医保

⚫ 基金不超支 ⚫ 使用更高效 ⚫ 管理更精准

医院

⚫ 诊疗更规范 ⚫ 支出得补偿 ⚫ 技术得发展

患者

⚫ 服务高质量 ⚫ 负担得减轻 ⚫ 结算更便捷

通过统一的经诊断分类定

额支付标准的制定，达到

医疗资源利用标准化。有

助于激励医院加强医疗质

量管理，迫使医院为获得

利润主动降低成本，缩短

住院天数，减少诱导性医

疗费用支付

3.目标

7

服务项目 病种（单次住院）

编码 项目名称 计价单位 收费标准

w0107 社区卫生服务收费

w010701 健康档案

w0107010001 健康档案建档费 人 10.0

w0107010002 健康服务合同费 人/年 30.0

w010703 家庭病床收费

w0107030001 家庭病床建床费 床 10.0

w0107030002 家庭病床查床費 次 10.0

w0107030003 急呼上门服务加收 次 5.0

w0201 通科

w0201000006 动脉穿刺 人次 5.0

w0201000008 腹腔注射 人次 5.0

w0201000009 抽脓注射 人次 5.0

w0201000011 一般穿刺 人次 5.0

…… …… …… ……

DRG代码 DRG名称 权重

LR11 肾衰竭，伴重要合并症与伴随病 1.24

LR13 肾衰竭，伴合并症与伴随病 1.02

LR15 肾衰竭，不伴合并症与伴随病 0.8

LR21 肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病 0.72

LR25 肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病 0.59

LS11 肾及尿路肿瘤，伴重要合并症与伴随病 1.38

LS21 肾及尿路感染，伴重要合并症与伴随病 0.96

LS23 肾及尿路感染，伴合并症与伴随病 0.75

LT11 高血压/糖尿病肾病，伴重要合并症与伴随病 0.96

LT15 高血压/糖尿病肾病，不伴合并症与伴随病 0.84

…… …… ……

1.变化（以DRG为例）

二、机遇和挑战

8

DRG编码 DRG名称 权重 费率 费用

LR1I 肾衰竭，伴重要合并症与伴随病 1.24

15000

18600

LR13 肾衰竭，伴合并症与伴随病 1.02 15300

LR15 肾衰竭，不伴合并症与伴随病 0.80 12000

LR21 肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病 0.72 10800

LR25 肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病 0.59 8850

LS11 肾及尿路肿瘤，伴重要合并症与伴随病 1.38 20700

LS21 肾及尿路感染，伴重要合并症与伴随病 0.96 14400

LS23 肾及尿路感染，伴合并症与伴随病 0.75 11250

LT11 高血压/糖尿病肾病，伴重要合并症与伴随病 0.96 14400

LT15 高血压/糖尿病肾病，不伴合并症与伴随病 0.84 12600

9

按项目付费 打包付费

成本压力下的行为改变

10

支付制度改革

服务模式变革

溢出效应

2.催生规范化流程：临床路径

--1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士Karen

Zander 第一个引进工业流水线的思想发明临床路径，这种方法被证

实既可以缩短住院天数，节约费用，又可以达到预期的治疗效果。

批量处理

工作效率高

标准化作业

劳动者价格低

分工合作化水平高

--临床路径（Clinical pathway）是一个事先写好的标准化的工作

流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术

的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成

表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达

到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者由入院到出院都

能依此流程接受治疗

——《临床路径实施手册》北京医科大学出版社

A

乐观派

给护理带来新的机遇:

因为护士的成本比医生低廉，

更多的医院会倾向于用护士

替代医生，于是医院对护士

的需求增加

B

悲观派

给护理带来的威胁更多:

因为很多医院都把护士看着是医

院的成本（而不是收益之源），

一旦控制成本的态势变得严峻，

护士队伍很有可能被裁减

3.是机遇还是威胁

从2016年到2018年：

⚫ 未实施该政策的医院患者死亡率上升7%，而实施该政

策的医院患者死亡率下降了11%。

⚫ 未实施该政策的医院患者再入院率增加了6%，住院时

间下降了5%，而实施该政策的医院患者再入院率保持

不变，住院时间下降了9%。

⚫ 当护士的工作量每减少一个，患者死亡和再入院的率

下降了7%，住院时间下降了3%。

Prof Matthew D McHugh, PhD Prof Linda H Aiken, PhD Douglas M Sloane, PhD Carol Windsor, PhD Clint Douglas, PhD Prof Patsy Yates, PhD.Effects of nurse-to-patient ratio legislation on nurse

staffing and patient mortality, readmissions, and length of stay: a prospective study in a panel of hospitals.Lancet.2021.05.11.

--注册护士人员配备充分的经济价值

评估该政策的经济价值：

在前2年，每个护士减少一名患者的工

作量需要增补167名额外的护理人员，

需要约33,000,000美元，而减少患者

再入院和住院时间可节省69,150,858

美元（差值36，150，858）

柳叶刀发表的一项政府医疗政策：日间轮班医护人员的最低配比为“1名护士对4名患者”

15

（1）固筑和拓展自身优势

品牌 技术 成本

摸清家底 细化分析（至病种） 权衡取舍 全面谋划

⚫ 不同服务和病种的市场

范围和份额

⚫ 不同服务和病种与医院

功能定位的匹配度

不同

病种

的盈

亏点

1.医院的应对方略

三、护理策略

16

（2）医院如何立于不败之地？

17

医院的整体策略 护理团队呢？

以病种为单元的管理体系

帮助病人解决“护理问题”

为导向的体系

以健康结果为导向

（3）管理体系的变革

前提：保障质量和安全

18

按项目付费下

医院的收入格局

D R G付费下

医院的收入格局

护理的贡献？

控制成本

19

2.护理的贡献

在保障质量和安

全的前提下，用

较低的费用、较

短的时间收治更

多较复杂的病例

护理团队的工作能否成为医疗

质量和安全的坚实保障

护理团队的工作能否让医院

提升产能

护理团队的工作能否让医院

提升效率

保障病人的风险被及时发现和控制

保障医嘱及时执行

降低不良事件发生率……

规范的护理让医生敢

于收治更多重病人

靠谱的护理让医生敢

于开展复杂的手术

主动担责的护理

让更快地康复;

早出院的病人风险可控

住院时间缩短;

床位使用率提升

20

能力 动力

支持体系：

评估能力

计划能力

服务能力

绩效制度

职业发展

（1）关键点

4.护理队伍的建设

（2）强化专业思维和能力的培训

病人的

基本信息

病史信息

诊断信息

手术信息

病人的

主诉信息

症状信息

体征信息

查验结果

病人的

护理问题

针对性

护理计划

实际接受

护理措施

变

化

变化

措施带来的影响

（3）结果导向的绩效管理

组合

以时间

为核心

以工作

量为核

心

以照护

结果为

核心

优点:激励努力工作

缺点:缺少创新激励

优点:较容易考评

缺点:低效率容忍

优点:贴近病人健康

缺点:比较难考评

时间 工作量 照护结果

时间 工作量 照护结果

时间 工作量 照护结果

相对粗放

比较精细

努力方向

（4）建立以护理问题为导向的绩效体系

这个月上了几个白班、几个夜班

?迟到、早退、请假

这个月照顾了多少个病人?这个

月做了**项*操作?

这个月为病人解决了**项**护理

问题?

建立护理问题问题库

护理问题(举例) 内涵 权重(虚拟)

知识缺乏 缺乏资讯、了解力或理解力 0.80

便秘 排便困难，伴大便干结 1.00

呕吐 胃内容物经由口排出 1.20

出血风险 血容量丢失的风险 1.30

跌倒风险 发生跌倒的可能性增加 1.40

腹泻 排便次数增加，且粪质稀薄 1.40

营养不良 食物与营养素摄取或吸收不足 1.50

体温过高 异常高的体温(高于38.5度) 1.60

活动无耐力 缺乏生理或心理的日常活动能力 2.00

皮肤完整性受损 维持表皮完整的能力下降(例如：2期压力性损伤) 2.50

…… …… ……

护理问题

病人评估 护理措施

病人评估 护理问题 护理计划

（措施）

计划执行

（措施）

围绕病人护理问题的记录模式

激励护士更积极、更有效率地为病患解决健康问题

⚫ 护士们将更加积极地做好病人评估，更加积极地寻找、探索和应用最佳实践证据

⚫ 护士们更加主动担责，更多独立思考，病人满意度也会更高

⚫ 护理领域的科研更多将扎根与实际需要：如何应对复杂的病例的高难度护理问题

⚫ 护理记录的应用和挖掘将凸显“大数据”的作用：评估记录会在测量/提升/审核护士评

估准确性上发挥重要作用：护理措施记录则有助于形成新的最佳实践证据

28

抓住机遇，顺势而为

充分理解DRG

付费的激励机制

能力建设，充实“经济”思维

主动担责，让专业的护理彰显力量

更高站位，融入医院/体系发展策略

让护理在保

障病人安全

提升诊治效

率上发挥更

大作用

谁在决定未来？—— 还是护理人自己！

小 结

29