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目录

前言...............................................................................................2

01.什么是“安全生产月”........................................................ 3

我国安全生产管理方针.........................................................3

02.典型事故案例........................................................................ 4

系列一：火灾案例分析.........................................................4

系列二：停电案例分析.........................................................9

系列三：其他安全事故案例分析.......................................11

医疗机构存在哪些火灾风险隐患.......................................15

如不幸在医疗机构遇上火灾应该怎么逃生自救？.......... 16

03.安全标识.............................................................................. 18

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前言

今年 6 月是第 21 个全国“安全生产月”。4 月 29 日，

国务院安委会办公室和应急管理部联合下发通知，以“遵守

安全生产法，当好第一责任人”为主题，部署开展全国“安

全生产月”活动。

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01.什么是“安全生产月”

是指在生产经营活动中，为了避免造成人员伤害和财产损失

的事故而采取相应的事故预防和控制措施，使生产过程在符合规

定的条件下进行，以保证从业人员的人身安全与健康，设备和设

施免受损害，环境免遭破坏，保证生产经营活动得以顺利进行的

相关活动。 我国安全生产管理方针

安全第一 预防为主 综合治理

①必须坚持以人为本；

②安全是生产经营活动的基本条件；

③把预防生产安全事故的发生放在安全生产工作的首位；

④要依法追究生产安全事故责任人的责任。

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02.典型事故案例

系列一：火灾案例分析

案例一：2018 年 1 月 26 日上午 7 时 30 分许，位于韩国庆尚南

道密阳的世宗医院发生火灾，事发地点为密阳市世宗医院一楼，

截止当月 29 日已确认造成 39 人遇难，超过 140 人受伤。火灾发

生在当地时间 7 时 30 分（北京时间 6 时 30 分）左右，事发地点

为密阳市世宗医院一楼。当地警方表示，初步推测是医院一楼的

更衣室起火，不排除死伤者进一步增加的可能。 据悉，这家医

院是一所疗养医院，既有长期疗养的住院病人，也接受普通患者

就诊。

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案例二：当地时间 4 月 24 日晚伊拉克首都巴格达一家新冠定点

医院发生火灾,据伊拉克国家电视台 25 日报道,事故已造成 82 人

死亡、110 人受伤，许多伤者伤势严重。据了解，起火是由医院

内数枚氧气罐爆炸引发。不少获救人员被氧气罐爆炸后的碎片击

伤或出现窒息情况。

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案例三：2005 年 12 月 15 日 16 时 30 分左右，吉林省辽源市最

大的医院中心医院发生火灾，火灾造成 38 人死亡。其中，现场

找到 24 具遗体，另有 14 人因抢救无效死亡。

大火是从配电室开始烧起的，很快就蔓延整个大楼。在这场

火灾中，过火面积达 5000 平方米。大楼北侧第四层（顶层）烧

毁，三楼部分过火；南侧一至四层基本烧毁。

造成这起火灾的直接原因已查明：大火是因为辽源市中心医

院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。

2005 年 5 月至 7 月，辽源市龙山区纺织电气安装队根据合

同，负责施工建设辽源市中心医院的配电改造工程。由于该安装

队在施工中使用相关企业、个人生产销售的不合格电缆，并违规

敷设，医院有关人员未认真履行监管职责，从而留下重大事故隐

患。

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案例四：2011 年 8 月 24 日深夜 10 时，上海宝山区宝钢医院手

术室突发的火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身

亡。由于手术室所在位置系外科病房大楼裙房，大量住院病人纷

纷撤离，期间幸未造成其他人员受伤。

火灾发生后，公安、消防和卫生部门立即成立火灾事故调查

小组。经调查认为，火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄

弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应

急反应能力不足。

案例五：2006 年 12 月 4 日 21 时 30 分，巢湖市第一人民医院

功能检查科值班医生钱国旗发现 CT 操作室东南侧墙的中上部起

火后立即扑救，但未能扑灭，随即打电话报警。火灾导致直接财

产损失 786.3 万元。这起火灾安全事故系电气线路短路导致的。

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案例六：1994 年 9 月 18 日，11 位病人进入大连金州区第一人民

医院的高压氧舱进行治疗。在病人两次各吸氧大约 30 分钟后，

医务人员开始给氧舱减压。当减压 1 分钟时，医务人员从电视监

视器上发现舱内空调处冒出一股白色烟雾向舱门方向飘移，舱内

人员离开座位向舱门方向涌去，紧接着舱内出现火球和黑色烟

雾，随即监视器屏幕看不清楚舱内情况，操作人员用话筒通知舱

内人员打开紧急减压阀并在舱外试图砸开窥视镜和打开舱门，因

窥视镜玻璃太厚和舱内压力大，均未达到目的。值班医生切断电

源后向消防队报警，当消防队赶到现场时，舱内 11 人已全部死

亡，死亡原因为火烧、中毒、窒息。火灾烧毁舱内安装的空调、

座椅、吸氧面罩、监视器探头、装饰材料以及其他电气设施。

直接原因是高压氧舱内安装的分体式空调器电源线短路打

火引起舱内可燃物着火。吸氧面罩密合不严，氧气泄漏造成舱内

氧浓度过高，形成富氧助燃条件。测氧仪失效，对舱内富氧状况

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没有报警，提醒采取相关措施。

系列二：停电案例分析

案例一：2000 年 2 月 28 日 10 时 58 分，某医院在为患者做开颅

减压手术，术中手术室突然停电，医院手术室启用了应急灯，同

时与供电局联系，12 时 45 分医院恢复正常供电，手术继续进行，

至下午 1 时 30 分才做完手术，并下了病危通知书。5 个月后，

即 2000 年 8 月,在病人家属的要求下,医院出资将病人转院到了

某军总医院并进行了第三次手术。但是经过三次手术后，病人的

左侧肢体出现瘫痪，最后经北京市某区医疗事故鉴定委员会鉴定

为二级伤残。

鉴定认为医院延误了诊断及治疗，突然停电对手术质量、时

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间和效果带来不利影响，其医疗及医院管理行为存在明显过失与

不当。

案例二：2007 年 4 月 1 日下午，家住沈阳市沈河区的李老太出

现了头晕、恶心、呕吐症状，16 时被送到辽宁某医院急诊，被

诊断为“左小脑出血、枕骨大孔疝”。当日该院为老人开颅实施

了左小脑血肿清除术，手术很成功，但她的呼吸状况不好，仍需

呼吸机辅助呼吸。4 月 2 日 20 点 49 分，医院突然停电，呼吸机

停止了工作。在场护士立即取来人工抱球呼吸器对老人进行抢

救，21 点 10 分左右，医院检修后再次恢复供电，才又改用呼吸

机维持老人呼吸。然而昏迷中的李老太神志未能恢复，成了植物

人状态。

医院邻近供电线路故障导致医院电压波动，由于医院未安装

失压延时装置，变压设备出现问题，导致停电。

案例三：患者李某被送进温州某医院住院行动脉瘤栓塞手术。手

术中，李某已被放置两个微型弹簧圈，医生拟继续放置弹簧圈时，

手术室突然停电，手术无法进行，而且连观察维持李某生命体征

的一切辅助设备也无法正常运行。因不能短时间内恢复供电，手

术被迫终止。次日上午 10 时李某突发呼吸骤停被送进重症监护

室治疗。因病情危重，李某家属放弃治疗出院回家后死亡。

患者李某在医院诊治过程中，虽诊断明确，治疗方案符合医

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疗原则，但在手术中突然发生停电，而且短时间内不能恢复供电，

手术因此被迫终止。医院在管理中存在疏漏，应承担相应的民事

责任。温州市某医院被判赔偿李某家属 7 万余元。

案例四：2007 年，患者程某因患肾结石病在夏邑县某医院住院

行肾结石取出手术。在取出一个最大的结石后，手术室内的电器

设备突然失去电源停止工作。患者家人买来手电灯送入手术室

后，医师为患者造漏后将刀口缝合。现患者的肾结石仍有部分存

在体内，需依靠排尿管进行排尿。

原告程某入住被告处施行肾结石取出手术，被告虽然诊断明

确，治疗方案符合医疗原则，但在手术中突然发生停电，手术室

内没有应急电流，直至手术结束不能恢复供电，被告在管理上存

在疏漏，应承担相应的赔偿责任。 系列三：其他安全事故案例分析

案例一：（设备设施伤害）2021 年当地时间 10 月 14 日韩国一

家医院发生严重医疗事故。一名 60 多岁的病人在接受核磁共振

成像（MRI）检查时，被突然吸入检查仪器中的金属氧气瓶夹住

头部，最终身亡。

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MRI 室不能遗留金属设备或仪器是所有医务人员都知道的常

识，并且医生都会在患者检查前让其把首饰和手表等金属制品取

下来，并事先向患者确认其是否安装有心脏起搏器等。这起事故

是一个难以理解的特例。

案例二：（电梯伤害）中国人民解放军第三 0 四医院外科楼 2 号

病床电梯在向上运行至 2 层时停梯上人，当电梯准备关门上行

时，电梯轿厢突然变为下行，溜梯蹲底至负 1 层，致使 5 人轻伤，

直接经济损失 35 万元。

事故责任方北京天竺空港物业管理有限公司违反《特种设备

安全监察条例》规定，未取得电梯维修资质，进行非法的电梯维

修保养工作、维修保养工作不到位。电梯制动器不能正常工作，

从而导致本次事故发生。

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案例三：（电梯伤害）2007 年 4 月 21 日下午 10 时 30 分左右，

宁波市第二医院住院楼 1 号电梯在运行中，当电梯向上运行至

10 层以上时，电梯司机听到井道内有人惊叫和“扑”的声响，

随即电梯在 15 楼停止并开门，不能继续运行。司机通知了保安

和维保单位，在电梯井道底坑内发现有人跌落，一名女子当场死

亡。

人员坠落事故发生前一天即 20 日上午，维保单位的维修工

易某在维修电梯时短接了层门电气联锁，造成 20 日上午至 21 日

下午事故发生前电梯始终处于层门电气联锁失效的状态下运行。

因此，该维保单位的维修工易某违章作业是造成事故发生的直接

原因。

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案例四：（氧气泄露）2021 年 4 月 21 日，位于印度马哈拉施特

拉邦纳希克地区一家医院发生氧气泄露事故，22 名新冠患者全

部窒息身亡。

案例五：（氧气瓶爆炸）2018 年 1 月 24 日 10 时 50 分，中南大

学湘雅医院新医疗区二楼急诊科监护室 16 号床床旁发生 1 个 6

升小型医用氧气瓶爆炸。经初步筛查，到通报发布时止，此次意

外导致 1 名患者、1 名医生、2 名护士和 1 名护工共 5 人不同程

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度受伤。

医疗机构存在哪些火灾风险隐患

1.医 疗 用 电 设 备 长 时 间 通 电 或 超 负 荷 、 超 年 限 使

用 易 发 生 电 气 故 障 。

2.医 用 易 燃 、 易 爆 药 剂 受 到 阳 光 辐 射 、 周 边 热 辐

射 发 生 自 燃 ；医 用 蓄 电 池 故 障 或 蓄 电 池 充 电 故 障 现 象 。

3.高 压 氧 舱 内 电 气 线 路 和 设 备 未 定 期 维 护 保 养 、

出 入 人 员 未 采 取 防 静 电 措 施 、 日 常 设 备 消 毒 清 洗 管 理

不 当 等 ； 供 氧 设 备 设 施 管 理 使 用 不 当 ， 供 氧 线 路 与 电

气 线 路 混 敷 等 情 况 ， 易 引 发 火 灾 。

4.药 品 未 按 照 其 化 学 性 质 、 特 点 分 类 储 存 ， 在 日

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晒 、 高 温 、 遇 潮 、 相 互 作 用 等 情 况 下 发 生 自 燃 、 氧 化

放 热 等 情 况 。

如不幸在医疗机构遇上火灾应该怎么逃生自救？

1.医 院 发 生 火 灾 时 不 要 惊 慌 ，重 病 号 走 消 防 电 梯 ，

其 他 人 员 走 安 全 通 道 ， 逃 生 时 用 湿 毛 巾 捂 住 口 鼻 以 防

烟 和 毒 气 ， 不 要 乘 坐 普 通 电 梯 逃 生 ， 如 被 火 势 围 困 ，

应 躲 进 安 全 的 房 间 ， 用 湿 毛 巾 堵 住 门 缝 ， 站 在 窗 口 用

明 显 标 志 呼 救 。

2.对 行 动 不 便 的 人 群 ， 以 及 因 恐 吓 、 烟 熏 、 火 烧

而 昏 迷 的 人 员 ， 要 用 背 、 抱 、 抬 的 方 式 把 他 们 抢 救 出

来 ， 需 要 穿 过 烟 火 封 锁 区 时 ， 可 用 湿 衣 物 将 被 救 者 的

头 及 身 体 遮 盖 起 来 ， 防 止 被 火 或 热 气 烫 伤 。

3.当 房 间 内 起 火 ， 且 门 已 经 被 火 势 封 锁 ， 室 内 人

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员 不 能 顺 利 疏 散 时 ， 可 通 过 阳 台 或 者 走 廊 转 移 至 相 邻

的 未 起 火 房 间 ， 在 充 满 浓 烟 的 房 间 和 走 廊 内 ， 由 于 烟

和 热 气 上 升 ， 在 离 地 面 最 近 的 地 方 ， 烟 雾 相 对 稀 少 ，

逃 离 时 尽 量 弯 腰 低 头 ， 必 要 时 匍 匐 前 进 。

4.切 记 及 时 报 警 ， 不 要 贪 恋 财 物 而 拖 延 时 间 ， 起

火 后 若 发 现 通 道 被 阻 ， 则 应 关 好 门 窗 ， 打 开 窗 户 ， 设

法 逃 生 ， 不 要 盲 目 跳 窗 ， 应 耐 心 等 待 救 援 ， 想 办 法 。

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03.安全标识

安全标识标牌应用范围是非常广泛的，包括禁止、警示、指

令、消防、电力、告知牌、工程、矿山、景区、化工、食品、机

械、酒店、餐饮、医疗、学校、汽车、通信、石油、五金、物业、

展馆等各行业。

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（部分图文摘自网络）