胰岛素种类 起效时间（h） 半衰期（h） 峰值时间（h） 持续时间（h）

甘精胰岛素

U100

2~3 12 平稳，无显著峰值 30

甘精胰岛素

U300

6 19 平稳，无显著峰值 36

地特胰岛素 3~4 5~7 3~14 20~24

德谷胰岛素 1 25 平稳，趋于无峰 42

地特胰岛素：肉豆蔻酸侧链的引入既能增强胰岛素六聚体的稳定性，又能增强与白蛋白的亲和力。

一方面，当地特胰岛素注射到皮下组织后,其肉豆蔻酸侧链能加快其形成双六聚体的速度，自我聚集作

用增强，使其在皮下组织的扩散和吸收速度减慢，这是地特胰岛素长效作用的主要机制。另一方面，当

其进入外周血液循环后,肉豆蔻酸侧链与白蛋白发生高度的可逆性结合(98%~99%)，进一步减缓其向靶

组织和血液循环扩散的速度,从而延缓其吸收和分布。

德谷胰岛素：由于制剂中包含锌离子、苯酚和间甲酚等物质，德谷胰岛素在制剂中以稳定的可溶性

双六聚体结构存在。皮下注射后，随着制剂中苯酚的迅速弥散，德谷胰岛素通过脂肪二酸侧链快速的自

我聚集形成稳定的多六聚体，从而在皮下组织内形成储存库，这是其长效作用的主要机制。此后，锌离

子逐渐分散，多六聚体缓慢解离释放出单体，通过毛细血管进入血液循环，添加的脂肪二酸侧链与血浆

白蛋白发生高度的可逆性结合（＞99%），进一步减缓其向靶组织和血液循环扩散的速度，以发挥其长

效降糖作用。 适应症不同

三种长效胰岛素类似物的说明书批准适应症证略有不同。

甘精胰岛素（来得时）：需用胰岛素治疗的成人 1 型和 2 型糖尿病，青少年和年龄在 6 岁及以上儿

童的 1 型糖尿病。

地特胰岛素（诺和平）：用于治疗糖尿病。

德谷胰岛素（诺和达）：用于治疗成人 2 型糖尿病。 药代动力学不同 结构的差异导致三种长效胰岛素类似物的药代动力学特征有所不同，详见下表。

长效胰岛素类似物的药代动力学特征[2]

总之，三种长效胰岛素都具有各自的优缺点，患者需要结合自身的病情、经济

状况、胰岛素类型和来源途径等因素，选择最适合的基础胰岛素进行治疗。

临床应用特点不同

在改善控制血糖方面，甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷胰岛素作用相当，但地特胰岛素和德谷胰岛

素的血糖变异性和低血糖风险更低，安全性更佳[3,5]。

在我国开展的真实世界研究结果显示，地特胰岛素比甘精胰岛素的体重增加较少[4]，但地特胰岛素的

使用剂量相比甘精胰岛素大，作用持续时间也不如甘精胰岛素长。

德谷胰岛素的用量低，稳态时间更长，低血糖发生也更少，具有甘精胰岛素和地特胰岛素都不具有

的优点，但由于德谷是个较新的制剂，在安全性上需要进行更多的研究[6]。

【参考文献】

[1]赵腾,肖拥军,曹春来,等.3 种新型长效胰岛素类似物[J].中国医药导报,2013,10(08):21-23.

[2]冉兴无,母义明,朱大龙,等.成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议(2020 版)[J].中国糖尿病杂

志,2020,28(10):721-728.

[3]纪立农.德谷胰岛素——一种新型超长效基础胰岛素类似物[J].中国糖尿病杂志,2011,19(08):639-640.

[4] Ji L, Zhang P, Zhu D, et al. Comparative effectiveness and safety of different basal insulins in a real-world

setting.[J].Diabetes, obesity & metabolism,2017,19(8):1116-1126.

[5] 贺智,丁明,宋光明.新型长效胰岛素类似物:地特胰岛素[J].武警医学,2011,22(6):533-535.

[6]张星艳,李亚卓,曾勇,等.三种长效基础胰岛素类似物的研究进展[J].药物评价研究,2017,40(11):1671-1676.

门

诊

药

房

占

三

妹

抗

肿

瘤

药

物

引

起

恶

心

呕

吐

的

止

吐

方

案

1.抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类

抗肿瘤药物治疗包括细胞毒药物化疗(以下简称化疗)、靶向治疗和免疫治

疗，由于化疗导致的恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and/or vomi- ting，

CINV)最为严重，故研究最为深入并且疗效确切，其他两种药物所致恶心呕吐均

参考 CINV 的原则处理。CINV 根据其发生时间和治疗效果可以分为急性、延迟性、

预期性、暴发性和难治性。

急性 CINV 在化疗后数分钟至数小时内发生，常在 24 h 内缓解；急性 CINV

的高峰通常持续 5~6 h；发生急性 CINV 患者的相关危险因素包括年龄< 50 岁、女

性、低酒精摄入、情绪障碍等；其他影响急性 CINV 的因素包括既往治疗的恶心

呕吐史、实施化疗的场所、致吐药物的剂量以及止吐药物的使用。

延迟性 CINV 发生在化疗 24 h 后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药

物治疗的患者；例如，顺铂所致呕吐常在化疗后 48 ~ 72 h 达到高峰，可持续 6 ~ 7 d。

预期性 CINV 发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，

其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。预期性 CINV 的发生率为 18% ~ 57%，

其中恶心比呕吐更为常见。

暴发性 CINV 是指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药

物“解救治疗”的恶心呕吐反应。

难治性 CINV 是指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失

败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

2.化疗药物的致吐性分级

化疗药物诱导的呕吐反应的发生率主要与所使用化疗药物的致吐性相关。目前已有多种针对化疗药物

致吐性的分级系统，临床普遍采用的是 4 分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐

的风险比率分为高度、中度、低度和轻微 4 个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为> 90%、30% ~ 90%、10% ~ 30%和< 10%。（表 1）列举了常见化疗药物和组合的致吐风险级别。此外，化疗药物的联合使

用和多疗程化疗均有可能增加恶心呕吐的发生风险。

抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的发生率和严重程度受多种因素影响，包括:使用的治疗药物、药物的使

用剂量、给药方式、放疗的靶区(如全身、上腹部)和患者的个体差异(如年龄、性别、既往治疗情况、饮酒

史、合并用药情况、肿瘤侵犯部位、体能状态等)。

分类 主要机制 代表性药物

5-HT3 受体拮抗剂 阻断 5-HT 与 5-HT3 受体结合而抑制呕吐

昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、

多拉司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼

NK-1 受体拮抗剂 特异性阻断 NK-1 受体与 P 物质的结合

阿瑞匹坦、罗拉匹坦、

奈妥匹坦、福沙匹坦

糖皮质激素 机制尚不明确，涉及多方面 地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙

非典型抗精神病药物

与 5-HT3受体、5-HT6受体、多巴胺受体、组胺 H1 受体等

多种受体具有高亲和力，从而发挥止吐作用

奥氮平、米氮平

苯二氮䓬类药物

通过加强 GABA 对 GABA 受体的作用，产生镇静、催眠、

抗焦虑等作用

劳拉西泮、阿普唑仑

吩噻嗪类药物

主要阻断脑内多巴胺受体发挥抗组胺作用，大剂量时直

接抑制催吐化学感受区，兼有镇静作用

氯丙嗪、苯海拉明

其他

抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体 甲氧氯普胺

阻断脑内多巴胺受体 氟哌啶醇

多用于位置变化、运动所致恶心呕吐发作 东莨胆碱

由多种不同止吐机制药物制成的复合制剂 复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊

表 1 常见抗肿瘤药物致吐性分级

3.止吐药物的分类和机制 表 2 止吐药物的分类、主要机制和代表性药物

4.抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的治疗原则

4.1 风险评估 除化疗药物致吐等级不同外，还有多种因素会增加恶心呕吐发生风险。主要包括化

疗相关因素(大剂量化疗药物，多种化疗药物联用，化疗药物静脉滴注速度快，接受多个周期化疗)和患

者自身因素(女性、有晕动症或孕吐史、50 岁以下、饮酒史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史)。

病史评估包括患者是否使用阿片类药物、存在不完全性或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、肿瘤脑转移、

电解质紊乱、尿毒症、肝功能异常等。

4.2 预防为主，注重全程与个体化管理 止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案

的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂

量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者,恶心呕吐发生风险仍然将持续 2 ~ 3 d，因此

在整个风险期，均需对呕吐予以防护。同时,止吐方案的制订还应充分考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导

致恶心呕吐的风险(如患者合并使用阿片类 镇痛药等)。在设计止吐方案时要考虑到实际问题，如处理

时的背景( 住院患者或门诊患者)、首选给 药途径( 肠外、口服或透皮)、5-HT3 受体拮抗剂作用持续时

间和给药间隔时间、患者对每日给予止吐药物(如糖皮质激素)的耐受性、依从性、顺应性问题和个体的

风险因素。

4.3 止吐药物的选择 根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性

质、患者个体因素以及是单药还是联合应用进行药物的选择。

4.4 生活方式管理 良好的生活方式也能缓解恶心、呕吐，例如少食多餐,选择易消化、合胃口的 食

物，控制食量,避免食用辛辣刺激性食物,不吃冰冷或过热食物等。

4.5 注重再评估 在进行下一周期治疗前,重新评估并调整治疗方案,如出现暴发性呕吐则应考虑

加强止吐治疗,如加用 NK-1 受体拮抗剂或奥氮平、换用不同药代动力学/药效学特征的 NK-1 受体拮抗剂、

添加其他止吐药物、调整 5-HT3 受体拮抗剂的剂量( 强度或频率)、加用一种抗焦虑药物、考虑抑酸治

疗(H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂)等。如果化疗目标是非治愈性的,处理难治性呕吐时可考虑调整治疗

方案。

5.肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的预防

5.1 高致吐性方案所致恶心呕吐的预防 推荐在化疗前采用三药联合方案，首选 5-HT3 受体拮抗

剂、地塞米松和 NK-1 受体拮抗剂的联用方案(1 类证据)。在中国人群中开展的研究显示，沙利度胺联

合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防初治化疗患者的延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面也有优势(1 类证

据)，是一种较为经济实用的三联方案。奥氮平作为精神类药物，具有嗜睡、镇静等不良反应，但可明

显缓解肿瘤患者的焦虑和抑郁。本共识推荐对嗜睡、镇静等发生风险小，同时既往使用标准三联方案

仍出现暴发性或难治性呕吐的患者，可考虑在三联方案基础上加用奥氮平，剂量为每日 5 mg(1 类证据)。

在使用 NK-1 受体拮抗剂时，应注意减少地塞米松等激素用量，并注意与其他药物相互作用带来的药物

代谢变化和相关影响。

5.2 中致吐性方案所致恶心呕吐的预防 推荐采用 5-HT3 受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方

案(1 类证据)，

对于有焦虑或抑郁倾向的患者，可考虑在此方案基础上加用奥氮平(1 类证据)。对于伴有其他风险

因素或既往使用“皮质类固醇+ 5-HT3受体拮抗剂”治疗失败的患者，应使用地塞米松+ 5-HT3受体拮抗

剂+ NK-1 受体拮抗剂联合方案(1 类证据)。

5.3 低致吐性方案所致恶心呕吐的预防 建议使用单一止吐药物，推荐 5-HT3 受体拮抗剂、地塞

米松、多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)或氯丙嗪 预防呕吐(依据推荐强度排序，均为 2A 类证据)。

5.4 轻微致吐性方案所致恶心呕吐的预防 对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止

吐药物(2A 类证据)。如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低致吐性方案所致恶心呕吐的预防进行处理(2A

类证据)。

5.5 多日化疗所致恶心呕吐的预防

5.5.1 接受多日化疗的患者存在急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，致吐潜能因个体所使用的化疗

药物和使用顺序不同而异，因此难以对每天的止吐方案作出特定的推荐。

5.5.2 5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗

全程使用 5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后 2 ~ 3 d(2A 类证据)。

5.5.3 对于高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案( 如含顺铂的多日方案)，可以考虑加

入 NK-1 受体拮抗剂，NK-1 受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第 7 天(2A 类证据)。

5.5.4 复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具 NK-1 受体拮抗剂和 5-HT3 受体拮抗剂的作用机制，且使

用方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用(2A 类证据)。格拉司琼透皮贴剂在疗效、不良反应和安

全性方面与格拉司琼的其他制剂无差异，但可减少血药浓度波动，可平稳控制恶心呕吐达 7 d，可作为

多日化疗所致恶心呕吐的 5-HT3受体拮抗剂之一(2A 类证据)。

5.6 口服药物致恶心呕吐的预防

5.6.1 对中-高致吐风险方案，5-HT3受体拮抗剂可持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型以增加

患者给药的便利性和舒适性(2A 类证据)。

5.6.2 对低-轻微致吐风险方案不做常规预防，仅在必要时给予 5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯

丙嗪中的一种(均为 2A 类证据)。

图 2 口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防方案

图 1 口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防方案

6.1 便秘 便秘是 5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率为 1% ~ 11%，应用 NK-1 受体拮抗

剂的患者也时有发生。止吐药物导致胃肠道分泌和蠕动功能受损是导致便秘最常见的原因，化疗药物

如长春碱类等干扰胃肠功能，其他如大脑皮质功能受损、意识障碍和自主神经功能紊乱等均可引起便

秘。可通过多饮水、多吃蔬菜水果和富含纤维素的食物软化粪便；鼓励患者适度活动，促进胃肠蠕动。

可适当服用预防便秘的药物如乳果糖、麻仁丸、番泻叶等，便秘时可使用开塞露或肥皂条塞肛，必要

时温盐水灌肠，但后者对颅内压增高患者要慎用。

6.2 头痛 轻微头痛是 5-HT3受体拮抗剂和 NK-1 受体拮抗剂的常见不良反应，发生率为 2% ~ 10%。

可予以热敷、按摩太阳穴等，必要时给予解热镇痛药，重症者可使用麦角胺咖啡因。

6.3 腹胀腹痛 腹胀腹痛是应用止吐药物的不良反应之一(发生率≥ 2%)。轻度腹胀不需特殊处

理。明显腹痛腹胀者可行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气和应用解痉剂。腹胀严重导致肠麻痹

者，可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换肠腔内

氮气以减轻症状。

6.4 锥体外系症状 主要见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗剂( 如甲氧氯普胺)，发生率约为 1%。

应注意避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同时应用导致多巴胺受体过度阻断，增加锥体

外系症状的发生风险。锥体外系不良反应主要有 4 种类型 :1 急性肌张力障碍 ;2 静坐不宁腿综合征 ;

3Parkinson 综合征 ;4 迟发性运动障碍，发生后应立即停药。对于急性肌张力障碍者，可予以苯海拉明

治疗。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物如苯托品、东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯二氮䓬

类药物如地西泮。

5.7 预防失败后止吐方案的调整 以下方案均可作为挽救方案的选择:若预防方案未包含 NK-1 受

体拮抗剂，可考虑增加该药;从含 NK-1 受体拮抗剂的三联方案转变为含奥氮平的三联方案，或从含奥氮

平的三联方案转变为含 NK-1 受体拮抗剂的三联方案，或含沙利度胺的三联方案 ；NK-1 受体拮抗剂联

合奥氮平四联方案 ；在方案中增加其他作用机制的药物( 如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇)；调整 5-HT3

受体拮抗剂的给药剂量或给药频率 ；更换 5-HT3受体拮抗剂的种类 ；增加抗焦虑药物 ；对于接受非

根治性化疗的患者，如在调整止吐药物后仍然不能耐受或不愿意继续原方案，可考虑更换其他致吐风

险更小的化疗方案 ；增加抑酸剂(H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂)。

5.8 预期性恶心呕吐的治疗 预期性恶心呕吐是在给予化疗药物之前发生的恶心和呕吐。目前普

遍认为它是一种经典的条件反射模型，受环境影响。最有效的方法是在每周期化疗时给予最佳止吐治

疗，防止呕吐的发生。另外，避免接触刺激性、异味或臭味气体可有助于预期性恶心呕吐的治疗。一

旦发生预期性恶心呕吐，推荐采取心理干预疗法，家属应营造温馨环境，分散患者注意力，使患者心

情放松 ;也可以采用瑜伽、渐进性肌肉放松、催眠疗法、生物反馈疗法和系统性脱敏治疗等行为疗法。

中医针灸对预期性恶心呕吐也有一定的作用。推荐抗焦虑药如劳拉西泮或苯二氮䓬类药物与止吐治疗

联合。

5.9 暴发性/难治性恶心呕吐的治疗 化疗过程中尽管给予了标准的预防性止吐处理，部分患者仍

然会发生暴发性恶心呕吐。对此类患者，如果之前预防止吐方案中未使用奥氮平，推荐加用该药解救

止吐。一项随机对照 III 期临床研究对比了奥氮平与甲氧氯普胺在暴发性呕吐治疗中的作用，结果显示

奥氮平与甲氧氯普胺相比，无恶心发生率分别为 68%和 23%，无呕吐发生率分别为 70%和 31%。若患

者之前使用了奥氮平作为预防性止吐治疗，推荐采用预防止吐中未使用过的不同作用机制的止吐药物，

如 NK-1 受体拮抗剂或氟哌啶醇、甲氧氯普胺、东莨菪碱透皮贴、类固醇激素、劳拉西泮和屈大麻酚等。

在给药方式上，若患者呕吐非常明显，建议采用静脉给药、肌内注射、皮下给药、纳肛、贴剂等。

6.止吐药物不良反应及其处理

6.5 心血管系统症状 发生率为 0.1% ~ 1%。主要表现为心律失常，如期前收缩、房室传导阻滞、

QT 间期延长、低血压和晕厥等。QT 间期延长较为罕见( 发生率< 0.1%)，但是一个需要特别关注的 5-HT3

受体拮抗剂毒性问题。研究表明，大剂量的昂丹司琼可能引起 QT 间期延长，因此静脉注射昂丹司琼的

单次最大剂量不应超过 16 mg。多拉司琼注射剂引起致命性恶性心律失常(尖端扭转型室性心动过速)的

个案亦有报道，多拉司琼还 可导致剂量依赖型 QT、PR 和 QRS 间期延长。当发生心电图异常时应立即

停用相关药物，动态监测心电图变化，QT 间期延长通常 6 ~ 8 h 恢复至基线，但有个别患者可持续 24 h

甚至更长时间。可予补液促进药物排泄，补钾、补镁。如果心率慢，可用异丙肾上腺素提高心率或临

时起搏。总体而言，第一代 5-HT3受体拮抗剂所致心律失常的死亡风险无统计学意义，透皮贴片剂型可

以在一定程度上降低药物对 QT 间期的影响。第二代 5-HT3受体拮抗剂的不良反应发生率低于第一代药

物。

鉴于上述原因，专家组推荐 :先天性长 QT 间期综合征、其他潜在的心脏疾病(如充血性心力衰竭、

心动过缓)和电解质异常(如低钾血症、低镁 血症)患者心律失常发生风险较高，在已经使用其他可能延

长 QT 间期的药物(如精神类药物奥氮平、 氟哌啶醇)时，已经或可能发展为心脏传导间期尤其是 QT 间

期延长时，应慎用 5-HT3受体拮抗剂，并定期进行心电图检查，密切监测 QT 间期变化情况。

6.6 过度镇静 奥氮平引起的过度镇静作用通常表现在用药第 2 天，发生率≥ 10%，可考虑减少

给药剂量，该症状随着用药时间延长会逐步改善。此外，吩噻嗪类、苯二氮䓬类和氟哌啶醇可抑制中

枢神经系统功能，导致过度镇静。联合用药时，应充分评估过度镇静的发生风险。有摔倒风险(如老年、

疲劳、体弱)或直立性低血压风险的患者慎用。

6.7 代谢综合征 长期大量应用糖皮质激素可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征，如水肿、低血

钾、高血压、高血糖、皮肤变薄、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般无需特殊

治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复缓慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食等措施可减轻上述

症状。

总之，在预防和治疗呕吐的同时，还应注意止吐药物不良反应的预处理。虽然化疗引起的恶心和

呕吐可明显影响患者的生活质量，并导致预后不良，但过度采取预防性止吐措施，特别是对轻微和低

致吐风险的预防，可能使患者暴露于止吐药物的潜在不良反应并增加经济负担。加强治疗前宣教和治

疗过程中的观察，与患者和家属充分沟通，特别是在出现不良反应后给予患者及时的心理疏导和对症

处理是管理止吐药物不良反应的重要环节。止吐药物不良反应多数轻微且可控，如症状严重，除加强

对症处理外，下一周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。

附录 :肿瘤治疗药物所致恶心呕吐的预防用药方案

方案 1 :NK-1 受体拮剂

+5-HT3受体拮抗剂+地塞

米松+奥氮平

选择一种 5-HT3 受

体拮抗剂

阿扎司琼 10 mg iv，d1

格拉司琼 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮贴片

(于首剂化疗前 24 ~ 48 h 贴于上臂)

昂丹司琼 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

托烷司琼 5 mg iv/po，d1

雷莫司琼 0.3 mg iv，d1

多拉司琼 100 mg po/iv，d1

选择一种 NK-1 受

体拮抗剂

阿瑞匹坦 125 mg d1；80 mg d2 ~ 3，po

福沙匹坦 150 mg iv，d1

奈妥匹坦 300 mg +帕洛诺司琼 0.5 mg po，d1

罗拉匹坦 180mg po，d1

地塞米松 6~12mg，d1；3.5~8mg，d2~4 iv/po

奥氮平 5~10mg po，d1~4

方案 2：NK-1 受体拮抗剂

+5-HT3受体拮抗剂+地塞

米松

选择一种 5-HT3受

体拮抗剂

阿扎司琼 10 mg iv，d1

格拉司琼 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮贴片

(于首剂化疗前 24 ~ 48 h 贴于上臂)

昂丹司琼 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

托烷司琼 5 mg iv/po，d1

雷莫司琼 0.3 mg iv，d1

多拉司琼 100 mg po/iv，d1

选择一种 NK-1 受

体拮抗剂

阿瑞匹坦 125 mg d1；80 mg d2 ~ 3，po

福沙匹坦 150 mg iv，d1

奈妥匹坦 300 mg +帕洛诺司琼 0.5 mg po，d1

罗拉匹坦 180 mg po，d1

地塞米松 6~12 mg，d1；3.5~8 mg，d2~4 iv/po

方案 3：奥氮平+帕洛诺

司琼+地塞米松

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1 + 奥氮平 5~10mg

po，d1~4 + 地塞米松 10mg iv/po，d1

方案 4：沙利度胺+帕洛

诺司琼+地塞米松

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1 + 沙利度胺 100mg

po，d1~5 + 地塞米松 12mg，d1； 8mg，d2~4，

iv/po

方案 5：5-HT3受体拮抗剂

+地塞米松

选择一种 5-HT3受

体拮抗剂

阿扎司琼 10 mg iv，d1

格拉司琼 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮贴片

(于首剂化疗前 24 ~ 48 h 贴于上臂)

* 昂丹司琼 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

* 托烷司琼 5 mg iv/po，d1

雷莫司琼 0.3 mg iv，d1

多拉司琼 100 mg po/iv，d1

地塞米松 5~10 mg iv/po d1

方案 6：5-HT 受体拮抗剂

/地塞米松/ 甲氧氯普

胺/氯丙嗪

每日重复一次以下方案 :地塞米松 8 ~ 12 mg po/iv 一次或

甲氧氯普胺 10 ~ 20 mg po/iv 或氯丙嗪 10 mg po/iv 一次

或 5-HT3 受体拮抗剂[选择 :多拉司琼 100 mg po 一次/格拉

司琼 1 ~ 2 mg( 总量) po/昂丹司琼 8 ~ 16 mg po 一次]

方案 7：5-HT3受体拮抗剂

+地塞米松+阿瑞匹坦

选择一种 5-HT3受

体拮抗剂

阿扎司琼 10 mg iv，d1

格拉司琼 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮贴片

(于首剂化疗前 24 ~ 48 h 贴于上臂)

** 昂丹司琼 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛诺司琼 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

* 托烷司琼 5 mg iv/po，d1

雷莫司琼 0.3 mg iv，d1

多拉司琼 100 mg po/iv，d1

糖皮质激素*** 阿瑞匹坦 可考虑根据化疗天数适当增加给药天数(如 125 mg d1，80

mg d2 ~ 7)

方案 8:5-HT3受体拮抗剂

口服或外用，

每日给药

选择一种 5-HT3受

体拮抗剂

昂丹司琼 8~16 mg po，qd

格拉司琼 1~2 mg po，qd

格拉司琼透皮贴片 3.1 mg/24 h（需要提前 24~48 h 使用），

34.3mg/7 d

托烷司琼 5 mg po，qd

帕洛诺司琼 0.5 mg po，1 次/2 d

方案 9：选择性患者给予

甲氧氯普胺/氯丙嗪

/5-HT3受体拮抗剂

无常规预防，出现

恶心呕吐后选择以

下药物之一

甲氧氯普胺 10~20 mg po

氯丙嗪 10 mg po

昂丹司琼 8~16 mg po，必要时 qd

格拉司琼 1~2 mg po，必要时 qd

帕洛诺司琼 0.5 mg po，必要时 bid

注:*:如果第 1 天采用帕洛诺司琼或者格拉司琼透皮贴剂，则后续不再使用，否则应在第 2 ~ 3 天继续使用;**:

应覆盖至治疗结束后 1 ~ 2 d; *** :每天使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使

用 2 ~ 3 d，评估患者对糖皮质激素的耐受性，如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者，可仅在第 1 天使

用 ;5-HT :5-羟色胺 ;NK-1 :神经激肽-1 ;iv :静脉注射 ;po :口服 ;qd :每天 1 次 ;bid :每天 2 次

【参考文献】

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤药物治疗相关恶心呕

吐防治中国专家共识（2019 年版）.中国医学前沿杂志（电子版），2019,11（11）：16-26.

抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）最早源自

Paul Ehrlich 在 1908 年提出的“魔术子弹”概念，但直至 20 世

纪 80 年代，才随着非免疫原性（尤其是人源化）单克隆抗体的研

发而出现飞速进展，全球已开展 ADC 临床研究已接近 200 项

[1]。 抗

体

偶

联

药

物

:治

疗

肿

瘤

的

魔

术

子

弹

临

床

药

学

常

花

蕾

（一）概念

区别于传统的化疗和靶向治疗，ADC 药物将两者结合起来。ADC 药物主要

包括 3 个部分：单克隆抗体、细胞毒性小分子药物、抗体-药物连接子。单克隆抗

体与肿瘤的靶抗原位点特异性结合并形成抗体-抗原免疫复合物，可将细胞毒素注

入肿瘤细胞，并在溶酶体中分解释放出高毒性化疗药物，破坏细胞的 DNA 双链

或阻止其有丝分裂，发挥杀死肿瘤细胞的作用[2]。

ADC 药物应该具备三个特点：单克隆抗体具有高度的靶标特异性，小分子药

物具有高效的细胞毒效力，连接子在体循环中能保持较好的稳定性[3-5]。

（1）目前，单克隆抗体的靶标主要分为两大类：血液系统肿瘤和实体瘤。其中，针对血液系统

肿瘤的靶标主要有 CD19、CD22、CD30、CD33、CD37、CD74、CD79b、CD138、BCMA 等，

针对实体瘤的靶标主要有 HER2、Nectin4、Trop-2、FOLR1、DLL3、gp NMB、PSMA、EGFR、

Mesothelin、ENPP3、Mucin16、CA6、CEACAM5、STEAP1、CD56 等。在已上市的 ADC 药物

中，血液癌的靶标有 CD22、CD30、CD33、CD79b、BCMA 等 5 个靶点； 实体瘤的靶标有 HER2、

Nectin-4、Trop-2。

（2）细胞毒性小分子药物有：①DNA 损伤剂，可与 DNA 双螺旋结构的小沟结合使 DNA 裂解

并死亡，如卡奇霉素、阿霉素以及喜树碱类衍生物；②微管蛋白抑制剂，如奥瑞他汀类、美登素类及

其衍生物等。

（3）连接子可分为 2 类：裂解型连接子与非裂解型连接子。其中，裂解型连接子可在某些特殊

化学环境下发生裂解，释放有效载荷，如腙键（低 pH 条件下裂解），二硫键（高浓度谷胱氨酸条件

下裂解），肽键（蛋白质水解酶作用下裂解）等；非裂解型连接子，只有当 ADC 完全降解时才可释

放出仍保留有细胞毒性的连接子有效载荷复合物，如巯基连接子。 （二）作用机制

[4]

ADC 药物的作用机制，大体可以分 5 步：

第一步：血液中循环的 ADC 药物与肿瘤靶细胞上的抗原结合；

第二步： ADC-抗原复合物通过网格蛋白介导后被内吞进入靶细胞内部，形成一个包含 ADC- 抗原复合物的初级内体；

第三步：初级内体发展为次级内体后，ADC 药物与溶酶体结合，溶酶体中的质子泵会创造一种

酸性环境，促进由蛋白酶（如 cathepsin-B、plasmin）介导的蛋白水解裂解；

第四步：细胞毒性药物释放并发挥作用；

第五步：靶细胞凋亡。

（三）已上市药物

[2]

目前，全球范围内已有 8 种 ADC 药物获批用于临床，其中，我国获批使用的有 2 种 ADC 药物。

分别是①恩美曲妥珠单抗（trastuzumab emtansine，T-DM1） T-DM1 是首个在实体瘤中获批的

强效 ADC 药物，由重组人源化抗人表皮生长因子受体 2（HER-2）免疫球蛋白 G1（IgG1）单克隆

抗体曲妥珠单抗、非还原性硫醚接头和微管蛋白抑制剂美坦辛衍生物（maytansinoid，DM1）组成。

②维布妥昔单抗由靶向 CD30 的单克隆抗体（通过中国仓鼠卵巢细胞重组 DNA 技术生产的重组嵌合

IgG1）共价连接抗微管药物甲基澳瑞他汀 E（MMAE）组成， 每个抗体平均偶联 4 个 MMAE。

【参考文献】

[1]朱梅英.抗体药物偶联物：肿瘤治疗领域的“魔术子弹”[J].药学进展，2021，45(03)：161-166.

[2] 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会，国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会，国家肿瘤质控中心乳

腺癌专家委员会，等.抗体药物偶联物治疗恶性肿瘤临床应用专家共识(2020 版)[J].中华肿瘤杂志，2021，43(01)：

78-91.

[3] 姚雪静.抗体药物偶联物的研究进展[J].中外医学研究，2020，18(12)：185-188.

[4] 谢杨阳，代献花，叶紫妍等.抗体偶联药物的临床应用及其耐药性优化对策的研究进展[J].现代药物与临床，

2021，36(07)：1520-1526.

[5] 季双敏，王玉珠，杨进波.抗体偶联药物的分子特点及其药代动力学研究考虑[J].中国临床药理学杂志，2021，

37(06)：777-782.

化疗，是抗肿瘤治疗中的一大主要手段。有的化疗方案是每

周一次，有的化疗方案有每 2 周一次，但更多的化疗方案是每 3

周一次。那么，为什么大多数化疗方案会是 21 天一个疗程，提

前或者延后有何影响呢？

化疗药物作用于细胞周期（DNA 合成前期（G1 期）、DNA 合成

期（S 期）与 DNA 合成后期（G2 期）、细胞分裂期（M 期）），每种

化疗药物作用的细胞周期不一样，尽量不选择作用于同一周期的

化疗药物合用。

为

什

么

化

疗

方

案

是

2

1

天

一

个

疗

程

？

出

现

了

化

疗

不

良

反

该

如

何

处

理

？

（

转

载

）

一、为什么化疗方案是 21 天一个疗程？

首先，21 日是如何计算的？

它是从注射或者口服化疗药物的第 1 日算起至 21 日。举个例子，2019 年 9

月 1 日进行了紫杉醇联合卡铂的方案化疗，那么下次化疗的时间就是 2019 年 9

月 22 日。同样的口服化疗药物也是，2019 年 9 月 1 日进行了口服替吉奥化疗，

那么下次化疗的时间就是 2019 年 9 月 22 日。

大多数联合化疗方案根据细胞毒药物损伤骨髓造血后，骨髓造血功能恢复所

需的时间设计的。化疗引起的骨髓抑制包括白细胞、血小板降低的低谷通常出现

在第 7-14 日，后逐渐恢复，绝大部分患者在 21 日可以完全恢复。

其次，化疗能不能提前？

不能，提前化疗相当于增加了化疗药物的剂量，增加化疗药物的毒副作用。

那么，没有按照 21 天按时进行化疗，延迟几天影响疗效吗？

的确可能有多种原因会造成化疗的推迟，如：白细胞、血小板没有达标，出

现感染，没有床位、放假等原因。化疗周期是根据化疗药物毒副作用的持续时间、

人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。一般来说延迟几天对疗效不会产生太大

影响，但是若多次化疗均延期，疗效将会受到影响。

二、为什么晚期肿瘤需要长期化疗？

晚期肿瘤化疗通常采用两药或三药的方案，化疗有效的话会使肿瘤缩小，也就是说每一个疗程中只能

消灭一定比例的肿瘤细胞。如果长期使用特别强的化疗方案，虽然有效可以使肿瘤缩小，但是副作用较大，

患者身体耐受不住。需要维持治疗来继续杀灭肿瘤。

所谓维持治疗是在一线治疗后给予的治疗。目的就是通过持续性给药达到杀灭肿瘤细胞，来降低癌症

复发的风险，进而达到长期带瘤生存的目的。理想的维持治疗药物具有单药有效、副作用小、使用方便等

特点。

目前对晚期肿瘤患者维持治疗的观点是：同药维持治疗和换药维持治疗。

同药维持治疗是指患者初始治疗 4-6 个周期（肺癌）或 6-8 个周期（胃肠癌）后，化疗取得了 CR(完

全缓解)、PR(部分缓解)、SD(疾病稳定)的患者（临床化疗获益的患者）。使用至少一种在初始治疗中使用过

的药物进行治疗。

换药维持治疗是指初始治疗一定周期后，如果没有出现疾病进展，开始使用新药进行维持治疗。 三、如果出现了化疗不良反应该如何处理？

1、消化系统反应

恶心呕吐、食欲下降：顺铂和蒽环类药物较重，主要因为药物引起 5-羟色胺（5-HT）等物质释放，作用

于大脑皮质、第四脑室化学感受区并激活延髓呕吐中枢引起呕吐。目前的指南也是建议患者化疗期间均常

规采用预防止吐，如果预防用药之后仍然出现了呕吐的现象，那就要及时用一些更加强效的止吐药，个别

患者反应会比较严重，则需采用不同止吐机制的止吐药物联合应用。经常规处理，绝大多数患者能够达到

无明显恶心呕吐。

腹泻与便秘：部分药物如紫杉类和长春瑞滨有一定比例的肠道症状，如出现腹泻或便秘，多数较轻，给予

对症支持治疗即可好转。

口腔黏膜炎：粘膜组织增殖迅速，所以也容易受到化疗药物损伤，主要的表现为口腔粘膜疼痛、部分可出

现溃疡，常见于甲氨蝶呤和氟尿嘧啶类药物。出现口腔黏膜炎患者，可应用漱口液（预防细菌及真菌感染）、

进食前含漱利多卡因液止痛、给予维生素 B2 等多种维生素、必要时给予静脉营养支持治疗。

2、脱发

脱发其实在化疗过程中很常见，但咱们医生关注度却不高。然而，对于大部分的患者而言，尤其是女性，

脱发是一个非常难以接受的不良反应。一是由于，人们对于自身外貌的关注，远胜于前；二是，化疗引发的

脱发，可能非常明显的提醒着患者和周围的人，他们正在接受化疗的这一事实。这些原因，都有可能引起患

者对化疗产生抵触情绪，严重的一些患者甚至可能会出现拒绝治疗、抑郁等情况。

因此，也许脱发并不是癌症治疗过程中最危险的副作用，但及时干预化疗引发脱发的需求也越来越迫切。

我们人体头皮大约有 10 万根头发，而正常人每天会掉 100 到 150 根。新的头发会生长以弥补掉下来的

头发。但是患者在接受化疗的时候，头发新生的速度是赶不上掉的。

总的来说，病人接受化疗后，有两种脱发方式：

一种是化疗最大剂量时头发渐渐变细，然后从中间断裂；

另外一种是发根被严重抑制，直接从根部掉下来。

脱发也不仅仅是头发，眉毛，睫毛，阴毛都会不同程度的脱落。有些人是化疗后 1 到 3 周内所有头发很

快全部脱落，而有些人是慢慢的脱落，持续很长时间。

不同的药物带来的脱发情况也不尽相同。比如：

环磷酰胺会导致头发变薄，但不会完全脱落；

氟尿嘧啶则不会导致脱发；

阿霉素会在前 3 周导致头发渐渐变细，然后一夜之间全部脱落；

紫杉醇会导致一夜脱光头发；

也有一些化疗药物不会引起脱发，但会引起头发颜色变浅或者变浓。比如：

顺铂、环磷酰胺会导致出现灰发或者白发；

氨甲喋呤会引起头发颜色变浓，浅色头发，如金发，则有肯能出现一缕深色一缕浅色，被称为星条旗征。

通常在化疗结束后几周的时间，绝大多数人的头发都会陆续长回原样。只是可能发质会变得不一样。有

些人头发变得细了，有的人则变粗了，还有人发现头发变得卷了。半年到一年后，绝大多数的头发会恢复到

和以前一样。

对于脱发，目前常用的方法有两种：

一种是化疗前带上压力头套，给头皮血管施加一定的压力，减少血流量；

另一种是给头皮降温，减少血流量，都旨在尽可能降低头皮接受的化疗药物浓度。

但这两种方法效果因人因药而异，都不是太理想。因此，很遗憾的说，暂时没有太好的办法能够预防

脱发。

3、局部刺激作用

许多化疗药物对血管有局部刺激作用，会引起输注血管区的疼痛，有可能造成静脉炎，如果在输注的

过程中不慎漏到血管外还有可能会引起局部组织坏死。

因此，用这类药物时应选择大血管输注，有条件者可采用锁骨下静脉穿刺或经外周静脉置入的中心静

脉导管（PICC）给药。

一旦漏到血管外则要尽量抽出漏出的液体，并局部冷敷、封闭、给解毒剂等。这些药物主要有氮芥、

阿霉素、长春瑞滨、长春地辛、长春新碱等。

4、皮肤毒性

临床表现主要为：皮肤色素沉着、皮疹及手足综合征，这类反应影响美观，绝大多数可逆，停药后逐

渐恢复。

阿霉素、氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、博来霉素、环磷酰胺、达卡巴嗪等易引起色素沉着和皮炎，

其中卡培他滨、替吉奥可引起全身皮肤色素沉着，氟尿嘧啶除可引起全身皮肤色素沉着外，注药血管外皮

肤色素明显加深或见红斑。

目前，经外周小血管静脉输注氟尿嘧啶的方法已经被淘汰，代之以采用中心静脉插管（锁骨下静脉穿

刺或 PICC）用输液泵持续输注的方式，可提高氟尿嘧啶的疗效，同时减轻毒性。

环磷酰胺和博来霉素可引起甲床色素沉着和指甲变形。

一般出现轻微皮肤改变或皮肤炎（局部红斑、水肿、角化过度），无痛，不影响日常生活的情况下，应

嘱咐患者保持患处皮肤干燥，避免抓挠即可。

如果出现了明显的皮肤改变（剥脱、水泡、出血、肿胀、角化过度），疼痛，影响日常生活和活动。则

可考虑局部用药比如口服Ｂ族维生素和塞来昔布，必要时也可联合抗炎症或抗感染药物。

5、过敏反应

少数药物可致速发性过敏反应，因此常规给予预处理，如多西紫杉醇和紫杉醇治疗前后常规预防应用

激素，防止过敏反应发生。

再者，在做化疗之前，为了预防皮肤过敏应，在使用过敏反应发生率及严重程度较高的抗癌药物之前，

有必要给患者行皮肤过敏试验，防止皮肤过敏的症状出现。

当出现皮肤过敏之后，嘱咐患者一定不能乱抓乱挠，须及时的进行处理，首先要注意皮肤清洁，防止

造成感染。常用的有海拉明或氢化可的松，但是仍然需要密切关注反应，若出现严重的过敏反应如低血压、

支气管痉挛、咽喉痉挛等，应及时处理。

6、骨髓抑制

多数抗肿瘤药物均有不同程度的骨髓抑制，主要表现为：白细胞及粒细胞下降、红细胞及血红蛋白下

降和血小板下降。

白细胞及粒细胞下降：最常见。粒细胞的半衰期最短，约 6-8 小时，因此最先下降，最低值一般出现

在化疗 7-13 天，白细胞及粒细胞下降的治疗疗效很好，以粒细胞集落刺激因子为主，IV 度以下降低时还

需采用保护性隔离、房间消毒及预防应用抗菌素，这些措施的应用可安全保护患者度过化疗后骨髓抑制期。

红细胞及血红蛋白下降：多周期化疗后可出现，一般为轻度下降，必要时可应用促红细胞生成素或输

注红细胞悬液以保证治疗顺利进行。

血小板下降：少见，个别药物有血小板下降的不利良反应，轻度下降不需处理，较重时可采用血小板

集落刺激因子、输血小板等措施，IV 度以下血小板降低患需适当制动。

有部分研究提示，转移器官数目越多、化疗次数越多、既往化疗骨髓抑制越严重，越容易出现Ⅳ度骨

髓抑制。

对于Ⅳ度骨髓抑制的高危人群，制定个体化的防治措施，可改善患者生活质量及提高生存期。

7、神经系统毒性

抗肿瘤药物可引起周围神经和中枢神经的损伤，而以周围神经损伤较常见，代表药物为长春碱类、紫

杉醇、奥沙利铂等。

主要的临床表现有：指（趾）端麻木、感觉异常、腱反射消失、便秘、麻痹性肠梗阻等，一般停药

后可逐渐恢复，应建议患者补充维生素 B1、B12 等神经保护药物，可以促进恢复。

（1）指（趾）端麻木、感觉异常：多数周围神经毒性化疗药物主要损伤感觉神经，当出现下肢麻

木时可能会出现脚感知地面异常，若下肢出现刺痛则走路会明显受影响，加剧疼痛。

此外，部分周围神经毒性抗肿瘤药物可引起肌力的减弱或肌肉痉挛，起立、爬楼梯、脚踩踏脚会使

不上劲，严重者走路不稳，会有跌倒的风险。

（2）精细动作障碍：当周围神经毒性症状严重至一定程度可引起精细动作障碍，如扣纽扣、拿牙

签或细针、写字、系鞋带、开瓶盖、电话拨号等。

8.实质性器官伤害

（1）肝脏毒性：许多抗肿瘤药物在肝脏代谢，如环磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、甲氨蝶呤等，可

引起不同程度的肝损害，临床表现为血清谷丙、谷草转氨酶升高或血清胆红素升高。化疗期可常规预防

或治疗性使用保肝药物，通常予以保肝的中西药物治疗即可，可以减轻化疗药对肝脏的损害，如果非常

严重时，则需停用化疗。

（2）肾脏毒性：临床表现：轻度损害临床上可无明显症状而表现为肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下

血尿；严重则可出现肾功能衰竭。

肾脏毒性以预防为主。绝大多数化疗药物的肾毒性不明显，顺铂和甲氨蝶呤相对多见。在应用此类

药物之前，应事先了解患者是否患有慢性合并症如高血压、糖尿病等，并对肾功能进行评估。对于高危

风险人群，尽量避免应用对肾脏损伤大的药物。

在应用顺铂、甲氨蝶呤及亚硝脲类等可能造成肾功能损害的药物时，应常规水化、利尿（可减轻药

物对肾脏的损害）并计 24 小时尿量以减轻药物对肾脏的影响。同时也会定期让患者复查尿常规，来监

测各项指标是否正常。

（3）心脏毒性：使用蒽环类药物阿霉素和柔红霉素等可出现心脏毒性，表现为心律失常、心电图

改变、心功能衰竭等。

故对既往心脏有器质性病变或既往曾多次应用过蒽环类药物的患者应慎重，对可能造成心脏损害的

病人可做心电监护及服用辅酶 Q10，或应用其他保护心肌的药物。在阿霉素总剂量大于 500 毫克每平

方米体表面积时应避免应用。

（4）肺毒性：少见，表现为肺间质纤维化而引起呼吸困难。

这类药物以博莱霉素、平阳霉素、亚硝脲类为代表，一般在药物累积到一定剂量后才会发生。对既

往肺功能差或曾接受肺部放疗的患者应慎用。