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名称 手术室医疗设备的管理制度
资料编号 ZD0040 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室医疗设备的管理制度
1. 医疗设备要分类存放，定室、定橱、定位。经常检查防盗、防火、防毒等安
全设施。做好通风、防尘和保洁工作。
2. 做好医疗设备明细账和报表，定期核对，做到帐、册、物相符。
3. 医疗设备外借、报损要及时办理登记和审批手续。外借医疗设备要按时收回，
并做好交接验收。
4. 手术中使用的医疗设备如溅到血液、体液等，应及时用消毒液擦拭；手术完
毕及时将医疗设备完好地放置于指定处。如有损坏或丢失应及时登记、查找
并报告，做好善后处理工作。
5. 医疗设备用后应进行保养归位。并根据医疗设备特点定期进行保养与维修工
作。
6. 每年定期清点一次医疗设备。
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名称 外来器械的管理与使用
资料编号 ZD0041 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
外来器械的管理与使用
1. 手术器械的消毒灭菌工作由我院供应室承担，并确保质量，不得有供应商参
与手术器械的洗涤、打包、消毒、灭菌等任何环节操作。外来器械使用后由
洗手护士初洗后打包放置污洗区，供应室回收进行清洗后，再由器械商收回。
2. 器械商填写“高质耗材验货通知单”，一式两份，手术室一份，便于手术室护
士收取灭菌后外来器械时核对，并认真做好登记。
3. 手术室护士接受培训并熟悉掌握手术器械的操作配合。
4. 加强手术室管理，严禁器械商等无关人员入室。
5. 特殊情况下（如器械出现故障），器械商进入手术室，必须持有医务处办理的
许可证件。
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名称 物资请领报废制度
资料编号 ZD0043 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
物资请领制度
1. 严格按医院规定领取、报废各种物品。
2. 在满足手术需要的前提下，对一次性耗材的请领，做好月计划和周计划，按
计划领取，防止积压、过期和浪费。
3. 月计划和周计划报表，护士长与分管护士长双方确认提交物资材料采购供应
处。领取的所有物品都要保留详细的出库记录，月底对账，发现问题及时查
清。
4. 每月清点一次性物品库房一次，检查各种耗材的使用和库存情况。随时抽查
物资管理护士物资发放情况及手术间护士使用记账情况，记账与使用要吻合，
避免丢失和浪费。
5. SPD 系统数字化请领、补货，及时对智能柜物品的补充。
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名称 临床教学管理制度
资料编号 ZD0044 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
临床教学管理制度
1. 临床总带教老师的选拔由护理部统一进行选拔，主要负责科室的教学工作。
2. 科室总带教下面有实习生总带教和其他带教老师。
3. 实习生总带教老师根据实习大纲要求负责制定各层次护生的带教计划并交
护士长修改。
4. 学生进科室实习时，先由带教老师带教，熟悉环境、基本规章制度、手术室
基本护理技术操作、各种手术体位的摆放及无菌要求，再由老师一带一进行
具体指导。
5. 带教老师要严格要求学生，严格执行各项规章制度及操作流程，与学生保持
良好的沟通，对学生放手不放眼，言传身教，预防差错事故的发生。
6. 带教老师对每项操作都要详细讲解，及时指出学生的不足。
7. 按计划、要求完成学生在手术室的实习工作。
8. 实习结束时，学生和带教老师应进行小结和评定，带教老师应对每位学生进
行理论及操作考核，并将成绩存档。
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9. 定期开学生座谈会，相互沟通，以便及时改进不足之处。
名称 手术室护士培训制度
资料编号 ZD0045 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 3
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室护士培训制度
1. 为了适应医学不断发展的需要，手术室护理人员应采用培训的形式，加强对
护士的基础培训和整体素质教育。
2. 将我科在职人员按参加工作时间长短及岗位能力分为 N1-N5 五个层次进行培
训。
3. 对于不同层次人员制定具体措施并落实培训计划，由教学护士长和带教老师
共同完成。
4. 具体措施细则见分层次教学计划，并由护士长督促检查。
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名称 手术室业务学习制度
资料编号 ZD0046 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室业务学习制度
1. 根据手术室工作性质，工作面广，专业多，为加强业务学习，每月进行业务
学习一次。
2. 学习内容：学习与本专业有关的医学基础理论，专业知识及技术操作。
3. 对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。
4. 如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。无故缺席者扣半天休息和 20 元。
5. 对新引进的医疗仪器应达到熟练掌握使用、保养、保管和清洁消毒方法。
6. 认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院内的考核考试。
7. 科室制定并严格执行分层次教学制度。
8. 为了适应医学不断发展的需要，手术室护理人员应采用分层次教学的形式，
加强对护士的基础培训和整体素质教育。
9. 将我科在职人员按参加工作时间及工作能力分为 N1、N2、N3、N4、N5（详见
能级）五个层次为制定。
10. 对于不同层次人员制定具体措施并落实培训计划，由护士长和带教老师共同
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完成。
11. 具体措施细则见分层次教学计划，并由护士长督促检查。
名称 手术室论文科研管理制度
资料编号 ZD0047 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室论文科研管理制度
1. 在护理部领导下，成立护理科研领导小组。
2. 科研计划与科研设计必须严格按照申报程序报送护理科研领导小组，医院科
学技术委员会审批。
3. 每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和审批方可推广。
4. 凡授奖的科研成果，须将科研人员的成就记入本人技术档案中。
5. 凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等均应分类妥善
保存。
6. 护理人员发表科研论文须经科室、护理部两级审批，方可投稿。
7. 科研委员会进行小结，建立相关制度，规范相关标准。
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名称 手术室紧急人力资源调配制度
资料编号 ZD0048 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室紧急人力资源调配制度
1. 建立全科护理人员便捷、快速、有效的联系方式，确保紧急情况下的及时有
效联系。
2. 全科护理人员在任何情况下都应以科室工作为重。
3. 科室排班遵循弹性排班原则及时调整班次，在确保科室护理质量及护理安全
的前提下，人少的情况下，适当减少值班人员，但有手术需要上班时，随叫
随到。
4. 在科室遇有手术量大、重大紧急抢救、突发公共卫生事件时，所有护理人员
听从科主任、护士长的指挥调配，随叫随到。
5. 在科室工作量大、现有护理人员数无法满足工作需要时，护士长及时向护理
部汇报。由护理部调配人员支援。
6. 除正常值班人员外，排有二线班，三线班，确保在科室护理工作紧张或有重
大紧急抢救、突发公共卫生事件时二线护理人员（包括休息人员）随叫随到。
7. 值班人员突遇紧急情况不能正常上班，由二线班护士临时代班。
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名称 请示汇报制度
资料编号 ZD0049 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
请示汇报制度
1. 发生医疗护理差错、事故以及医疗纠纷时，必须立即汇报护士长，由护士长
逐层上报。
2. 发生仪器设备、物品损坏、丢失，必须向仪器设备组长或护士站汇报，解决
问题。
3. 遇有突发性事件（如批量伤员抢救或手术以及遇到甲类传染病病人时）必须
立即上报护士长，由护士长逐层上报。
4. 术中如发生意外事件（如氧气、吸引中断、输液反应、输血反应等），必须
逐层上报。
5. 遇有当班解决不了的问题时，必须逐层上报。
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名称 手术室会议制度
资料编号 ZD0050 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室会议制度
1. 由护士长组织召开，每周二和周四早晨 8:00 准时开始，所有值班人员不准迟
到。
2. 由护士长传达院周会或者护士长例会会议精神及内容。
3. 讨论、研究、解决护理工作中存在的问题，布置当前护理工作。
4. 讨论制定护理工作计划。
5. 安排科室人员进行晨会学习，包括业务学习、不良事件分析、分层次培训等。
6. 会议内容及时记录并有科室人员签字。
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名称 手术室绩效考核制度
资料编号 ZD0051 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 李颖、王如萍
修改类型 □大部分修改 少部分修改 □字句修改 □重新制定
手术室绩效考核制度
1. 奖金按系数分配，护士 1.0，护师 1.1，主管护士 1.2，聘主管十年以上 1.3，
副主任护师 1.3，,夜班护士在原有的系数基础上加 0.05。
2. 手术提成，按手术费用的多少核算，499 以下的，洗手巡回护士均记 1 分；
300~599 元的，洗手巡回记 2 分；600~899 元的，洗手巡回记 3 分；900 元及
以上的，洗手巡回记 4 分。
3. 夜加班除台次外，奖 20 元。24:00 前补半天休息，0：00 以后补一天休息 2:00
以后次日休半天。
4. 二线班人员，每晚奖 5 元；若未履行职责的，罚款 200 元。
5. 节假日加班，每人 50 元。
6. 各专科组长及护理管理组组长在原有系数上加 0.05
7. 获得院星级护士的奖励 100 元。
8. 发表论文的酌情给予奖励。
9. 术前访视一人做记 3 分，二人做各记 2 分。
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10. 违反科室规章制度的人，按科室奖惩制度执行。
11. 绩效考核与护士评优挂钩。
名称 手术室护理工作奖惩制度
资料编号 ZD0052 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室护理工作奖惩制度
为了加强手术室护理质量管理，严格执行院部及科室各项规章制度，规范护理工
作，保证手术室护理工作安全，推动手术室护理工作质量不断上升，特制定手术
室护理工作奖惩制度。
奖励：
1) 被评为院优秀带教老师的，奖励 100 元。
2) 被评为四星级以上护士的，奖励 100 元。
3) 在省、市、院护理活动中成绩优异者，酌情给予相应奖励。
4) 提供合理化、有利于提高科室护理质量的建议者，经科室护理质量小组
评议后，给予相应奖励。
5) 在科室担任一定职务的，如：护理质量检查人员、专职带教老师、感控
护士、算奖金人员、负责满意度调查等相关人员，年底每人奖励 100 元
（CB 费作为奖励基金）。
惩戒：凡属下列情况的给予相应处罚
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1. 劳动纪律及仪表仪容方面
1) 上班无故迟到，时间超过 5 分钟的，罚款 10 元/次；时间超过 10 分钟的
罚款 20 元/次，超过三十分钟的做矿工处理。
2) 工作期间擅自离岗，出现喊打吊水、喊洗手现象，罚责任人 10 元/次，
不经护士长同意私自换班的，上班时间干私活的，上班时间洗澡的均罚
20 元/次。
3) 无故早退，无故不参加交班者罚 20 元/次。
4) 违反手术室护士仪表规范的罚 20 元/次。
2. 工作质量方面
1) 认真交接班，接班时发现问题，交班者负责；接班后发现问题，接班者负
责，丢失物品，按价赔偿。
2) 护理记录规范罚 0.5 分/次，各交接记录本漏登、漏项、不正确的罚 0.5
分/次。仪器设备设备使用登记本漏登一次罚 5 分/次。
3) 发现过期物品或无菌物品不符合要求的，罚相关责任人 20 元/包。
4) 损坏器械的罚 20 元/次，另外器械按价赔偿，贵重器械，经科室质量小组
讨论后决定赔偿金额。
5) 手术间管理，地面不整洁的罚 20 元，术后整理不到位的罚 20 元，有医务
人员违规的罚巡回护士 10 元。
6) 器械物品准备不齐全的罚 20 元，错拿别台手术器械，影响手术的罚 20
元/次，术后器械清洗不干净罚 1 分/次。器械术后清理不干净的罚 1 分/
次。
7) 术后护送不到位的罚 1 分/次。第二次加倍。
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注：未按科室管理要求做事的酌情罚 0.5-1 分/次。
名称 手术室信息管理制度
资料编号 ZD0053 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室信息管理制度
手术信息管理是指与手术相关的手术病人信息，如手术安排、手术分类、手术
量统计查询等有关手术数据，通过医院局域网实现手术室、手术科室、医院管理
部门等相关部门的信息共享。
1.人员管理 对使用人员进行专业培训，个人使用各自用户名进行电脑操作。
2.时间管理 对手术申请、手术确认、手术后的补入等工作明确时间，严格在
规定的时间内，完成相关的工作。
3.设备管理 配置手术信息专业计算机，由专人负责。
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名称 手术室护理文件管理制度
资料编号 ZD0054 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室护理文件管理制度
1. 手术室护理文件由护士长负责管理。
2. 所有护理文件定点存放，病历中各种表格应排列整齐，不得撕毁撤销、涂改
或丢失。
3. 书写护理记录，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改，如有错误须划两条横
线取消。
4. 手术护理记录单的手术名称应与医生的手术记录一致，手术开始时间、结束
时间、出入量等必须与麻醉记录单一致。
5. 手术室交班报告本白班用蓝黑笔书写，夜班用红笔书写，在科室至少保存 1
年。
6. 术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护士长—科护士长伤口造口中心-报护理部。
7. 术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式记录并交护士长审
阅，当事人（护士）和主刀医生共同签名确认并保存。
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名称 健康教育制度
资料编号 ZD0055 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
健康教育制度
1. 术前一日下午提前去病房探视病人。以亲切和蔼的态度到病人床前，告知病
人手术室的环境、人员安排及与手术有关的知识，及其有关的注意事项。
2. 巡回护士要热情接待病人，根据病人的习惯调整手术间内的温度和湿度，然
后介绍手术过程概况。解除病人对手术不必要的精神负担，并使病人了解麻
醉、手术的相关知识，更好的配合医护人员顺利进行手术。
3. 手术结束后，全麻病人巡回护士护送病人回麻醉复苏室，硬膜外和局麻病人
巡回护士护送回病房，安置好正确卧位。并请家属相伴抚慰，消除病人恐惧
心理。
4. 术后第三、第四天了解术后一般情况，如切口疼痛、伤口愈合情况，有无感
染及麻醉、手术并发症等。了解病人对手术的感受，并向病人及家属征求对
手术室有何意见和建议。
5. 认真填写手术室专用的《术前术后访视记录单》。
6. 通过健康教育，使手术室护士对手术病人的病情有一个全面的了解。有利于
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做好术前准备，并能从护理角度预见手术中可能出现的问题，协助医师完成
手术。
名称 手术间管理制度
资料编号 ZD0056 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术间管理制度
1. 每个手术间设责任人 2 名，主要负责该手术间的物品基数、环境卫生等的检
查。
2. 手术间各类物品如器械台、升降台、输液架、电刀仪器等均应固定位置放置，
便于工作。
3. 设立物品基数登记本，每天由巡回护士负责清点检查记录，有疑问时及时与
手术间责任人沟通。
4. 各种电路、医用气体、空调系统的运行情况由工程人员负责检查及保养。
5. 手术间应保持安静，拿取物品动作轻稳，不要大声喧哗，避免噪音。
6. 手术开始后应保持手术间大门处于关闭状态，人员尽量减少进出，严禁打开
污物通道的门。
7. 手术后及时处理各类用物，补充手术间所需物品。
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名称 医疗事故的防范制度
资料编号 ZD0057 部门 手术室
制定日期 2012-8 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
医疗事故的防范制度
1. 制定科室差错事故防范措施，做到有章可循，按章办事，认真规范。
2. 定期组织本科室工作人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗
护理规范、常规进行培训并进行医疗服务职业道德教育。
3. 严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，
恪守医疗服务职业道德。
4. 科室由护士长具体负责监督科室工作人员的医疗服务工作和执业情况，接受
病人对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。
5. 本科室工作人员应当按照规定要求书写病历，有关医务人员应当在抢救结束
后 6 小时内据实补记，并加以注明。
6. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
7. 在医疗护理活动中，应当将操作目的、内容、注意事项等如实告知病人，及
时解答其咨询，但是应当避免对病人产生不利后果。
8. 严格执行并督促各项手术室工作制度及手术分级管理制度。
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9. 开展新业务、新技术、新疗法，要认真执行逐层报告审批制度，即科护士长
---护理部---分管院长。
名称 手术相关不良事件报告及处置制度
资料编号 ZD0058 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术相关不良事件报告及处置制度
1、鼓励主动上报手术相关不良事件，提倡非处罚性、不针对个人方式。
2、判断手术护理不良事件：手术病人识别错误、手术部位错误、手术病人跌倒、
用药错误、输血及输液意外、手术病人约束意外、意外针刺伤、管道意外脱落、
药物不良反应、其他需要报告的意外事例。
3、建立不良事件登记本，由当事人在不良事件登记本上记录不良事件的原因、
经过、补救措施及不良事件引起的后果。
4、发生手术护理不良事件后，当事人应第一时间报告护士长；护士长了解情况
后立即报告科护士长，严重不良事件由科护士长报告相关主管部门，如护理部
等。
5、妥善保管不良事件的各种记录、检验报告，对造成不良事件的药物、储血袋、
输液袋、器具等，医患双方共同封存并签字。
5、采取积极补救措施，最大限度减低损失。
6、护士长及时组织科内分析讨论会，讨论事件的经过，就当事人在不良事件中
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的行为、所犯错误进行分析并总结教训，讨论科室管理者所应承担的责任及应
当吸取的教训，分析并制定整改措施，讨论记录提交护理部。
7、护理部组织对不良事件进行讨论、分析和定性。
名称 护理差错事故报告制度
资料编号 ZD0059 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
护理差错事故报告制度
1、建立事故、差错登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性事故
除及时向护士长报告外，并于 1—3 天内提交书面材料。
2、发生差错或事故后，首先要积极采取措施，严重的事故差错要立即报告有关
部门。
3、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许
个人发表意见，处理决定后领导要做思想工作，以达到教育的目的。
4、凡实习进修人员发生的事故差错或指使陪护、卫生员进行其职责范围以外的
技术操作而发生的事故差错，均由带教人及指使人承担责任。
5、发生差错、事故的有关记录、化验单及造成事故的器械、药品均应妥善保管，
不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用；
6、事故差错发生后按性质与情节轻重，分别组织全科、有关人员进行分析讨论，
查明原因，以提高认识，汲取教训，改进工作，并确定差错事故性质提出处理意见。
7、发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后
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经领导与他人查证，须按情节轻重处理。
名称 易燃易爆设备设施管理制度
资料编号 ZD0060 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
易燃易爆设备设施管理制度
1. 氧气接口应防油、防火，不可缠绕胶布，使用完毕，应立即关好阀门。
2. 使用气动电钻骨钻时，注意检查气体有无漏气。
3. 手术室内使用酒精灯时，应远离氧气。
4. 每晚夜班值班人员检查各仪器设备是否脱离电源，检查各手术间电路、医用
气体管道装置的安全性、密闭性。
5. 每月对高频电刀、无影灯进行测试、维修或更换。
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名称 药品管理制度
资料编号 ZD0061 部门 手术室
制定日期 2012-11 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
药品管理制度
1、麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领
取；
2、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管
理办法，定期清点，保证供应；
3、麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗
原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直
接责任者由医院予以行政处罚；
4、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，
说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全
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名称 专科组长管理制度
资料编号 ZD0062 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 1
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
专科组长管理制度
1. 根据临床分科及年手术量分成三个专科组：普外组、腔镜组、骨科组。专科
组长相对固定，组员每年或半年轮转一次，保持专科组的稳定性，充分发挥
专科护士专业组的技术优势，适应专科化发展。
2. 专科组长具有护师及以上职称，有五年以上工作经验。工作责任心强，熟练
专科手术配合，熟悉对专科仪器、设备、器械的使用，消毒、保养工作。
3. 定期组织组员进行专科组内业务学习，包括专科理论、手术步骤、手术体位、
特殊器械的正确使用，并讨论解决存在的各种问题，加强与手术医生及组员
的沟通，提高专科组主动服务意识。
4. 制定专科培养目标和计划，并认真落实。
5. 能圆满完成本专科高、难、新手术的配合，能熟练操作大型精密仪器的安装
和使用及日常养护。
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名称 手术室相关管理制度
资料编号 ZD0063 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室相关管理制度
1. 手术室设专人管理人员进出，未经许可不准擅自进入手术室。进手术室检修、
参观人员，须经医务科、护理部、医学工程部批准，手术室科主任、护士长
同意后方可进入，不得擅自出入或窜台。
2. 凡是进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、鞋、裤，戴好口罩，注意内衣、
头发、鼻孔勿外露。离开手术室时及时交还衣柜钥匙。
3. 手术室所有区域为禁烟区域，严禁在手术室内吸烟，工作人员违者罚 50 元，
外来参观学习、进修人员劝其立即离开手术室。
4. 手术按通知单进行，不得随意更改。首台手术人员须在九点前进入手术室，
接台手术，病人进手术室 30 分钟内医生应到位，迟到者根据情节进行 50~200
元罚款或停此台手术，特殊情况可与护士长协商。
5. 做好术前准备，不得在手术间内备皮（特殊情况除外），否则，手术室、麻醉
科有权停手术。
6. 手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分室进行。
若在一个手术间，应先无菌手术后有菌手术，特殊感染手术须进行特殊消毒
灭菌处理。
7. 手术室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，不谈论与手术无关的事；手术时必
须精力集中，不得聊天、看报、拨玩手机等。
8. 手术结束后，手术衣、洗手衣、带血手套、口罩、帽子等不可随便乱扔，必
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须放置在指定的区域，口罩帽子须出无菌区后方可脱去，不可换好工作服后
返回手术间，违者罚款 50 元。
9. 严重上呼吸道或皮肤感染者等，不宜参加手术。
10. 接台手术时，医生尽量避免外出，如特殊情况必须外出时应更换外出衣、外
出鞋。返回后，严格执行更衣制度，违者罚款 50~200 元。
名称 手术室参观制度
资料编号 ZD0064 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室参观制度
1. 进手术室参观人员必需在门卫处登记后，更换手术室专用衣裤、拖鞋，按照
要求着装方可进入。
2. 每个手术间参观人员不得超过 3 人。
3. 参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其它手术间参观。
4. 参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。
5. 参观人员需听从手术间护士的管理。
6. 参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门
卫。
7. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科、护理部批准，手
续齐全，经麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
8. 实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不宜互窜手术间。
9. 参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。
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名称
手术室门户管理制度
资料编号 ZD0065 部门 手术室
制定日期 2012-11 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室门户管理制度
为了强化层流手术室规范化管理，防止院内交叉感染，保证病人手术安全，
保证手术室的安全，特制定手术室门户管理制度，请相关工作人员自觉遵守。
1. 手术室所有通道都应保持关闭状态，各个通道均设有专人负责，工作人员需
持门卡由工作人员通道进入。
2. 手术室所有护士都有责任管理好各个通道，并监督医生和其他工作人员按规
范执行。
3. 工作人员通道 8：00-12：00，14:30-17:30 由王崇杰管理，12：00-14：30
交由生活区工友代管。17：30-19：30 由生活区工友管理，19：30-次日 8：
00 由夜班工友管理。
4. 病人通道早 8：00-15：00 由工友管理，15：00-次日 8：00 由副班管理。
5. 谈话间窗口及十五手术间病人通道由副班管理，另外护士站及换鞋间的串联
电话由副班和工友负责接听，以保证通讯畅通。
6. 污物通道保持关闭状态，并上锁，日间由生活区工友负责管理，中午、夜班
由值班人员负责。手术室护士下送器械时自行安排人员看门，防止无关人员
从污物通道进入手术室。
7. 对于工作人员丢失门卡需补卡者，经医务科批准登记后由手术室补发。
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如发现违反规定的，根据情况每人每次处罚 50-100 元。本制度从 11 月 12 日执
行，护士长负责监督执行。
名称 更衣室管理制度
资料编号 ZD0066 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
更衣室管理制度
1. 更衣室设专人管理，生活区工友负责，保持室内清洁整齐。
2. 换下的衣裤、口罩、帽子等放入指定位置，不得随意丢弃。
3. 保持淋浴室、便池清洁，勿随地乱扔杂物，防止阻塞下水道。
4. 除参加手术人员，任何人不得随意进浴室洗澡。
5. 参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。
6. 参观手术人员登记后进入，更换鞋、衣服、戴口罩、帽子。
7. 进入手术人员做好登记，由门卫发放柜子钥匙，出手术室由门卫收回钥匙。
要保管好钥匙，丢失自负。
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名称 拖鞋、洗手衣相关管理制度
资料编号 ZD0067 部门 手术室
制定日期 2012-11 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
拖鞋、洗手衣相关管理制度
为了强化层流手术室规范化管理和加强手术室拖鞋、洗手衣管理，防止院内
交叉感染，保证病人手术安全，避免流失，特制定拖鞋、洗手衣相关管理制度，
请相关工作人员自觉遵守。
1. 手术室内使用的拖鞋、洗手衣集中管理，不允许私人存放。由王崇杰登记发
放衣柜鞋柜钥匙，医生需签名登记。公共衣柜、鞋柜由手术室专人（现为王
崇杰），定期清洁整理，发现存放洗手衣、拖鞋，立即收回。
2. 手术拖鞋一人一用一消毒；参加手术的人员（包括医生、护士、麻醉师、医
技人员）应着手术室专用清洁或消毒的洗手衣。
3. 拖鞋、洗手衣只能在手术室穿着，不得私自带出手术室。
4. 院职能部门（包括感控办、后勤、医务科、护理部）、手术室定期或不定期
组织人员进行检查，发现在手术室以外区域穿着手术室鞋、衣裤的，一经查
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实给予处罚（每人一次 100 元）。本制度从 11 月 12 日起执行。
名称
手术分级管理制度
资料编号 ZD0068 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术分级管理制度
1. 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并掌握一类手术
2. 高年资住院医师：熟练掌握一类手术，在上级医师指导下逐步开展二类手术
3. 低年资主治医师：熟练掌握二类手术，在上级医师指导下逐步开展三类手术
4. 高年资主治医师：可开展部分三类手术，担任四类手术的第一助手
5. 低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下逐步开展四类手
术
6. 高年资副主任医师：在主任医师指导下开展四类手术，亦可根据实际情况单
独完成部分四类手术、新开展手术和科研项目手术
7. 主任医师：熟练掌握四类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或
重大探索性科研项目手术
8. 住院总医师可按低年资主治医师的要求培养
9. 特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相
称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治（任本职满三年以
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上者为高年资）
名称
手术室护士分级管理制度
资料编号 ZD0069 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 少部分修改 □字句修改 □重新制定
手术室护士分级管理制度
1、手术室护士长在安排工作时，根据手术的难易程度及复杂性，对各科手术
进行评估；同时应对手术室护士进行分层次带教的基础上加强专科培训，按
手术的级别及对不同层次护理人员的要求，科学、合理的安排护理人员和手
术仪器设备，以保障手术的顺利进行和病人的安全。护士调整班次必须得到
护士长的同意。
2、各种手术的巡回和洗手工作，必须由取得“护士执业证”的手术室护士承
担。未取得“护士执业证”的实习、进修、轮转护士不得单独承担洗手、巡
回工作。
3、从事手术室护理工作低于 1 年的护士不得单独承担手术室的夜值班工作。
4、一级手术，可由手术室 N1 护士承担洗手和巡回工作；二级手术，必须由
至少一名 N2 以上护士承担巡回或洗手工作；三、四级手术，必须由至少一
名 N3 护士或 N4 护士承担巡回或洗手工作。特殊情况（急诊、病情危急）
护士可超层级承担巡回或洗手工作。
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5、手术室值班护士在当班期间，如遇重大抢救病人病情危重等特殊情况需紧
急手术，估计当班人员难以承担时，在积极配合抢救的同时，及时向护士长
汇报以组织人员增援。
名称 手术室术前准备间制度
资料编号 ZD0070 部门 手术室
制定日期 2016-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术室术前准备间管理制度
1、为了做好优质护理服务，体现人文关怀，手术病人先接入术前准备间做好术
前准备。
2、手术病人平车或轮椅推入术前准备间，护士安排好病人防止坠床和跌倒。
3、术前准备间护士负责接待病人，与手术单、病历核对病人信息，并在病人颈
部或腕部和病历上悬挂房间标识。
4、晨会结束后，各手术间巡回护士到术前准备间核对病人信息签名后将病人带
入各自手术间。
5、术前准备间护士负责登记病人信息，交接签字。
6、术前准备间护士再次核对病人信息，过敏史，并在手术单上签名。
7、在病人胸前或手腕上和病历上分别挂上房间牌。
8、核对病人手术部位，手术名称和术前手术部位标识及备皮情况
9、妥善安置病人，保护病人安全，注意保暖。
10、多与病人交流，做好心理准备。
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名称 手术室专科护士准入制度
资料编号 ZD0071 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术室专科护士准入制度
1、 具有护士执业资格，具有两年以上的手术室护理实践经验，通过手术室专科
理论及实践技能在职培训考核合格。
2、 理论课程学习60个学时，操作技能学习24个学时，临床实践3个月。教学和
自学相结合。
3、 理论学习必须掌握的内容包括手术室基本护理概论，手术室医院感染与控
制，手术室管理制度、护理常规与护士职责，洁净手术室管理与日常维护，
围手术期患者安全管理，手术室职业防护，手术室突发事件的应急处理等。
理论考核分值在 85 分以上为及格。
4、 操作技能必须掌握的内容包括手术室常用的无菌操作技术，手术体位的安置
原则、方法及常见体位并发症的预防，手术室常见仪器的操作与保养，手术
器械的清点方法等。操作技能考核分值必须在 90 分以上。
5、 护士培训合格，由培训机构发放手术室护士培训准入证
6、 具有手术室专业培训证的注册护士，才能进入手术室从事临床工作。
7、 长时间（3—5 年）不从事手术室护理工作者，需重新参加手术室护士准入培
训。
8、 产孕假、事假超过 3 个月，需重新培训考核合格后方可上岗参加值班。
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名称 手术室安全管理制度
资料编号 ZD0072 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室安全管理制度
1. 护理人员工作时，要认真执行相应的规章制度及操作规程，确保病人安全。
2. 接送手术病人，应扶起推床的床档，防止病人碰伤或坠床（车）
3. 手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前由专人守护，防止
坠床。
4. 使用电外科设备时要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止意外发生。
5. 严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。
6. 严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。
7. 手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作
规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。
8. 科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。
9. 注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。
10. 节假日值班时，应及时关好大门，保证安全。
11. 护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。
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名称 手术室安全防护制度
资料编号 ZD0073 部门 手术室
制定日期 2010-9 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术室安全防护制度
手术室安全防护制度是指对手术室使用的火、电、燃烧、爆炸的防护，对病
人的摔伤、烫伤的防护，以及防止手术部位错误、输血错误、切口感染、异物遗
留、标本丢失所采取的安全防护措施。安全防护制度包括防火、防电、防燃烧爆
炸、防病人摔伤等内容。
一、防火
1. 建立安全防火设施
1) 灭火器的准备，做到定位、定期检查、人员定期培训。
2) 手术室内设定多处烟火报警装置、医院报警电话。
3) 手术室内设醒目的标志禁止吸烟，禁用明火。防止麻醉乙醚、消毒乙醇
燃烧爆炸。
4) 各种仪器、设备保持功能良好。
2. 加强防火的宣传、教育
1) 熟悉灭火器的位置、使用方法。
2) 了解报警装置，及时处理隐患。
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3) 建立报告制度
4) 要合理安全的使用仪器和设备。
二、防电器漏电伤害
随着科技发展的日新月异，新式医疗器械越来越多的应用于手术室。手术室
护士不仅要学会正确的使用、保养，而且要注意在使用过程中防止对病人的电损
伤。电外科安全注意事项如下。
1. 仪器检修：定期检测、及时维修、专人保养、专人维修。
2. 地线装置：接地
3. 操作：严格按操作规程操作。
4. 电刀：负极板正确合理使用，电刀手笔套绝缘套。
5. 电极板安全放置原则：
1) 肌肉平坦区。
2) 血管丰富区。
3) 毛发稀少的皮肤。
4) 清洁、干燥的皮肤。
5) 尽量接近手术部位。
6) 不穿越心脏。
6. 安全放置部位：腹、腰、臀、背、大腿下、小腿、上臂。
7. 原则：靠近手术区；越过病人身体的交叉线路；清洁、干燥和没有毛发的地
方；选择部位的完整接触；使用高品质的导电片。
8. 电外科引起的损伤：
1) 灼伤，集中产生密集热。
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2) 压力性坏死。
3) 心电图或起搏器干扰。
三、 防烫伤、烧伤
（一） 常见不安全因素：多为医源性因素
1. 护理技术性因素：指护理人员的技术水平低、经验不足或协调能力不强而对
病人的安全构成威胁。
2. 护理责任性因素：指护理人员工作责任心不强、粗心大意、不按规章制度办
事、甚至玩忽职守，对病人的安全造成直接或间接的影响。
（二） 护理安全管理对策
1. 加强宣传教育，规范护理行为。术中使用温水时，温度应适宜，操作要稳，
不可过急，以免烫伤病人。
2. 使用热水时容器放置位置恰当，不直接接触病人身体。
3. 严格执行各项规章制度和技术操作常规。使用电刀时，要按规范操作，电刀
负极板要平坦的放于肌肉丰富的部位，以免灼伤病人。
4. 腔镜手术台上使用热水，要防止热水烫伤病人。
5. 使用消毒液，要准确掌握浓度、适应症及方法。
四、 防燃烧、爆炸
1. 加强安全教育，使员工突出安全防范意识。
2. 定期进行检查，使员工能够处理突发事件，正确使用灭火器材。
3. 设立灭火装置，在紧急情况下能够及时控制并及时报告。
4. 使用电炉、酒精灯等用物时，应远离乙醇、乙醚等易燃物。
5. 用乙醚麻醉的手术须用电刀时，必须与麻醉医师商量。
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6. 手术台及地面应有导电装置。
7. 氧气接口严禁近火，其接口不可涂油或胶布缠绕；使用后应立即关阀门。
五、 防摔伤、碰伤
1. 送病人由医师、护士、麻醉师 3 人同时护送，麻醉师在平车病人头部，以利
于观察病人情况，护士和医师利于床档、固定带保证病人安全。
2. 正确使用手术平车。
3. 作好解释工作。
4. 搬运病人时要加强安全措施。
六、 防手术部位错误
5. 术前访视病人，了解病人一般情况及手术部位。
6. 接病人时要严格三查一问：查手术通知单、查病历、查手术部位标识，问病
人手术部位、左右侧。
7. 病人到手术室后再次查对。
8. 麻醉开始前，巡回护士、麻醉医师、与手术医师再次查对。
9. 切皮前，巡回护士、麻醉医师、与手术医师共同查对，核实手术部位。
七、防切口感染
1. 手术室环境清洁、整齐，符合手术室的要求（空气培养合格）。
2. 严格控制进入手术室的人数，尽量减少人员流动。
3. 控制手术间温度、湿度。
4. 确保空气净化系统正常运行，定期更换过滤装置。
5. 关闭手术间门。
6. 严格区分洁污通道。
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7. 严格消毒隔离制度。
8. 接台手术应先做无菌手术再做污染手术。
9. 各种关节置换、肝移植手术等在百级净化手术间展开。
10. 接台手术中间要进行湿式清洁，有血渍时用消毒液擦拭。
11. 手术病人术前准备充分，备皮及合理使用抗生素。
12. 手术医生及手术护士要严格无菌操作，术中的器械要随时擦洗干净。
八、 防异物遗留
为防止异物遗留在伤口内，必须严格执行清点查对制度。
1、开腹、开胸及切口大而深的手术开始前，巡回护士应清理手术台周围的纱布、
纱垫及其他物品。
2、洗手护士的台上物品做全面整理，放置有序，和巡回护士共同清点纱布、纱
垫、缝针、器械等，并认真记录。
3、手术过程中应保持手术区周围整洁，对纱布、纱垫洗手护士要心中有数，缝
针要及时回收。
4、手术中台上增加或取下敷料、器械，应由巡回护士记数。
5、关闭伤口前，2 人再次清点，与清点单上的数目核对，确认无误后方可缝
6、凡属清点范围的物品，未经允许，任何人不得拿出或拿入手术间。
7、连台手术要清理手术间，更换垃圾袋，将清点物品全部收出手术间。
8、物品清点不清时，必须认真查找，必要时 X 线拍片，主刀医师签字记录备案
9、手术结束后再次清点纱布、纱垫。
10、台上掉下的纱布要及时处理。
11、填塞纱布进行清点并记录。
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12、交换班时要清点纱布、纱垫、器械。
13、器械的螺丝等附件要注意清点，做到心中有数，防止异物遗留。
九、防止压伤
1. 利用体位垫减轻受压部位压力。
2. 对血液循环较差的部位进行按摩，以促进血液循环。
3. 保持皮肤清洁干燥。
4. 手术床单平整、清洁，防止损伤皮肤。
5. 改变体位时要做好皮肤保护工作，避免拖拉拽。
十、防输错血
1．输血前应和医师一起核对病人和供血者姓名、输血号、住院号、血型、Rh因
子、交叉配血实试验及采血日期。
2．输血前要检查输血袋是否严密，有无破损和漏血。
3．输血前要检查血液质量，若发现有颜色的改变、混浊、溶解，则不得使用。
4．密切观察输血后反应，发现异常及时处理。
十一、防止标本遗失及差错
1术中任何组织未经医师允许不得遗弃或由他人拿走。
2术中标本要放于标本盘中，小的标本放于纱布中包好。
(1)术中手术医师填写标本单，写明标本采取部位、病人姓名、标本号，用10%
甲醛溶液浸泡。在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。
（2）、洗手、巡回护士、麻醉师检查标本处理情况，并在核查单上签名。
（4）与病理科接标本人员核对、检查病理单及标本，确认无误后送签名。
（5）病理报告、冷冻切片报告必须有书面报告。
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十二、手术室人员自身防护
（一） 空气污染的危害及防护
1. 空气污染因素
1) 化学消毒剂的使用。
2) 臭氧的产生：电刀的使用、吸引器等电器的使用。
3) 全麻药的迷散。
2. 防护措施：
应注意将废气接于专用的吸收罐，使用通风换气设备，戴好口罩帽子。
（二） 生物因素防护
1、生物因素
a) 病人血液、分泌物和排泄物。
b) 病人、工作人员呼吸道感染。
c) 手术中使用的刀、剪、针等锐利器械，在传递中易造成意外的刀割伤、
针刺伤、损伤自己或误伤他人。
2、防护措施：对感染手术的处理要严格按规定执行，戴双层手套，手术操作
要防止划伤。加强体育锻炼，增强身体素质；注意戴好口罩。使用利器传递时
要稳、准，并妥善安置好手术中的刀、剪等锐利物品。术前完善对病人的各种
生化检查，如急诊无法确定情况的一律按污染手术处理。
（三）其他
1. 防辐射：术中应用 X 线时，手术人员应暂时回避，做好防护。穿戴好防护
用品。
2. 防噪音：选择噪音小，功能好的仪器设备，并定期检查维修。
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3. 防精神过度紧张：做好自我心理调节，保持最佳心理状态，劳逸结合。
名称 手术患者压疮防范管理制度
资料编号 ZD0074 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术患者压疮防范管理制度
1、 术前日下午访视病人，术前使用手术患者压疮危险因素评分表对年龄>50s
岁，手术时间>3h 体重<90 公斤或>35 公斤、体位特殊等手术患者进行评
估；
2、 根据评分结果，12 分为高度危险，≥13 分为非常危险。分值越高，压疮
风险越高，≥13 相应护理措施。
3、根据访视拟定的护理计划采取适当的护理干预措施
1） 极度消瘦患者骨隆突处衬以啫喱垫、泡沫敷料。
2） 患者体位安置妥当后在身体空隙处垫软枕，以增加受力面积，减少 骨
隆突处的压迫。
3） 摆放体位、搬动病人时动作协调、轻柔，忌拖拉拽动作；
4） 保持床单清洁平整、无皱褶；必要时在受压的骨隆突处贴上泡沫敷料。
5） 术中严密观察受压部位皮肤情况，情况允许给予按摩，以缓解持续的压
力。
6） 给予保暖，促进局部皮肤血液循环。
4、 对压疮高风险患者，护士长在摆放体位后及手术进程中随时督查患者体位
是否安全，发现隐患及时纠正；
5、 术后及时检查患者全身皮肤情况，特别是受压部位皮肤的颜色；发现异常
应及时采取相应护理措施；
6、 送回病房时与病区护士详细交接患者受压部位皮肤异常情况，使受压部位
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能得到持续护理直至痊愈。
7、 术后对分值≥13 分的压疮高风险者并且术后受压处皮肤颜色出现青紫、淤
血等现象的患者进行回访时，要注意青紫淤血程度及范围的变化，必要时
与病区责任护士沟通以共同探讨进一步的护理措施。
名称 手术患者意外伤害防范管理制度
资料编号 ZD0075 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术患者意外伤害防范管理制度
1、 定期检查维修运送病人的对接床，确保各部件处于完好备用状态。
2、 搬动病人时动作要轻巧稳妥，固定好对接床，防止推车翻倒，将病人妥善
安置于对接床上，及时拉上防护栏；
3、 运送途中，注意保持护栏处直立状态，并立于病人右侧，手扶推床，平稳
护送，防止途中意外发生。
4、 对于烦躁不安、神志不清、小儿患者应酌情给予约束保护，并有专人看护。
5、 病人在手术室等候手术或等候护送时应适当约束并由该手术间巡回护士
负责其安全管理，防止坠床；
6、 病人摆好手术体位后，用约束带固定好病人，防止坠床；
7、 搬动病人前后，妥善固定好引流管，防止搬运过程中脱落；
8、 对术后躁动不安病人适当约束，密切观察病人动态，防止自行拔除引流管
及气管导管。
9、 注意电刀的安全使用。
1） 使用电灼器时，电极板要平坦固定于患者肌肉丰厚处，且尽量靠近
手术野。
2）患者身体裸露部位，避免与手术床上的金属部分接触。
3）取下患者身上的所有饰品，装有心脏起搏器的患者慎用电刀。
4） 电刀的功率应自小到大进行调节，注意保管好电刀头以免刀头烫伤
患者；
5） 头颈面部手术患者使用电刀时要防止术中气管导管或鼻导管内氧气
泄露致患者烫伤。
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6） 含醇的消毒剂未干燥前，严禁使用电刀
7） 胃肠道内有大量积气是应将积气排净后方可使用电刀
10、 使用化学消毒剂要准确掌握浓度剂量及方法，特别是碘酒、酒精、新洁尔
灭、双氧水等常用消毒剂的浓度，使用前需严格查对，防止用错灼伤患者
粘膜、皮肤。
名称 高值耗材管理制度
资料编号 ZD0076 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 3
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
高值耗材管理制度
1. 高质耗材由专人管理，保持高值耗材库房清洁、整齐。
2. 高值耗材在库房内应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱，造成
高值耗材过期。
3. 高值耗材使用时，由专人发放到各手术间，与巡回护士及术者认真核对患
者姓名、手术台次及高值耗材的名称、型号。
4. 手术中未使用的高值耗材，由巡回护士交回发放人员。
5. 手术后发放人员核对收费单，账物相符，以免漏费或丢失高值耗材。
6. 新增高值耗材，各手术科室应填写报告单，经院器械处、手术室护士长审
批批准后方能请领
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名称 手术植入物管理
资料编号 ZD0077 部门 手术室
制定日期 3013-1 修改次数 3
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
手术植入物管理制度
一、 植入物的准入
1.公开招标 医院通过定期举行的公开招标方式，择优录用质量性能可靠、价
格适宜的产品作为本院常用产品。
2.未中标植入物准入流程 未中标植入物若具有适合某些手术的特殊性能，手
术医生可向医院提出临时申请，经审核、特殊批准后方可使用。
3.厂家提供材料备案 生产厂家必须提供产品的所有信息，供使用方备案，以
便日常监管及发生问题后进行及时追溯。
二、植入物在手术室使用的管理
手术植入物使用前手术医生于器械供应商提前一日预约，并送往供应室消毒，所
有手术植入物必须经过严格的清洗、包装、灭菌后，经生物检测，判定合格后方
可使用。手术中使用植入物前，必须严格核对植入物型号规格、有效期及外包装
完整性，避免错用、误用，造成不必要的浪费。使用后，手术室护士需填写所用
植入物产品信息及数量，并附产品条形码，保存在病历中存档。未用完或废弃的
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一次性植入物需毁形，并交医院管理部门统一处理，以免造成不良后果。植入物
必须监测合格后方能发放，紧急情况下，五类化学指示物（爬行卡）可为放行标
准，生物监测合格后电话通知手术室。
名称 死胎、胎盘及离体人体组织处理制度
资料编号 ZD0078 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 3
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
死胎、胎盘及离体人体组织处理制度
1. 产妇分娩后胎盘应当归产妇所有，产妇放弃或者捐献胎盘的可以有医疗机构
处置，如果产妇是传染病人，胎盘安感染性废物进行处理。在手术室剖宫产
术后的胎盘由巡回护士装在双层黄色塑料袋内交医生术后带回产房另行处
置。
2. 死胎可按医疗废物处置，由巡回护士装在双层黄色塑料袋内交医生术后带回
产房另行处置。
3. 病人残肢按医疗废物处置。由医生告知病人及家属处理方法并签名。残肢放
置在双层黄色塑料袋内，封口并有标签注明病人信息及内容物，与物业专人
交接并登记。病人及家属要求自行处理的应有家属签名。
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名称 尸体处理制度
资料编号 ZD0079 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 字句修改 □重新制定
尸体处理制度
1. 病人抢救无效确系死亡后，通知家属，打电话通知保卫科及总值班，殡仪馆。
2. 去除死者身上的各种管路，协助殡仪馆工作人员转移死者，通过污物通道将
死者转移出手术室。
3. 完善各种记录。
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名称 急诊与手术室的交接规范
资料编号 ZD0080 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
急诊与手术室的交接规范
1、 急诊分诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即通知手术室及手术
相应的科室做好准备，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以
便手术室及相关科室做好相对应的准备。
2、 查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果。严密观察病
情变化，对病人的异常情况立即报告外科值班医生，协助急诊科护士抢救病
人和做好术前准备。
（1） 手术室接到分诊护士的电话立即通知麻醉师并做好手术准备，必要时通知
二线班协助抢救。
（2） 手术室接到电话立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协助科室的其他
值班医生和做好接收新病人的准备。
（3） 特危重的抢救病人应由分诊护士和急诊外科医生在病人有输液吸氧的情
况下共同护送至手术室，一般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术
室，交接病人门诊资料及相关资料，并由急诊外科医生或分诊护士口述病
人姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、
R、BP、抢救经过、所做的检查及结果、目前用药情况。
（4） 手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或分诊护士所交的内容，并在
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病人交接记录本上双方签名，分诊护士将用物整理带回至急诊科。
（5） 病人伤情复杂需多科会诊抢救，应立即通知相关科室医生到手术室抢救。
名称 手术病人进入 PACU 交接规范
资料编号 ZD0081 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术病人进入 PACU 交接规范
1、 手术结束后，有麻醉师、手术医师、手术室护士共同将病人转入 PACU。
2、 有麻醉医师向 PACU 医师交待病人的一般情况，术中麻醉情况和有无特殊情
况。
3、 由手术室护士依据手术交接单向 PACU 护士交接病人的病区、床号、姓名、
年龄，及各输液引流管道是否通畅及特殊观察项目。
4、 根据病人实际情况调节参数，根据有无气管导管，打开呼吸机，选择合适的
通气模式以及调节参数。
5、 监测病人氧饱和度、血压、心电、心率等项目。
6、 记录入 PACU 时间及各项生命体征。
7、 根据病情定时测量病人生命体征，并记录。符合拔管指针后拔除气管导管，
拔管前给予充足的吸氧、吸痰。
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名称 手术室（麻醉）与 ICU 交接规范
资料编号 ZD0082 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术室（麻醉）与 ICU 交接规范
1、 手术结束时，由巡回护士电话通知 ICU，并告知手术病人进入 ICU 的大致时
间，病人术中的一般情况。以便 ICU 做好相应的准备。
2、 ICU 护士接到电话后，应立即通知值班医生，并根据手术护士告知的情况做
好接待术后病人复苏的准备。
3、手术病人进入 ICU 时必须由手术室麻醉医生、巡回护士护送，并协助 ICU 护
士安置好病人，告知麻醉方式，病人术中情况和目前情况：如神志、瞳孔、
生命体征、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及输入药物等情况。
4、ICU 护士要认真听取麻醉师及手术室护士所交内容，并认真接、查各种记录，
并在病人交接记录本上双签名。
5、病人进入 ICU 时，ICU 需两人同时接待。
6、ICU 护士在接班过程中应核对病人的各种管道标识。
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名称 手术室（麻醉）与病房的交接规范
资料编号 ZD0083 部门 手术室
制定日期 2013-1 修改次数 4
修订日期 2022-3 生效日期 2022-3
适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍
修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改 重新制定
手术室（麻醉）与病房的交接规范
1、 手术病人在手术结束时巡回护士应电话通知所在科室病人回病房的大致时
间，并告知病人术中的一般情况，以便科室做好相应的准备。
2、 病房护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备
（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态）。
3、 手术后病人回病房时必须由手术室麻醉医生，巡回护士送回病房，并协助科
室护士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人的情况，目前病人情
况：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种导管、输液穿刺部位及输
入药物情况。
4、 病房护士要认真听取、接、查手术室护士及麻醉师所交内容，测量 B、P、R、
Bp 并记录，在病人交接记录单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术
室。
5、 病房护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人的头部稍偏向一侧，防
