事故案例“五进”活动安全教育读本——阜阳市生产安全事故警示录

发布时间:2024-1-04 | 杂志分类:其他
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事故案例“五进”活动安全教育读本——阜阳市生产安全事故警示录

阜阳市生产安全事故警示录—43—予以诫勉。4.周杰,颍泉区环境监察大队大队长,安排执法人员对事故作坊进行查处后未跟踪问效,对本单位执法人员履职不到位、不规范问题失察,对本起事故应负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、第十四条第一款的规定,建议给予政务警告处分。5.张若清,颍泉区环境监察大队副大队长,作为直接查处事故作坊的执法人员,在提出“立即拆除”的整改要求后,对事故作坊拆除工作监督检查不到位,未对污水池等问题进行处置,对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定,建议给予政务记过处分。6.陶奇,颍泉区环境监察大队中队长,作为直接查处事故作坊的执法人员,在提出“立即拆除”的整改要求后,对事故作坊拆除工作监督检查不到位,未对污水池等问题进行处置,对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员处 分条例》第二十条第四项的规定,建议给予政务记过处分。7.邵桂宣,颍泉区行流镇邵营行政村书记,本级网格化安全管理责任人,未认真履行本级网格化安全管理员职责,对村委会主任因病不能履行网格员职责未按规定及时变更网格员,网格化管理“宽、散、乱”;未认真落... [收起]
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事故案例“五进”活动安全教育读本——阜阳市生产安全事故警示录
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安徽省安全生产协会(以下简称协会)成立于2011年12月(由原安徽省安全生产科技协会经省民政厅核准更名而来),一直秉承服务于社会、服务于企业、服务于会员的宗旨,充分发挥协会的桥梁纽带和行业自律作用,为经济社会发展和安全生产提供强有力的技术支撑作用,被省民政厅授于AAAA级社团组织。
协会常年组织专家学者,开展安全生产新理论、新科学、新技术、新装备、新材料的研究,为安全生产领域“五新”推广和创新提供咨询服务;组织省内外安全专家、中介机构、为生产经营单位提供安全生产指导和服务,提升企业本质安全水平;协助政府有关部门对安全生产法规、科技以及安全生产中的一些热点、难点问题进行调查研究,提出对策建议等。协会现有会员194人,其中,高级职称100人。协会成立了省级专家库,共有色、冶金、建材、机械、轻工、纺织、烟草、电力、危化、矿山、消防、交通等省内具有深厚专业和实践经验的专家学者86人。下设非煤矿山、危险化学品、工贸等行业的三个专家组。
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阜阳市生产安全事故警示录—43—予以诫勉。

4.周杰,颍泉区环境监察大队大队长,安排执法人员对事故作坊进行查处后未跟踪问效,对本单位执法人员履职不到位、不规范问题失察,对本起事故应负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、第十四条第一款的规定,建议给予政务警告处分。5.张若清,颍泉区环境监察大队副大队长,作为直接查处事故作坊的执法人员,在提出“立即拆除”的整改要求后,对事故作坊拆除工作监督检查不到位,未对污水池等问题进行处置,对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定,建议给予政务记过处分。

6.陶奇,颍泉区环境监察大队中队长,作为直接查处事故作坊的执法人员,在提出“立即拆除”的整改要求后,对事故作坊拆除工作监督检查不到位,未对污水池等问题进行处置,对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员处 分条例》第二十条第四项的规定,建议给予政务记过处分。7.邵桂宣,颍泉区行流镇邵营行政村书记,本级网格化安全管理责任人,未认真履行本级网格化安全管理员职责,对村委会主任因病不能履行网格员职责未按规定及时变更网格员,网格化管理“宽、散、乱”;未认真落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》排查出事故作坊,在上报《小散乱污企业报表》时,未经现场核实就认定事故作坊已停产;对本起事故应负直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第三十八条,建议给予党内严重警告处分。(三)建议相关行政问责的单位(2 个)1.行流镇政府,落实《颍泉区集中开展“小散乱污\"企业专项整治工作方案》不力,对下级行政村落实专项整治工作方案监督指导不到位,对下级行政村网格化管理“宽、散、乱”问题失察,对本起事故应负全面领

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阜阳市生产安全事故警示录

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导责任。建议责令行流镇政府向颍泉区政府作书面检查。2.颍泉区环境保护局,对颍泉区环境监察大队执法工作不规范问题失察,对下级政府和有关单位履行环境监管责任监督指导不到位,对本起事故应负领导责任。建议责令颍泉区环境保护局向颍泉区政府作书面检查。五、事故防范措施建议

(一)强化监管,严格落实属地责任阜阳市各级党委、政府及其有关部门要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任体系,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全\"的原则,明确并落实辖区内“小散乱污”企业专项整治工作职责,织牢织密“打非治违”安全责任体系,定期或不定期开展安全生产大检查,排查并及时消除安全隐患,切实指导企业完善制度,落实安全生产工作主体责任,严防各类事故的发生。(二)多管齐下,加大打非治违力度阜阳市各级党委、政府及其有关部门要坚决杜绝松懈麻痹思想,充分认识污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间,在清淤清污和检维修作业过程中可能带来的严重危害,进一步加强和改进安全生产工作,综合运用电力监测、视频监控、卫星遥感等技术手段,强化打非治违工作力度,扎实做好“僵尸企业”、“关闭停产企业”隐患排查治理,构建危险有害因素辨识体系,彻底清理和消除事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

(三)加强培训,狠抓安全知识普及和执法能力提升阜阳市各级党委、政府及其有关部门要组织开展有针对性的安全教育和培训,通过微信、网站、报纸、电视等各种媒体,加大宣传工作力度和效果,普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识,防止因施救不当导致事故伤亡扩大。要加强基层执法人员的业务培训,提高依法依规的

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阜阳市生产安全事故警示录—45—执法能力和水平。

(四)广泛宣传,提升公众的安全防范意识能力阜阳市各级党委、政府及其有关部门,尤其是乡镇基层政府应结合安全生产宣传“七进”活动,结合事故案例,有针对性地深入开展有限空间作业安全培训和应急演练,提高相关人员风险防范意识和自救互救能力,提升政府及有关部门自身应急处置的水平和能力,减少和避免类似事故发生。

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阜阳市“2018·6·3”道路交通事故2018 年 6 月 3 日 5 时 37 分许,原 105 国道太和颍河二桥南接线路段发生一辆牌号为皖 K9J313 的重型自卸货车与路边停放的多辆电动车及人员连续多次碰撞的道路交通事故,造成4 人死亡,2 人轻伤,直接经济损失 275 万元。

一、事故发生经过、救援及善后处理情况(一)事故发生经过

2018 年 6 月 3 日 5 时 37 分许,张亮亮驾驶皖K9J313 重型自卸货车沿原 105 国道太和颍河二桥南接线自南向北行驶至大宁村大陶庄路段(郑良钦、王景英摆放早餐点),车辆驶入最右侧机动车道,将机动车道内停放所骑电动两轮、三轮车后围坐餐桌吃早餐的李勇利、钱法启和孙秀启撞倒(第一起撞击事故),造成李勇利当场死亡,钱法启和孙秀启受轻伤,车辆损坏;该货车继续前行撞上在机动车道内停放所骑电动两轮车后围坐餐桌吃早餐的田勤义、陶文化(第二起撞击事故),造成田勤义、陶文化当场死亡,车辆损坏;随后货车继续前行又撞上在机动车道内停放所骑电动两轮车后围坐餐桌吃早餐的钱敬海(第三起撞击事故),造成钱敬海当场死亡,车辆损坏。

(二)应急处置情况

2018 年 6 月 3 日 6 时 10 分,太和县人民医院救护车接到指令赶赴事故现场。

6 时 11 分,闻集派出所、阜阳市公安局交警支队直属六大队(以下简称市交警六大队)值班民警相继接到指令,迅速出警。6 时 20 分,颍泉城乡统筹试验区管委会(以下简称试验区管委会)

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阜阳市生产安全事故警示录—47—干部到达现场,启动《生产安全事故应急救援预案》,组织应急救援工作。随后,闻集镇派出所民警到达现场,立即拉起警戒线,疏散周围围观群众,保证救援通道畅通。

医护人员赶到现场,确认 4 人当场死亡,2 人轻伤,随即将伤者送往太和县人民医院医治。

6 时 50 分,市交警六大队民警到达事故现场,开展事故现场防护和人员施救工作,对事故进行勘查、鉴定。7 时许,颍泉区政府及市直相关部门负责人赶到现场,对事故处置、善后、维稳工作作出部署。

8 时 0 分,事故现场撤除,道路及时恢复通行。11 时,阜阳市公安局交警支队(以下简称市交警支队)通过媒体发布警情通报,向社会通报事故案情。

(三)事故善后处理情况

事故发生后,经阜阳市道路交通事故人民调解委员会调解,太和县恒润渣土运输有限公司和中国人寿财产保险股份有限公司阜阳中心支公司已与死者家属和伤者达成赔偿协议并履行,共支付死者家属273万元,死者遗体已火化,善后处理工作已基本结。二、事故原因和性质

(一)直接原因

经调查认定,皖 K9J313 重型自卸货车驾驶员张亮亮疲劳驾驶机动车上路,超速行驶,对路面观察不够,未能确保安全驾驶,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条、第四十二条第一款之规定,其违法过错行为是导致交通事故的直接原因。原因分析:根据肇事货车 GPS 卫星定位、北斗卫星定位监控信息结合张亮亮、孙彦的询问笔录显示,6 月 2 日17 时58 分孙彦与张亮亮交接

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阜阳市生产安全事故警示录

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皖 K9J313 重型自卸货车后,张亮亮点火驾驶货车至事故发生时(6月3日 5 时 37 分)总计连续驾车时间超过 11 小时,期间未停车熄火休息,属于疲劳驾驶。根据车载 GPS 卫星定位,北斗卫星定位测速显示第一起事故发生前皖 K9J313 车辆速度约为 78km/h,事故路段限速50km/h,属于超速行驶。根据目击者和张亮亮描述,当时其驾车超速,到事故路段时逼近一辆红色半挂货车,由于精力不集中,没注意观察前方路面,直接变道驶向最右侧机动车道,看到机动车道上的电动车及就餐人员后也未能及时刹车,导致事故发生。

(二)间接原因

1.李勇利等人安全意识淡薄,在机动车道内停放车辆、围桌吃饭。2.郑良钦、王景英安全意识淡薄,占用机动车道摆摊设点。3.恒润公司安全生产主体责任落实不到位:一是安全生产责任制和安全生产管理制度不健全,未健全生产安全事故隐患排查治理制度,未建立有关安全生产及交通事故预防管理台账,未签订安全生产责任书,安全生产管理机构设置不合理,职责划分不清晰。二是车辆动态监控规定执行不到位,监控记录不全,未落实 24 小时值班制,未按规定及时对车载GPS、北斗系统报警信息(疲劳驾驶、超速、不按规定线路行驶等)进行处理。三是安全管理资料缺失,车辆技术档案记录、人员档案记录不完善,且在事故发生后,针对相关部门的调查,组织人员伪造工作台账、管理制度等资料。四是安全教育培训制度落实不到位,未认真制定本单位安全生产教育和培训计划,未建立安全生产教育和培训档案,对未参加安全教育的从业人员督促和处理不到位,没有对涉事驾驶员张亮亮进行岗前安全培训。五是生产安全事故应急救援预案不符合规范要求,且事故发生前未组织应急预案演练。

4.太和县城乡管理行政执法局(以下简称太和县城管局)未认真履行

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阜阳市生产安全事故警示录—49—行业监管职责:未严格按照有关法律法规规定,超范围许可不属于成运公司的渣土车参与太和县垃圾处置场生活垃圾清运;对辖区内渣土运输企业安全检查制度落实不到位,缺少相关检查记录和会议记录;对于许可清运垃圾的渣土车运行轨迹的监管存在漏洞,对不按批准路线行驶的渣土车未能及时发现。

5.太和县交通运输局履行行业安全监管职责不到位:未严格执行有关法律法规规定,未有效督促太和县公路运输管理所落实对货物运输企业的安全监管,对太和县公路运输管理所检查辖区内货物运输企业不到位失察。6.颍泉区城乡管理行政执法局派驻城乡统筹试验区城管工作小组(以下简称试验区城管工作小组)未认真履行管理职责:对辖区内郑良钦、王景英长期在机动车道摆放早餐点的占道经营行为未及时进行劝导和清理。7.颍泉城乡统筹试验区大宁村党总支部委员会及村民委员会(以下简称大宁村党总支及村委会)未认真履行基层组织管理职责:对贯彻安全生产方面政策以及决策、检查督促部署落实不到位,对道路交通安全工作的重要性认识不到位,对道路交通安全隐患排查不到位,对辖区内驾驶人基础台账信息登记不全、更新不及时,对违法占道经营等行为发现不及时、处置不到位。

8.试验区管委会落实道路交通安全管理责任不到位:对道路交通安全隐患排查不到位,对辖区内占道经营等违法行为劝导和清理不到位,对部分村委会未按规定召开安全生产会议、未严格落实道路交通安全隐患排查制度失察。

9.市交警支队直属四大队落实道路交通安全管理责任不到位:未能及时发现和查处机动车超速行驶、疲劳驾驶等违法违规行为。(三)事故性质

经调查认定,阜阳市“2018·6·3”道路交通事故是连续发生的三

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阜阳市生产安全事故警示录

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起一般道路交通责任事故。

三、责任认定和处理建议

(一)司法机关已采取措施人员

1.张亮亮,皖 K9J313 重型自卸货车驾驶员,2018 年6 月13日,因涉嫌交通肇事罪,经安徽省阜阳市人民检察院批准,由阜阳市公安局执行逮捕,现羁押于阜阳市看守所。

2.陈有富,恒润公司法定代表人,履行安全生产职责不到位,未建立健全本单位安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未组织制定并实施本单位的 生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一、三、五、六项之规定,对事故负主要管理责任。涉嫌重大责任事故罪,于2018 年7 月6 日被阜阳市公安局立案侦查,7 月 11 日被依法取保候审。3.杨东芳,恒润公司分管安全生产负责人,履行职责不到位,未如实记录本单位安全生产教育和培训情况,未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未组织或者参与本单位应急救援演练。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一、二、五项之规定,对事故负管理责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2018 年7 月6日被阜阳市公安局立案侦查,7 月 11 日被依法取保候审。(二)建议给予党纪政务处分和问责的责任人员1.陈杰,太和县建筑渣土管理办公室副主任(主持工作)。对辖区内渣土运输企业安全检查落实不到位,缺少相关检查记录和会议记录;对行政许可清运垃圾的渣土车运行轨迹的监管存在漏洞,对不按批准路线行驶的渣土车未能及时发现,对该起事故负监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项之规定,建议给予陈杰政务

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阜阳市生产安全事故警示录—51—警告处分。

2.刘思彬,太和县城管局行政审批股股长。未严格按照有关法律法规规定,对不属于成运公司的渣土车参与太和县垃圾处置场生活垃圾清运进行行政许可。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予刘思彬诫勉处理。

3.翟峰,太和县城管局副局长,分管建筑渣土管理办公室和行政审批股。未认真履行职责,对建筑渣土管理办公室履职不到位未及时发现并纠正,允许行政审批股不按规定对不属于成运公司的渣土车参与太和县垃圾处置场生活垃圾清运进行行政许可。对此起事故负有一定的领导责任,建议责令翟峰向太和县人民政府作出深刻书面检查。4.苏伟,太和县公路运输管理所货运股股长。对辖区内普货运输企业检查不力,未对恒润公司开展过执法检查,依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予苏伟诫勉处理。5.陈祥,太和县公路运输管理所副所长,分管货运市场、客运市场。对普货运输企业管理工作部署不到位,对货运股安全生产检查工作督促不力。其行为对此起事故负有一定的领导责任,但因其分管工作时间不长尚缺少经验,且在事故发生后积极采取措施督促相关业务股室认真履行安全监管职责,建议责令陈祥向太和县交通运输局作出深刻书面检查。6.王树华,太和县公路运输管理所副所长(主持工作)。对本部门开展安全生产监管工作督促、领导不到位,对普货运输企业管理工作部署不力,未能统筹安排“两货一危”及普货运输企业的检查事宜,致使全县206 家货物运输企业,事故发生时仅有30 多家接受过运管部门的检查与指导,其行为对此起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予王树华诫勉处理。7.张晓飞,太和县交通运输局党组书记、局长。未严格执行有关法

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律法规规定,未有效督促太和县公路运输管理所落实对普货运输企业的安全监管,对该起事故负一定的领导责任。建议责令张晓飞向太和县人民政府作出深刻书面检查。

8.张强,试验区城管工作小组负责人。对辖区内占道经营等行为劝导和清理不到位,该起事故负管理责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予张强诫勉处理。9.侯红雷,颍泉城乡统筹试验区大宁村党总支书记兼村委会主任。对贯彻安全生产方面政策以及决策、检查督促部署落实不到位,对道路交通安全工作的重要性认识不到位,对道路交通安全隐患排查不到位,对辖区内驾驶人基础台账信息登记不全、更新不及时,对违法占道经营等行为发现不及时、处置不到位,对该起事故负管理责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予侯红雷诫勉处理。

10.武振龙,试验区管委会副主任,分管安全生产,试验区交通安全站负责人。未认真履行职责,对道路交通安全隐患排查督促整改不到位,对辖区内占道经营等行为劝导和清理督促不到位,对该起事故负管理责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议给予武振龙诫勉处理。

11.侯雷,试验区管委会副主任,分管道路交通和环境整治,担任大宁村片长。未认真履行职责,对道路交通安全隐患排查督促不到位,对大宁村委会未认真履行职责监督不到位,对该起事故负管理责任。建议责令侯雷向颍泉区人民政府作出深刻书面检查。12.田冰,试验区管委会主任。未认真履行职责,对辖区内道路交通安全隐患排查和占道经营等行为劝导和清理督促不到位,未及时发现和纠正大宁村党总支及村委会存在的未认真履行基层组织管理职责的问题,

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阜阳市生产安全事故警示录—53—对该起事故负领导责任。建议责令田冰向颍泉区人民政府作出深刻书面检查。

(三)建议给予行政问责的单位

1.太和县城管局,作为行业监管部门,未认真履行行业监管职责,建议责令太和县城管局会向太和县人民政府作出深刻书面检查。2.太和县交通运输局,作为行业主管部门,未认真履行行业主管部门安全监管职责,建议责令太和县交通运输局向太和县人民政府作出深刻书面检查。

3.大宁村党总支及村委会,未认真履行基层组织管理职责,建议责令大宁村党总支及村委会向颍泉城乡统筹试验区党工委及管委会作出深刻书面检查。

4.试验区管委会,落实道路交通安全管理责任不到位,建议责令试验区管委会向颍泉区人民政府作出深刻书面检查。5.市交警支队直属四大队,落实道路交通安全管理责任不到位,建议责令市交警支队直属四大队向市交警支队作出深刻书面检查。(四)建议给予行政处罚的单位

恒润公司,皖 K9J313 重型自卸货车注册登记所有人。安全生产主体责任落实不到位,其行为违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第四款、第三十八条第一款和《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条和第二十六条之规定,对此三起事故负主要管理责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定,第一起事故对恒润公司处二十万元的罚款;第二起事故对恒润公司处三十五万元的罚款;第三起事故对恒润公司处二十万元的罚款。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条之规定,以上合并建议对恒润公司处四十五万元的罚款。

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(五)建议移交处理人员

郑良钦、王景英安全意识淡薄,占用机动车道摆摊设点,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十一条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十四条第二项之规定,对事故发生负有间接责任。建议移交颍泉区人民政府责成有关部门依法对郑良钦、王景英进行处理。

以上处理建议,对恒润公司的行政处罚,由太和县安全生产监督管理局实施,行政处罚决定文书抄送阜阳市安全生产监督管理局备案;对太和县、颍泉区和阜阳市交警支队有关单位、人员的党纪政务处分和行政问责,分别由太和县、颍泉区人民政府、纪检监察机关和市交警支队依据管理权限实施,处理结果和书面检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市安全生产监督管理局备案。

四、防范和整改措施建议

(一)太和县城管局要督促渣土运输企业落实安全生产主体责任,加大对渣土运输企业监督检查力度,加强对渣土运输车辆的监管严格遵守城市建筑垃圾处置核准的审批流程,认真履行行业监管职责。(二)太和县交通运输局要督促货运企业严格落实安全生产主体责任,建立健全各类规章制度并严格执行;加大安全监管力度,着力整治渣土运输企业重效益轻管理、企业实际管理者安全管理能力欠缺、对车辆及从业人员放松安全管理等问题;加强对道路运输企业动态监控工作情况的监督考核,依法严肃查处每一起违法违规行为,提高企业违法成本,增强执法效果,做到执法检查的闭环管理。

(三)颍泉区城乡管理行政执法管理局要切实履行整治占道经营等违法行为的职责,协调相关乡(镇)政府,督促其派驻的城管工作小组切实履行职责,消除在乡镇辖区公路、城市道路占道经营等交通安全隐患。

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阜阳市生产安全事故警示录—55—(四)大宁村党总支及村委会要严格落实《安徽省国道省道沿线“交通安全村”建设指导意见》精神,结合此次事故暴露出的道路交通安全管理工作存在的问题,加强对安全生产工作的重视,加大对本辖区内违法占道经营等道路交通安全隐患排查力度,及时向上级主管部门报告辖区内道路交通安全隐患情况,及时更新本辖区内机动车辆、驾驶人信息台账,夯实本辖区交通安全工作基础。(五)试验区管委会要切实发挥交通安全管理的职能作用,要进一步落实《安徽省国道省道沿线“交通安全村”建设指导意见》精神,认真安排辖区内国省道沿线村级党政基层组织开展“交通安全村”建设,推进国道省道沿线交通安全隐患的排查和整治,摸清辖区机动车辆底数情况,加大监督检查力度并及时上报,充分发挥“两站两员”的作用,进一步提升辖区道路交通安全管理水平。

(六)市交警支队直属四大队要进一步强化责任制度,针对交通流量和流向特点,进一步加大对重点路段的巡逻管控力度,提高路面管控覆盖率;进一步加大对“三超一疲劳”、涉牌涉证、酒后驾驶等重点交通违法行为的查处,不断改善和提升道路交通安全秩序;要深入开展交通安全宣传活动,紧密围绕交通安全工作和重点车辆、重点人群、重点违法行为,宣传交通安全常识,通过剖析事故典型案例,大力倡导文明交通,提高广大交通参与者的安全意识。

(七)颍泉区人民政府认真吸取此次事故的惨痛教训,将道路交通安全工作纳入重要议事日程,进一步加强组织领导,认真抓好落实。要深刻分析道路交通事故特点和暴露出的问题,认真查找道路交通安全管理方面存在的薄弱环节和漏洞,解决政府监管方面存在的问题。要检查督促乡(镇)政府严格落实上级文件精神,加大治理和防范措施的工作力度,不断提高道路交通安全管理工作水平。

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阜阳市生产安全事故警示录

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(八)阜阳市建筑渣土管理办公室要按照“管行业必须管安全”的要求,进一步加强对全市渣土运输企业的监管力度,采取切实有效的措施,衔接好与各县(市、区)的工作,完善对过境渣土车辆的管理;要深刻吸取此次事故的教训,立即开展渣土运输企业的隐患排查工作,同时做好渣土运输行业从业人员的安全宣传教育工作。

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阜阳市生产安全事故警示录—57—S102 线阜阳市颍上县境内“2018·6·28”较大道路交通安全事故2018 年 6 月 28 日凌晨 2 时许,S102 线阜阳市颍上县境内100km+700m处(十八里铺镇),发生一起两车相撞引发事故,造成8 人死亡,3人受伤。一、事故基本情况

(一)事故发生经过

事发前日 19 时 20 分许,驾驶人费世凯驾驶豫ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫 NU497 重型罐式半挂),运载危险化学品异辛烷从宣城市始发驶向山东菏泽市。事发当日凌晨 1 时 40 分许,执行危险化学品车辆凌晨2 时至 5 时不得在高速公路上行驶的规定,从滁新高速公路颍上收费站驶出后进入 S102 线,并沿该线颍上县管仲大道由东向西行驶。凌晨2时8分许,车辆行驶至 S102 线 100km+700m 处(十八里铺镇人民桥)“Y”型路口平角处,因对该路口的交通信号灯误判,减速停车等候通行。事发前日约 21 时许,驾驶人杜迎合驾驶皖K61273 号重型半挂牵引车(牵引无号牌拼装半挂车),驶至凤台县柏郢村岳云奎煤矸石场装载该石料,约 24 时许驶离并进入 S102 线驶向阜南县。凌晨2 时8分许,随尾撞到豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂),导致被撞车辆后部左侧异辛烷发生泄漏起火随即爆燃,并瞬间引燃了停靠在同向左侧车道等候信号灯左转的由驾驶人林启坤驾驶的皖K5J106号重型水泥半挂牵引车(牵引皖 KEF60 挂)。

同时,明火迅即引燃事发路段北侧的民房,造成驾驶人和民房内居民共 8 人死亡,其中,驾驶人 2 名(杜迎合,男,47 岁;林启坤,男,47

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阜阳市生产安全事故警示录

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岁),民房内居民 6 人(陈传雷,男,47 岁;吴启芸,女,48岁;张迪,女,23 岁;陈媛媛,女,12 岁;陈姿霖,女,3 岁;陈梓墨,男,1岁),民房内居民 3 人(张贺芳、陈欣怡、李新静)受伤,3 车烧毁,3处民房和屋内物品不同程度受损。

(二)事故车辆情况

1.豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂),中文品牌:东风,车身颜色:红色,所有人:河南省商丘市金源物流有限公司,登记住址:河南省商丘市北海路 999 号,登记日期:2016年3月2日,检验有效期至:2019 年 3 月 31 日。豫NU497 重型罐式半挂号挂车,中文品牌:正康宏泰,车辆使用性质:危险化学品运输,核定载质量33.5吨,实际载质量 33.5 吨。该车辆分别在中华联合保险有限公司和大地财产保险股份有限公司投保强制险和商业险,保险终止日期:2019年3月1 日。

事发时该车辆满载危险化学品异辛烷。该类化学品熔点:-107.4℃,沸点:99.3℃,闪点:-3℃,密度:0.6919(20℃),用途为航空汽油等添加剂,极易爆燃。事发时危险化学品异辛烷猛烈燃烧,火焰高达20余米,并伴有 500 米流淌火情。

经查,豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)车主为刘平勇,男,40 岁,户籍所在地:山东省东明县城关镇段庄行政村段庄村 511 号。2018 年 6 月 19 日,山东东营天正特种设备检测有限公司对车辆进行安全技术检验,出具的检验报告显示该车辆紧急切断装置符合标准要求,事发后因爆燃导致车辆损坏未组织检验。2.皖 K61273 号重型半挂牵引车(无号牌拼装半挂车),中文品牌:解放,车身颜色:灰色,皖 K61273 号重型牵引车所有人:阜南县春蕾物流运输有限公司,登记住址:阜南县鹿城镇南阳大道路西,登记日期:2010

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阜阳市生产安全事故警示录—59—年 5 月 10 日,检验有效期至:2019 年 5 月31 日,车辆使用性质:货运,核定载质量:49 吨,实际载质量:69 吨,超载:40.8%,该路段限速:40公里/小时,实际速度:59 公里/小时,超速47.5%。该车辆在中国人民财有限公司投保强制险和商业险,保险终止日期:2019 年5 月11日。皖K61273 号重型半挂牵引车挂车未悬挂机动车牌号。事发时载运煤矸石和粉煤灰。

经查,皖 K61273 号重型半挂牵引车(无号牌拼装半挂车)车主为许东,男,34 岁,户籍所在地:阜南县鹿城镇民安村乔圩子队31号。车主许东于 2017 年 6 月,私下从阜南县孟雷修车铺购买拼装自行调试后,未经检测和登记注册,非法从事道路运输。3.皖 K5J106 号重型水泥半挂牵引车(牵引皖KEF60 挂),中文品牌:欧曼,车身颜色:红色,所有人:颍上县佳联汽车运输有限公司,登记住址:颍上县慎城镇 S102 颍城段财政局西侧70 米,登记日期:2017年5 月 2 日,检验有效期至:2019 年 5 月31 日车辆使用性质:货运,核定载质量 31.5 吨,实际载重量:30 吨。皖KFE60 挂号挂车,中文品牌:开乐,所有人:阜阳市润龙运输有限公司,该车辆在天安财产保险股份有限公司投保,保险终止日期:2019 年 4 月23 日。事发时载运散装水泥。经查皖 K5J106 号重型水泥半挂牵引车(牵引皖KEF60 挂)车主为谢喜,男,29 岁,户籍所在地:颍上县谢桥镇谢桥社区圩一队45号。(三)交通参与者情况

1.费世凯,豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)驾驶人,男 36 岁,住址:山东省东明县城关镇东营行政村费拐村74 号,准驾车型:A1A2,驾驶证状态:正常,驾驶证档案标号:372900320203,领证日期:2001 年 1 月 9 日,有效期至:2023 年1 月9 日。2.邢书龙,豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)

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押运人,男,37 岁,住址:山东省东明县城关镇南吴庄行政村南吴庄村30 号,从业资格证件号:3717281030013009830,领证日期2013年9月29 日,有效期至:2019 年 9 月 29 日。在豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)被后方车辆撞击并引发火灾事故后,上述两人及时逃生并向事发地公安部门报警求助。

3.杜迎合,皖 K61273 号重型半挂牵引车(无号牌拼装半挂车)驾驶人,男 47 岁,准驾车型:A2,驾驶证状态:累积记6 分,驾驶证档案标号:341200131577,领证日期:1996 年3 月12 日,有效期至:2023年3月 12 日。其在事故遇火情严重烧伤后跳入事发路段南侧水沟中溺水死亡。4.林启坤,皖 K5J106 号重型水泥半挂牵引车(牵引皖KFE60挂)驾驶人,男,47 岁,准驾车型:A2D,驾驶证状态:违法未处理,驾驶证档案标号:41250038523,领证日期:1999 年1 月15 日,有效期至:2021年 1 月 15 日。其在事故中遇火情未及时逃生当场烧伤致死。经对费世凯、邢书龙、杜迎合和林启坤4 名交通参与人血样、尿样提取检测,未发现酒驾、毒驾行为。

(四)事故车辆所有人单位情况

1.河南省商丘市金源物流有限公司,豫ND1362 重型半挂牵引车和豫NU497 重型罐式半挂车登记所有人,法定代表人:李田民,成立时间:2009年 9 月 29 日,注册资本:伍佰万圆整,经营范围:危险货物运输(2类、3 类、6 类1 项、8 类)等。道路运输经营许可证有效期至2021年9月4日。2.阜南县春蕾物流运输有限公司,皖K61273 号重型半挂牵引车头登记所有人,法定代表人:宋道丽,成立时间:2005 年5 月24日,注册资本:壹仟万圆整,经营范围:道路普通货物运输等。路运输经营许可证有效期至 2022 年 8 月 4 日。

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阜阳市生产安全事故警示录—61—3.颍上县佳联汽车运输有限公司,皖K5J106 号重型水泥半挂牵引车登记所有人,法定代表人:邢善侠,成立时间:2008 年5 月30日,注册资本:壹佰万圆整,经营范围:普通货运等。道路运输经营许可证有效期至 2028 年 5 月 29 日。

4.阜阳市润龙运输有限公司,皖 KEF60 挂号挂车登记所有人,法定代表人:王彬,成立时间:2004 年 6 月 1 日,注册资本:叁拾万圆整,经营范围:普通货运。道路运输经营许可证有效期至2021 年10月12日。(五)事故路段情况

1.事故道路总体情况

S102 是皖北地区联系省会合肥市的重要公路干线,途经合肥市、淮南市、阜阳市和亳州市等四地。其中,在阜阳市颍上县境内的路线走向基本与 S12 滁新高速公路平行该路段交通量较大,日均超过1万辆次。2.事故现场情况

S102 线在该段位于平曲线范围,基本呈东西走向,南高北低,沥青混凝土路面,双向 4 车道,单幅路面宽11 米,中间及两侧设波形防撞护栏,限速 40 公里/小时。事故路段位于S102线与颍上县城阜颍路斜交处,呈“Y”型交口,南侧为一条宽约20米左右的水渠,水深约 2 米,北侧为陈传雷等3 户居民自建楼房,距离公路边缘线为 4.6 米至 8 米不等。

事故路段设置了平交口标志、掉头标志及反光标线等交通安全设施,同时,在平交口、两侧和中分带分别设置交通信号灯、单(双)面波形梁钢护栏,用以指导 S102 与颍上县市政阜颍路在“Y”型交口处的车辆行驶。经查,事发路段属交角较小的“Y”型平交叉口,并伴有纵坡和超高,交通组织相对复杂,现状信号灯设置位置与控制方式均易使过路驾驶人产生混淆并出现误判,未经交通管理部门验收。同时,该道路通行现状是2

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条行车道,采用 3 个信号灯控制,且最右侧设置的常绿信号灯未按照《道路交通信号灯设置与安装规范》(GB1486-2016)第7.4.4 条的规定,设置在行车道正上方。

3.事故路段改建工程部署开展情况事故路段位于 S102 线颍上江店孜至阜阳四十铺段改建工程(一期),该工程列入全省“十二五”一级公路改造计划,属于阜阳市重点建设项目之一。其中,2011 年 5 月 30 日,阜阳市政府组织召开了全市重点公路工程建设第二次推进会,形成了市政府第41 号专题会议纪要,成立阜阳市国省干线公路升级改造领导小组,加强对全市重点公路工程建设的组织领导。2014 年 1 月 9 日,阜阳市国省干线公路升级改造领导小组印发《关于 102 省道颍上江店孜至阜阳四十铺段改建工程(一期)实施方案的通知》(阜干路“2014”3 号),明确该项目计划开工时间为2013 年12月,完工时间为 2015 年 12 月并按期完工。2016 年1 月项目法人单位阜阳市公路管理局组织了公路工程交工验收,形成了交工验收报告,交付通行使用。4.事故路段改建时用地保障等情况2012 年 3 月 20 日,阜阳市人民政府办公室印发了《关于102省道颍上江店孜至阜阳四十铺段一期改建工程实施方案的通知》(阜政办秘“2012”19 号),进一步明确该项目建设相关工作职责和任务等。2012 年 3 月 27 日,阜阳市交通运输局和颍上县人民政府签订了该路段改建工程市县共建协议,明确了各自职责,其中,颍上县人民政府负责落实境内的建设用地(包括落实用地指标)、房屋拆迁、附属物、青苗补偿、安置等工作,市交通运输局负责申报将项目列入2012 年交通运输部固定资产投资计划,并负责项目的建设管理工作。2013 年8月21日,阜阳市人民政府组织召开全市国省干线公路升级改造工作专题会议,形成了市政府第 129 号专题会议纪要,明确了该项目先期建设标准和征地范围。

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阜阳市生产安全事故警示录—63—同时,2012 年 10 月 29 日和 2013 年9 月17 日,阜阳市发展和改革委员会先后批复了该项目初步设计和变更初步设计方案,项目工程概算投资为 66,808.3 万元,全线按双向四车道一级公路标准建设,采取“市、县(区)共建,争取行业补助”的建设模式,起讫点为颍上县颍河四桥西侧至阜阳市四十铺,起讫桩号为 k93+120-k131+017,全长37.89公里,设计行车速度为 80 公里/小时,路基宽25 米,沥青混凝土路面宽22米,征地范围按双向六车道控制。

经查,按照职责分工,颍上县政府组织沿线乡(镇)政府按照公路四车道建设用地标准,完成了境内征拆等工作,确保改建项目正常推进,但事发居民户陈传雷等被引燃的房屋,在公路改建征拆时,仅按照公路四车道建设用地要求,拆除了门楼和院墙等部分,并按标准进行了赔偿,金额为 33,400 元。同时,经深入调查,因该项目建设资金短缺,征地范围未能按六车道控制实施。

5.事故路段所在地天气情况

据调查历史天气资料,颍上县当日天气为晴或有雷阵雨,无团雾,能见度较好,天气良好,气温为 25-32℃。(六)两车相撞引发的居民房火灾情况6 月 28 日 2 时 8 分许,事发路段两车相撞后引起危险化学品异辛烷泄漏爆燃,瞬间引燃了北侧 3 户居民房,4 时30 分被扑灭,被引燃的3户居民房,均为村民自建房,未办理产权登记,户主分别为陈传雷、陈国明和李新静,居民房内分别为 6 人死亡、2 人受伤和1 人受伤。其中,陈传雷家居民房,于 2013 年在原房屋宅基地上翻新,坐北朝南,砖混结构,地上 3 层,层高 3.3 米,地面积200 平方米,建筑面积378 平方米,过火面积 378 平方米。居民房内1 至3 层共用一个楼梯和1处朝南出口大门。该居民户日常居住 7 人,事发时居住6 人,人员分别住

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宿在一层和二层房间内。居民房起火后,当时房内6 人均逃离至一楼,但仅有的 1 处进出口大门被火封堵,因无其他消防安全通道,人员全部被困在房屋内窒息死亡。死亡的 6 人为户主陈传雷夫妻2 人,其女儿、儿媳和孙子、孙女各 1 人。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 8 人死亡、3 人受伤,车辆、民房、车辆和民房内物品不同程度受损,直接经济损失约 1051.7 余万元。二、事故应急处置和救援情况

事发当日 2 时 12 分许,阜阳市颍上县消防大队接到报警后立即出警,同时阜阳市消防支队全勤指挥部接报后,调集临近的市经济技术开发区、颍泉区、阜南县、颍东区消防大队赶往事故现场进行处置,共16辆消防车、102 名公安消防指战员,先后到达现场扑救,解救被困人员;2时38分许,颍上县人民医院派出 3 辆救护车9 名医护人员,赶赴事故现场,先后接诊 3 名受伤人员并送往县人民医院救治,对现场搜救出的7名被困人员,确诊为无生命迹象 4 时 30 分许,现场大火被扑灭。4 时 42 分后,事故所在地政府及有关部门相继得知事故信息,逐级按渠道进行报告 7 时 30 分许,协调了中石化阜阳石油分公司专业救援人员赶赴事故现场,对残存的危险化学品进行无害化处理,及时消除危险源;15 时,现场救援工作结束,全线恢复通车。三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

驾驶人费世凯夜间疲劳满载驾驶车辆尾部反光标识不符合标准要求的易燃易爆危险化学品车辆,遇交通信号绿灯误判突然停车,与驾驶人杜迎合驾驶的由车主许东私自购买的非法拼装挂车超载超速上路行驶,遇险情处置不当撞击前方停候的危险化学品车辆,导致危险化学品车辆装载的

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阜阳市生产安全事故警示录—65—异辛烷从其尾部泄露并瞬间爆燃,造成人员较大伤亡。(二)间接原因

1.事故车辆所有人单位安全生产主体责任不落实(1)商丘市金源物流有限公司,对豫ND1362 重型半挂牵引车和豫NU497 重型罐式半挂危险化学品运输车辆、驾驶人和押运员日常管理不到位,未及时排查并消除事故车辆尾部反光标识不符合标准存在的安全隐患,对事故的发生负有管理责任。

(2)阜南县春蕾物流运输有限公司,对驾驶人日常教育培训不到位,驾驶人安全意识极其薄弱,超载超速驾驶未经检测和未入户的拼装挂车上道路运输,对事故的发生负有管理责任。

2.事故相关单位和部门监管不到位(1)商丘市负有道路交通监管职责的部门对豫ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫 NU497 重型罐式半挂)所有人单位金源物有限公司和登记所有人、驾驶人和押运员日常监管不到位,对事故的发生负有管理责任。(2)阜南县运管所,对皖 K61273 号重型半挂牵引车(无号牌拼装半挂车)所有人单位阜南县春蕾物流运输有限公司和驾驶人日常监管不到位,对事故的发生负有管理责任。

(3)颍上县交通管理大队,对辖区内路面巡查警力安排不科学,对事故路段车辆违法违规行为管控不力,对事故路段安全隐患排查处置不力,对事故发生负有管理责任。

(4)颍上县公安局,对下属单位颍上县交通管理大队履行监管职责不到位等问题失察,对事故发生负有领导责任。(5)颍上县住房和城乡建设局,对穿越辖区内的省道公路路政建设缺乏科学研判,未能根据事故路段“Y”型平交路口和道路条件,严格按照标准设置并建设公路交通信号灯等,对事故路段交通信号灯存在的安

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全隐患排查处置不力,对事故发生负有管理责任。(6)颍上县人民政府,未认真督促、指导有关部门和单位落实辖区内道路交通安全管理工作,未能认真履行《关于102 省道颍上江店至阜阳四十铺段改建工程(一期)变更初步设计的批复》(发改投资“2013”473 号)和该改建项目市县共建协议约定的职责,组织开展辖区内建设用地征拆等工作,对事故发生负有领导责任。(7)阜阳市公路管理局颍上公路分局,未能按照《关于102省道颍上江店至阜阳四十铺段改建工程(一期)变更初步设计的批复》(发改投资“2013‟”473 号),配合辖区内政府完成建设用地征拆工作,未能及时向上级主管部门书面报告沿线政府征拆用地不到位等问题,未能协调消除事发路段安全距离不符合标准的居民房等建筑物,对事故发生负有管理责任。(8)阜阳市公路管理局,未能按照《关于102 省道颍上江店至阜阳四十铺段改建工程(一期)变更初步设计的批复》(发改投资“2013”473号),未能积极配合落实该项目沿线县级政府按照双向六车道控制征地范围的要求,完成建设用地征拆等工作,致使该改建项目完成后,安全距离不符合标准的居民房等建筑长期存在,对事故发生负有管理责任。(9)阜阳市交通运输局,未能按照阜阳市政2011 年5 月30日,全市重点公路工程建设第二次推进会会议纪要要求,组织、协调和督促全市重点公路工程建设工作;未能指导,督促下属单位阜阳市公路管理局按照《关于 102 省道颍上江店至阜阳四十铺段改建工程(一期)变更初步设计的批复》(发改投资“2013”473 号),配合落实该改建项目沿线县级政府按照双向六车道控制征地范围的要求,完成建设用地征拆工作。未能按照该改建项目市县共建协议约定,认真履行项目建设管理工作职责,致使改建项目完成后,安全距离不符合标准的居民房等建筑物长期存在,对事故发生负有领导责任。

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阜阳市生产安全事故警示录—67—(10)阜阳市人民政府,未认真督促、指导有关部门和单位落实辖区内道路交通安全管理工作对辖区内国省干线公路改建项目中存在的安全管理等问题失察,对事故发生负有领导责任。四、责任认定和处理建议

(一)建议依法追究刑事责任的人员(3 人)1.费世凯,豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)驾驶人,2018 年 7 月 12 日被颍上县人民检察院以涉嫌危险物品肇事罪批准逮捕。

2.邢书龙,豫 ND1362 重型半挂牵引车(牵引豫NU497 重型罐式半挂)押运员,2018 年 7 月 12 日被颍上县人民检察院以涉嫌危险物品肇事罪批准逮捕。

3.许东,皖 K61273 号重型半挂牵引车(无号牌拼装半挂车)车主,私自购买拼装挂车,未经检测、未到车辆管理部门登记入户,聘用驾驶人非法从事货物运输。其行为涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法处理。(二)建议免予依法追究刑事责任的人员(1 人)杜迎合,违法驾驶超载超速拼装车,遇前方险情处置不当撞击前方停候的危险化学品车辆,导致危险化学品车辆装载的异辛烷从其尾部泄露并瞬间爆燃,对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,建议依法免予追究刑事责任。

(三)建议给予行政处罚人员(3 人)1.魏学芬,阜南县春蕾物流运输有限公司经理,该单位的主要管理人员,单位的日常管理制度建设不规范,对事故车辆驾驶人日常管理和教育培训不到位,对事故发生负有管理责任。建议由阜阳市应急管理部门依法依规对其实施行政处罚。

2.宋道丽,阜南县春蕾物流运输有限公司法人代表,该公司安全生产

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第一责任人,未认真组织制定并督促本单位的安全管理人员落实日常管理制度,对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第2 款之规定,建议对其处以上一年年收入40%的罚款。3.宋道春,阜南县春蕾物流运输有限公司实际控制人,与法定代表人同为安全生产第一责任人,未认真组织制定并督促本单位的安全管理人员落实日常管理制度,对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》九十二条第 2 款之规定,建议对其处以上一年年收入40%的罚款。(四)建议给予政纪处分的人员(5 人)1.孟亚菲,阜南县运管所副所长(属事业单位工作人员),中共党员,分管客货运输等工作,对辖区内货物运输单位日常管理不到位,对辖区内货运车辆“打非治违”工作开展不力,致使事故车辆私自拼装非法运输问题长期存在,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项和《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条之规定,建议给予撤职处分、降低一个岗位等级。2.解飞,颍上县交通管理大队大队长,中共党员,负责该单位全面工作,对辖区内路面巡查警力安排不科学,对事故路段车辆违法违规行为管控不力,对事故路段安全隐患排查处置不力,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定建议给予政务记过处分。

3.王安全,2012 年 4 月任颍上县住房和城乡建设局局长,对穿越辖区内的省道公路路政建设缺乏科学研判,未能根据事故路段实际,严格按照标准设置并建设公路交通信号灯等设备,对事故发生负有领导责任。经核实,王安全因受贿等严重违纪违法问题于2018 年5 月被颍上县纪委监委“双开”,故不再对其进行问责。

4.梁金琥,颍上公路分局局长(属事业单位工作人员),中共党员,

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阜阳市生产安全事故警示录—69—主持该单位全面工作,未能按照《关于 102 省道颍上江店至阜阳四十铺段改建工程(一期)变更初步设计的批复》(发改投资“2013”473号),配合公路改建项目沿线政府完成建设用地征拆等工作,未能及时向上级主管部门书面报告沿线政府用地征拆存在的问题,并配合消除安全距离不符合标准等安全隐患,对事故路段存在的安全隐患排查处置不力,对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项和《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条之规定建议给予政务记过处分。

5.郭靖宇,阜阳市公路管理局副局长(属事业单位工作人员),中共党员,分管工程建设等工作,对事发路段改扩建中存在的建设管理以及通行后存在的安全距离不符合标准等问题失察,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项和《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条之规定,建议给予政务警告处分。

(五)建议实施诫勉或批评教育的人员(4 人)1.汪利群,颍上县公安局党委委员,中共党员,分管交通管理等工作,对下属单位交通管理大队和事发路段存在的交通管理等问题失察,对事故发生负有领导责任,建议实施诫勉。

2.许宗志,颍上县副县长,中共党员,分管道路交通等工作,2011年 6 月作为阜阳市重点公路建设联席会议组成人员之一,辖区内公路改扩建工作负责人,对辖区内事发路段改扩建项目用地征拆等工作存在的问题失察,对事故发生负有领导责任,建议实施诫勉。3.李福忠,阜阳市公路管理局局长,中共党员,负责该单位全面工作,对事发路段改扩建中存在的建设管理和通行后存在的安全距离不符合标准等问题失察,对事故发生负有领导责任,建议实施诫勉。

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4.王玲,2009 年 3 月任阜阳市交通运输局副局长,至2017年7月退休,分管阜阳市公路管理局,负责该单位公路建设工作,中共党员,对下属单位阜阳市公路管理局和事发路段改扩建项目存在的建设管理等问题失察,对事故发生负有领导责任,建议实施批评教育。(六)建议给予行政处罚的单位(1 家)阜南县春蕾物流运输有限公司。安全主体责任不落实,日常安全管理严重缺失,对承包经营日常安全管理不到位、动态监控不严格,对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》(皖安监法“2018”42号)第一部分第一条第(三十七)项之规定,建议对其处以90 万元罚款。(七)建议相关行政问责的单位(5 家)1.颍上县公安局、住房和城乡建设局负有督促、指导和组织辖区内相关单位开展交通安全管理职责,对该起事故负有重要责任,责成分别向颍上县人民政府作出深刻的书面检查。

2.颍上县人民政府负有督促、指导辖区内道路交通等安全管理职责,对该起事故负有重要责任,责成颍上县人民政府向阜阳市人民政府作出深刻的书面检查。

3.阜阳市公路管理局负有对辖区内国省干线公路改建项目管理等职责,对该起事故负有重要责任,责成阜阳市公路管理局向阜阳市交通运输局作出深刻的书面检查。

4.阜阳市交通运输局负有监督、指导阜阳市公路管理局履行国省干线公路改建项目管理等职责,对该起事故负有重要责任,责成阜阳市交通运输局向阜阳市人民政府作出深刻的书面检查。5.阜阳市人民政府负有监督、指导颍上县人民政府和阜阳市交通运输局履行国省干线公路改扩建项目管理等职责,对该起事故负有重要责任,

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阜阳市生产安全事故警示录—71—责成阜阳市人民政府向省人民政府作出深刻的书面检查。五、事故防范措施

(一)阜阳市要深入贯彻落实习近平总书记关于加强安全生产系列重要批示精神,依据《安全生产法》等法律法规,严格执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《中共安徽省委办公厅安徽省人民政府办公厅关于印发党政领导干部安全生产责任制实施细则的通知》等,坚持以人民为中心,牢固树立安全发展理念,切实履行安全生产责任制各项规定,强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和按照“谁主管、谁负责”的原则,建立健全安全责任制度,全面落实党委、政府、部门和个人的安全管理责任。要完善安全生产工作责任目标考核机制,强化地方各级人民政府和各有关部门安全生产职责落实。要对辖区内道路交通安全隐患、国省干线公路改建项目中存在的安全管理问题进行排查,认真整改,有效防范和坚决遏制类似事故的再次发生,确保地区安全生产形势持续稳定好转。(二)阜阳市要结合全省持续开展的“严执法、排隐患、强管理”为主要内容的安全生产“铸安”行动,建立并实施安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”,大力推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防性体系建设。要加大对辖区内重点地区、重点路段的道路交通安全隐患排查治理力度,扎实开展道路交通安全管理。新建、改建、扩建省级及以上公路时,公路建设投资应按照要求,认真测算并计列安全设施,审批部门要进行必要的审核,加强监督管理,确保安全设施投资足额到位并同步建成。要依据《公路安全保护条例》要求,按照职责分工,严格按照公路建筑控制区范围从公路用地外缘起向外的距离标准,加强辖区内公路两侧居民房屋安全通道检查,对安全距离以内的各类建筑,尽最大努力完成征拆或采取相应的安全保护措施,确保公路线路的安全管理。

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要建立健全公路管理档案,加强对公路、公路用地和公路附属设施的调查核实,认真登记造册。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施,强化科学管理,进一步夯实道路交通安全基础,提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。

(三)阜阳市公安交管和交通运输等部门要加大交通违法行为的及时发现、依法查处力度,适当充实基层和一线执法力量,把警力最大限度地摆放到路面上,特别要加大对辖区内省道等重点路段,午后夜间凌晨、车流高峰等重点时段,道路施工和路况复杂等事故多发路段的监管巡查力度,强化路面交通安全管控,依法严厉查处“三超一疲劳”等严重交通违法行为,尤其对危险化学品和 7 座以上营运等车辆,要加大检查、检验登记力度,切实做到执法必严、隐患必除。要督促运输企业落实安全生产主体责任,严肃查处并依法责令管理混乱的运输企业停业整顿,强化运输企业日常安全管理规范化水平,建立健全自我约束、持续改进的内生机制,有效防范较大事故、坚决防范遏制重特大交通事故。(四)阜阳市要认真落实安徽省安全监管局等七部门印发的《关于加强全社会安全生产宣传教育工作的实施意见》,大力加强全社会安全生产宣传教育工作,扎实推动安全生产宣传教育“七进”活动,加大农村基层交通安全管理宣传力度,要用该起事故的惨痛教训开展警示教育,在依法获得属地政府给予补偿的情况下,积极配合属地政府完成对改建公路建设用地的征拆工作,确保按要求完成公路建设用地和外缘起向外的距离符合标准要求,严格落实道路安全保护距离,采取必要的安全保护措施,防止次生灾害发生。同时,要广泛推送公路沿线安全居住常识,有针对性地开展安全宣传教育,并通过政府发布公告,利用多样化的自媒体等方式方法,多种途径广泛宣传公路沿线建筑物防火、居住、出行、房屋建设等安全常识,普及安全居住等防范意识切实增强自我防范能力。

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阜阳市生产安全事故警示录—73—阜阳市临泉县“2019·2·24”自建民房较大坍塌事故2019 年 2 月 24 日 10 时许,阜阳市临泉县宋集镇杨蒲行政村发生一起自建民房坍塌事故,造成 6 人死亡,2 人受伤,造成直接经济损失27.19万元。

一、事故基本情况

(一)事故民房基本情况

事故民房位于临泉县宋集镇杨蒲行政村刘小寨自然村,宋集镇位于临泉县城东南方向。杨蒲行政村位于宋集镇偏东北方向,刘小寨自然村隶属于杨蒲行政村。刘小寨东侧为刘大庄,南侧为王刘庄,西侧为南北向的 S237 省道,省道西侧为南北向的临艾河,其相对西侧为刘楼,北侧为杨蒲自然村。事故民房东侧为空地,北侧为正新轮胎专卖店三层楼,南侧为其他居民的四层楼房。该民房属张峰、张俊、张龙三兄弟所有,其占用的土地原为张峰、张俊、张龙父亲张响夫的宅基地,1994年10月,原杨小街乡(后合并至宋集镇)人民政府核准张响夫使用集体土地291.4m2 建设住宅。2014 年初,张响夫在原址上翻建房屋,砖混结构,2014 年 6 月房屋主体结构基本完成,2014 年底房屋建成,位于S237线东边。该民房西侧的 S237 道路原名为临艾路,砂石路面,宽度7米左右,于 2014 年 11 月开始修扩建为 S237 省道,2016 年9 月30日验收合格具备通车条件,建成后路面宽度为 24.5 米。该自建民房占地面积为219 ㎡,翻建后的房屋共 6 间 2 层,一层、二层为砖混结构,每层六间。实测一层平=面尺寸为 19.20m×11.40m,一层层高4.1m。二层平面尺寸

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为 22.20m×12.80m,二层层高 3.3m;三层钢柱高3.0m,民房总高度10.4m(未发生坍塌前),一层和二层总建筑面积约503 ㎡。民房北侧两间为张峰所有,中间两间为张俊所有,南侧两间为张龙所有。(二)第三层加盖情况

2018 年,张龙、张俊和张锋三家商定:统一设计、统一施工,共同在原楼房基础上向上再增建一层(第三层),并商定由张龙牵头负责。拟建的第三层设计长×宽为 20.1m×13.02m,面积约260 ㎡,三层楼顶屋面板厚度 9cm。张龙、张俊和张锋三人明知增建第三层属于非法建设,三层施工前,在二楼楼顶西侧(临近 S327 省道侧)装设了一块高约2—3 米南北走向的广告牌,用以施工期间遮挡施工、逃避查处。2018年12月前后,张龙开始组织人员在二层楼顶加设工字钢钢构,于12月底完成三层楼顶模板支设;2019 年 1 月 18 日,利用夜间浇筑完三层楼顶屋面板混凝土。

(三)事故现场勘测情况

现场勘测事故救援遗留下的工字钢钢构,工字钢立柱布置为南北方向 7 根东西方向为 4 根。工字钢顶东西方向设有钢梁,南北方向无钢梁。(四)检测检验相关情况

1.加盖的第三层钢结构横向为三跨框架结构,纵向六跨柱顶未设置框架梁也未设置柱间支撑,无纵向抗侧力体系,未形成稳定的空间结构体系,不符合《钢结构设计标准》(GB50017-2017)附录A 要求。2.钢结构的部分钢柱平面外稳定计算最大应力比>1.0,部分钢梁强度计算应力比> 1.0、平面外稳定计算最大应力比>1.0,承载能力和稳定性不符合《钢结构设计标准》(GB50017-2017)、《门式刚架轻型房屋钢结构技术规范》(GB51022-2015)的要求。

3.钢结构 2/B 轴、2/C 轴、4/B 轴、4/C 轴、6/B 轴、6/C轴及

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阜阳市生产安全事故警示录—75—6/D 轴柱脚板与二层顶板采用 4 根膨胀螺栓连接,其余柱脚板与构造柱中伸出二层顶板的钢筋采用焊接连接;钢柱-柱脚板、钢柱-钢梁、钢梁-钢梁节点处均采用焊接方式连接,钢梁与三层顶板未见可靠连接。4.钢柱-柱脚板、钢梁-钢梁、钢梁-钢柱节点处焊缝质量较差,普遍存在未焊满、漏焊、焊瘤及锈蚀现象。根据检测情况、结构验算结合坍塌现状分析:新建钢结构坍塌主要原因为钢结构纵向未形成框架结构也未设置柱间支撑,无纵向抗侧力体系,未形成稳定的空间结构体系;柱底连接不符合规范要求;钢柱-柱脚板、钢梁-钢梁、钢梁-钢柱节点处焊缝质量较差;部分钢梁和钢柱的承载力和稳定性不符合规范要求。

(五)事故发生当天天气情况

事发地当日天气为晴天,最高气温12.6℃,最低气温-1.3℃,日平均温度 5.2℃,平均风速 1.2m/s,平均相对湿度78%。(六)事故民房建设审批情况

事故民房所占土地,1994 年建房时取得集体土地使用许可,事故民房一二层,于 2014 年在原宅基地老房子的基础上翻建而成,翻建时因该宗宅基地使用权人、四至范围、用途均未发转移和变更,按照《安徽省实施<中华人民共和国土地管理法>办法》第七条,无需重新办理宅基地变更审批登记手续。

临泉县政府 2014 年 5 月印发《关于成立乡镇国土资源规划建设管理委员会的通知》和《临泉县农村宅基地管理暂行办法》,明确乡镇国土资源规划建设管理委员会负责集镇和村庄规划编制工作,负责农村村民建房许可,宅基地的审查、管理和监督工作,负责审查核发农民建房规划建设批准书;临泉县政府 2016 年 5 月印发《临泉县村镇建设管理规定》后,2016 年 6 月份,各乡镇按照规定的程序逐步发放乡镇建设规划许可

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证。事故民房一二层建于 2014 年初,因此未取得宋集镇政府颁发的规划建设批准书或乡村建设规划许可证。第三层未取得政府相关许可,施工第三层未经勘察设计,无施工图纸。张峰、张俊、张龙三人在加盖第三层前,未向宋集镇政府申请乡村建设规划许可证,属违法建设行为。(七)事故民房施工人员培训情况经查,2019 年 2 月 24 日参与施工的张峰、张俊、张龙、刘建峰、王福义、王永齐、李成省、闫振发等 8 人,均未参加过农村建筑工匠培训。(八)民房建设监管单位履职情况《临泉县村镇建设管理规定》(临政办“2016”27 号)规定,乡镇政府、街道办事处负责辖区内农民建房违法建设查处。《宋集镇政府关于综合执法大队人员分工的通知》(宋政“2018”225 号)规定,宋集镇综合执法大队负责辖区内国土管理日常巡查、监管,负责发现并拆除违章违规建筑和乱搭乱建。大队设一、二、三、四共4 个中队,其中一中队负责巡查杨蒲行政村等 6 个行政村,综合执法大队长为符国光,一中队队长为蒲新华。

事故民房从 2018 年 9 月开始谋划加盖第三层,2018 年12月开始在第二层楼顶用工字钢焊接支撑结构,2019 年1 月开始准备搭设第三层楼顶屋面板用的模板,并完成第三层楼顶屋面板的浇筑,直至2019年2月24 日事故发生,宋集镇人民政府及其所属执法队、杨蒲行政村“两委”人员均未发现事故民房存在的违法建设行为。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况(一)事故发生经过

2019 年 2 月 24 日,张峰、张俊、张龙三人分别约工人刘建峰、王福义、王永齐、李成省、闫振发以及张龙的连襟王小龙、朋友王建龙来帮忙拆除浇筑三楼顶板用的模板及支撑模板的钢管。9 时许,举行开工

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阜阳市生产安全事故警示录—77—仪式后,张龙连襟王小龙、朋友王建龙因家中有事离开,张峰、张俊、张龙带领工人刘建峰、王福义、王永齐、李成省、闫振发等共8人到三楼拆除浇筑三楼顶板用的模板及支撑模板的钢管,到达三楼后,一行8人按照由南向北的顺序,逐步先拆支撑用的钢管,后撬落浇筑楼顶用的模板,在拆至三楼北边剩约 10 余根钢管时,仅有王福义和王永齐在拆钢管,其他人员去进行撬落模板、整理模板和拔模板钉子等作业。10时许,王福义在从南往北第五间房临近楼梯口位置,用撬棍敲打钢管螺栓,同时李成省也在此处帮忙扶住钢管,作业中,王福义突然听到南面发出一声尖叫,立刻扭头向南边看,发现三楼顶板和工字钢钢柱开始倒塌,其立即向面前的楼梯口趴倒过去,但仅跨出半步,身体趴倒在楼梯口,右脚被由北向南整体倾倒的楼板和钢管压住。刘建峰在楼顶南边整理模板,听到惊叫声后向南跑了两步,被倒塌的楼板压住,因倒塌的楼板向南压倒隔壁楼房墙壁,受隔壁楼房墙壁作用,倒塌的楼板与二楼顶形成狭小空间,其困在狭小空隙里动弹不得。楼板坍塌时,张锋在第四间位置、张俊在第二间房位置、张龙在第三间房位置、王永齐在第四间房位置、闫振发在第三间房位置进行其他作业,除王福义和刘建峰外,其余6人均被坍塌的楼板压住致死。

(二)应急救援及善后处理情况

事故发生后,张龙家人随即报警,公安、消防、医院等部门赶至现场进行救援。事故发生后,省委、省政府主要领导就事故处置专门作出指示批示,阜阳市委、市政府主要负责赴现场组织指挥救援,布置善后处置工作。省应急管理厅、省住建厅派员赶赴现场指导救援工作。临泉县委县政府现场成立了应急救援组、安保维稳组、医疗救助组、供电保障组等,各司其职,全力开展救援工作。市县消防队于 10 时 50 分许到达事故现场,出动救援车14辆70人,

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负责现场应急救援工作;市县蓝天救援队、红十字会等社会救援力量于11 时 20 分许到达事故现场,出动救援车13 辆70 人,携带电缆、油锯、担架、大型公共急救箱等急救装备 150 余件套,配合消防队进行施救。县公安局于 10 时 30 分许到达事故现场,出动警车14 辆60 人,负责现场秩序维护工作。县卫计委、人民医院、宋集卫生院、阜阳市急救中心、泉河医院先后到达事故现场,出动急救车 13 辆51 人,负责脱困人员急救工作。县供电公司于 11 时 10 分许到达事故现场,出动救援车4 辆12人,其中发电车 1 辆,负责现场供电保障工作。应市安委会办公室请求,国家矿山应急救援淮南队于 19 时 20 分许到达现场,出动救援车5 辆19人,协助开展救援工作。

经国家、市、县三级救援队伍全力组织施救,至2 月24日22时左右,被困的 8 人全部救出,经医疗人员确认,有6 人已无生命体征,另2 人受伤。

三、事故发生的原因

(一)事故直接原因

该自建民房加建三层时,利用工字钢在三层楼面上焊接立柱并用工字钢将横向立柱焊接形成框架,但钢结构纵向未形成框架结构也未设置柱间支撑,无纵向抗侧力体系也未形成稳定的空间结构体系,且钢柱柱脚端板与二层顶混凝土现浇板连接薄弱,焊缝质量较差,膨胀螺栓螺帽不牢固不匹配,钢柱柱脚端板与膨胀螺栓脱开,部分柱脚板与构造柱中伸出二层顶板的钢筋脱开,部分钢梁和钢柱的承载力和稳定性不符合规范要求,因此在拆除三层楼顶屋面板底模和支撑时产生侧向力致使钢结构沿纵向发生失稳破坏,从而造成钢结构和屋顶整体坍塌。钢结构纵向未形成框架支撑体系,导致纵向发生失稳破坏是事故发生的直接原因。(二)事故间接原因

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阜阳市生产安全事故警示录—79—1.张峰、张俊、张龙三人违法建设。其三人在加盖第三层时未依照程序提出书面申请,未获得有关部门批准,系违法建设行为,建设过程中利用广告牌遮挡施工逃避查处。

2.加盖第三层的建设工程不符合建设规范要求。加盖的第三层无设计,施工队伍无资质,施工人员无一人经农村工匠培训;施工负责人不懂房屋建筑结构安全常识,缺乏基本的安全意识,盲目蛮干,致加盖第三层存在严重的结构安全隐患。

3.宋集镇政府履行乡镇农村建房监管责任不到位,打击取缔辖区内违法行为不到位,该民房临近 S237 省道,加盖第三层建设行为从开始施工到事故发生,持续两个多月,宋集镇政府及其所属执法队、杨蒲行政村“两委”人员均未发现该违法建设行为。4.临泉县政府督促宋集镇政府开展打击取缔农村建房违法行为工作不到位。

四、事故性质认定

经调查认定,阜阳市临泉县“2019·2·24”自建民房较大坍塌事故是一起因非法组织建设、蓄意逃避监管引发的较大安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议

(一)张峰、张俊、张龙,其三人为事故民房业主,在未依法取得乡村建设规划许可证等合法手续的情况下,违法在二层楼顶加建第三层,加建第三层无设计,施工队伍无资质,不懂房屋建筑结构安全常识,盲目蛮干,对事故发生负有直接责任。鉴于其三人已在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)刘中华,临泉县宋集镇杨蒲行政村民兵营长,村“两委”人员,分工包干负责刘小寨自然村,其住宅位于事故民房附近,负责杨蒲行政村违法建设的日常巡查,未认真履行违法建设动态巡查工作职责,

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致使事故民房的违法行为长期存在,对事故发生负有直接责任,建议责令其辞职。

(三)杨勇,中共党员,临泉县宋集镇杨蒲行政村村党支部书记、村委会主任,对辖区内村民违规建设监管不到位,对事故发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定,建议给予党内严重警告处分。

(四) 蒲新华,中共党员,临泉县宋集镇执法大队一中队中队长,聘用人员,负责杨蒲行政村等六个行政村违法建设巡查工作,带领执法大队一中队履行查处违法建设动态巡查工作职责不到位,对事故发生负有直接监管责任,建议解除聘用。

(五)符国光,中共党员,宋集镇科员干部,兼临泉县宋集镇执法大队大队长,领导执法大队履行查处违法建设动态巡查工作不到位,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定,建议给予政务记大过处分。

(六)谢尚保,中共党员,临泉县宋集镇党委委员,副镇长,分管国土所、综合执法。对辖区内违法建设行为打击取缔组织不力,未有效组织建设施工领域打非工作,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定,建议给予政务记过处分。(七)李维丽,中共党员,临泉县宋集镇党委副书记、镇长,主持镇政府全面工作,对辖区内违法建设行为打击取缔工作领导不力,未有效组织建设施工领域打非工作,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定,建议给予政务警告处分。

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阜阳市生产安全事故警示录—81—(八)李海峰,中共党员,临泉县宋集镇党委书记,主持党委全面工作。对辖区内违法建设行为打击取缔工作领导不力,对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定,建议给予党内警告处分。

(九)刘峰,中共党员,临泉县委副书记,2016 年5 月31日到2019年 2 月 21 日任临泉县委常委、常务副县长,对查处取缔辖区内违法建设领导不力,对事故发生负一定的领导责任,建议由阜阳市对其约谈。(十)临泉县宋集镇政府,对辖区内违法建设行为查处取缔不到位,对事故发生负有责任。建议责令向临泉县政府作出深刻的书面检查。(十一)临泉县政府,对辖区内农民自建房“打非治违”工作领导不力,对事故的发生负有责任。建议责令向阜阳市政府作出深刻的书面检查。这起事故涉及有关责任人党纪、政务处分的,责成阜阳市委、市政府负责按照干部和职工的管理权限落实处分处理决定,并及时将处理结果报省监察委、省应急管理厅备案。

六、事故主要教训

这起事故造成 6 人死亡,2 人受伤,后果惨痛,教训深刻。主要有:(一)部分农民守法意识淡薄,违规开展自建房建设事故民房房主张峰、张俊、张龙 3 人明知加盖第三层需取得政府相关许可,但仍在未取得许可的情况下,采用广告牌遮掩、夜间施工等,逃避查处,违规加盖第三层。

(二)部分农村建设行为不规范,无设计无图纸施工事故民房在加盖第三层时,无设计无图纸即开始组织施工,施工队伍也无相关资质。

(三)部分农村建筑施工人员培训不到位,缺乏安全意识参与加盖第三层的施工人员为附近农民,且均未参加过农村建筑工匠

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培训,施工过程中觉察到存在安全风险仍然听从于施工负责人,安全意识和自我保护意识相对较弱。

(四)镇村两级人员对农村违规建设行为巡查查处不到位该民房临近 S237 省道,加盖第三层建设行为从开始施工到事故发生,持续两个多月,宋集镇政府及其所属执法队、杨蒲行政村“两委”人员均未发现该违法建设行为。

七、防范事故措施

(一)加强领导,全面部署。阜阳市要认真吸取事故的惨痛教训,进一步强化领导、充分认识农民建房安全管理的重要性,高度重视安全生产特别是村镇建设安全工作,要加强农民自建房的指导,进一步明确县(区)、乡镇政府对村镇建设的监督和管理职责,督促有关部门和下级政府增强责任,加强村镇建设安全监管。要深入分析当地农房建设安全存在的薄弱环节,找准问题症结,采取有效措施,切实抓好农房建设安全管理工作,严防农房建设安全事故发生。

(二)加强教育,提高意识。各级政府和有关部门要加强对辖区内群众的安全法制教育,特别是针对私自违法建房现象集中的区域开展多种形式的宣传教育活动通过事故警示汲取教训,增强农民群众的农房建设安全意识,提高群众守法意识,自觉抵制违规建房行为;建立违规建房举报制度,公开举报电话,落实有奖举报,引导群众相互监督。同时,加强对农村建筑工匠的技能培训,重点是专业技能、安全知识等方面培训,提高其建筑技能,逐步减少无设计无图纸的施工行为。(三)突出重点,开展检查。阜阳市要持续开展专项检查,加大对村镇建房违法行为的查处整治力度,要落实查处取缔违法建设行为职责,加大对辖区内在建工程的巡查和监管力度,扩大巡查范围,增大巡查密度和频次,消除监管上的盲区死角。

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阜阳市生产安全事故警示录—83—(四)严格执法强化问责。阜阳市政府要坚决查处取缔违法建设、违法施工等行为,严防巡查走过场,对于违规加层、改建、扩建等现象,做到及时发现及时纠正,依法从严查处。对存在严重安全隐患或无合法建设手续、私自违法建房的,立即依法采取措施,从重从严查处,对玩忽职守、敷衍了事的单位和个人,一经发现,严肃追究责任。

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阜阳市“2019·2·24”较大道路交通事故2019 年 2 月 24 日 2 时 48 分许,一辆牌号为J81W92 小型普通客车沿 X050 县道由西向东行驶至临泉县高塘镇政府门口西侧时,碰撞停在道路南侧牌号为皖 KG8555 重型自卸货车,造成3 人当场死亡,6人受伤,两车不同程度受损,直接经济损失 420 余万元。一、事故相关情况

(一)事故发生经过

2 月 23 日 21 时许,王俊在父亲王安军的安排下,驾驶皖KG8555重型自卸货车离家出发为临泉县高塘镇一工地送沙子。王俊在阜南县洪河桥镇装载沙子后,于 4 日凌晨 1 时左右到达高塘镇,由于到达时间较早,无法运往工地交货,遂将车停在 X050 县道高塘镇政府门口。在高塘镇政府门口西侧有一治安摄像头并配有 LED 补光灯,王俊将车头朝向补光灯停放在道路南侧。王俊在车上休息了一会,感觉寒冷,遂锁好车门离车找地方休息。

2 月 24 日凌晨 1 时许,李厚强安排李后全驾驶鄂J81W92小型普通客车从老集载带乘客运往一辆大客车上(未收取乘客费用),行驶途中,李后全不断与老集附近乘客联系,预约上车时间、地点。在事发前李后全共接到 11 名乘客,然后驾驶该车沿 X050 县道自西向东超速超员行驶,于2时 48 分许行驶至 X050 县道高塘镇政府门口西侧,因对前方交通情况观察不周,碰撞停在道路南侧的皖 KG8555 重型自卸货车车身左侧,造成小型普通客车乘客张飞龙、刘广俊、马大广当场死亡,驾驶员李后全及乘客张杰然、金成义、姜长告、周文保、张孟雪受伤,两车不同程度受损。

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阜阳市生产安全事故警示录—85—(二)事故车辆情况

鄂 J81W92“全顺”牌小型普通客车,登记住址:湖北省麻城市鼓楼街办融辉小区,登记所有人为张道华,车辆注册登记日期:2008年5月23 日,检验有效期至 2017 年 5 月 31 日止。经网上查询,该机动车状态为违法未处理,逾期未检验。该车的实际所有人为李厚强(系李后全二哥)。2018 年 11 月 4 日,李厚强通过微信向张道华转账10000元购得此车,直至事故发生时,一直未办理过户手续。皖 KG8555 重型自卸货车,车辆登记所有人:阜阳市长顺汽车运输有限公司(以下简称长顺公司),登记住所:安徽省阜阳市南二环路颍州公安局对面,车辆注册日期:2012 年 3 月15 日,检验有效期至2019年3月 23 日止。车辆使用性质:货运,核定载质量:16.04 吨。车辆道路运输证号:皖交运管阜字 341202259123,发证日期:2012 年3 月15日。该车辆在中国人寿财产保险股份公司投保强制险和商业险,保险在有效期内。该车实际所有人为王安军,男,汉族,户籍所在地:安徽省临泉县滑集镇****,系王俊的父亲。王安军于 2017 年3 月11 日与长顺公司签订《挂户车辆经营责任合同书》,2019 年 1 月,王俊再次与长顺公司签订了关于皖KG8555 号重型自卸货车的挂靠协议。

(三)驾驶人及乘车人情况

王俊,皖 KG8555 重型自卸货车驾驶员。准驾车型:B2,初次领证日期:2016 年 12 月 8 日,有效期至 2022 年12 月8 日止,发证机关:阜阳市公安局交通警察支队,道路运输从业人员从业资格证在有效期内,事故发生时不在车上。

李后全,鄂 J81W92“全顺”牌小型普通客车驾驶员。准驾车型:A1,初次领证日期:2007 年 8 月 27 日,2013 年1 月31 日由B2 增驾为A1,有效期至 2023 年 8 月 27 日止,发证机关:阜阳市公安局交通警察支队,

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事故中受伤。

事故发生时,以下 11 名人员乘坐李后全驾驶的鄂J81W92小型普通客车:张飞龙、刘广俊、马大广、张杰然、金成义、姜长告、周文保、张孟雪、程娜娜、李伟、栾桂芝。

其中,张飞龙、刘广俊、马大广在事故中死亡;张杰然、金成义、姜长告、周文保、张孟雪在事故中受伤;程娜娜、李伟、栾桂芝未受伤。(四)事故路段情况

事故地点位于 X050 县道驿迎路高塘段(K20+760-K22+728)高塘镇政府门口西侧,道路呈东西走向,路基宽 8.5 米,路面宽7 米,双向两车道,道路中央有虚标线,无隔离设施,沥青路面,路段限速30km/h。设计等级为三级公路,于 2014 年 3 月 10 日开工建设,2015 年11 月竣工验收,原为水泥混凝土路面,2018 年被高塘镇政府以美丽乡村项目名义进行“白加黑”沥青路面改造。经临泉县公安局交通管理大队(以下简称临泉县公安局交管大队)现场查验,该路段交通安全设施与设计图纸一致,标志标线数量齐全有效。

(五)天气情况

根据临泉县气象局材料证明,事故现场附近事发时无降水,2月24日 00 时至 03 时为轻雾天气,期间最大水平能见度1898 米,最小水平能见度为 886 米;00 时至 03 时气温在 0.8℃-2.5℃之间,相对湿度94%-98 %之间,风速 0-2 米/秒。

(六)事故相关单位情况

阜阳市长顺汽车运输有限公司,法定代表人:刘国法,实际负责人:张猛,统一社会信用代码:91341200788575837X,2006 年5 月17日在阜阳市颍州区市场监督管理局登记注册成立。企业类型:有限责任公司,住所:安徽省阜阳市颍州区阜南路四通山庄北侧阜南路停车场,经营范

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阜阳市生产安全事故警示录—87—围:道路普通货物运输,大型物件运输,货物专用运输(集装箱,罐式);保险兼业代理。营业期限至 2026 年 05 月17 日,道路运输经营许可证有效期至 2020 年 7 月 2 日,许可经营范围:道路普通货物运输,发证机关:阜阳市颍州区道路运输管理所(以下简称颍州区运管所)。(七)检验鉴定情况

2019 年 2 月 24 日事故发生后,临泉县公安局交管大队临泉县公安局交管大队提取李后全静脉血,委托安徽中天司法鉴定中心对李后全血液中乙醇含量进行鉴定。经鉴定,李后全静脉血中未检出乙醇成分。临泉县公安局交管大队又对驾驶员李后全及王俊进行毒品尿样检测,结果均呈阴性。

临泉县公安局交通管理大队事故处理中队(以下简称临泉县公安局交管大队事故中队)委托安徽中天司法鉴定中心对事故车辆行驶速度、车辆技术标准、人员死亡原因进行了鉴定。1.鄂 J81W92 小型普通客车行驶速度鉴定情况。经鉴定,事故发生时,鄂 J81W92 小型普通客车行驶速度约为 69.8 千米/小时。2.鄂 J81W92 小型普通客车座椅及皖KG8555 重型自卸货车货箱尺寸标准鉴定情况。经鉴定,鄂 J81W92 小型普通客车座椅设置不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》技术标准,皖KG8555重型自卸货车货厢尺寸符合 GB21861-2014《机动车安全技术检验项目和方法》技术标准。

3.鄂 J81W92 小型普通客车转向及制动性能、皖KG8555 重型自卸货车后下部防护装置和后部车身反光标识技术标准鉴定情况。经鉴定,由于鄂J81W92 小型普通客车损毁严重,不具备相关鉴定条件,其转向及制动性能是否符合技术标准无法确定;皖 KG8555 重型自卸货车后下部防护装置不符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》及GB11567-2017《汽车

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及挂车侧面和后下部防护要求》技术标准;皖KG8555 重型自卸货车后部车身反光标识安装和粘贴不符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》及 GB23254-2009《货车及挂车车身反光标识》技术标准。4.三名死者死亡原因鉴定情况。经鉴定,马大广、张飞龙符合交通事故致颅脑损伤死亡,刘广俊符合交通事故致颅脑及胸腔脏器损伤死亡。(八)公安交警部门对事故认定情况经临泉县公安局交管大队调查,2019 年5 月8 日,出具《道路交通事故认定书》(临公交认字〔2019〕239 号),认定了交通事故当事人责任如下:

1.李后全驾驶逾期未检验的超过核定人数的机动车超速行驶至事故地点时,未遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道路交通安全法》)第十三条第一款、第四十二条第一款、第四十九条之规定,应负此次事故的主要责任。

2.王俊驾驶反光标识安装与粘贴及防护装置不符合技术标准的超载机动车未在规定地点停放,其行为违反了《道路交通安全法》第二十一条、第四十八条第一款、第五十六条第一款之规定,应负此次事故的次要责任。3.张飞龙、刘广俊、马大广、张杰然、金成义、姜长告、周文保、张孟雪、程娜娜、李伟、栾桂芝无责任。二、应急救援及善后处理情况

2 月 24 日 2 时 52 分,临泉县 120 急救中心和高塘派出所分别接到电话,随后临泉县人民医院 2 辆救护车及高塘派出所民警立即赶往事故现场。临泉县公安局交管大队值班民警接到临泉县110 指挥中心指令称:“在高塘镇政府门口发生一起交通事故,一辆小型客车碰撞停在路边的一辆货车,小型客车上有人受伤,且伤情严重”。接警后,临泉县公安局交管大队事

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阜阳市生产安全事故警示录—89—故中队民警迅速赶往现场开展勘查工作,组织先期到达的临泉县公安局交通管理大队交警道路治安巡逻三队(以下简称临泉县公安局交管大队三中队)、高塘派出所民警及医护人员进行救援,并对事故路段采取交通管制,引导来往车辆分流绕行,有效避免了事故现场交通拥堵。3 时 55 分,高塘镇政府负责人陆续到达事故现场。4 时5分,临泉县公安局主要负责人带领交管大队负责人赶到事故现场指挥现场警戒、伤员救治、勘查、走访等工作。5 时 10 分,事故现场撤除,道路恢复通行(详见事故应急处置评估报告)。

当日下午,临泉县委、县政府召开紧急会议,布置了该起交通事故善后处置工作。事故发生后,在临泉县政府善后处理小组统一组织下,3名死者在 3 月 5 日前火化并安葬,5 名伤者已痊愈出院,另有1名伤者张孟雪由于伤势较重,还在上海一家医院康复治疗中。截至2019年9月16日,责任方已经与 3 名死者家属及 4 名伤者(不含李后全)达成赔偿协议并赔付,与张孟雪的赔付协议尚未达成,其他善后处理工作基本结束。三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.经调查认定,李后全驾驶座椅设置不符合技术标准、逾期未检验、严重超员的机动车在道路上严重超速行驶,对前方交通情况观察不周,操作不当,致驾驶车辆碰撞停在道路右侧的重型自卸货车,造成3人当场死亡、6 人受伤的严重后果,其行为违反了《道路交通安全法》第十三条第一款、第四十二条第一款、第四十九条之规定,其违法过错行为是造成事故的主要原因。

2.王俊驾驶反光标识安装和粘贴及防护装置不符合技术标准的超载机动车未在规定地点停放,其行为违反了《道路交通安全法》第二十一条、第四十八条第一款、第五十六条第一款之规定,其违法过错行为是造成事

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故的次要原因。

(二)间接原因

1.李厚强作为鄂 J81W92 小型普通客车的实际所有人,从原所有人张道华处购买车辆后,未及时办理所有权转移登记,其行为违反《道路交通安全法》第十三条第一款、《道路交通安全法实施条例》第七条,又明知车辆逾期未年审,仍安排李后全驾驶存在安全隐患的车辆违法运送乘客,其违法过错行为是造成事故的间接原因。2.临泉县公安局交管大队三中队,履行安全监管职责不到位。主要在辖区内省道沿线进行巡逻,对县乡公路交通安全和秩序管控尚存在大量盲区;工作日志记录不完整、不规范;未排查出辖区内长期存在的逾期未年检鄂 J81W92 小型普通客车,对该车辆的座椅设置不符合技术标准及严重超员行为未及时查处;未及时对经常在辖区内行驶的超载的反光标识安装与粘贴及防护装置不符合技术标准违规停放在机动车道上的皖KG8555重型自卸货车进行查处。对事故发生负有管理责任。3.临泉县交通运输局老集中心交通管理站(以下简称临泉县老集交管站),履行行业监管职责不到位。对辖区内长期向大客车运送乘客的J81W92 小型普通客车和驾驶人日常监管不到位,对涉嫌异地组客的大客车查处取缔不到位,对事故的发生负有行业管理责任。4.临泉县高塘镇人民政府,属地管理责任落实不到位。一是道路交通安全宣传教育成效不足;二是“两站两员”建设不完善,“人、车、路”基础管理台账不健全;三是对辖区内涉嫌异地组客的大客车未及时发现并向交通运输管理部门报告,对事故发生负有属地管理责任。5.长顺公司(皖 KG8555 重型自卸货车登记所有人),安全生产主体责任不落实。一是对从业人员的安全生产教育和培训不到位,未如实记录本单位安全生产教育和培训情况。二是在所属营运车辆运行期间,未对车辆

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阜阳市生产安全事故警示录—91—和驾驶员进行实时监控和管理。三是应急预案的编制不符合要求,未按照规定定期组织应急预案演练。以上行为违反《安全生产法》第二十二条、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条、《生产安全事故应急预案管理办法》第八条、第三十三条之规定,对事故的发生负有一定的管理责任。

6.临泉县公安局交管大队,履行管理职责不到位。对所属三中队工作检查不够细致,督促、指导其落实辖区内道路交通安全管理工作不力,对事故发生负有领导责任。

7.临泉县交通运输局运管所(以下简称临泉县运管所),到乡镇查处非法营运车辆的频率较低,监管措施不到位,对临泉县老集交管站履行行业监管职责不到位等问题失察,对事故负有领导和管理责任。8.临泉县公安局,未认真督促、指导公安交警部门落实辖区内道路交通安全管理工作,对事故发生负有领导责任。9.临泉县交通运输局,对下属单位临泉县运管所履行监管职责不到位等问题失察,对事故发生负有领导责任。10.临泉县人民政府,未认真督促、指导有关部门和单位落实辖区内道路交通安全管理工作,对事故发生负有领导责任。11.颍州区运管所,履行行业安全监管职责不到位。对长顺公司执法检查不够细致,未严格纠正其存在的对动态监控管理制度不健全、动态监控记录台账不完善等问题,对事故发生负有一定的行业管理责任。(三)事故性质

经调查认定,阜阳市“2019·2·24”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(2 人)

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阜阳市生产安全事故警示录

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1.李后全,鄂 J81W92 小型普通客车驾驶员,对此起事故负主要责任,2018 年 3 月 8 日被临泉县人民检察院以过失危险方法危害公共安全罪批准逮捕。

2.王俊,皖 KG8555 重型自卸货车,对此起事故负次要责任,2019年2 月 26 日,因王俊涉嫌重大责任事故罪被临泉县公安局执行拘留,司法机关已启动刑事责任追究程序。

(二)建议公安机关、道路运输管理部门依法处理人员李厚强,鄂 J81W92 小型普通客车实际所有人,涉嫌组织使用逾期未检验、存在安全隐患的车辆,为大客车运送乘客,涉嫌异地租客,其行为违反了《道路交通安全法》第十三条第一款、《道路交通安全法实施条例》第七条等规定,对此起事故发生负有重要责任。建议由临泉县公安机关和道路运输管理部门依据有关法律法规对李厚强作出处理。(三)建议给予政纪处分和问责的人员(10 人)1.李灿付,2017 年 6 月任临泉县公安局交管大队三中队中队长,路面巡逻管控不力,安排警力开展道路巡逻多在辖区内省道沿线进行,对县乡公路交通安全和秩序管控尚存在大量盲区,未督促所属人员整改工作日志记录不完整、不规范问题,对三中队未能及时查处事故车辆的违法行为负有责任,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定,建议给予李灿付政务记过处分。

2.任平,2016 年任临泉县老集交管站站长,对在辖区长期为大客车运送乘客的 J81W92 小型普通客车和驾驶人日常监管不到位,对涉嫌异地经营的大客车查处取缔不到位,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定,建议给予任平政务记过处分。

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