—24—第 2.1 条

①和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的 1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。（二）间接原因。

1．企业层面。

（1）企业不重视安全生产。中国化工集团有限公司违反《安全生产法》第二十一条

③和《中央企业安全生产监督管理暂行办法》（国务院国有资产监督管理委员会令第21 号）第七条④的规定，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。

（2）盛华化工公司安全管理混乱。违反《安全生产法》第二① 《气柜维护检修规程》第 2.1 条：气柜检修周期一般为 2-5 年。② 《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》：气柜中修检修周期为1-2 年，大修检修周期为 5-6 年。

③《安全生产法》第二十一条：矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。④《中央企业安全生产监督管理暂行办法》第七条：中央企业必须建立健全安全生产的组织机构，包括：（二）与企业生产经营相适应的安全生产监督管理机构。第一类企业应当设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门。

—25—十二条

①的规定，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，违反《气柜维护检修规程》（SHS01036-2004）第2.1 条②和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》③的规定，气柜应1-2 年中修，5-6年大修，至事故发生，投用 6 年未检修；违反《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（原安全监管总局令第40 号）第十三条第（一）项

④的规定，安全仪表管理不规范，中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。（3）盛华化工公司安全投入不足。违反《安全生产法》第二十条

⑤的规定，安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障。（4）盛华化工公司教育培训不到位。违反《安全生产法》第① 《安全生产法》第二十二条：生产经营单位安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责。② 《气柜维护检修规程》第 2.1 条：气柜检修周期一般为 2-5 年。③ 《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》：气柜中修检修周期为1-2年，大修检修周期为5-6年。④ 《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第十三条第（一）项：危险化学品单位应当根据构成重大危险源的危险化学品种类、数量、生产、使用工艺(方式)或者相关设备、设施等实际情况，按照下列要求建立健全安全监测监控体系，完善控制措施:（一）重大危险源配备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统以及可燃气体和有毒有害气体泄漏检测报警装置，并具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储等功能;一级或者二级重大危险源，具备紧急停车功能。记录的电子数据的保存时间不少于 30 天。

⑤ 《安全生产法》第二十条:生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。

—26—二十五条第一款

①的规定，安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解工艺指标设定的意义，不清楚岗位安全风险，处理异常情况能力差。（5）盛华化工公司风险管控能力不足。违反《河北省安全生产条例》第十九条

②的规定，对高风险装置设施重视不够，风险管控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差。（6）盛华化工公司应急处置能力差。违反《生产安全事故应急预案管理办法》（原安全监管总局第88 号令）第十二条③、三十条

④的规定，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急响应能力。（7）盛华化工公司生产组织机构设置不合理。盛华化工公司撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门，相关管理职责不明确，职能弱化，专业技术管理差。① 《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

② 《河北省安全生产条例》第十九条：生产经营单位应当建立风险因素辨识管控和事故隐患排查治理制度，针对高危工艺、设备、物品、场所和岗位实施分级管控，制定落实安全操作规程，分别建立台账，如实记录辨识的风险因素、排查出的问题、事故隐患和整改信息，并及时以适当的方式向从业人员公示或者通报。

③ 违反《生产安全事故应急预案管理办法》第十二条：生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准，结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点，确立本单位的应急预案体系，编制相应的应急预案，并体现自救互救和先期处置等特点。

④ 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十条：各级安全生产监督管理部门、各类生产经营单位应当采取多种形式开展应急预案的宣传教育，普及生产安全事故避险、自救和互救知识，提高从业人员和社会公众的安全意识与应急处置技能。

—27—（8）盛华化工公司隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第三十八条第一款

①的规定，未认真落实隐患排查治理制度，工作开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时发现并消除。

2．部门层面。

（1）张家口市安全监管局。①贯彻落实上级文件部署要求不到位。2017 年以来，上级有关部门下发危险化学品领域安全隐患排查治理相关文件16份，张家口市安全监管局贯彻落实上级文件要求流于形式，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。②疏于管理，日常监督检查不深不细，监督检查频次低。对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全生产大排查大整治、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察。③对本单位队伍建设重视不够，监管能力、工作作风弱化，不能有效履行安全生产监管职责。（2）张家口市公安局交警支队宣化二大队。未正确履职尽责，对 310 省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。① 《安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

—28—（3）非法停车场涉及的部门。对 2014 年 10 月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集体用地改变用途、非法修建停车场申请强制执行一案，原宣化区人民法院未依法采取强制执行措施，导致非法停车场存在四年之久，事故造成停车场内 3 人死亡，7 辆大货车、5 辆小型车损毁。（4）张家口市交通运输局。在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源（氯乙烯气柜、球罐）对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。3．党委、政府层面。

张家口市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。（三）事故性质。

经调查认定，河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危险化学品爆燃责任事故。八、对相关责任人和责任单位处理建议（一）企业层面。

1.公安机关对 12 名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施。

（1）江政辉，男，中共党员，盛华化工公司党委书记、董事长、法定代表人，兼任中国化工新材料有限公司副总经理。（2）颜景河，盛华化工公司总经理。（3）柴亚洲，男，中共党员，盛华化工公司副总经理。

—29—（4）郭朋强，男，中共党员，盛华化工公司生产运营总监。（5）孙风瑞，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处处长。（6）田武，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间书记，主任。

（7）沈自强，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间设备管理副主任。

（8）付树海，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处副处长。

（9）王晓峰，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段工段长。

（10）袁秀霞，女，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间聚氯乙烯工段 DCS 主控操作员。（11）冯涛，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处副调度员。

（12）李永军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段班长。

2.给予党纪政纪处分人员（15 人）。（1）胡徐腾，男，中共党员，中国化工集团有限公司副总经理。

（2）刘韬，男，中共党员，中国化工集团有限公司安全副总监、生产经营办（安全环保部）副主任。（3）刘博凯，男，中共党员，中国化工集团有限公司生产经营办（安全环保部）主任助理。

—30—（4）焦祺森，男，中共党员，中国化工新材料有限公司董事长。

（5）高志伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司党委书记、总经理。

（6）王宏伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司首席安全官、生产经营办（安全环保部）主任（部长）。（7）梁忠奎，男，中共党员，中国化工新材料有限组织部长、工会副主席、人事部副主任（主持工作）。（8）李刚，男，中共党员，盛华化工公司党委副书记、纪委书记。

（9）殷晓霞，女，群众，盛华化工公司财务处长。（10）韩飞，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处处长。（11）赵秀萍，女，中共党员，盛华化工公司人力资源处处长。

（12）李仁，男，中共党员，盛华化工公司机电仪表车间党支部书记、车间主任、管理信息处处长。（13）郑福，男，中共党员，盛华化工公司安全处处长。（14）刘志启，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间安全生产副主任。

（15）武凤军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯副工段长。

（二）地方政府及相关监管部门层面给予党政纪处分人员。1. 张家口市委、市政府（1 人）。

—31—郭英，市委常委、常务副市长。2. 张家口市安全监管局（7 人）。（1）范玉江，党组书记、局长。（2）李洪坤，调研员（正处级）。（3）胡锋，监察支队支队长。（4）梁斌，监察支队副支队长。（5）郭冬星，安全监管三科科长。（6）仲锦煜，安全生产监察支队监察二科科长。（7）荣雪春，安全监管三科副科长。3.张家口市公安局交警支队宣化二大队（2 人）。（1）李玉明，大队长。

（2）裴建清，副大队长。

4.非法停车场涉及的部门（2 人）。（1）李占军，原宣化县法院行政庭庭长。（2）赵启秀，原宣化县法院行政庭副庭长。5.张家口市交通运输局（1 人）。白建军，总工程师办公室主任。（三）对盛华化工公司的行政处罚建议。依据《安全生产法》第一百零九条第三项①的规定，给予盛华化工公司 500 万元罚款。事故发生后，盛华化工公司未按规定报告，瞒报事故，误导事故调查。依据《生产安全事故报告和调查①《安全生产法》第一百零九条第三项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款

—32—处理条例》（国务院令第 493 号）第三十六条第一项①的有关规定，给予盛华化工公司 449 万元罚款，两项合并，建议由张家口市安全监管局给予盛华化工公司 949 万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款②，建议暂扣盛华化工公司《安全生产许可证》。（四）对河北安科工程技术有限公司的行政处罚建议。违反了《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）第三十六条第八项

③的有关规定，建议由河北省应急管理厅对河北安科工程技术有限公司给予警告，并处1 万元罚款。由相关部门依法吊销该项目技术负责人、项目负责人的安全评价师国家职业资格证。

（五）建议中国化工集团有限公司向国务院国资委写出深刻的书面检查。

（六）建议张家口市安全监管局向张家口市人民政府写出深刻的书面检查。

（七）建议张家口市委、市政府向河北省委、省政府写出深刻的书面检查。

八、事故防范和整改措施

①《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的；② 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。③ 《安全评价机构管理规定》第三十六条第八项：安全评价机构有下列情形之一的，给予警告，并处 1 万元以下的罚款；情节严重的，暂停资质半年，并处 3 万元以下的罚款；对相关责任人依法给予处理：（八）内部管理混乱，安全评价过程控制未有效实施的。

—33—（一）提高政治站位，进一步树牢安全发展理念。十八大以来，习近平总书记对安全生产工作作出一系列重要指示批示，强调发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的红线。各级党委政府要深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任，落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局。张家口市要充分利用创建安全生产示范城市的契机，加快调整产业结构，把安全生产与“转方式、调结构、促发展”紧密结合起来，通过产业调整，加快退出一批安全基础差、危险性大的企业，提升安全生产整体水平。

（二）加大执法力度，推动企业主体责任有效落实。持续开展大排查大整治攻坚行动，突出矿山、危化品、道路交通、建筑施工、油气管道、城乡燃气、消防、人员密集场所等行业领域，加强对大型企业集团的安全监管，把企业主要负责人履行安全生产法定职责作为重点检查内容。始终保持执法高压态势，坚决查处无规划、土地、环评、安评等法定手续或手续不全的非法企业，严厉打击“先上车后买票”的违法行为。特别对危险化学品行业，要严格按照“企业重点检查内容四十条”和“危险化学品企业重大隐患判定标准”从严检查。对查出的重大隐患和问题、典型违法违规行为，通过“黑名单”联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等多种手段，提高企业违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任，坚决避免重特大安全事故发生。

—34—（三）加强源头风险管控，严把危险化学品企业安全准入关口。一是全面清理整治危险化学品企业，制定实施危险化学品安全生产整治实施方案，深入开展危险化学品重点县提升指导攻坚行动，对安全生产不达标企业先停后治，对散乱污企业关停取缔，严把危险化学品企业准入关口。二是严格规范危险化学品产业布局，落实国家有关危险化学品产业发展布局规划，加强城市建设与危险化学品产业发展的规划衔接，切实管控危险化学品企业风险外溢。三是严禁在化工园区外新建、扩建危险化学品生产项目，各有关部门要加强监督检查，发现一起、查处一起。四是全面提升危险化学品企业自动化控制水平，新建“两重点一重大”化工装置和危险化学品储存设施要设置安全仪表系统，对于在役的化工装置、危险化学品储存设施，要开展自动化系统功能符合性审查。（四）强化生产过程管理，全面提升危险化学品行业安全生产水平。一是加强设备管理，督促企业切实发挥设备管理职能部门作用，完善企业设备管理制度，严格按照设备检修规程做好设备的日常维护保养和计划检修工作。二是加强工艺管理，督促企业定期修订岗位操作规程，不断提高员工操作技能，完善工艺参数的过程报警、操作记录的管理，加强对异常情况的原因分析，广泛开展 HAZOP 分析，对生产装置中潜在的风险进行全面辨识、分析和评价，提高装置的自动化水平。三是加强生产管理，督促企业严格执行巡检管理制度、交接班等制度，加强对关键设备、重点部位的管控，保证生产安全平稳运行。四是加强变更管理，督促企业按照化工过程安全管理的要求，规范变更申请、变更风

—35—险评估、变更审批、变更验收的程序，严格管控变更风险。（五）优化调整产业布局，切实推动重点地区化工产业提质升级。全省各级各部门要认真学习贯彻国务院安委会、安委办和应急管理部关于危险化学品安全发展的有关文件要求，因地制宜确定本地区化工产业发展定位，科学规划化工园区，优化产业布局。要切实推动重点地区化工产业提质升级，按照关闭淘汰一批、整改提升一批、重点帮扶一批的原则，对辖区内化工企业实施分级分类监管，引导分散的化工企业逐步集中到符合规范要求的化工园区。通过依法依规整顿规范企业、推动化工企业退城入园、化工园区集约集聚发展等方式方法，对市场前景好、有能力实施工艺技术升级改造的企业重点帮扶，将规模小、安全水平低、经济效益差且提升难度大的企业有序淘汰，为化工产业提质升级腾出空间。

（六）强化安全教育培训，提升各类人员安全管理素质。一是加强企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训工作，加大培训、考核力度，提升安全管理能力水平，对新发证、延期换证企业主要负责人根据《化工（危险化学品）企业主要负责人安全生产管理知识重点考核内容》进行考核，对考核不合格的不予安全许可。二是督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为，各级安全监管部门在行政许可现场审核、执法检查过程中，要抽取一线员工进行安全生产知识复核。三是突出抓好培训教材的规范化、培训教师的专业化、培训对象的全员化、培训时间的经常化、

—36—培训方式的多样化、培训效果的奖惩化等六个方面工作。四是加强事故警示教育工作。凡是发生亡人事故的地区，一律组织召开由相关行业部门、同行业企业主要负责人和安全管理人员参加的警示教育现场会。

（七）严格各项工作措施，切实加强厂外区域车辆停放管理。一是加强外来运输车辆的安全生产风险辨识管控，及时发现和消除外来运输车辆可能存在的事故隐患及问题，避免因外来运输车辆出现问题进而影响企业自身生产安全。二是加强外来运输车辆停放区域安全管理，明确停车区域责任人员，负责协调、指挥、疏导、管理外来运输车辆，指引外来运输车辆停放到指定位置并保持安全距离，对车辆驾驶员和押运员进行安全告知，杜绝车辆停放距离过近，过于密集，确保安全。三是加强厂内运输车辆安全管理，严格检查进厂运输车辆及驾驶员、押运员资质证件，规范厂区内车辆行驶路线和行驶速度，向进入厂区的车辆发放阻火器等安全设施，严格限制厂区装卸区域车辆数量，设定外来运输车辆安全距离，强化外来运输人员安全管理和入厂安全教育，杜绝外来人员操作厂区装卸设施，严禁超量充装，严禁向不符合安全要求的车辆进行充装。四是科学、合理安排危险物料装卸时间，避免夜间集中装卸，避免运输车辆过于集中，形成安全隐患。（八）强化安评机构监管，坚决杜绝各类违法违规行为。各地各有关部门要加强对安全评价机构的监管，督促其加强内部管理，强化行业自律，严格过程控制。安全评价报告要满足相关标准规范要求，对存在严重疏漏、弄虚作假的报告，坚决予以查处，

—37—依法暂停或吊销资质并在媒体公开曝光。（九）加强应急体系建设，提高应急处置能力。进一步完善应急管理标准和规章制度，健全指挥协调、快速响应、应急联动机制；强化预案体系建设，突出预案的实用性、可操作性和衔接性；加快省市县应急信息指挥平台建设，发挥大数据支撑和辅助决策作用；建立应急管理专家库，保障物资储备，扎实做好应急准备；切实加强应急救援队伍建设，狠抓应急演练，快速有效应对突发事件。

（十）加强监管队伍建设，不断提高履职尽责的综合能力。推动市、县政府进一步落实属地监管责任，加强各级负有危险化学品安全监管职责部门的监管力量建设，健全完善危险化学品安全监管机构，调优配强危险化学品监管力量，确保监管能力与工作任务相适应，提高依法履职的水平。推动全省化工园区健全安全生产管理机构，配备安全监管人员，保证75%以上监管人员具备专业能力，增强落实工作的履职能力。河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故调查组