临证撷粹
47 2023 年总第 55 卷第 12 期
1.3 肾精不充，下焦水停 《类经》[11]言：“膀胱与
肾为表里，所以藏津液，水泉不止而遗溲失禁，肾脏
之失守也。”肾居下焦，与膀胱相表里，为津液代谢
之关口。膀胱中尿液的正常排出有赖肾气的温煦气
化。精能化气，若肾精充足则肾气旺盛，故可升清降
浊，将下焦膀胱之津液上蒸于全身，让糟粕自尿道排
出体外。若肾精亏虚，气化不足，则下焦决渎失常，
致使津液不能上达于全身，糟粕不能下排出体外，停
滞于下焦膀胱。肾精不充型良性前列腺增生症患者
主症为小便不利或小便频数，尤以夜尿为多，伴有排
出无力、射程缩短，或小便自行流出而不能控制等表
现，亦可见下肢水肿、神气怯弱、畏寒肢冷、腰膝冷而
酸软无力等肾阳不足之象，临证时需明确病位、病势
及病性，与水肿等疾病相鉴别。
2 治疗原则——恢复三焦气化
2.1 宣发肺气，启闭以开上焦 《温病条辨》[12]载：
“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开……”
对于因六淫外感或内伤所致痰饮、水湿等病邪闭肺导
致的良性前列腺增生症，治宜宣发肺气，启闭以开上
焦，方选五苓散（《金匮要略》）化裁。张仲景[13]言：“脉
浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散
主之”，脉浮、微热消渴皆为津液输布失常，无法上呈
所致。五苓散方中猪苓、泽泻直达膀胱而通利水道；
白术健脾化湿，茯苓健脾渗湿，二药合用，运中焦以开
上焦，亦“消痰水”；桂枝辛温宣散，有发汗启闭、助上
焦气化之功。本方应用妙在方后注“多饮暖水，汗出
愈”，热饮可增桂枝辛温发汗之力，此言点明本方发汗
以利小便之机理。兼夹风邪者，加荆芥、防风、紫苏叶
等以疏风解表；兼夹寒邪者，加麻黄、葛根、细辛等以
辛温散寒；兼夹痰浊者，加瓜蒌、皂荚、枳壳等以理气
化痰；兼夹瘀血者，加桃仁、赤芍、红花等以化瘀通络。
2.2 健运脾气，转枢以通中焦 《黄帝内经素问集
注》[14]言：“脾气实则经溲不利，盖土气盛实，则克制
其水而不流。”“实”为阻塞、壅滞之意，对于脾气运
化不及导致水湿、痰饮等邪气内壅，下阻尿窍而致的
良性前列腺增生症，治宜健运脾气，转枢以通中焦，
方选栝楼瞿麦丸（《金匮要略》）化裁。方中重用薯
蓣三两以滋养脾气，为君药，《神农本草经》[15]21言其
“味甘，温。主伤中，补虚羸。除寒热邪气，补中，益
气力，长肌肉”；天花粉（即栝楼根）生津止渴，《医学
衷中参西录》[16]言其“能润肺，化肺中燥痰”，可入中
上二焦，化痰饮而生津液，茯苓健脾气、利水饮，二药
合用助薯蓣健脾生津以利小便，共为臣药；附子偏走
下焦，温通肾阳而助膀胱气化以利小便，为佐药；《神
农本草经》[15]78言瞿麦“主关格，诸癃结，小便不通”，
可引诸药直入三焦而通利水道，故为使药。兼夹痰
浊者，加法半夏、陈皮等以理气化痰；水湿重者，加泽
泻、车前子等以利水渗湿；脾虚甚者，加太子参、黄芪
等以益气健脾。
2.3 充益肾气，蒸化以利下焦 《医宗必读》[17]言：
“有大虚者，非与温补之剂，则水不能行，如《金匮》
肾气丸及补中益气汤是也。”对于肾气亏虚，蒸化失
常而水湿内停下焦导致的良性前列腺增生症，治宜
充益肾气，蒸化以利下焦，方选八味肾气丸化裁。方
中干地黄填补肾精为君，《名医别录》[18]言其“补五
脏内伤不足，通血脉，益气力，利耳目”；薯蓣、山萸肉
善强阴、益精，助地黄补肾强精，共为臣药。泽泻、茯
苓直走下焦而通利水道；《神农本草经》[15]90言牡丹
皮“除癥坚，瘀血留舍肠胃”，通过活血消瘀以助地黄
等药填补肾精、充益肾气，亦使全方补而不滞。以上
三药相互配合，灵动不滞，共为佐药。桂枝、附子辛
温可蒸腾肾精助膀胱气化以通下焦，共为使药。兼
脾虚者，加人参、白术等以健脾益气；肾阳虚甚者，加
巴戟天、菟丝子等以温肾助阳；兼夹痰浊者，加芡实、
法半夏等以益气化痰；兼夹水湿者，加生薏苡仁、猪
苓等以利水渗湿。
3 验案举隅（郭军主诊）
王某，男，68 岁。2023 年 3 月11日初诊。
主诉：排尿不畅伴夜尿 3 月余，加重 6 d。患者 3
个多月前无明显诱因出现排尿不畅及夜尿频繁，近
6 d逐渐加重。刻诊：尿频，尿急，尿流变细，排尿分
叉、中断、无力，夜尿 4～5 次，畏寒肢冷，下肢无力，少
腹连及会阴部不适，入睡困难，夜卧易醒，大便偏干，
舌暗、苔白，脉沉细，尺脉无力。患者既往体健，平素
喜久坐。前列腺彩色多普勒超声示前列腺增生伴钙
化斑。肛门指检示前列腺横向增大，表面光滑，边缘
清楚，质地中等硬度而有弹性，中央沟变浅。西医诊
断：良性前列腺增生症；中医诊断：癃闭（肾阳亏虚
证）。治以温阳化气。予八味肾气丸加味。处方：
熟地黄 30 g，生山药15 g，山萸肉10 g，巴戟天
10 g，怀牛膝 15 g，乌药10 g，茯苓 30 g，泽泻 9 g，牡
丹皮10 g，肉桂 3 g，制附片 3 g（先煎），车前子15 g，
路路通15 g。14 剂。每日1 剂，水煎，早晚分服。嘱
避免久坐，适度运动，睡前 1 h避免饮水，勿食生冷油
腻食物。
2023年 3月26日二诊：患者尿频尿急明显好转，
畏寒肢冷减轻，排尿渐畅，夜尿 3次左右，会阴、少腹
胀满疼痛感减轻，下肢无力好转，但仍觉排尿无力，
偶有中断，夜寐不佳，大便偏干，舌脉同前。予初诊
方加鹿角片6 g、肉苁蓉30 g、炒酸枣仁18 g、小茴香
