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第五篇 改革健康管理体系

一、建立总医院（医共体）

改革前，三明每个县都有两家县级医院——1 家综合性医院、

1 家中医医院，各乡镇、街道还有卫生院、卫生服务中心，这些

县级医院与乡镇卫生院隶属不同，法人不同，不是责任、管理、

服务、利益共同体，但功能趋同，他们各自为阵，互相争人才、

抢病源，形成不正当竞争。最后的结果往往是，基层医疗资源相

对匮乏，人才难引进、留不住，老百姓对基层医疗机构缺乏信任，

无论大病小病都想往大医院挤。2017 年 4 月，国务院办公厅印发

了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，三明根据国

家、省上部署要求，于当年年底就在所有县（市、区）都组建总

医院（医共体）。我们通过打破横纵向壁垒，对县、乡、村三级

医疗机构进行整合重构，组建县总医院，乡镇卫生院作为总医院

分院，乡镇卫生院在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务

一体化，县、乡、村三级医疗卫生机构实现一家人、一条心、一

本账，形成利益共享、责任共担的共同体，成为全方位全周期管

好区域内群众健康的“守门人”。通过明确管护主体、管护对象、

管护责任、管护经济利益，“四个明确”机制，赋予总医院全方

位全周期管好区域内群众健康责任。主要做法：

— 50 —

（一）突破横向壁垒。每个县整合县综合医院和中医院，组

建一个总医院，实行一套班子两块牌子和党委领导下的总院长负责

制，党委书记与院长分设；根据工作需要增配行政副院长 1 名，并

向市、县两级医院派设纪委书记，加强监督执纪问责，筑牢反腐倡

廉防线。同时，在整合总医院内部科室过程中，重点做强外科、儿

科、妇科、重症医学科等，做特中医骨科、康复理疗科等科室，发

展建设肿瘤治疗、介入治疗等新技术学科，提高综合服务能力。到

2017 年底，全市共组建县级总医院 10 个、市区紧密型医联体 2 个。

（二）突破纵向壁垒。把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整

合为总医院分院，并建立分级诊疗信息系统，通过设立远程医疗诊

断、县级心电诊断、医学影像检查等平台，逐步实现检验、影像资

源共享、结果互认，避免医院盲目扩张床位、重复购置设备。全市

仅县级以上医院“十三五”学科建设所需的 MRI（医用磁共振成像

设备）就节约政府资金 1.2 亿元。

（三）突破资源壁垒。重点推动医疗资源下沉，在资源下沉

上，定期组织总医院医务科（部）、护理部等，定期下乡加强医疗

护理质量、院感、病案质量等质控检查，持续改进医疗护理质量。

在人才下沉上，建立医师定期驻乡驻村制度，医生到基层服务的时

间和成效与收入挂钩，同时，还将基层门（急）诊疗量占比、医生

下乡巡诊、家庭医生签约服务等指标作为医生职称评定的重要依

据，有效调动医生下基层坐诊积极性。在病种下沉上，合理确定县

乡村三级医疗机构诊疗病种目录，实行向基层倾斜的病种工分浮动

— 51 —

政策，下派医生门诊诊查费按下级机构标准收取，差额部分由医保

基金全额补足，引导群众到基层就医，老百姓在家门口不多花钱就

能享受到优质的医疗卫生服务。目前，我市县级医院下沉病种达 11

个。比如疝修补手术，在县级总医院大致花费 4794 元，其中统筹

基金支付 3413 元、个人负担 1381 元，在乡镇卫生院大致花费 2702

元，其中统筹基金支付 1998 元、个人负担 704 元。

过去三年的新冠疫情，三明依托多年医改形成的制度成果，

充分发挥总医院（医共体）体制、医防融合机制等作用，建立齐

抓共管、上下联动的“疫情”防护网格，实现了疫情早发现、早

处置、早治疗，在近三年的防控感染阶段未发生社会面聚集性疫

情，没有开展一次全员核酸检测。

二、实行“四打包”，发挥资金最大效益

（一）实行医保基金“双打包”制度。一是实行医保基金打

包支付。建立“一组团、一包干、两确定”机制，实行区域医保基

金“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，将医保控

费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，引导总医

院（医共体）和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务。2020

年以来，受疫情影响，我市公立医院医药总收入与全国一样，在 2020

年当年是负增长，2020 年与 2022 年三年的平均增幅仅有 4.28%，

但打包给医院的基金年均增长 7.27%。二是按 C-DRG 分组打包收付

费。2017 年 6 月，原国家卫计委确定我市为全国按疾病诊断相关分

组（C-DRG）改革试点城市，随后在国家卫健委及发展研究中心等

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的大力支持和悉心指导下，我市于 2018 年 1 月 1 日起正式实施，

目前病种组数 839 组，并配套制定临床路径 206 个，2022 年 C-DRG

结算占比 80.25%，节约医疗费用 5943.23 万元。

（二）实行基本公共卫生经费打包政策。2014 年，开展基层

医疗卫生机构第二轮改革，并实行新的工资总额核定办法，即公立

基层医疗卫生机构工资总额=财政核拨的人员基本工资、基础性绩

效工资+扣除成本后的基本公共卫生项目服务收入+扣除成本后的

80%医务性收入。2017 年，在组建总医院的基础上，将原基本公共

卫生服务经费划拨给基层医疗卫生机构的方式改为划拨给总医院

（医联体），即在当年度 10 月底前，将省级及以上的补助经费全

额划拨给 12 家总医院（医联体），由总医院统筹管理资金的使用，

并以购买服务的方式，对基层分院和辖区内其他非基层医疗卫生机

构提供基本公共卫生服务所需的支出，按实际任务量进行资金拨

付；在次年 3 月底前，根据上年度绩效考核结果进行剩余 20%经费

的结算，有效激发了从事基本公共卫生服务的积极性。在资金分配

方面，预留 40%的经费下沉给乡村医生，年终经乡镇卫生院考核后，

拨付给提供服务的乡村医生，对于没有乡村医生的“空壳村”，由

乡镇卫生院负责提供基本公共卫生服务，这部分资金则留在乡镇卫

生院列支；其余的 60%经费留在乡镇卫生院，其中 30%用于人力成

本支出，30%作为开展基本公共卫生服务的成本。

（三）实行财政补助打包政策。一是县级及以上公立医院在

改革前按人头补助或床位补助的资金，改为定向补助，作为公立

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医院的运行经费。二是基层医疗卫生机构财政补助包由财政按人

员（含编外人员）核拨的基本工资和基础性绩效工资组成。

三、推进公立医院高质量发展

2021 年 7 月 8 日，时任副总理孙春兰同志在在推广三明医改

经验座谈会上强调，三明为全国医改贡献了经验，国家有关部门

也要多支持三明。近年来，国家、福建省有关部门都全力支持三

明深化医改，给予大量政策、资金支持，帮助我们解决“看好病”

问题。比如，去年我市以竞争性评审总分第一获批中央财政支持

公立医院改革与高质量发展示范项目，中央、省财政支持 10 亿元；

三明市第一医院省级区域医疗中心项目获得中央预算内投资补助

2 亿元；三明市中西医结合医院中医特色重点医院项目获得中央

预算内投资补助 1 亿元。在国家卫健委的支持推动下，中山大学

附属第一医与三明市第一医院合作共建省级区域医疗中心，中国

中医科学院广安门医院与三明市中西医结合医院合作共建闽西北

区域中医医疗中心。合作共建以来，不仅两家受帮扶医院医疗技

术水平显著提升，而且对全市也起到了支撑带动作用，其中三明

市第一医院成功申请专利 28 项，开展新技术新项目 35 项，其中

有 2 项填补了福建省空白，市域外转诊率下降 20.96%，带动全市

县级以上医院新增新项目、新技术达 198 项；三明市中西医结合

医院受帮扶科室门诊人数最高增长 1 倍多，中药处方量最高增长

95.14%，吸引了一批市外患者前来就诊。由此可见，高水平医院

优质医疗资源下沉，对于促进医疗资源均衡布局、构建有序就医

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格局意义重大。

四、建立医防协同融合新机制

（一）完善运行新机制。一是推动疾控中心综合改革。为进

一步调动疾控这支队伍的活力与战斗力，我们于 2019 年下半年对

疾控中心实行“公益一类保障、公益二类管理”的综合改革，提高

高级职称岗位占比（市疾控中心高、中、初级岗位结构比例由原来

的 2.5∶3.5∶4.0 调整为 3.5∶3.5∶3.0），允许疾控中心在完成

法定职责的基础上开展社会化公共卫生技术服务收费，增加绩效工

资总额。二是组建全省首家市疾病预防控制局，由卫健、疾控、医

院人员在各总医院（医共体）设立医防融合办公室，按辖区参保人

口每人每年不少于 10 元安排医防融合工作经费，强化医防互训、

防治结合，纳入年薪制考核。三是与中国疾控中心慢病中心合作，

开展住院患者疾病谱、死因谱构成课题研究，完成《三明健康诊断

报告》，为综合施策提供依据。在尤溪、沙县开展乙型病毒性肝炎

规范防治项目试点，降低病毒性肝炎相关肝硬化和肝癌的发病率和

死亡率。同时，做好妇女“两癌”防控，免费提供宫颈癌、乳腺癌

筛查服务，实施 13—14 周岁女性 HPV 疫苗免费接种项目试点。四

是抓住被中国工程院列为重大战略咨询项目《全民健康管理工程研

究》实证研究基地的契机，在全市加快“两师两中心”（疾病管理

师、健康管理医师，疾病管理中心、健康管理中心）健康管理体系

建设，全方位干预健康问题和影响因素，创建一批健康促进县（区）、

医院，推行健康生活方式，提升居民健康素养，让群众少生病、晚

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生病、不生大病。2022 年已完成健康管理医师和疾病管理师培训 3

期、3999 人次。

（二）打好慢性病一体化管理攻坚战。设立专项绩效奖励基

金，以Ⅱ型糖尿病、高血压、严重精神障碍患者防治为突破口，建

立“基层医疗卫生机构—总医院（医联体）”一体化规范化管理模

式，推行慢性病患者“分级、分类、分标、分片”“积分制”管理。

同时，制定出台允许城乡居民参保患者同时登记高血压、糖尿病两

种门诊特殊病种，向确诊的 6 类慢性病（高血压、糖尿病、重性精

神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症、支气管哮喘）患者

提供限定的 39 种基本药物，并优化基层供应保障与医保支持政策。

截止 2022 年，免费提供基本药物 305 万人次、4267.72 万元。

（三）做实做细家庭医生签约服务。增加签约服务内涵和服

务范围，设计多层次、多类型的个性化签约服务包，包括健康评

估、康复指导、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾

病健康管理等服务，不断完善市级签约服务顶层设计，满足居民

多样化的健康服务需求。在坚持“存量提质”，提升基层家签团

队服务能力和水平的同时，引导“增量提效”，指导各地二级及

以上医院专科医护团队加入家庭医生签约团队，加强对基层一线

家庭医生签约团队的指导，促进优质医疗资源下沉，畅通和健全

双向转诊机制。

（四）加快建设防猝死院前急救体系。从 2022 年起，我们积

极推进防猝死院前急救体系建设，着力打造城区 10 分钟急救圈，

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形成以急救中心（站）为主体，与急救网络医院协同组成院前医疗

急救网络。截至目前，全市共配置自动体外除颤器（AED）218 台，

培训救护员 17231 人。

有关文件：

三明市医保中心《关于免费为高血压、糖尿病和重性精神病患者提供

基本药物的通知》 (明医管〔2015〕25 号)

三明市医保局《关于增加免费提供基本药物的门诊特殊病种种类及药

物范围的通知》（明医保局〔2017〕15 号）

中共三明市委 三明市人民政府《关于开展总医院组建工作的意见》（明

委〔2017〕21 号）

三明市医改领导小组《关于增配县级总医院行政副总院长的通知》（明

医改组〔2018〕2 号）

三明市医改领导小组《关于做好总医院党委书记和总院长选配工作的

通知》（明医改组〔2018〕4 号）

三明市人民政府办公室《关于建立现代医院管理制度的实施意见》（明

政办〔2018〕86 号）

三明市医改领导小组办公室《关于开展“健康三明”体系建设（慢性

病一体化管理）工作绩效考核的通知》（明医改办〔2018〕8 号）

三明市医改领导小组《关于进一步完善基本医疗保障基金包干工作的

通知》（明医改组〔2019〕9 号）

三明市人民政府办公室《关于印发三明市疾病预防控制中心综合改革

方案（试行）的通知》（明政办〔2019〕53 号）

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三明市医改领导小组《关于印发三明市医防协同融合工作实施方案（试

行）的通知》（明医改组〔2020〕7 号）

三明市医保局《关于做好门诊特殊病种免费提供药物调整有关工作的

通知》（明医保〔2020〕54 号）

三明市医保中心《关于拨付 2020 年度“健康三明”体系建设（慢性病

一体化管理）绩效考核奖励资金的通知》（明医保中心（2021）9 号）

三明市人社局《关于重新设置部分市直卫生健康事业单位岗位的函》

（明人社函〔2021〕18 号）

中共三明市委 三明市人民政府《关于印发<三明市实施“六大工程”

推进医改再出发行动方案>的通知》（明委发〔2021〕14 号）

三明市医改领导小组《关于印发 2021 年三明市医防融合工作方案的通

知》（明医改组〔2021〕8 号）

三明市医改领导小组《关于印发进一步完善三元区紧密型医联体建设

实施方案的通知》（明医改组〔2021〕11 号）

三明市医保局《关于门诊特殊病种免费提供的基本药品对应编码信息

调整的通知》（明医保〔2021〕38 号）

三明市卫健委《关于印发全民健康管理示范医院工程健康管理中心与

疾病管理中心标准化建设方案的通知》

三明市卫生应急物资储备管理工作组《关于相关场所配置体外自动除

颤器(AED)的通知》

三明市医保局《关于调整门诊特殊病种免费提供的基本药物品种和相

关信息的通知》（明医保〔2022〕34 号）

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三明市医保局《关于加强基层慢性病门诊用药保障工作的通知》（明

医保规〔2023〕3 号）

五、推动中医药事业融入医改

我们知道，中医药具有“简、便、验、廉”的特点，在防、

治、康、管一体化健康管理方面具有显著优势，为此，我们把中

医药事业与“三医联动”改革同步推进，有效放大医改惠民效果。

一方面，完善服务体系，将各总医院中医科提升为平台科室，通

过中医师轮流巡诊、下派驻点等方式完善乡镇卫生院中医馆服务

功能，推进公办村卫生所“中医阁”建设。另一方面，加大医保

支持力度，执行中药饮片和 37 种中医非药物疗法零起付线报销

及设立中医辨证论治费、专家（国医大师、全国名中医、福建省

名中医）门诊诊查费等政策；对应用中医方法完成诊断和治疗，

推行中西医同病同效同价，实施上下肢普通骨折手法整复固定术

等 5 个中医病组及收付费标准。可以预见，因为新冠疫情中医药

所迸发出的巨大威力，让全国人民对中医药有了全新的认识，未

来中医药必将在克病制胜中发挥出越来越重要的作用，我们有责

任把它保护好、发掘好、发展好、传承好。

有关文件：

三明市医保局《关于提高部分中医非药物治疗项目在城镇职工医保普

通门诊报销比例的通知》(明医保〔2020〕70 号)

三明市医改领导小组《关于印发<三明市中医药事业高质量发展行动计

划（2022—2025 年）>的通知》（明医改组〔2022〕5 号）

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三明市医改领导小组《关于印发<三明市中医药人才培养工程实施方

案>的通知》（明医改组〔2022〕10 号）

三明市医保局《关于增加中医非药物治疗项目参照职工医保普通门诊

中药饮片管理的通知》（明医保〔2022〕47 号）

第六篇 三明医改红利分析

表 1 医疗总收入按 16%增长与实际情况对比表

单位：亿元

项目

2011

（基

数）

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2012-2022

合计

改革后

医疗总

费用相

对节约

199.25

亿元。

医疗

总费

用按

16%

增长 16.90

19.60 22.74 26.38 30.60 35.50 41.18 47.76 55.41 64.27 74.55 86.48 521.37

实际

医疗

总费

用

18.90 20.09 22.29 23.62 25.93 27.43 30.22 32.80 31.46 35.30 37.18 322.12

— 60 —

表 2 药品耗材收入按 16%增长与实际情况对比表

单位：亿元

项目

2011

年

（基

数）

2012

年

2013

年

2014

年

2015

年

2016

年

2017

年

2018

年

2019

年

2020

年

2021

年

2022

年

2012-2022

年合计

改革后

药品耗

材费用

相对节

约

198.49

亿元。

药品

耗材

按

16%

增长 10.15

11.77 13.66 15.84 18.38 21.32 24.73 28.69 33.28 38.60 44.78 51.94 313.13

实际

药品

耗材

收入

9.18 7.69 8.23 8.32 8.60 8.96 10.02 11.02 10.23 10.73 11.51 114.64

— 61 —

表 3 医务收入按 40%的占比与实际情况对比表

单位：亿元

项目

2011

年

（基

数）

2012

年

2013

年

2014

年

2015

年

2016

年

2017

年

2018

年

2019

年

2020

年

2021

年

2022

年

2012-2022

年合计

通过调

整医疗

服务价

格，转

移增加

的医务

收入达

78.64

亿元。

医务

收入

占 40%

计算 6.75

7.56 8.04 8.92 9.45 10.37 10.97 12.09 13.12 12.58 14.12 14.87 128.84

实际

医务

收入

9.73 12.40 14.06 15.30 17.33 18.47 20.20 21.77 21.23 24.57 25.67 207.48