标题 用药观察制度 编号 GYSYY-HL-ZD-102 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保证用药安全、有效、合理，提高医疗质量，保障患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 临床用药：是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。 四、内容 （一）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 （二）对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功 能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并 报告医生，做好记录，必要时封存实物，逐级上报相关部门。 （三）应用输液泵、微量泵输注特殊药物，应加强巡视，发现问题及时处理。 （四）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、 恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 （五）口服给药应由护士床旁指导患者服用并交待注意事项后方可离开，巡视病 房时询问患者用药后情况。 （六）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用 药和注意事项。 （七）交接班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用特殊药物患者的情况， 以利于接班护士继续执行用药后的观察。 （八）药物不良反应的上报管理，对出现药物不良反应的事件，按流程及时上报。 279

（九）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中华人民共和国药品管理办法》（2019 年国家主席令第 31 号） 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 280

标题 重点药物观察制度 编号 GYSYY-HL-ZD-103 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 杜绝护理差错事故，保证患者安全。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 重点药物：是指心血管系统药物和细胞毒化药物等，各病区根据专业特点明确重 点药物的种类及名称。 四、内容 （一）重点药物的观察制度： 1.重点药物使用前： （1）应掌握药物的基本知识和不良反应等。 （2）询问患者药物过敏史，必要时监测生命体征。 （3）认真执行医嘱，严格执行三查七对制度，注意配伍禁忌。 2.重点药物使用中和使用后： （1）观察输液滴速，按患者病情、年龄及药物性质合理调节滴速。 （2）告知患者及家属不得自行调节输液滴速，用药过程中如有不适及时与医护人 员联系。 （3）加强巡视，观察生命体征和用药反应（药物不良反应、过敏反应、毒性反应）， 及时听取患者主诉。 （4）必要时监测患者用药后的相关指标。 3.患者出现用药不适或不良反应，应立即停药及时通知医生，采取有效措施，遵医 281

嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班。 4.科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 （二）重点药物的观察程序 重点药物使用 观察输液 观察生命体征 必要时监测用药 滴速 及用药反应等 后的相关指标 用药过程中或 用药过程中或 用药后无异常 用药后有异常 稳定患 立即停止 遵医嘱 按需求 者情 用药，通 落实相 实施相 绪，加 知医生护 关措施 关实物 强观察 封存 士长 做好记录、交接班 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中华人民共和国药品管理办法》（2019 年国家主席令第 31 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 282

标题 药物不良反应报告制度 编号 GYSYY-HL-ZD-104 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共1页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强药物不良反应的监测与管理，确保患者用药安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 药物不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的 有害反应。 四、内容 （一）药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药 品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。 （二）建立药物不良反应监测部门，一旦发现可疑或确定药物不良反应，及时报 告，便于分析、登记、上报。 （三）护理人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，做好观察与记录，及时 报告药剂科。 （四）药剂科由专人负责在临床及时了解情况，做出判断，做好登记。 （五）临床在药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应对患者做好正 确的解释工作，并与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《中华人民共和国药品管理办法》（2019 年国家主席令第 31 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 283

标题 化疗药物配制防护制度 编号 GYSYY-HL-ZD-105 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士配制化疗药物时应采取的防护措施，以保证护士的安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 化疗药物：是指对病原微生物、寄生虫、某些自身免疫性疾病、恶性肿瘤所致疾 病的治疗药物。化疗药物可杀灭肿瘤细胞，这些药物能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不 同环节上，抑制或杀死肿瘤细胞。化疗药物治疗是目前治疗肿瘤的主要手段之一。 四、内容 （一）熟悉化疗药物的常用剂量、配制方法、不良反应及注意事项。 （二）配制化疗药物时在生物安全柜内进行。 （三）化疗药物的配制要求 1.配制前洗手，穿防护衣，戴一次性口罩、帽子、护目镜，戴一次性 PE 手套、再 戴乳胶手套，在配制过程中一旦手套破损立即更换。 2.掰安瓿时用纱布包裹，防止药液外溅；融粉剂时，溶酶沿药瓶壁缓慢注入瓶底， 待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的压力不宜过高，以免拔针时药液外溅。 3.使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的 3/4，防止药液外溅。 4.不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。 （四）废弃物处理要求 1.用过的废弃物弃于医疗垃圾袋内。 2.安瓿、药瓶中如有剩余药液不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。 284

（五）药液溅到皮肤上时，立即用大量流动水冲洗或用棉花、吸水布吸干皮 肤上药液后再用流动水冲洗，禁止擦拭。 （六）配制药物完毕后，脱去手套及防护用具，用流动水洗手。 （七）不安排怀孕及哺乳期护士配制化疗药物。 （八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 5.《静脉用药集中调配操作规程》中华人民共和国卫生部 2010 6.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 285

标题 护理安全输血制度 编号 GYSYY-HL-ZD-106 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共3页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 确保临床输血安全、有效，减少输血安全隐患的发生，保障患者安全，结合医院 实际情况，根据医院护理质量管理要求制定本制度。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 成分输血：是指将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际 需要，分别输入有关血液成分。 四、内容 （一）认真执行《中华人民共和国献血法》及卫计委《医疗机构临床用血管理办 法》等文件精神。 （二）严格遵守输血“三查、十对”制度，并贯穿于输血全过程。三查：查血的有 效期、查血的质量、查输血装置是否完好。十对：对受血者姓名、性别、年龄、床号、 住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量。 （三）严格遵守无菌技术操作原则和输血技术操作规范。严禁从静脉输液通路中 直接采集血液标本、禁止采集时携带其他患者的采血管。 （四）严格遵守输血双人核对制度：核对时需双人核对，签全名。 （五）取血时必须携带符合要求的容器。取回的血液应在 30 分钟内输入，血制品 不得加入其它药物。 （六）使用国家一次性标准输血器进行输血，静脉输血通路应为独立通道，输血 前后用生理盐水冲洗输血器，连续输入不同供血者的血液时，应用生理盐水冲洗输血 管道后再继续输注。 286

（七）输血过程中应先慢后快，观察 15 分钟后无不良反应，根据患者病情和年龄 调整输血速度，并严密观察患者生命体征、有无输血不良反应，如有异常情况应及时 报告处理。从取血到输血结束必须在规定的时间内完成（1U 的血液制品需在 4 小时内 输完）。 （八）输血完毕后，护士将交叉配血报告单贴在病历的一般检查粘贴单上，空血 袋放入专用容器，至少保存 24 小时，以备必要时送检。输血全过程的信息应及时记录 于护理记录中。 （九）临床安全输血流程图 血液标本采集 执行临床输血标本采集及运送流程 输血前准备 取血与核对 由护理人员到输血科取血液制品，取血和发血的 双方必须核对血液制品的有效期，输血装置是否 完好。对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、 血袋号、血型、交叉配血结果、血液的种类、血 量。 输血时操作 血液保管 勿剧烈震荡，勿久置室温 输血后操作 输血前核对 输血前由两名医护人员按照输血“三查，十对” 输血时常规 双人交叉查对两遍。双人核对信息（查血液的有 操作与运送 效期、血液质量、输血装置是否完好，对受血者 姓名、性别、年龄、床号、住院号、血袋号、血 输血后核对 型、交叉配血结果、血液的种类、血量。 1.使用国家标准一次性输血器，用生理盐水冲 管。 2.遵医嘱输血前用药。遵循成分输血操作要求。 3.输血。调节滴数-20 滴/分。 4.双人再次核对，并在输血巡回单上、临时医嘱 单上签名。 5.观察 15 分钟后无不良反应，根根病人病情再 次调节滴数并记录。每 30 分钟巡视一次。 6.严密观察病人有无输血反应并记录。 1.输血完毕及时记录。 2.血袋保留 24 小时。 3.输血医疗文书妥善保存。 287

（十）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗机构消毒技术规范》中华人民共和国卫生部（卫通〔2012〕6 号） 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第 85 号） 288

标题 输血反应处理报告制度 编号 GYSYY-HL-ZD-107 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 及时处理输血反应并上报医院各部门发生输血反应的情况。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 输血反应：是指输血过程中或之后，受血者发生了与输血相关新的异常表现或疾 病，包括溶血性和非溶血性两大类。 四、内容 （一）可疑或发生输血反应时，减慢或立即停止输血，更换输液器，维持静脉通 路，并及时报告医生，积极配合治疗。 （二）病区填写输血反应不良回报单，上报输血科。 （三）发生多起或严重输血反应时，应立即电话报告输血科、护理部、医务科并 协同处理。 （四）疑为细菌污染的输血反应者，请相关人员填写医院感染病例登记表报医院 感染管理科。 （五）准确记录输血反应发生经过、处理措施及结果。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 289

〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 5.《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第 85 号） 290

标题 检验标本采集和送检管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-108 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范各类标本的采集、保管、送检流程，确保标本质量和检验的及时性、准确性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 标本采集：是指采集患者少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细 胞的样本，通过物理、化学或生物学的实验室技术和方法进行检验，作为判断患者有 无异常存在的依据。 四、内容 （一）医生开具检验项目医嘱。 （二）主班护士确认后，打印检验标签： 1.急诊检验医嘱立即通知执行护士。 2.标签上的信息包括患者姓名、病区、床号、检验项目、容器类型、采血量、条形 码号码等。核对后标签贴于标本容器上。 （三）采集者在标本采集前仔细核对患者姓名、床号、检验项目、采血量、容器 类型、特殊要求。 （四）采集时，用 PDA 扫描标签条形码和患者腕带条形码，核对后采集标本，自 动录入采集者姓名和采集的日期、时间。 （五）护士与运送人员做好标本交接，由后者将标本送至检验科签收。 1.急诊标本：采集标本后立即直接或电话通知运送部门送检。 2.常规化验标本：运送人员每日定时到各病区收集标本并及时送至相关的检验部 291

门。 （六）不合格标本处理 定义：由于某个或多个原因，患者标本在检验时可能出现不稳定或不可靠的结果， 这些标本称为不合格标本。具体包括如下： 1.试管的标签不恰当，无标签或标签错误。 2.标本量不足。 3.试管或容器不符合相应的检验项目的要求。 4.溶血。 5.在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。 6.运送时间耽搁，做动脉血气分析的血液送到实验室时已超过 10 分钟（从采血时 间开始算）。 7.抗凝不恰当，常见原因为： ①未充分将血与抗凝剂混合； ②用了不正确的或不合适的抗凝剂； ③血与抗凝剂比例不当（血过多）； ④抗凝剂量不够。 8.未放入标本盒或相应试管的标本（如直接放在针筒内送检的标本）。 9.实验室对不合格标本的处理方法： ①联系相应科室护士。 ②退回标本和检验申请单，要求更正。 ③标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。 ④检验科记录不合格标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。 （七）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 292

标题 急诊护士与“120”急救人员交接制度 编号 GYSYY-HL-ZD-109 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保障院前急救与院内急诊之间“绿色通道”的有效衔接，使“120”转送患者得到安全、 及时、连续的救治。 二、范围 适用于“120”与急诊科。 三、定义 急诊护士与“120”急救人员交接：是指 120 转运人员与急诊接诊护士之间的交接。 四、内容 （一）急诊接诊护士接到“120”转送患者信息时迅速接诊，通知急诊医生，做好接 诊登记记录。 （二）“120”出诊护士和接诊护士一起转运病人至抢救室或诊室后进行详细交接； 危重抢救患者先行抢救，然后再交接。 （三）病人交接规范与内容 1.普通患者交接 （1）交接患者的姓名、性别、年龄、院前诊断、神志、生命体征、目前用药情况。 （2）检查输液及各种管道的通畅、皮肤及其他特殊情况。 2.特殊病人的交接 （1）“无陪人意识模糊、昏迷患者”的交接： ①交接患者的姓名、性别、年龄、院前诊断、神志、生命体征、目前用药情况。 ②检查输液及各种管道的通畅、皮肤及其他特殊情况。 ③“120”出诊医生、护士和接诊医生、护士还应与保卫科工作人员一起交接病人身 293

上的一切物品。 （2）“三无人员”的交接：“120”出诊护士应向接诊护士交代接诊地点、时间、报警 人、出诊当时情况，同时通知医务科或总值班。 （四）接诊护士将接诊患者的情况详细记录于《急诊护士与急救转运人员交接患 者记录本》内，逐项填写不漏项，“120”出诊护士和接诊护士在记录本内双签字。 （五）接诊医师携带病历与急诊医师交接病人情况,并在院前病历上双签名，时间 记录到分钟。 （六）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 294

标题 住院患者转科交接制度 编号 GYSYY-HL-ZD-110 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 患者在部门间的转运中，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床 工作的连续性，减少患者转运途中的不安全因素。 二、范围 适用于全院各部门（科室）。 三、定义 患者转运：是指依据转运实施的不同地域、重症患者转运分为院内转运及院际转 运；院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运，院际转运是指不同医疗 单位之间的转运。 四、内容 （一）急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间需要转科治疗的患者，责 任护士遵医嘱对患者进行转科，协助患者整理物品，做好宣教沟通。 （二）转出前责任护士全面评估患者，与转入科室主班护士联系，预约病床及转 入时间，填写《固原市人民医院患者转科护理交接记录单》，携带用物并护送患者至 转入病房，做好床头交接。 （三）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即安排好床位及必需物品。 （四）接诊科室护士与转出科室护士双人核对患者信息，交接生命体征、皮肤、 管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，确认无误后双签字。 （五）保证转运工具功能完好，转院需联系医院救护车进行转运，确保患者在转 运过程中安全，根据情况备带相应急救物品及药品。 （六）危重患者需由医生和护士全程陪同转科。如转运途中发生病情变化，应及 295

时采取就地、就近原则，积极抢救。 （七）手术室与病房的交接按照《固原市人民医院手术患者交接记录单》中交接 项目，与病房护士进行双人核对。 （八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 296

标题 患者转运管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-111 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共5页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范患者转运过程，提高转运安全性，减少不良事件发生，明确住院患者转运的 适应症、禁忌症、转运必备用品及方法，掌握患者转运的基本原则，制定患者转运计 划，并规范性临床实施。 二、范围 适用各部门（科室）。 三、定义 患者转运：是指依据转运实施的不同地域、重症患者转运分为院内转运及院际转 运； 院内转运：是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运，院际转运是指不同医 疗单位之间的转运。 四、内容 （一）危重患者伴随下列情况之一者，要按本规定进行转运： 1.生命体征不稳定。 2.昏迷、躁动。 3.抽搐。 4.气管内插管。 5.使用镇静药后有意识抑制等改变。 6.带有有创压力监测管。 7.静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。 （二）医生应评估患者病情及风险，以判断患者是否可以转运。在下列情况发生 297

时，禁止转运： 1.心跳、呼吸停止。 2.在现有条件下积极处理后。 （1）血液动力学仍不稳定。 （2）不能维持有效气道开放（未插管）。 （3）不能维持通气和氧合。 3.在转运过程中用的转运呼吸机、呼吸气囊不能维持氧合。 4.不能提供必要的心肺功能状态监测。 5.转运过程中不能进行有效的气道管理。 6.需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等）视病情与条件仍可能积 极转运。 （三）院内转运由主管医师决定，院际转运由转出医院主管医师与接收医院共同 商议，最终应由接收医院主管医师决定病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检 查和抢救，是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要则将医嘱书写在病历上。 （四）转运前应充分告知转运的必要性和潜在风险，获取患者的知情同意并签字。 （五）转运患者前按需要准备转运物品、药品以及设备： 1.重症转运床。 2.专业转运救护车。 3.院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气（足够 全程所需并富余 30min 以上）。 4.开通留置的静脉通路，应保持两路以上的静脉通路，转运前必须控制活动性出血， 待血流动力学基本稳定，收缩压（SBP）≥90mmHg,平均动脉压（MAP））≥65mmHg 后方可转运。 5.使用血管活性药物者有明显标记，应用带蓄电功能的注射泵，以保证给药的连续 性，根据病情配备相应的药物（基本复苏药包括肾上腺素和抗心律失常的药物）。 6.应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，为确保气道通畅，应积极建立人 工气道。 7.型号合适的人工呼吸器及供氧装置。 8.对头颈外伤患者须检查、固定好颈托。 298

9.所有设备应固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。 10.转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性的对原发疾病 进行处理。 （六）根据转运的具体情况选择恰当的转运人员。 1.危重病人确定转运，由主管医生、护士一同转运病人，以确保转运安全。 2.转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克 救治、心律失常识别与处理等专业培训并能熟练操作专用设备。 （七）转运前必须清楚路径，确定能通过转运途中的电梯、门廊等通道，安全、 快速到达目的地。 （八）转运前，再次评估病人，填写《固原市人民医院转科病人交接单》，确保 时间的准确性。 （九）与转运相关人员联系，确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好。 （十）转运方在转运前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，所需设备， 出发时间及预计到达时间，做好准备工作，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查。 （十一）重症患者转运时必须监测心电图，脉氧饱和度，无创血压及呼吸频率。 （十二）转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施。 （十三）转运途中妥善固定患者，防意外事件的发生，特别注意防止气管插管的 移位或脱出，静脉通道的堵塞和滑脱等。频繁躁动者可适当使用镇痛、镇静剂。 （十四）转运过程或患者做检查时，医务人员应留在患者身边，根据需要观察和 记录患者的一般情况、生命体征及病情变化，接受的治疗、突发事件及处理措施等， 并记入病历。 （十五）到达接收科室后，转运人员与负责接收的科室人员进行正式交接，以落 实治疗的连续性，交接内容包括（病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转 运中有意义的临床事件），交接后应书面签字确认。 (十六)重症传染性疾病患者转运除遵守上述一般原则外，还必须遵守传染性疾病的 相关法规及原则。 （十七）一般患者转运制度 1.患者转运由外勤人员通过平车、轮椅或病床(危重病人）将患者转运到指定部门。 2.所有转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，需要用轮椅 299

或平车/病床者，护士在检查单上加以注明。 3.除责任护士以外的其他工作人员负责转运患者前，须先通知责任护士。 4.患者去其他科室检查，外勤人员应向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科 室在检查过程中和运送人员到来之前负责该患者的安全。 5.院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。 （十八）院、科两级对医务人员进行转运相关知识培训，并定期考核评价。 （十九）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续 改进。 五、参考 1.《中国重症患者转运指南》（2021 草稿） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 六、附件 [患者安全转运流程] 300

附件： 患者安全转运流程 病人需要转运 是否危重病人 否 主管医师/责任护士评估病人，选择合 是 适转运方式、转运物品、工具，并在 检查单上标注 主管医师评估病人，告知家属转运目的/风 外出检查转运过程，确保患者安全， 险， 家属知情同意并签字 如需护送，全程护送并与病房护士 护士评估病人，做好准备，通知接收科室填 严格交接 写《转科病人交接单》 主管医生、护士转运病人 安置病人，进行交接，转入科室室护士评估 病人后填写《转科病人交接记录单》 转运后效果评价及改进 备注：检查科室在检查过程中或运送人员未到达之前负责该患者安全 301

标题 患者关键流程转运交接制度 编号 GYSYY-HL-ZD-112 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保证治疗的连续性，确保患者安全、准确转运，防范因转运而导致的不良事件。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 关键流程转运：是指急、危重症或大手术患者的转运。 四、内容 （一）关键流程转运是指急、危重症或大手术患者。 1.急诊与病房、手术室、ICU 的转运。 2.手术室（麻醉恢复室）与病房、ICU 的转运。 3.病房、ICU 与手术室（麻醉恢复室）的转运。 4.产房与病房之间的转运。 （二）接到转科医嘱，护士应全面评估患者，清点资料、物品等。据实填写交接 单，并电话通知转入科室做好接收患者的准备。 （三）在各关键流程转运前护士应准备好转运物品，确保转运工具功能完好，酌 情准备应急药品及物品，防止意外事件，并通知电梯接应。 （四）在各关键流程转运中，以患者的腕带进行准确身份识别，避免差错事故的 发生。 （五）患者转运时，护送人员须携带患者病历及相关资料，作为患者识别和交接 的依据，危重、大手术患者必须有医护人员陪送。 （六）转运途中护士应严密观察患者生命体征及病情变化，发现异常及时处理。 302

（七）患者转入后，应向转入科室做好书面交接工作，据实填写交接单，交接患 者生命体征、各种治疗、导管、药品、物品及患者皮肤情况，并及时通知医生诊治。 （八）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改 进。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 303

标题 护理重点环节应急管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-113 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 确保护理环节质量，规避护理风险发生，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理重点环节应急管理：即关键环节应急管理，是指在临床护理工作中最重要、 最容易发生护理安全隐患的环节，包括患者用药、输血、治疗、围手术期管理、安全 管理、有创护理操作、标本采集、突发事件等。 四、内容 （一）重点环节包括以下内容： 1.重点环节：患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理、患者转 运、转科等环节。 2.重点患者：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和 治疗的患者、有自杀倾向的患者、有安全隐患的患者。 3.重点员工：实习护士、新入职护士、轮转护士、近期遭遇生活事件的护士。 4.薄弱时段：交接班时段、午间、夜间、工作繁忙时、人力不足时、节假日。 （二）护理人员在执行操作时，应严格执行各项规章制度、规范流程，确保护理 安全。 （三）护理人员应对重点患者加强巡视及病情观察，发现异常及时报告医生并协 助处理；护士长应每天巡视病房，了解病区患者动态。 （四）科室应对重点员工加强管理，及时了解思想动向和心理状态。对于实习护 304

士、新入职护士做好带教安排，选择责任心较强、临床经验丰富的人员进行带教；对 近期遭受生活事件的护士，护士长应主动了解当事人心理状态，必要时安排休息，调 整状况后再安排工作。 （五）护士长在排班时应注意重点时段人力资源安排，并安排备班人员，确保薄 弱时段人力资源调配。 （六）对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针， 贯彻依据科学、统一指导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。 （七）科室应制定出各重点环节的应急预案及应急流程，并进行演练。加强护士 应急能力的训练，安全意识的教育。 （八）护理部、科室根据关键环节出现的问题，组织相关人员分析、反馈、整改、 追踪落实情况，及时修订、补充、改进工作。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 305

标题 静脉输液泵用药巡视制度 编号 GYSYY-HL-ZD-114 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 提高静脉泵入用药安全性，减少输液并发症发生。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 静脉输液泵：是指连接输液器与穿刺针之间的输液流速控制器，可精确调节流速、 给药剂量准确，使用方便，包括微量注射泵和输液泵。 四、内容 （一）使用静脉输液泵入药物应有医嘱执行单，并悬挂于合适位置，便于核对。 （二）输液标签应注明患者床号、姓名、药名、剂量、用法、用量、浓度，规范 贴于注射器的合适位置（见图 1）。 （三）使用静脉泵入药物的患者，每小时巡视 1 次，并按照标准输液巡视流程进行。 标准输液巡视流程 ① 询问患者感受。（xx 您好，请问有没有不舒服？） ② 检查输液泵是否正常运行，泵入速度是否正确。 ③ 检查连接管路是否紧密、有无打折、回血。 ④ 评估穿刺部位有无异常（红肿、疼痛、渗血、渗液、贴膜 卷边污染）。 （四）科室有自查、有分析、有改进，护理部有督导，有评价，体现质量持续改进。 五、注意事项 （一）输液泵在使用过程中应妥善固定，防止污染与碰撞。 （二）护士应掌握各种输液泵的报警功能并及时做出相应处理。 306

（三）护士对输液过程中出现的各种异常情况应及时处理。 六、输液标签规范粘贴图示 七、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》 国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《静脉输液治疗护理学》钟华菘 人民军医出版社第 1 版 203-204 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 307

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第九章 护理信息管理 309

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标题 HIS 系统护士工作站使用管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-115 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范 HIS 系统护士工作站的使用，确保信息系统安全稳定运行，提高护理操作的 安全性和工作效率。 二、范围 适用于全院临床科室。 三、定义 移动护士工作站：是指以医院信息系统为信息支撑平台，以掌上电脑(PDA)为硬件， 以无线局域网为网络平台，充分利用 HIS 的数据资源，实现了 HIS 向病房的扩展和延 伸。 四、内容 （一）护士长负责护士工作站的管理，并负责指导本科室护士正确使用护士工作 站。 （二）各科室的计算机及附属设备必须由专人负责进行管理，计算机设备定位放 置，保证设备安全。有专人负责进行检查、维护，发现问题及时联系处理。故障原因 登记认真、齐全，计算机处于良好运行状态。 （三）护士必须经过系统培训，要求熟练掌握护士工作站系统软件操作要领、工 作流程及相关规范要求，以保证系统安全、有效运行。 （四）为确保护士工作站信息安全，个人工号要严格保密，无遗失或他人盗用， 如有泄密及时更改，操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自 己的用户名操作。一旦发生差错，按照计算机内保存的用户名追究责任。护士调离科 室时及时通知信息中心进行登陆权限调整。 311

（五）任何科室和个人，禁止在护士工作站使用自带存储设备（如 U 盘、移动硬 盘、光盘）及在工作站做与工作无关的各种操作。 （六）网络各终端计算机时间管理统一，医嘱提取、记录时间准确无误。 （七）各科室使用的计算机、其它网络设备及工作站系统出现故障时，不得擅自 开机维修，更不得私自更换部件，严格遵守计算机使用操作规则和系统软件操作规程， 应及时通知信息中心，由技术人员予以故障排除并维修。否则造成的后果由使用科室 自行承担。 （八）各科室工作站的系统软件、设备安装、调试等，均由信息中心计算机工程 技术人员负责，科室或个人不得拆卸、安装其它版本的操作系统及硬件设施。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 312

标题 PDA 的管理与使用制度 编号 GYSYY-HL-ZD-116 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范护士在管理与使用 PDA 时应遵循的规程，以保证 PDA 的正常使用。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 无线护理手持移动终端（PDA)：是指个人数字助理(personal digitalassitant)的简称， 又称为掌上电脑。具有体积小，携带方便、功能强大的特点。通过无线局域网与医院 信息系统（HIS）数据链接，配上激光扫描设备扫描条码，协助护士准确、高效的完成 床旁业务。 四、内容 （一）PDA 的保管 1.专人管理，负责 PDA 的清点、维修和记录。 2.每日交接班时清点 PDA 数量、检查功能状态(能否登录系统，触屏是否敏感)， 记录在仪器清点记录本上。 （二）PDA 的清洁与消毒 1.交班前及 PDA 被污染时需要对 PDA 进行清洁与消毒。 2.清洁 PDA 前先关闭 PDA 电源。 3.使用 75%乙醇溶液进行擦拭消毒，避免直接在屏幕上喷洒清洁剂。 （三）PDA 的充电 1.使用配套电池，及时充电。 2.充电时，显示灯缓慢闪烁表示 PDA 正在充电；显示灯持续显示，停止 313

闪烁表示 PDA 充电完成；显示灯不显示或快速闪烁表示 PDA 充电出现故障。 3.电池、充电器使用及储存的适宜温度为 0~40℃，禁止将 PDA 置于阳光 直射下或高温环境中。 4.PDA 充电时应置于安全区域，远离易燃物品。 （四）PDA 的使用 1.保持仪器清洁、功能完好。 2.使用本人的用户名及密码进行登录，使用后及时退出。 3.随身携带 PDA，不可随意放置，以免丢失；长时间不使用时应关闭 电源。 4.按 PDA 使用说明操作，扫描条码时避免直射病人眼睛；避免碰撞、挤 压 PDA，避免 PDA 澶受电磁设备的干扰或让液体流进 PDA，以免损坏 PDA。 5.不能使用尖锐的笔或物体接触手写屏，以免损坏屏幕。 6.若病人装有起搏器，PDA 与起搏器之间的距离应≥15cm，以免起搏器 受到干扰。 7.使用过程中若发现信息系统出现问题时，及时上报护士长。 8.PDA 出现故障时，及时维修并记录在仪器维修记录表上。 （五）PDA 的使用培训 1.科室设立护理信息系统联络员，与护士长一同参加护理部组织的培训。 2.护理信息系统联络员协助护士长对本科室护理人员进行 PDA 相关培训，及 时完善培训记录。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 314

第十章 医疗仪器管理 315

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标题 急救仪器设备使用管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-117 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强急救仪器设备管理，保证急救仪器设备完好、备用状态，抢救顺利进行。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 急救类、生命支持类医学装备：指除颤仪、心电监护仪、心电图机、呼吸机、麻 醉机、输液泵、注射泵、洗胃机等用于急救及基础生命支持的医学装备。 四、内容 （一）各科使用的急救仪器设备应为医院医学装备科领取的仪器设备，且科室保 留请领/入库台账。 （二）急救仪器设备须定点放于易取之处，护理人员知晓放置位置且不得随意挪 动。 （三）护理人员应正确使用急救仪器、设备，用后及时清洁、消毒、保养并放至 原处。 （四）护理人员正确识别常见报警信息，能按指引排除常见故障。需器械维修室 维修、解决的故障请相关科室专业人员解决，不可随意拆卸检修、损毁仪器。 （五）专人管理，定期检查、维护，各类仪器设备按相关要求进行消毒处置并定 期保养维护，始终处于完好、备用状态。 （六）急救仪器设备不可随意外借。（遇突发公共事件时由相关部门统一调配）。 五、注意事项 护理人员在使用急救仪器时参考指引流程进行操作，特殊型号仪器须参照仪器说 317

明书。 六、维护与保养 依据急救仪器的使用与维护要求进行。 七、校准方法 由专业部门进行。 八、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 318

标题 除颤仪使用制度及操作规程 编号 GYSYY-HL-ZD-118 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立标准化操作规程，提高护理人员对除颤仪器使用的规范性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 心脏除颤器：又称电复律机，主要由除颤充/放电电路、心电信号放大/显示电路、 控制电路、心电图记录器、电源以及除颤电极板等组成，是目前临床上广泛使用的抢 救设备之一。 四、内容 （一）使用时严格遵守仪器使用操作流程，确保正确使用。 （二）定位放置，标识明确，不得随意挪动位置。 （三）急救仪器设备由专人管理，不得外借。 （四）每班清点、交接、记录使用状态。 （五）使用后将电极板充分清洁，及时充电备用。 （六）操作规程 1.开启除颤仪呈监护模式。 2.连通电源、为患者连接心电监护导联线。 3.据医嘱选择电复律模式。 4.清洁电击部位皮肤，电极板涂抹导电糊选择电击方式及能量（单相波用 200- 360J, 直线双相波用 150-200J）。 5.电极板位置放置正确，电极板紧贴患者皮肤（约 10kg 的力量）按“Charge”键充 319

电，同时确认周围人在安全范围，关闭氧源。 6.按“Discharge”键放电。 7.根据病情者需要两次除颤间隔至少 10 秒，除颤后移开电极板并立即行 CPR，待 心率正常后调至心电监护模式。 （七）维护与保养 1.除颤仪每天自检一次并保留自检图纸。 2.每个月冲、放电一次，并记录。 3.定期消毒、保养：除颤仪表面用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或参照说明书要求 规范处置。 （八）使用中出现的意外/常见故障及应急处理措施 1.除颤仪使用过程中发生故障，医护人员继续行人工心肺复苏（CPR）。 2.查看故障原因，尽快排除故障（有条件者立即更换除颤仪）。 3.低压电源（或电池）报警时，若电池充电不足，立即连接电源。 4.监视器或记录器报警时，检查电极是否与人体接触不良或脱落。 5.若故障不能排除，立即寻求除颤仪摆放最近的科室支援。 6.密切观察患者的病情变化，积极配合医生抢救、用药治疗。 7.将故障仪器做故障标识并立即联系器械维修室进行维修。 五、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 4.《心脏除颤安全管理》国家卫生健康委（WS/T603-2018） 5.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 320

标题 负压吸引器使用制度及操作规程 编号 GYSYY-HL-ZD-119 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立标准化操作规程，提高护理人员对负压吸引器使用的规范性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 负压吸引装置：是指主要用于医疗引流、排痰、排污血及分泌物等，它利用真实 工作原理，在腔体内产生负压，从而将腔体内的液体导引出来，达到排污进化的目的。 由调节器、集液瓶，输管组成。 四、内容 （一）使用时遵守仪器使用操作流程，确保正确使用。 （二）定位放置，标识明确，不得随意挪动位置。 （三）定专人管理，不得随意外借。 （四）定期检查 1.护士长定期检查中心负压/电动负压吸引器的压力是否在有效范围（中心/电动负 压吸引器压力须保持在 0.04-0.0533Mpa）。 2.检查负压引流装置的配件，确保处于备用状态。 （五）操作规程 1.安装负压装置。 2.调节压力：成人 0.04-0.0533Mpa，儿童 0.02-0.04Mpa。 3.调节氧流量（吸痰前后吸氧 6-8 升/分以上至少 1 分钟）。 4.吸痰：选择合适的吸痰管连接吸痰管，打开吸引器开关试吸生理盐水检查吸引压 321

力及管道是否通畅。 5.吸痰时先关闭负压，持吸痰管经口/鼻插入所需深度，开放负压吸出口咽部分泌 物,拔出吸痰管后生理盐水冲洗管道。 6.吸引完毕，关闭负压。 （六）维护与保养 1.定期消毒：仪器表面用 500mg/L 含氯消毒液擦拭或参照说明书要求规范处置。 2.若吸痰过程中中心负压装置出现异常，有电动负压吸引器时改用电动负压吸引 器。 3.无电动负压吸引器者，用注射器抽吸痰液，并立即通知设备科维修。 4.中心负压吸引器压力不足时，及时与设备科联系维修。 5.电动负压吸引器若压力不足应先检查各管道的连接是否紧密，有无漏气。 6.将故障仪器设备做故障标识并立即联系器械维修室进行维修。 五、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 322

标题 简易呼吸气囊使用制度及操作规程 编号 GYSYY-HL-ZD-120 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立标准化操作流程，提高护理人员对简易呼吸气囊使用的规范性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 简易呼吸气囊：又称加压给氧气囊，是通过人工的简易通气工具与口对口人工呼 吸相比，供给氧浓度高，且操作简便，尤其是病情危急来不及气管插管时，可利用加 压面罩直接给氧，使患者得到充分的氧气供应，改善组织缺氧状态。 四、内容 （一）使用时严格遵守仪器使用操作流程，确保正确使用。 （二）定位放置，标识明确，不得随意挪动位置。 （三）专人管理，不得随意外借。 （四）挤压呼吸气囊时压力不可过大，约 1/3-2/3 为宜，挤压要有节律，以免损伤 肺组织。 （五）定期检查呼吸气囊安全阀是否打开、面罩充气是否符合要求。 1.检查储氧袋是否完好，呼吸气囊璧有无老化等。 2.若出现囊壁储氧袋破损漏气应立即更换。 （六）操作规程 1.检查：安全阀是否打开，球囊弹性是否良好,储氧袋是否完好有无漏气。 2.连接吸氧管：调节氧流量 8-10 升/分，无氧源不接氧气时，可将储氧袋取下与外 界相通进行辅助通气。 323

3.CE 手法固定。 4.挤压球囊进行通气。 （七）维护与保养 1.定期消毒：使用后将活瓣、接头、储氧袋拆开送消毒供应中心消毒。 2.定期检查储氧袋、球囊的完好状态，必要时更换。 （八）使用中出现的意外/常见故障及应急处理措施 1.科室应有备用的简易呼吸气囊，若使用中出现故障应立即更换。 2.有条件者可使用无创呼吸机辅助通气。 3.一般故障按故障排除指引自行处理，如无法维修应做好故障标识或更新处理。 五、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 324

标题 心电监护仪使用制度及操作规程 编号 GYSYY-HL-ZD-121 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立标准化操作规程，提高护理人员对心电监护仪使用的规范性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 心电监护仪：是一种能同时监护病人的动态心电图形（一般为五联导心电图）、 呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数的实用的精密医 学仪器。 四、内容 （一）使用时遵守仪器使用操作流程，正确使用。 （二）定位放置，标识明确。 （三）定专人管理。 （四）定期检查：每班清点、交接、记录，每周检查性能，保持在备用状态。 （五）做好使用及维护记录。 （六）操作流程 1.连接电源、打开开关 2.导联线连接电极片贴于患者胸腹部正确位置。 3.妥善放置导联线。 4.通过监护仪模块设定 ECG、BP、SPO2 参数，根据患者具体情况设置报警上下限。 5.停机，取下胸腹部电极片，关闭开关，断开电源。 （七）维护与保养 325

1.定期消毒、保养：仪器使用后表面及时清理消毒，血氧饱和度探头避免硬物磕碰， 心电导联线勿过度弯曲防止导联线断裂,定期检查导联线有无破损并将各导线盘顺放 置，以方便使用。 2.监护仪固定位置放置，通风，避免阳光直射。每周由专人负责开机自检（测试心 电、血氧、血压等）一次并记录。 3.每周将监护仪表面、导线、电源线等用 500mg/L 有效含氯消毒液清洁擦拭一次 或参照说明书要求规范处置。 4.护理人员能够按照仪器故障排除流程对仪器常见故障进行处理。对处理不了的故 障须请设备科进行维修，不得擅自拆卸仪器。 5.设备科定期检测仪器并有记录。 （八）使用中出现的意外/常见故障及应急处理措施 1.若使用中监护仪出现故障按故障排除指引尽快处理，立即更换。 2.必要时使用手动血压计测量。 3.通知医生，并严密观察患者的生命体征和病情变化。 4.监护仪自身带有蓄电池，应定期充电，使蓄电池始终处于饱和以保证在突发情况 时的正常运行。 5.故障监护仪挂“待修”，及时通知仪器维修部门维修。维修过程、结果应登记备案。 6.将突发情况过程及患者生命体征准确记录于护理记录单。 五、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《多参数监护仪安全管理》国家卫生健康委（WS/T659-2019） 4.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 5.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 326

标题 心电监护仪报警上下限设置规范 编号 GYSYY-HL-ZD-122 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 建立标准化操作规程，提高护理人员对心电监护仪使用的规范性。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 心电监护仪：是一种能同时监护病人的动态心电图形（一般为五联导心电图）、 呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数的实用的精密医 学仪器。 四、内容 （一）监护仪报警设定的原则： 1.保证病人的安全。 2.报警音量的设置必须保证护士在工作范围之内能够听到。 3.不允许关闭报警功能，除非患者处于临终状态，家属要求放弃抢救及治疗；正在 抢救时才可以暂时关闭。 4.报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围。 5.报警范围应根据情况随时调整，至少每班检查一次设置是否合理。交接班时，接 班者按要求调节报警上下限。 6.转运过程中，转运监护仪上的报警设定必须与床边监护仪相同。 （二）报警参数 1.心率：自身心率上下的 10%—20%。下限不得低于 40 次/分，上限不得高于 150 次/分。波速 25mm/s。 327

2.血压：根据医生医嘱要求的设定范围，如果没有具体要求，根据正常范围设定 SBP90-140mmHg，DBP60-90mmHg，MAP70-110mmHg。例：高血压、颅脑手术、心 脑血管疾病患者，根据医生医嘱进行设置，波速 25mm/s。 3.指脉氧饱和度：报警上下限设为 90%~100%；或根据病情设置。例：COPD 患者 设为 85%~100%。波速 25mm/s。 4.呼吸：自身呼吸上下的 10%—20%。呼吸正常者，下限不得低于 8 次/分，上限 不得高于 30 次/分。波速 6.25mm/s。 （三）注意事项： 1.导联心电监护可以获得 I、Ⅱ、Ⅲ导联心电图。 2.导联心电监护可以获得 I、Ⅱ、AVR、AVF、AVT、V 导联心电图。 3.最常用的是Ⅱ导联心电图。 4.感知呼吸的电极 I 导联时：RA 和 LA；Ⅱ导联时：RA 和 LL。 五、参考 1.《医疗器械临床使用管理办法》国家卫生健康委员会令（2021 第 8 号） 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《多参数监护仪安全管理》国家卫生健康委（WS/T659-2019） 4.《医疗器械安全管理》国家卫生健康委（WS/T654-2019） 5.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 328