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职

工

医

保

门

诊

共

济

问

题

解

答

1

目录

1.为什么要推进职工基本医疗保险门诊保障方式改革？ ......... 2

2.实施职工医保门诊保障方式改革的主要政策安排？ ........... 3

3.职工医保门诊统筹的资金从哪里来，是如何实现的？ ......... 4

4.门诊共济保障的“共济”如何体现？ ....................... 4

5.有部分职工医保参保人员认为改革后的个人账户减少了，是否会影

响个人待遇? .............................................. 5

6.扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？ ........... 6

7.如何理解家庭成员共济使用参保人员个人账户？ ............. 6

8.职工医保参保人员在定点零售药店购药的费用可以按照门诊统筹

政策规定报销吗？ ......................................... 6

9.职工医保门诊统筹支付范围有哪些?(即：普通门诊哪些费用可以报

销) ...................................................... 7

10.职工医保门诊统筹为什么要设置起付线？当年没有使用完的报销

额度，能否合并到下一年？ ................................. 7

11.职工医保门诊统筹和职工医保“两病”门诊用药保障费用如何结

算？..................................................... 8

12.我市职工医保门诊统筹待遇标准（2023 年 1 月 1 日起）是什么？

......................................................... 8

13.参保职工在职工医保门诊统筹定点零售药店购药后，如何报销费

用呢？流程是什么？报销比例是多少呢？ ..................... 9

14.改革个人账户计入办法后，我市个人账户划账标准是多少？ . 10

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15.我市如何平稳做好改革前后待遇政策衔接？ ............... 10

1.为什么要推进职工基本医疗保险门诊保障方式改革？

门诊保障方式改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇

的客观需要。职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）建立之初，

施行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障参保人员

住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推

动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中，以及保障门

诊费用支付方面发挥了一定的积极作用，在增强个人费用意识的同时，

也促进提高了参保率。随着参保人员健康意识和就医行为的改变、疾

病谱的变化以及老龄化社会的来临，原有的个人账户的局限性逐步凸

显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，

有病的不够用，没病的不能用。一方面，个人账户共济保障能力薄弱。

个人账户共济性不够，导致参保人员就医倾向于利用住院服务以获取

更多的费用报销，造成小病大治、过度医疗的情况，造成医保基金过

度浪费。另一方面，存在不法分子实施欺诈骗保的现象，套取骗取个

人账户资金。个人账户设计初衷就是只能用于基本医疗服务，化解疾

病费用风险，具有定向使用属性，个人账户的不合理使用，增加了医

保基金安全运行的风险。第三方面，个人账户亟待优化调整。我市在

2020 年建立了居民医保普通门诊统筹保障制度，而职工医保一直未

建立普通门诊费用统筹保障（以下简称“门诊统筹”）制度，医疗保

障制度的公平普惠、互助共济未能很好地体现。

随着社会进步，以上问题的出现不仅导致职工医保门诊保障能力

下降，还影响到统筹基金对住院费用的保障，因此需做出制度性改革，

增强互助共济功能。国家采用自上而下、全国一盘棋的方式推动职工

医保门诊共济保障机制改革，一方面，继续保留个人账户，发挥其积

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累作用；另一方面，充分发挥统筹基金保障功能，将普通门诊费用纳

入统筹基金支付，提升基金使用效率，补齐制度短板，减负效果更明

显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。在医疗

费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人员

权益都更有保障。

2.实施职工医保门诊保障方式改革的主要政策安排？

第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立门诊

统筹，将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原

来基本是靠个人账户解决。参保人员除了在定点医疗机构就诊，可以

持医院有效外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统

筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也逐步纳入门诊统筹定点范

围。二是建立职工医保“两病”（指高血压、糖尿病，下同）门诊用

药保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务与城乡居民“两

病”门诊用药保障保持一致。但要注意的是，“两病”患者符合门诊

特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政

策，不能重复享受待遇。三是加强门诊特殊疾病的保障，将费用高、

治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入门诊特殊疾病保障范围。

第二，改革职工医保个人账户。其中有三条政策安排：一是改革

计入办法（需要注意的是改革个人账户，不是取消个人账户）。在职

职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的

2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹

基金按定额划入，划入额度为改革当年（即 2022 年）基本养老金平

均水平的 2.8%。个人账户的调整，意味着门诊共济保障制度的建立、

扩大、健全、增强。个人账户调整部分并不意味着个人的保障会损失，

而是放到了共济保障的大池子里，形成新的保障机制。二是适当拓宽

使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。个人账户主要用于

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支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的自付费用。个人

账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机

构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医

疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗

保险、补充医疗保险、重特大疾病保险等由政府开展的与医疗保障相

关的社会保险个人缴费。三是健全完善个人账户使用管理办法。明确

个人账户不得用于体育健身、养身保健、公共卫生等费用，同时严厉

打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保人员权益。

3.职工医保门诊统筹的资金从哪里来，是如何实现的？

建立职工医保门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外

筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，调整个人账户的计入比

例和计入办法，通过调整个人账户与统筹基金结构，增加的统筹基金

用于建立职工医保门诊统筹，实现制度转换。职工医保门诊统筹是一

项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账

户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了医疗

保险的人人参与、人人享有。

4.门诊共济保障的“共济”如何体现？

此次门诊共济保障改革主要实现了职工医保两个方面的共济：一

是“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内

来实行共济保障；二是“小共济”，就是家庭范围内共济，职工个人

账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和

子女。

需要说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大

池子；二是个人账户，就是社会保障卡或医保电子凭证上医保个人账

户余额。这里说的“大共济”，是指大池子的统筹基金，仍然是按照

权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。大池子的

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范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，

这是社会保险的大数法则。“小共济”，是指家庭共济，是对个人账

户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。

5.有部分职工医保参保人员认为改革后的个人账户减少了，是否会

影响个人待遇?

这次改革通过转换制度模式，调整职工医保个人账户、建立了门

诊共济保障机制，改革后职工医保个人账户的划入的确有所减少，是

否会影响个人待遇，主要从以下几个方面去理解认识。

第一，改革以后，个人账户个人积累仍然归个人所有，权益没变。

包括改革前个人账户的累计结余，仍然是个人权益，如果说变，就是

它变活了，使用范围更宽了。

第二，在这次改革中，保留了个人账户这一制度设置，不是取消

个人账户，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于在门诊就医、

药店购药，只是调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人

账户，换句话说，参保人个人账户当期计入会减少。但是，同步建立

了门诊统筹和“两病”门诊用药保障。所以普遍个人账户的新计入减

少了，但意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少

了部分并不意味着个人保障会降低，而是放到了共济保障的大池子里，

形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，没有

增加用人单位和参保个人负担，但保障效能放大，有利于长远制度的

可持续性发展。

第三，共济保障不是个人收入，而是运用大数法则化解社会群体

的风险。比如年轻的时候患病少，个人账户有结余，到年老的时候，

患门诊慢性病大病的几率增加，靠个人积累是有限的，通过门诊共济

保障可以更大范围地解决参保群众的治疗需求。

总的来说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，

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但制度上来说共济保障更提升了风险防范功能。

6.扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？

第一，主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内

自付费用。

第二，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点

医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药

品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基

本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政

府开展的与医疗保障相关的个人缴费。

需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养

生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

7.如何理解家庭成员共济使用参保人员个人账户？

基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。按照

国家“本人参保，本人享受待遇”的原则，医疗保险统筹基金支付的

保险待遇，只能参保人员本人享受，需实名制就医。个人账户资金主

要用于支付参保人员个人负担的医疗费用。我市在 2019 年拓宽了个

人账户的使用范围，而此次改革是从国家层面上明确了个人账户拓展

使用的具体范围，2023 年 1 月 1 日起，参保人员的个人账户资金继

续可用于家庭成员之间的共济。

8.职工医保参保人员在定点零售药店购药的费用可以按照门诊统

筹政策规定报销吗？

纳入职工医保门诊统筹的药店需要单独定点管理，对资质合规、

管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统完善并与医保系统

对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入职

工医保门诊统筹定点协议管理范围，签订医保服务协议，为参保职工

提供用药保障服务。职工医保参保人员凭有效处方（纸质处方或电子

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处方）在定点零售药店发生的符合政策规定的药品费用可纳入职工医

保门诊统筹支付范围进行报销。

9.职工医保门诊统筹支付范围有哪些?(即：普通门诊哪些费用可以

报销)

报销范围：职工医保门诊统筹支付范围和标准严格执行基本医疗

保障支付范围和标准，即符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品

目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围和支付标准范围的医疗

费用。

不予报销的情况：职工医保参保人员未在待遇享受期内发生的门

诊费用；职工医保参保人员同一笔医疗费用不得同时纳入门诊特殊疾

病、职工医保“两病”门诊用药保障、职工医保门诊统筹等其他保障

方式进行重复报销；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

10.职工医保门诊统筹为什么要设置起付线？当年没有使用完的报

销额度，能否合并到下一年？

设置起付线，能够强化参保人员个人费用节约意识，主动避免

不必要的检查和用药行为，既可以防止小病大养、遏制浪费现象的发

生，又可以节约医疗资源，让医保基金使用效率更高、互助共济性更

强。

职工医保实行的统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次

改革建立了职工医保门诊统筹政策，并按一个自然年度设定了支付限

额。医保基金管理遵循“以收定支、收支平衡”的原则，随着经济社

会的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，

但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医保互助共济、责任共担，也

体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

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11.职工医保门诊统筹和职工医保“两病”门诊用药保障费用如何

结算？

一是职工医保人员在符合条件的定点零售药店购买药品要纳入

职工医保门诊统筹支付范围的，需凭有效处方（纸质处方或电子处方）

购药；

二是职工医保参保人员在定点医药机构应实名制就医和购药，职

工医保参保人员委托他人在符合条件的定点零售药店代购药品并结

算职工医保门诊统筹药品费用的，应提供职工医保参保人员和代办人

有效身份证原件，并登记代办人的有效联系方式；

三是职工医保参保人员同时患有多种疾病，符合门诊特殊疾病、

职工医保“两病”门诊用药保障、职工医保门诊统筹政策的，患者在

定点医疗机构就医时，应分开开具处方，按不同的就医类别分别结算

医疗费用；

四是职工医保参保人员异地就医在定点医疗机构发生的门诊医

疗费用、提供用药保障服务的定点零售药店发生的购药费用、因特殊

原因未联网结算的，或者因急诊急救在非定点医疗机构发生的门诊医

疗费用，参保人员应先用现金垫付后，持医保电子凭证或有效身份证

件或社会保障卡、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方、

参保人员银行账户信息等回参保地医保经办机构申请报销。

12.我市职工医保门诊统筹待遇标准（2023 年 1 月 1 日起）是什么？

一是起付标准：一个自然年度内，在职职工、单建统筹人员的起

付线为 200 元，退休职工为 150 元。二是支付比例：政策范围的普通

门诊医疗费用统筹基金支付比例为三级定点医疗机构 50%、二级及以

下定点医疗机构和定点零售药店 60%，退休人员在上述相应支付比例

基础上增加 10 个百分点。三是最高支付限额（职工门诊统筹年度支

付限额是指一个自然年度内，职工医保基金最多可为参保人员报销的

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金额，超过年度支付限额后，医疗费用全部由参保人员自己承担）：

分两种情况，一种是按统账结合方式缴费的在职人员（即缴费比例为

9%的人员）和退休人员，年度支付限额分别为 800 元和 1000 元；另

外一种是按单建统筹方式缴费的人员（即缴费比例为 6.3%的人员），

年度支付限额为 400 元。

职工医保门诊统筹待遇标准

人员类别 起付线

报销比例

统筹基金年度支付限额

（封顶线）

三级

定点

医疗

机构

二级及以下

定点医疗机

构和符合条

件的定点零

售药店

职工医保

统账结合

参保人员

职工医保单

建统筹参保

人员

在职职工 200元/年 50% 60% 800 元/年 400 元/年

退休职工 150元/年 60% 70% 1000 元/年 1000 元/年

目前，我市所有定点医疗机构均已开通门诊统筹联网结算功能。现已将

部分定点零售药店纳入职工医保门诊统筹定点管理范围，提供用药保障

服务。

13.参保职工在职工医保门诊统筹定点零售药店购药后，如何报销

费用呢？流程是什么？报销比例是多少呢？

答：职工医保人员在符合条件的定点零售药店购买药品要纳入职

工医保门诊统筹支付范围的，需凭有效处方（纸质处方或电子处方）、

医保电子凭证或社会保障卡购药，由定点零售药店为参保职工直接联

网结算相关购药费用。职工医保参保人员在定点医药机构应实名制就

医和购药，职工医保参保人员委托他人在符合条件的定点零售药店代

购药品并结算职工医保门诊统筹药品费用的，应提供职工医保参保人

员和代办人有效身份证原件，并登记代办人的有效联系方式。按照《四

川省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》

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（川医保办发〔2023〕6 号）要求，参保职工在定点零售药店购药的

报销比例分别为：在职职工 60%，退休人员 70%。

假如我市退休职工李大爷在纳入职工医保门诊统筹定点零售药

店购药，总共花费 420 元，其中符合政策范围内可报销的费用为 400

元，分为以下两种情况：

情况一：如果李大爷是第一次在药店购药，按照退休人员 70%的

报销比例，则本次报销的药品费用为（400 元-150 元）×70%=175 元。

情况二：如果李大爷之前在门诊就医时已支付了起付线 150 元，

则本次门诊就医报销费用为 400 元×70%=280 元。

14.改革个人账户计入办法后，我市个人账户划账标准是多少？

一是在职职工：2023 年 1 月 1 日起，享受统账结合待遇的在职

职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数 2%计入，

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

二是退休人员：退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入

额度为 2022 年全市基本养老金平均水平的 2.8%，单建统筹人员不建

立个人账户。

调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，

增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待

遇。

15.我市如何平稳做好改革前后待遇政策衔接？

一是已纳入门诊特殊疾病管理范围的参保人员在门诊治疗相应

疾病的，继续按照门诊特殊疾病政策享受相应的待遇。

二是建立职工医保“两病”门诊用药保障制度。经定点医疗机构

按诊疗规范确诊为“两病”且未达到门诊特殊疾病标准的职工医保

参保患者，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”患

者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目

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录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物。“两病”患者在定点

医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基

金按 70%比例支付，年人均最高支付限额高血压 200 元、糖尿病 300

元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额 500 元。达到门诊特殊

疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，

不重复享受待遇。

职工医保“两病”门诊用药保障待遇水平

病种 起付线 报销比例 支付限额

高血压

无 70%

200 元

糖尿病 300 元

同时患高血压、

糖尿病

500 元（分别按照病种最高支

付限额计算）

三是超出门诊特殊疾病、职工“两病”年度支付限额的医疗费用

可按规定纳入职工医保门诊统筹报销范围。参保人员同一笔医疗费用

不得同时纳入职工门诊特殊疾病、职工“两病”、职工医保门诊统筹

等其他保障方式进行重复报销。

四是参保人员患有多种疾病，同时发生门诊特殊疾病、职工“两

病”、职工医保门诊统筹医疗费用的，患者在定点医疗机构就医时，

由定点医疗机构根据参保人员情况分别开具处方，定点医药机构按照

对应的待遇标准为参保人员分别进行医保结算。