— 394 —

伤（病）情描述及现场检查诊断记录：

鉴定专家：专家组意见：

1.劳动功能障碍程度 经鉴定 ，等级为级。2.生活自理障碍程度 经鉴定下列 项需要护理，等级为 生活自理障碍。□进食 □翻身 □大、小便 □穿衣、洗漱 □自主行动3.停工留薪期确认 经鉴定 ，确认为个月。4.停工留薪期延长确认 经鉴定伤情 稳定，确认在停工留薪期个月的基础上延长 月。

5.旧伤复发确认 经鉴定确认□属于□不属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（三）项规定的旧伤复发。

6.工伤复发的治疗确认 经鉴定确认□属于□不属于《工伤保险条例》第三十八条规定的工伤复发需要治疗。

7.康复性治疗确认 经鉴定 持续性功能障碍， 恢复潜力和康复价值，确认。

8. 疾 病 与 工 伤 因 果 关 系 鉴 定经鉴定。9.辅助器具配置确认 经鉴定确认 ，配置。

10.供养亲属丧失劳动能力程度 经鉴定 ，等级为丧失劳动能力。

11. 其 他 鉴 定 经鉴定。专 家 组 其 他 意见：。专家 1: 专家 2: 专家 3:

专家 4: 专家 5: 年月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定， 鉴定结论为：

□1.劳动功能障碍程度等级鉴定： 级。 □2.生活自理障碍程度等级鉴定：生活自理障碍。

□3.停工留薪期确认： 月。 □4.停工留薪期延长确认：月。□5.旧伤复发确认： 旧伤复发。 □6.工伤复发的治疗确认：工伤复发需要治疗。

□7.康复性治疗确认： 康复性治疗。

— 395 —

□8.疾病与工伤关联性鉴定： 与工伤关联。

□9.辅助器具配置确认：确认 配置。

□10.丧失劳动能力程度鉴定： 丧失劳动能力。

□11.其他：

审核人签名(印章）： 年月 日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）

（此为政务网办理该事项的二维码）

— 396 —

【省集中企保系统】撤回劳动能力复查鉴定申请办事指南一、申请条件

人社部门受理劳动能力复查鉴定申请后，申请人撤回劳动能力复查鉴定申请，劳动能力鉴定程序终止。1.撤回劳动能力复查鉴定申请书应向受理同一鉴定的人社部门提交；2.该鉴定尚未下达劳动能力复查鉴定结论；3.只能申请撤回由本人或本单位提交的劳动能力复查鉴定。二、申请材料

（一）申请材料清单

线下窗口申请：

1.《劳动能力鉴定申请撤回申请书》（原件，1 份，必要）政务网申请：

1.《劳动能力鉴定申请撤回申请书》（原件，1 份，必要）（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

— 397 —

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】撤回劳动能力复查鉴定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】撤回劳动能力复查鉴定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3279975；0710-3796270

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

四、办结时限

事实清楚、权利义务明确的7 日内五、收费依据及标准

不收费

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3551598

（二）投诉渠道

1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/

2.电话投诉：0710-12345

七、结果送达

— 398 —

《劳动能力复查鉴定撤销通知书》八、常见问题

无

九、相关表格及样表

1.《劳动能力复查鉴定申请撤回申请书》2.《劳动能力复查鉴定撤销通知书》（此为政务网办理该事项的二维码）

— 399 —

【省集中企保系统】劳动能力初次鉴定申请办事指南一、申请条件

（一）经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含延长期限），应当及时提出劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定申请；（二）对用人单位确定的停工留薪期有异议的，可以提出停工留薪期确认申请；（三）停工留薪期满，因伤情严重或情况特殊，不能恢复工作，仍需治疗的，应当在停工留薪期满前 5 个工作日内，提出停工留薪期延长确认申请；（四）因日常生活或者就业需要，需要配置假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的，应当提出辅助器具配置确认申请；（五）认为工伤复发需要治疗有争议的，可以提出工伤复发治疗确认申请；（六）发生疾病，认为是由工伤导致的，可以申请疾病与工伤因果关联性鉴定；（七）符合工伤康复条件并有意愿进行工伤康复的，可以按相关规定提出工伤康复性治疗确认申请；（八）符合政策法规规定的工亡职工供养亲属，可以提出丧失劳动能力程度鉴定申请；（九）自生效劳动功能障碍及生活自理障碍程度等级鉴定结论作出之日起1 年后，认为工伤职工伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定；（十）对初次鉴定或复查鉴定结论不服的，可在收到结论之日起15 日内，提出再次鉴定申请；（十一）法律、法规、规章和政策规定工伤职工应当进行的其他劳动能力鉴定情形。二、申请材料

— 400 —

（一）申请材料清单

线下窗口申请：

1.《劳动能力鉴定申请表》（A3 纸打印）一份，按要求张贴近期 1 寸免冠彩色照片（原件，必要）；2.被鉴定人的病历资料（复印件，必要）；3.中华人民共和国居民身份证（被鉴定人）或中华人民共和国社会保障卡（被鉴定人）（复印件，非必要）；4.营业执照（用人单位）或事业单位法人证书（用人单位）或社会团体法人登记证书（用人单位）（复印件，非必要）；5.认定工伤决定书（复印件，非必要）。政务网申请：

1.《劳动能力鉴定申请表》（A3 纸打印）一份，按要求张贴近期 1 寸免冠彩色照片（原件，必要）；2.被鉴定人的病历资料（复印件，必要）；3.中华人民共和国居民身份证（被鉴定人）或中华人民共和国社会保障卡（被鉴定人）（复印件，非必要）；4.营业执照（用人单位）或事业单位法人证书（用人单位）或社会团体法人登记证书（用人单位）（复印件，非必要）；5.认定工伤决定书（复印件，非必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站

— 401 —

http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】劳动能力初次鉴定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】劳动能力初次鉴定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3279975；0710-3796270

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

四、办结时限

自收到劳动能力鉴定申请 30 日内（伤情复杂的，60日内）作出鉴定结论，不包含现场鉴定、审查、决定和送达时限五、收费依据及标准

不收费

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3551598

— 402 —

（二）投诉渠道

1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/

2.电话投诉：0710-12345

七、结果送达

《劳动能力初次鉴定结论书》八、常见问题

工伤职工劳动能力鉴定依据什么标准？答：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2014）

九、相关表格及样表

1.《劳动能力鉴定申请表》

— 403 —

劳动能力鉴定申请表用人单位：

被鉴定人：

年 月日

— 404 —

亲爱的朋友：

对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）被鉴定人身份证或社会保障卡等有效身份证明；（二）革命伤残军人旧伤复发申请确认的，应当提供《中华人民共和国残疾军人证》；

（三）提出委托鉴定申请的，应当提供有关部门出具的委托鉴定函及相关鉴定材料；

（四）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料以及职业病患者的职业病诊断证明（鉴定）书；

（五）提出康复性治疗确认申请的，应当提供工伤保险协议机构提出的康复治疗方案或意见；

（六）提出停工留薪期延长确认鉴定申请的，应当提供有效的停工留薪期确认文书；

（七）提出复查鉴定申请的，应当提供工伤伤情发生变化的病历资料、届满 1 年的有效劳动能力鉴定结论文书和劳动关系证明；（八）再次鉴定提交初次或复查鉴定结论及相关材料；法律、法规、规章和政策另有规定的，从其规定；提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对；上述材料可以通过工伤保险经办信息系统提取的，无须重复提交。注意事项：

1、填表请用钢笔、中性笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；

— 405 —

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工

伤

职工

信息

栏

被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证 □ 其他 □

身份证件号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）： （手机）（固话）

工伤事故发生时间或职业病诊断时间：联系地址: 邮编□□□□□□

用

人单位

信息

栏

用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：联系地址: 邮编□□□□□□

申

报事项

确认栏

鉴定事项（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定； □2.复查鉴定； □3.再次鉴定； □4.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）

□1.劳动功能障碍程度等级鉴定； □2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认； □4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认； □6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认； □8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置 ；

□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；

□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。申请主体（请在□内打√单项选择）

□1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。申请人承诺

（个人申请时填写）

本人保证所填信息真实、有效。送达地址以本表

填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以

书面方式通知贵委。若本申请表、所提交的申请资料

存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。

申请人签名（或按手印）

年 月 日

申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知

— 406 —

劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：

鉴定专家：专家组意见：

1.劳动功能障碍程度 经鉴定 ，等级为级。2.生活自理障碍程度 经鉴定下列 项需要护理，等级为 生活自理障碍。□进食 □翻身 □大、小便 □穿衣、洗漱 □自主行动3.停工留薪期确认 经鉴定 ，确认为个月。4.停工留薪期延长确认 经鉴定伤情 稳定，确认在停工留薪期个月的基础上延长 月。

5.旧伤复发确认 经鉴定确认□属于□不属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（三）项规定的旧伤复发。

6.工伤复发的治疗确认 经鉴定确认□属于□不属于《工伤保险条例》第三十八条规定的工伤复发需要治疗。

7.康复性治疗确认 经鉴定 持续性功能障碍， 恢复潜力和康复价值，确认。

8. 疾 病 与 工 伤 因 果 关 系 鉴 定经鉴定。9.辅助器具配置确认 经鉴定确认 ，配置。

10.供养亲属丧失劳动能力程度 经鉴定 ，等级为丧失劳动能力。

11. 其 他 鉴 定 经鉴定。专 家 组 其 他 意见：贵委。若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。法定代表人签名（加盖公章）

年月日

— 407 —

。专家 1: 专家 2: 专家 3:

专家 4: 专家 5: 年月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定， 鉴定结论为：

□1.劳动功能障碍程度等级鉴定： 级。 □2.生活自理障碍程度等级鉴定：生活自理障碍。

□3.停工留薪期确认： 月。 □4.停工留薪期延长确认：月。□5.旧伤复发确认： 旧伤复发。 □6.工伤复发的治疗确认：工伤复发需要治疗。

□7.康复性治疗确认： 康复性治疗。

□8.疾病与工伤关联性鉴定： 与工伤关联。

□9.辅助器具配置确认：确认 配置。

□10.丧失劳动能力程度鉴定： 丧失劳动能力。

□11.其他：

审核人签名(印章）：

年 月 日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）

（此为政务网办理该事项的二维码）

— 408 —

【省集中企保系统】撤回劳动能力鉴定申请办事指南一、申请条件

人社部门受理劳动能力初次鉴定申请后，申请人撤回劳动能力初次鉴定申请，劳动能力鉴定程序终止。1.撤回劳动能力初次鉴定申请书应向受理同一鉴定的人社部门提交；2.该鉴定尚未下达劳动能力初次鉴定结论；3.只能申请撤回由本人或本单位提交的劳动能力初次鉴定。二、申请材料

（一）申请材料清单

线下窗口申请：

《劳动能力鉴定申请撤回申请书》（原件，1 份，必要）政务网申请：

《劳动能力鉴定申请撤回申请书》（原件，1 份，必要）（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

— 409 —

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】撤回劳动能力鉴定申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】撤回劳动能力鉴定申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796227

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口

— 410 —

地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

办公时间：工作日上午 9：00-12：00

下午 13：30-17：00

5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9：00-12：00

下午 13：30-17：00

四、办结时限

事实清楚、权利义务明确的7 日内五、收费依据及标准

不收费

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796270

（二）投诉渠道

1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/

2.电话投诉：0710-12345

七、结果送达

《劳动能力初次鉴定撤销通知书》八、常见问题

无

九、相关表格及样表

— 411 —

1.《劳动能力鉴定申请撤回申请书》（此为政务网办理该事项的二维码）

— 412 —

【省集中企保系统】工伤保险辅助器具配置协议机构的确认办事指南一、申请条件

（一）符合湖北省工伤保险辅助器具配置机构评估确定办法并被湖北省人力资源社会保障行政部门确定为工伤保险辅助器具配置机构。（二）符合各地工伤保险制度与管理的要求，结合自身服务能力，自愿为各地工伤职工提供优质辅助器具配置，按照统筹规划，合理布局，择优签订协议，方便配置原则确定。（三）在各地设立有分公司、办事处，并有健全的管理制度和操作规程。（四）配置的辅助器符合相关国家标准或者行业标准。（五）设有辅助器具训练场所。有较为完善的器械和设备。（六）从业人员具有假肢师或者矫形器师职业资格；从事辅助器具配置专业技术工作 5 年以上。（七）依法与全部员工签订劳动合同，参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费；（八）符合各地社会保险行政部门规定的其他条件。

二、申请材料

（一）申请材料清单

线下窗口申请：

1.《工伤保险辅助器具配置协议机构申请表》（原件，1份，必要）；

2.辅助器具质量检测报告和安装协议（复印件，1 份，必要）；3.企业身份证明（复印件，1 份，非必要）；4.湖北省工伤保险辅助器具配置机构确定文件（复印件，1

— 413 —

份，非必要）；

5.执业资格证书（复印件，1 份，非必要）；6.地理位置（复印件，1 份，非必要）；7.社保缴费证明（复印件，1 份，非必要）。政务网申请：

1.《工伤保险辅助器具配置协议机构申请表》（原件，1份，必要）；

2.辅助器具质量检测报告和安装协议（复印件，1 份，必要）；2.企业身份证明（复印件，1 份，非必要）；3.湖北省工伤保险辅助器具配置机构确定文件（复印件，1份，非必要）；

4.执业资格证书（复印件，1 份，非必要）；5.地理位置（复印件，1 份，非必要）；6.社保缴费证明（复印件，1 份，非必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤保险辅助器具配置协议机构的确认”，点击“在线办理”；

— 414 —

也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤保险辅助器具配置协议机构的确认”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3279975；0710-3551598

办公时间：工作日上午 8：30-12：00

下午 13：30-17：00

四、办结时限

5 日（不包括审核、审批和办结时限）五、收费依据及标准

不收费

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3551598

（二）投诉渠道

1.网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn/

2.电话投诉：0710-12345

七、结果送达

1.评估合格的医疗机构在市人社局网站或通过其他形式进行公布；

— 415 —

2.经办机构对评估合格的医疗机构进行工伤保险政策培训考试。考试合格签订服务协议。需要邮寄的，将按邮寄地址和联系方式送达

八、常见问题

无

九、相关表格及样表

《工伤保险辅助器具配置协议机构申请表》工伤保险辅助器具配置协议机构申请表申请单位：

申请时间：

单 位 名 称

法 人 代 表

机 构

类 别

机 构 代 码

隶 属 部 门

注 册

资 金

邮 政 编 码

— 416 —

单 位 地 址

联系人

联 系

电 话

执 业 许 可 证 号

单 位 开 户 银 行 及 帐 号

技术

人员构成

类型 总 人 数

高级职

称

中级职称初级职称合 计

现场评估意见：

评估人员签名： 年月日

— 417 —

综合评定意见：

年月日（此为政务网办理该事项的二维码）

— 418 —

工伤保险待遇发放账户维护办事指南一、申请条件

适用于参加工伤保险并已通过工伤认定；襄阳市市本级享受工伤定期待遇人员银行卡发生变更或单位对公账户变更后需维护。

二、申请材料

（一）申请材料清单

1.本人办理：

个人银行卡变更的提供变更后的社会保障卡复印件（复印件，1 份，必要）；

单位账号变更的提供《关于变更单位对公账户的申请》（原件，1 份，必要）

2.他人代办：另需提供代办人的身份证（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤保险待遇发放账户维护”，点击“在线办理”；

— 419 —

也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤保险待遇发放账户维护”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796275

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.襄阳市樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳市高新区政务中心人社综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

— 420 —

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。四、办理时限

1 个工作日。

五、收费依据及标准

不收费。

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796275；0710-3607473。（二）投诉渠道

网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn

电话投诉：0710-12345。

七、结果送达

无

八、常见问题

申请工伤保险待遇发放账户维护应提供哪些材料？申请人社会保障卡复印件

九、相关表格及样表

— 421 — （此为政务网办理该事项的二维码）

— 422 —

【省集中企保系统】工伤保险待遇变更办事指南一、申请条件

参加工伤保险并已通过工伤认定的人员；工伤保险定期待遇和工亡遗属待遇的人员恢复申请确认二、申请材料

（一）申请材料清单

1.本人办理：

线下窗口申请时提交《工伤保险待遇变更申报表》（原件，1份，必要）、个人身份证或社会保障卡（原件，1 份）政务网上申请时提交上传《工伤保险待遇变更申报表》（必要），个人身份证或社会保障卡（原件，1 份，免提交）。2.他人代办：另需提供代办人的身份证（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤保险待遇变更申报确认”，点击“在线办理”；

— 423 —

也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤保险待遇变更申报确认”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796275

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.襄阳市樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳市高新区政务中心人社综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

— 424 —

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.襄阳市东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。四、办理时限

1 个工作日。

五、收费依据及标准

不收费。

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796275；0710-3607473。（二）投诉渠道

网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn

电话投诉：0710-12345。

七、结果送达

无

八、常见问题

申请工伤保险待遇变更申报确认应提供哪些材料？1、申请人身份证明；2、工伤保险待遇变更申报表九、相关表格及样表

《工伤保险待遇变更申报表》

— 425 —

工伤保险待遇变更申报表

— 426 — （此为政务网办理该事项的二维码）

— 427 —

【省集中企保系统】工伤康复申请确认办事指南一、申请条件

襄阳市市本级正常参加工伤保险的职工，符合下列条件的，可以提出申请：1、用人单位参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费；2、工伤职工经治疗病情相对稳定后，因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力。

二、申请材料

（一）申请材料清单

1.他人代办：

线下窗口申请时提交《康复治疗申请核定表》（原件，1份，必要）；另需提供代办人身份证明（原件，1 份，必要）。政务网上申请时下载填写并扫描上传下载填报《康复治疗申请核定表》（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。二、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

— 428 —

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤康复申请确认”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤康复申请确认”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796275

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口

— 429 —

地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。四、办理时限

1 个工作日（即时办理）。

五、收费依据及标准

不收费。

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796275；0710-3604737。（二）投诉渠道

网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn

电话投诉：0710-12345。

七、结果送达

无。

八．常见问题

1.申请工伤康复确认应提供哪些材料？康复治疗申请核定表

— 430 —

九、相关表格及样表

附件 1.《康复治疗申请核定表》康复治疗申请核定表单位名称：（公章） xx 公司

职工姓名 张 xx 身份证号 420620199xxxxxxxxx

性别 男 工种（职务） 门卫 伤残时间20xx 年x 月x日伤残等级 x 级

工伤认定书

编 号

工伤职工电话13xxxxxxxxx受伤部位

目前伤病

情况及申

请理由

申请人（签名）：xx康复医疗

机构康复

方案

康复费用

预算

人民币： 康复机构（公章）工伤保险

经办机构

意见

工伤科审核意见 xx

领导审批意见 xx

康复评价 工伤康复职工意见 xx

— 431 —

用人单位意见 xx

经办机构意见

xx

（此为政务网办理该事项的二维码）

— 432 —

【省集中企保系统】工伤康复治疗期延长申请办事指南一、申请条件

襄阳市市本级正常参加工伤保险的职工，符合下列条件的，可以提出申请：1、用人单位参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费；2、工伤职工经过一段时间康复后仍未达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力。二、申请材料

（一）申请材料清单

1.他人代办：

线下窗口申请时提交《工伤康复治疗期延长申请表》（原件，1 份，必要）；另需提供代办人身份证明（原件，1 份，必要）。政务网上申请时下载填写并扫描上传下载填报《工伤康复治疗期延长申请表》（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

— 433 —

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤康复治疗期延长申请”，点击“在线办理”；也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤康复治疗期延长申请”直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796275

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口

— 434 —

地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。四、办理时限

1 个工作日（即时办理）。

五、收费依据及标准

不收费。

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796275；0710-3604737。（二）投诉渠道

网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn

电话投诉：0710-12345。

七、结果送达

无。

八．常见问题

1.申请工伤康复治疗期延长应提供哪些材料？工伤康复治疗期延长申请表

— 435 —

九、相关表格及样表

附件 1.《工伤康复治疗期延长申请表》工伤康复治疗期延长申请表医疗机构名称

单位编码 100086xxx 单位名称 xx 公司姓名 张 xx 性别 男 年龄30 岁工伤时间 20xx 年 x 月 x 日 伤残等级x 级上次康复治疗

起始时间

20xx 年 x 月 x 日-20xx 年 x 月

x 日

此次治疗门诊/住院住院康复阶段评估

表

1、

2、

3、

4、

康复治疗申请延期理由：

医生签名用人单位意见

签章 年 月 日工伤康复机构意见：

— 436 —

签章 年 月 日劳动能力鉴定委员会意见：

被鉴定人（可以□无需□）延长康复治疗，康复期延长至 年月日。共计个月。

※请收到本结论之日起 7 日内办理相关手续，逾期视为放弃签章 年 月 日（此为政务网办理该事项的二维码）

— 437 —

【省集中企保系统】工伤事故备案办事指南一、申请条件

襄阳市市本级正常参加工伤保险的职工，发生《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的事故情形的，可申请工伤保险事故备案。

二、申请材料

（一）申请材料清单

1.本人办理：

线下窗口申请时提交《工伤事故备案表》（原件，1份，必要）。

政务网上申请时下载填写并扫描上传《工伤事故备案表》（原件，1 份，必要）。

2.他人代办：另需提供代办人的身份证（原件，1 份，必要）。（二）申请材料提交

申请人可通过网上提交或窗口报送方式提交材料。三、申报方式

（一）网上申报

1.登陆湖北省政务服务网网站http://zwfw.hubei.gov.cn/；

2.城市选择“襄阳市”；部门选择“襄阳市人力资源和社会保障局”；

3.在“部门事项”—“业务办理项中”中选择“【省集中企保系统】工伤事故备案表”，点击“在线办理”；

— 438 —

也可直接在首页“搜索”栏里输入“【省集中企保系统】工伤事故备案表”，直接搜索，显示该事项后点击“在线办理”，选择“襄阳市”；

4.填写申报人的相关信息，点击“下一步”；5.上传申请资料后，等待审核，业务办结。（二）窗口办理

1.襄阳市市民服务中心人社服务大厅地址：市高新区中原西路 8 号襄阳市市民服务中心5楼咨询电话：0710-3796275

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；2.襄阳市襄城区政务中心人社综合窗口地址：襄城区营盘路 6 号

咨询电话：0710-3605671

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；3.樊城区政务中心人社综合窗口地址：长虹北路 5 号（诸葛亮中学旁）咨询电话：0710-3819965

办公时间：工作日上午 8:30-12:00，下午 13:30-17:00；4.襄阳高新区政务服务中心综合窗口地址：高新区汉江北路 89 号（梦想小镇）咨询电话：0710-3321681

— 439 —

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00；5.东津新区政务服务中心人社综合窗口地址：东津新区金源路与劲松路路口（原东津世纪城售楼部）咨询电话：0710-2516078

办公时间：工作日上午 9:00-12:00，下午 13:30-17:00。四、办理时限

1 个工作日。

五、收费依据及标准

不收费。

六、咨询、投诉渠道

（一）咨询渠道

咨询电话：0710-3796275；0710-3607473。（二）投诉渠道

网上投诉：http://zwfw.hubei.gov.cn

电话投诉：0710-12345。

七、结果送达

无。

八．常见问题

1.工伤事故备案申请通过什么渠道办理？工伤职工发生工伤事故后，用人单位可通过咨询电话、登录湖北省政务服务网等方式及时进行工伤事故备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写《工伤事故备案表》。

— 440 —

九．相关表格及样表

附件 1.《工伤事故备案表》工伤事故备案表

单位代码：

单位名称：（章）

事故发生时间 事故发生地点 死亡人数受伤人数 急救医院 急救科室转诊医院 治疗科室事故经过：

伤亡职工基本情况

公民身份号码 姓名 个人参保号 伤亡情况受伤部位

— 441 —

工伤事故备案表

单位代码 *********

单位名称

（单位盖公章）

襄阳市******

事故发生时间 2022*5*2 事故发生地点 车间死亡人数受伤人数 1 急救医院 襄阳市第一** 急救科室转诊医院 治疗科室骨科事故经过：

伤亡职工基本情况

公民身份号码 姓名 个人参保号 伤亡情况受伤部位

— 442 —

（此为政务网办理该事项二维码）

— 443 —

【省集中企保系统】工伤医疗（康复）费用申报办事指南一、申请条件

1.经人社局认定为工伤

2.正常参加工伤保险

二、申请材料

（一）申请材料清单

1.本人办理：

线下窗口申请时提交：1.医疗收费票据（原件，一份，必要）2.病情相关资料【出院记录/门诊病历（原件/复印件，一份，必要）、费用明细（原件/复印件，一份，必要）、检查报告单（原件/复印件，一份，必要）】3.交通事故需携带交通事故道路认定书，赔偿明细、法院判决书或保险公司理赔书（原件，一份，必要）4、单位账户信息及联系电话。[报销费用打个人，需单位开具同意转个人账户证明加盖公章，提供个人社保卡（原件，1份，必要）]5、工伤认定书下发一年后新发生的费用报销需提供后续治疗审批表。

政务网上申请时提交上传：1.医疗收费票据（原件，一份，必要）2.病情相关资料【出院记录/门诊病历（原件/复印件，一份，必要）、费用明细（原件/复印件，一份，必要）、检查报告单（原件/复印件，一份，必要）】3.交通事故需携带交通事故道路认定书，赔偿明细、法院判决书或保险公司理赔书（原件，一份，必要）4、单位账户信息及联系电话。[报销费用打个人，需