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制度体系。他进一步强调，医保和医疗之间存在着紧密的内在关系，医保制度无法独善其身，高质

量的医保制度需要与医疗卫生服务系统协同配合、同步优化。因此，我们需要积极探索、认真研究，

以完善多层次医疗保障体系建设，推动医疗保障事业实现更高质量的发展。

二、主题演讲

（一）重庆工商大学公共管理学院院长李孜做“商业保险助推多层次医疗

保障体系发展”主题演讲

李院长在会议上对完善多层次医疗保障体系的必要性和重要性进行了深入

分析，并探讨了多层次医疗保障体系的内涵、现状以及存在的问题。随后，她

从商业健康保险的角度阐述了其发展沿革和在医疗保障体系中的作用。她还提

供了全国及重庆市商业健康保险发展的现状，并介绍了专业健康险公司的发展

情况。通过这些分析，李院长清晰界定了商业保险在多层次医疗保障体系建设

中的边界和职责，并对其未来的发展提出了建议。

（二）阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司健康险部负责人杨芸嘉做

“医企协同完善多层次医疗保障体系新思路”主题演讲

杨芸嘉专家详细介绍了全市公立医院的数量和医疗服务情况，并对目前的

公立医院福利保障体系进行了分析。她指出，当前的保障体系需要引入新的思

路，建立医院自选福利保障平台。该平台的目标是在不增加医院成本的前提下，

让医院能够选择专业保险机构的产品和服务，为职工搭建一个自主选择的保障

平台。通过依托对公优势，职工可以享受团体采购优惠，并根据自愿自费原则

进行选择。这样的平台可以节约保障体系建设的时间成本和经济成本。

（三）重庆市石柱县人民医院医保办主任谭先莲做“搭建自选保障平台，

提升职工保障水平”主题演讲

谭先莲主任基于重庆市石柱县人民医院的实际情况为我们详细介绍了自选

保障平台。她强调，医院自选福利保障平台能够高度响应国家的号召，完善医

院的多层次医养保障体系，有效解决医务人员职业风险问题。通过专业团队的

服务和理赔机制，该平台能够提供更可靠的保障。谭主任认为，自选保障平台

为完善多层次医疗保障体系建设，促进公立医院的高质量发展研讨会提供了一

个非常好的平台。

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三、研讨交流

会上，与会的相关领导和专家围绕会议主题，就完善多层次医疗保障体系

建设，促进公立医院高质量发展展开了深入研讨。会议表示，为了健全多层次

的医疗保障体系，需要坚持“向内向外”双向求变的原则，通过创新保险保障，

满足客户对健康管理的不断增长的需求。同时，也要面向医疗、药械和患者三

个方面，丰富商业健康保险的供给，升级产品和服务体系。此外，还需要根据

不同地区的特点和需求，因地制宜地开发区域化的保险产品，以满足当地居民

的保障需求。会议强调，为了推动健康保险行业的发展，需要在产业链上下游

进行协作和整合，支持健康保险产品和健康管理服务的融合发展。同时，也要

积极探索“保险+服务+科技”的新模式，充分利用科技创新，提升保险服务的

质量和效率。以及为了走好专业化经营的道路，需要加强专业化运营的基础条

件建设。这包括加强人才培养和引进，提升专业化的管理水平，建立健全的风

险管理体系，以及加强市场监管和法律法规的制定与执行。

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重庆市医疗保障研究会举办

“集采新常态下，医院管理规范”学术研讨会

2023 年 6 月 30 日，重庆市医疗保障研究会举办“集采新常态下，医院管理

规范”学术研讨会。重庆市医疗保障事务中心副主任周召林，重庆市主城和区

县各医疗机构的专家应邀出席会议。重庆市医疗保障研究会副会长、秘书长辛

泽龙主持会议。

一、会议致辞

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重庆医科大学附属永川医院党委委员周昌龙同志在会上指出，自 2018 年国

家组织药品集中采购和使用试点改革以来，试点地区积极完善药品供应与衔接

网络，有序平稳地进行药品供应保障工作。集中采购政策有效降低了患者的用

药经济负担，同时未中选药品纷纷进行了不同程度的降价，使得患者用药开支

大幅减少。与此同时，政策的落实有效地节约了医保基金，对保障基金运行安

全发挥了积极作用。然而，在实际运行中，我们还面临一些新问题。周昌龙同

志强调，针对药品集中采购制度的新问题，需要进一步探索、优化和完善相关

制度，以使其更好地适应社会的发展。

二、主题演讲

（一）重庆市医疗保障事务中心副主任周召林做“重庆 DRG 医保支付方式

改革推进情况”主题演讲

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周召林表示实现支付方式改革的主要做法是围绕建立机制、打造基础和推

动协同展开，并在数据质量、分组方案、付费制度、运行监测以及协同发展等

五个方面进行了具体措施。在这一过程中，数据质量进一步提高，参保人负担

呈下降趋势，医疗机构精细化管理和发展质量进一步提高，医保基金购买质量

也得到了提升。下一步，重庆将进一步优化分组、健全机制、加强协同合作，

并推进医保支付方式的扩面。这些措施将进一步提升医保支付方式的效率和公

平性，为广大人民提供更好的医疗保障。重庆 DRG 医保支付方式的改革将持

续推进，以满足人民对医疗保障的需求，并不断提升医疗服务的质量和可及

性。

（二）重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊做“医保视角下的合

理用药”主题演讲

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陈主任从三个“新”出发进行了分析讲解：医保改革新形势、合理用药新

视角、临床用药新思考。她提到了国家 DRG/DIP 三年行动计划，旨在实现四

个全覆盖。到 2024 年底，计划实现统筹地区的全覆盖；到 2025 年底，计划实

现医疗机构的全覆盖，基本实现病种和医保基金的全覆盖。在这个过程中，陈

主任举例说明了常见的医保限药、超说明书用药和成本效益等方面的合理用药

问题。她强调，在 DRG 支付下，医疗机构应该从用药依据、支付标准、支付

依据等多个方面考虑合理用药，并结合卫生经济学来考虑成本效益。

（三）重庆医科大学附属永川医院药学部副主任孔德平做“集采新常态下

医院药品管理与实践”主题演讲

孔德平主任分享了药品集中带量采购政策的沿革以及公立医疗机构在国家

药品集中采购方面的实践经验。他还提到了执行国家药品集中采购所面临的难

点，并提出了解决措施。孔主任强调，公立医疗机构积极落实国家集中采购政

策对于提高医疗机构的绩效考核成绩和影响力、获得结余留用资金、提高医务

人员的绩效工资、使用安全有效、质优价宜的药品、提升患者就医满意度以及

建立良好的医患关系等方面具有重要意义。他还强调了解决落实集采药品管理

问题的重要性，需要从临床医生、患者、药品目录与使用管理以及药师层面共

同努力。通过这些努力，可以进一步提高医疗机构的绩效和服务质量，为患者

提供更好的医疗保健。

三、研讨交流

会上，来自重庆市区县各医疗机构的相关领导和专家围绕“在集采常态化

背景下，如何优化院内集采药品管理，保证质优价宜的集采药品快速完成约定

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量”与“随着 DRG 支付方式改革的不断推进，集采药品在其间发挥的积极作

用”两个议题展开深入研讨。专家表示，把推进药品耗材价格治理作为医保改

革发展的最大共识点，是国之大者，各医疗机构应转变观念，化被动为主动，

在认识上再提高、工作上再加力、措施上再具体，从而推动招采工作行稳致

远。

重庆市医疗保障研究会举办

“创新药品的医保准入与支付协同发展”

学术研讨会

2023 年 7 月 2 日，重庆市医疗保障研究会举办“创新药品的医保准入与支

付协同发展”学术研讨会。我会副会长、秘书长辛泽龙，重庆市医疗保障局医

药服务处处长陈宏岗，重庆市医疗保障局基金监管处处长段美富，重庆市医疗

保障事务中心副主任周召林，贵州省医疗保障局待遇保障处处长刘均，贵州省

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医疗保障局医药服务处赵茹欣，四川省医疗保障事务中心医药服务部副部长梁

劲松以及从事医疗保障的相关专家应邀出席会议。重庆市医疗保障局医药服务

管理处处长陈宏岗主持会议。

一、会议致辞

辛泽龙同志指出，国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，

涉及广大参保患者切身利益，其核心是要让参保患者能用上救急救命的新药、

好药，让所有民众都能够得到必要的医疗服务。近年来，国家医保局会同国家

卫生健康委相继出台了《关于建立完善国家医保谈判药品\"双通道\"管理机制的

指导意见》和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通

知》。这些文件要求提升精细化管理能力和水平，综合考虑新版目录药品增减、

结构调整以及支付标准变化等因素，切实保障患者基本用药需求。同时需要我

们积极推进更为科学合理、客观可量化、操作性强的医保谈判准入评价标准和

指南，促进医保支付方式改革下创新药准入机制的优化与完善。

二、主题演讲

（一）重庆市医疗保障事务中心副主任周召林做《重庆市 DRG背景下的国

谈落地经验分享》主题演讲

周召林主任首先从当前的工作进展和政策要点入手，分析了目前重庆在

DRG 背景下的国家谈判落地的主要政策。他指出，政策的运行情况实现了“医

保、医院、患者”三方共赢，但仍存在数据采集不完整、病案首页填写不规范、

极值病例裁剪等问题，需要进一步优化分组权重。他强调，针对已包含在支付

标准中的谈判药品存在医保基金重复支付以及未包含在支付标准中的新增谈判

药品费用未得到相应保障的情况，需要继续完善支付政策，确定适宜的保障水

平。对于后续工作，需要做好机制的健全。同时，加强对医疗机构的引导，优

化临床路径，完善绩效考核体系。需要优化分组方案和分组调整机制，以确保

分组的准确性和公平性。还应完善质控规则库、审核规则知识库和审核管理办

法，探索监管新模式，建立审核监管体系。

（二）四川省医疗保障事务中心医药服务部副部长梁劲松做《国家谈判药

品经办管理的四川经验》主题演讲

梁劲松部长首先介绍了四川省国家谈判药品经办管理的实施背景，并指出

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目前四川谈判药品面临“进院难”的现状。接着，他阐述了四川省在政策制度、

信息技术、经办管理、供药保障四个层面上促进国家谈判药品经办管理的做法。

（三）重庆医科大学附属第二医院医保办主任吴玲做《DRG 支付下的医保

基金监管》主题演讲

吴玲主任基于国家政策背景为我们介绍了当前公立医院发展面临着 DRG支

付改革、公立医院绩效考核的新形势。随后对 DRG基金监管的分组思路、监管

重点、监管手段以及 DRG质保金考核标准进行了详细解析。她强调，在支付方

式改革下医保基金监管要主动适应改革，积极建立高效的组织，建立 MDT 工

作模式；要吃透掌握政策，清楚 DRG分组、支付方式的形成、支付方式的结算

以及与之对应的监管；要提升数据质量，做好首页质控，信息化质控，实现病

案首页与结算清单数据分离；要规范诊疗行为，以路径为抓手，规范医疗行为，

保证医疗质量和医疗安全，实现常见病种、亏损病种全覆盖。

三、研讨交流

来自各地从事医疗保障事业的专家围绕“对于国谈药品门诊用药以及待遇

的思考和建议”“DRG 与 DIP 支付背景下如何确保国谈药品临床的有效使用”

“如何避免门诊化和院外化的问题”以及“如何确保国谈药品开得出，转得出，

用得上”四个议题，结合自身关注领域和实际工作中面临的问题发表看法，进

行了深入研讨。会上专家表示要加强对国谈药品临床使用的监管和管理，确保

其在临床实践中的有效性和安全性。要加强医生和患者的教育，提高他们对国

谈药品的认识和理解，以促进其合理使用。此外，要加强药品供应链管理，确

保国谈药品的供应充足和质量可靠。最后，他们呼吁要加强政策支持和合作机

制建设，为国谈药品的开发、转化和使用提供更好的支持和保障。

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重庆市医疗保障研究会召开

《医保支持公立医疗高质量发展研究》

课题成果评审会

2023 年 7 月 13 日，重庆市医疗保障研究会召开《医保支持公立医疗高质量

发展研究》课题成果评审会。重庆市医疗保障研究会会长石存玉担任专家评审

组组长，重庆市医疗保障局办公室张文萍，重庆市卫生健康委员会体制改革处

处长刘亮晴 ，重庆市经济和信息化委员会医药产业处一级主任科员杨柳 ，原陆

军军医大学第二附属医院副院长、教授高加蓉 ，重庆医科大学附属第一医院医

保办主任陈登菊 ，新桥社区卫生服务中心主任吴玉林为评审专家组成员 。重庆

市医疗保障研究会副秘书长袁奇炜主持会议。

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一、成果汇报

陆军军医大学第二附属医院临床医学研究中心陈锦教授代表课题组就项目

研究的主要成果做了汇报。课题取得了医保支持公立医疗机构高质量发展的

《政策汇编》《四川、浙江调研学习总结报告》《医院员工和参保人员调查报告》

以及《医保支持公立医疗机构高质量发展研究报告》等系列成果。她指出课题

结合我市医保工作实际，重点围绕支持定点公立医疗机构在总额预算、DRG 付

费等支付改革、医疗服务价格和医保支付标准、“阳光采购”、医保集采、基金

监管和信息化服务等，开展全方位分析研究，通过真实的数据，科学的分析了

公立医疗机构高质量发展的建设情况，并提出建设性的意见。

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二、专家评审

会上，评审专家组对结题报告内容展开充分的讨论和严格的评估。

新桥社区卫生服务中心主任吴玉林指出，研究非常契合当前的时代背景，

报告内容丰富、全面、方法科学、问题研究具体，能结合重庆实际提出具有针

对性、操作性的意见。他建议，希望研究不管从支付方式，还是医保政策，能

加强对基层的关注。

重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊指出，课题组梳理了重庆市

医疗机构的现状，并且运用了混合研究的方法，定量和访谈相结合，研究方法

得当。同时她建议，要注意在调查过程中对医疗机构管理人员进行的配额抽样。

原陆军军医大学第二附属医院副院长高加蓉教授指出，该课题选题具有极

高的试点应用价值。课题聚焦于公立医院调整的发展，关乎人民群众的切身利

益。因此，提出的一系列医保支持公立医院高质量发展的政策建议，对市县医

保职能的转变具有重要的现实意义。同时，她认为课题研究的目标明确，思路

清晰，过程有序扎实。所采用的研究方法与研究内容高度契合，多方位实质性

的研究对于当前医保现状及面临的问题进行了充分的梳理，并提出了具有示范

性和开拓性的对策建议。她希望研究成果能够得到高位推动并落地。

重庆市医疗保障局办公室张文萍指出，该报告非常全面、精准，站位高，

调研工作做得非常细致。同时，他建议研究成果可以形成问题清单，并按照不

同类别提出修改意见。

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三、交流讨论

评审专家组成员认为本课题具有现实意义及前瞻性价值。研究成果对政策

制定、实施具有一定的参考价值，达到了预期目的，符合结题要求，评审专家

一致同意结题。

四、结果宣布

重庆市医疗保障研究会会长在总结发言中指出，该项目是在市医保局党组

委托下进行的，虽然研究任务已经完成，但研究工作将继续进行。他认为研究

方向准确，高质量发展是现代化强国建设的首要任务，而医疗机构的高质量发

展在其中扮演着重要的角色。课题组通力合作，高度重视，做了大量的工作，

用情、用心、用力，紧密结合了重庆市的实际情况。他希望课题组能够了解国

家、各省以及重庆市已经出台的政策，市医保部门需要制定哪些政策，并对重

庆市的执行效果进行评估，看是否需要进行调整。他建议报告中的决策建议可

以进行浓缩，要有回应，并对结构和细节进行调整。下一步要充分吸收今天与

会者的有益建议，投入更多精力将报告写成精品。

重庆市医疗保障研究会召开

《医保支持公立医疗高质量发展研究》

课题成果评审会

2023 年 7 月 27 日，重庆市医疗保障研究会召开《医保支持公立医疗高质量

发展研究》课题成果评审会。重庆市医疗保障研究会会长石存玉担任专家评审

组组长，重庆市医疗保障局办公室张文萍，重庆市卫生健康委员会体制改革处

处长刘亮晴 ，重庆市经济和信息化委员会医药产业处一级主任科员杨柳 ，原陆

军军医大学第二附属医院副院长、教授高加蓉 ，重庆医科大学附属第一医院医

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保办主任陈登菊 ，新桥社区卫生服务中心主任吴玉林为评审专家组成员 。重庆

市医疗保障研究会副秘书长袁奇炜主持会议。

一、成果汇报

陆军军医大学第二附属医院临床医学研究中心陈锦教授代表课题组就项目

研究的主要成果做了汇报。课题取得了医保支持公立医疗机构高质量发展的

《政策汇编》《四川、浙江调研学习总结报告》《医院员工和参保人员调查报告》

以及《医保支持公立医疗机构高质量发展研究报告》等系列成果。她指出课题

结合我市医保工作实际，重点围绕支持定点公立医疗机构在总额预算、DRG 付

费等支付改革、医疗服务价格和医保支付标准、“阳光采购”、医保集采、基金

监管和信息化服务等，开展全方位分析研究，通过真实的数据，科学的分析了

公立医疗机构高质量发展的建设情况。

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二、专家评审

会上，评审专家组对结题报告内容展开充分的讨论和严格的评估。

新桥社区卫生服务中心主任吴玉林指出，研究非常契合当前的时代背景，

报告内容丰富、全面、方法科学、问题研究具体，能结合重庆实际提出具有针

对性、操作性的意见。他建议，希望研究不管从支付方式，还是医保政策，能

加强对基层的关注。

重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊指出，课题组梳理了重庆市

医疗机构的现状，并且运用了混合研究的方法，定量和访谈相结合，研究方法

得当。同时她建议，要注意在调查过程中对医疗机构管理人员进行的配额抽样。

原陆军军医大学第二附属医院副院长高加蓉教授指出，该课题选题具有极

高的试点应用价值。课题聚焦于公立医院调整的发展，关乎人民群众的切身利

益。因此，她提出了一些医保支持公立医院高质量发展的政策建议，这对于市

县医保职能的转变具有重要的现实意义。同时，她认为课题研究的目标明确，

思路清晰，过程有序扎实。所采用的研究方法与研究内容高度契合，多方位实

质性的研究对于当前医保现状及面临的问题进行了充分的梳理，并提出了具有

示范性和开拓性的对策建议。她希望研究成果能够得到高位推动并落地。

重庆市医疗保障局办公室张文萍指出，该报告非常全面、精准，站位高，

调研工作做得非常细致。同时，他建议研究成果可以形成问题清单，并按照不

同类别提出修改意见。

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三、交流讨论

评审专家组成员认为本课题具有现实意义及前瞻性价值。研究成果对政策

制定、实施具有一定的参考价值，达到了预期目的，符合结题要求，评审专家

一致同意结题。

四、结果宣布

重庆市医疗保障研究会会长在总结发言中指出，该项目是在市医保局党组

委托下进行的，虽然研究任务已经完成，但研究工作将继续进行。他认为研究

方向准确，高质量发展是现代化强国建设的首要任务，而医疗机构的高质量发

展在其中扮演着重要的角色。课题组通力合作，高度重视，做了大量的工作，

用情、用心、用力，紧密结合了重庆市的实际情况。他希望课题组能够了解国

家、各省以及重庆市已经出台的政策，市医保部门需要制定哪些政策，并对重

庆市的执行效果进行评估，看是否需要进行调整。他建议报告中的决策建议可

以进行浓缩，要有回应，并对结构和细节进行调整。在此基础上，下一步要充

分吸收今天与会者的有益建议，投入更多精力将报告写成精品。

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国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管

理有关工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关

于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的医保支付机制，提升

医保基金使用效能，现就做好当前医用耗材医保支付管理有关工作通知如下。

一、夯实医保支付管理基础

（一） 推进医用耗材分类和代码统一。要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时

按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、

规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管确保医用耗材分类与代码全

国统一。

(二)明确纳入医保支付的耗材范围。要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”

的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格

构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围

(三) 逐步实行医保通用名管理。国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，

以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定

不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。对于

已经制定通用名的医用耗材要积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定

通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理

二、加强医保准入管理

（四）坚持“保基本”的功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终牢牢

坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥

医保基金的战略性购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支

付范围。原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗

性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持

原规定

(五) 稳步推进医用耗材目录准入管理。推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四

五”期间，应按准入法完成制定全省(自治区、直辖市) 统一的基本医疗保险医用耗材目录。现

阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，

逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作

力度“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，

国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。

(六) 规范医保目录确定程序。要建立健全科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定

机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。各省应组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估

等方面专家及行业相关协会，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录，

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评审结果及时向社会公开。鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。

探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。

(七) 建立健全动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费

用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新

技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符

合医保要求的产品。

三、完善医保支付政策

(八) 统筹优化支付政策。推动支付政策更加科学化精细化逐步淘汰单纯依据费用水平

分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。各统筹地区可统筹考虑基金承受

能力参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。

省级医保部门要加强统筹，逐步平衡省内各统筹地区支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份

尽早以省为单位实现统一

(九) 稳妥有序推进支付标准工作。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行

动态调整。完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支

付标准。探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准。对功能和用途相同、材

质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。

(十) 协同推进支付方式改革。建立与 DRG、DIP 支付方式改革等政策的协同推进机制，

形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预

算病种/病组付费标准等

四、认真抓好组织落实

(十一) 加强组织领导。要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强

组织领导，统筹安排资金，强化人员保障和技术支撑，做好医用耗材医保支付管理与价格项目

管理、支付方式改革等的政策联动。要统筹药品、医用耗材、医疗服务项目三大目录管理，健

全管理机制和规则，协同推进，确保工作平稳规范开展。

(十二) 建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基

金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临

床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。

(十三) 建立风险防范机制。建立健全医用耗材医保支付范围调整的风险防范机制，对

基金安全、患者待遇作长周期精确测算，针对可能发生的风险制定预案，特别是涉及调出支付

范围品种的，要做好替代保障，维护患者权益。加强政策宣传解读和舆论引导，努力营造良好

的舆论环境。

(十四) 加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性自本通知印发之日起，各省出

台医用耗材目录前应报国家医保局备案后实施。鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协

作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。国家医保局将适时启动国家医

保医用耗材目录制定工作。

(十五)做好政策衔接，强化宣传引导。本通知所指医用耗材是指经医疗器械主管部门

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注册或备案，获得上市资格，且可以单独收费的耗材。各级医疗保障部门要加强统筹协调和科

学测算，做好医保医用耗材支付管理调整前后的政策衔接，维护基金安全，努力使患者总体负

担不增加，待遇水平不降低。如遇重大问题，要及时向国家医保局报告特此通知。

国家医疗保障局

2023 年 7 月 21 日

国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好 2023 年城乡

居民基本医疗保障工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局），国家税务总局各省、自治

区、直辖市和计划单列市税务局：

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部

署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，

不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，现就切实做好 2023 年城

乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：

一、合理确定筹资标准

统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，

合理确定城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。2023 年居民医保筹资标

准为 1020 元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于 640 元，个人缴费标准达到每人每

年 380 元。各级财政部门要按规定落实财政补助政策，将财政补助资金及时足额拨付到位。中

央财政继续按规定对地方实施分档补助，对西部、中部地区省份分别按照人均财政补助标准

80%、60%的比例给予补助，对东部地区省份分别按照一定比例补助。统筹居民医保和城乡居民

大病保险资金安排和使用，确保大病保险待遇水平不降低，稳步提升保障绩效。

二、健全待遇保障机制

全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均衡，实施公平保障。优

化待遇保障政策，增强普惠性兜底性保障，促进保障更加精准高效。继续巩固居民医保住院待

遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在 70%左右。在重点保障居民住院医疗费用的基础

上，根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提升门诊保障水平，有条件的地区可将居民

医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，继续向基层医疗机构倾斜，引导群众基层就

医。健全门诊保障机制，统筹普通门诊统筹、门诊慢性病特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保

障、高血压糖尿病门诊用药保障等现有门诊保障措施，做好政策衔接，形成保障合力，加强保

障能力。完善门诊慢性病用药保障机制，有条件的地区可逐步将门诊用药保障机制覆盖范围从

高血压、糖尿病扩大到心脑血管疾病。加强居民医保生育医疗费用保障，进一步减轻参保居民

生育医疗费用负担。有条件的省份要继续夯实相关工作基础，稳步推进基本医保省级统筹。

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三、扎实推进参保扩面

实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。

切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，深度挖掘扩面潜力，动员更多

符合条件的人员参保。全面落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级

财政要按当地居民相同标准给予补助。创新参保缴费方式，积极推进线上“一网通办”、线下

“一厅联办”“一站式”服务，提供多渠道便民参保缴费服务措施。各地医保部门要与当地税

务、教育等部门加强协同，探索建立数据共享机制。压实各层级、各相关部门责任，健全激励

约束机制，各地年度参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩，探索促进连续参保缴费的约束措

施。

四、推动医保助力乡村振兴

巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达到 99%

以上，强化三重制度综合保障效能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。立足医疗救助基金

支撑能力和困难群众实际需求，优化分类资助参保政策。完善困难群众参保核查比对机制，健

全参保台账，落实落细资助政策，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。健全完善防范化解因

病返贫致贫长效机制，科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准，提高监测预警的时效性。

加强部门间工作协同，常态化做好监测预警人员综合帮扶，积极引导慈善组织、商业补充保险、

医疗互助等社会力量参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局，整体提升风险防

范化解能力。

五、完善医保支付管理

扎实推进《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》落地实施。进

一步完善和规范谈判药品“双通道”管理，2023 年 12 月 31 日前，要依托全国统一的医保信息

平台电子处方中心，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，推动省域内

“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。规范和强化民族药、医疗机构制剂

和中药饮片医保准入管理，并动态调整。综合考虑基金承受能力、临床治疗需求等因素，及时

把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地医保支付范围。落实加强医用耗材医保

支付管理有关要求，提升规范化、科学化水平。

按照《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》要求，扎实推进支付方式改革，2023 年底不

少于 70%的统筹地区开展实际付费。加强门诊支付方式改革和长期住院按床日付费政策研究，

完善顶层设计。统筹做好医保支持“互联网+”医疗服务医保支付、支持中医药传承创新发展

有关工作，按时保质完成相关任务目标。

六、抓好医药集中采购和价格管理工作

持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，

重点指导各省（自治区、直辖市）开展国家集采以外的化学药、中成药以及神经外科、体外诊

断试剂等药品耗材集采。规范化开展药品耗材集采协议期满接续工作。严格集采量执行，硬化

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供应量和使用量约束力，提升精细化管理水平，促进医疗机构优先使用集采中选产品。持续完

善医药集采平台功能，强化系统落地应用，持续提升药品耗材“网采率”，提升集采平台统一

服务水平。

持续推进实施全国医药价格监测工程，开展重点品类药品和医用耗材常态化监测和监测预

警，优化医药价格指数编制，推进招采与价格数据跨系统应用和综合治理。推动各省规范药品

挂网、撤网工作，加强全国挂网药品价格信息共享和价格查询。做好医药价格和招采信用评价。

开展医疗服务价格改革试点评估。做好年度调价评估和动态调整工作。

七、加强医保基金监督管理

实施医保基金监管安全规范年行动。开展医保基金监管综合评价，做实基金常态化监管，

持续开展飞行检查。深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。全

面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统的应用。开展医保反欺诈大数据监管

试点。持续推动医保基金监管执法体系改革，加强监管队伍和监管能力建设。持续加大典型案

例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。

加强医保基金管理，强化医保基金预算严肃性和硬约束。坚持资金投入和绩效管理并重，

全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效

评价和结果运用等工作，做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，提高医保基金资源配置效

率和使用效益。做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。

八、提升经办管理服务水平

健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层服务覆盖面。全面落实医保经

办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。落实基本医保参保管理经办规

程，优化参保缴费服务流程，做好参保缴费动员，创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参

保缴费积极性。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，持续开展重复参

保数据治理。实施一批医保服务便民举措。持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，积极参

与推进“出生一件事”联办。落实异地就医结算，强化跨区域业务协同机制，稳步提高住院费

用跨省直接结算率，推进高血压、糖尿病等 5 种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。强化

两定机构协议管理，落实费用监测和审核结算。通过医保经办系统练兵比武活动，提升经办队

伍能力，提高经办服务水平。

九、深化医保信息平台和数据应用

依托全国统一的医保信息平台，持续深化医保电子凭证、移动支付等便民服务应用，加快

构建医保信息化惠民便民服务新生态。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应

用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

十、切实抓好组织实施

要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实提高政治站位、强化组织保障、压实工作责任，

确保各项政策措施落地见效。各级医保、财政、税务部门要强化部门协同，加强工作联动和信

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息沟通，做好参保缴费、资金拨付、待遇落实、管理服务等各项工作。要做实做细群众工作，

针对群众关切，加大政策宣传与科普力度，集中宣传与经常性宣传相结合，注重方式方法，多

用会用群众喜闻乐见的宣传方式，重点做好对筹资和待遇政策的解读，增强群众参保缴费意

识，认真普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，合理引导群众预期。做好舆情

风险应对，遇有重大情况要及时报告。

国家医保局

财政部

国家税务总局

2023 年 7 月 26 日

城镇职工医保门诊统筹的政策效应分析∗

———基于ＣＨＡＲＬＳ 数据的实证检验

□ 曹清华 宋海伦

摘要：本文利用２０１８ 年“ 中国健康与养老追踪调查” 数据，实证分析城镇职工医保门诊统

筹对参保职工就医行为选择及其自付医疗费用的影响。 结果显示，城镇职工医保门诊统筹有助于减少

参保职工的个人自付医疗费用，并在显著提高参保职工门诊服务利用率的同时，显著降低了其住院服

务利用率。 进一步研究发现，“ 无封顶线或高封顶线”的门诊保障模式对参保职工就医行为选择及其

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自付医疗费用的影响最大。 根据研究结果，本文提出提高城镇职工医保门诊保障水平和进一步改进个

人账户计入办法的相关建议。

关键词:城镇职工医保；门诊统筹制度；政策效应；医疗费用；就医行为

一、引言

自１９９８ 年１２ 月国务院颁布实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，城镇

职工医疗保险制度获得了长足发展，为数亿参保职工提供了切实医疗保障。 但不容忽视的是，城镇职

工医疗保险制度的 “ 统账结合” 模式并不健全，大大影响了制度的医疗保障功能：个人账户基金的

高积累降低了统筹基金筹资水平，削弱了职工医保的统筹互济功能；统筹基金的“ 保大病（ 住院）”

理念使得困难职工个人门诊费用负担较重，并引致畸高的职工医保住院率。 相关统计数据显示，我国

职工医保住院率从２００５ 年的 ５．５％上升到了 ２０１９ 年的１８．７％，在经历了２０２０

年的短暂下降后又增长到２０２１ 年的１７．７％，１６ 年间年均增长高于７ 个百分点［１－２］ 。

世界范围内，２０１８ 年我国职工医保住院率已经超过 ＯＥＣＤ 国家、英国、日本等国的平均水平。

为解决上述难题，２１ 世纪初以来我国部分有条件的地区相继开展了城镇职工医保门诊统筹制度

的探索试点，例如北京市（２００１ 年）、广州市（２００９ 年）、滨州市（２０１５ 年） 等。 但

截至 ２０１８ 年，全国开展城镇职工医保门诊统筹制度试点的城市不到三成①。 与该制度的推行进

程形成鲜明对比的是，人力资源和社会保障部等三部门于２００９ 年７ 月颁布了《关于开展城镇居民

基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，提出“ 在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，

逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围” 的要求［４］ ，由此，居民基本医疗保险门诊统筹制度

在全国实施运行，并取得了一定效果。 ２０２１ 年前，政府并没有出台统一的政策文件来推进和指

导城镇职工医保门诊统筹的实施，因此学术界相关研究多围绕居民医保门诊统筹的政策设计及实施效

果展开。 直至２０２１ 年４ 月，国务院发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

的指导意见》，要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门

诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担［５］ 。 此后，城镇职

工医保门诊统筹制度在全国实施。 那么，城镇职工医保门诊统筹制度改革是否能够产生预期政策效

应，使参保患者个人医疗费用负担减轻及其住院率下降？ 什么样的门诊统筹方案将更加有助于实现政

策目标？ 先行探索的地区为本文提供了研究样本。 基于“ 中国健康与养老追踪调查” 中的相关数

据，本文对城镇职工医保门诊统筹制度改革可能产生的政策效应进行实证研究，以期解答上述问题，

并根据研究结论为建立健全职工共济门诊保障机制提供政策建议。

二、文献综述

基本医保门诊统筹是将参保人员的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，由基本医保统筹基金和

个人共同负担门诊费用的一种医疗费用支付方式。 目前，门诊统筹保障方式大致有三种，即门诊大病

统筹、门诊小额补贴及普通门诊费用统筹，其中普通门诊费用统筹是全国各地普遍实施的门诊统筹方

式。 目前，研究者们关于门诊统筹制度的政策效应研究主要从对参保患者就医行为选择的影响以及对

参保患者自付医疗支出的影响两方面展开。

第一，部分研究根据不同的样本群体分析了门诊统筹制度对个人就医行为选择的影响。 医疗服务

的一

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个特点是需求弹性大，其中门诊服务需求弹性相比住院服务需求弹性更大。 提高门诊保障水平，

有助于明显促进门诊服务利用率的提升［６］ 。 Ｒｏｓｅｎｂｌａｔｔ 等对医保患者全科护理展开

研究发现，实施门诊保障有助于降低医保患者的住院率［７］ 。 黄宵等基于对全国东、中、西部各

一个市（ 区） 参合（“ 新农合”） 农民的调查分析，发现门诊统筹制度会提高参合农民的门诊就医

意愿，并降低其住院率。 随着门诊报销比例的提高，门诊转住院的现象会随之减少， 门诊服务和住

院服务的替代关系会趋于明显［８］ 。 左延莉、田虎等也曾得出类似结论［９－１０］ 。 Ｚｈｏ

ｕ 等的研究结果表明，较为广泛的门诊服务保障范围可以刺激居民增加门诊服务的利用率［１１］ 。

朱凤梅等通过分析２０１７ 年职工医保抽样数据（ ＣＨＩＲＡ） 和样本城市职工医保门诊统筹政策

文件，发现门诊统筹制度实施提高了城镇职工医保患者的年门诊就诊概率，同时显著降低了年住院概

率［１２］ 。 然而，学术界对于门诊统筹的实施是否能降低参保患者的住院率仍有争议。 傅卫等

研究认为，当门诊服务得不到补偿或补偿不足时，参保患者的就医行为可能出现扭曲，门诊服务甚至

会对住院服务产生“ 挤入效应”［ １３］ 。 Ｍａｎｎｉｎｇ等的研究结果表明，门诊保障水平的

提高促进了参保人对门诊服务的利用，但并不会减少参保人对住院服务的利用，也不会降低其医疗费

用支出［１４］ 。

第二，部分研究探讨了门诊统筹制度对自付医疗费用支出的影响。 众多研究者认为，“ 保大病

（ 住院）”的基本医保模式会导致参保者小病不治拖成大病或小病大治， 由此产生过度使用住院服务

的“ 道德风险”［ １５－１７］ 。 但对于实施门诊统筹、提高门诊保障水平是否有助于降低医疗

费用支出，学术界则莫衷一是。 部

分学者通过研究得出门诊统筹制度降低了个人医疗费用负担的结论。 贺小林等通过分析典型城市

区域的统计数据，发现实行门诊统筹后城镇居民基本医疗保险对社区卫生服务门诊的支付总额逐年增

高，有利于降低居民医疗费用支出［１８］ 。 万虹等通过对某医院的数据进行分析发现，虽然普通

门诊的报销比例有待提高，但也减轻了参保人员尤其是门诊服务利用率较高群体的门诊费用负担［１

９］ 。 何文和申曙光利用医保系统微观数据对基本医保“ 保小病（ 门诊）” 效果进行实证研究，

发现适当提高医保门诊待遇即提高对小病的保障水平，能够降低参保人患大病的健康风险，进而减轻

个人医疗负担［２０］ 。 李湘君等通过考察某市医保门诊补偿政策，发现医保门诊统筹制度有效降

低了不同癌症患者的门诊负担［２１］ 。 Ｈｅｌｍｓ 和Ｎｅｗｈｏｕｓｅ 等的相关实验证明，门

诊保障制度能够减少参保人的个人医疗支出［２２］ 。 然而，另一部分研究者则得出了相反的结论。

张小娟等通过收集分析某县城镇职工医保门诊统筹制度改革前后一年的数据，发现实施门诊统筹制度

后，该县人均门诊和药店服务的利用率均下降，而人均门诊和住院费用均有所提高［２３］ 。 朱凤

梅对 ２０１７ 年全国超 ３５０万条患者就诊数据展开分析，发现门诊统筹会带来患者自付支出和实

际报销比例的“ 双升高”［ ２４］ 。

综上所述，国内外有关门诊统筹政策效应的研究结论不尽相同，这一问题仍待进一步研究。 多数

文献基于小范围区域或某个机构的数据，分析城乡居民医疗保险门诊统筹的政策设计及其影响，对城

镇职工医疗保险门诊统筹效应进行研究的文献较少。 同时，多数研究城镇职工医保门诊统筹政策效应

的文献只关注门诊和住院情况，缺少对参保职工自我治疗（ 在药店自己买药吃） 这一就医行为的研

究。 本文旨在弥补已有研究文献在这些方面的不足，主要贡献在于：第一，将门诊统筹政策效应的研

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究分析领域从城乡居民医保扩展到城镇职工医保；第二，剖析职工医保门诊统筹政策影响参保职工就

医行为和医疗费用的具体机制，揭示职工医保门诊统筹如何影响参保职工在自我治疗、门诊服务利用

和住院服务利用之间的行为选择；第三，比较职工医保门诊统筹不同保障模式的政策效应。

三、研究对象与方法

（ 一） 数据来源与变量设计

本文的数据主要来源于中国健康与养老追踪调查（ ＣＨＡＲＬＳ） 数据，部分数据来自《中国城

市统计年鉴 ２０１９》。 ＣＨＡＲＬＳ 是由北京大学国家发展研究院主持、中国社会科学调查中心

执行的一项大型跨学科调查项目，于２０１１ 年开展全国基线调查，样本覆盖１５０ 个县级单位、４

５０ 个村级单位、约 １ 万户家庭中的 １．７ 万人。本文主要使用２０１８ 年 ＣＨＡＲＬＳ 的相

关数据。 由于本文主要探讨的是城镇职工医疗保险的门诊统筹制度，因此在数据处理过程中剔除了除

城镇职工医保以外的其他医疗保险类型的观测值，并且对无意义项和残缺项也进行了剔除，最终得到

有效样本２３５０ 份。

１．被解释变量

本文在衡量城镇职工医保门诊统筹制度的政策效应时，同时考量了医疗费用方面的指标和就医行

为选择方面的指标。 其中，医疗费用方面的变量包括总医疗费用、自我治疗费用、门诊费用和住院费

用，就医行为选择方面的变量包括是否自我治疗、是否门诊和是否住院。 对于总医疗费用的测量，本

文参考方敏等的研究［２５］ ，在 ＣＨＡＲＬＳ 的个人医疗成本板块选用受访者过去 １ 个月（ 受

访月） 的自我治疗费用、过去 １ 个月（ 受访月） 的门诊费用和过去１ 年的住院费用的自付部分数

据。 对自我治疗费用和门诊费用进行年化处理，即将过去１ 个月的自我治疗费用和门诊费用的自付

部分乘以１２，再与住院费用的自付部分加总得到过去 １ 年的总医疗费用，最后对总医疗费用进行对

数处理①。 自我治疗费用采用受访者过去 １ 个月的自我治疗费用自付部分（ 主要为受访者自己买

药吃的费用，不包括凭处方取药的情况） 的对数形式。 门诊费用采用受访者过去１ 个月的门诊费用

自付部分的对数形式。 住院费用采用受访者过去１ 年的住院费用自付部分的对数形式。 需要说明

的是，门诊费用和住院费用存在缺失值时，如果受访者在过去 １ 个月或者过去 １ 年仅接受过 １次

门诊或者住院服务，则利用最近１ 次的门诊和住院费用的自付部分进行补充。 是否自我治疗指过去

１ 个月受访者是否有自己买药吃。 是否门诊指过去１ 个月受访者是否有到门诊看病。 是否住院指

过去１ 年受访者是否有接受过住院治疗。

２．核心解释变量

核心解释变量为是否门诊统筹。 由于问卷没有调查当地是否开展门诊统筹，因此本文利用政府网

站收集整理了样本所涉及的１０５ 个城市关于城镇职工医疗保险门诊统筹政策的文件。 截至２０１

８ 年，已开展城镇职工医保门诊统筹政策的城市有３１ 个，未开展的城市有 ７４ 个。 已开展城镇

职工医保门诊统筹的城市及其制度实施的时间如表１ 所示。

表１ 已开展城镇职工医保门诊统筹的城市及其制度实施的时间

城市 时间 城市 时间 城市 时间 城市 时

间

北京市 ２００１ 佛山市 ２０１０ 天津市 ２０１０ 徐州市 ２０１

２

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上海市 ２００１ 江门市 ２０１０ 杭州市 ２０１０ 佳木斯市 ２０１

３

宁波市 ２００２ 茂名市 ２０１０ 台州市 ２０１０ 荆门市 ２０１

４

漳州市 ２００９ 清远市 ２０１０ 盐城市 ２０１１ 大连市 ２０１

４

福州市 ２００９ 深圳市 ２０１０ 鞍山市 ２０１１ 济南市 ２０１

４

广州市 ２００９ 苏州市 ２０１０ 呼和浩特市 ２０１１ 潍坊市 ２０１

４

泰州市 ２００９ 连云港市 ２０１０ 丽水市 ２０１１ 滨州市 ２０１

５

湖州市 ２００９ 青岛市 ２０１０ 石家庄市 ２０１２

３．控制变量

为避免变量遗漏，将城镇职工医保参保人的社会人口特征、健康特

征以及城市医疗资源特征作为控制变量纳入模型：社会人口特征主

要包括性别、年龄、户口和收入；健康特征主要包括健康状况以及是

否为慢性病人；医疗资源特征主要包括城市医院数以及城市千人床

位数，此部分数据主要来源为《中国城市统计年鉴 ２０１９》。 综上，所

有变量的含义及赋值如表２ 所示。

表２ 变量说明

变量名称 变量说明

总医疗费用 表示形式为受访者过去 １ 年医疗支出自付部分的对数

自我治疗费用 表示形式为受访者过去 １ 个月自我治疗费用自付部分的对数

门诊费用 表示形式为受访者过去 １ 个月门诊费用自付部分的对数

住院费用 表示形式为受访者过去 １ 年住院费用自付部分的对数

是否自我治疗 指受访者过去 １ 个月是否自己买药吃，０ ＝ 没有自己买药吃，１ ＝ 有自己买药吃

是否门诊 指受访者过去 １ 个月是否到门诊看病，０ ＝ 没有到门诊看病，１ ＝ 有到门诊看病

是否住院 指受访者过去 １ 年是否有住院，０ ＝ 没有住院治疗，１ ＝ 有住院治疗

是否开展门诊统筹 指受访者所在城市是否有开展城镇职工医保门诊统筹，０ ＝ 没有开展门诊统筹，１ ＝ 开展门诊统

筹

性别 指受访者的性别，０ ＝ 男性，１ ＝ 女性

年龄 指受访者的年龄

户口 指受访者的户口类型，０ ＝ 非农业，１ ＝ 农业

收入 表示形式为受访者工作收入和各项转移支付收入的对数

健康状况 指受访者自评健康状况，１ ＝ 很好，２ ＝ 好，３ ＝ 一般，４ ＝ 不好，５ ＝ 很不好

是否慢性病人 指受访者是否为慢性病人，０ ＝ 不是慢性病人，１ ＝ 是慢性病人

城市医院数 指受访者所在城市的医院、卫生院数

城市千人床位数 指受访者所在城市每千人拥有的床位数

（二）模型建立

本文研究的主要内容是，我国城镇职工医疗保险门诊统筹与参保

职工就医行为选择及其医疗费用变化之间的关系。 为了对此进行实

证分析，本文利用ＯＬＳ 模型和Ｐｒｏｂｉｔ 模型做基准回归，得出城镇职工

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－

医保门诊统筹与参保职工就医行为选择及其医疗费用变化是否具有

显著关系。 为了确保本次研究结果的稳健性，本文还将使用工具变

量法、倾向得分匹配法进行稳健性检验。

对于职工医保患者的医疗费用支出，本文选用 ＯＬＳ 模型进行 分析，模型表达式为：

Ｙｉ ＝ β０ ＋β１ ｐｏｏｌｉｎｇ＋βｉ Ｘｉ ＋ε ...........................................（１）

其中，Ｙｉ为参保职工的医疗费用支出，包括总医疗费用、自我治疗

费用、门诊费用、住院费用；ｐｏｏｌｉｎｇ 表示是否开展门诊统筹；Ｘｉ分别代

表性别、年龄、户口、健康状况、是否慢性病人、收入、城市医院数和城

市千人床位数；β０ 为常数，βｉ为相应的系数，ε 为随机误差项。

本文的被解释变量“ 是否自我治疗”“ 是否门诊” 和“ 是否住院” 为

二值选择变量，因此选用 Ｐｒｏｂｉｔ 模型进行分析，模型表达式为：

Ｐ（ Ｙ＝ １ Ｘ） ＝ φ（ Ｘ＇β） ＝ ∫ Ｘ＇βφ（ ｔ） ｄｔ .......................................... （２）

其中，Ｙ 表示是否自我治疗、是否门诊和是否住院，Ｘ 表示自变量

和控制变量，包括是否开展门诊统筹、性别、年龄、户口、健康状况、是

否慢性病人、收入、城市医院数和城市千人床位数。

四、实证结果与分析

（一）描述性统计

由表３ 可以看出，受访者参与门诊统筹的均值为０．３４１，这说明城

镇职工医疗保险的门诊统筹制度仍处于发展阶段，覆盖率不高。 从

年龄上看，受访者的平均年龄达到６２．４１９ 岁，整体年龄偏大，老年人

占比较高。由于中老年人患病率比较高，医疗服务需求更大。 从健康

状况上看，健康状况均值为２．７４，自评健康状况为一般的受访者较多。

由此可预见潜在的就医需求较高，门诊就医和住院治疗的概率也比

较高。 此外，慢性病人的均值为０．７９８，该均值较高的原因是调查对象

的年龄偏大，其慢性病患病率较高。

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表３ 描述性统计结果

变量 均值 标准差 最小

值

最大值 样本量

总医疗费用 ４．５７５ ４．１５１ ０ １４．０８７ ２３５０

自我治疗费用 ２．２７８ ２．６６２ ０ ９．０４８ ２３５０

门诊费用 ０．９１３ ２．２４１ ０ １０．１６６ ２３５０

住院费用 １．５１６ ３．２３５ ０ １３．８１６ ２３５０

是否自我治疗 ０．５６０ ０．４９６ ０ １ ２３５０

是否门诊 ０．１７２ ０．３７８ ０ １ ２３５０

是否住院 ０．１９３ ０．３９５ ０ １ ２３５０

是否开展门诊统筹 ０．３４１ ０．４７４ ０ １ ２３５０

性别 ０．４３４ ０．４９６ ０ １ ２３５０

年龄 ６２．４１９ １０．３２３ ２６ ９５ ２３５０

户口 ０．１２７ ０．３３３ ０ １ ２３５０

收入 ９．８６０ ２．３６７ ０ １３．３０６ ２３５０

健康状况 ２．７４０ ０．９４９ １ ５ ２３５０

是否慢性病人 ０．７９８ ０．４０２ ０ １ ２３５０

城市医院数 １６０．７１５ １３０．５６７ ３１ ８９２ ２３５０

城市千人床位数 ５．４５０ １．９１４ ２

．

１

６

９

９．９７１ ２３５０

（二）基准回归

基准回归结果如表４ 所示。 从医疗费用方面可以看出，开展门诊

统筹显著降低了参保职工的个人总医疗费用和自我治疗费用，这说

明实施城镇职工医保门诊统筹能够减轻参保职工的医疗负担。 另外，

门诊统筹对参保职工总医疗费用的减少可能主要通过减少其自我治

疗费用来实现的。 从就医行为选择方面可以看出，开展门统筹显著

降低了参保职工自我治疗的概率，提高了到门诊看病的概率。 这说

明，城镇职工医保门诊统筹通过提高门诊保障水平促进了门诊服务

利用率的提升，使得参保职工更多地选择到门诊看病，从而减少自我

治疗行为（ 到药店买药吃） 的概率。

其他控制变量同样值得关注。 社会人口特征的控制变量中，性别

对个人总医疗费用、自我治疗费用、门诊费用有显著影响，女性的这

些医疗费用水平要高于男性。 年龄对是否住院和住院费用有显著影

响，参保职工的年龄越大往往身体健康状况越差，患大病的概率越高，

对住院服务的需求就更高。 参保职工的户口和收入不会显著影响参

重庆医疗保障

学会动态 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 课题交流

74

保职工的医疗费用和就医行为选择。

健康特征的控制变量中，健康状况和是否慢性病人对参保职工

医疗费用和就医行为选择均产生了显著的正向作用。 健康状况是影

响参保职工就医的重要因素，健康状况越差的个体就医需求越高，进

而医疗服务利用率、医疗费用支出也会越高。 是否患有慢性病也影响

参保职工的就医行为选择及其医疗费用。 慢性病患者需要定期到医院

就医或自行购买药物，因而其医疗服务利用率、医疗费用支出相对更高。

医疗资源特征的控制变量中，城市医院数对门诊费用和是否门诊

有显著的正向作用，对是否自我治疗有一定的负向作用。 医院数量越

多，则医疗资源及医疗服务可及性越强，门诊就医概率及其医疗费用

支出也就越高。 城市千人床位数不能显著影响参保职工的就医行为

选择及其医疗费用。

表 ４

基准回归结果

ＯＬＳ 模型 Ｐｒｏｂｉｔ 模型

总医疗费用 自我治疗费用 门诊费用 住院费用 是否自我治疗 是否门诊 是否住院

是否开展门诊 －０．４５５

∗∗∗ －０．５９２

∗∗∗

０．１２８ ０．０４９ －０．２５６

∗∗∗

０．１９４

∗∗∗ －０．０１３

统筹（１ ＝ 是） （０．１７５） （０．１１４） （０．０９８） （０．１４１） （０．０５９） （０．０６７） （０．０７２）

性别（１ ＝ 女性） ０．２９０

∗

０．１８８

∗

０．１５６

∗ －０．１５９ ０．０５９ ０．０８９ －０．０４２

（０．１６３） （０．１０７） （０．０９４） （０．１３０） （０．０５４） （０．０６５） （０．０６５）

年龄 ０．００８ ０．００２ －０．００４ ０．０３０

∗∗∗

０．００２ －０．００１ ０．０１５

∗∗∗

户口（１ ＝

（０．００８） （０．００５） （０．００５） （０．００６） （０．００３） （０．００３） （０．００３）

农业） －０．１４２ －０．２４４ ０．０４１ －０．２３３ －０．１０２ －０．０１３ －０．０９４

（０．２４７） （０．１５１） （０．１３６） （０．１７８） （０．０８３） （０．０９９） （０．１０７）

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CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 理论研究

- 75 -

收入 －０．０４２ －０．０２２ ０．００３ －０．０１０ －０．００１ ０．００８ －０．０

０８

（０．０３４） （０．０２２） （０．０２１） （０．０２７） （０．０１２） （０．０１４） （０．０１４）

健康状况 １．２２５

∗∗∗

０．５８４

∗∗∗

０．４１４

∗∗∗

０．８０８

∗∗∗

０．１８６

∗∗∗

０．２６８

∗∗∗

０．３６３

∗∗

∗

（０．０８５） （０．０５９） （０．０５４） （０．０７５） （０．０３０） （０．０３７） （０．０４０）

是否慢性病人 １．８０７

∗∗∗

０．８８８

∗∗∗

０．４５９

∗∗∗

０．７０７

∗∗∗

０．４２４

∗∗∗

０．４２１

∗∗∗

０．６２７

∗∗

∗

（１ ＝ 是） （０．１９８） （０．１２１） （０．０８９） （０．１１４） （０．０７１） （０．０９７） （０．１１１）

城市医院数 ０．００１ －０．００１ ０．００２

∗∗∗ －０．００１ －０．００１

∗

０．００１

∗∗∗ －０．００１

（０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．０

０１）城市千人床位 ０．０２０ ０．０３０ －０．０１８ ０．００１ ０．００８ －０．００３

０．０１０数 （０．０４８） （０．０３２） （０．０２８） （０．０３９） （０．０１６）

（０．０１９） （０．０１９）

常数项 －０．５１２ ０．０７７ －０．６１４

∗ －２．９５９

∗∗∗ －０．７４１

∗∗∗ －２．３７６

∗∗∗ －３．３８９

∗∗∗

（０．６５５） （０．４２７） （０．３６８） （０．５２０） （０．２２６） （０．２７４） （０．２

８４） Ｒ 方 ０．１５２ ０．０９９ ０．０５４ ０．１０３

伪Ｒ 方 ０．０４８ ０．０６３ ０．１１１

观测值 ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０

注：括号内为个体层面的聚类稳健标准误；∗ 、∗∗∗ 分别表示 １０％、１％的显著性水平。

（三）稳健性检验

１．使用工具变量法处理内生性

以上回归得到无偏有效估计量的前提是门诊统筹变量外生，然

而门诊统筹与参保职工就医行为选择及其医疗费用支出之间可能

存在内生性问题。 而内生性来源可能是反向因果问题。 开展城镇

职工医保门诊统筹会影响参保职工的就医行为，而参保职工的就

医行为也可能会推动城镇职工医保门诊统筹的实施。 在 ２０２１ 年

以前，全国并没有统一的政策文件来推进和指导城镇职工医疗保险

门诊统筹制度的实施，实践中各省市可以根据自己的实际情况选择

是否实施这一制度。 有些地方政府可能会基于当地参保职工医疗

负担较重、住院率较高等原因，而先行开展城镇职工医保门诊统筹

制度。 在这种情况下，基准回归的结果将有偏且不一致。

因此，本文采用工具变量法来处理内生性问题。 本文将样本

所在城市当年的城镇职工医保参保人数与城市年末户籍人口之比

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- 76 -

作为工具变量①。 一个城市的职工医保参保人数占比会影响该城市

的政策实施。 职工医保参保人数占比高的城市参保职工数量相对

较多，职工医保统筹基金也相对更充足，这给城市带来推进职工医

保门诊保障制度改革的必要性与可行性；而职工医保参保人数占比

低的城市更关注居民群体，职工医保门诊统筹不是其门诊保障制度

改革的重点。 同时，职工医保参保人数占比本身却不会直接影响参

保职工个人的就医行为，因而工具变量与被解释变量及扰动项理论

上不相关。 由此，职工医保参保人数占比这一工具变量能够满足内

生性与外生性假定，理论上来说能够成为一个合格的工具变量。

本文选用２ＳＬＳ 模型和 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模型进行估计。

表 ５ 的结果显示，本文没有弱工具变量问题，且本文只有一个内

生解释变量与工具变量，因而不需要过度识别检验。 ２ＳＬＳ 模型和Ｉ

ＶＰｒｏｂｉｔ 模型的内生性检验分别具体对应 Ｈａｕｓｍａｎ 检验和 Ｗａｌｄ 检

验。 结果表明，Ｈａｕｓｍａｎ 检验和Ｗａｌｄ 检验大部分都可以在１０％ 的

显著性水平上拒绝“ 所有解释变量均为外生” 的原假设，即“ 是否

开展门诊统筹”为内生解释变量，本文的估计模型存在内生性问题。

在对控制变量进行控制后，一阶段工具变量回归中工具变量“ 职工

医保参保人数占比” 的系数为０．９７，且在１％的水平上显著，说明职

工所在城市的职工医保参保人数占比对城市开展门诊统筹有显著

的正向作用。 在二阶段工具变量回归中，门诊统筹对参保职工是否

住院的影响显著为负，与基准回归结果不一致，佐证了内生性导致

基准回归的部分估计量是有偏的，说明开展门诊统筹能够通过提高

门诊服务利用率来降低住院服务利用率。 除了变量“ 是否住院” 以

外，门诊统筹的系数值与基准回归相对应的系数值方向一致且在１％

的水平上显著。 尽管工具变量回归与基准回归的系数值有一定差

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- 77 -

距，但仍然可以论证本文研究结论具有一定的稳健性。

表５ 工具变量法检验结果

２ＳＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

总医疗费用 自我治疗费用 门诊费用 住院费用 是否自我治疗 是否门诊 是否住院

验

注：括号内为标准误；∗、∗∗、∗∗∗分别表示１０％、５％、１％ 的显著性水平；Ｆ 为２ＳＬＳ 模型第一阶段回归的Ｆ 统计量；ＡＲ、

Ｗａｌｄ 为 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模型的弱工具变量检验（ Ｗｅａｋｉｖ） 的结果，当两者均为显著时说明无弱工具变量问题；２ＳＬＳ 模型和 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模

型的内生性检验系数分别对应 Ｈａｕｓｍａｎ 检验系数和 Ｗａｌｄ 检验系数。

２．使用倾向得分匹配法处理选择偏差问题

本文使用倾向得分匹配法来处理选择偏差问题。 本文具体采用

半径匹配方法进行匹配。 使用倾向得分匹配法纠正样本选择偏差需

要进行样本均衡性检验。 检验结果显示，大多数变量的标准化偏差

（％ ｂｉａｓ） 小于１０％，大多数 ｔ 检验的结果不拒绝处理组与控制组

无系统差异的原假设，说明匹配结果较好地平衡了样本数据。 表 ６

为倾向得分匹配后的回归结果。 这些结果说明，在使用倾向得分匹

配法匹配后进行回归，所得结果与基准回归仍保持一致，因此论证了

本文研究结论具有较强的稳健性。

表６ 倾向得分匹配法检验结果

ＯＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

总医疗费用 自我治疗费用 门诊费用 住院费用 是否自我治疗 是否门诊 是否住院

是否开展门诊 －０．４６５

∗∗∗ －０．５７４

∗∗∗

０．０９１ ０．０８５ －０．２４６

∗∗∗

０．１７１

∗∗

０．０１５统筹 （０．１７８） （０．１１８） （０．１０１） （０．１４３） （ ０ ． ０ ５ ９ ）

第二阶段：门诊

统筹

控制变量

－２．０１３

∗∗∗

（０．４２

２）

控

制

－２．１３７

∗∗∗

（０．２８

４）

控制

（

０．３４６

０．２３７）

控制

－

０．５

１１

（０．

３３

４）

控

制

－０．７９２

∗∗∗

（０．１４

１）

控制

（

０．４２９

∗∗∗

０．１５８）

控制

－０．４４２

∗∗

（０．１９

６）

控制

弱工 具 变 量 检 Ｆ：５１

３．１５

内生性检验 １７．１４

∗∗∗

观测值 ２３５０

Ｆ：５１

３．１５

３８．５５

∗∗∗

２３５

０

Ｆ：５１

３．１

５

１．０３ ２３５

０

Ｆ：５１

３．１

５

３．４４

∗

２３５

０

ＡＲ：３２．９９

∗∗∗

Ｗａｌｄ：３１．６６

∗∗∗

１８．５３

∗∗∗

２３５０

ＡＲ：７．４２

∗∗∗

Ｗａｌｄ：７．３８

∗∗∗

２．７７

∗

２３５０

ＡＲ：５．１４

∗∗

Ｗａｌｄ：５．０６

∗∗

５．６４

∗∗

２３５０

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- 78 -

（０．０７０） （０．０７１）控制变量 控制 控制 控制 控制 控

制 控制 控制观测值 ２３０８ ２３０８ ２３０８ ２

３０８ ２３０８ ２３０８ ２３０８

注：括号内为标准误；∗∗ 、∗∗∗ 分别表示 ５％、１％的显著性水平。

（四）进一步的分析

本文进一步分析了城镇职工医保门诊统筹不同保障模式对参保

职工就医行为选择及医疗费用支出的影响。 地方政府在出台城镇

职工医保门诊统筹政策时往往会考虑当地的经济发展水平和医保

统筹基金等现实情况，因此各个城市的城镇职工医保门诊统筹保障

水平不尽相同，对参保职工的就医行为也产生不同的影响。 影响

门诊保障水平的一个关键因素是门诊统筹的保障模式，它与绝对保

障水平相关。 本文参考朱凤梅的研究［２６］ ，进一步整理了３１ 个已开

展城镇职工医保门统筹的城市的相关政策文件，将其门诊保障模式

归纳为三类：第一类为“ 无起付线” 保障模式，采用这一模式的城市

有８ 个，分别是广州、江门、深圳、茂名、大连、青岛、湖州、漳州；第二

类为“ 无封顶线或高封顶线” 保障模式，采用这一模式的城市有１０

个，分别是北京、上海、天津、丽水、台州、杭州、佛山、清远、宁波、福

州；第三类为“ 有起付线和封顶线” 保障模式，采用这一模式的城

市有１３ 个，分别是石家庄、济南、泰州、呼和浩特、盐城、佳木斯、徐

州、滨州、潍坊、苏州、荆门、连云港、鞍山等①。 本文对城镇职工医保

门诊统筹保障模式进行赋值，将没有开展门诊统筹赋值为１，将“ 无

起付线” 保障模式、“无封顶线或高封顶线”保障模式、“ 有起付线和

封顶线” 保障模式分别赋值为 ２、３、４，并相应设置了虚拟变量，放入

回归模型中。

回归结果如表７ 所示。 可以看出，在控制其他控制变量后，“ 无

起付线” 保障模式对参保职工就医行为选择及其医疗费用没有显

著影响，“ 有起付线和封顶线” 保障模式对自我治疗的费用和行为

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- 79 -

选择有显著的负影响。 采用“ 无封顶线或高封顶线” 保障模式的城

市，参保职工的医疗费用和就医行为选择受到的影响最大，该模式

对所有被解释变量都有显著影响。 这说明，相比其他保障模式和无

门诊保障，“ 无封顶线或高封顶线” 保障模式能够通过提高门诊服

务利用率来降低住院服务利用率，以达到减轻参保职工医疗负担

的目的。 “无起付线”门诊保障模式和“有起付线和封顶线” 门诊保

障模式能为参保职工在门诊治疗一些费用较低的常见病时报销大

部分费用，但对治疗费用较高的疾病发挥作用较小。 对于“ 无封顶

线或高封顶线” 门诊保障模式下的职工来说，部分费用较高的治疗

项目不一定要转为住院治疗，在门诊就可以获得较高的报销比例。

由此，这种模式下的住院服务利用率相对较低，医疗服务资源的利

用更合理。

表 ７

门诊保障模式对参保职工医疗费用和就医行为选择的

影响

ＯＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

（对照组＝ 无门

总医疗费用 自我治疗费用 门诊

费用

住院费用 是否自我治疗 是否门诊 是否住院

门诊 保 障模式

诊保障）

无起付线 －０．１１１ －０．３０６

０．０２７

０．０９６ －０．１７４ ０．１３１ ０．０５２

无封顶线或高

封顶线

有起付线和

封

顶线

（０．３

４３）

－１．２４

３

∗∗∗

（０．３

１７）

－０．２

９７

（０．２

０６）

（０．

２２

６）

－１．４

６８

∗∗∗

（０．

２０

９）

－０．３

８９

∗∗∗

（０．

１３

６）

（０．１

９６）

０．５６

６

∗∗∗

（０．１

８１）

（

０．０

１６

０．１１７）

（０．

２７

５）

－０．５

０４

∗∗

（０．

２５

４）

（

０．

２１

４

１６０．）

５

（０．１１

５）

－０．７２１

∗∗∗

（０．１０

８）

－０．１３

３

∗

（０．０６

９）

（０．１

３７）

０．５６

４

∗∗∗

（０．１

１６）

（

０．０

６８

０．０８４）

（０．１

３８）

－０．４５

１

∗∗∗

（０．１

４５）

（

０．０

８８

０．０８２）

控制变量 控

制

控制 控制 控制 控制 控制 控制

观测值 ２３５

０

２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０

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- 80 -

注：括号内为标准误；∗ 、∗∗∗ 分别表示 １０％、１％的显著性水平。

五、结论与建议

本文利用２０１８ 年中国健康与养老追踪调查的数据，实证分

析了城镇职工医保门诊统筹对参保职工就医行为选择及其自付医疗

费用的影响。 研究发现：第一，城镇职工医保门诊统筹有助于减轻

参保职工的医疗负担。 虽然门诊统筹并没有对参保职工的门诊费

用和住院费用下降产生显著影响，但却显著影响了参保职工的自

我治疗费用。 在门诊统筹提高了参保职工的门诊保障水平后，相比

于进行自我治疗，参保职工更愿意花时间到门诊治疗，以减少自付

医疗费用支出。 第二，在使用工具变量法处理内生性问题后，本文

发现门诊服务与住院服务之间存在“ 替代关系”，门诊统筹通过提

高参保职工患者的门诊服务利用率，显著降低了其住院服务利用

率。 门诊保障水平的提高，使得参保职工患者愿意到门诊看病，只

有病情较重时才会选择住院治疗，也就是说大部分参保患者由于能

够在门诊解决其小病的费用支付问题，减少了“ 小病大治” 等过度

利用住院服务的行为，从而促进了医疗资源的合理利用。 第三，“无

封顶线或高封顶线” 的门诊保障模式对参保职工就医行为选择和

个人医疗负担的影响最大。 该模式具有较高的保障水平，能够满足

参保职工大部分的就医需求，部分费用较高的门诊治疗项目也可以

获得较高的报销比例。

综合上述分析，本文提出如下建议。 第一，适当提高城镇职

工门诊保障水平。 门诊统筹有助于降低参保职工患者的住院概

率和个人医疗负担，具有较高的政策效益，其中，“ 无封顶线或高

封顶线”保障模式的政策效应最为显著。 建议有条件的地区适当

提高门诊保障水平，参考“ 无封顶线或高封顶线” 的门诊保障模

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- 81 -

式，充分发挥城镇职工医保门诊统筹制度的效用。 第二，进一步

改进个人账户计入办法。 随着人口老龄化、高龄化的不断发展，

由老年慢性疾病带来的职工医保统筹基金支付压力将持续增加。

建议未来将职工个人缴费的一部分计入统筹基金，以提高职工医

保统筹基金的共济水平。

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- 82 -

国际经验

日本医疗、介护一体化改革经验及启示*

摘要: 医疗与介护是老年人的两个主要刚性需求，也是社会保障费用的重要支出方向。日本从社会保障费

用支出效率化的角度出发，于 2000 年建立了介护保险制度，并进行了医疗、介护一体化改革。这项改革

经历了医疗和介护分离、结合、融合三个阶段。设立独立的介护保险制度，完善相应的法律法规，提供

专设的资金支持，确保医疗、介护人员的数量和质量，建立完善的医疗、介护服务网络，促进多主体之

间协作是日本医疗、介护一体化改革实践中积累的优秀经验。但该国未来仍可能面临医疗、介护从业人

员不足，介护保险费收支失衡风险加大等挑战。日本的实践经验在制度建立、配套法律、人员保障、服

务体系、协同机制等方面为我国发展医养结合提供了重要启示。

关键词: 医疗、介护一体化; 日本; 改革

一、引言

日本是亚洲最早步入老龄化社会的国家，也是目前世界上人口老龄化程度最严重和平均寿命最长的国家。

医疗与介护是老年人的两个主要刚性需求( 日语中“介护”即对老年人的照顾、护理，具体指为生活不便的

老年人提供帮助，例如照顾饮食起居、提供精神陪伴、满足护理需求等) ，也是社会保障费用的重要支出

方向。日本在 20 世纪 50 年代初建立了全民医疗保险制度。但随着人口老龄化问题的加剧，该国老年人

的介护服务需求急剧增加，对此，政府采取了一系列措施性政策为老人提供介护服务。然而由于后来长

期社会性住院导致医疗费膨胀严重，日本基于社会保障费用支出效率化角度考虑，于 2000 年开始实施介

护保险制度，随后开展医疗、介护一体化改革。日本经济研究机构发布的《医疗介护连携报告书》将该

项改革中的“医疗与介护连携”服务模式定义为: 医疗和介护相关机构通过合作，向需要医疗和护理的老年

人提供全面和持续的医疗和护理服务的一种行为。

2014 年 5 月 15 日，日本众议院在全体会议上提出“全面确保地区医疗与介护相结合，完善相关法律法规”，

旨在通过修改、完善《医疗法》及《介护保险法》等相关法律，推进地区医疗与介护服务相结合的进程。

其本质是改革医疗、介护服务供给制度，促进医疗机构和介护机构之间的长期合作，满足国内的养老需

求。《社会保障制度改革促进法》为日本医疗、介护一体化改革提供了方向，它规定“建立一个个人受益和

社会负担均衡的可持续的社会保障制度”，并要求政府“认识到居民互助的重要性，努力改善生活环境，支

持居民自助自立”。为了使医疗和介护更好地结合，目前，日本正在努力构建社区综合照护体系，把为老

年人提供介护服务的场所从单纯的养老机构转向社区、家庭，将医疗供给体制从过去的“医院完结型”转变

为“社区完结型”，使老年人在所属社区同时得到医疗与介护服务，进而提高该群体的生活质量。

在人口老龄化日益加剧的背景下，为不断满足老年人日益增长的养老需求，我国积极推动医养结合高质

量发展。2016 年，我国正式开始长期护理保险的试点工作。党的二十大报告再一次强调要建立长期照护

保险制度。我国的长期护理保险与日本的介护保险都属于社会保险性质。日本医疗、介护一体化改革的

经验，对我国探索医疗养老服务一体化改革有一定的借鉴意义。

二、日本医疗、介护一体化改革的过程

为解决医疗、介护需求与供给制度之间的错位问题，日本通过制定与修缮法律法规、政策及服务管理制

度，进行了医疗、介护一体化改革。这项改革经历了医疗介护分离、医疗介护结合、医疗介护融合三个

阶段。

( 一) 医疗、介护分离阶段( 2000—2010 年)

1. 医养分离的标志———介护保险制度的推出

2000 年，日本开始实施具有社会保险性质的介护保险制度，为不同身体状态的老人提供相适应的服务，

目的在于维护老人尊严、提高老人生活自理能力，促进入住养老康复机构的老人早日回归社会和家庭，

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- 83 -

从而减少老年医疗护理费用支出。介护保险制度首次提出介护费用由高龄者与社会共担的理念，把过去

老年医疗与老年护理中的介护服务部分合并，将此前由医疗保险制度承担的介护费用转移至介护保险范

畴内，从而使医疗与介护从制度上实现分离。

2. 介护保险制度的主要内容

介护保险制度规定，日本国民自 40 岁起有缴纳介护保险费的义务。被保险人需按照一定比例自付介护保

险费，自付金额有上限。介护服务费中，个人负担 10% ～ 30%，具体支付比例与收入成正比，其余 70% ～

90%的介护服务费由税收和征收的介护保险费各支付 50%［5］。

介护保险服务具有类型多样、流程紧密的特点，具体由都道府县指定上门服务、预防保健服务、设施服

务的具体内容，由市区町村指定社区服务、社区预防服务、支援服务的具体内容。图 1 显示，流程上，

被保险人在使用介护服务前，先要向市区町村提交“介护等级认定”申请，由市区町村职员对申请人进行服

务级别判定。介护级别共分为 8 个等级，其中，需要介护级别由轻到重分为 1 至 5 级，需要支援级别由

轻到重分为 1 至 2 级，除此之外为独立自理级别。如果被保险人被认定需要介护，则由市区町村为其制

定介护服务计划，其中，被认定为 4 级以上需要介护的个体可入住老年福利机构; 如果被保险人被认定需

要支援，则其可享受居家的社区服务，参加社区组织的康复训练，但不能入住养老机构，具体由社区综

合支援中心的负责人员为其制定介护预防服务计划; 如果被保险人被判定为“独立自理”级别，则无法享受

介护服务。

图 1介护保险服务的使用流程

3．介护服务的优化

为不断优化介护服务质量，日本于 2005 年修订了有关介护服务提供机构的监管规定，要求介护服务提供

方信息公开、良性竞争。在信息公开方面，《介护保险法》规定介护服务机构有义务公布机构人员数、介

护资格信息等基本信息，由都道府县审查机构提供的信息，第三方审查机构则负责审查都道府县的审查

结果。在良性竞争方面，服务需求者可根据厚生劳动省发布的介护服务机构信息，自行选择介护服务机

构。日本政府在介护服务制度的实践中发现，患病老年人通常所需的服务并不是单一的服务，尤其是失

智老人与长期患病老人往往需要医疗与介护相结合的长期服务。

( 二) 医疗、介护结合阶段( 2011—2014 年)

由于介护保险的补偿对象多为老年慢性病患者，为了保障医疗服务与老年长期照护服务的有效传递，日

本政府从老年社会保障费用一体化管理的角度出发，将老年医疗保险、介护保险、老年年金等制度综合

考虑，提出建立“医疗与介护连携”的制度( 类似医养结合) 。该制度规定，介护保险保障的对象不仅包括养

老机构内有照护服务需求的老人，医疗机构内有照护服务需求的老人只要通过介护保险评估，也可以获

得介护保险补偿。为了减少社会性住院带来的费用增长，日本政府进一步建立社区综合照护体系，建立

区域性社区综合服务平台，为社区居民提供各种服务，并通过介护保险需求评估，为符合补偿标准的老

人提供一体化的医疗与照护服务。

2011 年，日本政府在《介护保险法》的修订过程中明确提出构建社区综合照护体系［6］。由于人口老龄

化带来了疾病结构的变化和相关医疗内容的变化，日本政府计划将医疗供给体制从过去的“医院完结型”转

变为“社区完结型”，通过保障社区内充足的床位及推进家庭医疗和护理服务的发展，使老年人在所属社区

同时得到医疗与介护服务。在社会保障制度改革国民会议上日本政府明确提出，社区综合照护体系以社

区为平台，为老年人提供居住、医疗保健、介护、预防和生活支援等综合性支持服务。介护预防、生活

援助、志愿者管理、社区交流等都被集中在该体系中，由地方附属医院及康复医院提供定期检查和医疗

康复服务，由当地急诊医院接收突发急病的老人，由介护机构提供上门介护和门诊介护等服务［7］。

2014 年日本推出《医疗介护综合确保推进法》，该法明确指出要结合社区实际，构建高效、优质的医疗

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服

务供给体系和社区综合照护体系。实践中，日本政府主要通过医疗服务供给制度改革、整合医疗资源、

完善居家护理服务等措施构建社区综合照护体系。医疗服务供给制度改革的第一步是推进床位功能报告

制度。按功能将床位分为四类: 重症急诊型、急诊型、康复型、慢性型。其中，重症急诊型床位用于为有

生命危险的患者( 例如在 ICU、HCU 中的患者) 提供重症救治; 急诊型床位用于为急诊患者提供急救治疗; 康

复型床位用

于为急诊后回家休养的患者提供医疗康复训练; 慢性型床位用于为长期需要疗养的患者提供住院服务［8］。

第二步则是由都道府县根据所掌握的各社区医疗功能的现状和老龄化情况等相关医疗需求信息，制定与

该社区相适应的社区医疗计划。该计划的核心是在不增加床位数量的情况下协调床位功能，通过缩短住

院天数以及加强居家医疗保健等措施来减轻医疗资源的压力，确保出院患者获得居家护理服务。老年人

通过这一计划可享受高效、合适的医疗与介护服务。

综上，日本医疗、介护结合初期的主要措施是进行制度改革和机构组织改革，同时明确社区中各相关主

体机构的分工与协作内容，为社区综合照护体系的构建做好准备。然而，在实践中，一些服务同属于医

疗专业与介护专业的范畴，常常需要医疗与介护各专业人员相互协作。日本政府意识到，需要进一步采

取措施促进医疗与介护的融合，为老年人提供更完善的服务。

( 三) 医疗、介护融合阶段( 2015 年至今)

在前一个阶段的基础之上，日本通过加强医疗、介护领域专业人士间的协作，促进医疗服务与介护服务

的融合，努力为老年人提供“无缝衔接”的一体化服务。

2015 年，日本厚生劳动省为继续规划构建社区综合照护体系，开始实施“居家医疗、介护合作推进项目”。

该项目要求各都道府县支持推进多职业协作，并由市区町村为在社区居住的老年人提供居家医疗、介护

服务。该项目涉及以下 8 项内容: 统筹社区医疗、介护资源; 探讨居家医疗、介护合作的问题与对策; 构建

居家医疗服务和居家介护服务无缝衔接的供给制度; 支持医疗机构、介护机构之间信息共享; 提供居家医疗、

介护相关人员合作的咨询支持; 加强医疗、介护人员培训; 为社区老年人普及信息; 促进各市区町村之间的

协作。社区综合照护体系以住宅为中心，各协作主体由各级行政机构、调查研究机构、医疗福祉服务机

构、民间组织及市民团体构成，各主体之间职能互补并相互协作，居民通过社区综合支援中心与各协作

主体连接，在他们习惯居住的社区获得全面持续的居家医疗、介护服务［9］。社区综合照护体系图景如

图 2 所示。

图 2 社区综合照护体系图景

资料来源: 笔者根据“居家医疗、介护合作推进项目”内容制作。

2017 年，日本政府进一步提出，要利用各地区现有资源优势及信息通信技术，加强专业人士的培养，促

进多领域人员合作，进一步加深医疗与介护的融合。具体措施是将残疾人服务、失智老人援助等纳入社

区综合照护体系，打造“新型共生型服务社区”，提供一体化、连续性、整合型的综合服务［10］。2018 年，

日本厚生劳动省在“居家医疗、介护合作促进业务指南”中，要求市区町村社区使用 PDCA 式操作流程，以

保证各社区医疗、介护一体化改革的合理性［11］。2020 年，日本厚生劳动省将需要介护 2 级以下的老年

人的生活援助服务转移到社区，推动了社区中医疗、介护相关人员之间的合作，同时，其要求都道府县

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根据当地各社区医疗、介护合作的实际情况，为市区町村实施医疗、介护一体化改革措施提供支持［12］。

目前，日本政府为深化医疗、介护一体化改革，仍在持续推进医疗机构、介护机构之间以及相关人员之

间的合作，并计划在 2025 年之前构建起完善的社区综合照护体系。

三、日本医疗、介护一体化改革的经验与挑战

( 一) 改革的经验

1. 创设独立的介护保险制度

从日本的实践来看，创设独立的介护保险制度是进行医疗、介护一体化改革的前提。在医疗制度与介护

制度分离之前，出现了需要护理的老年人为满足护理需求套用医保的现象，由此造成医疗费膨胀、医疗

资源浪费等问题。对此，日本从制度的顶层设计上进行反思。厚生劳动省从社会保障费用支出效率化的

角度出发，创设了介护保险制度; 之后，从老年社会保障费用一体化管理的角度出发，提出建立医疗、介

护一体化改革制度; 为使介护保险制度可持续发展，又基于“负担公平”的理念，要求按照收入水平承担介

护服务费用。厚生劳动省在对介护服务使用者的收入进行界定时，不仅考虑个人收入，还考虑家庭经济

收入的差异。

介护保险制度规定，其保险费用由市级政府管理，由健康保险协会向 40 岁以上国民收取保险费，缴纳者

到 65 岁之后方可享受介护服务。介护保险制度的保障对象为全体国民，40 ～ 64 岁被保险人如有特定疾

病，经认定后也可享受介护服务。65 岁以上老年人无论是居家还是在医疗、养老机构内，只要有介护服

务需求，均可在评估后获得介护保险补偿。

2. 完善相应的法律法规

自 2000 年介护保险制度创设以来，日本国会通过制定与修缮法律法规，为医疗、介护一体化改革提供法

律依据，其每年召开多次“医疗介护综合确保促进会议”，探讨并制定各地区医疗、介护一体化改革的方针。

2012 年 8 月，日本为健全和稳定社会保障，提高财政保障能力，推出了与“社会保障与税制一体化改革”

相关的 8 项法案。2014 年 5 月 15 日，日本众议院在全体会议上提出“为全面提升社区医疗和护理保障水

平而完善相关法律”，新闻报道将其简称为“医疗与护理一体化改革法案”［13］，主要内容是修改完善《医

疗法》

《介护保险法》等 10 多部相关法律。该法案与 2012 年“社会保障和税的一体化改革”中推出的相关法案有

密切关联，都是从提高社会保障费用管理效率的角度出发，为建立可持续发展的社会保障制度而推进改

革的法律。例如: 修订后的《医疗法》规定，为了使医疗资源利用合理化，引入病床功能报告制度; 《社区

介护设施建设促进法》规定，在都道府县设立新基金，将消费税增收部分用于支持医疗介护服务事业的

发展; 修订后的《介护保险法》规定，将日本全国范围内的上门护理和住院护理服务转移到社区支援工作

中。

3. 提供专设的资金支持

日本政府为构建社区综合照护体系，要求将床位按功能分类，持续发展居家医疗和介护服务。为支持相

关人才培养及改善设施，自 2014 年起，日本政府使用消费税的增收部分，在各都道府县设立了支持医疗、

介护一体化改革的专项资金———“社区医疗介护综合保障基金”。每年各都道府县需制定社区医疗介护综

合保障基金预算案，方案通过审批后，该基金由国家和都道府县共同承担，具体为国家承担 2 /3，都道府

县承担

1 /3。

日本对该基金的使用方式没有设立统一标准。由都道府县制定并实施符合当地实情的医疗、介护一体

化改革计划，将资金主要用于改善医疗和介护机构设施、发展居家医疗、调整床位功能或床位数量、保

障老年人住房、保障和培养医疗及介护从业者等方面，以优化正在构建的社区综合照护体系的各个重要

组成部分，从而为医疗、介护一体化改革提供支持。

4. 确保医疗、介护人员的数量和质量

为了构建社区综合照护体系，加快医疗、介护一体化改革进程，日本各级政府共同采取措施，确保医疗、

介护行业的人员数量和质量与改革相适应，主要做法是引进新人才和留住现有人才。在仅靠市级政府难

以保证各主体专业人员数量的情况下，由都道府县在其下设的市区町村之间协调及派遣医师、治疗师、

营养师、保健师、律师等。在医疗领域，日本政府从 2008 年起，增加各地区医学院学生录取人数。为了

使医生在社区扎根，设置社区医疗支援中心，减轻社区医生的业务负担，改善医生的工作环境。同时，

为防止各地出现医生分配不均的问题，采取部分招生名额仅针对本地学生的措施［14］。在介护领域，日

本政府大力开展免费的“介护行业入门培训”，吸引介护行业以外的人员加入服务队伍［15］，并采取综合

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措施支持已离职的介护人员复工。

5. 建立完善的医疗、介护服务网络

日本医疗、介护一体化改革的目标是，在距离老年人居住地步行不多于 30 分钟可到达的生活圈内，为老

年人建立 24 小时全天候、无缝衔接的医疗和介护服务网络，以维持和提高其生活质量，直到生命结束。

该目标体现了“以人为本”的理念，“30 分钟”强调了服务的便利性，“24 小时”强调了服务供给的连续性，

“维持和提高其生活质量”则体现了日本政府对老年人尊严的维护。

日本政府将该网络命名为社区综合照护体系，它具体指以居住地为中心，以社区为平台，涵盖居住、医

疗保健、介护、预防和生活支援等方面的综合型服务网络。其中，居住类服务包括提供生活陪护及提供

居住类设施，如收费老人院、老年人专用租赁住宅等［16］; 医疗保健类服务包括由医疗机构按其床位功

能提供的医疗服务，以及由其他医疗单位提供的日常医疗服务，如居家医疗服务、药房服务、牙科医疗

服务等; 介护类服务主要是由养老机构及居家护理机构提供，具体地，养老机构提供入住、陪护及保健等

服务，居家介护机构提供居家介护服务、上门介护服务、复合型介护服务等; 预防和生活支援服务包括保

健预防服务、志愿者服务、社区综合支援服务等。网络内，医疗与介护机构之间共享信息，还设有社区

综合支援中心，该中心与提供居住、医疗保健、介护、预防和生活支援等服务的机构衔接，向老年人提

供帮助及咨询服务。

6. 促进多主体之间协作

2014 年 9 月，日本厚生劳动省制定了全面保障社区医疗和介护发展的基本政策，政策的基本方向即建立

多主体之间协作的社区综合照护体系，为老年人提供无缝衔接的医疗和介护服务。在这一体系中，各协

作主体包括各级行政机构、调查研究机构、医疗福祉服务机构、民间组织与市民团体、社区综合支援中

心［17］。

各级行政机构的职能如下: 国家主要负责出台基本方针政策; 都道府县负责管理统筹管理，整合各市级机构

的信息; 市区町村负责制作当地服务计划，管理并协调下设社区中各主体。调查研究机构包含各高校、研

究院、专家团队等，其通过开展调查调研等方式分析各类服务的供需状况，及时发现存在的问题并向行

政机构提交建议对策。医疗福祉服务机构包含医疗机构、介护机构和康复预防机构，三个主体共享信息，

为老年人提供专业的医疗、介护、康复与预防服务。民间组织与市民团体包含企业、志愿者等各类营利

组织和非

营利组织，这类主体组织国民对医疗、介护相关福祉政策进行提案，向政府反映国民的需求，或受政府

委托向介护保险对象提供服务。社区综合支援中心负责预防保健支援和综合支援，其工作人员包括公共

卫生护士、社会工作者、介护专家，以及其他介护、医疗、保险和福利领域的专业人员。各主体之间的

协作实际是人员之间的协作，它促使各类服务有效融合，进而推动医疗介护一体化改革的进程。

( 二) 改革可能面临的挑战

1. 医疗、介护从业人员供给难以持续满足需求

尽管日本为保障医疗、介护人员数量和质量采取了一系列积极措施，但在高龄人口不断攀升、劳动年龄

人口迅速减少的形势下，该国仍将持续面临此类人员数量不足的严峻考验。据预测，2040 年日本高龄人

口将达到顶峰，届时医疗和介护领域从业人员缺口约有 96 万人［18］。日本学者福田隆士认为，要实现

2025 年之前建成社区综合照护体系的目标，介护行业从业人员至少还需增加 55 万人［19］。

2. 介护保险费收支失衡的风险加大

日本最初设立介护保险制度时，老年人只需自付 10% 的介护服务费，但由此出现保险资金收支不平衡

的问题。日本政府为使介护保险可持续发展，从公平负担的角度出发，于 2015 年 8 月提出将收入在一定

水平以上的使用者自付比例提高至 20%，2018 年 8 月起又将该比例提高至 30%，这类举措一定程度上缓

解了介护保险的收支压力。但从效果上看，2021 年介护保险资金收入是 2000 年的 2．1 倍，而该年财政

支出的介护服务费是 2000 年的 3．7 倍［20］，说明随着人口老龄化的加剧，日本介护保险财政仍面临财

源紧张、收支失衡的风险。

四、日本医疗、介护一体化改革对我国的启示

2015 年 11 月，国务院办公厅转发了 9 个部委联合下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意

见》要求“进一步推进医疗卫生与养老服务相结合”，并提出“建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制”

“支持养老机构开展医疗服务”“推动医疗卫生服务延伸至社区”“家庭、鼓励社会力量兴办医养结合机

构”“鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展”五个方面的重点任务［21］，这与日本正在进行的医疗、介护

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一体化改革的内容较为相似。但由于顶层设计不完善，我国的医养结合推进工作仍处于试点阶段。日本

的医疗、介护一体化改革在减轻社会养老压力、满足老年人多样化医疗和介护需求方面取得很好的成效，

也为我国发展医养结合的养老模式提供了以下重要启示。

1. 建立独立筹资的长期护理保险制度

目前我国长期护理保险制度试点已覆盖 49 个城市，但试点城市的保险资金来源并不统一。部分地区的筹

资模式为医保基金内划转，还有部分地区筹资渠道多元化，主要包括政府财政补助、医保基金、单位或

个人缴费等。目前我国长期护理保险和医疗保险界限不清，导致医养服务结合难以顺利推行。建议我国

建立独立筹资的长期护理保险制度，将其与医疗保险制度完全分离，采取独立的社会保险筹资模式，设

立专项保障基金，规定强制参保，由国家、企业和个人共同承担保费，依据收入水平制定缴费比例，建

立独立筹资的长期护理保险制度。

2. 制定推进医养结合发展的相关法律法规

日本自 2000 年至今，持续修订和完善医疗、介护一体化改革相关法案。我国目前仅以“医养结合机构管理

指南”“推进医养结合发展的意见”等形式出台医养结合方面的规范性政策，尚缺少与医养结合相配套的法

律和统一的评估标准，也没有医疗、护理服务提供的标准细则，因而医养结合的推行难寻法律依据。在

没有完善的法律法规的条件下，实施独立筹资的长期护理保险制度也困难重重。另外，“十四五”规划指出

我国要发展社区嵌入式养老服务，国家卫生健康委员会老龄健康司也提出鼓励医疗卫生机构提供嵌入式

医疗卫生服务。但我国部分医养结合嵌入式养老服务机构缺少规范性法律，例如，部分试点城市社区下

设的居家养老服务中心、医疗卫生机构在养老服务机构设立的保健站的运营条例和服务规范尚不清晰，

相关配套法律需要进一步明确。我国可参考日本法律先行的做法，加快制定和完善推进医养结合发展的

法律法规，促进这一养老模式良性发展。

3. 加大培养力度和出台奖励补贴政策，提升养老护理专业人员的规模和质量

目前，我国接受正规教育的养老护理专业技术人才匮乏。《中国卫生健康统计年鉴 2021》显示，按照国家

标准养老护理员与老人的比例 1 ∶ 4 计算，我国养老护理专业技术人员缺口达到近 170 万［22］。部分养

老护理员仅经过短期培训即上岗，专业知识储备少，服务技能差，不利于老人获得科学有效的护理服务。

我国要吸取日本相关人才数量不足的教训，提升养老护理专业人员的规模和质量。一是增加各级学校专

业人才招生数量。建议国家出台统一的养老护理专业人才培养方案制定指南，支持各级高校向教育厅申

报开设养老护理相关专业，并制定鼓励学生报考该专业的学费补贴政策。二是降低入职门槛，出台入职

补贴政策。建议我国有计划性地在各地区开展公益讲座和培训，对累积学习达到一定课时量且通过考核

的人员直接颁发初级从业证书。此外，各地可参考上海规划的 2023 年护理员入职补贴政策，按照护理员

学历，根据服务年限分阶段发放补贴资金。三是出台技能提升奖励政策。2019 年我国已将养老护理员的

职业技能等级由四个增至五个，明确了康复服务、照护评估、质量管理、培训指导等职业技能的要求。

建议我国改革养老护理员职业技能等级考核方式，增加高等级证书的考核维度和难度，同时加大奖励力

度，激励从业人员主动提升自身能力。除了上述为吸引新进人员建议采取的措施外，为防止现有养老护

理人员的流失，还需要持续优化这类人员的工作环境。

4. 建立以社区为平台的医疗、护理一站式服务网络

我国老年人大多愿意居家养老，因此医养结合项目应重点依托社区和家庭。目前我国部分医养结合试点

地区正试行在社区内打造医疗服务圈，并获得了居民的正面评价。但从全国范围看，养老资源布局不科

学、整合不充分的问题依然突出，需要通过优化顶层设计来解决。我国可参考日本正在建立的社区综合

照护体系，构建以社区为平台的医疗、护理一站式服务网络。同时，在该网络中设立社区综合服务中心，

将其作为连接老年人与各医疗、护理服务机构的桥梁，下设咨询中心、照护管理中心及康复预防中心三

个部门，实现部门之间共享资源和信息，向社区内老年人提供医疗、护理一站式服务。咨询中心可由社

会工作服务中心及社区工作人员整合而成，连接政府行政部门、服务提供机构、法律援助机构等，为老

年人提供综合咨询服务; 照护管理中心可由养老护理服务机构与照护管理人员整合而成，连接日间照料、

上门照护机构等各类护理服务机构，根据不同身体状况和经济状况的老年人的多样化需求，帮助该群体

制定服务计划; 康复预防中心可由社区卫生服务中心、康复机构等整合而成，连接康复中心、保健所、社

区医院等，为老年人提供日常医疗、康复、疾病预防服务。此外，目前我国对慢病预防的干预仍显不足，

现有提供医疗、护理服务的机构在这一方面大多被动地服务。对此，我国应着眼于人民全生命周期的健

康，推动各医疗、护理机构提供的服务由疾病治疗向康复预防型服务转变，在社区内主动开展疾病预防

宣传活动、定期体检等工作，重视老年人健康管理与疾病预防服务，降低重症疾病发生的可能性。

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5. 促进多主体人员之间协同合作

“十四五”规划和 2035 年远景目标纲要中提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体

系”。“协调”与“结合”体现出鼓励我国医疗、养老服务供给主体之间协同合作的重要性，多主体之间的协作

实际上是人员与人员之间的配合，最终目的是实现服务与服务之间的融合。建议我国充分考虑各地经济

差异，因地制宜，由省级政府统筹协调各市级的医疗、养老设施资源，由市级政府牵头开展以社区为平

台的医疗、护理一站式服务网络建设工作，并鼓励该网络中相关主体人员之间协同合作，这类人员具体

包括各行政机构公职人员、医疗机构服务人员、养老机构服务人员、社会保障专业研究人员等。

行政机构公职人员主要来自卫生健康委员会、民政局、医保局、人力资源和社会保障局等部门。政府应

组织这类人员共同参与统筹医疗和护理服务的供给流程、界定各服务机构的功能等工作，采取措施鼓励

机构主体间协作，例如出台实施细则、资金补贴政策、发放优惠福利等。医疗机构服务人员主要包含社

区级和地

市级医院的医护人员、康复师、保健师等。政府应鼓励社区级和地市级医院通过双向转诊形成医疗服务

的交

接，并提供服务交接工作的资金支持。由社区医院的医护人员为老年人提供基础医疗服务，如治疗老年

病、慢性病等，由地市级医院的医护人员为患重症、急诊的老年人提供医疗服务。政府还可建立衔接机

制，促进康复师、保健师与社区医院的医护人员、养老机构的服务人员密切沟通，更好地为老年人提供

日常保健、疾病预防及身体机能康复训练等服务。此外，建议政府牵头定期召开以养老机构服务人员与

医疗机构服务人员为主体的会议，引导其共同探讨利益平衡点和服务提供方式，并实现信息共享。在学

术领域，建议政府为社会保障专业研究人员开展医养结合方面的调查研究提供更大力度的支持，鼓励其

申报相关课题、撰写咨询报告，并对成绩突出者予以表彰和奖励。综上，多主体人员的协同合作，将推

动实现老年人享有无缝衔接且全面专业的医疗及护理服务。

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