第九节 腹腔引流管护理管理指引

一、腹腔引流管非计划性拔管预防和护理

1.妥善固定：腹腔引流管必须按照管道固定规范要求妥善固定，每班检查引流管固定及引流 情况，

避免牵拉、扭曲、受压，胶布松脱或引流不畅时及时处理。告知患者及家属如胶布有 松脱及时报

告医护人员。

2.加强宣教：向患者：特别是小儿（能沟通的患儿）、老年患者、家属或陪护告知留置管道

的意义和重要性，指导并落实有效的保护管道的方法，如：约束、用衣物、中单或毛巾等覆盖保护

管道，避免患者手部直接接触管道。

3.加强看护和巡视：必要时指导家属轮流陪护，避免劳累而疏于照护。责任护士落实巡视，

做好重点交班及提示。

4.防止引流液逆流而导致感染，卧床时应将引流袋固定于床边，离床活动时引流袋应固定于引

流管口以下的位置。注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。局部皮肤瘙痒者，及

时查明原因，必要时更换黏贴处胶布或使用缓解瘙痒的药物；烦躁患者及时做好约束、镇静等。

5.严格遵守操作规程，动作轻柔、稳妥。进行各项操作后均应查看患者管道固定情况。

6.观察并记录引流液的颜色、量及性质，每天评估管道留置的必要性，与医生加强沟通，一旦达

到拔管指征，尽早拔除引流管。

二、腹腔引流管固定操作流程指引

【护理目标】

1.腹腔引流管固定通畅，美观，规范。

2.患者感觉舒适，引流通畅，局部皮肤无红肿、破损。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

(1)病人病情、意识、生命体征及合作程度、活动能力。

(2)评估腹腔引流管留置的目的、时间和引流效果及引流液的量、颜色及性状等，如有异常

时通知医生沟通处理。

(3)向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对腹腔引流管的认知程度。

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(4)环境准备及患者准备(注意保护患者隐私)。

3.用物准备：3M 胶带长 10-12cm，宽 5cm 1 条、75%酒精、无菌棉签，必要时备液体敷料、

透明敷贴。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(平卧位)。

2.高举平抬法：用 75%的酒精棉签清洁腹部局部皮肤，避开伤口或疤痕处，从中间撕开胶带

粘贴包裹腹腔引流管，将两边的胶带无张力粘贴在皮肤上，充分按压。

3.将引流袋固定于床边低于伤口的位置，保持引流管有效引流。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.指导患者活动时避免牵拉、扭曲、折叠腹腔引流管。

2.告知患者及家属留置管道的目的及重要性。

3.注意观察引流液的量、颜色及性质，如有异常及时告知医生。

4.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

1.患者感觉舒适，腹腔引流管口周围及腹部张贴胶布处清洁，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.腹腔引流管固定牢固、美观，引流通畅。

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3.患者及家属能了解留置腹腔引流管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧 急

处理方法。

三、腹腔引流管脱管处理流程

腹腔引流管脱出

评估腹腔引流管脱出情况，用无菌纱布覆盖引流管口

报告值班医生

检查腹腔引流管的完整性

遵医嘱处理

安慰患者，给以必要的解释，针对脱管原因做好患者及其家

属的相关宣教工作，交待注意事项

注意观察腹部症状和体征，患者是否有不适主诉

做好护理记录

上报护理不良事件

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第十节 血液透析管护理管理指引

一、血液透析管非计划性拔管预防和护理

1.评估：评估患者神志，配合程度,活动程度,导管耐受程度,有无意识改变。意识不清、老

年痴呆、精神病、躁动不安、意识淡漠，定向力差、皮肤瘙痒严重的与患者或家属签署《约 束用

具的使用知情同意书》，给予球拍式约束带进行保护性的有效约束。

2.告知：向患者或家属解释什么是血液透析，留置血液透析管的目的和作用。血液透析管是血液透

析患者常见的血管通路之一。对血液透析的患者来说非常重要，是血液透析患者的“生命线”。告知患

者及家属若血液透析管脱管或拔管，可能造成大出血，感染，重新置入血液透析管造成额外的费

用，增加痛苦及经济负担，无法进行血液透析治疗等严重后果，取得患者和家属的理解和配合。

3.局部观察：观察敷料是否干洁，有无渗血、渗液，是否受潮，出汗，出血，伤口及周围皮肤有无

红、肿、热、痛、皮肤瘙痒、过敏等症状，常规每 2-3 天换药 1 次，如有异常及时通知医生处

理或换药。

4.全身观察：关注患者全身皮肤有无瘙痒症状，血肌酐、尿素氮、磷等指标，及时与医生沟通，积

极给予降磷用药及血液透析治疗。若全身出现过敏症状及时报告医生，给予抗过敏治疗。特别烦躁

的患者及时报告医生，遵医嘱做好相应的用药处理，必要时予保护性约束。

5. 固定：一般患者常规使用 3M 伤口敷料固定，易过敏者使用优韧宁敷料，渗液多的患者使用

HP 敷料固定。一般患者使用普通宽胶布固定，有皮肤瘙痒、意识不清使用弹力绷带或 3M 宽胶

布等进行二次固定。

6.每天评估管道留置的必要性，一旦达到拔管指征，与医生沟通尽早给予拔除。

二、血液透析管固定操作流程指引

【护理目标】

1.血液透析管固定在位，美观，规范。

2.患者感觉舒适，敷料干洁，无渗血、渗液，皮肤无瘙痒。

3.无意外脱管事件发生。

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.评估

(1)病人病情、意识、生命体征及合作程度、活动能力。

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(2)评估血液透析导管留置的目的、时间和血透效果等，如有异常时通知医生沟通处理。

(3) 向患者或家属说明目的，评估患者对病情的掌握程度和对血液透析导管的认知程度。

(4) 环境准备及患者准备(注意保护患者隐私)。

3.用物准备： 3M伤口敷料（6*10cm）、优韧宁敷料（7.3*10cm）、HP敷料（10*11.5cm）、

2.5cm3M 宽胶布 12cm /条、优力抒绷带 10cm/条，5cm3M 胶布 10cm/条，75%酒精、棉签、一

次性换药盒。

【操作步骤】

1.七步洗手法洗手、戴口罩、摆放体位(平卧位)。

2.内固定： 关注缝线是否松脱

3.外固定：

（1）一般患者：撕开胶带用 75%的酒精棉签清洁大腿或颈部局部皮肤，使用 5%的聚维碘消

毒出口处皮肤大于 8cm，待干，避开伤口或疤痕，将 3M 伤口敷料（6*10cm）粘贴包裹血液

透析管 ，将胶布贴于皮肤 ， 使用 2.5cm3M 宽胶布12cm 进行二次固定 。

（2）易过敏/皮肤瘙痒患者：撕开胶带用 75%的酒精棉签清洁大腿或颈部局部皮肤，使用 5%

的聚维碘消毒出口处皮肤大于 8cm，待干，避开伤口或疤痕处，将优韧宁敷料（7.3*10cm）

粘贴包裹血液透析管，将胶布贴于皮肤，使用 2.5cm3M 宽胶布 12cm 进行二次固定，再使用

优力抒绷带或 5cm 宽3M 胶布 10cm 加强固定。

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（3）渗液多的患者：撕开胶带用 75%的酒精棉签清洁大腿或颈部局部皮肤，使用 5%的聚维

碘消毒出口处皮肤大于 8cm，待干，避开伤口或疤痕处，中间使用纱布块加压，再将 HP 敷

料（10*11.5cm）粘贴固定血液透析管，将胶布贴于皮肤，使用 2.5cm3M 宽胶布 12cm 进行二次

固定，再使用优力抒绷带或 5cm 宽3M 胶布 10cm 加强固定。

【操作后整理】

1.患者：协助其取舒适卧位。

2.病床单位：整洁。

3.用物：按医疗废物分类处理用物。

4.护士：用速效消毒液抹手或洗手。

【注意事项】

1.告知患者或家属解释什么是血液透析，留置血液透析管的目的、作用以及血液透析导管脱管或

拔管导致的风险和后果。

2.嘱患者血液透析导管局部皮肤如有红、肿、热、痛、皮肤瘙痒、过敏等症状，勿私自抓挠，及时通

知医生进行处理或换药。

3.如发现患者有不自主抓挠血透管现象，及时给予保护性约束。

4.保持穿刺部位皮肤清洁。

5.对于躁动、不合作患者，适当约束其双上肢，防止非计划性拔管。

【护理评价】

1.患者感觉舒适，血液透析导管处清洁，局部皮肤完好，床单位整洁。

2.血液透析导管固定牢固、美观。

3.患者及家属能了解血液透析导管的作用及重要性、管道护理的注意事项及意外脱管的紧

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急处理方法。

三、血液透析导管脱管处理流程

血透管脱出

立即用纱布块局部按压

通知医生

检查血液透析导管是否完整，出血情况

血液透析导管完整 血液透析导管不完整

局部换药，予加压按压 30min 以上立即查找，若无发现及时报告医生、医务

判断是否

重新置管

是 否

医生予重新留置血液透析管

妥善固定管道，必要时做好约束

记录事件经过

上报护理不良事件

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第三章管道安全相关护理评估及指引

第一节 非计划性拔管风险评估护理单（详见附件 1）

第二节 意识评估与镇静评分

【概述】

意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清

晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人

物的判断力和定向力正常。

意识障碍是指体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高

级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、

定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。

【护理目标】

护士理解评估指标的意义，正确运用评估工具。正确评估患者对环境和自身的认知能

力，准确判断意识障碍及其程度，为观察病情、病程，判断治疗护理成效提供可靠的依据。

【评估步骤】

1. 准确识别需要评估的对象。中毒、颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏术前后、手术后患者，

使用麻醉镇静类等特殊药物的患者，或出现病情变化的患者都需要评估意识状态。

2. 准确把握评估时机。患者入院时常规评估，并记录在护理记录中。上述疾病、病情的

患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估并记录。

3. 必要时，以患者或家属能够理解的方式告知观察意识状态的方法及其必要性，获得

患者及家属的配合。

4. 正确运用评估工具识别意识障碍程度。临床上常用 GCS（glasgow coma scale）评

分标准（表 1）。评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的睁眼反应、语言

反应、运动反应，评估患者意识障碍及其程度。

5. 分析评估结果。详见相关链接。

6. 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反

射、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。同时，还要观察患者各种反射， 如

角膜反射、咳嗽反射、肛门反射情况。做好相关护理准备，如预防误吸、误食、大小便失禁

护理和角膜护理等。

7. 动态观察和判断患者意识状态。

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8. 准确记录。

【评估结果】

1. 准确识别患者意识障碍程度。GCS 评分满分 15 分，最低分 3 分，评分越低，表明意识障

碍越重，≤8 分为浅昏迷，≤5 分为深昏迷。

2. 分析评估结果。颅脑外伤患者，GCS 评分≥13 分为轻度脑损伤，9-12 分为中度脑损伤，

≤8 分为严重脑损伤。

3. 记录准确，并运用于护理计划和实施。

【相关链接】

1.GCS 评分(表 1)

表 1 GCS评分

项目 反应

自然睁眼

评分

4

3

2

1

5

语言命令睁眼

疼痛睁眼

无睁眼

睁眼反应

语言正确

语言含糊

语言错乱

4

言语反应

3

只能发音 2

无语言反应

遵嘱运动

1

6

疼痛定位 5

运动反应 逃避疼痛 4

疼痛刺激屈曲

疼痛刺激伸肢

无运动反应

3

2

1

合计 15

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2.意识清醒：患者认识自己及周围环境，并对周围环境保持正常反应。

3.不同程度意识障碍的临床表现和意义：

（1） 嗜睡。是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤

醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

（2） 意识模糊。其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时：间、地点、人物

的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

（3） 昏睡。患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤

醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即可又进入熟睡状态。

（4） 昏迷（coma)最严重的意识障碍，按其程度可分为：

①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶

上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳

嗽反射等可存在。呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

②中昏迷。意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的的活

动，有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时，可有皱额或肢体抗拒动作。

咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射科正常。角膜反射存在。

有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。

③深昏迷：对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，

偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，

血压可下降，大小便失禁或潴留。

（5） 谵妄状态。有感知过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。目前推荐 ICU 使用谵妄

意 识 状 态 评 估 法 （ Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit ，

CAM-ICUCAM-ICU）（表 2）。

4.意识障碍有急性和慢性之分。急性意识障碍的危险因素是各种中枢神经疾病，心血管

疾病、代谢或内分泌紊乱、手术、治疗药物中毒等都可以使患者出现一过性意识、注意力、

感知力、记忆力、定向力、思维能力的异常。慢性意识障碍是指患者处于一种智力和人格

不可逆的、长期的和进行性恶化的状态，比如老年痴呆、多发性脑梗死（MID） 等。

5.镇静：通过镇静程度的评估掌握患者的镇静状态，指导镇静药物的调整，实现最佳的镇

静目标。合理的镇静治疗能改善机械通气患者的舒适度和人-机同步性，提高特殊疾

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病的诊断和治疗效果。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分（表3）、Richmond

躁动镇静评分（RASS）（表4）等。

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表3 Ramsay 评分

评分 临床表现

1

2

焦虑，激动不安或两者都有

清醒，安静，合作

嗜睡，能听从指令

入睡，轻叩眉间反应灵敏

入睡，轻叩眉间反应迟钝

无反应

3√

4√

5

6

表4 Richmond躁动镇静评分（RASS）

评分 临床表现

-5

-4

-3

-2√

-1√

0√

1

不能唤醒，对声音或者身体/物理刺激没有反应

重度镇静状态，对声音刺激没反应，但是对身01体/物理刺激有动作或睁眼

中度镇静状态，对声音刺激有动作或睁眼（但是没有眼睛接触）

轻度镇静状态，对声音刺激短暂清醒（眼睛睁开和接触小于10S）

嗜睡，不完全清醒，但是对声音刺激能保持持续清醒（眼睛睁开并且接触大于10S）

清醒和镇静

焦躁不安，焦急忧虑但是没有好斗或者兴奋的行为

躁动不安，频繁的，无目的的动作，抵抗机械通气

极度烦躁不安，拔除气管插管或者导管；躁动不安

好战的，暴力的，对医务人员有危险

2

3

4

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第三节 身体约束护理管理指引

【概述】

应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由。

（一） 目的

预防医疗干扰，防止意识障碍患者自我伤害。

（二） 适应症：

1. 各种原因引起的谵妄状态，一时不能用药物控制其症状者。

2. 癫痫、酒精中毒所致精神障碍，一时不能控制者。

3. 治疗需要时，不能合作者。

4. 其他特殊情况，如老年人，药物副反应引起患者步态不稳，防跌伤残等确需暂时保护。

5. 极度兴奋、躁动，伴有躯体疾患，用药一时难以控制其躁动者。

6. 有自杀、自伤、伤人、毁物、外逃等冲动行为者。

【护理目标】

限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人，确保患者安全和各项治疗护理工作的

利完成。

顺

【操作前准备】

1.确认患者身份：通过两种以上方法进行身份识别

2.核对医嘱，做好告知并签署知情同意书

3.根据不同的患者选择合适型号的约束装置。4.

为生活不能自理的患者更换尿垫或协助排便。 5.

评估

（1） 患者的年龄、意识、肢体活动度、是否有拔管史、相关的约束史等情况。

（2） 约束部位的皮肤色泽、温度及完整性等。

（3） 家属心理状况、对使用约束用具的认知和接受程度。

【操作步骤】

1.将患者肢体摆放于功能位。

2.暴露患者腕部和踝部。

3.将手腕和踝部约束带套在棉垫外，松紧一指适宜。（图 1）

4.固定约束带，将约束带系于两侧床栏以下的床体部位。（图 2）

5.检查患者肢体活动程度与范围以及约束带的松紧度。

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6.调整约束带。

7.交代约束后的注意事项。

图 1 图 2

【操作后整理】

1.患者卧位舒适。

2.病床单位：整洁。

3.护士：洗手并记录。

【注意事项】

1.不可将手腕带、静脉留置针等包入约束带内，以免不方便识别，导致压痕和破损及影响 治

疗等。

2.使用保护性约束应保持被约束肢体处于功能位，而又不能触及重要导管及治疗仪器的位置

（距离≥20cm）。

3.连续使用约束的患者在保证安全的前提下，每 2h 松解一次，轮流解除约束 15～30min，

适当活动肢体，一次只松开一处。

4.严密观察末梢循环情况及肢体活动情况，并对约束部位进行按摩，促进血液循环。发现皮肤

苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体、观察变化。

5.躁动患者 15～30min 观察 1 次，对情绪平稳者 1～2h 评估 1 次。

6.使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止因约束不当导致窒息。

7.约束过程中及时与患者沟通，对于意识清醒能自我表述的患者进行个性化约束护理，满

足患者暂时解开约束活动肢体的要求，但是解除约束过程中应严密观察，以防不注意时患者拔管

等自伤行为。

8.交接班时注意重新评估患者是否需要约束，及时施行身体约束或及时解除约束，以减少

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不必要的约束带来的损伤或约束不及时造成不良后果。

9.确保患者能随时与医务人员取得联系，如呼叫器的位置适宜或有陪护人员监测等，保障患者的

安全。

【护理评价】

1. 患者安全，未发生伤人及自伤事件，无约束相关并发症发生，床单位整洁。

2. 患者得到尊重，基本需求得到满足。。

3. 患者及家属能理解约束的作用、重要性。

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附件 1：

非计划性拔管风险评估护理单

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

评估说明：

1.评估对象：除全身肌力≤2 级、Glasgow 昏迷评分 3-5 分、Ramsay 镇静评分 5-6 分的患者外，所有留置导管住院患者均需评估。

2.评估时机：入院时、转入时、病情发生变化时

3.风险分级：总分<6 分为低风险或无风险；总分≥6 分，为高危患者；总分≥8 分以上 极高危患者

4.评估频率：首次评估<6 每周评估 1 次；首次评估≥6 分,每日评估,首次评估≥8 分，每班评估。

5.护理措施：总分<6 分一般护理；总分≥6 分 高危患者护理； 总分≥8 分以上护士长审核并指导；单项最高分，给予针对性护理。

评估日期

评估时间

情绪稳定或平静 0

烦躁或紧张或焦虑 6(无约束）3（有效约束）

愤怒（易激怒）或悲哀（拒绝治疗）或恐

惧

6(无约束）3（有效约束）

痴呆 6(无约束）3（有效约束）

6(无约束）3（有效约束)

6(无约束）3（有效约束)

6(无约束）3（有效约束)

情绪、

精神、意 精神疾患（躁狂、抑郁等）

识和约束 意识模糊或谵妄

Ramsay 镇静评分 1 分

嗜睡状态 2(无约束）0（有效约束)

昏睡状态或 Ramsay 镇静评分 2-4 分

Clasgow 昏迷评分 9-14 分

严重不适（>7 分）

2(无约束）0（有效约束)

2(无约束）0（有效约束)

4

3

2

0

频感不适（5-7 分）

偶感不适（3-4 分）

无不适（0-2 分）

舒适度

（疼痛）

固定方

式（多根

导管，记

录最高

分

胶布固定或贴膜固定或系带固定或其他 3

2

2

贴膜＋胶布固定或系带固定＋胶布固定其

他

缝线固定或水囊固定或固定器固定或其他

健康宣

教（清醒

患者或

家属）

不理解不配合 3

部分理解和配合 2

完全理解并配合 0

总分

护 一般护 每班观察导管位置、深度、及固定情况并做好记录及交班

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理

措

施

理措施 管道有标识，包括名称、置管及换药日期

每班观察导管周围皮肤、敷料情况做好处理及记录

保持管道通畅，观察留置导管引流液的量、色、性质并准确记录

关注患者留置管道的不适主诉并记录

做好导管健康宣教

高危患

者护理

措施

床头悬挂预防导管脱落标识

每小时巡视一次

施行有效保护性约束，并注意观察约束部位皮肤情况

遵医嘱给予镇静药

妥善固定（多重固定）或使用固定胶布

遵医嘱缓解患者疼痛，指导患者缓解不适

加强对患者及家属的健康教育，在护理记录单上记录

加强医生沟通并做好记录

单项最

高分

责任护士签名

上级护士审核签名

管道分类：

III 类导管：对患者身体危害大，可能危及患者生命的导管。如气管导（套）管、动脉插管、专科管道等；

II 类导管：对患者身体危害较大，未危及生命、造成损伤较大的导管。如深静脉置管（PICC、中心静脉管）、造瘘管、专科管道等； I

类导管：对患者身体危害较小、损失较少的导管。如胃管、导尿管、专科管道等。

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