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（五）规划和自然资源部门北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院东楼南通道第九层、南配楼第三层建筑未办理建设工程规划许可证违法行为[65]。指导街道乡镇违法建设查处工作不力[66]，辖区内长期存在无规划手续即新建、扩建的行为。

（六）丰台区应急办

[67]

4月18日13时09分，丰台区应急办首次获知事故信息，并于13时17分、13时45分、14时15分，分别收到来自北京市应急办、市政府办公厅、应急管理部指挥中心核报通知，但直到17时33分才首次通过正式渠道向北京市应急办报送事故信息，距离首次获知事故信息已过去4小时24分，不符合北京市应急值守工作有关规定。

（七）地方党委政府

1.六里桥街道党工委、办事处未严格落实无施工许可手续工程和零星作业安全管理规定[68]，对北京长峰医院 2017 年以来多次未办理开工登记进行施工[65]《中华人民共和国城乡规划法》（2019 年）第四十条第一款：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。第六十四条：未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款。[66]《北京市禁止违法建设若干规定》（北京市人民政府令第 228 号，2011 年）第九条第一款：市规划行政主管部门指导全市违法建设查处工作。

[67]丰台区应急办：全称为丰台区突发事件应急委员会办公室。

[68]《丰台区无施工许可手续工程和零星作业安全管理暂行办法（试行）》（丰建住发〔2019〕1 号）第四条：属地街道办事处（乡镇人民政府）负责无施工许可手续工程和零星作业的日常巡查、发现和安全管理工作。第五条：街道办事处（乡镇人民政府）落实属地监管责任，将本辖区无施工许可手续工程和零星作业纳入安全生产管理范围。

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改造的行为失察。消防安全检查中未对消防安全管理制度落实情况等必检项进行检查，对北京长峰医院长期存在的火灾隐患和消防违法行为失察失管，履行属地消防安全监督检查职责不力[69]。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[70]。未认真履行安全生产属地管理责任，对安全监管队伍建设管理不重视，安全监管力量薄弱。

2.丰台区委、区政府

未切实督促丰台区卫生健康委严格履行医疗卫生行业管理和医疗卫生机构安全监督管理职责，未切实督促丰台区住房城乡建设委严格落实建设工程施工安全和施工现场安全生产的监督管理职责，未切实督促丰台区消防救援支队深入开展消防安全专项检查、隐患排查和推动落实消防安全责任制。未切实督促六里桥街道落实建筑施工安全生产和消防安全责任。未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力

[71]。未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够、基层安全监管力量薄弱，在 2022 年全市安全生产和消防工作考核中排名倒数第一。未及时有效整改北京市委、市政府安全生产督察发现的问题[72]。[69]《北京市消防条例》（2011 年）第七十二条：乡镇人民政府和街道办事处应当建立健全本辖区消防安全检查制度，组织专职消防队、志愿消防队进行消防安全巡视检查，发现火灾隐患、消防违法行为及时告知公安机关消防机构、公安派出所依法处理。

[70]《北京市丰台区防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（丰防安字〔2023〕7 号）要求，各街道办事处、镇政府，区属相关委、办、局，要将新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。

[71]《北京市防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（防安字〔2023〕11 号）要求，各区人民政府，市防火安全委员会各相关成员单位，要将限额以上工程的新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。[72]2021 年北京市委、市政府安全生产第三专项督察组向丰台区反馈问题包括：小患小火不重视，极易造成大灾

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事故发生后 2 小时内未书面报告事故信息，7 小时内仍未报送人员伤亡情况，存在信息报送不及时，伤亡人员情况报告迟缓的问题。丰台区政府办公室有关负责人微信先后收到“6人无生命体征”、“14 人无生命体征”两次重要信息后未报告，不符合《北京市突发事件总体应急预案》[73]及北京市应急值守工作有关规定。北京丰台医院主要负责人未按要求及时上报事故死亡人员信息，存在明显迟报行为。

3.北京市委、市政府

落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，统筹发展和安全存在不足。对卫生健康、住房城乡建设、消防等部门未认真落实北京市医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察。未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议（一）司法机关已采取强制措施的人员长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟大难、群死群伤，安全监管力量有所弱化，执法存在宽松软和盲区，企业隐患排查治理效果亟待提高，安全管理基层基础相对薄弱。

[73]《北京市突发事件总体应急预案》（京政发〔2021〕19 号）4.1.4：……事发地的区、重点地区管委会要立即报告市委总值班室和市应急办，同时通报市委宣传部、市委网信办等部门，详细信息最迟不得晚于事件发生后2 小时报送。

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峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉（净化工程及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人），程福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施工作业人员）等 19 人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。

（二）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故追责问责审查调查组。（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚1.长峰医院公司

对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。2.中源信诚公司

对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。北京市住房城乡建设部门对该公司建筑企业资质依法依规处理。3.淞泰公司

由北京市市场监督管理部门对该公司涉嫌出借公司营业执照等行为依法依规处理。

此外，由北京市市场监督管理等部门对宏玉浩祥公司、北京

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硬实建筑建材科技有限公司等 2 家单位及其有关人员涉嫌违法违规问题依法依规处理。由北京市人力资源社会保障部门对李长虹、姚清波的“建（构）筑物消防员”从业资格依法依规处理。（四）其他方面

鉴于北京市委、市政府对事故的发生负有重要领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议北京市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查。

五、事故主要教训

（一）防范化解重大风险意识薄弱。习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治职责，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。北京作为超大城市，各类市政工程、地下管网等系统复杂，高层建筑、人员密集场所数量庞大，许多安全风险隐患也进入集中暴露期，安全防范压力很大。但北京市、丰台区一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对河南安阳“11·21”、河北沧州“3·27”等重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。丰台区对安全生产工作落后局面和严峻复杂形势认识不足，对北京市委、市政府安全生产督察反馈的“丰台区防范化解重特大风险的系统性思考不够深入，在破解一些重点领域安全生产问题上存在短板”等问题，纸面整改，没

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有深查细究、举一反三。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。各地区要进一步增强风险意识、底线思维，真正把职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，尤其北京市要深刻汲取事故教训，切实扛起防范化解重大风险、维护首都安全稳定的重大政治责任，坚决遏制重特大事故发生。各有关主管部门应加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用等全环节、全过程、全链条的安全监管，及时消除安全隐患。

（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。医疗卫生机构是救死扶伤、为人民群众生命健康保驾护航的重要场所，但却发生如此惨痛的事故，亟需深刻反思警醒。丰台区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998 年以来先后对事发医院校验 18 次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科，严重弱化了安全监管力量；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近 3 年消防检测发现的重大问题进行督促整改。北京市现有各类医疗卫生机构 12000 多家，数量庞大、办医主体多元，且相当部分医疗卫生机构建筑时间较长、消防等设施设备逐渐老化，安全风险隐患突出。北京市卫生健康部门要切实落实行业管理职责，严格行政审批许可、校验审查，狠抓医疗卫生机构安全生产

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和消防安全工作，其他地区也要举一反三，坚决堵塞安全管理漏洞，为人民群众营造安全放心的就医环境。（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件企业工作滞后，中源信诚公司建筑工程专业注册建造师、持有岗位证书的施工现场管理人员和专业技术工人数量远不满足相关资质条件，不具备安全生产条件，却一直从事建筑施工作业。北京市建设工程施工管理自我设“限”，主要关注办理施工许可手续的建设工程，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”；对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的行为查不出、管不住。各级住房城乡建设、城乡规划等有关部门要切实履行好建设工程相关职责，坚决杜绝不想管就不管、不好管就不管，坚决消除违法建设安全隐患，坚决防止小施工引发大事故。

（四）消防监督检查和专项整治不深入。医疗卫生机构作为典型人员密集场所，消防安全至关重要。当地消防部门未认真履行消防安全监管职责，2009 年事发医院已符合消防安全重点单

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位界定标准，但未及时督促医院主动申报，至2022 年才将其确定为重点单位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐患。属地消防部门日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎实，2018 年、2021 年，北京市先后组织开展医疗场所消防安全检查和医疗机构消防安全组团体检式检查，丰台区消防救援支队将部门联合组团式检查变更为单位自查。北京市消防救援总队在全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责，防火安全委员会办公室统筹协调作用发挥不明显、未能有效推动落实行业监管和专项监管职责，检查效果打折扣。各级消防部门要切实履行消防监督管理职责，充分运用综合监管方法手段，坚持问题导向、精准治理、高效监管，切实提高消防监管质效。（五）初期应急处置能力不足。最早发现事故和最早应对处置至关重要，但一些单位底线思维不够，应急预案针对性不强，安全教育培训、应急演练流于形式，以致大量从业人员安全素养不高，面对突发情况往往手忙脚乱、不知所措，容易错失最佳处置时机，导致事故后果扩大。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第一时间报警，仅有 1 名作业人员开展了灭火扑救，但也未能扑灭全部火点。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后

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均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。各地区、各部门、各单位必须引以为戒，加强应急预案制修订，强化安全教育培训，定期组织开展应急演练，提高应急处置能力。

六、事故整改和防范措施建议（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，站在全面推进中国式现代化的高度，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。各地区、各部门、各单位要深刻反思近年来重特大事故教训，深入落实防范事故的各项措施，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全工作，统筹好发展和安全两件大事，以实际行动和实际效果坚定拥护“两个

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确立”，坚决做到“两个维护”，持续推进安全生产形势稳定向好。

（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责任制，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登记校验、行政审批等，坚决杜绝违规审批许可现象，组织开展医疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。深刻汲取事故教训，督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，尤其要针对长期行动不便和失能患者科学合理分布病区，将集中收治病房和医疗用房设置在较低楼层等便于疏散转移区域。指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案，按照标准规定设置避难间，配备轮椅、担架等疏散辅助设备，病房内实现一键报警功能并配备简易呼吸面罩，提高初期火灾扑救处置和应急疏散能力。

（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，组织开展建筑业企业许可条件保持情况专项排查，及时发现并严厉查处擅自降低许可条件的行为；严格建设工程施工许可管理，加强全口径建设工程施工安全监管，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接

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工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为；加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，督促有关单位严格落实建设工程安全主体责任，及时发现并消除事故隐患。北京市要尽快修改完善《限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》，切实加强限额以下小型工程施工安全管理。各地区要抓紧修订完善禁止使用建筑材料目录，对施工现场使用的含有挥发性有机化合物涂料等产品实施目录清单管理。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容忍”，坚决遏制增量，有序化解存量。

（四）全面织牢织密消防安全风险防控网。各地区要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理。分领域分场所建立健全火灾风险分级管控和隐患排查双重预防体系，深入推行单位风险隐患自知、自查、自改和公示承诺机制，严格督促落实消防安全主体责任。修订完善消防安全重点单位界定标准，依法督促单位主动对照标准进行申报，规范重点单位备案流程。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责，推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，紧盯医院、养老院、大型商业综合体等高风险场所和群租房、“三合一”、经营性自

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建房等低设防区域，实行分级分类差异化监管，做到精准研判、精准执法、精准治理，坚决整治消防设施瘫痪、占用堵塞疏散通道、安全出口锁闭等突出隐患问题，坚决查处违规动火作业等违法行为，强化消防技术服务机构消防设施检测结果在消防安全检查工作中的运用，切实提升消防监督检查质效。（五）加快提升基层一线应急处置能力和水平。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查，着力解决应急预案流于形式、应急演练走过场、应急培训不专业等突出问题，着力解决涉及人员密集和高风险场所的各类企事业单位初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等应急能力不足问题。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案。北京市要加快安全生产和消防教育培训服务平台建设进度，面向全社会提供随时随地进行线上安全知识技能培训学习的条件，提升早发现、早报告、早预警、早处置能力。加强应急文化建设，强化应急科普宣传，积极开展火灾案例警示教育和应急知识宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。