25

授权委托书

至： XXX （甲方项目公司全称）

兹由我司被授权人 ，身份证号： ，联系电话：

为合同编号： 合同名称： 及其关联补充协议

的结算工作唯一被授权人，在办理上述结算事项过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可，并承担相

应的法律责任。

被授权人： （签字）

授权人： （签字）

（盖公司公章）

26

结算确认函

兹有合同编号： 合同名称： 及其关联补充协议

的结算办理完成，结算金额： （大写： ）元人民币，具体详见工程结算汇总表。

我司对以上合同结算结果确认无误，对结算结果不存在争议，但因工程质量及保修而引起的损失仍应

承担赔偿责任。

以上结算包含合同、补充协议、工程签证及工程变更所有施工内容的结算，我司确认不存在遗漏，承

诺确认函签发之后不再基于任何事由向贵司提出新的索赔事由。

施工单位：

负责人签字：

盖章：

日期：

27

工程合同结算核对联系函（一）

编号：

（施工单位）：

兹有合同名称： ，合同编号为： ，结算申请金额

元，我司已对该合同结算申请书进行审核，请于收文后 3 日内进行对数、确认。如贵司未按约定时间进行

对数确认或不配合对数确认，我司将视为贵司对我司的单方结算金额不存在争议，后续我司将依据该结果

出具结算书。

谢谢配合。

项目公司（公章）：

XX 年 XX 月 XX 日

签收人：

联系电话：

日期：

28

工程合同结算核对联系函（二）

编号：

（施工单位）：

我司于 XX 年 XX 月 XX 日第一次发函贵司，函件名称： 编号： ，

对于合同名称： ，合同编号为： 结算对数事宜，至今仍未收

到反馈意见。现再次函告，请于收文后 3 日内进行对数、确认。如贵司未按约定时间进行对数确认或不配

合对数确认，我司将视为贵司对我司的单方结算金额不存在争议，后续我司将依据该结果出具结算书。

谢谢配合。

）：

XX 年 XX 月 XX 日

签收人：

联系电话：

日期：

29

工程合同结算告知函

编号：

（施工单位）：

对于合同名称： 合同编号为： 针对此合同结算对数工作已两次

发函贵司，（第一次发函：函件名称 、函件编号 、发函时间 ；第二次发函：函件

名称 、函件编号 、发函时间 ），至今仍未收到贵司反馈意见。现依据合同约定进

行单方结算，我司审定合同结算金额： 作为合同的最终结算金额。

特此函告。

项目公司（公章）：

XX 年 XX 月 XX 日

签收人：

联系电话：

日期：

30

结算资料上报完整承诺书

至： XXX （甲方项目公司全称）

我司（ XXX （填写分包单位全称））于 年 月 日上报 XXX（项目名称）的 XXX 合同的

结算资料为真实的、完整的全部结算资料，自上报甲方之日起我司自愿放弃除以上结算资料之外的所有其

它涉及结算和索赔事项的权利，特此承诺：

1、 本次上报结算资料准确、完整，结算过程中不再补充资料；

2、 设计变更及洽商真实，无与现场不符的情况；

3、 本次上报结算资料流程与签字完整；

XXX（施工单位全称）

被授权人： （签字）

（盖公司公章）

xxx

自开工至本月设计变更对

序

号

设计变更

编号

设计变更范

围及名称

设计变更图纸下发 设计变更完工确认

乙方接

收时间

甲方系统

归档时间

完工确

认状态

乙方申

报时间

甲

归

自开工至本月 14 日向施工单位下发的设计变更

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

……

甲方系统归档时间：取值【设计变更图纸下发】、【设计变更完工确认】甲方系统

施工单位项目经理： 甲方项目成本经理： 甲方

日期： 日期： 日

施工单位公章：

xx 合同

对账单（截止 xx 年 xx 月）

认 预算信息 对账状态

备

注

甲方系统

归档时间

施工单位上

报预算时间

预算上报

金额(元)

预算审核

金额(元)

预算审核

完成时间

图纸

下发

完工

确认

变更

预算

审批结束归档时间，施工单位无需复核。

方项目设计经理： 甲方项目工程负责人：

期： 日期：

1

xxx

自开工至本月工程量签证对

序号 工程通知

单编号

工程通知

单主要内

容

工程通知单下发 工程量签证

乙方

接收

时间

甲方系

统归档

时间

乙方申

报时间

甲方系

统归档

时间

施工单位

上报结算

时间

施

上

金

自开工至本月 14 日向施工单位下发的工程通知单

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

……

甲方系统归档时间：取值【工程通知单下发】、【工程量签证】甲方系统审批结束归档

施工单位项目经理：

甲方项目成本经

理 甲

日期： 日期： 日

施工单位公章：

xx 合同

对账单（截止 xx 年 xx 月）

签证结算 对账状态

备

注

施工单位

上报结算

金额

结算审核

完成时间

结算审核

金额(元)

工程通知

单下发

工程量签

证

签证结算

档时间，施工单位无需复核。

甲方项目工程负责人

日期：

2

地区 项目 期

合同名称：

合同编号： 施工单位：

序号 期区/楼栋 合同付款控制节点 合同付款节点产值 送审产值（

累计上节点合同产值

本节点合同产值

累计本节点合同产值

说明：

1、合同累计产值不作为合同结算依据，合同结算金额以最终结算为准。

施工单位（公章）：

施工单位经办人：

施工单位项目经理：

日期：

期区合同产值节点对账单

对账期： 年 月 日至 年 月 日

（元） 审核产值（元） 产值差异金额

（元） 差异原因 备注

监理单位（公章）： 建设单位（公章）：

监理单位项目总监： 建设单位项目工程负责人：

建设单位项目总经理：

日期： 日期：

3

地区 项目 期

合同名称： 施工单位

合同编号：

序

号

标段/

楼栋

对账期内合同

约定计划完工

的工期节点

计划

开始

时间

计划

完成

时间

合同

工期

实际

开始

时间

实际

完成

时间

实际

工期

提

天

说明：

1、每季度首月 日前，项目公司组织对至上季度末合同工期节点完成情况进行填写

2、每季度不论是否有到期或已到期未完成的工程节点，均需填写此表。

施工单位（公章）： 监理单位（公章

施工单位经办人：

施工单位项目经理： 监理单位项目总

日期： 日期：

期区合同工期节点对账单

： 对账期： 年 月 日至 年 月 日

提前

天数

延误

天数

工期延

误原因

工期延

误责任

单位

施工单位

申请免责

天数

免责

原因

填报

甲方审

核免责

天数

违约

工期

天数

备

注

，并与承包单位进行核对、签字、盖章。

章）： 建设单位（公章）：

项目成本经理：

总监： 项目工程负责人：

项目总经理：

日期：

4

地区 项目 期

合同名称：

合同编号：

序号 期区/组团 调差材料名称 合同付款控制节点名称/

合同约定调差区间

施工单位（公章）：

施工单位经办人：

施工单位项目经理：

日期：

期区材料价差节点对账单

施工单位：

编制日期：

节点实际开工时间 节点实际完成时间 价差调整金额

（元） 备注

建设单位（公章）：

建设单位项目总经理：

建设单位成本负责人：

日期：

5

地区 项目 期区工程

合同名称： 维修施工单位：

合同编号：

序号

工

单

编

号

维修

对象

维修

主要

内容

对应责

任合同

名称

对应责

任合同

编号

对应

责任

单位

责任单位

告知函发

送日期

现场维

修完成

日期

维修

报备

日期

本月（上月 1 日至上月 30 日）施工单位完成施

工的工程维修单

1

2

3

……

说明： 工单编号必须与 CRM 系统中的工单编号一致，以便于系统查询;本月 5 日前报备

维修施工单位（公章）： 建设单位（公章）：

维修施工单位经办人： 建设单位项目总经理：

维修施工单位项目经理： 建设单位成本负责人：

日期： 日期：

程维修月度对账单（保修期内）

对账期： 年 月 日至 年 月 日

修

备

期

维修报

备完成

日期

维修结

算报送

日期

维修结

算报审

金额

结算

完成

时间

结算双方

确认完成

时间

维修结

算确认

金额

（元）

责任单

位扣款

金额

（元）

备注

备上月 1 日至上月底所产生的维修单，逾期报备维修单不予认可。

6

地区 项目 期区

合同名称： 施工单位：

合同编号：

序号 工单

编号

维修

对象

维修主

要内容

现场维修

完成日期

维修报

备日期

维修报备

完成日期

维修结

报送日

1

2

3

4

说明：工单编号必须与 CRM 系统中的工单编号一致，以便于系统查询;本月 5

不予认可。

维修施工单位（公章）： 建设单位（公章）：

维修施工单位经办人： 建设单位项目总经

维修施工单位项目经理： 建设单位成本负责人

日期： 日期：

区工程维修月度对账单（保修期外）

结算

日期

维修单位报送

金额（元）

结算完

成时间

结算双方确

认完成时间

结算双方确认

金额（元） 备注

5 日前报备上月 1 日至上月底所产生的维修单，逾期报备维修单

经理：

人：

7

《**合同》收

付款单位名称： 收款单位名称：

序

号

项

目

名

称

期区 合同名称

合

同

签

约

金

额

付款单位核对金额

审

定

产

值

代扣、代缴款 代垫费用

生产借款/

备用金

延期交楼

金

额

收到发

票（含

税价）

金

额

收到发

票（含税

价）

金

额

收到发

票（含

税价）

金

额

收到

发票

（含

税价）

金

额

1

**

项

目

***

期

区

**合同

2 节点 1

3 节点 2

7 ……

8 累计

付款单位:

确认:

填写说明:

1、收、付款双方累计已付款/已收款、累计收到发票/开具发票如有差异，需详细备注差异原

2、代扣、代缴款项主要包括水费、电费、劳保金、散水金、墙体基金等;代垫款项包括材料款

收付款对账表

单位：元 对账表时间： **年**月**日

额**年**月**日

收款核对金额

（注：施工单位自己填写）

差

异

原

因

维修扣款 法院扣款 节点进度款

申

报

产

值

累

计

已

收

款

差

异

累计

开具

发票

（含

税

价）

差

异

金

额

收到

发票

（含

税价）

金

额

收到发

票（含

税价）

节点

进度

款

节点应付

进度款（含

奖罚）

节

点

已

付

款

实

付

款

收到发

票（含

税价）

收款单位:

确认:

因。

款、工人工资等。

1

附件七：甲方集团标准

甲方集团标准

一、 现场安全文明施工企业标准

二、 集团施工工艺标准

三、 建筑工程质量验收统一标准

备注：

(1) 以 上 标 准 由 甲 方 负 责 向 乙 方 进 行 交 底 。 甲 方 已 向 乙 方 确 认 电 子 邮 箱

发送甲方所列之标准的完整电子版本。乙方已收到邮件，并确认上述标准文件为本合同义务

履行标准之一。（甲方企业标准送达确认单）。

(2) 文明施工和环境保护须严格执行相关的法律、法规、规章、规范性文件和标准，且

满足甲方对安全文明施工的要求。如乙方的安全文明施工标准高于甲方标准，需报甲方审定

后方可按乙方安全文明施工标准执行。

(3) 甲方企业标准内容如存在低于规范、标准（国家或地方，含推荐性），或者设计要

求，应以相应的规范（标准）或者设计要求为准。

2

企业标准送达确认单

公司：

我司已收到贵司《 合同》第五部分工程规范和

技术说明中的 D 部甲方集团标准《现场安全文明施工企业标准》、《集团

施工工艺标准》、《建筑工程质量验收统一标准》完整电子版本的电子邮

件，现予以确认，并承诺该标准文件为本合同义务履行标准之一。

单位名称： （公章）

确 认 人： （签名）

日 期：

3

附件八 年月工程形象进度确认表

____年_ _月工程形象进度确认表 表 1

项目名称 施工单位

合同名称 合同编号

单位工程 _____工程 完成节点确认

项目的 施工单位已按 合同约定在 完成了第 节点包

含的全部工作，满足合同工程进度和质量要求，现对该节点进度进行验收申请，请予核查。

承包单位（章）： 项目负责人： 日期：

验收要点：

1. □ 是/□ 否

2. □ 是/□ 否

3.质量合格，质量过程验收资料齐全 □ 是/□ 否

4.附件：需提供形象进度照片、地下工程分部验收单

审批意见

项目工程总： 项目总经理：

是否经过现场核实：□ 是/□ 否

地区工程总/地区大生产负责人： 地区总经理：

是否经过现场核实：□ 是/□ 否

集团经办人： 集团大生产负责人：

备注：

1、本表一式四份，会签后集团工程中心、地区工程中心、项目工程部、施工单位各存一份；项目

应组织现场签认，各单位各部门须认真验收，严格执行；

2、对于需集团现场确认的进度节点，集团工程须派人到现场对相应的付款节点进度进行复核确认，

其他可根据需要进行抽查；

3、工期依据合同约定，开工时间以开工令为准，若发生工期调整，以甲方书面确认为准。

4

____年_ _月工程形象进度确认表 表 1

项目名称 施工单位

合同名称 合同编号

单位工程 _____工程 完成节点确认

项目的 施工单位已按 合同约定在 完成了第 节

点包含的全部工作，满足合同工程进度和质量要求，现对该节点进度进行验收申请，请予核

查。

承包单位（章）： 项目负责人： 日期：

验收要点：

1. □ 是/□ 否

2. □ 是/□ 否

3.质量合格，质量过程验收资料齐全 □ 是/□ 否

4.附件：需提供形象进度照片、地下工程分部验收单

审批意见

项目工程总： 项目总经理：

是否经过现场核实：□ 是/□ 否

地区工程总/地区大生产负责人： 地区总经理：

是否经过现场核实：□ 是/□ 否

集团经办人： 集团大生产负责人：

备注：

1、本表一式四份，会签后集团工程中心、地区工程中心、项目工程部、施工单位各存一份；

项目应组织现场签认，各单位各部门须认真验收，严格执行；

2、对于需集团现场确认的进度节点，集团工程须派人到现场对相应的付款节点进度进行复核

确认，其他可根据需要进行抽查；

3、工期依据合同约定，开工时间以开工令为准，若发生工期调整，以甲方书面确认为准。

1

附件九 工程进度控制节点、工程付款控制节点预算造价、工程工

工程进度控制节点、工程付款控制节

序号 前置条件 工程项目

节点

工程预算造

价

1 环氧树脂地坪漆完成 2 万㎡。 支付至完成产值的 80%。

2 环氧树脂地坪漆完成 5 万㎡。 支付至完成产值的 80%。

3 环氧树脂地坪漆完成 8 万㎡。 支付至完成产值的 80%。

4 环氧树脂地坪漆全部完成。 支付至完成产值的 80%。

5 工程全部完工。 支付至完成产值的 80%。

6

工程竣工并移交，乙方向甲方

提供齐备完善的竣工验收资

料、结算资料且双方办妥结算

手续后。

甲方在 30 个工作日内向乙方支

付至工程结算总价款的 95%。

7 质保金。 余款质保金，质保期满支付。

说明: 1.以上付款节点均以单位工程为核算验收节点单位。

2.在办理节点产值申报时，若未按照合同约定的时间完成各个节点，则须按照

3.在审核工程进度款时，均按本表确定的节点预算造价审核，工程进度款审核

付。

乙方: 甲方:

项目工程部经理：

项目公司总经理：

（此处仅为添加上表签字扫描件）

工期及误期违约金-交通设施工程

点预算造价、工程工期及误期违约金

工期节点 逾期赔偿金 人民币

/每天

备注

开工时间 完成时间 工程工期

（天）

2023-2-10 2023-2-20 11 甲方按每延误一天扣款开

工至本节点产值的 0.5%

2023-2-21 2023-3-5 13 甲方按每延误一天扣款开

工至本节点产值的 0.5%

20223-3-6 2023-3-18 13 甲方按每延误一天扣款开

工至本节点产值的 0.5%

2023-3-19 2023-4-2 15 甲方按每延误一天扣款开

工至本节点产值的 0.5%

2023-4-3 2023-4-10 8 甲方按每延误一天扣款开

工至本节点产值的 1%

0

0

照本表对应计算节点扣款，扣款在该节点工程进度款中扣减。

核支付时，以各节点分别审核，并仅对已完节点进度的单位工程于予审核及支

项目设计代表：

地区工程总：

附件十其他文件

合同文件中其他确定双方权利义务的具有法律约束力的文件

（此处应替换/添加相关扫描件）

1

附件十一图纸目录

图 纸 目 录

（此处应替换/添加相关扫描件）

工程

图 纸 目 录

专业名称：

序号 图号 图名 出图日期

1

附件十二 交通设施、划线产品（工作内容）清单

交通设施、划线产品（工作内容）清单

序号 型 号 规 格 单 位 数 量 单价 合 计

一、标志牌部分

1 标志牌（双面）

2 标志牌（单面）

3 其他标志牌（双面）

4 其他标志牌（单面）

5 附立杆标志牌

6 90 度立面警示标志

7 橡胶立面警示标志

8 大型指路标志

二、马路部分

9 热熔标线

10 热熔导向箭头

11 减速让行标记

12 人行横道预告标示

13 路面文字标记

14 冷涂黄黑侧石

三、其它部分

15 倒车防撞架

16 橡胶减速带

17 广角镜

18 反光道钉（单面）

2

19 反光道钉（双面）

20 交通安全路锥

21 标志立杆

22 大型指路标志 L 杆

23 限高防撞杆

24 固定警示桩

25 活动警示桩

26 反光衣

合计：（人民币元）

金额大写：

（此处应替换/添加相关扫描件）

附件十三 工程影像资料管理实施细则

《工程影像资料管理实施细则》

一、总体要求

根据合同约定，施工单位在质量验收、施工合同中期产值支付或结算审批时应包含相关的影像资料，

作为前置条件。为此，特编制本规定，以补充明确工程影像资料涉及范围、制作、提交等要求。

二、涉及范围与提交要求

1、施工单位在申报工程签证或设计变更的结算、中期产值支付、施工合同结算时，应按本规定要求提交

影像资料，以作审查、复核。

2、影像资料主要内容、范围及明细要求

类别 所需必备资料 上传附件要求 影像资料明细要求 提交时间

工程

签证

工程通知单 盖章下发的扫描件

施工前、后的照片要反映

施工部位及完成效果，有

日期标注，如为照片打印

扫描文件需有甲乙双方当

事人签字标注日期；完工

验收过程要留至少一张照

片或不少于 10 秒的视频

施工前、后的照片在

申请完工验收前提

交，验收过程的影像

资料在办理完工确

认时提交

签证完工验收确

认文件

完工验收文件的扫描件

签证施工影像资

料

施工前、后的照片

工程量签证单 工程量签证单扫描件

设计

变更

设计变更通知单 盖章下发的扫描件

设计变更完工确

认文件 完工验收文件的扫描件

设计变更施工影

像资料 施工前、后的照片

进度

管控

施工单位进场确

认

开工报告审批签字的扫

描件及开工现场实际状

况影像资料

开工现场实际状况需有全

景照片且标注日期，或反

映总体效果的小视频

申报进场时提交对

应影像资料

工程形象进度控

制节点确认表

对应工程形象进度控制

节点的验收及确认表等

文件扫描件，该节点形

象进度照片

节点形象进度照片应反映

该节点完成的全貌，数量

不少于两张；扫描件需有

甲乙双方签字并标注日期

申请办理形象进度

控制节点验收前，提

交对应形象进度照

片

工程竣工验收申

请

工 程 完 工 的 照 片 或 视

频，工程竣工验收申请

的扫描件

完工的照片、视频应反映

工程总体效果全貌，扫描

件需有甲乙双方签字并标

注日期

工程完工的影像资

料在申请工程竣工

验收前提交

质量

验收

材料、设备进场验

收

验收文件扫描件，现场

验收过程的影像资料或

验收过程影像资料打印

的扫描件

地下工程需有反映过程施

工的照片或不少于 10 秒

的记录视频；隐蔽工程验

收照片应不少于 2 张；工

程竣工验收应有总体效果

全景照片或视频；材料、

设备验收照片应体现规格

质量验收过程的影

像资料在申请验收

前提交；现场核查验

收合格后，提交验收

时的影像资料

施工样板验收

工序移交验收

重要隐蔽工程验

收

1

工程竣工验收 型号及批次进场核查情况

中期

产值

申报

详见合同约定的相关中期产值申报要求 系统自动获取前端

各业务系统已收集

的影像资料作为附

件，无法自动获取

时，依据合同约定的

影像资料手动上传。

竣工

结算

申报

详见合同约定的工程结算资料指引要求

3、具体工程影像资料的补充要求

（1）现场起始、结束的情况

主要包括工程合同开工时、完工后的现状，可以提供全景照片或全景视频，且制作时应自带日期；工

程签证、设计变更施工前、完工后的现状照片或视频，涉及拆改或隐蔽工程的签证、变更还需同步提供实

施过程的照片或视频，以及验收合格的过程记录。

（2）现场形象进度情况

按合同约定的付款节点，在达到对应形象进度时，完成现场实际进度状况确认的记录，含该节点总体

形象进度全景照片或视频，影像资料应清晰反映该进度节点的部位、实施完成状况等内容，且自带拍摄日

期。

（3）、现场质量情况

①、地勘、桩基、基坑支护与降水工程等终孔、成孔、收桩的验收检查过程。

②、土方工程开挖后验槽及肥槽回填等隐蔽工程验收检查过程，涉及换填的还需有测量厚度的视频或照片。

③、供货安装类工程的安装调试验收检查过程。

④、凡需甲方地区工程中心到现场参与验收的重要工序施工样板及重要分项隐蔽工程，施工单位必须拍摄

施工及验收过程的影像资料，数量不少于两张。

（4）、现场主要材料和设备进场、安装情况

①、土方工程：土方挖、填机械型号，运输车辆规格、数量等进场情况，包括施工过程中土方外运、场内

周转的路线，取土点、卸土点等情况。

②、机电安装工程：主要设备进场的规格、型号、技术参数、数量等验收复核，以及设备检测验收的情况。

③、精装修工程：主要装修材料进场按图纸及设计签板进行复核验收的情况，以及需见证送检材料的取样

情况。

④、园林绿化工程：主要苗木、乔木选苗情况及进场种植前验收复核情况。

⑤、地勘工程：勘探钻孔芯样及土工试验取样的情况。

⑥、其它：甲方有明确要求，需地区工程中心参与复核验收的材料、设备，或作专项现场抽检核查的重要

材料、设备的验收、取样情况。

三、制作要求

1、数码照片：拍摄数码照片的像素数应在 300 万以上，扫描照片的分辨率应不低于 600dpi。提交归档的

2

数码照片应为 JPEG 或 TIFF 等通用格式，内容必须是未加任何更改或修饰的原版和原件，且主题鲜明、影

像清晰、画面完整。

2、视频：可以采用手机进行现场视频的拍摄，或现场视频监控的过程记录；提交的视频应为 MP4 等通用

格式，内容必须反映实际施工的状态，且主题鲜明、影像清晰、画面完整。

3、制作好的影像资料应具有直观性、及时性、对比性和可追溯性，能一目了然展示工程进度、质量、缺

陷整改等情况；且操作简单便于长期保存。

四、提交方式

1、在申报工程签证或设计变更的结算、中期产值支付、施工合同结算时，同时提交相关的影像资料，包

括：影像资料清单及与清单一一对应的影像资料，每份影像资料应注明工程部位、内容、拍摄日期。

2、影像资料可以是电子版文件或以 A4 纸格式彩色打印的纸质版文件，或是在甲方要求系统中已上传的电

子版照片、视频等文件（系统已有的需提供登记台账，明确上传时间、位置）。

五、其它

1、施工单位提交的影像资料未达到制作要求的，甲方有权驳回要求重新提交，直至合格为止。

2、施工单位提交的影像资料应与实际相符，不得造假，否则甲方有权根据合同按结算资料作假进行处罚。

3、未按本细则要求提交影像资料的，甲方有权暂缓相应工程内容的产值、结算审核工作及工程进度款的

支付。