收稿日期:２０２３Ｇ０６Ｇ１９

基金项目:江西省卫健委科技计划(SKJP２２０２１１５６５)

作者简介:黄燕(１９７９—),女,本科,主管护师,主要从事肾内科的护理研究.

通信作者:顾云雨,主管护师,EＧmail:sweetyours＠１６３．com.

枸橼酸与肝素抗凝

在急性肾衰竭合并高尿酸血症

间歇性肾脏替代治疗中的应用效果比较

黄 燕,吴桃红,徐承云,黄 翀,顾云雨

(南昌大学第二附属医院肾脏内科,南昌 ３３０００６)

摘要:目的 比较枸橼酸与肝素抗凝在急性肾功能衰竭合并高尿酸血症患者采用间歇性肾脏替代治疗(IRRT)中

的应用效果.方法 回顾性分析２０２１年在南昌大学第二附属医院行IRRT的６０例急性肾功能衰竭合并高尿酸血

症患者临床资料,按IRRT抗凝方案不同分为枸橼酸组(n＝３３)和肝素组(n＝２７).比较２组患者行IRRT 治疗前

２４h内及治疗结束１h内凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)及血小板、Ca２＋ 、血肌酐、血尿酸、β２

微球蛋白(β２ＧMG)水平,并观察２组治疗过程中滤器及管路凝血情况和治疗后７２h出血情况.结果 ２组治疗前

APTT、PT值及血小板、Ca２＋ 水平差异均无统计学意义(P＞０．０５),枸橼酸组治疗前后 Ca２＋ 水平比较差异有统计学

意义(P＜０．０５),肝素组治疗前后 APTT值比较差异有统计学意义(P＜０．０５),２组治疗后 APTT、PT 值及 Ca２＋ 水

平比较差异有统计学意义(P＜０．０５).枸橼酸组治疗前后血肌酐、血尿素、尿酸、β２ＧMG 水平比较差异有统计学意

义(P＜０．０５),２组治疗后血肌酐、尿酸、血尿素水平比较差异无统计学意义(P＞０．０５),但２组治疗后β２ＧMG 水平

比较差异有统计学意义(P＜０．０５).２组患者行IRRT 治疗后滤器凝血、出血情况比较差异均无统计学意义(P＞

０．０５).结论 枸橼酸和肝素抗凝剂在急性肾功能衰竭合并高尿酸血症患者行IRRT中的抗凝效果有部分差异,前

者安全性更高;二者治疗效果相当,均能降低血肌酐、尿酸、血尿素、β２ＧMG水平.

关键词:间歇性肾脏替代治疗;急性肾功能衰竭;高尿酸血症;肝素;枸橼酸

中图分类号:R６９２．５ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００４４－０６

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．００８

CitrateVersusHeparinAnticoagulationinIntermittentRenal

ReplacementTherapyforAcuteRenalFailurewithHyperuricemia

HUANGYan,WUTaoＧhong,XUChengＧyun,HUANGChong,GUYunＧyu

(DepartmentofNephrology,theSecondAffiliated HospitalofNanchang

University,Nanchang３３０００６,China)

ABSTRACT:Objective TocomparetheefficaciesofcitricacidandheparinanticoagulationininＧ

termittentrenalreplacementtherapy(IRRT)foracuterenalfailurecomplicatedbyhyperuriceＧ

mia．Methods Clinicaldataof６０patientswithacuterenalfailureandhyperuricemiaadmittedto

theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversityin２０２１wereanalyzedretrospectively．AcＧ

cordingtotheanticoagulantregimens,thepatientsweredividedintocitricacidgroup(n＝３３)and

heparingroup(n＝２７)．Prothrombintime(PT),activatedpartialthromboplastintime(APTT),

andlevelsofplatelets,Ca２＋ ,creatinine,uricacidandbetaＧ２Ｇmicroglobulin(β２ＧMG)werecomＧ

paredbetweenthetwogroupswithin２４hoursbeforeIRRTand１houraftertheendoftreatment．

４４ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

Inaddition,clottinginfilterandtubeduringtreatmentandbleedingat７２hoursaftertreatment

wereobservedinbothgroups．Results Therewerenosignificantdifferencesbetweenthetwo

groupsinAPTT,PTandlevelsofplateletsandCa２＋ beforetreatment,aswellasincreatinine,uＧ

ricacidandurealevelsaftertreatment(P＞０．０５)．Thedifferencesbeforeandaftertreatmentwere

statisticallysignificantin Ca２＋ ,creatinine,uricacid,ureaandβ２ＧMGlevelsinthecitricacid

group,aswellasinAPTTintheheparingroup(P＜０．０５)．Aftertreatment,thereweresignificant

differencesinAPTT,PTandCa２＋ andβ２ＧMGlevelsbetweenthetwogroups(P＜０．０５)．HowevＧ

er,thedifferencewasnotsignificantinβ２ＧMGlevelsbetweenthetwogroups(P＞０．０５)．MoreoＧ

ver,therewerenosignificantdifferencesinfiltercoagulationandbleedingbetweenthetwogroups

afterIRRT(P＞０．０５)．Conclusion Therearedifferencesinanticoagulationeffectbetweencitric

acidandheparininIRRTforacuterenalfailurewithhyperuricemia．Citrateacidissuperiorto

heparininthesafety．Thesetwoanticoagulantsarecomparableinreducingcreatinine,uricacid,uＧ

reaandβ２ＧMGlevels．

KEY WORDS:intermittentrenalreplacementtherapy;acuterenalfailure;hyperuricemia;

heparin;citrateacid

急性肾功能衰竭是由多种病因引起的短时间内

肾功能迅速下降的临床综合征.它的特点是氮质血

症,水和电解质代谢紊乱同时伴有少尿或无尿以及

全身多系统症状[１].高尿酸血症是肾衰竭的主要表

现之一,肾脏排泄尿酸功能出现异常,短时间内大量

的尿酸结晶堆积在肾脏集合管和输尿管,加重急性

肾衰竭[２Ｇ３].在２０２１更新版共识中,血尿酸被认为

是心血管事件发生、发展的一个独立因素[４].该病

是临床常见的危重症,尽管在治疗方面有了重大改

善,患者的病死率仍高达１０％~１５％

[５Ｇ６].

肾脏替代治疗(RRT)包括持续肾脏替代治疗

(CRRT)和间歇性肾脏替代治疗(IRRT),是治疗急

性肾功能衰竭的重要方法之一.它通过机器将患者

的血液排出体外,纠正内环境紊乱,清除炎症介质,

调节肾脏的代谢适应,促进肾脏的恢复,从而达到保

护重要器官的目的[７Ｇ８].目前临床应用IRRT 不断

增多,IRRT 的效能与电路的运行时间直接相关,有

研究[９Ｇ１０]发现IRRT 治疗时间相对较长,中途会因

管路、滤器等各种凝血等因素导致提前下机,造成失

血和体外循环的更换,从而增加成本并降低治疗效

果;或者引起过度抗凝而造成出血,增加病死率.在

肾衰竭的状态下,身体内蓄积了大量的代谢废物,这

些代谢废物会影响到凝血纤溶系统,造成患者凝血

机制的异常;其次,代谢废物的蓄积在血液中也会损

伤血小板,造成血小板脆性增加、凝聚力下降,也会

造成患者有出血倾向[１１].因此,合理、有效地采取

抗凝剂是保障IRRT 治疗顺利实施的基础.本研究

对比分析枸橼酸与肝素在急性肾功能衰竭合并高尿

酸血症患者行IRRT 治疗过程中的抗凝效果及安全

性,为临床用药提供合理参考依据.

１ 资料与方法

１．１ 研究对象

选择南昌大学第二附属医院肾脏内科２０２１年

收治的急性肾功能衰竭合并高尿酸血症患者６０例,

根据患者治疗过程中使用抗凝剂的不同,分为枸橼

酸组(n＝３３)与 肝 素 组 (n＝２７).枸 橼 酸 组 男 ２１

例、女１２例,年龄(５７．０９±１５．０３)岁;肝素组男 １９

例、女８例,年龄(５３．６７±１８．２０)岁.２组患者的性

别、年龄比较差异无统计学意义(P＞０．０５).本研

究通过医院伦理委员会审核批准.

１．２ 纳入与排除标准

纳入标准:１)具有IRRT 治疗指征;２)年龄＞１８

岁;３)既往无糖尿病、慢性肾炎、高血压等病史,且血

尿酸＞５００μmol?L－１;４)治疗前所有患者及家属

均已充分了解IRRT 治疗抗凝方案,并且自愿签订

知情同意书;５)患者临床病历完整,研究所需资料均

可正常获取.排除标准:１)对普通肝素、枸橼酸存在

过敏反应或者禁忌证;２)存在其他血液系统疾病、精

神障碍或恶性肿瘤等;３)哺乳期或妊娠期妇女;４)存

在严重肝功能障碍、活动性出血或感染等;５)严重凝

血功能异常或严重高凝或低凝血症.

１．３ 治疗方法

枸橼酸组:用０．９％ Nacl溶液冲洗管路;将４％

枸橼酸钠抗凝剂(成都青山利康药业有限公司,规格

２００mL:８g)以２００ mL?h－１ 经动脉端持续泵入;

治疗过程中监测血清及滤器中的 Ca２＋ 浓度变化,从

黄 燕等:枸橼酸与肝素抗凝在急性肾衰竭合并高尿酸血症间歇性肾脏替代治疗中的应用效果比较 ４５

而调整枸 橼 酸 钠 和 葡 萄 酸 钙 泵 入 的 速 度,血 清 中

Ca２＋ 的浓度水平控制在０．８５~１．２ mmol?L－１,滤

器后 Ca２＋ 的 浓 度 水 平 控 制 在 ０．２５~０．４ mmol?

L－１,直到治疗结束.

肝素组:肝素钠注射液(江苏万邦生化医药集团

责任 公 司,规 格 ２ mL:１２５００ U),首 次 剂 用 量 为

１５~２０mg(１００mg＝１２５００U),治疗期间使用微量

泵持续泵入维持剂量５~１０ mg?h－１,IRRT 治疗

期间根据部分活化凝血酶原时间(APTT)变化调整

用药剂量大小,透析治疗结束前１h停止用药.

患者IRRT 的 １ 个 治 疗 周 期 是 上 机 到 下 机,

１个治疗周期为６~１０h,血管通路都是股静脉置

管,其中血流量大小是１８０~２００mL?min－１,置换

流量大小２０~３０mL?min－１.

１．４ 观察指标

１．４．１ 生化指标

于治疗前２４h和治疗开始１h时,采集患者静

脉血,为减少患者痛苦及降低血液再循环的概率,治

疗期间患者血流速度不变,但需关掉平衡键１５s后

再在循环管路动脉端口采血点进行静脉血采集.采

用贝克曼au５８００全自动生化分析仪测定血小板、

Ca２＋ 、血 尿 酸、血 尿 素、血 肌 酐 及 β２ 微 球 蛋 白

(β２ＧMG),采用希森美康仪器检测 APTT、凝血酶原

时间(PT).

１．４．２ 抗凝情况及仪器中血滤器使用情况

观察IRRT 治疗过程中滤器、管路及静脉壶凝

血.其中,凝血标准为[１２]:０级为抗凝好,管道和透

析器纤维凝血少或无凝血.Ⅰ级为管道及透析器部

分纤维凝血或至少部分凝血;静脉壶内壁上附有血

丝,残余血液约占过滤面积的１/３.Ⅱ级为静脉壶

内可见血块或残余血约占过滤面积的１/２.Ⅲ级为

血凝块充满静脉壶或整个滤器被残余血液阻塞,必

须更换过滤器或管路.

１．４．３ 出血情况

观察２组患者在IRRT 治疗过程中的出血发生

情况,包括穿刺点出血以及消化道出血.

１．５ 统计学方法

采用IBMSPSS２２．０软件分析数据.计量资料

采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立

样本t检验;两组间前后比较采用两因素重复测量

方差分析.计数资料采用频数和百分率(％)表示,

组间比较采用χ２ 检验或者 Fisher精确检验法.以

P＜０．０５为差异有统计学意义.

２ 结果

２．１ ２组IRRT治疗前各观察指标比较

２组IRRT 治 疗 前 血 肌 酐、尿 酸、PT、APTT、

β２ＧMG、血尿素、血小板、Ca２＋ 等指标比较差异无统

计学意义(P＞０．０５),见表１.

表１ ２组行IRRT治疗前各观察指标比较 x±s

观察指标 枸橼酸组(n＝３３) 肝素组(n＝２７) t/χ２ P

血肌酐/(μmol?L－１) ７６４．３３±４７０．２４ ８６０．９１±３３５．０８ －０．９０ ０．３７

血尿酸/(μmol?L－１) ５９３．０４±２１０．７３ ５３６．４２±１１２．８５ ０．７０ ０．４９

β２ＧMG/(mg?L－１) １９．１１±１５．９７ ２５．６７±１５．３９ －１．６１ ０．１７

APTT/s ３６．７９±１４．５１ ３６．７９±１１．２６ ０．７３３ ０．４６

PT/s １２．７６±１．８９ １２．０２±１．０６ １．８３ ０．０７

血尿素/(mmol?L－１) ２４．２１±９．８９ ２５．２７±５．７５ ０．５０ ０．６４

血小板/(×１０９个?L－１) １８０．２４±８９．６３ １９７．７４±７０．１２ －０．８３ ０．４１

Ca２＋/(mmol?L－１) ２．０６±０．２４ ２．１０±０．２６ －０．６４ ０．５３

２．２ ２组 CRRT治疗前后凝血功能指标比较

２组治疗前 APTT、PT 值及血小板、Ca２＋ 水平

差异均无统计学意义(P＞０．０５).枸橼酸组治疗前

后血小板水平及 APTT、PT 值比较差异均无统计

学意义(P＞０．０５);Ca２＋ 水平比较差异有统计学意

义(P＜０．０５),且治疗后的 Ca２＋ 水平显著低于治疗

前且低于正常值.肝素组治疗前后 PT 值及血小

板、Ca２＋ 水平比较差异均无统计学意义(P＞０．０５);

APTT 值比较差异有统计学意义(P＜０．０５),且治

疗后的 APTT 值不在正常范围内,高于正常时间.

２组治疗后 APTT、PT 值及 Ca２＋ 水平比较差异有

统计学意义(P＜０．０５).见表２.

２．３ ２组IRRT治疗前后血滤效果比较

２组治疗前血肌酐、尿酸、血尿素、β２ＧMG 水平

比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).２组治疗后

血肌酐、血尿素、尿酸、β２ＧMG 水平均较治疗前显著

降低(P＜０．０５);但２组治疗后血肌酐、尿酸、血尿

素水平比较差异无统计学意义(P＞０．０５),β２ＧMG

４６ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

水平比较差异有统计学意义(P＜０．０５).见表３.

表２ ２组 CRRT治疗前后凝血功能指标比较 x±s

组别 n

APTT/s PT/s

治疗前 治疗后 F P 治疗前 治疗后 F P

枸橼酸组 ３３ ３６．８０±１４．５１ ４２．０６±２４．９６ ０．９１ ０．３４ １２．７６±１．８９ １２．５５±１．２７ ０．８９ ０．３５

肝素组 ２７ ３４．２９±１１．２６ ６６．２２±４４．６５ ２７．２８ ＜０．０５ １２．０１±１．０６ １１．９４±０．９６ ０．１０ ０．７５

F ３．８４ ７．００ ３．３５ ４．４３

P ０．５５ ０．０１ ０．５５ ０．０４

组别 n

血小板/(×１０９个?L－１) Ca２＋/(mmol?L－１)

治疗前 治疗后 F P 治疗前 治疗后 F P

枸橼酸组 ３３ １８０．２４±８９．６３ １６４．００±８０．５３ ３．７４ ０．０６ ２．０６±０．２４ １．９６±０．１７ ５．８８ ０．０２

肝素组 ２７ １９７．７４±７０．１２ １７９．２２±６４．７７ ３．９２ ０．０５ ２．１０±０．２６ ２．０５±０．１５ １．１７ ０．２８

F ０．６９ ０．６３ ２．３６ ５．９０

P ０．４１ ０．４３ ０．１３ ０．０２

表３ ２组IRRT治疗前后血滤效果比较 x±s

组别 n

血肌酐/(μmol?L－１) 血尿酸/(μmol?L－１)

治疗前 治疗后 F P 治疗前 治疗后 F P

枸橼酸 ３３ ７６４．３３±４７０．２４ ３８５．７４±３０４．１７ ９１．９１ ＜０．０５ ５９３．０４±２１０．７３ ２０３．４９±７９．１１ １６３．０７ ＜０．０５

肝素组 ２７ ８６０．９０±３３５．０８ ４３２．５５±２２８．５６ ９６．６０ ＜０．０５ ５６３．４２±１１２．８５ ２４５．６２±１０６．１７ ８８．８０ ＜０．０５

F ０．８１ ０．４４ ０．４３ ３．１０

P ０．３７ ０．５１ ０．５１ ０．０８

组别 n

血尿素/(mmol?L－１) β２ＧMG/(mg?L－１)

治疗前 治疗后 F P 治疗前 治疗后 F P

枸橼酸 ３３ ２４．２１±９．８９ １２．３５±５．１０ ７５．５５ ＜０．０５ １９．１１±１５．９７ ９．４０±６．７１ ３３．２９ ＜０．０５

肝素组 ２７ ２５．２７±５．７５ １２．７１±５．１９ ６７．５９ ＜０．０５ ２５．６７±１５．３９ １４．４０±１０．７８ ３６．３６ ＜０．０５

F ０．２４ ０．０７ ２．５９ ４．８９

P ０．６２ ０．７９ ０．１１ ０．０３

２．４ ２组抗凝效果及血滤器使用情况比较

２组IRRT 治疗过程中滤器凝血发生率比较差

异无统计学意义(P＞０．０５),见表４.

表４ ２组IRRT治疗过程中滤器凝血情况比较

n(％)

组别 n

滤器凝血分级

０级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级

枸橼酸组 ３３ １３(０．３９) ９(０．２７) ９(０．２７) ３(０．０９)

肝素组 ２７ １４(０．５１) ９(０．３３) ４(０．１５) ０(０．００)

χ２ ３．９１

P ０．２７

２．５ ２组出血发生情况比较

２组患者IRRT 治疗后出血发生情况比较差异

无统计学意义(P＞０．０５),见表５.

表５ ２组IRRT治疗后出血发生率比较

n(％)

组别 n 穿刺点出血 消化道出血 未出血 χ２ P

枸橼酸组 ３３ ２(０．０６) ０(０．００) ３１(０．９４) ０．２７ ０．２９

肝素组 ２７ ４(０．１５) １(０．０４) ２２(０．８１)

３ 讨论

目前血液净化已成为ICU 治疗急性肾功能衰

竭等重症患者的常用方法之一.在血液净化过程中

为了防止患者血液在管道中凝固,会同时进行抗凝

治疗,避免因体外循环凝固导致患者失血的发生,从

而提高患者血液净化的生物相容性[１３].血液净化

虽然效果显著,但管道和过滤器中会出现凝血现象,

不仅容易使患者体内的血液流失,还会缩短治疗时

间,增加治疗费用.如果抗凝过度,很容易造成患者

严重出血,甚至威胁患者生命[１４].理想的抗凝剂应

该只在回路中起作用,对患者的内环境稳态影响最

小,而且应该易于监测.目前许多抗凝方法已被临

床使用,包括肝素、低分子肝素、前列腺素、甲磺酸盐

和局部枸橼酸抗凝等,其中肝素仍然是持续肾脏替

代治疗的常用抗凝剂,其相对而言使用简单且易于

监测,同时可提供足够的体外抗凝.然而,出血和肝

素诱导血小板减少(HIT)的风险是其严重的缺点,

治疗时出血风险相对较高[１５Ｇ１８].因此使用肝素抗

凝具有挑战性,由于肝素耐药等问题,特别是在危重

患者中,使用大剂量肝素会增加出血风险.本研究

黄 燕等:枸橼酸与肝素抗凝在急性肾衰竭合并高尿酸血症间歇性肾脏替代治疗中的应用效果比较 ４７

结果显 示 使 用 肝 素 抗 凝 后 APTT 值 为 (６６．２２±

４４．６５)s,其中超过一半患者的 APTT 值超过正常

范围.且使用肝素抗凝会导致血小板减少,在本研

究中１例患者出现血小板急剧下降,血小板从１３０×

１０９个?L－１降至８×１０９个?L－１.枸橼酸钠,又称

柠檬酸钠,是一种有机化合物,它与钙离子结合,起

局部抗凝作用,而柠檬酸钠进入人体后立即进入三

羧酸循环并代谢成碳酸盐离子,并通过透析器排出

体外,不产生全身抗凝作用,又能消除酸中毒,不影

响人体正常的凝血功能[１９Ｇ２０].因此与全身抗凝相

比,降低了出血的风险.枸橼酸通过肝脏、骨骼肌和

肾皮质中的三羧酸途径清除,产生碳酸氢盐,但当枸

橼酸代谢不足从而积累时,就有发生低钙血症的风

险[２１].本 研 究 结 果 显 示,使 用 枸 橼 酸 抗 凝 前 后

Ca２＋ 水平的差异具有统计学意义(P＜０．０５),治疗

后的 Ca２＋ 低于治疗前的值且低于正常范围.在行

IRRT治疗过程中一直都有监测及补充 Ca２＋ ,因此

在本研究并未出现严重后果.本研究中使用枸橼酸

抗凝和肝素抗凝 PT 值未发生明显变化,且均在正

常范围;此外,采用枸橼酸抗凝的患者中未出现血小

板急剧下降的严重并发症.有研究[２２]发现,相较于

肝素,枸橼酸对于机体 PT、APTT、血小板的影响较

小,且其出血风险亦较小,从而避免肝素钠引起或加

重出血风险及肝素相关白细胞、血小板下降等后果.

在本研究中使用枸橼酸抗凝仅有２例出现穿刺点出

血,而采用肝素全身抗凝的患者中有４例穿刺点出

血和１例消化道出血,枸橼酸出血发生率低于肝素.

但２组患者在治疗过程中滤器凝血、透析管路凝血

发生率无显著差异,这可能是因为治疗时间较短,均

未超过２４h.枸橼酸的局部抗凝作用与肝素全身

抗凝相比,降低了出血的风险.但枸橼酸通过肝脏、

骨骼肌和肾皮质中的三羧酸途径清除,产生碳酸氢

盐.当枸橼酸代谢不足从而积累时,就有发生低钙

血症的风险.此外,代谢不足的枸橼酸盐可能发生

代谢性酸中毒,而代谢过多的枸橼酸盐进入循环并

随后代谢可能发生代谢性碱中毒.此外,当使用无

钙替代液时,还需要补充钙,操作更加复杂.但在本

研究中枸橼酸相较于肝素出现的并发症例数较少,

症状更轻,枸橼酸抗凝具有很多优越性,如抗凝效果

满意、出血并发症降低、透析器有效寿命延长、毒素

清除增多等,是理想的抗凝剂[２３].枸橼酸抗凝可为

体外循环提供足够的抗凝作用,同时还能维持全身

的凝血功能稳定,对于存在出血倾向的急性肾衰竭,

尤其是替代时间较长的患者,枸橼酸抗凝为临床提

供了一个较好的抗凝选择方式.

β２ＧMG 和血肌酐、血尿素是机体肾功能的重要

指标,其水平的变化能够一定程度反映机体的肾功

能.尿酸过高会影响肾功能,严重会导致肾功能衰

竭,另外,众多证据[４,２４]表明高尿酸血症是代谢性疾

病、CKD、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素,是

过早死亡的独立预测因子.本研究结果显示,枸橼

酸和肝素抗凝在急性肾功能衰竭合并高尿酸血症患

者行IRRT 过程中均可显著下降血清肌酐、血尿酸、

β２ＧMG、血尿素水平,但２组治疗后的结果比较差异

无统计学意义(P＞０．０５),这可能是由于行IRRT

的治疗时间比较短,均未超过２４h,治疗效果差异

不明显.但行IRRT 治疗后可减少尿酸的堆积,有

利于防止高尿酸血症带来的心血管疾病的风险.如

果高尿酸不积极控制,尿酸盐是一种能够诱发炎症

反应的物质,同时高尿酸还能够逐渐地损伤肾脏,影

响血压,是对动脉粥样硬化形成不良影响的重要方

面.最新研究[２５]表明,高尿酸血症与卒中、代谢综

合征、房颤等多种心脑血管疾病的发生有着密切的

关系.

综上所述,本研究结果表明,枸橼酸钠在IRRT

治疗急性肾功能衰竭合并高尿酸血症患者中的抗凝

效果与肝素比较有部分差异,但没有明显的优势.

枸橼酸组并发症发生率较少且症状较轻,对于有出

血倾向的患者,采用枸橼酸抗凝是一种比较好的选

择.本研究采用的是单中心回顾性研究,患者样本

量比较少,导致结果可能会存在偏倚,后续应该扩大

样本量并做随机对照试验.

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(责任编辑:况荣华)

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(责任编辑:黄永红)

黄 燕等:枸橼酸与肝素抗凝在急性肾衰竭合并高尿酸血症间歇性肾脏替代治疗中的应用效果比较 ４９

收稿日期:２０２３Ｇ０３Ｇ０

基金项目:湖北省卫生健康科研基金项目(２０２１０８３６)

作者简介:何芸(１９８４—),女,本科,主治医师,主要从事急诊医学的研究.

通信作者:吴艳霞,主任医师,EＧmail:sonetime２００７１０＠１６３．com.

循环 microRNA预测严重发热伴血小板

减少综合征患者不良预后的潜力

何 芸a,刘 霖a,韩瑞萍a,张 婧a,吴艳霞b

(武汉市中西医结合医院、武汉市第一医院a．急诊医学科;b．全科医疗科,武汉 ４３００２２)

摘要:目的 评估循环 microRNA 预测严重发热伴血小板减少综合征(SFTS)患者不良预后的潜力.方法 选择

２０２０年１月至２０２２年１月５６例SFTS患者(SFTS组)和同期３０例有发热但没有SFTS临床特征的患者(对照组)

为研究对象.使用小 RNA 测序分析对照组(n＝１３)和 SFTS组患者(n＝１３)血浆血小板中的 miRNA 表达谱,并

通过定量 PCR验证失调的 miRNA.进行多变量线性回归分析确定与 SFTS患者３０d死亡的独立影响因素.结

果 ５６例SFTS患者中,３５例为普通SFTS,２１例为重症SFTS.与普通SFTS患者相比,重症 SFTS患者的年龄、

脑病、死亡人数、白细胞计数、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKＧMB)、乳酸脱氢酶(LDH)显著升高(P＜０．０５),

血小板计数显著降低(P＜０．０５).所有SFTS患者的病死率为８．９３％(９５％CI,４．９２％~１５．６７％),重症 SFTS患者

的病死率为２３．８１％(９５％CI,１３．４８％~３８．５３％).与普通SFTS患者相比,重症 SFTS患者的３０d存活率显著降

低(P＜０．０５).SFTS患者血小板中发现２６个显著失调的 miRNA(倍数变化＞８和FDR＜０．０００１％).miRＧ１０６b、

miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p在SFTS患者和对照组患者之间的表达差异有统计学意义(P＜０．０５),且重

症SFTS患者的 miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p表达显著高于普通SFTS患者(P＜０．０５).miRＧ

１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p是SFTS患者３０d死亡的独立影响因素(P＜０．０５).结论 在 SFTS

患者的血小板中发现了一个独特的 miRNA 表达特征,并能够对SFTS患者与其他发热性疾病患者进行有效区分.

此外,这些 miRNA 还可作为SFTS患者３０d死亡的独立预测因素.

关键词:microRNA;发热伴血小板减少综合征;不良预后;小 RNA 测序

中图分类号:R５１２．９９ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００５０－０６

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．００９

PotentialofCirculatingMicroRNAstoPredictPoorPrognosisin

PatientswithSevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrome

HEYua,LIULina,HANRuiＧping

a,ZHANGJing

a,WUYanＧxiab

(a．DepartmentofEmergencyMedicine;b．GeneralMedicalDepartment,WuhanHospital

ofIntegratedChineseand WesternMedicine,WuhanFirstHospital,Wuhan４３００２２,China)

ABSTRACT:Objective Toassessthepotentialofcirculating microRNAstopredictpooroutＧ

comesinpatientswithseverefebrilethrombocytopeniasyndrome(SFTS)．Methods FiftyＧsix

SFTSpatients(SFTSgroup)and３０feverpatientswithoutclinicalfeaturesofSFTS(control

group)admittedtoourhospitalfromJanuary２０２０toJanuary２０２２wereselectedasthesubjects．

ThemiRNAexpressionprofilesinplateletswereanalyzedusingsmallRNAsequencingin１３conＧ

trolpatientsand１３SFTSpatients,andthedysregulated miRNAswereverifiedbyquantitative

PCR．Multivariatelinearregressionanalysiswasperformedtodeterminetheindependentfactors

associatedwith３０ＧdaydeathinSFTSpatients．Results Amongthe５６SFTSpatients,３５had

５０ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

moderateSFTSand２１hadsevereSFTS．ComparedwithpatientswithmoderateSFTS,theage,

encephalopathy,numberofdeaths,whitebloodcellcount,creatinekinase,creatinekinaseＧMBand

lactatedehydrogenaseincreased,whileplateletcountdecreasedinthosewithsevereSFTS(P＜

０．０５)．Thecasefatalityratewas８．９３％inalltheSFTSpatients(９５％CI,４．９２％Ｇ１５．６７％),and

２３．８１％inthosewithsevereSFTS(９５％ CI,１３．４８％Ｇ３８．５３％)．The３０Ｇdaysurvivalrateinsevere

SFTSpatientswaslowerthanthatinmoderateSFTSpatients(P＜０．０５)．TwentyＧsixsignificantly

dysregulatedmiRNAs(foldchange＞８andFDR＜０．０００１％)wereidentifiedbysmallRNAseＧ

quencing．TheexpressionsofmiRＧ１０６b,miRＧ２５,miRＧ９２a,miRＧ２１and miRＧ５９０Ｇ５pweresignifiＧ

cantlydifferentbetweenSFTSpatientsandcontrols(P＜０．０５),andthoseinsevereSFTSpatients

werehigherthanthoseinmoderateSTSpatients(P＜０．０５)．MultivariatelinearregressionanalyＧ

sisshowedthatmiRＧ１０６b,miRＧ２５,miRＧ９２a,miRＧ２１,andmiRＧ５９０Ｇ５pwereindependentinfluenＧ

cingfactorsfor３０ＧdaydeathinSFTSpatients(P＜０．０５)．Conclusion AnuniquemiRNAexpresＧ

sionsignaturewasidentifiedinplateletsfrompatientswithSFTSandwasusedtoeffectivelydifＧ

ferentiateSFTSpatientsfromthosewithotherfebrileillnesses．Inaddition,thesemiRNAscould

alsoserveasindependentpredictorsof３０ＧdaydeathinSFTSpatients．

KEY WORDS:microRNA;feverwiththrombocytopeniasyndrome;poorprognosis;

smallRNAsequencing

严重发热伴血小板减少综合征(SFTS)是一种

新出现的传染病,由 SFTS病毒(SFTSV)引起[１].

SFTS于２００９年在我国首次发现,随后在全国各地

均有报道[２Ｇ３].由于其广泛的地理分布和高病死率

(６％~３０％),SFTSV 感染已成为对公共卫生的潜

在威胁[２Ｇ４].因此,识别SFTS死亡的预测性生物标

志物是早期干预和最佳临床管理的关键.近年来,

microRNA(miRNA)在免疫系统中的生理和病理作

用已得到证实,表明它们具有作为诊断或治疗生物

标志物的潜力[５].miRNA 是小的内源性单链非编

码 RNA,能在不同的基因沉默途径中调节数百个靶

基因的表达[６].血小板作为免疫调节细胞,在炎症、

感染和动脉粥样硬化中表现出血小板Ｇ白细胞相互

作用的关键作用[７].血小板免疫复合物相互作用在

SFTS的 发 病 机 制 中 得 到 证 实[８],表 明 血 小 板 在

SFTS的诊断和预后中的潜在作用.因此,本研究

通过对SFTS患者和其他发热性疾病患者血小板

miRNA 进行小 RNA 测序,以识别差异表达的候选

miRNA,并探讨这些 miRNA 对 SFTS患者疾病严

重程度的预测价值.

１ 对象与方法

１．１ 研究对象及资料收集

选取２０２０年１月至２０２２年１月武汉市中西医

结合医院收治的５６例SFTS患者.纳入标准:１)通

过逆转录聚合酶链反应或血清学检测针对 SFTSV

的免疫 球 蛋 白 M 或 免 疫 球 蛋 白 G 抗 体,证 实 了

SFTSV 的存在;２)入院时接受详细的体格检查,包

括血常规检查、生化检查、病因检查和神经系统评

估.排除标准:１)３d内自动出院或死亡患者;２)合

并感染除 SFTSV 之外的任何其他病原体的患者.

根据以往的报道[９],符合以下任何一项标准的病例

被归类为重症SFTS:１)出现严重的神经系统症状;

２)血小板计数＜５０×１０９L－１;３)天冬氨酸氨基转移

酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶

(LDH)或肌酸激酶(CK)＞５倍正常上限;４)多器官

衰竭;５)严重出血;６)严重的继发感染;７)死亡.其

余SFTS患者归类为普通 SFTS.此外,收集同期

３０例有发热但没有 SFTS临床特征的年龄和性别

匹配的患者作为对照组.研究对象在入组前均书面

知情同 意. 在 医 疗 记 录 和 流 行 病 学 表 格 中 收 集

SFTS患者的流行病学数据、临床特征、实验室结果

和治疗结果.

１．２ 血小板的分离

治疗前使用 EDTA 抗凝管采集２mL 静脉血,

通过两步离心分离血小板:第一步在室温下以１２０g

离心２０min后,保留全血的上清液;第二步在室温

下以３６０g离心２０ min收集沉淀物.用磷酸盐缓

冲盐水洗涤分离的血小板２次.

１．３ 小 RNA文库的构建

按照制造商推荐的方案,从分离的血小板中提

取总 RNA.使用 NEBNextMultiplexSmallRNA

LibraryPrepSetforIllumina(美 国 NEW ENGＧ

LANDBiolabs公司)对１００ngRNA 构建小 RNA

文库.然后,使用 Qubit２．０(美国Invitrogen公司)

何 芸等:循环 microRNA 预测严重发热伴血小板减少综合征患者不良预后的潜力 ５１

和 Agilent２１００Bioanalyzer(美国 Agilent公司)检

测每个小 RNA 文库的浓度和质量.为 HiseqX１０

平台(美国Illumina公司)提交片段大小在 １５０~

１６０bp的高质量文库.

１．４ 数据分析

使用 miRDeep２ 获 得 每 个 miRNA 的 表 达 水

平.对于差异表达 miRNA 的测定,使用 R 包edgＧ

eR,并过滤差异表达 miRNA 的显著性值(FDR＜

０．０５).筛选SFTS患者与发热对照中的差异表达

miRNA.使用 R语言编程对所有样本进行聚类分

析.使用 R 包 gplots基于堪培拉距离和 ward．D２

对 miRNA 表达进行 Log１０转换和层次聚类.

１．５ 实时定量PCR(qRTＧPCR)

从样 品 中 提 取 总 RNA 用 于 qRTＧPCR 分 析.

使用 miScriptⅡ RT 试剂盒(美国 QIAGEN 公司)

制备 cDNA,每 个 反 应 中 使 用 ４０ng 总 RNA.在

qRTＧPCR之 前,将 逆 转 录 反 应 稀 释 ２ 倍,并 使 用

１μL稀释的等分试样进行 qPCR 反应.使用 miSＧ

criptSYBRGreenPCR试剂盒(Qiagen)在 EcoReＧ

alＧTimePCR 系统(Illumina)上进行 qRTＧPCR 反

应.反应液９５ ℃ １５ min,９４ ℃ １５s、６２ ℃ ３０s、

７２ ℃１５s共４０个循环,最后９５℃１５s和５５℃持

续１５s.进行熔解曲线分析以检查引物二聚体.特

定的正向引物序列见表１.

表１ 用于qRTＧPCR的经过验证的 miRNA的特异性引物

miRNA 特异性引物 miRNA 特异性引物

miRＧ１０６b TGGCTCAGTTCAGCAGGAACAG miRＧ２１ AAGCTGCCAGTTGAAGAACTGT

miRＧ２５ CCACAGTAGTCTGCACATTGGTTA miRＧ５９０Ｇ５p

TGTAAACATCCTACACTCTＧ

CAGC

miRＧ９２a TATTGCACTTGTCCCGGCC

１．６ 统计学方法

使用SPSS２５．０统计软件包进行统计分析.计

量资料呈正态分布的数据以平均值±标准差(x±

s)表示,非正态分布数据以中位数和四分位数范围

[M (Q１ ~Q３)]表 示.采 用 KolmogorovＧSmirnov

检验数据的正态性和方差齐性.正态分布数据的组

间的差异分析采用单向t检验,非正态分布数据使

用 MannＧWhitney非参数检验.多组间比较采用单

因素方差分析.进行多变量线性回归分析确定与

SFTS患者３０d死亡的独立影响因素.采用优势比

(OR)和９５％CI衡量关联的强度.以P＜０．０５为差

异有统计学意义.

２ 结果

２．１ 普通与重症SFTS患者的临床资料比较

在５６例SFTS患者中,３５例为普通 SFTS,２１

例为重症SFTS.普通与重症 SFTS患者的临床资

料比较见表２.与普通SFTS患者相比,重症SFTS

患者的年龄、脑病、死亡人数、白细胞计数、CK、CKＧ

MB、LDH 显著升高(P＜０．０５),血小板计数显著降

低 (P ＜０．０５). 所 有 患 者 的 病 死 率 为 ８．９３％

(９５％CI,４．９２％~１５．６７％),重症 SFTS患者的病

死率为２３．８１％(９５％CI,１３．４８％~３８．５３％).与普

通SFTS患者相比,重症SFTS患者的３０d存活率

显著降低(P＜０．０５)(图１).

表２ 普通与重症SFTS患者的临床资料比较

特征 普通SFTS(n＝３５) 重症SFTS(n＝２１) 统计值 P

年龄(x±s)/岁 ５７．８±１０．９ ６３．５±１１．２ ５．４３６ ０．００５

男性/n(％) ３７(５２．９) １０(４７．６) ０．８４４ ０．６９６

合并疾病/n(％)

呼吸系统疾病 ０(０．０) ２(９．５) － ０．０６４

高血压 ３(８．６) ４(１９．０) － ０．３７８

糖尿病 ２(５．７) ２(９．５) － ０．４７０

心脏病 ２(５．７) ２(９．５) － ０．４２１

肝病 ０(０．０) １(４．８) － ０．１３８

从症状出现到入院的时间[M(Q１~Q３)]/d ５．１(４．２~６．３) ５．１(４．０~７．２) １．３７５ ０．３１１

住院时间[M(Q１~Q３)]/d １１．１(９．０~１５．２) １１．０(６．２~１８．０) ０．５９２ ０．８０４

一般症状/n(％)

恶心 １７(４８．６) ８(３８．１) １．８８３ ０．４３２

腹泻 ２(５．７) ２(９．５) － ０．４２１

出血迹象 １(２．９) ０(０．０) － １．０００

脑病 ７(２０．０) １５(７１．４) － ＜０．００１

死亡人数/n(％) ０(０．０) ５(２３．８) － ＜０．００１

５２ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

表２(续)

特征 普通SFTS(n＝３５) 重症SFTS(n＝２１) 统计值 P

实验室参数/M(Q１~Q３)

血小板计数/×１０９L－１ ７９．３(５６．２~１３６．５) ５２．０(３７．１~９３．３) ５．６７２ ０．００３

白细胞计数/×１０９L－１ ３．３(２．３~５．０) ５．２(３．９~６．２) ９．４８１ ＜０．００１

APTT/s ３５．７(３０．３~４０．２) ４０．０(３０．８~４９．５) １．４３９ ０．２２６

CK/(U?L－１) １９２．０(５５．７~６６８．５) ４９５．０(２５０．５~１２００) ５．９１７ ０．００１

CKＧMB/(U?L－１) １８．４(１３．５~３２．１) ２５．１(１５．６~４３．５) ３．９０３ ０．０２４

LDH/(U?L－１) ３５７．５(２８２．３~４６４．３) ９８７．０(４６０．５~１３４０．５) １０．７０５ ＜０．００１

ALT/(U?L－１) ７２．１(５０．２~１０２．３) ８６．２(５４．０~１９０．１) ２．１１３ ０．０５７

AST/(U?L－１) ７４．３(５２．５~１３７．０) １６４．５(５７．０~４２１．５) ４．９５０ ０．００７

TBIL/(μmol?L－１) １０．８(８．１~１６．７) １２．４(９．４~１９．０) １．９６７ ０．１０６

BUN/(mmol?L－１) ３．８(２．９~４．９) ４．２(３．０~６．９) １．４０３ ０．３３９

ALT,丙氨酸氨基转移酶;APTT,活化部分促凝血酶原激酶时间;AST,天冬氨酸氨基转移酶;BUN,血尿素氮;CK,肌酸激

酶;CKＧMB,肌酸激酶同工酶;LDH,乳酸脱氢酶.－:无数据.

累

积

生

存/%

100

80

60

40

20

0

0 10 20 30

Log Rank P=0.028

普通 SFTS

重症 SFTS

入院时间/d

图１ 普通与重症SFTS患者的３０d存活率

２．２ 通过小 RNA测序发现SFTS中失调的 miRNAs

使用小 RNA 测 序 分 析 其 他 发 热 性 疾 病 患 者

(对照组,n＝１３)和SFTS患者(SFTS组,n＝１３)血

小板中 的 miRNA 表 达 谱.确 定 了 ２６ 个 显 著 失

调的 miRNA(倍数变化＞８和 FDR＜０．０００１％).

与对照组相比,SFTS组上述 miRNA 上调(图２).

结果表明差异表达的 miRNAs作为 SFTS的诊断

生物标志 物,可 以 将 SFTS 患 者 与 对 照 病 例 区 分

开来.

红色:SFTS组;绿色:对照组.

图２ SFTS患者和其他发热性疾病患者存在显著差异的血小板 miRNA表达谱

何 芸等:循环 microRNA 预测严重发热伴血小板减少综合征患者不良预后的潜力 ５３

２．３ 定量PCR验证SFTS患者血小板中 miRNA的

表达谱

通过 实 时 RTＧPCR 在 独 立 队 列 (２１ 例 重 症

SFTS患者、３５例普通SFTS患者和３０例对照组患

者)中验证了２６个显著失调的 miRNA,miRＧ１０６b、

miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p在 SFTS 患

者和对 照 组 患 者 之 间 的 表 达 差 异 有 统 计 学 意 义

(P＜０．０５),且重症 SFTS 患者的 miRＧ１０６b、miRＧ

２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p表达显著高于普

通SFTS患者(P＜０．０５)(图３).

对照组（n=30）

普通 SFTS（n=35）

重症 SFTS（n=21）

1.0

0.3

0.1

0.03

Log10(2-ΔCt

)

miR-21

P=0.006 5

P=0.038 0

P=<0.000 1

1.0

0.1

0.01

miR-106b

P=0.024 0

P=0.001 4

P=0.003 1

miR-25

P=0.002 8

P=0.045 0

P<0.000 1

1.0

0.1

0.01

miR-590-5p

P=0.025 0

P=0.034

P=0.005 9

3.0

1.0

0.3

0.1

0.03

miR-92

P=0.045 3

P=0.044 5

P=0.000 3

1.0

0.3

0.1

0.03

图３ 验证队列中 miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p的表达(x±s)

２．４ miRNA对SFTS患者３０d死亡的预测价值

为 了 确 定 miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ

２１、miRＧ５９０Ｇ５p水平是否可以预测 SFTS的严重程

度,在多变量分析中调整混杂因素(年龄、脑病、白细

胞计数、CK、CKＧMB、LDH、血小板计数)的影响后,

miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p

仍然是SFTS患者３０d死亡的独立影响因素(P＜

０．０５).见表３.

表３ miRNA对SFTS患者３０d死亡预测价值的多变量线性回归分析

因素 β Wald OR ９５％CI P

miRＧ１０６b ０．７１２ ３．６２５ １．５３８ １．２５８~１．９２６ ０．０２９

miRＧ２５ ０．０９８ ４．１７８ １．２１１ １．０５８~１．４０８ ０．０４５

miRＧ９２a ０．３７５ ２．８６５ １．９５８ １．３０６~２．４７２ ０．０２５

miRＧ２１ ０．８１２ ４．８７７ ３．２６７ １．８４５~４．８１３ ＜０．００１

miRＧ５９０Ｇ５p ０．４７２ ４．１０４ ２．５１６ １．９２６~２．９７２ ０．０１１

３ 讨论

SFTS的诊断标志物主要集中在炎症的临床和

实验室生物标志物上.尽管SFTS被认为是由感染

性触发因素和过度炎症反应之间的相互作用引起

的,但 SFTS 的 病 因 尚 不 清 楚[１０].PLT、CK、CKＧ

MB和白细胞检测可支持 SFTS的诊断,但这些实

验室检查是非特异性的[１１].质谱蛋白质组学也已

用于筛选 SFTS的尿液诊断标志物[１２].然而蛋白

质组学方法有其固有的局限性,包括灵敏度低、肽序

列覆盖率低和新蛋白质发现效率低等.与蛋白质生

物标志物相比,miRNA 作为一种核酸生物标志物

在临床诊断中的错误率较低.目前,已经提出了几

种来自血液的 miRNA 生物标志物[１３Ｇ１４].由于样本

量小和 RNA 来源不同,先前发表的关于 SFTS中

差异表达 miRNA 的研究并不一致.通过 miRNA

分析对每个造血谱系特异的 miRNA 的不同表达水

平,从血浆、白细胞和血清外泌体中鉴定出的差异表

达 miRNA 不同是合理的[１５],但还应该进行更大的

队列研究来验证这些 miRNA 并阐明 SFTS的基本

机制.

除了在止血和血栓形成中的传统作用之外,血

小板还被认为是免疫调节细胞.通过与白细胞和中

性粒细胞的相互串扰,血小板在细胞通讯和免疫反

应中发挥重要作用[７].SFTS患者的血小板降低和

白细胞升高可能是由于这种串扰.最近一项涉及有

限数量细胞因子的基于医院的研究[１６]表明,炎症介

质可能会影响轻度血小板减少症向重度形式的转

变.本研究结果与其相似,重症 SFTS患者血浆中

血小板较普通SFTS显著降低.表明血小板可能参

与与其他炎症因子/细胞协同作用的SFTS的发展.

鉴于血小板的稳定性和单一来源,它在机制研究和

生物标志物鉴定方面的作用优于外泌体.

为了确定更特异性和更敏感的SFTS诊断生物

标志物,本研究通过小 RNA 测序探索了 SFTS患

者与其他发热性疾病的对照患者血小板之间差异

miRNA 谱,并通过 qRTＧPCR 进行了验证,最终确

定 miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ

５p在SFTS组和对照组之间差异表达.其中,miRＧ

１０６b/２５和 miRＧ９２a是具有相似表达模式和功能合

５４ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

作的旁系同源物;这些 miRNA 已被证明通过调节

TGFＧβ信号传导促进冠状动脉疾病患者INFＧγ、ILＧ

６、ILＧ１０、ILＧ１８等炎症细胞因子水平升高[１７].有研

究[１８]发现 miRＧ１０６b/２５参与皮肤 T 细胞淋巴瘤全

病理过程基因表达的早期变化.miRＧ２１是最近发

现的促炎 miRNA,可激活 NFＧκB/TLR４信号通路,

并参 与 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 的 炎 症 反 应[１９Ｇ２０].

miRＧ５９０Ｇ５p是一种新发现用于评估血管内皮功能

的氧化 LDL调节 microRNA,在动脉粥样硬化中起

关键 的 调 节 作 用[２１]. 本 研 究 中,miRＧ１０６b、miRＧ

２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ５９０Ｇ５p表达在 SFTS 患

者和对照组之间存在显著差异,并且重症 SFTS患

者 的 miRＧ１０６b、miRＧ２５、miRＧ９２a、miRＧ２１、miRＧ

５９０Ｇ５p表 达 显 著 高 于 普 通 SFTS 患 者,表 明 这 些

miRNA 可能参与SFTS的疾病进展.

总之,本研究在 SFTS患者的血小板中发现了

一个独特的 miRNA 表达特征,并能够对 SFTS患

者与其他发热性疾病患者进行有效区分.此外,这

些 miRNA 还可作为SFTS患者３０d死亡的独立预

测因素.但 仍 需 要 进 一 步 研 究 以 阐 明 它 们 参 与

SFTS的病因和病理学的相关机制.

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(责任编辑:钟荣梅)

何 芸等:循环 microRNA 预测严重发热伴血小板减少综合征患者不良预后的潜力 ５５

收稿日期:２０２２Ｇ０６Ｇ０８

基金项目:江西省卫健委科技计划项目(SKJP２２０２０３０８２)

作者简介:陈诗倩(２０００—),女,硕士研究生,主要从事泌尿外科、伤口造口的护理研究.

通信作者:林媛珍,主任护师,EＧmail:１３６７２２０５１３６＠１６３．com.

基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗

在泌尿造口术患者中的应用效果

陈诗倩a,周甜甜b,朱 倩c,林媛珍c

(南昌大学a．护理学院;b．第二附属医院麻醉科;c．第二附属医院泌尿外科,南昌 ３３０００６)

摘要:目的 探讨基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗技术的干预模式在膀胱癌泌尿造口术患者中

的应用效果.方法 将１４８例行泌尿造口术的膀胱癌患者按住院病区不同分为干预组和对照组,每组７４例.对

照组采用常规泌尿造口术护理;干预组采用基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗的干预模式.比较２

组干预前后焦虑与抑郁程度、生活质量、自我护理能力和治疗依从性评分的变化.结果 干预组干预后第４、１２周

治疗依从性评分、生活质量评分及自我护理能力评分均较干预前显著升高,且显著高于对照组干预后,差异均有统

计学意义(P＜０．０５);焦虑抑郁评分均较干预前显著降低,且显著低于对照组干预后,差异均有统计学意义(P＜

０．０５).结论 基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗技术的干预可提高泌尿造口术患者的自我管理能

力及医疗护理治疗的依从性,缓解负性情绪,提升生存质量.

关键词:膀胱癌;泌尿造口;时机理论;远程医疗;自我管理能力

中图分类号:R４７３．６ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００５６－０６

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１０

Applicationof“４T”StageInterventionStrategyBasedonTiming

TheoryCombinedwithTelemedicineinPatientswithUrostomy

CHENShiＧqiana,ZHOUTianＧtianb,ZHUQianc,LINYuanＧzhenc

(a．SchoolofNursing;b．DepartmentofAnesthesiology,theSecond

Affiliated Hospital;c．DepartmentofUrology,theSecondAffiliated Hospital,

JiangxiMedicalCollege,NanchangUniversity,Nanchang３３０００６,China)

ABSTRACT:Objective Toexploretheefficacyof“４T”stageinterventionstrategybasedontimＧ

ingtheorycombinedwithtelemedicineinurostomypatientswithbladdercancer．Methods AtoＧ

talof１４８urostomypatientswithbladdercancerwereassignedtoreceiveeitherconventional

nursing(controlgroup,n＝７４)or“４T”stageinterventionstrategybasedontimingtheorycomＧ

binedwithtelemedicine(interventiongroup,n＝７４)．Theanxiety,depression,qualityoflife,selfＧ

careability,andtreatmentcompliancewerecomparedbetweenthetwogroups．Results At４and

１２weeksafterintervention,thescoresoftreatmentcompliance,qualityoflife,andselfＧcareability

werehigherthanthosebeforeintervention,andthoseintheinterventiongroupwerehigherthan

thoseinthecontrolgroup(P＜０．０５)．Inaddition,thescoresofanxietyanddepressionat４and１２

weeksafterinterventionwerelowerthanthosebeforeintervention,andthoseintheintervention

groupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜０．０５)．Conclusion The“４T”stageinterＧ

ventionstrategybasedontimingtheorycombinedwithtelemedicinetechnologycanimproveselfＧ

managementabilityandcompliancewithmedicalcare,relievenegativeemotions,andenhancethe

５６ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

qualityoflifeinpatientswithurostomy．

KEY WORDS:bladdercancer;urostomy;timingtheory;telemedicine;selfＧmanagementability

目前我国膀胱癌发病率居泌尿系统恶性肿瘤第

１位且呈逐年增长趋势[１].泌尿造口术是肌层浸润

性膀胱癌的主要治疗方式[２],该术式所形成的泌尿

造口是将一段肠道翻转缝于腹壁或直接将输尿管开

口缝于腹壁,实现尿流改道,让尿液通过造口排出体

外的一种通道.患者由于病情变化及对泌尿造口敏

感度的改变,在疾病不同阶段常产生不同的需求,并

且,随着快速康复外科的发展,患者住院时间缩短,

多居家进行造口自我管理,但调查[３]发现,泌尿造口

患者的自我管理现状并不理想,亟须制定完善动态

的健康干预方案对泌尿造口患者进行护理.时机理

论强调护理计划须按疾病临床时期的不同而相应做

出变化调整,为患者提供动态性护理服务[４],该理论

在慢性疾病及脑血管意外中已得到良好的应用[５Ｇ６],

但在泌尿外科中尚未有报道.以时机理论为基础将

泌尿造口术整个病程分为４个时间段,分别为围手

术期 (perioperativetime)、出 院 准 备 期 (discharge

preparationtime)、调整期(adjustthetime)和适应

期(adaptationtime),称为“４T”.近年来“互联网”

医疗也在外科患者的全病程管理中发挥着不可忽视

的作用,本研究以远程医疗技术为载体,时机理论为

理论基础,构成基于时机理论的“４T”阶段干预策略

联合远程医疗技术的干预模式,将其应用于泌尿造

口术患者中,取得良好效果,报告如下.

１ 对象与方法

１．１ 研究对象

选取２０２２年３—１２月在南昌大学第二附属医

院泌尿外科行泌尿造口术患者作为研究对象,为避

免组间沾染,采用抛硬币法随机以病区为单位分组,

最终将泌尿外科一病区７４例患者归为干预组,二病

区７４例患者归为对照组.纳入标准:１)符合美国综

合癌症网络指南２０１８年更新的膀胱癌诊断标准[７],

经病理组织学证实为膀胱癌患者,根据膀胱癌分期

及危险程度分组,符合泌尿造口适应证;２)年龄≥１８

岁,患者或家属具有一定的沟通能力和理解能力;

３)患者本人或家属会使用智能手机网络通信方式,

可进行微信交流;４)患者及其家属对本次研究知情

同意并自愿参与.排除标准:１)存在全身心、肾等脏

器器质性疾病及血液、免疫、精神系统疾病;２)治疗

依从性差.剔除标准:１)患者要求中途退出;２)术后

转科、转院或术后未完成随访影响数据收集的患者.

研究对象均自愿参与,并签署知情同意书,本研究已

通过医院伦理委员会的审查(审批号:研临审２０２０

第１１５号).

１．２ 干预方法

１．２．１ 对照组

对照组实施常规泌尿造口护理干预措施.围手

术期对患者及家属讲解疾病相关知识,示范造口袋

更换流程,并指导常规造口饮食与生活护理;出院前

告知造口门诊及返院复诊时间;出院后对患者进行

定期电话随访,提醒并监督其按照要求进行造口护

理及复查.

１．２．２ 干预组

１．２．２．１ 组建干预模式小组

成立基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合

远程医疗干预小组,小组成员共８人.团队成员包

括护理管理者１名,负责项目组织、质控与护士的培

训考核,培训形式为线上理论授课与线下实际操作

相结合,开展周期为１个月的干预措施与量表填写

培训,结束后进行试卷与操作考核,考核均分９０分

以上为优秀,可参与方案实施.经考核培训,挑选符

合要求的护士４名,主要负责资料收集与干预措施

的实施.另外,成员还包含泌尿外科医师１名,主要

负责疾病评估和诊断;伤口造口治疗师１名,主要进

行泌尿造口护理技术指导和康复效果评价;心理治

疗师１名,评估患者不同时期心理状况及需求,给予

不同阶段心理护理建议.

１．２．２．２ 理论基础与方案构建

时机理论(TIR)[４]是将疾病过程分为几个阶段

并建议在每个阶段评估和解决患者在护理环境中不

断变化的需求,贴合疾病状态变化过程的动态性.

干预组在对照组方案基础上融合时机理论,以远程

医疗技术为载体.为增加方案的科学性,研究小组

通过检索 PubMed、知网、万方等数据库中关于时机

理论、远程医疗及泌尿造口等相关文献,再由来自本

院泌尿外科３个病区中级职称以上的医疗及护理专

家共同进行方案讨论,讨论时结合患者不同时期病

情进展与身心需求进行内容的修改完善并且联合多

学科协作补充方案,将护理干预过程划分为４个阶

段,分别为围手术期、出院准备期、调整期和适应期,

简称“４T”,形成最终的“４T”阶段干预策略联合远程

医疗的干预模式.

１．２．２．３ 方案实施过程

１)１TＧ围手术期(患者入院确定行泌尿造口术

陈诗倩等:基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗在泌尿造口术患者中的应用效果 ５７

至术后１０~１５d):①患者入院确定行泌尿造口术

后,责任护士开始帮助患者认识造口,做好手术准

备;面对面与患者讲解泌尿造口术式及重要性,了解

解剖结构,指导试戴造口袋,引导家属参与照护;注

重心理护理,增加护患交流,鼓励患者表达疑问,以

增强造口接受度.②术后０~２d,床旁指导患者及

家属进一步认识和评估造口一般情况;术后３~５d,

通过泌尿造口模型演示造口护理流程,讲解造口袋

更换时机、方法等,带动家属加入换袋过程,护士及

时行心理评估,选择合适患者的心理护理方式,必要

时请心理治疗师介入;术后６~８d,教会患者及家属

辨认与处理术后常见并发症,如泌尿造口出血、水

肿、缺血坏死等;术后９~１４d,训练患者及家属独立

更换造口袋及护理造口周围皮肤等能力.③联合远

程医疗信息给予方式.指导患者使用微信扫描科室

自制的泌尿造口健康科普二维码进行学习;科室组

建泌尿造口人微信群,责任护士指导患者或家属加

入.患者进群后设置备注为真实姓名及手术时间,

标签设置为联系电话、年龄、造口类型基本信息,有

问题可在群内提出,护士定时间段针对性答疑.

２)２TＧ出院准备期(出院前１~２d):注意泌尿

造口自我管理能力的提升与健康教育的学习.①护

士提问患者及家属泌尿造口用药、饮食、活动等知

识,观看其独立更换造口袋过程,评估其认知、照顾、

需求等情况;指导选择造口袋种类、皮肤保护膜、可

塑性防漏贴环等;告知其复诊时间;出院前向患者分

发自制的泌尿造口用具操作指导小册子.②联合远

程医疗信息给予方式.告知患者每周一８:００护士

会在微信群内分阶段以图片视频或文字的形式推送

信息或发布公告栏,内容主要为饮食与活动等相关

知识,并演示造口维护的具体操作,包括造口袋的选

择与使用、周围皮肤护理等,患者或家属可自行抽空

学习,如有疑问在微信群里提出,由医护人员解答.

３)３TＧ调整期(出院后 １ 个月内):注意泌尿造

口维护与日常生活管理,并获取患者居家护理反馈,

护士对延续性护理方案动态性调整.①远程微信随

访.每周２次,时间设置在周三和周五(可灵活调

整),每次３０min左右.与患者及家属行微信视频,

了解患者身体恢复、泌尿造口排尿和戒烟戒酒等情

况,并给予实用建议,保证造口院外维护效果.②造

口远程小讲课.出院后在微信群内通过开启直播的

形式１个月举行２次小讲课,时间暂定于第２周与

第４周周末晚上,由当月负责护士进行泌尿造口知

识科普;用鼓励性语言与患者进行交流,调动积极

性,减缓不良情绪;分享造口活动参与渠道,鼓励患

者参加社会活动重返社会;在小讲课课堂上邀请患

者本人或家属分享照护经验、心得.③远程观察造

口自护情况.负责护士每周一提醒全体患者微信打

卡并说明打卡规则.患者需在微信上向负责护士私

聊发送造口护理照片或视频进行打卡,每周打卡至

少４次,连续４周,每打卡１次患者积分加１分,第４

周时计算总积分,积分≥１６分的患者可以在返院复

查时兑换小礼品(主要为浴巾、收纳袋等).负责护

士在每周末公开发布当周打卡情况,对打卡质量高

的患者提出表扬并知情同意后将打卡内容作为示范

发送至微信群,激励其他患者,对每周打卡＜４次的

患者,护士需在每周个人微信随访时询问原因,解决

困难,若打卡次数仍未增加或打卡质量不高视为自

动退出.

４)４TＧ适应期(出院１~３个月):①远程微信随

访.每月２次,每次１０~２０ min.了解患者现状,

评估患者及家属对并发症预防及处理能力,根据具

体情况调整造口护理方法.②远程观察造口自护情

况.具体打卡规则同前,对每 月 积 分 ≥１６ 分 的 患

者,都可在返院复查时领取小礼品.

２组均持续干预３个月,共１２周,干预时间、地

点互不接触,避免相互沾染.

１．３ 评价工具

１．３．１ 一般情况调查表

由研究者自制,内容包括患者性别、年龄、教育程

度、病理分期、婚姻状况、医保类别、基础疾病等信息.

由责任护士在患者入院后２４h内完成资料收集.

１．３．２ 焦虑抑郁量表

采用 焦 虑 自 评 量 表 (SAS)和 抑 郁 自 评 量 表

(SDS)评估 患 者 干 预 前 后 的 心 理 状 况[８].SAS 由

２０个项目构成,每个项目分为４个等级,总分０~

１００分,以标准分５０分为临界值,总分得分越高,焦

虑情绪越严重,Cronbach’sα系数为０．８９７,具有良

好的信效度.SDS与SAS相似,以５３分为临界值,

分数越高,抑郁情绪越严重,Cronbach’sα系数为

０．９２０,具有良好的信效度.

１．３．３ 生活质量测定量表

采用生活质量测定量表 QLQＧC３０

[９]评价患者

的生活质量.QLQＧC３０是面向癌症患者的普适性

量表,包括身体功能、角色功能、认知功能、情绪功

能、社会功能 ５ 个功能维度,各维度总分均为 １００

分,分数越高表示生活质量越高.该量表的 CronＧ

bach’sα系数为０．７４６~０．８５７.

５８ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

１．３．４ 自我护理能力量表

采用自护能力量表[１０](ESCA)评价２组患者护

理干预前后的自我护理能力.量表包括４３个项目,

每个０~４分,包括自我概念(８个项目)、自我责任

感(６个项目)、自我护理技能(１２个项目)、健康知识

水平(１７个项目),分数越高,自护能力越强,经测量

Cronbach’sα系数为０．９１０.

１．３．５ 治疗依从性量表

采用王洁等[１１]中文版 Morisky用药依从性问

卷量表(MMASＧ８)评价患者治疗依从性.问卷包括

８个条目,总分０~８分,＜６分为依从性较低,６~＜

８分为依从性中等,８分为依从性高,Cronbach’sα

系数为０．８３０.

１．４ 资料收集

干预前,由泌尿外科护士面对面指导患者填写

一般情况调查表、焦虑抑郁自评表、生活质量测定量

表、自护能力量表和治疗依从性问卷,且填写时统一

指导语,若有问题当场与研究对象进行核实与解释,

保证资料准确性.在干预第４周与干预第１２周时,

通过电话或微信通知患者来院复查时当场再次填写

各问卷,特殊情况不能及时来院复查者,由护士告知

并指导患者使用问卷星完成线上收集,对患者填写

时的疑问或回收问卷的缺项、漏项及无效问卷及时

通过语音通话与患者沟通核查,严格核对资料的完

整性,保证质量,回收的数据及病历资料由双人核对

后录入系统.

１．５ 统计学方法

采用SPSS２２．０软件对数据进行统计分析,计

量资料描述用均数±标准差,计数资料和等级资料

用率或构成比描述,组间比较计量资料用t检验,等

级资料用秩和检验,计数资料用卡方检验,以 P＜

０．０５为差异有统计学意义.

２ 结果

２．１ 一般资料比较

２组患者的年龄、性别、婚姻状况、学历、肿瘤分

期和基础疾病等一般情况比较,差异无统计学意义

(P＞０．０５),具有可比性,见表１.２组出院后打卡

次数每月均在１６次以上,无因打卡次数或质量退出

研究的患者.

２．２ 焦虑抑郁状况及治疗依从性比较

干预组干预后第４、１２周焦虑抑郁评分均较干

预前显著降低,且显著低于对照组干预后,差异均有

统计学意义(P＜０．０５);治疗依从性评分较干预前

显著升高,且显著高于对照组干预后,差异均有统计

学意义(P＜０．０５).见表２.

２．３ 生活质量与自我护理能力比较

干预组干预后第４、１２周生活质量各维度评分

及自我护理能力各维度评分均较干预前显著升高,

且显著高 于 对 照 组 干 预 后,差 异 均 有 统 计 学 意 义

(P＜０．０５),见表３—４.

表１ ２组基线资料比较

基线资料 对照组(n＝７４) 干预组(n＝７４) t/χ２/Z P

年龄(x±s)/岁 ６７．２３±３．５６８ ６６．９２±３．２２１ ０．５５６ ０．５７９

性别(女/男)/例 ４０/３４ ３６/３８ ０．４３３ ０．５１１

婚姻状况度n(％) ０．２９７ ０．７６６

未婚 ０(０．００) ０(０．００)

已婚 ６７(９０．５４) ６８(９１．８９)

离婚 ２(２．７０) ２(２．７０)

丧偶 ５(６．７６) ４(５．４０)

教育程度n(％) －０．５７０ ０．５６８

小学及以下 ２０(２７．０３) ２３(３１．０８)

初中 ４７(６３．５１) ４５(６０．８１)

高中及以上 ７(９．４６) ６(８．１１)

医保类别n(％) －０．３７８ ０．７０５

新农合医保 ３８(５１．３５) ４１(５５．４１)

城镇居民医保 ２５(３３．７８) ２２(２９．７３)

城镇职工医保 ４(５．４１) ５(６．７６)

商业医疗保险 ７(９．４６) ６(８．１１)

病理分期n(％) ０．０２９ ０．８６６

Ⅰ—Ⅱ期 ４６(６２．１６) ４５(６０．８１)

Ⅲ—Ⅳ期 ２８(３７．８４) ２９(３９．１９)

合并基础疾病n(％) ０．１１２ ０．７３８

有 ４５(６０．８１) ４３(５８．１１)

无 ２９(３９．１９) ３１(４１．８９)

陈诗倩等:基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗在泌尿造口术患者中的应用效果 ５９

表２ ２组干预前后焦虑抑郁状况及治疗依从性评分比较 x±s,分

组别 n

SDS SAS 依从性

干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周

对照组 ７４ ６８．３２±４．１１ ６５．３８±４．３６ ６２．６２±４．２０∗ ６９．８６±４．９６ ６４．４８±３．７６ ６１．７６±４．９２∗ ４．０４±０．３９ ４．５４±０．２９ ５．０２±０．３９∗

干预组 ７４ ６８．１６±３．９２ ４９．１４±４．３２∗４４．０８±４．１９∗ ６９．３０±４．４６ ４８．２９±４．３２∗ ４３．１１±４．９５∗ ４．００±０．３８ ６．１２±０．６３∗ ７．１８±０．２４∗

t ０．２４６ ３２．２２２ ２６．８８６ ０．７３２ ３７．３７４ ２３．０１５ －０．４０５ －２８．７２７ －２８．２９１

P ０．８０６ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．４５６ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．６８６ ＜０．００１ ＜０．００１

∗P＜０．０５与同组干预前比较.

表３ ２组干预前后生活质量评分比较 x±s,分

组别 n

认知功能 躯体功能 角色功能

干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周

对照组 ７４５１．５１±４．０２ ６３．８７±３．６０ ７１．９７±４．９２∗５０．２８±４．８２ ５５．４６±４．２９ ６７．７７±４．５３∗４４．１４±５．９１ ４６．３７±４．３９ ４９．５０±３．７１∗

干预组 ７４５２．７８±５．２８ ６９．４６±４．３４∗ ８０．４１±５．０４∗４９．８４±４．３９ ６４．６９±５．１３∗ ７１．８０±４．０１∗４３．７３±５．１４ ５５．２７±４．４０∗ ６４．４２±５．５４∗

t －１．６４６ －１２．０４７ －１０．３０４ ０．５８９ －１６．７８２ －５．７３３ ０．４４５ －１７．４１７ －１９．２５６

P ０．１０２ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．５５７ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．６５７ ＜０．００１ ＜０．００１

组别 n

社会功能 情绪功能

干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周

对照组 ７４ ４８．４６±５．０１ ６０．２８±３．２９ ７４．９７±６．６０∗ ４７．８１±４．４０ ５０．４３±３．６８ ６１．００±４．０３∗

干预组 ７４ ４９．６４±４．４１ ７４．９８±４．３９∗ ８９．２８±４．４３∗ ４８．５３±４．８６ ６６．４７±３．５７∗ ７６．３５±７．６２∗

t －１．５１５ －３２．５９１ －１５．４９ －０．９４１ －３８．０１０ －１５．３２５

P ０．１３２ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．３４８ ＜０．００１ ＜０．００１

∗P＜０．０５与同组干预前比较.

表４ ２组干预前后自我护理能力比较 x±s,分

组别 n

健康知识 自我概念 自我护理责任感

干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周

对照组 ７４２９．３９±４．２９ ３２．８７±３．２１ ３５．３８±４．４６∗１７．４１±４．１０ ２０．５２±４．３９ ２３．７２±４．１３∗１８．１８±５．７８ １９．２３±４．５６ ２０．１６±４．２６∗

干预组 ７４３０．８１±４．８７ ３６．２８±５．３８∗ ４３．５８±５．５３∗１８．７６±４．９２ ２４．４６±３．９８∗ ２６．５７±３．１２∗１７．５３±５．１７ ２６．７６±４．２０∗ ２８．２８±４．５７∗

t －１．８８１ －６．６２１ －９．７６８ －１．８１５ －８．０９０ －４．７４２ ０．７１９ －１４．７３５ －１１．１８７

P ０．０６２ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．０７２ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．４７３ ＜０．００１ ＜０．００１

组别 n

自我护理技能 总分

干预前 干预第４周 干预第１２周 干预前 干预第４周 干预第１２周

对照组 ７４ ２２．７７±３．９７ ２７．２８±３．４５ ３１．７６±５．７６∗ ８７．６４±４．３７ ９０．１８±４．５７ １０９．７７±４．２１∗

干预组 ７４ ２３．９３±４．０３ ３３．９８±３．１３∗ ３７．５１±４．１１∗ ８７．２８±４．０５ １１０．４２±４．２８∗ １３８．５０±６．９４∗

t －１．７６７ －１７．４９３ －７．０５８ ０．５０８ －３９．１４９ －３０．４６０

P ０．０７９ ＜０．００１ ＜０．００１ ０．６１３ ＜０．００１ ＜０．００１

∗P＜０．０５与同组干预前比较.

３ 讨论

３．１ 实施基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合

远程医疗模式能有效减轻泌尿造口患者的负

性情绪,提升治疗的依从性

尿流改道作为肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层

浸润性膀胱癌亚组及极高危非肌层浸润性亚组常用

术式[１２],能有效延续患者生命的同时也改变了其正

常的排尿方式,这往往给患者带来沉重的身心负担,

因此在干预前患者的焦虑抑郁 情 绪 普 遍 偏 高[１３].

患者不仅需要应对泌尿造口带来的生活上的挑战,

还要正 视 自 己 身 体 构 造 的 改 变 和 他 人 异 样 的 眼

光[１４].龚婷等[１３]在分析泌尿造口患者病耻感中阐

明,接受以医护人员为主的临床客观支持越多越全

面,患者的自我管理能力越高,自我感觉及情绪会更

好.反之,患者常会因自己得不到更多医疗帮助而

产生更多负性情绪.本研究显示,干预组患者干预

后第４周与第１２周的焦虑抑郁程度逐渐降低,较本

组干预前与对照组的有明显改善(P＜０．０５),治疗

依从性明显从干预前的低水平提升到干预后中等水

平.这主要由于“４T”分阶段个性化干预,能准确识

别与满足患者护理需求,及时疏导负性情绪,也使因

疾病变得更敏感的患者能真实感觉到被关注,愿意

去尝试护理造口,用实际行动转移注意力,从而提高

治疗依从性与满意度.

６０ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

３．２ 实施基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合

远程医疗模式有利于提高泌尿造口患者术后

生活质量水平

随着医疗的发展,癌症患者对院后生活质量的

改善期待更高,膀胱癌治疗后泌尿造口的出现给患

者生活带来冲击,若疏于管理,还会带来一系列并发

症,生活质量降低.本研究以信息化技术为载体,结

合泌尿造口患者临床特点,不仅创新了临床护理服

务模式,还完善了泌尿造口延续性护理与支持性照

顾的内容,利用线上交流的方式不仅为交通或行动

不便的患者提供了便利,还提高了护士随访效率.

本研究结果显示,干预后第４周与第１２周患者的认

知、躯体、角色、社会及情绪功能较本组干预前与对

照组均高(P＜０．０５),说明该模式对泌尿造口患者

生活质量的提升有明显的积极作用.建议未来研究

在延续性护理中可为一些生活环境或风俗习惯有差

异的患者增加更丰富的板块[１５],制定适用于老年患

者的信息模式,并发挥社区及社会志愿服务组织的

作用,满足患者个性化需求,有效帮助患者回归社

会.

３．３ 实施基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合

远程医疗模式能促进患者自我管理能力的提

高

肖霖等[１６]发现我国癌症患者的信息获取能力

水平较低,也有国外研究表明[１７]泌尿造口患者渴望

获得护理信息知识的支持,究其原因,这可能与快速

康复外科[１８]的发展和临床单一的健康教育内容有

关.因缺乏信息知识来源,患者自我管理能力提升

受限,这种弊端在出院后愈发明显.本研究显示,在

进行分阶段干预后,患者第４周与第１２周的自我护

理能力各维度评分均明显高于本组干预前与对照

组,整体呈上升趋势,干预组总分(１３８．５±６．９４)分

显著高于对照组的(１０９．７±４．２１)分(P＜０．０５),说

明分时期进行健康干预能更有效地提升患者的自我

管理能力.自患者进入围手术期后,医护人员就按

照各阶段特点循序渐进帮助患者获取信息,培养自

我管理技能,使其习惯于自己管理造口,也帮助其在

现实生活中角色过渡.远程医疗的介入,使患者咨

询就医不受限,护士在其中全程的激励和云照顾也

促进了患者自我效能感的提升,这与李金蓉等[１９]研

究结果一致.此外,远程医疗体系的构建,也能作为

医护人员引导患者获取造口信息和相关资源的切入

点,提升了患者的信息管理能力[１６].

综上,本研究以时机理论为基础结合膀胱癌泌

尿造口患者的临床特征,形成“４T”阶段干预策略联

合远程医疗的干预模式,能有效提升患者的自我管

理能力,减缓负性情绪,对未来生活质量的提高有实

质性的帮助.此外,本研究还对医护人员临床健康

干预内容进行了规范,构建了泌尿造口患者个性化

干预模式.但由于本研究样本量较少,且仅在一家

医院进行研究应用,干预时间为３个月,未考虑远期

效应,存在一定的局限性,后期研究还需进一步扩大

样本量并在多家医院扩展实施,并在实施过程中完

善其内容.

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(下转第７１页)

陈诗倩等:基于时机理论的“４T”阶段干预策略联合远程医疗在泌尿造口术患者中的应用效果 ６１

收稿日期:２０２３Ｇ０２Ｇ０２

基金项目:江苏省优势学科建设工程项目(YSHL０８０３Ｇ７１８)

作者简介:杨蒙蒙(１９９１—),女,本科,医师,主要从事输血方面的研究.

３种不同比例血浆与红细胞输注治疗严重

多发伤失血性休克的疗效分析

杨蒙蒙,周文杰

(淮安市第二人民医院输血科,江苏 淮安 ２２３０２２)

摘要:目的 探讨３种不同比例血浆与红细胞输注在严重多发伤失血性休克患者中的治疗效果.方法 选取淮

安市第二人民医院２０１９年１月至２０２２年６月就诊的严重多发伤失血性休克患者６０例,按照治疗时选用不同比例

的新鲜冻血浆(FFP)与红细胞悬液(RBCs)将患者分为３组:低比例组(１?３)、中比例组(１?２)、高比例组(１?１),

每组２０例.比较３组血液制品用量(RBCs、血小板、冷沉淀)、输血前后血常规指标(Hb、PLT)、凝血功能指标

(FIB、APTT、PT)、血栓弹力图相关参数[血块生成时间(K 值)、凝血反应时间(R值)、最大宽度值(MA)、血块生成

率(α角)]、炎性因子(ILＧ８、ILＧ６、TNFＧα)水平及预后情况(住院时间、病死率).结果 ３组 RBCs、血小板、冷沉淀

用量比较,差异无统计学意义(均P＞０．０５).３组 FFP用量比较,高比例组低于中、低比例组(均 P＜０．０５).输血

后中、高比例组 PLT高于低比例组(均 P＜０．０５).与中、低比例组比较,输血后高比例组 PT、APTT 更短,FIB、

MA、α角更高,K 值、R值更低(均 P＜０．０５).３组血清ILＧ６、ILＧ８、TNFＧα水平在输血后较输血前降低(均 P＜

０．０５),但各组间比较差异无统计学意义(均 P＞０．０５).３组住院时间、病死率比较,差异无统计学意义(均 P＞

０．０５).结论 治疗严重多发伤失血性休克患者时,FFP与 RBCs高比例(１?１)输注可更好地改善患者凝血功能障

碍,减轻炎症反应,且更经济安全.

关键词:多发伤;失血性休克;血浆;红细胞;疗效

中图分类号:R６０５．９７;R４５７．１ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００６２－０５

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１１

EfficacyAnalysisofThreeDifferentProportionsofPlasmato

RedBloodCellInfusionforHemorrhagicShockAccompanied

bySevereMultipleInjuries

YANG MengＧmeng,ZHOU WenＧjie

(DepartmentofBoodTransfusion,Huai’anSecondPeople’sHospital,

Huai’an２２３００２,China)

ABSTRACT:Objective Toinvestigatetheeffectsofthreedifferentproportionsofplasmatored

bloodcellinfusiononhemorrhagicshockafterseveremultipletraumas．Methods Sixtypatients

withhemorrhagicshockafterseveremultipleinjurieswhoweretreatedinHuai’anSecondPeoＧ

ple’sfromJanuary２０１９toJune２０２２wereselectedasthesubjects．Accordingtotheratiosof

freshfrozenplasma(FFP)toredbloodcellsuspension(RBCs),thesepatientsweredividedinto

threegroups:lowproportiongroup(１?３),mediumproportiongroup(１?２)andhighproportion

group(１?１),with２０patientsineachgroup．Thedosagesofbloodproducts(RBCs,plateletand

cryoprecipitate),routinebloodindexes(hemoglobin(Hb)andplateletcount(PLT)),coagulation

functionindicators(fibrinogen(FIB),activatedpartialthromboplastintime(APTT)andproＧ

thrombintime(PT)),thrombelastogramＧrelatedparameters(clotformationtime(Kvalue),clot

６２ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

reactiontime(Rvalue),maximum widthvalue(MA)andclotformationrate(αAngle)),inflamＧ

matoryfactors(interleukinＧ８(ILＧ８),interleukinＧ６(ILＧ６)andtumornecrosisfactorＧα(TNFＧα),and

prognosis(hospitalstayand mortality)werecomparedamongthethreegroups．Results There

werenosignificantdifferencesinthedosagesofRBCs,plateletsandcryoprecipitateamongthe

threegroups(P＞０．０５)．ThedosageofFFPinthehighproportiongroupwaslowerthanthatin

themediumorlowproportiongroup(P＜０．０５)．Afterbloodtransfusion,thePLTinthemedium

orhighproportiongroupwashigherthanthatinthelowproportiongroup(P＜０．０５)．At２４hours

aftertransfusion,comparedwiththemediumorlowproportiongroup,PTandAPTTwereshortＧ

ened,FIB,MAandαanglewereincreased,andKvalueandRvaluewerereducedinthehighproＧ

portiongroup(P ＜０．０５)．TheserumlevelsofILＧ６,ILＧ８and TNFＧαdecreased２４hoursafter

transfusioninallthethreegroups(P＜０．０５),whilethedifferenceswerenotsignificantbetween

groups(P＞０．０５)．Inaddition,therewerenoremarkabledifferencesinhospitalstayandmortality

amongthethreegroups(P＞０．０５)．Conclusion Asaneconomicalandsafetreatment,theinfusion

ofFFPandRBCsin１?１ratiocanimprovecoagulationdysfunctionandreduceinflammatoryreＧ

sponseinpatientswithhemorrhagicshockafterseveremultipleinjuries．

KEY WORDS:multipleinjuries;hemorrhagicshock;plasma;redbloodcells;treatmenteffect

多发伤是交通事故、高空坠落的常见后果,是指

在同一作用力下伤及机体２个以上的部位,病情往

往较为严重.多发伤失血性休克会增加患者死亡风

险,故如何处理多发伤失血性休克是严重多发伤患

者临床防治的重点[１Ｇ２].多发伤失血性休克患者多

通过输注新鲜冻血浆(FFP)与红细胞悬液(RBCs)

为机体补充血量,恢复组织灌注,促进病情恢复[３].

但有研究[４]指出,失血后短期内大量补充红细胞会

引发凝 血 功 能 障 碍,危 及 患 者 生 命. 而 且,有 文

献[５Ｇ６]报道 FFP与 RBCs的输注比例是引发凝血功

能障 碍 的 重 要 原 因,故 选 择 合 适 比 例 的 FFP 与

RBCs对避免患者并发凝血功能障碍,促进患者病

情恢复,改善预后具有重要意义.目前临床对 FFP

与 RBCs的输注比例存在极大争议.基于此,本研

究探讨３种不同比例的 FFP 与 RBCs输注在严重

多发伤失血性休克中的应用效果,旨在为临床选择

最佳 FFP与 RBCs比例提供依据.

１ 资料与方法

１．１ 一般资料

选取淮安市第二人民医院２０１９年１月至２０２２

年６月就诊的严重多发伤失血性休克患者６０例.

按照治疗时选用不同比例的新鲜冻血浆(FFP)与红

细胞悬液(RBCs)将患者分为３组:低比例组、中比

例组、高比例组,每组各２０例.３组性别、年龄、心

率、致伤原因、致伤部位比较,其差异无统计学意义

(均 P＞０．０５),具有可比性.见表１.本研究经本

院伦理委员会审核批准.

表１ ３组一般资料比较

组别 n

性别/n(％)

男 女

年龄(x±s)/岁 心率(x±s)/(次?min－１)

低比例组 ２０ １２(６０．００) ８(４０．００) ４７．２５±７．８２ ９０．４７±７．２５

中比例组 ２０ １４(７０．００) ６(３０．００) ４５．８９±６．８３ ９１．８６±８．１４

高比例组 ２０ １３(６５．００) ７(３５．００) ４６．５８±７．０６ ９０．９５±６．８２

χ２/F ０．４４０ ０．１７６ ０．１８１

P ０．８０３ ０．８３９ ０．８３５

组别 n

致伤原因/n(％) 致伤部位/n(％)

交通事故 钝器伤 高空坠落 其他 腹部 四肢骨折 胸部 其他

低比例组 ２０ １１(５５．００) ２(１０．００) ６(３０．００) １(５．００) ４(２０．００) １４(７０．００) ５(２５．００) ３(１５．００)

中比例组 ２０ ９(４５．００) １(５．００) ７(３５．００) ３(１５．００) ２(１０．００) １５(７５．００) ５(２５．００) ４(２０．００)

高比例组 ２０ １２(６０．００) １(５．００) ５(２５．００) ２(１０．００) ３(１５．００) １４(７０．００) ４(２０．００) ２(１０．００)

χ２/t ２．２７１ １．２６８

P ０．８９３ ０．９７３

杨蒙蒙等:３种不同比例血浆与红细胞输注治疗严重多发伤失血性休克的疗效分析 ６３

１．２ 纳入与排除标准

纳入标准:１)符合创伤失血性休克诊断标准[７];

２)均 经 临 床 诊 断 为 失 血 性 休 克;３)年 龄 ≥１８ 岁;

４)均接受抗休克及输血治疗;５)心脑血管指标无明

显异常;６)患者家属签署知情同意书.排除标准:１)

有慢性贫血史;２)有凝血功能障碍;３)有肝、肾、心功

能不全;４)有严重循环系统疾病;５)有肺结核等传染

性疾病.

１．３ 治疗方法

３组患者入院后立即实施吸氧、心电监测等措

施,同时至少建立２条静脉通道,１条输注晶体及人

工胶体,另１条输注新鲜冻血浆(FFP)与红细胞悬

液(RBCs).低比例组、中比例组和高比例组输注

FFP与 RBCs的比例分别为１?３、１?２、１?１.

１．４ 观察指标

１)血液制品包括 FFP、RBCs、血小板、冷沉淀的

用量.２)血常规指标包括血小板(PLT)数目和血红

蛋白(Hb)水平:输血前、后分别取 EDTAＧK２抗凝

全血１mL,采用全自动血细胞分析仪(美国贝克曼

公司,型号:AU６８０)检测 PLT 数目;输血前、后以

非抗凝真空管取３ mL 晨起空腹静脉血,室温静置

３０min,离心５min(４０００r?min－１),取上层血清以

比色法测 Hb水平,Hb检测试剂盒(比色法)由赛比

亚公司提供.３)凝血功能指标:输血前、后取晨起空

腹静脉血３mL,以血凝仪(德国 TECO 公司,型号:

Coatron３０００)检测纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间

(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT).４)血栓弹

力图相关参数:输血前、后取晨起空腹静脉血３mL,

枸橼酸钠抗凝(１０９mmol?L－１),以血栓弹力图仪

(美国 Haemonetics公司,型号:TEG６s)检测血块

生成时间(K 值)、凝血反应时间(R值)、最大宽度值

(MA)、血块生成率(α角).５)血中炎性因子水平:

输血前、后采集空腹静脉血３mL,常规离心取血清,

以酶联免疫吸附法检测白细胞介素Ｇ８(ILＧ８)、肿瘤

坏死 因 子Ｇα(TNFＧα)、白 细 胞 介 素Ｇ６(ILＧ６)水 平.

６)预后情况,包括住院时间、病死率.

１．５ 统计学方法

采用SPSS２２．０软件对数据进行处理.计数资

料以n(％)表示,组间比较采用χ２ 检验;计量资料

满足正态性和方差齐性以(x±s)表示,２组间比较

采用t检验,３组间比较采用单因素方差分析,采用

SNKＧq检验进行多重比较.以 P＜０．０５为差异有

统计学意义.

２ 结果

２．１ ３组血液制品用量比较

３组 RBCs、血小板、冷沉淀用量比较,其差异无

统计学意义(均P＞０．０５).FFP用量在高、中、低比

例组依次降低,且其组间差异有统计学意义(均P＜

０．０５).见表２.

表２ ３组血液制品用量比较 x±s

组别 n FFP/L RBCs/U 血小板/U 冷沉淀/U

低比例组 ２０ ２．６３±０．８７ １７．５８±１．２９ ０．７４±０．１３ ０．１６±０．０５

中比例组 ２０ １．４２±０．４６＃ １７．３６±１．３５ ０．７０±０．１４ ０．１５±０．０４

高比例组 ２０ ０．４１±０．１３∗ １７．１９±１．１０ ０．７２±０．１１ ０．１３±０．０４

F ７５．５５４ ０．４８８ ０．４９４ ２．４５６

P ＜０．００１ ０．６１６ ０．６１３ ０．０９５

∗P＜０．０５与中比例组比较;＃P＜０．０５与低比例组比较.

２．２ ３组输血前后血常规指标比较

３组输血２４h后PLT 均较输血前下降(均P＜

０．０５);输血２４h后中、高比例组 PLT 均高于低比

例组(均P＜０．０５),但中比例组与高比例组之间差

异无统计学意义(P＞０．０５).见表３.

表３ ３组输血前后血常规指标比较 x±s

组别 n

PLT/(×１０９?L－１) Hb/(g?L－１)

输血前 输血后 输血前 输血后

低比例组 ２０ ９５．２１±１４．１６ ７６．３９±７．３４∗ ８８．２０±１２．６４ ８７．０４±１２．４５

中比例组 ２０ ９４．８０±１３．７２ ８２．７４±８．２２＃∗ ８７．７２±１３．０５ ８６．２９±１２．９６

高比例组 ２０ ９４．６２±１４．０９ ８４．６７±８．３５＃∗ ８７．９３±１２．２９ ８５．７１±１３．２８

F ０．００９ ５．８９１ ０．００７ ０．０５３

P ０．９９１ ０．００５ ０．９９３ ０．９４８

＃P＜０．０５与输血后低比例组比较;∗P＜０．０５与同组输血前比较.

６４ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

２．３ ３组输血前后凝血功能指标比较

３组输 血 ２４h 后 PT、APTT 较 输 血 前 延 长,

FIB较输血前降低(均 P＜０．０５);输血２４h后高比

例组 PT、APTT 均短于中、低比例组,中比例组均

短于低比例组(均 P ＜０．０５);输血 ２４h 后高比例

FIB均高于中、低比例组,中比例组高于低比例组

(均P＜０．０５).见表４.

２．４ ３组输血前后血栓弹力图相关参数比较

输血２４h后 K 值、R 值较输血前升高,MA、α

角较输血前下降(均P＜０．０５);输血２４h后高比例

组 K 值、R值均低于中、低比例组,中比例组低于低

比例组(均P＜０．０５);输血２４h后高比例组 MA、α

角均高于中、低比例组,中比例组高于低比例组(均

P＜０．０５).见表５.

表４ ３组输血前后凝血功能指标比较 x±s

组别 n

PT/s APTT/s FIB/(g?L－１)

输血前 输血后 输血前 输血后 输血前 输血后

低比例组 ２０ １２．２５±１．１４ １９．２２±１．１８∗ ３６．１２±０．８１ ５４．１７±１．４４∗ ３．５２±０．２７ １．０８±０．２３∗

中比例组 ２０ １２．１３±１．０８ １５．９７±１．０６&∗ ３５．９４±０．７８ ４６．６３±１．０２&∗ ３．４７±０．３０ １．６４±０．３８&∗

高比例组 ２０ １２．４４±１．２０ １４．３１±１．０１＃&∗ ３６．０３±０．８５ ４０．２８±０．８９＃&∗ ３．５０±０．２６ ２．０９±０．４４＃&∗

F ０．３７５ １０５．８４０ ０．２４５ ７４２．７００ ０．１６５ ３９．２９９

P ０．６８９ ＜０．００１ ０．７８４ ＜０．００１ ０．８４８ ＜０．００１

＃P＜０．０５与输血后中比例组比较;&P＜０．０５与输血后低比例组比较;∗P＜０．０５与同组输血前比较.

表５ ３组输血前后血栓弹力图相关参数比较 x±s

组别 n

K 值/min R值/min MA/mm α角/(°)

输血前 输血后 输血前 输血后 输血前 输血后 输血前 输血后

低比例组 ２０ ２．０８±０．６１ ６．４３±０．８０∗ ５．５２±０．６７ ７．６８±０．８３∗ ５６．９４±３．３４ ４５．２２±３．１２∗ ４８．２０±３．１７４０．０５±２．０３∗

中比例组 ２０ ２．１２±０．５４ ５．７１±０．６３&∗ ５．３７±０．７２ ６．９５±０．７６&∗ ５６．３７±３．０８ ４８．１７±２．６５&∗ ４７．８６±３．３５４１．７８±１．８２&∗

高比例组 ２０ ２．１５±０．５８ ５．１２±０．５７＃&∗ ５．４６±０．６３ ６．０６±０．７１＃&∗ ５７．０５±２．７１ ５０．９６±２．２８＃&∗ ４８．０３±２．８６４３．１９±１．４４＃&∗

F ０．０７４ １８．９６５ ０．２５１ ２２．３０５ ０．２８６ ２２．５１６ ０．０５９ １５．６１０

P ０．９２９ ＜０．００１ ０．７７９ ＜０．００１ ０．７５３ ＜０．００１ ０．９４３ ＜０．００１

＃P＜０．０５与输血后中比例组比较;&P＜０．０５与输血后低比例组比较;∗P＜０．０５与同组输血前比较.

２．５ ３组输血前后炎性因子水平比较

输血２４h后３组血清ILＧ６、ILＧ８、TNFＧα水平

均较输血前降低(均P＜０．０５);输血２４h后３组血

清ILＧ６、ILＧ８、TNFＧα水平比较,其差异无统计学意

义(均P＞０．０５).见表６.

表６ ３组输血前后炎性因子水平比较 x±s,pg?mL－１

组别 n

ILＧ６ ILＧ８ TNFＧα

输血前 输血后 输血前 输血后 输血前 输血后

低比例组 ２０ ５５．８１±６．９７ ４７．６０±７．３５∗ ６４．１６±６．２７ ４４．２８±７．１８∗ ７１．４９±８．２３ ５０．０４±６．６８∗

中比例组 ２０ ５６．４２±７．２４ ４７．２２±７．０９∗ ６３．５９±７．１１ ４４．０１±６．６１∗ ７０．８５±７．６２ ４９．２２±７．４０∗

高比例组 ２０ ５６．１３±８．０３ ４５．９４±６．６７∗ ６４．０２±６．６８ ４２．５７±７．４７∗ ７１．１４±７．１０ ４８．８７±６．９９∗

F ０．０３４ ０．３０５ ０．０３９ ０．３３６ ０．０３５ ０．１４６

P ０．９６７ ０．７３８ ０．９６１ ０．７１６ ０．９６６ ０．８６５

∗P＜０．０５与同组输血前比较.

２．６ ３组预后情况比较

３组住院时间、病死率比较,其差异无统计学意

义(均P＞０．０５).见表７.

表７ ３组预后情况比较

组别 n 住院时间(x±s)/d 病死率/n(％)

低比例组 ２０ １９．３８±４．２６ ２(１０．００)

中比例组 ２０ ２０．０２±４．０８ ２(１０．００)

高比例组 ２０ １９．７７±４．５１ ３(１５．００)

F/χ２ ０．１１３ ０．３２４

P ０．８９３ ０．８５１

３ 讨论

多发伤患者由于内脏、组织等严重受损,导致机

体血容量大量减少,继而诱发远心端循环障碍,造成

失血性休克,故及时输血是治疗严重多发伤失血性

休克患者的主要手段.但临床研究[８]表明,短时间

内输入大量低温库存血会稀释机体血液,引发组织

低灌注,从而造成凝血功能障碍、低温、酸中毒,甚至

威胁患者生命.

有研究[９]指出,及时提高各脏器携氧量,可将脏

杨蒙蒙等:３种不同比例血浆与红细胞输注治疗严重多发伤失血性休克的疗效分析 ６５

器功能损伤降至最低.及时补充 RBCs可增加血红

蛋白含量,从而提升机体携氧能力,维持生命体征稳

定,但 RBCs不含血小板及凝血因子,大量输注会稀

释凝血因子,从而引发凝血功能障碍[１０].因此,输

注 RBCs的同时还应及时补充血小板及凝血因子,

以有效改善凝血功能.有研究[１０Ｇ１１]指出,FFP含有

大量凝 血 因 子,可 改 善 机 体 凝 血 功 能,且 其 可 与

RBCs共同作用,提升细胞基质稳定性,有效治疗创

伤性失血.但目前临床仍未确定 FFP 与 RBCs的

最佳输注比例,本研究对６０例多发伤患者输注３种

不同比例的 FFP、RBCs,结果显示,输血２４h后３

组 PT、APTT 较 输 血 前 延 长,FIB 较 输 血 前 降 低

(P＜０．０５),说明大量输血可引发凝血功能障碍,但

本 研 究 结 果 还 显 示 高 比 例 组 输 血 ２４h 后 PT、

APTT 短于中、低比例组,中比例组短于低比例组

(P＜０．０５);高 比 例 FIB 高 于 中、低 比 例 组 (P ＜

０．０５);３组输血２４h后中、高比例组 PLT 高于低比

例组(P＜０．０５),可见在 RBCs输入量不变的情况

下,随着 FFP输注量的增加,可及时为机体补充血

小板,改善凝血功能障碍,与董远峰等[１２Ｇ１３]学者研

究结果一致.其原因可能在于:严重多发伤患者大

量丢失全血后,若输入 FFP 量较少,则不能有效补

充丢失 APTT、PLT、PT 等凝血因子,也不能维持

血浆渗透压,因此,高比例的 FFP 输注可更好改善

机体凝血功能障碍,维持循环系统稳定,促进病情改

善[１４Ｇ１５].此外,血栓弹力图可全面反映凝血过程,

其中当 K 值、R 值异常升高,MA、α角异常降低,则

提示机体凝血功能异常[１６Ｇ１７].本研究结果显示,输

血２４h后高比例组 R 值、K 值较中比例组、低比例

组低,MA、α角较中比例组、低比例组高,再次证实

FFP与 RBCs输注比例为１?１对凝血功能影响较

小.

另有研究[１８]显示,ILＧ６、ILＧ８、TNFＧα的大量释

放,会引发机体内环境及血流动力学紊乱,加重病情

进展.其中 TNFＧα、ILＧ８水平越高,提示机体炎症

反应越严重,可加重脏器损伤,不利于病情恢复[１９];

ILＧ６可维持机体内环境稳定,其水平过高会增加患

者死亡风险[２０].因此,及时降低ILＧ６、ILＧ８、TNFＧα

水平有助于促进病情改善.本研究结果显示,３组

输血２４h后上述炎性因子水平均较输血前降低,且

组间比较无显著差异,表明及时对严重多发伤创伤

后失血患者输注 FFP与 RBCs,可减少炎症因子,从

而有效减轻炎症反应,且 FFP与 RBCs比例的不同

不会影响抗炎效果.此外,进 一 步 研 究 发 现,３ 组

RBCs、血小板、冷沉淀用量、住院时间、病死率比较

差异无统计学意义(P＞０．０５);高比例组 FFP用量

低于中比例组、低比例组(P＜０．０５),表明高比例输

注FFP与 RBCs不会增加血液制品用量,加重患者

经济负担,且安全性高.

综上,严重多发伤失血性休克患者进行成分输

血时,与 FFP/RBCs输注比例为１?３、１?２比较,

FFP/RBCs比例为１?１可更好地改善机体凝血功

能障碍和血常规水平,减轻炎症反应,而且更经济、

安全.但本研究样本量较小,可能会对研究结果造

成一定偏倚,今后可通过扩大样本量,进一步验证其

临床意义及价值.

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immunoglobulins,andclottingfactorsfortransfusionsupport

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(下转第１０１页)

６６ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

收稿日期:２０２２Ｇ０５Ｇ３０

基金项目:秦皇岛市科学技术研究与发展计划(２０２３０１A１３１)

作者简介:宋丽英(１９８３—),女,硕士,主治医师,主要从事慢性阻塞性肺疾病个体化诊治方面的研究.

慢性阻塞性肺疾病急性加重的影响因素分析

及预测模型的构建与验证

宋丽英

(秦皇岛市第一医院呼吸科,河北 秦皇岛 ０６６０００)

摘要:目的 分析影响慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重的风险因素并构建与验证其预测模型.方法 回顾

性分析２０１８年１１月至２０２０年１１月间秦皇岛市第一医院收治的COPD稳定期患者４４６例,所有患者随访１年,根

据随访期间患者病情有无急性加重分为急性加重组(n＝２００)和非急性加重组(n＝２４６),计算急性加重发生率;比

较２组临床特征、痰液指标[中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)、过氧化物酶体增殖物激活受体 γ(PPARγ)、人白细胞弹

性蛋白酶抑制因子(elafin)]的水平;Logistic回归方程分析影响急性加重发生的风险因素,构建各风险因素的列线

图模型并验证.结果 COPD稳定期患者急性加重发生率为４４．８４％(２００/４４６);２组病程、呼吸衰竭史、吸烟史、

PaCO２、FEV１％及痰液 NE、elafin、PPARγ水平比较,差异有统计学意义(均 P＜０．０５);呼吸衰竭史、吸烟史及痰液

NE、PPARγ、elafin水平是 COPD稳定期患者急性加重发生的风险因素(均P＜０．０５);由这５个因素构建的列线图

模型,校准曲线斜率接近０．９９８,ROC曲线下面积为０．９０９(９５％CI:０．８８４~０．９３６).结论 呼吸衰竭史、吸烟史及

痰液高水平 NE、PPARγ、elafin与 COPD急性加重有关且这些因素构建的列线图模型可较好地预测急性加重发生

的风险.

关键词:慢性阻塞性肺疾病;稳定期;急性加重;中性粒细胞弹性蛋白酶;过氧化物酶体增殖物激活受体γ;

人白细胞弹性蛋白酶抑制因子

中图分类号:R５６３．９ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００６７－０５

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１２

AnalysisofInfluencingFactorsandConstructionandValidationof

PredictiveModelforAcuteExacerbationinChronic

ObstructivePulmonaryDiseasePatients

SONGLiＧying

(１．DepartmentofRespiratoryMedicine,QinhuangdaoFirstHospital,

Qinhuangdao０６６０００,China)

ABSTRACT:Objective Toanalyzetheinfluencingfactorsofacuteexacerbationriskinchronic

obstructivepulmonarydisease(COPD)patients,andtoconstructandvalidateitspredictivemodel．

Methods Dataof４４６stableCOPDpatientsadmittedtoQinhuangdaoFirstHospitalfrom NoＧ

vember２０１８toNovember２０２０wereretrospectivelyanalyzed．Accordingtheoccurrenceofacute

exacerbationduring１yearoffollowＧup,thesepatientsweredividedintoacuteexacerbationgroup

(n＝２００)andnonＧacuteexacerbationgroup(n＝２４６),andtheincidenceofacuteexacerbationwas

calculated．Clinicalcharacteristicsandsputumlevelsofneutrophilelastase(NE),peroxisomeproＧ

liferatorＧactivatedreceptorγ(PPARγ)andleukocyteelastaseinhibitor(elafin)werecomparedbeＧ

tweenthetwogroups．Logisticregressionequationwasusedtoanalyzetheinfluencingfactorsof

acuteexacerbationrisk,andanomogram modelwasconstructedandvalidated．Results TheinciＧ

南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６ ６７

denceofacuteexacerbationinstableCOPDpatientswas４４．８４％(２００/４４６)．ThereweresignifiＧ

cantdifferencesindiseasecourse,respiratoryfailurehistory,smokinghistory,PaCO２,FEV１％,

andsputum NE,elafinandPPARγlevelsbetweenthetwogroups(P＜０．０５)．Respiratoryfailure

history,smokinghistory,andsputum NE,PPARγandelafinlevelswereinfluencingfactorsfor

theoccurrenceofacuteexacerbationinstableCOPDpatients(P＜０．０５)．Thenomogram model

constructedbythe５influencingfactorshadacalibrationcurveslopecloseto０．９９８andanarea

undertheROCcurveof０．９０９(９５％CI:０．８８４Ｇ０．９３６)．Conclusion Respiratoryfailurehistory,

smokinghistory,andhighlevelsofNE,PPARγandelafininsputumcanpromotetheoccurrence

ofacuteexacerbationinstableCOPDpatients,andthenomogrampredictionmodelconstructedby

theseinfluencingfactorshasgoodpredictivepowerfortheriskofacuteexacerbation．

KEY WORDS:chronicobstructivepulmonarydisease;stablephase;acuteexacerbation;

neutrophilelastase;peroxisomeproliferatorＧactivatedreceptorγ;

humanleukocyteelastaseinhibitor

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在中国４０岁以上

人群中发病率达８．２％,每年急性加重次数平均为

０．５~３．５次[１Ｇ２].COPD 急性加重期间会形成广泛

的小气道黏液栓,引起痰液滞留、气流受限及二氧化

碳潴留加重,进而加剧 COPD 病情进展,故痰液理

化特性对评估 COPD患者病情程度具有重要意义.

生理条件下,炎症介质中性粒细胞弹性蛋白酶

(NE)和人白细胞弹性蛋白酶抑制因子(elafin)处于

动态平衡状态,当气道炎症加重时,二者将失衡[３].

有研究[４]表明,NE、elafin参与 COPD 气道炎症及

气道重构过程,但其预后意义不明.过氧化物酶体

增殖物激活受体γ(PPARγ)可结合自身配体,参与

气道炎症反应、细胞因子生成等生物学过程[５].国

外学者[６]发现,PPARγ在 COPD 患者呈异常表达,

调控其表达有望延缓病情进程,减少急性加重风险,

但相关循证支持较少.基于此,本研究重点基于痰

液指标分析 COPD 稳定期患者急性加重发生风险

的影响因素并构建与验证其预测模型,旨在为临床

诊治提供参考.

１ 资料与方法

１．１ 一般资料

收集２０１８年１１月至２０２０年１１月间秦皇岛市

第一医院收治的 COPD 稳定期患者４５６例.其中,

男２５２例,女２０４例;年龄４５~７８岁,平均(５９．９５±

６．３１)岁.依据患者的临床症状、体征及胸部 X线检

查证实所有患者均符合稳定期 COPD 诊断标准[７].

排除急性加重期或患其他肺部疾病的患者,最终纳

入病例４４６ 例.本研究经本院伦理委员会审核批

准.

１．２ 方法

１．２．１ 资料收集

收集所有患者的临床资料,包括性别、年龄、病

程、体重指数(BMI)、呼吸衰竭史、吸烟史、糖尿病

史、过去１年内因急性加重而住院的次数、动脉血二

氧化碳分压(PaCO２)、肺功能指标[第１秒用力呼气

量(FEV１)、肺活量(FVC)、第１秒用力呼气量/用力

肺活量比值(FEV１/FVC)、第１秒用力呼气量占预

计值百分比(FEV１％)].

１．２．２ COPD稳定期急性加重的评估

患者均随访１年,每月电话随诊１次,１年内出

现２次及以上呼吸道症状急性恶化,需额外治疗判

定为急性加重[８].根据随访期间有无急性加重分为

急性加重组(n＝２００)和非急性加重组(n＝２４６).

１．２．３ 痰液的收集及各指标的检测

患者 均 于 出 院 前 １ 天 进 行 痰 液 指 标 (NE、

PPARγ、elafin)检测.采用诱导痰法采集痰液,取

２００μL 痰液与２００μL 二硫苏糖醇混匀,采用酶联

免疫吸附试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限

公司)测定 NE、PPARγ、elafin水平.

１．３ 统计学方法

使用SPSS２２．０软件进行数据处理.计量资料

以x±s表示,采用t检验;计数资料以n(％)表示,

采用χ２ 检验;采用 Logistic回归方程分析患者急性

加重的影响因素,并将确定的影响因素纳入 R３．６．３

软件,采用 RMS程序包绘制预测患者急性加重发

生风险的列线图;采用校准曲线及受试者工作特征

曲线(ROC)判断预测模型效果.以 P＜０．０５为差

异有统计学意义.

６８ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

２ 结果

２．１ COPD患者的急性加重发生率

患者急性加重次数为(４．５１±０．５５)次,急性加

重发生率为４４．８４％(２００/４４６).

２．２ 急性加重发生的单因素分析

２组 患 者 病 程、呼 吸 衰 竭 史、吸 烟 史、PaCO２、

FEV１％及痰液 NE、PPARγ、elafin水平比较,差异

有统计学意义(均P＜０．０５).见表１.

表１ COPD患者急性加重发生的单因素分析

项目

急性加重组

(n＝２００)

非急性加重组

(n＝２４６)

t/χ２ P

性别/n(％) ０．２０６ ０．６５０

男 １１０(５５．００) １３０(５２．８５)

女 ９０(４５．００) １１６(４７．１５)

年龄(x±s)/岁 ５８．９５±６．９６ ６０．０１±４．６２ １．９２４ ０．０５５

病程(x±s)/年 ８．８１±２．３３ ６．２５±１．０１ １５．５３４ ＜０．００１

BMI(x±s)/(kg?m－２) ２２．０８±１．１１ ２１．８５±１．３４ １．９４７ ０．０５２

呼吸衰竭史/n(％) １９．５３４ ＜０．００１

有 ３０(１５．００) ８(３．２５)

无 １７０(８５．００) ２３８(９６．７５)

吸烟史/n(％) １７．０８４ ＜０．００１

有 ５２(２６．００) ２７(１０．９７)

无 １４８(７４．００) ２１９(８９．０２)

糖尿病史/n(％) １．７７４ ０．１８３

有 ３６(１８．００) ３３(１３．４２)

无 １６４(８２．００) ２１３(８６．５９)

过去１年内因急性加重而住院的次数/n(％) ３．６８４ ０．０５５

＜３ ７４(３７．００) ７０(２８．４６)

≥３ １２６(６３．００) １７６(７１．５４)

FEV１/FVC(x±s)/％ ５９．６２±４．４８ ６０．３３±４．０１ １．７６４ ０．０７８

FEV１％(x±s)/％ ５８．２１±３．３５ ６１．４２±４．３８ ８．５３２ ＜０．００１

PaCO２(x±s)/mmHg ５７．４３±４．１２ ４８．１２±３．９５ ２４．２８１ ＜０．００１

NE(x±s)/(μg?mL－１) ６０．７７±５．６２ ４４．６１±４．４２ ３３．９８９ ＜０．００１

PPARγ(x±s)/(pg?mL－１) ４６．６１±６．１２ ３５．５４±５．１１ ２０．８１７ ＜０．００１

Elafin(x±s)/(ng?mL－１) ０．１４±０．０３ ０．２０±０．０５ １４．９２５ ＜０．００１

１mmHg＝０．１３３kPa.

２．３ 急性加重发生的多因素分析

以急性加重发生情况(发生＝１,未发生＝０)为

因变 量,单 因 素 中 有 统 计 学 意 义 的 指 标 (病 程、

PaCO２、FEV１％、NE、PPARγ、elafin赋值均以实测

值为准;呼吸衰竭史:有＝１,无＝０;吸烟史:有＝１,

无＝０)作为自变量.Logistic回归方程分析显示,

呼吸衰竭史、吸烟史及 NE、PPARγ、elafin水平是患

者急性加重发生的风险因素(均 P＜０．０５).见表

２.

表２ COPD患者急性加重发生的多因素分析

自变量 β S．E． Waldχ２ OR ９５％CI P

呼吸衰竭史 ３．２１３ ０．８６９ １３．６７４ ２４．８６５ １０．５１２~５８．８１７ ＜０．００１

吸烟史 ２．７９８ ０．７９４ １２．４１９ １６．４１３ ４．４６５~６０．３３２ ＜０．００１

PaCO２ ０．３６６ ０．３７６ ０．９５０ １．４４３ ０．８８９~２．３４１ ＞０．０５

FEV１％ ０．０２２ ０．６３３ ０．００１ １．０２２ ０．５２４~１．９９４ ＞０．０５

NE ２．４６７ ０．６６７ １３．６７４ １１．７８１ ５．７７４~２４．０３８ ＜０．００１

PPARγ ２．４２７ ０．５１３ ２２．３８９ １１．３２９ ６．２７４~２０．４５６ ＜０．００１

elafin －０．５３１ ０．１３１ １６．４０２ ０．５８８ ０．４４２~０．７８３ ＜０．００１

２．４ 急性加重发生因素的可视化列线图预测模型

及验证

将 Logistic回归方程得到的５个影响因素纳入

预测模型构建列线图.见图１.根据预测模型计算

绘制校正曲线,采用 Bootstrap重抽样 １０００ 次,发

现列线图模型预测 COPD 患者急性加重发生的校

宋丽英等:慢性阻塞性肺疾病急性加重的影响因素分析及预测模型的构建与验证 ６９

准曲线斜率接近０．９９８.见图２.ROC 曲线下面积

为０．９０９(９５％CI:０．８８４~０．９３６).见图３.

图１ COPD稳定期患者急性加重发生风险的列线图

100

80

60

40

20

0 20 40 60 80 100

实

际

发

生

率/%

校准曲线

实际曲线

标准曲线

模型预测发生率/％

图２ 校准曲线图

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

敏

感

度

0.0

１Ｇ特异度

图３ ROC曲线

３ 讨论

COPD 是慢性气道炎症性疾病,当局部炎症介

质进入血液循环后,可诱发全身效应,演变为急性加

重期 COPD

[９Ｇ１０].有研究[１１Ｇ１２]表明,１３％ 急性加重

期 COPD患者１年内就诊次数高达６次以上,５０％

急性加重期 COPD 患者２次住院间隔时间不足 ６

个月.明确 COPD 患者急性加重发生的风险及其

影响因素对制定临床诊治方案、改善预后具有重要

意义.

本研究结果显示,COPD 患者急性加重发生率

为４４．８４％,稍低于汪群智等[１３]、戈艳蕾等[１４]研究

报道的４８．３７％和５３．７５％,这可能与研究纳入患者

的异质性有关.本研究还发现,呼吸衰竭史、吸烟史

及痰液 NE、PPARγ、elafin水平是 COPD 患者急性

加重发生的影响因素.究其原因在于:１)呼吸衰竭

是 COPD常见并发症之一,此类患者多伴有酸碱失

衡、肾功能衰竭、循环衰竭、精神功能障碍等问题,随

着病情进展,极易增加 COPD 急性加重发作次数及

发生风险.２)吸烟会产生各种氧自由基及有害物

质,诱发气道炎症反应,增加 COPD 急性加重发生

风险[１５].有研究[１６]表明,戒烟可使呼吸道症状发

病风险降低 １５％,考虑原因与 其 改 善 气 道 高 反 应

性、延缓肺功能下降速度有关.３)COPD 炎症反应

以中性粒 细 胞 为 主,NE 由 中 性 粒 细 胞 合 成 释 放.

在气道炎症反应下,可生成过量促炎细胞因子,使其

与补体、炎症介质相互作用,形成炎症级联网络,加

重气道炎症[１７].elafin是天然拮抗 NE 蛋白,在维

持气道上皮细胞完整性方面扮演重要角色.王杰

等[１８]研究指出,COPD 急性加重期痰液elafin呈低

表达,NE呈高表达,这与本研究观点相符.LogisＧ

tic回归方程显示,痰液elafin、NE是 COPD 稳定期

患者急性加重发生的影响因素,当机体炎症损伤强

度增加,两者处于失衡状态,随着病情加重,两者失

衡愈加明显.４)PPARγ是Ⅱ型核激素受体超家族

成员.COPD患者存在明显肺部炎症反应、血管重

构 现 象[１９]. 卢 鹏 等[２０] 指 出,COPD 患 者 痰 液

PPARγ含量高于健康人群,且与肺功能指标密切相

关.其原因可能是,COPD 患者体内炎症因子会刺

激 PPARγ生成,参与肺部血管重构,加快肺功能恶

化.本研究还构建 COPD 患者急性加重发生风险

的预测模型,经验证该模型预测效果良好.列线图

作为可视化风险预测模型,可量化各纳入影响因素,

能较好地反映患者病情进展情况.

综上,呼吸衰竭史、吸烟史及痰液高水平 NE、

PPARγ、elafin 水 平 与 COPD 患 者 的 急 性 加 重 有

关,且这些因素构建的列线图预测模型可较好预测

急性加重的发生风险,可为本病治疗方案的确定及

预后改善提供有利参考.本研究为单中心回顾性研

究,可能会导致部分研究数据偏差,今后应纳入更多

变量进行研究.

７０ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

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(责任编辑:黄永红)

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(上接第６１页)

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(责任编辑:况荣华)

宋丽英等:慢性阻塞性肺疾病急性加重的影响因素分析及预测模型的构建与验证 ７１

收稿日期:２０２３Ｇ０６Ｇ２３

基金项目:江西省卫健委普通科技计划(２０２０３１２８)

MLN４９２４对宫颈癌 Hela细胞株增殖和

凋亡的影响

张 智

(南昌大学第一附属医院妇产科,南昌 ３３０００６)

摘要:目的 观察选择性神经前体细胞发育相关受控表达分子(NEDD８)活化酶(NAE)抑制剂 MLN４９２４对人宫

颈癌 Hela细胞株增殖和凋亡的影响.方法 使用不同浓度 MLN４９２４(０．５、１．０、２．０μmol?L－１)加入 Hela细胞株

处理２４h,以不加 MLN４９２４０为对照组.免疫印迹法(WB)检测泛素连接酶蛋白(CullinsＧ１)、S期激酶相关蛋白

(Skp２)、磷酸化核因子κB抑制蛋白α(PＧIκBα)及p５０的表达水平;采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测白细胞介素Ｇ６

(ILＧ６)、肿瘤坏死因子α(TNFＧα)的分泌水平.MTT比色法检测经 MLN４９２４处理的 Hela细胞的增殖抑制率,流

式细胞仪检测细胞周期和细胞凋亡率.结果 MLN４９２４对宫颈癌 Hela细胞增殖有显著的抑制作用,随着剂量的

加大抑制作用更明显,且有剂量依赖性;Hela细胞 CullinsＧ１、Skp２及p５０表达下调,PＧIκBα上调(P＜０．０５);各处理

组ILＧ６、TNFＧα较对照组降低(P＜０．０５),S期细胞百分率较对照组升高(P＜０．０５),大量四倍体细胞形成,细胞生

长周期受阻;细胞凋亡率也随 MLN４９２４剂量增大而升高.结论 NAE抑制剂 MLN４９２４对人宫颈癌 Hela细胞的

增殖有明显抑制作用,诱导 Hela细胞周期阻滞和凋亡.

关键词:MLN４９２４;宫颈癌;Hela细胞;细胞凋亡

中图分类号:R７３７．３３;RＧ３３２ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００７２－０４

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１３

宫颈癌是严重威胁广大妇女的恶性肿瘤之一,

患病率位居女性恶性肿瘤第三位,但是其发病机制

至今尚未阐明[１Ｇ２].针对宫颈癌 Hela细胞生长及增

殖机制的研究,可为疾病的治疗及预后的改善提供

一定的理论支撑.神经前体细胞发育相关受控表达

分子 NEDD８是人体中最重要 的 类 泛 素 化 蛋 白 之

一,且与底物蛋白结合后,能够参与肿瘤细胞周期调

节、信号 转 导 及 调 控 肿 瘤 细 胞 增 殖 等 生 化 过 程.

NEDD８是由８１个氨基酸分子编码而成的蛋白,在

小鼠的脑组织中被首次发现[３].它能够共价修饰底

物蛋白,通过调节其构象及亚细胞定位,使底物活化

蛋白具有 调 节 转 录 因 子 的 活 性、蛋 白 质 转 运 等 功

能[４].有研究[５]证明,NEDD８ 共价 修 饰 与 人 类 的

癌症和神经退行性病等相关,并且该蛋白的失调会

促进肿瘤的发生.

MLN４９２４是一种小分子化合物,能够通过特

异性结合 E１,即 NEDD８活化酶抑制 NEDD８共价

修饰 过 程[６],进 而 使 DNA 重 复 复 制 应 激、活 化

DNA 损伤应答最终诱导细胞凋亡[７].正是基于该

特性,有研究者[８]将 NEDD８活化酶(NAE)E１作为

抗肿瘤药物的新靶点,MLN４９２４作为 NEDD８修饰

的特异性抑制剂,可以抑制多种肿瘤细胞的恶性生

长,而 MLN４９２４与宫颈癌关系的研究较少.本研

究旨在观察选择性 NEDD８活化酶(NAE)抑制剂

MLN４９２４对人宫颈癌 Hela细胞株的影响,为宫颈

癌靶向治疗提供新思路.

１ 材料与方法

１．１ 主要材料

宫颈癌 HeLa细胞购自拓华干细胞技术有限公

司(中国),DMEM 培养基及胎牛血清等购自美国

Gibco公司,MTT 试剂盒购自上海尚宝生物科技有

限公司,AnnexinVＧAPC/７ＧAAD 凋亡试剂盒购自

北京百奥莱博科技有限公司,Transwell小室购自

美国 ThermoFisherScientific公司,RIPA 裂解液

及 BCA 蛋白浓度测定试剂盒购自上海碧云天生物

技术有限公司.兔单抗 NEDD８、兔单抗泛素连接

酶蛋 白 (CullinsＧ１)、兔 单 抗 S 期 激 酶 相 关 蛋 白

(Skp２)、兔 单 抗 磷 酸 化 核 因 子 κB 抑 制 蛋 白 α

(PＧIκBα)及兔单抗 p１６抗体均购自美国 Abcam 公

司,山羊抗鼠 βＧactin抗体购自美国 SantaCruz公

司,辣根过氧化物酶标记的山羊抗小鼠和山羊抗兔

IgG 二抗购自南京诺唯赞生物科技股份有限公司.

CO２ 培养箱、低温高速冷冻离心机、全自动酶标仪

７２ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

紫外分光光度计、流式细胞仪.

１．２ 细胞培养

取处于生长对数期的人宫颈癌 HeLa细胞,加

入１０％胎牛血清和１％的青霉素/链霉素双抗,培养

条件为３７ ℃、５％CO２.细胞长至培养瓶的８０％时,

传代计数待下一步实验.

１．３ MTT比色法检测细胞的存活

将 HeLa细胞 接 种 至 ９６ 孔 培 养 板,每 孔 加 入

１００μL悬液(含２×１０３ 个 Hela细胞),按基础培养

条 件 培 养 ４８ h,每 ３ 个 孔 为 一 浓 度 组,加 入

MLN４９２４(０．０、０．５、１．０、２．０μmol?L－１)(以 不 加

MLN４９２４０为对照组)孵育２４h,３７ ℃条件下添加

２０μL MTT(终质量浓度０．５g?L－１)工作液,常规

孵育４h,加入 DMSO 溶液２００μL,振荡混匀.酶

标仪检测吸光光度值(波长:５７０nm).

１．４ WB检测 HeLa细胞中增殖、凋亡相关蛋白的

表达水平

用 MLN４９２４(０、０．５、１．０、２．０μmol?L－１)处理

细胞(２４h),冰上PBS洗细胞后加入１００μL裂解缓

冲液,刮下细 胞 并 收 集 液 体,５ min 后 离 心１５min

(１５０００×g,４ ℃),取上清 BCA 法测定总蛋白 浓

度.加入４×SDS上样缓冲液后沸水煮１０min,冷

却后进行 SDS胶体电泳,转膜至 PVDF 膜后,室温

封闭２h.加 CullinsＧ１、Skp２、PＧIκBα 及 p１６ 抗 体

(１?１０００)４℃孵育过夜.TBST 洗膜３次后,二抗

孵育１h(室温),显影.

１．５ ELISA法测定相关炎性因子的表达情况

０．２５％ 的 胰 蛋 白 酶 消 化 HeLa 细 胞 后,加 入

DMEM 培养基重悬细胞,以５×１０４ 个细胞?孔－１

的密 度 进 行 铺 板 (２４ 孔 板 ),常 规 培 养 后 用

MLN４９２４处理４h,具体操作方法按照 ELISA 试

剂盒说明操作进行,在酶标仪４５０nm 波长处读取

吸光度,测定其 OD值.

１．６ 流式细胞仪分析 HeLa细胞周期

０．２５％ 的 胰 蛋 白 酶 消 化 HeLa 细 胞 后,加 入

DMEM 培养基重悬细胞,以５×１０５ 个细胞?孔－１的

密 度 进 行 铺 板 (六 孔 板 ). 待 细 胞 贴 壁 后 用

MLN４９２４(０．０、０．５、１．０、２．０μmol?L－１)处理２４h,

７０％乙醇固定过夜.加入 PI单染试剂,避光作用

１０min,流式细胞仪测定细胞周期.

１．７ 流式细胞仪检测

细胞处理同１．６,收集生长密度达到(１~５)×

１０５ 细胞,加入 AnnexinV/PI双染试剂,流式细胞仪

测定细胞凋亡率于避光作用１０min后进行.

１．８ 统计学方法

采用单因素方差分析及成组设计资料的t 检

验,采用SPSS２０．０软件进行处理数据.以P＜０．０５

为差异有统计学意义.

２ 结果

２．１ 不同浓度 MLN４９２４对 HeLa细胞增殖的抑制

程度

MLN４９２４在０．５、１．０、２．０μmol?L－１浓度下对

HeLa细 胞 作 用 ２４h 时,抑 制 率 分 别 达 到 １９％、

４２％和５４％,结 果 显 示 对 细 胞 增 殖 的 抑 制 作 用 显

著,且抑制效果呈浓度依赖性.见图１.

0.0 0.5 1.0 2.0

80

60

40

20

0

抑

制

率/%

HeLa 细胞

MLN４９２４浓度/(μmol?L－１)

图１ 各浓度下对 HeLa细胞的抑制率

MLN４９２４各处理组的宫颈癌 HeLa细胞２４h,

采 用 WB 方 法 检 测 各 组 细 胞 CullinsＧ１、Skp２、

PＧIκBα及p５０蛋白表达.与对照组比较,各处理组

CullinsＧ１、Skp２及p５０表达下调,PＧIκBα上调(P＜

０．０５).见表１、图２.

表１ MLN４９２４对 HeLa细胞 CullinsＧ１、Skp２、PＧIκBα及p５０表达量的影响

n＝３,x±s

MLN４９２４浓度/

(μmol?L－１)

CullinsＧ１ Skp２ PＧIκBα p５０

０．０ ０．９２±０．０１ ０．７７±０．０５ ０．４３±０．０２ ０．７５±０．０２

０．５ ０．８３±０．０５∗ ０．６７±０．０４∗ ０．５７±０．０３∗ ０．６８±０．０５∗

１．０ ０．６７±０．０２∗ ０．６０±０．０５∗ ０．６９±０．０３∗ ０．５８±０．０６∗

２．０ ０．３５±０．０６∗ ０．４５±０．０３∗ ０．７５±０．０５∗ ０．４２±０．０３∗

F １２．１０２ ９．６９４ ２６．６１１ ８．９１５

P ＜０．００１ ＜０．００１ ＜０．００１ ＜０．００１

∗P＜０．０５与对照组(０．０μmol?L－１)比较.

张 智:MLN４９２４对宫颈癌 Hela细胞株增殖和凋亡的影响 ７３

β-actin

Skp2

Cullin-1

P-IκBα

p50

A B C D

A—D:MLN４９２４浓度分别为０．０、０．５、１．０、２．０μmol?L－１.

图２ HeLa细胞 CullinsＧ１、Skp２、PＧIκBα

及p５０表达的电泳表现

２．２ MLN４９２４对 HeLa细胞炎性因子表达的影响

MLN４９２４处理 HeLa细胞４h后,与对照组比

较,各 组 ILＧ６、TNFＧα 均 降 低 (P ＜０．０５),１．０、

２．０μmol?L－１ MLN４９２４对ILＧ６的抑制效果显著

(P＜０．０５).见表２.

２．３ MLN４９２４对 HeLa细胞周期及凋亡的影响

HeLa细胞经 MLN４９２４处理２４h后,处理组S

期细胞百分比高于对照组,显示 MLN４９２４可诱导

HeLa 细 胞 S 期 阻 滞. 经 MLN４９２４ (０．５ ~

２．０μmol?L－１)处理后,大量四倍体细胞形成,细胞

生长周期受阻,细胞增殖受到抑制.见表３.

HeLa细 胞 经 不 同 浓 度 MLN４９２４ 处 理 ２４h

后,与对照组相比,各处理组细胞的凋亡率显著增加

(P＜０．０５),且随 MLN４９２４浓度的增加,细胞凋亡

率明显升高.见表３、图３.

表２ 不同浓度 MLN４９２４对 HeLa细胞炎性

因子分泌的影响 n＝２,x±s,μg?L－１

MLN４９２４的浓度/

(μmol?L－１)

ILＧ６ TNFＧα

０．０ ０．４２±０．１３ ０．３１±０．０５

０．５ ０．３８±０．１１ ０．２６±０．０８

１．０ ０．２９±０．１１∗ ０．１９±０．０５∗

２．０ ０．２５±０．０８∗ ０．１６±０．０８∗

F ２２．９０８ ４２．５０５

P ０．００１ ０．００１

∗P＜０．０５与对照组(０．０μmol?L－１)比较.

表３ 不同浓度 MLN４９２４对 HeLa细胞周期和凋亡的影响 n＝３,x±s,％

MLN４９２４浓度/

(μmol?L－１)

二倍体/％ 四倍体/％

G０＋G１ S G２＋M G０＋G１ S G２＋M

细胞凋

亡率

０．０ － １００ － －

７１．２８±０．４ １９．２９±０．５０ １９．２８±０．５０ － ０ － ２．９８±０．３０

０．５ － １００ － － ０ －

４０．４５±１．３∗ ２９．３７±０．８０∗ ３４．２１±０．６０ － － － ４．３０±０．８０

１．０ ３５．７９±０．７０ － － ６５．１３±０．４０∗ －

３２．１３±２．４∗ ３５．７９±０．７０∗ ８．００±０．４０ ６４．３７±０．１０ ２２．３７±０．８０ １２．２８±０．５０ ５．３０±０．８０∗

２．０ － ５．６０±３．１０ － － ９２．１３±３．１０∗ －

１８．４５±８．０∗ ７２．１４±８．５０∗ ８．００±０．３０ ３６．７９±１．４０ ４２．４５±１．３０ １６．３１±０．５０ ３２．１９±０．７０∗

∗P＜０．０５与对照组(０．０μmol?L－１)比较.－:无数据.

FL-2-H Propidiumiodide FL2-H

104

103

102

101

100

103 102 101 100 104

97.2% 2.78%

0.034% 0.009%

A

104

103

102

101

100

103 102 101 100 104

95.7% 4.20%

0.034% 0.100%

B

FL2-H 104

103

102

101

100

103 102 101 100 104

67.8% 30.9%

0.122% 0.114%

D

FL2-H

FL4-H:APC Annexin V-APC FL4-H:APC

104

103

102

101

100

103 102 101 100 104

93.5% 6.23%

0.065% 0.161%

C

A—D:分别为 MLN４９２４０．０、０．５、１．０、２．０μmol?L－１处理２４h.

图３ MLN４９２４对 HeLa细胞凋亡的影响

７４ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

３ 讨论

拟素化修饰作为与泛素化修饰相似且可逆的翻

译后修饰,在多种肿瘤疾病中处于过度激活状态,并

且通过干预 NEDD８酶促反应进行 NEDD８活化酶

E１→结合酶 E２→连接酶 E３)来推进肿瘤的恶性化

进程.目前在哺乳动物体内,却只有 NEDD８活化

酶 E１.MLN４９２４作为拟素化修饰的特异性小分子

抑制剂,通过结合 NAEE１,从源头阶段阻止整个拟

素化修饰的进程,进而达到阻止肿瘤疾病发生与发

展的目的.直观的研究[９Ｇ１０]显示,MLN４９２４在体外

对卵巢癌 SKOV３细胞增殖具有明显的抑制作用.

细胞周期的运行决定细胞的增殖,而肿瘤治疗的核

心就是扰乱癌细胞的生长周期,从而诱导肿瘤细胞

生 长 不 佳. 本 研 究 结 果 证 明,不 同 浓 度 的

MLN４９２４ HeLa 细 胞 增 殖 的 抑 制 作 用 显 著,

２．０μmol?L－１ 的浓度下抑制率最高可达到５４％,

但是其抑制机制尚待阐明.

CullinsＧ１是 NEDD８的修饰底物,在泛素化修

饰E３复合物中发挥关键作用,能够通过降解PＧIκBα

等机制促进细胞存活与增殖[１０].有研究[１１]表明,

NFＧκB 高 表 达 与 细 胞 周 期 调 控 异 常、细 胞 增 殖 失

控、促进肿瘤的发生有关.p５０、IκBα蛋白是常见的

NFＧκB家 族 蛋 白 成 员,NFＧκBp５０ 与 它 的 抑 制 物

IκBα结合,NFＧκB 处于抑制状态;细胞发生炎性反

应 时,p５０ 与 IκBα 解 离,NFＧκB 激 活[１２]. 同 时,

Skp２蛋白的表达参与胃癌的发生与转移,其表达与

激活与 NFＧκB有关[１２].本研究发现,MLN４９２４可

以下调 HeLa细胞中 CullinsＧ１、Skp２及 p５０表达,

PＧIκBα上调(P＜０．０５).表明,MLN４９２４可能通过

抑制 NFＧκB 通 路 的 活 性 抑 制 HeLa 细 增 殖. 在

ELISA 的 结 果 中 也 证 实,HeLa细 胞 经 MLN４９２４

处理后,ILＧ６、ILＧ１β的抑制效果显著(P＜０．０５).而

机体ILＧ６、ILＧ１β的分泌受 NFＧκB 通路的调控,Qu

等[１３]发 现 抑 制 NFＧκB 信 号 通 路 可 以 降 低 ILＧ６、

ILＧ１β的表达,进而抑制宫颈癌细胞增殖.

综上所述,MLN４９２４参与调节 HeLa细胞的增

殖与凋 亡,其 机 制 可 能 与 抑 制 CullinsＧ１、Skp２ 及

p５０蛋白表达及促进 PＧIκBα蛋白表达有关.

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xenograftsbyactivationofBaxapoptoticpathway[J]．NeoＧ

plasma,２０１５,６２(１):３４Ｇ４０．

(责任编辑:罗芳)

张 智:MLN４９２４对宫颈癌 Hela细胞株增殖和凋亡的影响 ７５

收稿日期:２０２３Ｇ０４Ｇ０７

通信作者:汤佳珍,主任医师,EＧmail:４１２８３０３７２＠qq．com.

糖尿病肾病合并新型冠状病毒感染临床特征分析

蒋 兰a,刘乐明b,刘美玲b,万灵丽b,汤佳珍b

(南昌大学第一附属医院a．内分泌代谢科;b．健康管理医学科,南昌 ３３０００６)

摘要:目的 分析糖尿病肾病合并新型冠状病毒感染(COVIDＧ１９)的临床特征.方法 回顾性分析２０２２年１２月

至２０２３年３月在南昌大学第一附属医院住院诊断为COVIDＧ１９的２５６例患者的临床资料,其中未合并２型糖尿病

９２例(CN 组),合并２型糖尿病８２例(T２DM 组),合并糖尿病肾病８２例(DN 组).分析比较３组患者的临床资料.

结果 与 CN 组及 T２DM 组相比,DN 组合并症更常见、治疗时间更长,Fbg、K＋ 、CK、LDH 水平更高,RBC、Hb、

ALB、Na＋ 、Ca２＋ 水平更低,贫血、低钙血症发生率更高,ACEI/ARB、胰岛素治疗率更高,差异均具有统计学意义

(P＜０．０５).DN 组危重型比例高于 T２DM 组,DN 组重型比例及危重型比例均高于 CN 组,DN 组病死率、自动出

院比例高于 CN 组及 T２DM 组,但差异无统计学意义(P＞０．０５).结论 糖尿病肾病患者合并 COVIDＧ１９临床特

征往往高龄,合并症更常见,治疗时间更长,更容易出现呼吸衰竭、电解质紊乱、凝血功能异常及心肌损伤,RBC、

Hb、ALB水平更低,病情相对危重.在临床上需要重视并积极治疗.

关键词:新型冠状病毒感染;２型糖尿病;糖尿病肾病;临床特征

中图分类号:R５８７．２;R５６３ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００７６－０４

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１４

新型冠状病毒(SARSＧCoVＧ２)是新型β冠状病

毒属的一种单股正链 RNA 病毒,人群普遍易感,极

其容易 感 染 有 慢 性 基 础 疾 病 和 免 疫 力 低 下 的 人

群[１].流行病学调查[２]显示,我国１８岁及以上人群

糖尿病(DM)患病率为 １１．２％.有研究[３Ｇ４]报道糖

尿病患者发生 SARSＧCoVＧ２感染(COVIDＧ１９)的风

险较其他人群高,且具有致危重率高、致死率高、血

糖控制困难、并发症多等特点.糖尿病肾病(DN)作

为糖尿病主要的慢性微血管并发症之一,在糖尿病

患者中占比高达２０％~４０％

[５].糖尿病肾病患者

年龄多较大,病程较长,是 COVIDＧ１９ 常见的合并

症之一,并发 COVIDＧ１９使病情更加复杂,治疗难

度加大.目前尚未见关于糖尿病肾病合并 COVIDＧ

１９患者的临床特征分析,为此,本研究对糖尿病肾

病合并 COVIDＧ１９患者的临床特征进行分析,以提

高对该疾病的认识水平,为临床合理诊治提供理论

依据.

１ 对象与方法

１．１ 研究对象

收集２０２２年１２月至２０２３年３月在南昌大学

第一附属医院住院诊断为 COVIDＧ１９ 的 患 者 ２５６

例,其中未合并２型糖尿病９２例(CN 组),合并 ２

型糖尿病８２例(T２DM 组),合并糖尿病肾病８２例

(DN 组).纳入标准:１)符合«新型冠状病毒感染诊

疗方案(试行第十版)»中新型冠状病毒感染患者诊

断标准.① 具 有 新 冠 病 毒 感 染 的 相 关 临 床 表 现.

②具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果.

a．新冠病毒核酸检测阳性;b．新冠病毒抗原检测阳

性;c．新冠病毒分离、培养阳性;d．恢复期新冠病毒

特异性IgG 抗体水平为急性期 ４ 倍 或 以 上 升 高.

纳入患者根据该方案分为轻型、中型、重型、危重型.

２)符合中华医学会糖尿病学分会制定的«中国２型

糖尿病防治指南(２０２０年版)»中２型糖尿病及其慢

性并发症的诊断标准,明确诊断为２型糖尿病及糖

尿病肾病患者.排除标准:１)病例资料不完整者;

２)合并自身免疫性疾病、血液病、恶性肿瘤者;３)免

疫功能缺陷(如艾滋病、长期使用皮质类固醇或其他

免疫抑制药物导致免疫功能减退);４)既往有严重

心、肺疾病,严重肝功能不全等疾病史;５)存在其他

原发性、继发性或系统性肾脏疾病史,包括膜性肾

病、淀粉样变性、局灶节段硬化性肾小球肾炎、肥胖

相关肾病、IgA 肾病等,或有肾毒性药物及中草药等

用药史;６)妊娠或哺乳期的女性.

１．２ 资料收集

收集患者的基本信息、实验室指标、影像学表现

７６ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

及临床表现、并发症、治疗用药、治疗时间及转归情

况等.１)基本信息包括性别、年龄、吸烟史、身高、体

重、体重指数(BMI)、既往病史(如脑梗死史、冠心病

史、高血压史、糖尿病史)、家族史、２型糖尿病及糖

尿病肾病病程、生命体征等.２)实验室指标包括血

常规[包括红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、中性粒细

胞(GRAN、GRAN％)、淋巴细胞(LYM、LYM％)、

血小 板 (PLT)、血 红 蛋 白 (Hb)]、C 反 应 蛋 白

(CRP)、降钙素原(PCT)、空腹血糖(FPG)、餐后２h

血糖(２hPG)、糖化血红蛋白(HbA１c)、DＧD 二聚

体(DＧdimer)、纤 维 蛋 白 原 (Fbg)、血 脂、肝 肾 功 能

[包括白蛋白(ALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨

酸转氨酶(AST)、尿素(BUN)、尿酸、血肌酐(Cr)、

肾 小 球 过 率 (eGFR)]、电 解 质 (Na＋ 、K＋ 、Cl－ 、

Ca２＋ )、N 端 脑 钠 肽 (BNP)、心 肌 酶 谱 (LDH、CK、

CKＧMB)等.３)影像学表现主要观察胸部 CT 受累

情况(无、单肺、双肺).

１．３ 统计学方法

运用SPSS２６．０统计软件进行结果分析.计数

资料用率或百分比表示,正态分布或近似正态分布

的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,非正态分

布的 计 量 资 料 用 中 位 数 (四 分 位 间 距)[M (Q１,

Q３)]表示.多个独立样本符合正态分布且方差齐

的计量资料的比较采用单因素 ANOVA 检验,非正

态分布及方差不齐的计量资料采用 KruskalＧWallis

H 检验;计数资料比较采用χ２ 检验或 Fisher精确

概率法.以P＜０．０５为差异有统计学意义.

２ 结果

２．１ 基本信息比较

CN 组男４７例,女４５例;年龄(５９．２３±１６．９８)

岁;住院 时 间 (７．３５±３．８４)d;最 高 体 温 (３８．３４±

０．９５)℃;合并症(高血压、脑梗死)比例为 １８．５％.

T２DM 组男 ３９ 例,女 ４３ 例;年 龄 (６５．０６±１３．０６)

岁;住院 时 间 (９．０２±４．６９)d;最 高 体 温 (３７．９９±

１．１０)℃;合并症(高血压、脑梗死)比例为 ５３．６％.

DN 组男４９例,女３３例;年龄(６６．４５±１２．８３)岁;住

院时间(１１．１８±４．９１)d;最高体温(３８．０９±０．９６)℃;

合并症(高血压、脑梗死)比例为８４．２％.与 CN 组

相比,DN 组患者年 龄 更 小、合 并 症 (高 血 压、脑 梗

死)更常见、最高体温平均值更低、治疗时间更长,差

异均有统计学意义(P＜０．０５).与 T２DM 组相比,

DN 组合并症比例高、治疗时间更长,差异均有统计

学意义(P＜０．０５).DN 组危重型发生率为３．７％,

均高于 T２DM 组的０．０％,重型发生率为２．４％及危

重型发生率为３．７％,均高于 CN 组的２．２％、０．０％,

但差异无统计学意义(P＞０．０５).３组患者的性别、

吸烟史、舒张压、BMI、胸部 CT 病灶(无、单 肺、双

肺)、呼吸频率等资料比较差异无统计学意义(P＞

０．０５).

２．２ 实验室指标的比较

与 CN 组、T２DM 组相比,DN 组 Fbg、K＋ 、CK、

LDH 水平更高,RBC、Hb、ALB、Na＋ 、Ca２＋ 水平更低,

差异均有统计学意义(P＜０．０５).与 CN 组相比,DN

组PCT、CRP、DＧdimer、CKＧMB水平更高,Cl－ 水平

更低,差异有统计学意义(P＜０．０５);但与 T２DM 组

相比,DN 组 上 述 指 标 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P ＞

０．０５).３组 ALT、AST、WBC、PLT、GRAN、LYM

水平比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).见表１.

２．３ 并发症比较

DN 组凝血功能异常发生率为８７．８％、呼吸衰

竭发生率为９．８％、低钠发生率为４８．８％、低氯发生

率为 ３４．１％,显 著 高 于 CN 组 的 ６６．３％、１．１％、

２２．８％、１３．０％;DN 组贫血发生率为６９．５％、低钙发

生率为３９．０％,显著高于 CN 组的４３．５％、１２．０％及

T２DM 组 的 ３５．４％,９．８％,差 异 均 有 统 计 学 意 义

(P＜０．０５).３组患者心力衰竭及肝功能异常发生

率比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).

２．４ 药物治疗及转归比较

DN 组血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管

紧张素 受 体 拮 抗 剂 (ARB)(３２．９％)、胰 岛 素 (６５．

９％)治疗 率 高 于 CN 组 (分 别 为 ４．３％,０．０％)及

T２DM 组(分别为１４．６％,４１．５％),DN 组钙通道阻

滞剂治疗率(４７．６％)显著高于 CN 组(９．８％),差异

均有统计学意义(P＜０．０５).抗病毒及抗细菌、全

身性糖皮质激素等药物治疗３组比较差异均无统计

学意义(P＞０．０５).

DN 组 病 死 率 (１．２％)高 于 CN 组 (０．０％)及

T２DM 组(０．０％),DN 组自动出院率(２．４％)高于

CN 组(０．０％)及 T２DM 组(１．２％),但差异均无统

计学意义(P＞０．０５).

蒋 兰等:糖尿病肾病合并新型冠状病毒感染临床特征分析 ７７

表１ ３组实验室指标比较

变量 CN 组(n＝９２) T２DM 组(n＝８２) DN 组(n＝８２) F/H P

FPG(x±s)/(mmol?L－１) ６．６８±１．６７ １３．１６±６．５７ １３．９７±８．６１ ７２．９６６ ＜０．００１a,c

WBC(x±s)/(×１０９ L－１) ６．６９±３．１１ ６．８１±３．１８ ６．９５±３．４９ ０．２５９ ０．８７９

RBC(x±s)/(×１０１２ L－１) ４．２５±０．６５ ４．２３±０．５７ ３．８４±０．８１ ９．６１４ ＜０．００１a,b

LYM(x±s)/(×１０９ L－１) １．１７±０．５５ １．１４±０．５８ １．０２±０．４５ ２．４６２ ０．２９２

GRAN(x±s)/(×１０９ L－１) ４．９９±２．９３ ５．１１±３．１１ ５．３５±３．３２ ０．７７７ ０．６７８

PLT(x±s)/(×１０９ L－１) ２２１．９６±８２．８６ ２１３．４０±８２．１９ ２００．２３±９４．８５ ３．６５２ ０．１６１

Hb[M(Q１,Q３)]/(g?L－１) １２６(１１２,１４０) １２７(１１２,１３８) １０１(８２,１１１) ２０．６３７ ＜０．００１a,b

ALT(x±s)/(U?L－１) ３５．０１±３１．５４ ３６．８０±４７．３２ ２７．３３±２８．５６ ４．２７５ ０．１１８

AST(x±s)/(U?L－１) ３３．７８±２４．６１ ３２．０６±２９．２７ ３０．８３±２４．２７ １．６９７ ０．４２８

ALB(x±s)/(g?L－１) ３９．０３±４．７９ ３７．４８±４．３７ ３４．４８±５．５０ ３１．３３１ ＜０．００１a,b,c

CRE[M(Q１,Q３)]/(μmol?L－１) ６７．６０(６０．２８,８０．８３) ６８．８５(５６．７８,７９．８３) １０５．５０(８５．５０,１７６．３３) ７２．５１７ ＜０．００１a,b

PCT[M(Q１,Q３)]/(ng?ml－１) ０．１１(０．１０,０．１５) １．０４(０．１０,１．０４) ０．１４(０．１０,４．６９) ３３．３６４ ＜０．００１a,c

CRP(x±s)/(mg?L－１) ３３．７８±４２．８２ ４７．２１±５１．４９ ５６．１４±５４．３３ １１．２２４ ０．００４a,c

dimer(x±s)/(mg?L－１) ０．６０±１．６３ ０．８１±１．５４ ０．８５±２．２４ １４．８８８ ０．００１a,c

Fbg(x±s)/(g?L－１) ４．４１±１．３５ ４．２３±１．４０ ４．８９±１．２６ １１．２４６ ０．００４a,b

Na＋ (x±s)/(mmol?L－１) １３８．７５±３．２３ １３６．８６±５．４９ １３５．０４±４．８３ ２７．９１０ ＜０．００１a,b,c

K＋ (x±s)/(mmol?L－１) ３．８４±０．４６ ３．８６±０．４８ ４．０５±０．７９ ３．１９５ ０．０４３a,b

Cl－ (x±s)/(mmol?L－１) １０４．０６±３．８９ １０１．８６±４．９９ １０１．１０±５．４８ １７．９０３ ＜０．００１a,c

Ca２＋ (x±s)/(mmol?L－１) ２．２５±０．１２ ２．２６±０．１５ ２．１５±０．２１ ２０．３５２ ＜０．００１a,b

CK(x±s)/(U?L－１) ８９．２５±６９．１８ １４５．９７±３３３．０８ ２０４．３５±４４９．３１ ９．２４１ ０．０１０a,b

CKＧMB(x±s)/(U?L－１) １５．４１±１２．８６ １６．２１±６．７０ １６．９４±７．９２ ９．５８４ ０．００８a,c

LDH(x±s)/(U?L－１) ２５０．０９±８６．０６ ２４０．１３±５８．４２ ２８６．９５±８７．８１ １６．５７５ ＜０．００１a,b

a:DN 组与 CN 组比较;b:DN 组与 T２DM 组比较;c:CN 组与 T２DM 组比较.

３ 讨论

自２０１９年１２月底,COVIDＧ１９在全球暴发流

行.由 于 SARSＧCoVＧ２ 自 身 的 特 异 性,突 变 率 极

高.截至 目 前,WHO 提 出 的 “需 关 切 的 变 异 株

(VOC)”有５种,分别为阿尔法(Alpha,B．１．１．７)、贝

塔(Beta,B．１．３５１)、伽 玛 (Gamma,P．１)、德 尔 塔

(Delta,B．１．６１７．２)和 奥 密 克 戎 (Omicron,B．１．１．

５２９).奥密克戎变异株相比其他 VOC 变异株,其

感染性、传播性和免疫逃逸能力显著增强,在２０２２

年初迅速取代 Delta变异株成为全球绝对优势流行

株.新型冠状病毒仍未消除,处于低水平流行,尽管

Omicron变异株致病力明显下降,但合并有糖尿病

及其慢性并发症等基础疾病仍是发展为重型及危重

型的高危因素[１].

陈兵等[６]研究发现,年龄越大和合并高血压、糖

尿病及其他慢性病的患者住院时间越长,与本研究

结论一致,本研究发现与 CN 组相比,T２DM 组年龄

较大,住院时间长,合并症更常见及重型发生率高.

作 为 COVIDＧ１９ 常 见 的 合 并 症 之 一,DN 组 与

T２DM 组年龄相仿,而 DN 组住院时间比 CN 组及

T２DM 组长,考虑与合并症比例更高有关,与既往

研究结论一致[６].CN 组最高体温平均值较 T２DM

组及 DN 组高,考虑糖尿病及其并发症患者细胞及

体液免疫异常有关,还有研究[７]发现,糖尿病患者存

在不同程度的 T 细胞亚群比例失调、免疫细胞数量

及功能缺陷.胡天喜等[８]研究结果显示,糖尿病组

并发 COVIDＧ１９ 患者罹患重症 COVIDＧ１９ 的比例

显著高于非糖尿病组(P＜０．０５),与本研究结论一

致,即 T２DM 组重型发生率显著高于 CN 组(P＜

０．０５).有研究[９Ｇ１０]指出,Omicron变异株致病力明

显下降致重症及病死率极少,感染者主要为轻型及

中 型,本 研 究 中,DN 组 重 型 发 生 率 (７．３％)及

T２DM 组(１４．６％)高于 CN 组(２．２％),DN 组危重

型比 例 (３．７％)高 于 CN 组 (０．０％)及 T２DM 组

(０．０％),虽然与既往研究结论趋势一致,但差异不

具有统计学意义,不能除外与 DN 组及 T２DM 组某

种降糖 药 物 及 ACEI/ARB 药 物 的 保 护 性 作 用 有

关[１１Ｇ１２].因本研究样本量较少,尤其是重型组及危

重型组比例极低,尚需进一步扩大样本量进行广泛

深入的研究.

有研究[１３]发现,白蛋白能反应机体的营养状况

及免疫功 能.本 研 究 中,与 CN 组 及 T２DM 组 相

比,DN 组 RBC、Hb及 ALB水平更低,贫血发生率

更高,差异具有统计学意义(P＜０．０５),提示糖尿病

肾病合并新型冠状病毒感染存在不同程度的营养不

良风险.COVIDＧ１９引起机体炎症因子及炎性介质

释放,导致凝血功能异常及微循环障碍,组织缺血缺

７８ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

氧进而影响预后[１４].本研究中,DN 组 DＧdimer及

Fbg水平、凝血功能异常发生率均显著高于 CN 组,

提示糖尿病肾病合并 COVIDＧ１９发生血栓栓塞风

险更高.

张敏等[１５]研究发现,COVIDＧ１９合并 T２DM 组

较未合并 T２DM 组心肌酶谱显著升高,提示 COVＧ

IDＧ１９合并 T２DM 组患者发生心血管疾病风险增

加,与本研究结论基本一致.本研究中 DN 组心肌

酶谱(CK、CKＧMB、LDH)及 T２DM 组 CKＧMB均明

显高于 CN 组 (P ＜０．０５).提 示 糖 尿 病 肾 病 合 并

COVIDＧ１９更易导致心肌损伤.血管紧张素转换酶

２(ACE２)作为 SARSＧCov２侵入机体的门户,表达

变化在一定程度上影响了 COVIDＧ１９患者的病情

严重程度.有研究[１１Ｇ１２]发现,糖尿病肾病患者本身

的发生发展机制及相关药物的使用可导致不同程度

的 ACE/ACE２ 表 达 改 变,本 研 究 发 现,DN 组

ACEI/ARB、胰岛素治疗率高于 CN 组及 T２DM 组

(P＜０．０５).３组患者绝大多数经积极治疗好转出

院,转归差异无统计学意义.是否口服降糖药物、胰

岛素及 ACEI/ARB 会影响糖尿病肾病合并 COVＧ

IDＧ１９患者的转归及具体机制,仍需基础实验及临

床研究进一步明确.

本研究虽然严格按照纳入排除标准统计分析患

者临床资料,仍存在以下不足之处:１)本研究中纳入

对象主要为轻型及中型患者,重型及危重型患者占

比少,不能全面反应新型冠状病毒感染的临床特征;

２)本研究仅选取单中心的糖尿病肾病合并新型冠状

病毒感染病例,具有地域局限性,纳入研究者较少,

需进一步完善多中心大规模研究;３)本研究为回顾

性分析,实验室检测项目及病史资料不够完整,部分

指标未能进行分析评估,进而不能深入研究相关指

标对患者病情的影响.也存在很多患者资料不完整

未能纳入分析,可能出现一定的偏倚.

综上所述,糖尿病肾病患者合并新型冠状病毒

感染往往高龄,合并症多,住院时间长,并发症多,存

在营养不良及血栓栓塞风险,要加强对患者血糖、电

解质、凝血功能等的动态监测,合理选择降糖降压药

物,保持内环境稳态,预防血栓栓塞等并发症,加强

营养支持,改善预后,促进患者早日康复出院.

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(责任编辑:况荣华)

蒋 兰等:糖尿病肾病合并新型冠状病毒感染临床特征分析 ７９

收稿日期:２０２２Ｇ０９Ｇ２９

基金项目:江西省自然科学基金(２０２３２BAB２１６０９０);江西省研究生创新专项资金项目(YC２０２１ＧB０２１);

江西省大学生创新创业训练项目(S２０２２１０４０３００５)

作者简介:康细珍(２００２—),女,本科生,主要从事神经康复的研究.

通信作者:孙伟铭,讲师,EＧmail:sunweiming＠email．ncu．edu．cn.

双光子钙成像技术在麻醉诱导啮齿类动物

意识缺失机制研究中的应用

康细珍a,b,郭淑月a,b,赵心愿a,b,董香丽b,c,贺彬峻d,e,马朝林d,e,冯 珍a,b,孙伟铭a,b,d,e

(南昌大学a．第一附属医院康复医学科,南昌 ３３０００６;b．第一临床医学院２０２０级,南昌 ３３００３１;

c．第二附属医院心身医学科,南昌 ３３０００６;d．生命科学学院,南昌 ３３００３１;

e．生命科学研究院,南昌 ３３００３１)

摘要:虽然麻醉药物被临床广泛使用,但其诱导的意识缺失的神经机制尚未完全被阐明.对麻醉药物本质及作用

机制认识的局限,极大地制约了全身麻醉安全、可控的临床应用及新型麻醉药物的研发.由此,文章对双光子钙成

像在视觉通路、躯体感觉皮层、嗅觉皮层、听觉皮层以及胶质细胞中的应用及其对不同麻醉条件下啮齿类动物的神

经元、神经回路或神经网络等进行监测的研究结果进行综述,发现在初级视觉皮层 神 经 元 中 γＧ氨 基 丁 酸 A 型

(GABAA)受体的活性增强;在躯体感觉皮层中神经元细胞内的钙水平增加,神经元激活增加;在嗅觉皮层中球周

细胞(PG)和短轴突细胞(SA)神经元的反应幅度增加,而二尖瓣/簇状(MT)细胞的反应幅度降低;在听觉皮层神经

元的自发活动较少,但是对声音刺激的反应就要稳定得多;此外神经胶质效应也可能参与了麻醉药物镇静作用的

神经机制.通过综述双光子钙成像在麻醉啮齿动物中的应用,在不同的层次对麻醉诱导的意识缺失的机制进行总

结和推测,以期为麻醉诱导意识丧失机制提供参考.

关键词:双光子钙成像;麻醉;意识缺失;啮齿类动物

中图分类号:RＧ３３２;R６１４．１ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００８０－０５

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１５

ApplicationofTwoＧPhotonCalciumImaginginthe

StudyofMechanismofAnesthesiaＧInducedLossof

ConsciousnessinRodents

KANGXiＧzhena,b,GUOShuＧyuea,b,ZHAOXinＧyuana,b,DONGXiangＧlib,c,

HEBinＧjund,e,MAChaoＧlind,e,FENGZhena,b,SUN WeiＧming

a,b,d,e

(a．DepartmentofRehabilitationMedicine,theFirstAffiliated HospitalofNanchang

University,Nanchang３３０００６,China;b．Grade２０２０,theFirstClinicalMedicalSchool

ofNanchangUniversity,Nanchang３３００３１,China;c．DepartmentofPsychosomatic

Medicine,theSecondAffiliated HospitalofNanchangUniversity,

Nanchang３３０００６,China;d．CollegeofLifeSciences,Nanchang３３００３１,China;

eI．nstituteofLifeSciences,NanchangUniversity,Nanchang３３００３１,China)

ABSTRACT:Althoughanestheticdrugsarewidelyused,theneuralmechanismsoftheirinduced

lossofconsciousnesshavenotbeenfullyelucidated．Limitationsintheunderstandingofthenature

andmechanismofactionofanestheticdrugshavegreatlyrestrictedthesafeandcontrolledclinical

８０ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

applicationofgeneralanesthesiaandthedevelopmentofnovelanestheticdrugs．ThispaperpresＧ

entsacomprehensivereviewoftheapplicationoftwoＧphotoncalciumimaginginthevisualpathＧ

way,somatosensorycortex,olfactorycortex,auditorycortexandglialcells,andsummarizesthe

resultsofstudiesthatmonitorneurons,neuralcircuitsorneuralnetworksinrodentsunderdifferＧ

entanestheticconditions．ItisfoundthatGABAAreceptoractivityisenhancedinprimaryvisual

cortexneurons．Inthepostcentralgyrus,calciumlevelsinneuronsincreaseandneuronalactivation

increases．Intheolfactorycortex,theamplitudeoftheresponseofpericytes(PG)andshortaxon

cells(SA)neuronsincreases,whilethatofMitralvalve/cluster(MT)cellsdecreases．IntheauditoＧ

rycortex,theneuronshavelessspontaneousactivity,buttheresponsetoacousticstimuliismuch

morestable．Inaddition,theglialeffectmayalsobeinvolvedintheneuralmechanismsofsedation

ofanestheticdrugs．ByreviewingtheapplicationoftwoＧphotoncalciumimaginginanesthetized

rodents,themechanismsofanesthesiaＧinducedlossofconsciousnessaresummarizedandspeculaＧ

tedatdifferentlevelstoprovideareferenceforunderstandingthemechanismsofanesthesiaＧinＧ

ducedlossofconsciousness．

KEY WORDS:twoＧphotoncalciumimaging;anesthesia;lossofconsciousness;rodent

麻醉药物是不可或缺的临床工具,其导致的麻

醉会使人丧失意识、感觉和运动反应,并抑制机体对

有害刺激的自主神经反应(如呼吸、血液动力学和激

素分泌的改变等)[１].虽然全身麻醉通常被认为是

安全诱导的一个可逆的大脑状态,越来越多的临床

和试验发现麻醉可能引起中枢神经系统形态和功能

的改变[２],但麻醉诱导的意识丧失(aLOC)的皮层机

制仍不清楚[３].所以利用适当的工具从神经元、局

部回路和大脑网络的层面了解麻醉剂的作用机制,

可以获得更好、更安全的麻醉剂,甚至可以成为了解

意识本质的探针[４].双光子钙成像技术可以监测局

部区域所有神经元动作电位诱导的 Ca２＋ 瞬态,并从

荧光测量中推断神经元的峰值,从而使体内神经元

网络活动的探测成为可能.本文对双光子钙成像在

视觉通路、躯体感觉皮层、嗅觉皮层、听觉皮层以及

胶质细胞中的应用及其对不同麻醉条件下啮齿类动

物神经元、神经回路或神经网络等进行监测的研究

结果进行综述,以期为麻醉诱导意识丧失机制的研

究提供参考.

１ 麻醉药物及aLOC概述

麻醉是一种生理状态,有４个主要特征:失忆、

镇痛、肌肉松弛和意识丧失(LOC)[５].它们可以单

独产生,也可以以不同的组合产生,但只有４个特征

同时存在时,才能实现全身麻醉[６].由于麻醉是一

个行为终点的组合,没有完整的机体是不利于测量

的[４],所以使用活体动物模型是研究意识丧失机制

的有效途径.全身麻醉药包括吸入麻醉药和静脉麻

醉药[７],吸 入 麻 醉 药 如 乙 醚、氟 烷、笑 气、七 氟 烷

等[８];静脉麻醉药常见的有丙泊酚、芬太尼、吗啡、杜

冷丁、阿曲库铵以及维库溴铵等[９].全身麻醉会引

起受体、离子通道、单神经元、网络和行为功能的显

著变化,在分子水平上,大多数麻醉药物的共同功能

是增强 γＧ氨基丁酸 A 型受体(GABAAR)的活性,

抑制钾通道和αＧ氨基Ｇ３Ｇ羟基Ｇ５Ｇ甲基Ｇ４Ｇ异恶唑丙酸

(AMPA)受体、NＧ甲基ＧDＧ天冬氨酸(NMDA)受体

(通常认为异氟醚是通过增加 GABAAR 和钾通道

的活性来起作用的;氯胺酮通过抑制 NMDA 受体

的活性起作用)[１０].aLOC 时不同大脑皮质神经元

的活动改变、局部神经回路或脑网络活动的功能改

变机制,目前仍在探索之中.

２ 双光子钙成像技术概述

麻醉通过调节分子、神经元和网络水平影响大

脑活动,但尚不清楚其改变神经元和网络连接的调

节特性[１１].先进的体内荧光染色和成像技术,特别

是使用荧光 Ca２＋ 指示器,允许在所有空间尺度上对

活体大脑中的神经元活动功能进行研究.体内双光

子钙成像不仅在单个神经元及其突触的高分辨率

Ca２＋ 监测中具有单细胞和单动作电位的准确性[１２],

还可以监测局部区域的所有神经元动作电位所诱导

的 Ca２＋ 瞬态,并从荧光测量中推断神经元的峰值,

从而使得体内神经元网络活动的探测成为可能[１３].

其大范围的细胞分辨率成像能够同时记录数百个细

胞,并且能够在复杂皮质网络中记录短暂发生的神

经递质瞬变,具有良好的时空分辨率.所以在不同

麻醉条件的动物体内进行双光子 Ca２＋ 成像,有助于

研究aLOC有关的分子和细胞机制,为解释意识丧

康细珍等:双光子钙成像技术在麻醉诱导啮齿类动物意识缺失机制研究中的应用 ８１

失和恢复时神经网络功能提供重要的依据[１４].

３ 双 光 子 钙 成 像 在 麻 醉 啮 齿 类 动 物 中 的

应用

３．１ 在视觉通路中的应用

全身麻醉会引起受体、离子通道、单神经元、网

络和行为功能的显著变化,在分子水平上,大多数麻

醉剂的共同功能是增强 GABAAR 的活性,抑制钾

通道和 AMPA、NMDA 受体[１５].GUO 等[１６]使用

体内双光子成像和基因编码的神经递质传感器,在

初级视觉皮层(V１)中对不同细胞类型使用特定的

方式,观测２种主要的皮层神经递质:GABA 和谷

氨酸盐的动力学.研究发现异氟醚诱导的 LOC 过

程中,各亚型皮层神经元的 GABA 抑制性输入减

少,且无细胞类型特异性效应,皮层网络内的抑制性

神经传递中断.谷氨酸兴奋传递在不同的皮层细胞

类型中是不同的,谷氨酸传递几乎保存在锥体细胞

上,而在抑制性中间神经元上显著减少.在整合视

觉和多模态感觉信息的中脑上丘(SC)中,SC 表层

细胞(sSC)近一半的神经元是 GABA 能抑制性神经

元,它们之间的相互抑制作用在调节 V１的定位选

择性以及整合外侧膝状核的兴奋性输入方面均至关

重要.KASAI等[１７]进 一 步 研 究 异 氟 醚 对 sSC 的

GABA 能神经元的影响,结果表明sSC的功能结构

可以认为是一个稳定的回路,能够动态地调节不同

的大脑状态.

为研究麻醉下 V１方向和定位编码变化,GOＧ

LTSTEIN 等[１８]利用活体双光子钙成像分别在清醒

和麻醉期间对同一只小鼠的初级视觉皮层神经元进

行了记录.实验发现在麻醉小鼠单细胞水平上,方

位选择性不受影响,方向选择性降低,神经元对零方

向的反应增加.成对神经元间自发钙活动模式的相

关性增强,且神经元在刺激方向上编码了更多的信

息(在清醒时,神经元对刺激相反方向编码更高),所

以麻醉诱导的相关性增加可能引起定向编码改变.

随后 GOLTSTEIN 等[１８]又对麻醉小鼠进行视觉刺

激实验时发现,视觉刺激使得本来麻醉时神经元自

发活动产生的相关强度降低至与清醒时类似,相关

结构的变化无法解释清醒Ｇ麻醉在方向编码上的差

异.因此 GOLTSTEIN 等[１８]认为在群体神经元范

围内,麻醉导致的刺激方向编码的变化与麻醉诱导

的自发神经元无相关性.KASAI等[１７]发现异氟醚

麻醉下sSC定位选择性增加,方向选择性神经元的

抑制反应在异氟醚麻醉下降低,位置较近的方向和

方向选择性细胞在麻醉下变化相似,此结果与 GOＧ

LTSTEIN 等[１８]的研究结果相似.

异氟醚是一种广泛使用的全身麻醉剂,它不仅

能改变神经元的放电模式,还能改变局部回路或脑

网络活动的功能[１９].MEYER等[２０]通过在轻度麻

醉小鼠 V１的２/３层(L２/３)使用双光子钙成像,发

现单个锥体神经元在一定程度上改变局部回路的群

体神经元活动.LA CHIOMA 等[２１]利用体内双光

子成像发现麻醉诱导视觉皮层神经元群体中的放电

率下降均匀分布.在清醒时,所观察到的神经元群

体的同步动作电位放电几乎完全是单个神经元突发

放电的结果,在麻醉条件下,麻醉调节了群体的同步

化和放电率与相关性的关系,神经元群体传播动作

电位的形式从爆发性向相关性转变,动作电位传播

严重依赖于神经元之间的相关性,高放电神经元表

现出的相关性更强.同时,与清醒大鼠相比,麻醉大

鼠的放电率和脉冲爆发更低,配对相关性更高.

３．２ 在躯体感觉皮层中的应用

作为常用的麻醉剂,近年来的报道[２２]显示,七

氟烷可 能 会 引 起 患 者 的 躁 动. 为 研 究 其 机 制,

YANG 等[２３]对初级体感皮层的２/３层锥体神经元

进行了体内钙成像,发现七氟醚给药后幼鼠神经元

细胞内的钙水平增加,神经元激活增加.表明麻醉

药诱导的神经元激活至少在一定程度上可以解释患

者全身麻醉时或麻醉后苏醒时的躁动行为.此外,

YANG 等[２３]还发现静脉麻醉异丙酚引起体感觉皮

层锥体神经元活动适度升高,但没有引起行为亢进,

并且异丙酚可减轻七氟醚诱导的幼龄小鼠神经元激

活和行为亢进.

aLOC的微观状态动力学可以为 LOC 的基本

机制构建提供帮助.WENZEL等[２４]在异氟醚深度

麻醉小鼠中使用体内双光子钙成像,发现在aLOC

过程中,初级和高级感觉皮层神经元局部集合活动

减少,活动模式向单个神经元活动模式发展,所以异

氟醚诱导的 LOC与微观状态的皮层局部活动减少

有关.同时 WENZEL等[２４]还发现小鼠aLOC过程

中的微状态减少不仅局限于初级感觉皮层,而且可

以在整个皮层区域发现皮层的功能连接在微观和宏

观尺度上都被破坏.

在初级躯体感觉系统的分支桶状皮层,小鼠鼻

子上的每一根触须都被绘制[２５],所以啮齿动物触须

桶状皮层系统被认为是研究感觉信息整合的理想模

型.CECCHETTO 等[２６]使用双光子钙成像结合多

通道电压成像记录麻醉和清醒小鼠的初级躯体感觉

８２ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

皮层自发和刺激诱发的活动,在麻醉下触须偏转反

应引起细胞内钙活性反应很小,电压成像显示同一

区域细胞的电压变化明显.这表明异氟醚麻醉机制

可能是阻 断 了 涉 及 钙 流 入 的 锥 体 神 经 元 的 活 动.

LISSEK 等[２７]利用双光子钙成像记录小鼠桶状皮

层 L２/３的神经元活性,高剂量异氟醚诱导局部神

经网络的同步化,氯胺酮和尿素也诱发了类似的活

动模式.在记录深度异氟醚麻醉对桶状皮层的触须

和听觉诱发反应时发现小鼠负责处理感觉信号的空

间区域被破坏.深度异氟醚麻醉诱导了桶状皮层

２/３层中触觉刺激的神经元反应扩大,并增加了这

些神经元对听觉刺激的反应.

３．３ 在嗅觉皮层中的应用

嗅球(OB)是嗅觉受体神经元的感觉输入与大

脑中负责气味感知区域之间的中转站,参与了嗅觉

信息的初始加工[２８].OB 包括几类 GABA 能的局

部中间神经元,如球周细胞(PG)、短轴突细胞(SA)

和颗粒细胞;至少一类谷氨酸能的局部中间神经元

和几类 主 要 输 出 神 经 元,如 二 尖 瓣/簇 状 (MT)细

胞.WACHOWIAK 等[２９]利用个体神经元的体内

双光子成像和反射种群水平活动的辐射荧光信号来

研究麻醉小鼠中这些神经元类型的不同表现.在麻

醉条件下,PG 细胞和 SA 细胞的时间反应较简单,

自发活动较少,而 MT 细胞自发活动较多,并表现

出不同的短暂反应.在种群水平上,PG、SA 和 MT

细胞的反应模式与感官输入的反应相似,麻醉作用

因细胞类型而不同,麻醉深度的降低导致 PG 和SA

神经元的反应幅度增加,而 MT 细胞的反应幅度降

低.因此,麻醉对 OB 神经元不同细胞类型的影响

不同.

３．４ 在听觉皮层中的应用

张健雄[３０]使用双光子钙成像对麻醉状态小鼠

进行记录发现,异氟烷导致小鼠初级听觉皮层神经

元的自发活动较少,但是对声音刺激的反应就要稳

定得多.DU 等[３１]通过双光子激光扫描显微镜观察

清醒和异丙酚麻醉小鼠初级听觉皮层对声音刺激的

神经反应发现,２/３初级听觉神经元对声音刺激的

钙反应被异丙酚显著抑制.在单个神经元中,钙反

应也被异丙酚麻醉抑制.综上,麻醉剂量的异丙酚

抑制小鼠初级听觉皮层的钙瞬变和神经元活动.

３．５ 在胶质细胞中的应用

胶质细胞通过钙信号可以调节突触活动[３２],所

以全身麻醉对清醒动物星形胶质细胞信号传导的直

接影响也有待研究.THRANE等[３３]对清醒头部受

限的小鼠进行了双光子钙成像,发现３种常用的麻

醉组合(氯胺酮、异氟醚和聚氨酯)显著抑制了新皮

层星形胶质细胞的钙瞬变.麻醉影响了突起和胞体

中的钙瞬变,抑制了由触须刺激或应用激动剂引起

的自发信号以及钙反应.麻醉不足以影响神经元对

触须刺激的反应,只是选择性地抑制了星形胶质细

胞钙信号.这些神经胶质效应可能参与了麻醉药物

镇静作用的神经机制.

４ 总结与展望

麻醉药物通常经呼吸道吸入、静脉或者肌内注

射等方法作用于人体,对中枢神经系统产生暂时性

抑制,临床上以遗忘、无痛、肌肉松弛及意识丧失等

为表现.然而,aLOC 的作用机制一直以来都是人

们研究中的一个难题,更是世界范围内迫切需要解

决的科学难题之一.意识的发生取决于皮层网络,

不同麻醉药物对大脑不同皮层神经元活性、编码以

及神经网络功能的运作起到了不同的作用.在不同

麻醉条件的啮齿类动物体内使用双光子钙成像,有

助于了解麻醉作用和意识丧失的分子和细胞机制,

为确定调控全身麻醉效果的神经机制和信号通路提

供重要的证据和帮助.在未来的研究中,如果在双

光子活动成像过程中应用先进的遗传工具来操纵局

部神经元和脑回路中的特定基因,对皮层中的特定

神经元类型或大脑区域进行光遗传操作,将有助于

进一步探索全身麻醉的细胞和回路动力学[３４].

全身麻醉剂抑制高阶皮层内的感觉反应和反馈

连接,这两者都是意识感知预测编码假设的关键要

素,对听觉新颖性的反应可能有望成为意识的生物

标志物[３５].开发一种生物标志物,用于aLOC时大

脑的变化,对阐明意识的神经基础以及与睡眠、昏迷

和意识障碍机制的临床相关性具有广泛的意义.此

外,对意 识 神 经 基 础 的 研 究 与 检 查 麻 醉、睡 眠 和

aLOC机制的研究须融合在一起.建立意识改变和

aLOC的神经特征将推进这些研究领域并且还将具

有与无创意识监测器以及用于意识障碍和精神疾病

患者的诊断和预后工具相关的实际应用.

了解麻醉引起意识丧失的机制将帮助麻醉药理

研究,以达到较大限度地提高麻醉效率,避免不良事

件的发生,并进一步确保患者安全.随着双分子钙

成像的深入应用,细胞和分子生物学技术、神经电生

理技术的不断完善,相信麻醉诱导意识丧失的机制

将会进一步被阐明,从而使全身麻醉机制的研究更

为深入.

康细珍等:双光子钙成像技术在麻醉诱导啮齿类动物意识缺失机制研究中的应用 ８３

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(下转第１０４页)

８４ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

收稿日期:２０２３Ｇ０９Ｇ１７

基金项目:江西省科技合作专项项目(２０２１２BDH８００１４)

作者简介:郭书芳(１９９６—),女,硕士研究生,住院医师,主要从事血液系统肿瘤的诊治研究.

通信作者:汪清铭,教授,EＧmail:Ndefy９８００１＠ncu．edu．cn.

嵌合抗原受体T细胞免疫治疗所

致细胞因子释放综合征相关细胞因子的研究进展

郭书芳a,汪清铭b

(南昌大学a．研究生院医学部２０２０级;b．第二附属医院血液内科,南昌 ３３０００６)

摘要:嵌合抗原受体 T细胞免疫治疗(CARＧT)可导致细胞因子释放综合征(CRS),且多种细胞因子在 CRS发生

发展中起着重要作用.其中IFNＧγ、ILＧ６是 CRS发生的重要驱动因子,IFNＧγ、sVCAMＧ１和 AngＧ２/AngＧ１升高对

CRS的发生有预测价值,IFNＧγ、ILＧ６、CRP、GMＧCSF、MCPＧ１等与 CRS严重程度相关.阻断IFNＧγ、GMＧCSF可能

可减少 CRS的发生.文章明确 CARＧT所致 CRS相关细胞因子在 CRS发生、发展中的角色定位,以期为诊断评

估、动态监测、及时处理 CRS提供依据.

关键词:嵌合抗原受体 T细胞;免疫治疗;细胞因子释放综合征;细胞因子

中图分类号:R５５２ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００８５－０５

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１７

ResearchProgressinCytokineReleaseSyndromeＧRelated

CytokinesCausedbyCARＧTCellTherapy

GUOShuＧfang

a,WANGQingＧming

b

(a．Grade２０２０,DepartmentofMedicineofGraduateSchool;b．Departmentof Hematology,

theSecondAffiliated HospitalofNanchangUniversity,Nanchang３３０００６,China)

ABSTRACT:Chimericantigenreceptor(CAR)immunotherapycanresultincytokinereleasesynＧ

drome(CRS),andavarietyofcytokinesplayanimportantroleintheoccurrenceanddevelopment

ofCRS．InterferonＧγ(IFNＧγ)andinterleukinＧ６(ILＧ６)areimportantdriversfortheoccurrenceof

CRS．TheincreaseinIFNＧγ,solublevascularcelladhesion moleculeＧ１andangiotensinＧⅡ/angioＧ

tensinＧImaypredicttheoccurrenceofCRS,andtheconcentrationsofIFNＧγ,ILＧ６,CＧreactiveproＧ

tein,granulocyteＧmacrophagecolonyＧstimulatingfactor(GMＧCSF),monocytechemoattractant

proteinＧ１,etc．arerelatedtotheseverityofCRS．BlockingIFNＧγandGMＧCSFmayreducetheocＧ

currenceofCRS．ThisarticleclarifiestheroleofcytokinesrelatedtoCARＧTcelltherapycaused

CRSintheoccurrenceanddevelopmentofCRS,andprovidesabasisfordiagnosticevaluation,dyＧ

namicmonitoringandtimelytreatmentofCRS．

KEY WORDS:chimericantigenreceptorTcells;immunotherapy;cytokinereleasesyndrome;

cytokines

随着相关基础研究的进展,嵌合抗原受体 T 细

胞免疫治疗(CARＧT)作为细胞免疫治疗领域的先

行者日 益 显 示 出 其 优 越 的 疗 效. 嵌 合 抗 原 受 体

(CAR)是融合了抗原识别域和 T 细胞信号域的融

合蛋白,将 CAR结构表达在 T 细胞上,经过基因修

饰后的 T 细胞可以特异性识别肿瘤抗原,靶向杀伤

南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６ ８５

肿瘤细胞[１].目前,CARＧT 已经成为肿瘤治疗的重

要手段[２],尤其在难治、复发血液系统肿瘤的治疗方

面取得了突破性的进展[３],但是其治疗相关不良反

应仍不容忽视,其中细胞因子释放综合征(CRS)是

最常见的不良反应之一.本文旨在深入了解 CRS

发生过程中释放的多种细胞因子,并对它们在 CRS

发生、发展中的角色定位进行综述.

１ CRS的发现及定义

１９９０年 CD３单克隆抗体 OKT３应用于实体器

官移植的免疫抑制治疗时,所引发的全身性炎症反

应现象首次引起人们的重视[４].２００６年患者输注

人源化 CD２８超级激动剂 TGNI４１２后,迅速出现以

促炎细胞因子的水平升高为特点的全身性炎症反

应[５].而在注射 brentuximab、rituximab以及 nivＧ

olumab等单克隆抗体类药物后,患者也会出现全身

性炎症反应[６Ｇ８].近年来,以 CARＧT 为代表的新兴

免疫治疗逐渐应用于临床,由免疫效应细胞激活所

致的炎症反应综合征即 CRS引起研究人员的关注.

２０１８年,美国血液和骨髓移植协会就 CRS的

定义形成了共识,认为 CRS是由免疫治疗导致的内

源性或输注性 T 细胞或其他免疫效应细胞激活以

及其参与的相应超生理反应[９].CRS 通常发生在

CARＧT 细胞输注数小时到１４d内,其临床表现多

种多样,可能导致休克和多器官功能障碍,甚至死

亡,这突出了早期识别和管理 CRS的重要性[１０Ｇ１１].

因此,正确分级评估、动态监测、及时处理 CRS可以

减少患者死亡,是提高 CARＧT 安全性及疗效的关

键措施[１２].

２ CRS发生的病理生理机制

CRS的发病机制目前尚不完全清楚,有研究[１３]

认为与多种细胞因子释放有关.CARＧT 输注后,活

化的 T 细胞可释放大量细胞因子从而触发 CRS.

CARＧT 细胞的单链抗体可变区片段(scFv)与肿瘤

细胞靶抗原结合后,细胞迅速活化、增殖,继而分泌

大量细胞因 子,引 起 强 烈 的 炎 症 反 应[１４].另 有 研

究[１５Ｇ１６]表明,CRS也可由肿瘤细胞直接裂解所释放

的干扰素Ｇγ(IFNＧγ)、肿瘤坏死因子Ｇα(TNFＧα)等诱

发,这些因子水平的升高可能预示着 CRS的启动.

另外,分泌型IFNＧγ可激活巨噬细胞产生ILＧ６、白

细胞介素Ｇ１０(ILＧ１０)和 TNFＧa等一系列细胞因子

诱发 CRS

[１３].

除此之外,还有研究发现血管内皮激活与严重

的 CRS 有 关. 过 度 激 活 的 巨 噬 细 胞 和 活 化 的

CARＧT 细胞释放出过量的细胞因子,可激活内皮细

胞,继而产生更多的白细胞介素Ｇ６(ILＧ６),从而形成

了一个正反馈[１７],高级别的 CRS更容易出现在内

皮激活的患者中[１８].血管性血友病因子(VWF)和

血管紧张素Ｇ２(AngＧ２)作为内皮激活的典型标志物

可在 CRS患者血清中升高,这也可以解释 CRS发

生的相关症状,如凝血功能障碍、低血压和毛细血管

渗漏等[１９].

近年来研究[２０Ｇ２１]发现,CRS严重程度可能是由

巨噬细胞产生的ILＧ６、白细胞介素Ｇ１(ILＧ１)和 NO

介导,而不是由 CARＧT 细胞衍生的细胞因子介导,

这些研究提示干预肿瘤的免疫微环境,调控相关免

疫细胞可能成为将来控制 CRS的研究方向之一.

３ CRS相关细胞因子

３．１ ILＧ６

ILＧ６是一种处于中心地位的多功能细胞因子,

由 T 细胞、B 细胞、单核细胞、成纤维细胞、内皮细

胞、系膜细胞以及一部分肿瘤细胞分泌[２２].ILＧ６在

急性期反应、调节免疫应答中起重要作用[２３].研究

表明ILＧ６是驱动 CRS的重要细胞因子之一,ILＧ６

作为 CRS毒性的中枢介质,可以通过顺式和反式两

种信号通路来激活JAK/START 途径,产生相应生

物学效应[１７,２４].研究表明在 CRS患者和小鼠模型

中观察到ILＧ６水平高度升高,除此以外,许多研究

者认为ILＧ６ 的 峰 值 水 平 与 CRS 严 重 程 度 呈 正 相

关[２０,２５].因此,在 CARＧT 治疗过程中人们通过监

测ILＧ６的浓度变化来评估 CRS的治疗效果.在另

一项研究中,PABST 等[２６]在发现ILＧ６水平升高不

能预测队列中 CRS的发生,这一现象提示要综合监

测多种细胞因子来动态监测 CRS的发生.

３．２ C反应蛋白

C反应蛋白(CRP)是由肝脏细胞生成的一种血

浆蛋白.它是一种临床上常用的非特异性临床指

标,因为 CRP的检测相对其他细胞因子来说更加方

便、快捷、经济.相关文献显示 CRP与ILＧ６浓度关

系密切,CRP水平升高与 CRS发生相关,且其峰值

与 CRS严重程度成正比[２７].由于 CRP 水平升高

也常由感染等其他因素引起,所以 CRP 作为 CRS

的标志物缺乏特异性.

３．３ 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子

粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(GMＧCSF)是

由 T 细胞、巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞分泌

８６ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

的一种细胞因子,它是一种重要的造血生长因子和

免疫调节剂[２８].GMＧCSF不仅能促进粒Ｇ单系造血

祖细胞的增殖、分化、成熟,还有效诱导具备抑瘤效

应的多种免疫细胞增殖,从而发挥强大的抗肿瘤效

应[２８].使用伦齐鲁单抗(lenzilumab)中和 GMＧCSF

可减少单核细胞活化,同时减少抑制性骨髓细胞因

子生成,继而减少 CRS的发生,并提高 CART 细胞

抗肿瘤活性[２９Ｇ３１].

３．４ 单核细胞趋化因子Ｇ１

单核细胞趋化因子Ｇ１(MCPＧ１)又称趋化因子配

体２(CCL２),MCPＧ１位于人类基因组１７号染色体

上[３２].CCL２主要由单核细胞、巨噬细胞和内皮细

胞分泌,它是一种可吸引单核细胞、T 淋巴细胞和

NK 细 胞 等 到 达 组 织 损 伤 或 炎 症 部 位 的 趋 化 因

子[３３Ｇ３４].MCPＧ１可通过相关信号转导募集 CARＧT

细胞到达癌细胞部位,从而增强 CARＧT 细胞的抗

肿瘤作用,这一机制暂未在血液系统肿瘤中发现,有

待进一步探索[３５].

３．５ IFNＧγ

IFNＧγ主要由 T 细胞和 NK 细胞等产生的一

种促炎 细 胞 因 子[３６].IFNＧγ 具 有 免 疫 调 节、抗 病

毒、抗肿瘤等多重功能,因此,它是先天性和后天免

疫的中心协调者[３７].在肿瘤微环境中,IFNＧγ有助

于协调抗 肿 瘤 免 疫,已 经 成 为 肿 瘤 防 治 的 重 要 措

施[３８].IFNＧγ是引发 CRS 发生的始动 细 胞 因 子,

阻断IFNＧγ 可 减 少 与 CRS 相 关 的 巨 噬 细 胞 介 导

的细胞因子 和 趋 化 因 子 的 生 成,表 明 阻 断 IFNＧγ

可能减少CARＧT 治疗相关毒性,同时保留 抗 肿 瘤

功效[３９].TEACHEY 等[４０]发现IFNＧγ的峰值水平

与严 重 CRS 相 关,在 进 一 步 的 探 索 中 发 现 其 在

CARＧT 细胞回输后早期升高,这预示着IFNＧγ能够

早期预测 CRS的发生.除IFNＧγ以外,目前大量文

献[２４,２９,４０Ｇ４５]报道白细胞介素(ILＧ１、ILＧ２、ILＧ４、ILＧ５、

ILＧ８、ILＧ１０)、可溶性白介素２受体α(sIL２Rα)、可溶

性 白 介 素 ６ 受 体 (SILＧ６R)、可 溶 糖 蛋 白 １３０

(sgp１３０)、TNFＧα、颗粒酶 B(GranzymeB)、粒酪氨

酸 激 酶Ｇ３ 片 段 (FltＧ３ Ligand)、干 扰 趋 化 因 子

(Fracktalkine)、巨 噬 细 胞 炎 症 蛋 白 (MIPＧ１α、

MIPＧ１β)与严重的 CRS相关.见表１.

表１ 与 CRS相关的常见细胞因子

细胞因子 主要来源 主要功能

IFNＧγ T细胞和 NK 细胞 免疫调节;抗病毒;抗肿瘤

ILＧ１ 巨噬细胞、上皮细胞 促炎;激活巨噬细胞和 TH１７细胞

ILＧ２ T细胞 免疫反应;促进 T细胞分化

ILＧ４ TH２细胞、肥大细胞、NK 细胞 抗炎

ILＧ５ T细胞、嗜酸性粒细胞 促进嗜酸性粒细胞分化、成熟、迁移、存活

ILＧ８ 巨噬细胞、上皮细胞 募集中性粒细胞

ILＧ１０ 调节性 T细胞,TH９细胞 抗炎;抑制巨噬细胞活化

TNFＧα T细胞、巨噬细胞、NK 细胞、肥大细胞 增加血管通透性

MIPＧ１α 单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞 募集 NK 细胞、TH１细胞、巨噬细胞和树突状细胞

MIPＧ１β 中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞 募集 CD４＋T细胞和树突状细胞

GranzymeB 细胞毒 T淋巴细胞、NK 细胞、上皮细胞 促进细胞毒 T淋巴细胞和 NK 细胞发挥免疫应答

Fracktalkine 白细胞 激活巨噬细胞和淋巴细胞;增强细胞黏附

４ CRS相关的其他因素

４．１ 铁蛋白

铁蛋白是由肝脏细胞产生的一种糖蛋白,由２４

个蛋白亚基组成,参与体内铁的代谢,是铁在体内的

主要储存形式[４６Ｇ４７].铁蛋白是一个潜在的广谱的

生物标志物,一般认为,它的升高与炎症、肿瘤相关.

研究发现 铁 蛋 白 的 浓 度 升 高 与 严 重 CRS 密 切 相

关[４４,４８],该指标易于检测,可与ILＧ６、CRP协同反映

CRS发生发展情况.

４．２ 血管紧张素

肾素Ｇ血管紧张素系统(RAS)是体内一个重要

的神经体液调节系统,其中 AngＧ２是其主要的作用

分子.多数患者发生 CRS时血管紧张素Ｇ１(AngＧ１)

水平降低,VWF、AngＧ２、AngＧ２/AngＧ１、可溶性细胞

间黏附分子Ｇ１(sICAMＧ１)、可溶性血管细胞黏附分

子Ｇ１(sVCAMＧ１)水平升高,这些内皮细胞相关细胞

因子的变化发生在 CARＧT 后,与基线疾病负荷无

关[４９Ｇ５０].sVCAMＧ１ 和 AngＧ２/AngＧ１ 可 预 测 CRS

的 发 生,敏 感 性 为 ６７％,特 异 性 为 １００％

[４９].

HONG 等[４９]还发现 CRS 患者的内皮激活可导致

肝、肾功能障碍,特征为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血

清尿素氮等临床实验室指标的升高,因此,监测内皮

细胞活化相关细胞因子水平可能有助于早期发现

郭书芳等:嵌合抗原受体 T细胞免疫治疗所致细胞因子释放综合征相关细胞因子的研究进展 ８７

CARＧT 后肝、肾毒性的发生.

５ 结语

多种细胞因子在 CRS发生发展中起着重要作

用.其中IFNＧγ、ILＧ６ 是 CRS 发 生 的 重 要 驱 动 因

子,IFNＧγ、sVCAMＧ１和 AngＧ２/AngＧ１升高与 CRS

的发生有关,IFNＧγ、ILＧ６、CRP、GMＧCSF、MCPＧ１等

与 CRS严重程度关系密切,阻断IFNＧγ、GMＧCSF

有减少 CRS发生的可能.

总之,CARＧT 是一种高效新型免疫疗法,深入

了解与 CRS发生相关的细胞因子及机制将有助于

预防或逆转 CARＧT 的毒副作用,从而提高 CARＧT

的安全性,且最大限度地使患者从 CARＧT 中获益.

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(责任编辑:罗芳)

郭书芳等:嵌合抗原受体 T细胞免疫治疗所致细胞因子释放综合征相关细胞因子的研究进展 ８９

收稿日期:２０２３Ｇ０２Ｇ２０

作者简介:傅春燕(２０００—),女,本科生,主要从事口腔正畸学的研究.

通信作者:熊晖,副教授,EＧmail:xionghui７６＠１６３．com.

人工智能在口腔正畸学中的应用

傅春燕a,熊 晖b

(１．武汉大学a．口腔医学院,武汉 ４３００７９;b．口腔医院正畸科,武汉 ４３００７０)

摘要:近年来,人工智能在医学领域逐渐普及,其强大的数据分析处理能力为疾病的预测和诊断带来巨大变革.

人工智能技术在正畸学中也取得了诸多成果,相关研究主要集中于头影测量标志检测、颈椎成熟度的确定、拔牙决

策、正畸治疗需要和治疗计划的制定、术后面部吸引力预测５个方面.文章就目前人工智能在口腔正畸学领域的

应用现状对相关研究进行综述,并展望其未来发展,以期人工智能更好地服务于正畸临床,促进精准医疗和智慧医

疗的实现.

关键词:人工智能;机器学习;口腔正畸学

中图分类号:R７８３．５ 文献标志码:A 文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２３)０６－００９０－０５

DOI:１０．１３７６４/j．cnki．ncdm．２０２３．０６．０１８

ApplicationofArtificialIntelligenceinOrthodontics

FUChunＧyana,XIONGHuib

(a．SchoolofStomatology;b．DepartmentofOrthodonticsof HospitalofStomatology,

WuhanUniversity,Wuhan４３００７０,China)

ABSTRACT:Inrecentyears,artificialintelligence(AI)hasbeengraduallypopularizedinthemedＧ

icalfield,anditspowerfuldataanalysisandprocessingabilityhasbroughtgreatchangestothe

predictionanddiagnosisofdiseases．AIhasalsomadealotofachievementsinorthodontics．The

relatedresearchmainlyfocusesonautomaticcephalometriclandmarkdetection,cervicalvertebra

maturationassessment,extractiondecision,orthodontictreatmentneedassessmentandtreatment

planning,andpredictionofpostoperativefacialattractiveness．ThisarticlereviewsthecurrentapＧ

plicationofAIinorthodonticsandlooksforwardtoitsfuturedevelopment,inordertobetter

servetheorthodonticclinicandpromotetherealizationofprecisionmedicineandintelligentmediＧ

cine．

KEY WORDS:artificialintelligence;machinelearning;orthodontics

人工智能(artificialintelligence,AI)是研究用

计算机来模拟人的思维过程和智能行为的一门学

科,包 括 符 号 AI和 机 器 学 习 (machinelearning,

ML)２个主要类别.符号 AI基于人工选取的特征

构造算法,而 ML 则从数据中学习所需要的特征,

它通过拟合训练数据形成统计模式,对新的数据进

行识别、预测和分类.依据 ML 使用的数据类型可

将其分为监督学习、无监督学习和强化学习[１].监

督学习通过人工标注的样本训练模型,以此将新输

入映射为相应的输出;无监督学习没有标记的训练

样本,通过对未被分类标记的样本集进行聚类分析,

寻找其中的隐藏模式和结构;强化学习是智能系统

从环境到行为映射的学习,模型通过优化奖励函数

逐步迭 代 进 化.深 度 学 习 (deeplearning,DL)是

ML的一个重要发展方向,它是一种具有诸多隐藏

层 的 人 工 神 经 网 络 (artificialneuralnetwork,

ANN),DL通过复杂的网络结构提高其对于复杂函

数的拟合能力,以获得良好的分类或预测准确性.

医学是人工智能的重要应用领域之一,人工智

能的快速发展为实现精准、快速医疗带来希望.在

９０ 南昌大学学报(医学版)２０２３年第６３卷第６期 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)２０２３,Vol．６３No．６

正畸学中,AI主要用于头影测量标志检测、颈椎成

熟度的确定、拔牙决策、正畸治疗需要和治疗计划的

制定、术后面部吸引力预测[１Ｇ５].近年来,AI在辅助

图像识别和临床决策的研究方面进展迅速,故本文

拟从 AI辅助图像识别技术、正畸治疗计划的制定、

治疗结果的评估３个部分来介绍人工智能在口腔正

畸学领域的应用现状.

１ AI辅助图像识别技术

基于 ML 的图像处理算法在医学领域应用十

分广泛,特别是对医学图像的智能化分析.这些算

法首先对特定的图像进行特征提取,然后进行标志

点检测或图像分类.

１．１ 头影测量标志点的定位

头影测量分析是正畸诊断、治疗方案制定和疗

效评估的重要依据,而准确定位标志点是其最重要

的步骤之一.临床上,人工定位存在耗时且依赖医

生经验、测量误差较大且可重复性差等局限.目前

已有较多的研究将 AI用于头侧位 X 线片、CBCT

等图像的标志点自动定位.

头颅侧位定位 X 线片是现今头影测量分析的

主要图像来源.KIM 等[６]提出一种用于 X 线片上

标志 点 定 位 的 级 联 卷 积 神 经 网 络 (convolutional

neuralnetwork,CNN),它包括 RetavaNet预 测 兴

趣区和 UＧNet检测兴趣区中标志点的精确位置两

步,且兴趣区的大小可变,使得该模型的总体精度可

与有２０多年经验的正畸专家媲美.JEON 等[７]将

使用 CNN 的头影测量分析结果与传统方法比较,

结果表明传统方法和 AI程序 CephＧX 的平均误差

仅为(０．６±３．１)mm.

CBCT 可以从冠状位、矢状位和水平位获得详

细三维 信 息,进 行 更 准 确 地 标 志 点 识 别 和 定 位.

ZHANG 等[８]提出 CNN 模型利用 CBCT 图像中的

空间位置信息将骨分割和标志点数字化结合在一

起,克服了基于多图谱的方法中非线性配准对标注

准确性的影响,该方法平均误差在１．５０mm 以下,

具有很大的临床应用价值.但因模型学习的可用临

床数据不足等问题,该方法仍存在一定局限.有学

者[９]提出用合成数据对训练图像进行增强来提高算

法的稳健性或许可性.高维图像计算成本较大,也

对三维标志点检测产生阻碍.为此,KANG 等[１０]

借鉴人工定位标志点的顺序模式,设计一个结合多

级深度强化学习和体渲染成像的三维头影标注模

型,取得了较好的稳定性和准确性.

１．２ 生长发育的评估

１．２．１ 判断生长发育阶段

患者的生长发育状况影响着正畸治疗方案和预

后.骨骼成熟度被认为是评估生长发育状况最可靠

的指标[１１].左手 X线图像获取简单、辐射暴露小且

拥有多个骨化中心,临床上常被用来分析骨骼成熟

度.目前 主 要 采 取 GreulichandPyle和 TannerＧ

Whitehouse两种方法由放射科医生进行人工分析,

然而人工评估存在较大的误差,不少学者提出用深

度学习算法自动评估骨龄.SPAMPINATO 等[１２]

在约１４００张 X 线 图 像 上 测 试 了 几 种 经 预 训 练 的

CNN(OverFeat、GoogLeNet和 OxfordNet),证 明

深度学习算法能有效地评估骨龄.

颈椎成熟度也是临床中判断生长发育的重要指

标.颈椎成熟度可从头侧位 X 线片中获得,避免了

额外的辐射暴露.AMASYA 等[１３]研究了５种人工

智能分类器(Logistic回归、支持向量机、随机森林、

ANN 和决策树)评估颈椎成熟度的性能,结果显示

ANN 表现最佳.SEO 等[１１]比较了 ６ 种深度学习

模型在头颅侧位定位 X 线片上的性能,其准确率均

在９０％以上.这些模型有助于临床医生的诊断和

制定治疗计划,极大地提高了治疗效率.

ML应 用 于 牙 龄 评 估 的 相 关 研 究 也 快 速 发

展[１４Ｇ１５].近年来,由 Cameriere开发的牙龄估计法

得到了广泛的认可和接受,SHEN 等[１６]提出了基于

Cameriere法的随机森林、支持向量机、Logistic回

归３种模型预测牙龄,结果表明３种模型的精度都

比欧洲 或 中 国 Cameriere公 式 更 高.除 回 归 算 法

外,VILA BLANCO 等[１４]还用深度学习算法评估

牙龄.他们开发了 DASNet和 DANet两种方法,

DASNet较 DANet多了 １ 个预测性别的 CNN 路

径,以提高牙龄预测性能.相较于回归算法,深度学

习更节省时间,但平均误差略高;然与人工相比,两

种方法的平均误差都接近于零[１６].

１．２．２ 检测颅面和骨骼模式

骨骼分类是正畸诊断和治疗规划中的重要步

骤.前文提到已有较多的研究将深度学习算法应用

于检测头影测量标志点,并显示出较高的准确性,但

潜在的误 差 和 后 续 的 参 数 测 量 仍 可 能 影 响 诊 断.

YU 等[１７]提出一种用头侧位 X 线片直接进行骨骼

分类的系统,省去了标志点识别的中介过程,诊断矢

状和垂直骨骼差异的准确率、敏感性和特异性均大

于９０％.YIM 等[１８]的模型在测试集包括临界数据

的情况下,诊断依然达到了临床可接受的准确度.

傅春燕等:人工智能在口腔正畸学中的应用 ９１

但受限于技术能力和训练数据的质量,现有的深度

学习模型尚无法达到精细决策,尤其是临近分类边

界的情况,仍需专家进行最终决策.此外,TAKEＧ

DA 等[１９]提出一个分析下颌偏移和检测后前头图中

的面部不对称的全自动系统,为深度 CNN 的临床

应用提供了新的研究思路.

１．３ 自动牙齿分割和标记

牙齿检测和分割使牙根、牙冠的位置可视化,形

成精确的数字模型,在正畸诊断、制定治疗计划和治

疗后根吸收的跟踪调查等方面有重要作用[２０].手

工分割费时费力,且极易产生操作者之间的误差.

LEITE等[２１]提出一个用于牙齿全景 X 线片检测和

分割的深度学习模型,证实了 CNN 用于２D 图像分

割的精确度和效率.SHAHEEN 等[２０]使用３D UＧ

Net进行 CBCT 图像的牙齿分割和分类,该系统以

最佳精度[(０．９８±０．０２)mm]分割牙齿,牙齿分类的

准确率达９７．９％,比专家快１８００多倍.LAHOUD

等[２２]提出的 CNN 模型采用了一种特征金字塔网

络,能精确快速地进行自动３D 牙齿分割,提高诊疗

效率和准确性.

在数字化的三维牙面模型上精确标注牙齿是正

畸治疗中牙齿重新排列的前提.LIAN 等[２３]提出

了一种深度学习模型 MeshSegNet,该模型直接从

原始表面输入中分层地学习局部空间结构特征和整

体特征,然后采用密集融合策略进行网格单元标记,

其效果明显优于现有的深度学习模型.

１．４ 图像质量的改进

辐射剂量和图像分辨率的平衡是口腔影像检查

中的两难问题.为此,PARK 等[２４]提出了一种深度

学习 算 法,用 以 增 强 厚 层 CT 图 像 分 辨 率;MINＧ

NEMA 等[２５]提出一种基于混合尺度密集 CNN 的

深度学习 算 法,用 于 受 金 属 伪 影 影 响 的 CBCT 图

像.该算法可准确地将金属伪影归为背景,进而分

割牙齿和骨骼.将深度学习算法用于改进图像质

量,减少或避免了额外的辐射暴露,对维护患者健

康、减少经济负担有重要意义.

２ 正畸治疗计划的制定

制定正畸治疗计划需要综合诸多因素进行深思

熟虑的评估,包括正颌与否、拔牙与否、拔牙模式、支

抗选择等.该过程严重依赖于正畸医生的主观判

断,而医生的经验积累需要较长的时间.因此,研发

基于人工智能的临床决策支持系统,提供较为客观

的正畸治疗参考方案,对医生制定合理的治疗计划

有重要意义.

ELDAWLATLY 等[２６]学者构 建 了 一 个 用 于

制定深覆牙合 患者治疗计划的决策支持系统(DSS),

该系统综合以往研究中可能影响医师制定方案的变

量和诊断特征,可以模拟经验丰富的临床医师的决

策过程,为制定治疗计划提供参考.为筛选需正畸

正颌联合治疗的患者,SHIN 等[２７]提出一种深度学

习系统,使同一患者的 LA 和 Lat图像可以综合分

析,并使决策相关区域在图像上可视化,便于医师评

估;该模型可以相对准确地判断患者是否需要进行

正颌手术,可作为一种筛查工具辅助决策.

正畸治疗常面临拔牙与否的决定.医生基于临

床评估、口内外像、X 线片分析、研究模型等做出决

策,决策很大程度上依赖于医生的经验和偏好,缺乏

参考标准.且部分患者对拔除完好的牙齿存在疑

虑,还有一些学者对拔牙持反对态度.因此,做出拔

牙决策 前 正 畸 医 生 需 慎 重 权 衡.LI等[２８]的 研 究

中,多层感知人工神经网络(multilayerperceptron

artificialneuralnetworks,MLP)被用于确定拔牙与

否、拔牙模式和支抗模式,以制定较完善的正畸治疗

计划;MLP在输出一个推荐治疗计划的同时,还可

以比较不同计划的效果和可行性,为医生提供了相

当大的决策灵活性,也使患者更清楚地了解不同方

案的利弊,增加客观认知,提高对治疗结果的满意

度.除神经网络外,SUHAIL 等[２９]还 对 比 了 多 种

ML模型的性能,结果表明逻辑回归算法在拔牙决

策上表现优异,而随机森林算法在拔牙模式的选择

上表现优于神经网络.

此外,LEE等[３０]评估了几种不同程度的 CNN

对骨质疏松症的鉴别性能,表明基于 CNN 的牙科

全景 X 线片评估可用于骨质疏松 症 的 自 动 筛 查.

如今牙科全景图像设备激增,若能用 CNN 筛查出

骨质疏松患者,不仅能提高经济效益,也使正畸治疗

计划更为科学全面.基于侧位 X 线片中,严重阻塞

性睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (obstructivesleepapnea

syndrome,OSAS)患者与非 OSAS患者相比口咽部

更拥挤,CNN 识别严重 OSAS患者也具有较高的

准确率[３１].

３ 治疗结果的评估

３．１ 预测术后面部形态

软组织预测对治疗方案的选择、正颌手术是否

成功的判断及患者满意度有重大影响,提高预测精

度至 关 重 要.近 年 来,各 种 商 业 程 序 不 断 涌 现,

９２ 南昌大学学报(医学版)２０２３年１２月,第６３卷第６期

KNOOPS等[３２]将计划和术后上颌位置的软组织预

测与LeFortI截骨术后CBCT 图像进行比较分析,

结果显示 Dolphin、ProPlanCMF 和概率有限元法

都能达到较为准确的预测精度.然而这３种程序存

在各自的特点和局限,如 Dolphin在鼻旁区的准确

性欠佳,可能影响其临床应用.TANIKAWA 等[３３]

的系统将标志点几何形态测量法与深度学习相结

合,采取上颌软组织与硬组织呈非线性比例运动的

思路,成功预测了正颌手术后的面部形态,且在鼻

翼、下巴、嘴角和下唇等较难预测的区域也表现良

好.TER HORST 等[３４]开发了一种基于双侧矢状

截骨手术后的下颌位移来预测软组织轮廓的深度学

习算法,模拟误差在 ２ mm 的临床可接受范围内.

模型性能和计划与实际手术结果的差异是影响软组

织预测的主要因素,患者相关因素(年龄、性别、术前

面部特征等)和手术相关因素(颌骨位移等)也应被

列入考虑[３２,３４].未来的研究中,通过增加样本量和

相关输入,这些模型的预测精度有进一步提高的潜

力.

３．２ 评估面部吸引力

面部吸引力是一种重要的身体属性,也是正畸、

正颌患者的主要诉求之一.临床上常用一些线形、

比例和角度来评价面部吸引力,但实际情况往往复

杂得多.美的感受受种族、文化、认知等诸多因素的

影响,使得正畸、正颌治疗后的美学效果难以准确评

估.YU 等[３５]采用一种几何形态测量学与支持向

量回归函数相结合的人工智能评价方法,与６９名中

国正畸专 家 的 主 观 评 分 进 行 比 较,平 均 符 合 率 为

７１．８％,显 示 出 一 定 的 应 用 前 景.Patcas等[３６]认

为,某一群体的评价在反映社会吸引力方面存在局

限性,他们采用了一种基于大数据训练并针对医疗

评估进行微调的算法;人工智能评分作为社会对患

者提供意见的合适工具,或许比某一群体的观点或

局限的指标更有意义.

４ 总结与展望

人工智能在口腔正畸学领域的应用迅速扩展,

辅助正畸医生以更高的精度、效率进行诊断和治疗,

减少了时间、成本和对专业知识的依赖.但是,AI

现阶段的发展仍存在许多障碍.AI的精度依赖于

大量的学习数据,而现有研究中的样本量远没有达

到开发临床试用 AI所需当量[３７],且数据来源存在

偏差、质量参差不齐,使其普适性大大降低;AI应用

于临床诊疗还要保持高度稳定,否则,任何偏差或故

障都会给患者造成重大伤害;此外,AI在制定诊疗

计划时往往欠缺系统性的考虑,过度关注正畸效益

而忽视了口腔甚至全身性疾病.AI不能取代人类,

正畸医生仍需主导诊疗过程,未来,AI将与大数据

携手并进,产出更多优化模型,构建理想的临床辅助

工具,促进更高效的医疗决策,实现精准医疗.

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