上海护理2023年11期 完整版

发布时间:2023-11-15 | 杂志分类:其他
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上海护理2023年11期 完整版

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期标准化儿童哮喘门诊管理对患儿峰流速仪正确使用的效果观察高 艳,胡肖银,邓 力,秦 怡,陆嘉宁,林文春,赵斯静,张彩凤(广州市妇女儿童医疗中心,广东 广州 510000)摘要:目的 探讨标准化儿童哮喘门诊在提高患儿峰流速仪(PEF 仪)使用率和规范率中的应用效果。方法 选取2021年6月至2022年6月我院标准化儿童哮喘门诊收治的110例6岁以上哮喘患儿为研究对象,通过标准化门诊流程及要求对其进行评估指导及远程随访管理。分别在儿童哮喘标准化门诊就诊前及就诊 6个月后比较患儿 PEF仪使用情况、复诊情况、用药正确情况及哮喘控制情况。结果 110例哮喘患儿在标准化儿童哮喘门诊就诊 6个月后,其 PEF仪使用率由就诊前的 18.18%提升至 91.82%,且峰流速仪各个环节使用规范率明显提升,差异具有统计学意义(P<0.05);患儿按时复诊率由 33.63%上升为 80.91%,药物使用规范率由 17.27% 上升为 74.55%,哮喘控制良好状态的人数比例由 58.18% 上升为80.00%,差异均具有统计学意义(P<0.... [收起]
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上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

标准化儿童哮喘门诊管理对患儿峰流速仪正确使用的效果观察

高 艳,胡肖银,邓 力,秦 怡,陆嘉宁,林文春,赵斯静,张彩凤

(广州市妇女儿童医疗中心,广东 广州 510000)

摘要:目的 探讨标准化儿童哮喘门诊在提高患儿峰流速仪(PEF 仪)使用率和规范率中的应用效果。

方法 选取2021年6月至2022年6月我院标准化儿童哮喘门诊收治的110例6岁以上哮喘患儿为研究

对象,通过标准化门诊流程及要求对其进行评估指导及远程随访管理。分别在儿童哮喘标准化门诊就

诊前及就诊 6个月后比较患儿 PEF仪使用情况、复诊情况、用药正确情况及哮喘控制情况。结果 110

例哮喘患儿在标准化儿童哮喘门诊就诊 6个月后,其 PEF仪使用率由就诊前的 18.18%提升至 91.82%,

且峰流速仪各个环节使用规范率明显提升,差异具有统计学意义(P<0.05);患儿按时复诊率由 33.63%

上升为 80.91%,药物使用规范率由 17.27% 上升为 74.55%,哮喘控制良好状态的人数比例由 58.18% 上

升为80.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 标准化儿童哮喘门诊可以有效提高患儿PEF仪

使用率及规范率,为患儿的自我监测及疾病管理提供保障,同时提高患儿按时复诊率及药物使用正确

率,提高哮喘控制水平。

关键词:标准化门诊;儿童哮喘;峰流速仪;使用率;规范率

中图分类号:R473.56 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.010

Effect of Standardized Pediatric Asthma Outpatient Services on Correct Use of Peak Expiratory Flow

Meters in Children with Asthma

GAO Yan, HU Xiaoyin, DENG Li, QIN Yi, LU Jianing, LIN Wenchun, ZHAO Sijing, ZHANG Cai⁃

feng (Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou, Guangdong 510000)

Abstract: Objective To explore the effect of standardized pediatric asthma outpatient services in improving

the use rate and correct use rate of peak expiratory flow (PEF) meters in children with asthma. Methods A

total of 110 children with asthma over 6 years old were selected who were admitted to our standardized

pediatric asthma outpatient from June 2021 to June 2022. Then, they were evaluated, guided and managed by

remote follow-up through standardized outpatient procedures and requirements. The use of PEF meters, the

completion of return visits, correct medication and asthma control in children with asthma were compared

before and 6 months after their standardized pediatric asthma outpatient visits. Results After 6-month

treatment in the standardized pediatric asthma outpatient, the use rate of PEF meters in 110 children with

asthma increased from 18.18% to 91.82% and the correct use rate of PEF meters in each link increased

significantly, with statistically significant differences (P<0.05); the return visit rate of children increased from

33.63% to 80.91%, the correct medication rate increased from 17.27% to 74.55%, and the proportion of

children with well-controlled asthma increased from 58.18% to 80.00%, with statistically significant

differences (P<0.05). Conclusion Standardized pediatric asthma outpatient services can improve the use rate

and correct use rate of PEF meters in children with asthma, thereby providing a guarantee for their selfmonitoring and disease management, and also

improve the timely return visit rate, correct

medication rate and the level of asthma control.

Key Words: Standardized pediatric asthma outpa⁃

tient service; Peak expiratory flow meter; Use rate;

Correct use rate

收稿日期:2023-02-22

作者简介:高 艳(1989-),女,主管护师,本科,主要从事儿童呼吸道

慢性疾病管理工作。

通信作者:张彩凤(1985-),女,主管护师,硕士,主要从事儿童呼吸道

慢性疾病管理及循证护理工作。E-mail:18925099446@

126.com

基金项目:广 州 市 科 技 计 划 项 目 市 校(院)企 联 合 资 助 专 题

(2023A03J0690)。

·专科护理·

· 45 ·

第52页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的

慢性气道疾病[1]

。近年来,世界各国儿童尤其是学龄

前期儿童哮喘的患病率总体呈急剧上升趋势[1]

,不仅

严重影响了儿童身心健康,也会给家庭和社会带来沉

重的精神和经济负担。目前,哮喘只能通过有效的管

理达到症状控制而无法根治,而我国约有 20% 以上的

儿童哮喘未得到良好控制[2-3]

。峰流速(peak expiratory

flow rate,PEF)是指用力呼气时,气流通过气道的最快

速率,是哮喘患儿最常做的简易肺功能测定。而峰流

速仪(PEF仪)是用于评估及监测PEF的有效工具[4]

,长

期监测可用来预测哮喘急性发作,短期监测可用于评

估药物疗效及急性加重后的恢复情况[5]

,但数据显示

仅 30.1%的患儿每周使用至少 1次 PEF仪进行监测[6]

标准化儿童哮喘门诊是集检查、诊断、治疗、患儿教育

于一体的门诊规范化综合诊疗中心,其初衷是对哮喘

患儿进行标准化管理,在建设过程中也取得了良好的

应用效果[7-8]

。标准化儿童哮喘门诊开设前,我院就诊

的 6 岁以上哮喘患儿 PEF 仪使用率不足 20%,而开设

门诊后,医护人员可以为前来就诊的哮喘患儿提供全

面长期的管理,PEF 仪的使用率及正确率也大幅度提

升,哮喘控制水平提升显著,现报道如下。

1 构建标准化儿童哮喘门诊

1.1 组建标准化儿童哮喘门诊医护团队 标准化儿

童哮喘门诊医护团队总共由11名医护人员组成,其中

2名呼吸科护士长担任负责人,3名主任医师负责哮喘

患儿的诊断及处方开具,2 名肺功能技师负责肺功能

检查咨询,4 名专科护士(其中 2 名为广东省呼吸专科

护士,2名为粤港儿科专科护士)承担儿童哮喘护理门

诊的建立及运行,负责护理门诊开诊、接诊及长期随访

工作。医护团队成员均已接受院内为期1个月的哮喘

管理培训,培训内容包括哮喘的评估、诊断、规范用药

及长期随访管理工具的运用。

1.2 标准化儿童哮喘门诊的建立与管理

1.2.1 建立管理制度 包括标准化儿童哮喘门诊管理

制度、医生护士工作职责、门诊工作流程、医护转诊制

度及转诊流程和随访制度。

1.2.2 建立信息网络 (1)建立哮喘医护患三方微信

群,方便护士每月联系需要随访的患儿家属,保证随访

的按时完成。(2)本研究使用广东省标准化儿童哮喘门

诊云平台(后简称“云平台”)关联微信小程序,云平台

供医护人员于电脑端使用,小程序供家属在手机端使

用。经患儿或家属知情同意后,在云平台中病历管理

模块建立哮喘患儿互联网病历档案,完成患儿主诉、现

病史、既往史、个人史、过敏史、家族史、体格检查及辅

助检查的录入,依据医嘱单制订用药行动计划清单。

(3)云平台信息录入完成后,自动生成患儿的专属二维

码,家属扫描后进入关联的小程序界面,由专科护士指

导其中各模块的使用方法。①哮喘日记模块:包括症

状监测、PEF 值及行动计划三个方面。症状监测包括

哮喘控制良好,哮喘加重先兆及哮喘急性发作三个状

态。行动计划中包括绿区、黄区及红区三种根据医嘱

单制订的用药方案。由家属根据患儿情况选择相应症

状并登记 PEF 值,小程序会结合两者信息并根据医嘱

自动生成用药行动计划,患儿据此用药并进行常规用

药或应急用药打卡。打卡数据将上传至云平台的数据

分析模块,专科护士每日查看红黄区打卡患儿,及时联

系家属查找原因并给予指导。②哮喘控制评估模块:

系统会依据患儿年龄自动匹配哮喘控制测试问卷,患

儿与家属在专科护士指导下完成对过去4周哮喘控制

情况的评估。③健康分析模块:可以查看哮喘控制评

估分数,控制水平分级与峰流速值的变化趋势。④视

频上传模块:家长在建档初期及每次随访时间上传用

药视频或 PEF 仪使用视频,以便专科护士远程评估指

导。⑤呼吸音上传模块:若居家管理期间家长不明确

患儿是否有喘息时,可以通过电子听诊器录制并上传

患儿发生喘息时的呼吸音,便于远程识别及记录患儿

呼吸状况。⑥健康知识模块:包含各种疾病及药物知

识,方便患儿与家属随时调阅学习。⑦远程复诊申请

模块:能够帮助患儿克服地域时间障碍进行远程就诊。

(4)建立“儿童哮喘之家”视频号,制作哮喘用药及监测

微视频,方便患者及家属反复线上学习。(5)新亮点:家

属在小程序视频上传模块上传视频后,专科护士可以

更加直观地一对一观察患儿整个PEF仪及药物吸入的

过程,反馈给家长,让家长了解错误点,结合学习视频,

重新上传视频,直到正确为止。基于视频的远程质控

及反馈指导可以与线下门诊互补,克服时间、空间障

碍,为哮喘患儿及家属提供最大就诊便利。

1.3 标准化儿童哮喘门诊的运行模式

1.3.1 门诊运行 标准化儿童哮喘门诊包括三个部

分,分别是呼吸专科门诊,肺功能室和儿童哮喘护理门

诊。(1)患儿至呼吸专科门诊就诊后,若确诊为哮喘,专

科医生会根据患儿病情及年龄,开具用药处方单及肺

功能检查单,告知其检查预约方法,同时转诊至哮喘护

理门诊建档。(2)由呼吸专科门诊医师开具检查单,家

属为患儿预约肺功能检查时,肺功能室技师会告知检

查相关注意事项,并在检查日详细指导,保证肺功能检

查顺利完成。(3)儿童哮喘护理门诊由专科护士坐诊,

其工作范畴:①使用云平台记录患儿基本信息及病史,

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上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

为患儿建立哮喘电子档案并根据医嘱制订用药行动计

划,详细讲授药物使用及PEF仪的使用方法,指导患儿

及家属通过小程序记录症状及 PEF 值,并根据行动计

划用药打卡。②指引患儿家属加入哮喘医护患三方微

信群,并关注“儿童哮喘之家”视频号,导出相关用药视

频,方便随时学习。③指引患儿家属关注微信群内随

访提醒,按时进行线上或线下随访。④每日后台及时

查看小程序内患儿最新数据,查看黄红区打卡患儿名

单,询问原因,及时给予指导及处理。⑤建立随访档

案,及时提醒随访。

1.3.2 家庭日常管理 患者日常居家管理,需使用微

信小程序,将患儿每日症状及PEF值进行记录,依据行

动计划进行用药。同时将用药视频及PEF仪使用视频

上传,专科护士会及时线上反馈存在的问题并及时跟

进,直到用药及PEF仪使用正确。除此以外,专科护士

会在患儿于儿童哮喘护理门诊首次就诊后6个月对患

儿跟踪随访,追踪患儿用药监测依从性、正确性及患儿

疾病控制情况。当患儿哮喘控制不佳或有急性发作

时,行动计划会提示应急用药的使用及注意事项。患

者日常用药护理有疑问时,可以通过微信群或互联网

门诊咨询专科护士,专科护士会及时给予解答。每年

哮喘日,我院标准化儿童哮喘门诊医护团队会组织多

样性教育活动,为哮喘患儿答疑解惑。

2 标准化儿童哮喘门诊效果评价

2.1 研究设计 本研究采用自身前后对照研究,在哮

喘患儿接受标准化门诊管理 6 个月前后,对患儿 PEF

仪使用情况、按时复诊情况、吸入药物正确性及哮喘控

制情况四个方面进行评估及对比。

2.2 评价对象 本研究采用方便抽样法,且因 PEF

仪使用需要掌握正确的方法,建议 6 岁以上的儿童进

行 PEF监测[1]

。因此选取 2021年 6月至 2022年 6月我

院门诊收治的 110 例哮喘患儿为研究对象。纳入标

准:①年龄为6~14岁;②符合2016年儿童支气管哮喘

诊断与防治指南[8]

中哮喘的诊断标准;③按照 2020 版

全球哮喘管理和预防倡议[9]

的治疗方案进行治疗 3 个

月以上;④家属知情同意并方便随访。排除标准:①认

知障碍或神经系统疾病;②有心、肝、肾疾病及其他慢

性合并症;③已经参与其他研究。本研究中男性患儿

75 例(68.18%),女性患儿 35 例(31.82%);平均年龄

(8.33±2.21)岁;病程(22.86±22.47)月;肺通气功能:轻

度阻塞 77例(70.11%),中度阻塞 3例(2.73%),重度阻

塞 1 例(0.91%),正常 29 例(26.36%)。本研究经医院

伦理学委员会批准([ 2020)58600]。

2.3 评价指标 标准化儿童哮喘门诊管理前,以患儿

第一次就诊于护理门诊作为评估时机;标准化门诊管

理后,以患儿随访第6个月作为评估时机。

2.3.1 PEF 仪使用情况 根据 PEF 仪使用评估标准[1]

(表 1),将从未使用过 PEF仪计入未使用,使用方法不

符合其中一项标准即计入有使用但不规范,使用方法

符合全部标准既计入规范使用。①比较标准化儿童哮

喘门诊管理前及管理 6 个月后,患儿的 PEF 仪未使用

率、有使用但不规范率以及规范使用率(分母均为患儿

总数);②在 PEF 仪有使用但不规范的患儿中,比较其

每个环节的使用规范率(即每个环节规范使用的患儿

数/ PEF仪有使用但不规范的患儿总数)。

2.3.2 患儿复诊情况 比较标准化儿童哮喘门诊管理

前后,按时复诊的患儿比例。按时复诊标准[1]

:起始控

制治疗时2~4周复诊1次。待病情控制良好时,可每

2~3 个月复诊1次。在完成整个治疗进入停药随访

观察期间,可每3~6个月复诊1次。

2.3.3 患儿用药正确情况 比较标准化儿童哮喘门诊

管理前后,用药正确的患儿比例。用药正确标准[1]

:药

物吸入各个环节均无错误即计为正确,有一个环节错

误即计为不正确。

2.3.4 患儿哮喘控制情况 比较标准化儿童哮喘门诊

管理前后,患儿哮喘控制的情况。根据≥6岁儿童哮喘控

制水平分级标准[10]

中以下4项内容:日间症状>2次/周;

夜间因哮喘憋醒;应急缓解药使用>2次/周;因哮喘而

出现活动受限。若存在 3~4 项,为哮喘未控制;存在

1~2 项,为哮喘部分控制;4 项症状都不存在,为哮喘

控制良好状态。

2.4 统计学方法 双人录入并核对数据后使用 SPSS

25.0软件进行数据分析。计量资料若符合正态分布则

采用均数±标准差描述,否则采用中位数和四分位间

距描述;计数资料采用频数与百分比描述,组间比较采

用卡方检验和非参数检验,理论频数<1 时采用 Fisher

精确概率法,等级资料采用秩和检验,以 P<0.05 为差

异有统计学意义。

3 结果

3.1 标准化儿童哮喘门诊管理前后,PEF仪使用情况

比较 本研究共纳入 110 例哮喘患儿,在实施标准化

表1 PEF仪使用评估标准

序号

1

2

3

4

评估内容

吹前正确深吸气

预计值设置准确

红色游标指针归零

水平位手持峰流速仪

序号

5

6

7

8

评估内容

吹气速度力度正确

站立或保持直立坐位

用口包紧含嘴

不连续多次吹气

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Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

门诊管理前,仅 2 例患儿规范使用(1.82%),18 例患儿

未规范使用(18.36%),其余均未使用过 PEF 仪。而实

施标准化门诊管理 6 个月后,76 例患儿能够规范使用

(69.09%),管理前后规范使用 PEF 仪的患儿比例明显

提高,差异具有显著统计学意义(P<0.05)。详见表 2。

标准化儿童哮喘门诊管理前,PEF 仪有使用但不规范

的患儿共18例,主要导致PEF仪未规范使用的原因前

三位包括吹前未正确深吸气(100%)、预计值设置不准

确(94.44%)以及吹起速度力度不正确(94.44%),实施

标准化门诊管理后,PEF 仪有使用但不规范的患儿共

25例,吹前吸气准备、预计值设置、吹的速度力度均较

前 明 显 改 善 ,差 异 具 有 统 计 学 意 义(P<0.05),详

见表3。

3.2 标准化儿童哮喘门诊管理前后患儿复诊情况及

用药情况比较 标准化儿童哮喘门诊管理后,患儿按

时复诊人数比例及用药正确的人数比例均比管理前提

高,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表4。

3.3 标准化儿童哮喘门诊管理前后哮喘控制情况比

较 标准化儿童哮喘门诊管理后,哮喘控制良好状态

的人数显著升高,而哮喘未得到控制的人数比例降为

0,前后比较差异具有统计学意义(P<0.05),详见表5。

4 讨论

4.1 标准化儿童哮喘门诊提升了哮喘患儿 PEF 仪使

用率及正确率 标准化儿童哮喘门诊建立前,医生对

于哮喘患儿的就诊往往着重于治疗方式,而对 PEF 仪

的使用介绍有所欠缺,且门诊护士侧重于针对不同年

龄患儿的药物使用方法与注意事项的宣教,而缺乏了

PEF仪自我监测的指导,且由于同时负责分诊工作,无

暇兼顾长期随访管理的实施。因此,患儿及家属缺乏

自我监测意识,对PEF仪的使用率较低,无法自行掌握

疾病状态和用药准确性,易致病情反复。而标准化儿

童哮喘门诊的建立,解决了一部分医生随访的压力,转

而由专科护士跟进随访,可以为哮喘患儿的长期管理

提供便捷的平台。且在标准化儿童哮喘门诊管理中,

护士着重于指导患儿使用 PEF 仪监测日常哮喘症状。

短期监测 PEF 可协助管理哮喘急性发作、查找诱发因

素、评估治疗效果等[12]

,长期监测PEF有助于哮喘控制

的评估及预警急性发作,适用于重度哮喘患儿。而长

期坚持监测,医生也可根据PEF值掌握患儿哮喘规律,

从而根据其变化调整用药。而PEF家庭监测也可以使

家长及患儿参与自我管理,及时采取就医行动,减少反

复就诊和住院次数,维持病情长期稳定。本研究中,实

施标准化儿童哮喘门诊管理后,仍有 PEF 仪未使用及

使用不规范的患儿,医护人员需要对其进行个性化宣

教及指导,长期监督其检测情况,并向他们列举积极的

监测管理案例,举办疾病监测及控制不佳危害性的相

关知识讲座,让患儿及家属意识到在疾病的长期管理

中监测的重要性。此外,医护人员应该注重对患儿进

行 PEF 仪的使用方式的指导,在我院标准化儿童哮喘

门诊,无论是线上还是线下护理门诊,医护人员均和患

儿保持着密切的沟通关系,需要每日查看后台数据监

测,通过远程视频评估及指导 PEF 仪使用,找出错误

点,并反复督促其改进,多方位为患儿答疑解惑。而本

研究发现,在标准化儿童哮喘门诊管理后,患儿使用

PEF仪仍存在个别问题,主要是吹前未正确吸气、预计

值设置不准确以及吹气力度、速度不正确。患儿就诊

护理门诊后,护士会根据患儿身高准确计算其峰流速

预计值以及黄红区分界值,保证峰流速预计值设置的

准确性。患儿使用 PEF 仪前深吸气,有利于提高肺内

气体容量;而正确的吹气力度及速度才能准确反映患

儿肺功能水平。这两个环节是PEF仪使用的重点也是

较难掌握的点,这也可能与患儿的年龄以及理解能力

有较大关系。这也提示了医护人员之后可结合患儿年

龄及理解能力,增加随访频次和时间,同时充分发挥网

表3 标准化儿童哮喘门诊管理前后PEF仪各环节

使用正确率比较 [n(%)]

时间

管理前

管理后

χ2

P值

条目1①

0

17(68.00)

-

<0.001④

条目2②

1(5.56)

22(88.00)

28.592

<0.001

条目5③

1(5.56)

15(60.00)

13.277

<0.001

注:①吹前正确深吸气;②预计值设置准确;③吹气速度力度正确;

④Fisher精确检验

表2 标准化儿童哮喘门诊管理前后PEF仪使用情况比较

[n(%)]

时间

管理前

管理后

未使用

90(81.82)

9(8.18)

有使用但不规范

18(16.36)

25(22.72)

规范使用

2(1.82)

76(69.09)

注:Z=136.967,P<0.001

表5 标准化儿童哮喘门诊管理前后哮喘控制情况比较

[n(%)]

时间

管理前

管理后

哮喘控制良好状态

64(58.18)

88(80.00)

哮喘部分控制

39(35.46)

22(20.00)

哮喘未得到控制

7(6.36)

0

注:Z=13.497,P<0.001

表4 标准化儿童哮喘门诊管理前后患儿复诊情况及

用药情况比较 [n(%)]

时间

管理前

管理后

χ2

P值

复诊情况

按时复诊

37(33.63)

89(80.91)

50.226

<0.001

未按时复诊

73(66.37)

21(19.09)

用药情况

正确

19(17.27)

82(74.55)

72.65

<0.001

错误

91(82.73)

28(25.45)

· 48 ·

第55页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

络优势,开展同辈互动教育[12-13]

,运用多种方法,逐步

纠正不规范使用方法,保证患儿自我监测的正确有效。

4.2 标准化儿童哮喘门诊提高了患儿的按时复诊率

及用药正确率 标准化儿童哮喘门诊为患儿及家属提

供了稳定的随访途径及平台,医护人员与家属合作照

护患儿,家属能够参与患儿的照顾管理、日常监测中,

能够使家属对哮喘防治逐步有正确、全面的认识。且

基于视频的远程质控及反馈指导充分利用了医院互联

网门诊优势。家属在小程序视频上传模块上传患儿视

频后,专科护士可以更加直观地一对一观察患儿整个

PEF仪及药物吸入的过程,反馈给家长,让家长了解错

误点,结合微信号内学习视频,重新指导患儿使用PEF

仪并上传新视频,直到正确为止。白亚娟等[14]

提出,哮

喘家庭合作照顾护理模式的应用能够极大提升患儿的

遵医行为。标准化儿童哮喘门诊在一定程度上增加了

医院、科室与患儿之间的黏性,提高了患儿的按时复诊

率。复诊率的提高,是患儿遵医行为提升的体现,使医

护人员可以及时了解患儿用药及监测状态,纠正误区,

提高患儿的用药正确率。

4.3 标准化儿童哮喘门诊能有效控制患儿哮喘症

状 哮喘管理的目标是有效控制症状,维持正常的活

动能力[12]

,PEF 值可以灵敏地反映出哮喘患者的病情

恶化,及急性发作期哮喘患者病情控制情况[15]

。本研

究中,在实施标准化儿童哮喘门诊管理后,哮喘控制良

好 状 态 的 人 数 明 显 增 多 ,比 例 由 58.18% 上 升 为

80.00%,而哮喘症状未得到控制的人数为 0。由此可

见,哮喘患儿PEF仪监测率的提高,有利于监测哮喘控

制水平,能够帮助患儿控制哮喘症状。

5 小结

哮喘属于慢性疾病,治疗周期较长,长期管理平台

亟需建立且有着长远的意义。而本研究中标准化儿童

哮喘门诊可以有效提高哮喘患儿PEF仪的使用率及正

确率,提高哮喘控制水平,有助于哮喘的长期管理,且

线上线下内容互补,克服了时间与空间障碍,为哮喘患

儿及家属提供最大就诊便利,适宜大范围推广。但本

研究采用的是自身对照研究,有一定的局限性,今后的

研究将采用随机对照研究,进一步探讨标准化儿童哮

喘门诊管理下,PEF仪使用率、正确率及其在哮喘控制

中的应用效果。

参考文献:

[1] 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分

会呼吸学组哮喘协作组,中国医药教育协会儿科专业委员会,

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

· 49 ·

第56页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

基于知信行的健康宣教联合中药解毒止痒液在血液透析皮肤

瘙痒患者中的应用

张 雯1

,陈胡英2

(1. 九江市中心血站,江西 九江 332000;2. 九江市第一人民医院,江西 九江 332000)

Application of KAP⁃based Health Education Combined with TCM Antipruritic Detoxicant in Pruritus

Patients on Hemodialysis ZHANG Wen, CHEN Huying

摘要:目的 探讨基于知信行的健康宣教联合中药解毒止痒液在血液透析皮肤瘙痒患者中的应用效

果。方法 选取 2022年 1月至 2022年 6月于医院血液净化中心进行血液透析并出现皮肤瘙痒的尿毒

症患者62例作为研究对象,随机分为两组,每组各31例。对照组采用中药解毒止痒液联合常规护理干

预,观察组在对照组基础上增加基于知信行的健康宣教,两组均干预3个月。采用自拟疾病认知程度调

查问卷、自拟患者依从性评估量表、健康调查简表(SF⁃36)及满意度调查表比较两组患者干预前后疾病

认知程度、依从性、生活质量及干预后患者对护理工作的满意度。结果 干预3个月后,两组患者对疾

病认知程度评分、依从性评分及生活质量评分均升高,且观察组得分较对照组更高(P<0.05);干预后观

察组患者的护理满意度优于对照组(P<0.05)。结论 知信行模式联合中药解毒止痒液对血液透析皮肤

瘙痒患者具有较好的干预效果,可有效提高患者疾病认知程度、治疗依从性及对护理工作的满意度,改

善其生活质量。

关键词:血液透析;皮肤瘙痒;知信行健康教育;解毒止痒液

中图分类号:R758.3 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.011

血液透析是尿毒症患者的主要治疗方法之一,在

缓解患者临床症状,延长其存活时间方面具有显著的

效果[1]

。但研究指出,尿毒症患者伴随的全身各系统

并发症并没有因血液透析而得到全面解决,部分并发

症(如皮肤瘙痒)的发生风险甚至还会因此增高[2]

。血

液透析皮肤瘙痒主要表现为局部或全身不同程度的瘙

痒,且夜间瘙痒症状更重,可引起患者极度不适及睡眠

障碍,严重时甚至会产生抑郁、悲观厌世等情绪,降低

其生活质量及治疗依从性[3-4]

。由此可见,血液透析皮

肤瘙痒已成为临床一个不可忽视且亟待解决的问题。

目前,临床尚无特效药物治疗血液透析皮肤瘙痒,而中

医外用治疗法因其价格低、易操作、不良反应小等优势

在血液透析皮肤瘙痒的治疗中具有独特的地位。中医

认为,血液透析皮肤瘙痒与“风瘙痒”、“痒风”等病症类

似,风、湿、燥、热及血虚等因素均是引起该病症的主要

原因[5-6]

。中药解毒止痒液作为中药方剂,具有祛风、

解表、燥湿助阳、解毒止痒等功效,能较有效地治疗皮

肤瘙痒[7]

。而除了药物治疗外,有效的护理措施对临

床治疗方案的实施及治疗效果的保证也起着至关重要

的作用[8]

。知信行模式是一种获取知识、产生信念及

改进行为的系统干预理论,在众多慢性疾病中,该模式

对促进患者健康行为的改变发挥了积极作用[9-11]

。但

将基于知信行的健康宣教与中药解毒止痒液联合用于

血液透析皮肤瘙痒患者的相关研究报道较少,该方案

是否能够提高临床干预效果仍需进一步研究加以证

实。鉴于此,本研究通过将知信行模式与中药解毒止

痒液联合应用于血液透析皮肤瘙痒患者,以期为改善

患者症状,提高干预效果,优化临床策略,促进疾病转

归提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年1-6月在九江市第一人

民医院血液净化中心进行血液透析并出现皮肤瘙痒的

尿毒症患者62例作为研究对象。纳入标准:①西医符

合《内科学》[12]

中尿毒症及《皮肤性病学》[13]

中皮肤瘙痒

症状诊断标准;②中医符合《中医外科学》[14]

中湿热内

蕴证诊断标准;③规律性血液透析时间>3 个月,病情

及透析方案稳定;④均为尿毒症相关性皮肤瘙痒;⑤智

力及精神正常,语言表达能力正常,能够进行书面或口

收稿日期:2023-02-16

作者简介:张 雯(1982-),女,主管护师,本科,主要研究方向为防治

技术创新研究、护理学研究及临床输血技术。

通信作者:陈胡英(1984-),女,主管护师,本科,主要研究方向为防治

技术创新研究。E-mail:lqeafh@163.com

基金项目:九江市科技计划项目(S2022ZDYFN310)。

· 50 ·

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上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

头交流;⑥自愿参与本项研究,均签署知情同意书。排

除标准:①合并原发性皮肤疾病,如牛皮癣、湿疹、过敏

性皮炎、神经性皮炎、药疹等;②严重心肺功能不全、恶

性肿瘤、血液疾病等;③入组前已经接受维生素、抗生

素、激素等相关治疗;④对研究所用药物过敏;⑤存在

局部皮肤破溃。本研究已通过医院伦理委员会审查

(20210712)。将纳入的研究对象随机分为两组,各 31

例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),

具有可对比性,详见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理联合中药解毒止痒液干

预3个月,具体内容如下。

1.2.1.1 中药解毒止痒液护理 中药解毒止痒液配

方:蛇麻子10 g、荆芥10 g、防风10 g、苦参10 g、黄柏10

g、蜂房10 g、土茯苓6 g、蝉蜕3 g。使用方法:每天1剂,

加水煎煮2次,两次煎煮液混合共400 mL,浸泡手足关

节以上部位(避开内瘘处),温度保持在20~30℃,时间

为20~30 min,对四肢上半部分、身体躯干及内瘘四周

皮肤予以涂抹,1次/d,连续给药3个月。注意事项:①一

年四季浸泡时均保持在 20~30℃的温度;②患者浸泡

手部时均取坐姿,且所有患者在进行中药浸泡涂抹时

家属或护理人员均从旁协助并通过聊天、为其播放音

乐、电视等方式消磨时间。

1.2.1.2 常规护理 ①心理护理:了解患者心理状态;

对于存在抑郁、焦虑等负性情绪者,可通过与患者聊感

兴趣的事物、下棋等方式转移其对皮肤瘙痒的注意力,

缓解瘙痒症状,必要时可请专业心理医生通过音乐疗

法、冥想等方式缓解其负性情绪,提高其对皮肤瘙痒的

耐受程度。②皮肤护理:嘱咐患者保持皮肤清洁,适度

洗浴,洗浴时保持水温在38~40℃左右,避免使用碱性

肥皂、沐浴露等清洁皮肤,洗浴后涂抹皮肤保湿剂,以

减少皮肤水分流失;及时更换衣物及床上用品,尽可能

使用纯棉制品,减少或避免化纤、毛织制品。③饮食护

理:指导患者合理膳食,注意营养均衡及低磷饮食,多

食用新鲜蔬菜、水果及富含维生素 C 的食物(如胡萝

卜、白菜、瘦肉、动物内脏、菠菜等),避免食用辛辣或刺

激性食物(如鱼、虾、蟹、油炸食品等);④常规健康教

育:在患者血液透析期间开展床旁面对面健康宣教,向

其讲解血管通路护理要点、药物使用方法、注意事项及

皮肤瘙痒发生原因、症状及干预措施等内容,提高其对

疾病相关知识的了解程度及对疾病的重视程度;嘱咐

其居家期间保持良好的饮食、卫生及作息习惯,一旦出

现异常,及时至院检查。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加基于知信行的健

康宣教干预3个月,具体内容如下。

1.2.2.1 成立知信行管理小组 由 1名专科医生、1名

护士长及5名工作经验丰富的护理人员组成知信行管

理小组。管理小组组织培训,邀请经验丰富的专家与

老师以PPT授课形式对全科护士进行为期1个月的培

训,并由管理小组的 5 名护理人员采用师徒带教制教

授护士知信行模式的基本实施措施、评估方法等,同时

指导其与患者及家属交流沟通的方法技巧,强化护理

人员的同理心,与患者及家属产生共鸣,并建立良好的

护患关系,为下一步工作打下良好的基础。最后,由专

科医生与护士长共同制订试卷考核参与培训的护士相

关内容掌握情况,考核合格后方可参与患者护理。

1.2.2.2 信息收集 在患者入院当天,责任护士充分

了解患者年龄、病情、受教育程度、家庭环境、职业状

况、兴趣爱好等内容,同时通过与患者及家属的深入交

流了解患者身心状况及其对血液透析和皮肤瘙痒相关

知识认知需求、心理护理需求等,并统一汇总;管理小

组成员在专科医生与护士长的主导下对患者相关情况

与需求进行深入分析,并制订针对性的干预方案。

1.2.2.3  干 预 措 施 实 施 ①强化疾病相关知识(1

周):责任护士在患者每次进行血液透析前,根据其特

点实施一对一健康宣教。对于思维活跃、理解能力强

的患者,可通过口头讲解结合疾病知识健康手册与播

放短视频的方式进行健康宣教,让其在既能形象理解

的同时又能随时查阅相关内容;对于年龄偏大、性格较

为安静且理解能力较弱的患者,可在口头讲解、发放宣

教手册、观看短视频的同时进行亲身演示,使其能更加

形象地了解、认识健康宣教内容,并产生更深的印象。

在健康宣教的过程中,责任护士通过反问的方式了解

患者相关知识的掌握情况,并及时调整教育方式,以提

高患者对疾病治疗、护理及中药解毒止痒液使用方法

的掌握程度。管理小组成员在每日巡视期间对患者健

康宣教相关内容进行开放式提问,对于掌握不牢固或

仍存在错误认知者,要求责任护士再次对其进行健康

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

项目

年龄(岁,xˉ±s)

性别

透析年限(年,xˉ±s)

文化程度

初中及以下

高中及以上

医保类型

农村合作医疗

职工医保

观察组(n=31)

55.36±8.21

22(70.97)

9(29.03)

5.48±1.75

10(32.26)

21(67.74)

16(51.61)

12(38.71)

3(9.68)

对照组(n=31)

55.53±8.29

24(77.42)

7(22.58)

5.42±1.71

8(25.81)

23(74.19)

14(45.16)

13(41.94)

4(12.90)

t/χ2

0.081

0.337

0.137

0.313

0.317

P值

0.936

0.562

0.892

0.576

0.854

· 51 ·

第58页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

宣教。②建立对疾病认知的信念(4周):在患者住院进

行血液透析期间,责任护士每天与其沟通1次,密切观

察其血液透析情况、皮肤瘙痒症状与程度及情绪变化情

况,并及时查找原因,向患者解释皮肤瘙痒症状发生的

原因、对身体产生的不良影响和及时干预的必要性与重

要性,引导患者通过阅读、与他人聊天、观看娱乐节目、

听舒缓的音乐、户外散步等多种方式调节情绪,同时耐

心解答患者存在的各种问题,使其保持良好的心态。管

理小组成员每周组织1次病友交流会,鼓励患者与其他

病友交流分享治疗经验,并邀请疾病控制良好的病友分

享自我管理经验,引导其形成积极向上的治疗与生活观

念。患者出院前,管理小组成员与患者建立微信、短信、

电话等联系,患者出院后每周询问1次患者相关情况,

对于对疾病认知的相关知识掌握不到位者,可通过上门

随访的方式予以面对面指导,强化患者对疾病认知的信

念。③促进患者行为改变(7周):在患者建立对疾病正

确认知及信念的基础上,管理小组成员与其共同制订

遵医嘱用药计划、科学的饮食、作息计划、自身病情变

化观察方法等措施,包括严格遵照医嘱使用中药解毒

止痒液,注意使用过程中皮肤变化情况,一旦出现皮肤

瘙痒加重、皮肤破溃等症状,及时至医院就诊;指导患

者饮食以富含营养、易消化的事物为主,少食多餐;坚

持规律的作息时间,保持充足且良好的睡眠,保持放

松、乐观的精神状态;遵医嘱进行适当的户外运动锻

炼,如慢走、打太极等;多参与各种社会、团体活动,提

高社会参与度,愉悦身心,并转移对疾病的注意力。患

者出院后,管理小组成员每周进行 1 次电话或微信随

访,了解患者当前干预措施执行情况及疾病控制情况,

肯定患者的进步,并了解其存在的障碍或问题,给出针

对性、可行性的意见或建议,鼓励患者坚持有效的自我

管理,同时督促家属做好监督,确保干预措施的有效

实施。

1.3 观察指标 在干预前(即患者入院当天)由责任

护士负责收集患者疾病认知程度、依从性以及生活质

量3个方面评分。干预3个月后,由责任护士通过电话

随访的形式收集患者疾病认知程度、依从性、生活质量

以及护理满意度4个方面评分。

1.3.1 疾病认知程度 采用科室自拟疾病认知程度调

查问卷进行评估,问卷内容主要包括血液透析皮肤瘙

痒发生的原因、症状、对身体产生的危害、治疗方案、日

常生活中注意事项等,共 25 个条目,每个条目计 0~2

分,总分0~50分,分数越高,表明疾病认知程度越高。

问卷Cronbach’s α为0.821,重测效度为0.826。

1.3.2 依从性 采用科室自拟患者依从性评估问卷评

估,从用药、饮食、锻炼、生活习惯4个维度评估患者对

疾病治疗及护理的依从性,共 20 个条目,每个条目计

0~5分,总分0~100分,分数越高,表明患者依从性越

高。问卷Cronbach’s α为0.816,重测效度为0.823。

1.3.3 生活质量 采用健康调查简表(the MOS Item

Short from Health Survey,SF-36)评估,该量表由 Ware

等[15]

于 1992 年编制,李鲁等[16]

汉化,共 8 个维度(生理

职能、情感职能、生理功能、社会功能、躯体疼痛、活力、

精神健康、总体健康),合计36个条目。每个维度得分

经换算公式[换算得分=(实际得分-该方面的可能的最

低得分)(/ 该方面的可能最高得分-该方面的可能最低

得分)×100]换算后均为 0~100分,以各维度得分之和

的均值为综合评分,得分越高,表示生活质量越好。

1.3.4 护理满意度 采用自拟护理工作满意度调查问

卷评估,总分100分,81~100分为非常满意,61~80分

为满意,0~60 分为不满意。总满意率=(非常满意例

数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 软件分析数据,计

数资料以例数(百分比)表示,组间的比较采用χ2

检验,

等级资料组间比较采用秩和检验;符合正态分布的计

量资料以均数±标准差表示,组间比较采用 t 检验;以

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者疾病认知程度比较 干预前,

两组患者疾病认知程度评分比较,差异无统计学意义

(P>0.05);干预后,两组患者疾病认知程度评分均较前

升高,且观察组患者得分较对照组高,差异有统计学意

义(P<0.05),详见表2。

2.2 干预前后两组患者依从性比较 两组患者干预前

依从性评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,

两组患者依从性评分均较前升高,且观察组患者得分较

对照组高,差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

2.3 干预前后两组患者生活质量比较 两组患者干

预前生活质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);

表2 干预前后两组患者疾病认知程度比较(分,xˉ±s)

组别

观察组

对照组

t值

P值

例数

31

31

干预前

22.46±3.85

23.18±3.54

0.767

0.446

干预后

39.76±3.49

37.61±3.30

2.492

0.016

t值

18.536

16.601

P值

<0.001

<0.001

表3 干预前后两组患者依从性比较 (分,xˉ±s)

组别

观察组

对照组

t值

P值

例数

31

31

干预前

67.25±4.18

66.76±4.50

0.444

0.659

干预后

85.76±4.58

82.29±4.43

3.032

0.004

t值

16.621

13.693

P值

<0.001

<0.001

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上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

干预后,两组患者生活质量评分均较前升高,且观察组

患者得分较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05),

见表4。

2.4 两组患者护理满意度比较 干预后观察组患者

护理满意度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),

见表5。

3 讨论

3.1 基于知信行的健康宣教可有效提高患者疾病认

知度 本研究结果显示,观察组干预后疾病认知度高

于对照组,可见基于知信行的健康宣教对患者疾病认

知程的度的改变较明显。分析原因在于,知信行模式

是改变人类健康行为的基本模式,该模式认为健康行

为的发生可分为三个连续的过程,包括对疾病相关知

识的了解、对已获得知识的信任及在掌握健康知识的

基础和在健康信念的推动下产生利于健康的行为[17]

管理小组成员提前全面了解患者各项情况,并从患者

实际情况出发,制订针对性干预措施,且在宣教过程中

不断反问患者,可使患者对疾病相关知识具有更好的

理解。此外,医护人员需要在患者掌握疾病相关知识

的基础上密切关注其身体及心理变化情况,耐心解释

各种变化发生的原因,同时引导其进行情绪调节,使患

者保持良好的心态,坚定治疗的信心,从而能更好地配

合医护人员。而定期组织的病友交流会,以及在患者

居家期间定期随访并给予面对面指导,可进一步加强

患者对疾病相关知识的认知程度,增加治疗信心与配

合度。

3.2 基于知信行的健康宣教联合中药解毒止痒液可

有效提高患者依从性 本研究结果显示,干预后观察

组患者的依从性高于对照组患者。分析原因在于,中

医认为尿毒症患者脾肾俱虚,气血亦亏,脾肾亏虚则水

湿运化失司,湿毒内聚外溢皮肤,有霜样析出;气血亏

虚则不能营养肌肤,肌肤失养则血虚生风以化燥,引起

皮肤干燥、粗糙、脱屑,引发皮肤瘙痒[18]

。而本研究应

用的中药解毒止痒液中的蛇麻子具有燥湿祛风、温肾

助阳等功效,荆芥可透疹消疮、祛风解表,防风能祛风

止痉、胜湿止痛,蝉蜕能疏风散热、透疹止痉,苦参可清

热燥湿、杀虫利尿,黄柏可清热燥湿、泻火解毒,蜂房能

攻毒杀虫、祛风止痛,土茯苓能解毒除湿、通利关节,将

几者联合煎煮并浸泡、涂抹皮肤瘙痒处,可起到补肾助

阳、祛风除湿、清热解毒、止痒解痉的功效[19]

。此外,采

用浸泡及涂抹给药,可避免药物内服对胃肠道产生的

刺激,具有较好的安全性,使患者易于接受,也有利于

提高其依从性与配合度。而通过基于知信行的健康宣

教,患者能够了解疾病相关知识,认识到中药解毒止痒

液对疾病控制的重要意义,对治疗效果抱有期待,从而

增强患者治疗依从性。且通过医护人员不断的强化宣

教,患者可基本掌握中药解毒止痒液的使用方法,使其

在居家期间也能很好地遵医嘱用药,提高治疗及护理

依从性[20]

。最后,护理人员与患者共同制订饮食、运动

等健康行为改变计划,并督促家属监督,可增加患者参

与感与配合度,并提高其对相关措施的了解与接受程

度,进而提高其治疗与护理依从性,促进干预措施顺利

实施。

3.3 基于知信行的健康宣教联合中药解毒止痒液可

有效提高患者生活质量及护理满意度 本研究结果显

示,观察组患者干预后生活质量评分较对照组高,提示

基于知信行的健康宣教联合中药解毒止痒液的措施对

患者生活质量改善效果更好。分析原因在于,中药解

毒止痒液是通过将中药煎煮后浸泡或涂抹患处,药物

可透过皮肤进入机体血液循环中,刺激穴位、经络,帮

助患者缓解瘙痒症状,减轻其身心不适[21]

。而进行基

于知信行的健康宣教主要是通过加强对患者健康信息

与疾病相关知识的教育,从而帮助患者树立对疾病相

关知识的正确认知,并建立起面对疾病时的积极的态

度与信念,纠正其不良生活习惯,坚持健康的行为活

动,以达到减轻外界因素对皮肤产生的刺激,减轻瘙痒

发生频率及严重程度的目的[22]

,两者联合使用达到提

高患者生活质量的作用。此外,中药浸泡或涂抹患处

时保持较低的温度,可避免高温对皮肤产生的刺激,提

高患者用药舒适度,减轻其对治疗的抵触情绪。采取

基于知信行的健康宣教时,责任护士与患者充分交流

沟通,并邀请患者参与到干预措施的制订中,可增加患

者参与感及对护理人员的信任感,减轻其抵触情绪,从

而减少护患纠纷的发生,增加患者护理满意度。

4 小结

综上所述,基于知信行的健康宣教联合中药解毒

止痒液对血液透析皮肤瘙痒患者具有较好的干预效

果,可有效提高患者疾病认知程度及治疗依从性,改善

生活质量,进而提高其对护理工作的满意度。但血液

表5 两组患者护理满意度比较 [n(%)]

组别

观察组

对照组

例数

31

31

非常满意

19(61.29)

12(38.71)

满意

11(35.48)

14(45.16)

不满意

1(3.23)

5(16.13)

注:Z=2.020,P=0.044

表4 干预前后两组患者生活质量比较 (分,xˉ±s)

组别

观察组

对照组

t值

P值

例数

31

31

干预前

51.34±3.27

51.87±3.56

0.611

0.544

干预后

85.20±5.12

81.75±5.58

2.537

0.014

t值

31.032

25.135

P值

<0.001

<0.001

· 53 ·

第60页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

透析是一个长期的过程,本研究仅对患者进行了 3 个

月的短期治疗与观察,未观察其在长期血液透析过程

中皮肤瘙痒症状是否再次复发,今后还需延长随访时

间加以明确。

参考文献:

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

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《上海护理》关于关键词标引的要求

我刊发表的所有文章需标引 3~8 个关键词,关键词之间应用“;”隔开。论著、调查研究、专

题策划等栏目还需提供对应的英文关键词,且每个英文关键词的首字母应大写。关键词应结合

论文进行主题分析,尽可能从题名、摘要、层次标题和正文的重要段落中抽出与主题概念一致的

词和词组。关键词选取应参照中国医学科学院医学信息研究所发布的《中文医学主题词表》,或

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类术语也可登录全国科学技术名词审定委员会主办的“术语在线”网页或手机端平台检索查询。

必要时,可采用习用的自由词作为关键词并排列在最后。

·编读往来·

· 54 ·

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上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

国外反思性写作在护理实践教学中的发展现状及启示

敖 博,岩温香,邓瑞珍

(昆明理工大学,云南 昆明 650000)

Development Status of Reflective Writing in Nursing Practice Teaching in Foreign Countries and Rele⁃

vant Implications AO Bo, YAN Wenxiang, DENG Ruizhen

摘要:该文介绍了反思性写作的基本概念、经典模型及常用测评工具,重点阐述了反思性写作在护理实

践教学中的应用效果及其对护生临床反思性实践的积极意义,建议带教老师应关注护生反思性写作的

内在动机,着重培养带教老师在组织反思教学活动的指导能力和评价能力,以期为护生临床实践提供

新的教学反馈途径和安全保障。

关键词:反思性写作;护理;教育;综述

中图分类号:R192.6 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.012

随着 21 世纪叙事医学的快速推进,反思性写作

(reflective writing)已发展成为全球高等医学教育中的

一项重要教学策略。它最早应用于教育学、社会学、管

理学等重视职业导向的学科,后被引入到临床医学、护

理学等重视临床反思性实践的学科中[1-2]

。对于医学

生而言,反思性写作是将难以评判的反思性思维“有形

化”的记录载体,将不易发觉的情感“可视化”的有效手

段,有助于以更客观的视角对医学生自我学习现状进

行再次审视,从而更安全有效地开展临床实践活动,同

时能够督促其自我反思并促进师生对话,故在医学领

域得以广泛地实践[3-5]

。本文通过对反思性写作进行

论述,为我国护理实践教学提供可借鉴的策略。

1 基本概念

1.1 反思性思维 反思性思维(reflective thinking)是

思维的自我思维,可理解为“对思维的思维”。反思性

思维的概念最早是由美国教育哲学家约翰·杜威[6]

其著作《我们如何思维》中提出,指个体对于信念或假

设性的知识,按照其所依据的基础和进一步导出的结

论,所进行的主动、持续和周密的思考。他认为,反思

性思维让学习者从不同的角度看待事物并赋予它们不

同的价值,但并不是所有的知识都可以清楚地表达出

来,如部分知识具有自发性、模糊性、隐蔽性等特点[7]

医学是一门不确定的科学,医学生在临床实践过程中

难免面临着大量涉及“默会知识”或“常规判断”[8]

的情

况,如知情告知、安宁疗护、过度医疗、放弃治疗、诊疗

伦理以及突发公共卫生事件中的医疗卫生资源分配等

伦理问题。而这些由医学发展所带来的不确定性和非

技术性的伦理困境往往没有统一、正确的答案或标准,

医学生只能借助实际的经历,不断锤炼自身的反思性

思维。

1.2 反思性写作 反思性写作是一个了解自我的写

作过程,其本质是一种反思活动,促使反思者觉察到某

个影响或改变自身人生轨迹的事件,并试图去理解这

个事件是如何影响或改变自己,最终在写作中对实践

经验进行深刻反思,识别内在需求并形成准确形象,以

达到从专业经历中再次学习的目的[9]

。在医学领域,

反思性写作是在描述一个与疾病有关的场景、事件、互

动、想法或记忆的基础上加入自己的情绪、情感、思想

或自我生活投射的一种分析型写作形式,也是一个发

现潜在的自我、审视内心的自我、剖析深层次的自我的

过程[3]

。反思性写作有助于医学生直面最真实的自

己,并在后续的实践过程中不断改进。

2 反思性写作中经典反思模型

经典反思模型具有抽象化、步骤化和构架化的特

征[10-11]

,可以帮助医学生有目标地总结经验,有层次地

展现自我,为师生提供了良好的反馈指导框架,有益于

学生与教师之间借助书面沟通实现有效对话[12]

。常用

的经典模型包括以下三种。

2.1 吉布斯反思循环圈 吉布斯反思循环圈(Gibbs’

Reflective Cycle)是由英国牛津大学格雷厄姆·吉布

斯[13]

于 1988 年开发的具有循环性的经验检查框架。

·文献研究·

收稿日期:2023-02-28

作者简介:敖 博(1992-),女,护师,硕士,主要从事护理教育工作。

基金项目:2023年度云南省教育厅科学研究基金项目(2023J0114)。

· 55 ·

第62页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

该模型旨在帮助个体从过往经验中学习和反思,包括

描述、感受、评估、分析、结论以及行动计划 6 个部分。

研究[14-15]

表明,将反思循环圈应用于实习期医学生撰

写实习日志,有助于培养其评判性思维能力,提升其临

床实践综合能力。除此之外,相关研究[16]

发现,基于反

思循环圈的反思性写作更注重对问题产生循证意识,

学习者在进一步探究问题过程中总结形成新的认知,

并制订未来行动计划。

2.2 Bass 整体反思模型 Bass 整体反思模型(Bass

Model of Holistic Reflection)由 Bass 等[17]

构建,简称为

Bass模型。从整体来看,该模型由6个部分组成,依次

嵌入一个圆形整体,从而整合为一个完整的循环。

Bass模型的框架包含自我觉察、描述、反思、评判性反

思、反射和反射性实践6个阶段,旨在创造以学习者为

中心的环境,帮助学习者在完整的学习周期中实现整

体反思实践。Sweet 等[18]

将 Bass 模型引入助产学生的

教学活动中,采用了一系列综合学习策略,包括讲故

事、深度倾听、创造性叙述和批判性反思对话,提高了

助产学生的参与度、自我意识、内在动机和个人学习水

平。该研究也发现,Bass 模型不仅能够在认知层面促

进学生进行深度批判性反思,且在信念层面强化了学

生对助产士身份的认同感,而在行为层面上,它能够帮

助学生有效提升反思实践能力。

2.3  汉 密 尔 顿 四 阶 段 反 思 模 型 Hamilton 等[19]

2007 年提出一种极简化的四阶段反思模型。该模型

只有描述、理由、效果和实际意义 4 个阶段,汉密尔顿

为进一步促进个体反思,在该模型基础上提出反思性

写作指导线索,由英文“教育”(EDUCATE)一词的首字

母构成,即事件(E)、展示(D)、理解(U)、捕捉(C)、适

应(A)、谈论(T)及评价(E)。研究[20]

发现,学习者应用

汉密尔顿四阶段反思模型完成个人反思日志后,需将

该反思日志与4P法则联系并对应起来,即优先考虑人

(prioritise)、有效实践(practise)、保持安全(preserve)、

促进专业精神和信任(promote),从而实现反思的主体

性、有效性、实践性和超越性,帮助写作者分别从不同

阶段不同方面进行思考,因而相较于其他模型,汉密尔

顿四阶段反思模型稍显复杂。研究发现学生的学龄往

往与模型复杂度有关,而学龄大的医学生更倾向于选

择简单的模型[21]

。综上所述,反思模型的复杂度因开

发者、研究者、使用者的需求不同而具有选择性。

3 反思性写作测评工具

3.1 卡特助产评判性思维反思评价量表 Carter等[22]

于 2017 年开发了卡特助产评判性思维反思评价量表

(Carter Assessment of Critical Thinking in Midwifery Re⁃

flection,CACTiM),该量表由探究背景、推理调查和自

我评价 3 个维度组成,其 Cronbach’s α 系数分别是

0.91、0.90和0.78。量表在反思性写作和批判性思维之

间起到有效关联和协同作用,具有促进性、反思性和双

向性3个基本特征:①促进性主要体现在认知层面,即

督促写作者自省自评,优化和补齐事件的逻辑安排,以

提高重复事件的质量与效果,促进其评判性思维能力

发展;②反思性体现在行为层面,即鼓励写作者(助产

实习生、预注册助产士、助产士等)在实践中进行更深

入的思考和反思,强化其临床决策力;③双向性体现在

角色方面,不仅对于助产学生起到反思作用,对助产学

专任教师和临床带教老师同样起到反思作用。该量表

采用 Likert 5 级评分法(从“完全不符合”到“在很大程

度上符合”分别计 1~5 分)。该量表的优势体现在以

下 4 个方面:①能够增强助产学生及助产士对批判性

思维应用的理解,进而提高技能;②适合在形成性评价

和终结性评价中对批判性思维的发展进行纵向测量;

③应用在助产实践中,可鼓励写作者更深入地思考自

身行为,并加强临床决策;④可用于测试带教的教学能

力、指导学习能力,同时能够发展学生的批判性思维。

但该量表目前仅在护理和助产群体中有所应用,尚且

需要大样本的研究来进一步验证其稳定性。

3.2 5R 反思性写作量表 5R 反思写作量表(5Rs Re⁃

flective Writing Scale)由 Bain 等[23]

开发,可用以评价反

思水平。该量表源于 5R 模型,采用层次化维度设计,

分别由R1~R5五个等级组成。R代表反思水平,由低

到高逐级提升,R5 为最高水平的反思写作能力。5R

分别是指:报告(reporting)即对情况、事件或问题的描

述;反应(responding)即对情况、事件或问题的情绪或

个人反应;相关(relating)即对情况、事件、问题的理解

以及如何相关;推理(reasoning)即对情况、事件或问题

的探索、询问或解释;重建(reconstructing)即根据对情

况、事件或问题的合理理解,重建得出结论并制订未来

的行动计划。Judith等[24]

应用5R反思写作量表分析医

学生撰写的96篇反思性日志,探究在情景模拟到临床

实践过程中医学生反思水平的演变,并分析医学生在

三个不同时期反思性思维的呈现过程,发现医学生反

思实践是一个从模拟经验期过渡到临床实践期的迭代

过程,在临床实践期中可获得最高水平的反思。由此

看来,该量表不仅为反思性写作的评价提供一个可供

参考的框架,还有助于反思者通过层次分析区分策略

反思和分析反思,即前者表现为个体对反思的低层次

陈述,后者则表现为个体对反思的高层次探讨。

· 56 ·

第63页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

4 国外反思性写作在护理实践教学的发展现状

4.1 用于评判性思维和临床决策力的培养 临床实

践教学具有“不断在实践中反思,在反思中纠正,在纠

正中成长”的特点,反思性写作对医学生个人发展和专

业发展均有促进作用。相关研究[25-27]

发现,反思性写

作最重视临床推理和决策力的培养,有助于医学生达

到直面专业困境,总结临床经验的目的。但在写作过

程中,反思性思维是影响写作者从过往知识和经验中

加强学习技能的关键,因为它意味着写作者需要重新

选择视角和方式,判断自身是否有意愿和(或)是否有

能力做出改变[28]

。对于写作者而言,是否能系统地使

用书面语言进行逻辑构建是反思性写作的关键,其反

思性写作能力也是评价和衡量医学生评判性思维能力

的理想媒介[17]

。Kennison[29]

认为有意义的反思发生在

有意义的经验上时最有利于评判性思维能力的培养。

Tashiro 等[25]

研究表明,护生对自己在临床实习环境中

的经验进行反思,可以发展评判性思维能力、培养自我

意识和理解能力的同时,提高临床实践水平。Naber

等[30]

的研究亦支持上述观点,反思性写作可有效促进

护生的评判性思维和临床决策力的发展,并能帮助他

们在开展复杂的护理活动前做好必要的准备。对于评

价者而言,带教老师指导反思性写作的过程本身可以

视为一种反思活动,可应用于不同环境下的临床判断,

如医院见习、模拟教室、案例研究或虚拟模拟等[17]

。综

上所述,医学教育者可以将反思性写作视作一种主动

学习策略,培养护生的评判性思维和临床决策力,以促

进临床实践安全[31]

4.2 用于职业角色强化和人际关系维护 反思性写

作具有叙述型、描述型、解释型和讨论型等多种体裁,

不同类型的写作产生的效果也有所不同[32]

。Cronin

等[33]

提出诗歌体裁的反思性写作有助于医学生表达个

人复杂情感以及提高应对职业角色模糊时的能力,而

Coleman 等[10]

发现诗歌形式的反思性写作能帮助医学

生表达自由、抒发情怀,也有助于他们和病人建立更紧

密的联系。此外,反思性写作还可增强医学生对社会

角色及职业责任的意识[34-35]

。Webster[36]

探究结构化反

思性写作时发现,写作者通过反思一个影响自身实践

的关键事件,再将吉布斯反思循环圈应用到写作中,最

后在反思性实践中与癌症家属实现“亲密”关系建立的

过程可以让写作者获得更多的洞察力,更客观地构建

思想和回忆。医学生在临床实践中往往存在缺乏应有

的信心、难以为病人辩护的伦理困境、缺乏树立道德立

场的勇气以及对诚信实践的承诺等问题[37]

,而反思性

写作可促进医学生积极探索自身与病人在情绪、价值

观、行为和需求的差异,为与病人及家属的治疗性沟通

提供充分的准备。

4.3 用于师生间沟通质量提高和自我反思能力提

升 国外一项个案研究[38]

发现,遭受过性侵犯的医学

生与教师建立信任稳定的师生关系后,能够通过反思

性写作的方式与教师进行书面对话,从而治愈自己的

内心创伤,达到自我救赎的目的。一项纵向研究[39]

示,医学生对反思性写作的态度和感知能力均呈低水

平,接触医学课程前后的反思性思维水平以及对自我

反思方法的理解水平并没有显著变化,这说明自我反

思能力的发展并不会随着医学生年级升高而提升,而

是需要一定外在干预才有所提高。教师恰恰是外在干

预中不可缺位的角色,在医学生尚未认识到反思的重

要性时,反思性写作仅仅具有描述性而不具备反思性,

整个写作过程会变得非常困难,但在教师的外在干预

下,不仅能够帮助学生从各角度进行反思性写作,可以

促进学生自我反思能力的发展,也有利于师生间高效

对话[40]

5 对我国护理实践教育的启示

5.1 我国反思性教学的局限性 近年来,我国护理教

育者也逐渐关注反思性写作,并将其尝试性地应用于

反思性教学的过程中,包括课堂教学[41-42]

、线上教

学[43]

、实习教学[44]

等。虽然大多数研究的方法明确、内

容详实、结论明确,能够有力证明反思性写作提升了学

生的评判性反思能力并对课程效果持有正面评价,但

对于其带来的长远效应并未深入开展研究,故而导致

我国反思性写作存在内容单一、结构僵化、评价局限、

深刻性不足等问题,特别是参与反思性写作评价的教

师过于看重“写作”显现出来的问题本身,而未深入思

考写作背后的“人”的需求,使得反思性写作一再被“标

签化”,这也是导致我国学生写作动机弱、畏难情绪重、

体裁单一化、情感表达不充分、师生间缺乏高效对话的

根本原因。

5.2 强化写作动机,提高师生沟通效率 从护生的角

度来看,反思性写作的初衷是为达到反思性实践的目

标。然而,对于大多数护生而言,反思性写作本身就是

一个充满“畏难”的心路历程,将“反思”转化成“文字”

更是一个困难的过程,主要有以下原因[45]

:一是经验过

少,大部分师生没有反思性写作经验,导致下笔困难;

二是语言贫乏,对书面语言的理解运用程度不够熟练,

难以用语言表达自身的感受,导致写作困难;三是顾虑

太多,有些人担心别人无法理解自己的感受或不重视

自己的想法,也有些人不愿意将自己私人的想法“记录

· 57 ·

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Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

在案”,导致畏难情绪重;四是缺乏指导,带教老师本身

没有经历过反思性写作的训练,无法有效指导学生反

思性写作。因此,应充分借鉴国外医学反思性写作经

验,借助写作训练强化护生写作的内在动机,帮助护生

关注自我思想表达,促进师生间的有意义对话。反思

日志、一分钟写作、在线论坛、研究论文等反思性写作

练习形式均有助于医学生抓住表达自我的机会,从而

使其积极地、诚实地、自愿地参与自我反思过程,帮助

纠正负性情绪和错误认知[10,27,46]

。教师则可以借助反

思性写作这一媒介,形象地看到护生对临床学习环境、

师生关系、教学管理等方面的真实描述与自我感受,从

而及时地、主动地、严格地查摆问题,追踪溯源并对流

程进行优化。

5.3 提升评价能力,改善师生关系 从临床护理带教

老师的角度来看,反思日志是护生反思性写作最常用

的文体之一[43]

。然而,部分临床护理带教老师的反思

性写作对话水平高低不同,对反思日志的评价能力参

差不齐。在评判反思日志环节,常常存在难以规范反

思日志的构架[44]

、无法有效评价写作内容、缺乏专业指

导和反馈能力等问题,直接影响医学生反思实践的结

局[47]

。因此,为强化带教老师的反思性写作评价水平,

应先注重培养带教老师的反思性写作对话能力,可鼓

励带教老师从以下 3 个步骤着手开展:①以“主人翁”

的角色投入到反思性活动体会过程中,通过“临其境”

感悟自身内外的环境变化;②以“反思者”的身份分析

自身在影响事件中的地位与作用,通过“悟得失”体会

反思过程中的心路历程;③结合测评工具和同行分享

“双渠道”对自身的反思性写作对话能力进行综合评

价,可称之为“较高低”。高水平的反思性写作对话能

力可提升带教对学生反思性学习实践的敏感度,如对

学生信念层面和心理层面的关注度,对医学生的反思

性 写 作 行 为 达 到 真 正 反 思 实 践 水 平 的 探 究 程 度

等[48-49]

。除此之外,在带教具备反思性写作对话能力

后,鼓励其运用反思性写作的方法和技巧指导学生开

展反思性写作,以师生写作对话的方式促进师生双方

的信任关系,达到师生反思性能力互推互涨的目的。

6 小结

护理学作为一门以实践为主的学科,反思性写作

在护理教学实践中起到重要的作用,对护生临床反思

性实践有一定的积极意义。在要求护生反思的过程

中,师生间通过寻找写作动机,促进双方有效对话,从

而为护理临床实践提供新的教学反馈途径和安全

保障。

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

欢迎订阅《上海护理》

· 59 ·

第66页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

基于CiteSpace的国内外运动想象疗法研究热点可视化分析

刘莹莹1

,曾莉萍1

,林惠仙2

(1. 大理大学护理学院,云南 大理 671003;2. 云南省第三人民医院,云南 昆明 650011)

CiteSpace-based Visual Analysis on Research Hotspots of Motor Imagery Therapy at Home and

Abroad LIU Yingying, ZENG Liping, LIN Huixian

摘要:目的 探究国内外运动想象疗法的研究现状、热点及发展趋势,为运动想象领域深入研究提供借

鉴与参考。方法 检索Web of Science核心数据库(WOS)及中国知网(CNKI)自建库至2023年2月28日

收录的运动想象疗法相关文献,运用CiteSpace软件对文献的作者分布、国家分布、机构分布和关键词进

行可视化分析。结果 最终纳入英文文献 871篇,中文文献 381篇。运动想象疗法相关文献年发文量

整体呈上升趋势,发文量最多的国家是美国。国内发文量最多的机构是复旦大学附属华山医院,国外

发文量最多的机构是里昂大学;国内发文最多的作者是刘瑾,国外发文最多的作者是Aymeric Guillot;排

名前3位的中文高频关键词为脑卒中、运动想象、偏瘫,形成10个聚类;排名前3位的英文高频关键词为

运动想象、想象训练、表现,形成 12个聚类。结论 目前国内运动想象疗法研究仍处在探索上升阶段,

但与国际相关研究还存在一定差距,且研究的深度和广度均有待进一步拓展。后续研究可通过加强不

同学科和机构间的合作、积极开展线上运动想象训练等举措,不断拓宽运动想象的应用领域,以促进脑

卒中等中枢神经系统疾病患者的康复。

关键词:运动想象疗法;可视化分析;CiteSpace软件;文献计量学

中图分类号:R473 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.013

运动想象疗法(motor imagery therapy,MIT)指患者

在大脑中反复地对特定动作进行模拟并排练的一种治

疗方法[1]

,MIT 不需要借助任何仪器或场地,就能够基

于机体动作记忆激活大脑内某一活动的特定部位,从

而推动中枢神经系统可塑性发展与功能重组,最终产

生现实动作[2]

。此方法最早应用于体育心理学中,用

以提高运动员的成绩表现,近年来逐渐用于脊髓损伤、

帕金森综合征和脑卒中的功能锻炼,其效果也得到不

断证明[3-5]

。与国外相比,我国运动想象疗法的研究时

间短且研究领域局限。为了了解国内外运动想象疗法

的发展情况,促进该疗法在国内的发展,本研究旨在通

过 CiteSpace软件对运动想象疗法进行可视化分析,探

索该领域研究热点及前沿趋势,为今后国内运动想象

疗法的发展提供一定借鉴及参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料 以“运动想象疗法”OR“运动想象训

练”OR“运动想象治疗”OR“运动引导想象训练”为中

文主题词在中国知网(China National Knowledge Infra⁃

structure,CNKI)进行检索;以“motor imagery therapy”

OR“mental imagery”OR“kinesthetic imagery”OR“visual

imagery”OR“mental practice”OR“mental rehearsal”为英

文主题词在 Web of Science 核心数据库(WOS)进行检

索。检索时间限定为建库至 2023 年 2 月 28 日。文献

纳入标准:①WOS和CNKI数据库中公开发表的文献;

②研究内容以运动想象为主题。文献排除标准:①会

议论文、书籍及新闻报道等非学术类文章;②重复发表

的文献。经检索初步得到 1 444 篇文献(中文 393 篇、

英文 1 051 篇),由 2 名研究员按照纳排标准逐篇阅读

题目、摘要及全文,对于有分歧的文献,则通过第 3 名

研究者进行讨论决定,最终纳入 1 252 篇文献(中文

381篇、英文871篇)。

1.2 资料分析方法和参数设置 本研究采用文献计量

法进行研究,使用 CiteSpace 6.1.R6 软件进行可视化分

析[6]

。WOS 中文献以纯文本格式导出,保存为 down⁃

load_XX. txt 文件,经 CiteSpace 6.1.R6 软件进行数据清

洗去重,保存去重后的数据至软件内。CNKI中文献以

Refworks格式导出文献至CiteSpace内置的“Format Con⁃

version”内,进行格式转换,随后导入软件内。各参数设

置:WOS来源的数据将时间切片设置为1971-2023年,

收稿日期:2023-05-04

作者简介:刘莹莹(1996-),女,护师,硕士在读,主要研究方向为危重

症护理。

通信作者:林惠仙(1964-),女,主任护师,本科,主要从事护理管理工

作。E-mail:linhuixian@163.com

基金项目:国家自然科学基金委员会(71864038)。

· 60 ·

第67页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

CNKI 数据设置为 1983-2023 年(数据库收录的最早

文献发表于 1983 年),单个时间切片为 1 年,阈值为

TOP 50,其余参数保持默认值。依次对作者(author)、

机构(institution)、国家(country)及关键词(keywords)

进行可视化分析。

2 结果

2.1 发文量 因2000年前国内外发文量较少,无法揭

示运动想象领域发展的特点,因此将2000-2022年国

内外运动想象疗法研究的年发文量绘制成线图(见图

1)。国外有关运动想象疗法研究发文量从 2000-

2009 年呈缓慢增长,2010 年后发文量趋势上升显著,

近 4年一直保持高水平(年发文≥60篇)。而我国运动

想象疗法的发文量可分为两个阶段:第一阶段为

2000-2011年,发文量普遍偏低,发文速度缓慢;第二

阶段为2012年至今,这一时期发文量较之前明显增加

(年发文量≥20篇),并呈上升趋势,这表明国内研究者

对运动想象疗法的关注度在不断增加。

2.2 发文国家 运动想象相关研究发文量排名前5位

的国家分别为美国、英国、德国、加拿大、法国。其中,

美国与欧洲多个国家合作较为密切,以 149 篇文章成

为发文量最多的国家,其次为英国(104 篇)、德国(84

篇)。分析研究国家可知,中心性排名前5的国家分别

为美国(0.59)、英国(0.39)、德国(0.16)、法国(0.16)、意

大利(0.14)。

2.3 发文机构 运动想象疗法发文量前5的国外机构

有里昂大学(19 篇)、马斯特里赫特大学(15 篇)、法兰

西大学(13 篇)、蒙特利尔大学(12 篇)、庆应义塾大学

(12篇);国内机构有复旦大学附属华山医院(7篇)、上

海交通大学护理学院(5 篇)、华北理工大学护理与康

复学院(4 篇)、吉林医药学院附属医院(4 篇)、济南军

区青岛第二疗养院(4篇)。图谱显示涉及的研究机构

数量多、范围广,国外机构间的合作相对较密切而国内

机构间的合作较少,研究相对独立分散。详见图 2、3

(扫描文末二维码可查看国内外发文机构清晰彩图)。

2.4 发文作者 核心作者科研能力和作者间合作对

于论文质量具有显著影响。根据普莱斯定律公式[7]

:M

=0.749×(Nmax)1/2

判断核心作者,其中M为核心作者最

低发文量,Nmax 指发文量最多作者的论文数。经计

算,国外英文发文量不少于 3 篇为本研究领域的核心

作者,国内中文发文量不少于 2 篇为核心作者。对国

内外作者进行聚类分析发现,作者间的科研合作关系

相对薄弱,发文量也相对较低,尽管形成了少数的核心

作者,但还未形成一批具有高产量和高影响力的核心

作者团体。国内外运动想象疗法相关研究发文量排名

前5位的作者及所在机构见表1、2。

2.5 研究热点

2.5.1 关键词共现分析 本研究提取国内外关键词共

现分析中频次位于前10位的关键词,见表3。

2.5.2 关键词聚类分析 在关键词共现分析的基础

上,通过关键词对数似然比法(logarithmic likehood ra⁃

tio,LLR)对国内外运动想象疗法研究的关键词进行聚

类分析。使用聚类模块性值(Q值)和聚类轮廓平均值

表1 国外运动想象疗法相关研究发文量排名前5位的作者及所在机构

序号

1

2

3

4

5

研究者

Aymeric Guillot

Christian Collet

Franck Di Rienzo

Shaun G. Boe

Kai Keng Ang

机构

Institut Universitaire de France,Paris, France.

Laboratoire Interuniversitaire de Biologie de la Motricité, Université Claude Bernard Lyon 1,Villeurbanne, France

Inter-university Laboratory of Human Movement Sciences,University Claude Bernard Lyon 1, Villeurbanne Ce⁃

dex, France

Department of Psychology and Neuroscience, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Institute for Infocomm Research, Agency for Science, Technology and Research (A*STAR), Singapore,

发文量(篇)

16

14

9

9

6

图1 国内外运动想象疗法相关研究发文量趋势图

图3 国内机构共现图谱

图2 国外机构共现图谱

· 61 ·

第68页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

(S 值)评价聚类图谱,运行结果得到英文文献关键词

聚类 Q 值为 0.474>0.3,S 值为 0.745>0.7,聚类可信,见

表 4。中文文献关键词聚类 Q 值为 0.557>0.3,S 值为

0.839>0.7,聚类可信,见表 5(扫描文末二维码可查看

国内外运动想象疗法相关研究关键词聚类图谱清晰

彩图)。

2.5.3 关键词突现分析 突现是指一段时间内某个关

键词在已发表文章中出现频率极高,从关键词突现开

始至结束用横线标记,代表关键词在该研究领域的重

要程度和被关注度,突现的长度越长,与研究前沿关系

越密切[8]

。国外文献中视觉意象(visual imagery)是突

现时间较早且持续时间最久的(1992-2009年),目前

突现强度最大的是随机对照实验(6.45),其次是手指

运动功能(5.06)。国内文献中关键词突现强度最大的

是想象训练(6.89),目前较为活跃的关键词为康复护

理(2.06)、疼痛(1.54)、运动功能(1.94)。中英文文献

分别总结出15个突现词,详见图4、5。

3 讨论

3.1 国内运动想象研究与国外存在一定差距 图2显

示,2000-2022年国内外运动想象研究呈总体上升趋

势。WOS 2015 年发文量最多(70 篇),中国知网 2017

年发文量最多(19篇)。发文量居第 1位的作者及前 1

位的机构均来自法国,表明法国在运动想象领域做出

了突出贡献。国内有关运动想象的发文量与国外存在

一定差距。自 2012 年起,年发文量呈明显上升趋势,

这可能与国家政策有关。为贯彻《“健康中国 2030”规

划纲要》,国家卫生计生委印发的《脑卒中综合防治工

作方案》[9]

中提出了强化康复服务的要求。国内学者

也逐渐将运动想象疗法运用到脑卒中领域内,开展临

床疗效分析等研究。在对核心作者进行的聚类分析中

可知,国外运动想象疗法领域作者间存在合作关系,且

国外较重视机构间协作,具有较大的研究优势;而我国

相关研究多以小组的方式进行,尽管小组内部联系比

较密切,但缺少组间协作,研究相对独立分散。因此,

我国应该重视核心作者群和机构群的建立,实现运动

想象训练研究者由“独立创作”到“多元合作”的转变,

建议可以在机构内进行资源的整合,重视对科研人才

的挖掘和培养,并且核心作者可以充分发挥运动想象

领域优秀学者的带头作用,推动不同机构间学者的交

表2 国内运动想象疗法相关研究发文量排名前5位的

作者及所在机构

序号

1

2

3

4

5

研究者

刘瑾

陆琼妹

蒋虹

陈长香

吴毅

机构

东莞市石龙人民医院

东莞市松山湖中心医院

华北理工大学护理与康复学院

华北理工大学护理与康复学院

复旦大学附属华山医院康复医学科

发文量(篇)

6

4

4

4

4

表3 国内外高频关键词及其中心性

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

国外

关键词

motor imagery(运动想象)

mental practice(想象训练)

performance(表现)

rehabilitation(重建)

movement(运动)

mental imagery(心理意象)

recovery(康复)

activation(激活)

stroke(卒中)

questionnaire(量表)

频次

371

314

193

177

148

144

113

100

94

89

中心性

0.07

0.12

0.16

0.03

0.09

0.15

0.07

0.09

0.02

0.11

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

国内

关键词

脑卒中

运动想象

偏瘫

康复

运动功能

脑梗死

卒中

上肢功能

生活质量

想象训练

频次

143

94

65

42

25

23

21

21

20

18

中心性

0.73

0.39

0.12

0.10

0.09

0.09

0.07

0.02

0.08

0.31

表4 国外运动想象疗法相关研究关键词聚类标签

聚类号

1(#0、#7、#11)

2(#4、#5、#8)

3(#1、#2)

4(#6、#3、#9、#10)

关键词

偏瘫、帕金森综合征、外科教学、截

肢患者幻肢疼痛、关节置换术

皮质脊髓兴奋性、自主神经元、运

动想象疗法

上下肢功能、步态功能、改善情绪

问卷、经颅磁刺激、方案、运动强度

聚类名称

适用对象

基本原理

临床疗效

临床新探索

图4 国外运动想象疗法相关研究突现词

表5 国内运动想象疗法相关研究关键词聚类标签

聚类号

1(#0、#2、#5、#7)

2(#1)

3(#3、#6)

4(#4、#8、#9)

关键词

脑卒中、脑梗死、脊髓损伤、教学、宫

颈癌

表象训练、运动想象、心理训练

认知功能、吞咽功能、日常生活能

力、生活质量

康复治疗、康复护理、临床疗效、康

复训练

聚类名称

应用对象

想象训练

全程护理

康复护理

图5 国内运动想象疗法相关研究突现词

· 62 ·

第69页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

流与合作,形成稳定的研究队伍,以促进我国运动想象

实践的发展。

3.2 运动想象疗法的研究热点及前沿

3.2.1 国内外研究人群不同 由表4文献关键词聚类

分析可知,帕金森综合征、外科医生教学、截肢患者幻

肢疼痛、关节置换术患者等是国外运动想象研究关注

的重点人群之一。帕金森综合征、卒中和截肢会导致

本体感觉、活动能力或自主功能的失调或丧失,从而导

致运动功能障碍,对患者日常生活能力产生严重影响。

而从表3可以发现,卒中、偏瘫患者是国内外研究共同

关注的人群。运动想象疗法可以帮助改善患者肢体功

能、步态平衡和提高生活质量等,且该疗法简单易行,

不增加治疗成本,易于推广,因而逐渐有更多领域的学

者对不同疾病的人群进行相关研究。此外,图5显示,

宫颈癌术后尿潴留患者和老年职业性COPD患者是国

内研究的重点关注人群之一。分析可能的原因,宫颈

癌术后由于术中过度牵拉膀胱等引起膀胱排尿功能受

损,导致患者发生尿潴留,该疗法可通过改善脑部运

动、感觉功能重组,促进膀胱反射系统的修复[10]

。而老

年职业性 COPD 患者其运动康复积极性差,运动想象

联合改良森田疗法,可利用患者在脑中对某项运动进

行反复的模拟活动,达到真实运动的感觉,当现实肺康

复训练时,患者脑部反复模拟活动所控制的神经电流

会输送至运动皮层,从而提高运动效能,促进肺功能的

改善[11]

3.2.2 国外聚焦运动想象训练测评工具的研究 国外

文献形成的高频关键词“量表”,说明国外有关研究聚

焦于运动想象疗法相关测评工具的检验。美国、法国、

日本等国已报道了对运动想象能力和运动功能评估的

测评工具,其信效度和准确性均较高,常用的量表有

Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire[12]

、Motor

Imagery Questionnaire-3[13]

等。目前,尚未检索到我国

有关问卷/量表汉化开发或应用的报道。

3.2.3 国内侧重于运动想象疗法联合其他康复疗法促

进患者功能康复 表3显示,除去运动想象、想象训练

2 个国内高频关键词外,运动想象疗法研究的高频关

键词排名前4的依次是脑卒中、偏瘫、康复、运动功能,

共形成康复治疗、康复护理、生活质量等 10 个聚类。

“功能康复”是国内学者研究的热门话题,且为促进患

者运动功能恢复多将运动想象疗法与其他疗法结合。

付晨等[4]

证实运动想象疗法联合视觉反馈训练可提高

脑卒中偏瘫患者的肢体功能。蒋圆艳等[14]

发现运动想

象训练联合踝三针更能改善脑卒中后踝关节功能。且

运动想象对患者认知能力及心理健康状况的影响,也

值得今后进一步探讨。由图4可知,从2015年开始,国

外开展有关运动想象训练的随机对照试验大幅增加,

并构建了多种干预方案以提高疗效,孙曜等[15]

探究了

患者进行运动想象训练的监控方法;冯晓燕等[16]

采取

了不同强度运动想象训练探讨其对患者的影响。但国

内对运动想象训练干预时间、频率和具体流程等尚无

统一标准,缺乏指南和共识。因此,国内学者可通过循

证角度构建干预方案,或参考对照国外采用的具体方

案进行多中心随机对照试验,验证国外干预方法的效

果,从而为后期进行证据总结,制订国内的标准夯实

基础。

3.2.4 展线上运动想象实践是未来的发展趋势 国外

已有研究者将运动想象与网络相结合,实施远程运动

想象训练。Dunsky 等[17]

的研究证明了对脑卒中患者

进行远程家庭运动想象干预的可行性和有效性,在没

有使用其他试验设备的情况下,患者的行走能力获得

了与其他干预疗法相同的改善。Deutsch 等[18]

利用会

议形式对患者进行运动想象干预训练取得良好效果。

但是我国线上的运动想象研究还比较少,余溯源等[19]

通过微信、视频随访和语音督导 3 种方式对患者实施

远程运动想象训练。包丹丹等[20]

证实了通过远程运动

想象的康复护理手段有助于改善脑卒中患者下肢功

能。近年来,我国网络技术发展迅猛,通过手机 APP、

微 信 等 网 络 平 台 进 行 线 上 诊 疗 的 方 式 越 来 越 便

捷[21-22]

。这提示医护人员应顺应“互联网+医疗护理服

务”时代需要,充分利用互联网将运动想象线上(院外)

干预和线下(院内)干预有机结合在一起,开发基于人

工智能技术的应用程序,为人们提供延续性服务,以便

在提升患者生活质量的同时,还能减轻医护人员的压

力,但是如何确保实施过程的安全性是研究者必须考

虑的问题。

4 小结

目前,运动想象疗法领域相关文章发文量呈逐年

增长趋势,欧美国家学者在该领域内做了突出贡献,与

之相比我国研究深度和广度不够,缺少纵向研究、随机

对照实验研究。建议未来可以从以下几方面进行研

究:①增加质性研究,深度挖掘患者在进行运动想象训

练时的心理体验和心理感受;②从循证角度构建一套

规范、操作性强的干预方案,为促进患者功能恢复提供

护理指导;③结合国人疾病特点进行量表汉化,推动国

内运动想象研究的发展;④充分利用互联网优势,实施

运动想象线上(远程)训练;⑤拓宽运动想象训练在不

同领域中应用,将其推广至教育乃至社会学等领域。

本研究仅对中国知网和 Web of Science 核心集中收录

· 63 ·

第70页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

的运动想象疗法相关文献进行了可视化分析,未纳入

万方等数据库,具有一定局限性。根据发文量趋势图,

未来运动想象疗法相关文章可能会大量增加,可考虑

在将来扩大研究范围,以进一步验证研究结果。

参考文献:

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

【延伸阅读】

扫描二维码可查看国内外运动想象疗法发

文机构、关键词聚类清晰彩图

· 64 ·

第71页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

移动医疗应用程序在乳腺癌患者化疗期症状管理中的研究进展

陈佳琳1

,蔡婷婷1

,段怡雯1

,杨 瑒2

,袁长蓉1

(1. 复旦大学护理学院,上海 200032;2. 复旦大学附属肿瘤医院,上海 200032)

Research Progress on Mobile Medical Apps for the Management of Chemotherapy Symptoms in

Breast Cancer Patients CHEN Jialin, CAI Tingting, DUAN Yiwen, YANG Yang, YUAN Changrong

摘要:文章总结了乳腺癌特异性移动医疗应用程序在化疗期症状管理中的应用,从症状评估、照护信息

支持、应用程序的可用性分析及症状相关信息化干预方案的效果评价四个方面着手进行分析,旨在为

促进该群体的信息化症状管理实践提供参考。

关键词:移动医疗应用程序;化疗;乳腺肿瘤;症状管理;综述

中图分类号:R473.73 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.014

随着智能手机的普及,移动医疗应用程序(mobile

health application, mHealth App)通过便携式设备提供医

疗保健或相关服务成为了改变健康行为的有效媒介,因

其便捷性、实时性及互动性等优势被逐渐应用于医疗照

护领域[1]

。目前已有多项研究将mHealth App用于癌症

的筛查、诊断、治疗及照护实践中,在促进患者诊疗及照

护的同时也显著提升了患者在就医及自我管理时的体

验[2]

。化疗是乳腺癌患者最常见的治疗方案之一,但化

疗带来的副作用往往会给患者带来一系列的症状困扰,

影响其治疗及康复[3]

。乳腺癌患者在化疗期间的症状具

有共性和异质性,通过有效的症状管理可提升患者的体

验[4]

。目前已有较多研究开发了乳腺癌患者特异性的

mHealth App,以协助患者获取疾病相关专业知识,同时

能够引导患者参与自我管理,促进医患互动[5]

,但尚未有

相关综述对此进行梳理。本研究从乳腺癌患者化疗期

间mHealth App提供的症状评估、照护信息支持以及应

用程序(application,App)的可用性、症状相关信息化干

预方案的效果评价四个方面着手进行分析,综述了乳腺

癌特异性mHealth App在化疗期症状管理中的应用,旨

在为促进乳腺癌患者的症状管理实践提供参考。

1 症状评估

1.1 症状监测

1.1.1 症状的自我监测 乳腺癌患者的治疗及康复过

程漫长,患者主动参与医疗照护的意愿日益加强,而

mHealth App 为协助患者自我报告症状与监测提供了

简便的途径。Young 等[6]

基于美国运动医学院癌症幸

存者运动处方指南等循证证据开发了一款模块化

mHealth App,可以在自我监测板块显示与当前治疗阶

段相匹配的症状清单。乳腺癌患者开始化疗后,主屏

幕上会显示与化疗副作用相关的医疗警告并给予相关

建议。Okuyama等[7]

开发了一款名为“乳腺癌患者支持

系统(Breast Cancer Patient Support System, BPSS)”的症

状管理App,该mHealth App以不良事件的通用术语标

准作为测量工具供患者按时间顺序记录自己在乳腺癌

化疗期间的主客观症状,为药物不良反应提供支持管

理。症状自我检测不仅能帮助患者关注自身症状,提

升患者自我管理参与感,也减少了就诊时的回忆偏差。

1.1.2 症状交互式监测 mHealth App 可为医疗团队

远程了解患者症状及提出针对性的应对策略提供交互

式的辅助工具。如在交互式监控 App“Interaktor”中,

当患者报告化疗期间出现的14种常见症状后,相关数

据会立即上传至网络,医护人员人员可实时监测数

据[8]

。对于癌症化疗期患者而言,症状随化疗阶段的

不同而异,因此确定监测时间点是症状管理的关键内

容之一。Öztürk 等[9]

基于专家咨询确定了 App 的症状

评估方案,构建了一款名为“Msymptom”的App,该App

根据患者的化疗方案设计了不同的症状报告频次,如

每 7 d 接受一次化疗的患者应在化疗后的每天都报

告症状,每 21 d 接受 1 次化疗的患者应每周报告症状

1次,而医护人员应在 1 h内快速评估报告的症状并向

患者进行回应。梅奥诊所设计的应用程序要求患者每

季度使用PROMIS-29监测生活质量,每月对4种治疗相

关毒性症状(疲劳、失眠、性功能障碍和潮热)进行评

估,并监测与乳腺癌复发相关的体征和症状,每周至少

由2名研究协调员监测2次[10]

。尚子妺[11]

构建了基于生

收稿日期:2023-02-26

作者简介:陈佳琳(1999-),女,硕士在读,主要研究方向为肿瘤护理。

通信作者:袁长蓉(1970-),女,教授,博士,主要研究方向为慢病管理

和护理信息。E-mail:yuancr@fudan.edu.cn

基金项目:上海市 2023 年度“科技创新行动计划”软科学研究项目

(23692114400)。

· 65 ·

第72页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

态瞬时评估法的症状评估微信平台,可选取每天4个时

间点(即起床时、12点、18点和睡觉前)对乳腺癌患者化

疗期间睡眠相关症状进行评估和记录,让医护人员能

够了解其动态变化。mHealth App 的症状交互式监测

功能充分利用了互联网的便捷性和互动性优势,在各

时间点监测、收集、分析相应频发症状,可以为患者和

医护人员搭建促进症状管理的有效桥梁。

1.2 症状预警 借助大数据算法的mHealth App能够

更敏锐地识别可能发生高危症状的患者,并发出预警。

如 Interaktor中嵌入了风险评估模型,能够通过短信向

诊所的护士发送黄色和红色两类警报,当症状处于中

等水平时系统会发出黄色警报告知护士提醒患者采取

措施应对症状;而当症状严重时则会发出红色警报,从

而引起护士的重视并及时提醒患者应尽快检查并接受

治疗[8]

。Whitehead等[12]

开发的症状评估和管理系统也

可根据患者的症状评分发出不同等级的警报,并可根

据需要分别提供基于循证的健康教育或与医护人员联

系获得紧急援助等建议。其中,无症状或轻微症状者

显示为绿色警报,系统仅提供自我保健建议,需要关注

的症状为琥珀色警报,而需要密切关注并采取行动者

则呈现红色警报。也有研究以人工监测模式进行症状

预警,如 Stan 等[10]

开发的应用程序由研究者每周调取

患者电子病历监测其症状情况,若患者报告任何与乳

腺癌复发有关的症状或其 PROMIS-29 的焦虑和/或抑

郁领域得分≥4分时,研究者将向患者及其护理团队发

送信息提示其症状严重,并由内科和肿瘤学专家组成

的护理团队纵向跟踪这些患者后期的治疗情况。结合

大数据算法的 mHealth App 症状预警功能为患者争取

了及早发现严重症状、采取后续应对措施的宝贵时间,

弥合了线下传统医疗的时空局限性。

2 照护信息支持

2.1 单一症状信息支持 关注单一症状的应用程序

可提供聚焦及详细的健康教育信息[13]

。如Park等[14]

计的应用程序主要关注于乳腺癌患者更年期因化疗致

闭经的相关症状和健康问题的自我管理。而 Cahyono

等[15]

采用的App“Bens”通过应用Benson松弛技术来缓

解乳腺癌化疗患者的疲乏症状,其核心功能包括 Ben⁃

son放松技巧的教育以及使用音频进行 Benson松弛功

能。一项关注乳腺癌相关淋巴水肿的App中设有练习

管理部分,包括了乳腺癌相关淋巴水肿伸展动作、乳房

手术后动作及瑜伽动作三大类[16]

。患者可根据需求查

看或选择不同的运动。也有研究关注了乳腺癌患者的

心理健康,IntelliCare 平台集合了 12 种用于放松心情

的 App,这些 App 中包含的大多练习都可以在不到一

分钟的时间内完成[17]

。Park等[14]

在其创建的App中设

置了用于指导和提供心理社会支持的交流模块,其中

包括一个自助小组和一个由医生及乳腺癌中心协调员

等卫生保健提供者组成的咨询社区,可帮助患者获得

充足的社会支持。此类关注单一症状的 mHealth App

适用于仅存在该症状的乳腺癌患者,也为处理该症状

提供了多样化的针对性处理措施供患者选择。

2.2 症状群的信息支持 相较于单个症状,多个症状

之间存在协同强化作用,其作用形式通常不表现为症状

的简单叠加,而可能呈现倍增趋势,对患者产生更多负

面影响。因此,针对症状群的信息支持较单一症状具有

更大的临床价值。如 BPSS 提示了患者应何时进行检

查,并根据患者所经历的副作用的严重程度提供相应的

管理措施[7]

。基于循证的自我护理建议及与评估症状

相关的网站也被嵌入App中[8,12]

,以帮助患者直接进行

自我评估与管理。Grašič Kuhar等[18]

开发的App从不良

事件通用术语标准的78种症状中选择了与乳腺癌辅助

化疗期间使用的细胞毒性方案或靶向药物的预期不良

反应相关的50种症状,每个症状均包含症状描述、严重

程度量表和对应的症状管理建议,如对于轻度或重度症

状,App给予自行缓解症状的相关建议,而重度症状患

者则建议患者就医,同时将根据患者的治疗方案及症状

报告以加密邮件的形式定期发送给对应医生。Kim

等[19]

在开发的旨在减少化疗药物副作用的手机游戏“I

LOVE BREAST”中,设置了药房、医院和体育馆等日常

场所,并提供了预防化疗药物副作用如脱发、食欲不振

等的宣教信息,以此鼓励患者参与日常及社交活动。

Kathi等[20]

提出,医护人员应通过深入的提问来获得一

些症状的详细信息,以便能够开展针对性的护理。例

如,对于呕吐症状,其次数、呕吐量、是否存在头晕、止吐

药的使用情况等都是重要的评估依据。此外,除症状评

估外,症状对功能的干扰程度也应被重视[20]

。为给予患

者更为个性化的信息支持,蔡婷婷[21]

基于患者报告结局

开发了一款化疗期乳腺癌患者症状管理个性化推荐系

统,该App包含了患者报告结局测量信息系统特征集及

认知功能简表,通过深度神经网络等大数据分析方法确

定了症状的推荐规则,形成了基于循证证据的知识库,

进而基于健康领域推荐系统的构建流程形成症状管理

个性化推荐系统。对症状群提供信息支持的重点在于

评估了解患者的症状及严重程度,并提供针对性信息

支持。

3 应用程序的可用性分析

3.1 可用性评价 科学、全面的可用性评价应囊括应

用程序的目标用户,使得App可以满足用户的需求,并

且利于有效管理,如何将症状管理与移动医疗技术结合

· 66 ·

第73页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

起来,形成可用性良好且生命力强的App是研究者探索

的重要方向之一。Cahyono等[15]

使用移动健康应用程序

可用性问卷对一款旨在缓解乳腺癌患者疲乏的 App

“Bens”进行了评估。可用性测试结果显示,三个项目的

平均得分最高,分别是“我将再次使用这个应用程序”

“对健康有用的应用程序”“应用程序提高了我获得医疗

服务的机会”。而“当互联网网络较差或不可用时,我可

以使用该应用程序”的平均分最低。这表明该mHealth

App有益于改善患者的疲乏症状,患者对于该mHealth

App的认可度较高,但也对未来开发出离线可适用的症

状管理 App 提出了更高期待。在 Ahmadi 等[16]

的研究

中,30例乳腺癌相关淋巴水肿患者使用用户界面满意

度问卷对聚焦乳腺癌相关淋巴水肿App的可用性进行

了评估。结果显示,总体上App的可用性评价均分在6

~9分之间,显示App具有较好的可用性。其中“术语”

和“系统信息”领域的平均得分最低[16]

。这提示此类

App的开发者应关注医学术语的去专业性问题,给予患

者易于理解的信息。在Interaktor[21]

中大多数患者使用

的是自我护理建议,患者要求提供饮食和心理症状方面

的建议,随着患者治疗的进展他们希望获得更全面和详

细的信息[22]

。在尚子妹[11]

的研究中,多名专家同样建议

可增加疾病相关信息介绍板块以提供疾病和症状护理

相关知识,为患者建立信息支持渠道,提高患者的使用

兴趣。因此,研究者在此类App中应提供个体化、详细、

易于理解的自我护理信息。

3.2 应用程序的依从性评价 在数月至数年的化疗

期内,患者需持续评估其症状,然而对使用应用程序的

依从性会逐渐降低,因此用户的依从性也是应纳入的

评价指标。Stan等[10]

在对乳腺癌患者实施交互式照护

计划的研究中,评估了整合了电子健康记录的手机

App的使用情况,发现该App的症状评估任务的月完成

率为 59%,且随着时间的推移而呈现下降趋势[10]

。类

似地,在一项收集乳腺癌患者睡眠干扰数据的研究结

果显示纵向依从性曲线在第 34 天下降到 50.0%,在第

90 天达到最低点 13.3%[23]

。Crafoord 等[22]

在 Interaktor

的可用性测试结果中发现已婚或与伴侣同居的乳腺癌

患者对每日症状报告的依从性更高。有研究为提高干

预期内患者使用 App的依从性,在研究的第 3~5周内

向每周使用该 App 时长小于 90 min 的参与者拨打约

15 min 的远程教学电话,并通过动机性访谈和目标设

定来鼓励其使用 App[24]

。总体而言,乳腺癌患者对于

症状管理 App 的依从性较高,进一步的研究应集中于

如何在较长时间内保持自我报告依从性,并选择遵守

率较高的亚人群进行流动医疗保健。

4 症状相关信息化干预方案的效果评价

4.1 症状相关信息化干预方案能够改善患者生理及

心理症状 基于信息化的症状管理方案是实现症状管

理的有效模式之一。在针对疲劳的 Bens App 的可用

性试验中,Cahyono等[15]

连续抽样纳入 56例患者,其中

28例观察组患者通过Bens App采用Benson松弛法,对

照组通过小册子采用 Benson松弛法,使用简易疲劳量

表测量所有患者的疲劳水平。结果显示观察组和对照

组在接受每天2次连续7 d的Benson松弛法后,疲劳症

状均明显减轻且观察组的效果更好[15]

。部分研究表明

使用App管理症状的观察组患者发生恶心、呕吐、食欲

不振、便秘等生理症状及心理症状的概率均较低,差异

具有统计学意义[8,10,17]

。然而,有2项研究表明,App在

改善抑郁和焦虑方面与常规干预未有显著差异[19,25]

且对症状管理的有益影响仅持续6个月[25]

。一项研究

评估了2款基于证据的智能手机App对拉丁裔乳腺癌

患者的使用情况,其中 1 款旨在改善健康相关生活质

量和减轻症状负担(My Guide),另一款是为了促进健

康的生活方式行为(My Health)[24]

。80 名患者被随机

分配使用“My Guide”或“My Health”,实验为期 6 周。

结果显示,“My Guide”和“My Health”参与者最常访问

的内容分别是与乳腺癌幸存者常见的身体和情绪症状

有关的内容,以及关于营养和身体活动的建议。此外,

“My Guide”的低频用户(即使用<60 min/周)和“My

Health”的高频用户(即使用≥60 min/周)的乳腺癌幸福

感得到显著改善[24]

,这提示 App 的使用效果与使用时

间存在关联性,后续研究可深入挖掘乳腺癌患者使用

App缓解心理症状的最佳有益时长。

4.2 症状相关信息化干预方案能够改善患者生活质

量 在改善生活质量方面,通过BPSS App在门诊环境

中的可行性研究表明,患者能够使用BPSS App管理自

身的副作用,改善生活质量[7]

。Grašič Kuhar 等[18]

基于

mPRO Mamma 通过非随机对照前瞻性队列研究,在治

疗前、治疗第 1 周、第 1 个治疗周期和完成治疗后 4 个

时间段的测量证实该App有利于提高患者对于症状的

应对水平。一项针对乳腺癌患者的干预性研究结果显

示,为期12周的包括教育和辅导/支持的移动网络自我

管理项目可降低乳腺癌患者的更年期症状,有助于提

升其自我效能感和生活质量[14]

。患者生活质量是以人

为中心的护理模式关切的重要问题,患者生活质量的

提升表明 mHealth App 的构建及应用具有临床实践

意义。

5 小结

目前已有多项研究针对乳腺癌患者在化疗期的特

· 67 ·

第74页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

点设置了具备症状管理功能的App,如通过App监测患

者化疗症状、发出预警报警、给予信息支持等以缓解患

者的症状严重程度、提高患者的自我管理水平。针对单

一症状或症状群的App均在不同场景发挥作用。后续

研究有待更充分地利用手机App等数字化工具,在真实

场景中收集和分析不同时刻内个体水平的主客观数据

以提升症状管理效能,改善乳腺癌患者的疾病体验。

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

· 68 ·

第75页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

护理巡视的研究进展

曹文竹,吴沛霞,倪 杨

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,上海 201112)

Research Progress on Ward Round CAO Wenzhu, WU Peixia, NI Yang

摘要:文章总结了护理巡视的间隔时间、巡视内容、具体实施过程,分析巡视实践过程中的障碍因素与

对策,为护理人员提高护理巡视质量提供参考。

关键词:护理巡视;巡视质量;综述

中图分类号:R472 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.015

护理巡视(nursing rounds)是一种结构化的护理工

作方法,在文献中虽然没有统一的巡视定义,但可确定

其基本含义就是护士间隔固定时间查看患者情况,以

预测和解决患者需求[1]

。已有研究证明巡视的临床价

值,如降低住院患者跌倒发生率、减少呼叫器的使用、

增加患者满意度等[2-4]

,但护理巡视仍有增加护士工作

量、巡视记录被轻视及巡视形式化等问题。本文总结

了护理巡视的间隔时间、巡视内容、如何实施,分析巡

视实践中的障碍因素与对策,为临床护士提供参考。

1 护理巡视的间隔时间

目前,国内外确定巡视间隔时间的原则都是根据

患者病情需要,但对于间隔具体时间要求却有所不同。

我国在2009年卫健委颁发的《综合医院分级护理指导

原则(试行)》[5]

中规定特级护理给予严密监测,一级、

二级、三级护理的患者分别每小时、每2小时、每3小时

巡视,且白班夜班的间隔时间一致。而国外文献中提

及的巡视间隔时间基本为1~2 h,尚未发现有3 h的情

况,也有研究提及白班夜班巡视时间可有所差别,白班

间隔 1 h,夜班间隔 2 h[6]

。一项 JBI 证据总结[7]

表明定

期护理巡视是必不可少的,但需要开展更多的研究来

探索护理巡视最有效的频次,且临床应根据患者情况

决定巡视频次。金力枝[8]

的研究发现大多数的护士认

为夜间巡视应根据患者病情确定巡视时间,不能机械

地执行分级护理制度中的巡视时间。国外有研究[9]

道很多护士坦言由于临床工作量较大且有较复杂的优

先顺序而导致自己无法严格按照规定时间巡视。因此

在临床中,如果管理者要求护士严格按照时间表进行

巡视,则有可能会导致巡视工作形式化,护士虽然勉强

保证巡视及时但巡视效果差强人意,甚至完全丧失了

巡视的作用,这也是需要管理者权衡深思的内容。

2 护理巡视的内容

我国分级护理管理制度要求护士巡视内容主要包

括4个方面:①观察患者的病情,包括意识、生命体征、

治疗情况、心理状态以及了解患者不适主诉并进行必

要的查体等;②询问患者需求、积极协助生活护理,安

置舒适体位;③查看各项护理措施的落实情况;④维持

病区良好环境,排除危险因素[10]

。而大多国外文献中

将护理巡视定义为目的性巡视,强调评估并满足患者

基本需求,且文献中均明确巡视内容主要包括 4Ps,即

positioning(体位更换)、personal needs(个人需要)、pain

(疼痛的评估和管理)、placement(物品放置)[9,11-13]

。由

此可见,国内护理巡视内容主要侧重于患者的病情观

察,对护士的专业性和慎独精神要求较高;而国外护理

巡视更像是聚焦于患者基本需求的临床实践。造成这

种差异的原因可能为我国护理巡视主要是《综合医院

分级护理指导原则(试行)》[5]

指导下的护理要求,该指

导原则本身就是根据患者病情不同而给予不同护理措

施,所以护理巡视必然要体现对患者病情的关注。但

笔者认为,国内的巡视内容较为繁杂,也无法将内容完

全转化为表单签字确认执行,不利于护士的实际操作,

可借鉴国外采用字母缩写等形式将重点内容分类后简

化表达,方便护士记忆和执行。

3 护理巡视的实施

3.1 护理巡视的实施形式 护理巡视实施形式主要

包括表单巡视和电子巡视2种。表单巡视是指护士在

完成巡视内容后在相应表单上勾选并签字,质控人员

主要通过查看表单完成情况来判断护士是否完成巡

视。常见表单有护理巡视单、导管记录单、护理记录

单、输液巡视单等。也有研究报道护士针对患者实际

收稿日期:2023-02-22

作者简介:曹文竹(1991-),女,主管护师,硕士,主要从事五官科护理

工作。

通信作者:吴沛霞(1979-),女,副主任护师,博士,主要从事五官科护

理工作。E-mail:13524844652@163.com

· 69 ·

第76页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

问题制订的特异性巡视表单可提高临床护理质量,如

肖鹏霞等[14]

在非糖尿病病区使用自制的胰岛素泵巡视

记录单,明确了巡视内容和巡视要求,在护士按照巡视

标准对使用胰岛素泵的患者进行巡视并填写后,研究

者发现该表单能够有效提高胰岛素泵的管理质量,保

证用药安全。而随着信息技术的发展,电子巡视应运

而生并逐渐被应用于临床。电子巡视,指通过无线网

络连接手持护理终端,建立护理巡视信息系统,并利用

手持护理终端二维码扫描技术完成巡视过程,可实现

提醒并追溯护士巡视内容、了解患者行踪、方便管理者

直观获取问题反馈等功能[15-16]

。已有很多研究证实电

子巡视不仅能够提高护理巡视的效率和质量,减少人

工巡视记录工作量,而且能够降低护理不良事件的发

生率[15-17]

,值得临床推广。

3.2 护理巡视的实施流程

3.2.1 国内护理巡视流程 目前,国内基本根据护理

相关制度进行巡视,主要规定了巡视的内容及要求,但

对巡视的实施流程提及较少。也有医院已经尝试制订

规范化巡视流程以促进护理巡视的质量,如李春红

等[18]

自制了中夜班护士巡视病房流程表,此表要求护

士先进行床旁交接班,而后根据分级护理要求进行巡

视。该巡视表按照时间顺序制订出7个项目流程,每

项均有巡视内容、特殊情况记录及相应的巡视目标,还

有明确的预警提示如2次巡视发现同一患者出现不适

好转后又复发等异常情况需通知医生处理并记录等。

且研究者在制订流程后对护士进行相关培训,引导护

士完成中夜班的巡视工作,监督巡视流程的落实情况

后发现实施相关措施后的护士夜间巡视观察内容遗漏

或缺陷较实施前明显减少,且其准确预测病变次数增

多,有效提升了巡视质量。国内研究中虽然有提及制

订或改进巡视流程,但并未给出具体的操作细节。

3.2.2 国外护理巡视流程 与国内不同,国外很多文献

中提到了巡视实施的具体流程。Forde-Johnston[19]

报道

英国医院的护理巡视包括6个步骤:①护士自我介绍,并

介绍巡视的目的和内容;②护士使用开放性问题询问患

者现在感觉如何,以及能帮助患者做什么;③护士使用

“4Ps”评估并满足患者需求,根据患者需要的紧急程度

确定优先顺序;④护士填写各项评估表、巡视表单;⑤离

开病房前护士再次确认患者有无其他需要;⑥告知患者

下一个巡视时间点并将床头铃放于床旁。美国梅奥诊

所的实践中也有护士的具体巡视步骤,与英国报道相

似[1, 6]

。然而无论是美国还是英国,巡视的实施流程中均

强调了护士应向患者解释巡视的目的,并告知下个巡视

时间等,全面满足患者需求,提升患者安全感[20]

。因此,

制订科学、规范的巡视流程和步骤,加强护士对患者有

关巡视的宣教,对提高护士巡视效率、促进护患沟通、提

升患者满意度具有积极意义,值得国内医院借鉴。

4 护理巡视的障碍因素和应对策略

4.1 护理工作量大 国内由于护理人力资源一直处于

较为紧缺的状态,导致护士的工作量往往较大,尤其对于

患者病情较重、一级护理较多的科室,责任护士负责的患

者数量一旦较多,每次巡视病房都至少需要15 min,而且

一些需要密切观察病情的患者其巡视间隔时间要求更

短。此外,护理顺序又有较强的优先度,巡视工作经常会

被打断,导致护士很难在兼顾其他事务的基础上严格按

照规范完成巡视[21]

。Patterson[6]

的研究发现,虽然巡视规

范里要求护士必须向患者解释巡视的目的,但有护士表

示并不会对每一位患者解释,因为担心忙碌的时候不能

准时巡视,而导致患者产生疑问甚至发生护患矛盾。因

此,为保证护理巡视等各项措施落实到位,合理的人力配

置是基本条件,也是保证护理质量的根本。

4.2 巡视记录的作用被轻视 很多护士认为巡视记录

无用且浪费时间[19, 22]

。孟爱清等[23]

访谈了 11 名护士,

其中有护士表示用全名签写巡视单,笔画多,占用的时

间反而减少了给患者提供实际护理服务的时间,也有护

士认为白天的各项治疗操作使得巡视病房的次数完全

充足,没有必要再签写巡视记录单。Flowers等[9]

提出护

士认为巡视记录并不能准确反应护理次数和巡视质量,

因为在记录上往往对主诉较多的患者和间隔时间内不

需要特别关注的患者所呈现的结果是一样的,且完成巡

视记录也并不代表护士执行了所有的巡视内容。一项

系统综述的结果也表明护士认为巡视记录是无价值的

附加工作[21]

。护士轻视巡视记录的作用可能会造成巡

视记录不及时、记录内容失真等问题。但其实巡视记录

是护理工作非常重要的组成部分,要求记录能保证护士

巡视的及时、主动,而对相应表单中的观察项目进行记

录,便于管理者进行质量检查及监督,为医疗问题、纠纷

提供法律依据等。尤其现在随着电子巡视的推广应用,

巡视时间无法更改,更加要求护士要有“慎独”精神,不

可伪造记录。因此不断强化护士对巡视记录重要性的

认识,是护理管理者不可放松的一大课题。

4.3 护士支持度低且缺乏培训 护士对巡视的支持

度是影响巡视效果的重要方面。一项系统评价的结果

显示,现有研究中护理巡视对护士满意度、工作态度和

配合度的影响是不确定的,但确定的是护士对巡视的

依从性差会影响巡视效果[24]

。Neville 等[25]

访谈了 9名

护士发现大部分护士认为他们在工作中已经做到了巡

视的工作内涵,护理巡视只不过是命名了他们的实践。

还有护士认为规定的巡视时间和频次削弱了护士的专

业能动性,也削弱了他们将患者作为一个个体进行整

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第77页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

体护理的能力[9]

,从而导致护士对巡视的支持度下降。

此外,护士支持程度低与缺乏巡视相关培训有关[1]

,护

士没有接受充分的巡视教育,不知道巡视的目的和步

骤,也不知道监测巡视质量的指标,这在很大程度上影

响了巡视实践质量。但护理巡视实施的关键人物是护

士,因此要想开展高质量的巡视工作,最重要的就是需

要对护士做好充分的培训,明确告知其巡视的目的和

优点,使得护士愿意积极参与到巡视中,并且认为它是

工作中必不可少的部分,从而改善护士行为,保证护理

巡视持续、规范的落实[25]

4.4 患者的不满 患者也是护理巡视的障碍因素之

一。虽然大部分患者对巡视的反应较好,但也有患者

会觉得这是个过度的措施,如 Flowers 等[9]

的研究发现

有时巡视会被患者认为是打扰性操作,会听到有患者

抱怨“怎么总是来病房”,想要隐私的患者晚上就会关

上门拉上帘子,当患者对开关门的声音表示不满时就

会迁怒于护士[9]

。这种行为在夜间更为明显,金力枝[8]

发现63% 的患者认为护士夜间巡视影响了自己休息,

91%的护士表示夜间巡视期间遇到过因患者认为影响

其休息而表现出非常不满的现象。由此可见,告知患

者巡视的目的和意义非常重要,尤其对护理巡视不支

持的患者,更加需要护士的耐心解释,只有患者理解并

支持护士的工作,才能配合护士做好日常的巡视。

5 小结

综上所述,护理巡视是分级护理的必要措施之一,

也是护理工作的重要组成部分。护理巡视的质量与巡

视时间、频次、巡视的内容以及巡视如何实施息息相

关。护理管理者需要了解巡视实施中的障碍因素,才

能制订出应对策略,提升巡视质量,从而确保护理巡视

能够真正发挥作用,提升患者和护士的满意度。

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

· 71 ·

第78页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

VA⁃ECMO支持下TAVR治疗主动脉瓣重度狭窄合并

心肺衰竭高危患者1例护理

文丽娜1

,黄春翠1

,彭 倩2

,张 波1

(1. 广西医学科学院/广西壮族自治区人民医院,广西壮族自治区 南宁 530016;

2. 广西医科大学第二附属医院,广西壮族自治区 南宁 530005)

Nursing Care of a High-risk Patient with Severe Aortic Stenosis Complicated with Cardiopulmonary

Failure Treated with TAVR Supported by VA ⁃ ECMO WEN Lina, HUANG Chuncui, PENG Qian,

ZHANG Bo

关键词:主动脉瓣狭窄;体外膜氧合器;经导管主动脉瓣置换术;呼吸机;护理

中图分类号:R473.54 文献标志码:B DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.016

随着医疗技术的发展,相较于传统开胸手术,经导

管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replace⁃

ment,TAVR)具有微创、无需开胸、中远期疗效良好等

优势,为临床上治疗合并多器官功能不全(如重度慢性

阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病等)的高危主动

脉瓣重度狭窄患者提供了新的微创化手术策略[1-2]

但是术前合并严重心力衰竭、心源性休克、肺动脉高压

等疾病的患者因术后随时可能出现循环崩溃而需要体

外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenator,ECMO)

或者其他机械支持[3-4]

。围术期 ECMO 的使用保障了

TAVR 的顺利进行,但涉及多系统疾病共管及心肺支

持设备的精细化管理也为临床护理带来挑战。目前国

内外关于ECMO支持下心肺功能不全患者行TAVR治

疗的护理经验有限,临床可借鉴内容较少。我院 2022

年 7月收治 1例高危主动脉瓣重度狭窄合并重度心肺

功能不全患者,在ECMO辅助下行TAVR治疗,现将护

理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者为老年女性,77 岁,2022 年 6 月

10日因“反复气促2年余,咳嗽、气喘4 d”来我院就诊。

家属代诉患者近 2 年来劳累后或者步行后易出现气

喘、胸闷,偶尔在休息状态下出现胸痛,同年 5 月行冠

脉造影提示:左主干未见明显狭窄,左前降支近段约

30%~40% 狭窄,右冠状动脉近段约 70% 局限狭窄。

心脏超声提示“主动脉瓣重度狭窄”。此次入院前患者

出现反复咳嗽、气喘伴有发热,病情逐渐发展为呼吸

困难,入院当日急诊血气分析提示“Ⅰ型呼吸衰竭”,

予行气管插管接呼吸机辅助通气,经重症医学科会

诊后拟“心肺功能衰竭”收治入院,入院诊断:“①心

脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全、慢性

心功能不全急性加重、心功能Ⅳ级(美国纽约心脏病协

会心功能分级);②重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭;③冠心

病、稳定型心绞痛Ⅰ级(加拿大心血管学会心绞痛

分级)”。

1.2 治疗及转归 患者入院时存在心功能不全、周围

循环灌注不足、重症肺炎等问题,予气管插管接呼吸机

辅助通气,后予升压、抗感染、利尿等处理后,效果不

佳。医师考虑此次心功能不全加重系心脏瓣膜病、冠

心病的基础上合并重症肺炎所致,因此在抗感染的同

时亟需处理冠脉病变和主动脉瓣狭窄。而对于此类存

在明显外科手术禁忌、高龄、衰弱的患者,经心血管内

科、重症医学科、中心麻醉科、呼吸与危重症医学科、心

肺康复中心、放射影像诊断科、心血管专科护理团队多

学科会诊后拟定“ECMO 辅助下经皮导管冠脉支架植

入术+TAVR”方案。于2022年7月14日行ECMO辅助

下TAVR治疗,并植入临时起搏器。术后密切监测24 h

心电图未见长停搏及恶性心律失常发生,术后第 3 天

拔除临时起搏器,并于7月15日顺利撤除ECMO支持。

但考虑患者心肺功能差,自主咳痰能力薄弱,气道自洁

能力差,脱机困难,予行气管切开后接呼吸机辅助通

·个案护理·

收稿日期:2023-02-09

作者简介:文丽娜(1983-),女,主管护师,硕士,主要从事心血管重症

护理及老年常见病护理工作。

通信作者:张 波(1993-),男,医师,硕士,主要从事心血管疾病诊疗

工作。E-mail:1401597225@qq.com

基金项目:广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 健 康 委 员 会 自 筹 经 费 科 研 课 题

(Z20210129)。

· 72 ·

第79页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

气,并予化痰治疗。术后第15天,患者一般情况可,生

命体征平稳,予撤机并转至普通病房继续治疗,转入后

一般情况稳定,予康复训练后2022年9月17日拔出气

切套管,患者呼吸平稳,顺利出院。出院前为患者制订

康复处方,包括疾病知识指导、自我监测管理、饮食、活

动、药物管理等,使患者学会自我管理,掌握出院后的

饮食、活动、药物等注意事项,积极主动配合术后康复。

术后1周由责任护士进行电话随访,嘱患者术后1、3、6

个月回院复查相关指标。

2 护理

2.1 病情监测和评估 研究发现,有症状的主动脉瓣

狭窄患者死亡率明显增高[5]

。本例患者术前存在明显

心肺功能衰竭,其主动脉瓣瓣口面积仅为 0.6 cm2

,猝

死风险极高且术后极可能丧失循环功能。在护理过程

中,责任护士需密切关注患者的循环系统、呼吸系统变

化,以警惕病情恶化,做好急救护理。主要包括:①采

用 24 h持续床旁心电监护,每小时记录监测患者生命

体征。观察心电监护,注意有无恶性心律失常、恶性心

血管事件、猝死等,动态记录心脏超声检查数据。该患

者在监测过程中术前无心律失常发生,术后心电图提

示多相传导阻滞及一过性心动过缓(心电图提示心率

40 次/min),经密切观察后无血流动力学崩溃等情况;

②监护期间视血气分析结果及患者呼吸功能情况,动

态调整支持参数,记录患者呼吸机模式和血气氧合情

况,警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的发生;③观察患

者全身水肿情况,每小时记录尿量,每8 h总结出入量,

协助医师评估患者有无容量超负荷继续加重的情况,

本例患者在监测过程中伴有双下肢水肿,尿量基本正

常;④遵医嘱及时采集血标本,监测心、肝、肾功能指

标;⑤备好抢救物品和药品,做好急救和转运准备。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸机相关护理 患者急诊入院时由于 I型呼

吸衰竭合并严重心脏基础病,予经鼻气管插管接呼吸

机 VCV 模式辅助通气,后因心肺功能差,自主咳痰能

力薄弱,气道自洁能力差,脱机困难,予行气管切开后

接呼吸机辅助通气。后续治疗期间依据患者肺功能

恢复情况及血气分析结果动态调整呼吸机支持模式

及参数。术后 15 d转至普通病房进一步治疗,转入后

患者自主呼吸 19 次/min,指脉氧饱和度波动在 98%~

100%,2022 年 9 月 17 日予拔出气切套管,拔出气切套

管后患者呼吸平顺,动脉氧合指数保持在 350 mmol/L

以上。

2.2.2 保持呼吸道通畅 ①体位管理:为避免坠积性

肺炎及肺不张的发生,需要将头颈置于中轴,避免颈部

屈曲、扭转,同时将床头抬高 15°~40°,定时翻身、叩

背;②吸痰护理:观察患者气管导管口是否可见分泌

物、肺部是否可闻及痰鸣音、血氧是否下降。外出检查

前后均予吸痰护理,吸痰管软硬适中,吸痰管深入气管

分叉处4~5 cm,吸痰管外径<气管导管内径的1/2。本

例患者的气管导管内径为 8 mm,选择 8fr 型号吸痰管

进行操作,吸痰时动作轻柔,避免增加创伤危险,并需

严格遵守无菌操作,并对痰量、性状、色泽加以观察,动

态调整给氧浓度。

2.2.3 气管插管护理 ①妥善固定,避免松脱:首班要

在护理记录单上记录气管导管插入深度及外露长度,

该患者插管深度 28 cm,气囊压 26 cmH2O(1 cmH2O=

0.098 kPa),每4 h监测1次气囊压,保持气囊压范围在

25~30 cmH2O 之间,有异常及时调整并记录,在标识

上注明导管置入时间及深度并贴于气囊注气管上;

②避免患者头颈活动过度,在患者出现人机对抗或烦

躁、不合作、意识恍惚时遵医嘱予咪达唑仑镇静,维持

剂量 0.02~0.10 mg/(kg·h),适当地进行保护性约束;

③翻身时注意导管保护,调整呼吸机管道及机械臂,

避免牵拉;④导管固定胶布每天更换一次,随脏随换;

⑤做好口腔护理,每日 3 次,预防肺部感染;⑥做好支

持性心理护理。

2.2.4 气管切开护理 ①气管切开:患者脱机困难,满

足行气管切开指征,责任护士配合医师行气管切开,注

意观察术口有无渗血、感染等,保持清洁,注意皮肤及

创口有无湿疹、感染等;②气道湿化:气道内持续泵入

湿化液保持气道湿润,遵医嘱使用化痰药物。

2.3 ECMO相关护理 患者于 2022年 7月 14日行静

动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membro⁃

ne oxygenation,VA-ECMO)支持,并在 VA-ECMO 辅助

下完成 TAVR 及经皮冠脉支架植入术,术后心功能恢

复可,血流动力学稳定,7 月 19 日顺利撤离 ECMO 支

持。ECMO 支持期间需要密切关注血流动力学、凝血

功能、管路、转运注意事项。

2.3.1 血流动力学管理 血压是临床上最直观的血

流动力学观测指标,通过血压水平来确定和维持组织

灌注[10]

。患者循环不稳定,大剂量血管活性药物维持

下血压 65/42 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。研究[10⁃11]

表明 VA-ECMO 辅助期间,血管活性药物维持平均动

脉压(mean arterial pressure,MAP)大于 60 mmHg,即

能满足患者重要脏器灌注,而当成人平均动脉压维持

在 60~80 mmHg,乳酸<2 mmol /L 或呈下降趋势则提

示组织灌注良好。因此该患者需要在 ECMO 流量支

持的情况下,使用血管活性药物调节血压在 MAP 为

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第80页

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

60 mmHg左右。ECMO可通过足够的流量来辅助心肺

功能障碍时的氧供,同时 MAP会随着 ECMO流量的调

节而改变来保证组织灌注。VA-ECMO 辅助时可在主

动脉内提供逆向血流,导致 ECMO 流量升高而增加

MAP,进而加重左心后负荷,造成左心室舒张末压力增

高,抑制心脏泵血,导致左心室扩张或肺水肿。同时,

高流量限制主动脉瓣开放,易引起左心血流淤滞甚至

左心血栓形成。该患者 ECMO 运转期间流量频繁低

限报警,最低达 1.8 L/min,通过床边 B 超探查静、动脉

插管位置正常,同时确保离心泵转速、容量,排除管路

打折、环路血栓等情况,防止容量不足。此外,血乳酸

浓度能够在一定程度上反映灌注情况,微循环缺氧导

致血乳酸升高,乳酸水平与机体缺氧和微循环恢复息

息相关。因此配合医师每日行床边血气分析进而评估

微循环情况尤为重要。该患者在 ECMO 辅助循环期

间,循环灌注良好,平均灌注压在 65 mmHg,流量波动

在 2.5~3.0 L/min 左右,乳酸由最高 8.4 mmol/L 逐渐降

至 1.0 mmol/L 左右,后依据心功能恢复情况逐渐下调

ECMO 流量参数,未发生相关循环不稳的风险,ECMO

支持5 d后顺利撤机。

2.3.2 凝血功能和抗凝监测 目前ECMO抗凝方案暂

无科学依据,现阶段抗凝策略仍以低剂量抗凝为目标,

综合原发病的影响,可采用全身肝素化,使活化部分凝

血 活 酶 时 间(activated partial thromboplastin time,

APTT)/激活凝血时间(activate clotting time,ACT)维持

在基线水平的 1.5倍,即 ACT维持在 150~200 s,APTT

维持在 50~70 s[10]

。因此该患者围术期需要进一步检

查凝血功能,护理人员需要协助医生评估凝血水平的

同时观察患者血管穿刺术口、口腔黏膜、牙龈、皮下等

有无出血[12, 13]

。且在肝素抗凝期间,需注意患者是否

出现肝素诱导血小板减少症(heparin induced thrombo⁃

cytopenia,HIT),一旦检测过程中怀疑或确诊HIT应立

刻停用肝素抗凝,改用比伐卢定、阿加曲班等抗凝药

物。该患者在 ECMO 辅助期间,使用肝素抗凝,APTT

维持在50~80 s之间,血小板始终在65×109

/L以上,观

察皮肤未见瘀斑、口腔牙龈未见出血、无血便血尿等情

况,也未发生血栓事件。

2.3.3 管路管理 确保体外循环管路通畅是保障 EC⁃

MO正常运转的重要前提,因此责任护士每班需查检1

次血流量(L/min)、血泵转速(转/min)、氧流量(L/min)、

离心泵,检查 ECMO 管路连接是否牢固有无抖动、EC⁃

MO 物品是否齐全呈备用状态(ECMO 血管阻断钳、手

动摇柄),并观察患者下肢血运情况,注意与对侧肢体

比较。责任护士每小时使用手电筒观察ECMO各环路

内有无血栓形成,尤其需要关注患者置管处有无出血、

肿胀,动静脉插管壁有无血栓,以及下肢血运、皮温、足

背动脉搏动等。该例患者使用ECMO支持期间流量支

持稳定,未出现抖管、血栓形成等情况,其中左下肢采

用8F远端灌注管,责任护士每小时观察患者左下肢足

背动脉波动及皮温均正常,监测患者左脚趾间温度在

36.3~37℃之间。

2.3.4 ECMO的转运 本例患者需在VA-ECMO的支

持治疗下,从监护室转运至手术室完成TAVR,且术后

再次返回监护室。VA-ECMO 为患者心肺功能的恢复

和 TAVR 手术争取了时间[6]

。但其转运过程往往会因

转运外部条件复杂不可控、ECMO 管道及仪器的复杂

及患者内环境的不稳定等因素而成为医护人员一个极

大的挑战,极易在转运过程中发生各种不良事件[7]

研究发现成熟的ECMO团队是转运过程成功的基本保

障,团队应该包括但不限于能独立完成 ECMO 技术操

作的医师、ECMO 设备运行管理的技术人员以及能够

熟练管理 ECMO 的护士[8]

。转运前应详细检查 ECMO

的硬件设备及转运物品,包括泵、驱动器、控制台、电

源、手摇装置、手术耗材、药物、无菌装备及转运呼吸

机、氧气瓶、监护仪及负压装置等。同时转运组的各成

员应熟知自身任务、位置及转运细节中应急处置、预

案,并及时联系调度电梯组人员、导管室接收人员。转

运过程中应密切观察患者血氧饱和度、ECMO 管路中

有无血栓、有无出现抖管等[9]

。转运至导管室后责任

护士应立即接通各项设备的电源、氧气等,同时与手术

室护士交接患者病情、生命体征、途中病情变化、药物

使用情况、管路及 ECMO 参数。本例患者在 ECMO 的

转运交接及手术配合过程中并未发生不良事件。

2.4 TVAR围术期并发症的相关管理

2.4.1 心律失常 由于主动脉瓣环与房室传导系统解

剖关系毗邻,TAVR 术中操作损伤、瓣膜压迫、局部水

肿、炎症均会导致左束支传导阻滞、高度或完全性房室

传导阻滞的发生[14-15]

。责任护士应密切观察心电监

护,必要时复查十二导联心电图。术后第 1 天心电监

护提示:Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞,心率 56次/min,立即

报告医师,考虑可能与术后瓣膜压迫局部损伤引起水

肿有关,但因置有临时起搏器起保护作用,所以医师暂

未予特殊处理,继续密切监护心律、心率及起搏器情

况。术后动态复查心电图均提示窦性心律、多相传导

阻滞等,但未捕捉到严重停搏及长 RR间期,患者苏醒

后否认头晕、晕厥、黑蒙等症状。

2.4.2 冠脉梗阻 由于新植入瓣膜支架导致原生瓣

叶、钙化瓣叶阻塞冠脉开口,易继发冠脉梗阻[16-17]

· 74 ·

第81页

上海护理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

TAVR 术后常出现左冠状动脉开口梗阻[17]

,表现为心

肌梗死或心肌缺血,辅助检查上表现为心肌酶谱指标

的升高及新出现的心电图Q波。为及时发现TAVR相

关的心肌梗死,术后即刻及术后3 d内每隔24 h均需监

测心肌酶谱和心电图 ST-T 段的变化。本例患者术中

先行处理冠脉病变,且术中冠脉开口比较合理,无术后

心肌梗死发生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的发生率约为 5.4%,且发

生卒中后的 30 d 死亡风险较未发生的高 6 倍[18]

,而栓

子脱落形成脑栓塞是患者术后发生缺血性脑卒中的主

要病因[19]

,而由于球囊扩张时主动脉瓣上钙化物质脱

落也可造成脑卒中的发生[15]

。此外,术中及术后抗凝

药物的应用也极易引发出血性卒中,因此在护理过程

中应定期观察患者瞳孔、肌力、反射等,以便早期发现

卒中事件。本例患者监护中双侧瞳孔等大、等圆,四肢

肌力及肌张力正常,病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主动脉根部解剖复杂、手术操

作困难、瓣膜支架定位不准确以及固定操作等均可能

造成心包填塞,而血压、心率的监测能够帮助医护人员

早期识别心包填塞。因此,术后 24 h 内每 0.5~1 h 测

量 1 次血压,24~72 h 内每 2~4 h 测量 1 次血压,之后

逐渐延长测量间隔时间至每天 2 次,该患者术后血压

监测波动范围为 95~125/65~75 mmHg。术后第 1 天

常规行心包积液探查,同时严密观察患者有无心包填

塞症状,如患者术后出现突发性胸闷、心慌、乏力,且血

压进行性下降,平均动脉压低于 60 mmHg,心率增快,

触诊脉搏为奇脉,颈静脉怒张,中心静脉压持续增高,

应高度怀疑心包填塞。通知医师立即行床旁心包探查

以确诊是否存在心包填塞,确诊后在床边超声指引下

行床旁心包穿刺引流术。本例患者术后未发生心包

填塞。

2.4.5 血管并发症 TAVR术后血管并发症与血管穿

刺、闭合操作密切相关,其发生率约为 6.8%~32.8%,

严重血管并发症的发生率为15.3%,包括血管夹层、穿

孔和穿刺部位血肿[20-21]

。本例患者行 ECMO 辅助下

TAVR,由于穿刺点多、入径复杂、辅助装置多,包括深

静脉置管、临时起搏器、PICCO 检测等,责任护士需妥

善固定各种导管,每班交接并记录各置管深度。此外,

责任护士需密切观察患者全身有无出血征兆,如大小

便颜色,有无皮下出血点、瘀斑、牙龈出血等。本例患

者右股动脉穿刺处予沙袋加压,嘱其右下肢伸直,平卧

位制动 6~8 h,避免穿刺点出血[22]

。术后注意观察各

穿刺处及右股动脉切口处有无出血、血肿,右下肢皮肤

颜色、皮温、感觉及足背动脉搏动等情况,床旁常规准

备心包穿刺用物以备抢救。

2.5 术后康复 本科室针对每例术后患者均制订了

个性化健康宣教处方,该处方由心内科医生、心血管专

科护士、心肺康复师及营养师共同制订,其中包括疾病

知识指导、自我监测管理、饮食、活动、药物管理等,使

患者学会自我管理,掌握出院后的饮食、活动、药物等

注意事项,积极主动配合术后康复[23]

。此外,TAVR 术

后患者通常会口服抗凝或抗血小板类药物,要特别告

知患者,口服抗凝或抗血小板类药物,不可擅自停药。

且服药期间需注意有无皮肤黏膜、牙龈及消化道出血

情况,如有异常及时就诊。责任护士于患者术后 1 周

对其进行电话随访,并叮嘱其术后 1、3、6 个月至门诊

复查相关指标。

3 小结

TAVR 技术日趋成熟,对于改善重度主动脉瓣狭

窄患者的生存和预后起到了关键性作用。然而对于病

情复杂的患者而言,围术期管理过程中涉及呼吸、循环

等多系统支持工具,给医疗护理带来了极大挑战。目

前对于该类高危患者在多系统支持下行TAVR的护理

管理经验有限,本案例介绍了 TAVR 治疗的系统性护

理干预,在病情识别评估、多系统支持管理、围术期并

发症处理等方面制订了系统性、连续性、有预见性的护

理计划,使本例患者成功实施 VA-ECMO 支持下的

TAVR治疗,且术后无并发症发生,从而促进症状改善

并提高了患者生活质量。

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(本文编辑:潘诗悦,裴 艳)

2024年《上海护理》专题策划征稿主题

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护理》杂志拟重点策划如下主题,欢迎广大读者关注并踊跃投稿!来稿应具有科学性、实用性、创

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