五、参考 1.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 2.《国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定》（国发 〔1999〕25 号） 29

标题 护理部仪器设备使用管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-009 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强部门财产管理，有效的使用并保护好公共财物，切实做到物尽其用，节约损 耗。 二、范围 适用于护理部本部。 三、定义 医学装备：指医疗卫生机构中用于医疗、教学、研究、预防、保健等工作，具有 卫生专业技术特征的仪器设备、器械、材料和医学信息系统等的总称。 四、内容 （一）财产管理采用“谁使用、谁保管、谁养护”原则。 （二）原则上不得将固定资产带离办公区，未经主任同意，一律不得外借和转移。 （三）本部配置的笔记本电脑、照相机、投影仪等设备，要专人保管，保管使用 责任明确到人。 （四）笔记本电脑、照相机、投影仪等设备使用时，要履行好交接手续，签名领 取，并对外观和附件进行必要的检查，做到设备与领取者一一对应，账物相符。 （五）注意电脑设备的保养和维护，严防病毒侵入，保证正常运转。不得利用电 脑设备玩游戏、看光盘，未经批准，不得自行调换、拆卸、处理电脑及附属设备。 （六）因使用、保管不善造成损坏、丢失的，有关责任人员应及时报告，并主动 提出修复意见。 （七）复印机只为本部正常办公提供复印服务，凡与办公无关的文件、资料一律 不准复印。 30

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 31

标题 护理部参观接待制度 编号 GYSYY-HL-ZD-010 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共2页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 规范参观接待流程和要求，使参观接待工作能有序进行。 二、范围 适用于护理部人员、各护理单元人员在接待参观时使用。 三、定义 参观：是指对各种情况加以比较观察，实地观看。 四、内容 （一）护理相关的参观接待工作由护理部统一安排。 （二）护理部根据外院的参观需求制定参观学习计划，每周星期一下午不安排参 观学习。 （三）来访医院需向护理部提交参观申请，内容包括来访人员基本信息（医院名 称、医院等级、人员名单、职务、职称、电话等）、参观学习的内容、具体时间、联 系人、联系电话。 （四）护理部干事收到参观申请后汇报给护理部主任，登记后制定参观计划，计 划包括： 1.接待负责人； 2.参观的具体时间； 3. 接待的地点； 4. 参观的行程和科室； 5. 参观的内容等。 （五）护理部干事根据参观计划做好准备工作，包括通知相关科室人员、预定和 布置会议室（准备电脑和投影仪）等。 32

（六）护理部干事接待参观人员，根据参观计划实施参观活动，并负责参观过程 中的拍照。 （七） 为了保护病人的隐私，不得以拍摄等方式泄露与病人相关的任何资料。医 院环境等其他内容需经医院许可方能拍照。 （八）参观结束，护理部干事整理参观资料，并根据需要进行通讯报道。 （九）参观流程 接受参观要求 接待负责人 参观的具体时间 汇报护理部主任 接待的地点 确定参观计划 参观的行程和科室 根据来访人数预定会议 参观内容 室 接待来访（电脑、投影、相机） 护理部介绍、经验交流 实地参观、经验交流 结束参观，整理资料 五、参考 《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 33

标题 护理新技术、新业务监督管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-011 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强护理新技术、新业务的管理，积极推动护理新技术、新业务的开展和应用。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理新技术、新业务：是指为保障患者安全，对于在院内首次开展的项目的临床 护理新手段。 四、内容 （一）在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理制度， 严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准不得开展。 （二）开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与 医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。 （三）对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全 性分为国家级、省级、院级。 1.国家级：有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使 用的护理新业务。 2.省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的护理 新业务。 3.院级：具有省内先进水平，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的护理新业务。 （四）凡需开展护理新技术、新业务的申报者应是具有主管或以上专业技术职称 的本院护理人员，认真书写申请报告，经本科室质量与安全管理管理小组讨论审核， 护士长及科主任签署意见后提交护理部审核报医务部。 34

（五）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内 容。凡增加或撤销项目必须经医务部同意并报分管院领导批准后方可进行。 （六）实施护理新技术、新业务临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有书 面知情同意书。 （七）对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科研资料存档，护理 部定期进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，科室应及时制定操作规范 及考核标准并报备护理部审核同时列入质量考核范围内。 五、参考 1.《固原市人民医院新技术新业务准入管理制度》2020 年 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 35

标题 护理投诉管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-012 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 强化医疗、护理安全管理，加强护理人员主动服务意识，规避医疗风险，提高患 者满意度。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 投诉管理：是指患者就医服务行为、医疗管理、医疗质量安全等方面存在的问题 向医疗机构反应情况，提出意见、建议或者投诉请求，医疗机构进行调查、处理和结 果反馈的活动。 四、内容 （一）凡是在医疗护理工作，因护理质量、护士态度等原因引起患者和家属不满， 以书面或口头方式反应到护理部或由相关部门反馈到护理部的意见，均为护理投诉。 （二）护理部设专人接待护理投诉，实行“首诉负责制”。 （三）接待处理工作应当贯彻“以患者为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、 便民的原则。 （四）接访者热情接待，认真耐心倾听投诉者的陈述及要求，安抚投诉者，做好 解释说明工作，避免引发新的冲突。 （五）护理部积极配合纪检监察室开展护理投诉事项调查、核实、处理工作。投 诉经核实后，在查清事实、分清责任的基础上，纪检监察室根据事件情节严重程度， 依据医院相关规定给予相应处理，并将处理结果反馈患者。 36

（六）护理部接到投诉（包括来信、来访、电话等途径）后，在协助调查过程中， 将信息反馈至有关病区（部门），被投诉病区（部门）护士长及时组织本病区（部门） 护理人员认真分析事件发生的原因、总结教训，提出整改措施。 （七）护理部设投诉登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改 措施，及时完善投诉管理资料，及时归档，留档备查。 （八）护理部将护理投诉管理纳入患者安全管理体系，定期汇总、分析投诉信息， 每季在全院护士长会上通报、分析投诉情况，梳理护理管理、护理质量安全的薄弱环 节，提出相应整改措施，持续改进护理质量安全。 （九）投诉情况与年终考核、评优相结合。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医疗机构投诉管理办法》国家卫生健康委〔2019〕第 3 号 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 37

标题 护理请示报告制度 编号 GYSYY-HL-ZD-013 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共1页 签发人 李晓辉 一、目的 加强医疗护理安全，防范环节缺陷，确保患者安全。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 （一）请示：是指下级部门向上级部门请示决断、指示。 （二）报告：是向上级机关汇报工作、反映情况、提出意见或者建议，答复上级 部门的询问时使用的公文。 四、内容 凡科室遇到下列情况，必须向护理部和主管部门请示报告： （一）重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等突发公共事件。 （二）严重护理缺陷、护理纠纷和护理投诉。 （三）严重输液、输血反应。 （四）有需要特殊护理的危重患者。 （五）涉及法律及政治问题或有自杀迹象的患者，患者意外死亡或突然死亡，患 者外出未归。 （六）损坏或丢失贵重器材和贵重药品，药品或器材发生重大安全问题。 （七）对护理人员进行重大奖惩。 （八）护理科研的开展或护理新技术新业务临床应用。 （九）需要派有关人员外出学习、进修。 五、参考 《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 38

第三章 护理人力资源管理 39

40

标题 护理人员执业准入制度 编号 GYSYY-HL-ZD-014 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共1页 签发人 李晓辉 一、目的 规范护理人员依法执业，提高护理质量，保障医疗和护理安全。 二、范围 适用于全院各护理单元，从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国 护士管理办法》 三、定义 执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护士执业 证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从事护理 工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 四、内容 （一）新入职护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。 （二）护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独 立从事临床护理工作。 （三）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。 （四）护理部建立护理人员技术考评档案，每年评价护理人员专业技能并有记录。 （五）急诊科、手术室、重症医学科、血液透析室等特殊岗位护理人员须符合相 关准入条件。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 4.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 5.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 41

标题 急诊专业护士准入资格及条件 编号 GYSYY-HL-ZD-015 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范急诊科护理人员依法执业，提升急诊护士核心服务能力，确保护理质量。 二、范围 适用于急诊科。 三、定义 （一）执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护 士执业证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从 事护理工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 护士执业二级准入包括夜班护士准入、专科护士准入、特殊护理岗位。 （二）注册护士：是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从 事护理工作的专业技术人员。 四、内容 （一）急诊科护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和 5 年以上急诊临 床护理工作经验，具备一定的管理能力。 （二）急诊专业护士必须为具有 3 年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的 注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核。 （三）急诊专业护士应具备的知识与技能： 1.急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。 2.急诊科内的医院感染预防与控制原则。 3.常见危重症的急救护理。 4.创伤患者的急救护理。 5.急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。 42

6.急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。 7.急诊患者心理护理要点及沟通技巧。 8.突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 4.《急诊科建设与管理指南（试行）》(卫医政发〔2009〕50 号) 5.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 6.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 43

标题 手术室专业护士准入资格及条件 编号 GYSYY-HL-ZD-016 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范手术室护理人员依法执业，提升手术室护士核心服务能力，确保护理质量。 二、范围 适用于手术室。 三、定义 （一）执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护 士执业证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从 事护理工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 护士执业二级准入包括夜班护士准入、专科护士准入、特殊护理岗位。 （二）注册护士：是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从 事护理工作的专业技术人员。 四、内容 （一）手术室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和 5 年以上手术室 工作经验，具备一定的管理能力。 （二）手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、 技能的再培训与考核。 （三）手术室护士应具备的知识与技能： 1.熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 2.掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。 3.掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。 4.熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷 料单的名称和折叠方法。 44

5.熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手 方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。 6.掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患 者交接护理记录单、手术清点记录单）。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 4.《医院手术部（室）管理规范（试行）》(卫医政发〔2009〕90 号) 5.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 6.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 45

标题 重症医学专业护士准入资格及条件 编号 GYSYY-HL-ZD-017 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范重症医学科护理人员依法执业，提升护理人员核心服务能力，确保重症医学 科护理质量。 二、范围 适用于重症医学科。 三、定义 （一）执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护 士执业证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从 事护理工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 护士执业二级准入包括夜班护士准入、专科护士准入、特殊护理岗位。 （二）注册护士：是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从 事护理工作的专业技术人员。 四、内容 （一）重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症 监护领域工作 3 年以上，具备一定的管理能力。 （二）重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的 注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核。 （三）重症医学专业护士应具备的知识与技能： 1.掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识 和实践经验。具有较强的评判性思维能力。 2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给 氧治疗、气道管理和人工呼吸机操作技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除 46

颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症 患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。 3.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、 重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 4.《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23 号） 5.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 6.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 47

标题 血液净化专业护士准入资格及条件 编号 GYSYY-HL-ZD-018 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范血液净化专业护士依法执业，提升护理人员核心服务能力，确保血液净化室 护理质量。 二、范围 适用于血液净化室。 三、定义 （一）执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护 士执业证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从 事护理工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 护士执业二级准入包括夜班护士准入、专科护士准入、特殊护理岗位。 （二）注册护士：是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从 事护理工作的专业技术人员。 四、内容 （一）血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和 3 年以上血 液净化临床护理工作经验，具备一定的管理能力。 （二）血液净化专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注 册护士。定期接受血液净化相关知识、技能的再培训与考核。 （三）血液净化专业护士应具备的知识与技能： 1.掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能。 2.掌握肾病及血液净化理论知识。 3.掌握血液净化机的基本性能及操作方法。 4.熟练掌握净化治疗流程及应急措施。 48

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》（国卫医发〔2016〕67 号） 4.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 5.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 6.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 49

标题 新生儿专业护士准入资格及条件 编号 GYSYY-HL-ZD-019 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 规范新生儿护理人员依法执业，提升护理人员核心服务能力，确保新生儿护理质 量。 二、范围 新生儿科。 三、定义 （一）执业准入：通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试取得护 士执业证书，参加护理部基本理论、基本技能考核和科室考核合格的护士方可独立从 事护理工作。执业应当遵守法律、法规、规章、诊疗技术规范和医院规章制度的规定。 护士执业二级准入包括夜班护士准入、专科护士准入、特殊护理岗位。 （二）注册护士：是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从 事护理工作的专业技术人员。 四、内容 （一）新生儿病室护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和 3 年以上新 生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。 （二）新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接 受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核。 （三）新生儿专业护士应具有的知识与技能： 1.掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能。 2.熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使 用。 3.掌握新生儿常见疾病的护理技能。 50

4.熟练掌握新生儿急救操作技术。 5.掌握新生儿病室医院感染控制技术。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 3.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 4.《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123 号） 5.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 6.《护士执业注册管理办法》中华人民共和国卫生部（〔2008〕第 59 号） 51

标题 护理人员专业资质审核规定与程序 编号 GYSYY-HL-ZD-020 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 共3页 审核人 张红 页数 签发人 李晓辉 一、目的 根据《护士条例》及《护士执业注册管理办法》等相关法律法规和认定，制定护 理人员资质管理和审核程序，落实依法执业。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 护理人员资质：指护理专业中专以上学历，取得护士执业资格的国家注册护士， 接受过护理专业知识和技能的培训，遵守护理工作相关法律法规，护理常规和伦理， 健康和公共卫生政策，具备护理实践经验，良好的沟通能力、人际关系能力，高度的 责任心、良好的组织能力、身心健康，满足岗位需要。 四、内容 （一）审核规定 1.严格按照《护士条例》、《护士执业注册管理办法》执行护士执业管理，并履职 进行监管，护理部负责对各级护理人员的资质审核工作，确保护理人员资质与岗位要 求相匹配。 2.执业资质审核 （1）对《中华人民共和国护士执业证书》（简称《执业证书》）进行集体检验， 护士执业注册有效期为 5 年，在注册期间 30 日内，护理部完成延续注册，确保依法执 业。 （2）招聘资质由护理部、人事科负责，审核新招聘护士的身份证、毕业证、资格 证，对取得资格未注册人员及时办理注册。对已经注册人员应协助其及时变更注册。 （3）审核进修护士的身份证、毕业证、执业证，进修护士、实习护士不能单独工 52

作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。 （4）病区护士长负责审核本科室护士执业注册情况，监管护士完善相关手续。 （5）对病区新上岗人员执行《夜班护士准入制度》，必须经过护理部及病区/科室 组织考核合格后方可单独排夜班。 （6）手术室、产房等特殊护理岗位护士必须经过相应岗位专科知识与技能培训， 经过科室和护理部考核后方可单独上岗。 （7）开展新技术、新业务的人员必须具备执业注册护士资质、大专及以上学历， 参加新技术的进修学习和专业培训，并取得合格证，开展前需将人员资质材料报护理 部审核批准。 3.各级护理人员资质审核 （1）按照《护理岗位说明书》审核各级护理管理人员、护理人员资质。 （2）按照《护士专业岗位准入管理办法》审核“夜班护士、特殊护理岗位专业护 士（包括急诊、ICU、血液净化中心、手术室、NICU、产科助产士、专科护士）专业 资质。 （3）护士：新入职护士学历、岗前培训考核合格，试用期考核合格，取得护士执 业证书，所在护理单元审核能否独立胜任临床护理工作。 （4）护师、主管护师、副主任护师、主任护师，学分考核达标、经过专业培训， 通过全国技术职称晋升考核，护理部、所在护理单元审核是否能胜任岗位工作。 （5）按照《护理人员岗位管理规定》审核各层级护士（包括 N1 级护士、N2 级护 士、N3 级护士、N4 级护士）专业资质。 （6）各级、各类护理人员资质审核不符合相关规定者，给予书面通知，限期整改， 对审核管理中出现问题与缺陷要进行追踪和评价，持续改进要有成效，并做记录。 （7）护士长严格执行上述范围，加强依法执行管理。 （8）护理部负责对各级护理人员资质进行审核，如在审核管理中出现的问题与缺 陷要进行追踪和评价，持续改进要有成效，并有记录。并履职进行监管，确保护理人 员资质与岗位要求相匹配。 （二）审核程序 53

护理部 执业资格 各级护理人 审核 员资质审核 院内护理 新入职护 实习、进修护 按照相应岗 人员 理人员 理人员 位要求具体 每年审核，在 审核身份证、 审核身份 审核 注册期满前 30 毕业证、执业 证、毕业证 日进行延续注 证书或考试 或执业证 册 合格证书 书 审核中存在问题与缺陷制定措施进行整改 追踪评价整改情况，持续改进 五、参考 1.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 2.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 54

标题 护士注册管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-021 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共3页 签发人 李晓辉 一、目的 强化护士执业注册管理，规范护理人员执业行为，确保护理安全。 二、范围 适用于全院各护理人员。 三、定义 护士注册：就是护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。 四、内容 （一）护士经执业电子化注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地 点从事护理工作。 （二）对本年度新参加工作护士，经过全国护理专业初级资格考试后，由护理部 统一办理《护士执业证书》。 （三）申请护士执业电子注册，应当具备下列条件： 1.具有完全民事行为能力； 2.在中等职业学校、高等学校完成教育部和国家卫生健康委规定的普通全日制 3 年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成 8 个月以上护理临床 实习，并取得相应学历证书； 3.通过国家卫生健康委组织的护士执业资格考试； 4.符合本办法第四条规定的健康标准。 （四）申请护士执业电子注册，应当符合下列健康标准： 1.无精神病史； 2.无色盲、色弱、双耳听力障碍； 3.无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。 55

（五）申请护士执业电子注册，应当提交下列材料： 1.护士执业注册申请审核表； 2.申请人身份证明原件； 3.护士资格证书或成绩合格证明； 4.固原市人民医院出具的申请人健康体检证明； （六）护士执业电子注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起 3 年内提出； 逾期提出申请的，除本办法第五条规定的材料外，还应当提交在省、自治区、直辖市 人民政府卫生行政部门规定的教学、综合医院接受 3 个月临床护理培训并考核合格的 证明。 （七）护士执业注册有效期为 5 年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的， 应当在有效期届满前 30 日，向原注册部门申请延续注册。 （八）护士申请延续注册，应当提交下列材料： 1.护士延续注册申请审核表； 2.申请人的《护士执业证书》原件； 3.申请人身份证明原件； （九）有下列情形之一的，不予延续注册： 1.不符合本办法第四条规定的健康标准的； 2.被处以暂停执业活动处罚期限未满的。 （十）有下列情形之一的，拟在医疗卫生机构执业时，应当重新申请注册： 1.注册有效期届满未延续注册的； 2.受吊销《护士执业证书》处罚，自吊销之日起满 2 年的。 3.重新申请电子注册的，按照本办法第五条的规定提交材料；中断护理执业活动超 过 3 年的，还应当提交在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的教学、综 合医院接受 3 个月临床护理培训并考核合格的证明。 （十一）护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地注册主管 部门报告，并提交下列材料： 1.护士变更注册申请审核表； 2.申请人的《护士执业证书》原件； 3.申请人身份证明原件； 56

（十二）护士执业注册后有下列情形之一的，原注册部门办理注销执业注册。 1.注册有效期届满未延续注册； 2.受吊销《护士执业证书》处罚； 3.护士死亡或者丧失民事行为能力。 （十三）实施电子证照与现行证照并行使用，与护士电子化注册管理相衔接，护 士在电子化注册个人端申领个人电子证照。 （十四）护理部定期对全院护士的注册情况进行梳理，以书面形式通知近期注册 到期人员办理延续注册相关事宜。 （十五）护士承担注册执业机构批准的卫生支援、进修、学术交流、政府交办事 项等任务和参加卫生健康主管部门批准的义诊，在签订帮扶或者托管协议的医疗卫生 机构内执业，以及派出的上门护理服务等，不需办理执业地点、变更等手续。 五、参考 1.《关于推行医疗机构、医师、护士电子证照工作的通知》国家卫生健康委(国卫 办医函〔2020〕605 号) 2.《加快医疗机构、医师、护士电子化注册管理改革的指导意见》国家卫生计生委 (国卫医发〔2017〕23 号) 3.《护士条例》中华人民共和国国务院〔2008〕第 517 号 4.《护士执业注册管理办法卫生部令（第 59 号）》 57

标题 护士岗位管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-022 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共4页 签发人 李晓辉 一、目的 为进一步加强医院护士队伍的科学管理，调动护理人员积极性，提高护理质量和 服务水平，按照“因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学管理”的原则，在全院建立 护理人员岗位设置、岗位培训和绩效考核相结合的管理制度。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 （一）护理管理岗位：是注册护士从事医院护理管理工作的岗位，一般包括：护 理部岗位和护士长岗位。根据规模、任务及管理幅度将管理人员分为护理部、科和病 房（区）三级管理岗位，确保管理工作效率。 （二）临床护理岗位：是注册护士为患者提供直接护理服务的岗位。主要包括： 病房（含重症监护病房）、门诊、急诊科、手术室、产房、血液透析室、导管室等直 接服务于患者的岗位。 （三）其他护理岗位：是注册护士为患者提供非直接护理服务的岗位。主要包括： 消毒供应中心、医院感染管理部门、病案室等间接服务于患者的岗位。 四、内容 （一）护理单元分类 根据工作量、技术难度、护理风险进行护理单元分类，全院划分三类护理单元， 每类中划分两级：A 级、B 级。 1.一类护理单元：是指工作量大、技术难度高、护理风险高的科室。 2.二类护理单元：是指工作量中等、技术难度一般、护理风险一般的科室。 3.三类护理单元：是指工作量、技术难度、护理风险均偏低的科室。 58

（二）护理岗位分类 根据工作职能将护理岗位分为三类，即护理管理岗、临床护理岗、其他护理岗。 其中护理管理岗和临床护理岗护士应占全院护士总数的 95%以上。 1.护理管理岗：指从事护理管理工作的岗位。 2.临床护理岗：分为一线临床护理岗位和非一线临床护理岗位，其中，直接为病人 提供临床护理服务并需要常规轮值夜班的，为一线临床护理岗位；直接为病人提供临 床护理服务并不需要常规轮值夜班的，为非一线临床护理岗位。 3.其他护理岗位：指护士为患者提供间接护理服务的岗位。 （三）护理岗位配置 根据临床科室特点、患者病情轻重和临床护理工作量，按照责任制整体护理工作 的模式配置数量适宜、结构合理的护士，实施弹性排班，在护理工作量较大的时间段 和科室，弹性动态增加护理人力。 1.一类科室：床位与护理人员之比为 1:0.5。特殊科室如 ICU 床位与护理人员之比 为 1:2.5-3、NICU 为 1:1.5-1.8；临床科室监护室床位与护理人员之比为 1:2.5；手术室 护理人员与手术台之比为 1:3。 2.二类科室：床位与护理人员之比应大于 1:0.4。 3.三类科室：床位与护理人员之比为可适当低于 1:0.4，但不得低于 1：0.25。 （四）临床护理岗位护士分级进阶制度 以护士业务能力为主要评价指标，结合我院专业技术岗位设置、专业技术职称不 同级别、护士的学历层次与工作年限及成长规律等因素，将临床护理岗位分为 N0～N4 五个技术层级，并合理分配。 1.技术层级与护理专业技术职称： （1）N0级护士（新手护士）：护理专业中专及以上学历，工作1年内； （2）N1级护士（成长期护士）：护理专业中专及以上学历，取得护士执业证且工 作1年以上护士； （3）N2级护士（胜任期护士）：护理专业专科及以上学历，具有护师任职资格； （4）N3级护士（熟练期护士）：护理专业专科及以上学历，具有主管护师任职资 格； （5）N4级护士（护理专家）：护理专业专科及以上学历，具有副主任护师及以上 59

任职资格； 2.严格岗位聘用管理制度，使护士专业技术职称与护士分级晋阶体系相匹配。（原 则上不允许护理专业岗位人员转入其他技术岗位，凡不在护理岗位名录的人员，不得 纳入护理队伍管理，不得报考或申报护理专业技术职称任职资格，不得享受相应的护 理专业岗位待遇）。 3.护理岗位指数配置原则： 依据岗位性质、工作量、岗位风险、岗位能力要求，科学、合理配置护理人力资 源。 病房 N0-N1 N2 N3 N4 一类 A级 1 342 B级 1 4 3.5 1.5 二类 A级 3 4 21 B级 3.5 4 2 0.5 三类 43 3 0 注:其他护理岗位参照临床护理岗原则进行人员设置 （五）结合实际制定医院护士人力紧急调配预案，建立机动护士人力资源库，及 时补充临床护理岗位护士的缺失，确保节假日、突发事件以及特殊情况下临床护理人 力的紧急需要。 （六）岗位培训制度 1.岗位培训内容 护士培训要以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，加强临床护士“三基三严” 培训，提高基础护理和责任制整体护理能力。结合护理学科发展和患者护理需求，有 针对性的开展护士专科护理培训，突出护理专业（专科护理、专病护理、专项技术护 理）内涵，注重护士思维能力、实践能力和人文素养的养成，真正能解决患者身心健 康问题；从事护理管理岗位的人员应使其能力素质与岗位职责相适应；从事其他护理 岗位的人员要按照要求定期参加相应的继续教育培训。 2.考核晋级制度 对每个技术层级的临床护士业务能力按标准进行考核。考核不合格者，不得晋升 60

上一级的技术岗位，可先待岗重新培训，直到合格为止，3 次及以上考核不合格，可转 至其他适合的岗位。 （七）绩效考核制度 以岗位职责要求为基础，以日常工作和表现为重点建立绩效制度。包括：工作业 绩考核（包括完成岗位工作的质量、数量、技术水平、患者满意度等）、职业道德测 评（包括尊重关心爱护患者、保护患者隐私、注重沟通等）和业务水平考核（包括规 范执业、正确执行护理技术规范、为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力）。 考核结果与护士岗位聘用、评先选优、职称职务晋升、个人薪酬挂钩，做到多劳多得、 优绩优酬。绩效考核分配方案，要向工作量大、护理风险高、技术难度大、轮值夜班 多的临床护理岗位倾斜。 （八）其他 1.建立不同层次、不同岗位职责说明书，充分发挥不同层次护理人员的作用。 2.实行 8 小时在班，24 小时负责制，分组管理患者。 3.实行技术职称评聘分离，与岗位管理中护士层级进阶体系相结合，打破职称能上 不能下的终身制。 4.从一线临床护理岗位转向非一线临床岗位以及其他护理岗位人员实行岗位低聘。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》（国卫医发〔2018〕20 号） 4.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 5.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 61

标题 临床护士分级管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-023 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共2页 签发人 李晓辉 一、目的 进一步加强护士队伍的科学管理，提高护理质量和服务水平，坚持“以人为本”的 护理服务理念，构建合理专业人才梯队，层级职责明确，能级对应，分工协作，层层 指导。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 分级管理：是指根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护 理人员进行分级管理。 四、内容 （一）护理部根据《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，在改革临 床护理模式、落实责任制整体护理的基础上，以实施护士岗位管理为切入点，从护士 分层使用、人员配置、绩效考核、岗位培训等方面建立和完善用人机制。 （二）成立护士分层管理领导小组：定期修订护士分层管理实施方案，并做好监 控和持续改进措施。 （三）护士分层级管理：根据护士的学历、职称、工作能力等因素进行综合评估， 将护士能级设置为五级，即N0级护士、N1级护士、N2级护士、N3级护士和N4级护士。 （四）合理人员配置：临床护理单元实行责任制整体护理，不同层级护士合理搭 配，根据每位护士的级别和能力分管患者。 （五）完善绩效考核：分配依据是每位护士的工作岗位性质、工作技术难度、风 险程度、工作量和护理工作质量。 （六）分级岗位培训：每年制定各层级护理人员的培训及考核计划，按计划落实 62

培训及考核内容，并把结果纳入护士技术档案。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 4.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 63

标题 护士绩效考核制度 编号 GYSYY-HL-ZD-024 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 共3页 审核人 张红 页数 签发人 李晓辉 一、目的 加强护士队伍科学管理，调动护士工作的积极性和主动性，促进医院分配制度改 革，持续推进优质护理服务，更好地促进护理工作的可持续发展，建立基于护理工作 量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素，以考核护理人员实际工作 能力为核心的绩效考核制度。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 （一）绩效管理：是指各级管理者和员工为了达到组织目标共同参与的绩效计划 制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程， 绩效管理的目的是持续提升个人、部门和组织的绩效。 （二）绩效考核：是指在既定的绩效目标下，部门运用特定的标准和指标，对部 门成员过去的工作行为及取得的工作业绩进行评估，并运用评估的结果对部门成员将 来的工作行为和业绩产生正面引导的过程和方法。 四、内容 （一）护士绩效考核方案 1.绩效考核组织人员架构 （1）组长：院长、分管院领导。 （2）副组长：护理部主任、副主任及相关部门人员。 （3）组员：科护士长、病区护士长、护理部干事。 2.考核目的 64

为鼓励临床护士积极落实工作职责，激励护士提高护理质量，鼓励优秀护士，绩 效考核的成绩作为护士个人业绩，除了可作为个人薪酬分配的依据之外，并将绩效考 核结果与护理人员的岗位聘用、评优、职称晋升、个人薪酬分配相结合。体现多劳多 得，优绩优酬，充分调动护理人员积极性。 3.考核办法 依照护理部制订的护士绩效考核指导原则制定本科室实际考核的细则与办法，并 进行考核，并将考核结果上报医院绩效办。 4.考核内容 原则上包括完成岗位工作的数量、质量，患者满意度、年度考核、医德医风、教 学、培训及科研能力等内容。 （二）护士奖惩办法 1.对下列优秀事迹的个人或集体，将给予口头表扬、通报表扬或物质奖励。 （1）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。 （2）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。 （3）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。 （4）极配合护士长工作，主动加班加点、主动想办法为患者解决实际困难。 （5）全年全勤，全年夜班数超过一定比例。 （6）在正式期刊发表专业文章。 （7）承担教学任务。 2.对下列恶劣事件或行为的个人，根据具体情况给予批评、警告、扣发奖金或处分 等惩罚。 （1）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成 不良后果。 （2）护理工作中出现严重过失、给医院造成不良影响或重大经济损失。 （3）对意外或重大事件未及时上报或瞒报。 （4）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。 （5）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。 （6）违反劳动纪律，脱岗或未经允许擅离职守；未按规定履行请假制度。 （7）违反护士仪容仪表规范，不佩戴名牌上岗。 65

五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》（国卫医发〔2018〕20 号） 4.《全国护理事业发展规划（2016~2020 年）》（国卫医发〔2016〕64 号） 5.卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30 号) 66

标题 常态下护理人力调配制度 编号 GYSYY-HL-ZD-025 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 共2页 审核人 张红 页数 签发人 李晓辉 一、目的 合理动态调配护士，使护理人力资源得到充分利用。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 护理人力资源管理：医疗机构（卫生服务（组织））利用护理和相关学科知识， 对组织中护理人员进行规划、培训、开发和利用的过程，达到实行组织目标，提高护 理服务水平的目的。 四、内容 （一） 配置原则 1.依据岗位性质、岗位能力要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护 理等级比例、床位使用率，科学、合理配置护理人力。(具体床护比例参数按照国家卫 生健康委、医院的护理岗位管理制度)。 2.按照病房的护理工作量、工作难度、技术含量、风险程度等因素适当调配人力。 3.护理部根据医疗护理业务的不断开展，实施护士的动态调配，从而使护理工作量 与护士人数有机的结合起来。 （二）调配方案 1.当科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如突然接收大量急诊 病人，或短期内护士大量减员，应实施护理人力调配，弹性动态增加人力。 2.护士人力调配依照层级原则(首先由病房护士长在本病房内协调解决，不能协调 解决的由科护士长在护理科区内协调解决)，实行护理科区内动态调配、病房相互支援 的调配办法。 67

3.当护理区内调整仍不能解决时，科护士长应向护理部提出申请，护理部根据人力 情况安排机动人员或从其他科室调配人员。 4.护理部设立机动护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。发生突发公共卫生 事件时，护理部抽调机动护士支援急诊科及相应科室，结合实际制定护士人力紧急调 配预案，确保临床护理紧急需要。 5.如需要安排外派、专护等人员时按照外派及专护的具体要求由护理部统一安排。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《实施医院护士岗位管理的指导意见》卫生部(卫医政发〔2012〕30 号) 68

标题 紧急状态下护理人力资源调配制度 编号 GYSYY-HL-ZD-026 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 修订日期 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 2.0 审核人 张红 页数 共4页 签发人 李晓辉 一、目的 保证患者安全，确保在紧急状况下迅速调配护理人员到位。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 紧急状态：指突然发生，造成或可能造成患者或社会公众健康严重损害，需要紧 急救治的突发情况。 四、内容 （一）紧急状态范围 1.灾害突发事故（车祸、中毒等）所致 3 人及以上死亡或同时伤亡 6 人以上的抢救。 2.突发甲类或乙类传染病的患者。 3.涉及有严重并发症或医疗纠纷患者的救治。 4.知名人士、外籍人员的抢救。 5.大型活动或特殊情况中出现的患者。 （二）调配方案 1.建立以分管院领导为组长，以护理部主任为副组长、护士长及护理骨干为成员的 护理人力应急调配领导小组。成员每季度依据工作情况、年龄、身体状况等进行调整。 2.结合实际制定紧急状态下护理人力资源调配预案，确保有效应对突发事件或特殊 情况下临床护理的紧急需要。 3.凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重症患者护理、病房紧急缺 编等突发事件，各科应及时向大科及护理部报告，夜间、节假日向总值班报告。 4.特别紧急情况下，可依据具体情况越级上报或直接通知相关人员。 69

5.大科及护理部接到报告后，按紧急状态持续时间、发展进程、病情危重程度及实 际工作量，立即启动应急状态下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小 组统一指挥，协调各方面的工作，各科室本着以大局为重的原则，服从医院和护理人 力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。 6.护理应急调配小组成员必须保持 24 小时通讯畅通，遇到紧急情况，护理部主任 直接与各科护士长联系，安排可调配人员，确保及时有效上岗。 7.护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内、院外的业务 培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。 8.应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知 不能及时到岗者，应追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严 重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。 9.一、二、三级响应 （1）科室内调配 ①科室备有 1-2 名应急人员。 ②应急护士姓名和联系方式应在排班表及排班白板上标注。 ③护士长接到报告后，立即通知应急护士到岗，并负责组织应对突发事件，及时 向科区护士长汇报。 ④如调配困难，应及时向科区护士长报告，协调解决。 （2）护理科区调配 ①科区护士长接到报告后，在本护理科区内进行护士调配并组织应对。 ②如调配困难，应及时向护理部主任报告，协调解决。 （3）护理部调配 ①护理部备有机动人员及全院应急人员名单。 ②护理部主任接到报告后，在全院范围内进行护士调配并组织实施。 ③遇有重大突发意外灾害事件，护理部主任应亲临现场组织应对。 ④如调配困难，应及时向相关院领导报告，协调解决。 （4）夜间和节假日调配 ①值班护士通知病房护士长，护士长接到报告后，通知科室应急人员到岗。 ②如调配困难，通知科护士长，科护士长应亲临病房予以协助，必要时通知护理 70

部主任。 （三）紧急护士调配流程（见附件） （四）应急人员要求 1.工作 3 年及以上护士，有较强的应急能力。 2.保证电话 24 小时开通，如在备班期间不得外出。 3.应参与应急演练 1-2 次/年，有考核，有记录，有改进。 五、应急电话 医 院 总 值 班 ： 8959 后 勤 保 障 部 ： 8964 护 理 部 ： 8839 医务部：8991 院感科：8981 六、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11 号) 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《实施医院护士岗位管理的指导意见》卫生部(卫医政发〔2012〕30 号) 71

附件： 紧急护理人员调配流程 科室护士接到或遇到紧急事件 日间 夜间 立即报告病房护士长 立即报告病房护士长 护士长接到通知 是 判断是否科内调配 否 护士长接到通知 立即启用应急人员 报告科护士长 否 判断是否科内调配 是 科护士长接到通知 立即启用应急人员 组织应对 组织应对 判断是否科区内调配人员 是 否 立即在本科区内调配人员 报告护理部主任 组织应对 判断是否院内调配 是 否 立即启用机动人员或在院内调配 报告院领导 组织应对 协商解决 妥善安排后续工作 72

标题 护士电子档案管理规范 编号 GYSYY-HL-ZD-027 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 制定/修订人 修订日期 1.0 张志红 刘淑娟 韩 芳 版本号 共2页 审核人 张红 页数 签发人 李晓辉 一、目的 便于对护士进行统一的技术管理，准确、及时地获得有关材料，建立一套护士管 理档案，促进档案管理工作规范化、系统化，提高管理者的工作效率。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 电子档案：是指通过计算机磁盘等设备进行存储，与纸质档案相对应、相互关联 的通用电子图像文件集合，通常以案卷为单位。 四、内容 （一）护士人事档案由医院人事科负责管理，技术档案由护理部负责管理。 （二）信息技术档案管理 1.建立护士信息档案管理系统，在护理部主任领导下，设专人负责技术档案数据的 收集、录入、审核、调配和维护。 2.做好信息档案的安全保密工作，不随意更改档案信息数据，按各级职务分设管理 权限。 3.技术档案内容 （1）学历证、注册证、资格证、技术职称证、职务聘任证、专科资格证等。 （2）业务培训：医院、科室、病区内组织的各种护理业务培训、考核内容及成绩， 各种外出学习交流。 （3）护理科研成果、学术论文、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级别。 （4）医院内给予的各种奖励、惩法等。 4.技术档案管理方法 73

（1）个人技术档案信息录入完整，所获得的证件由护理部集中扫描存档并负责导 入护理人力资源管理系统。 （2）护士每月自行填写档案内容中有变化的信息，病房护士长负责审核，护理部 汇总、统计数据。 （3）护士个人技术档案由护理部进行信息化管理。 （4）护士调动、轮转、离职、退休，护理部应及时将护士信息进行变更。 五、参考 1.《关于推行医疗机构、医师、护士电子证照工作的通知》国家卫生健康委(国卫 办医函〔2020〕605 号) 2.《加快医疗机构、医师、护士电子化注册管理改革的指导意见》国家卫生计生委 (国卫医发〔2017〕23 号) 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《护士条例》中华人民共和国国务院（〔2008〕第 517 号） 5.《护士执业注册管理办法卫生部令（第 59 号）》 74

标题 护理人员行为、服务规范和形象管理制度 编号 GYSYY-HL-ZD-028 文件号 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 修订日期 审核人 张红 版本号 1.0 签发人 李晓辉 页数 共2页 一、目的 根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，规范护理人员行为，确保护理质量。 二、范围 适用于全院护理人员。 三、定义 护理人员：指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人 员。 四、内容 （一）护理人员行为规范 1.不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质，尊重关心爱护患者，保护患者的 隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。 2.严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学 照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责、为患者提 供安全优质的护理服务。 3. 工作严谨、慎独、对执业行为负责，发现患者病情危重，应立即通知医师，在 紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。 4.严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时 与医师沟通或按规定报告。 5.按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、 销毁病历。 6.护理部对护理人员的行为规范落实情况进行监督检查。 （二）护理人员服务规范 1.基本要求：仪表端庄、操作规范、态度和蔼、技术娴熟。 75

2.服务理念：确定以患者为中心的服务宗旨，树立患者至上、患者满意的服务理念。 3.规范要求 （1）患者入院，应站立相迎，态度和蔼、热情，语气亲切，送患者到病床，详细 介绍责任护士、主管医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。耐心倾听， 了解患者的需求，满足患者合理要求，做好疾病健康指导，落实首接负责制、首问负 责制。 （2）病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主 动了解、评估患者不同的需求，提供及时、有效护理服务。树立主动服务、需求服务、 满意服务的服务意识。 （3）护理操作：严格执行各项护理操作规范和疾病护理常规，各项护理服务必须 符合护理质量标准，符合护理职业道德，符合患者需求。 （4）检查转运：检查前充分评估同时宣教到位，每次检查有人护送，特殊、危重 患者医护协同护送，在检查转运中坚持“以患者安全第一”为原则，并严格交接。 （5）患者出院：提供出院指导，特殊需要提供延伸护理服务，提高患者满意度。 （三）护理人员仪容仪表规范 1.充分体现护理职业的专业特点。 2.服装应保持干净、整洁、端庄，适合护理工作或本人岗位要求。 3.工作期间规范佩戴工作牌。 4.护士淡妆上岗，着工作服，戴工作帽，穿工作鞋，头发不过肩。 5.不得佩戴对病人/员工有潜在伤害或与职业形象不和谐的装饰品，指甲长度应保 证不对病人造成潜在的伤害，禁涂彩色指甲油。 五、参考 1.《医疗机构从业人员行为规范》中华人民共和国健康委卫办发〔2012〕45 号 2.《医院工作制度与人员岗位职责中华人民共和国卫生部 2010 76

第四章 护理质量管理 77

78