运行 15 年，设备老化，摄像头切换软件在运行过程中出现

程序错误，导致摄像头不能正常切换，是事故发生的直接原

因。

（二）间接原因

1.信息开发部作为视频会议系统的主管部门，部门负责

人对视频会议重要性没有引起高度重视，没能准确预测到视

频会议召开发生事故的多种可能性及采取相应的预防措施

是事故发生的间接原因之一。

2.信息开发部技术人员未做好充分准备，现场操作不熟

练，不能有效的排除故障是事故发生的间接原因之一。

三、事故教训及整改措施

1.信息开发部负责，坚持视频会议系统的事前、事中时

候的管理控制。首先要全面考虑各种故障的可能性，完善视

频会议应急预案；制定相关制度，安排专人定期重启并调试

视频会议系统主设备。会议召开前，高度重视会前设备的两

次调试工作，对发现的问题及时进行整改；规范各会场的操

作规程，定期组织各分会场操作人员进行培训，要求其具备

能够熟练操作及排除各项故障的能力；会议进行时，安排专

职人员负责与各分会场操作人员的沟通工作，分会场所在地

设公司通信站的要派专人负责盯守；会议结束后要针对会议

发生的一些不良情况及时采取措施整改。建议一季度信息开

发部要模拟实战，组织一次专项应急演练。

2.认真反思 2.20 事故教训，公司上下认真开展专项隐

患排查整顿工作，对视频会议系统设备、传输线路进行隐患

排查工作，确保各会场视频会议能够正常进行。

3.公司各单位应高度重视，反思公司网络安全运行过程

中的管理问题，要求细化管理流程，落实管理责任，对可能

影响到业务安全的隐患要及时发现、上报、处理，制定相关

的应急预案，确保业务畅通。

案例 22 网管中心机房传输业务中断事故

一、事故经过

2020 年 8 月 17 日晚 21：16，霍州地区突降特大雷阵雨。

当日网管中心值班人员王海霞、李璐慧发现机房停电，随即

向网管中心主任王通汇报，王通立即安排王海霞、李璐慧查

看传输设备是否正常并去四层数据机房配电室查看供电情

况，同时向当日值班领导王春勃汇报情况，副经理王春勃立

刻向总调汇报，并安排相关人员对设备进行巡查。21：21，

传输业务中断，网管中心值班人员王海霞、李璐慧立即再次

向网管中心主任王通汇报情况，发现传输设备不供电，初步

判断为机房双回路供电中断，备用电源供电电压不足，负荷

较大，无法向传输设备正常供电。21：29，传输业务逐步恢

复正常，21：43，网管中心供电恢复正常。

此事故造成集团公司局域网、瓦斯监控上传业务中断 8

分钟（21:21 至 21：29）。

二、事故原因

（一）直接原因

机房双回路供电中断，备用电源两组 48V 蓄电池组供电

电压不足、负荷较大，无法正常为传输设备供电为事故发生

的直接原因。

（二）间接原因

网管中心在日常工作中对机房设备供电及蓄电池组的

检查未高度重视，测试巡检不到位，致使备用电源无法起到

供电作用。

三、事故教训及采取措施

1、认真反思“8.17”事故教训，要求公司各单位全面

开展供电系统的自查自纠工作，对存在的问题，进行全面整

顿、排查和处理，并以此次事故为典型案例，进行安全教育

与警示，防止类似事故发生。

2、加强各类设备设施的安全防范，及时对设备进行维

修与更新，保留设备故障记录，统一设备设施显示时间，与

互联网时间同步，同时对所有在役通讯设备设施加强检查维

护。

3、公司要加强设备设施维护制度的完善、执行，强化

过程控制、现场跟踪、责任落实等走动式管理。要严格各类

巡检维护制度，明确职责和责任分工，落实措施在现场的执

行情况。

4、公司各单位要以此为戒，举一反三，全面开展事故

反思教育活动，加强雨季“三防”管理，树立“隐患就是事

故”的理念，认真贯彻公司各种规章制度和安全标准，切实

加大安全隐患排查治理力度，狠抓现场安全生产标准化工

作，强化职工培训教育，提高安全生产意识和安全管理境界，

杜绝各类事故发生。

案例 23 圣佛通信站“3.29”摔伤事故

一、事故经过

2021 年 3 月 29 日，圣佛通信站职工安惠龙正常上班，8：

40，接到 5 号楼用户电话报修闭路，10 点左右安惠龙从圣佛

小区办公楼二层南侧楼梯下楼时不慎摔倒在楼梯上，当时本

人并未在意，以为是扭伤。他第一反应是给他妻子张红娟打

电话扶他回去休息，其妻到现场观察其情况后，叫上朋友明

胜利立即将送他往霍州煤电总医院检查就医，经医院诊断，

安惠龙胸 12 椎体压缩骨折（新鲜）。17：19 黄爱清将情况汇

报公司安全调度室刘建平。安惠龙本人现住院治疗。

二、事故原因

（一）直接原因

伤者安惠龙安全防护意识淡薄，对事故预想不到位，是

事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.通信站站长作为通信站安全生产第一负责人，对职工

安全交底及安排落实不到位，是事故发生的现场管理原因。

2.安全调度室作为监督部门，对基层站队职工安全管

理、监督不到位，是事故发生的管理原因。

3.运行维护部作为业务保安科室，对职工作业程序及现

场监管不到位，是事故发生的管理原因。

三、事故教训及釆取措施

1.要求各单位立即召开专题会议，深刻吸取事故教训，

结合本单位实际，总结反思事故存在的共性问题及教训，并

引以为戒。

2.要求各单位加强职工安全意识培训教育，规范职工行

为，结合“三检三整”活动，防止类似事故及零敲碎打事故

的发生。

3.要求各通信站队，注重开好班前班会，结合“班班有

警示、周周有提醒、月月有反思”活动，提高职工安全防护

意识，确保本单位正常安全生产。

案例 24 团柏通信站机房业务中断事故

一、事故经过：

2022 年 4 月 25 日 12:30 核心机房传输设备网管告警，

显示团柏—干河、团柏—中心局的传输业务中断，网管中心

负责人王通向运行维护部部长郭彦平进行汇报，郭彦平立即

安排运维工区区长苏伟查看线路情况。经运维工区检查，判

断是团柏通信站机房设备发生故障。13：18，团柏通信站站

长韩国平汇报安全调度室主任刘建平、公司当日值班长张金

山，告知团柏通信站机房所有业务因停电于 12：30 全部中

断，13：12 机房供电正常，所有业务恢复正常。刘建平在与

运行维部网管中心核实后，立即向副经理王春勃（当日值守

领导）进行汇报。

经了解事故具体过程如下：2022 年 4 月 25 日 8：30 分，

团柏通信站机房突然交流停电，机房供电系统自动切换到蓄

电池供电。当日值机员曹田中向站长韩国平进行汇报，韩国

平立即安排广电维修工张燕军联系 3.5KV 配电室，得到答复

是停电检修，预计 12：00 左右送电。同时韩国平安排值机

员曹田中对蓄电池进行两次检测，时间分别是 9：30 和 11：

00，检测显示总电压 49.3V，其中编号 1-10、2-12、2-16、

2-20 的四块电池掉电较快，单体电压降到（一）98V、（一）

9V、（一）89V、（一）9V，此时蓄电池供电正常。11：00 张

燕军再次联系 3.5KV 配电室联系要求尽快供电。12：30，机

房所有设备停止运行，所有业务全部中断。韩国平立即安排

张燕军将机房所有设备关闭电源开关，避免重启对设备造成

损坏。12：35，张燕军第三次联系 3.5KV 配电室告知机房所

有业务已中断要求立即供电。13：12，机房交流供电正常，

韩国平、张燕军依次开启机房设备电源开关，团柏通信站业

务全部恢复。

此次事故导致团柏通信站所有通信业务中断 42 分钟

（12:30 至 13:12）。

二、事故原因

（一）直接原因

蓄电池组超过使用年限，不能达到理论供电时限，个别

单体电池掉电较快，导致整个蓄电池组无法达到正常最低供

电电压，在供电过程中触发配电系统自我保护断电，是造成

机房设备停止运行、所有业务中断事故的直接原因。

（二）间接原因

团柏通信站未能严格执行“机房安全管理制度”、“调度

汇报制度”，抱有侥幸心理，麻痹大意，安全管理不到位。

未能在机房供电电压不足时快速有效应对，未在确保传输正

常的前提下关闭其他次要设备，事故现场处置不到位。未能

制定针对性的专项措施，对蓄电池组日常维护和设备巡检不

到位。

三、事故教训及采取措施

1.公司各单位要认真反思事故教训，迅速开展事故案例

警示教育活动，举一反三，以案例学习促进安全管理工作。

2.各单位要结合雨季“三防”工作，立即组织开展一次

安全专项检查，对春检中发现的问题进行“回头看”，全面

查找潜在的安全风险、存在的安全隐患，做好做实隐患排查

整治工作。

3.要严格执行机房巡查制度。各单位要做好日常巡查工

作，值班人员要靠近机房值守，特别是在机房发生停电或其

他突发事故时要增强机房设备巡查频率，由每 2 小时一次改

为每 1 小时一次。所有值机人员要靠前值班，不得远离配线

室和机房，以便巡视和观察设备运行情况，通过严密监测设

备运行状况，保障设备正常运行。

4.要严格执行调度汇报制度，在机房交流电中断后，值

机人员要立即汇报本单位负责人，单位负责人立即向公司安

全调度室和运行维护部汇报。在交流电中断 2 小时后，要向

运行维护部汇报并采取必要措施。各单位要在发生停电或其

他故障发生时能够快速、准确向安全调度室进行汇报，其主

要负责人要全程跟班盯守，并及时通报故障处理进展情况。

5.要加强职工安全业务培训，深入推进安全生产标准化

工作。确保各岗位职工熟知岗位职责、操作规程及安全防护

措施，规范作业行为，培养遵章守纪、按章操作的良好习惯，

提高员工的安全意识。

案例 25 回坡底通信站核心路由器断电事故

一、事故经过：

2023 年 3 月 2 日 7：55，回坡底站通信站值班人员郭小

斌接到网管中心值班员李建英通知：回坡底环网中断，影响

回坡底矿区和亿隆煤业的数据上传业务。

7：58，郭小斌到达机房查看，发现机房内数据机柜中

的逆变电源断电，直流配电柜内空开掉闸，核心路由器 H3C

S26608 设备也处于断电状态。郭小斌立即采取应急措施断开

原来电源，为核心路由器接通新的临时市电，同时向公司调

度值班室李文彬、运行维护部部长郭彦平、安全调度室主任

刘建平进行了汇报。

8：08，核心路由器恢复供电，回坡底矿区和亿隆煤业

的数据上传业务恢复正常。

10：30 分，公司运行维护部部长郭彦平带领相关技术人

员到达回坡底通信站，对机房设备进行检查。经检查发现，

机房直流配电柜空气开关跳闸且接线柱温度达到 28 摄氏度，

比相邻的其他接线柱温度高 2 摄氏度，郭部长立即安排对接

线柱螺丝进行紧固，又对接线柱进行了测试，温度降到 26

摄氏度，恢复正常水平，空气开关可以恢复正常运行。随后

又对连接空气开关和逆变电源的电源线进行检查，除了电源

线老化外，需要及时更换，未发现其他问题。

此次事故导致回坡底矿区和亿隆煤业数据业务中断

17 分钟。

二、原因分析

（一）直接原因

由于回坡底机房直流配电柜其中一个接线柱发热，致使

空气开关掉闸，导致数据机柜逆变电源供电中断无法为核心

路由器供电是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

回坡底通信站负责人及值班人员安全责任落实不到位，

安全意识淡薄，设备巡查不到位，日常隐患问题排查不到位，

值班人员对设备运行情况不熟悉是本次事故的间接原因。

三、事故教训及采取措施

1.各单位利用春检工作的有利时机，立即开展一次对机

房设备、主干线路的大巡查、大检查，发现隐患问题立即整

改处理。

2.各单位要严格落实各岗位安全生产责任制和机房设

备巡查制度，定期对主要区域设备进行巡查，发现问题及时

处理。

3.各通信区站要严格事故处理流程，第一时间处理事故

问题，同时做好汇报工作。

4.各单位要已此次事故为例，立即开展一次事故案例警

示教育活动，举一反三，汲取事故教育，避免相同事故的发

生。

5.各单位要开展好全员案例培训教育活动，不断提升全

体职工的业务素质，确保公司通信网络安全平稳运行。

案例 26 通讯信息分公司

篮球活动“5.24”工伤事故分析

一、事情经过：

2023 年 5 月 24 日上午，公司在霍东体育场举行职工篮

球活动。早 9：00，活动组织部门在强调活动期间的安全注

意事项及球员热身后，9：30 活动开始。9：50 活动的第二场

中，运维工区职工苏伟在争抢球时臀部着地，当时个人感觉

不适，在经过简单处理和休息后，苏伟本人自已坐起来走到

场边休息。10：00，苏伟感觉症状没有明显消除，现场组织

者安排职工胡红兵、弋冬奇陪同苏伟前往霍州煤电总医院就

诊，经一些列检查后，总医院诊断为：腰椎体爆裂骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

伤者苏伟自我保护意识不足，热身运动时间不充分，对

活动中的不确定因素没有做好提前预判。

（二）间接原因

政工部做为主要组织部室，未能制定相应的比赛措施和

应急办法，组织工作不细致。

三、事故教训及釆取的措施

1.要求公司各单位深刻吸取此次事故教训，认真分析事

故的原因及措施，总结反思事故存在的共性问题及教训，并

引以为戒。

2.要求公司单位在组织职工参加各项活动中时要做好

组织工作和制定详细的活动办法，避免类似事情发生。

3.要求各单位强化职工创伤急救知识的培训，使全体职

工都有自我保护意识和互相保护意识，能够在事故发生时做

出正确的判断并及时做好现场处置工作。