工贸领域事故案例

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工贸领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

（1）现场处置情况

接到事故报告后，区应急管理局、龙田街道办事处和坪山公安分局相关人员立即赶赴现场处

置。区应急管理局组织召开事故现场会并对事故展开初步调查；龙田街道办事处牵头成立

善后工作专班，协调赔偿工作事宜。各单位各司其职，密切协作，事态迅速得到控制，未发生

次生伤害。

（2）事故应急处置评估

政府及相关部门在该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出

现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

（3）现场勘查及其他调查情况

2024 年 3 月 16 日，区应急管理局受调查组的委托聘请了 3 名专家组成技术分析小组，对

“3·7”事故现场进行勘查。通过现场勘查、调阅资料、技术鉴定和专家分析论证，技术分析小

组于 2024 年 3 月 29 日向事故调查组提交了事故技术分析报告，基本情况如下：

2.事故现场情况

49 2024年3月7日7时15分许，坪山区龙田街道龙田社区莹展科技园内发生一起物体打击事

故，造成1人死亡。

坪山区龙田街道深圳光达顺科技有限公司

“3·7”一般物体打击事故 01

2024 年 3 月 6 日 16 时 40 分，公司冲压部因 A5 车间 13 号冲压机 A20-472 模具出现“切

刀口毛边，冲孔毛刺”问题，其后冲压部向维修部提交了维修单，维修部指派白班维修人员唐

** 进行模具维修但未完成，后交给晚班维修人员沈 ** 继续维修，2024 年 3 月 7 日 3 时 40

分维修调试完成。

2024 年 3 月 7 日 4 时 40 分，冲压部晚班员工蒋 ** 在冲压作业时，又发现模具存在无法脱

料问题就上报给维修部，沈 ** 再次维修但脱料问题仍无法解决，于 7 时 10 分沈 ** 向带班组

长王登彦（死者）进行了汇报。

2024 年 3 月 7 日 7 时 13 分，王登彦接报后到达涉事设备现场进行维修，7 时 17 分，王登彦

维修完毕后将限位柱遗落在操作台上，并开始对设备进行运行调试，在调试过程中限位柱受

挤压后突然飞出，王登彦被击中胸部倒地，现场人员立即前往查看并拨打 120 急救电话。7

时 32 分，120 急救人员到达现场进行抢救，经抢救无效死亡。

1.事故经过

第一章 深圳市典型事故案例

50

①现场勘查情况

涉事限位柱（致害物）为一空心圆柱型钢柱（非压

力机本身部件）。规格为 900*50mm，质量为

1.15kg，边缘部分稍有卷曲。其作用是限制压力机

模具的活动范围，从而起到保护模具的作用。限位

柱现状详见图 1。

涉事设备为 13# 压力机，位于冲压车间中部。该压力机上行分离与模座最大间距

390mm，下行合模与模座最小间距 140mm。在压力机靠操作侧模座平台及上模合模

面均有对应的涉事限位柱受压痕迹。其中模

座平台限位柱受压痕迹呈不规则圆形，直径

50mm，最外侧距模座边缘距离 50mm。上

模合模面对应有同样受压痕迹，呈半圆形，

半径为 25mm。相关痕迹见图 2。

②其他调查情况

王登彦将限位柱遗落在冲床台面，未按照《模具修模管理作业指导书》要求先清理冲床

台面工具就启动调试，违章作业。综上分析，王登彦违章作业，未及时清理遗落在模具合

模受力区域限位柱就启用设备进行调试，结果在合模过程中，限位柱受到自上而下的压

力后从合模区正面飞出，并击中王登彦左胸。

图 1 涉事限位柱现状图

图 2 涉事限位柱受压痕迹

3.事故原因和性质

王登彦安全意识淡薄，违章作业，未掌握本岗位所需的安全生产知识，未严格按照《模具修模

管理作业指导书》第 5.3.1 条的要求进行维修作业，致使限位柱遗落在操作平台上的限位柱

未被清理，导致调试过程中限位柱受挤压飞出。

（1）直接原因

光达顺公司主体责任未全面落实，安全生产岗位职责不健全不清晰，安全培训工作不到位。

（2）间接原因

事故性质经调查认定，“3·7”物体打击死亡事故为一起一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

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第一章深圳市典型事故案例

通过调查发现以下问题：一是企业落实安全生产主体责任不到位，建立健全并落实全员安

全生产责任制不到位，未督促从业人员严格执行本单位的规章制度，未及时发现并消除事

故隐患；二是企业安全管理培训不到位，作业人员安全意识淡薄，存在违规操作行为。

4.事故主要教训

光达顺公司要认真总结，深刻吸取此次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，

建立健全并落实全员安全生产责任制，制定各部门各岗位安全生产责任制。

行业主管部门及属地街道办要对辖区 “两班倒”企业进行排查，深入开展本辖区本行业

领域的安全隐患专项排查整治，严查违章作业行为，督促企业全面开展安全生产隐患排

查整治行动。

5.事故整改和防范措施 12

2024年3月16日，燕罗街道深圳市天佑泰纺织品有限公司发生一起其它伤害事故，造成

1人重伤。

关于燕罗街道深圳市天佑泰纺织品有限公司

“3·16”其它伤害事故 02

事故发生前 2 日即 2024 年 3 月 14 日，天佑泰公司经理杨某明安排维修工刘某泽和安全主任廖

某恩在空闲时到数码印染车间把风管一端切除再将风管内部污垢清理。2024 年 3 月 16 日（星

期六），13 时 30 分许，刘某泽到天佑泰公司上班，13 时 50 分，刘某泽先把木折梯放置在涉事

PVC 管东侧地面，再爬到该木折梯上使用角磨机对涉事 PVC 管东侧进行切割，13 时 52 分，刘

某泽把木折梯移到涉事 PVC 管西侧，再爬到该木折梯上使用角磨机对涉事 PVC 管西侧进行切

割，切割过程中，涉事 PVC 管从切割部位处断裂并绕切割部位向下摆动，打击到木折梯，导致该

木折梯发生倾倒，刘某泽坠落地面受伤。经查：

1.事故经过

（1）测得涉事 PVC 管长约 2.6m（含末端黏

结的直角管件），对涉事 PVC 管进行称重，测

得重量约为 14.45kg。

涉事的 pvc 管

51 第一章 深圳市典型事故案例

52

（2）涉事抱箍位于天花板处，与天花板剩余的 PVC

管切割面之间的距离为 1.57m，距离涉事 PVC 管

切割面 1.57m 处有一圈黑色的环形印记，该印记

与涉事抱箍相吻合，说明涉事抱箍曾安装在涉事

PVC 管。涉事 PVC 管的涉事抱箍原处于脱开状态，

刘某泽先对该抱箍进行检查，并将该抱箍恢复至安

装状态，但由于缺少螺丝，未能固定涉事抱箍。

（3）涉事木折梯放在涉事 PVC 管旁边，该梯的外

表没有任何产品标识，两梯段均设有 7 级踏棍，测

得顶部踏棍离地高约 2.86m，两梯段的梯脚间距

为 1.5m。

涉事的抱箍

涉事的木梯

（4）经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定：

①涉事 PVC 管位于事故现场的东侧，该 PVC 管为数码车间的通风管，从事故现场往南引

接到户外，切割部位距离东侧墙面约 9.2m，距离南侧墙面约 11m，测得天花板处剩余的

PVC 管底部离地高约 2.8m。

②抱箍曾安装在涉事 PVC 管，计算得黑色环形印记距离直角管件的起弯点约 0.95m，大

于 0.5m，勘查发现，涉事抱箍主要由螺杆和扁钢组成，扁钢部分已严重变形，扁钢两侧的

固定螺丝现只剩下 1 个，已 1GB50738-2011《通风与空调工程施工规范》第 7.3.6 条规定：

支、吊架距风管末端不应大于 1000mm，距水平弯头的起弯点间距不应大于 500mm，设

在支管上的支吊架距干管不应大于 1200mm。不具备固定涉事 PVC 管的能力，拆下涉事

抱箍，安装到涉事 PVC 管上，其尺寸与该 PVC 管匹配。事发时，涉事抱箍缺少 1 个螺栓，等

同涉事 PVC 管没有装设抱箍。

③木折梯放在地面张开到工作位置后，发现该梯存在扭曲、倾斜的现象，人站在梯上工作

会使该梯处于不稳定的状态，测得顶部踏棍离地高约 2.86m，两梯段的梯脚间距为 1.5m，

计算得两梯段与地面之间的夹角均约为 83.5°，大于 77°，木折梯两梯段的第二级和第四

级均捆绑有 1 根电线，用于限制两梯段的张开角度，未见设置金属撑杆或锁定装置 4，木折

梯的其中一处梯框有一道长约 0.3m 的裂缝，该裂缝已穿透梯框，梯框处有 3 条铜丝捆扎

加固，木折梯的梯框存在裂缝 5。

（5）刘某泽在登高作业时未采取佩戴安全帽、系挂安全带等有效的个体防护措施，作业时

仅其一人，现场无其他人员监护和协助。

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第一章深圳市典型事故案例

2.事故原因及性质

事发时，涉事人员在未采取有效的个体防护措施的情况下，站在质量差、稳定性差的木折梯

上切割没有固定安装抱箍涉事 PVC 管，即将切断时该 PVC 管断裂绕切割部位向下摆动，打

击到木折梯，导致木折梯倾倒，该瞬间涉事人员未能及时反应坠落地面受伤。

（1）直接原因

①天佑泰公司落实企业主体责任不到位，对从业人员安全教育培训不到位，未保证从业人员

具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现

并消除登高作业时未采取有效的管控措施、工人切割作业时未 PVC 管采取固定措施、使用

的人字梯不稳固的生产安全事故隐患。

②天佑泰公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未认真组织实施本单位安全生产

教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除及时发现并消除登

高作业时未采取有效的管控措施、工人切割作业时未 PVC 管采取固定措施、使用的人字梯

不稳固的生产安全事故隐患。

（2）间接原因

事故调查组认为，燕罗街道深圳市天佑泰纺织品有限公司“3·16”其它伤害事故是一起因生产

经营单位安全生产管理不到位、工人冒险作业而引发的生产安全责任事故。

（3）事故性质

（6）刘某泽为该公司的维修工，维修设备是其本职工作，天佑泰公司未对维修工刘先泽进

行登高安全技术交底，仅口头交代注意安全，未保证工人具备必要的安全生产知识，掌握登高

作业的安全操作技能。

（7）天佑泰公司对从业人员安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知

识和掌握本岗位的安全操作技能；未根据登高作业的安全风险采取安排专人在作业现场监

护和协助、督促作业人员做好个体防护等相应的技术管理措施，及时发现并消除登高作业时未

采取有效的管控措施、工人切割作业时未 PVC 管采取固定措施、使用的人字梯不稳固的生产安

全事故隐患。

天佑泰公司应认真吸取本起事故的深刻教训，建立健全安全管理制度，督促安全管理人员严格

落实安全管理责任；加强对从业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识；建立健全并

落实生产安全事故隐患排查治理制度；负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律

法规及公司管理制度，落实安全生产教育和培训计划。天佑泰公司要以此为戒，加强安全监管

力度，加强对企业的安全巡查检查，召开现场警示教育会，防范此类事故的再次发生。

3.事故整改和防范措施

53 第一章 深圳市典型事故案例

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2024年3月25日，宝安区新桥街道黄埔社区深圳市永鑫环球纸品有限公司发生一起机械

伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失163万元。

宝安新桥深圳市永鑫环球纸品有限公司

“3·25”一般机械伤害事故 03

（1）事故发生位于新桥街道黄埔社区深圳市永鑫环球纸品

有限公司三楼丝印车间；

（2）涉事设备的电气控制系统集中在操纵工位处，包括电

气控制柜和 3 个操作面板，其中左侧操作面板设有复位

按钮，右侧操作面板设有急停按钮，中间操作面板为该设

备的控制电路板，设有各种工作模式切换按钮；

（3）涉事设备框形网架安全防护装置已损坏，丝网已破裂

（见图 1）；

（4）涉事设备网架靠近操作工位的一侧固定安装有 1 个

红色的框形网架安全防护装置，在网架下压过程中若该

装置碰触到物体，网架会立即返回复位，其两侧均设有 1

个微动开关。

（5）涉事设备承片台靠近操作工位的一侧固定安装有 1

个红色的板形网架安全防护装置，当压下该装置，网架会

立即返回复位，在该装置的下部设有 1 个微动开关。

（6）框形网架和板形网架 3 处安全防护装置微动开关，经

检测通断功能均有效（见图 2）；7. 操作工位地面的脚踏

操纵装置没有固定安装，其两侧未安装防护罩。

2024 年 3 月 25 日 13 时 30 分，丝印工人蓝某锋到永鑫公司三楼车间进行丝印作业。蓝某

锋操作涉事设备，将需要丝印的纸张徒手放入丝印机承片台上，通过踩踏脚踏操纵装置，完

成印刷后，再将纸张取出并放入旁边的 UV 炉传送带上。期间，蓝某锋多次将手或上半身伸入

网架与承片台之间清理油污。13 时 53 分许，当蓝某锋再次将上半身伸入网架与承片台之间

作业时，网架突然自动下压将其压住。蓝某锋被压后第一时间伸手按下急停按钮，但网架仍

未复位。

1.事故经过

2.事故现场情况

图 1 涉事设备框形网架

安全防护装置已损坏，丝网已破裂

图 2 框形网架和板形网架 3 处

安全防护装置微动开关

经检测通断功能均有效

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第一章深圳市典型事故案例

3.事故原因及性质

①通过现场监控视频发现，事发时工人采用半自动模式操控涉事设备，即脚踩一次脚踏操纵

装置，涉事设备自动完成一次印刷流程。事发瞬间涉事人员的脚和手未见有明显的踩踏和按

压动作，因此可排除人为误操作的因素。

②涉事丝印机的控制电路板发生错误故障导致网架自动下压，且框形网架安全防护装置被

触发后网架仍不能返回复位。

③涉事工人蓝某锋在未按下急停按钮或切断电源的情况下，违规进入网架与承片台之间作

业，网架自动下压，导致事故发生。

通过事故现场勘查、委托第三方检测机构检测、对相关人员进行调查询问、调取监控录像及查

阅有关资料，认定事故直接原因为：蓝某锋在未按下急停按钮或切断电源的情况下，违规进入

网架与承片台之间作业；同时，由于控制电路板发生错误故障，网架自动下压，将其挤压致死。

（1）直接原因

①永鑫公司对工人安全生产教育和培训不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，掌握

丝印岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规进入涉事丝印

机网架与承片台之间作业的事故隐患。

②永鑫公司主要负责人黎某福履行安全生产职责不到位，未认真实施本单位安全生产教育

和培训计划；未按安全要求制定本单位设备操作规程；未严格督促、检查本单位的安全生

产工作，及时消除工人违规进入涉事丝印机网架与承片台之间作业的事故隐患。

（2）间接原因

调查组认定，宝安新桥黄埔社区深圳市永鑫环球纸品有限公司 “3·25”一般机械伤害事故是

一起因生产经营单位安全管理不到位，工人违规作业而导致的一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

企业落实安全生产主体责任不到位，对工人安全生产教育和培训不到位；未认真制定本单

位设备操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规进入涉事丝印机网架与

承片台之间作业的事故隐患。企业主要负责人履行安全生产职责不到位，未及时消除员工违

规冒险作业的生产安全事故隐患。员工安全意识淡薄，存在侥幸心理，屡次违规进入涉事设

备网架与承片台之间作业。

4.事故主要教训

永鑫公司应安全生产管理制度和操作规程，加强对工人的安全教育和培训，告知工人生

产车间和工作岗位存在的危险因素及防范措施，增强事故预防和应急处理能力，对查出

的事故隐患及时整改，及时消除事故隐患。

新桥街道办应以此为戒，举一反三，在辖区同类企业中广泛深入开展警示教育，重点检查

企业机械设备安全防护装置以及员工安全培训教育情况，防范类似事故再次发生。

5.事故整改和防范措施

1

2

55 第一章 深圳市典型事故案例

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2024年5月21日8时3分许，深圳市龙岗区南湾街道丹竹头社区宝丹路6号深圳市深晖企

业有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司

“5·21”一般高处坠落死亡事故 04

（1）固废压缩箱情况。固废压缩箱由东莞市绿环环境科技

有限公司出租给深圳市深晖企业有限公司使用，固废压

缩箱由箱体、推头、翻转架、液压系统组成，其中翻转架由

挂臂、摆臂、液压装置、限位板等组成，固废压缩箱放置在

利乐生产车间垃圾处理池旁的地面。经调查，固废压缩箱

箱体张贴了安全警示标志及规范操作、垃圾分类指引。

（2）固废压缩箱合同情况。2023 年 10 月 10 日，深圳市深晖企业有限公司与东莞市绿环环境

科技有限公司签订《垃圾清运合同》，承包范围：东莞市绿环环境科技有限公司提供放置一个

18 立方的固废压缩箱供深圳市深晖企业有限公司管理的垃圾收集点使用，深圳市深晖企业有

限公司将园区内的垃圾收集装运至垃圾收集箱内，再由东莞市绿环环境科技有限公司派专用

车辆集中运至政府部门指定的垃圾处理场所，承包时间：2023 年 10 月 1 日至 2024 年 9 月

30 日。双方合同中约定了各自的安全管理职责，深圳市深晖企业有限公司负责管理固废压缩

箱，并把垃圾装入箱内，指定专人监管操控固废压缩箱，并负责作业期间的安 5 全。东莞市绿

环环境科技有限公司负责箱体使用期间的维修事项。

2024 年 5 月 21 日 6 时 20 分许，深圳市深晖企业有限公司清洁工李正友和临时工郑洪广

到深圳市深晖企业有限公司利乐生产车间垃圾处理间将凉粉草废渣装入垃圾斗内，然后将

垃圾桶推至固废压缩箱翻转架处，将垃圾桶固定在翻转架上，李正友启动翻转架，翻转架提

升翻转，将垃圾斗内的凉粉草废渣倒入固废压缩箱内。8 时许，翻转架翻转过程中，垃圾斗从

翻转架挂臂的勾耳滑出掉入固废压缩箱内，李正友叫来叉车帮忙，先让叉车停在固废压缩箱

旁等待，李正友告诉郑洪广从左侧爬到固废压缩箱上，

自己从右侧爬到固废压缩箱上，二人将尼龙绑带绑扎

在垃圾斗底部的左右滑轮上。

8 时 3 分许，郑洪广从固废压缩箱上下到地面，李正友

在从固废压缩箱上下到地面过程中不慎跌落地面（坠

落高度约 2 米），头部撞击到地面的铁板死亡。

1.事故经过

2.调查情况

工贸领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

（3）垃圾斗情况。垃圾斗由东莞市绿环环境科技有限公司

配备，垃圾斗为铁质焊接拼成，呈梯形，垃圾斗两侧设置

铁质圆柱形把手，把手无破损。

（4）工作流程。固废压缩箱翻转架由液压装置提供动力，

垃圾斗放置翻转架限位板位置，由操控固废压缩箱人员

调整垃圾斗位置，启动液压装置，垃圾斗固定在翻转架挂

臂的勾耳上，翻转架翻转，垃圾斗提升、翻转，提升翻转过

程中，勾耳防脱装置通过重力自锁原理生效，防止垃圾斗

脱出。经测试，垃圾斗放置在翻转架限位板位置，固废压

缩箱翻转架可正常动作，勾耳防脱装置有效。

（5）安全教育培训情况。李正友三级安全教育培训时长约 13 小时，未见固废压缩箱操作规程

培训记录，未见培训考核记录。

（6）现场作业环境。事发地点位于利乐生产车间垃圾间旁，作业场所上方设置铁皮棚遮挡，地

面铺设铁板，垃圾间堆满凉粉草废渣，废渣渗出汁液在铁板上，铁板表面潮湿较滑。

（7）劳动防护用品情况。深圳市深晖企业有限公司已为作业人员配备了劳动防护用品（安全

帽）。经调查，事发时李正友未佩戴使用劳动防护用品（安全帽）。

（8）天气情况。2024 年 5 月 21 日，大雨，对事故发生有一定的影响。

（9）司法鉴定情况。2024 年 5 月 30 日，深圳市公安局龙岗分局沙湾派出所委托广东中一司

法鉴定中心对李正友死亡原因进行鉴定。2024年 6月 19日，广东中一司法鉴定中心出具《司

法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人李正友系颅脑损伤致中枢神经系统功能障碍而死亡

3.事故原因和性质

李正友违反管理规定，未佩戴使用劳动防护用品（安全帽），擅自攀爬无可靠立足点的固废压

缩箱翻转架；作业场地有水湿滑，李正友脚穿塑胶水靴从事废渣垃圾清理作业，鞋底沾满地

面的汁液和雨水，汁液和雨水形成一层水膜，李正友从固废压缩箱翻转架下到地面过程中，

水膜起到润滑作用，塑胶水靴与固废压缩箱翻转架摩擦力减小，李正友不慎滑倒跌落地面。

（1）直接原因

深圳市深晖企业有限公司安全教育培训流于形式，三级安全教育培训时长不够，未对作业人

员进行固废压缩箱操作规程培训，未对李正友进行三级安全教育培训内容考核；深圳市深

晖企业有限公司未向李正友告知作业场所存在的危险因素、防范措施；深圳市深晖企业有

限公司未建立相应的机制，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，未保证全员责

任制的落实。

（2）间接原因

57 第一章 深圳市典型事故案例

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经调查认定，龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司 “5·21” 一般高处坠落死亡事故是一起因深

圳市深晖企业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，李正友违章作业造成的

生产安全责任事故。

（3）事故性质

深圳市深晖企业有限公司要组织所有从业人员进行事故警示教育，吸取事故教训；查缺

补漏，摸清全员安全教育培训情况；根据不同作业岗位、作业内容、作业环境、生产设备

继续完善风险评估和隐患排查双重预防制度。

南湾街道办事处要严格落实安全管理职责，做好巡查检查工作，要立即组织事故警示教

育会，要求辖区企业吸取事故教训，组织开展园区、工贸企业垃圾收集和转运环节安全整

治行动。

4.事故整改和防范措施

1

2

2024年5月26日15时38分许，位于坪山区坪山街道六联社区锦龙大道65号的深圳市钻

通工程机械股份有限公司生产车间发生一起场（厂）内专用机动车辆碰撞事故，造成1

人死亡。

坪山区坪山街道深圳市钻通工程机械股份有限公司

“5·26”一般场（厂）内专用机动车辆碰撞事故 05

2024 年 5 月 26 日 15 时 38 分许，深圳钻通机械公司宋 ** 在完成正常卸货作业后，驾驶涉事车

辆沿车间通道自西向东返回停车点途中将右前方突然步入车间通道的焊工王 ** 撞倒。宋 ** 发

觉车底有异物卡顿，随即停车检查，发现被撞后的王 ** 下半身被卷入车辆底部后，立即呼喊现场

人员前来施救。由于涉事车辆过重难以搬动，现场人员遂使用车间行吊将涉事车辆吊起后救出王

**。随后王 ** 经 120 救护车送往坪山区人民医院抢救，于当日 23 时 58 分经抢救无效死亡。

1.事故经过

工贸领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

现场应急处置情况事故发生后，企业现场人员第一时间拨打 120 电话，并用行吊将涉事车辆

吊起后将王 ** 救出，15 时 50 分，120 救护车到达现场将王 ** 送往坪山人民医院抢救，深圳

钻通机械公司随即向坪山街道办事处上报事故。

接报事故后，区应急管理局、市市监坪山监管局、坪山街道办事处和坪山公安分局相关领导

及工作人员立即赶赴现场处置。区应急管理局会同市市场监督管理局坪山监管局、坪山街道

办事处牵头成立现场处置专班，明确职责分工，各单位各司其职，密切配合事故调查，事态迅

速得到有效控制。

涉事车辆技术勘验情况 2024 年 5 月 26 日，市市监坪山监管局委托深圳市质量安全检验检

测研究院对涉事车辆（设备代码：511033009202415215）进行现场技术勘验，现场对车辆

传动系统、行驶系统、转向和操纵系统、液压系统、制动系统以及工作装置进行检查。5 月 27

日出具的勘验结论：该车符合《场（厂）内专用车辆安全技术规程》（TSG81-2022）技术标准

要求。

2.事故现场情况

2024 年 5 月 30 日，市市监坪山监管局受调查组的委托聘请了 5 名专家组成技术分析小组，

对“5·26”事故现场进行勘察和技术分析。通过现场勘察、调阅资料、技术鉴定和专家分析论证，

技术分析小组于 2024 年 7 月 15 日向事故调查组提交了事故技术分析报告，基本情况如下：

3.现场勘查及其他调查情况

（1）现场勘查情况

①事发地位于深圳市坪山区坪山街道六联社区锦龙大道 65 号钻通厂 101 的生产车间内，该车

间面积为 2790 ㎡，南侧为下料区 A、钻头区和装配区，加工区有一道门通往外部卫生间，北侧

为下料区 B、底盘区、钻架区和钣金区，中间有一东西走向的车间通道，长 96.3m，宽 3.7m（图

1，图 2）。

图 1 深圳钻通工程机械公司生产车间平面图 图 2 深圳钻通机械公司生产车间通道事发位置

59 第一章 深圳市典型事故案例

60

②深圳钻通机械公司生产车间内、外均设有 5km/h 的限速标志；涉事车辆因救援已移至通往

卫生间的通道边，车头向南停放，车身右侧下部有明显的刮擦痕迹（图 3）。

③生产车间生产区通往卫生间的通道西侧设置有一置

物架，置物架靠近车间通道北侧部分用木板遮挡，高

2.12 米，宽 2.4 米（图 4）

图 3 生产车间内、外限速标志及涉事车辆

图 4 事故现场情况

（2）视频监控情况

车间内事故点两侧墙面各有 1 个监控摄像头。北侧 6 号监控视频显示：事发前，员工刘 ** 正

在车间通道操作行吊，宋 ** 驾驶涉事车辆紧贴车间通道右侧边缘行驶（经技术测算速度约为 9

～ 10km/h）；15 时 38 分，王 ** 从卫生间方

向步行走入车间通道，被车辆从身后撞倒（图

5）。南侧 13 号监控视频显示：事发前王 ** 未

观察车间通道安全状况和身后安全环境，从加

工作业区域径直走入车间通道。经现场实地测

量，涉事车辆撞倒王 ** 前 2 秒内发生位移

4.2m（图 6）。

图 5 北侧 6 号监控事发监控视频截图 图 6 南侧 13# 监控事发经过视频截图

综上，事发时，涉事车辆司机为避让车间通道左前方正在操作行吊的其他员工而靠右约以 9 ～

10km/h 速度行驶，其注意力集中在左侧，因而未发现刚从卫生间走出，突然步入车间通道内的

（三）其他调查情况根据事故技术调查分析

组现场实测，该车启动运行时正前方和右侧

方声音均达到 90dB 以上（图 7）；死者王

** 进入车间主通道时，未注意避让车间通

道内快速驶来的涉事车辆，未等候车辆驶离

后再汇入车间通道。

图 7 涉事车辆正前方及右侧发动机实测声音

工贸领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

4.事故原因和性质

①涉事车辆司机宋 ** 安全意识淡薄，未遵守深圳钻通机械公司车间场内车辆的安全管理规

定，驾驶场内车辆时未全面观察车间通道及周边环境，未能预判行人从车间通道右侧突然进

入的风险，未采取有效措施避让，导致涉事车辆将王 ** 撞倒致死，是事故发生的直接原因。

②死者王 ** 安全意识淡薄，在生产区域内行走未尽到安全注意和避让义务，未认真观察周围

环境和车间通道安全状况，未注意到通道内行驶靠近的涉事车辆，径直走入车间通道，是事

故发生的另一直接原因。

（1）直接原因

①深圳钻通机械公司安全管理制度落实不到位。该公司对场内车辆驾驶员的安全教育和技

能培训不到位，公司场内车辆安全规章制度和岗位安全操作规程未得到有效落实；该公司

场内车辆安全风险辨识和管控不全面，未充分辨识并采取技术、管理和教育培训等措施，及

时消除生产车间内人车混行存在的碰撞风险。

②深圳钻通机械公司主要负责人落实场内车辆安全管理工作不到位，未依法全面履行其主

要负责人特种设备安全管理职责。

（2）间接原因

经调查认定，深圳钻通机械股份有限公司 “5·26”场内车辆碰撞死亡事故是一起因员工安全

意识淡薄、场内车辆操作不规范和企业安全培训和管理不到位引起的一般安全责任事故。

（3）事故性质

通过调查发现，本次事故存在以下三方面的问题：一是涉事司机安全意识淡薄，驾驶场内车辆未

按照生产车间规定的限速要求行使；二是企业未有效落实安全生产主体责任，对特种设备作业

人员的安全教育培训不到位；三是对督促特种设备使用单位落实主体责任的工作措施有待完善。

5.事故主要教训

深圳钻通机械公司要强化教育培训，开展全员安全培训和警示教育，加强作业现场管理，严

格落实特种设备相关法律法规、规章和本单位安全管理制度，改善作业安全环境，实行区域

分隔、人车分流，确保生产安全。

市市监坪山监管局要加强对辖区特种设备安全的监督检查，督促相关企业认真落实特种设

备安全主体责任，抓好培训教育与事故警示工作，确保全区特种设备安全形势平稳可控。

区应急管理局要做好安全生产统筹和综合监管工作，指导辖区街道做好企业服务和强化监

管工作，协助做好特种设备安全监督检查和安全防范工作，有效防范类似事故发生。

6.事故整改和防范措施

1

2

3

61 第一章 深圳市典型事故案例

62

其他领域事故案例

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

63 3.事故原因及性质

通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、第三方司法鉴定，认定事故直接原因是：在未

采取防高处坠落的安全保护措施情况下，罗某根攀爬到涉事幕墙第四阶钢结构横梁上进行

高处捆绑水平生命线作业时，其身体向后方倒下，坠落过程中颈部撞到涉事幕墙第二阶钢结

构横梁上，后滚落至地面，造成本起事故。因涉事幕墙为曲面、无安全带系挂点，在未采取防

高处坠落的安全保护措施情况下，罗某根通过铝制梯爬到涉事幕墙第四阶钢结构横梁上进

行高处捆绑水平生命线作业；通过现场监控罗某根坠落的情形，不排除其突然向后方倒下

和自身身体疾病发作有关。

（1）直接原因

事发位置为涉事幕墙处，在第三至第四阶钢结构支架上放有铝制梯（图 2）；部分水平生命线

固定点已捆绑在钢结构支架上（图 3）；现场地面遗留有安全带（救援时从涉事工人身上解除）

和安全绳，安全帽（完好，未见破损）掉落在第二阶钢结构支架上（图 4）。

2.事故现场情况

2024年1月24日，深圳机场卫星厅发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经

济损失128.4万元。

深圳市碧雅丽清洁服务有限公司

“1·24”一般高处坠落事故 01

2024 年 1 月 24 日 0 时 10 分许，碧雅丽公司组织 4 组人员

进行清洗玻璃幕墙作业。涉事幕墙处由罗某根使用钢丝将水

平生命线固定在涉事幕墙钢结构横梁上，在固定好两处后，0

时 28 分许，罗某根使用铝制梯爬到涉事幕墙第四阶钢结构

横梁上固定第三处水平生命线时，忽然从第四阶钢结构横梁

上身体向后方倒下（图 1），坠落过程中颈部撞到涉事幕墙第

二阶钢结构横梁上，后滚落至地面（坠落高度约 4.24 米）。

1.事故经过

图 1 涉事工人从第四阶钢结构横梁上

身体向后方倒下

图 2 事发位置为涉事幕墙处

在第三至第四阶钢结构支架上

放有铝制梯

图 3 部分水平生命线固定点

已捆绑在钢结构支架上

图 4 现场地面遗留有安全带（救援时从

涉事工人身上解除）和安全绳，安全帽（完好，

未见破损）掉落在第二阶钢结构支架上

第一章 深圳市典型事故案例

64

调查组认定，深圳市碧雅丽清洁服务有限公司“1·24”一般高处坠落事故是一起因人员违规操

作，生产经营单位及主要负责人安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

①碧雅丽公司落实安全生产主体责任不到位，对高处作业的风险辨识不到位；未采取技术、

管理措施，及时发现并消除高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施的生产安全事故

隐患。

②碧雅丽公司主要负责人林某宏履行安全生产职责不到位，在安全带没有系挂点的情况下，

未及时消除员工在高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施及员工违规冒险高处作业

的生产安全事故隐患。

③万物空港公司及其项目负责人黄某对深圳机场卫星厅的安全生产工作统一协调、管理不

到位，作为深圳机场卫星厅及配套设施高空保洁服务项目发包方，指派人员进行作业现场巡

查时，发现安全带无系挂点的安全问题，但未及时督促碧雅丽公司整改高处捆绑水平生命线

时未做好防高处坠落措施的生产安全事故隐患。

（2）间接原因

碧雅丽公司应加强公司安全生产管理，严格落实各项安全生产管理制度；加强对员工的

安全教育和培训，增强员工安全意识；及时掌握一线作业员工身体状况，安排符合作业

要求、身体健康的人员从事特种作业。

万物空港公司应加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现

安全问题的，应当及时督促整改。同时，督促承包公司做好一线特种作业人员身体健康管

理工作。

机场股份公司要加强在机场管理区内的安全生产监督管理工作，结合机场日常作业特

点，重点加强高处作业安全监管。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

（1）员工安全意识淡薄。在未确保自身安全的情况下，违规冒险进行高处作业。

（2）企业安全生产主体责任落实不到位。未及时掌握作业人员身体状况；未督促员工严格执

行本单位的施工方案和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时消除员工违规冒险作业

的事故隐患。

（3）企业主要负责人履行安全生产职责不到位，未及时消除员工违规冒险作业的生产安全事

故隐患。

4.事故主要教训

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

（1）事发点位情况

事发现场位于福田区黄埔雅苑二期逸悠园 7 栋，该楼栋共有 8 层，首层为架空层，二层至八层

为标准层，层高 3 米。涉事点位于六楼某房室生活阳台外空调机位，该空调机位为钢筋混凝土

结构板，四周安装有高度约 60cm 的铝合金护栏，混凝土板（空调机位）位于七楼结构梁底部。

坠落点位于二楼露台，坠落高度约 14.5m。

2.事故现场情况

2024年3月18日14时许，深圳市福田区莲花街道黄埔雅苑发生一起高处坠落事故，造成

一名工人受伤。

莲花街道黄埔雅苑

“3·18”一般高坠事故 02

2024 年 3 月 18 日，顺电连锁公司派曹某磊（伤者）和张某前往黄埔雅苑二期逸悠园 7 栋某房

业主家中安装空调。同日，涉事房屋业主叶某通过微信向物业服务公司管家发送了一份委托书，

委托书中载明：业主叶某委托张某代为办理小散工程和零星作业申请事项，过程中所签署的有

关文件均予以承认，施工过程中因不合理操作产生的后果由委托方和施工方承担。上午 10 时

许，被委托人张某前往黄埔雅苑物业服务中心提交了小散工程和零星作业开工备案申请表、特

种作业申请表，签订了《福田区小散工程和零星作业安全责任承诺书》《特种作业安全责任承诺

书》《安全管理协议书》等文件。

上午 10 时 30 分许，曹某磊（伤者）、张某办理完备案手续后开始空调安装作业，本次作业任务

为拆除两台原有旧空调，后在原有位置再安装两台新空调。在本次拆装空调作业过程中，曹某磊

（伤者）作为安装工，负责在室外空调机位上进行空调拆除及安装作业，张某作为辅助人员，在室

内辅助作业。

下午 2 时 20 分许，曹某磊（伤者）、张某完成了两台旧空调的拆除及一台新空调的安装工作，在

安装第二台新空调时，为便于操作，两人将 7 栋某房阳台顶棚的晾衣竿及不锈钢防护网预留门

洞（可开启门扇）进行了拆除，由张某在 7 栋某房阳台室内向上传递空调室外机，曹某磊（伤者）

通过不锈钢防护网预留门洞来到位于 7 楼的室外空调机位。安装过程中，曹某磊（伤者）未佩戴

安全帽，身上佩戴五点式安全带，安全绳穿过阳台不锈钢防护网，一端与曹某磊（伤者）身上的安

全带相连，另一端与待安装的空调室外机相连，曹某磊（伤者）在张某的协助下通过安全绳向上

提拉空调室外机时，空调室外机突然向下坠落，曹某磊（伤者）被下坠的空调室外机拉扯，坠落至

2 楼露台。

事故发生后，张某立即赶往 2 楼露台救援，同时拨打了 110 报警电话及 120 急救电话，随后曹某

磊（伤者）被送往深圳北大医院接受治疗。

1.事故经过

65 第一章 深圳市典型事故案例

66

3.事故原因及性质

事故调查组通过现场勘查、调查询问、科学分析，造成事故的原因如下：曹某磊（伤者）通过

不锈钢防护网预留门洞来到 7 楼的室外空调机位，在斜向提拉空调室外机时，因空调室外机

产生钟摆效应后向下坠，曹某磊（伤者）无法抵御空调室外机产生的下坠力失稳坠落至 2 楼

露台，坠落高度为 14.5 米。

①人的不安全行为。曹某磊（伤者）安全意识淡薄，在进行高处作业时未佩戴安全帽，未单独

设置生命安全绳，违规将安全带固定在待安装空调室外机工作绳上，空调室外机在向上提拉

过程中不慎掉落，坠落产生的冲击力使不锈钢防护网断裂，致使曹某磊（伤者）与掉落的空调

室外机一同坠落，是发生本次高处坠落事故的直接原因。

②物的不安全状态。事发时使用的安全绳从窗口防护网顶部方管上方孔洞穿过，窗口防护网

由空心不锈钢方管焊接而成，连接处焊口未满焊，无法承载曹某磊（伤者）及空调室外机下坠

产生的冲击力，导致杆件焊接点瞬间断裂。

（1）直接原因

（2）安装现场情况

室内生活阳台窗台高 1.1m，窗户洞口高 1.3m，洞口采用规格为 2.5cm 空心不锈钢方管焊接而

成的防护网进行封闭，不锈钢方管连接处采用的氩弧焊点焊（焊口未满焊）的焊接方式，焊接深

度较浅，焊接强度较小。防护网整体突出建筑物 30cm，中间预留有一个长方形洞口，洞口处安

装可开启窗扇，现场勘查时可见开启窗扇已被拆除。另外，洞口上方防护网方管有明显损坏痕

迹，对比右侧对称部位发现，该处共有四根斜向左下方的方管及底部一根水平方管，其中一根

斜向方管缺失，其余几根方管左侧焊接处脱落。

（3）坠落现场情况

六楼空调外机位下方二楼露台上掉落有一台白色空调室外机，为事发时曹某磊（伤者）及空调

室外机坠落点。二楼露台周围堆放有部分瓷砖材料，曹某磊（伤者）身上佩戴安全带身体蜷缩着

躺在地面，空调室外机掉落在身旁，露台地面散落有空调机位护栏条，坠落半径约 1 米。涉事空

调室外机上系挂有一根安全绳，安全绳另一端与曹某磊（伤者）身上佩戴的安全带相连。

从室内生活阳台窗口向下观察，左侧为空调室外机安装位，临空侧安装有高 60cm 白色铝合金

护栏。六楼空调外机位上有一扇不锈钢窗扇，经了解，该窗扇为涉事阳台窗户预留洞口窗扇，其

外观完好与防护网连接铰链无变形，涉事空调室外机底部受损变形呈弓形状，底部沾有白色粉

末。现场勘查发现，二楼 2D 户阳台顶棚为混凝土结构，表面为白色涂料装饰层，转角处有明显

碰撞痕迹。可推定涉事空调室外机在坠落过程中与二楼 2D 户阳台顶棚转角处发生碰撞后掉

落到二楼露台。

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

深圳市顺电连锁股份有限公司要建立健全安全管理制度，确保各项安全措施得到有效执

行，严格落实现场作业人员的安全教育培训制度，未经培训的作业人员严禁上岗，制定详

细的安全生产规章制度和操作规程，确保施工环境的安全稳定。

万科黄埔雅苑物业要建立事故预警，强化应急处置，定期组织应急演练，提高员工的应急

处置能力和应变能力，并加强现场巡查，全面详实告知作业人员在施工作业过程中存在

的安全风险和注意事项。

莲花街道办事处要加大事故案例和安全生产宣传警示力度，增强施工安全防护的主动

性、自觉性；进一步加大安全监管的执法力度，强化执法威慑；深入开展辖区小散工程

和零星作业在建项目事故隐患排查整治，全面提升属地安全管理的整体质量和水平。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

顺电连锁公司一是未依法履行安全生产责任，安全生产工作管理不到位，未督促从业人员按照

安全操作规程作业；二是隐患排查治理不到位，在日常安全检查中发现的安全隐患，未及时采

取有效措施进行消除。

（2）间接原因

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第二条、第三条和第四条的规

定，经调查认定，莲花街道黄埔雅苑“3·18”一般高坠事故是一起因工人违规操作造成的一般高

处坠落生产安全责任事故。

（3）事故性质

2024年3月27日12时15分许，光明区公明街道上村社区宏恒泰工业园3栋四楼深圳市运

达诚科技有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。

光明公明深圳市运达诚科技公司

“3·27”一般触电事故 03

2024 年 3 月 27 日上午 8 时，深圳运达诚公司生产主管李海训微信联系安华经营部朱才华，要

求朱才华对输送设备进行再次调试。朱才华微信回复李海训同意进行调试，但未说明具体上门

时间。12 时许，朱才华独自一人直接来市运达诚公司厂区，未通知深圳运达诚公司相关人员，便

到产品测试线区域对老化线输送设备进行调试。监控视频显示，12 时 15 分许，朱才华在调试老

化线输送设备过程中，将头伸入老化线输送设备升降机一层出料口观察升降机传送情况。在调

试期间，朱才华手部不慎触碰到输送设备的变压器导轮，发生触电，倒在老化线设备上。

1.事故经过

67 第一章 深圳市典型事故案例

68

广东省南粤质量技术研究院对事故老化线输送设备安全技术状况以及事故现场进行检测鉴

定，鉴定意见如下：

（1）老化线输送设备：

该设备主要由四层老化运输线、升降平台（前后端各 1 个）、电气控制柜、变压器四部分组成。该

设备处于调试阶段，未作封闭处理，未发现设备铭牌，其老化线总计长度约 32m。该设备主要

用途是将 “导电工装板” 放置在老化运输线

上，用于显示屏的老化、输送。老化运输线每

层两边各有一条运输链条，中间有三条（火

线、零线、地线）导电极，每个导电极外部为

PVC 线槽，内部为导电的铝型材，每间隔

20cm 左右有裸露在外的导电轮。经指认，事

故发生位置为该设备末端的老化升降平台与

老化运输线衔接位置。经勘验，老化升降平台

的 “零线导电极”和 “地线极”的前端两处导电

轮上均有被电击灼烧的痕迹。

2.事故现场勘查与检测鉴定情况

图 1-2 事故现场及设备内部情况图

图 3 事故现场模拟情况示意图

图 4 事故设备升降平台情况图

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

（2）电路勘验：

该设备采用三相五线进行供电，整体有接入地线。供电总开关为一“NMI-125S/3300”型的断路

器。由总开关接入设备的电气控制柜中，电气控制柜控制该设备的供电、输送、升降等功能，电

气控制柜中由一 “NXB-63” 型的断路器控制两条火线给下一级变压器，再由变压器进行变压

（将 380V 转为 220V）给老化输送线上导电极进行供电。3. 变压器：变压器铭牌上显示 “单相

变压器，额定容量为 20KVA，输入电压 AC380V，输出电压 AC220V，深圳市茂盛变压器”等信

息。打开变压器柜子，下部有一地线接线端子且接有地线，上部有四个接线柱，分别标注为

“380V、380V、220V、0V”且该四个接线柱上均接有线缆。用万用表测得：变压器输入端与输

出端“220V”端的电阻为 0.7Ω，变压器输入端与“0V”端的电阻为 0.4Ω。表明该变压器为自耦

式变压器（并不是隔离变压器）。

（3）通电验证：

经通电，开启该设备控制柜面板，用万用表测得：变压器输入两端（380V 与 380V 两接线柱）

电压为 403.4V，输出两端（220V 与 0V 两接线柱）电压为 236.3V，输出端“220V”接线柱对地

电压为 122.5V，输出端 “0V”接线柱对

地电压为 223.0V。用验电笔测得老化

升降平台的“地线极”上有电击灼烧痕迹

的导轮不带电，测得“零线导电极”上有

电击灼烧痕迹的导电轮带电。现场实测

两处有电击灼烧痕迹导轮（即：“零线导

电 极” 与 “地 线 极”）之 间 的 电 压 为

（4）劳动防护用品佩戴情况：根据监控视频画面，死者朱才华未佩戴绝缘防护用品。

图 5 事故变压器内部情况图 图 6 变压器输入端对输出端两点的电阻

分别为 0.7Ω和 0.4Ω

图 7 “零线导电极”上有电击灼烧痕迹的导电轮电压为 233.3V

69 第一章 深圳市典型事故案例

70

3.事故原因及性质

①人的不安全行为朱才华（死者）安全意识淡薄，违章冒险作业，未按规定穿戴绝缘防护用

品。触电原因是朱才华在调试过程中，手掌触碰到老化线设备变压器（事故设备使用的自耦

式变压器，不是隔离变压器，隔离变压器的电源是安全电源）的零线导轨，身体的其他部位触

碰到老化线设备地线导轨或火线导轨，形成电流通路导致触电。

②物或环境的不安全状态事故现场的老化线输送设备实际使用的变压器为自耦式变压器

（即：变压器的绕组是初级和次级在同一条绕组上的变压器，原、副绕组直接串联，自行耦合

的变压器），并非《30 米四层老化线设备工程》合同要求的隔离变压器，使得连接在自耦式变

压器输出端的“零线导电极”实际带电（现场实测其对地电压为 233.3V）。

（1）直接原因

安华设备经营部未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施消除事故设备存在的

事故隐患；未制定安全生产规章制度和设备安装调试安全操作规程；现场安全管理缺失，

未落实安全防护措施。

（2）间接原因

经调查认定，光明公明深圳市运达诚科技公司 “3·27” 一般触电事故是一起因设备安装单位

未认真履行安全生产管理职责而造成的一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

深圳运达诚公司要强化风险意识，结合生产实际加强外包作业的安全管理，督促外包单

位遵守管理制度和操作规程，自觉履行安全生产职责，健全完善隐患排查治理体系，全面

排查并消除事故隐患。

公明街道办事处、马田街道办事处要进一步落实 “管行业必须管安全、管业务必须管安

全、管生产经营必须管安全”要求，全面深入开展安全生产排查整治行动，闭环事故隐患

整改；加强对外委作业的相关企业监督检查，强化企业安全管理源头控制；在辖区持续

深入开展警示教育，增强安全生产意识。

4.事故整改和防范措施

1

2

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

2024年4月22日14时30分许，深圳市龙岗区龙城街道公园大地小区发生一起物体打击

事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

龙岗龙城公园大地小区

“4·22”一般物体打击死亡事故 04

2024 年 4 月 21 日 18 时 50 分许，深圳市百围纱门窗有限公司老板李东方致电散工郭陵超，4

月 22 日需要 3 名散工随车装卸铝合金门窗、门窗玻璃、落地窗玻璃，约定工钱 400 元 / 天，郭

陵超应允。

4 月 22 日 8 时 40 分许，郭陵超找来华少国和郭破欧三人一 2 起来到深圳市百围纱门窗有限

公司仓库，李东方组织深圳市百围纱门窗有限公司工人张伟豪、杨德昌、李广南、关晓冬、张东东

会同郭陵超、华少国、郭破欧一起将铝合金门窗、门窗玻璃、落地窗玻璃分装到三台货车上运送

至公园大地。

11时 20分许，3台货车到达公园大地，张伟豪、杨德昌、李广南、关晓冬、张东东、郭陵超、华少国、

郭破欧 8 名工人开始卸铝合金门窗和门窗玻璃，前两台货车上的铝合金门窗和门窗玻璃卸完

后，开始卸第三台货车上的铝合金门窗和 4 块落地窗玻璃，铝合金门窗卸完后开始卸落地窗玻

璃，第 1 块落地窗玻璃卸完后开始午休。

14 时 30 分许，杨德昌和张伟豪、李广南、关晓冬、张东东、郭陵超、华少国、郭破欧开始卸剩下的

3 块落地窗玻璃，张伟豪使用捆绑带在货车一侧拉住落地窗玻璃防止 3 块落地窗玻璃倾倒，杨

德昌、李广南则站在车上扶住落地窗玻璃，关晓冬、张龚东、郭陵超、华少国、郭破欧站在地面徒

手扶住慢慢倾斜的第 2 块落地窗玻璃时，

第 3、4 块落地窗玻璃突然倾倒，倾倒下来

的落地窗玻璃倒在第二块落地窗玻璃上，华

少国和郭陵超立即躲避，关晓东、张龚东、郭

破欧被 3 块落地窗玻璃砸中，倒下的 3 块

落地窗玻璃一侧边缘被货车车厢边缘挡住，

3 块落地窗玻璃与地面形成一个狭小的空

间，关晓冬、张龚东自行从落地窗玻璃下爬

出，郭破欧一人被压在落地窗玻璃下。

1.事故经过

71 第一章 深圳市典型事故案例

72

（1）货车情况。运输落地窗玻璃货车为江铃牌敞开式轻卡货车，车牌号：粤 B3J9Z8，车辆总质

量：3785kg，限载：1495kg，车厢中间位置摆放玻璃置物架、木方等固定玻璃的用具。

（2）涉事落地窗玻璃情况。落地窗玻璃材质为加厚玻璃，散装立式并排摆放，落地窗玻璃斜靠在

玻璃置物架上，使用捆绑带捆绑在置物架和车厢上固定。经调查，事发时，落地窗玻璃捆绑带解

开，捆绑带搭在落地窗玻璃上，落地窗玻璃长约 2608mm，宽约 2430mm，单片重量约

300kg，3 片总重约 900kg。

（3）现场作业环境情况。作业点位于公园大地小区内部道路，道路平坦宽阔，作业场地及落地窗

玻璃有雨水比较湿滑。

（4）现场作业组织情况。作业现场未见其他辅助卸货搬运工具，依靠人力卸货搬运落地窗玻璃，

防倾倒措施依靠张伟豪一人使用捆绑带拉拽 3 块落地窗玻璃，杨德昌、李广南站在车上落地窗

玻璃两侧把扶。

（5）事发时情况分析。作业当天有雨，货车车厢、置物架、落地窗玻璃被雨水打湿，装卸第二块落

地窗玻璃时，第三、四块落地窗玻璃有水较滑突然倾倒，张伟豪拉拽落地窗玻璃的捆绑带脱手，

杨德昌、李广南人力无法把扶住倾倒的落地窗玻璃，倾倒的落地窗玻璃倒在正在装卸第二块落

地窗玻璃上，关晓冬、张龚东、郭陵超、华少国、郭破欧 5 人无法抬起 3 块落地窗玻璃的重量脱

手，导致关晓东、张龚东、郭破欧被砸。

（6）司法鉴定情况。2024 年 5 月 2 日，郭凌超委托广东正航司法鉴定中心对、郭破欧死亡原因

进行鉴定。2024 年 6 月 13 日，广东正航司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被

鉴定人郭破欧符合因巨大钝性暴力引起主动脉断裂、肝挫裂伤、肺挫伤、大失血导致失血性休

克死亡。

（7）天气情况。事发时间为 2024 年 4 月 22 日 14 时 30 分许，当天气象大雨，作业时气象小雨，

天气状况对事故发生造成影响。

2.事故现场情况

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

3.事故原因及性质

①工人装卸落地窗玻璃时，未采取有效的防倾倒措施扰动处于不稳定状态的落地窗玻璃。

②作业环境不良。雨天作业，摆放落地窗玻璃的货车车厢、玻璃置物架、落地窗玻璃有雨水，

物体表面湿滑，落地窗玻璃易倾倒。

（1）直接原因

①深圳市百围纱门窗有限公司未对装卸落地窗玻璃作业进行风险评估，虽能预判到落地窗

玻璃存在倾倒的风险，但未根据作业内容和作业环境制定相应的风险管控措施。

②深圳市百围纱门窗有限公司未组织作业人员进行安全教育培训，作业人员不掌握安全操

作技能。

③深圳市百围纱门窗有限公司未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防

范措施。

（2）间接原因

经调查认定，龙岗龙城公园大地小区 “4·22” 一般物体打击死亡事故是一起因深圳市百围纱

门窗有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

（3）事故性质

临时外聘作业人员应深刻吸取事故教训，主动学习，主动接受安全教育培训，积极了解作

业场所及工作岗位存在的危险因素和防范措施，扎实掌握所需的安全生产知识和操作技

能。

深圳市百围纱门窗有限公司要建立安全管理体系，结合经营项目建立健全各项安全规章

管理制度，组织人员对生产经营场所、作业环境、作业内容、作业工具进行风险评估工作，

明确风险类型，制定风险管控措施。

龙城街道办事处要组织各社区、各物业管理单位召开 “4·22” 物体打击事故案例分析会

议，督促相关单位深刻吸取事故教训；对当前安全生产工作进行全面梳理分析，查找存

在的薄弱环节和突出问题；摸清辖区内建材行业和仓库的实际经营情况，查摆存在的突

出问题。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

73 第一章 深圳市典型事故案例

74

（1）事发点位勘验情况

事发点位于福田分公司 115 平台污泥大棚西南侧，该处为开阔的露天场地，地面为一定坡度的

混凝土路面。一辆橙色叉车向左侧倾翻在斜坡上。叉车前方地面洒有大量锯末，周边地面颜色

明显比其他区域深（涉事叉车倾翻后可能发生了液体泄漏）。污泥大棚两侧立柱上悬挂有限高

6 米的标识牌和反光镜，叉车右后侧地面有一道涂刷黄黑警示色的混凝土反坎。该混凝土反坎

端部高 20cm，呈斜角状，表面凹凸不平，撞击破损痕迹明显。

2.事故现场情况

2024年4月26日21时16分许，福田区梅林街道深圳市环保科技集团股份有限公司福田

分公司发生一起伤害事故，造成1人受伤（伤者李某胜，男，46岁，广东梅县人）。

梅林深圳市环保科技集团股份有限公司福田分公司

“4·26”一般车辆伤害事故 05

经调查，2024 年 4 月 26 日 20 时 37 分许，运载污泥的粤 AG**62 重型半挂牵引车到达福田

分公司 115 号污泥大棚前，该车运载 36 包分装的污泥，合计 31.59 吨。根据当日作业安排，李某

胜、杨某雄负责驾驶叉车卸货，叶某龙负责对货物进行签收，安排货物堆放场地。

20 时 40 分许，李某胜与杨某雄驾驶叉车分别从重型半挂牵引车两侧开始卸载，延至 21 时 16

分许，李某胜从牵引车左侧（驾驶室侧）将一包污泥卸载至污泥大棚内又空车返回过程中，行驶

至污泥大棚前方路段时发生侧翻，正在往污泥大棚内行驶的杨某雄发现后立即停车前往查看，

发现李某胜左腿被侧翻的叉车压住。杨某雄随即返回叉车卸下叉车上的货物，驾驶叉车将压住

李某胜的叉车抬起，在叶某龙等人的配合下将李某胜救出。

事故发生后，叶某龙、杨某雄分别向李某猛、周某渊电话报告了事故信息，周某渊接到事故报告

电话后立即拨打了 120 急救电话，并与李某猛立即赶到事故现场。21 时 40 分许救护车到达事

故现场，21 时 49 分救护人员将李某胜抬上救护车，送往深圳市第二人民医院救治。

1.事故经过

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

3.事故原因及性质

李某胜安全意识淡薄，驾驶叉车时未系安全带、在照明不良的区域驾驶叉车时疏于观察，导

致涉事叉车右前轮与混凝土反坎发生碰撞后倾翻，是造成本次车辆伤害事故的直接原因。

（1）直接原因

①安全防护情况分析

事发时，叉车司机李某胜根据公司班次排班安排，与同班次叉车司机杨某雄分别操作两辆叉

车对货车运来的污泥进行叉运作业，作业任务是从货车将 36 包污泥叉运到污泥大棚内，每

辆叉车每次叉运 1 包污泥，李某胜在叉运完一包污泥到污泥大棚卸货后，空车返回货车途中

下坡路段发生车辆侧翻，经对安全管理人员及现场人员询问确认，作业过程李某胜未系安全

带，其行为违反了《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008）[1] 的规定。

（2）涉事叉车情况

经查看倾翻在现场的橙色叉车，该叉车外观基本完好，生产厂家为杭叉集团股份有限公司，规

格型号为 CP**30-A**0J，自重 4560kg，额定起重量 3000kg，悬挂的场内机动车号牌为粤

B0**60。涉事叉车驾驶室塑料座垫掉落在地面，驾驶室内各操作杆、方向盘、油门刹车踏板等

构件目测完好，未见变形损坏等痕迹。涉事叉车安全带由（腰）织带、锁舌、锁扣三部分组成。现

场勘查发现金属锁舌表面有明显氧化层，锁扣表面泥污层完好，安全带无经常使用痕迹。技术

人员现场对涉事叉车安全带进行了系扣与解除操作，发现将安全带锁舌插入锁扣中不够顺畅，

将锁舌从锁扣中解除时异常困难。

（3）事发现场监控录像情况

福田分公司事发点附近 115 平台晒场监控视频显示，4 月 26 日 21 时许，福田分公司 115 平台

污泥大棚前停放一辆白色车头、红色车身的重型半挂牵引车，两台叉车分别在货车两侧卸载污

泥，卸货区域无照明灯具光线较暗，污泥大棚内照明充足光线明亮。事发当日有降雨，地面湿

滑，光线照射到潮湿地面易发生镜面反射。

21 时 16 分 9 秒，李某胜驾驶叉车从货车左侧卸载污泥后向大棚方向行驶。21 时 16 分 33 秒，

李某胜卸完污泥后，空载从污泥大棚向货车行驶，可见叉车前照灯功能正常，灯光照射在地面

上反射出刺眼的白光；杨某雄驾驶叉车从货车右侧（副驾驶侧）卸载污泥后向大棚方向行驶。

21 时 16 分 37 秒，李某胜与杨某雄驾驶叉车在坡道两侧相向而行（左图）。6 分 38 秒时，李某

胜驾驶的叉车在坡道一侧发生撞击后向左侧倾斜，杨某雄驾驶叉车在坡道另一侧上坡行驶。

21 时 16 分 39 秒，李某胜驾驶的叉车发生撞击后倾翻在地。21 时 16 分 49 秒，杨某雄发现后

立即停车前往查看，发现李某胜腿部被叉车压住，遂立即返回叉车。21 时 17 分 32 秒，杨某雄

操作叉车将压住李某胜的叉车抬起，在叶某龙等人的配合下将李某胜救出。

75 第一章 深圳市典型事故案例

76

②车辆侧翻分析

事发路段为下坡路段，事发区域未设置足够的照明设施，照明条件不良；事发当晚降雨致地

面湿滑并产生镜面反射，对行车安全和驾驶员的视线产生一定影响。李某胜安全意识淡薄，

驾驶叉车时未认真观察周围环境，涉事叉车右前轮与混凝土反坎发生碰撞后向左侧倾翻。

深圳市环保科技集团股份有限公司福田分公司未履行安全管理职责。针对日常工作中叉车

司机未佩戴安全带、安全帽行为，该单位安全管理人员未及时采取有效措施纠正、消除该违

规作业行为，放任违反操作规程的行为存在，致使该违反操作规程行为成为常态现象，导致

该事故发生时伤者李某胜身体因未系安全带与驾驶位分离后被涉事叉车挤压，是造成本次

车辆伤害事故的间接原因。

（2）间接原因

根据现场勘验及调查收集的证据材料情况，认定该起事故是一起因违反操作规程导致的一

般车辆伤害生产安全责任事故。

（3）事故性质

一是应认真吸取本起事故的深刻教训。严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落

实本单位安全生产责任制；公司主要负责人应当认真履行安全生产管理职责，督促、检查本

单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

二是进一步完善生产安全事故信息报送机制。主要负责人要充分认识生产安全事故信息报

送及处置工作是安全生产管理工作的重要环节，确保及时有效报送和处置生产安全事故。

三是进一步完善和落实风险分级管控制度。充分考虑危害的根源和性质，对本单位潜在安全

生产危害因素进行辨识，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

四是切实加强安全教育和培训，牢固树立“抓培训就是保安全”的思想，把安全培训工作落实

到各个管理部门和生产环节，努力提高作业人员安全素质和安全风险防范意识。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

4

深圳市环保科技集团股份有限公司福田分公司应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

4.事故主要教训

（1）安全生产管理者未认真履职，作业现场管理松懈。此次事故的发生充分暴露了生产经营单

位管理者未认真履职，安全管理素质不高，特种作业人员（叉车司机）长期存在违规作业，安全

管理人员在检查过程中发现该违规作业而没有制止，

（2）安全生产管理制度落实不严，安全管理流于形式。该单位虽对员工开展安全培训教育和签

署责任目标清单，但作业人员并不熟悉相应设备的安全操作规程、所在岗位存在的风险以及应

对措施等内容，不了解自身岗位安全职责，对岗位风险认知不足。且未督促从业人员严格执行

本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，存在生产经营单位管理制度落实不到位的问题。

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

事发地点位于新天国际名苑 A3 栋南面挡墙，该挡墙顶部为花池结构，花池高约 80cm，种植

有高 1—1.5m、间距约 1m 的灌木，灌木与花池结构共同形成绿化隔离防护。花池外侧为市政道

路，该道路为沥青路面，靠挡墙侧规划的机动车停车位内停放有机动车，挡墙花池顶距市政道

路高 2.8m，事发时杨某卫站在挡墙花池顶作业，未佩戴安全帽、未系挂安全带等劳动防护用

品。A3 栋楼下靠市政路挡墙的第一棵树，在距挡墙顶部 7—8 米高处有一新断枝朝向 A3 栋楼

宇一侧，该断枝为事发时修剪的树枝残留，断枝断口参差不齐、呈撕裂状。涉事树种为小叶榄

仁，落叶乔木，树体结构特点：单轴分枝；中干干性强；轮生枝呈水平展开，层性强；树冠平

衡分层，呈塔状伞形，层次分明；深根性。

2.事故现场情况

2024年5月2日9时30分许，香蜜湖街道新天国际名苑物业管理服务中心发生一起物体

打击事故，造成1人死亡。

福田香蜜湖新天国际名苑物业管理服务中心

“5·2”一般物体打击事故 06

因小区业主反映，其所在楼栋南侧部分树枝过长，已触碰到其阳台玻璃，要求新天国际名苑物业

管理服务中心进行处理。2024 年 5 月 2 日上午 9 时 30 分许，新天国际名苑物业管理服务中心

安全主管张某带着杨某卫一同前往该业主室查看，发现无法从室内进行处理，二人随即来到涉

事树木楼下作业。杨某卫手持一根长 5.5m 绑有手锯的伸缩杆，站在挡墙花池顶部开始修剪树

枝。持续操作约 3 分钟左右，一节树枝突然掉落击中杨某卫，杨某卫身体失稳，以后仰姿态从挡

墙花池顶部坠落至市政道路，脑部着地，身体被卡在路旁停放的机动车与挡墙中间。张某见状立

即跑到挡墙下方查看杨某卫受伤情况，同时拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，随后 120 救

护车将杨某卫送往北京大学深圳医院进行救治。5 月 11 日，杨某卫经救治无效死亡。

1.事故经过

77 第一章 深圳市典型事故案例 3.事故原因及性质

本起事故发生的直接原因是杨某卫个人安全意识淡薄，站在高 2.8 m 的挡墙花池顶高处作

业时，未佩戴安全帽、未系挂安全带，违反操作规程规定，被断裂后的树枝砸中，导致其身体

失稳从挡墙花池顶部坠落，造成事故发生。

（1）直接原因

78

其他领域事故案例

第一章深圳市典型事故案例

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位未严格执行安全生产规章制度和安全操作规

程、工人安全意识不足造成的一般物体打击生产安全责任事故。

（2）事故性质

深圳市金地物业管理有限公司新天国际名苑物业管理服务中心：一是强化安全生产主

体责任意识，加强从业人员的教育培训管理，增强从业人员的安全意识、安全隐患识别能

力和排除能力。二是依法依规从事生产经营活动，落实法定职责，对相关单位安全生产工

作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。三是应认真

吸取本起事故的深刻教训，压实安全管理人员的安全管理责任，加大检查巡查力度，及时

发现并排除安全隐患。

香蜜湖街道办事处：一是要深入剖析本次事故教训，加强对辖区内物业单位的监督和巡

查管理，确保各项作业及时纳管，监督和指导作业单位严格落实安全生产制度规定；二

是要重视事故警示宣传教育效果，强化事故警示作用，向辖区内相关单位通报事故有关

情况，全方位解析本次事故成因及后果，确保同类事故不再发生。

4.事故整改和防范措施

1

2

2024年6月16日9时许，南山区粤海街道迈瑞研发大厦深圳市利凌达电梯有限公司一电

梯发生坠落，造成1人死亡。

南山粤海

“6.16”亡人事故 07

经调查，2024 年 6 月 15 日 9 时许，利凌达电梯公司维保工莫某桉（死者）与学徒工刘某生一起

到达迈瑞研发大厦后，分别对迈瑞研发大厦内的 8 号、7 号、6 号、5 号、4 号、3 号杂物电梯进行

维修，2024 年 6 月 15 日 17 时许，二人离开迈瑞研发大厦，离开时二人尚未完成对 3 号杂物电

梯（事发电梯）的维修。2024 年 6 月 16 日上午，莫某桉（死者）独自一人到达迈瑞研发大厦继续

对涉事 3 号杂物电梯进行维修。

1.事故经过

79 第一章 深圳市典型事故案例 2024 年 6 月 16 日 18 时许，莫某桉的妻子张某君电话联系莫某桉一直联系不上，2024 年 6 月

16 日 23 时许，张某君通知利凌达电梯公司副总经理郭某伟一直联系不上莫某桉，郭某伟将相

关情况通知迈瑞研发大厦物业（仲量联行测量师公司）后，仲量联行测量师公司安排安保人员开

始寻找莫某桉，2024 年 6 月 17 日 1 时许，迈瑞研发大厦安保人员韩某英在迈瑞研发大厦 D 座

3 楼 3 号杂物电梯井道内发现莫某桉（死者）躺在位于负一楼的电梯轿厢顶部，韩某英立即拨打

了 110 和 120，120 急救人员到场后经抢救无效，现场确认莫某桉已死亡。

涉 事 电 梯 为 杂 物 电 梯，产 品 型 号：OL-TWJ，出 厂 编 号：

202304029Z，设 备 代 码：343010639202304029，现 场 编 号：

CT3，制造单位：广东奥菱电梯有限公司，出厂日期：2023 年 6 月

28 日，额定载重量：300kg，层站门：4 层 3 站，额定速度：1.0m/s，

轿 厢 尺 寸：1000*1000*1200，开 门 尺 寸：1000*1200，电 源：

380V，根据涉事电梯现场标识（图 1），涉事电梯的下次检验日期为

2024 年 7 月，最近一次维保日期为 2024 年 6 月 8 日，维保类型为例

行保养，维保人员为莫某桉（死者）和郭某伟，维保结论为合格，下次维

保日期为 2024 年 6 月 23 日。

事发地点位于迈瑞研发大厦 D 座，涉事电梯机房位于电梯井道顶

部位置，涉事电梯停靠设置为 4 层 3 站（其中 2 楼未设置层站），

3 站分别位于三楼、一楼、负一楼，该电梯井道高度 16.7m，上部机

房高度为 1.8m，轿厢高度为 1.2m（图 2）。

机房位于 3 楼顶部位置，现场能够通过爬梯进入机房空间（图 3），

机房内主要设置了曳引电机、限速器、控制电箱等设备，机房底板

为钢结构加镀锌板封闭，现场勘查时该镀锌板完整无损（图 4）。

2.事故现场情况

图 1 涉事电梯现场标识

图 2 涉事电梯井剖面示意图

图 3 通过爬梯进入机房空间 图 4 机房空间的布置（底部封闭）

其他领域事故案例 80

第一章深圳市典型事故案例

现场 1 楼层站门外观良好，未发现明显损坏，用专用三

角钥匙开锁后，能够正常打开该层站门，经了解，救援人

员在事发时通过该层站门进入井道内进行救援（图 5）。

同时位于井道底部轿厢顶的 1 根曳引钢

丝绳端部接头位置绳卡已被拆除（图 8）。

现场查看时，轿厢位于负一层电梯井坑底，

轿厢发生变形，卡住了负 1 楼层的站门，导

致该层站门无法正常开启，通过打开的门缝

观察，轿厢底板位置有明显变形现象，判断

为轿厢坠落后撞击底坑缓冲器所致（图 9）。

站在 1 楼层站门向井道观察，可见电梯轿厢和对重装置

同时位于井道底部，轿厢顶部的曳引钢丝绳处于松弛

未受力状态，轿厢顶部上有电动扳手、轿厢检修安全插

销等物品（图 6、图 7）。

现场发现对重装置、电梯轿厢都位于井道坑底位置。从 1

楼层站门进入井道内的轿厢顶部位置勘察，该电梯配置

有 3 根曳引钢丝绳，3 根曳引钢丝绳绳体完整，3 根钢丝

绳中 2 根与对重装置脱离连接，另外 1 根与轿厢顶部脱

离连接，使得轿厢与对重未形成有效连接，二者完全分

离。现场钢丝绳连接状态如下（图 10）：

图 5 1 楼层站门外观勘察

图 6 站在 1 楼层观察轿厢顶情况 图 7 电梯轿厢和对重装置

81 第一章 深圳市典型事故案例 现场勘查时 1#、3# 钢丝绳一端与轿厢顶部正常连接，另外一端与对重装置已脱离连接，1#、

3# 钢丝绳的鸡心环有明显使用痕迹、被拖拽到机房处的 1#、3# 钢丝绳固定绳夹有明显摩擦

痕迹（图 11、图 12、图 13）。

面对层门向井道内观察，右侧的安全钳连动杆 2 有明

显塑性变形（图 20），对应的右侧轿厢轨道未见安全钳

制停划痕，左侧轨道有左侧安全钳制动后产生的制停

划痕（图 21），经量测，该制停划痕长度为 1.23m，制停

划痕至机房顶部间距为 2.22m。左右两边轿厢安全钳

未同步制停，轿厢安全钳处于非正常工作状态。

现场勘查时 2#钢丝绳一端与对重装置正常连接，另外一端失去与轿厢顶部的连接（图 14、图 15、图 16）。

图 11 机房内 1#、3# 钢丝绳

（6 个绳卡均位于机房内）

图 14 2# 钢丝绳一端脱离轿厢

（绳端位于机房）

图 15 轿厢顶 2# 钢丝 图 16 2# 钢丝绳与对重装置

的连接状态

现场勘察时，机房内轿厢限速器 1 机械装置未做出限速动作（图 17、图 18、图 19）。

图 17 机房内限速器的布置 图 18 轿厢限速器铭牌 图 19 轿厢限速器机械装置

未做出限速动作

图 12 1#、3# 钢丝绳鸡心环上

的使用痕迹

图 13 1#、3# 钢丝绳与轿厢顶部

连接正常

其他领域事故案例 82

第一章深圳市典型事故案例

莫某桉（死者）持有由深圳市应急管理局颁

发的焊接与热切割作业特种作业资格证，以

及由深圳市市场监督管理局颁发的特种设

备安全管理和作业人员证。

图 21 轿厢左侧轨道有 1.23m 的制停划痕

3.事故原因及性质

据调查分析，结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：

①莫某桉（死者）个人安全意识淡薄，违反既定施工方案的要求独自一人在电梯井内进行电

梯维修作业，未按照既定施工方案的要求正确佩戴和系挂安全带，随同电梯从 3 楼掉落至负

一楼，掉落高度约 11 米。

②事发电梯 3 根曳引钢丝绳中 2 根在对重模块处脱落、1 根未与轿厢连接，引发电梯从 3 楼

开始掉落。

③事发电梯安全钳存在故障，处于非正常工作状态，电梯下坠时，安全钳未起保护作用。

（1）直接原因

利凌达电梯公司安全管理存在问题：工人莫某桉在事发现场为单独作业，违反了《深圳市利

凌达电梯有限公司检验与技术文件和制度汇编（六）》第六章（杂物电梯维修施工方案）第十

节（安全规范及措施）第二点（安全措施）的要求。

（2）间接原因

经调查，南山粤海迈瑞研发大厦“6·16”亡人事故是一起因事发现场工人违反规定违章作业，

未正确使用劳动防护用品，企业未认真落实安全生产主体责任，现场安全管理责任落实不到

位而导致的生产安全责任事故。

（3）事故性质

涉事企业对从业人员安全管理不重视。本次事故中现场作业人员具有多年电梯维修和保养

经验，但现场作业人员依然违反公司有关规定，在未做好安全防护的情况下，贸然单独进入

电梯井道内进行电梯维修作业，为事故的发生埋下了重大的隐患。

4.事故主要教训

83 第一章 深圳市典型事故案例 利凌达电梯公司要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对现场作业

工人的安全教育和培训工作，提高现场作业人员的自我保护意识；要加强对作业现场的

安全管理，坚决杜绝发生单人进入电梯井道进行维修作业的行为；结合工作实际对各项

安全操作规程进行全面梳理，制定更有针对性的安全生产操作规程，提高安全生产水平。

仲量联行测量师公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体

责任，加强对电梯维保作业现场的安全巡查，督促电梯维保单位落实安全生产职责，严防

类似事故再次发生。

5.事故整改和防范措施

1

2

2024年6月21日15时52分许，大鹏新区葵涌街道深圳市莞深物流有限公司发生一起物

体打击事故，造成1人受伤，经送医院抢救无效死亡。

大鹏新区葵涌街道葵新北路 149 号

“6·21”一般物体打击事故 08

6 月 21 日 10 时 30 分许，莞深物流公司驾驶员乔某（死者）驾驶重型半挂牵引平板挂车（牵引车

车牌号码：粤 BFG691、挂车车牌号码：粤 BDT33 挂）到大鹏新区葵涌街道葵丰社区葵新北路

149 号鑫晟荣回收部，将车辆停靠在回收部院内。

13 时许起，鑫晟荣回收部葛某鑫驾驶抱夹车搬运纸皮包到平板挂车上，按照每排 3×3 捆纸皮进

行装车，每排装好后，乔某（死者）使用绑带固定货物，截至 15 时 30 分，已装车固定绑扎好 6 排，

并已将 3 捆纸搬到平板挂车上中间位置；15 时 44 分，葛某鑫驾驶抱夹车搬运 3 捆纸皮包装车

到平板挂车的左侧位置（车辆前进方向的左侧，下同），开始不断调整该 3 捆纸皮包摆放位置。

15 时 50 分许，葛某鑫驾驶抱夹车一次搬运 3 个纸皮包到车辆的右侧，15 时 50 分 48 秒前后，

葛某鑫驾驶抱夹车夹着 3 个纸皮包推了下中间部位的 3 捆纸皮包，左侧的 3 捆纸皮包有明显

的晃动，15 时 51 分 08 秒推了第二次，15 时 51 分 15 秒推了第三次，15 时 51 分 22 秒抱夹车

松开纸皮包；15 时 51 分 39 秒，乔某（死者）在挟臂下方抛甩绑带到平板挂车左侧欲开始货物

固定作业；15 时 52 分 01 秒，乔某（死者）走到车辆左侧准备捆绑固定第 7 排纸皮包，与此同时，

葛某鑫还在调整第 7 排右侧 3 捆纸皮包的摆放位置，使用抱夹车的夹臂推顶纸皮包，想对平板

挂车上的 3 层纸皮包整理整齐；15 时 52 分 05 秒，乔某（死者）从平板挂车右侧走向左侧调整

绑带位置；15 时 52 分 10 秒，乔某（死者）无视纸皮包已超出平板挂车边缘的情况在纸皮包前

低头整理绑带。

1.事故经过

其他领域事故案例 84

第一章

深圳市典型事故案例

15 时 52 分 55 秒，葛某鑫看到纸皮包掉到地上，跑过来后发现乔某（死者）面朝上躺在地上，嘴

角有轻微出血，且被一个纸皮包压着右腿一小部分。

图 1 事发时现场监控视频截图

（1）作业人员情况

①乔某（死者），性别：男，民族：汉，年龄：45 岁，有签订劳动合同和购买社保，有接受简单的

安全培训，有接受过深圳市莞深物流有限公司三级安全教育及安全操作规程培训、考核。

②抱夹车驾驶员：葛某鑫，性别：男，年龄：41 岁。对抱夹车设备使用不熟悉，未做过或参与

过三级安全教育及安全操作规程培训、考核等。

（2）使用车辆情况

①重型半挂牵引平板挂车（牵引车车牌号码：粤 BFG691、挂车车牌号码：粤 BDT33 挂）。牵

引车尺寸：长 400cm、宽 250cm、高 330cm，挂车尺寸：长 1300cm、宽 250cm、高

330cm、挂车平板离地 145cm。用途：装运废纸皮包。

②抱夹车（图 2）（车牌号码：无）。用途：装卸废纸皮包。原车为内燃平衡重式叉车，型号：龙

工 CPC，额定起重量：3000kg，原车主将货叉结构更换成抱夹结构。经特种设备监管部门确

认，该起重车辆无货叉重要结构件，与《特种设备目录》和有关技术规范中叉车的定义和要求不

符，不纳入特种设备监管。葛某鑫称其于

2022 年购买该车后，原聘请了有特种设

备作业人员证的人员驾驶，由于今年来生

意不好，没有续签，由葛某鑫来操作，事发

前正在申办特种设备作业人员证。

2.事故现场情况

图 2 抱夹车实物图

85 第一章 深圳市典型事故案例 （3）装载物品情况

装载物：废纸皮包。装上平板挂车的废纸皮包

尺寸约：长 110cm，宽 70cm，高 100cm，重量：

355.5kg/ 包。其场内还堆垛有部分未来得及装

车的纸皮包（图 3）。

（4）平板挂车装载情况

装车过程中，平板挂车装载废纸皮包由车箱前

端向后进行；废纸皮包放置在平板挂车箱上，

每排放置 9 个（底层 3 个，每个堆叠 3 层）；现

场装载的废纸皮包两侧超出。超过平板挂车箱

两边边缘约 50cm-60cm，平板挂车箱至废纸

皮包顶端约 1.9 米。

图 3 废纸皮包实物图

图 4 涉事平板挂车装载情况

3.事故原因及性质

通过对事故现场进行勘察、对人员进行询问、查阅资料，认定事故直接原因是：1. 葛某鑫对

使用抱夹车装卸纸皮包操作使用不熟练、安全意识淡薄，与乔某（死者）一起从事车辆装车作

业时，未意识到涉事平板挂车装车后两侧纸品明显已经超宽 1，未对周围环境进行观察，在未

确认乔某（死者）处于安全状态的情况下，使用抱夹车夹臂推顶调整纸皮包摆放位置的过程

中操作不当，造成平板挂车另一侧的三叠纸皮包重心失稳倒塌，将站在车辆下方准备捆绑固

定作业的乔某压伤致死。2. 乔某（死者）安全意识淡薄，未对纸皮包装车超宽的隐患提出意

见，无视葛某鑫还在操作抱夹车调整纸皮包装车摆放位置，即开始捆绑固定作业，且未进行

现场观察。

（1）直接原因

①鑫晟荣回收部安全生产管理责任落实不到位。该回收部未建立装卸货物安全管理制度、外

来车辆安全管理制度，未制定抱夹车作业安全操作规程，未落实《纸品装卸、储运安全要求》

（GB/T18026-2000）第 5.1.2 条中“无指挥手或指挥不清时，机械驾驶员不得盲目操作。”的

要求，致使装卸货物、抱夹车作业过程均处于失管状态。

（2）间接原因

其他领域事故案例 86

第一章深圳市典型事故案例

②鑫晟荣回收部未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未辨识出抱夹车装卸货操

作过程中可能存在的风险隐患，对从业人员安全教育培训不到位；与莞深物流公司在同一

作业区域内进行可能危及对方安全生产的经营活动，未签订安全管理协议、未指定专职安全

生产管理人员进行安全检查与协调，现场未设置作业区与安全区。

③莞深物流公司虽建立了全员安全生产责任体系、安全风险分级管控和生产安全事故隐患

排查治理制度、制定了《驾驶员行车操作规程》《货物管理制度》《安全教育培训制度》等相关

安全生产规章制度和操作规程等，但对从业人员的安全管理和教育培训上还存在不足，未能

确保从业人员（乔某）具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能以及作业现场

安全要求。

经调查，重型平板挂车驾驶员乔某在进行废品装卸过程中，被板车上掉落的纸皮包压砸，经

抢救无效死亡，该情形符合原国家安监总局《关于生产安全事故调查处理中的有关问题的规

定》（安监总政法〔2013〕115 号）第二条规定所称的“生产经营活动”，根据《生产安全事故报告

和调查处理条例》第三条第一款第（四）项的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

此次事故暴露出再生资源回收行业安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，未制定落实

货物装卸交叉作业管控措施，涉事人员自身安全意识淡薄、违章作业，最终导致事故的发生。

4.事故主要教训

鑫晟荣回收部要及时制定完善各项安全生产规章制度和操作规程，建立严格的监督和考

核机制，确保制度的有效执行。明确抱夹车等场内车辆的操作步骤和注意事项，定期对员

工进行安全教育培训，确保员工熟悉并遵守操作规程作业。

再生资源回收企业要加强交叉作业安全管理，在货物装卸时应尽量避免交叉作业，互相

告知对方本班作业内容、安全注意事项等；在无法避免交叉作业时，应根据作业面具体

情况商讨制定防护措施，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当

采取的安全措施，并指定专人进行安全检查与协调。

新区再生资源回收行业监管部门和属地办事处要以事故案例为背景，开展多种形式宣传

宣讲；要对照商务领域安全生产重大隐患排查事项清单 5 等，深入开展再生资源回收行

业安全生产治本攻坚三年行动，进一步提高风险隐患排查整治质量。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

87 第一章 深圳市典型事故案例 2024年7月4日15时19分许，罗湖区黄贝街道辖区凤凰路海珑华苑hicity购物中心发生

一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失为人民币约110万元。

罗湖黄贝长齐胜投资管理（深圳）有限公司

“7·4”一般触电事故 09

海珑华苑 hicity 购物中心安装在一楼东北角（东门北侧）“通道十”和一楼西南角“通道四”的视

频监控探头记录显示：7 月 4 日 14 时 22 分，杨某勇在未告知他人（事故调查得知）的情况下，

独自拿着铝制人字梯到海珑华苑 hicity 购物中心一楼中岛区域开始进行中岛上方装饰吊顶照

明灯电源线改迁作业。杨某勇先将铝制人字梯放在中岛区域西南角，检查中岛上方装饰吊顶照

明灯电源导线敷设情况。

14 时 31 分，杨某勇在中岛区域东南角检查中岛上方装饰吊顶东侧照明灯电源导线敷设情况。

14 时 41 分，杨某勇站在铝制人字梯上将中岛上方装饰吊顶东侧照明灯电源导线断开，中岛上

方装饰吊顶东侧照明灯随即熄灭，西侧照明灯仍然照亮（中岛上方装饰吊顶东侧和西侧照明灯

属于一个开关控制的 2 条并联线路）。

14 时 51 分，长齐胜公司海珑华苑 hicity 购物中心物业工程部经理邓某龙巡查经过杨某勇作业

的区域时对杨某勇说“注意安全，要有人扶梯子”，杨某勇说“不用、不用”。

15 时 1 分，杨某勇用一段白色电源导线将中岛上方装饰吊顶东侧照明灯电源导线与旁边的定

时控制的公共电源导线连接，中岛上方装饰吊顶东侧照明灯随即恢复照明。

15 时 3 分，杨某勇站在铝制人字梯上开始检查中岛上方装饰吊顶西侧照明灯电源导线敷设情

况。

15 时 11 分，杨某勇将铝制人字梯搬到中岛西侧隔墙西北角，把铝制人字梯南北向打开放好后，

杨某勇就站在铝制人字梯上继续检查中岛上方装饰吊顶西侧照明灯电源导线敷设情况。

15 时 18 分，hicity 购物中心保洁领班蔡某（新高度环保科技深圳有限公司员工，hicity 购物中

心保洁作业由该公司负责）从 hicity 购物中心一层东门进入，走到中岛立柱旁边时，看到杨某勇

站着的铝制人字梯晃动，蔡某立即跑过去双手扶住铝制人字梯，同时看到杨某勇满脸汗水，就问

“杨师傅，你怎么了？”杨某勇没有反应。

15 时 19 分，蔡某一边问杨某勇一边给邓某龙发微信语音 “杨师傅，你怎么啦？邓主任你在哪

里？”蔡某正说着就听到“嘭”的一声，蔡某回头，看到杨某勇已从铝制人字梯上跌落下来，头朝东

偏南仰面躺在人字梯旁边地面上，蔡某一直喊“杨师傅，你怎么了？”但杨某勇没有反应。

15 点 20 分，蔡某拨打了“120”急救电话。

1.事故经过

其他领域事故案例 88

第一章深圳市典型事故案例

2.事故现场情况

（1）事故现场监控情况

安装在海珑华苑 hicity 购物中心一楼东北角（东门北侧）监控视频为 “通道十”和一楼西南角

监控视频为“通道四”的视频（经核准，视频显示时间比北京时间快 2 分 47 秒）监控探头记录

了杨某勇事发时部分作业经过和事发后救援处置情况。（见图 1、图 2、图 3）。

15 时 21 分，邓某龙从一楼消防监控室赶到现场，看到杨某勇一动不动，就喊了几声“老杨、老

杨”，但杨某勇仍然没有反应，邓某龙立即按照“120”接线员（蔡某未挂断“120”急救电话）的指导

给杨某勇做心肺复苏。

15 时 22 分，邓某龙马上打电话向当时正在 hicity 购物中心后门便利店（鹏源商行）的长齐胜

公司副总经理叶某爵报告了事故情况，叶某爵立即赶到事发现场，看到邓某龙正在给杨某勇做

心肺复苏。叶某爵了解到已拨打了“120”急救电话后，就跑到海珑华苑 hicity 购物中心正门等

“120”急救人员。

15 时 31 分，“120”急救医生赶到现场，立即开始对杨某勇进行抢救。

15 时 40 分许，叶某爵立即打电话向当时正在南山家里的长齐胜公司法定代表人唐某豪报告

了事故情况，唐某豪要求叶某爵全力配合抢救杨某勇。

16 时 12 分，杨某勇经“120”急救医生现场抢救无效死亡。

17 时 40 分许，唐某豪赶到 hicity 购物中心，配合政府事故调查和组织事故善后处理。

图 1 杨某勇拿着铝制人字梯到一楼中岛区域

开始检查装饰吊顶照明灯电源导线敷设情况的视频截图

图 5 事发后购物中心物业工程部经理邓某龙

和“120”急救医生现场处置情况视频截图

图 2 杨某勇站将中岛上方装饰吊顶东侧照明灯

电源线连接到公共电源上情况视频截图

89 第一章 深圳市典型事故案例 （2）事发位置现场情况

事发现场位于海珑华苑 hicity 购物中心一层中岛区域，该

区域原为“平方超市”“平方超市”结束经营退租后，长齐胜公

司将原“平方超市”区域一分为二，分割成两部分，南侧 289

平方米区域租赁给魏某文设立卫康口腔（该区域已围挡正

在装修），北侧 130.86 平方米区域作为一楼购物中心公共

部分中岛使用。事发位置位于中岛西北角，事发时，长齐胜

公司电工杨某勇正站在铝制人字梯上进行中岛上方装饰吊

顶照明灯电源线改迁作业。（见图 6）

（3）杨某勇跌落后情况

杨某勇从铝制人字梯上跌落至中岛地面上，头朝东偏南，脚

朝铝制人字梯，仰面躺在人字梯旁边地面上。（见图 7）

经调查询问和实地现场勘查，死者杨某勇事发时所处位置

和事故现场情景以及调查被询问人员所述一致。未出现故

意破坏事故现场、毁灭有关证据的情况

图 6 事发位置现场情况图

图 7 杨某勇跌落后情况图

3.事故原因及性质

通过现场勘查、检测试验、调查询问和科学分析，造成此起事故的直接原因是：杨某勇在未佩

戴任何劳动防护用品的情况下，使用手柄前端绝缘层破损缺失的斜口钳，违规带电进行事发装

饰吊顶西侧照明灯绿色电源导线剪切作业时发生触电后，从铝制人字梯上坠落至地面，导致杨

某勇经现场抢救无效死亡。

①人的不安全行为

杨某勇安全意识淡薄，在未佩戴任何劳动防护用品（安全帽和绝缘手套、绝缘鞋等）直接使用手

柄前端绝缘层破损缺失的斜口钳，且未对事发装饰吊顶西侧照明灯电源进行断电的情况下，违

规违章进行事发装饰吊顶西侧照明灯绿色电源导线剪切作业，导致作业过程中发生触电后，从

铝制人字梯上坠落至地面死亡。

（1）直接原因

其他领域事故案例 90

第一章深圳市典型事故案例

②物或环境的不安全状态一是由于事发装饰吊顶西侧照明灯电源控制开关未断开，事发装饰

吊顶西侧照明灯绿色电源导线处于带电状态，杨某勇剪切带电绿色电源导线极易造成触电；

二是作业工具斜口钳手柄前端绝缘层破损缺失，杨某勇使用该斜口钳进行剪切带电电源导线

作业时极易发生触电；三是杨某勇站在铝制人字梯上作业，既没有戴安全帽，又没有系安全带，

还没有人扶铝制人字梯，一旦发生事故，极易造成二次伤害。

通过现场勘查测试、调阅相关单位管理资料、调查询问有关人员和科学分析，造成此起事故发

生的间接原因是：长齐胜公司在 hicity 购物中心一楼中岛照明电源线改迁作业中未全面履行

企业安全生产主体责任；未进行安全技术交底工作；未监督、教育从业人员佩戴劳动防护用

品进行事发特种作业。

（2）间接原因

经调查认定，罗湖黄贝长齐胜投资管理（深圳）有限公司“7·4”一般触电事故是一起商场内部电工

违反安全操作规程，违规带电进行照明电源线路改迁作业而引发的一起一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

4.事故主要教训

（1）特种作业人员安全意识差，违规违章作业。事发电工明知改迁照明灯电源导线带电，仍带电进行

照明灯电源导线剪切作业，对自身安全持有侥幸心理。

（2）特种作业人员未佩戴劳动防护用品。事发电工在进行涉电作业时，未佩戴绝缘手套、绝缘鞋、安

全帽等劳动防护用品，存在明知故犯行为。

（3）作业现场安全生产无人管理。海珑华苑 hicity 购物中心管理单位安排事发电源线改迁作业后，

由电源线改迁作业人员自己安排时间作业，海珑华苑 hicity 购物中心管理单位不知道作业人员何

时作业，也没有派人到事发电源线改迁作业现场进行安全管理，导致事发电源线改迁作业过程安

全管理缺失，电源线改迁作业期间，作业人员我行我素，违法违规作业得不到及时制止和消除。

（4）对特种作业人员日常安全生产教育培训不到位。事发购物中心管理单位对事发电工只是口头

进行“注意安全”等简单交代，未结合施工作业现场的安全风险和安全生产管理要求进行针对性的

安全生产教育培训和告知。

91 第一章 深圳市典型事故案例 长齐胜公司：一是要加强作业现场管理。安排专人负责特种作业现场的安全管理，落实各项 安全管控措施。二是要加强对一线员工的安全教育培训及安全技术交底，确保各岗位员工掌

握本岗位安全操作技能及作业场所存在的危险因素、防范措施等。三是要督促教育从业人员

正确佩戴劳动防护用品。四是要及时掌握作业项目进展状况和安全工作落实情况，对作业全

过程进行有效的安全检查、监管。五是要教育和监督电工严格落实涉电作业“六个必须”等涉

电作业有关规定要求。六是要对管辖范围内的特种作业，落实内部审批制度，切实抓好源头管

理和过程监管。

区商务局：一是要按照“三管三必须”的要求，切实履行好对全区商超行业的安全监管职责。

二是要进一步强化事故警示教育，切实加强商超企业内部各类作业安全管理，尤其要强化对

各类特种作业和特种作业人员的安全生产管理。三是要督促全区商超企业严格落实安全管

理要求。四是要进一步提升对商超场所安全生产巡查检查的力度和质量。

黄贝街道办事处：一是要做好事故警示教育，切实督促辖区各商超企业严格落实企业安全

生产主体责任。二是要进一步加大对辖区各商超场所的安全生产检查、巡查力度，尤其要把涉

电作业“六个必须”、高处作业“五个必须”、有限空间作业“七不准”、动火作业“三个一律”等安

全管理措施落实情况以及特种作业人员持证上岗且是否存在违法违规违章行为作为日常检

查、巡查的重点内容。

凤凰社区工作站：一是要及时督促相关商超场所责任单位全面落实整改，同时将情况报送

街道办事处和区行业主管部门。二是要采取多种形式组织辖区商超企业和场所管理人员、工

作人员参加社区组织的安全生产教育培训，进一步提升辖区商超企业和场所管理人员、工作

人员安全防范意识和自救能力。

5.事故整改和防范措施

1

2

3

4

其他领域事故案例 92

第一章

深圳市典型事故案例

2024年7月20日18时30分许，深汕特别合作区鹅埠镇水美村载背水库附近林区发生一

起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失为75万元。

深汕特别合作区鹅埠镇水美村

“7· 20”一般物体打击事故 10

2024 年 7 月 20 日 6 时许，刘某春与赵某华来到水美村载背水库附近采伐林区，二人一组配合

伐木，作业至 10 时许，二人收工下班。

15 时 30 分许，刘某春与赵某华来到采伐林区继续伐木作业。17 时 30 分许，刘某春与赵某华砍

伐一棵直径约 30cm 的桉树时（见图 1），二人先用油锯从树一侧分别向树中心锯出约 10cm 深

的上口和下口，当从树另一侧向树中心锯时，油锯被桉树夹住。赵某华、刘某春多次尝试但未能

取出被桉树夹住的油锯，二人商量后，决定第二天上班后再处理被桉树夹住的油锯，随后赵某

华、刘某春便开始进行集材作业，作业期间二人均未佩戴安全帽。

18 时 30 分许，刘某春突然听到作业区域有树木倒地的声音，便呼喊赵某华，但无人应答。刘某

春遂前往赵某华作业位置，看见其趴在地上，头部有血流出。

1.事故经过

图 1 涉事桉树图

93 第一章 深圳市典型事故案例 （1）涉事采伐林区情况

①采伐林区基本情况涉事采伐林区位于深汕特别合作区鹅

埠镇水美村载背水库附近，采伐林区面积 29.8363 公顷

（见图 2），出材量 1845.3m，采伐树种为桉树。

②采伐许可证办理情况。2024 年 3 月 25 日，水美村村民

张某南取得深汕特别合作区城市管理和综合执法局（以下

简称区城管综合执法局）核发的《林木采伐许可证》，编号：

44030908240322178（合作区采字【2024】00006 号），

采伐期限：2024 年 3 月 25 日至 2025 年 3 月 31 日。

2.事故现场情况

图 2 涉事采伐林区卫星地图

（2）林木采伐协议签订情况

①2021 年 6 月 25 日，张某南与黄某武签订《出售桉木砍伐协议书》，协议约定张某南将其在水

美村载背水库附近林区种植的 700 亩桉树卖给黄某武，总价款为人民币 166 万元，并约定在

张某南取得采伐许可证后由黄某武自行组织人员采伐，伐木期间由黄某武负责伐木作业的安

全生产管理工作。

②2024 年 3 月 26 日，黄某武与吕某灿签订《砍伐协议书》，将约 450 亩林区发包给吕某灿采

伐，工期 180 天，双方未签订安全生产管理协议。

③2024 年 3 月 27 日，吕某灿与余某签订《砍伐协议书》，将约 450 亩林区转包给余某采伐，工

期 180 天，双方未签订安全生产管理协议。

（3）林木采伐实施情况

2024 年 4 月初，余某开始组织工人进入采伐林区进行伐木作业。4 月 16 日，赵某华、刘某春经

人介绍加入余某组织的伐木作业班组，余某与赵某华、刘某春口头约定工资根据实际采伐量进

行结算。伐木作业前，余某未对赵某华、刘某春进行安全生产教育培训，未提供安全帽、防护服、

防护靴等劳动防护用品。

其他领域事故案例 94

第一章深圳市典型事故案例

伐木项目发、承包人黄某武、吕某灿、余某要提高安全生产责任意识，对作业人员定期开

展安全生产教育培训，为作业人员配备符合标准要求的劳动防护用品，加强采伐现场

安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，切实做到“不安全不作业”。

鹅埠镇林业站要加强林业领域属地监管责任，充分利用会议、广播、标语、通告等多种方

式，进行林业安全生产普法宣传，要建立长效机制，确保责任压实到位和工作落实到

位，常态化开展护林巡查，及时发现、制止林区采伐作业存在的违法违规行为，消除事

故隐患。

区城管综合执法局要深刻吸取事故教训，举一反三，持续抓好林业安全生产专项整治行

动，充分运用警示教育、约谈提醒、行政处罚等手段，全方位、多角度督促本行业领域

生产经营单位切实提升安全生产管理水平，严查事故隐患、严堵事故漏洞，推动林业

领域安全健康发展。

4.事故整改和防范措施

1

2

3

3.事故原因及性质

赵某华安全意识淡薄，对作业现场安全风险判断不足，油锯被桉树夹住后，未意识到该桉树

存在倾倒的安全风险，仍在该桉树倾倒区域内进行集材作业，且未按规定佩戴安全帽等劳动

防护用品。在集材作业时，倾倒的桉树砸到赵某华，导致事故发生。

（1）直接原因

①伐木承包人余某，对伐木现场安全生产管理不到位，未向伐木工人提供安全帽、防护服、防

护靴等劳动防护用品；未对伐木工人进行安全生产教育培训。

②伐木转包人吕某灿，未与余某签订安全生产管理协议，未履行安全生产管理职责，未定期

对伐木现场进行安全检查。

③伐木发包人黄某武，未与吕某灿签订安全生产管理协议，对伐木现场安全生产统一协调、

管理不到位。

（2）间接原因

经调查认定，深汕特别合作区鹅埠镇水美村“7·20”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

（3）事故性质

95 全国典型事故案例

第二章

Part 2

全国

典型事故

案例

96

建筑领域事故案例

2023年12月3日10时20分许，成都双流长城路（双华路-大件路）改建工程项目基坑边

坡发生坍塌，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失499万余元。

成都双流长城路改建项目

“12·3”较大坍塌事故 01

图 1 事故坍塌现场照片

图 2 事故现场平面图（单位：cm） 图 3 事故现场横断面图（单位：cm）

2023 年 12 月 3 日 8 时许，按照成都锦辰公司项目现场负责人杨威前期工作任务安排，锐兴

腾业公司施工人员练贤友、李付贵、文正洪、吕顺祥 4 人与班组其他施工人员对事故段进行

模板支模、电力排管安装、钢筋绑扎、钢筋点焊等作业。10 时 15 分许，练贤友在事故段进行电

力直通井外墙支模作业时，边坡中部突然垮塌，垮塌土方将练贤友小腿掩埋，正在一旁进行

支模及钢筋绑扎施工的李付贵、文正洪、吕顺祥听到练贤友呼救后，立即进行救援，刨除埋在

练贤友腿部的渣土。10 时 20 分许，边坡再次发生垮塌，垮塌土方将李付贵、文正洪、吕顺祥、

练贤友 4 人掩埋。

事故现场位于长城路桩号 K0+435 电力接头井东北部，即长城路与鹏飞路交叉以南约 100m

处；附近道路现状路面标高约 503.5m，道路东侧红线外地形为小山坡，其中桩号

K0+435-K0+480 之间，道路中线以东 35m 处（查地形图）原地面标高约 505-507m 之间，生

长有农作物、树木等。

项目施工从南侧小桩号开始，事故发生时基坑已开挖至桩号约 K0+500，其中 K0+395 以南的

检查井与排管已完成混凝土浇筑；K0+435 处的电力接头井已完成钢筋绑扎和井内模板安装，

外围模板安装尚未完成；K0+435-K0+480 排管已安装，未浇筑混凝土，K0+480 电力直通井

正在绑扎侧墙钢筋。

已开挖电力通道沟槽土质为杂填土、素填土、粉质黏土，未见地下水。基坑东侧坍塌处（图 1）塌

落土体沿沟槽长约 5m，在挖掘机保护作用下，破裂线未穿越坡顶；塌落土体为杂填土与回填

土组成的混合土（4.4m×4.5m×1m）19.8 ；沟槽基坑底开挖宽度为 4.6m，坑顶开挖宽度为 8m，

基坑深度约 4.8m（未含集水坑），开挖作业情况如图所示（图 2、图 3）。1:1.5 及 1:2 为设计要求

放坡坡率，实测放坡坡率约为 1:0.35；基坑东侧坡顶作业平台宽 2.9m，平台以东为小斜坡。

1.事故经过

2.事故现场情况

97 第二章 全国典型事故案例 2