 8.肝功能异常。 9.过敏反应。 10.其他。 患者和/或其代理人已接受上述医疗风险告知，并同意接受血液透析（滤过）治疗。 患者签名＿＿＿＿＿＿＿ 告知医师签名＿＿＿＿＿＿＿ 患者代理人签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 代理人与患者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 此件一式三联，一联存入患者病历，二联存血液透析室（中心），三联交由患者保存。 268

四、透析器（滤器）重复使用知情同意书 透析器（滤器）重复使用知情同意书 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿岁 门诊号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿＿ 诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经医师告知，本人因病情需要，将接受血液透析（滤过）治疗。本人自愿申请重复 使用透析器（滤器）。 本人已理解在透析器（滤器）重复使用过程中，虽经严格地冲洗、消毒，并对透析 器（滤器）进行相关复用质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的局限性，尚难 完全杜绝透析器（滤器）重复使用后发生透析反应和血源性传染疾病（包括病毒性肝炎 等）等事件。 医师已经告知上述透析器（滤器）重复使用可能发生的不良事件，本人和/或患者代 理人已完全了解。本人愿意承担由此造成的一切后果。 患者签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 告知医师签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者代理人签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理人与患者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 日期＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 此件一式三联，一联存入患者病历，二联存血液透析室（中心），三联交由患者保存。 269

五、门诊血液透析治疗病历首页 门诊血液透析治疗病历首页 首次治疗日期 住院号 门诊号 姓名 性别 □男 □女 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住址（详填） 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 村 （门牌号） 邮编 号 户口地址（详填） 省 市 县（区） 乡（镇、街道） （门牌号） 邮编 电话 手机 亲属联系方式 工作单位 地址 省（市） 路 诊断 合并症或并发症 干体重 血管通路 抗凝剂 日期 体重（kg） 日期 名称 日期 种类 日期 名称 日期 名称 日期 药物名称 传 肿 药 染 瘤 物 病 登 过 登 记 敏 记 史 血液透析治疗方案调整 治疗频率 调整日期 治疗方式 调整日期 透析液钙浓度 调整日期 每周1次 每周2次 每周3次 其他（ ） 270

六、血液透析（滤过）记录表单 血液透析（滤过）记录表单 治疗日期：20 年 月 日 姓名 性别 透析机号 上机前病情：□无特殊 □出现： 治疗方式：□HD □HDF（□前稀释□后稀释，置换量： ml） □其它： 治疗时间： 小时 分 治疗抗凝：□低分子量肝素： U；□普通肝素：首剂 mg 追加 mg/h 总量 mg；□无肝素；□枸橼酸 处方脱水量： ml；透析液流量： ml/h 医师签名： 透析机： 透析（滤）器： 透析液： 血管通路：□内瘘 □长期静脉导管 □临时（颈、股）静脉导管 □其它 穿刺者： 治疗过程记录 透析参数 生命体征 治疗中病情变化 时间 TMP 静脉压 血流量 脱水量 T HR R BP SpO2 时间 记录 mmHg mmHg ml/min ml ℃ bpm bpm mmHg % / / / / / / / / / 时间 医嘱执行记录 执行 核对 上次透后体重 kg kg 透前体重 kg kg 体重增加量 kg ml 干体重（DW） kg kg 较干体重增加量 净脱水量 透后体重 本次透析体重下降量 治疗小结： 医师签名： 护士签名： / 271

七、血液净化治疗患者传染病报告表单 血液净化治疗患者传染病报告表单 一、基本信息 患者姓名：_____________ 性别：□男 / □女 医院：_____________________________ 患者身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：____年____月____日 联系电话：_____________ 手机：___________________ 首次透析日期：______年___月___日 当前医院开始透析日期：________年___月___日 透析器复用情况：（是□ / 否□） 输血史：（是□ / 否□） 现住址（详填）：_________省________市________县（区）________乡（镇、街道）____________村 ________________（门牌号） 户籍地址（详填）：_________省________市________县（区）________乡（镇、街道）__________村 ________________（门牌号） 二、传染病类型 1.□ 乙型病毒性肝炎 2.□ 丙型病毒性肝炎 3.□ HIV 感染 4.□ 梅毒 5.□ 结核病 6.□ 其他___________ 三、实验室及辅助检查 1.乙肝病毒标记物检查：HBsAg +□/-□，HBsAb +□/-□，HBcAb +□/-□，HBeAg +□/-□， HBeAb +□/-□，HBV DNA___________拷贝/ml。 2.丙肝病毒标记物检查：抗-HCV +□/-□，HCV RNA___________拷贝/ml。 3.肝功能检测：ALT________U/L，AST________U/L。 4.HIV 抗体检测：HIV 抗体筛查试验 +□/-□，HIV 抗体确证试验 +□/-□。 5.梅毒血清血检查：TRUST +□/-□，TPPA +□/-□，TRUST 滴度 _________。 6.结核感染检查：TST +□/-□，IGRA（T-Spot +□/-□，或 QFT-G +□/-□）， 痰涂片 +□/-□，痰培养 +□/-□，其他体液检查_____________ +□/-□， 组织学检查________________+□/-□，影像学检查___________________________。 7.其他：____________________________________________________________________。 诊断日期：________年____月____日 填表医师：_________________ 272

八、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-1） 附图-1 无隧道无涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程 273

九、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-2） 附图-2 带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程 274

十、血液透析流程（附图-3） 附图-3 血液透析流程 275

十一、血液透析中低血压防治标准操作规程（附表-2） 附表-2 血液透析中低血压防治标准操作规程 一级防治方案 1.饮食管理（限盐） 2.改善患者营养状态 3.评估调整干体重 4.透析中禁食 5.采用碳酸氢盐透析液 6.透析室温度＜24℃，透析液温度设定为 36.5℃ 7.调整降压药物 8.评估心功能，必要时给予强心治疗 二级防治方案：适用于一级方案控制疗效不理想的患者 1.尝试个体化血容量监测与反馈模式 采用血容量监测与反馈调节系统 2.降低透析效率 调整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min 3.逐渐降低透析液温度，必要时可降至 34℃ 4.改变透析方式 可选择可调钠透析、序贯透析或血液滤过 5.延长透析时间和/或增加透析频率 6.采用 1.5mmol/L 或更高浓度钙的透析液 三级防治方案：适用于一、二级方案控制疗效不理想的患者 1.试用盐酸米多君 2.试用补充左旋卡尼丁 3.改为腹膜透析，适于上述方案均不能有效控制透析中低血压患者 透析中低血压发作时的处置方案 1.特伦德伦伯卧位（头低足高位），但疗效可能有限 2.停止超滤 3.输注一定量晶体或胶体液体 （1）建议首先应用高渗葡萄糖溶液、等渗或高渗盐水 （2）对于输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液 4.上述治疗无效的顽固性透析中低血压，必要时可考虑多巴胺注射液静脉注射 治疗导致低血压的原发疾病 某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾病，持续性低血压。针对该部分患者，应积极查找原 发病因，并给予相应治疗 276

十二、血液透析 Kt/V 不达标处理流程（附图-4） 附图-4 血液透析 Kt/V 不达标处理流程 277

十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式 （一）血液透析治疗室消毒合格率 合格标准：空气平均菌落数≤4CFU/（5min•9cm直径平皿）和物品表面平均菌落数 ≤10CFU/cm2。 （二）透析用水生物污染检验合格率 合格标准：每月透析用水检验的细菌落数 ≤100CFU/ml；每 3 个月检验的内毒素 ≤0.25EU/ml；并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY 0572-2015）的标准。 （三）新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率 （四）维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率 （五）维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 278

（六）尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）定时记录完成率 （七）β2 微球蛋白定时检验完成率 （八）尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制率 （九）透析间期体重增长控制率 （十）动静脉内瘘长期生存率 （十一）血常规定时检验完成率 279

（十二）血液生化定时检验完成率 （十三）全段甲状旁腺激素（iPTH）定时检验完成率 （十四）血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 （十五）血清前白蛋白定时检测完成率 （十六）C 反应蛋白（CRP）定时检测完成率 280

（十七）高血压控制率 （十八）肾性贫血控制率 （十九）慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）指标控制率 （二十）血清白蛋白控制率 281