— 344 —
咨询电话：0710-3796292
办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号
咨询电话：0710-3605671
办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965
办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681
办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-3639323
办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。(二)网上办理
— 345 —
1.湖北政务服务网 http://zwfw.hubei.gov.cn
（1）登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
（2）首页定位城市选择“襄阳市”；（3）搜索栏直接搜索“社保卡服务”--选择“社会保障卡服务（注销）--点击“在线办理”按要求操作办理。2.支付宝→首页搜索小程序（“湖北智慧人社”）→点击进入页面最下【业务办理】→“社保卡注销”→输入“社保卡号”及“银行卡后 6 位”完成注销（可通过首页搜索进入“电子社保卡”小程序查看完整证件信息）
四、办理时限
1 个工作日
五、收费依据及标准
不收费。
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3796297；0710-3279975
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
当面办结
八、常见问题
问：社保卡在银行注销时已被收回，为什么我的社保卡显示
— 346 —
还在襄阳？
答：持卡人到银行办理的注销仅为注销金融账户业务，还应在人社部门注销社保功能。值得注意的是，注销社保卡之前需先办理社保关系转移业务并在医保局处理医保账户余额。九、相关表格及样表
无
（此为政务网办理该事项的二维码）
— 347 —
【省集中企保系统】工伤预防项目申报办事指南一、申请条件
统筹地区行业协会和大中型企业等社会组织根据本地区确定的工伤预防重点领域，于每年工伤保险基金预算编制前提出下一年拟开展的工伤预防项目,编制项目实施方案和绩效目标，向统筹地区的人力资源社会保障行政部门申报。提供工伤预防服务的机构应遵守社会保险法、《工伤保险条例》以及相关法律法规的规定，并具备以下基本条件：（1）具备相应条件，且从事相关宣传、培训业务二年以上并具有良好市场信誉；（2）具备相应的实施工伤预防项目的专业人员；（3）有相应的硬件设施和技术手段；（4）依法应具备的其他条件。列入计划的工伤预防项目实施周期最长不超过 2 年。
二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
1、《工伤预防项目申报书》（原件，1 份，必要）；2、《工伤预防项目实施方案》（原件，1 份，必要）。政务网申请：
1、《工伤预防项目申报书》（原件，1 份，必要）；2、《工伤预防项目实施方案》（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。
— 348 —
三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤预防项目申报”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤预防项目申报”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796227
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号
咨询电话：0710-3605671
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
— 349 —
3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
四、办结时限
10 日（不含确定、补件、现场勘察和公示的时间。）五、收费依据及标准
不收费
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
— 350 —
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
业务回执单
八、常见问题
工伤预防项目如何确定？答：统筹地区人力资源社会保障部门会同财政、卫生健康、应急管理等部门对项目申报情况进行会审，结合本地区工伤预防重点领域和工伤保险等工作重点，以及下一年工伤预防费预算编制情况，统筹考虑工伤预防项目的轻重缓急，于每年 10 月底前确定纳入下一年度的工伤预防项目并向社会公开。
九、相关表格及样表
1.《工伤预防项目申报书》2.《工伤预防项目实施方案》
— 351 —
附件 1
XX 市工伤预防项目申报书项 目 名 称 ：XXXX
申报单位（盖章）：XX公司主管部门（盖章）：XX公司通讯地址（申报单位）: XX市XX路XX号邮政编码：XXXXXX
联系电话： 133XXXXXXXX申报日期： XX年X月X日
— 352 —
一、申报机构及项目基本情况申报机构 XX 公司
机构代码XXXXXX主管部门 XXXX
所属行业XXXX业务范围 XXXX
地址
XX 市 XX 路
XX 号
开展宣传和培训相关业务年限2法人代表
姓名及身份证
号码
42XXXXXXXXXXXXXXX联系电话 137XXXXXXXX项目负责人
姓名及身份证
号码
42XXXXXXXXXXXXXXX联系电话 137XXXXXXXX专业技术人
员
结构及数量
情况
XXXXXXXX
— 353 —
二、项目实施意义和内容
（一）立项可行性、必要性。（二）开展内容（从工伤事故和职业病预防宣传和培训两大方面进行描述。具体到宣传和培训的对象、时间、场地、内容、频次、方式、效果等进行全面阐述）（三）进度安排（详细说明各阶段工作内容起始时间）硬件设施和
技术手段情况 XXXXXXXX项目名称 XXX 项目类别1.宣传；2.培训项目预算金
额 XX 万元 实施周期1年
— 354 —
三、项目绩效目标
（一）预期达到指标效果和考核指标，包括工伤和职业病事故的发生率（工伤和职业病事故次数/职工人数）、工伤死亡发生率（死亡人数/职工人数）、工伤保险基金支缴率（工伤保险基金支出/工伤保险缴费）等。
（二）预期社会效益和经济效益。
— 355 —
四、申请经费预算表
申请经费
总额（万元）
其它经费来
源及金额
支 出 项
目
金
额(万元) 计算根据及理由总 计
— 356 —
五、申报单位意见
（对项目意义、实施方案可行性、负责人和主要工作人员的素质与水平及本单位支持措施签署具体意见。）（盖章）年月日六、申报单位主管部门意见（盖章）年月日七、评审意见
— 357 —
对项目实施评审意见：
对支付资金额度的意见：
评审人员签名：
年月日七、人力资源和社会保障部门意见（公章）年月日附件 2
XX 工伤预防项目实施方案（编写提纲）
— 358 —
一、总体目标
实施工伤预防项目要达到的目标，即项目开展对预防工伤事故的意义和作用，对社会、企业和职工的影响。二、主要内容
工伤预防项目培训（或宣传）的主要内容。三、实施方式
工伤预防项目实施范围、实施对象及人数、实施周期、费用预算安排。
四、进度和计划安排
工伤预防项目开展进度和计划安排情况。五、绩效目标
（一）定性目标。
（二）定量目标。
六、评估验收
拟评估验收的时间、方式等。（此为政务网办理该事项的二维码）
— 359 —
【省集中企保系统】工伤保险协议康复机构的确认办事指南一、申请条件
（一）符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7 号）中对工伤保险协议医疗机构的有关要求。符合各地定点医疗机构统筹规划要求并已确认为各地基本医疗保险协议医药机构；有健全的管理制度和操作规程；（二）具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质。康复技术水平在本地区处于领先水平。（三）设有专门的康复病房，康复病房床位在50张以上，每张病床净使用面积在 6m2 左右。（四）康复业务用房面积在 800m2 以上（不含病房），有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等。（五）有较为完善的康复器械和设备。（六）专业人员配备：拥有 10 名以上康复专业医师（其中副高级以上职称人员比例一般不低于40%），经过专业培训的康复治疗师 20 名以上。（七）医护技人员配备、科室设置和设备配置符合行业规范和基本医疗保险服务要求;（八）无卫生计生、物价、食品药品监管等部门的违规、违法处罚记录；（九）依法与全部员工签订劳动合同，参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费；（十）符合社会保险行政部门规定的其他条件。二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
— 360 —
1.医疗机构执业许可证（复印件，1 份，非必要）；2.机构科室设置（原件，1 份，必要）；3.医师执业证书（医护技人员的执业证书及相应专业技术职务任职资格证书）（复印件，1 份，非必要）；4.大型医疗设备清单（三级医院5 万元以上，二级及以下医院 1 万元以上，门诊全部设备），注明产地、规格、价格及购置年份（原件，1 份，非必要）。
政务网申请：
1.医疗机构执业许可证（复印件，1 份，非必要）；2.机构科室设置（原件，1 份，必要）；3.医师执业证书（医护技人员的执业证书及相应专业技术职务任职资格证书）（复印件，1 份，非必要）；4.大型医疗设备清单（三级医院5 万元以上，二级及以下医院 1 万元以上，门诊全部设备），注明产地、规格、价格及购置年份（原件，1 份，非必要）。
（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
— 361 —
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤保险协议康复机构的确认”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤保险协议康复机构的确认”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796227
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号
咨询电话：0710-3605671
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口
— 362 —
地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
四、办结时限
5 工作日（不包含审批和办结时限）五、收费依据及标准
不收费
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
一般通过政府、人力资源社会保障部门网站、微信公众号等方式向社会公告
八、常见问题
无
— 363 —
九、相关表格及样表
无
（此为政务网办理该事项的二维码）
— 364 —
【省集中企保系统】工伤保险协议医疗机构的确认办事指南一、申请条件
符合下列条件的，可以提出申请：（一）符合各地定点医疗机构统筹规划要求并已确认为该地基本医疗保险协议医药机构；（二）有健全的管理制度和操作规程；（三）医院(含社区卫生服务中心)建筑面积不少于 1000 ㎡，住院床位不少于30张；（四）门诊(含社区卫生服务站)建筑面积不少于150 ㎡；（五）医护技人员配备、科室设置和设备配置符合行业规范和基本医疗保险服务要求；（六）无卫生计生、物价、食品药品监管等部门的违规、违法处罚记录；（七）依法与全部员工签订劳动合同，参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费；（八）符合社会保险行政部门规定的其他条件。
二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
1.《工伤保险协议医疗机构申请表》（原件，1 份，必要）；2.供货单位资格认证及与供货单位签订的协议和质量保证书（复印件，1 份，非必要）；
3.医疗机构执业许可证（复印件，1 份，必要）；4.企业身份证明（复印件，1 份，非必要）；5.机构科室设置（原件，1 份，必要）；6.医师执业证书（医护技人员的执业证书及相应专业技术职
— 365 —
务任职资格证书）（复印件，1 份，必要）；7.药品供货单位名单（复印件，1 份，非必要）；8.大型医疗设备清单（三级医院5 万元以上，二级及以下医院 1 万元以上，门诊全部设备），注明产地、规格、价格及购置年份（复印件，1 份，必要）；
9.医疗机构所处地理位置图（标注所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称），医疗用地平面图，房屋产权证明或者租赁合同（复印件，1 份，非必要）；10.社保缴费证明（复印件，1 份，非必要）。政务网申请：
1.《工伤保险协议医疗机构申请表》（原件，1 份，必要）；2.供货单位资格认证及与供货单位签订的协议和质量保证书（复印件，1 份，非必要）；
3.医疗机构执业许可证（复印件，1 份，必要）；4.企业身份证明（复印件，1 份，非必要）；5.机构科室设置（原件，1 份，必要）；6.医师执业证书（医护技人员的执业证书及相应专业技术职务任职资格证书）（复印件，1 份，必要）；7.药品供货单位名单（复印件，1 份，非必要）；8.大型医疗设备清单（三级医院5 万元以上，二级及以下医院 1 万元以上，门诊全部设备），注明产地、规格、价格及购置年份（复印件，1 份，必要）；
9.医疗机构所处地理位置图（标注所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称），医疗用地平面图，房屋产权证明或者租赁
— 366 —
合同（复印件，1 份，非必要）；10.社保缴费证明（复印件，1 份，非必要）（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤保险协议医疗机构的确认”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤保险协议医疗机构的确认”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3279975；0710-3551598
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
四、办结时限
— 367 —
5 日(不含确定、补件、现场勘察和公示的时间。）五、收费依据及标准
不收费
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
1.评估合格的医疗机构在市人社局网站或通过其他形式进行公布；
2.经办机构对评估合格的医疗机构进行工伤保险政策培训考试。考试合格签订服务协议。需要邮寄的，将按邮寄地址和联系方式送达。
八、常见问题
无
九、相关表格及样表
《工伤保险协议医疗机构申请表》
— 368 —
XX 市工伤保险保险定点医疗机构申请表申请单位：XX
申请时间：XX
XX 市人力资源和社会保障局制
— 369 —
现场评估意见：
XX
评估人员签名： XX 年月日
综合评定意见：
XX 年月日
备注：
1、“机构类别”一栏填综合医院、专科医院、单位职工医院、卫生所（室）、延伸门诊等。
2、“隶属部门”一栏填例如××局、××厂、××公司、××医院等。3、“医疗收入”含挂号、检查、诊疗、放射、手术、化验、输血、输氧及其它医疗收入。
4、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为 A3，正反面。
— 370 —
单 位 名 称 XX
机 构 代 码 XX 机 构 类 别 XX医 院 等 级 XX 法 人 代 表 XX隶 属 部 门 XX 注 册 资 金 XX病 床 数 XX 邮 政 编 码 XX单 位 地 址 XX
医保联系人 XX 联 系 电 话 XX执 业 许 可 证 号 XX单 位 开 户 银 行 及 帐 号 XX卫
生
技
术
人
员
构
成
总 人 数 高级职称中级职称初级职称医 生 XX
护 士 XX
医技人员 XX
其他人员 XX
合 计 XX
— 371 —
年 份 XX
收
入
年总收入(万元) XX
其中：药品收入 XX
其中：医疗收入 XX
门
诊
年门诊人次 XX
门诊人次平均费用
（元）
XX
其中：药品费 XX
住
院
年出院人次 XX
出院患者平均住院天数 XX
出院患者平均住院费用
（元）
XX
其中：药品费 XX
— 372 —
申请服务项目（在相应序号上打√）：1、 参保职工个人帐户支付的门诊医疗服务。2、 参保职工门诊和住院医疗服务。3、 其它项目（注明）：（申请单位章）
法人代表签字： XX XX年XX月 XX 日（此为政务网办理该事项的二维码）
— 373 —
【省集中企保系统】工伤认定申请办事指南一、申请条件
1.提交的申请材料符合要求，属于社会保险行政部门管辖范围。2.省直属企、事业单位按照属地管理原则向武汉市社会保险行政部门提出工伤认定申请。3.时限要求：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
1.填写《工伤认定申请书》一份（按要求张贴受伤职工的身份证复印件并填写证据目录清单）、《工伤认定申请表》一式两份；（原件，必要）
2.医疗机构出具的受伤后首次就诊的门诊病历或住院病历（已出院的还需提供出院记录）、诊断证明或者职业病诊断证明（职业病诊断鉴定书）和医学检查报告单的原件及复印件，诊断证明须加盖医疗机构的病情证明专用章（复印件，1 份，必要）；3.证据材料（证人证明，音频视频，道路交通事故认定书、
— 374 —
受到暴力伤害的证明、宣告死亡的法律文书等相关部门的证明文书）（复印件，1 份，必要）；
4.劳动合同、聘用合同文本或者其他建立劳动关系、人事关系的有效证明（复印件，1 份，必要）；5.用人单位依法设立或注册登记的文件证明（营业执照法人证书等）（复印件，1 份，非必要）；6.社会保险行政部门要求提供的其他证明材料（复印件，1份，非必要）。
政务网申请：
1.填写《工伤认定申请书》一份（按要求张贴受伤职工的身份证复印件并填写证据目录清单）、《工伤认定申请表》一式两份；（原件，必要）
2.医疗机构出具的受伤后首次就诊的门诊病历或住院病历（已出院的还需提供出院记录）、诊断证明或者职业病诊断证明（职业病诊断鉴定书）和医学检查报告单的原件及复印件，诊断证明须加盖医疗机构的病情证明专用章（复印件，1 份，必要）；3.证据材料（证人证明，音频视频，道路交通事故认定书、受到暴力伤害的证明、宣告死亡的法律文书等相关部门的证明文书）（复印件，1 份，必要）；
4.劳动合同、聘用合同文本或者其他建立劳动关系、人事关系的有效证明（复印件，1 份，必要）；5.用人单位依法设立或注册登记的文件证明（营业执照法人证书等）（复印件，1 份，非必要）；6.社会保险行政部门要求提供的其他证明材料（复印件，1
— 375 —
份，非必要）。
（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤认定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤认定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3279975；0710-3551598
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
四、办结时限
承诺办结时限为 15 个工作日。承诺办结时限说明：自受理
— 376 —
工伤认定申请之日起 30 日内。（事实清楚、权利义务明确的7日内；需要进一步调查 60 日内）。不含送达时限。五、收费依据及标准
不收费。
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》八、常见问题
我与单位未签订劳动合同，发生事故伤害后如何申报工伤？未签订劳动合同，可以向劳动仲裁部门或人民法院确认与用人单位的事实劳动关系，依据确认事实劳动关系的裁决或判决文书申请工伤认定。当事人因为对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。
九、相关表格及样表
1.《工伤认定申请表》
编号：
— 377 —
工伤认定申请表申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：填表日期： 年月日填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
— 378 —
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
— 379 —
职工姓名 性
别 出生日期年月日身份证号码 联系电话家庭地址 邮政编码工作单位 联系电话单位地址 邮政编码职业、工种
或工作岗位
参加工作时间事故时间、
地点及主要原因 诊断时间受伤害部位
职业病名称接触职业病
危害岗位
接触职业病危害时间受伤害经过
简述（可附页）
— 380 —
申请事项：
申请人签字：年月日
用人单位意见：
经办人签字（公章）年月日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：年月日负责人签字：
（公章）年月日备注：
— 381 —
（此为政务网办理该事项的二维码）
— 382 —
【省集中企保系统】撤回工伤认定申请办事指南一、申请条件
人社部门受理工伤认定申请后，申请人撤回工伤认定申请的，工伤认定程序终止。
1.撤回工伤认定申请书应向受理同一工伤事故案件的人社部门提交；2.该案件尚未下达工伤认定结论；3.只能申请撤回由本人或本单位提交的工伤认定申请。二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
3、撤回工伤认定申请书（原件，1 份，必要）；政务网申请：
1、撤回工伤认定申请书（原件，1 份，必要）（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
— 383 —
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】撤回工伤认定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】撤回工伤认定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796227
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号
咨询电话：0710-3605671
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口
— 384 —
地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
四、办结时限
事实清楚、权利义务明确的7 日内五、收费依据及标准
不收费
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
《工伤认定终止通知书》
八、常见问题
无
九、相关表格及样表
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1.《撤回工伤认定申请书》撤回工伤认定申请书撤回工伤认定申请人（单位）：受伤害职工姓名： 性别：身份证号码：用人单位：
XX 人社局：
申请人（单位） XXX 于 XX 年X 月X日向XX人社局提出工伤认定申请，XX 人社局与XX 年X 月X日受理，工伤认定受理通知书编号为： ，现申请撤回工伤认定申请。申请撤回工伤认定的原因：申请人（单位）签章：XX 年 X 月 X 日
（此为政务网办理该事项的二维码）
— 386 —
【省集中企保系统】劳动能力复查鉴定申请办事指南一、申请条件
1.提交的申请材料符合要求，属于劳动能力鉴定委员会管辖范围；2.已由同级社会保险行政部门认定为工伤（视同工伤）；3.劳动能力鉴定结论作出 1 年后，工伤职工伤情发生变化的；4.伤（病）情有明确诊断，且被鉴定人未死亡；5.工伤职工未与用人单位终止、解除劳动（聘用）合同并按规定领取一次性工伤待遇终止劳动关系。
二、申请材料
（一）申请材料清单
线下窗口申请：
1.《劳动能力鉴定申请表》（A3 纸打印）一份，按要求张贴近期 1 寸免冠彩色照片（原件，必要）；2.诊断证明和出院小结或者职业病诊断证明（职业病诊断鉴定书）、检查报告单复印件各一份（复印件，必要）；3.身份证或社保卡复印件一份（复印件，非必要）；4.提出复查鉴定申请的，应当提供工伤伤情发生变化的病历资料、届满 1 年的生效劳动能力鉴定结论文书，未参加工伤保险的还应提供材料证明未按规定领取一次性工伤待遇终止劳动关系（复印件，1 份，必要）。
政务网申请：
1.《劳动能力鉴定申请表》（A3 纸打印）一份，按要求张贴
— 387 —
近期 1 寸免冠彩色照片（原件，必要）；2.诊断证明和出院小结或者职业病诊断证明（职业病诊断鉴定书）、检查报告单复印件各一份（复印件，必要）；3.身份证或社保卡复印件一份（复印件，非必要）；4.提出复查鉴定申请的，应当提供工伤伤情发生变化的病历资料、届满 1 年的生效劳动能力鉴定结论文书，未参加工伤保险的还应提供材料证明未按规定领取一次性工伤待遇终止劳动关系（复印件，1 份，必要）。
（二）申请材料提交
申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式
（一）网上申报
1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；
2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；
3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】劳动能力复查鉴定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】劳动能力复查鉴定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；
4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理
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1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796227
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号
咨询电话：0710-3605671
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965
办公时间：工作日上午 8：30-12：00
下午 13：30-17：00
4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
下午 13：30-17：00
5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078
办公时间：工作日上午 9：00-12：00
— 389 —
下午 13：30-17：00
四、办结时限
自收到劳动能力鉴定申请 30 日内（伤情复杂的，60日内）作出鉴定结论，不包含现场鉴定、审查、决定和送达时限五、收费依据及标准
不收费
六、咨询、投诉渠道
（一）咨询渠道
咨询电话：0710-3551598
（二）投诉渠道
1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/
2.电话投诉：0710-12345
七、结果送达
《劳动能力复查鉴定结论书》八、常见问题
工伤职工劳动能力鉴定依据什么标准？答：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2014）
九、相关表格及样表
1.《劳动能力鉴定申请表》
— 390 —
劳动能力鉴定申请表用人单位：
被鉴定人：
年 月日
— 391 —
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）被鉴定人身份证或社会保障卡等有效身份证明；（二）革命伤残军人旧伤复发申请确认的，应当提供《中华人民共和国残疾军人证》；
（三）提出委托鉴定申请的，应当提供有关部门出具的委托鉴定函及相关鉴定材料；
（四）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料以及职业病患者的职业病诊断证明（鉴定）书；
（五）提出康复性治疗确认申请的，应当提供工伤保险协议机构提出的康复治疗方案或意见；
（六）提出停工留薪期延长确认鉴定申请的，应当提供有效的停工留薪期确认文书；
（七）提出复查鉴定申请的，应当提供工伤伤情发生变化的病历资料、届满 1 年的有效劳动能力鉴定结论文书和劳动关系证明；（八）再次鉴定提交初次或复查鉴定结论及相关材料；法律、法规、规章和政策另有规定的，从其规定；提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对；上述材料可以通过工伤保险经办信息系统提取的，无须重复提交。注意事项：
1、填表请用钢笔、中性笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
— 392 —
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工
伤
职工
信息
栏
被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证 □ 其他 □
身份证件号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）： （手机）（固话）
工伤事故发生时间或职业病诊断时间：
联系地址: 邮编□□□□□□
用
人单位
信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：联系地址: 邮编□□□□□□
申
报事项
确认栏
鉴定事项（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定； □2.复查鉴定； □3.再次鉴定； □4.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）
□1.劳动功能障碍程度等级鉴定； □2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认； □4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认； □6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认； □8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置 ；
□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；
□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。申请人承诺
（个人申请时填写）
本人保证所填信息真实、有效。送达地址以本表
填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以
书面方式通知贵委。若本申请表、所提交的申请资料
存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）
年 月 日
申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知
— 393 —
劳动能力鉴定（结论）表贵委。若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。法定代表人签名（加盖公章）
年月日
