2）砂滤罐压力差：P2 - P3。 3）树脂罐压力差：P3 - P4。 4）活性炭罐压力差：P4 - P5。 图 5-1 预处理部分检测压力示意 注：P1：自来水压力；P2：砂滤罐进水压力；P3：树脂罐进水压力；P4：活性炭罐进水压力；P5：活性 炭罐出水压力 （2）反渗透主机：包括高压泵进水压力，高压泵出水压力，膜排水压力，膜产水压 力，进水电导率，产水电导率，产水量，排水量，进水温度，供水压力（双级）。反渗 透主机检测压力、电导率和水量见图 5-2。 图 5-2 反渗透主机检测压力、电导率和水量示意 注：①水压力：P6：水机进水压力；P7：一级膜进水压力；P8：一级膜排水压力；P9：一级膜产水压力； P10：二级膜进水压力；P11：二级膜排水压力；P12：二级膜产水压力；P13：产水回水压力。②电导率： C1：进水电导率；C2 产水电导率。③水量：F1：进水量；F2：产水量；F3 废水量；F4：回水量。④水温： T：进水温度 42

2.水处理系统日常检测记录单 参照《血液净化临床工程技师日常工作内容和常 规操作的指导意见》，具体内容见表 5-3。 表 5-3 水处理系统日常检测记录单 检测项目 日期 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 进水压力 控制器状态 砂滤罐压差 砂滤罐反向冲洗 硬度 树脂罐压差 树脂再生情况 残余氯 活性炭罐压差 活性炭罐反向冲洗 更换滤器 水机进水压力 1 级膜进水压力 1 级膜排水压力 1 级膜产水压力 2 级膜进水压力 2 级膜排水压力 2 级膜产水压力 纯水回水压力 进水电导率 产水电导率 进水量 产水量 废水量 回水量 水温 系统消毒 签字 43

五、透析用水处理设备故障的原因与处理 （一）反渗透组件产水量下降的原因及对策 1.系统运行压力降低 原因包括进水压力流量太低、前级加压泵故障、预处理组件 内水阻增大、保安过滤器阻塞、高压泵效率降低、循环量或排放量过大等，找出原因并 作相应处理。一般复合膜的运行压力在 1～1.5MPa，低压膜的运行压力在 1.05MPa。 2.进水电导增加使渗透压增加，驱动力减少。原因包括进水电导增高、回收率过高 等。 3.发生反渗透膜组件的压密 需要更换反渗透膜。 4.反渗透膜表面被污染 需要清洗、消毒反渗透膜。 5.进水温度过低 常发生在冬季，水温降到 5℃以下时尤为明显。 （二）反渗透组件产水水质下降的原因及对策 水质下降的主要表现为电导率升高，水中含盐量增加，系统脱盐率下降。 1.反渗透膜被氧化 氯、臭氧或其他氧化剂对反渗透膜有一定的氧化损害，消毒时 使用氧化剂浓度、时间等超过规定标准时，反渗透膜有可能被氧化，严重时需换膜。 2.机械损伤 反渗透膜或连接件的机械损坏会造成给水或浓水渗入产品水中，系统 脱盐率下降，产品水流量升高。常见的机械损伤包括：密封圈泄漏，膜卷窜动，膜表面 磨损。发生机械损伤时应找出原因，作相应处理。 44

第 6 章 血液透析器和滤器复用标准操作规程 一、定义和概述 血液透析器/滤器复用：对使用过的透析器/滤器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处 理程序，并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的过程。 血液透析器/滤器的复用存在争议，复用的缺点包括：增加患者的感染危险，降低透 析器/滤器的效能，复用过程中增加患者和医务人员接触化学试剂的机会，透析器破膜 失血等。但是，血液透析器/滤器规范复用也有一定的优势，包括：提高透析器生物相容 性，减少免疫系统的激活，减少“首次使用综合征”发生及降低透析成本等。我国大多 数透析室（中心）的血液透析器/滤器都是一次性使用，也有部分透析室（中心）重复使 用透析器/滤器。血液透析器/滤器的复用涉及医务人员的培训、复用设备和复用消毒程 序、复用用水要求、复用室环境安全要求、复用质量检测、复用使用程序等的质量控制。 二、血液透析器/滤器复用原则 1.复用的血液透析器/滤器必须有国家药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证 等，并明确标明为可复用的血液透析器/滤器。 2.遵照 2005 年卫生部印发的《血液透析器复用操作规范》（卫医发〔2005〕330 号） 进行操作和管理。 3.需复用的血液透析器/滤器，下机后 15～30min 内或下机后立即处理，如遇特殊 情况，2h 内不能处理的可在冲洗后冷藏，但 24h 之内必须完成消毒和灭菌程序处理。 4.血液透析器/滤器是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤 器行为负责。 5.主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“血液透析器/滤器复用知 情同意书”。 6.合并乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等可能通过血液传播的传 染性疾病的患者禁止复用。 7.对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。 45

8.透析管路（包括血液滤过的连接管路）不能复用。 三、复用血液透析器和滤器人员培训及建立健康档案 1.血液透析器/滤器复用的操作人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。 2.复用操作人员经过培训，能正确掌握操作程序和规范。 3.复用操作人员应定期考核，考核合格后才可进行复用操作。 4.血液透析室（中心）负责复用操作人员技术资格的认定。 5.建立复用操作人员健康档案，定期检查肝炎等传染病指标，并接受免疫接种。 四、复用消毒程序 （一）复用条件 应具备专用复用室，内设反渗水接口，全自动复用机。应在透析室（中心）清洁区 域内设置复用透析器/滤器储存室。 （二）复用室环境与安全要求 1.环境要求 复用室应设置在污染区，应保持清洁卫生，通风良好，并具备排风、 排水设施。 2.复用室内设置反渗水接口，反渗水管路应为循环管路设置，不能为盲端。 3.贮存室 复用透析器/滤器储存室应设置在清洁区。 4.复用操作人员防护 在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣（隔离衣）， 应遵守感染控制规范，须佩戴防护面罩或护目镜、口罩。 5.复用室应设有冲眼装置 确保复用工作人员一旦发生眼部职业暴露时能即刻有 效地冲洗。 （三）消毒剂的使用和贮存 必须使用国家药品监督管理局批准或取得所在地省级卫生健康行政部门发放的卫 生许可证或备案的消毒液商品。按透析器复用机使用说明书选择消毒剂。常用消毒剂及 贮存条件见表 6-1。 46

表 6-1 常用消毒剂及贮存条件 消毒剂 浓度/% 需要最短消毒时间及温度* 消毒有效期/d ** 过氧乙酸 0.3～0.5 6h，20℃ 3 renalin 3.5 11h，20℃ 14～30 戊二醛 0.75 1h，20℃ 14～30 注：renalin：冷式清洗灭菌剂。*复用血液透析器使用前必须经过最短消毒时间消毒后方可使用。**超过表 中所列时间，血液透析器必须重新消毒方可使用 （四）全自动复用机操作程序 操作程序应按照产品说明书进行。复用过程注意事项包括： 1.血液透析室（中心）须设立血液透析器/滤器复用手册，内容包括复用的相关规 定、复用程序、复用记录等。 2.透析结束后血液透析器/滤器应在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。如有特 殊情况，2h 内不能处置的血液透析器/滤器可在冲洗后冷藏，但 24h 之内必须完成血液 透析器/滤器的消毒和灭菌程序。 3.血液透析器/滤器首次复用前应贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年 龄、住院号或门诊号、透析器/滤器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号， 复用后专人专用。 4.不同透析器/滤器对应连接不同的防交叉感染连接接头，减少交叉感染可能性。 5.常用消毒剂灌入透析器/滤器的血室和透析液室，保证至少应有 3 个血室容量的 消毒剂经过透析器/滤器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的 90%以上。 6.血液透析器/滤器外壳处理，应使用与血液透析器/滤器外部材料相适应浓度消毒 液（如 0.05%次氯酸钠）浸泡或清洗血液透析器/滤器外部的血迹及污物。 （五）复用后检测 1.外观检查 标签字迹清楚，牢固贴附于透析器/滤器上；透析器/滤器外观正常， 无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。 2.性能检测 （1）容量检测：全自动复用机自动检测透析器/滤器血室容积，透析器/滤器容量至 少应是原有初始容量的 80%。 （2）压力检测：全自动复用机自动检测透析器/滤器是否破膜，维持透析器/滤器血 47

室 250mmHg 正压 30s，压力下降 应＜ 0.83mmHg/s；对高通量膜，压力下降应＜ 1.25mmHg/s。 3.消毒剂浓度检测 在透析器/滤器灌注灭菌剂后和使用前应该检测透析器/滤器 内灭菌剂的浓度是否达到灭菌标准，确定灭菌有效（不同的消毒剂采用不同的试纸检测）。 4.消毒剂残余量检测 可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器/滤 器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：过氧乙酸＜1μg/L、renalin ＜3μg/L、戊二醛＜1～3μg/L。消毒剂残余量检测后 15min 内应开始透析，防止可能的消 毒液浓度反跳。如果等待透析时间过长，应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量，使之 低于允许的最高限度。 （六）复用后血液透析器/滤器贮存 复用处理后的血液透析器/滤器应贮存于透析室（中心）清洁区设置的复用透析器/ 滤器储存室。 五、血液透析器/滤器复用用水要求 血液透析器/滤器复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准， 有一定的压力（1.5～2.0kg/m2）和流速（3～4L/min），参考《血液透析器复用操作规范》， 必须满足高峰运行状态下的设备用水要求。 1.消毒 水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系 统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。 2.水质要求 应定期检测复用用水的细菌和内毒素水平。应在血液透析器/滤器与 复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过 100CFU/ml，干预 限度为 50CFU/ml；内毒素含量不得超过 0.25EU/ml，干预限度为 0.125EU/ml。当达到干 预限度时，可继续使用水处理系统，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染 进一步加重。 3.水质细菌学、内毒素检测时间 最初应每周检测 1 次，连续 2 次检测结果符合要 求后，细菌学检测应每月 1 次，内毒素检测应至少每 3 个月 1 次。 48

六、复用所致不良事件的相关临床表现 使用复用透析器/滤器后出现的不明原因的发热和/或寒战，以及血管通路侧上肢疼 痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器/滤 器消毒剂残余量。 七、复用血液透析器/滤器的使用注意事项 1.复用透析器/滤器只能同一患者使用，不得他人使用。 2.复用次数应依据透析器/滤器整体纤维容积（Total Cell Volume，TCV）、膜的完 整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用全自动复用程 序，低通量透析器推荐复用次数不得超过 10 次，高通量透析器/滤器复用次数不得超过 20 次。 3.每次使用复用血液透析器/滤器前及治疗中应监测体温，以及其他生命体征和临 床症状。 49

第 7 章 血液净化设备的使用与维护 一、血液净化设备的基本要求 1.血液净化设备必须有国家药品监督管理局颁发的注册证等。符合国家医疗器械行 业标准《血液透析设备》（YY 0054-2010），《连续性血液净化设备》（YY 0645-2018） 及相关标准的要求。 2.透析用水处理设备应该有国家药品监督管理局颁发的注册证等。符合中华人民共 和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水处理设备技术要求》。 （1）透析用水处理系统的产水水质必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透 析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）的要求。 （2）产水量满足透析用水的需求（透析机、溶解浓缩粉用水、血液透析器复用用 水）。 二、血液净化设备的使用与维护基本要求 1.医疗机构应为每一台血液净化设备（包括水处理设备、血液透析机、血液透析滤 过机等）编号并建立档案，档案内容应包括透析机的相关信息、故障、维修、保养、转 让、实际使用时间等事项。 2.血液净化设备的使用应按照设备使用说明书，在设备规定的环境下（包括温度、 湿度、电压、供水压力等）使用，并按照要求进行操作。 3.按照《医疗器械监督管理条例》（国务院令第 650 号）及设备使用说明书，定期 进行技术安全检查、参数校对和常规维护保养。血液透析室（中心）应当按照产品说明 书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，记录保存期限不得少于医疗 器械规定使用期限终止后 5 年。 4.更改血液透析机/血液透析滤过机消毒程序，改变消毒液原液浓度或吸入量时， 应在消毒完成后，使用消毒剂残留量试纸（试剂）在排水口取样，检测水路中的残留浓 度，达到安全标准后方可应用。 5.血液净化设备的维护工作必须在人机分离的情况下进行，以确保患者安全。 50

6.建议血液透析室（中心）配备备用透析机。备用透析机停用＞48h，使用前应进行 一次完整的水路消毒。 7.按照《医疗器械监督管理条例》（国务院令第 650 号），血液透析室（中心）应 监测血液净化设备不良事件；发现不良事件或者可疑不良事件，应向医疗器械不良事件 监测技术机构报告。 三、血液净化设备维护内容 1.透析机维护 透析机是集电子、机械、自动化控制于一体的医疗设备。从结构上 可分为电路控制与监测（简称“电路”）、外部血液循环通路（简称“血路”）、透析 液通路（简称“水路”）3 个部分。应定期校准与维护水路、电路、血路各项参数（详 见透析机技术说明书）。 2.水处理系统维护 参见“第 5 章 透析用水处理设备及透析用水质量控制”。 四、血液净化设备报警处理原则 1.报警装置应按要求定期校准其精度，发现问题及时处理，不得废除报警装置或随 意改变报警参数。 2.发生报警时应按消音键，查看报警内容，找出报警原因。正确处理后，再复位或 继续透析治疗。原因不明或报警原因未解决时，不得进入透析治疗状态。 3.当透析治疗过程中判定是透析机故障时，应终止治疗或更换机器。 五、透析机常见报警的处理 1.透析液温度报警及原因 （1）当发生温度报警时，透析机将进入旁路状态。 （2）造成温度报警的原因有进水温度异常、透析液流量不稳定、加热器损坏、温 度传感器工作点漂移或损坏、控制电路故障及除气系统工作不良。 2.电导率报警及原因 （1）发生电导率报警时透析机进入旁路状态。 （2）当电导率报警发生时，应首先检查 A、B 浓缩液量是否足够，A、B 浓缩液吸 51

液管连接是否牢固，吸液管路内是否有气泡，A、B 浓缩液的配制或原液型号是否正确， 发现问题进行相应处理。 （3）透析机的混液系统故障导致透析液的电导率超出报警限值，主要原因有 A 或 B 浓缩液泵故障、透析液的流量异常、控制系统故障。 （4）透析机的电导率监测和显示故障。 1）常见原因：电导率传感器或温度补偿传感器被污染、结垢，传感器连接件接触不 良，传感器工作点漂移；或显示异常时的不正确操作。 2）可导致显示值与透析液的实际值不符，而透析机不报警。此故障对透析治疗有潜 在危险性，不合格的透析液将通过透析器，将给患者带来不适或严重后果。 （5）当透析机的电导率显示值与设定值出现偏差大于±0.3ms/cm 时，应用标准电 导率仪或送实验室检测透析液电解质浓度；疑似出现偏差时，用标准电导率仪进行检测， 发现问题及时处理。 （6）不得随意改变报警窗口。 （7）更换不同规格 A、B 浓缩物、调整混合比时应对透析液进行离子检测。 （8）患者出现疑似透析液离子浓度偏差引起的症状，或透析治疗后实验室检测血液 中离子浓度异常时，应立即检测透析液离子浓度。 （9）透析治疗结束后对透析机进行酸洗，并定期清洁电导率传感器。 3.漏血报警与处理 （1）发生漏血报警时，透析机进入旁路状态，阻止透析液流向透析器（滤器）和/ 或阻止置换液流进血液。 （2）报警发生后应首先观察透析器是否破膜，如透析器破膜透析液侧可见血细胞， 这时应按操作规定更换透析器；如未发现漏血，经两人确认后可按透析治疗键继续透析 治疗。 （3）漏血误报警 1）上述操作后报警继续存在，确认为误报警。 2）判断可能是空气进入漏血传感器引起时，应检查透析液连接口是否密封，透析器 发生凝血或脱气泵效率降低也可发生此报警。 3）漏血误报警解除困难时原则上应分离患者，停止透析。 4）漏血误报警常见原因：漏血报警传感器被污染，漏血传感器工作点漂移，漏血传 52

感器进入较多空气。 5）漏血误报警的一般处理：用化学方法（次氯酸钠）或人工清洁漏血传感器污染后， 按透析机说明书重新校准漏血传感器，校准无效时应考虑漏血传感器损坏或电路故障。 4.静脉压、动脉压报警 （1）应首先判断是否因操作、治疗引发的报警。 （2）怀疑动脉压、静脉压传感器故障或工作点漂移时可用以下方法检验，夹紧动脉 压或静脉压测量接管，分开与透析机动脉压或静脉压测量接口的连接，测量接口对空气 开放，这时动脉压值或静脉压值显示应为 0±3mmHg，如不为 0 说明压力传感器故障或 工作点漂移。 （3）压力传感器故障时应更换，工作点漂移时，应按说明书重新校准。 5.空气监测报警 （1）气泡监测器：静脉管路内出现＞0.05ml 气泡时，应发出报警。 （2）液面监测器：当静脉壶内液面低于监测器时，应发出报警。 （3）发生空气报警时，透析机进入旁路状态，血泵停止工作，静脉管路夹关闭。 （4）报警发生后先检查静脉壶内的血液平面或静脉管路内是否有气泡，如静脉壶液 面下降或静脉管路内有气泡，应查找其产生原因并作相应的处理，再进入透析治疗状态。 （5）空气监测报警的主要原因：①体外循环血液管路血泵前管路微漏、接头不严、 透析器排气不充分是空气报警的主要原因；②血液管路与报警传感器接触不良，如血液 管路、静脉壶直径细等，可用清水或酒精擦拭传感器表面；③传感器工作点漂移或损坏。 6.透析液压和跨膜压（TMP）报警及原因 （1）发生透析液压或跨膜压报警时，透析机进入旁路状态，血泵停止工作。 （2）由于透析器血液侧与透析液侧对于水阻力较小，血液侧压力与透析液侧压力 相互影响。所以当跨膜压或透析液压报警时应判断是透析治疗所致，还是透析机故障引 起。 六、脱水（超滤）误差 因多种因素可导致脱水误差。透析治疗结束后，患者的脱水量与设定脱水量差值超 过设备规定范围时，应积极寻找原因，必要时校准透析机脱水准确性。 1.脱水误差是因透析机的原因造成时，透析机一般不报警。有脱水泵或平衡装置监 53

测系统的透析机能发出脱水泵或平衡装置异常报警。 2.影响脱水准确性的原因较多，主要有体重计（秤）引起的计量误差（常用体重计 分度值 50～200g）、患者正常生理代谢、患者透析治疗过程中摄入量误差、透析治疗脱 水的设定误差、透析治疗血液管路盐水预冲量和回水量及治疗中补液量等引起的误差、 计量单位不同（脱水设定是 L，患者体重是 kg）产生误差等，以上均不属于透析机脱水 误差。 3.透析机脱水误差 指透析机平衡装置和脱水泵故障引起的脱水误差，为脱水泵误 差和平衡装置误差叠加而成。 （1）透析治疗结束后，患者的脱水量与设定脱水量差值小于±0.2kg（体重计分度 值 100g）时，可忽略不计。 （2）差值＞±50ml/h 时应暂停使用透析机，怀疑是透析机故障引起的误差时需检 测透析机的脱水准确性。 （3）对有平衡装置的透析机可用电子秤检验透析机脱水的准确性。将透析机准备 好，进入模拟透析状态，把透析液接头放入盛水容器内（约 3000ml），容器放在电子秤 上（精度 2g），电子秤置零，透析机设定除水量（1000ml）、脱水速度（1000ml/h）， 进入治疗状态，观察电子秤显示值与透析机记录脱水量的情况，如差值在±40ml（/ g•h） 之内，说明透析机脱水误差在允许范围内；反之透析机存在平衡装置误差或脱水泵误差， 应检查平衡系统或校正脱水泵。 （4）有些透析机设计时为防止反超滤的发生，设定了最小超滤量（50～100ml/h）， 当透析机设定脱水速度为 0 时，会有 50～100ml/h 的脱水。 （5）当透析治疗过程中发现透析机有泄漏现象，应找出泄漏点。 （6）平衡装置本身或平衡系统内的水路部分出现泄漏、故障都可引起透析机脱水 误差。 54

第 8 章 集中供液系统操作规范 集中供液系统主要分为集中供浓缩透析液系统（central concentrate delivery system， CCDS）和集中供透析液系统（central dialysis fluid delivery system，CDDS）。 第 1 节 集中供浓缩透析液系统 一、中心供液配制室 1.配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，符合《医院消毒卫 生标准》的Ⅲ类环境。保持环境清洁。配制室房间的选择应满足供液系统安装的要求。 2.配制室面积应为中心供液装置占地面积的1.5倍以上，周围有足够的空间进行设备检 修及维护；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。 3.配制室应保持干燥，水电分开；具有良好的隔音和通风设施，满足中心供液设备 所需的温度、湿度和气压。中心供液设备应避免日光直射。 4.配液所用的反渗水应符合《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）的标 准，反渗水供应量应满足透析液的配液要求。 二、设备安装、培训及验收 （一）设备要求 集中供浓缩透析液系统设备中 A、B 粉末自动溶解装置应符合《国家食品药品监督 管理总局办公厅关于体外高频治疗机等 47 个产品分类界定的通知》（食药监办械管〔2013〕 31 号）的要求。 （二）安装 1.设备应由生产厂商专业技术人员按照标准进行安装。 2.设备安装后专业人员必须对全部设备进行测试和验证，确保设备正常工作和安 全有效，并提供安装记录和测试记录。 3.设备供应商应向血液透析室（中心）提供包括系统流程图与系统安装布局图，操 作手册、维护保养记录表、相关使用注意事项等。 55

（三）培训 设备安装调试后，设备的供应商应向血液透析室（中心）的设备维护工程师/技师或 专职人员、操作人员进行系统培训，并有培训记录。 （四）验收 1.设备所涉及应满足的相关标准，应由厂商提供国家药品监督管理局认定的第三方 检测机构出具的相关检测报告。 2.CCDS配制的浓缩液须达到透析液浓缩物的国家标准（YY 0598-2015），即细菌 数量≤100CFU/ml，内毒素≤0.5EU/ml。 3.CCDS运行后，必须检测透析液的各成分浓度、pH、渗透压等，确认与处方要求 一致。 4.安装初期，需要每隔1周检测1次透析液中的细菌、内毒素、电解质。连续检测3 次，对每次数据进行记录保存。连续测定的3次数值趋势稳定且合格，可认为系统进入正 常稳定状态。 5.设备试用一定时间后，血液透析室（中心）能够证实系统操作的便利性、参数设 置的合理性、系统性能的稳定性，通过报警测试和功能测试，系统性能、功能与规格说 明书相符方可验收。 三、浓缩透析液配制 （一）制剂要求 1.配制浓缩透析液的反渗水必须符合国家标准《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）。 2.应使用国家药品监督管理局批准的透析液干粉，并具有国家相关部门颁发的注册 证、生产许可证、经营许可证。 （二）人员要求 浓缩透析液（A液、B液）配制，应由经过培训的工程师/技师、护士完成，应做好 配制记录，并有专人核查登记。 （三）配制要求 56

1.应建立签字登记制度，登记配制时间、配制种类、批号、干粉量、电导率或密度、 pH、配制人、核对人等信息。 2.配制人员须佩戴口罩、手套、帽子、袖套，着工作服。 3.使用CCDS，每次配制前后需清洗配液桶，连续配制时中途可不清洗。 4.配制必须严格按照各设备生产说明及配制流程进行。 5.配制前须检查透析粉有效日期、合格证，检查包装上配制比例与血液透析机设定 的透析液处方比例是否一致，透析粉包装是否完好，有无泄漏，目视是否有杂质等，确 认无异常后方可进行配制，否则严禁使用。 6.为保证配制的B浓缩液的浓度和微生物符合要求，透析B粉的溶解要采取以下原 则。 （1）现配现用、少量多次。 （2）设定合适的搅拌时间和搅拌强度，确保充分溶解，同时避免过度搅拌，具体应 根据透析B粉的溶解情况及碳酸氢根检测结果确定。 （3）具有加热功能的CCDS，须设定合适的加热温度，避免二氧化碳析出及后级系 统碳酸氢钠结晶，具体加热温度应根据碳酸氢钠溶解度及碳酸氢根检测结果确定。 7.浓缩液配制完成后必须检测电导率或密度，确保在合格范围内方能使用。不同配 方的透析粉溶解后电导率或密度值稍有不同，具体值由制造商在安装检测完成后给出。 8.每天完成治疗之后将系统内的所有B液排空并冲洗。 四、设备管理和维护 （一）一般性维护 1.每台中心供液设备应建立独立的工作档案，包括设备的运行状态，变更参数设 置、滤芯更换、清洗消毒、故障维修等。 2.应由专职的工程师/技师进行系统维护。 3.应按照操作说明书，进行设备管理与维护保养。 4.每月应对系统的管路进行检查，包括电路、水路、连接件、阀门等，对破损漏 液或损耗组件应及时予以更换。 5.应根据设备生产商的要求及实际使用情况，更换微粒过滤器和内毒素过滤器， 并记录。 57

6.每季度应对储液桶上的空气过滤器进行检查，如已潮湿应予以更换。 7.每半年应对设备进行参数校验，及功能测试检查。 8.系统出现故障后，应联系专业人员进行维修。 （二）消毒和清洗 1.消毒时应在桶外悬挂“消毒中”警示牌，并通知值班医师及护士。当采用自动消 毒程序时，消毒系统的激活应能导致报警系统的激活。 2.集中供液和/或透析机进行消毒时，应确保其输送管路与血液透析机断开或阀门 为关闭状态。 3.每次的消毒数据应记录于专用的消毒登记本。 4.血液透析室（中心）应根据微生物监测结果对消毒策略进行验证，以确保消毒策 略是否合适。 5.每天完成治疗之后将系统内的所有B液排空，并用符合标准的透析用水进行完整 冲洗。 6.每周至少消毒B液配制桶1次，并更换1μm过滤器的滤芯。 7.A液配制桶和管路不需要常规消毒，但新装管路或管路有明显污垢时需要冲洗和 消毒。 8.B液系统使用化学消毒，频率不应低于每周1次，如使用过氧乙酸等酸性消毒液， 消毒前应先将B液配液罐、储液罐及输送管路中的碳酸氢钠冲洗干净。 （1）必须使用具有国家药品监督管理局或所在地省级卫生健康行政部门发放的卫 生许可证或备案的消毒剂商品。 （2）化学消毒时，使用0.3%～0.5%过氧乙酸或0.5%～1%次氯酸钠溶液，消毒时间 30min；或使用系统说明书推荐的其他消毒液、有效消毒浓度、消毒时间。 （3）消毒液循环结束开始浸泡前，应分别在配液罐、储液罐、浓缩液管路末端检测 消毒液有效浓度。 （4）消毒需包含整个输送管路，当管路与透析机连接为T型连接时，应包括与透析 机连接的支管路。每个与透析机连接的端口应打开并用消毒剂冲洗，然后用反渗水冲洗。 （5）消毒冲洗结束后，应检测消毒液的残余浓度，过氧乙酸＜1mg/L，次氯酸钠＜ 0.1mg/L。若使用其他消毒液，应低于系统说明书推荐的消毒液残余浓度。 9.系统使用热消毒，每周 1 次或更高的消毒频率。 58

（1）热消毒时，应能对消毒的有效温度进行监测。在距离加热器最远的管路末端， 温度应不低于 85℃，并且持续时间大于 20min。 （2）热消毒后水温须降至常温方可进行配液。 10.系统使用其他消毒方式，应按照系统说明书实施。消毒时应对消毒液的有效成 分进行监测，确保消毒的有效性；消毒后应对残留成分进行监测，确保患者安全。 11.当输送管路发生沉淀或盐积聚时，推荐使用1%～2%醋酸溶液进行清洗。 五、质量管理 （一）透析干粉混合溶解系统监测 每次配液搅拌后，应对完全溶解的浓缩透析液进行检测。可采用电导率检测和/或 密度检测。 1.电导率检测 （1）可采用在线检测或离线检测，电导率值应与透析干粉说明书的离子总浓度对 应浓缩液电导率数值进行对比，确定浓缩液是否符合要求或干粉是否充分溶解。 （2）每年至少1次校准电导率检测仪，防止被腐蚀后产生较大的误差。 2.密度检测 （1）根据透析粉供应商提供的浓缩液密度数值进行测量对比，确定干粉是否充分 溶解。 （2）每年至少1次校准压力传感器，防止产生较大误差。 （二）生物污染监测 1.生物污染标准 （1）含碳酸氢盐的浓缩透析液的细菌总数≤100CFU/ml，真菌总数≤10CFU/ml，大 肠埃希菌不得检出；内毒素水平≤0.5EU/ml。 （2）标准透析液和超纯透析液的细菌总数和内毒素水平符合ISO 11663规定的水平， 一般情况下干预水平为最大允许水平的50%。 透析液生物污染的标准与干预水平见表7-1。 （3）透析液细菌检测：每月1次，每次至少检测2台血液透析机；每台血液透析机每 年至少检测1次。 59

表 7-1 标准透析液和超纯透析液中微生物总数和内毒素最大允许水平 标准透析液 超纯透析液 最大允许水平 污染物 最大允许水平 干预水平 微生物总数 ＜100CFU/ml 50CFU/ml ＜0.1CFU/ml 内毒素水平 ＜0.5EU/ml 0.25EU/ml ＜0.03EU/ml 注：CFU：菌落形成单位（colony-forming unit）；EU：内毒素单位（endotoxin unit） （4）透析液内毒素检测：每3个月1次，每次至少检测2台血液透析机；每台血液透 析机每年至少检测1次。 2.微生物检测方法 应采用常规的微生物检测方法（倾注平板法、涂布平板法、 薄膜过滤法）获得细菌总数（标准培养皿计数），薄膜过滤法是首选的检测方法。如果 需要检测到是否达到超纯透析液的标准，应使用薄膜过滤法，或其他确认能提供相同结 果的方法。 （1）对透析液和碳酸氢盐浓缩液进行细菌培养，培养基宜选用胰化蛋白胨葡萄糖 （TGEA）培养基、R2A营养琼脂培养基（R2A），或其他确认能提供相同结果的培养 基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。 （2）细菌培养温度17～23℃，培养时间7d。 （3）每一种培养皿在孵化过程中应储存在密封的塑料袋中，以避免琼脂干燥。 （4）试样应在收集后尽快进行检测，如不能在4h内进行检测，请遵循转运和检测的 要求，用于菌落计数的样本不应被冻结。 （5）血液透析室（中心）应对监测结果进行趋势分析，超过干预水平或出现患者发 热、疑似菌血症/真菌血症病例，应及时检测，并给予相应处理。 3.内毒素检测方法 （1）供试液的制备和测定：浓缩液，直接取样成供试液；对干粉，称取样品5g，用 细菌内毒素检查用水按使用说明书配制成浓缩液供试液。 （2）取供试液按使用说明的比例混合，以细菌内毒素检查用水代替透析用水稀释 后按《中华人民共和国药典（二部）》（2010年版）附录ⅪE方法检查。 60

第 2 节 集中供透析液系统 一、中心供液配制室 同集中供浓缩透析液系统。 二、设备安装、培训及验收 （一）设备要求 集中供透析液系统与配套透析装置组成的中心供液自动透析系统，应使用国家药品 监督管理局批准的设备。 （二）安装 同集中供浓缩透析液系统。 （三）培训 同集中供浓缩透析液系统。 （四）验收 1.设备所涉及应满足的相关标准，应由厂商提供国家药品监督管理局认定的第三方 检测机构出具的相关检测报告。完整中心供液自动透析系统，厂商应提供国家药品监督 管理局的注册证等。 2.CDDS配制的透析液须达到超纯透析液的标准（ISO 11663-2014）：细菌数量＜ 0.1CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml。 3.CDDS运行后，必须检测透析液的各成分浓度、pH、渗透压等，确认与处方要求 一致。 4.安装初期，需要每隔1周检测1次透析液中的细菌、内毒素、电解质。连续检测3 次，对每次数据进行记录保存。连续测定的三次数值趋势稳定且合格，可认为系统进入 正常稳定状态。 5.设备试用一定时间后，血液透析室（中心）能够证实系统操作的便利性、参数设 置的合理性、系统性能的稳定性，通过报警测试和功能测试，系统性能和功能与规格说 明书相符方可验收。 61

三、透析液配制 （一）制剂要求 同集中供浓缩透析液系统。 （二）人员要求 同集中供浓缩透析液系统。 （三）配制要求 1.必须建立签字登记制度，登记配制时间、配制种类、批号、干粉量、电导率或密 度、pH、配制人、核对人等信息。 2.配制人员须佩戴口罩、手套、帽子、袖套，着工作服。 3.使用CDDS，每次配制透析液必须严格按照各设备生产厂商的说明及配制流程进 行。 4.配制前须检查透析粉的有效日期、合格证，检查包装上配制比例与血液透析机设 定的透析液处方比例是否一致，透析粉包装是否完好，有无泄漏，目视是否有杂质等， 确认无异常后方可进行配制，否则严禁使用。 5.透析液配制完成后必须检测电导率或密度，确保在合格范围内方能使用。不同配 方的透析粉溶解后电导率或密度值稍有不同，具体值由制造商在安装检测完成后给出。 四、设备管理和维护 （一）一般维护 同集中供浓缩液系统。 （二）消毒和清洗 1.当采用自动消毒程序时，消毒系统的激活应自动激活报警系统。 2.使用CDDS应确保消毒时透析治疗模式为禁用状态。 3.每次的消毒数据应记录于专用的消毒登记本。 4.当日透析治疗结束后，按厂家说明书要求方法执行消毒。 5.血液透析室（中心）应根据微生物监测结果对消毒方案进行验证，以确保消毒 62

方案是否合适。 五、质量管理 （一）透析干粉混合溶解系统监测 同集中供浓缩透析液系统。 （二）生物污染监测 1.生物污染标准 微生物总数＜0.1CFU/ml，内毒素水平＜0.03EU/ml。 2.检测方法 同集中供浓缩透析液系统。 附：集中供液系统设备要求 目前集中供液系统在中国尚未列入医疗器械管理，但鉴于集中供液系统在中国的发 展比较迅速、产品缺乏监管，建议将集中供液系统纳入医疗器械管理。 一、集中供浓缩透析液系统 （一）材料的相容性 1.集中供液系统中的所有组件，包括溶解系统、储存系统、泵、管路、阀门、密 封圈、供液系统和检测装置等所有接触浓缩液部分，不应与浓缩透析液发生相互作用， 消毒时不应与消毒液相互作用。 2.铜、黄铜、铅、锌、电镀材料和铝等任何已经证明在血液透析中会产生毒素的 材料禁止使用在生产设备上。 3.以上证明试验参照《血液透析及相关治疗用浓缩物》（YY 0598-2015）附录C， 由设备厂商提供报告。 （二）溶解系统 1.溶解系统的材料应抗腐蚀。 2.能够按比例准确并充分溶解干粉。 3.具有将桶内的浓缩透析液完全排空并且具备反渗水自动清洗功能，具备高、低 63

液位报警及防止溢流、防止泵空转功能，不应使用液位观察管，以免导致藻类和真菌类 生长。 4.浓缩透析液溶解后在注入储存桶之前应当经过1μm和0.22μm（或更精细）的过 滤器过滤，过滤器应使用无纤维释放，且不含已知的对人体有损害的材料。 （三）储液系统 1.用于碳酸氢盐浓缩液的储存罐应有锥形或碗形的底，应从底部最低点引流；刚 性、非伸屈性酸性浓缩液储存容器可以是平底的，并应采用可防止浓缩液污染的方式确 保液体流出。 2.碳酸氢盐储存容器应有密封盖以防止污染物的进入。建议安装≤0.45µm的疏水 性空气过滤器进行通风，一般1～2年更换一次，如潮湿应立即更换。 3.储液桶应具备高、低液位报警及防止溢流、防止泵空转功能。 4.配有采样口。 5.B浓缩液在储液罐后建议安装孔径为0.1μm（或更精细）内毒素过滤器，过滤器 应使用无纤维释放且不含已知的对人体有损害的材料，根据使用情况定期更换滤芯，一 般3～6个月更换1次。 （四）供液系统 1.供液系统输送方式分压力输送和重力输送，两种方式的供液压力都应符合透析 机吸液的压力要求。 2.供液管路与透析机连接处建议有符合常规的颜色标识，如A液为红色，B液为蓝 色。如A液有多个配方，接口应有标识。 3.供液系统的设计和操作应最大程度地降低细菌繁殖和生物膜形成。 4.B液管路采用全循环管路，B液管路与血液透析机连接方式有U型和T型，建议 使用U型方式。 5.浓缩液管路末端应有采样口。 （五）安全性要求 每个浓缩液混合装置/系统都应满足下列最低安全要求： 1.应安装操作控制器，以便将操作疏忽和功能重置降至最低。 2.应对分配控制器进行清晰标识，以便将浓缩液转送过程中出现错误的可能性降 64

至最低。 （六）紫外线辐照器 当浓缩透析液储存和分配系统配有紫外线辐照器进行细菌控制时，应符合下列要 求： 1.紫外线辐照器的射线波长应为254nm。 2.在紫外线辐照器上配以校准了的紫外线强度仪，应能提供16mW•s/cm2的辐照 剂量；否则应能提供30mW•s/cm2的辐照剂量。 3.紫外线辐照器的大小应适合于最大流量。 4.紫外线辐照器应配以辐照能量输出的在线监控器，或应注明灯置换的推荐频次。 5.紫外线辐照器后应配有一个内毒素滤器。 （七）管道系统 1.浓缩透析液的分配系统不应对浓缩透析液造成微生物污染，浓缩透析液分配系 统的设计和操作，应最大程度地降低易污染浓缩液的细菌繁殖和生物膜形成。 2.高频次消毒是一种最大程度降低细菌增殖和生物膜形成方式。 3.管道系统构造不应含有铝、铜、黄铜、铅、锌和电镀组件。 4.通过YY 0598-2015 6.3和C.3中描述的试验方法，证实分配系统中溶液内不存 在细菌和特异性化学污染物。 （八）电气安全 1.当有可能因患者持续利用液体通路而传导电流时，该装置应符合GB 9706.1- 2007电气安全的相关要求。 2.当电气系统与患者隔离时，该装置应符合GB 4793.1-2007电气安全的相关要求。 （九）电磁兼容 中心供液系统应符合YY 0505-2012要求的电磁兼容的相关标准。 二、集中供透析液系统 集中供透析液系统主要由溶解装置和透析液配比及供给装置组成。与没有配比系统 的血液透析机（透析监视装置）联合，组成中心供透析液自动透析系统；中央透析液系 统集中生产透析液，经供给装置分配到各个透析单元的透析监视装置。 65

中央透析液系统包括透析水储存、溶解装置与浓缩透析液制备、透析液配比、分配 与供给系统，上述集中供浓缩透析液系统的设备要求，大部分适用于集中供透析液系统。 （一）设备安全要求 1.全系统设备应满足GB 9706.1-2007、GB 9706.15-2008、YY 0709-2009的医用 电气设备安全通用要求。 2.透析监视装置应满足GB 9706.2-2003、YY 0054-2010血液透析设备安全要求。 （二）设备中相关材料的生物学安全要求 根据GB/T 16886.1-2011规定，对设备中的相关材料进行生物学评价。 1.细胞毒性计分应不大于1。 2.无迟发型超敏反应性。 3.无皮内反应。 4.无急性全身毒性。 5.血液溶血率应小于5%。 （三）透析用水和透析液标准 1.透析用水满足《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）。 2.透析液满足《血液透析和相关疗法用透析液的质量》（ISO 11663-2009）超纯透 析液标准。 （四）医疗器械说明书和标签管理规定 符合国家药品监督管理局（原国家食品药品监督管理总局）2014年10月1日起施行 的管理规定。 66

第三篇 血液净化临床操作和标准操作规程 67

第 9 章 血管通路的建立与管理 血管通路是血液透析患者的生命线。血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管 状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。一般而言，对于长 期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前 2～4 周完成构建； 对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移 植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推 荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液 净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。需要强调的是，患者具有 血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利 弊，以及患者适合的血管通路类型。 血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范 缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端 U 型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导 管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管 连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。内瘘血管经皮腔 内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应 证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。 第 1 节 中心静脉导管置管术 一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术 无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。包括单腔、 双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和 锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。 （一）适应证 1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。 2.急性肾损伤需要血液净化治疗。 68

3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。 4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1.广泛腔静脉系统血栓形成。 2.穿刺局部有感染。 3.凝血功能障碍。 4.患者不配合。 （三）术前评估与准备 1.签署知情同意书。 2.确定是否有可以供置管用的中心静脉 颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉等。 3.根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4.建议采用超声引导穿刺。 5.建议在手术室或治疗室内进行操作。 6.操作应由经过培训的专业医师完成。 （四）器材及药物 1.穿刺针。 2.导丝。 3.扩张器。 4.导管 依据患者情况选择单腔、双腔、三腔导管。 （1）单腔导管：血流从单一管腔出入，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单 腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。 （2）双（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。 目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。 5.肝素帽。 6.注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。 7.药品 2%利多卡因 5ml、肝素 12500U（100mg）和生理盐水 200ml。 （五）操作方法 69

以 Seldinger 方法为例。标准操作流程见“附录八、无隧道无涤纶套中心静脉导管置 管的标准操作流程（附图-1）”。 1.根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg 体位）。 2.穿刺部位皮肤消毒。 3.戴无菌手套，铺无菌巾。 4.给予 0.5%～1.0%利多卡因局部浸润麻醉。 5.采用穿刺针静脉穿刺，确认穿刺针进入目标静脉。 6.固定穿刺针并插入导丝；注意插入导丝困难时，不可强行插入。 7.应用扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织。 8.取相应的导管，导管各腔内充满 250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水，沿 导丝插入中心静脉。 9.抽出导丝。 10.分别检查导管各腔血流是否通畅。 11.用 1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或 4%枸橼酸溶液充满导管各腔，并盖好 肝素帽。 12.将导管缝合固定到皮肤上。 13.局部行无菌包扎。 （六）拔管指征和方法 1.导管拔除指征 （1）导管相关性感染。 （2）导管失功，不能满足透析血流量。 （3）导管周围出血且止血失败。 （4）不再需要血液净化治疗，或可使用其他血管通路。 2.导管拔除方法 （1）导管拔出前对患者和导管状况进行评估 （2）导管局部消毒。 （3）术者戴无菌手套，铺无菌巾。 （4）用无菌剪刀剪开固定导管的缝合线。 （5）拔除导管。 70

（6）压迫血管穿刺点止血。 （7）局部行无菌包扎。 （七）经皮颈内静脉置管术 1.适用范围 见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”的适应证，但有明显充血 性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不建议经皮颈内静脉置管术。 2.优缺点 （1）优点 1）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 （2）缺点 1）穿刺时对体位要求较高。 2）不够美观、影响头部活动。 3.穿刺部位 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低 于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种 路径，以中路最为常用。 （1）前路法 1）定位：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），触及颈总动脉后旁开 约 0.5～1.0cm。应注意个体差异。 2）进针：针干与皮肤冠状面成 30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后 面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。 （2）中路法 1）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区） 的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘约 3～5cm，颈总动脉前外侧。 2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静 脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方 3～5cm 进针，针干与皮肤成 30°～45°， 针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。 （3）后路法 1）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下 1/3 交点作为进针点（锁骨上缘 3～5cm）。 71

2）进针：针体与皮肤呈 15°～20°，针尖朝向颈静脉切迹（又称胸骨上切迹）。 4.操作方法 （1）器材准备：250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及 导管。 （2）体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕， 取头低位 10°～15°。 （3）穿刺点选择：选择中路法进针部位。 （4）常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻。 （5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成 30°～45°， 针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已 进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。 如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。 （6）进针深度一般 1.5～3cm，肥胖者 2～4cm，置管长度男性 13～15cm，女性 12～ 14cm，小儿 5～8cm。 （7）保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。 （8）导丝进入 15～20cm 后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。 （9）沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小 口。 （10）拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入 后即拔出导丝，关闭静脉夹。 （11）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入 1000U/ml （8mg/ml）肝素生理盐水或 4%枸橼酸溶液充满导管腔，盖肝素帽。 （12）用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包 扎。 （13）推荐置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。 5.注意事项 （1）颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明， 并签知情同意书。 （2）如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，建议超声引导下 72

穿刺。 （3）颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；合并心力衰 竭、难以平卧的患者建议做股静脉置管。 （4）定位欠清晰时可先用 5ml 注射器探查，穿刺针穿入血管后如见暗红色血液， 说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但合并心力衰竭患者静 脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。 （5）当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静 脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。 （6）避免同一部位反复穿刺，可更换其他部位，以减少组织和血管的损伤。 （7）如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入 动脉需压迫 10min 左右，确认无出血后再继续穿刺，如有明显血肿建议改换其他部位。 6.并发症及处理 （1）穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。 （2）误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。处理：立即拔出穿刺针，指压至少 10min，否则易发生血肿。 （3）气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿 刺患者。 1）原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘连。③穿刺点过低。 2）临床表现：①一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。②呼吸困难，同侧 呼吸音减低，胸部 X 线或胸部 CT 确诊。 3）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处 理。 （4）空气栓塞：少见，但可致命。 1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。 2）诊断：①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声检查有助于诊断。③应与心律失常、 大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。 3）处理：①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持，高 浓度吸氧。 （5）感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。 73

1）临床表现：①出现不能解释的寒战、发热，尤其是在透析过程中。②局部压痛和 炎症反应。③白细胞数增高，血培养确诊。 2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。 （6）心律失常 1）原因：导丝插入过深或导管过长。 2）临床表现：多为窦性心动过速、室上性期前收缩（又称室上性早搏）或心动过速， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。 3）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作建 议在心电监护下进行。 （7）窒息 1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大 出血压迫气管。 2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死 亡。 3）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严 重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需 要，应采用无肝素透析。 （8）导丝断裂或导丝留在血管内 1）原因：操作不当，或患者配合不当。 2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。 （八）经皮股静脉置管术 1.适用范围 （1）操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。 （2）卧床及全身情况较差者。 （3）锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。 （4）无需长期留置导管或即插即用者。 （5）插管后需紧急透析者。 2.优缺点 （1）优点 74

1）操作简单、安全。 2）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。 （2）缺点 1）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。 2）易误穿入股动脉。 3）导管易折，且不易固定。 4）下肢活动相对受限。 3.操作方法 （1）双腔管，导管长度至少 19～20cm。 （2）腹股沟穿刺处常规备皮。 （3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°。合并心力衰竭、不能平卧患者 可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。 （4）穿刺点选择腹股沟韧带下 2～3cm，股动脉内侧 0.5～1cm 处。 （5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。 4.注意事项 （1）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及 可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。 （2）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。如有条件建议 在超声引导下操作。 （3）预冲导管时应注意避免混入气泡。 （4）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予 5ml 注射器探查血管。 （5）穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能性大，如再推注压力 小，则静脉的可能性更大。 （6）如穿刺针误入动脉或难以确定是否为静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。 （7）导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。如仍有阻力，则需 退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。 （8）扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。 （9）插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静 脉夹使导丝露出。 75

（10）需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应为 19cm。 （11）由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。 5.并发症 穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后 大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。 （九）经皮锁骨下静脉置管术 由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。 1.优缺点 （1）优点 1）不易感染，可保持较长时间。 2）活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。 3）血流量较高。 （2）缺点 1）穿刺技术难度较高。 2）并发症严重。 2.操作方法 （1）锁骨下径路 1）体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间 隙张开，头转向对侧。 2）穿刺点定位：锁骨中、外 1/3 交界处，锁骨下 1.0cm。 3）皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。 4）穿刺：先用 0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻；右手持连接注射器之穿刺针，保 持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成 25°～30°，进针 3～5cm。余步骤同前所述。 （2）锁骨上径路 1）体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。 2）穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约 1.0cm。 3）穿刺：针干与锁骨或矢状切面成 45°，在冠状面针干成水平或略前偏 15°，朝向 胸锁关节进针 1.5～2.0cm。余同前。 3.注意事项 76

（1）尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。 （2）锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进入血管不宜过深，一般以 2～3cm 为宜， 以免损伤血管。 （3）锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进入头部颈内 静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝 5～10cm，再 轻柔地重新插入。 （4）如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。 4.并发症及处理 （1）血气胸：锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有 关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严 重病例应行胸腔引流。 （2）上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异、导管质地较 硬、不光滑、扩张器进入过深有关。 （3）心律失常：见颈内静脉插管。 （4）胸导管损伤：胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插 管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。 （5）锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。 1）原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成。 2）表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静 脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中，可 直接引起上肢水肿。 3）处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。 二、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术 （一）适应证 1.预期需要 4 周以上血液净化治疗的患者。 2.不适宜自体内瘘及移植物内瘘建立，或手术失败患者。 3.预期生命有限的血液透析患者。 77

（二）禁忌证 无绝对禁忌证。相对禁忌证： 1.手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。 2.患者不能配合，不能平卧。 3.患者合并难以纠正的严重出血倾向。 4.患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄。 （三）置管部位 1.首选右侧颈内静脉。 2.其他部位 左侧颈内静脉、颈外静脉、股静脉。 3.尽量避免使用锁骨下静脉。 （四）器材及药物 1．静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、 手术刀。 2．静脉切开包。 其他同中心静脉临时导管置管术。 （五）操作步骤 标准操作流程见“附录九、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附 图-2）”。 1.操作应在手术室进行，推荐超声引导下穿刺，必要时 X 线引导下操作。 2.以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区 （胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。 3.术者戴帽子、口罩，建议穿一次性无菌手术衣，穿刺区局部消毒，戴无菌手套， 铺无菌巾单。 4.用 0.5%～1.0%利多卡因局麻成功后，穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射 器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿 刺针进入静脉中。 5.经穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。 6.于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内 1～2cm 处，并使 78

导管尖端位于右侧胸骨旁的第 3、4 肋间。 7.用 0.5%～1.0%利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切 2cm 左右 的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做 2cm 切口。 8.用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管 Cuff 的位置于离出口 1～2cm 处的皮下。 9.沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。 10.拔出导丝及撕脱鞘芯，对于撕脱鞘不自带阀门的导管，应立即以指腹堵住撕脱 鞘口以避免血液流出或空气进入血管。 11.沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免 导管打折。 12.注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。 13.X 线确认导管尖端位置，理想位置应位于右心房上部 1/3。 14.用 1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或 4%枸橼酸溶液封管，关闭夹子，拧上肝 素帽。 15.缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。 （六）注意事项 带隧道带涤纶套中心静脉置管基本注意事项与无隧道无涤纶套中心静脉置管相同， 需要特殊注意： 1.推荐超声引导下穿刺置管，必要时 X 线引导下操作。 2.皮肤切口应包括皮肤全层和皮下组织，不宜过小，减少鞘管针通过皮肤及皮下组 织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。 3.沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。 4.应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。 （七）并发症及处理 1.感染 （1）进行血培养及管腔内容物培养。 （2）药敏结果未出前，常规应用广谱抗革兰氏阳性球菌药物抗菌治疗。 （3）抗菌治疗无效及时拔出导管。 79

2.其他并发症及处理见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”内容。 第 2 节 自体动静脉内瘘成形术 一、定义及概述 自体动静脉内瘘成形术（arteriovenous fistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的 外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉、静脉动脉化，达到血液透析所需的 血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证及禁忌证 （一）适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 1.诊断慢性肾衰竭，eGFR＜25ml/（min•1.73m2），并预期 3～6 个月内需要实施血 液透析治疗的患者，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 2.老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽 早实施自体动静脉内瘘成形术。 （二）绝对禁忌证 1.左心室射血分数小于 30%。 2.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流， 且不能纠正。 3.患者前臂艾伦试验（Allen’s test）阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 （三）相对禁忌证 1.预期患者存活时间短于 3 个月。 2.心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。 3.手术部位存在感染。 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器电极导线。 5.未纠正的严重凝血功能障碍。 80

三、术者资质和手术环境 （一）术者资质 经过相关专科培训、达到熟练操作的医师才可独立实施手术。 （二）手术环境 手术需在符合《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90 号）要 求的手术室中进行。 四、术前评估 （一）血管条件 预期选择的静脉直径≥2.0mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭 窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥1.5mm，选择上肢部位时，应避 免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式时，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 （二）手术部位 1.原则 先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 2.可选用的血管 前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用，其次为腕部尺动脉-贵要静 脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉 或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大 隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻烟窝内瘘等。 （三）血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合，端侧吻合和侧侧吻合；首选静脉-动脉端侧吻 合。 （四）全身状态和凝血功能评估 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血流动力学状态进行充分评 估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝血功能。 81

五、操作步骤 以头静脉-桡动脉端侧吻合为例： 1.患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线 笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2.常规碘伏消毒、铺巾。 3.给予 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4.在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤 3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切 口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。 5.分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静 脉主干的残端留取不宜过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6.头静脉游离长度为 3～5cm，可连接到桡动脉，且可形成面向近心端 U 型自然弯 曲，远端穿 1 号或 0 号丝线备用。 7.剥离皮下组织，分离腕掌侧韧带，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离 桡动脉 1.0～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8.保持游离的头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎后斜行剪断，斜行切面 应与动脉走向平行，并保证静脉-动脉连接后形成面向近心端的 U 型弯曲。5ml 注射器 接无创针头，生理盐水冲洗头静脉管腔残余血液，并做液性扩张。 9.血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉用悬吊皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固 定，注意张力不宜过大，以免引起血管痉挛。用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉或用 眼科剪尖刺入桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉上壁 6～8mm 的纵向切口（注意勿损 伤血管下壁），生理盐水冲洗血管腔。先在近心端和远心端缝合 2 个标记线：7-0 无创伤 血管缝合线在桡动脉切口近心端，从桡动脉外侧壁进针内侧壁穿出，再从头静脉断端钝 角处（近心端）的静脉内侧壁进针外侧壁穿出，打结固定近心端；头静脉断端锐角处（远 心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下 侧壁，用近心端标记缝合线做连续外翻缝合，缝合至吻合口远心端后，缝线从动脉切口 远心端穿出并与静脉牵引线打结固定。牵引线另一端向近心端连续或间断缝合动静脉上 壁，缝至近心端后与近心端标记缝合线残端打结固定。缝合最后一针前，用生理盐水冲 洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。注意事项：①剪除多余的 82

血管及外膜，以免缝合时这些组织嵌入血管腔内；②避免血管钳直接钳夹血管及其边缘， 可采用血管镊夹持血管边缘，通过牵拉动脉外膜、撑开动脉管腔，避免夹持动脉内膜； ③必须垂直进针全层缝合，以防遗漏内膜，对于存在斑块的动脉，应保持进针的方向由 内膜向外膜，避免斑块脱落或离床；④缝合时必须外翻，不可内翻；⑤尽可能保持针孔 与血管壁的距离一致。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，后松开动 脉夹。 （2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管 径较细，可剪一斜面。生理盐水冲洗管腔，采用 7-0 丝线先做两定点吻合，并作为牵引 线；然后依据血管条件间断或连续吻合动、静脉前壁和后壁，针距间隔大约 1mm。吻合 完毕后，打开静脉和动脉血管夹。 10.血管吻合后的检查与调整 （1）开放血流后，观察血管吻合口有无漏血。如有少量漏血，用盐水纱布块轻轻压 迫后即可止血；必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶止血。如漏血较多，找准漏血 点后单针缝合。 （2）开放血流后，观察内瘘通畅情况。在静脉段触摸到较为明显的血管震颤说明内 瘘通畅；否则应查找原因，必要时拆除缝合线，重新吻合血管。 （3）开放血流后，观察头静脉走行是否形成面向近心端的 U 型自然弯曲，如果存 在头静脉折曲，应再次充分剥离头静脉，结扎相应侧支。 11.完成检查和调整后，缝合皮下组织和皮肤。注意缝合皮肤不宜过紧，以免压迫血 管。 六、术后处置 1.抗血小板或抗凝药物使用 如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可 给予口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子量肝素，但应注意个体化。 2.术后渗血 如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多 渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。 3.功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早 期发现血栓形成，及时处理。 4.适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。 83

5.每 3d 换药 1 次，10～14d 拆线，注意包扎敷料时不加压力。 6.注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。 7.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。 8.手术侧禁止测量血压，术后 2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。 9.术后 24h 术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。 七、内瘘的成熟与使用 1.促使内瘘尽快“成熟” 在术后 1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下， 每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次 3～5min；术后 2 周可在上臂捆扎止血带或 血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次 1～2min，每天可重复 10～20 次。 2.内瘘成熟一般需要 4～6 周。若术后 8 周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min， 透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后 3 个月尚 未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑介入治疗或建立新的内瘘。推荐采用超声评估内 瘘成熟度。 3.穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来 感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显 的震颤，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。 4.穿刺顺序与方法 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式 或扣眼式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。应避免定点重复穿刺，穿刺点应距离吻 合口 3～5cm 以上。 5.穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G 或 16G）穿刺 针，并采用较低的血流量（200～250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用 3～5 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或 15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量 （250～350ml/min）。有条件的单位建议使用套管针。 八、并发症与处理 1.血管狭窄 （1）病因：各种原因导致的血管内膜局部增生。吻合口附近及穿刺点部位血管易发 84

生狭窄。 （2）预防及处理：有条件可行经皮血管腔内血管成形术和/或放置支架，也可开放 手术纠正狭窄或重建内瘘。 2.血栓 （1）病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常 见诱因。 （2）预防与处理：血栓形成 24h 内，可采用注射重组组织型纤溶酶原激活剂或局 部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成 功率可达 90%以上；虽然血栓形成 1 周后内瘘血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血 栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括 Fogarty 导管取栓术及手术切开取 栓术，较小的血栓可应用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）进行球囊扩张及碎栓开通血管。 3.感染 （1）病因：内瘘附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （2）预防及处理 1）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 2）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉 素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体 内瘘感染治疗时间至少 6 周。 3）极少数情况下内瘘感染需要立即进行外科手术，切除感染瘘管可以用自体静脉 移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。 4.内瘘动脉瘤 （1）定义：内瘘术后数月或数年吻合口的静脉流出道扩张，隆起于皮肤表面并伴有 搏动，称之为动脉瘤，也称真性动脉瘤。动脉瘤的入口和出口是连续的血管。大多数情 况下扩张的血管是动脉化的静脉，一般直径大于 3cm。 （2）原因：病因不明。血管比较表浅、局域穿刺或静脉高压是主要诱因。 （3）预防及处理 1）防止瘤样扩张的血管继续扩张，尽量避免在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发 生破溃及感染。 85

2）静脉流出道的动脉瘤，应该处理狭窄部位，可采取血管成形术。 3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4）用聚四氟乙烯（PTFE）血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5.假性动脉瘤 （1）定义：由于外伤、感染或穿刺，造成血管壁局部形成破口，出血后在血管周围 形成血肿，血肿壁机化后又与内瘘相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤，也称波动性血肿。 （2）原因：常发生于透析内瘘穿刺后或者血管介入治疗后，也常见于穿刺针穿破内 瘘血管后壁或毗邻动脉；患者依从性差，紧张和肢体频繁变动体位容易诱发，穿刺术后 压迫时间不够或压迫位置不准确是形成假性动脉瘤的原因。 （3）预防与处理：穿刺时正确定位，内瘘穿刺不宜过深，尤其附近有肱动脉走行部 位。内瘘介入治疗拔出鞘管后按照正确的定位和手法压迫血管。合理使用抗凝药物。内 瘘穿刺透析过程中，做好宣教，避免穿刺肢体乱动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。密切观测 局部血肿增大情况及患者血压变化，假性动脉瘤大多不能自愈，需要手术治疗。手术包 括动脉破口修补、瘤体切除、血管结扎或者血管移植重新制作内瘘。 6.心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心 脏病或慢性心力衰竭等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直 径应限制在 4mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心力衰竭比较少见， 一旦发生，可采取外科限流手术。反复心力衰竭者必须闭合内瘘，改用动脉表浅化、带 隧道带涤纶套中心静脉导管或腹膜透析治疗。 7.静脉高压综合征 由于回流静脉狭窄及动脉血流压力的影响，出现肢体远端静脉 回流障碍。2 周内出现的静脉高压症可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿， 超过 2 周持续肿胀手需要进一步检查，可采用经皮血管腔内血管成形术解除流出道狭窄， 特别需要注意解决中心静脉的狭窄，必须时可结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 8.透析通路相关缺血综合征（hemodialysis access induced distal ischemia，HAIDI） （1）定义：动静脉内瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系 列缺血相关的综合征。 （2）原因：①动脉发育不佳、动脉硬化、动脉炎等疾病，影响手部血液供应；②动 静脉内瘘建立后，近心端动脉血流增加，并直接经吻合口流入压力低的静脉系统，全部 或部分血液不流入远心端动脉及其分支；③极少一部分手术缝合原因造成远端动脉闭塞。 86

高危因素包括长期胰岛素依赖的糖尿病、高血压、高龄、女性、之前同侧肢体做过内瘘 术、高流量动静脉内瘘、冠状动脉疾病、系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等。 （3）诊断 1）临床症状分级 Ⅰ级：手部苍白、发绀和/或发凉但无疼痛。 Ⅱ级：透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。 Ⅱa 级：疼痛可以忍受。 Ⅱb 级：疼痛难以忍受。 Ⅲ级：患肢静息痛。 Ⅳ级：组织缺失（溃疡、坏死）。 Ⅳa 级：如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。 Ⅳb 级：手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。 2）物理检查：脉搏减弱或消失；皮肤苍白或发绀，皮温降低；毛细血管充盈时间延 长；感觉、运动异常；远端组织溃疡或坏死。 3）辅助检查：基础指压（basal digital pressure，BDP）＜60mmHg，指肱指数（digital brachial index，DBI）＜0.4，压迫吻合口及未压迫吻合口的指压变化，超声、数字减影 血管造影(digital substraction angiography，DSA)、CT 血管成像（CT angiography，CTA） 明确动脉病变。血管造影压迫吻合口后原未显影的远端动脉显影有助于诊断。 （4）治疗 1）保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩血管药物。 2）手术治疗：Ⅱb 级以上建议手术，Ⅳb 级建议截肢。因手术缝合原因引起的建议 重新吻合。对于流入道动脉狭窄或闭塞可经皮血管内介入治疗（球囊扩张、支架植入） 以保证血供。关闭瘘管能改善症状，但丧失了血透通路。既保存血透通路又缓解症状的 手术方式： ①吻合口远心端桡动脉结扎术（distal radial artery ligation，DRAL）：仅适用于前 臂远端动静脉瘘血液逆流所致缺血。 ②内瘘缩窄术（Banding）：适用于高流量内瘘，通过缩窄内瘘，降低通路流量来增 加远端肢体血供。见图 9-1。 ③动脉流入道远端化（revision using distal inflow，RUDI）：适用于高流量内瘘， 87

需在远端动脉与原内瘘静脉重建吻合，动脉流入道远端化后流速下降，通路流量降低， 达到改善远端肢体缺血的目的。见图 9-1。 ④远端血管重建并中间结扎（distal revascularization and interval ligation，DRIL）： 适用于正常或低流量内瘘，更近心端的动脉旁路术直接增加肢体远端血供，结扎内瘘吻 合口远端动脉避免远端动脉血进入压力低的内瘘静脉，达到治疗目的。见图 9-1。 ⑤动脉流入道近端化（proximalization of the arterial inflow，PAI）：适用于低流量 或正常流量内瘘，通过人工血管或自体静脉将动静脉内瘘的流入道动脉重建至更近心端 动脉，目的在于通过增加分流处压力来增加了前臂的血供。见图 9-1。 图 9-1.透析通路相关缺血综合征的治疗术式示意图 注：Banding：内瘘缩窄术；RUDI：动脉流入道远端化；DRIL：远端血管重建并中间结扎；PAI：动脉流 入道近端化 第 3 节 移植血管内瘘成形术 移植血管内瘘成形术（arteriovenous graft，AVG）是针对患者自身血管无法建立自 体动静脉内瘘，而采用移植血管与患者动、静脉吻合，建立血管通路的手术方法。 一、适应证及禁忌证 （一）适应证 利用自身血管无法建立自体内瘘者，包括：由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗 竭，由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏，原有内瘘血管瘤或 狭窄切除后需用移植血管搭桥。 （二）禁忌证 88

1.绝对禁忌证 （1）左室射血分数小于 30%。 （2）四肢近心端静脉大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓。 （3）合并全身或局部感染。 2.相对禁忌证 同自体动静脉内瘘成形术。 二、术者资质和手术环境 同自体动静脉内瘘成形术。 三、移植血管材料 1.自体血管 主要是大隐静脉和股浅静脉。由于取材较方便、无抗原性、口径较合 适，目前临床仍较常用。 2.同种异体血管 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉，以及胎盘脐静脉等， 由于取材较困难等，应用越来越少。 3.异种血管 主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强、处理工序复杂、价格昂贵， 因此，目前较少应用。 4.人造血管 主要是聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人造血管。取材 容易、形状及口径容易控制、生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。 5.生物工程血管。 四、手术方法 （一）术前检查 1.患者准备 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选 择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于 3mm，决定手术方式。做胸部 X 线、心电 图及超声心动图了解患者心功能，存在心力衰竭应予以改善；抽血检查患者凝血状态； 手术前 1h 预防性使用抗生素。 2.移植血管选择 自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的相关检查，如 血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一 89

般选用直径 6mm 的标准壁人造血管，根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前 市场上常用的人造血管有：Core-Tex 人造血管、Impra 人造血管、BRAUN 及 BAXTER 人造血管等。也可采用立即穿刺型人工血管。 3.吻合的配对动静脉 多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、 肱静脉（前臂袢式）最为常用，成功率高、并发症少、使用方便。其次为桡动脉根部与 贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂袢式），其他术式临床应用较少。 （二）手术步骤 1.移植血管处理 （1）自体血管处理 1）患者取仰卧位，下肢外展，常规备皮后用甲紫或画线笔标记出大隐静脉走行，消 毒、铺巾。 2）1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉。根据需用血 管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎 并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端， 取出大隐静脉，用 500U/ml（4mg/ml）肝素盐水反复冲洗，记清大隐静脉近心端及远心 端，然后放入生理盐水中备用。 3）仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。 （2）人造血管处理：人造血管从包装袋中取出即可直接使用，可不用肝素盐水灌 洗，以便减少血流贯通后的血清渗出。 2.移植步骤 （1）麻醉选择：根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、蛛网膜下腔阻 滞麻醉（下肢手术）和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。 （2）切口设计：根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，通常可 做一个或多个，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。 跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。 （3）游离血管：钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长 2～3cm 拟吻合的动静 脉。 （4）皮下隧道：用皮下隧道器做袢式（U 形）或直桥式（J 形）皮下隧道，深浅要 适中，过深不易穿刺，过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死，移植血管穿过隧道时应避 90

免扭曲、成角和受压。 （5）冲洗血管腔：将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合在血 管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则 拟吻合血管远端结扎切断，以 0.1%～0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。 （6）吻合血管：修剪移植血管两端，采用 6-0 无损伤缝合线分别连续或间断吻合 自体动、静脉，注意先吻合静脉端后吻合动脉端。 （7）开放血流：一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气由静脉端吻合口针眼 排除后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或 局部组织渗血难以压迫止血时，可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口，可触及 血管震颤。 （8）皮肤：轻压包扎，一般不需要放置引流条。 3.术后医嘱 术后常规使用抗生素 3～10d（自体移植血管 3～7d，人造血管 7～ 10d），术后可口服肠溶阿司匹林抗血小板治疗，对于高凝状态患者，也可每 12～24h 皮 下注射低分子量肝素。抬高术侧肢体，避免压迫，人造血管一般 4～6 周血清性水肿消 退后开始穿刺使用，自体移植血管成熟时间 6～8 周，建议 2～3 个月后使用。即穿型人 工血管，术后次日即可穿刺使用。 五、常见并发症与处理 1.感染 感染是 AVG 手术最严重的并发症，可导致菌血症、人工血管周围脓肿、 菌栓、继发性出血以及患者死亡，是人造血管失功的常见原因。 预防感染是第一位。必须等待患者全身或局部感染控制后才可行 AVG 手术，术前 做好手术野皮肤清洁工作，术中严格无菌操作，术前预防性使用抗生素可降低 AVG 术 后感染率。 术后早期感染时，由于人造血管尚未与组织愈合，感染易扩散，必须手术取出，即 意味着 AVG 手术失败。手术需切除全部人造血管，动脉吻合口重建；否则吻合口残留 的人造血管感染加重可能导致破裂出血，严重者危及生命。 后期人造血管感染大多数来源于皮肤细菌感染，主要因为穿刺技术所造成。患者未 做好个人清洁卫生，透析穿刺时未严格遵守规范，造成穿刺点局部人造血管感染。由于 患者一周两至三次的规律透析，一旦局部人造血管感染，透析后极易引起菌血症并播散。 91