江苏省卫生健康系统中药调剂职业技能竞赛

在连云港举行

[本 刊 讯] 11 月24-25日，

2023年江苏省卫生健康系统

中药调剂职业技能竞赛在连云

港中医药高等职业技术学校举

行。 来 自13 个 设 区 市 和 3 家

省属中医医疗机构中药调剂职

业 16 支 代 表 队，48 名 参 赛 选

手，齐聚连云港，同台竞技、各

展风采。

本次竞赛由江苏省卫生健康委员会、江苏省中医药管理局、中共江苏省委省级机关工作委员会、江苏省

总工会主办，江苏省中医药发展研究中心和江苏省连云港中医药高等职业技术学校联合承办。本次竞赛以

“弘扬工匠精神，建设健康江苏”为主题，旨在营造学知识、练本领、强技术、夯基础的浓厚氛围，以赛促学、

以赛促练、以赛促用，激励全省卫生健康系统广大中医药从业人员提高理论水平、业务技能和职业素养，推

动高素质人才队伍建设，促进全省卫生健康事业高质量发展。

本次竞赛设置了中药饮片处方审方、中药饮片调剂、中药饮片辨识三个赛项。其中，中药饮片处方审方

赛项实行闭卷考试，中药饮片调剂、中药饮片辨识为技能操作，考核选手的基础理论掌握程度以及操作的规

范性、正确性。

经过激烈角逐，苏州市代表队周辰杰获得

个人一等奖，江苏省中医院代表队陈园飞、邱

明鸣获得个人二等奖，盐城市代表队戴翠兰、

扬州市代表队田长英、南通市代表队曹靓获得

个人三等奖。江苏省中医院代表队获得团体一

等奖，南通市代表队与扬州市代表队获得团体

二等奖，徐州市代表队、常州市代表队、盐城市

代表队获得团体三等奖，苏州市代表队等 10 支代表队获得团体优秀奖。江苏省中医药发展研究中心、江苏

省连云港中医药高等职业技术学校被授予突出贡献奖。

  国际标准连续出版物号 ISSN 1672-397X

  国内统一连续出版物号    CN 32-1630/R

（本刊稿约见本卷第1期封三）

特    稿

1 2023 年总第 55 卷第 12 期

2023 年 10 月 2 日，《江 苏 中 医 药》名 誉 主 编

周仲瑛国医大师溘然长逝，沉痛悼念之际，回想

大师身教言传，无比敬仰缅怀。所谓大师风范，言

其大者，谓其宏博，造诣深厚 ；言其师者，显其杰出，

垂范师表。周仲瑛教授生平治学严谨，精研不辍，

汲古开新，启迪后学，从医济世，淡泊明志。他的学

术修为与人格典范，为后世杏林同道之楷模，更是

留给江苏中医药学界的一笔宝贵财富！

作为中医临床大家、学术大家、教育大家、科学大

家，周仲瑛教授将自己的一生奉献给了他无限热爱的中

医药事业。在躬耕杏林的学术生涯中，周仲瑛教授与

《江苏中医药》杂志结下不解之缘，也一直关注、支持着

江苏省中医药学会和江苏省中医药发展研究中心的工

作，诸多方面倾注着他的心血，承载着他的厚望与嘱托。

学问之道，譬如登峰。惟有锲而不舍，攀援求

索，方达至臻境界。1983年，我从南京中医学院毕业

分配至《江苏中医》（2002 年起更名为《江苏中医药》）

编辑部从事编辑工作，1992 年起主持编辑部工作，

先后担任编辑部主任、副主编、主编；2001年岁末起

担任江苏省中医药学会秘书长和副会长兼秘书长；

2011年起作为首任主任主持江苏省中医药发展研究

中心工作。40 年间，每在办刊、学会和中心事业发展

的关键时刻，都留下了周老的谆谆嘱托和饱含深情的

题词，喻大道于简言，表寸心于尺牍。

高山仰止，心向往之。今天，重温这些无比珍贵

的题词寄语，可以清晰地看到周老对他“自主自强，

开放包容，传承创新，以人为本”中医药发展观的深

刻实践。

“中医喉舌，杏苑先声”

——感悟自主自强是中医药发展立身之本

《江苏中医》是全国创办时间较早的中医药期

刊，也是深受海内外读者喜爱的中医药刊物。1986

年10 月，创刊 30 周年的《江苏中医》杂志首次举行

刊庆纪念活动，时任南京中医学院院长、《江苏中医》

杂志编委会第四届常务编委的周仲瑛教授为三十而

立的《江苏中医》题词：“中医喉舌，杏苑先声。”

▲ 1986 年为杂志创刊 30 周年题词

周仲瑛教授1928 年生于江苏省如东县，自幼跟

随父亲周筱斋教授学习医术，后又辗转求学于上海

新中国医学院中医师进修班、江苏省中医进修学校，

1956 年毕业后在南京中医学院附属医院工作。就在

同一年（1956 年），中共江苏省委批准同意创办《江

苏中医》，开启了周仲瑛教授与江苏中医药发展的深

厚情缘。1962 年，江苏省中医药学会成立，江苏中医

药工作者从此有了可靠的团体组织。在动荡岁月里，

江苏中医药事业发展几经曲折，而江苏中医药人坚守

初心，克服困难，始终坚持为人民健康服务的根本宗

旨，为江苏中医药的蓬勃发展奠定了坚实的基础。

周仲瑛教授目睹过新中国成立之前中医艰难

生存的困境，也经历过新中国成立初期中医事业曲

折艰辛的起步，同时认识到西学东渐对中医发展的

冲击，从内心感悟到唯有自主自强才是中医药立身

之本。“中医喉舌，杏苑先声”，简短的八个字，既是

周仲瑛教授对《江苏中医》繁荣中医药学术，讲好中

医药故事发挥独特作用的充分肯定，又是对《江苏中

重温大师题词  缅怀大家风范

——周仲瑛国医大师题词中的中医药发展观

《江苏中医药》主编 黄亚博

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2 2023 年总第 55 卷第 12 期

医》为中医药事业发展树立形象当好开路先锋，先声

夺人掌握学术话语权的真切企盼，拳拳之心，殷殷可

表，凝聚着周仲瑛教授对中医药自主自强、振兴发展

的执着追求与毕生宏愿。

“百花齐放，百家争鸣”

——倡导开放包容是中医药发展活力之源

山不拒寸壤，故能成其高；海不择细流，故能成

其深。开放性与包容性对当今中医学术振兴发展至

关重要。1996 年，在《江苏中医》创刊 40 周年之际，

周仲瑛教授再次题词：“百花齐放，百家争鸣，推动中

医学的继承与发展”，指出“双百方针”是繁荣中医

药学术，推动中医药发展的源头活水，激励江苏中医

学界广大同仁立足临床实践与时俱进，为江苏中医

药学术繁荣发展开拓前行。

▲ 1996 年为杂志创刊 40 周年题词

20 世纪 80 至 90 年代，周仲瑛教授带领团队攻

坚克难，先后主持和承担了“七五”“八五”“九五”

国家科技攻关计划及国家 973 计划等科研项目。

1985 年，周仲瑛教授牵头成立江苏省中医药学会第

一届急症医学专业委员会并担任主任委员。他亲率

团队深入疫情一线开展流行性出血热的防治和研

究工作，“中医药治疗流行性出血热的临床和实验研

究”获国家中医药管理局科技进步一等奖，为日后深

入研究中医药治疗内科急难症奠定了坚实的基础。

周仲瑛教授“瘀热论”“湿热论”“伏毒论”“三热论”

等重要学术思想均在这个时期逐渐形成。同时，

周仲瑛教授致力于高等中医教育体系的构建，纵览

古今医著，博采各家之长，编写了《中医学概论》《中

医内科学》等多部教材，为现今中医内科学学术体系

铸就了基石。在 20 世纪 90 年代先后获得了“江苏

省高等学校优秀学科带头人”“江苏省名中医”“江

苏省科技教育先进工作者”等荣誉称号。

周仲瑛教授在解决中医领域科学难题时从不

拘泥于一药、一方、一论、一派，总是从实际出发，

遍寻“他山之石”。深刻认识到唯有开放包容才能

促进中医药繁荣发展，唯有“不拘一格，博采众长”

才能切实解决临床难题。因此，周仲瑛教授向江苏

中医药工作者进一步倡导“百花齐放，百家争鸣”，

为江苏中医药学术注入新的活力。这一阶段，高质

量论文层出，产品转化进入快车道，涌现了一批中

医药产、学、研人才，《江苏中医》也被中宣部、国家

科委、新闻出版总署联合评为“首届全国优秀科技

期刊”，而后又分别获得“首届全国中医药优秀期

刊”“首届江苏省双十佳期刊”，并进入中国中文核

心期刊行列，为江苏中医药事业快速发展做好了学

术铺垫。

“继承发展，自主创新”

——强调传承创新是中医药发展根本途径

进入 21 世纪，江苏中医药事业进入快速发展时

期。2001 年，周仲瑛教授受聘成为江苏省中医药学

会第八届理事会名誉会长；2004 年，周仲瑛教授成

为《江苏中医药》名誉主编； 2006 年，在《江苏中医

药》创刊 50 周年之际，周仲瑛教授更提出了“保持

传统特色，促进学术创新”“百尺竿头，更进一步”的

殷切期望。2012 年，由周仲瑛教授等国医大师担任

学术顾问的《新世纪江苏省中医药学科发展报告》

出版，周仲瑛教授专门题词：“继承发展，自主创新”，

充分反映了周仲瑛教授强调“传承创新”的中医药

发展观。

▲ 2012 年为《新世纪江苏省中医药学科发展报告》出版题词

这一时期，周仲瑛教授的学术思想逐渐发展成

熟。周仲瑛教授主编的第七版《中医内科学》教材

正式出版，作为国家“十五”“十一五”“十二五”规

划教材，“七版教材”成为继“五版教材”之后又一

具有时代特征的中医学经典。《瘀热论》等学术专著

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3 2023 年总第 55 卷第 12 期

相继出版，病机辨证学术思想逐渐发展形成。2005

年，周仲瑛名医工作室（现国医大师周仲瑛传承工作

室）成立，开启了名医经验传承创新模式的新实践。

2007 年，周仲瑛教授成为国务院公布的第一批国家

级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人。

2009 年，周仲瑛教授被评为首届“国医大师”。2011

年，江苏省中医药发展研究中心成立，周仲瑛教授题

词：“弘扬中医药特色优势，走自主发展创新之路。”

同年，周仲瑛教授成为江苏省中医药学会终身名誉

会长。

▲  2011 年为江苏省中医药发展研究中心成立题词

新的发展带来了新的挑战，周仲瑛教授对新

一阶段江苏中医药事业的发展寄予了更高的期望。

周仲瑛教授欣慰地看到数十年来江苏中医药事业

取得的成就，真切地体会到“传承精华，守正创新”

是发展中医药的根本途径。中医药伟大宝库的钥

匙握在中医药人自己手中，要善于传承，敢于创新，

为人类健康事业提供更多的中医智慧、中医方案、

中医力量。

“医道无穷，道不远人”

——体察以人为本是中医药发展精神核心

2016 年，《江苏中医药》创刊 60 周年，周仲瑛

教 授寄 语 强调他“以人为本”的中医药发 展观。

周仲瑛教授语重心长地指出，医道无穷，疗效是中

医药之本，要让更多的患者真真切切地感受到中医

药的独特优势 ；道不远人，人才是中医药发展的关

键，要让中医药工作者特别是青年中医确立牢固的

专业思想，加快中医人才培养，使中医后继有人，青

出于蓝而胜于蓝。

“以人为本”，一是心中时刻关注患者的病痛。虽

然周仲瑛教授年事渐高，却从未远离临床。临床疗效

是中医的灵魂，中医药研究应当从解决患者的实际问

题出发，问题从临床中来，成果到临床中去。二是为发

展中医药事业培养更多人才。周仲瑛教授重视中医薪

火相传，因材施教，倾囊相授，弟子遍及海内外，其中

不乏院士、名医、名师、名家，许多已成为中医药事业

发展的中坚力量，可谓桃李满天下。这一时期，周仲瑛

教授病机辨证体系发展成熟，《周仲瑛医论选》《中医

病机辨证学》《琢璞斋传薪录》等学术著作相继出版，

成为后人学习周仲瑛教授学术思想的重要教材。

“温经典，传师道，重临床，善感悟”，中医药发展

要以提高临床疗效为中心。周仲瑛教授一再强调，

作为一名中医，一定要通过多读中医经典、多学前

人经验和多做临床实践，不断提高中医药临床疗效。

最好的老师是患者，最好的课堂在诊室。“以人为本”

是中医药济世活人的精神核心。

▲  2015 年周仲瑛国医大师与作者畅谈中医药发展观

大师远去，风范永存，师德惟馨，薪传后人。

周仲瑛教授的一生致力于中医药事业振兴发展，更

用一生践行了他“自主自强，开放包容，传承创新，以

人为本”的中医药发展观，并特别强调中医药的研究

要“源于中医，衷中参西，继承发展，回归中医”，这是

周仲瑛教授留给我们中医药工作者无比宝贵的财富，

更是当代中医药学术传承创新发展的一座丰碑！当

前，中医药发展迎来了天时、地利、人和的大好时机，

中医药事业取得瞩目成就，这首先得益于党和政府

的高度重视和政策保障，同时也离不开周仲瑛教授

等老一辈中医药人的辛勤耕耘和无私奉献。新征程

上，我们要坚持以习近平新时代中国特色社会主义

思想为指导，将党和政府大力支持中医药发展的好

政策落到实处，谨记周仲瑛教授的重托，继承周仲瑛

教授的遗志，坚定文化自信，坚守以人为本，坚持开

放包容，走好继承发展、自主创新之路，为新时代中

医药振兴发展作出新的更大贡献。

医学传薪

4 2023 年总第 55 卷第 12 期

克 雅 氏 病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）是

一种罕见的可传播的脑部疾病，属于传染性海绵状

脑病的一种，是由具有传染性的朊病毒蛋白在脑内

积聚引起的渐进性、致死性中枢神经系统变性疾病。

本病发病的分子基础在于正常朊蛋白结构改变形成

异常朊蛋白并在神经系统沉积，导致大脑海绵状形

成、神经缺失和星形胶质细胞增生[1]。克雅氏病通常

表现为不明原因的快速进行性痴呆[2]，伴有肌阵挛、

视力改变、共济失调、运动不能性缄默症和锥体外系

症状[3]。虽然该病发病率为百万分之一，但死亡率极

高，绝大多数患者在发病 1 年内死亡，平均存活时间

约为 6 个月[4]。西医目前尚无有效治疗方法。

国医大师王晞星教授从事中西医结合临床工作

40 余载，有着丰富的临床经验，擅长总结与创新，对

疑难杂症的治疗见解独到。王教授认为肝风、胆火、

痰湿是克雅氏病的主要病机，柴胡温胆汤可解郁息

风、清热化痰、宁心安神，用其化裁治疗本病常收良

效。笔者作为王教授的研究生，有幸侍诊左右，通过

跟师学习及归纳整理，现将王教授运用柴胡温胆汤

化裁治疗克雅氏病的经验介绍如下。

1 对克雅氏病的中医认识

根据克雅氏病的临床症状表现，王教授认为可

将其归于“痫证”“中风”“痴呆”范畴。《灵枢·寒热病》

载：“暴挛痫眩，足不任身”[5]51，此与本病突然发病、

昏不识人、无法站立的表现相似。《诸病源候论·痫

候》有这样的描述：“其发之状，或口眼相引，而目睛

上摇，或手足掣纵，或背脊强直，或颈项反折”[6]，此

与克雅氏病发作期的症状相同。本病病因为患者先

天禀赋不足，复感受邪毒戾气，且情志异常，影响诸

脏腑功能，进而引动少阳肝风、胆火、痰湿上犯脑窍。

《三因极一病证方论·癫痫叙论》曰：“痫病，皆由惊

动，使脏气不平……或在母胎中受惊，或少小感风寒

暑湿，或饮食不节，逆于脏气”，进一步加深了对本病

病因的认识。王教授根据长期治疗癫痫、中风等神

志病的临床经验，认为克雅氏病的发生与肝、胆、脾、

胃、三焦密切相关，核心病机无外乎肝风、胆火、痰湿

三者相互夹杂，上扰清窍，蒙蔽心神，神魂为之拂乱，

日久可致脑络气血失荣，故出现克雅氏病癫痫发作、

意识模糊、半身不遂等表现。

2 对克雅氏病病因病机的认识

2.1 枢机不利为初始环节 少阳主枢，王教授认为

少阳经脉在联络脏腑、沟通表里中有重要作用[7]。当

克雅氏病病毒与人体正气交争于少阳半表半里之间

时，可引动肝风致少阳枢机不利、气血阴阳不相顺

接，此为疾病发生的始动环节[8]。正如《素问·至真

要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。……诸暴强直，

皆属于风。”肝风妄动使肝失条达，易生他变。且风

为阳邪，头为诸阳之会，肝风常挟痰、火之邪上冲脑

国医大师王晞星运用柴胡温胆汤化裁

辨治克雅氏病之经验

石智尧1 郭 智2 高 宇2

（1. 山西中医药大学第一临床学院，山西太原 030024；2. 山西省中医药研究院，山西太原 030012）

指导：王晞星

摘  要  克雅氏病是一种罕见的脑部疾病，病情进展快，死亡率高，目前西医尚无有效的治疗方法。王晞星国医大师

根据多年治疗疑难杂症经验，认为可将该病归于中医学“痫证”“中风”“痴呆”范畴，并指出本病核心病机为肝风、胆火、

痰湿三者相互夹杂，上扰清窍，蒙蔽心神而发病。王教授擅长运用柴胡温胆汤化裁治疗本病，通过疏肝解郁以息风，宣畅三

焦以祛痰，清热滋阴以降火，补气养血以荣窍，并灵活随症化裁，获得了较为满意的疗效。附验案1则以佐证。

关键词 克雅氏病；柴胡温胆汤；痫证；中风；王晞星；名医经验

基金项目 第四届国医大师传承工作室建设项目（国中医药办人教函〔2022〕245号）；国家中医药传承创新中心建

设项目（202203）；山西省中医临床医学研究中心（培育）项目（晋科社发〔2019〕61号）；山西省医学科技创新团队建设

项目（2020TD04）；山西省医学重大科技攻关专项（2022XM10）

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医学传薪

5 2023 年总第 55 卷第 12 期

窍，故见猝然神昏；肝阳上逆，风动痉挛，则见肢体颤

动；足厥阴肝经络舌本，风痰窜扰络脉，故见语言謇

涩不利。

2.2 痰湿内生为病理因素 三焦为人体气机运行、

脏腑阴阳气血输布、津液生成及代谢的场所，为运行

气机、水液之通道。外邪引动肝风致肝气疏泄不利，

影响三焦气机，气机不利、水液代谢异常导致水道壅

塞不通，日久内生湿浊之邪[9]，湿邪停聚于脏腑经络，

凝聚成痰则形成痰郁，痰为阴邪，易与肝风夹杂上犯

清窍扰动神明，发为克雅氏病。王教授强调，痰湿之

邪为克雅氏病病情缠绵难愈、变证坏证丛生的主要

原因，故临床常出现眩晕、抽搐、震颤、昏不识人、喉

中痰鸣有声等表现。

2.3 相火妄动为致病关键 肝胆互为表里，足厥阴、

足少阳经脉皆入清窍。正邪交争可致肝失疏泄，枢

机不利，肝胆风木失于条达，经气内郁，可影响相火

正常疏泄。《丹溪心法》[10]曰：“相火易起五性，厥阳

之火相扇，则妄动矣。”相火妄动，火曰炎上，上扰清

窍，可生诸疾，正如《丹溪心法》[10]所云：“诸热瞀瘈，

暴喑冒昧，躁扰狂越，骂詈惊骇，胕肿疼酸，气逆冲

上，禁栗如丧神守……皆属火也。”故王教授认为，相

火妄动是克雅氏病发病之关键。

2.4 气血失荣为必然结果 《灵枢·卫气失常》载：

“血气之输，输于诸络。”[5]99生理状态下，人体精微气

血通过络脉上输濡养脑络，使神机自在、思聪敏捷。

王教授认为，克雅氏病后期肝风、胆火、痰湿交杂阻

碍经脉气血运行，加之克雅氏病病毒可直接通过血

脑屏障改变脑内正常朊蛋白结构并在神经系统中沉

积，二者终致脑窍失荣、脑髓失养、神机失用。《灵

枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，

头为之苦倾，目为之眩”[5]63，故本病临床常出现头痛、

耳鸣、表情淡漠、情绪低落、健忘嗜睡等表现。

3 对克雅氏病治则治法及遣方用药的思路

针对上述克雅氏病核心病机，王教授提出“疏

肝解郁以息风、宣畅三焦以祛痰、清热滋阴以降火、

补气养血以荣窍”的治法治则，临床常以柴胡温胆汤

为基础化裁。柴胡温胆汤不仅兼具小柴胡汤和温胆

汤的功效，同时还体现了更广阔的治病思路，即通过

和解枢机、宣畅三焦达到解郁息风、清热化痰、宁心

安神之效，切中肯綮。

3.1 柴胡温胆汤 柴胡温胆汤首载于《医宗金鉴》[11]：

“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安，身热烦躁面青

赤，疏解散与凉惊丸，和以柴胡温胆剂，宁神定志效

通仙。”其组方是温胆汤加单味柴胡而成，用治小儿

感冒夹惊、胆怯不寐。现代医家经考证认为，柴胡温

胆汤为《伤寒论》小柴胡汤与《三因极一病证方论》

温胆汤之合方，具有和解少阳枢机、清热利湿化痰、

宁心安神之效，又名柴芩温胆汤[12-13]。王教授称其

具有“攻补兼施、寒热并用、升降相宜”之配伍特点，

具有燮理人体阴阳、宣通三阳内外所郁之气机、清热

化痰以安神宁心之功效，临床可用于治疗克雅氏病。

其中小柴胡汤可引温胆汤入少阳三焦，负责疏肝解

郁以息风、通畅三焦以降火。梅国强[14]称赞小柴胡

汤道：“本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得

之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三

焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。”温胆汤负

责将病理之痰火郁热从上下分消走泄，可清利湿热、

理气祛痰，有宣上、畅中、渗下之效，叶天士认为此方

可分消走泄、宣泄气机。两方合为柴胡温胆汤，诸药

合用使邪去正安。

3.2 治则治法

3.2.1 疏肝解郁以息风 肝胆位居少阳之枢，当正

邪交争时，其风木之性最易受邪，故治疗应入少阳疏

肝解郁，调达肝胆之气以息风。柴胡温胆汤方中柴

胡苦平，疏通气机郁滞；黄芩苦寒，清泻郁热之邪。

二药合用引药入少阳肝胆经，起平肝解郁之功。在

息风止痉方面，王教授擅于柴胡温胆汤中加入蜈蚣，

配伍全蝎、僵蚕息风止痉以定搐。《本草纲目》谓蜈

蚣能治“小儿惊痫风搐，脐风口噤”，《医学衷中参西

录》[15]言蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，

凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风，内治

肝风萌动、癫痫眩晕、抽掣瘛疭、小儿脐风，外治经络

中风、口眼歪斜、手足麻木”。若见周身窜痛者，则加

片姜黄、延胡索行气活血；若见肝热生风致高热不退

者，可加羚羊角、钩藤凉肝息风、增液舒筋。

3.2.2 宣畅三焦以祛痰 王教授认为，柴胡温胆汤

可辛开苦降通利三焦，调畅全身气机，达到化痰利

湿之效。《杂病广要》云：“人之气道贵乎顺，顺则津

液流通，决无痰饮之患。一失其宜，则气道闭塞，停

饮聚于膈上，结而成痰。”气病可生痰，痰亦可阻气，

两者互为因果。王教授认为，若想恢复三焦气化功

能，纠正水液代谢功能紊乱，必须治痰与理气相结

合。柴胡温胆汤方中半夏、竹茹燥湿化痰，枳实、陈

皮理气化痰，茯苓、泽泻利水渗湿，诸药合用使痰湿

从三焦分泄而解。通过通调三焦水道，解除病理产

物“痰湿”之邪，阻遏了病情进一步发展。诊治过

程中若见痰蒙心窍而致神识不清、言语不利者，可

加石菖蒲、郁金涤痰开窍 ；若见痰湿内滞、营卫失和

而致失眠、心悸、夜寐不安者，可加枕中丹安神化痰

以助眠。

医学传薪

6 2023 年总第 55 卷第 12 期

3.2.3 清热滋阴以降火 胆附于肝，二者司相火。当

克雅氏病外邪入侵，引动肝风太过，就会导致相火妄

动。病理之火与肝风、痰湿夹杂上犯脑窍，使窍络受

阻、气血失和，从而影响人体功能活动，日久可损伤

肝肾之阴[16]。《血证论》[17]曰：“荣卫腠理之间不和，

而相火炽甚故也。相火挟痰，则为癫痫。”临床可见

头目不清、眩晕跌仆、口苦咽干，甚至半身不遂、舌謇

语涩、四肢震颤等。故当清热滋阴以降火、生津润燥

以固护肝肾阴精。王教授临证时在柴胡温胆汤清热

化痰基础上，常常加入青蒿、秦艽清相火之虚热；加

白芍清热敛阴养血，补肝以降火；加生地黄、麦冬、玄

参滋阴生津，防治克雅氏病后期损伤肝肾之阴。若

见心烦、口苦等痰热扰心而热势较显者，加黄连泻心

消痞化痰；若见少阳痰热烦躁、咳嗽痰多者，加青黛、

赭石清热涤痰开窍；若见腹胀、便秘者，加大黄、芒硝

急下存阴。

3.2.4 补气养血以荣窍 克雅氏病末期，病毒日久

损耗人体气血，气血不足则脑窍失于濡养，致神机失

用，脑细胞萎缩。叶天士《临证指南医案》中载：“大

凡络虚，通补最宜”，此阶段当补益脾肾、健旺气血以

濡养脑络。补血可选择当归、熟地黄、阿胶、大枣等，

由于精血同源，还可加入菟丝子、黄精、补骨脂等益

肾填精之品；气能生血，气能行血，故还可加入党参、

黄芪、白术等甘温补气之品。

4 验案举隅

张某，女，47 岁。2023 年 2 月28日初诊。

主诉：间断性癫痫发作1月余，意识模糊10 d。

患者1 个月前因“睡眠障碍、言语混乱”入住北京某

三甲医院。经查体、实验室及影像学检查后诊断为

克雅氏病（考虑为感染性）。后对症给予抗癫痫及激

素药物，症状未见好转反而逐渐加重。患者10 d前

出现意识模糊，遂由家属送至王教授门诊求治。刻

下：患者意识模糊，卧床，无法自主翻身，无法言语，

无情绪波动，低热（37.5 ℃），右上肢僵硬，左足触觉

消失，双手足心发热，日间双臂轻微抽搐，夜间发作

癫痫，自汗出，心率快（115～135 次/min），纳一般（鼻

饲管），嗜睡，二便调，口噤不开，脉滑数。西医诊断：

克雅氏病，癫痫，感染性脑疾病；中医诊断：痫证（枢

机不利、痰热上扰证）。治以和解枢机，清热开窍。

方选柴胡温胆汤化裁。处方：

柴胡 30 g，清半夏10 g，黄芩10 g，竹茹 30 g，陈

皮10 g，麸 炒 枳 实10 g，茯 苓 30 g，泽 泻 30 g，桂 枝

10 g，炒白芍15 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎 15 g

（先煎），磁石15 g（先煎），车前子 30 g，全蝎 6 g，僵

蚕15 g，蜈蚣 4 条，秦艽 30 g，青蒿 30 g，生甘草 6 g。

20 剂。水煎，每日1 剂，早晚饭前空腹温服。目前暂

不用西药。王教授还嘱咐家属帮助患者每日进行半

个小时的康复训练，避免劳累及情志刺激，清淡饮食，

达到医养结合的目的。

2023年3月28日二诊：患者服药后症状明显好

转，意识渐清，体温恢复正常，能感知情绪，余症状仍

在，口苦口干，纳一般（鼻饲管），嗜睡，二便调，舌红、

苔黄，脉滑数。予初诊方去秦艽、青蒿、生龙骨、生牡

蛎、磁石、车前子、泽泻，加党参15 g、麦冬15 g、五味子

10 g、郁金30 g、石菖蒲10 g，继服20剂，煎服法同前。

2023 年 4 月20日三诊：患者服药后心率降至正

常水平（＜90 次/min），右上肢僵硬好转，左足触觉

恢复，余症仍在但均减轻，纳一般（鼻饲管），眠可，

二便调，舌脉同前。复查颅脑磁共振成像提示病变

范围缩小，病情减轻。予二诊方加天麻 10 g，继服 20

剂，煎服法同前。

2023 年 5 月12日四诊：夜间身体抽动减少，腹

肌肌张力降低，心率降至 80 次/min，意识好转，大便

3～4日一行，排便困难，舌脉同前。予三诊方加桃仁

10 g，继服 20 剂，煎服法同前。

患者用药后，症状明显改善，生活质量提高，极

大地增强了患者及家属治疗信心。目前患者仍定期

随诊，笔者及时随访并记录相关病情变化。

按：本案患者先天禀赋不足，加之感受克雅氏病

病毒之外邪刺激，致使少阳肝胆气郁，枢机不利，三

焦失于气化，故见肝风、胆火、痰湿等病理产物夹杂

而致病。痰火蒙蔽心神，故见意识模糊、心率过快；

肝胆枢机不利、疏泄失常，故患者无情绪波动；肝风

上犯于脑，故见四肢抽搐、无法自主翻身；痰火流注

于肌肉关节，故出现肢体麻木僵硬、行动不利；手足

心热、自汗出为气郁之火蒸腾津液之象；嗜睡乃痰热

作祟。再结合舌脉，四诊合参，辨为枢机不利、痰热

上扰证。当治以和解枢机、清热开窍，方选柴胡温胆

汤化裁。方中柴胡味苦性平，疏通气机郁滞；黄芩味

苦性寒，清泻郁热之邪。二药合用，引药入少阳肝胆

经，起平肝解郁之功。清半夏燥湿化痰，竹茹清热化

痰，二药合用，既化痰和胃又清痰热，可治疗“虚烦”

诸症。陈皮燥湿化痰，麸炒枳实破气化痰，茯苓健脾

消痰，三药配伍使无形之痰无以留聚。加泽泻、车前

子增强利水之效；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神；

全蝎、僵蚕、蜈蚣解痉通络，对于脑部疾病所致半身

麻木僵硬、夜间发作癫痫者效果较佳[18-19]。加青蒿、

秦艽等辛散透热之品，可清相火之虚热并透伏热，使

邪从外解。桂枝温经散寒、通行血脉，可达活血散

结、化瘀生新之功，为颜面、肩背上肢引经药，善治

医学传薪

7 2023 年总第 55 卷第 12 期

诸节之疼痛，为王教授治疗上半身疼痛的经验用药；

与炒白芍、生甘草合用，取桂枝汤之意，甘草合桂枝

辛甘化阳以实卫，合炒白芍酸甘化阴以益阴，可调和

人体一身之阴阳气血。诸药配伍，共奏和解枢机、清

热开窍之功。二诊时，患者症状明显好转，能感知情

绪，夜间体温恢复正常，故去秦艽、青蒿；意识渐清，

故去生龙骨、生牡蛎、磁石、车前子、泽泻，但余症状

仍在。王教授认为，此为克雅氏病后期肝肾阴伤阶

段，虽仍以清化痰热为主，但需加入益气生津敛阴之

品，故加党参甘温补肺脾之气以生津液，麦冬甘寒养

阴生津以清虚热，五味子酸敛以补气阴之不足，取生

脉散之意。同时加入郁金清心解郁开窍，此为治湿

热病浊邪蒙蔽清窍之圣药，与石菖蒲合用寓菖蒲郁

金汤之意，有研究表明该方通过调节纹状体中铁代

谢关键蛋白而具有抗抽动作用[20]。三诊时，患者病

情大为好转，心率恢复正常，触觉恢复，日间抽搐、

夜间发作癫痫虽症状减轻，但一直存在，故加天麻

息风止痉、祛风通络，此二药对于神经系统疾病出

现的癫狂抽搐效果好[21]。四诊时，由于患者长期卧

床进食少出现大便质干难解之症，故加桃仁润肠通

便。王教授精准抓住克雅氏病之病机，执简驭繁，随

症化裁，故疗效显著。

5 结语

克雅氏病多于中年发病，潜伏期长，预后较差，

西医尚无确切治疗方法。王教授从其病机特点出

发，灵活运用柴胡温胆汤化裁治疗，为中医药治疗克

雅氏病提供了新的思路。王教授还将此辨治思路与

主方广泛应用于脑卒中、帕金森病、小儿抽动秽语综

合征、梅尼埃病、脑恶性肿瘤等疑难病症中，均收效

良好。

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第一作者：石智尧（1999—），男，硕士研究生

在读，中医内科学专业。

通讯作者：王晞星，医学学士，主任医师，教

授，博士研究生导师。wangxx315@163.com

收稿日期：2023-07-07

编辑：张硕秋

医学传薪

8 2023 年总第 55 卷第 12 期

新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染后高血压

属于“长新冠综合征”造成的负面影响之一，临床表

现为感染新冠病毒后新出现高血压，或原有高血压

患者出现血压上升或波动，或原控制较好的高血压

转变为难治性高血压[1]。临床研究表明，感染新冠病

毒后高血压患者焦虑抑郁状态呈上升态势，且多发

于中青年患者[2]，使新冠病毒感染后高血压治疗面临

一定困难。高血压可归属于中医学“眩晕”“头痛”

等范畴，近年来亦有将本病归于“脉胀”之说[3]。新

冠病毒感染后高血压患者常伴有失眠多梦、情绪不

良等症状，血压状态不稳定，常规治疗效果欠佳。

顾宁教授为江苏省名中医、江苏省中医药领军

人才，师从国医大师周仲瑛教授，擅长运用中医药及

中西医结合方法治疗心血管系统疾病，尤其对于高血

压的诊治研究颇深，疗效显著。顾师基于“形神一体

观”，从“调神”入手，于《金匮要略》治疗百合病的经

方中获得灵感，选川百合、盐知母、生地黄三味药合为

百合知母地黄汤，再与常用降压中药方配伍，注重改

善患者焦虑抑郁症状，提高患者睡眠质量，降压稳压

效果良好。笔者有幸跟师学习，现将顾师基于“形神

一体观”治疗新冠病毒感染后高血压经验介绍如下。

1 “形神一体观”的理论基础

“形神一体观”诞生于先秦时期，经历代医家发展

而来。“形”指人的物质部分，如脏腑筋脉等，也泛指人

体的一切组织器官；“神”指人的精神部分，如思维神志

等，也泛指人体生命活动的一切外在表现[4]。中医学认

为人是一个有机的整体，《灵枢·天年》云：“以母为基，

以父为楯，失神者死，得神者生也”，说明形神兼备是生

命的必要条件。“形为神之宅，神乃形之主”，形神一体，

互相依存。《灵枢·九针十二原》云：“粗守形，上守神”，

《素问·上古天真论》提出：“恬惔虚无，真气从之，精神

内守，病安从来”，可见欲为上医，不仅需要治形，更需要

治神，形神同治才能把握整体。同时，形神一体，互根

互用，“治形，形治神安”，是以治形兼可治神，“治神，神

治形全”，是以治神兼可以治形[5]。顾师认为，形与神共

同构成人的生命整体，人体健康不仅包括身体的健康，

也包括心理的健康，形与神任何一方缺失都会影响另

一方，形久病及神，神久病及形，例如久病而导致情志

抑郁，心情积郁日久而导致身体健康受损，形神之间的

互根互用是形神同治的依据，形神同治对于如“长新冠

综合征”等慢性病的治疗有很高的指导价值。

2 基于“形神一体观”探索新冠病毒感染后高血压

病机

2.1 阴虚阳亢是新冠病毒感染后高血压“形病”之

病机特征 新冠病毒感染后高血压“形病”主要表现

为血压测量升高和血压监测起伏不定，常伴头痛、头

晕、心悸、心律不齐等症状。中医证素分布研究及聚

类分析结果表明，新冠病毒感染病位主要在脾、心、

肺、肾、脑、肝，病理证素主要为气虚、阴虚、湿、热[6]。

新冠病毒感染后高血压与普通高血压不同之处在于

顾宁基于“形神一体观”辨治新型冠状病毒感染后

高血压之经验

符羽佳

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210022）

指导：顾 宁

摘  要  新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染后高血压指感染新冠病毒后新出现高血压，或原有高血压患者出现血压

上升或波动，或原控制较好的高血压转变为难治性高血压的一类“长新冠综合征”，患者常自觉心慌心悸、眩晕失眠、乏力气

短，且多伴有焦虑抑郁等情志问题。江苏省名中医顾宁教授基于“形神一体观”，认为阴虚阳亢是新冠病毒感染后高血压的

“形病”病机特征，而“神病”可致血压控制困难，“形神失调”是新冠病毒感染后高血压的重要病理环节，治疗应紧抓“形神

同治”的法则，治神为先，治形为要。临床治疗时顾师以百合知母地黄汤治“神”为基础，随证合用降压经验方，积极改善患

者情志问题，稳定血压，多获佳效。附验案1则以佐证

关键词 新型冠状病毒感染；后遗症；高血压；形神一体观；百合知母地黄汤；天麻钩藤饮；顾宁；名医经验

基金项目 第四批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医科教函〔2021〕7号）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.003

医学传薪

9 2023 年总第 55 卷第 12 期

新冠病毒为天地疫戾之气，具有湿燥相兼的特点[7]，外

在表现为肺燥脾湿，湿性黏滞困脾，使得脾胃运化无

权，水湿内停，湿毒更显，愈后毒邪仍留恋机体，故病

情反复缠绵。湿毒郁而化热，耗伤肺阴，损耗肺气，而

致气阴两虚，肺为水之上源，母病及子，金不生水而致

肾水亏虚。上焦燥、中焦湿、下焦虚，患者身体困重、

食少纳呆，却又有干咳乏力等症状。气阴两虚贯穿

“长新冠综合征”病程始终，阴虚而肝阳无以制约，形

成阴虚阳亢之势，肝风内生，出现血压升高难降或上

下起伏不定等“形病”表现，增加了心血管疾病风险。

2.2 “神病”可致新冠病毒感染后血压控制困难 临

床问卷调查研究发现，“长新冠综合征”患者主要症状

包括乏力气短、记忆力减退、失眠多梦、烦躁易怒、咳

嗽、不明原因感到紧张不安等等[6]，这其中也包括了新

冠病毒感染后高血压的“神病”表现。顾师指出，新

冠病毒感染后高血压患者情志问题明显，焦虑抑郁、

失眠多梦等极大影响患者生活质量。新冠病毒累及

心、肝、脾、肺等多个脏器，心藏神，肝主情志，肝风内

动，虚火上炎，引动心火，使新冠病毒感染后高血压患

者常有心烦焦虑、抑郁失眠等情志症状。肝主左升，

肺主右降，金降木升，一气周流，龙虎回环，气虚而致

运气无力，气机阻滞，患者常有情绪低落、悲观沮丧、

心悸心慌、心跳加速等症，出现心律失常、血压不稳。

同时，患者感染新冠病毒后血压长时间控制较为困

难，表现为多种“长新冠综合征”症状，容易丧失治疗

信心，降低治疗依从性，从而增加了血压控制的难度。

2.3 “形神失调”是新冠病毒感染后高血压的重要病

理环节 顾师认为，新冠病毒感染后疫毒留恋机体，

损伤人体正气，气阴两虚而致倦怠乏力、面色不华，阴

虚阳浮而致血压升高，风阳上扰而致目眩头晕，心血

失养而致心慌心悸。形失所养，神无所依。心神失养，

气机不顺而致情志不遂、多思多虑、梦多纷纭、夜不能

寐，加重血压波动。高血压合并情志疾病，形神失调，

互相影响，造成“形神同病”之势。患者血压杓型昼夜

节律改变，血压晨峰现象明显，常规降压药物不能控

制，使得新冠病毒感染后有效控制高血压难度增加。

3 治疗新冠病毒感染后高血压当形神同治

3.1 治神为先 有研究表明，原有高血压的新冠病

毒感染患者抑郁焦虑症状影响血压达标[8]。顾师认为

临床治疗新冠病毒感染后高血压不应忽视“神病”，当

在关注患者血压测量水平的同时，重视患者的情志因

素。治形先治神，顾师主张治疗首要改善患者情志症

状，尤其要改善睡眠质量，重塑患者治疗信心。顾师

选择治疗百合病的经方百合知母汤、百合地黄汤，合

为百合知母地黄汤，方中百合、知母、地黄，药简灵便，

可与多种降血压方药辨证搭配使用，以针对性治疗新

冠病毒感染后高血压患者焦虑抑郁状态，减轻心理负

担，增强降压作用。若情志不畅、心情郁闷较甚者，可

加玫瑰花、绿萼梅、合欢皮等疏肝解郁；心悸甚者，加

酸枣仁、柏子仁、莲子心等养心安神；多梦易醒、难以

入寐者，加煅紫贝齿、煅珍珠母等镇心安神。

3.2 治形为要

3.2.1 祛散外邪，固本培元 感染新冠病毒后患者

元气未复，正气亏虚，加之新冠病毒具有湿毒属性，

湿性黏滞，不易祛除，导致病情反复迁延，有些患者

出现“复阳”[9]。顾师强调，祛邪扶正为新冠病毒感

染后高血压“治形”的重要方法，治疗时需充分考虑

其“余邪未清，正气未复”的特点，不可一味盲目补

虚，不可急于重投补益之剂，以免“闭门留寇”。若患

者湿毒未祛，自觉头重如裹、身体困重、脘痞胀满，宜

予祛除湿毒，多选法半夏、炒黄芩等，行气化湿，辛开

苦降。法半夏味辛有开郁散结之功，炒黄芩味苦具

降气泄浊之力，两者合用，调畅中焦气机，恢复气机

升降，湿随气走，引半表半里之邪外出，使用时剂量

宜轻，不可发散太过而耗伤气阴。若余邪已清，则需

培元固本，扶助正气，“正气内存，邪不可干”，重在恢

复人体正气，有助于固卫御邪、防邪再入。气虚者，

可选玉屏风散加味；阴虚者，宜选六味地黄丸化裁；

自觉乏力疲倦者，可酌加黄芪、黄精等。

3.2.2 滋阴潜阳，理气化痰 顾师提出，治疗新冠病

毒感染后高血压当注重从“阴虚”论治。新冠病毒侵

袭人体耗伤气阴，阴虚则阳亢，高血压中医辨证多为本

虚标实，阴虚阳亢是根本。临床表现为核酸转阴后血

压升高难降，或血压变异性大，或昼夜节律异常等，伴

头晕目眩、腰膝酸软、倦怠乏力、五心烦热、失眠多梦

等症状。顾师认为治疗当从滋阴着手，重在心、肝、肾

三脏。天麻钩藤饮、天王补心丹为顾师治疗高血压常

用方。若患者头晕头昏明显，或伴口苦失眠，可予天

麻、钩藤、炒黄芩、首乌藤等；若大便干结难解，可予火

麻仁、瓜蒌仁、郁李仁等。湿毒性黏滞，湿聚成痰，痰

湿相合，阻滞气机，新冠病毒感染后高血压治疗上亦

当关注“痰”这一病理要素，痰湿之邪影响水液代谢，

阻碍气血运行，使气机升降失调，临床常见患者头身

困重、头痛如裹、舌苔厚腻，顾师治疗以理气化痰、疏

通气血为主，选半夏白术天麻汤、温胆汤等加减。

4 验案举隅

李某，女，51 岁。2023 年 2 月15日初诊。

主 诉：眩 晕 伴 抑 郁 失 眠1月 余。 患 者 有 高

血 压 病 史10年 余，最 高 血 压 达160/100 mmHg

（1 mmHg≈0.133 kPa）左右，既往服用酒石酸美托洛

尔、缬沙坦氢氯噻嗪等药，血压控制较平稳。自2 个

月前感染新冠病毒后，自觉眩晕时作，伴心悸心慌、易

医学传薪

10 2023 年总第 55 卷第 12 期

于汗出、失眠多梦，血压较前偏高。曾于社区医院就

诊，查24 h动态心电图提示室上性期前收缩11次，调

整降压治疗方案为酒石酸美托洛尔、缬沙坦氢氯噻

嗪、氨氯地平，每晚1片艾司唑仑。后患者自测血压有

所改善，但晨起血压较高，血压起伏较大，临床诸症未

明显缓解，遂来求诊。刻下：患者时有头目眩晕，休息

后稍缓解，偶有心慌心悸，情绪不稳，抑郁焦虑，失眠

多梦，入睡困难，动则易汗，面部烘热，胃纳不馨，全身

乏力，腰膝酸软，二便正常，舌尖红、苔薄黄，脉弦细。

测血压148/94 mmHg。西医诊断：难治性高血压；中

医诊断：眩晕（阴虚阳亢证）。治以滋阴潜阳、养心安

神。方选天麻钩藤饮合百合知母地黄汤化裁。处方：

天 麻 10 g，钩 藤15 g（后 下），炒 黄 芩10 g，首

乌藤15 g，川百合15 g，盐知母10 g，生地黄10 g，炒

酸枣仁10 g，合欢皮15 g，煅珍珠母15 g（先煎），煅

紫贝齿15 g（先煎），莲子心 6 g，夏枯草 6 g，浮小麦

10 g，罗布麻叶15 g。14 剂。水煎，每日1 剂，分早晚

2 次温服。

2023年3月1日二诊：患者眩晕症状明显减轻，失

眠多梦、心慌心悸等症状大有改善，仍时有面部烘热、

腰膝酸软，测血压142/88 mmHg。患者已自停艾司唑

仑。嘱患者规律作息、清淡饮食、调畅情志、放松心情。

效不更方，予初诊方去夏枯草，加川牛膝10 g，28剂。

后随访，患者药后诸症未作，血压控制良好，基

本维持在120/80 mmHg左右，效果满意。

按：本案患者因“长新冠综合征”影响，血压升

高，服用 4 类降压药血压仍未能达标，自觉多处不适，

心烦意乱，睡眠问题尤为突出，胸闷心悸、烘热易汗，

四诊合参分析辨证总属阴虚阳亢。阴虚火旺，上扰心

神，而致心烦、焦虑抑郁；心肾阴虚，阴阳不交，阴不

敛阳而致夜寐不安、血压不稳、清晨血压升高、易于

汗出；浮阳上越而致头晕目眩、面部烘热。顾师认为

治疗应把握新冠病毒感染后高血压患者阴虚阳亢、

浮阳上越的总态势，抓住阴阳不和的主要矛盾，以滋

阴潜阳、养心安神为主，因此选天麻钩藤饮合百合知

母地黄汤化裁。川百合清心安神，患者情绪不稳、烦

虑较重，川百合剂量用至15 g ；盐知母有滋阴济水之

功，生地黄清热凉血、养阴生津，两者各10 g。三味药

共奏滋阴降火、养心安神之效。患者焦虑抑郁，故从

其情志状态入手，取百合知母地黄汤调和阴阳，是以

治“神”。患者新冠病毒感染后血压控制不佳，取天

麻钩藤饮中主药天麻、钩藤、炒黄芩、首乌藤平肝息

风、清热安神，是以治“形”。两方合用则形神同治，

相辅相成。患者自觉心悸心慌，遂加炒酸枣仁、莲子

心养心定悸。患者外邪已去且易于汗出，炒酸枣仁味

甘性敛，安神定悸，取10 g为宜；莲子心苦寒，不宜用

多，取 6 g。患者失眠多梦、夜寐不安，加合欢皮、煅紫

贝齿、煅珍珠母镇心安神；加夏枯草清肝泻火，缓解

眩晕，此为顾师治眩常用药；加浮小麦固表止汗；罗

布麻叶既可平肝又可安神，为顾师常用降压药。二诊

时患者血压控制良好，眩晕渐止，遂去夏枯草；仍有

面部烘热、腰膝酸软，为上实下虚，另加川牛膝，意在

引药下行，且研究表明川牛膝亦有一定降压作用[10]。

5 结语

顾师基于“形神一体观”，针对新冠病毒感染后

高血压患者的病机特点，开拓思路，不拘泥于常规疗

法，主张“形神同治”，强调以病人为中心的临证治

疗理念，注重整体观，突出个体化的“双心”治疗，以

有效缓解患者焦虑抑郁状态，明显改善患者临床症

状，稳定血压水平，提高患者生活质量，治“神”与治

“形”相得益彰，每每收效，值得进一步学习与总结。

参考文献

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报，2009，25（4）：617.

第一作者：符羽佳（1998—），女，硕士研究生在

读，研究方向：中医药及中西医结合治疗心血管疾病。

通讯作者：顾宁，医学博士，主任医师，教授。

jsguning@163.com

收稿日期：2023-04-27

编辑：吴 宁

医学传薪

11 2023 年总第 55 卷第 12 期

霉菌性食管炎，又称念珠菌性食管炎，是指食管

黏膜受白色念珠菌入侵所致的溃疡性伪膜性感染，

属于消化道念珠菌病，以黏膜表面附着有乳酪、豆渣

样白色物为特征[1]。患者临床症状主要表现为上消化

道感染，但无明确的特征性，大多数患者并无食管相

关症状，临床易被误诊及漏诊[2-3]。近年来，随着电子

内镜等检查技术的广泛应用、抗生素和激素的滥用，

患有消化系统疾病以及糖尿病的人数不断增加，霉菌

性食管炎的发病率亦随之上升[4]，且有研究显示霉菌

性食管炎患者的癌变率高达17.3%[5]，因此在病变发

生之时进行积极干预具有重要意义。目前，对本病的

治疗临床尚无统一疗法，西医治疗多选用氟康唑、酮

康唑等吡咯类抗真菌药，但长期使用存在毒副作用

积累、耐药性及停药后易复发等诸多问题。本病据

其临床表现，可归属于中医学“噎膈”“胸痹”“胃痛”

等范畴，中医药在辨治本病方面具有较大优势，可有

效改善症状和逆转病理，且远期疗效更优[6]。

任顺平教授为山西省名中医，从事消化系统疾

病临床诊疗工作 30 余年，对霉菌性食管炎的治疗有

独到的见解。任师认为，本病病位虽在食管，但属脾

胃所主，脾易生湿，加之当今快节奏的生活方式及嗜

肥甘厚味、辛辣刺激等不良饮食习惯，结合霉菌喜温

暖、潮湿环境，总结其发病关键为“湿”，且贯穿疾病

始终，治疗当健脾固本、祛湿顾标，兼活血化瘀以防

湿毒酿生，验之临床，疗效显著。笔者有幸师从任教

授，侍诊于侧，受益匪浅，现将任师从湿论治霉菌性

食管炎之经验介绍如下。

1 追本求源，紧抓病机

1.1 脾虚失运为发病基础 霉菌性食管炎的好发人

群为中老年人，且部分患者临床症状表现为上腹部

不适、憋胀及纳差等。多因年老体弱，脾运失职，无

以濡养食管，而发为本病。如《金匮翼·膈噎反胃统

论》[7]所载：“膈噎之证，大都年逾五十者，是津液枯

槁者居多。”故任师认为脾虚失运是本病发病之始动

因素。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”

脾为中土，气血生化之源，若脾胃纳运相成、升降相

因、燥湿相济，则五脏六腑、四肢百骸得养。反之，若

脾虚运化失职，则气血化源不足、水湿痰饮凝聚而生

百病。而湿浊内生亦可影响脾气升散，致水液无法

布散全身，水湿停聚更甚。脾虚生湿-湿困脾-脾愈

虚-湿愈重，循环往复，致疾病缠绵难愈，反复发作。

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，可

见其根本仍为脾虚失运。

1.2 湿浊内蕴为发病关键 霉菌性食管炎患者临床

表现为倦怠乏力，不思饮食，咽部阻挡感，此乃脾运

无权，水湿内聚所致。千寒易除，一湿难祛。湿性黏

滞，易滞气机，“非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即

退”，难以速已，是故任师认为湿浊内蕴为霉菌性食

管炎发病的关键因素。湿邪日久困阻中焦脾胃，或

因恣饮热酒煎煿，或情志不遂，郁久化热，或久居湿

热之地，可化为湿热；或因素体阳虚，湿邪从阴而化，

或屡用苦寒清利，或复餐生冷寒凉，伤及脾阳，与阴

寒相结，可化为寒湿。正如《温病条辨·中焦篇·寒

湿》[8]所言：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿。”

任顺平从湿论治霉菌性食管炎之经验

文玉利 侯雪玥 李 阳

（山西中医药大学第一临床学院，山西太原 030024）

指导：任顺平

摘  要  霉菌性食管炎为消化系统常见病，西药治疗本病存在耐药性及不易根治等诸多问题。任顺平教授认为脾虚

失运为本病基础，湿浊内蕴为发病关键，湿瘀酿毒为进展要素。针对此病因病机，任师主张治疗本病当以健脾、祛湿、通

络为法，即健脾固本、祛湿治标，兼活血化瘀以防湿毒酿生，常以参苓白术散化裁方治疗，同时注意随证加减，临床获效满

意。附验案1则以佐证。

关键词 霉菌性食管炎；湿邪；健脾祛湿；活血化瘀；参苓白术散；任顺平；名医经验

基金项目 山西省名中医传承工作室建设项目——任顺平省级名中医传承工作室（SXSMZYGZS021）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.004

医学传薪

12 2023 年总第 55 卷第 12 期

湿热搏结，常常相互为患，湿聚可生内热，火热

亦能生湿。如《黄帝素问宣明论方·论风热湿燥寒》

所云：“湿本土气，火热能生土湿……湿病本不自生，

因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也，

故凡病湿者多自热生，而热气尚多以为兼证，当云湿

热。”[9]湿与热相合，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，

致使疾病迁延难愈。

《温病条辨·卷二》[8]云：“寒湿者，湿与寒水之

气相搏也，盖湿水同类……易于相合，最损人之阳

气。”寒性凝滞，易致气血津液凝结；湿性黏滞，易阻

气机。寒湿阻滞困脾，则清气不升，湿愈重，寒湿凝

滞与脾阳不升互为因果，常常是导致霉菌性食管炎

缠绵难愈的重要原因。

1.3 湿瘀酿毒为进展要素 霉菌性食管炎发病日

久，常有吞咽疼痛不利、胸膈以及胃脘闷痛不适等

症，由其病久，湿浊内蕴，气血郁滞，或平素体虚，后

天失调，气血阴阳俱虚，气虚则血行无力，血虚则血

脉空虚，阳虚则脉道无以温通，阴虚则脉道无以柔

润，俱可致血行不畅，停聚于脉，化生瘀血，损伤食

道。而瘀血作为有形之邪，必然影响和加重气机郁

滞，脏腑机能失常，水湿津液运化不及，聚而为湿，正

如张仲景所言“血不利则为水”。瘀血致病具有病证

繁多、病势缠绵等特点，易瘀阻气机、瘀滞经脉、瘀闭

脏腑，病机错综复杂，故任师认为霉菌性食管炎疾病

的进展关键为湿瘀酿毒。

湿邪日久内蕴，与瘀血、寒邪、热邪相互兼夹，可

酿生湿毒，其性质险恶、危害更甚[10]，是霉菌性食管

炎迁延难愈的重要病理因素。如清代尤在泾《金匮

要略心典》[11]云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此外，湿

毒留滞脏腑经络，阻遏气机升降，阳气难以通达，变

证百出；阴邪之湿毒常袭下焦之肝肾，肝肾“乙癸同

源”，湿毒入侵，正气虚衰，正虚邪恋，胶着难解，也是

导致霉菌性食管炎证候复杂、迁延难愈甚至癌变的

重要因素。

2 正本清源，辨证论治

2.1 扶正为根本，治湿首健脾 正所谓“治湿不治

脾非其治也”。脾，中央土以灌四傍，为水液升降输

布的枢纽。脾虚不运则水湿内生。治疗上，任师强

调应时时顾护脾胃：一则脾气健旺，运化水湿之功

正常，自然无痰饮水湿的停聚；二则防止苦寒或苦温

之品损伤脾阳或胃阴。因此任师从健脾着手，恢复

脾胃之纳运之功、升降之用、燥湿之性。然此时湿已

存，亦不能过于补益。在治疗过程中，任师也十分重

视肝之疏泄功能对中焦脾胃的影响。肝木疏土助其

运化之功，脾土营木利其疏泄之用，肝脾生理上相互

为用，病理上相互影响，一方面气机不畅影响脾胃运

化水湿而致疾病的产生，另一方面疾病本身亦影响

了正常的气机升降。故任师常参以行气化湿之品令

补而不滞，常用参苓白术散化裁方（党参、茯苓、白

术、山药、薏苡仁、白扁豆、砂仁、陈皮、木香）。考虑

患者脾虚日久，将大补元气之人参易性平之党参，取

其“少火生气”之意，以防虚不受补，与白术、山药、

茯苓同用，以增补气健脾之效；薏苡仁健脾渗湿、白

扁豆健脾化湿，标本兼顾，使湿无所聚；佐以砂仁醒

脾开胃；陈皮辛香走窜，木香芳香气烈，梳理三焦、

肝胆之气机，着眼于气滞，防滞气之弊。全方轻巧灵

活，复其性而健其用，以令全身之气流动如环，气血

津液运行畅达无阻。此外，“治湿不治脾非其治也”，

但也不是指独治脾，五脏本为一体，病理上相互影

响，应以健脾为要，还应注意肺之宣发肃降、肝之疏

泄、肾之主水之功。

2.2 祛湿以治标，辨清寒与热 任师认为湿邪贯穿

于疾病始终，治以祛湿为重，但湿邪易与寒邪、热邪

相合，化为寒湿或湿热之证。因此在诊疗过程中，任

师通过寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的

温凉、二便、舌苔、脉象等四诊合参，首要辨别病邪的

寒热属性，分别予以辛温或苦寒之燥湿药物，酌情配

伍温中祛寒或清热之品。

湿与热合，一阴一阳，如油裹面，不可分割，治疗

时当慎察之，不可一味清热，更不能一味祛湿，如吴

鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”清

热与祛湿同施，应辨清湿与热之偏重。而辨湿热之

偏重，任师尤重察其舌苔，观其黄白所占之比。若黄

白相差无几，常于参苓白术散化裁方中加入黄连、苦

参、苍术、生姜。黄连大苦大寒，尤长于清泄中焦脾

胃湿热；苦参清热燥湿，又兼以利尿，使湿热之邪得

以外出；苦温辛香之苍术，苦温燥湿以除湿阻之标，

辛香健脾以顾生湿之本，直达中州，与黄连相互制约

苦寒或温燥之性；生姜调和诸药，其辛散之性可助湿

祛，亦可防黄连、苦参苦寒伤中。若黄多白少，则热

重于湿，加用苦寒之大黄、黄柏、黄芩、栀子清热燥

湿。若白多黄少，则湿重于热，选用甘寒之滑石、竹

叶行利湿清热之效，重用薏苡仁、白蔻仁以助湿祛，

使热无所依。

湿与寒结，治宜温燥，多选用辛温、甘温之品以

治寒湿。如《素问·至真要大论》云：“寒淫于内，治

以甘热，佐以苦辛，以苦坚之。”任师多选用辛温香燥

之化湿药如广藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、草豆蔻

等。若寒湿困阻，阳气未伤，则配伍温中祛寒之品。

如辛热燥烈之干姜，主入脾胃而尤善温中散寒；辛苦

医学传薪

13 2023 年总第 55 卷第 12 期

之吴茱萸，性热祛寒；辛温之小茴香，温中散寒；辛热

之高良姜，祛寒湿、温脾胃。若寒湿内盛，可加草果，

《本草纲目》载“草果治太阴独盛之寒”。若寒湿伤

阳，可加甘温之桂枝，与茯苓相伍，温阳行水之效著，

佐以白术增健脾祛湿之力。若火不暖土、命门火衰，

可加大辛大热之肉桂温补元阳，配伍酸收之白芍，以

防肉桂燥热伤阴，而无温燥之弊。

2.3 祛湿兼通络，以截断传变 湿邪久聚，泛溢经

络，阻遏气血运行，随着病情进一步发展，入血入络，

终致湿瘀互结。任师认为“瘀”为湿的演变，由湿致

瘀，而湿与瘀虽同为病理产物，但亦可为致病因素，

湿瘀互裹，湿不去则瘀易生，瘀不去则湿难化，故任

师认为应在祛湿的基础上配伍活血化瘀之品，如延

胡索、川芎、郁金、丹参、赤芍等，达“化瘀不伤正”之

效。若湿瘀酿毒，则辅以少量破血消癥之品，如三

棱、莪术、水蛭等，并配伍解毒利湿之土茯苓，使湿毒

得化的同时也避免了湿毒的酿生。

2.4 个体化治疗，用药应灵活 霉菌性食管炎的发

病与生活方式、饮食习惯、药毒手术、情志因素均有

关，因此在遣方用药时，任师指出治疗切不可过于机

械，对于不同兼症，临证需灵活加减。若兼肝气郁滞

者，可加柴胡、香附、枳壳等疏肝理气之品；若兼夜寐

不安者，可加首乌藤、酸枣仁、茯神等宁心安神之品；

若兼宿食不消者，可加焦山楂、鸡内金等消食健胃之

品；若兼热盛伤阴者，可加竹叶、石膏等清热生津之

品；若兼顽痰凝结者，可加海藻、昆布等化痰消积之

品；若兼瘀阻显著者，可加丹参、三棱、莪术等活血通

络之品；若夏月感寒伤湿者，可配伍藿香正气散等。

临证当细审病机，谨慎配伍。

3 验案举隅

王某，男，65 岁。2022 年 5 月24日初诊。

主诉 ：胃脘部胀满 1 月余。患者于 1 个月前无

明显诱因出现胃脘部胀满，曾服用雷贝拉唑治疗，

效不佳，遂至任师门诊就诊。刻下 ：胃脘部胀满，食

后不消，周身困重、乏力，无反酸、烧心，纳少，寐可，

小便调，大便 2~3日一行，成形，质黏。舌淡胖有齿

痕、苔薄腻稍黄，脉沉。查胃镜示：霉菌性食管炎，

慢性浅表性胃炎。西医诊断 ：霉菌性食管炎 ；中医

诊断 ：胃痞（脾虚湿阻气滞，郁而化热证）。治以健

脾祛湿理气，佐以清热。方选参苓白术散化裁方。

处方：

党参 10 g，炒白术10 g，茯苓 20 g，陈皮10 g，木

香10 g，砂仁 9 g，薏苡仁 20 g，山药12 g，扁豆10 g，

大黄 6 g，厚朴 6 g，神曲 9 g，鸡内金 9 g，焦山楂 9 g，

苦参 6 g。7 剂。每日1 剂，水煎，早晚分服。

2022 年 5 月31日二 诊：诸 症 减，大 便1~2日一

行，成形。舌淡、苔黄腻，脉沉。予初诊方中大黄减

至 3 g，薏苡仁加至 30 g，加黄芩 9 g，14 剂。

2022 年 6 月14日三诊：患者诉心烦、偶有口干

咽干，大便日1 次，余症减轻。舌淡、苔白稍腻、舌下

脉络紫暗，脉沉。予初诊方去大黄，加竹叶10 g、丹

参 10 g、三棱 6 g、莪术 6 g，14 剂。

2022 年 6 月28日四诊：患者已无明显不适，纳

可，舌淡、苔薄白，脉沉。守三诊方治疗以固疗效，嘱

注意饮食及生活日常调护。

4 个月后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

按语：本案为中老年患者，又因常年偏嗜肥甘厚

腻、饮酒如浆，致使脾胃受损，健运失职，水湿内停，

故可见胃脘部胀满、周身困重、乏力、舌淡胖伴有齿

痕；察其身形瘦弱、面色萎黄，乃脾虚之象；纳少、食

后不消乃饮食伤胃，腐熟无力所致；观其舌苔薄腻、

稍黄，乃湿浊内阻，郁而化热之象；视其大便 2~3日

一行，乃气机郁滞所致。四诊合参，当治以健脾祛湿

理气，佐以清热，方选参苓白术散化裁方治疗。方中

党参、炒白术、山药、茯苓同用，共增健脾之效；厚朴、

扁豆、薏苡仁助茯苓、炒白术化湿；砂仁化湿开胃；木

香、陈皮行气除胀；神曲、鸡内金、焦山楂健胃消食；

苦参清热燥湿以遏化热之势；大黄泻积，亦可助苦参

清热之力。二诊时患者大便情况好转，故减少大黄

用量，但湿热仍存，且热有复盛之状，故重用薏苡仁，

又加黄芩增清热之效。三诊时患者热虽已退，但阴

已伤，且湿存瘀生，故加竹叶清热除烦生津，加丹参、

三棱、莪术活血。四诊时患者诸症好转，守方治疗，

以固疗效。

4 结语

在霉菌性食管炎的诊疗中，任师紧抓核心致病

因素——湿邪，从湿论治。施治时，健脾以护本，除

湿以祛邪，标本兼顾，并辅以活血祛瘀，以防湿瘀酿

毒。同时，任师重视日常调护：告诫患者饮食有节、

三餐有时、细嚼慢咽；调畅情志，豁达面对生活，避

免过大的精神心理压力；适当锻炼，如中医保健方法

八段锦、太极拳等，有研究表明八段锦可以促进胃肠

蠕动和消化腺分泌[12] ；避免久居湿热之地，勿滥用药

物。任师临证根据不同兼症，灵活化裁处方，充分体

现了中医诊疗的优势。

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第一作者：文玉利（1996—），女，硕士研究生

在读，研究方向为中医药防治消化系统疾病。

通讯作者：任顺平，本科学历，主任医师，教

授，硕士研究生导师。rspshanxi@126.com

收稿日期：2023-06-26

编辑：傅如海

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，

PCOS）是育龄期女性常见的一种内分泌紊乱疾

病，以月经不调、不孕、多毛、痤疮等为主要临床

表 现[1]。 本 病 与 胰 岛 素 抵 抗 关 系 密 切，据 估 计，

50%~90%的PCOS患者存在胰岛素抵抗[2]。寇丽辉

等[3]对 1500 例PCOS患者内分 泌 代 谢 特 征 进 行 分

析，结果表明PCOS患者中胰岛素抵抗的发生率可

达 70.47%。目前，PCOS患者胰岛素抵抗的发病机

制尚未明确，专家学者多从基因与DNA甲基化、氧

化应激、低度炎症等角度来解释，此外对于肠道菌

群的探讨也是近期的研究方向[4]。西医治疗PCOS

主要采用性激素联合胰岛素增敏剂，但性激素的

应用存在着治疗周期长、安全性低等弊端[5]，而胰

岛素增敏剂的消化道副反应严重，部分患者不能

耐受[6]。本病在中医古代文献中虽无记载，但根据

其月经异常的临床特点，可归属于中医学“月经过

少”“月经后期”“闭经”等范畴，根据其肥胖、胰岛

素抵抗的临床表现又可归属于“脾瘅”“消瘅”范

畴。中医学基于整体观及辨证论治原则，在本病的

治疗方面具有独特优势。

岳仁宋是四川省名中医，从事内分泌及代谢性

疾病诊疗工作多年，临证经验丰富，对女性内分泌系

统疾病见解独到，善用傅氏经方。岳师对本病的治

疗主要从改善患者胰岛素抵抗入手，恢复激素水平

及卵巢功能，临床疗效甚佳。现将岳师治疗PCOS之

经验介绍如下。

岳仁宋治疗多囊卵巢综合征之经验

赵恋雪 1 江雅宜 1 常小琴 1 甘雨玉 1 李长生 2

（1.成都中医药大学附属医院，四川成都610036 ；2.成都体育学院，四川成都610041）

指导：岳仁宋

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.005

摘  要 多囊卵巢综合征为妇科常见病，常伴有胰岛素抵抗，西医治疗方案因疗程长、不良反应多而致患者依从性差。

四川省名中医岳仁宋教授认为本病中医病机以脾肾不足为本、痰湿瘀滞为标，治疗当健脾益肾固其本，祛湿化痰、活血通经

治其标，在辨证的基础上根据女性月经来潮前后的生理特点分期论治，主张：经前期注重活血化瘀，引血下行，助子宫内膜

剥脱；行经期温阳行气，助经血溢泄；经后期补益精血，助内膜生长。验之临床，疗效满意。附验案1则以佐证。

关键词  多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；逐瘀通经；温阳行气；益精养血；岳仁宋；名医经验

基金项目 四川省中医药管理局四川省名中医（岳仁宋）工作室建设项目（川中医药办函〔2021〕12号）；四川省科

学技术厅重点研发项目（2022YFS0389）

医学传薪

15 2023 年总第 55 卷第 12 期

1 脾肾亏虚为病之本，痰湿瘀滞为病之标

1.1 脾肾亏虚为病之本 岳师认为胰岛素抵抗作

为PCOS重要的发病机制，与中医“脾失健运、脾不

散精”密切相关。胰岛素抵抗是指骨骼肌、肝脏、脂

肪组织等靶器官对胰岛素的敏感性下降，引起胰岛

素对葡萄糖的摄取和利用率下降[7]，诱使胰岛B细胞

代偿性分泌胰岛素，并产生高胰岛素血症，其实质

为细胞糖代谢能力降低，这与中医的脾失健运，不

能很好转输、布散水谷精微，即脾不散精有类似之

处[8]。吴深涛[9]发现中医学中脾失健运和西医学中

胰岛B细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下等

有密切关联。有研究表明，胰岛素抵抗与脾不散精

均可引起线粒体形态及功能异常，引起一系列代谢

紊乱[10-12]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢

精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下

输膀胱，水精四布，五经并行”，经胃腐熟的饮食需

要通过脾转化为水谷精微并通过其散精功能转输

至全身。施今墨先生认为“血糖者，饮食所化之精

微也”[13]，若脾虚不能散精，则水谷精微失于运化，

不能有效地进入组织、细胞，进而发为胰岛素抵抗，

对此岳师提出“离经之精便为浊”。若浊邪留于肌

肤之间，则表现为肥胖 ；若浊邪蓄积于脉道，则表现

为高胰岛素血症、高脂血症等糖脂代谢紊乱 ；若浊

邪壅滞于肌表，则表现为痤疮。若肾阳不足，不能

温煦脾土，亦将导致脾不散精，出现上述一系列临

床症状。

岳师认为肾为先天之本，主藏精，藏真阴而寓元

阳，为天癸之源；脾为后天之本，气血生化之源。精

能生血，血能化精，精血同源并相互资生，共同成为

女性生理与生殖的物质基础。《傅青主女科》提出

“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而

有至阳之气”[14]30，“经本于肾”[14]21，《素问·上古天真

论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸

至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，指出天

癸的化生有赖于肾中精气的充盛，肾气足则天癸泌

至，血海满盈，溢于胞宫，月经依时而下。肾精亏虚，

则经血生成乏源，月经量少，甚则闭经；肾阴不足，则

卵泡失于滋养，无法发育至正常的形态；肾阳或肾气

不足，则卵泡发育成熟后无法正常排出[4]，如《傅青

主女科》[14]42所言：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，

肾旺是以摄精。”故肾虚是导致女子月经不调、不孕

的主要原因之一。《医宗金鉴》[15]云：“先天天癸始

父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛

月事行。”可见天癸的充盛不仅取决于先天肾气的充

沛，还有赖于脾气健运使后天水谷之精化生有源，故

脾肾亏虚则精亏血少，出现月经后期、月经量少、闭

经、不孕等PCOS的临床表现[16]。

1.2 痰湿瘀滞为病之标 岳师认为脾主运化，若脾

虚无力运化布散水谷精微，则聚而成湿，日久化痰，

痰阻则气滞血瘀，内阻冲任胞脉，导致经水不能如期

而至，引起月经稀发、闭经甚至不孕；痰湿充溢四肢

则表现为肥胖、多毛、痤疮。而痰湿既是病理产物，

也是致病因素，使机体对胰岛素的敏感性降低[17]，进

一步加重病情。《景岳全书》[18]曰：“五脏之病，虽

俱能生痰，然无由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰 ；

肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾，而痰之

本，无不在肾”，指出脾肾亏虚为痰湿聚生的基础。

脾之运化失司，可以酿生痰饮水湿等病理产物，流

滞经络，阻碍脏腑气机，血行瘀滞[19]。脾又为后天

之本，若其气血生化乏源，肾脏失于濡养，气化功能

异常，则会影响正常水液代谢，聚为痰湿[20]，胞宫受

痰湿、瘀血秽浊之物阻塞日久而形成“窠囊”，因此卵

巢体积增加，发生“多囊”改变。正如《丹溪心法》[21]

云 ：“若肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯

脂满溢，闭塞子宫”。中医学认为本病的发生发展与

肾-天癸-冲任密切相关，肾失气化，脾失健运，水湿

不化，聚而成痰，痰阻胞络，结而成块，日久成癥，故

卵巢增大，包膜增厚，卵子不能排出[22]，导致不孕；痰

湿阻于脉道，血行涩滞，瘀血由生，阻于肌肤则致黑

棘皮症；痰瘀堵塞头皮经络，毛发失养则致脱发。

2 健脾益肾固其本，祛湿化痰、活血通经治其标

针对PCOS的核心病机，岳师主张健脾益肾固

其本，祛湿化痰、活血通经治其标，常以助仙丹为基

本方加减。助仙丹源于《傅青主女科》，主治“经水

数月一行”。方中白术、陈皮、茯苓、山药、炙甘草健

脾除湿，杜仲、山药、菟丝子益肾阴助肾阳，共同补

脾肾祛痰湿而改善胰岛素抵抗；白芍柔肝养血以调

经。全方平补先后天，健脾益肾而不滞，解郁清痰而

不泄，不损天然之气血，使精源足而经血通，改善胰

岛素抵抗的同时还可奏调经之效。现代研究表明，

助仙丹可改善PCOS大鼠卵巢形态，促进大鼠正常排

卵[23]。针对月经后期、畏寒喜暖、少腹冷痛之血有余

而有寒者，岳师常合用温经摄血汤（出自《傅青主女

科》）温散调经。方中以大剂量熟地黄、白芍、炒白术

补益肝脾肾之精血，药理研究显示熟地黄中的地黄

苷A、D可以提高性激素水平[24] ；五味子、续断益肾固

精，研究显示五味子中的五味子素、五味子醇甲、三

萜等可以促进卵泡发育成熟[25] ；柴胡、川芎行气活

医学传薪

16 2023 年总第 55 卷第 12 期

血，肉桂散寒通血脉。全方补中有泄，散不耗气，而

达调经摄血之效。针对情绪不佳、喜太息、乳房胀痛

之肝郁者可合用逍遥散或越鞠丸疏肝解郁、调和气

血、调畅情志，或予定经汤（出自《傅青主女科》）疏

肝之郁而开肾之郁，则经自调；针对形体肥胖、身体

困重、大便稀溏之痰湿壅盛者，可加用五苓散温阳化

气利湿或苍附导痰丸祛痰健脾、调经祛湿，并予生山

楂、红曲、荷叶等消膏降脂化浊，更甚者予五积散消

积去滞；若有脘腹胀满、口干渴、消谷善饥、大便干结

等热盛之象者，可予黄连、黄芩、大黄等清内热，减轻

胰岛素抵抗；若出现脱发、痛经、月经色黑夹血块之

血瘀较甚者，合用血府逐瘀汤活血通经；病久络损血

瘀，瘀血深痼，积成癥瘕者，常合桂枝茯苓丸、莪术等

祛瘀消癥，使瘀结去而新血生。

3 三期论治为病之律

月经是伴随卵巢激素周期性变化而出现的子宫

内膜周期性脱落及出血[26]18，人体脏腑气血阴阳之盛

衰也随之处于周期性的变化中，不同时期具有不同

的生理特点。岳师认为恢复正常月经周期、促进排

卵是治疗PCOS的重要着手点。现代医家多将月经

周期分为四期，岳师根据经期子宫内膜的变化规律，

结合多年临证经验，打破这一传统观念，提出了调节

PCOS女性月经周期的三期论治法。对于经前期，多

数医家认为乃阳气渐长之时，当温补肾阳[27]，岳师基

于临证经验提出“经前期以瘀血阻滞胞宫为基本病

机”的不同见解。PCOS患者本存在脾肾亏虚、痰湿

瘀滞的基本病理状态，经前期血海充盈，精血充盛于

胞宫，而冲任之气不足以疏泄，故瘀结于胞宫，临床

表现为月经愆期甚至闭经，妇科彩超可见子宫内膜

偏厚。亦有研究发现，临床异常子宫出血的PCOS患

者，诊断性刮宫病理检查结果多提示为增生期子宫

内膜，其与正常育龄期女性子宫内膜的差异主要在

于难以从增生期转化为分泌期[28]。月经的正常来潮

依赖于肝气的疏泄、肾气的充盈、脾气的统摄。行经

期乃重阳转阴，气机转枢之时，PCOS患者脾失健运，

肾失气化，气机壅滞于胞宫，气机不能正常运行，不

能助阳化阴，不能推动血液循经下注胞宫，故见血行

不畅、月经量少、月经后期，而PCOS患者素体阳气不

足，“血为气之母”，经血下行则阳随血脱，故此期又

可表现为畏寒、痛经、月经淋漓不尽等。经后期血海

空虚，而患者本精血不足，则经期过后，经血亏虚益

甚，肾精天癸匮乏，血海胞脉不充，故而膜失所养，土

壤不沃，以致月经稀发、不孕，结合妇科彩超可见子

宫内膜偏薄。

3.1 经前期——逐瘀通经 经前期子宫内膜持续增

厚，相当于子宫内膜周期中的分泌期[26]24。PCOS患

者月经常数月一行，经血长期不得疏泄，久则滞而成

瘀，经前期瘀血阻滞于胞宫，结合超声检查可见此期

子宫内膜较厚，若内膜久不剥脱出血，可导致子宫内

膜癌、异常子宫出血等疾患，岳师在此期常予水蛭、

麻黄、川芎、桃仁、赤芍、川牛膝、茺蔚子等药物破血

逐瘀通经，引血下行，因势利导，助子宫内膜剥脱化

为经血。

3.2 行经期——温阳行气 行经期子宫内膜海绵

状功能层从基底层崩解脱离，相当于内膜周期中的

月经期[26]25。此期经血在阳气的推动下泻出，阴阳

气血变化剧烈，阳长至极，重阳必阴，故月经来潮。

岳师认为此时宜温阳助阳长促阴阳转化，通调气血

促经血畅达。肝藏血，主疏泄，肝经与任脉、冲脉、

督脉相连，故此期常予巴戟天、淫羊藿、肉桂温阳助

阴阳转化，柴胡、枳壳疏肝助气血调和，冲任调畅，

则经血按期溢泻。

3.3 经后期——益精养血 经后期子宫内膜较薄，

呈增生状态，相当于内膜周期中的增殖期[26]25。血海

空虚，经血不足，此期阴长阳消，天癸渐长，气血亏

虚，结合超声检查可见子宫内膜偏薄。岳师认为此

期宜予补肾益精、养血益气之法。现代药理学研究

显示补肾药能调节下丘脑-垂体-卵巢轴之间的平

衡，具有促激素样作用[20]，多选用菟丝子、枸杞子、杜

仲补益肾精，黄芪补气，少佐淫羊藿阳中求阴，从而

促内膜生长、卵泡发育。

4 验案举隅

杨某，女，27 岁。2021 年 7 月20日初诊。

主诉：月经周期推后 2 年余，现停经 3 月余。现

病史：2 年前患者无明显诱因出现月经周期推后，

常 2~3 个月一至，量偏多，色红，遂至成都中医药大

学附属医院妇科门诊就诊，诊断为“多囊卵巢综合

征”，予中药汤剂口服治疗（具体用药不详），未见好

转。3 个月以来月经未至，1 周前患者至妇科门诊就

诊后开始服用“黄体酮”，至今月经仍未行，遂至岳

师门诊就诊。刻下：停经 3 月余，形体肥胖，白带量

少，外阴偶有瘙痒，身高155 cm，体质量 65 kg，身体

质量指数（BMI）27.05 kg/cm2

，舌淡红、苔薄白腻，

脉 滑。末 次 月经 2021 年 4 月10日，量 偏多，色 红，

无痛经。辅助检查：促卵泡成熟激素 4.16 mIU/mL，

黄体生成激素23.22 mIU/mL，游离睾酮 7.05 pg/mL，

睾酮 46.5 ng/dL，硫酸脱氢表雄酮 423.3 µg/dL，糖化

血红蛋白5.2%。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐

医学传薪

17 2023 年总第 55 卷第 12 期

后 2 h血糖 8.76 mmol/L。胰岛素释放试验：空腹胰

岛 素19.57 mIU/L，1 h胰 岛 素372 mIU/L，2 h胰 岛 素

198.6 mIU/L，3 h胰 岛 素 47.92 mIU/L。C肽 释 放 试

验：空 腹C肽 1 nmol/L，1 h C肽 5.6 nmol/L，2 h C肽

4.78 nmol/L，3 h C肽 2.56 nmol/L。腹部彩超检查示：

子宫内膜 0.45 cm（单层），双侧卵巢探及十余个小卵

泡，最大约 0.8 cm×0.6 cm。西医诊断：多囊卵巢综

合征；中医诊断：月经后期（脾肾亏虚，痰湿蕴结证）。

治法：健脾益肾，燥湿化痰。予助仙丹合平胃散加

减。处方：

茯苓 30 g，炒白术15 g，菟丝子 30 g，麻黄15 g，

川牛膝 15 g，川芎15 g，炒茺蔚子 30 g，杜仲15 g，山

药15 g，酒 白 芍15 g，苍 术15 g，陈 皮15 g，姜 厚 朴

15 g，酒水蛭 10 g，炙甘草10 g。3 剂。2日1 剂，每日

3 次，水煎服。另皮下注射艾塞那肽注射液、口服盐

酸二甲双胍片控制体质量，减轻胰岛素抵抗。

2021 年 7 月31日二诊：服药后月经已至，末次

月经 2021 年 7 月22日，经期 6 d，前两天量少、色暗，

第三天量多、色红、有血块，无痛经。舌淡红、苔白微

腻，脉沉细。诉注射艾塞那肽后恶心呕吐明显，故自

行停用。予温经摄血汤合助仙丹加减：初诊方加熟

地黄 30 g、醋北柴胡10 g、五味子10 g、酒续断 10 g、

肉桂 5 g、补骨脂10 g，酒白芍改为 20 g，杜仲改为

10 g，去麻黄、川牛膝、炒茺蔚子、苍术、姜厚朴、酒水

蛭，7 剂。

2021 年 8 月17日三诊：体质量减轻约 3 kg，诉大

便干结难解，余未诉特殊不适，白带尚可。舌淡红、

苔白微腻，脉细滑。此时正值经前期，予二诊方加入

川牛膝 15 g、麻黄10 g，炒白术改为生白术 30 g，五味

子改为 5 g，去补骨脂，7 剂。

2021 年10 月9日四诊：患者因未挂列号，故自

行续方，诉最近 3 次月经周期规律，末次月经 2021 年

9 月22日，白带可，偶有咳嗽，就诊至今体质量减轻

8 kg，无特殊不适，舌淡红、苔薄白，脉细。予三诊方

加苦杏仁15 g、桔梗 15 g，熟地黄改为15 g，川芎改为

10 g，山药改为 30 g，去川牛膝及麻黄，7 剂。

随诊 3 个月，患者每月均能按时行经，效果显著。

按：患者系多囊卵巢综合征，形体肥胖，月经素

2~3 个月一行，长期口服中药效果欠佳，本次就诊时

月经已3 月余未至，且服用黄体酮仍未见效。初诊时

见患者形体肥胖，舌淡红、苔薄白腻，脉滑，结合辅助

检查示子宫内膜较厚，辨证属脾肾亏虚、痰湿瘀结，

以助仙丹合平胃散为主方健脾益肾、燥湿化痰。《本

经疏证》[29]曰：“麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻

外，故在里则使精、血、津液流通，在表则使骨节、肌

肉、毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积

聚悉破也。”《神农本草经》[30]称水蛭“主逐恶血，瘀

血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，张锡纯[31]谓之

“破瘀血而不伤新血”。此案中，岳师选用麻黄与酒

水蛭促进子宫内膜剥脱，同时加用川牛膝、川芎、炒

茺蔚子活血调经、引血下行，服用 3 剂后月经即至。

二诊时值经后期，血海空虚，精血不足，予温经摄血

汤合助仙丹补益精血，健脾益肾。三诊时月经将至，

在二诊方的基础上加川牛膝逐瘀通经，引血下行，与

麻黄合用共助子宫内膜剥脱，模拟月经来潮的生理

变化；患者诉大便干结难解，现代研究表明大剂量生

白术可改善便秘症状[32]，故易炒白术为生白术 30 g通

便；五味子酸敛收涩，补骨脂性温燥，故将五味子减

量并去补骨脂防止加重便秘症状。四诊时患者诉偶

有咳嗽，故三诊方加苦杏仁、桔梗宣降肺气以止咳，

减少熟地黄的用量防其滋腻，增加山药用量以益肺

脾；患者最近 3 次月经均正常，故将川芎减量，并去

川牛膝、麻黄，以防活血太过而伤正。3 个月后随访，

患者每月均能按时行经，此案为胰岛素抵抗型多囊

卵巢综合征的治疗提供了新的思路。

5 结语

多囊卵巢综合征伴有胰岛素抵抗临床诊治较

为棘手，岳师提出本病以脾肾亏虚为本，痰湿瘀滞为

标，主张健脾益肾，并依据妇女月经周期特点，采用

中西医结合诊疗模式建设性地提出三期论治：前期

注重活血化瘀、引血下行，行经期温阳行气、助经血

溢泻，经后期宜补益精血，临床收效较为满意，丰富

了中医药辨治PCOS的思维模式。

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第一作者：赵恋雪（1999—），女，医师，硕士

研究生在读，研究方向为中医药防治内分泌代谢性

疾病。

通讯作者：岳仁宋，医学博士，主任医师，博士

研究生导师。1580229694@qq.com

修回日期：2023-05-31

编辑：傅如海

中医药学是打开中华文明宝库的钥匙

思路方法

19 2023 年总第 55 卷第 12 期

中医古籍中对眩证的理论认识和临床治疗记载

较为丰富，殷墟出土的甲骨文中就有“旋有疾王”“疾

亡旋”的记录。“疾旋”即中医之眩证，以头晕目眩、

视物旋转为主要表现，轻者闭目即止，重者旋转不

定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚或昏倒等

症，古代多以“眩”统称之。《黄帝内经》最早系统论

述了眩证，并将其称为“头眩”“眩冒”等，认为眩与

肝关系密切。张仲景溯源《黄帝内经》论眩思想，首

次提出了痰饮等病因，并以肝为中心，从理法方药等

具体方面对治眩进行了阐发。

1 张仲景论治眩证溯源

张仲景虽无专篇论治眩证，但其眩证治疗思想

和理法方药可广泛见于《伤寒论》和《金匮要略》

中。眩证相关条文分列六经各篇及百合狐惑阴阳

毒、中风历节、肺痿肺痈咳嗽上气、血痹虚劳、痰饮咳

嗽、黄疸、妇人妊娠、妇人产后、妇人杂病等多篇之

中，包括“眩”“头眩”“目眩”“眩悸”“冒眩”“癫眩”

等描述，涉及的经方有十余首。其中眩涉及的方剂

为甘草干姜汤，头眩涉及的方剂为苓桂术甘汤、真武

汤、百合知母汤、桂枝芍药知母汤、茵陈蒿汤、葵子茯

苓散、术附汤，目眩涉及小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎

汤、苓桂术甘汤，眩悸、冒眩、癫眩分别对应小半夏加

茯苓汤、泽泻汤、五苓散。另有多首经方，虽条文未

直接与眩证相关，但用于治疗眩证也取效甚佳，如乌

梅丸、酸枣仁汤等。除药物治疗外，张仲景还提出了

针刺肝俞等外治方法。

张仲景深受《黄帝内经》思想影响，在其著作

《伤寒论》序中写道：“撰用《素问》《九卷》……为

《伤寒杂病论》合十六卷”[1]序，明确其对《黄帝内经》

思想的继承。《医宗金鉴·删补名医方论》[2]提道：

“《内经》于针砭所莫治者，调以甘药，《金匮》遵之而

立黄芪建中汤……俾饮食增而津液旺。”清代浙江官

医局为张志聪《黄帝内经素问集注》所作序中表示：

“《内经》惟圣医张仲景运用最熟”[3]，可见二者传承

关系密切。而《黄帝内经》认为眩与肝的关系最为

相关，如《素问·标本病传论》言：“肝病头目眩，胁

支满”[4]352，《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳

鸣头眩”[4]479，“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩”[4]481，等等，

尤其在病机十九条中不但从病机角度分析了眩与肝

的关系，而且给出了具体分析方法和措施，为张仲景

论治眩证提供了理论依据。

2 张仲景从肝论治眩证因机证治

《素问·至真 要大 论》云：“诸风掉眩，皆属于

肝”[4]483，明确了肝与眩的直接关系，但因其又“侮脾

乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”[5]，故

随后又强调“有者求之，无者求之……必先五胜”[4]483，

指出还要考虑其他脏腑的影响。张仲景继承《黄帝内

经》思想，不拘泥于六经，尤其在《金匮要略》中将脏

腑经络和四诊八纲相结合，创立了以脏腑辨证为主的

多样化辨证体系[6]，认为眩证不但与肝关系密切，且脏

腑经络之间亦相互影响，提出“虚虚实实，补不足，损

有余”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“夫肝之病……

脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，

则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛”[7]2

等论述。笔者试将张仲景从肝胆、肝脾、肝肺、肝肾、

心肝、肝胃辨治眩证之思路总结如下。

2.1 疏泄失职，肝胆不利 肝风可病及五脏，但与肝

胆最为相关。《脉经·卷六》[8]云：“病先发于肝者，

论张仲景从肝论治眩证

李健伟 1 李春艳 2 王诗源 1

（1. 山东中医药大学中医学院，山东济南 250355；2. 济南市市中区人民医院，山东济南 250024）

摘  要  张仲景溯源《黄帝内经》治眩之病机思想，并于《伤寒论》《金匮要略》中对眩证的治疗思想和理法方药作了

广泛说明，认为眩与肝关系密切。张仲景以肝为核心论治眩证的辨证思想主要包括以下六个方面：疏泄失职，肝胆不利；饮

阻气机，肝脾失调；升降失常，金不制木；肝肾亏虚，水不涵木；心肝血虚，虚热内扰；土壅木郁，肝胃不和。基于上述辨证思

想，张仲景选用相应的方药、针法治疗眩证，理法分明，思路清晰，可为现今临床提供参考。

关键词 张仲景；《伤寒论》；《金匮要略》；《黄帝内经》；从肝论治；眩证

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思路方法

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头目眩，胁痛支满。”肝主疏泄、藏血，若肝失疏泄，

气机逆乱，或肝不藏血，目窍不得血布，皆可发为掉

眩。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》[7]62

云：“肝中风者，头目瞤”，此即为风热之邪犯肝，耗伤

肝阴，阴不制阳，阳动化风，上扰头目，发为眩晕[9]。

《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，耳鸣头眩”[4]479，

足厥阴肝脉与督脉会于癫，张仲景在《伤寒论》中提

出针刺肝俞以治眩晕，如“头项强痛，或眩冒……当

刺……肝俞”[1]67，“颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、

肝俞”[1]74。临床针刺足厥阴肝经太冲、期门等穴也

可取得较好疗效。

肝胆互为表里，《医学启源·卷之上》[10]云：“胆

之经，足少阳，风，甲木；肝之经……足厥阴，风，乙木

也。”二者阴中有阳，阳中有阴，相生相化，产生风和

火，火遇风则焰，而热极则风动，两者互助互长而致

眩。《伤寒论》[1]93少阳病提纲证有言：“少阳之为病，

口苦，咽干，目眩也。”胆属少阳，与肝相合，肝开窍

于目，少阳气机容易郁滞，邪犯少阳，经气不利，胆火

内郁，风火相煽，循经上扰，则头目昏眩。张仲景取

和解少阳之法，治以小柴胡汤，使枢机运转而邪去病

解，则头眩自止。临床见头眩伴口苦等症者投以小

柴胡汤，往往立竿见影。张怀亮教授认为，眩虽不独

主乎肝，而又不离于肝，肝的生理病理特征贯穿眩晕

病的发病过程[9]。故眩晕一病，其病因病机复杂，但

尤以肝胆为关键。

2.2 饮阻气机，肝脾失调 张仲景提出了痰饮致眩

学说，痰通淡或澹，为水液动荡之貌，而非今泛化之

痰[11]。所以其论痰饮实际在于论饮，指出此为眩晕

发病的主要原因之一，在其论述中涉及最多。张仲

景为治痰饮所创制的苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散、

小半夏加茯苓汤等多首方剂，至今仍为治疗眩晕的

主方。如刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤治疗眩晕，

得速效，六剂即痊愈[12]，其中眩晕伴有呕吐清水痰涎

是此方临床应用指征之一。

张仲景[7]67云：“病痰饮者，当以温药和之。”饮为

阴邪，遂当用温药，以温化寒饮；“和之”之意，历来医

家素有不同见解，在此应有和肝脾的意思。痰饮既是

致眩病因，又是病理产物，与肝脾关系最为密切。肝

主疏泄，调畅全身气机，若疏泄不及，气机不畅则水湿

聚而成饮，饮成又阻遏气机。脾喜燥恶湿，痰饮成必

困脾，脾困则运化不及，而肝木与脾土关系密切，风生

则夹木势以克土，土病又生痰湿阻遏肝之气机，发为

肝脾失调，如是则形成恶性循环。所以去痰饮、调肝

脾才是当务之急，而张仲景是通过去除水饮、治肝调

脾以恢复气机来治疗痰饮致眩。如《金匮要略·痰饮

咳嗽病脉证并治第十二》[7]67中言：“心下有痰饮，胸

胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，《伤寒论》[1]46第67

条言：“起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇

者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，此为饮在膈间上下，

并往两胁游走。《素问·标本病传论》曰：“肝病头目眩，

胁支满。”[4]352柯韵伯认为，其脉言紧之体，谓弦之用，

紧者，弦之别名，此沉紧之弦，是木邪发于内也[13]64。

临床上见头眩且胸胁满胀、舌苔水滑、脉弦紧者，如梅

尼埃病患者，即可考虑此方。

《素问·气交变大论》言：“岁木太过，风气流行，

脾土受损……眩冒巅疾。”[4]380张仲景[7]2言：“夫肝

之病……益用甘味之药调之”，诸方亦酌加甘味药以

补脾土，此虽非当务之急，亦为长久之计。且肝气主

升，脾气亦主升，饮阻气机，清阳不升则发为眩晕，或

夹痰饮上扰亦导致眩晕，有虚有实，即病机十九条所

谓“盛者责之，虚者责之”[4]483。

2.3 升降失常，金不制木 肝肺生理、病理关系密

切，肝肺经络相连、气机相关。《灵枢·经脉》云：“肝

足厥阴之脉……其支者……上注肺。”[4]593十二经脉

起于肺经，止于肝经，首尾相连。肝主少阳春生之

气，肺主太阴秋燥之气，肺金与肝木相应使得气机左

升右降，龙虎回环循于三焦，是机体脏腑气机畅通的

重要环节。且肝主血，肺主气，柯韵伯[13]131言：“调其

气血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清。”

故张仲景在用针刺治疗眩晕时，除直接针刺肝俞外，

同时针刺肺俞，如《伤寒论》第142 条：“当刺大椎第

一间、肺俞、肝俞”[1]67，第171 条：“当刺大椎、肺俞、

肝俞”[1]74。

肝属木，肺属金，二者互相乘侮。木主疏泄，金

主收敛，若肺之肃降不及，金不制木，可引起肝之疏

泄的异常而致气机逆乱，引肝风内动则发为眩晕，即

周之干[14]所言“肺虚肝木无制而晕”。《金匮要略·肺

痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》[7]40云：“肺痿吐涎

沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，

以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，

甘草干姜汤以温之。”此肺中冷，为肺金虚衰而冷，故

无力以咳，因金衰不能以平之，故木旺，木旺乘脾土，

脾虚不运，津停不布，湿浊内生，肺气不降则上发为

涎沫而唾，肝升太过则风气内动而头眩[15]。方用甘

草干姜汤，甘草补脾以培土生金，干姜温肺散寒以佐

金平木。此方临床并不局限于肺萎之证，如受寒感

冒后突发遗尿伴头眩者，投之亦可取速效。

2.4 肝肾亏虚，水不涵木 肾藏精，肝藏血，肝肾精

血同源、藏泄互用、阴阳互滋互制，故其一荣俱荣，一

损俱损。张锡纯[16]云：“盖人之元气，根基于肾，萌

思路方法

21 2023 年总第 55 卷第 12 期

芽于肝。”肾为水，肝为木，肾禀先天之精为人体的

元阴元阳，若肾之元阴不足，母贫子少，水不涵木，

则肝木失养，致肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳化风，上

扰清窍而发眩晕。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并

治第六》[7]34曰：“夫失精家少腹弦急……目眩……

发落，亡血失精……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此

为“肾水亏少，肝枯木动，复挟相火，上踞高巅而眩

晕”[17]，张仲景以龙骨、牡蛎等固涩精液，滋水涵木，

潜阳息风而止眩[1]189。

若肾阳不足，阳虚则寒，母病及子，虚寒内生则

肝脉凝滞，肝风亦可挟寒而上，而致眩晕。如《伤寒

论》[1]50第 82 条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发

热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主

之。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[7]29

曰：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，

温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”张仲景以附子等

温肾助阳，滋水涵木，暖肝息风而止眩。另外《伤寒

论》中乌梅丸也常用于治疗眩晕，方中乌梅补肝阴敛

肝阳，附子、细辛、干姜温补脾肾，可用于肝阴不足、

脾肾阳虚、风火上扰所致眩晕，对应患者可见上热下

寒、脉弦按而无力等表现。

2.5 心肝血虚，虚热内扰 心主血脉，肝主藏血，

二者共同维持血液正常运行。且肝主疏泄，调畅气

机，促进血行，使心主血脉功能正常。肝血亏虚与

心血不足相互影响，导致心肝血虚，血虚不能上荣，

可见头晕目眩。《金匮要略·妇人产后病脉证治第

二十一》[7]122曰：“产妇郁冒……血虚而厥，厥而必

冒”，论及妇人产后血虚致眩的病理表现。《证治汇

补·眩晕》[17]言：“血为气配，气之所丽，以血为荣，

凡吐衄、崩漏、产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血

失道妄行，此眩晕生于血虚也。”

若心阴不足，或肝血亏虚，致虚热内生，热极生

风，风阳上扰清窍而生眩晕。张仲景以百合地黄汤

等养心清热，治疗心阴亏虚引起的头痛、头眩等症。

以酸枣仁汤治疗肝血不足、虚热内扰引起的虚烦失

眠、心悸不安、头目眩晕等症。方中酸枣仁养血补

肝、宁心安神，为临床治疗头目眩晕、虚烦失眠之佳

药；川芎调肝血、疏肝气，合酸枣仁寓散于收，补中

有行，共奏养血调肝之功；知母滋阴润燥、清热除烦，

刘渡舟教授认为，与其平肝息风，莫如清泻血中之火

热，热去则风自息[18]。

2.6 土壅木郁，肝胃不和 胃属六腑，以通为用，以

降为顺。饮食不节，寒热内生，阻滞气机升降，日久

胃气上逆，土壅反侮肝木，影响肝气疏泄。而肝气郁

滞，横犯胃土，又进一步影响脾胃升清降浊之功，发

为肝胃不和，致气逆于上则生头眩。

《伤寒论》[1]82第195条：“阳明病，脉迟，食难用饱。

饱则微烦头眩”，此条同见于《金匮要略·黄疸病脉证

并治第十五》中，胃中虚寒，故脉迟，食难用饱，饱则

谷气不化而生内热。《伤寒论》[1]82第198条：“阳明病，

但头眩，不恶寒。”《伤寒论汇注精华》[19]认为：“风邪

上行，故不恶寒而头眩……此胃热挟风邪上攻之证。”

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》[7]91曰：“谷疸之

为病，寒热不食，食即头眩……茵陈蒿汤主之”，亦有

多食致停食化热，瘀滞阳明，熏蒸肝胆，致胆汁外溢，

发为黄疸，肝胆气机不畅，气逆于上则头眩。以上虽

有寒有热，皆为土病累及肝木，或胃热伤阴，或胃中虚

寒，木火无制，导致气机失常而生眩晕。

3 结语

张仲景以肝为核心辨治眩证又分为虚实两端，

其实者可见急躁易怒、面红目赤等表现，多为肝阳上

亢，阳热化风；其虚者多见乏力懒言、面色无华等表

现，多为肝血不足，血虚风动。除了责之于主要脏腑

外，还要重视相关脏腑的影响，《素问·玉机真藏论》

言：“五脏相通，移皆有次。”[4]102整体观下，脏腑病理、

生理相关，需要在错综复杂的临床表现中确定眩证

是否涉及相关脏腑，如：眩晕伴见口苦咽干、寒热往

来者，多见于肝胆；胸胁支满、水湿壅塞者，多见于肝

脾；咳嗽吐涎、伴有遗尿者，多见于肝肺；性躁心烦、

心悸不寐者，多见于心肝；腰膝酸软、盗汗耳鸣者，多

见于肝肾；呕吐恶心、嗳气呃逆者，多见于肝胃；等

等。张仲景基于《黄帝内经》对眩证进一步的论述

总结，为临床辨治眩证提供了理法方药的参考，具有

重要意义。

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苑出版社，2011 ：145.

第一作者：李健伟（1982—），男，硕士研究生

在读，中医临床基础专业。

通讯作者：王诗源，医学博士，教授，博士研究

生导师。wsyuan2009@163.com

修回日期：2023-08-27

编辑：张硕秋

抽动障碍是以不自主、反复、突发、快速、重复、

无节律性的一个或多个部位运动抽动和/或发声抽

动为主要特征的一种神经精神障碍性疾病[1]。中医

从五脏失调为本，风、痰、瘀等邪气为标的角度应用

中药以及针灸、推拿、贴敷等外治疗法治疗抽动障

碍，取得了一定的疗效[2-5]。Tourette综合征（TS）是

抽动障碍中最为严重的一种类型[6]。据调查，许多

TS患儿在发生运动性抽动和发声性抽动之前会出

现发冷、发热、痛、痒等不适，即感觉性抽动[7]。有医

家认为运动性抽动和发声性抽动是为了缓解感觉

性抽动而产生的，患儿在感受到躯体不适时产生运

动性抽动，在感受到咽部不适时产生发声性抽动[8]。

这种感觉异常可能是运动性抽动和发声性抽动的

前兆。

在“形神合一”观念指导下，形体的抽动表现必

然有其背后“神”的变化，而对感觉性抽动的辨证即

为通过“司外揣内”透视“神”之变化的一种重要方

式。笔者以五脏为本，探讨五官、五体感觉产生的生

理以及感觉性抽动的病因病机及其辨治方法，为抽

动障碍的治疗提供一种新的视角。

从“五脏 - 五官 - 五体”探讨感觉异常在抽动障碍

辨治中的意义

尹沫淋 1 杨 江 2

（1. 成都中医药大学基础医学院，四川成都 610075；2. 南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

摘  要  抽动障碍是以运动性抽动和/或发声性抽动为特点的疾病。“形神合一”观认为，作为先兆的感觉异常是患儿

“神机”改变的重要体现。在以“五脏-五官-五体”为核心的感觉系统基础上，五脏“神机”的变动被认为能够造成五官、

五体感觉的异常，从而导致抽动。因此，在治疗感觉性抽动时，应注重以“调神”为主。通过养心安神、宁肺藏魄、调脾定

意、平肝宁魂以及滋肾固志，调节五脏“神机”，缓解五官、五体的感觉异常，从而治疗抽动障碍，发挥“调神”以“摄形”之

目的。附验案1则以佐证。

关键词 抽动障碍；感觉性抽动；五脏；五官；五体；调神

基金项目 国家中医药管理局中医药循证能力建设项目（2019XZZX-EK001）；江苏省中医院院级课题（Y22015）；成

都中医药大学大学生创新创业训练计划资助项目（202210633006）

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思路方法

23 2023 年总第 55 卷第 12 期

1 以五脏-五官-五体为核心的感觉系统溯源

感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物

的个别属性的反映[9]。中医藏象理论认为“心主藏

神”，人的精神、意志、思维活动由心所统领[10]。在“形

神合一”的生命整体观指导下，形是神产生的基础，

神依附于形但又能发挥御神之用[11]。“心神”作为人

体生命活动的最高主宰，起着“总统魂魄，兼赅意志”

的重要作用[12]。在心神的统御下，五脏在外开窍于

五官，发挥目视、耳听、鼻嗅、口舌尝的功能；在内与

五体相合，以皮毛、肌肉、骨髓、血脉、筋膜来感受疼

痛、触摸、温度等[13]。

其中心主藏神，主血脉，开窍于舌。《素问·灵兰

秘典论》有言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心为

神明的主宰，对于感觉的产生起着根源和本体的作用。

肺主藏魄，主皮毛，开窍于鼻。《灵枢·本神》云：“并

精而出入者谓之魄……肺藏气，气舍魄。”形体本能

的感觉、行为等都属于肺魄的作用[14]，正如《类经》[15]

所言：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”脾

主运化，主肌肉，开窍于口。“食气入胃，散精于肝，

淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾胃

容受、运化饮食精微，对于五脏有着充养作用，故称

“脾胃为后天之本”。脾胃所化生的精微是心神、肝

魂、肺魄以及筋、脉、皮毛的感觉传递与分析的物质

基础。肝主藏魂，主筋，开窍于目。《灵枢·本神》云：

“随神往来者谓之魂……肝藏血，血舍魂。”《类经》[15]

言：“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。”

营血充沛，魂舍于肝，则神志安定。肝血濡养目窍，

从而发挥正常的视觉功能。肾主藏精，主骨生髓，开

窍于耳。肾精对于五脏六腑具有激发、濡养、推动的

作用，在感觉的形成中体现了先天禀赋的地位。肾

精化为肾气，不断促进感觉的发生和传导，使神、魂、

魄等各司其职。

2 从五脏-五官-五体分析感觉性抽动病机

《素问·脉要精微论》云：“五脏者，中之守也。”

五脏守藏于内，气血周流，形神稳固。在饮食不节、

劳逸过度、情志忧思的影响下，人体内阴阳失和，最终

导致五脏神机的变动。因五脏神机变动而出现五官、

五体的感觉性抽动后，患者便会产生运动性和发声

性抽动。

2.1 心神浮动，血脉痛痒，舌窍受灼 《灵枢·邪客》

曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心

属火，心火平和则有温煦血脉、振奋精神之用。心火

亢盛或心阴亏虚，则心神不宁，而有心烦、躁扰之感。

“诸痛痒疮，皆属于心。”心主血脉，热淫血脉可以出

现肤热、肤痒、肤痛等症状。舌为心之苗，为心之外

候。心火上灼于舌可以导致口舌灼热、痛痒，因而出

现咧嘴、龇牙等症状。心与小肠相表里，心火下移小

肠可出现尿频、尿急、尿痛之症。

2.2 肺魄不藏，邪凑皮毛，鼻窍失和 《医贯·五行

论》[16]言：“人之声音，出自肺金……此一脏名曰娇

脏，畏热畏寒。”肺为五脏六腑之华盖，又属娇脏，其

质清虚，肺主皮毛，作为人体的最外层易受到外邪侵

袭。六淫邪气闭郁肌腠，营卫不和便会出现皮肤的

寒热、痛痒等。肺开窍于鼻，“喉主天气”而“天气通

于肺”，肺受邪侵则鼻、咽部不利，出现鼻痒、鼻干、咽

痒、咽干、咽痛等症状。患儿为缓解不适，便会出现

擤鼻、清嗓等发声性抽动的表现。

2.3 脾意不定，湿阻肌肉，口窍不荣 脾喜燥而恶

湿，冒雨涉水而外受湿邪，或是脾运失常而湿从内

生，都会导致脾胃运化失司。“清阳实四肢，浊阴归六

腑”，脾主身之肌肉，精微不能布达于四肢肌肉，化为

痰湿水饮，浊气不化，清气不扬，邪气流窜四肢或精

微不布肌肉，都会导致肌肉出现酸重、乏力的感觉。

湿邪上蒙头面或清气不能升达，便会出现头面的沉

重、疲乏。《素问·宣明五气》云：“脾藏意”，脾居中央，

守意为真，渗灌四方，又脾开窍于口，若脾气亏虚，脾

意不定，运化不及，便会出现纳食乏味，如口淡、挑食

等，且出现注意力不集中，不能形成定见的情况。

2.4 肝魂不宁，筋脉失濡，目窍不利 肝体阴而用

阳，小儿“肝常有余”，肝属木，木生风，故肝主风、主

动，大多数变动不居的症状都与肝有一定关系[17]。

《素问·金匮真言论》云：“……肝，开窍于目。”肝主

筋，开窍于目，肝阴不足，筋失濡养，则会有筋麻、酸

软等症状。目失濡养，可出现目痒、目痛、视物不清

等症状，患儿因而会出现反复的抽动、眨眼、翻动眼

睑以缓解不适。肝主藏魂，肝血亏虚，血不养魂，可

出现夜寐不宁，或有夜惊夜啼之症。

2.5 肾志不固，骨髓失充，耳窍不聪 小儿“肾常

虚”，小儿处于生长发育时期，肾气本来相对不足，若

再因先天禀赋怯弱，或后天失养、脏腑损伤，则肾阴、

肾阳更显亏虚。肾主骨生髓，主骨失常，可出现五迟

五软，关节运动不利。肾精不足，髓海不充，脑窍失

养，便会出现神志不能收摄，神志浮越导致异常感

觉。《灵枢·五阅五使》云：“耳者，肾之官也。”耳为

肾之外窍，耳窍失于肾精濡养，则会出现听觉异常或

耳鸣等症状。肾失封藏，导致二便失禁，出现遗尿、

遗粪等症状。更有甚者，会并发注意缺陷与多动障

碍或孤独症谱系障碍等疾病。

3 从调神以摄形论感觉性抽动的治疗要点

生命整体观下的形与神是对立统一的矛盾体。

思路方法

24 2023 年总第 55 卷第 12 期

五官、五体的抽动最初可表现为五脏神机的异常，五

脏神机的变动也会加重五官、五体的抽动，因此在治

疗过程中应重视“调神”以“摄形”。

3.1 养心安神，泻热除烦，养阴通脉 小儿“心常有

余”，心火旺盛常导致心烦、躁扰及口舌灼热、痛痒，

心火下移小肠则有尿频、尿急、尿痛。本证病位在

心，治当清心泻火。而《素问·六微旨大论》云：“君

火之下，阴精承之”，故不应单泻心火，还应涵养心

阴。治疗可选栀子豉汤合导赤散加减。栀子豉汤原

为《伤寒论》治疗“心中懊憹”之方，方中栀子苦寒

清心除烦，淡豆豉散邪且能护胃，二味合用以达解

散心中火郁之目的。单用栀子豉汤恐心火过亢力有

不逮，或心阴受损未能滋养，故合用导赤散。方中木

通、竹叶、甘草梢配合栀子清心泻火，心火泻则舌窍

清、脉道利，心烦、舌痛、尿痛、灼热等症状自除。妙

在生地黄一味引动肾水以滋心阴，可达标本兼治之

效。临证可根据患儿的症状进行化裁：心火亢盛者

可加黄连、莲子心等，但不可过量，以防苦寒败伤胃

气；心神浮越者可加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂等以镇心

安神。

3.2 宁肺藏魄，达表散邪，开通肺窍 外邪侵袭，肺

魄不宁，痛痒时作故抽动。《灵枢·百病始生》云：

“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”

治疗以祛邪为标，感受风寒者可用栝楼桂枝汤，感受

风热者可选用银翘散。栝楼桂枝汤原为《金匮要略》

治疗柔痉而设，方中桂枝汤调和营卫、解肌发表，能

够疏散在表之风邪，解除皮毛痛痒之症；小儿纯阳之

体，故加栝楼根一味清热生津，防其热化，又能生津

濡养肌腠。银翘散为辛凉平剂，可疏散太阴肺经风

热之邪，为治疗风热外袭之正方。风热一散，肺所主

皮毛之痛痒和鼻窍之塞滞自除。若肺系受邪，咽喉

红肿疼痛，可加射干、蝉蜕、罗汉果等清热利咽；红肿

不甚而以泛肿为主，则属痰湿，可加法半夏、厚朴、苦

杏仁等化痰燥湿、宣肺利咽。

3.3 调脾定意，除湿消胀，纳增运和 脾胃为后天

之本，五脏六腑功能的正常运行依赖于脾胃所化生

的水谷精微，故脾胃健运是治疗感觉性抽动的核心。

脾胃健运需要平调，使胃气顺承，脾运有权，治疗可

选用枳术汤加减。此方原为《金匮要略》中治疗水

气病“心下坚”之方，“心下”即胃脘，此处“心下坚”

即指胃中胀满，乃因脾虚气滞。方中枳实行气除满，

白术健脾除湿，兼顾虚实两端。若气滞明显有胃胀、

胃痛者可加陈皮、厚朴，饮食积滞而有嗳腐吞酸、大

便酸臭者可加山楂、神曲，脾虚明显有纳呆、便溏者

可加党参、茯苓、山药，等等。湿去气行，脾运得健，

中焦运化调和，精微四布，则意念自定，肌肉有力，纳

谷自增。

3.4 平肝宁魂，息风止搐，滋养目窍 抽动障碍的

病位在肝，肝魂不宁，风从中生是抽动障碍的直接

病机[18]。肝阴亏虚，不能涵阳，阳动风生，故有筋脉

抽掣、筋麻酸软、目痒目胀等症。临床可选用一贯煎

加减。一贯煎中以大队养肝之品如生地黄、沙参、当

归、枸杞子等柔肝息风，再少用川楝子行气疏肝、调

和肝用，以应肝脏“体阴用阳”之意。肝阴得养、肝

气得疏，则目窍、筋脉自然功能正常。若肝气郁滞甚

或出现肝郁化火之证者，可加柴胡、香附、牡丹皮、栀

子疏肝行气、清泻郁热；若血不养魂表现为夜寐不

宁、夜啼者，可加酸枣仁、龙眼肉、丹参、龙骨、牡蛎

养血平肝，肝血得养则魂自潜藏。

3.5 滋肾固志，壮骨生髓，聪利耳窍 《灵枢·本神》

言：“肾藏精，精舍志。”《灵枢·本脏》又言：“志意者，

所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”肾精在

小儿的生长发育过程中发挥着“固志”之用。治疗

应以填补肾精为主，以六味地黄丸、肾气丸随阴阳分

治。精髓亏虚、先天不足、五迟五软可选用鹿茸、龟

甲、紫河车等血肉有情之品培补先天，以固肾志，从

而达到壮骨生髓之效；肾虚耳窍失养出现耳鸣、听觉

异常可加磁石、石菖蒲、远志聪耳开窍；兼有下焦湿

热可选用黄柏、知母等清湿热、苦寒坚阴。

4 验案举隅（杨江主诊）

熊某某，男，9 岁。2023 年1月15日初诊。

主诉：冬季眨眼反复间作 2 年。现病史：患儿 2

年前无明显诱因出现冬季斜眼，畏光，易流泪，转头，

家长未予重视，未规范治疗。刻诊：偶有斜眼、转

头，体形偏胖，胃纳尚可，大便调，寐尚安，舌红、苔

白，左脉弦，右脉弦细。西医诊断：抽动障碍；中医

诊断：小儿抽动症（肝郁脾虚证）。治拟疏肝健脾，

佐以滋肾。予一贯煎、枳术汤、六味地黄丸合方化

裁。处方：

柴胡 6 g，炒白芍10 g，天麻 5 g，生地黄10 g，酒

萸肉6 g，生山药10 g，枸杞子 6 g，茯苓10 g，盐车前

子10 g，牡 丹 皮 6 g，姜 厚 朴10 g，焦 山 楂 6 g，陈 皮

6 g，法半夏 6 g。14 剂。每日1 剂，水煎，分 2 次温服。

2023 年1月29日二诊：服药后眨眼症状改善，

浏览电子产品后转头明显，受凉后症状稍有反复，大

便调，左脉弦细，右脉沉细。予初诊方去柴胡、天麻、

酒萸肉、枸杞子，加葛根10 g、当归 6 g、龙眼肉6 g、木

香 5 g，14 剂。

2023 年 2 月12日三诊：服药后转头症状好转，

夜寐汗出，左脉弦细，右脉略弦滑，予补中益气汤合

思路方法

25 2023 年总第 55 卷第 12 期

枳术汤化裁。处方：黄芪10 g，柴胡 5 g，炒白芍10 g，

生地黄10 g，生山药10 g，茯苓10 g，姜厚朴10 g，焦

山楂 6 g，当归 6 g，陈皮 6 g，法半夏 6 g，麸炒枳实 5 g，

生白术10 g，炒酸枣仁 6 g。14 剂。

2023 年 3 月5日四诊：流感后眨眼增多，大便偏

臭，左脉沉细，右脉小弦。予六味地黄丸合枳术汤化

裁。处方：炒白芍10 g，生地黄10 g，酒萸肉10 g，茯

苓10 g，百合10 g，陈皮 6 g，姜半夏 6 g，生白术10 g，

太子参 10 g，炒酸枣仁 6 g，石膏10 g，六一散10 g（包

煎），知母 6 g。14 剂。

后以四诊方去石膏加减服用1 个月，诸症好转，

嘱其停药观察。

按：本案患儿患病时间较长，且每于冬季发作，

实因肝郁脾虚兼有肾虚。脾不主时，寄旺于四季，又

兼肾虚，故症状出现于冬季。肾阴不能滋养肝阴，

肝郁失于疏泄，目失所养，故出现畏光、易流泪、斜

眼等症状。筋失濡养故生风，故见转头。初诊治以

疏肝健脾，佐以滋肾，以一贯煎、枳术汤、六味地黄

丸合方化裁。患儿无胁痛而有畏光、流泪，故去川

楝子，稍佐柴胡疏达肝用，升达肝血至于目窍，加天

麻、枸杞子、炒白芍养肝明目，六味地黄丸滋阴补肾。

六味地黄丸中生山药、茯苓再加陈皮、法半夏、焦山

楂、姜厚朴，取“枳术汤”燮理中焦之意。诸药合用，

肝、脾、肾同调，获得良效。二诊受寒稍有反复，易

柴胡为葛根解肌升津，以缓解转头症状，去天麻、酒

萸肉、枸杞子恐其敛邪，加少量当归、龙眼肉养血柔

肝，木香调气。三诊脉象启达，显现滑象，以补中益

气汤合枳术汤化裁助中气顺应春时生发，不用人参、

甘草以防壅滞气机，去升麻乃恐升麻过于升散，加姜

厚朴、焦山楂、法半夏、茯苓，是为行气、利湿、消食，

气机流动更助脾运。患者夜寐汗出，故加生地黄、炒

白芍、生山药、炒酸枣仁滋养肝肾、敛汗安神。四诊

流感后耗气伤阴，余热未清，故用六味地黄丸化裁

滋阴补肾，合枳术汤加太子参、陈皮、姜半夏益气调

中、燥湿化痰，加百合、炒白芍、炒酸枣仁养阴安神，

暂用石膏、知母、六一散清热生津。后去石膏加减

调治 1 个月，终获全功。

5 结语

感觉由五脏所主，五官、五体所生，阴阳失和导

致感觉异常，神动则形摇，抽动障碍由此而作。临

证所见抽动障碍的运动性抽动和发声性抽动症状明

显，易于观察。但不应见动止动、闻声止声，当谨守

病机、四诊合参，观其五体，闻其五音，问其五感，通

过外候审查内证，辨别形体验明神机。治疗当以五

脏为中心，采取平调脏腑、调神摄形的原则，并可采

用针刺、导引等方法调摄形体从而安定神志，方可取

得良好的疗效。

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第一作者：尹沫淋（1999—），男，硕士研究生

在读，从事中医经典临床应用研究。

通 讯 作 者：杨 江，医 学 硕 士，副 主 任 医 师。

yj621@126.com

修回日期：2023-09-20

编辑：傅如海

思路方法

26 2023 年总第 55 卷第 12 期

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又

称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种与

病毒感染相关的自限性甲状腺炎症[1-2]，临床主要表

现为甲状腺肿大触痛、红细胞沉降率（ESR）增快、

摄碘量降低等[3]。西医早期治疗以非甾体类抗炎药

为主，病情重者以糖皮质激素为主，总疗程一般不少

于 6～8 周，过快减量、过早停药易致病情反复[4]。SAT

可归属于中医学“瘿瘤”“瘿肿”范畴，中医分型分期

论治本病疗效明显，优势突出。笔者结合临床经验，

认为外感风邪与内郁火毒的相互作用是SAT的病机

关键，本文试从“风火相煽”理论论述SAT内外合邪

致病机理，并根据风邪火毒变化态势来探讨SAT的中

医分期治疗。

1 “风火相煽”的病理内涵

“风火相煽”为中医临床常用术语，一般指急性

热病期，高热所致神昏惊厥的现象。多为热邪过剩，

火热燔灼肝经，肝风内动，风借火势，火借风威，煎灼

阴液，终致气阴两伤[5]。故风火相煽多见于中风、眩

晕等肝阳上亢、风火上扰之证[6]。笔者根据临床经验

并进行了文献剖析，认为“风火相煽”病理内涵较为

丰富，不可一概而论。如《脉诀乳海》[7]有云：“大则

为火，实则为火有余，滑则为痰，火有余则热，热则生

风，风火相煽，则痰随火上关前阳部也。心居膈上，

亦阳位，舌为心之外应，阳部而见实大且滑之脉，则

风火生痰，窒塞心窍，故舌因之而强也”，此谓实证火

热有余，热而生风，风火相煽化痰，痰浊壅滞心脉而

致舌强。唐容川[8]曰：“此言诸疮，或血分凝结阻滞其

气，气与血争则痛；或血虚生热，兼动风气，风火相煽

则痒”，此谓血虚化火生风，风火相煽而致瘙痒。郑

钦安在《医理真传》[9]中有云：“消症生于厥阴，风木

主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸

证”，此谓厥阴风木在下，厥阴心包在上，肝风与心包

之火相互燔灼，共成消症[10]。由此可见，风火相煽病

理特点复杂，肝气郁结、肝阳上亢、痰热壅滞、阴虚、

血虚均可化火生风，导致风火相煽。

2 风火相煽是SAT发病机制的理论依据

2.1 外感风邪为诱因 风为阳邪，易袭阳位，且具

有升发向上的特性，故风邪多易侵袭机体上部、肌

表。《医方集解·发表之剂》有云：“高巅之上，惟风

可到。”[11]甲状腺居于人体高位，位置表浅，易受风

邪侵袭，故甲状腺受邪常与风邪密切相关。风邪首

犯肺卫，咽喉为肺之门户，甲状腺位于咽喉部，故风

邪易侵袭甲状腺，可见咽痒咽痛、咳嗽、甲状腺疼痛。

风性主动，其致病之病位常游走不定，故SAT具有

“动”的临床表现，疼痛常由一侧转移到另一侧，且

常向颈部、颌下、耳后放射。风性轻扬开泄，风邪侵

袭肌表，皮毛腠理开张，出现恶风、发热、汗出。这

些症候又与SAT上呼吸道感染症状相应。因此，SAT

基于“风火相煽”理论分期辨治亚急性甲状腺炎

思  路  探  析

郭嘉怡 1 陈子泮 1 黄延芹 2 崔云竹 2

（1. 山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

摘  要  亚急性甲状腺炎（SAT）是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺疾病，多表现为甲状腺肿大触痛，可伴有全

身炎症反应。根据SAT临床表现，其病机关键可归纳为“风火相煽”，即外感风邪与机体内郁火毒的相互作用，治疗应根据

疾病发展阶段、风邪火毒之变化态势分期辨治。外感期以风邪盛为态，郁火动为势，治宜疏风散邪、清热散火；内伤期以风

火相煽为态，两邪交争为势，治宜清热解毒、宣透风邪；恢复期以风火渐衰为态，气阴两伤为势，治宜益气养阴、疏肝解郁。

验之临床，每多验效。附验案1则以佐证。

关键词 亚急性甲状腺炎；风邪；火毒；肝气郁结；分期；辨证论治

基金项目 山东省泰山学者工程专项（tsqn202211354）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.008

思路方法

27 2023 年总第 55 卷第 12 期

早期外感风邪特征明显，外感风邪为SAT发病主要

诱因。

2.2 肝郁化火为发病根本 甲状腺位于肝经循行之

处。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，

布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”生理上，肝为风木

之脏，性喜升发，能维持机体正常生理功能。甲状腺

属于人体最大的内分泌腺体，其合成的甲状腺激素

具有促进机体正常生长发育、调节各器官系统功能、

促进新陈代谢等作用。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，

故凡精神情志之调节，均与肝密切相关。甲状腺分

泌的甲状腺激素可有效提升神经系统兴奋性，进而

影响机体情绪。因此，中医所言之“肝”与甲状腺生

理上密切相关[12]。病理上，一则肝气郁结，久郁易化

火；二则肝气郁结，疏泄功能失常，气血津液运行迟

缓，可见痰凝、气滞、血瘀交阻颈前，郁而化火。《黄

帝素问直解》[13]言：“诸痛痒疮，皆属于火”，是故痰

凝、气滞、血瘀郁而化火，肝气久郁化火均可见颈前

疼痛、异物感，疼痛可随肝经循行部位而转移。由此

可见，肝气郁而化火为SAT的主要病机。

2.3 风火相煽，合而为病 从SAT发病机制及病理

特点来看，其病机为外感风邪兼内有郁火，外风与内

火相合，风火相煽，最终聚于甲状腺部位起病，两者

缺一不可。风与火皆为阳，其性炎上，风火两邪交于

体内，一易化燥伤阴产生温燥之邪；二可使内伏之郁

火化热生风，导致肝阳上亢无制；三易扰乱心神，使

机体神无所主。最终风借火势，火借风威，风愈烈则

火愈旺。甲状腺毒症期，甲状腺滤泡内甲状腺激素

以及非激素碘化蛋白质一时性释放入血[14]，即可表

现为高热、情绪亢奋等甲亢症状，符合SAT风火相煽、

热毒炽盛的病理特点。

3 从风邪火毒态势论SAT分期治疗

3.1 外感期——风邪盛为态，郁火动为势 SAT外感

期，风邪侵袭机体，往往出现上呼吸道感染的前驱症

状，如发热、怕冷、出汗、肌肉酸痛、疲倦、咽喉疼痛

等，而无甲状腺特异性指征。实验室检查可提示甲

状腺功能无明显异常，ESR加快、C反应蛋白（CRP）

升高[15]。从风邪火毒转化态势而言，外感期以风邪

盛为主要状态，风邪上侵头面颈部，出现恶寒、发热、

咽喉干痒等表证表现，后循肝经入里，可引动内伏之

郁火。此时风邪虽盛，但病位尚浅，故主要治疗原则

为疏风散邪、清热散火，方选银翘散加减。方中重用

甘寒芳香之金银花以辛凉解表、清热解毒；连翘苦

寒，可散结消肿；薄荷辛凉解肌、宣散风热，伍以辛温

之淡豆豉、荆芥，此二者虽为辛温之品，但辛而不烈，

温而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力；牛蒡子、

桔梗宣肺化痰，兼有利咽功效，可减轻甲状腺疼痛症

状；竹叶、芦根透热生津，可防风邪温燥伤阴；甘草调

和诸药，兼有清热解毒功效。若患者兼有烦躁易怒、

头晕眼胀等肝火旺盛症状，可酌情加用栀子、菊花；

热势较重可酌加石膏、黄连以加强清热之力。现代

药理研究显示，银翘散中的总黄酮类成分对病毒感

染性疾病疗效甚佳[16]，连翘中的连翘苷类也有解热

镇痛、消炎的作用，可缓解因炎症导致的发热及甲状

腺部位疼痛[17]。通过对内生致热原致热家兔体温的

研究，杜力军等[18]发现银翘散对内生致热原有明显

的抑制作用，且见效快，可在短时间内达到解热镇痛

抗炎效果。

3.2 内伤期——风火相煽为态，两邪交争为势 SAT

内伤期以外感风邪入里，引动内伏之郁火，风火相

煽为主要状态，患者实验室检查多提示ESR明显加

快，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素

（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低，机体出现

甲状腺功能亢进的征象。此期甲状腺滤泡逐渐被

破坏，滤泡中储存的甲状腺激素进入血液循环，导

致甲状腺功能增强[19]。风邪善行数变，且风为百病

之长，最易兼他邪合而伤人[20]。风邪入里，风火两

邪胶着，风借火势，火借风威，风火相煽，可见颈前

肿痛加剧，伴有高热、情绪亢奋、心烦易怒、胃脘嘈

杂、难以入睡、大便次数增多等高代谢症候群，舌

象可见舌红、苔黄腻。故内伤期主要治疗原则为清

热解毒、宣透风邪，方选普济消毒饮加减。方中黄

芩、黄连清热泻火，驱上焦结聚之火毒 ；牛蒡子、连

翘、薄荷、僵蚕疏散风热 ；玄参、板蓝根、马勃、桔梗

解毒利咽；升麻、柴胡宣透风邪，兼为肝经引经药，

可引药上行达甲状腺病变处以增药效 ；陈皮理气散

邪 ；甘草调和诸药。若颈部疼痛较甚，可酌情加用

延胡索、川芎 ；情志不舒，加百合、合欢花 ；肝气犯

胃，加山楂、麦芽。全方药效和调，风火同治，临床

每多验效。现代医学动物实验及病理学研究结果

表明，方中黄连、黄芩、连翘等具有广谱的抗菌、抗

病毒作用，对柯萨奇病毒、腺病毒等抑制效果显著，

并可通过加强白细胞吞噬作用，进一步增强机体免

疫功能[21-23]。

3.3 恢复期——风火渐衰为态，气阴两伤为势 SAT

恢复期以风火邪气渐衰为主要状态，实验室检查

示ESR、CRP、血常规指标等均恢复正常。进入血

液的甲状腺激素逐渐被消耗，FT3、FT4 下降，TSH

上升，患者可出现一过性甲状腺功能减退，之后甲

思路方法

28 2023 年总第 55 卷第 12 期

状腺功能可逐渐恢复正常，也有部分患者出现与甲

状腺细胞严重炎症性破坏相关的永久性甲状腺功

能减退[24]。此时机体因风火邪气缠绵日久，壮火食

气，邪气也逐渐衰退，终致气阴两伤。此期患者甲

状腺肿痛减轻或消失，常伴有乏力体倦、气短懒言、

咽干口渴、舌淡红、苔薄白、脉沉细等症状，主要治

疗原则为益气养阴、疏肝解郁，方选生脉散合小柴

胡汤加减。方中易大补之人参为平补之党参，与麦

冬、五味子三药合用，以平补元气、养阴生津 ；柴胡、

黄芩和解少阳、透邪外出；清半夏燥湿化痰 ；生姜、

大枣固护正气 ；炙甘草清热解毒、调和诸药。考虑

患者兼有痰凝、气滞、血瘀交阻颈前，故加用重楼、

连翘、夏枯草等散结消肿。若患者兼有阳虚症状，

可加用小剂量升麻以升阳举陷，又可引药上行，宣

透邪气。现代研究认为，生脉散具有抗炎、提高机

体免疫力的作用，可有效缓解SAT恢复期心悸、口干

口渴、汗出、疲倦等症状[25]。

4 验案举隅（崔云竹主诊）

丁某，男，38 岁。2021 年11月17日初诊。

主诉：颈前部肿大伴双侧疼痛1月余，加重 3 d。

患者平素工作压力较大，经常熬夜加班，近期因家

庭矛盾导致情绪欠佳。1 个月前感冒后右侧颈部出

现灼烧感伴疼痛，后左侧颈部出现同样症状，伴有

眼睛、头部胀痛，心情急躁易怒，胸闷心慌，小腿水

肿。近 3 d颈部疼痛加重，同时伴有高热症状，自服

头孢地尼胶囊症状无明显改善。刻下：颈前部肿大

伴疼痛，咽部异物感，两侧头部及双眼胀痛，情绪易

急躁，高热汗出，纳可，眠差，入睡困难，大便质溏，

次数增多，日行 4～5 次，小便调，舌红、苔黄腻，脉

弦。触诊：甲状腺Ⅱ度肿大，两侧压痛，扁桃体肿大。

查ESR ：52 mm/h ；甲 状 腺 功 能：FT3 9.46 pmol/L，

FT4 32.2 pmol/L，TSH 0.012 mIU/L，甲状腺球蛋白抗

体（aTG）79.3 U/mL。甲状腺彩超示：甲状腺双侧肿

大，质地欠均匀，实质内部有低回声区，形状不规则，

病灶周围存在丰富血流信号。西医诊断：亚急性甲

状腺炎，甲状腺结节；中医诊断：瘿肿（热毒结聚证）。

治法：清热解毒，宣透风邪。方选普济消毒饮加减。

处方：

黄芩15 g，黄连 9 g，桔梗 15 g，板蓝根15 g，连

翘 15 g，牛蒡子15 g，升麻 15 g，柴胡 9 g，僵蚕 9 g，薄

荷 9 g，延胡索15 g，川楝子15 g，土茯苓15 g，夏枯草

15 g，生甘草 6 g。14 剂。水煎，每日1 剂，分早晚饭

后服用。并嘱患者清淡饮食，多饮水。

2021 年11月30日二诊：患者热势缓解，咽部异

物感消失，甲状腺疼痛减轻，偶有低热，仍可触及甲

状腺肿大，眼部及头部胀痛减轻，情绪仍易急躁，舌

红、苔微黄腻，脉弦。查ESR ：44 mm/h。予初诊方去

牛蒡子、板蓝根，加重楼15 g以清热散结，继服 14 剂。

2021 年12 月14日三诊：患者全身症状改善，无

低热，甲状腺肿痛消失，情绪较前缓和，甲状腺功能

恢复正常。时感乏力体倦，咽部异物感消失，但仍咽

干口渴，睡眠明显好转，二便调，舌淡红、苔薄白，脉

沉。考虑患者目前处于SAT恢复期，机体邪气衰退，

但此前风火邪气缠绵耗气伤阴，故出现气阴两虚之

态，治以益气养阴，兼以疏肝解郁以巩固疗效，防止

机体内郁火邪再次积聚，方选生脉散合小柴胡汤加

减。处方：党参 12 g、麦冬15 g、五味子 6 g、柴胡 6 g、

黄 芩 9 g、清 半夏 6 g、夏 枯 草 9 g、重 楼 6 g、炙 甘草

6 g、生姜 3 片、大枣 3 枚，14 剂。水煎，每日1 剂，分

早晚饭后服用。嘱患者防寒保暖、调畅情志。

后随诊 2 个月，患者诸症好转，未复发。

按 ：本案患者壮年男性，平素工作压力大且情

绪欠佳，久之肝气郁而化火，致心烦易怒。1 个月前

外感风邪后出现颈前肿大疼痛，且伴有发热、汗出、

咽喉疼痛等上呼吸道症状，符合SAT外感期呼吸道

前驱症状。但患者就诊时已发病 1 月余，甲状腺部

位疼痛剧烈，伴有高热、急躁易怒、大便次数增多

等高代谢症候，实验室检查示ESR加快、甲状腺功

能亢进，故考虑外感风邪入里引动内郁之肝火，处

于SAT内伤期，治以清热解毒、宣透风邪，方选普济

消毒饮加减。方中黄芩、黄连、土茯苓、生甘草可清

解内郁热毒 ；牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕辛凉疏散，

可透邪外出；板蓝根、桔梗引药上行，清利咽喉 ；升

麻、柴胡与黄芩同用，可使邪热外透内清 ；考虑患者

甲状腺疼痛剧烈，故加用延胡索、川楝子疏肝行气

止痛，夏枯草消肿散结。诸药合用，外透内清邪热，

兼以消肿止痛，快速缓解患者疼痛症状，使甲状腺

功能恢复正常。二诊时患者咽部异物感消失，甲状

腺疼痛减轻，但仍可触及肿大，故予二诊方去牛蒡

子、板蓝根，加重楼增消肿散结之功。三诊时邪气

衰退，患者出现乏力体倦、咽干口渴症状，主要与风

热邪气缠绵日久，耗气伤阴有关，故应用益气养阴

之经典方生脉散以补养气阴、固护正气，防毒邪再

发。方中党参滋补元气，麦冬润肺养阴，佐以五味

子之酸收，共奏补气养阴之效。考虑此时机体正气

不足，恐邪气伺机伏于体内，故合用和解少阳之小

柴胡汤以解郁透邪，直达病所，因势利导，彻底驱散

邪气。继予夏枯草、重楼消肿散结，巩固疗效。值

思路方法

29 2023 年总第 55 卷第 12 期

得注意的是，方中柴胡用量较小，一可疏肝柔肝，二

可引少阳之气上行，以振奋阳气，增强机体抵抗力。

基于风火相煽理论，分期辨治，收效良好。

5 结语

综上所述，SAT发病机制主要为外感风邪，引动

机体内郁火毒，风火相煽，风借火势，火借风威，两

邪胶着于颈前发病。一部分患者还兼有气、痰、瘀交

结，故发病急、病势重。而根据疾病发展阶段、风邪

火毒之变化态势对SAT分期辨治，不仅能提高疗效，

缩短病程，还能提升患者生活质量，避免因应用激素

而带来的不良反应，为临床治疗SAT提供了新的思路

与方法。

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第一作者：郭嘉怡（1998—），女，硕士研究生

在读，研究方向：中医药治疗内分泌系统疾病。

通 讯 作 者：崔 云 竹，医 学 博 士，主 任 医 师。

cuiyunzhu@163.com

修回日期：2023-06-22

编辑：吴 宁

临床研究

30 2023 年总第 55 卷第 12 期

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，

ACLF）是在慢性肝病（如慢性乙型肝炎病毒感染或

酒精性肝炎）基础上因急性肝代谢失调导致的一种

危急症候群，易发生多器官功能衰竭[1]。ACLF发病

迅速，病情较为严重，且并发症较多，具有极高的死

亡率。ACLF发生发展过程中，外周血中性粒细胞百

分比增加，但其吞噬功能却显著降低，形成中性粒细

胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）的

能力增强，此现象在预后不良的ACLF患者中尤为明

显[2]。NETs是以DNA为骨架，嵌有各种杀菌蛋白如组

蛋白Histone H3的网状结构，Histone H3是真核生物

体细胞中的一种碱性蛋白质组分，其和DNA共同组

成核小体结构，在DNA修复、复制和维持染色体稳定

性中发挥核心作用[3]，而NETs的过度生成是造成肝

脏损伤的重要原因[4]。

近年来，中医药治疗ACLF的临床研究日益增

多，中西医结合治疗方案在改善ACLF患者临床症

状，促进肝功能恢复，提高生存率等方面优势渐

显[5]。笔者团队前期研究发现，乙型肝炎（以下简

称乙肝）病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）

以正虚为主要病机特点，在内科综合用药基础上

加用具有补气健脾、利湿退黄功效的益气健脾方

能明显减轻该类患者肝损伤程度，且能提升外周

血淋巴细胞百分比以恢复免疫功能，进而改善预

后[6]。本研究在前期研究基础上进一步观察了

联 合 用 药 对HBV-ACLF肝 郁 脾 虚 证 患 者 总 胆 红

素（total bilirubin，TBIL）水 平、凝 血 酶 原 活 动 度

（prothrombin time activity，PTA）及中性粒细胞百分

比等的影响，并基于中性粒细胞功能调控探索益气

健脾方的药理作用机制，现报道如下。

“益气健脾方”对肝郁脾虚型慢加急性肝衰竭患者

临床疗效及外周血中性粒细胞功能的影响

——附 31例临床资料

赵 强 王 希 赵 容 陈小妹 梁重锋 谭善忠

（南京中医药大学附属南京医院，江苏南京 210003）

摘  要  目的：观察自拟方益气健脾方辅助治疗乙型肝炎（简称乙肝）病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）肝郁脾

虚证患者的临床疗效及其对患者外周血中性粒细胞功能的影响。方法：将65例HBV-ACLF肝郁脾虚证患者随机分为治疗组

31例与对照组34例。对照组予内科综合用药（保肝、抗病毒治疗），治疗组在对照组治疗的基础上加用中药汤剂益气健脾方，

2组均连续治疗4周。比较2组患者治疗后临床疗效；比较2组患者治疗前及治疗2周、4周后总胆红素（TBIL）水平、凝血酶

原活动度（PTA）和中性粒细胞百分比变化情况；于治疗前随机取6例患者（治疗组、对照组各3例）晨起空腹静脉血中性粒

细胞样本，随机分为益气健脾方低、中、高剂量组和空白对照组，每组样本数为3，分别使用浓度为0.1、0.2、0.4 mg/mL的益气健

脾方药液和生理盐水培养24 h后，运用蛋白质免疫印迹（Western blot）法检测各组中性粒细胞中Histone H3蛋白相对表达量。

结果：治疗后治疗组患者临床总有效率为67.74%，明显高于对照组的52.94%（P＜0.05）。治疗4周后，治疗组患者TBIL水平、

中性粒细胞百分比均较本组治疗前、治疗2周后明显降低（P＜0.05），也明显低于同期对照组（P＜0.05）；治疗2周、4周后，

治疗组患者PTA均较本组治疗前明显升高（P＜0.05），也明显高于同期对照组（P＜0.05）。治疗4周后，对照组患者TBIL水平

明显低于本组治疗2周后（P＜0.05），中性粒细胞百分比明显低于本组治疗前和本组治疗2周后（P＜0.05），PTA明显高于本

组治疗前（P＜0.05）。Western blot法结果显示，益气健脾方中、高剂量组中性粒细胞Histone H3蛋白水平明显低于空白对照组

（P＜0.05），其中益气健脾方高剂量组Histone H3蛋白水平明显低于低剂量组（P＜0.05）。结论：在内科综合用药基础上加用

益气健脾方能显著提高HBV-ACLF肝郁脾虚证患者的临床疗效，减轻肝损伤，其机制可能与调节中性粒细胞功能有关。

关键词  慢加急性肝衰竭；乙型肝炎病毒；益气健脾方；中性粒细胞；总胆红素；凝血酶原活动度；中性粒细胞胞外陷阱

基金项目 第二批江苏省中医药领军人才培养项目（苏中医科教〔2018〕4号）；南京市2015年度科技发展项目（201503030）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.009

临床研究

31 2023 年总第 55 卷第 12 期

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2016 年 4 月至 2022 年12 月在

南京中医药大学附属南京医院中西医结合肝病科收

治的基础病变为慢性乙肝或肝硬化且辨为肝郁脾虚

证的ACLF患者 65 例，按随机数字表法随机分为治疗

组31例与对照组34 例。治疗组男21例，女10 例；

年 龄 44～69 岁，平 均 年 龄（52.43±13.92）岁；平 均

病程（16.32±4.40）d。对照组男22 例，女12 例；年

龄 37～60 岁，平均年龄（50.84±12.31）岁；平均病程

（15.58±5.81）d。2 组患者性别、年龄、病程等一般资

料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比

性。本研究经南京中医药大学附属南京医院伦理委

员会批准（批号：2015-ly-ky030，2017-ly-kt015）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《乙型肝炎相关慢加急

性肝衰竭诊断与预后评估的中国标准》[7]中HBVACLF的诊断标准制定：极度乏力，并有明显厌食、

呕吐和腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深，

TBIL≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L ；有出

血倾向，30%＜PTA≤40%，或1.5＜国际标准化比值

（INR）＜1.9 ；排除肝性脑病或其他并发症。

1.2.2 中医辨证标准 参照《病毒性肝炎中医辨证

标准（2017 年版）》[8]拟定HBV-ACLF肝郁脾虚证辨

证标准：胁肋胀痛，腹胀或便溏，情志抑郁，身倦乏

力，舌质淡有齿痕、苔白或白腻，脉弦细。

1.3 纳入标准 符合HBV-ACLF西医诊断标准及肝

郁脾虚证中医辨证标准；年龄 18～70 岁，男女不限；

半年内未使用免疫抑制剂；自愿参加本研究，并签署

知情同意书。

1.4 排除标准 急性肝衰竭、亚急性肝衰竭，或B超/

CT等影像检查提示有肝癌者；有明显腹水、消化道及

其他器官出血倾向者；肝肾综合征、肝性脑病者；细菌

或真菌感染者；妊娠或哺乳期妇女；有精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予内科综合用药：丁二磺酸腺苷蛋氨

酸（浙江海正药业股份有限公司，批号 82302041A，

规格 0.5 g/支），2.0 g/d，静脉滴注；异甘草酸镁注射液

（正大天晴药业集团股份有限公司，批号 221212104，

规 格 50 mg/支），200 mg/d，静 脉 滴 注；HBV-DNA阳

性者予恩替卡韦（北京百奥药业有限责任公司，批号

A25421210，规格 0.5 mg/片），0.5 mg/d，口服。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药汤剂益

气健脾方口服，基本方药物组成：炙黄芪 30 g，太子

参 30 g，炒白术 30 g，陈皮10 g，当归10 g，茯苓10 g，

酒女贞子10 g，酒黄芩10 g，炙甘草 3 g。随证加减：

湿偏重者，加茵陈 30 g、生大黄10 g、虎杖15 g ；热偏

重者，加金钱草 30 g、赤芍15 g、栀子 8 g。中药汤剂

由南京中医药大学附属南京医院中药房提供。每日

1 剂，水煎 200 mL，分早晚饭后温服。

2 组均连续治疗 4 周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 肝功能指标和中性粒细胞百分比 于治疗前

和治疗 2 周、4 周后采集 2 组患者晨起空腹静脉血

5 mL，采用全自动生化分析仪（雅培，型号：C8000）

检测TBIL、PTA水平；采用血细胞分析仪（Mindray，

型号：BC-20）检测中性粒细胞百分比。

3.1.2 中性粒细胞Histone H3蛋白水平 于治疗前

随机提取 6 例患者（治疗组、对照组各 3例）晨起空

腹静脉血中性粒细胞样本，参考前期研究方法[9]，使

用浓度分别为 0.1、0.2、0.4 mg/mL的益气健脾方药液

对中性粒细胞样本进行培养。前期研究表明，浓度在

0.8 mg/mL以上的益气健脾方药液会对细胞产生毒性，

因此本研究所选浓度在安全范围[9]。将中性粒细胞样

本随机分为4组，分别为益气健脾方低、中、高剂量组

和空白对照组，每组样本数为3，加相应浓度的益气健

脾方药液和生理盐水培养24 h后，采用蛋白质免疫印

迹（Western blot）法检测各组中性粒细胞Histone H3蛋

白水平。运用Image Lab 6.0.1软件分析条带灰度值。

3.2 疗效判定标准 治疗4周后判定2组患者临

床疗效，疗效标准参考《中药新药临床研究指导原

则（试行）》[10]拟定。临床治愈：症状消失或基本消

失，肝功能指标正常或轻微异常（TBIL≤34 μmol/L或

PTA≥40%）；显效：症状明显减轻，肝功能指标明显好

转（TBIL较治疗前下降50%以上或PTA较治疗前提高

50%以上），且稳定在2周以上，无明显波动者；有效：症

状有所改善，肝功能有所好转（TBIL较治疗前下降25%

以上，或PTA较治疗前提高25%以上），且稳定在2周以

上，无明显波动者；无效：症状无改善，TBIL、PTA无恢

复甚至加重，或病情继续恶化。总有效率（%）=[（临

床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行

统计学分析。本研究计量资料均符合正态分布，用

均值±标准差（x

-

±s）表示，组间比较采用t检验，组

内比较采用单因素方差分析。计数资料以例或百

分比表示，率的比较采用Fisher确切概率法检验。

以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 治疗后治疗组临床

总有效率为 67.74%，对照组为 52.94%，组间比较差

临床研究

32 2023 年总第 55 卷第 12 期

异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 治疗组与对照组患者临床疗效比较

组别 例数 临床治愈/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/%

治疗组 31 5 8 8 10 67.74*

对照组 34 3 6 9 16 52.94

注：与对照组比较，*P＜0.05。

3.4.2 2组患者治疗前及治疗2周、4周后中性粒细

胞百分比、肝功能指标比较 治疗前 2 组患者TBIL水

平、PTA、中性粒细胞百分比比较，差异均无统计学

意义（P＞0.05）。治疗 2 周后，治疗组患者TBIL较治

疗前改变并不明显，对照组反而有上升趋势。治疗 4

周后，治疗组患者TBIL水平较本组治疗前、本组治疗

2 周后明显降低（P＜0.05），也明显低于同期对照组

（P＜0.05）；而对照组TBIL水平明显低于本组治疗 2

周后（P＜0.05）。治疗 2 周后，治疗组患者PTA较本

组治疗前明显升高（P＜0.05），也显著高于同期对照

组（P＜0.05），对照组此指标与本组治疗前比较差异

无统计学意义（P＞0.05）；治疗 4 周后，2 组患者PTA

均明显高于本组治疗前（P＜0.05），治疗组明显高于

同期对照组（P＜0.05）。治疗 2 周后，2 组患者中性

粒细胞百分比与本组治疗前比较差异均无统计学意

义（P＞0.05）；治疗 4 周后，2 组患者中性粒细胞百分

比均明显低于本组治疗前和治疗 2 周后（P＜0.05），

治疗组明显低于同期对照组（P＜0.05）。详见表 2。

3.4.3 经不同浓度药物干预后中性粒细胞Histone H3

蛋白相对表达量比较 益气健脾方中、高剂量组

中性粒细胞Histone H3 蛋白相对表达量明显低于

空白对照组（P＜ 0.05），其中益气健脾方高剂量

组Histone H3 蛋白相对表达量明显低于低剂量组

（P＜ 0.05）。见图 1、表 3。

图1 各组中性粒细胞Histone H3蛋白电泳图

表3 各组中性粒细胞Histone H3蛋白水平比较（x

-±s）

组别 样本数 药物浓度/（mg/mL） Histone H3蛋白水平

益气健脾方低剂量组 3 0.1 0.88±0.03

益气健脾方中剂量组 3 0.2 0.56±0.11*

益气健脾方高剂量组 3 0.4 0.38±0.06*#

空白对照组 3 0 1.05±0.17

  注：与空白对照组比较，*P＜0.05 ；与益气健脾方低剂

量组比较，#P＜0.05。

4 讨论

ACLF患者在发病初期即出现严重的肝功能障碍，

中性粒细胞最先被招募至损伤部位，但中性粒细胞的

核心功能发生缺陷，即吞噬作用和脱颗粒作用下降，

而产生NETs的能力增强，加重了ACLF患者肝损伤[11]。

活化的免疫细胞功能耗竭，代偿性抗炎应答存在缺

陷，导致病情进展迅速，病死率高。因此，有效改善

患者的免疫抑制状态是阻止ACLF进展的关键。目前

尚无针对ACLF的特异性治疗方法，主要采用内科综

合支持治疗、人工肝治疗或肝移植，肝移植是目前治

疗ACLF最有效的方法，但因供肝紧缺、术后需长期使

用抑制剂等因素，临床应用受到很大限制。

根 据ACLF临床 表 现，可将 其 归于中医学“黄

疸”“急黄”“肝瘟”等范畴[12]。本病病理因素包括毒、

热、湿、虚、瘀等，病性属正虚邪实，病位在肝、肾、

脾。HBV-ACLF是在慢性乙肝或肝硬化基础上发生

的严重肝脏损害，病程较长。久

病必虚，因虚致实，故本病以本虚

标实为主要证候特点[13-14]。笔者

团队发现，本病之虚以气虚、血虚

为多，实以湿邪为主，瘀为主要兼

证，加之病程较长，正气耗伤严

重，故而正虚之象尤为明显。“见

肝之病，知肝传脾，当先实脾”，针

对HBV-ACLF本虚标实的证候要

点，我们法以益气养肝、健脾补血治其本，清热利湿、

理气疏肝治其标，运用益气健脾方标本兼治，临床

取效良好。益气健脾方化裁自当归补血汤和四君子

汤，方中重用炙黄芪益气健脾，太子参补气健脾兼可

生津，与黄芪相伍增益气养阴之功，共为君药；当归

养血活血，与黄芪配伍取当归补血汤之意，补气以生

血，酒女贞子滋补肝肾阴精，共为臣药；佐以炒白术、

茯苓、陈皮、酒黄芩等健脾药，兼清热利湿、理气疏

肝；炙甘草调和诸药为使。药理研究表明，黄芪可通

过降低血小板黏附性、抑制血小板聚集从而改变血

液流变性，同时具有保护血管内皮细胞、抗肝纤维化

等药理作用[15-16]。

表2 治疗组与对照组患者治疗前及治疗2周、4周后中性粒细胞百分比和肝功能指标比较（x

-±s）

组别 例数 时间 TBIL/（μmol/L） PTA/% 中性粒细胞百分比/%

治疗组 31

治疗前 362.44±116.17 32.01±8.87 69.04±11.63

治疗2周后 360.80±135.54 38.60±11.64△* 69.91±9.61

治疗4周后 318.47±163.83△#* 38.22±10.70△* 60.54±13.03△#*

对照组 34

治疗前 325.02±153.75 31.18±6.19 70.40±7.33

治疗2周后 360.82±157.24 33.66±12.27 69.91±11.54

治疗4周后 332.68±191.35# 35.23±10.27△ 64.70±16.45△#

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05 ；与本组治疗2周后比较，#P＜0.05 ；与同

期对照组比较，*P＜0.05。

临床研究

33 2023 年总第 55 卷第 12 期

TBIL和PTA是预测和判定ACLF病情程度和疗

效评价的重要指标，TBIL升高表明肝脏出现病变

或者胆管阻塞，导致肝脏代谢功能下降，大量的胆

红素聚集肝脏，严重时可引起肝衰竭和多脏器功

能衰竭[17] ；而PTA是反映肝脏损害的特异性指标，

PTA≤ 40%是诊断ACLF的重要依据，且PTA越低预

示预后越差[18]。本研究结果显示，2 种治疗方案均

能明显改善HBV-ACLF患者PTA、TBIL水平，联合治

疗方案改善效果更明显，且在治疗 2 周时已有效果

显现。本研究也观察了不同浓度益气健脾方体外干

预对HBV-ACLF患者中性粒细胞Histone H3蛋白相

对表达量的影响，结果表明，在安全浓度范围内的益

气健脾方药液能明显降低HBV-ACLF患者中性粒细

胞Histone H3蛋白水平，间接抑制NETs的生成，其抑

制能力随着药物浓度的增加呈上升趋势，表现出一

定的剂量依赖性。

综上所述，在内科综合用药基础上加用益气健

脾方能显著提高HBV-ACLF患者的临床疗效，减轻

肝损伤，其机制可能与抑制中性粒细胞Histone H3的

表达从而降低NETs的生成有关。我们将继续收集病

例进行临床研究，增加疗效指标以验证益气健脾方

治疗HBV-ACLF的有效性，同时进行分子生物学实

验以探索ACLF发生时中性粒细胞的变化与肝细胞

损伤之间的内在联系，为建立和完善益气健脾方对

HBV-ACLF患者中性粒细胞干预作用的循证医学提

供更多的科学证据。

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第一作者：赵强（1997 —），男，硕士研究生在

读，研究方向为慢性肝病中西医结合临床和基础

研究。

通讯作者：谭善忠，医学博士，主任医师，博士

研究生导师。doctor_tsz@aliyun.com

收稿日期：2023-05-03

编辑：吴 宁 蔡 强

临床研究

34 2023 年总第 55 卷第 12 期

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病

因及发病机制尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性

疾病，具有复发性、进展性和致残性，近年来逐渐成

为消化系统常见病、难治病[1]。目前西医治疗轻中度

活动期UC以药物治疗为主，常用药物有 5-氨基水杨

酸类制剂，此类制剂虽在缓解症状方面具有一定的

临床疗效，但常见腹泻、呕吐、头痛等药物不良反应，

甚至可引起急性胰腺炎、肝肾损伤等严重不良反应，

且停药后症状易复发，患者依从性较差[2]。中西医结

合治疗炎症性肠病具有协同增效、副作用小等独特

优势，现已成为我国治疗UC的重要方法[3]。

中医认为，UC活动期的核心病机为大肠湿热，

以清化肠道湿热为基本治法疗效明确[4-5]。清肠化

湿方是岐黄学者沈洪教授在治痢名方芍药汤（《素

问病机气宜保命集》）的基础上，结合多年临床实践

化裁而成。临床证实，清肠化湿方能有效改善轻中

度UC患者的临床症状，并能促进内镜应答、降低炎

症反应[6]。灸法作为治疗UC常用的中医特色疗法，

具有温暖经络、宣通气血的作用[7]。气交灸是一种隔

碗艾灸，选取任督二脉阴阳相交气交之处的神阙穴，

通过燃烧艾绒产生艾热力、渗透力等使碗底产生轻

微负压吸附于皮肤上，助推卫气循行、调畅气机，气

机畅则水湿运化无阻，起到清化肠道湿邪之效。既

往研究表明，气交灸可通过调节胃肠激素、肠道菌

群、免疫代谢等方式以改善胃肠道功能[8-10]。本研究

观察了在常规西药治疗基础上加用清肠化湿方或清

肠化湿方联合气交灸对大肠湿热型轻中度活动期UC

患者中医证候评分、炎症指标等的影响，并进行疗效

比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年6月于

江苏省中医院消化科收治的大肠湿热型轻中度活动

期UC患者105 例，按照随机数字表法随机分为西药

对照组、中药治疗组和联合治疗组，每组 35 例。中

药治疗组因不能坚持服用中药、其他个人原因共脱

落 3 例，最终完成 32 例，另2 组无脱落/退出病例。西

药对照组男20 例，女15 例；平均年龄（36.03±5.81）

岁；平均病程（5.40±2.33）年；活动期严重程度轻

“清肠化湿方”及其联合气交灸辅助治疗大肠湿热型

轻中度活动期溃疡性结肠炎疗效观察

李 旻 徐陆周 李雅芹 彭 程 王 若

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

摘  要  目的：观察在常规西药治疗基础上加用清肠化湿方或清肠化湿方联合气交灸对大肠湿热型轻中度活动期溃疡

性结肠炎（UC）患者临床疗效的影响。方法：将105例大肠湿热型轻中度活动期UC患者，随机分为西药对照组、中药治疗组

和联合治疗组，每组35例。其中中药治疗组脱落3例，最终完成32例，另2组均无脱落病例。西药对照组予美沙拉秦缓释颗

粒口服，中药治疗组在西药对照组治疗的基础上加服中药汤剂清肠化湿方，联合治疗组在中药治疗组治疗的基础上加用气交

灸。3组疗程均为8周。观察并比较3组患者治疗前后腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等中医证候评分及外周血C反应蛋

白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、粪钙卫蛋白（FC）等炎症指标变化情况；疗程结束后比较3组患者中医证候疗效。结果：治

疗后联合治疗组、中药治疗组各项中医证候评分及CRP、ESR、FC等炎症指标均明显低于本组治疗前（P＜0.05），且明显低于

同期西药对照组（P＜0.05）；治疗后联合治疗组CRP、FC水平明显低于中药治疗组（P＜0.05），其他指标组间比较差异无

统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组、中药治疗组中医证候总有效率明显高于西药对照组（P＜0.05）；联合治疗组、中药治

疗组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在常规西药治疗基础上加用清肠化湿方或清肠化湿方联合气交

灸均能显著缓解大肠湿热型轻中度活动期UC患者的临床症状，降低炎症反应，提高临床疗效，且清肠化湿方联合气交灸在

降低炎症因子方面更具优势。

关键词  溃疡性结肠炎；大肠湿热证；气交灸；清肠化湿方；炎症指标；粪钙卫蛋白

基金项目 江苏省中医药管理局科技项目（JD2022SZ01）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.010

临床研究

35 2023 年总第 55 卷第 12 期

度16 例，中度19 例。中药治疗组男16 例，女16 例；

平均年龄（38.94±9.49）岁；平均病程（4.50±2.45）

年；活动期严重程度轻度15 例，中度17 例。联合治

疗组男19 例，女16 例；平均年龄（38.17±8.53）岁；

平均病程（5.03±2.94）年；活动期严重程度轻度17

例，中度18 例。3 组患者性别、年龄、病程等一般资

料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比

性。本研究经江苏省中医院伦理委员会审核批准

（批号：2023NL-090-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《炎症性肠病诊断与治

疗共识意见（2018 年，北京）》[11]中UC的诊断标准，

结合临床表现、肠镜及病理学表现综合分析以明确

诊断。临床表现：具有持续或反复发作的腹泻、黏

液脓血便、里急后重和不同程度的肠绞痛等典型表

现，或伴有发热、乏力等全身症状。肠镜检查：结肠

和直肠连续性、弥漫性炎症反应，肠黏膜糜烂、溃疡

形成。病理检查：肠腺基底隐窝变形、萎缩等结构

改变及中性粒细胞浸润，淋巴细胞、嗜酸粒细胞增多

等炎性表现。排除感染性和其他非感染性结肠炎即

可诊断。

1.2.2 严重程度分期标准 采用改良Mayo评分系统

将UC病情分为活动期和缓解期，活动期按严重程度

分为轻、中、重度[11]。改良Mayo评分系统从排便次

数、便血、内镜发现、医师总体评价 4 个维度计分，总

分为12 分，总分≤2 分且无单项评分＞1 分为缓解

期，评分＞2 分表示处于活动期，＞2 分、≤5 分为轻

度活动期，＞5 分、≤10 分为中度活动期，＞10 分为

重度活动期。

1.2.3 中医诊断标准 参照《溃疡性结肠炎中西医

结合诊疗共识意见（2017 年）》[5]中“大肠湿热证”UC

的辨证标准进行制定。主症：腹泻，黏液脓血便，腹

痛，里急后重。次症：肛门灼热，身热不扬，口干口

苦，小便短赤。舌脉：舌质红、苔黄腻，脉滑数。具备

２项主症、1 项次症，参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合UC中西医诊断标准，属大肠湿

热证轻中度活动期患者；年龄 18～65 岁；患者自愿参

加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 入组前 2 周接受过激素、免疫抑制

剂、生物制剂等治疗者；合并严重并发症者；有严重

精神障碍、沟通障碍，无法配合诊断和治疗者；妊娠

期患者；肚脐周围皮肤有破溃、炎症或瘢痕组织者。

1.5 脱落标准 依从性差，无法完成治疗者；因严

重不良反应退出者；因出院、转院或个人原因自行退

出者。

2 治疗方法

2.1 西药对照组 予美沙拉秦缓释颗粒（上海爱

的 发 制 药 有 限 公 司，国 药 准 字H20143164，规 格

500 mg×10 袋）口服，1.0 g/次，4 次/d。

2.2 中药治疗组 在西药对照组治疗的基础上加服

中药汤剂清肠化湿方加减，基础方药物组成：黄连

6 g，黄芩10 g，白头翁10 g，炒白芍 20 g，炒当归10 g，

煨木香10 g，肉桂 3 g（后下），生甘草 6 g。随症加减：

便下脓血明显者，加紫珠叶 20 g、紫草15 g ；腹痛甚

者，加徐长卿15 g、延胡索10 g ；腹泻、脓血便稍有缓

解者，去白头翁、肉桂，黄连减为 3 g，加党参 15 g、茯

苓15 g。中药汤剂由江苏省中医院中药房提供。每

日l剂，水煎，分 2 次温服。

2.3 联合治疗组 在中药治疗组治疗基础上加用气

交灸。气交灸操作者均为通过理论及操作考核的护

士（护师），且为具备资质的专、兼职中医治疗师。操

作方法：患者取平卧位，医护人员在患者神阙穴及其

周围皮肤涂抹生桐油，随后将预热的陶碗倒扣于神

阙穴，铺洞巾覆盖脐部周围，大毛巾覆盖患者腹部以

保暖；在碗足的凹坑内放上艾柱，点燃，每次灸 3～5

壮，燃毕待陶碗温度降至微温后取下，用毛巾吸干水

气，盖好衣被保暖。1 次/d，连续治疗 6 d后休息1 d。

治疗期间嘱患者闭目养神，集中注意力于神阙穴附

近，灸后15 min喝1 杯温开水，注意保暖。

3 组疗程均为 8 周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指

导原则（试行）》[12]132将主症（腹泻、黏液脓血便、腹

痛、里急后重）按无、轻、中、重分别计为 0、2、4、6

分，于治疗前后对 3 组患者的中医证候进行评分。

3.1.2 炎症指标 于治疗前后检测 3 组患者外周血C

反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及粪钙卫蛋

白（FC）水平。采用免疫散射比浊法测定CRP水平，

检测仪器为特定蛋白分析仪（Aristo，深圳市国赛生

物技术有限公司）；采用光学比浊法测定ESR水平，

检测仪器为全自动血沉仪（ALIFAX Roller20，上海

聚慕医疗器械有限公司）；采用定量分析酶联免疫吸

附法测定FC水平，试剂盒购自南京虹泉医疗技术有

限公司。

3.1.3 不良事件发生情况 治疗期间观察3组患者

有无恶心呕吐、肝肾功能损伤、烫伤等不良事件发生。

3.2 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床

研究指导原则（试行）》[12]133于疗程结束后对3组患

者进行疗效评价，按照尼莫地平疗效评价标准分为

临床研究

36 2023 年总第 55 卷第 12 期

临床缓解、显效、有效、无效。改善率（%）=[（治

疗前主症总分-治疗后主症总分）/治疗前主症总

分]×100%。临床缓解：治疗后症状、体征完全消

失，改善率≥90% ；显效：治疗后症状、体征显著改

善，改善率≥70%、＜90% ；有效：治疗后症状、体

征有改善，改善率≥30%、＜70% ；无效：治疗后症

状、体征无变化甚至加重，改善率＜30%。总有效率

（%）=[（临床缓解例数+显效例数+有效例数）/总例

数]×100%。

3.3 统计学方法 采用IBM SPSS 26.0 统计软件对

数据进行分析。本研究所有计量资料均符合正态

分布，采用均值±标准差（x

-

±s）表示，组间比较采

用单因素方差分析，两两比较采用LSD（最小显著

差异）检验，组内比较采用配对样本t检验的方法。

计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2

检验。

以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组患者治疗前后中医证候评分比较 治疗

前 3 组患者腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等中

医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

治疗后联合治疗组、中药治疗组上述评分均显著低

于本组治疗前和西药对照组治疗

后（P＜0.05）；西药对照组仅黏

液脓血便评分较本组治疗前明显

降低（P＜0.05）。治疗后联合治

疗组、中药治疗组各项中医证候

评分组间比较，差异无统计学意

义（P＞0.05）。见表1。

3.4.2 3组患者治疗前后炎症指

标比较 治疗前3组患者外周血

CRP、ESR、FC等 炎 症 指 标比 较，

差异均无统计学意义（P＞0.05）。

治疗后联合治疗组、中药治疗组

上述炎症指标均显著低于本组治

疗前（P＜0.05），且明显低于西

药对照组（P＜0.05）；西药对照

组仅ESR、FC水平较本组治疗前

明显降低（P＜0.05）。治疗后联

合治疗组CRP、FC水平明显低于

中药治疗组（P＜0.05），ESR水平

与中药治疗组比较差异无统计学

意义（P＞0.05）。见表 2。

3.4.3 3组患者中医证候疗效比

较 西药对照组、中药治疗组和

联合治疗组中医证候总有效率

分 别为 60.00%、90.62%、97.14%。联 合 治 疗 组、

中药治疗组中医证候总有效率明显高于西药对照

组（P＜ 0.05）；联 合 治疗 组、中药 治疗 组中医 证

候总有效率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

见表 3。

3.5 3组患者不良事件发生情况比较 治疗期间西

药对照组出现肝功能异常1 例，联合治疗组出现胃肠

道反应1 例，予对症处理后均恢复正常，继续完成本

研究。

4 讨论

UC发病与肠道黏膜免疫系统异常、感染、环境、

遗传等多种因素相关[13]，由于病因尚不明确，现代医

学对UC采取的治疗措施十分局限。轻中度活动期

UC患者的一线用药为 5－氨基水杨酸制剂，美沙拉秦

作为其代表药物，主要通过抑制花生四烯酸代谢途

径减少炎性介质的合成以达到抗炎作用[14]。然而美

沙拉秦的治疗效果相对单一，对于那些疗效不佳且

容易复发的患者，预期疗效不佳。因此，寻找更加有

效的辅助治疗方法已成为迫切需要。

根据UC的临床 表现，可将 其 归于中医学“久

痢”“休息痢”范畴。本病病因责之于饮食不节、感

表1 3组患者治疗前后中医证候评分比较（x

-

±s）   单位：分

组别 例数 时间 腹泻 黏液脓血便 腹痛 里急后重

西药对照组 35 治疗前 1.83±1.56 3.14±1.56 2.57±1.34 2.91±2.02

35 治疗后 1.60±1.80 1.77±1.80* 1.94±2.45 2.00±2.43

中药治疗组 32 治疗前 1.63±1.72 2.88±1.24 2.94±1.44 2.88±2.21

32 治疗后 0.63±1.07*# 0.63±1.39*# 0.50±1.02*# 0.94±1.34*#

联合治疗组

35 治疗前 1.14±1.22 2.69±1.18 2.46±1.29 2.46±2.06

35 治疗后 0.17±0.57*# 0.23±0.65*# 0.57±0.92*# 0.80±1.11*#

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05 ；与西药对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表2 3组患者治疗前后外周血炎症指标水平比较（x

-

±s）

组别 例数 时间 CRP/（mg/L） ESR/（mm/h） FC/（μg/g）

西药对照组 35 治疗前 7.34±3.28 6.67±3.12 183.80±21.98

35 治疗后 6.18±1.96 3.72±0.97* 101.80±5.15*

中药治疗组 32 治疗前 7.05±3.71 5.74±2.96 178.60±14.01

32 治疗后 5.09±0.62*# 2.01±0.32*# 90.86±9.53*#

联合治疗组

35 治疗前 8.82±3.75 7.03±4.46 175.80±13.85

35 治疗后 3.25±0.55*#& 1.73±0.55*# 81.49±9.03*#&

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05 ；与西药对照组治疗后比较，#P＜0.05 ；与

中药治疗组治疗后比较，&P＜0.05。

表3 3组患者中医证候疗效比较

组别 例数 临床缓解/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/%

西药对照组 35 7 10 4 14 60.00

中药治疗组 32 10 12 7 3 90.62#

联合治疗组 35 11 16 7 1 97.14#

注：与西药对照组比较，#P＜0.05。

临床研究

37 2023 年总第 55 卷第 12 期

受外邪、情志失调等，病机为气郁化热（火）、脾虚生

湿，湿热蕴结于肠道，损伤肠络，久之血败肉腐，出现

腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，故应治以健脾行气、

清肠化湿[15]。清肠化湿方以黄连、黄芩、白头翁为君

药，功在清化肠道湿热之邪，发挥凉血止痢之功；炒白

芍柔肝理脾、敛阴养血，煨木香行大肠之气滞，又能理

气健脾，炒当归补血活血，合“行血则便脓自愈，调气

则后重自除”之理，共为臣药；佐辛热温通之肉桂，助

炒当归、炒白芍调气行血；甘草为使，调和诸药，生用

尚有清热解毒之效。全方重在清肠化湿控制肠道炎

症，辅以调气和血、敛疡生肌，与UC活动期湿热蕴结、

肠络受损之病机相呼应。《素问·六微旨大论》[16]言：

“天枢之上，天气主上；天枢之下，地气主下；气交之

分，人气从之，万物由之”，神阙穴部位为身体的气交

部位，是人体阴阳转化、气血上下运行的枢纽。气交

灸治疗UC的特色主要有以下几点：通过陶瓷碗产生

的轻微负压及温煦热力，促进卫气及营血循环的改

善，其热力柔和不伤阴，不增加患者的肠道负担；隔

碗艾灸使温度持久舒适温煦，更换艾柱时，碗内灸温

的起伏变化带动神阙部位气机升降出入，调达气机，

使水道通畅，有利于祛除湿邪；神阙穴有较强的吸

收能力，可增强艾灸的感传效应，通过辐射周围的中

脘、下脘、气海、关元及双侧大横、天枢等穴位，以达

到顾护脾胃中焦的目的。

本研究结果显示，在常规西药治疗基础上加用

清肠化湿方后患者腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后

重等UC活动期典型症状得到显著缓解，CRP、ESR、

FC等炎症因子水平亦显著降低，总有效率显著提升，

联用气交灸后CRP、FC水平进一步降低。表明在常

规西药基础上加用清肠化湿方或清肠化湿方联合气

交灸均能有效提高患者的临床疗效，而气交灸在降

低炎症因子方面有较好的协同作用，其可能的机制

是气交灸通过调畅胃肠气机使清肠化湿方中有效成

分在肠道得到充分的吸收，从而获得疗效增益。

综上，清肠化湿方、清肠化湿方联合气交灸辅

助治疗均能显著缓解大肠湿热型轻中度活动期UC患

者临床症状，降低炎症反应，提高临床疗效，且清肠

化湿方、气交灸联用在减少炎症因子方面更有优势。

但本研究样本量较小，观察的炎症因子种类较少，下

一步拟设计大样本、多中心临床随机对照试验，进一

步验证联合疗法对不同类型促炎因子及抑炎因子的

影响，为本疗法的临床推广提供更多依据。

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第一作者：李旻（1981—），女，本科学历，主

管护师，研究方向为消化科常见病的中医药护理。

通讯作者：徐陆周，医学博士，主任中医师，教

授，博士研究生导师。ntcowboy2000@163.com

修回日期：2023-08-30

编辑：吴 宁 蔡 强

临证撷粹

38 2023 年总第 55 卷第 12 期

尿 酸 性 肾 病（uric acid nephropathy，UAN）是

指高尿酸血症和/或高尿酸尿症使尿酸在肾组织沉

积所导致的肾损害[1]。在经济生活水平大幅度提高

的前提下，我国高尿酸血症的患病率近来呈现显著

增长的趋势[2]，已成为除了糖尿病之外的第二大代

谢性疾病[3]。血尿酸水平升高除可引起痛风外，还

可造成多系统、多器官的损伤，其中肾脏是最常累

及的靶器官。相关研究表明，高尿酸血症是慢性肾

脏病发病的独立危险因素[4]。随着我国高尿酸血症

患病率的不断增高，尿酸性肾病患病率亦逐年增高。

有研究发现，大约超过一半的痛风患者有肾功能损

害的证据，几乎所有患者都显示肾小球或肾小管间

质受损[5]。目前西医治疗UAN的方法主要是使用抑

制尿酸生成的药物（非布索坦、别嘌醇等）、促尿酸

排泄的药物（苯溴马隆等）以及促进尿酸分解的药

物（尿酸氧化酶），虽然疗效较为确定，但药物不良

反应多，毒副作用较大，同时部分药物在减量或停

用后病情易反复，使患者的依从性降低。中医药治

疗UAN有独特优势，能够有效缓解疾病的临床症状、

延缓疾病的进展，且副作用少。

UAN发生发展的基础在脾肾亏虚，而“肾毒”内

蕴则是其病机关键。“肾毒”在UAN的发生发展中起

到了重要的推动作用，其不仅导致UAN的发生，更是

UAN的病理产物，一旦进入恶性循环，症情将不断进

展恶化，最终进入肾病终末期。因此，在治疗上应以

益脾肾为基础，将解“肾毒”作为治疗的核心和重点，

并贯穿始终。临证时注意辨别轻重缓急，随证变通。

现将基于“肾毒”理论治疗UAN之体会总结如下。

1 脾肾亏虚是UAN发生发展的基础，“肾毒”内蕴

是UAN的病机关键

尿酸性肾病在中医古籍中并无相应的病名，但

根据其临床症状以及转归，一般可归属于中医学“痛

风”“痹证”“历节”“水肿”“关格”“溺毒”等范畴。

朱丹溪在《格致余论·痛风论》中言：“彼痛风者，大

率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或

扇取凉，或卧当风……污浊凝涩，所以作痛”[6]12，《丹

溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经

络而痛”[6]171，与现代医学对于高尿酸疾病的发病诱

因以及症状特点认识已经十分接近。本病病机多属

本虚标实，脾肾亏虚为其本，肾毒内蕴为其标。当今

社会，物质水平得到了极大的提高，很多人长期起居

无常、饮食失节、贪凉嗜冷、喜嗜酒烟、好肥甘厚味，

再责之先天禀赋不足、后天劳损过度或体弱年迈，致

脾失健运、肾失藏泄，脏腑功能失调，“肾毒”化生，

而发为本病。

1.1 脾肾亏虚为本 《素问·玉机真脏论》提出脾为

“中央土，以灌四傍”，“运化”是脾的主要生理功能。

饮食水谷经过胃的受纳腐熟后，需要依靠脾之运化

功能才能将其转化为精微物质并输送濡养全身，同

时配合将浊料糟粕排至下焦。《素问·上古天真论》

云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾主水，为

封藏之本，提示肾在水液、精微物质代谢中的重要

生理功能。肾为气之根，主一身之气化，肾之气化功

能正常，则三焦水道畅通。肾开窍于耳及二阴，故可

排泄内生糟粕诸邪。《素问·刺法论》曰：“正气存

内，邪不可干”，若脾肾功能正常，正气不亏，则病无

基于“肾毒”理论辨治尿酸性肾病撷要

陆 飞 1，2 周恩超 1，3

（1. 南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2. 靖江市中医院，江苏靖江 214500；

3. 江苏省中医院，南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

摘  要  尿酸性肾病（UAN）是主要因体内血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。本病发生发展

的基础在脾肾亏虚，而“肾毒”内蕴为其病机关键。各种原因导致的外邪炽盛直犯肾脏，蕴积于肾脏，或肾内之邪郁积宣张，

即为“肾毒”。“肾毒”不仅导致UAN的发生，更是UAN的病理产物，是本病发生发展、缠绵难愈的关键所在。因此，对UAN的

治疗应以益脾肾为基础，将解“肾毒”作为治疗的核心与重点，并贯穿始终。验之临床，疗效显著。附验案1则以佐证。

关键词 尿酸性肾病；肾毒；高尿酸血症；益脾肾；解肾毒

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.011

临证撷粹

39 2023 年总第 55 卷第 12 期

所生。若患者因先天禀赋不足、后天劳损过度、体弱

年迈，或再加饮食失节、贪凉嗜冷、喜嗜酒烟、好肥

甘厚味，脾肾之正常生理功能受到破坏，则进入病理

状态。失节失度的饮食，可直接损伤脾胃，使脾气亏

损，脾脏失去健运功能，精微物质不能输布，导致正

常代谢紊乱，诸邪始生。脾虚日久可及肾，或素体肾

气不充，或邪实留滞肾络直接影响肾脏，导致肾之生

理功能破坏，水液代谢失调，藏泄功能失司，正常代

谢进一步紊乱，而使清不得藏、浊不得泄，蓄积于内，

化生“肾毒”，导致肾病的发生。

1.2 “肾毒”内蕴为标

1.2.1 “肾毒”蕴蓄，伏扰于肾，疾病乃生 在本病发

生发展中，“肾毒”起到了关键作用。尤在泾在《金

匮要略心典》[7]中言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”各

种原因导致的外邪炽盛直犯肾脏，蕴积于肾，或肾内

之邪郁积宣张，即为“肾毒”[8]。现代医学研究表明，

UAN的发生发展与尿酸代谢异常密切相关。本病发

病机制的核心是高浓度的尿酸盐导致尿酸盐单钠晶

体形成，伴之机体对这些晶体产生免疫反应。典型

的病理表现可在光镜下见到单尿酸盐晶体在肾实质

内沉积并形成核心，其周围包裹有纤维物质，并伴有

白细胞、巨噬细胞等细胞浸润[9]。这一过程所带来的

炎症反应、纤维化、结晶性肾损伤及细胞凋亡都会造

成肾结构和肾功能的异常[5]。

UAN患者多嗜酒烟及肥甘厚味，脾胃功能极易受

损，脾失运化，则痰湿之邪易生，留滞经络、关节，出

现关节肿胀僵硬；郁久化热，或外邪引动，或兼夹热

邪，则出现痛风急性发作，表现为关节红肿热痛。若

长久不予干预，则日渐深重，积久胶结，化而成毒，久

病及肾；而尿酸的沉积亦可直接侵犯肾脏，伏蕴于

肾，郁积而成肾毒。肾脏的生理功能和结构遭到破

坏，导致UAN的发生。随着时间的推移，邪毒积蓄，致

全身各脏腑功能失调，机体内水液、精微的转输代谢

进一步紊乱，清、浊不分，“肾毒”丛生。同时肾司二

便，内生浊邪不得随二便而解，留滞积蓄体内，“溺毒

入血”，“肾毒”更甚。此时符合现代医学尿毒症毒素

的表现，实验室检查提示除了尿酸之外，肌酐、尿素

氮、β2-微球蛋白等其他诸多指标亦开始升高[8]。

1.2.2 “肾毒”演化，性质多变 “肾毒”的辨证属性，

随着其本身体现的“象”的不同以及兼夹邪气性质

的不同，有各种不同的类型。或脾之运化升清功能

不足，或肾之气化无权，或邪毒阻碍三焦正道，导致

水液代谢失常弥漫内外，而成“湿毒”，出现肢体困

重、脘腹痞胀、恶心、纳呆、便溏等。若湿邪蓄积过剩

则成“水毒”，出现四肢水肿、多浆膜腔积液等。水炼

成痰，则形成“痰毒”，表现为痛风石（严重可破溃，

渗溢如脂膏）、腰膝踝痹痛等。水毒、痰毒等水液代

谢病理产物阻碍气血运行，久之则形成血瘀，成为

“瘀毒”，表现为面色黧黑、肌肤甲错、疼痛等。而诸

毒皆可郁久化热，或因饮酒过度、嗜食厚味而引发，

或因外感风热邪气，混而化为“热毒”，表现为急性发

作，出现关节红肿热痛、不能屈伸等症状。病久影响

肝脏，引动内风，或兼夹外邪贼风，皆可成“风毒”，可

出现皮肤瘙痒、头晕、咽喉肿痛、蛋白尿等表现。

1.2.3 “肾毒”蔓延，诸症丛生 UAN由高尿酸血症引

起，而肾脏本身就是尿酸排泄的重要渠道，随着疾病

的进展，肾脏的结构和功能遭到进一步破坏，尿酸等

代谢产物排泄更加失常，反过来继续破坏肾脏，如此

就形成了恶性循环。从“肾毒”理论的角度来看，“肾

毒”致病，病亦生“肾毒”，进一步削弱肾之气化、主

水、藏泄功能，循环不断，病势愈深，终致“肾毒”深沉

弥漫。恶性循环不破，最终必将进展至终末期肾病，

并影响肺、心、脑、脾胃、肌肤等其他器官系统，导致各

种并发症，使本病治疗难度进一步增加[8]。所以“肾

毒内蕴”为UAN病因病机之核心，从“肾毒”入手，打

破这一恶性循环，亦成为UAN治疗的关键所在。

2 益脾肾以扶正固本，解“肾毒”以祛邪清源

在UAN的治疗中，益脾肾扶正是基础，而解“肾

毒”则是治疗的核心和重点。临证之时当注意辨识

标本轻重缓急，祛毒扶正，标本兼治，才能使“肾毒”

得去，正气得养，疾病得安。

2.1 益脾肾是治疗的基础 UAN发展过程中，脾肾

亏虚是基础。UAN患者一般禀赋薄弱，肾元不足，脾

气不充，而在不良生活习惯和饮食的影响下，后天失

养，逐渐发为此病。UAN前期主要以脾气亏虚为主，

脾之运化升清功能受损，随着疾病的进展，进入尿酸

性肾病阶段后，除了脾气亏虚致功能紊乱外，肾之主

水、气化、封藏等正常生理功能亦逐渐遭到破坏，脾

肾双亏。所以“益脾肾”是UAN治疗的基础。扶正

需注意忌用峻补，宜用平补，在临证用药时选用性味

平和之品，以期补而不滞、滋而不腻、温而不燥，缓求

徐图。

脾气亏虚，运化升清功能生碍，土不制水，会出

现纳呆便溏、疲乏、脘腹胀满、浮肿等症状，临证常遣

太子参、党参、麸炒白术、茯苓、生黄芪、淮山药、薏苡

仁等以补脾胃调理后天，取参苓白术散或四君子汤之

意。肾之封藏失职、气化失司、主水功能受损，会出

现水肿、腰酸、怕冷、下肢萎软、小便频短或清长、泡

沫尿等症状，临证常根据肾气阴阳亏虚的多寡选用酒

萸肉、枸杞子、女贞子、生地黄、桑寄生、杜仲、续断、

临证撷粹

40 2023 年总第 55 卷第 12 期

菟丝子等以补肾气、育肾阴、温肾阳。同时在运用补

益药时注意少佐行气开胃之品，如陈皮、佛手、焦山

楂、焦神曲、谷芽、麦芽等，以达补而不滞之效。

2.2 解“肾毒”是治疗的核心 如前所述，“肾毒”在

UAN的发生发展中起到了重要的推动作用，临证需

要格外重视。邪毒不去则渐伤其本，正气难复，而

邪毒去则正气立，应及时干预，已病早治，既病防变。

“解毒”之法，需要贯穿疾病治疗的始终；同时注意辨

识缓急轻重，随证变通，以适宜法化毒解毒；遣方用

药以平为上，主张以缓攻之法，缓缓图治。

解“肾毒”可分为化毒、排毒两种方法[8]。化毒

法是针对“肾毒”本身体现的“象”的不同或其兼夹

邪气性质的区别，采取相应的治疗方法，使炽盛之毒

得平，达到解除肾毒的目的。“肾司二便”，排毒法就

是通过通利二便的方式，助“肾”将体内之毒邪向外

排出，具体可选用通腑消滞、淡渗利水的相应方药，

疏通条达，使“肾毒”随粪便、尿液二便排出体外，从

而使郁积之毒得解。“肾毒”性质确实顽劣固结难化，

但临证之时切记不可急于求成、妄投攻伐之品，当予

“缓攻”之法，否则邪毒未除、正气更伤。

化“肾毒”时当根据具体症情辨证施治。“热毒”

炽盛，可遣白花蛇舌草、积雪草、六月雪、黄柏、茵陈、

黄连、知母、金银花、连翘等以清热解毒；“湿毒”弥

漫，可施紫苏叶（少佐黄连）、茵陈、茯苓、麸炒苍术、

麸炒白术、土茯苓、川朴花、藿香、佩兰等以化湿解

毒；“水毒”潴留，可选茯苓皮、薏苡仁、玉米须、泽泻、

车前子等以淡渗利水；“瘀毒”阻络，可用红花、川芎、

失笑散、赤芍、桃仁、土鳖虫等以活血化瘀解毒；“痰

毒”停聚，可择生牡蛎、威灵仙、姜半夏、陈皮等以化

痰软坚解毒；“风毒”扰动，可配伍黑大豆、蚕砂、蝉

蜕、制僵蚕、地龙、全蝎等以祛风息风解毒。在排“肾

毒”的治疗上，通大便以畅通肠腑、消积导滞排毒，常

用熟大黄（从小量开始，如5～8 g，逐步增加用量，以

大便每日2～3次为度）、枳实等；利小便以疏导利尿排

毒，常用薏苡仁、茯苓皮、猪苓、泽泻、车前子等[10]。

2.3 重视辨病用药 近年来，中药药理学发展迅速，

已证实有诸多种类中药可发挥降尿酸的作用，可在

临证时结合药理研究结果使用。抑制尿酸生成的中

药主要有紫苏叶、川芎、马齿苋、生地黄、牡丹皮、泽

泻等；促尿酸排泄的中药主要有山药、秦皮、桑白皮、

杜仲、车前草等；具有双重降尿酸作用（抑制尿酸生

成的同时亦可促进尿酸排泄）的中药主要有土茯苓、

茯苓、水蛭、绞股蓝、栀子等[11-13]。同时有研究发现土

茯苓、威灵仙、车前子、紫苏叶等中药不仅能够降尿

酸，还能够延缓肾功能损伤[8，12]。另外，亦有很多中药

有很好的抗炎抗痛风作用，如黄柏、百合、薏苡仁、杜

仲、葛根、黄芪等[13-15]。

对于药理证实有降尿酸、延缓肾功能损伤、抗炎

作用的相关中药的使用，一定要在中医整体辨证论

治的框架下进行，这样才能从根本上改善患者体质

异常，从而更好地控制UAN的进展。

基于上述从益脾肾、解“肾毒”治疗UAN的临床

思路，并结合辨病用药经验，周恩超教授自拟“益肾解

毒汤”，该方具有健脾肾、解肾毒之功，主治脾肾亏虚、

肾毒内蕴的各类慢性肾脏病，临床疗效确切。基本药

物组成：生黄芪30 g，酒萸肉10 g，麸炒白术10 g，淮山

药10 g，茵陈20 g，紫苏叶30 g，黄连3 g，白花蛇舌草

15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，积雪草15 g，红花10 g，

川芎10 g，熟大黄8 g，生牡蛎 40 g（先煎），失笑散20 g

（包煎）。若合并急性发作，湿热之象显著，可联合二

妙散或四妙丸以增强清热利湿解毒之功；若疼痛明显

者，可配合延胡索、徐长卿、忍冬藤、伸筋草等药物以

行气止痛、舒筋活络；若合并关节肿胀、痛风石，可加

粉萆薢、威灵仙等药物以利湿泄浊、散癖消积。注意

临证处方时当辨识标本轻重缓急、脾肾亏虚之侧重、

各种性质肾毒之盛衰，随证化裁调整药物及剂量。

3 验案举隅（周恩超主诊）

张某某，男，36 岁。2021 年 9 月21日初诊。

主诉：痛风反复发作13 年余，肌酐升高 9 年余。

患者 2008 年 7 月开始出现痛风，后反复发作，以右

侧内踝为主，自诉间断服用苯溴马隆等药物，痛风未

得到有效控制。2012 年 5 月再次发作痛风时，查血

肌酐：160 μmol/L。自诉虽长期药物控制，痛风依

旧时有发作，最近服用药物为：非布司他1片，每日1

次；金水宝 4 片，每日2 次；非洛地平1片，每日1 次。

2021 年 9 月20日于外院复查血检提示：血红蛋白

121 g/L，尿素氮18.79 mmol/L，肌酐 444.6 μmol/L，尿

酸 495 μmol/L，肾小球滤过率（根据CKD-EPI公式

估算）13.68 mL/（min·1.73 m2

）。为提高疗效，遂求

助于中医门诊。刻下：踝部、腕部、多处指关节有痛

风石形成，右腕部疼痛，肤温稍高，倦怠乏力，夜寐尚

可，胃纳一般，夜尿 2~3 次，泡沫多，大便日行1 次，稍

软，舌质暗红、苔腻稍黄，脉弦滑。西医诊断：尿酸性

肾病（CKD 5 期）；中医诊断：肾衰病、痛风（脾肾亏

虚、肾毒内蕴证）。治拟益脾肾、解肾毒。以经验方

益肾解毒汤化裁。处方：

生黄芪 30 g，酒萸肉10 g，麸炒白术10 g，紫苏叶

30 g，黄连 3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓

30 g，积雪草15 g，红花10 g，熟大黄 8 g，生牡蛎 40 g

（先煎），茵陈 20 g，失笑散 20 g（包煎），威灵仙 20 g，

临证撷粹

41 2023 年总第 55 卷第 12 期

仙鹤草 30 g，泽兰15 g，百合 20 g，麸炒苍术 20 g，川

芎10 g。28 剂。每日1 剂，水煎，早晚温服。

2021 年10 月19日二 诊：服 药后，患者痛平症

减，倦怠乏力改善，纳寐可，尿泡沫较前减少，大便日

行 2 次，偏软。舌质稍红、苔偏腻微黄，脉弦滑。效

不更方，予初诊方继服 28 剂。

2021 年12 月14日三诊：因特殊原因患者上个

月未能按时复诊，中药停服。患者诉目前周身乏力

明显好转，前日外出就餐进食复杂，同时饮用高果

糖饮料，回家后出现右侧腕关节疼痛、局部微肿、肤

温稍高。当时外院复查血检：血红蛋白103 g/L，肌

酐 389.5 μmol/L，尿酸 635.2 μmol/L，肾小球滤过率

16.05 mL/（min·1.73 m2

）。外院予以止痛对症处理

后疼痛好转。刻下：患者目前腕关节稍肿痛，纳寐

可，夜尿 1 次，泡沫较多，大便日行1 次，偏软，舌质

红、苔稍腻，脉弦滑。予初诊方加炒王不留行10 g，

28 剂。并予以健康宣教（建议规范复诊复查，再次

强调禁食高嘌呤饮食、含果糖饮料、含酒精饮料）。

后予初诊方化裁治疗 3 个多月，倦怠乏力不显，

痛风未再发作，肌酐复查维持在 380～400 μmol/L。

按：本案患者在出现肾功能减退之前有典型的

长期痛风发作病史，故西医诊断考虑为慢性尿酸性

肾病（CKD 5 期）。患者病史清晰，痛风反复发作，

未能得到很好的控制，随着病情的持续恶化，已进入

UAN的后期。脾肾亏虚，则气血不充，无法濡养周身，

故倦怠乏力；脾亏则健运失常，肾亏则藏泄失司，都

可导致精微物质下泄，表现为泡沫尿、大便软。各种

肾毒（湿热痰瘀等）顽固难化，郁结阻络，留滞肢体关

节形成痛风石，郁久化热或受到外邪、饮食影响，会

出现痛风急性发作，局部肤温升高、疼痛；肾毒阻滞

肾络造成肾脏结构和功能不可逆转的破坏，则出现肌

酐、尿素氮、尿酸等指标的升高。而舌质暗红、苔腻

稍黄、脉弦滑，则是瘀、湿、热、痰等肾毒在舌象与脉

象上的表现。故中医辨病属于肾衰病、痛风，证属本

虚标实，以脾肾亏虚为本，肾毒深沉、内蕴胶结为标。

此时当益脾肾扶正以治本，解肾毒以治标。遣方取生

黄芪、麸炒白术、酒萸肉平补脾肾治本；重用紫苏叶

少佐黄连，温清并用，以散湿毒，少量黄连的苦寒之

性在此反佐兼制紫苏叶之温，并加用麸炒苍术以增

强运脾化湿解毒之功；茵陈、白花蛇舌草、六月雪、土

茯苓、积雪草清热泄浊解毒；失笑散、红花、川芎、泽

兰活血化瘀解毒；熟大黄合生牡蛎，补泻并举，以化

痰软坚、缓泄毒邪；仙鹤草补虚解毒；威灵仙为痛风

之要药，“善走而不守，宣通十二经络”，可通经活络、

化痰散癖消积；并配伍百合以清除浊毒余热，且百合

亦能补中益气。目前患者已进入UAN末期阶段，注意

选药平和，以平为期。此方在辨证论治的框架下，选

用了现代药理研究证实有降尿酸、抗炎、抗纤维化、

减轻肾功能损伤等作用的中药。二诊时，患者痛平症

减，倦怠乏力改善，效不更方。三诊前患者因饮食问

题引起痛风急性发作，就诊时腕关节稍肿痛，予以初

诊方加炒王不留行辅助行血止痛消肿。本病与患者

自身的生活习惯密切相关，所以特别需要重视膳食、

运动、起居宣教。同时本病疗程一般较长，需要加强

医患沟通以提高患者依从性，尤其在UAN的后期，病

情可能随时有变化反复，需要重视随访观察，以期对

病情有一个长期的动态把握。在规律复诊、规范服

药、调整膳食起居模式后，患者的病情得到了有效控

制，倦怠乏力不显，痛风未发作，复查肾功能亦稳定。

4 结语

UAN的症状多变，病因病机较复杂，但“肾毒”

贯穿于本病的始终，推动本病的不断进展。“肾毒”

早期主要体现为热毒、湿毒，随着疾病的发展，水毒、

痰毒、瘀毒、风毒等其他性质肾毒逐渐出现，蕴蓄郁

积胶结。临证时应根据患者当下所表现出来的象，

细细思量，准确辨证施治，用力得当，从而打破“肾毒

致病，病亦生肾毒”这一恶性循环。同时在以各法解

“肾毒”的基础上，注意顾护脾肾正气。处方用药遵

循“平补平泻、和缓治之”的原则。同时还应重视对

患者膳食起居等的健康宣教，调整患者对疾病的认

知，提升患者对本病的重视程度，以更好地延控UAN

的进展。

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第一作者：陆飞（1986—），男，硕士研究生在

读，副主任中医师，中医内科学肾脏病方向。

通讯作者：周恩超，医学博士，主任中医师，博

士研究生导师。zhouenchao@njucm.edu.com

修回日期：2023-09-10

编辑：傅如海

慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）是指

3～6 个月内有复发的腰背、腰骶部疼痛和不适感的病

症，伴或不伴有下肢放射性疼痛。有研究指出，国外

慢性腰痛高发于 40～69 岁人群[1]，国内高发于 30～55

岁人群[2]。特殊职业人群慢性腰痛的发病率约为

70%，慢性腰痛是 45 岁以下人群失能的首要原因[3]。

目前，本病的西医一线治疗以保守治疗为主，包括物

理、药物、介入等疗法，但这些疗法效果持续性不能

确定，影响着患者的功能恢复和生活质量。

根据慢性腰痛的临床症状表现，可将其归于中

医学“痹证”“痿证”等范畴。相关临床研究发现，

许多慢性腰痛的患者往往伴随焦虑、抑郁等情绪异

常，还有一些伴随腹胀、腹泻等胃肠症状[4-5]。中医

学认为情绪与肝密切相关，而腹泻多责之脾虚。《四

圣心源》[6]言：“然腰虽水位，而木郁作痛之原，则必

兼土病。……癸水既寒，脾土必湿，湿旺木郁……故

腰痛作也。”此论述指出了腰痛病位虽然在肾，但疼

痛产生的原因是肝郁脾虚生湿。在五脏对应的五体

中，肝主筋，脾主肉，慢性腰痛多表现在局部筋与肉

的疼痛，正如《丹溪心法》[7]所云：“盖有诸内者，形

诸外。”故笔者基于肝脾相关理论探讨慢性腰痛的治

疗思路，以期为临床治疗提供参考。

1 肝脾相关理论溯源

1.1 肝主筋 《素问·宣明五气》提出“肝主筋”，此

处“筋”指的是肌腱、韧带的总称。《素问·经脉别论》

曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”同时，水谷精

微之气依托肝之疏泄功能散布濡养筋。《灵枢·终始》

曰：“能屈而不能伸者，病在筋。能伸而不能屈者，病

基于肝脾相关理论探析慢性腰痛的治疗

朱浩铭 1 杨正瑜 1 陈柏瑞 1 王 宇 1 金 京 1 刘海潮 1 林建平 2 陈少清 1

（1. 福建中医药大学康复医学院，福建福州 350122；2. 福建医科大学健康学院，福建福州 350108）

摘  要  慢性腰痛（CLBP）是临床常见的疼痛病症，其主要病因为肝郁气滞导致的腰部不通则痛，以及脾虚失荣导致

的腰部不荣则痛，基本病机以正虚为本，气滞、血瘀、痰湿等邪实为标，虚实夹杂，痿证和痹证共存，本痿标痹。基于肝脾相

关理论，本病治则可归纳为：补脾健运，祛湿止痛；调肝理气，通畅情志；疏肝健脾，除痹起痿。培脾舒肝汤出自《医学衷中参

西录》，功效为疏肝健脾、升清降浊，恰合慢性腰痛肝郁脾虚之病机，临床用其化裁治疗本病，获效满意。附验案1则以佐证。

关键词  慢性腰痛；痹证；痿证；肝郁；脾虚；培脾舒肝汤；《医学衷中参西录》

基金项目  国家自然科学基金资助项目（81973924）；福建省省直单位教育和科研专项（闽财指〔2021〕848号）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.012

临证撷粹

43 2023 年总第 55 卷第 12 期

在骨。”可见，腰部的筋膜结构与肝密切相关，筋伤

可导致慢性腰痛的发生。此外，《黄帝内经素问注证

发微》[8]言：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本。”此处

“罢极之本”为“能极之本”，所谓“能极”即“耐受疲

劳”[9]。可见，肝为人体耐受疲劳、进行运动的保证，

肝的功能异常可导致人体耐受力下降，长期疲劳可

产生许多慢性损伤性疾病。《诸病源候论·虚劳病

诸候》[10]曰：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养

于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也。”

筋又依赖血的滋润，肝通过调节血液的输布来

维持筋的正常功能，腰部受凉或肝之气血受损都会

引起筋的异常，一旦肝气郁结则会出现筋挛、筋强、

筋痹、筋缩等代偿反应。且筋骨相互联系，筋伤会引

起骨病，如腰部的经筋受损会出现脊柱侧弯等骨关

节疾病，其对应的肌筋膜和肌肉也会因为局部压力

过大而引发腰痛，结构的长期改变则会演变为慢性

劳损性疾病。

1.2 脾主肉 《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”《灵

枢·痈疽》载：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养

骨节，通腠理。”脾主运化水谷精微，生化气血以濡

养四肢肌肉及筋骨。脾之功能正常，则气血生化有

源，精微输布津液于全身，内灌五脏六腑，外输皮脉

肉筋骨，温养四肢官窍，使人体肌肤饱满润泽，筋骨

肌肉功能正常。同时，气血津液又对腰部的正常活

动以及肉、筋、骨起到了供给、滋养、滑利、润泽的作

用。《灵枢·九针论》言：“久坐伤肉”，久坐会引起脾

运化气血的异常，导致腰臀部气血不畅，筋、骨、肌肉

受损，引起慢性腰痛。

1.3 筋肉一体，肝脾相关 《说文解字》[11]载：“筋，

肉之力也。从肉从力从竹。”从月肉旁者，明确了筋

是肉性组织。现代研究发现，肝所主的筋与解剖学

中的肌肉相似，同时脾所主的肌肉不是解剖学中的

肌肉，而与脂肪相似[12]。因此，从现代解剖学来看，

中医之筋与肉属一体，只是肌肉与脂肪的区别。再

者古代的易筋经术包括了筋和肉，故常说筋柔骨正

而未提及肉。在脏腑关系中，肝脾两者关系密切，不

仅通过经络相互联系，而且在脏腑气机运行中同主

升。肝脾相关理论主要是五行中木与土的关系，一

方面，肝木之气郁结，进而乘克脾土，出现脾虚的相

关症状；另一方面，过度思虑引起脾失健运，则会出

现土壅反侮肝木，肝失疏泄的情况[13]。

2 慢性腰痛病机责之肝郁脾虚

2.1 肝郁气滞，腰部不通 《灵枢·经脉》指出“腰痛

不可以俯仰”为足厥阴肝经的病候。《张氏医通》[14]载：

“肝气不条达……觉则腰痛，频欲转侧，晓起则止。”

《素问·刺腰痛论》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如

张弓弩弦。”《证治汇补·腰痛》[15]亦曰：“胁腰胀闷……

郁怒伤肝。”以上内容皆指出肝经循行经过腰部，肝

气不条达、血运受阻是引发腰痛的重要因素，故肝之

气血不畅易引发腰部气血不通，不通则痛。慢性腰

痛患者情绪抑郁，引发肝气不升发，疏泄失常，气血

聚集而行，临床尤应重视疏肝理气、调畅情志。

2.2 脾虚失运，腰部失荣 《素问·金匮真言论》言：

“中央为土，病在脾，俞在脊。”腰者，要也，腰部位于

脊柱的中间位置，因此，脾和腰部的关系密切，两者

相互影响。脾为后天之本，气血生化之源，周学海[16]

认为：“俞，应也，非俞穴也”，即脏腑气血在体表的流

注、汇聚之地。脾之气血虚弱直接导致腰部不得濡

养，出现不荣则痛，慢性腰痛患者局部气血亏虚也会

进一步影响脾的正常生理功能。《素问·至真要大论》

曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床上慢性腰痛患者易

出现以腹泻为主的肠易激综合征[4-5]，此多由脾虚运

化失常引起。《脾胃论》[17]言：“夫脾胃虚弱……腰、

背、胛眼皆痛。”以上内容阐述了脾虚运化失常生湿，

易积于腰部，阻遏气血运行，产生疼痛。临床应重视

健脾祛湿，恢复腰部气血。

2.3 肝郁脾虚，痹痿共存 痹证多以筋节疼痛为主，

而痿证则为肢体肌肉痿弱不用，一般无疼痛症状；痹

证是痛而影响活动，痿证是无力运动；痹证是由于疼

痛甚或关节僵直不能活动，日久废用而致肌肉萎缩，

而部分痿证病初即有肌肉萎缩；痹证多由外感邪气

引动虚损的内脏而发病，痿证则多由脏气内伤导致。

临床上容易出现本痿标痹[18]的筋肉损伤性疾病，正

如肝脾相互影响，一方面，肝气郁结使脾运化失常，

气机升降障碍，气血生化无源，即木旺乘土；另一方

面，脾失健运还易出现体内气血津液运行不畅，土不

荣木导致肝失疏泄，即土壅侮木。

痹证引发的疼痛可以进一步保护性地抑制腰部

肌肉活动强度和躯干活动范围，从而引起以肌肉萎

缩和功能失调为主的痿证。此外，痿证引发的肌少

症也可引起脊柱曲率、脊柱矢状位亚型的改变以及

关节不稳，进而改变脊柱的应力特征，增加椎间盘的

负荷，甚至加重腰椎间盘退变[19]。所以，痹痿常相互

影响而共存。腰椎是人体运动的核心，肝郁使局部

筋节出现强直，表现为腰部肌肉僵硬；脾虚则使肌肉

失养无力，腠理失司，使营卫亏虚，正虚外邪侵袭而

引发痹证，久痹失养则痿。临床应主张疏肝健脾，除

痹起痿。

3 慢性腰痛治疗当肝脾同治

3.1 补脾健运，祛湿止痛 腰虽为肾之府，但是脾与

临证撷粹

44 2023 年总第 55 卷第 12 期

肾关系密切，水湿泛滥之腰痛需要通过补脾利水来治

疗，《素问·五藏生成》云：“肾之合骨也，其荣发也，

其主脾也。”脾喜燥恶湿，脾病多与湿气困阻有关，《金

匮要略》中的肾着汤就是通过温阳健脾来治疗湿困腰

部引起的慢性腰痛。方中重用干姜、茯苓、白术等温

脾祛湿之品，若伴有肾气虚损加五加皮、黄精，若伴有

阳虚水饮停聚加桂枝、附子。陈士铎《石室秘录》[20]

言：“如人患腰痛者，人以为肾之病也，不知非肾，乃脾

湿之故。”可见在临床中脾湿引起的腰痛并不在少数。

《医学从众录》[21]曰：“腰痛……从腰以下者，足太阴阳

明皆主之。病在腰者，取中。余遇此症，每以白术为

君者，取之太阴；有时用苡仁为君。”因此，临床上需

重视以健脾化湿法来治疗慢性腰痛，常在辨证的基础

上重用生薏苡仁和生白术这两味药。

3.2 调肝理气，通畅情志 《素问·五藏生成》曰：

“诸筋者，皆属于节。”腰椎旁有许多筋膜连结，故而

腰部结构和功能的异常需要调整其周围的筋结。临

床中，慢性腰痛患者多见腰部筋膜结构的损伤，故

而可用疏肝柔筋法治疗慢性腰痛。一方面，肝血不

足会导致筋脉失养，出现筋强引起腰痛，即“不荣则

痛”，此时可使用四物汤加木瓜、伸筋草、生薏苡仁等

舒筋之品。另一方面，情志内伤致肝气郁结，出现气

滞血瘀进而引发腰痛，即“不通则痛”，可选用柴胡疏

肝散加减治之[22]。方中柴胡疏肝解郁；香附、川芎理

气、行气止痛；陈皮、枳壳通气行滞；芍药、甘草养血

柔肝，缓急止痛。若伴有失眠者，加百合、合欢花；腰

部痛甚者，酌加当归、鸡血藤等行气活血；肝郁化火

者，酌加牡丹皮、炒栀子、川楝子等清热泻火。此外，

还需重视对患者进行心理疏导以通畅情志。

3.3 疏肝健脾，除痹起痿 《灵枢·病传》言：“病先

发于肝，三日而之脾。”可见，肝脾在疾病传变时相互

联系，相互协调。《医方考》[23]言：“肝脾之气升，则腰

膝弗痛矣。”肝脾的气机运行同主升，肝脾气机郁而

不升则易出现腰痛，治疗当以恢复肝脾气机升发为

要，临床多采用升降汤治疗。方中黄芪、白术、陈皮、

人参、生姜健脾补气助脾恢复气机；桂枝、川芎、白芍、

知母疏肝养血，助肝气升发；陈皮、厚朴、鸡内金培养

中土，使肝气调达。《杂病广要·腰痛》[24]曰：“郁怒

伤肝，则诸筋纵弛，忧思伤脾，则胃气不行，二者又能

为腰痛之寇。”肝郁脾虚使筋肉气血瘀滞不行，出现痹

痿共存，是慢性腰痛发病的主要原因[25]。肝脾不调的

腰痛多表现为腰部酸痛重着、乏力、受情志刺激即发、

胸胁不适、纳差、便溏等痹痿共存的症状，临床遇到

此类症状，可在升降汤基础上加除痹之药，如羌活、防

风、白芷之属，同时应重用黄芪、白术强脾起痿。

《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润

宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”脾属土，土病则宗

筋失养，束骨功能散失，对脊柱的约束力降低，在其

位则不病，失其位则病。同时，肝主筋，木病则腰部气

血筋脉不畅，不通则痛。此外，肝藏血，脾统血，脾胃为

气血生化之源，脾气强盛则气血生化有源，血脉可正常

循于经脉，使肝血充足，肝气条达，疏泄功能正常，即所

谓“肝疏则脾安”以及“木赖土荣”之意[26]。在五行理

论中，肝木旺易乘克脾土，筋肉结构相互影响。《难

经·七十五难》曰：“土欲实，木当平之”，脾土实应当

以肝木来疏泄和克制。肝脾两脏关系密切，治疗时

要注意兼顾，即《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，

当先实脾”之意。笔者团队常用培脾舒肝汤治疗肝

郁脾虚证的慢性腰痛，此方出自《医学衷中参西录》，

具有疏肝健脾、升清降浊的功用，可使肝脾常态化，

气行血运，痹痿自消。若气滞疼痛较重者，则需灵活

运用香附、青皮等理气之品；若中焦虚寒，便溏较甚

者，可酌加干姜、吴茱萸等温阳之属；若风邪表证未

除者，可入独活、桂枝、葛根等除痹祛风之药。

4 验案举隅（陈少清主诊）

林某，女，43 岁。2022 年 6 月7日初诊。

主诉：左侧下背部疼痛1 年余，进行性加重 2 个

月。患者1 年前因受凉后出现左侧下背部疼痛，经中

医理疗后疼痛缓解。2 个月前因与邻居吵架后左侧

腰部突然出现疼痛伴僵硬。查腰部X线片显示腰椎

退行性病变；查腰部核磁共振（MRI）显示腰肌筋膜

炎。因腰部疼痛反复发作，遂至陈师门诊就诊。刻

下：左腰部疼痛伴僵硬，久坐后加重，腹胀，乏力，纳

呆，便溏，眠可，小便略黄，上楼梯易出现短气，喜嗳

气，时有胸闷，舌淡红、舌体胖、苔白稍厚，脉弦滑。

西医诊断：腰椎退行性病变；中医诊断：腰痛（肝郁

脾虚证）。治以疏肝健脾，祛湿止痛。予培脾疏肝汤

加减。处方：

茯苓15 g，生白术15 g，黄芪15 g，陈皮10 g，厚

朴10 g，桂枝 6 g，柴胡 6 g，生麦芽10 g，生白芍15 g，

生姜10 g，羌活 3 g，独活 3 g。7 剂。每日1 剂，水煎，

早晚分服。嘱患者清淡饮食，注意休息，控制好情

绪，保持心情舒畅。

2022 年 6 月14日二诊：药后患者腰部疼痛缓

解，但仍有些许僵硬，纳稍差，寐可，大便偏稀，舌淡

红、舌体略胖、苔薄白，脉濡。予初诊方加生薏苡仁

30 g，砂仁 6 g（包煎，后下），7 剂。

2 周后随访，患者述腰部无不适，情绪尚佳，状

态良好。

按：本案患者平素情绪不稳定，加之外受风寒

临证撷粹

45 2023 年总第 55 卷第 12 期

湿邪，故见左侧腰部疼痛伴僵硬；木旺乘克脾土，脾

胃运化失常，故见纳呆、腹胀便溏；肝郁气滞影响气

机升降故见喜嗳气、胸闷；湿邪重浊黏腻阻碍气机，

故见短气、小便略黄。舌淡红、舌体胖、苔白稍厚、

脉弦滑俱为寒湿之象。故可诊断为腰痛，辨证属肝

郁脾虚证，予培脾舒肝汤加减。方中黄芪、生白术、

茯苓合用健脾补气；桂枝、柴胡、生麦芽合用舒肝升

阳；陈皮、厚朴合用理气和胃降浊；羌活、独活合用

祛风胜湿，疏通背部经脉；生白芍、生姜一升一降，

通调气机。全方共奏疏肝健脾、祛湿止痛之功。同

时，对患者进行心理调节，使肝气条达舒畅。二诊

时，患者疼痛症状消失但仍感僵硬，脉由弦滑转为

濡，提示脾胃之气恢复，因纳稍差、大便偏稀，故予

初诊方加生薏苡仁舒筋健脾，加砂仁醒脾化湿，巩

固疗效。

5 结语

慢性腰痛的病因与邪实壅盛、正气亏虚、肝郁脾

虚关系密切，以正虚的痿证为本，邪实的痹证为标，

治疗时应标本兼治，同时不能忽视患者情志和胃肠

相关症状。“肝主筋”与“脾主肉”为肝脾系统功能

在人体外在的集中表现，筋肉相互影响，痹证、痿证

容易相互转化或并存，常相互联系从而引发慢性腰

痛。对于脾虚失运，可采用补气健运，祛湿止痛法

治之；针对肝郁气滞，可采用调肝理气、通畅情志之

法；肝郁脾虚，痹痿共存则需要应用疏肝健脾来除痹

起痿。诸法相互配合，培脾补虚，疏肝调气，扶正祛

邪兼顾，使气行血运，痹痿自消。肝郁脾虚已经成为

多种慢性病的核心病机之一[27]。所以从肝郁脾虚、

痹痿共存理论来治疗慢性腰痛是一种新的思路，也

将成为未来的研究重点。

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第一作者：朱浩铭（1998—），男，硕士研究生

在读，中医康复学专业。

通讯作者：陈少清，医学博士，副教授，硕士研

究生导师。chensq@fjtcm.edu.cn

修回日期：2023-08-04

编辑：张硕秋

临证撷粹

46 2023 年总第 55 卷第 12 期

良性前列腺增生症是中老年男性常见疾病之

一，临床主要表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路

症状[1]。随着全球人口老龄化的加剧，良性前列腺增

生症的发病率呈现总体上升趋势[2]。本病发病与睾

丸功能衰退及年龄增加等因素有关，西药治疗主要

包括口服α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂等，虽

可有效缓解症状，延缓疾病进展，但也存在体位性低

血压、性欲降低、勃起功能障碍、射精障碍、射精量

减少等药物副作用，手术干预亦会有尿路感染、尿失

禁、射精障碍等风险。

根据良性前列腺增生症的临床症状，可将其归

于中医学“癃闭”“精癃”等范畴。本病病机为肾气

亏虚，瘀血结于精室，为本虚标实之证[3]。李用粹[4]447

云：“三焦实则闭癃”，张介宾[5]言：“小水不通，是为癃

闭……水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为

肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘……”由此可

知，若三焦气化失常，水道不通，则会出现小便不利、

量少、频数等排尿困难表现，这与良性前列腺增生症

典型症状相吻合。郭军教授据此从“三焦气化”辨

治良性前列腺增生症，获效良好，现将辨治思路介绍

如下。

1 病机关键——三焦气化失常

1.1 肺气不宣，上焦郁闭 《证治汇补·癃闭》[4]448

谓：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小

便不通。”《医学入门》[6]首次提出“脏腑别通”之关

系，肺与膀胱相通。水谷精微由口入胃后，需上行至

上焦再经过肺气的宣发肃降才能布散五脏六腑，维持

人体正常的津液代谢，故称其为“水之上源”，主通调

三焦水道。若肺气不宣，上焦气机郁闭则津液输布失

常，无法下达膀胱，正如丁甘仁[7]所言：“上焦不宣，则

下焦不通，以肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱

也。疏其源则流自洁，开其上而下自通，譬之沉竹管

于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余

水矣，治癃闭不当如是乎？”肺气不宣型良性前列腺

增生症患者除见小便不畅，或点滴不通等排尿异常表

现外，亦可见呼吸喘促，或有咳嗽、口渴欲饮而饮不能

多，或兼有咽干鼻塞等外感症状，临证时需四诊合参，

洞悉肺系疾病发病的外在表现及病机变化。

1.2 脾气不健，中焦失化 《灵枢·口问》云：“中气

不足，溲便为之变”[8]，《素问·玉机真脏论》[9]亦言：“脾

为孤脏，中央土以灌四傍……太过则令人四支不举。

其不及则令人九窍不通。”脾居中焦，上连上焦心肺，

下接下焦肝肾，为津液运化代谢之枢纽。水谷精微

入胃后，由脾进行转输，脾气上输于肺，肺气方能布

散于全身。脾气不健则中焦水湿失化，上焦津液失

承，下焦津液失启，故而小便不利。张璐[10]言：“夫脾

胃气滞不能转输，加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘

涩不快……”中焦气机郁滞，日久生痰，痰浊为阴，下

阻于膀胱尿道，致使小便不利。脾气不健型良性前

列腺增生症患者除见小便淋漓不爽，或点滴不尽、时

欲小便而不得出等排尿异常表现外，亦可见精神疲

乏、食欲不振、少气懒言、语声低微、气坠脱肛等脾

虚气弱之象，临证时需以精神疲乏等脾虚之象为切

入点，并结合排尿困难等症状以精准辨别。

基于“三焦气化”辨治良性前列腺增生症撷要

杨九天 1，2 王 福 2 马东岳 2 赵子维 2 任 凯 2 郭 俊 2 郭 军 2

（1. 北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

摘  要  良性前列腺增生症是以尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状为典型表现的中老年男性常见病，其病机以三焦

气化失常所致水液代谢乏源为本，水饮、痰浊等病理产物郁滞于膀胱为标。三焦气化与肺、脾、肾三脏密切相关：若肺气不

宣，则上焦郁闭，小便不通；若脾气不健，则中焦失化，小便不利；若肾精不充，则下焦水停，小便不畅。故可从恢复三焦气

化入手分而治之：上焦郁闭则应宣发肺气，启闭以开上焦，可用五苓散加减；中焦郁闭则应健运脾气，转枢以通中焦，可用栝

楼瞿麦丸加减；下焦郁闭则应充益肾气，蒸化以利下焦，可用八味肾气丸加减。附验案1则以佐证。

关键词  良性前列腺增生症；小便不利；三焦气化；五苓散；栝楼瞿麦丸；八味肾气丸

基金项目  国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程岐黄学者资助项目（国中医药人教函〔2022〕6号）

doi ：10.19844/j.cnki.1672-397X.2023.12.013