2022重点专科检查自评报告

发布时间:2022-10-25 | 杂志分类:其他
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2022重点专科检查自评报告

248平复,撕裂样疼痛缓解,主要以颈背部、腰臀部右下肢酸麻痹痛为主;(3)虚弱诸症改善后,大便次数减少,舌体呈现厚腻苔,此为邪气外排之象,渐而酸麻痹痛诸症减轻。病机分析患者年愈六七,两本渐亏,加之长年处于空调环境中,长期偏食生冷水果,感受风寒外邪,日久发为痹证,故见全身关节、肌肉疼痛,太阳表虚,少阴里虚,外邪乘虚内侵,卫阳失于濡养,不荣则痛故疼痛加重,正气不足,正邪交争故低热,心血亏虚,血不养心故眠差,虚烦扰心故紧张、焦虑、烦躁,血虚风动故见肌肉膶动,太阴亏虚,中土斡旋运转乏力,运化能力下降,致胃脘堵塞感、隐痛不适,大便次数频多。综上所诉,本病病位在太阳少阴,涉及太阴,病性本虚标实,病机为太阳受邪,少阴亏虚,太阴失运,治疗上太开阳,温少阴,运太阴。治疗思路初诊先予桂枝加附子汤乏效,开太阳,温少阴法不当,深究病机发现,患者面色晄白少华,口唇淡暗,体型瘦长,下肢肌肉松弛,舌质淡暗胖大苔薄白,脉沉细弱,推筋按骨可及,呈现出一派中气不足,血虚失于濡养之象,故见汗出,怕冷,不荣则痛故见身痛,外邪入里,邪停太阴,中土运化能力低下,水饮内生,里饮停聚故胃脘部堵塞感,饮邪化热,水饮邪热互结,水热凌心故... [收起]
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2022重点专科检查自评报告
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公炮制药性解》曰:主新旧诸风湿痹,颈项难伸,腰背酸疼,四肢挛萎。气浊属

阴,善行血分,善搜伏风,助表虚。

服法:水煎煮,日 1 剂。

服药后反应:连续服用 7 天药物后,均有腰臀部及右下肢轻微痹痛,其余诸

症基本消失,饮食、睡眠可,二便调。

【预后及转归】

03 月 31 日,患者诸症好转出院,定期我科门诊随诊,恢复良好。

【按语】

症候特点

本例患者因反复肩背、腰臀痛 5 年,加重 3 月余入院,入院症候群分 3 阶

段:(1)入院时患者虽有疲倦,乏力,多汗,怕冷,烦躁,紧张焦虑,但仍以全

身关节、肌肉疼痛作为主症;(2)疲劳乏力、汗出、怕冷改善,紧张焦虑情绪

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平复,撕裂样疼痛缓解,主要以颈背部、腰臀部右下肢酸麻痹痛为主;(3)虚

弱诸症改善后,大便次数减少,舌体呈现厚腻苔,此为邪气外排之象,渐而酸麻

痹痛诸症减轻。

病机分析

患者年愈六七,两本渐亏,加之长年处于空调环境中,长期偏食生冷水果,

感受风寒外邪,日久发为痹证,故见全身关节、肌肉疼痛,太阳表虚,少阴里虚,

外邪乘虚内侵,卫阳失于濡养,不荣则痛故疼痛加重,正气不足,正邪交争故低

热,心血亏虚,血不养心故眠差,虚烦扰心故紧张、焦虑、烦躁,血虚风动故见

肌肉膶动,太阴亏虚,中土斡旋运转乏力,运化能力下降,致胃脘堵塞感、隐痛

不适,大便次数频多。综上所诉,本病病位在太阳少阴,涉及太阴,病性本虚标

实,病机为太阳受邪,少阴亏虚,太阴失运,治疗上太开阳,温少阴,运太阴。

治疗思路

初诊先予桂枝加附子汤乏效,开太阳,温少阴法不当,深究病机发现,患

者面色晄白少华,口唇淡暗,体型瘦长,下肢肌肉松弛,舌质淡暗胖大苔薄白,

脉沉细弱,推筋按骨可及,呈现出一派中气不足,血虚失于濡养之象,故见汗出,

怕冷,不荣则痛故见身痛,外邪入里,邪停太阴,中土运化能力低下,水饮内生,

里饮停聚故胃脘部堵塞感,饮邪化热,水饮邪热互结,水热凌心故见眠差,烦躁,

焦虑紧张,病位主要在太阴,从运太阴,开太阳为治收效。

◎临证启发

肌纤维痛属于一种非关节性风湿病,临床表现为肌肉骨骼系统弥漫性慢性疼

痛与发僵,并在特殊部位有压痛点,发病机制尚不清楚,治疗上亦无特殊方法,

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主要以对症治疗为主,入院后主要以中药口服,辅助特色中医疗法,取得了满意

效果。患者存在多经病因,病机复杂,执简驭繁,仔细揣摩,找出主要病机为太

阴本虚,水热互结,而非少阴不足之太少两感病,桂枝人参汤治疗太阴太阳合病,

可以看作理中汤加桂枝组成,以理中汤建运太阴中土,加桂枝使邪从太阳表开邪

解,并能助理中汤温中散寒。

阳明热伤津液之消化道出血

【一般资料】

患者姓名:陈冬泰 性别:男 年龄:74 岁

婚姻状况:已婚 职业:退休 电话:-

入院日期:2020 年 10 月 4 日 节气:大暑 诊疗卡号:

【病历摘要】

主诉:反复解柏油样便 18 日

现病史:家属代诉:患者 2020 年 9 月 17 日开始解柏油样便,伴上腹部隐

痛,9 月 23 日于南方医科大学珠江医院住院,完善相关检查,诊断考虑:十二指

肠球部溃疡伴出血(A2 期 Forrest IIa),予镜下止血、禁食、抑酸护胃、抗感

染、控制血糖、降血压、维持电解质平衡等处理后,血色素仍进行性下降,患者

为寻求中医治疗遂至我院急诊就诊,急诊查血常规:WBC:17.90,Hb 64g/L,NTProBNP:2323.0ng/L,胸腹 CT 提示:1.双肺少许渗出,考虑少许炎症,心包少

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许积液,注意心功能不全;建议治疗后复查。2.右肺下叶钙化灶,考虑陈旧结核;

右肺门钙化灶,纵膈多发淋巴结并钙化;双侧胸膜增厚并局部钙化。3.心脏增大,

冠状粥样硬化并 PCI 术后改变;主动脉、双侧髂动脉粥样硬化,降主动脉稍增宽,

管腔内可见多条片状致密影,考虑小结石与钙化灶鉴别;双肾多发囊肿。5.前列

腺多发钙化灶。6.左髋关节置换术后改变。诊断考虑:心衰、消化道出血,予禁

食、护胃、输血、控制心室率、营养及补液支持等治疗后,拟“十二指肠球部溃

疡伴出血”收入内五科。

入院症见:车床入院,神清,精神疲倦,面色苍白,稍气促,活动后加重,

大便未解,无发热、无头晕、冷汗、晕厥,反复上腹部隐痛不适,发作无明显规

律性,偶胸闷,无嗳气反酸,无恶心呕吐,无烧心感,无恶寒发热,无头痛,纳

差,眠一般,留置尿管固定在位,引出淡黄色液体伴絮状物。

既往史:糖尿病病史十余年,平素未规律监测血糖,血糖控制情况不详,2020

年 9 月外院期间予格列齐特缓释片降糖。高血压病史十余年,最高收缩压至

160mmHg,未规律服用降压药,控制情况不详。十余年前冠心病外院行 PCI 术。

2020 年 9 月外院行左髋关节置换术。

过敏史:否认药物、食物及接触物过敏史。

家族史:无

中医查体:精神疲倦,面色偏白,下睑淡白,腹稍满,下肢无甲错。舌淡红,

苔薄白,脉弦数。

理化检查:(2020 年 9 月外院)胃镜:1.十二指肠球部溃疡(A2 期 Forrest

IIa)内镜下止血治疗。2.食管多发白斑。(2020 年 10 月我院急诊)血常规:

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WBC:17.90,Hb 64,生化:Na+:158mmol/L,Cl:123.8mmol/L,GLU:15.24。

酮体:0.87。胸腹 CT:1.双肺少许渗出,考虑少许炎症,心包少许积液,注意心

功能不全;建议治疗后复查。2.右肺下叶钙化灶,考虑陈旧结核;右肺门钙化灶,

纵膈多发淋巴结并钙化;双侧胸膜增厚并局部钙化。3.心脏增大,冠状粥样硬化

并 PCI 术后改变;主动脉、双侧髂动脉粥样硬化,降主动脉稍增宽,管腔内可见

多条片状致密影,考虑小结石与钙化灶鉴别;双肾多发囊肿。5.前列腺多发钙化

灶。6.左髋关节置换术后改变。新冠核酸阴性。

【诊治过程】

【初诊(10 月 4 日)】

目前症见:神清,精神疲倦,面色苍白,稍气促,活动后加重,无发热,无

恶寒,偶有汗出,有痰,无头晕头痛、晕厥、心悸等,四肢时有麻木,反复上腹

部隐痛不适,发作无明显规律性,偶胸闷,无嗳气反酸,无恶心呕吐,无烧心感,

口干,手足心热,纳差,眠一般,小便黄,解黑色烂便多次。舌干红,苔少,脉

弦数。

下睑淡白,腹稍满,下肢无甲错。

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基础病机:表束 中风 伤营

太阴伤血 血少 里虚 水饮

阳明里热 里结 外热

复合病机:阳明里热

中医诊断:黑便(阳明证)

西医诊断:十二指肠球部溃疡伴出血(A2 期 Forrest IIa)

治则治法:清阳明、养津液

处方:小品生地黄汤

黄芩 10g 甘草 10g 阿胶 10g

侧柏叶 10g 生地黄 30g

辅助疗法(含合并用药):耳穴压豆

医嘱:无

病机解析:基础病机层面,气促、胸闷为身体上部的症状,归于表,属于表

束;汗出,属于中风;四肢麻木,属于伤营。黑便、消化道出血,属于太阴伤血;

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面色苍白、眼睑淡白,属于太阴血少;纳差,大便稀烂,属于太阴里虚;有痰,

属于太阴水饮。在里的层面,口干,属于阳明里热;腹痛,属于阳明里结;手足

心热,属于阳明外热;舌干红,苔少为阳明里热灼伤津液,津液亏虚之象;脉弦

数表明有内热,脉势偏实考虑为邪实。综上所述,病机考虑为中焦脾胃积热,邪

热壅盛,灼伤胃络,迫血妄行,血不归经,下渗肠道。该患者热象明显,津血同

源,出血后更伤津液,热也灼伤津液,津伤明显,所以病机是以里为所急所苦,

治则当以清阳明里热、养津液为主。方选小品生地黄汤,全方由黄芩、甘草、阿

胶、侧柏叶、生地黄组成, 侧柏叶、生地黄两药凉血止血,阿胶补血以止血,

黄芩清热, 甘草缓急补虚,全方诸药配合,共奏清阳明里热、凉血止血养津之

效。有形之血不可速生,守方 8 剂,后 4 剂加白及,加强收敛之力。

服药反应:小品生地黄汤服用八剂后,症状改善,无腹痛、黑便、血便,仍

有口干,已开放饮食,纳可,眠好转,小便调,大便不成形。舌红,苔少,脉弦

滑。

【二诊(10 月 15 日)】

目前症见:上方服用 8 剂,神清,精神稍倦,少气懒言,无黑便、腹痛、腹

泻,口干明显,无明显气促,仍有痰多,时有汗出,小便黄,舌红,苔少,舌较

前稍润,仍干,脉弦滑有力。手足心热,下眼睑稍淡白,腹部稍满,下肢无袜痕,

皮肤偏干燥。

基础病机:表束,中风,伤营

太阴血少,里虚,水饮

阳明里热,外热,外燥

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复合病机:阳明里热

治则治法:清阳明里热,养阴生津

处方:竹叶石膏汤

淡竹叶 10g 石膏 50g 人参 10g

麦冬 20g 清半夏 10g 炙甘草 10g

山药 15g

加减解析:患者目前仍以阳明里热为主要表现,原有的津伤稍改善,但目前

兼有胃气虚的表现,虚象初现,精神疲倦,少气懒言,舌干红,脉弦滑有力,病

机为余热未清,气津两伤。而竹叶石膏汤兼顾胃津和胃气,既有清热又有益气养

阴之效。

服药后反应:服用竹叶石膏汤 2 剂后,仍有痰多,稍烦躁,口干较前好转,

舌变润,脉较前缓和。

【三诊(10 月 16 日)】

四诊资料:

服用竹叶石膏汤 2 剂后,仍有痰多,胸中烦闷,少许气促,口干较前好转,

舌变润,脉较前缓和,纳尚可,眠欠佳,小便调,大便烂。

基础病机:表束,中风,伤营

太阴血少,里虚,水饮

阳明里热,外热,外燥

复合病机:阳明里热

治则治法:清热、补虚、化饮

处方:栀子甘草豉汤

栀子 12g 甘草 12g 淡豆豉 18g

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加减解析:患者阳明里热、津伤较前好转,仍有痰多明显,伴有胸中烦闷、

气促,均为水饮的表现,年老体虚,虚象稍显,急则治其标,邪热有外透之象,

加之之前多用养津液之品,脾胃中焦运化无力,而成水饮,目前治则治法为清热、

补虚、化饮,方选栀子甘草豉汤,栀子继续清阳明里热,甘草补虚缓急,淡豆豉

兼顾胃虚层面。伤寒论第 76 条:发汗吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,

心中懊憹,栀子豉汤主之;少气者,栀子甘草豉汤主之。患者前述里热灼伤津液,

兼有胃津虚和胃气虚,结合条文,故予此方。

服药后反应:服用栀子甘草豉汤 3 剂后,痰多明显改善,口干好转,舌淡红,

苔变润可见津液,脉缓。

【四诊(10 月 19 日)】

目前症见:神清,精神尚可,痰多改善,少许口干口苦,纳眠尚可,小便调,

大便较前成形,手足心热,舌红,少苔,脉滑细。

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基础病机:表束,中风,伤营

太阴血少,里虚,水饮

阳明里热,外热

复合病机:少阳证

治则治法:和解少阳

处方:黄芩加半夏生姜汤

黄芩 18g 白芍 12g 炙甘草 12g

大枣 24g 生姜 9g 清半夏 24g

加减解析:经前述治疗,患者已无黑便血便,舌苔较前润滑,有津,阳明里

热及津伤方面好转,今晨伴有口干口苦,考虑病邪阳明里证转少阳半表半里,邪

气外透,半表半里分偏于阳,方选黄芩加半夏生姜汤,黄芩清热,白芍、生姜、

甘草补益津血,大枣顾护中焦脾胃,半夏助胃气之降,全方平和守方带药出院。

服药后反应:

患者症状好转,病情稳定,带药出院。

舌头:

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【按语】

◎症候特点

本案患者因反复解柏油样便 18 日入院,证候基础为阳明里热贯穿全程,但

过治疗后病机重点有所侧重,大致可以分为 4 个阶段:(1)初诊时:便血,口

干,手足心热,纳差,眠一般,小便黄,解黑色烂便多次,舌干红,苔少,脉弦

数。(2)二诊:便血好转,口干明显,仍有痰多,时有汗出,小便黄,舌红,苔

少,舌较前稍润,仍干,脉弦滑有力。(3)三诊:口干较前好转,仍有痰多,胸

中烦闷,少许气促,舌变润,脉较前缓和,纳尚可,眠欠佳,小便调,大便烂。

(4)四诊:少许口干口苦,痰多改善,纳眠尚可,小便调,大便较前成形,手

足心热,舌红,少苔,脉滑细。

◎治疗思路

患者初诊之时,以解柏油样大便为所急所苦,同时当时兼见有口干、手

足心热、舌干红、脉弦数等阳明里热且伤阴之象,考虑患者术后仍反复便血为阳

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明里热炽盛伤营伤血所致,故投以小品生地黄汤以凉血养血。经过治疗后患者便

血得到控制,但阳明里热仍明显,且口干明显提示热盛灼伤津液,治疗重点则转

为清解阳明里热同时濡养津液为主,药后取消,口干好转,但三诊时出现胸中烦

闷想想,考虑里邪有出表之势,但目前邪热阻于胸中,热扰心神,故见烦闷,符

合伤寒论“胸中烦”见证,遂果断调整方药为栀子豉汤以清解胸中郁热,药后烦

热解,诸证好转,考虑舌脉尚未完全恢复如常,且年老体衰,内邪短期之内未可

尽解,内在水饮、余热尚存,故予方黄芩加半夏生姜汤,该方兼顾濡养津血、化

水饮、清里热之效,经调治最后得以收功好转出院。

◎临证启发

血证有寒温、虚实之分,但历代多认为血证在出血之时多责之于热伤血络,

故在治疗之时多以凉血为法,而在内热灼伤血络之前,必定存在伤津的情况,故

在治疗血证后出血得以控制之时,仍不能就此停止治疗,临诊须注意关注患者是

否仍有余热存在,若有则务必将邪气清除,否则病情必呈反复之象,清热过程中

同时注意兼顾津血的濡养,此有“壮水之主,以制阳光”之意,同时,须注意老

年人使用清热药要注意避免寒凉太过,适可而止。

续命煮散治疗急性脑梗死案

基本资料:

姓名:张运国 性别:男 年龄:53 岁 发病节气: 惊蛰

主诉:左侧肢麻乏力伴感觉异常 3 天。

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简要病史及目前症见:突发左侧肢麻乏力伴感觉异常 3 天,行走欠稳,左侧

肢体肌力约 5-级,头颅 MRI 提示:右侧额叶、右侧顶叶、右侧半卵圆中心、右侧

放射冠、右侧枕叶急性梗死。胃纳馨,夜寐安,二便调。

舌脉:舌淡红,苔薄白中根部稍黄腻,脉浮滑。

诊断:

中医诊断:中风一中经络(风邪中络证)

西医诊断:脑梗死

治法:祛风通络

处方:续命煮散

麻黄 10g 杏仁 15g 桂枝 10g 炙甘草 15g 细辛 15g

生附片 15g 人参 15g 当归 15g 川芎 15g 白芍 15g

防己 15g 防风 10g 大黄 10g (后下)石膏 15g 白术 15g

加水 3 杯,1500ml,煎煮 1.5-2 小时,最后 10 分钟置入大黄,期间搅拌 2 次,

慢煮至 450-500ml,日服三次。

预后及转归:

第265页

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患者 3 天后症状明显好转,指鼻试验较前明显好转,出院予以柴胡桂枝汤加

减疏通表里气机善后。

按语:患者中年男性,平素嗜食烟酒,两本不足,血虚生风,突感外风,外

风引动内风,痹阻脑脉,故出现左侧肢麻乏力,感觉异常,严重者可出现半身不

遂,口舌歪斜,言语不利等症状,从而发为“中风一中经络”之象;肢体乏力、

麻木为风邪入络之象;脉络痹阻,营卫气血不和则肢麻乏力。舌淡红,苔薄白中

根部稍黄腻,脉浮滑,正是本虚标实之候。治疗上,以祛风通络为法,中药汤剂

予续命煮散加减口服,辅以针灸耳穴、埋针、沐足及刮痧等梳理气机。此方出自

《千金要方卷八诸风门》,为孙思邈近 100 岁时所写,“吾尝中风,言语蹇涩,

四肢拖曳,出此方,日服四服,十日十夜服之不绝,得愈”故曰:千金方,治风

无轻重,皆主之。续命煮散方。”方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。中风之因

于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之

气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利,而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”

(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。麻桂、细辛又需附子直入少阴,搜逐在里之

邪,不使外内交攻,正气立断。方中的参、术、草、芎、归,乃取八珍之半(芎、

归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便

不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。则中风而有气虚、

血虚者,皆在所必用也。风淫末疾,佐以防风;湿淫腹疾,故佐以防已”。本于

《素问•太阴阳明论》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而

不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,

第266页

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气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。石膏辛寒柔润,质

重而具沉降之性。阳明为人体气机中最大之降机,使脾长胃降,还其气化之常,

四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。

阳明法治疗术后谵语不眠、发热案

【一般资料】

患者姓名:孟广焕 性别:女 年龄:88 岁

婚姻状况:已婚 职业:无 电话:-

就诊日期:2020 年 8 月 17 日 节气:立秋后 诊疗卡号:

【病历摘要】

主诉:左股骨转子间骨折 3 周,疲倦乏力 1 周

现病史:家属代诉:患者 2020 年 7 月 28 日因伤致“左髋部疼痛、活动受

限”就诊于中山大学第一附属医院,完善髋关节 CT 提示,左侧股骨转子间骨折,

远折断稍向外侧翻转,排除禁忌症后,于 2020-8-3 日全麻下行“左股骨转子间

闭合复位+PENA 固定术”,术程顺利,术后复查 X 片,左股骨上段见内固定器

在位,未见松脱或断裂征象,左股骨转子间骨质断裂,断端对位对线尚可,肢端

肤温、血运、趾动好,予消肿止痛、营养支持、功能锻炼等处理,病情稳定后,

安排出院进一步行功能康复。患者近一周仍感疲倦乏力、腹部胀满明显,遂至我

院门诊就诊,由门诊医师拟“股骨部位骨折(术后)”收入我科进一步诊治。

第267页

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入院症见:神清,精神疲倦,腹部胀满,左髋部活动受限,无腰部疼痛,无

肢体麻木,无恶寒发热,无胸闷心悸等不适,纳差,寐欠安,大便 4 日未解,小

便可。

既往史:高血压病史 30 余年,血压最高 170/80mmHg,目前服用苯磺酸氨氯

地平 5mg qd,倍他乐克 11.875mg po,家属代诉血压控制可;1994 年因“脑梗死”

于中山大学一附院住院,未遗留肢体运动、构音等障碍;2015 年因幻想、记忆

错构于中山大学第一附属医院确诊为老年痴呆;2016 年因右股骨骨折,行右股

骨粗隆间闭合复位手术;否认肝病、肾病等其他内科病史。否认肝炎、结核等病

史。有输血史,否认其他外伤史。

过敏史:否认药物、食物及接触物过敏史。

家族史:无

中医查体:形体消瘦,表情淡漠,下睑淡白,手稍温,下肢凉。舌淡暗,苔

黄腻燥,左关尺沉弦,右脉弦。

理化检查:(2020-07-28 胸部+股骨+髋关节 CT)1.左侧股骨转子间骨折,

远折端稍向前外侧翻转 2.右侧股骨上段骨折内固定后改变 3.骨盆、双侧股骨上

段骨质增生 4.双肺散在纤维灶;右肺中叶钙化灶;5.双肺小结节,考虑炎性肉芽

肿或增值灶 6 心脏稍增大,动脉硬化 7 双侧胸膜增厚 8 双侧甲状腺改变,考虑结

节性甲状腺肿;9.所示脾脏低密度影,性质待定,建议必要时进一步检查。

(2020-07-30 双下肢动静脉彩超):双下肢动脉硬化改变伴双侧股总动脉

斑块形成,STENOSIS 均<50%;左小腿肌间静脉血栓形成,STENOSIS 100%;余双

下肢深静脉血流通畅,未见血栓形成。

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【诊治过程】

【初诊(8 月 17 日,立秋后)】

目前症见:神清,精神疲倦,乏力,腹部胀满,左髋部活动受限,纳差,寐

欠安,小便可,夜尿 1 次/晚,大便平素 2 日一解,已 4 日未解。无腰部疼痛,

无肢体麻木,无恶寒发热,无胸闷心悸,无异常汗出,无口干口苦等不适。中医

查体:形体消瘦,表情淡漠,下睑淡白,手稍温,下肢凉,腹满。舌淡暗,苔黄

腻燥,左关尺沉弦,右脉弦。

基础病机:表束,伤营,太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:少阴太阴阳明合病

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:温少阴、运太阴、清降阳明

处方:深师阴旦四逆汤

熟附子(黑顺片)12g 干姜 12g 炙甘草 12g

酒大黄(酒军)12g 黄芩 12g 赤芍 12g

厚朴(川朴/姜)24g 人参(生晒参)12g

辅助疗法(含合并用药):中药封包、穴位贴敷、腕踝针、刮痧、耳穴压豆、

预约刮痧

医嘱:无

第269页

265

病案解析:基础病机层面,左髋部活动受限为表束;寐欠安为伤营;形体消

瘦、下睑淡白为太阴血少;纳差为里虚;腹部胀满、大便 4 日未解为阳明里结;

苔黄燥提示有里热。太阴血少不能濡养于四肢百骸,再加骨折、手术后夹瘀,故

左髋部活动受限。太阴里虚,水谷运化无力,壅塞中焦则腹部胀满、大便不解,

形成里结,郁而化热,再加上里虚本身津液化生不足、津虚亦生虚热而加重阳明

里结、里热。患者症状上以左髋部活动受限、神疲、乏力为所急所苦,因年事高,

两本不足,虽存在表束的症状,但在病机层面,仍以太阴、少阴两虚为基本矛盾,

并继发阳明里结里热之象显著。故治法上,以温太阴、运少阴、清降阳明为法,

方用深师阴旦四逆汤。

方药分析:方中以四逆汤、芍药甘草汤为方干温养为主,附子、干姜温阳,

人参养津液,厚朴降气,黄芩清中焦郁火,赤芍益气清热活血,大黄清热通便,

炙甘草调和诸药。

服药后反应:昨晚不睡觉,躁狂发怒而易激惹,今晨精神疲倦欲睡,体温

37.9℃,乏力,腹部胀满明显,疼痛拒按,左髋部活动受限,轻压痛,纳差,夜

尿 1 次/晚,大便未解。

【二诊(8 月 18 日)】

目前症见:昨晚不睡觉,躁狂发怒而易激惹,今晨精神疲倦欲睡,今晨体温

37.9℃,乏力,腹部胀满明显,疼痛拒按,左髋部活动受限,轻压痛,纳差,夜

尿 1 次/晚,大便未解。无腰部疼痛,无肢体麻木,无恶寒,无胸闷心悸,无异

常汗出,无口干口苦等不适。中医查体:形体消瘦,表情淡漠,下睑淡白,手稍

第270页

266

温,下肢凉,腹满。舌淡暗,苔黄腻燥,黄、燥较前加重,左关尺沉弦,右脉弦,

弦象较前明显。

2020-08-18

基础病机:表束,伤营,

太阴血少,里虚,阳明里结,里热。

复合病机:阳明证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:清降阳明,化瘀

处方:桃核承气汤

第271页

267

桂枝 12g 炙甘草 12g 酒大黄(酒军)24g

桃仁(煇桃仁)24g(包煎) 芒硝(扑硝 12g(冲服)

辅助疗法(含合并用药):中药封包、耳穴压豆、红外线治疗-TDP。

医嘱:10%氯化钾溶液 10ml tid po;10%浓氯化钠 20ml tid po。

病案解析:患者病机层面仍以太阴、少阴两虚为基本矛盾,但症状上目前以

夜间躁狂发怒,易激惹,发热,腹部胀满疼痛拒按,大便未解,苔黄、燥较前加

重,脉弦之象较前明显等阳明里结里热为所急所苦。且骨折术后,舌淡暗,提示

合并血瘀。“急则治其标”,故治法上,以清降阳明兼化瘀为法,方用桃核承气

汤。

方药分析:方中桂枝温通气血,桃仁润肠通便化瘀,大黄、芒硝清热通便,

大黄亦有化瘀之功,炙甘草调和诸药。

服药后反应:日服中药后解出大量臭秽大便。昨晚无躁狂发怒,无明显易激

惹,但话较多,下半夜能逐渐入睡。今晨体温 37.2℃,神清,精神疲倦,腹部胀

满较昨日明显减轻,无明显压痛,左髋部活动受限,轻压痛,纳差,小便艰涩不

利。

【三诊(8 月 19 日)】

目前症见:神清,精神状态较前明显改善,昨晚无躁狂发怒,无明显易激惹,

但话较多,下半夜能逐渐入睡。腹部胀满较昨日明显减轻,无明显压痛,左髋部

活动受限,轻压痛,今晨体温 37.2℃,无恶寒,无咳嗽咳痰,纳差,昨日解大便

第272页

268

2 次,小便艰涩不利。中医查体:形体消瘦,表情淡漠,下睑淡白,手稍温,下

肢凉,腹满较前轻。舌淡暗,苔黄腻燥,脉洪滑。

2020-08-19

基础病机:表束,伤营

太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:阳明证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:清降阳明

处方:栀子大黄汤

麸炒枳壳 30g 栀子(山枝子)12g 大黄(川军)6g 淡豆豉 40g

辅助疗法(含合并用药):无

医嘱:无

病案解析:患者神清,精神状态较前明显改善,无躁狂发怒,无明显易激惹,

但话较多,下半夜能逐渐入睡,发热热峰下降、腹部胀满等阳明里结、里热之势

第273页

269

较前减轻,脉洪滑提示阳明里热之象仍盛。故治法上,以清降阳明为法,方用栀

子大黄汤。

方药分析:方中栀子清热,大黄清热兼泻下腑实,淡豆豉透热达表而出,枳

壳降气通便。

治疗结果:神清,精神稍倦,夜间燥烦症状基本缓解,无明显腹胀,无腹部

压痛,左髋部活动受限,轻压痛,无发热,纳差,夜寐欠安,近日大便次数较多,

小便艰涩较前缓解,余无诉新发不适。舌淡暗,苔黄腻燥象及脉洪滑象较前减轻。

【四诊(8 月 21 日)】

目前症见:神清,精神稍倦,夜间燥烦症状基本缓解,下半夜能逐渐入睡,

无明显腹胀,无腹部压痛,左髋部活动受限,轻压痛,无发热,纳差,夜寐欠安,

近日大便次数较多,小便艰涩较前缓解,余无诉新发不适。中医查体:形体消瘦,

表情淡漠,下睑淡白,手稍温,下肢凉,腹满较前轻。舌淡暗,苔黄腻燥象及脉

洪滑象较前减轻。

2020-08-21

基础病机:表束,伤营

第274页

270

太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:阳明证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:清降阳明

处方:栀子豉汤

栀子(山枝子)12g 淡豆豉 18g

辅助疗法(含合并用药):同前

医嘱:无

病案解析:夜间燥烦症状基本缓解,下半夜能逐渐入睡,腹部胀满较昨日明

显减轻,无明显压痛,舌苔燥腻象及脉洪滑象较前减轻,提示阳明里热较前减轻,

里结不明显,且近日大便次数多,故在原方栀子大黄汤基础上去大黄、枳壳,改

为栀子豉汤,重在清阳明里热。

服药后反应:神清,精神稍倦,轻微腹胀腹满,无腹部压痛,左髋部活动受

限,无发热恶寒。纳差,寐欠安,入睡时间较前提前,大便量不多,夜尿频,量

多,小便无艰涩不利。中医查体:腹微满,无压痛及反跳痛。舌淡暗,苔黄腻微

燥象,脉弦滑。

【五诊(8 月 24 日)】

目前症见:神清,精神稍倦,轻微腹胀腹满,无腹部压痛,左髋部活动受限,

无发热恶寒。纳差,寐欠安,入睡时间较前提前,大便量不多,夜尿频,量多,

小便无艰涩不利。中医查体:腹微满,无压痛及反跳痛。舌淡暗,苔黄腻微燥象,

脉弦滑。

第275页

271

2020-08-24

基础病机:表束,伤营

太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:阳明证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:清降阳明

处方:栀子大黄汤

麸炒枳壳 30g 栀子(山枝子)12g 大黄(川军)6g

淡豆豉 40g

辅助疗法(含合并用药):无

医嘱:无

病案解析:患者仍有轻微腹满,大便量不多,入睡时间较前提前,舌淡暗,

苔黄腻微燥,脉弦滑,故再改前方栀子豉汤为栀子大黄汤,增加泻热通腑之力。

服药后反应:神清,精神稍倦,无腹胀,左髋部活动受限,无发热恶寒,纳

呆,寐欠安,入睡时间较前提前,大便已解,夜尿频,量多,小便无艰涩不利。

第276页

272

中医查体:手稍温,下肢凉,腹软,舌淡暗,苔黄腻微燥均较前继续减轻,右脉

芤,左脉弦滑。

【六诊(8 月 25 日)】

目前症见:神清,精神稍倦,无腹胀,左髋部活动受限,无发热恶寒,纳呆,

寐欠安,入睡时间较前提前,大便已解,夜尿频,量多,小便无艰涩不利。中医

查体:手稍温,下肢凉,腹软,舌淡暗,苔黄腻微燥均较前继续减轻,右脉芤,

左脉弦滑。

2020-08-25

基础病机:表束,伤营

太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:太阴证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:运太阴

处方:甘麦竹茹汤

甘草(甘草片)6g 麦冬 24g 生姜 18g

竹茹 24g

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273

加小麦 24g 同煎

辅助疗法(含合并用药):中药封包、耳穴压豆

医嘱:无

病案解析:经过前面泄下清热之后,患者夜间无燥烦,睡眠较前进一步好转,

无腹胀,苔黄腻微燥均较前继续减轻,说明阳明里热及腑实大部分已解。但新出

现夜尿频,且量多,右脉芤,左脉弦滑,考虑存在太阴精亏血少,固摄不利,故

调方为甘麦竹茹汤,以扶太阴,养津液为主,兼清内热。

方药分析:方中麦冬滋养胃阴,小麦养胃气,生姜温中,竹茹清热,甘草补

中、调和诸药。

服药后反应:神清,精神稍倦,无明显腹胀腹满,无腹部压痛,左髋部活动

受限,无发热恶寒,纳差,眠一般,大便今日已解,夜尿 2 次,较前减少。中医

查体:手稍温,下肢凉,腹软,舌淡暗,苔薄黄腻,右脉芤,左脉弦滑。

【七诊(8 月 26、27、28、29、30 日)】

目前症见:神清,精神稍倦,无明显腹胀腹满,无腹部压痛,左髋部活动受

限,无发热恶寒,纳差,眠一般,大便今日已解,夜尿 2 次,较前减少。中医查

体:手稍温,下肢凉,腹软,舌淡暗,苔薄黄腻,右脉芤,左脉弦滑

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2020-08-26

基础病机:表束,伤营

太阴血少,里虚,阳明里结,里热

复合病机:太阴证

中医诊断:下肢骨折

西医诊断:下肢骨折

治则治法:运太阴

处方:甘麦竹茹汤合千金麦曲丸

甘草(甘草片)6g 麦冬 24g 生姜 18g 竹茹 24g

麦芽 12g 炒六神曲(炒神)12g 苦杏仁(煇苦杏)12g

加小麦 24g 同煎

辅助疗法(含合并用药):同前

医嘱:无

病案解析:患者大便顺畅,无腹胀,阳明证已解。现纳差,苔薄黄腻,右脉

芤,提示里虚不运,津血虚少。故在前方甘麦竹茹汤养津液的基础上合千金麦曲

丸,增强运太阴之力。

方药分析:方中麦芽、神曲健脾助运消食,苦杏仁宣发调理中上焦气机。麦

冬滋养胃阴,小麦养胃气,生姜温中,竹茹清热,甘草补中、调和诸药。

服药后反应:2020-8-31 患者神清,精神可,精神愉悦,还自行坐着打拳,

左髋部活动仍受限,轻压痛,无腹胀腹痛,无发热恶寒,纳一般,眠可,二便可。

舌淡暗,苔黄腻微燥,脉弦滑。予带中药(甘麦竹茹汤合千金麦曲丸)7 剂出院。

第279页

275

2020-08-31

第280页

276

【按语】

《伤寒论》第 281 条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”患者年事高,

骨折术后,入院时神清,精神疲倦,表情淡漠,乏力,形体消瘦,下睑淡白,手

稍温,下肢凉。舌淡暗,左关尺沉弦,第一印象给人一种虚劳之像。但同时又有

腹部胀满,大便 4 日未解,苔黄腻燥,右脉弦等实像。考虑太阴、少阴两虚为基

本矛盾,运化无力而继发阳明里结里热,故治法上以温太阴、运少阴、清降阳明

为法,方用深师阴旦四逆汤。方中以四逆汤、芍药甘草汤为方干以及人参等温养

为主,并以厚朴、黄芩、大黄清降阳明。

一诊用药后夜间不睡觉,躁狂发怒而易激惹,次晨精神疲倦较前加重,欲睡

状,且出现发热,体温 37.9℃,乏力,腹部胀满明显,疼痛拒按,轻压痛,苔黄、

燥较前加重,脉弦象较前明显。由此可知,患者里热腑实较前加重,并出现了夜

第281页

277

间躁狂、发怒、易激惹等神志方面异常,同时又有术后不久、舌淡暗等夹瘀之像。

《伤寒论》106 条:“阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下。下着愈。其外

不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承

气汤。”当前以里热腑实及神志异常为所急所苦,故以清降阳明兼化瘀为法,方

用桃核承气汤。

二诊服药后解出大量臭秽大便。夜间无躁狂发怒,无明显易激惹,但话多,

下半夜能入睡,次晨精神状态明显改善,体温下降,腹部胀满明显减轻,无压痛,

提示阳明里结、里热之势较前减轻,但脉洪滑提示阳明里热之象仍盛。故治法上,

以清降阳明为法,方用栀子大黄汤。《金匮要略·黄疸病》言:“酒黄疸,心中

懊懷,或热痛,栀子大黄汤主之”。此方有栀子豉汤合承气汤(大黄,枳实,承

气之半)之义,用于阳明瘀热内闭证。

三诊服药后精神稍倦,夜间燥烦症状基本缓解,下半夜能逐渐入睡,轻微腹

胀腹满,无发热,近日大便次数较多,小便艰涩较前缓解,中医查体腹满较前轻。

舌淡暗,苔黄腻燥象及脉洪滑象较前减轻。提示阳明里热较前减轻,里结不明显,

且近日大便次数多,故在原方栀子大黄汤基础上去大黄、枳壳,改为栀子豉汤,

重在清阳明里热。

四诊服药后,患者仍有轻微腹满,大便量不多,入睡时间较前提前,舌淡暗,

苔黄腻微燥,脉弦滑,故再改前方栀子豉汤为栀子大黄汤,增加泻热通腑之力。

五诊服药后患者夜间无燥烦,睡眠较前进一步好转,无腹胀,苔黄腻微燥均

较前继续减轻,说明阳明里热及腑实大部分已解。但新出现夜尿频,且量多,右

脉芤,左脉弦滑,考虑存在太阴精亏血少,固摄不利,故调方为甘麦竹茹汤,以

扶太阴,养津液为主,兼清内热。

第282页

278

六诊服药后,无腹胀,患者大便顺畅,阳明证已解。仍纳差,苔薄黄腻,右

脉芤,提示里虚不运,津血虚少。故在前方甘麦竹茹汤养津液的基础上合千金麦

曲丸,增强运太阴之力。

养血利水治疗肝硬化腹水案

【一般资料】

丘某,男,75 岁,2020-5-26 入院。住院号:6088XXX。

【病历摘要】

主诉:呕血伴黑便 8 天

现病史:缘患者 5 月 17 日上厕所时突发呕吐鲜红色血液伴黑便,伴头晕,

无腹痛腹胀等不适;家属发现后遂送至当地医院住院治疗。患者于 21 日晚再次

出现呕血黑便、遂禁食。25 日患者发热至 38.7℃,遂从当地医院转至我院急诊

就诊。查凝血:PT:14.8s,INR:1.25R,D-二聚体:2.24mg/L,FDP:19.50mg/L;肝功:

谷草转氨酶(AST)451U/L;超敏 C-反应蛋白(hsCRP)29.40mg/L;B 型尿钠肽

(BNP)162.3pg/ml;降钙素原 0.29ng/ml;血常规:血红蛋白测定(Hb)59g/L;生化:

钠离子(Na+)135mmol/L,葡萄糖(Glu)6.48mmol/L,谷草转氨酶(AST)43U/L; 羟

丁酸(酮体)0.87mmol/L;胸部 CT:1.双肺局限性肺气肿;2.右肺上叶后段、右

肺下叶背段、左肺上叶尖后段、左肺下叶外侧基底段少许炎症,部分为慢性纤维

灶;3.双肺下叶背侧胸膜下改变,拟坠积效应,请结合临床;4.左肺下叶背段胸

膜下小结节,拟炎性肉芽肿,建议追踪复查;5.右肺门淋巴结钙化;二尖瓣膜钙

第283页

279

化;主动脉粥样硬化;6.右侧胸腔少许积液;7.附见:肝硬化、脾大、食管静脉

曲张、上腹腔积液;胆囊小结石;脾脏钙化灶。现患者为求进一步系统治疗,急

诊拟以“上消化道出血、肝硬化失代偿期”收入我科诊治。

既往史:2019 年 8 月 18 日因胃出血于我院外五科住院治疗,现仍服用艾司

奥美拉唑镁肠溶片(20mg qd po)、甘草酸二铵胶囊(150mg tid po)治疗,自诉

控制尚可。自诉曾因胃穿孔行保守治疗,具体不详;既往肝硬化病史,未经系统

治疗,具体不详。否认高血压、糖尿病、心脏病等其他重大内科病史;否认有肺

结核、肝炎等传染病病史,否认外伤及输血史,否认手术史。

西医诊断:1.上消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.重度贫血 4.肺炎 5.肺

气肿 6.胆囊结石不伴有胆囊炎 7.腹水

中医诊断:1.便血(脾虚不摄)2.吐(呕)血(脾虚不摄)

【初诊(5 月 26 日)】

目前症见:神清,精神疲倦,无发热,无嗳气反酸,腹胀,双下肢少许浮肿,

口干口苦,不喜饮,禁食状态,眠一般,小便少许不利,昨晚无夜尿,昨晚黑便

十余次,每次量极少。舌暗,苔白厚腻,脉滑而无力。查体:腹部膨隆,腹壁无

静脉曲张,未见肠型及蠕动波;腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,

未及包块,肝脾肋下未及,麦氏征(-),墨菲氏征(-),肝肾区无叩痛,移

动性浊音(+),肠鸣音 2-3 次/分。中医查体:下睑淡,额温,耳后温,手足

温。

第284页

280

西医诊断:1.上消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.重度贫血 4.肺炎 5.肺

气肿 6.胆囊结石不伴有胆囊炎 7.腹水。

中医诊断:1.便血(脾虚不摄)2.吐(呕)血(脾虚不摄)。

治则治法:温运太阴

处方:苓桂术甘汤

处方:苓桂术甘汤

茯苓(云苓)20g 桂枝 15g 炙甘草 10g

苍术 30g 清半夏 20g 牡蛎 15g(先煎)

柴胡(北柴胡)15g 黄芩 15g 党参 30g

加水 900ml 煮取 300ml,分三次服。

服药后反应:上方服用 1 剂,患者精神尚可,仍有腹胀,但未再出现黑便。

【二诊(5 月 27 日)】

目前症见:仍有口干口苦,小便不利,纳眠一般,大便频多,夜尿 2 次。舌

淡暗,中有裂纹,苔薄白腻,脉寸沉,关尺浮滑。下眼睑淡,腹部膨隆,双下肢

少许水肿,手温。

辨证分析:津血虚少伴水饮。

处方:赤小豆当归散:

赤小豆 48g 当归 6g 酸浆水 60ml

第285页

281

处方分析:此方以赤小豆利水渗湿,兼暖脾土,以温运水湿。当归健脾养血,

佐以酸浆水之温阳,既助赤小豆暖脾渗水,又合当归养血培土。

服药后反应:上方服用 4 剂,仍有腹胀,伴大便难解。

【三诊(5 月 31 日)】

目前症见:患者精神尚可,未再出现呕血黑便,无头晕,口干口苦,有汗出,

纳可,眠改善,大便未解,腹胀,夜尿 1 次,纳可,眠一般。舌淡润苔黄白腻,

左脉弦滑,右脉滑。

辨证分析:患者大便难解,腹胀,舌质淡润,苔黄白腻,考虑太阴中土本虚

合并有水饮化热之象,改予椒已苈黄汤泻下通结。

处方:椒已苈黄汤

防已(粉防已)12g 葶苈子 12g 大黄(川军)12g

芒硝(扑硝 12g(冲服)

处方分析:患者目前水饮有化热之象,治以化水饮同时泻热,方药予椒已苈

黄汤,方中防己、葶苈子攻逐水饮,大黄、芒硝通腑泻热。

服药后反应:上方服用 2 剂,患者精神尚可,大便已通,腹仍胀,手凉。

【四诊(6 月 2 日)】

症见同前。

处方:奔豚汤与赤小豆当归散

第286页

282

上午予赤小豆当归散:赤小豆 48g 当归 6g 酸浆水 60ml

下午予奔豚汤:当归 12g 川芎(酒川芎)12g 白芍 12g 黄芩 12g 炙甘草 12g

清半夏 24g 葛根 30g 桑白皮 48g 生姜 24g

处方分析:大便已解,但水饮仍明显,同时结合舌脉可见患者津血不足,治

疗时一边固护津血以扶正,一边温化水饮以逐邪,以求扶正祛邪之效。方药予赤

小豆当归散濡养津血,予奔豚汤温化水饮、降气平冲。

服药后反应:6 月 8 日:上方服用 6 剂,患者神清,精神尚可,少许口干无

口苦,不喜饮,腹较前明显松软,双下肢无明显浮肿,纳一般,小便调,大便数

次,色偏黄,质偏烂。舌淡,舌尖偏红,苔白腻,脉滑。考虑病情好转,予安排

出院。

运太阴、降阳明、逐水饮治疗重症急性胰腺炎案

【基本资料】

郴州市中医院 ICU4 床,曹文娟,女,52 岁,住院号:于 2018-07-19 入院。

主诉:腹痛腹胀,肛门停止排气排便 1 天。

既往史:腰椎手术史。

现病史:患者于昨日饱食后出现腹痛腹胀、肛门停止排气、排便,当地诊所

予护胃等对症支持治疗。症状无明显改善,予今日至我院就诊,并由门诊拟“腹

痛查因”收入外科。入院完善相关检查,腹部 CT 检查示:1、考虑急性胰腺炎,;

2、脂肪肝;3、胆囊多发结石并考虑胆囊炎,4、腹水(少量);5、考虑腰 4-骶

1 椎体、腰 4/5、5/骶 1 椎间盘术后改变,请调老片对比;6、考虑双肺少许炎性

第287页

283

灶及纤维化灶。血生化示:C 反应蛋白 19.1mmol/L;总胆红素:63.16umol/L ;直

接胆红素:41.04umol/L ;谷草转氨酶:284.0U/L ; 谷氨酰转肽酶:431.0U/L ;肌

红蛋白 :80.8ug/l ; 乳 酸 脱 氢 酶 :777.0U/L ; 钾 :3.67mmol/L ;

钠:137.0mmol/L ; 血常规(五分群):白细胞数:13.91*10^9/L ; 中性粒细胞绝

对值:13.02*10^9/L ; 中性粒细胞百分比:93.61% ; 红细胞数 4.58*10^12/L ;

血红蛋白浓度:134.00g/L ; 血小板数:178*10^9/L。提示重症急性胰腺炎。遂转

ICU 监护治疗。西医予禁食、胃肠减压、抗感染、血滤、抑制胰酶分泌等对症支

持治疗。

中医诊断:腹痛病(结胸证)

西医诊断:重症急性胰腺炎

【诊治过程】

【7 月 19 日一诊】

目前症见:上腹部、下腹部疼痛,疼痛为持续性阵发性加剧,阵发性恶心、

呕吐,无畏寒发热、无咳嗽咳痰等不适,精神一般,食纳欠佳,夜寐欠安,无尿

频、尿急、尿痛及肉眼血尿,大便尚可。查体:面色萎黄,腹膨隆,无胃肠型及

蠕动波,剑突下及脐周压痛,腹部腹肌稍紧,反跳痛(±),肝区及双肾区无叩

痛,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。舌淡红,苔黄腻,脉弦滑有力。

病机分析:患者脾土素虚,进食油腻,中土失运,湿热内生,弥漫三焦,津

液敷布失常,水热与邪实互结而至“心下痛,按之石硬”。

治法:通腑泻热,攻逐水饮

第288页

284

主要方药:大承气汤合大陷胸汤

大黄 90 g(后下) 枳实 60 g 厚朴 60 g 玄明粉 60g(冲服)

水煎 400ml,每次 40ml,送服炙甘遂 2g,鼻肠管注入,3 小时 1 次。炙甘遂

10 服用 10g 后停服,继续服用汤药。

药后反应:排气排便,7 月 20 日共解稀便 1500ml,腹胀腹痛减轻。

【7 月 21 日二诊】

目前症见:腹胀腹痛较减轻,已排气排便,偶有恶心干呕,偶咳嗽咳痰,无

畏寒发热。舌淡,苔白腻,脉弦滑数。辅助检查:C 反应蛋白:272.20mg/L,腹部

增强 CT 示:考虑急性胰腺炎,较前进展,建议随诊复查;腹水,较前增多;脂

肪肝;胆囊多发结石并考虑胆囊炎;双侧少量胸腔积液,左肺下叶部分实变。

病机分析:大便已解,水热之邪有去路,太阴虚寒本象现,己土不升,戊土

不降,阳明中寒。拟温下寒积之法

调整处方:大黄附子细辛汤

炮天雄 30 克 细辛 30 克 生大黄 45 克(后下)

药后反应:解稀便约 900ml。腹胀腹痛进一步减轻。

【7 月 22 日三诊】

目前症见:腹胀腹痛较减轻,床上活动可见呼吸困难,偶有恶心干呕,偶咳

嗽咳痰,无畏寒发热。舌淡,苔白腻,脉弦滑数。

调整处方:病重药轻,炮天雄改为生附子加大破阴力度。

生附子 30 克 细辛 30 克 生大黄 45 克(后下)

第289页

285

药后反应:腹胀腹痛较减轻,呼吸困难加重

【7 月 23 日四诊】

腹胀腹痛较减轻,呼吸困难加重,咳嗽咯痰,偶有恶心干呕,偶咳嗽咳痰,

无畏寒发热。舌淡,苔白腻,脉弦滑数。7.22 胸部 CT:1、双侧胸膜腔中-少量

积液(左侧为主);5、考虑腰 4-骶 1 椎体、腰 4/5、5/骶 1 椎间盘术后改变,

请调老片对比;6、考虑双肺少许炎性灶及纤维化灶。在患者家属同意下予行胸

腔穿刺引流术,引流出血性胸水。血色素下降,输注同型红细胞。患者有肺不张

且血氧低下,予无创呼吸机辅助通气治疗。 西医方面,继续予血滤、抑酶、抗

感染、降低炎性反应等对症支持治疗。鼻肠管缓慢注入瑞素营养支持,促进胃肠

功能恢复。

病机分析:患者正气不足,水饮、燥热等邪气壅盛,经攻逐水饮、温下寒积,

腹胀腹痛减轻,见呼吸困难,动则加重。《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》:

隔间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之

不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己去石膏

加茯苓芒硝汤主之。

调整处方:木防己加茯苓芒硝汤

防己 45 克 石膏 60 克 桂枝 30 克 生晒参 60 克

茯苓 45 克 玄明粉 30 克 炙甘草 30 克

药后反应: 呼吸困难减轻。

【7 月 27 日五诊】

第290页

286

患者精神好转,站起来的时候下腹坠胀,偶有腹痛。口干。昨解稀便约 750ml。

低热。难以入睡,每天约睡 3 到 4 小时。生化示高钠高氯。舌淡,苔白腻。右寸

关脉滑实象有所缓解。

病机分析:膈间支饮已去,阳明顺降通而不畅,少阳枢机不利。拟合少阳降阳

明之法。

调整处方:大柴胡汤加减:

柴胡 45 黄芩 30 生半夏 45 生姜 30

大枣 30 枳实 30 酒大黄 30(后下)炙甘草 30

生晒参 30 茯苓 30 苍术 30。

药后反应:精神好转,站立时无明显亦无腹胀腹痛。口干。有饥饿感。大便稀,

稍觉费劲。心率波动在 90 左右。脉象较前和缓(无滑数急象)。舌象无明显变化。

剂量减半,去苍术,加天花粉 15、杏仁 15、桃仁 15 降肺金。

【8 月 2 日六诊】

精神一般,有饥饿感,口干口咸,偶有咳嗽。咯吐白色唾液。大便与小便

同时解。大便稀烂。今上午解 400ml。心律 90 次左右。舌淡,苔白腻。脉弦滑,

右尺沉。CRP 逐渐下降至 40mg/L。舌淡,苔白腻。右寸关脉滑实象有所缓解。

病机分析:邪气渐去,少阴、太阴虚寒本象现,故予附子理中汤温少阴、运

太阴,茯苓、半夏降浊阴,杏仁降肺气。

调整处方:砂半附子理中汤加杏仁、茯苓

炮天雄 15 干姜 15 白术 25 炙甘草 30

生晒参 30 茯苓 30 杏仁 15 法半夏 30

第291页

287

砂仁 10

药后反应:大便稀溏。昨拔出空肠管,从胃管鼻饲。无明显咳嗽。知饥欲食,

自觉胃管鼻饲后腹胀。口干减轻。脉象较前和缓。原方加柴胡 10g,白芍 15g,

枳壳 10 疏肝木,以木梳土,炮天雄加量至 30 增强温阳之力。

【预后及转归】

病情稳定,转外科术前准备,行胆囊切除术。

【按语】

1. 本病病机:阳明寒化,顺降不及

患者脾土素虚,“脏寒生满病”,故大腹便便,胆囊结石。此次发病进食油

腻,中土运化失常,湿热内生,弥漫三焦,津液敷布失常,水热与邪实互结而至

“心下痛,按之石硬”“舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而

痛,不可近者”之结胸证。经与大陷胸汤与大承气汤攻逐水饮,通下热结,大便

得畅,腹痛减轻。后细思:患者为阳明寒化,不能腐熟水谷,寒积于内,顺降不

及。当以温药下之。《金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治》“胁下偏痛,发热,

其脉紧弦,此寒也,以温药下之,以大黄附子汤”。 寒积一化,冰化为水,成

“隔间支饮”,出现呼吸困难,双侧胸腔积液。“膈间支饮,其人喘满,心下痞

坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即

愈,实者三日复发,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”而成胸膈阳郁,水

热互结,拟补虚通阳,清热通腑利水之法。胸腔穿刺引流亦“去菀陈莝”之法。

膈间支饮已去,阳明降路通而不畅,少阳枢机不利。转为大柴胡汤和解少阳,顺

降阳明。邪气渐去,少阴、太阴虚寒本象现,故予附子理中汤温少阴、运太阴,

第292页

288

茯苓、半夏降浊阴,杏仁降肺气。回顾整个治疗过程,患者正气不足贯彻始终,

邪气由强转弱,急则治其标,当以攻下之法时不可犹豫,应当机立断。少阴病虽

正气羸弱,尚有三急下证。“大毒治病,邪去其六”,后续当养护正气为主,佐

以驱邪之品。

2.木防己汤解析

《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色

黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者

三日复发,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己三两 石膏 十二枚 桂枝二两 人参四两

木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤

木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两

防己:气味辛平,主风寒温疟热气诸痫,除邪,利大小便。

木能防土,己者土也,故有防己之名。

气平秉天秋降之金气,味辛得地西方燥金之味。气味降多于升。肺气通调水

道,下输膀胱。肺与大肠相表里,味辛润肠。

石膏:气味辛,微寒,无毒,主治中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦不

能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。

坚白若精金,为阳明胃火之凉剂宣剂。气味降多于升。

桂枝:气味辛温,无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益

气。

第293页

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桂木经冬不调,气味辛温,其色紫赤,水中所生之木火也。气味俱升。

人参:气味甘,微寒,无毒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,

开心明目益智。

秉天宿之光华,钟地土之广厚,久久而成人形,三才俱备。

茯苓:气味甘平,无毒,主治胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒

热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。

茯苓本松木之精华,籍土气以结成,故气味甘平,有土位中央,而枢机旋转

之妙。

芒硝:味苦寒。主五藏积热,胃张闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。

方中防己辛平入肺通调水道,下输膀胱而利水饮;石膏凉降阳明胃火;桂木

经冬不调,气味辛温,其色紫赤,水中所生之木火也,可宣通郁结;人参大补元

气;茯苓本松木之精华,籍土气以结成,土溉四维,以土制水。芒硝涤去蓄结饮

食,推陈致新,除邪气。诸药共用共凑补虚通阳,清热通腑利水之效。

第294页

290

(八)中医思维与中医理论传承创新

科室重视中医经典理论学习,着力提升中医思维,把经典理论学习纳入科室

日常工作。通过多途径、多方式强化经典中医理论的学习以及培养中医思维,2021

年更增加了中医 MDT、加强经典中医空中查房以及术科经典中医会诊查房等形式,

加深对经典理论与实践相结合深度学习,优化完善科室的学术指导思想,不断提

高解决急危重症、复杂疑难病的中医救治能力。

1. 初步凝练“圆运动六经辨证”体系

科室更加注重中医经典理论内涵的学习与领悟,加深学习《黄帝内经》《伤

寒杂病论》《金匮要略》《温病学》。在齐玉茹老师、许家栋老师及顾植山老师

指导下,经过反复论证、实践,初步凝练科室的学术思想体系:“圆运动六经辨

证体系”,并通过成立围手术期会诊小组,把体系和经验推广应用至急诊科、外

科和 ICU 等专科,提高了临床疗效。

2. 专科诊疗模式及经验推广至全国,成为行业标杆。

中医经典病房的创新诊疗模式以《中医药传承创新工程重点中医医院建设指

导意见》为基本规范,面向全国推 99 家重点中医院推广,至目前为止,全国已

有超过 100 余家医院开设中医经典病房,并与 9 家医院和科室签约建立技术协作

指导关系。有效增进了全国同道对科室的了解,极大提升了医院及科室的口碑和

全国学术影响力。

3. 加强人才培养力度,建设医教研综合能力强团队。

A.强化中医内涵学习。

逐年加大了科室团队的外出学习培训力度,如颜芳主任仝小林院士“态靶辨

证”和重剂治顽疾的学术思想、陈党红副主任医师深入学习顾植山教授的五运六

气的学术思想、黄臻副主任医师与曾祥珲主治进一步深入学习许家栋老师的经典

经方体系、学习广州中医药大学针康学院钟国兴老师的古典针灸等等。科室护理

团队深入学习耳穴治疗、揿针疗法、竹盐脐灸等新技术,并引进落地于科室临床,

第295页

291

形成中药内服+中医特色疗法外治相结合的中医组合拳综合疗法,极大提高临床

疗效。

B.博采众长,全科分享,提高科室整体综合能力。

专科注重博采众长,整体提高不定期派医护人员参加各类学术会议及培训班,

取长补短,提高综合能力,全面开展针灸药砭等多种疗法融合的治疗手段,有效

地与中药结合,优势互补,为患者提供最优化的中医治疗方案。

4. 远程会诊+线下指导,加强学术传播和交流。

科室坚持线上和线下相结合,加大对全国兄弟医院的中医经典病房的建设的

指导,推动经典中医学术思想的对外交流和传播。不但接受来自全国各地重点中

医院的进修同道,更坚持每周一次在线上的危重疑难病人的远程指导,向多家医

院无条件开放。目前已有 9 家医院参与该系统,已成功为近百例疑难病人进行远

程诊疗指导,解决了兄弟医院中医经典病房很多临证的现实难题;科室开展线上

教学,极大提升了专科的口碑和学术影响力。

5. 成立专科学术专业委员会,增强专科学术交流及影响力。

专科通过组织经典中医和中医的相关系列学术会议和培养团队参加各种中

医学术会议进行讲课,推动经典中医学术思想的对外交流和传播,不断增强科室

对外的学术影响力。专科于 2021 年 10 月成立广东省中医药学会经典传承创新中

医学术专业委员会,并成功举办 4 届“经方治疗急危重症和复杂疑难病”高级研

修班。科室团队骨干在全国各地和各级的学术会议上进行演讲近百次,还通过建

立 7 个“经典中医 守正创新”学术微信群,坚持日常交流,有效增进了全国同

道对科室及“圆运动六经辨证”的了解,极大提升了专科的口碑和学术影响力。

第296页

292

中医经典病房经过十年的探索,在各位学术指导老师及学术带头人的引领下,

通过整理李可老中医、齐玉茹名中医等学术思想以及临床经验,结合经典中医理

论,继承并加以推广其学术思想和临证经验,形成了以中华文化的总源头《易经》

阴阳辨证法为思维原型,以中医理论的源头——《黄帝内经》为基石,以辨证施

治的源头——《伤寒杂病论》为大法,立足于天人一体的生命宇宙整体观,用阴

阳、五行、六经的辨证体系指导临床的中医理论体系。在深入研究继承经典中医

基础上,创新性提出并初步构建形成了科室的学术理论体系:圆运动六经辨证体

系。

第297页

293

附件 4:毒性中药临床应用的院内专家共识-2021 年

毒性中药临床应用的院内专家共识

2021.09

1. 背景

毒性中药是我国中医药宝库的重要组成部分,在古今几千年的临床实践中,

历代医家临证运用毒性中药救治了无数的急危重症及复杂疑难病,尤其是张仲景

在《伤寒论》中有大量运用毒性中药的记载,为后人积累了丰富的实践经验。近

年来,随着中医药的传承和发展,以及对中医古籍的进一步深入研究,毒性中药

在临床广泛并合理运用于治疗癌症、止痛以及治疗危重疑难杂症,疗效显著。我

院中医经典病房自 2010 年成立以来,根据《伤寒论》等中医经典以及结合全国

名老中医的经验,临床运用毒性中药治疗各类急危重症及复杂疑难病,取得显著

疗效,积累了宝贵经验。但临床中如何合理正确使用毒性中药,如何规避相应的

风险,将毒性抑制最小,并将药效发挥最大,还需要进行更深入、更广泛的临床

应用研究,为此特拟定本毒性中药临床应用的院内专家共识,目的是为了更好的

合理运用毒性中药,充分发挥毒性中药的特色与优势,更好的提高运用中医解决

临床难题,造福广大病患。

2. 毒性中药的定义

中药是指在中医阴阳五行等理论指导下,含有不同的四气五味、用于预防、

治疗、诊断疾病并具有康复与保健作用的物质。中医理论认为疾病的产生与人体

阴阳五行失衡密切相关,中药治疗疾病是“以药之偏纠人之偏”,以恢复人体阴

平阳秘,五行动态平衡。古代常常把毒药看成是一切药物的总称,毒药即是中药,

而把药物的毒性看作是药物的偏性,并提出了使用毒药治病的方法,最早见于《神

农本草经》,在其序中记载:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气及有毒

无毒……”,故中药毒性是中药药性的重要内容,中药毒性的概念有广义和狭义

之分,广义毒性指中药的偏性,偏性就是中药的毒性,毒性中药泛指一切中药或

中药的偏性。狭义毒性是指药物对人体所产生的严重不良影响及损害性,是用以

反映药物安全性的一种性能,包括急性、亚急性、亚慢性、慢性和特殊毒性。毒

性是药物的基本特性,中药正是由于具有这种偏性,才能治疗疾病,而毒性中药

第298页

294

则是指偏性较大的中药。现代所说的中药的毒性,都指的是狭义的概念,毒性中

药急性中毒大多为口服所致,或误服,或多服、久服,或服之不当,或个体差异,

稍有不慎,都会发生中毒甚至致死。

现代中药毒性分级多采用《中华人民共和国药典》的分类方法,2015 年版

《中国药典》将毒性中药饮片按毒性强度分为“有大毒、有毒、有小毒”三类:

大毒:2015 年版《中华人民共和国药典(一部)》列为大毒的药材(10 种);

国家中医药管理局 1992 年颁布的 28 种毒性中药材(均为大毒);《中华人民

共和国卫生部药品标准》(含藏药、维吾尔药、蒙药分册)及各省、市地方药材

(包括饮片)标准中注明的大毒、剧毒的药材。

有毒:2015 年版《中华人民共和国药典(一部)》列为有毒的药材(42 种);

《中华人民共和国卫生部药品标准》(含藏药、维吾尔药、蒙药分册)及各省、

市地方药材(包括饮片)标准中注明有毒的药材。

小毒:2015 年版《中华人民共和国药典(一部)》列为小毒的药材(31 种);

《中华人民共和国卫生部药品标准》(含藏药、维吾尔药、蒙药分册)及各省、

市地方药材(包括饮片)标准中注明小毒、微毒的药材。

其他:已发现有安全性问题的药材,经评价后按其安全性分类。现发现这类

药材有马兜铃、寻骨风、天仙藤、朱砂莲、千里光等,均为大毒。

我院常用的毒性中药以及按照毒性中药管理的中药有:法半夏、清半夏、生

半夏、熟附子、炮天雄、生附子、生附子粉、制川乌、生川乌、生草乌、生南星、

麻黄、细辛、生甘遂粉、雄黄、制马钱子、制马钱子粉。

3. 临床如何合理安全使用毒性中药

毒性中药可分为大毒、有毒、小毒,毒性中药饮片药性峻烈,临床运用得当

则效如桴鼓。因为中毒剂量与治疗剂量相近而风险较大,遵循中医学辨证论治、

合理配伍、炮制到位、严控剂量、合理煎煮、中病即止等原则是安全用药的关键。

临床运用切记要按中医理论指导运用毒性中药,如此才可规避相应的风险,将毒

性抑制最小,并将药效发挥最大。

3.1 准确辨证

辨证论治是中医学的精华,是中医诊断及治疗疾病的基本原则。毒性中药在

使用过程中必须严格遵循中医理论,准确辨证,合理使用,在证候病机性质判断

第299页

295

可靠、理法方药吻合病机、用药准确的情况下,这样才能够保证有毒中药的合理

使用,发挥药物作用,减轻药物毒性;相反,使用无毒中药如果不遵循中医理论,药

物也会产生不良反应,“人参杀人无过,大黄救人无功”,充分说明了临床辨证

论治的重要性。临床上选择运用毒性中药时,还需要根据患者的体质、年龄等情

况综合考虑, 并且使用时要密切注意中药的敏感性和耐受性,这样才能够保证用

药安全。

3.2 严控剂量

“中药之秘在于剂量”,中药剂量的大小和药方要达到的治疗作用密切相关,

同时,毒性中药用药的剂量、时间和引起毒副作用的程度亦关系密切,必须严格

控制毒性中药的使用剂量,那如何合理制定毒性中药的用量?

①可以根据药物毒性大小确定用量:毒性小的药物用量可稍大,毒性大的药

物用量可偏小,确实病情需要剂量偏大时,可采取“小量递增法”,即从小剂量

开始,每日逐渐增加剂量,直至需要治疗剂量;

②根据病情轻重及治疗侧重性确定用量:病轻药轻,病重药重。病情轻浅的,

剂量可偏小,病情危重或顽症痼疾,或针对主症用药为君药时,剂量可稍重,“重

拳出击”,病情缓解后“降阶梯”用药,减少毒性中药剂量或选用毒性小的中药

代替。

③根据体质、年龄确定用量:体质高大壮实、年轻气盛者,剂量可稍重;体

质瘦小羸弱、老年及儿童,用量宜小。

为保证安全,毒性中药剂量一般不超过《中华人民共和国药典》规定的用量,

如临床实际病情需要超出《药典》规定的剂量时,应当在有临床运用毒性中药经

验的医师指导下使用。

3.3 活用炮制

炮制是对中药原药进行修治整理及特殊加工处理的方法,通过炮制除了方便

贮存、服用外,更重要的是能降低或消除毒性及副作用,改变药物性能,增强药

物治疗疗效,主要是减毒增效,以安全使用。临床可根据病情治疗的需要,选择

不同炮制方法的毒性中药,如生半夏经不同的炮制方法,有法半夏、姜半夏、清

半夏等,生附子炮制后可变成熟附子、炮天雄、黄附片、白附片等。

第300页

296

3.4 选择剂型

剂型是使用中药的必要形式,中药剂型有膏丹丸散汤等不同剂型,剂型与药

效的关系密切,同种药物不同剂型和不同给药方式会出现不同的药效,临床要根

据病证和药性特点,采用相应的剂型,尤其是应用毒性中药时,根据毒性中药各

自不同的特性,灵活采用不同剂型,既充分发挥药物治疗作用的同时,也保证用

药安全。在《伤寒论》中含有毒性中药的 56 个药方方药剂型中,就有有汤、丸、

散。毒性中药使用丸剂,其毒性较缓和,可竣药缓攻,顾护胃气;汤剂是最广泛

的剂型,吸收快,药效发挥迅速,便于调整加减,并且通过煎煮药物的方法降低

药物的毒性,但需要注意中病即止。

3.5 合理配伍

中药通过君臣佐使等配伍,通过相须、相使陪护发挥协同增效作用,通过相

畏、相杀配伍发挥减毒作用,可以通过一种药物来抑制另外一种药物的偏性或毒

性,以制约其某种毒性,有的可以使“大毒”变为“小毒”,使“有毒”转化为“无毒”,

且可增疗效,毒性中药通过佐制药配伍,既增强了疗效,又尽可能兼顾中药治病

的安全性,如半夏畏生姜,甘遂畏大枣,绿豆杀巴豆毒等。

3.6 严格煎煮

药物毒性大小与煎煮时间长短密切相关,有些毒性中药可通过煎煮降低其毒

性,煎煮可使某些毒性成分发生变化,如草乌、川乌、附子均含有毒的乌头碱,

但通过水煮、久煎,乌头碱经水解后变为毒性较小的苯甲酰乌头胺,继续水解则

生成乌头原碱,毒性仅为乌头碱的二千分之一。若用不经水煮的散剂或酊剂其内

含的乌头碱未被水解,其毒性就很强。细辛临床运用时久煎后其毒性成分可挥发

掉,毒性降低。《伤寒论》的经方均有详尽的煎煮方法及注意事项,如《金匮要

略》的乌头汤,《伤寒论》的桂枝汤等均有非常详尽的煎服法。

3.7 讲究服法

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