1.保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 2.定期对透析用水、置换液、透析液进行监测并记录，合格标准遵循血液净化标准 操作规程：细菌数<100cfu/ml；内毒素<0.25EU/ml。 3.每季度对治疗区、治疗室、处置室、水处理间进行一次空气细菌培养并记录，合 格标准为：≤4cfu/m³；每月随机抽查工作人员手细菌培养，合格标准为：≤10cfu/cm2； 物体表面细菌培养，合格标准为：≤10cfu/cm2。 4.每日登记紫外线照射时间；每个季度检测紫外线灯管强度，紫外线灯管强度合格 标准为≥70-90uW/cm2，强度不足的灯管及时更换。 （四）环境要求 1.治疗区内干净整洁，层流通风，保持空气清新无异味。 2.透析废液桶摆放整齐，定期清理。 3.清洁物资与非清洁物资分开放置。 4.室内温湿度适宜，地面清洁。 （五）原则上一律谢绝探视、陪伴，家属需在候诊区等候，未经允许不得进人， 以免增加感染机会。如需进人时，需更换拖鞋或穿鞋套。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《血液透析和相关治疗用水》国家食品药品监督管理局（YY0572-2015） 4.《医疗机构消毒技术规范》中华人民共和国卫生部（卫通〔2012〕6 号） 5.《血液净化标准操作规程》中华人民共和国卫生部（卫医管发〔2010〕15 号） 6.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 229

标题 手术室管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-083 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共3页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 提高工作人员责任意识，规范工作行为，保证各项工作安全有效进行。 二、范围 适用于手术室。 三、定义 手术室：是指为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。 四、内容 （一）进出洁净手术部的工作人员必须严格遵守各项规章制度及洁净手术室的封 闭管理，按照规定线路出入。 （二）参加手术人员须提前 20~30min 到达手术室，做好术前准备，保证手术准时 开始。正常工作日第一台手术，手术室原则上 8:30 前做好术前准备以便开始手术，以 加快手术周转。 （三）严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 （四）参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上 注明，有特殊情况（特殊感染）、病情（术中监护）也需注明。进行示范教学应与手 术室护士长联系，根据情况开放电教室。 （五）为防止发生院内感染，手术间人数和人员流动必须保持最低限度，不得随 意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时要更换外出衣和鞋。 （六）术中情况需向家属交代或急诊手术麻醉签字应在谈话间内进行。 （七）手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端庄，不应坐、卧于手术间地上 230

或手术床上，在手术间搬动各种用具应尽量避免声响、避免刮伤地板。手术室内应保 持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。避免接打与手术无关的电话，限制 区内禁止使用手机。 （八）非手术人员不得进入手术室，不得在手术室洗澡。洁净手术部严禁吸烟， 禁止在手术区进餐。 （九）患严重上呼吸道感染，面、颈、手部感染者，不可进入手术室。 （十）手术患者必须更换清洁病员服、佩戴腕带、有手术部位标识，由手术室工 作人员接入手术室，并带术中用物如病历、X 线片等。手术结束由巡回护士、麻醉医 师、手术医师送患者回病房，带回用物与病房护士交接签字。 （十一）工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区洁净内走 廊及手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进人限制区必须戴口罩。手术结束后， 用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。 （十二）手术人员必须爱护器械和设备，不得随意乱扔或破坏手术器械。未经允 许，不得随意挪动手术室物品和设备的位置。所有物品定量、定位放置，专人保管， 用后归还原处，未经护士长同意，不得外借，禁止私用。 （十三）手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习医生必须 完成岗前培训后方可进入手术室参加手术。进修、实习医生岗前培训由教学科与手术 室联系并提供名单，新调入医生由所在科室与手术室联系，培训工作由手术室护士长 负责。 （十四）手术须在指定手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术。 若手术科室未按先无菌、再污染手术安排手术顺序，手术室护士长有权予以调换。 （十五）特殊感染手术只能在特定手术间（正负压切换手术间）实施，手术科室 应提前通知手术室做好相应准备。实施特殊感染手术时，手术间的所有用物包括器械、 敷料、工作人员的手术衣、防护鞋套、手套等必须脱在手术间内，统一处理，不得带 出。 （十六）所有手术必须由本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则， 手术室有权不予以安排手术。 （十七）遇抢救需请专家会诊时，由医务科或麻醉科主任、住院总医生直接电话 231

邀请专家到手术室会诊。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 5.《医院手术部（室）管理规范（试行）》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2009〕 90 号） 232

标题 消毒供应中心管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-084 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 提高工作人员责任意识，规范工作行为，保证各项工作安全有效进行。 二、范围 适用于消毒供应中心。 三、定义 消毒供应中心：是指医院内各种无菌物品的供应单位，它担负着医疗器材的清洗、 包装、消毒灭菌和供应工作。 四、内容 （一）工作人员应严格遵守各项规章制度和操作流程，防止差错事故发生。 （二）进入工作区，必须按各区要求着装。非工作人员进入工作区必须穿工作服、 戴帽子、穿鞋套。 （三）工作区严格区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。物品由污 到洁，不交叉、不逆流。 （四）工作区每日进行清理，每周彻底清扫，保持工作区清洁、整齐。 （五）各区域物品按基数配置，放置有序，标识醒目，定期清点，做好记录。设 施设备固定放置位置，不得随意搬动。 （六）各种器材均按性质分类、清洗、包装、灭菌和储存。回收、发放手续规范， 账物相符。 （七）定期检查各种仪器设备的性能，及时保养、维修和记录。 （八）发放物品仔细查对，做到“四不发”：标记不清的包不发；有怀疑的包不发； 过期的包不发；湿包不发。保证供应的无菌诊疗器械、器具和物品合格率为 100%。 233

（九）严格遵守交接班制度，物品有专人保管，认真清点，班班交接并登记，物 品外借手续规范。 （十）工作时间严肃认真，不得擅离职守，不得扎堆聊天，不得看非医学书籍、 杂志；未经允许，不得带非本科工作人员进入工作区；不得在值班时间沐浴；工作人 员购买的主副食品，不得带入工作区，严禁吸烟。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医院消毒供应中心》第一部分：管理规范.国家卫生计生委（国卫通〔2016〕 23 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 5.《医院消毒供应中心管理规范》中华人民共和国卫生部（卫通〔2009〕10 号） 234

第八章 患者安全目标 235

236

标题 护理安全管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-085 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护理行为，在护理服务全过程中，加强护理安全管理，提高护理质量，确保 患者护理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许 范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 四、内容 （一）建立健全护理安全网络管理体系，专人负责，职责明确，及时反馈、评估 并有记录。 （二）贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员及患者等进行安全知识培 训与教育，不断强化安全意识，规范安全行为。 （三）有健全的护理人员岗位职责和各项工作的质量标准、技术操作规范、各种 疾病护理常规等，内容完善，实用性强。 （四）有公共突发事件和院内意外感染事件应急处理预案，并对护理人员进行培 训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。 （五）认真执行护理部“护理文书书写规范”，全院有符合要求的护理文件书写标 准，并严格执行。 （六）有护理人员职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度，尤 其重点科室：重症监护室、手术室、消毒供应中心、急诊科、新生儿、血液透析中心 237

等。 （七）各项操作前严格执行患者身份识别制度，至少同时使用姓名、年龄两项核 对患者身份。 （八）非抢救病人不得执行口头医嘱和电话医嘱。如在抢救危重病人使用口头医 嘱时严格执行口头医嘱执行制度，得到对方确认所复述的内容无误后方可执行。 （九）危及到患者安全的异常检查、危急值等，值班护士接到通知后立即记录， 并通知医生，记录时间并签名。 （十）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、高浓度电解 质药品及冰箱内药品管理制度。 （十一）严格执行手术病人的安全核查制度，确保手术病人、部位、操作的正确。 （十二）严格执行医院感染管理制度，保证手卫生的有效落实。 （十三）危重症患者有重点监护的具体措施，如生活自理能力、压力性损伤、跌 倒/坠床、管路滑脱等危险因素评估量表和对应的护理措施。 （十四）危重症、手术患者转运过程中，严格执行转运规程，保证患者的安全转 运，并严格按照交接制度作好交接记录及签名。 （十五）全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。 （十六）各级护理人员必须持证上岗，并进行专业技能培训。 （十七）各级管理者应运用管理方法和工具如：根本原因分析法（RCA）、质量 小组（QC），结合事例进行剖析、评价，避免类似事件重复发生。 （十八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 238

标题 护理评估制度 编号 GYSYY-HL-ZD-086 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务需求，为制定患者的诊疗计划提供依据 和支持，落实各项护理措施，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理评估是指有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程，根据收集到的资料 信息，对患者提出准确诊断，从而为护理活动提供基本依据，护理评估是护理程序的 基础，也是最为关键的步骤。 四、内容 （一）护理评估必须由具有取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理 专业人员进行，实习护士评估患者后，必须由带教护士确认。 （二）对患者的评估包括初始评估和再评估，护理人员应遵守医院相关规章制度 和病历书写要求，按规定完成并做好记录。 （三）门诊护士对就诊患者进行评估，对体质虚弱、高龄老人、突然病情变化或 病情较重的患者优先就诊，必要时协助抢救和转运。 （四）确定需要住院治疗的患者，护士应评估患者病情，选择合适的转运方式， 做好安全指导，危重患者应由医务人员陪同转运。 （五）所有住院患者都需要进行护理评估，包括初次评估与再次评估 1.初次评估 （1）责任护士在患者入院后本班内完成住院患者首次护理评估，主要内容包括： 一般资料、生命体征、生活自己能力、认知/感知/社会、饮食等，评估后填写《固原市 239

人民医院入院护理评估单》。 （2）入院患者，护理人员进行皮肤、跌倒/坠床风险、VTE、营养、疼痛的评估、 有管道的需在本班内进行管道滑脱风险的评估。 （3）鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施。 2.再次评估 （1）护理人员对住院患者根据风险等级定期进行再评估。 （2）围术期患者，手术前、手术日、手术后进行动态评估并记录。 （3）病情变化、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉前后、输血；对于医嘱要求的 评估项目，遵医嘱执行，将评估结果记录于护理记录单中。 （4）专项评估：皮肤压力性损伤风险评估、坠床跌倒风险评估、疼痛评估、生活 自理能力评估、导管危险因素评估、VTE 风险评估、营养评估等，根据初始评估的结 果，按照相关制度及专项评估内容进行再评估并记录于专项评估记录单中。 （六）对于急诊病人评估，急诊护士根据病人病情对病人进行初始评估和再评估， 将评估结果记录于相应评估单中。 （七）对病人的护理评估结果应客观真实，护士询问病史和查体后按照护理评估 单的项目逐一填写，不得有漏项，当评估结果与医师不一致时，应当与医师共同探讨， 以求护理评估的客观性和准确性。 （八）患者转科时，各项护理评估单必须和医疗病历一同转出，以备接收科室继 续评估。 （九）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医疗机构病历管理规定》中华人民共和国卫生健康委 国卫医发〔2013〕31 号 5.《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11 号 6.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 240

标题 腕带使用管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-087 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 严格执行查对制度，确保患者安全，提高对患者身份识别的准确性，避免护理安 全事件发生。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 腕带：是病人身份的唯一性标识，上面记录着病人姓名、年龄、性别、病房、床 号、所属科室等信息，并且有不同的代表颜色。 四、内容 （一）凡是住院、急诊留观患者必须佩戴腕带。 （二）使用医院统一购买的腕带，符合国家卫生、安全标准，防水、透气性好、 牢固。 （三）腕带上的信息包含：科室、姓名、年龄、性别、住院号、床号、药物阳性 等信息。 （四）条码腕带，字迹清晰，信息齐全、经双人核对无误后方可佩戴使用。 （五）核对时要求患者自行陈述姓名、年龄，双人查看腕带并复述姓名、年龄。 （六）对无法沟通的患者应请在场的家属陈述患者的身份进行核对。 （七）取得病人允许后，将腕带系于病人右手腕部或非患肢侧。 （八）若肢体均不宜佩戴（如严重皮肤病、对腕带材质过敏）可将腕带固定于病 人病员服胸前明显位置。 241

（九）新生儿应用时在手上、脚上各系一腕带，内容包括床号、产妇姓名、婴儿 性别、出生日期、体重等。 （十）佩戴腕带时松紧适宜，以可以垫入一指为宜，加强腕带佩戴部位的观察， 防止脱落和血液循环障碍意外事件发生。 （十一）腕带使用过程中如有更新、字迹模糊及时更换、重新佩戴。 （十二）在使用过程中护士应向患者及家属做好宣教工作，告知病人腕带用于核 对身份，佩戴的手腕带不可自行解除，在病人出院时，由科室护士负责将腕带剪下并 毁形后弃入医疗垃圾桶中。 （十三）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 5.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 242

标题 危重患者风险评估制度 编号 GYSYY-HL-ZD-088 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共5页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 危重患者由于病情复杂、变化快，应用多种监护、抢救仪器和设备，存在诸多安 全风险，所以应对危重患者存在或潜在的风险进行全方位的评估，及时采取防范措施， 保障患者的生命安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）危重患者 critical patient：是指在原有（或没有）基础病的前提下，由于某 一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需 要紧急给予抢救治疗的患者。 （二）风险评估 Risk Assessment：是指量化测评某一事件或事物带来的影响或损 失的可能程度。 （三）改良早期预警评分 Modifled Early Warning Score,MEWS 是指对患者心率、 收缩压、呼吸频率、体温和意识 5 项生理指标进行评分，每个参数 0-3 分，总分 15 分。 MEWS 分值越高，提示患者的潜在病情越重。MEWS 4-5 分作为加强监护的指征， MEWS≥8 分，提示患者危险性大。 四、内容 （一）评估对象 1.新入院的危重患者。 2.住院期间突发病情变化的患者。 （二）评估内容 243

1.病情变化的风险评估 （1）采用危重患者评估量表：改良的早期预警评分（Modified Early WarmingScore， MEWS）（见附件 1）、格拉斯哥量表（Glasgow 昏迷评分）（见附件 2）对患者病情 严重程度进行评估。 （2）对患者全身各脏器进行系统评估。 （3）对患者实验室检查结果的评估。 2.并发症的风险评估。 （1）院内感染的风险。 （2）意外发生（坠床、跌倒、烫伤、压力性损伤、脱管、疼痛、VET 等）的风险。 3.护理业务水平、病情观察准确性的风险评估。 4.医疗设备管理的风险评估。 5.服务态度与沟通能力的风险评估。 6.医嘱执行的风险评估。 7.规章制度执行的风险评估。 （三）实施要求 1.每班都须对危重患者进行及时动态的评估，及时调整治疗及护理方案，并记录。 2.责任护士连续评估分管患者，密切观察病情变化，实施相应的护理措施，评价效 果并规范交接班。 3.患者病情的评估结果应及时告知患者及家属，积极采取防范措施。 4.已存在风险的惠者，须加强组织管理，合理配置人员，统一操作规程，加强培训， 严防意外伤害发生。 5.护理记录作为有效的法律文件，应及时、准确记录，护士长督查并签名。 （四）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 244

六、附件 1.[改良的早期预警评分] 2.[Glasgow 昏迷评分] 245

附件 1： 改良的早期预警评分 项目 3 21 评分 1 2 3 0 心率 ≤40 41~50 51~100 101~110 111~129 ≥130 （次/min） 收缩压 ≤70 71~80 81~100 101~199 ≥200 （mmHg） 呼吸频率 <9 9~14 15~20 21~29 ≥30 <35.0 （次/min） 体温（℃） 35.0~38.4 ≥38.5 清楚 意识 对声音 对疼痛 无反应 有反应 与反应 246

附件 2： Glasgow 昏迷评分 项目 最佳运动反应 语言反应 睁眼反应 评分 遵嘱动作 回答准确 自主睁眼 6 刺痛定位 回答错误 呼唤睁眼 5 刺痛能躲避 能说出单个词 刺痛睁眼 4 刺痛时肢体屈曲（去皮层） 只能发音 不能睁眼 3 刺痛时肢体过伸 不能言语 2 不能运动（去脑强直） 1 247

标题 危重患者管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-089 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保障危重患者的护理质量和护理安全，维护医疗秩序，提高护理人员的风险意识， 制定了医院危重患者的安全护理制度。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）危重患者 critical patient：是指在原有（或没有）基础病的前提下，由于某 一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需 要紧急给予抢救治疗的患者。 （二）安全护理 Safety nursing：是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护 理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中 获得身心安全。 四、内容 （一）组织管理 1.合理配置护理人员。 2.统一操作规程。 3.提高护理人员的风险防范意识。 4.加强急救技能及专业培训，提高业务水平。 （二）工作人员的素质 1.发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应 当先行实施必要的紧急救护。 248

2.配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠 纷。 3.具备深刻、周密的思考能力以及良好的身体素质。 （三）严密观察病情 1.严格按规章制度、护理级别巡视、评估和护理病人。 2.正确使用各种监护仪器、危重患者相关评估量表（改良的早期预警评分、格拉斯 哥表）。 3.密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变。 （四）严密观察病情 加强感染的控制 1.严格遵守无菌操作规范。 2.各项操作前后严格执行手卫生。 3.做好病房的消毒隔离工作，预防医源性感染。 4.做好细菌学的监测。 （五）做好各项防范措施，严防坠床、跌倒、烫伤、压力性损伤、脱管等意外发 生。 （六）危重患者转运应有医护人员陪同。 （七）做好抢救药品、仪器设备以及材料物品的管理，以满足临床需求。 （八）做好病人与家属的沟通，正确评价疾病的状况与预后，与家属、病人建立 合作关系。 （九）加强工作人员的心理调控。 （十）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 249

标题 患者跌倒/坠床管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-090 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共3页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士识别跌倒/坠床高危病人的方法和应采取的预防措施，以保证病人安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 跌倒：是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按 照国际疾病分类(ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类： ①从一个平面至另一个平面的跌落； ②同一平面的跌倒。 四、内容 （一）高危人群 1.步态稳定性和平衡功能受损的病人。 2.视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉障碍的病人。 3.中枢神经系统功能受损的病人。 4.骨骼、关节、肌肉功能受损的病人。 5.24 小时内使用过精神类药物、镇静镇痛剂、降糖药、利尿剂、降压药、泻剂、 散瞳剂药物的病人。 6.儿科病人：≦7 岁无父母陪护的患儿、多动症患儿。 7.其他：心血管疾病病人、手术/分娩后首次下地的病人 （二）使用跌倒/坠床风险评估表对新入院和有病惰变化的病人进行评估 250

（三）对于有跌倒高度风险的病人 1.将风险告知病人及家属并签字。 2.在床头卡中插人带有“防跌倒/坠床”字样的卡片。 （四）预防病人发生跌倒的措施 1.环境方面 （1）走廊畅通且安装扶手，光线明亮，无障碍物。 （2）卫生间安装扶手、护栏等。 （3）地板防滑，保持干燥，清洁后潮湿地面处放置“小心地滑”提示牌。 （4）仪器的各种线路安置妥当，以防绊倒病人。 （5）建议病人穿防滑鞋，拐杖或助行器的尖端加防滑垫。 2.护理病人时 （1）告知病人活动时应小心，有不适时及时告知医护人员，离开病区时避免穿拖 鞋。 （2）将病床调至最低位置并固定，收起摇把；病人卧床休息时，拉起并固定床档。 （3）病房呼叫器、便盆等常用物品放在病人随手可及处。 （4）对于烦躁不安或存在暴力倾向的病人，固定好床档，遵医嘱给予保护性约束 并做好解释，也可在病床围栏上安装衬垫防止病人受伤。 （5）搬运或转移病人尽量使用平车/轮椅，搬运病人时将平车/轮椅固定，防止滑 动，就位后拉起并固定床档/系好安全带。 （6）手术/分娩后病人下地活动时需有人陪伴。 （7）儿科病人住院期间需有人陪护。 （五）对于有跌倒风险的病人，在护理记录单上记录跌倒/坠床风险评分结果及采 取的预防措施。 （六）对有跌倒风险的病人进行床头交接班。 （七）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、相关表单 1.[固原市人民医院入院患者跌倒/坠床危险评估表] 251

2.[固原市人民医院入院患者跌倒坠床护理措施单] 六、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 252

标题 患者跌倒/坠床报告及伤情认定制度 编号 GYSYY-HL-ZD-091 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立与实施预防管理流程，降低住院患者跌倒发生率。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 跌倒：是指患者突然或非故意的停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。 四、内容 （一）一旦患者不慎坠床或跌倒，值班护士应立即赶到现场，迅速查看伤情，初 步判断有无危及生命的症状及体征，同时通知值班医生到场处理。 （二）医生到现场后，配合医生对患者进行检查、处置，正确执行医嘱。 （三）发生坠床或跌倒后，根据伤情立即报告护士长，护士长再根据具体情况上 报护理部。 （四）严密观察患者病情变化，及时报告、准确记录。 （五）伤情伤害程度划分 1.伤害程度 1 级：住院患者跌伤后，不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如青 肿、擦伤、挫伤，不需缝合之皮肤小撕裂伤。 2.伤害程度 2 级：住院患者跌伤后，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理 的处置或观察之伤害程度如肌肉或关节损伤、皮肤裂伤（大或深的撕裂伤、或皮肤撕 裂）等。 3.伤害程度 3 级：住院患者跌伤后，需要医疗处置及会诊之伤害程度，手术、石膏 固定、牵引，如骨折、意识丧失、神志或精神、身体状态改变等。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 253

进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 254

标题 压力性损伤管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-092 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共6页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士识别有发生压力性损伤危险病人的方法和采取的预防措施，以保证病人 安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）压力性损伤：是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部 损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和/或长期 存在的压力或压力联合剪切力导致。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到 微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。 （二）压力性损伤分期 1.一期压力性损伤局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑，常发生于骨隆突处。与 邻近组织相比，这一区域可能会疼痛、发硬、柔软、较热或较凉。肤色深的人可见不 到变白，但其颜色可能与周围皮肤不同。 2.二期压力性损伤部分皮层缺失，表现为浅表的开放型溃疡，伤口床呈粉红色，无 腐肉；也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。 3.三期压力性损伤全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露；可有 腐肉，但未掩盖组织缺失的深度;可有潜行和窦道。此期压疮的深度依解剖学位置而变 化，鼻、耳、枕部和踝部没有皮下组织，这些部位的压疮可以是浅表的。 4.四期压力性损伤全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。部分伤口床可 被腐肉和焦痂覆盖，通常有潜行和窦道。 255

5.深部组织损伤在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色、栗色或形成充血的水疱， 是由于压力和(或)剪切力所致皮下软组织受损。与周围组织相比，这一区域可先出现疼 痛、发硬、糜烂、松软、较热或较凉。 6.不可分期全层组织缺失，伤口的基底部被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕 色)和(或)焦痂(呈棕褐色、棕色或黑色)覆盖。 四、内容 （一）高危人群 1.神经系统疾病病人。 2.营养状况不佳的病人。 3.肥胖或水肿病人。 4. 70 岁以上老年人。 5.手术病人。 6.ICU 病人。 7.石膏固定的病人。 8.大小便失禁病人。 9.高热病人。 （二）使用压力性损伤（压疮）风险评估表对新入院和有病情变化的高危人群进 行评估 1. 评分 15-18 分者为“轻度危险”。 2. 评分 13-14 分者为“中度危险”。 3. 评分 10-12 分者为“高度危险” 4. 评分≦9 分者为“极高危险”。 （三）对于有压力性损伤风险的病人 1.将风险告知病人及家属并签字。 2. 在床头卡中插入带有“防止压力性损伤”字样的卡片。 （四）预防病人发生压力性损伤的措施 1.皮肤评估 （1）在病人入院 8 小时内进行全身皮肤评估；根据患者的敏感度需要尽可能多 次地进行风险评估；若患者情况有显著变化，则进行再次评估；每次风险评估时，都 256

要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化；记录下所有的风险评估 内容；经确认有发生压力性损伤风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防 计划。 （2）皮肤评估应关注压力性损伤好发的骨隆突部位:平卧位评估枕部、肩胛、肘部、 骶尾、足跟等，侧卧位评估耳廓、肩峰、肋骨、大转子、内外髁、内外踝等，俯卧位 评估面部、肩峰突、乳房、外生殖器、膝、趾等。 （3）对于使用医疗器械(如护颈圈、腹带、梯度压力袜、吸氧导管、经鼻导管、 桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测指夹、无创面罩、便失禁控制 设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等)的病人，评估医疗器械与皮肤接触的部位。 2.减压 （1）鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下进行活动。 （2）协助不能自行活动的病人定时变换体位，至少每 2 小时一次；受压部位皮肤 在解除压力 30 分钟后，压红不消退者禁忌按摩，缩短变换体位间隔时间。将变换体位 的时间、体位、局部皮肤情况记录在护理记录上。 （3）可使用交替压力充气床垫、翻身床、软枕或者水床局部减压，避免使用橡胶 气圈。 3.体位 （1）平卧位:将软枕垫于小腿下，使足跟悬空。 （2）侧卧位:将病人侧倾 30°，用一个软枕支撑背部，另一个软枕垫在两个膝盖之 间。 （3）半卧位:床头抬高不超过 30°，用膝枕和挡脚枕使病人保持稳定的位置。 （4）保护皮肤 ①为卧床病人温水擦浴，至少 1 次/2—3 日，保持皮肤清洁。 ②保持床单位清洁干燥、平整、无碎屑，不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。 ③骨突处皮肤可使用半透膜敷料、水胶体敷料或泡沫敷料保护。 ④及时为大小便失禁病人清理会阴部并保持清洁干燥；大便失禁病人肛周皮肤可 涂保护膜，减少大便刺激。 ⑤床上使用便器时，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，可在便盆边缘垫软纸 或布垫，防止擦伤皮肤。 257

⑥协助卧床病人翻身、更衣、换床单时，抬起其身体，避免拖拉。 （5）加强营养遵医嘱为病人补充营养物质。 （6）健康教育 ①告知病人及家属压力性损伤发生的危险因素和预防措施。 ②指导病人加强营养，增加皮肤抵抗力。 （五）对于有发生压力性损伤危险的病人，在护理记录单上记录压力性损伤危险 评分结果及采取的预防措施。 （六）对有压力性损伤风险的病人进行床头交接班。 （七）压力性损伤的评估 （1）全身评估 ①既往病史、用药史。 ②病情、合作程度、活动能力和营养状况。 （2）局部评估 ①部位:耳廓、枕部、肩胛、肘部、骶尾、足跟等。 ②伤口大小:沿病人身体纵轴（头至脚方向)测量伤口的长度，与其垂直的方向测量 伤口的宽度。 ③伤口深度:可用探针等探查伤口基底的各个部位，探查到最凹的伤口基底部，将 探针与皮肤垂直放置，用直血管钳夹住探针平皮肤水平处，测量探针顶部至血管钳的 距离为伤口的深度。 ④伤口潜行:用探针探查伤口有无潜行，找到最深的位置，用直血管钳平皮肤边缘 夹住探针，测量探针顶部至血管钳的距离为伤口潜行深度；病人头方向为 12 点，足 方向为 6 点，按时钟方向记录潜行的范围。 ⑤伤口组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生等。 ⑥伤口渗出液的量、颜色、性状和气味:可用沾湿敷料的程度来描述量，颜色包括 黑色、鲜红色、暗红色、浅红色、褐色、浅黄色、暗黄色、黄绿色、绿色等，性状包 括血性、脓性、浆液性等，气味包括无味、臭味等。伤口周围皮肤或组织状况:观察有 无颜色(泡白、灰白、粉红色、深红色、紫色、黑色等)变化和组织形态变化(红斑、水 肿、浸润等)；再用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度、温度及有无疼痛。 （3）评估时间 258

①发现压力性损伤时进行首次评估。 ②每次进行伤口换药时均评估伤口情况。 ③在压力性损伤未愈合期间至少每周重新评估一次；如果压力性损伤在 2 周内(或 根据病人一般情况和愈合能力预期的愈合时间内)没有显示出愈合进展的迹象，应重新 全面评估病人情况，以修订护理计划。 （4）压力性损伤处理 ①继续采取预防病人发生压力性损伤的措施，包括局部减压、体位变换、加强营 养、健康教育。 ②局部伤口处理 A.伤口的清洁:一般采用生理盐水(因其不会使健康组织受损)，聚维酮碘、次氯酸 钠、过氧化氢等常用消毒剂可用于感染伤口(对健康组织是非择性和有细胞毒性的)。 B.伤口的清创:可使用机械性、自溶性、酶和(或)生物清创等方式;当出现蜂窝织炎、 捻发音、波动感和(或)败血症时，建议由经过特殊训练有资质的专业医护人员进行外科 清创。 C.手术治疗:经长期保守治疗不愈合、创面肉芽老化、创缘有瘢痕组织形成，且合 并有骨、关节感染或深部窦道形成者，应考虑由医师进行手术治疗。 D.中西药物外敷治疗:采用一些清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的药。 E.根据伤口情况，选择伤口敷料。 a. 渗出性伤口:可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、亲水纤维敷料。 b. 带焦痂的伤口:可选用水凝胶敷料;如果踝部或足跟的焦痂是稳定的(干燥、黏附 牢固、完整且无发红或波动)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障，不应去除。 c. 带腐肉的伤口:可选用水凝胶敷料、藻酸盐敷料、亲水纤维敷料。 d. 窦道和潜行:可选用藻酸盐敷料或水凝胶敷料填充，但不宜过满。 （5）记录 将评估结果(压力性损伤的部位和分期，伤口的大小、深度、潜行、组织形态，渗 出液的量、颜色、性状和气味及伤口周围皮肤或组织状况)和处理措施 (清洗液和伤口 敷料的选择)记录在伤口护理记录单上。 （八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 259

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《压疮的预防和治疗临床实践指南》NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014 6.《中国压疮护理指导意见》中华护理学会 2013 7.《临床护理实践指南》中华人民共和国卫生部（卫政医发[2011]55 号） 260

标题 管路安全护理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-093 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强管路管理，确保患者安全，防止护理不良事件发生。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 管路管理要点:在固定、观察、维护等多个护理环节，应对各种置管患者进行非计 划拔管的风险评估。 四、内容 （一）常用管路标识的应用范围。 1.住院、急诊及急诊留观病房。 2.根据护理安全相关规定，常用管路必须使用标识。 （二）根据管路风险程度分类为高危风险管路、中危风险管路、低危风险管路。 （三）常用管路标识的标注方法 1.高危风险管路—红色标签标识。 2.中危风险管路—橙色标签标识。 3.低危风险管路—淡黄色标签标识。 （四）常用管路必须填写置管名称、日期、时间或更换日期、时间。 （五）各种管路应定时评估内容包括留置时间、部位、深度、固定、通畅、局部 情况、标识清晰、清洁，发现异常应及时处理。 （六）发生非计划性管路滑脱或拔管应立即报告医生及护士长，采取相应措施， 同时启用管路滑脱应急预案处理流程，上报护理不良事件。 261

（七）管路滑脱有意隐瞒不报，查出后按有关规定处理。 （八）各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。护理人员应 根据医院《患者导管脱落危险因素评估及护理措施表》认真评估并给予相应措施。 （九）向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法， 防止意外脱出。 （十）全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。 （十一）患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免 导管受牵拉。 （十二）按要求进行巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流 情况。 （十三）病区护士长须在 24 小时内电话并网络直报护理部，一周内组织全科护理 人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。 （十四）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 262

标题 自杀/其他行为紊乱患者管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-094 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 有自杀倾向或自杀/其他行为紊乱患者提供安全和及时的治疗护理。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 自杀：是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为。 四、内容 （一）发现或怀疑患者存在或有潜在的自杀意图时，应： 1.告知主管医生/值班医生，报告护士长/护理部，医务部/行政总值班备案。 2.保持镇定，给患者安抚、倾听、接纳、疏导情绪。 3.根据医嘱给予安全范围内的镇静剂，必要时给予约束具约束。 4.告知患者家属或单位，并记录。 5.要求家属持续 24h 陪伴，以保护患者及其他人员的安全。 6.提供安全的病室环境：病房内应尽可能避免危险或潜在危险性物品的存在，如剪 刀、剃须刀片、打火机、玻璃、绳子、皮带等；并在尊重患者及事先通知的前提下采 取安全措施，以尽可能取得患者及家属的理解。 7.在护理记录单上记录所有取下的物品并交给患者家属。 8.必要时建议精神心理科医生会诊。 9.病人病情稳定后，仍需继续观察病人的行为和情绪。 （二）如果患者已实施自杀，应： 1.立即评估患者气道、呼吸、循环情况，遵循患者治疗护理原则，呼叫抢救。 263

2.立即汇报值班医生/主管医生，并继续配合必要的抢救。 3.通知护士长/护理部。 4.通知医务部/行政总值班。 5.通知保卫科，以控制病房秩序及联系处理善后事宜。 6.通知患者家属。 7.做好详细的护理记录。 8.填写不良事件报告单。 （三）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部（2010） 264

标题 患者离院/失踪管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-095 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 及时发现患者离院/失踪，及时处理，落实患者住院制度，保证患者人身安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 患者离院：是指患者不遵守医院的住院规定，擅自离开医院，经寻找联系到患者 或家属的，属离院外出。 患者失踪：是指患者不遵守医院的住院规定，擅自离开医院，当使用任何可能的 方法，找遍任何可能的区域均未能发现患者行踪时称为患者失踪。 四、内容 （一）新患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在入院告 知单上签名。 （二）失踪预防主要对象：患儿、痴呆症、老年人、记忆力明显减退、定向力障 碍等容易迷失方向的患者。对以上患者应加强宣教，告知家属 24 小时持续陪护。 （三）经寻找联系到患者或家属知道患者去向的，属患者离院，护士应： 1.催促患者尽早回院，并告知由于擅自离院延误治疗护理措施落实由患方自行承担 后果。 2.有特殊情况需暂时离院的，应由患者本人或被授权的家属来院补办手续。 3.做好交接班，患者回病房后予以评估并记录。 （四）当使用任何可能的方法找遍任何可能的区域均未能发现患者行踪时称为患 者失踪。将患者失踪情况记录于护理记录单上，包括失踪时间、行政措施、寻找结果。 265

（五）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 266

标题 医嘱执行制度 编号 GYSYY-HL-ZD-096 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 对临床护理人员在执行医嘱过程中的行为进行规范，以确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 医嘱：是医师在医疗活动中下达的医学指令，适用于住院患者的各类药物治疗及 一切检查、操作，均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个 内容，注明起始和停止时间（具体到分钟 ）。 四、内容 （一）执行医嘱的人员，必须是本院具备护士执业资格证的人员。 （二）执业医师在“医生工作站”开出医嘱后签全名并提交“护士工作站”。 （三）护士接收后按规定处理医嘱。认真审核医嘱，如发现医嘱有可疑之处，应 及时与医师核实，必要时报告护士长或上级医生，不得盲目执行错误医嘱，因故不能 执行医嘱，及时报告医师并处理。 （四）护士执行医嘱时应班班查对，核对时必须由两人进行，核对者必须签全名， 核对医嘱时必须认真、仔细，尽量避免各种干扰。 （五）医嘱执行后，应由执行者签执行时间和全名。 （六）一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱 时，护士应复述一遍，经核实无误后方可执行。抢救结束后护士应督促医生及时据实 补记医嘱（口头医嘱执行、查对制度详见相关制度）。 （七）密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师处理并记录， 267

必要时填写药物不良反应记录。 （八）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在交班记录上注明。 （九）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 268

标题 在特殊情况下正确执行医嘱的规定 编号 GYSYY-HL-ZD-097 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 严格执行查对制度,提高护士对患者身份识别的准确性,做到正确执行医嘱。 二、范围 全院各护理单元。 三、定义 口头医嘱：是指在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下，医生无时间（或无 法）下达书面或电子医嘱时，需以口头的方式下达的医嘱。 四、内容 （一）在特殊情况下正确执行医嘱的规定 1.严格执行《固原市人医院护理工作管理制度》中核心制度的医嘱查对制度。 2.强调非紧急情况下护士不能执行口头医嘱。 3.抢救危重患者时，医师临时下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后 方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。 4.抢救车内应设立《口头医嘱执行登记本》，记录抢救时执行的口头医嘱的药物名 称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由双方确认核查。 5.在执行双重检查 (特别是超常规用药)医嘱时，医护双方需复述一遍，双方确认 无误后方可执行，并做好记录。 6.各科室建立“危急值报告登记本”。 7.“危急值”接收者必须在“危急值”报告记录本上规范、完整地记录患者床号及姓 名、检查项目及结果，双方复述确认无误后，方可提供给医生使用。 （二）紧急抢救情况下执行口头医嘱制度 1.护士执行医嘱时，严格按照护理核心制度中的“查对制度“执行。 269

2.护士在一般情况下不使用和执行口头医嘱，只有在紧急抢救急危重症患者的情况 下方可执行口头医嘱。下达口头医嘱的医师必须为亲自诊查过患者并具有本院合法执 业资质的医师。 3.医师临时下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的 口头医嘱应及时补记。 4.抢救过程中所用药品的安瓿必须暂时保留，抢救结束后经两人再次核对记录后方 可弃去。 5.抢救车(箱)设立《口头医嘱执行登记本》，记录抢救时执行口头医嘱的患者姓名、 床号、药物名称、剂量、浓度、用法、时间及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救 用品，事后由医护双方进行确认核查并签名。 6.抢救结束后，医生立即据实补录医嘱（口头医嘱信息补录如 HIS 系统），若有 特殊情况可在 6 小时内补录医嘱，在口头医嘱登记本上补记医嘱时间并签名。 7.执行医嘱过程中，密切观察患者的相关反应及病情变化，并做好记录。 8.抢救结束后护士应在 6 小时内完成护理记录，包括对病情变化、抢救经过、各种 用药、效果等，注意记录必须及时、准确。 （三）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《病历书写基本规范》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2010〕11 号） 5.《医疗事故处理条例》（卫医发〔2002〕190 号） 270

标题 口头医嘱的执行与确认制度 编号 GYSYY-HL-ZD-098 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 针对病人安全目标，为有效改善医务人员之间的沟通，为临床科室提供处理口头 医嘱时的依据，规范口头医嘱的执行，保障患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 口头医嘱：在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下，医生无时间（或无法） 下达书面或电子医嘱时，需以口头的方式下达的医嘱。 四、内容 （一）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 （二）口头医嘱的执行仅限于抢救患者时。 （三）抢救危重患者过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述一遍，得到医生 确认后方可执行。 （四）在执行口头医嘱给药时，下达医嘱者必须再次核对药物名称，剂量及给药 途径，以确保用药安全，并保留使用后的空药瓶。 （五）抢救结束后请医生及时补记所下达的口头医嘱用药，护士对用后的药瓶经 双人核对后再弃去。 （六）非抢救患者情况下，执行口头医嘱行为视为违规，一经发现给予处理。 （七）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 271

2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《病历书写基本规范》中华人民共和国卫生部（卫医政发〔2010〕11 号） 5.《医疗事故处理条例》（卫医发[2002]190 号） 272

标题 医护沟通制度 编号 GYSYY-HL-ZD-099 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强医护之间沟通，提高医疗和护理质量，保障患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 医护沟通：是医务人员针对患者的诊疗护理抢救措施、疾病状况、心理状态、健 康需求以及围绕医疗费用、床位调整、医保情况等其他相关问题进行的沟通与商讨的 过程。 四、内容 （一）医护之间应针对患者的情况相互交换意见、反馈信息，彼此密切配合，使 诊疗活动能够正常、有序、有效地进行。 （二）医师应将治疗意图及需要关注的问题与护士沟通，护士也应将护理过程中 所掌握的情况向医师及时反馈。 （三）医护有效沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中。重点是抢救急危重症患 者过程中的有效沟通。 （四）除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。执行口头医嘱时应遵守： 1.口头医嘱必须由亲自诊查过患者的具有本院合法执业资质的医师下达。 2.护士在执行口头医嘱时应向下达医嘱的医师大声复述至少一遍，双人核对确认无 误后方可执行。 3.在抢救车内建立口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂 量、浓度、用法、时间及各项紧急处置的内容和时间。保存抢救药品包装，事后由医 273

护双方进行核查确认并签名。 4.口头医嘱执行后，医师应当尽快补录书面医嘱，若未及时补录书面医嘱，护士应 及时提醒医师补录，必要时向护士长和上级医师反映。 （五）护士在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验检查结果时， 必须规范、完整地记录检查检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提 供医师使用。 （六）医护沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素，选择合适的时间 和地点，对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题沟通时应避免在患者、 家属或者公开的场合进行，不得在患者或患者家属面前进行争执、讨论。 （七）医护沟通中如遇到争议性问题，双方应相互尊重，不得互相推诿、指责， 更不得谩骂、人身攻击，不得擅自变更或者代为处理应当属于对方工作职责范围内的 内容。必要时报告科主任护士长进行协调。 （八）医护之间的集体沟通可利用晨间交接班和查房等机会进行。 （九）医护沟通时双方语气平和、表达方式恰当，以便取得满意的沟通效果。 （十）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 274

标题 护患沟通制度 编号 GYSYY-HL-ZD-100 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强护患之间沟通，提高患者对疾病诊断、治疗、护理全过程及其风险性的认识， 密切护患关系，提高护理质量，保障患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护患沟通：主要是指护士与患者及其亲属之间的沟通。 四、内容 （一）护患沟通贯穿于患者就诊、住院、出院的整个过程。 （二）门诊应设立导诊岗位为就诊人员进行导诊服务，导诊人员要主动迎接患者， 接受患者咨询，耐心解答患者的提问。根据患者病情和需要引导患者就诊，对需要收 住院治疗的患者做好解释工作。 （三）患者住院时责任护士应主动迎接，评估患者病情，选择入院宣教方式，向 患者介绍病室人员和住院环境，科室规章制度。护士长当日内至病床前做自我介绍。 （四）在实施诊疗护理过程中，护理人员应与患者及家属进行有效沟通，根据需 要主动告知患者及家属检查、治疗、饮食、休息、睡眠等目的、方法，做好心理护理 并听取患者和家属的意见和建议。 （五）手术室护士需对手术患者做术前访视，向患者介绍手术室环境，术中配合 事项，并告知家属患者术后的去向。 （六）护士长要严格执行“每日五巡视”，每日至少一次与危重症患者或家属进行 访视和沟通。 275

（七）科室每月由护士长召开一次患者及家属公休座谈会，集中进行沟通，广泛 征求患者意见。 （八）患者出院前，责任护士对其进行出院指导，告知出院带药的作用和注意事 项，与疾病有关的康复、饮食、活动的知识，复查时间。 （九）接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。 （十）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中国医院协会患者安全十大目标》（2019 版） 3.《医疗纠纷预防和处理条例》中华人民共和国国务院令(2018 第 701 号) 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 276

标题 临床药物使用制度 编号 GYSYY-HL-ZD-101 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 根据患者病情和治疗目的，严格遵医嘱给药，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 临床药物：是指医院正在给病人使用的药，叫临床药。它目前还处于实验阶段， 没有正式投入医药市场。 四、内容 （一）护士严格执行医嘱，正确用药，如有疑问应了解清楚后方可给药，避免盲 目执行医嘱。 （二）在给药过程中严格执行三查八对制度。 （三）口服药应告知患者药名、服用时间、剂量及用法，并督导患者正确服药。 （四）静脉用药应现配现用，严格掌握配伍禁忌，所输药液应由双人核对，并严 格执行无菌技术操作原则。 （五）护士根据患者病情、药品性质调节输液速度，观察用药反应，发现异常反 应及时通知医生。 （六）所有药品应按内服、外用、注射、剧毒分类放置，药瓶标签应清晰，按有 效期的先后有计划使用，如使用剧毒麻醉药，用后须登记。 （七）常用药物指定专人定期检查，如有沉淀、浑浊、变色、过期严禁使用。 （八）各班护士下班前要检查用药医嘱是否有遗漏，如有遗漏应告知护士长，并 及时采取补救措施。 277

（九）护士长应检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。 （十）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中华人民共和国药品管理办法》（2019 年国家主席令第 31 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 278