湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例45

药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条 在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册46

第二十一条 医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章 监督管理

第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。第二十四条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例47

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条 开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于 2 人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册48

疗保障基金支出的，按照规定结算。第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章 法律责任

第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例49

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1 万元以上5万元

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册50

以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2 倍以上5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例51

第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。

第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十五条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册52

所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。第四十八条 违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章 附则

第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条 本条例自 2021 年 5 月1 日起施行。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法53

（三）违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章，制定本办法。第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 奖励举报人须同时符合下列条件：（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握：（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第五条 有下列情形之一的，不予奖励：（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法湘阴县医疗保障政策宣传手册54

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。第六条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20 万元，最低不少于200元。第七条 举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。第八条 举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。第九条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。第十条 举报人应当在收到领取奖励通知之日起2 个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。第十一条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付

湘阴县医疗保障政策宣传手册 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法55

规定办理。

第十二条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。第十三条 本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十四条 省级、市级医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。第十五条 本办法由国家医保局、财政部负责解释，自2023年1月1 日起施行。《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22 号）同时废止

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册56

（四）湖南省职工基本医疗保险实施办法第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）、《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3 号）精神，为保障参保职工的基本医疗需求，规范、完善全省统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理工作适用本办法。本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。

第三条 职工医保遵循以下基本原则：（一）筹资标准、待遇保障水平应当与我省经济社会发展水平相适应；

（二）所有用人单位及其职工都应依法参加职工医保，原则上实行属地管理；

（三）基本医保费由用人单位和职工双方共同负担；（四）实行社会统筹和个人账户相结合，并逐步改进个人账户计入办法；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。第四条 省、市、县各级医保主管部门负责组织实施职工医保管理工作，其他各级各部门单位按职责配合做好相关工作，各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责具体经办服务工作，并接受社会监督。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湖南省职工基本医疗保险实施办法57

第二章 参保与缴费

第五条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

第六条 用人单位缴费基数为上年度职工工资总额。用人单位应当按规定向税务部门如实申报职工工资总额。个人缴费基数为本人上年度月平均工资。职工本人月平均工资无法确定的，以在用人单位起薪当月工资收入为缴费基数，从第二年起按上年度应发工资的月平均工资为缴费基数。第七条 省级医保行政部门会同财政、税务部门，根据统计部门发布的上年度全省城镇从业人员人数和工资总额计算上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资，作为全省职工医保的缴费基准值。职工个人月缴费基数的上限为缴费基准值的 300%，下限为缴费基准值的60%。第八条 统一全省职工医保用人单位缴费率，原则上用人单位的缴费率（不含生育保险）为本单位职工工资总额的8%。职工个人缴费率为本人工资收入的 2%。

第九条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。第十条 灵活就业人员参加职工医保，缴费率为用人单位缴费率，缴费基数为缴费基准值的 60%。灵活就业人员原则上按月缴费，也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。因在用人单位就业随单位参加职工医保、死亡等客观原因，可以向参保地税务部门提出剩余预缴费用退还申请，参保地税务部门受理后，由参保地医保部门审核退费。第十一条 领取失业保险金人员，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。职工医保缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册58

率之和，缴费基数为缴费基准值的 60%。应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。

第十二条 非劳动年龄段内的人员，原则上不得参加职工医保。职工不得在同一时间段重复参加职工医保，也不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受相应的医保待遇。第十三条 用人单位应当自用工之日起30 日内为职工办理参保缴费手续，并依法按时足额缴纳职工医保费。参保人员自缴费30日后可享受职工医保待遇。

第十四条 用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3 个月内（含）补足基本医保费本金和滞纳金后，职工从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工欠缴费用超过 3 个月，按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用期间基本医保费本金和滞纳金后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。第十五条 灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在 3 个月内（含）按规定补足基本医保费、大病保险费后，从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就业人员欠缴费用超过 3 个月，按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。第十六条 因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费（含大病保险费）的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湖南省职工基本医疗保险实施办法59

第十七条 办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费 3 个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3 个月以上的，从缴费30日后享受职工医保待遇，中断期间的待遇不予追补。第十八条 已参加当年度居民医保的人员，因就业等个人状态变化随单位参加职工医保的，暂停其居民医保参保关系。在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的，以及在当年度因劳动关系终止等客观原因暂停职工医保参保关系的，可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系，继续享受当年度居民医保待遇。第十九条 在本省范围内，由居民医保变更为职工医保，或者跨市州转移职工医保关系的，其住院医疗费用年度最高支付限额执行当前的职工医保最高实际支付限额以及大病保险最高补偿限额规定，但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度；原已享受门诊慢特病待遇、使用“双通道”药品的，在有效期内不需重复申请、认定，其年度最高支付限额执行当前的职工医保门诊慢特病待遇、“双通道”药品管理规定，但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度。跨省转移职工医保关系的，按转入地有关规定执行。第二十条 在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的，由用人单位申请补缴。补缴基数为当前年度缴费基准值，补缴费率为当前年度用人单位缴费率与个人缴费率之和。补缴时段计算实际缴费年限，补划个人账户，其他医保待遇不追溯。第二十一条 按照国家统一部署或报省人民政府批准后，可以实施职工医保单位缴费阶段性缓缴政策，缓缴期间不影响参保人员待遇。第二十二条 各级医保经办机构要相互配合，做好参保人员医保关系转移接续、参保权益记录工作。在职职工医保关系转移接续按照国家有

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册60

关规定办理。退休人员原则上不办理医保关系转移接续。第二十三条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的职工医保费本金及滞纳金。

第三章 缴费年限

第二十四条 职工医保缴费年限由省级医保行政部门按照国家有关要求统一规定。参保人员在省内各市州之间办理职工医保关系转移接续手续，不转移统筹基金，其参加职工医保的实际缴费年限相互认可，累计计算。

第二十五条 参保人员 2003 年 1 月1 日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同职工医保缴费年限。在外省参加职工医保的实际缴费年限，在办理医保关系转移接续手续后，作为本省视同缴费年限。

军人、随军未就业的军人配偶办理医保关系转移接续，其年限按《中华人民共和国军人保险法》有关规定执行。参加居民医保的年限，不能视同职工医保缴费年限。第二十六条 参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满 30 年、女满 25 年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于 10 年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限 1 年，5 年内逐步达到 15 年。第二十七条 用人单位职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后，且缴费达到第二十六条规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，从办结次月起按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的，需以当前年度缴费基准值为基数，以用人单位缴费率与个人缴费率之和为缴费率，一次性补缴职工医保费后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湖南省职工基本医疗保险实施办法61

不需缴纳职工医保费（大病保险费除外），其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。

第二十八条 灵活就业人员年龄达到男满60 周岁、女满55周岁或领取基本养老金后，且累计缴费达到第二十六条规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的，需以当前年度缴费基准值的60%为基数，按用人单位缴费率，一次性补缴职工医保费后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。

第二十九条 参保人员医保退休地按照以下规定确定：（一）参保人员达到法定正常退休年龄或领取基本养老金时职工医保为正常参保状态的，由当前参保地办理职工医保退休人员待遇确认手续；

（二）参保人员达到法定正常退休年龄或养老保险退休手续办结时职工医保为暂停缴费状态的，在省内实际缴费年限（含不足年限一次性补缴）最长的参保地以灵活就业人员身份办理职工医保退休人员待遇确认手续。

第四章 基本医保待遇

第三十条 每年 1 月 1 日至 12 月31 日为职工医保一个结算年度。第三十一条 职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用：（一）政策范围内的住院医疗费用；（二）政策范围内的门诊医药费用；（三）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；（四）符合国家和我省规定的其他情形。第三十二条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册62

（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

（六）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；（七）国家和我省规定不予支付的其他情形。第三十三条 依法应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付，并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况，经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后，可按规定先行支付。医保基金先行支付后，医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿。

第三十四条 职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200 元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构 800 元；三级医疗机构 1100 元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按 50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。第三十五条 省级医保行政部门统筹考虑住院支付与门诊支付政策相互衔接，根据全省经济发展水平、医疗消费水平、基金收支状况等因素，完善统筹基金的起付标准动态调整机制。第三十六条 参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湖南省职工基本医疗保险实施办法63

医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例 90%；三级医疗机构支付比例 85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例，职工医保统筹基金累计结余超过12 个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例提高 1—5 个百分点；累计结余低于3个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例降低1—5个百分点。第三十七条 职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。最高实际支付限额，是指职工一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为 15 万元。

第三十八条 参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5 个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10 个百分点。第五章 个人账户管理

第三十九条 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册64

2021 年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的 2%确定，即 75 元/月。

第四十条 本办法施行后参保的灵活就业人员不建立个人账户。第四十一条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。各市州可从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等个人缴费，个人账户可用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第四十二条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。一般不得提取现金。参保人员在省内跨市州转移职工医保关系或变更参保险种的，个人账户资金可跨市州使用。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转。因特殊情况无法使用或转移时可以将其个人账户资金划入本人银行账户。第六章 门诊慢特病与普通门诊统筹第四十三条 统一全省门诊慢特病病种范围，建立门诊慢特病病种动态调整机制。纳入门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件：（一）临床诊断及诊疗方案明确，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品；（二）病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障；

（三）病情较重但已过急性期；（四）需要在门诊长期治疗的其他合理情形。第四十四条 在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例

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支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊医疗需求等因素合理确定门诊慢特病年度最高基金支付限额，适时调整。随着职工医保门诊共济保障机制不断完善，省级医保行政部门可以设置慢特病门诊保障起付标准。第四十五条 全省统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。

第四十六条 在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。

第四十七条 参保人员在医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准200元，起付标准以上的部分按 60%比例支付；在医保定点三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准 300 元，起付标准以上的部分按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300 元。第四十八条 普通门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜。一个结算年度内，在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500 元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额 2000 元。

第七章 职工大病保险

第四十九条 为加强对职工医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用保障，将职工大病医疗互助转换为职工大病保险制度。凡参加职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须同时参加职工大病保险。

第五十条 职工大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担。鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情

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给予补助。大病保险筹资标准暂定为180 元/年（即15 元/月）。第五十一条 在职职工原则上按月缴纳大病保险费，灵活就业人员、退休人员可以在每年 1 月底前按年缴纳当年度的大病保险费。因用人单位注销、破产、改制、退休人员自愿选择等特殊情形，可以按当年度大病保险筹资标准，缴纳年限以湖南省人均预期寿命减去退休人员实际年龄计算（不足一年的按一年计算），一次性缴纳大病保险费。在职职工可以委托用人单位代扣代缴大病保险费。第五十二条 职工大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、职工基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害的医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按职工基本医保政策规定视同疾病纳入职工基本医疗保险支付，剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

职工医保基金对意外伤害医疗费用的支付管理办法，由省级医保行政部门会同财政部门另行制定，并在支付管理办法中明确医保部门委托相关机构对意外伤害医疗的查勘费用列支途径。第五十三条 职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右确定，具体标准根据测算情况合理确定。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。第五十四条 职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为 90%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、

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返贫致贫人口支付比例提高 5 个百分点。第五十五条 职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。第八章 基金管理

第五十六条 职工医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。职工医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。第五十七条 职工医保按照全省统一政策、基金市级统筹、分级经办的模式管理。各市州要进一步完善市级统筹实施办法，全面实现职工医保基金市级统收、市级统支、市级预决算管理。第五十八条 加快推进长株潭区域职工医保统筹管理。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，积极推进省级统筹。建立职工医保省级风险调剂金制度，增强全省职工医保基金抗风险能力。

第五十九条 除一次性预缴基本医疗保险费外，职工医保基金累计结余原则上控制在 6—9 个月平均支付水平。统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态；累计结余低于3 个月平均支付水平的，为结余不足状态。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。

第九章 医疗服务管理

第六十条 完善定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。探索建立医保医师管理制度，逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第六十一条 普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，

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引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。探索符合中医药特点的医保支付方式。

第六十二条 定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。第六十三条 参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，应当由职工医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构直接联网结算；暂因客观原因无法直接结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医药机构结清。

第六十四条 各级医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全职工医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部控制制度，严格履行医保服务协议，做好对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查等事务性工作。

第六十五条 支持受托查勘意外伤害责任的相关机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督，并将查勘情况纳入相关机构的考核评估。积极引入社会力量参与经办服务，鼓励有条件的地区探索在职工意外伤害医疗等领域建立与相关机构共建共治共享的医保治理格局，通过规范和加强合作，完善激励约束机制，打击欺诈骗保，提升医保效能。

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第六十六条 建立全省统一的异地直接结算制度，加快将大病保险、医疗救助纳入异地“一站式”结算。按照国家统一部署，做好跨省异地直接结算工作。就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理。第十章 责任追究

第六十七条 用人单位有下列情形之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理：

（一）用人单位不办理医疗保险参保登记的；（二）用人单位未按时足额缴纳职工医保费的；（三）其他违反《中华人民共和国社会保险法》等规定的。第六十八条 加强职工医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定和基本医疗保险制度政策，骗取、套取职工医保基金的行为，依法依规严厉查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十九条 国家工作人员在职工医保基金管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章 附则

第七十条 因重大灾情及重大事故所发生的医疗费用，由所在市州、县市区人民政府另行安排资金解决。第七十一条 职工医保的筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和职工医保基金运行情况适时调整。调整方案由省级医保行政部门会同财政部门研究制定。

第七十二条 进一步完善多层次的医疗保障体系。鼓励有条件的企业、事业单位在实施职工基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险。根据国

湖南省职工基本医疗保险实施办法湘阴县医疗保障政策宣传手册70

家有关规定为本企业、事业单位任职或受雇的全体员工建立补充医疗保险或购买惠民型商业补充医疗保险，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。第七十三条 本办法自 2023 年 1 月1 日起施行。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法71

（五）湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规以及《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）、《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3 号）精神，为规范、完善全省统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，结合我省实际，制定本办法。第二条 居民医保制度遵循以下基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；（三）坚持互助共济，居民个人缴费和政府补助相结合；（四）坚持权利和义务相结合，居民公平享有基本医疗保险待遇；（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。第三条 本省行政区域内的居民参加居民医保适用本办法。第二章 组织机构与职责

第四条 医疗保障行政部门（以下简称医保行政部门）是居民医保工作的主管部门，行使居民医保管理职能。省级医保行政部门按照国家医疗保障待遇清单制度要求，在国家规定的范围内制定居民医保具体筹资及待遇等政策，并根据国家有关要求动态调整。各市（州）医保行政部门可按照省级有关规定制订政策实施细则，并负责组织实施。

各县（市、区）医保行政部门按照市级统筹的规定，对辖区内居民医保工作进行综合管理、监督指导、协调服务。第五条 各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责落实参保权益记录、医疗服务协议、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、

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异地就医结算等工作。建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第六条 税务部门参与制定居民医保缴费政策；负责受理缴费申报、保费征收、会统核算，以及与人民银行国库的资金对账工作；联络乡镇（街道）组织开展居民医保征收工作；对乡镇（街道）、村（居）委会、学校等代征人员开展业务辅导，并会同有关部门监督代收资金情况；会同有关部门编制居民医保收入预算；商同级财政、人民银行确定国库经收部门业务办理相关事宜。

财政部门负责落实财政补助资金，参与制定缴费政策；负责医保基金财政专户管理；负责与医保部门、经办银行机构等做好资金对账工作。人民银行负责指导国库经收部门开设待报解账户，监督待报解专户资金运行情况；配合有关部门做好居民医保费的收纳、划转工作，以及资金对账工作。

教育部门负责对大中专院校（包括民办院校）参加城乡居民医保的情况进行调度摸底，向医保、税务部门提供应参保大中专院校清册；负责督促大中专院校按政策提供准确的可以享受参保资助政策贫困学生名单；负责督促中小学校、幼儿园配合做好参保缴费动员工作，并将人员名单提供给医保、税务部门进行参保信息比对。审计部门负责对医保基金的收支、管理等情况实施审计监督。公安、民政、司法、卫生健康、退役军人事务、乡村振兴、残联等单位负责将居民个人的出生、死亡、失踪以及户口登记、变更、迁移、注销等信息，以及特困人员、低保对象、残疾人等各类困难人员的信息，与医保经办机构通过接口服务等安全可行的方式实现共享。第七条 县（市、区）人民政府负责辖区内居民医保参保组织和基金筹集工作。

乡镇人民政府、街道办事处具体负责组织辖区内居民医保的参保登

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记、缴费续保、政策宣传、社会公示等工作。行政村、社区负责承办县市区下放的居民医保高频服务事项。县（市、区）人民政府、乡镇（街道）建立涵盖医保、税务、财政、民政、教育等部门的医保征缴工作协调机制，共同做好居民医保费征收服务、业务培训、缴费宣传、督促督导和征收风险防范等工作。第三章 参保与缴费

第八条 除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。具体包括农村居民、城镇非从业居民，在校学生及学龄前儿童，社区矫正对象，在我省居住且办理了居住证的未就业港澳台居民，在我省就读的港澳台大学生、外国国籍留学生，在我省永久居留的未就业的外国人，以及国家规定的其他人员。

第九条 按照属地管理原则，居民（含中小学学生及学龄前儿童，相关部门认定的特殊困难人员）在户籍所在地参保；未在户籍所在地参加居民医保的，也可在常住地参加居民医保，并向参保地税务部门申报缴纳居民医保费。大中专院校学生（含新生）以学校为单位在学校所在地整体参保，由学校代收代缴居民医保费，统一办理参保登记手续。新入学的大中专院校学生统一在学校所在地参保，不得在原户籍地重复参保。城镇居民（含取得居住证的常住人口）没有参加职工医保的，在社区参加居民医保。居民不得重复参加居民医保，也不得同时参加居民医保和职工医保。

第十条 居民医保实行个人缴费与政府财政补助相结合为主的筹资方式。鼓励有条件的县（市、区）、乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织对居民个人缴费给予扶持或资助。第十一条 完善居民医保筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任。每年 7 月底前由省级医保行政部门会同财政部门按照国家有

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关政策合理确定下一年度全省居民医保的筹资标准。第十二条 居民应当按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇。大中专院校学生参保缴费及待遇享受统一按自然年度执行。除规定的特殊情形外，居民未在规定的集中参保缴费期内参保缴费的，不能享受居民医保待遇。

第十三条 落实困难人员参保分类资助政策。资助标准由省级医保行政部门会同财政部门确定并适时调整。对特困人员参加居民医保的个人缴费给予全额资助（重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行），对纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户（以下简称监测对象）以及低保对象、最低生活保障边缘家庭成员等困难人员参加居民医保的个人缴费给予50%的资助。困难人员具有多重身份属性的，按照就高不就低的原则执行相关政策标准。对困难人员实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分。困难人员已在异地参加居民医保的，可以在户籍地享受参保资助政策，并可按规定申请医疗救助。在集中参保缴费期结束以后，相关部门动态新增认定的困难人员，不再追补参保资助费用，从下一个集中参保缴费期开始享受参保资助政策。

第十四条 居民医保财政补助执行中央制定的国家基础标准，所需经费由中央与地方按比例分担。地方分担部分，省财政按照规定承担支出责任。市、县财政分担的补助资金，应当纳入同级财政年度预算，并及时、足额拨付到位。

第十五条 居民缴费后，在相应待遇享受期未开始前因死亡、参加职工医保或重复参保缴费等特殊情形，可终止参保关系，申请办理退费。待遇享受期开始后，对暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。第十六条 年度内因就业等个人状态变化由职工医保变更为居民医保的，且中断缴费 3 个月（含）以内的，可按转入地规定办理补缴手续，

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补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可在转入地按规定追溯享受。中断缴费3 个月以上的，设置待遇享受等待期 30 天。

第四章 征收服务

第十七条 居民医保费征收工作按照政府主导、税务征收、乡镇（街道）主抓、部门协作的原则，实行政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收，提高征收效率，降低征收成本，畅通缴费渠道，优化缴费服务。

第十八条 原则上每年 9 月 1 日至12 月31 日为下一年度的集中参保缴费期。根据工作需要，省级医保行政部门会同税务部门可以适当延长集中参保缴费期。

第十九条 税务部门应为居民提供方便快捷的缴费渠道。居民可以通过网上、实体、自助等多元化方式缴费。税务部门鼓励和引导居民选择网上缴费方式。

第二十条 村（社区）代办人员应协助居民参保缴费工作，引导居民自主申报缴费。确有必要集中代收居民缴费的，应限期限额缴入国库。村（社区）在每年度的居民医保集中参保缴费期内应定期公示缴费情况，缴费工作结束后应及时进行缴费公示。第二十一条 在集中参保缴费期前，医保部门应做好各类困难人群身份标识并反馈税务部门，由税务部门根据困难人群标识及缴费标准，征收个人应缴费款。

第五章 基金管理

第二十二条 居民医保基金由以下四部分组成：（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

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（四）其他渠道筹集资金。

第二十三条 居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。第二十四条 居民医保按照全省统一政策、基金市级统筹、县市区经办的模式管理。各市州要进一步完善市级统筹实施办法，全面实现居民医保基金市级统收、市级统支、市级预决算管理。根据本辖区的经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准。

第二十五条 按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推进省级统筹。探索建立居民医保省级风险调剂金制度。

第二十六条 居民医保基金累计结余原则上应控制在合理水平。各市州要建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。

第六章 医疗保险待遇

第二十七条 居民医保待遇享受期为每年的1 月1 日至12月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9 月1日至次年12月 31 日。

第二十八条 居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。居民医保基金可支付下列费用：（一）政策范围内的住院医疗费用；（二）政策范围内的门诊医药费用；（三）购买城乡居民大病保险；（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

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（五）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；（六）符合国家和我省规定的其他情形。第二十九条 下列医疗费不纳入居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

（六）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；（七）国家和我省规定不予支付的其他情形。第三十条 依法应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付，并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况，经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后，可按规定先行支付。医保基金先行支付后，医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿。

第三十一条 居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200 元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构 800 元；三级医疗机构 1200 元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按 50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。第三十二条 省级医保行政部门要统筹考虑住院支付与门诊支付政

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策相互衔接，根据居民医保基金运行情况不断完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%—20%。第三十三条 参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例 80%；三级医疗机构支付比例 65%；省部属医疗机构支付比例60%。第三十四条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡或未转为住院治疗的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。

第三十五条 居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为 15 万元。第三十六条 参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导居民基层首诊、双向转诊。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5 个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10 个百分点。第三十七条 进一步完善居民医保门诊医疗保障政策。全面开展居民医保普通门诊统筹，完善慢特病门诊保障政策，落实高血压、糖尿病门

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诊用药保障政策。门诊医疗保障资金规模控制在当年居民医保基金总额的 20%左右，根据实际需要动态调整。第三十八条 进一步完善城乡居民大病保险制度，提高参保人员重特大疾病保障水平。采取委托商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

第三十九条 大病保险筹资标准原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的 10%左右。

第四十条 参保人员患大病发生高额医疗费用，经居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。第四十一条 大病保险起付标准按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右确定，具体标准根据测算情况合理确定。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。第四十二条 对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销 60%，3 万元以上至8 万元（含）部分报销65%，8万元以上至 15 万元（含）部分报销 75%，15 万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高 5 个百分点。

第四十三条 大病保险年度最高支付限额为40 万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。第四十四条 居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600 元；平产最高补助标准为2000 元；剖宫产最高补助标准为 3000 元。补助标准根据居民医保基金运行情况适时调整。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。

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第四十五条 居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。

第四十六条 由职工医保变更为居民医保的，其年度住院医疗费用最高支付限额执行居民医保最高支付限额以及大病保险最高支付限额规定，但应扣减其在职工医保期内已经报销的额度；其门诊医疗费用按居民医保门诊保障政策规定执行。

第四十七条 居民医保基金对意外伤害医疗费用的支付管理办法，由省级医保行政部门会同财政部门另行制定，并在支付管理办法中明确医保部门委托相关机构对意外伤害医疗的查勘费用列支途径。第七章 医疗服务管理

第四十八条 完善定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。建立定点医疗机构服务质量保证金制度。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。探索建立医保医师管理制度，逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。第四十九条 定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。第五十条 参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，应当由居民医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医药机构结清。暂因客观原因无

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法异地结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

第五十一条 普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。探索符合中医药特点的医保支付方式。

第五十二条 各级医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部控制制度，严格履行居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

第五十三条 支持承办居民大病保险或受托查勘意外伤害责任的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督，并将查勘情况纳入商业保险机构的考核评估。第五十四条 建立全省统一的异地直接结算制度，加快将大病保险、医疗救助纳入异地“一站式”结算。按照国家统一部署，做好跨省异地直接结算工作。就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理。第五十五条 推进家庭医生签约服务工作，签约服务包中的基本医疗服务由居民医保基金按规定支付。

第八章 经办能力建设

第五十六条 各市（州）、县（市、区）人民政府要加强居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与居民医保管理服务工作需要相适应的工作人员，安排必要工作经费并纳入同级财政预算，确保居民医保经办服务工作顺利开展。

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第五十七条 各级医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。第五十八条 加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，持续优化税务征管信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸、协同共建的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动医保电子凭证在居民参保缴费、异地结算等工作中的广泛应用，实现参保缴费、退费等事项便利化，政策宣传、咨询智能化。第五十九条 省、市（州）医保行政部门牵头，税务部门配合，共同开展城乡居民数据治理工作。利用公安、民政、卫生健康、残联、税务等部门的共享数据，定期或实时开展数据比对，及时下发疑点数据，指导县（市、区）医保部门分类妥善处置。县（市、区）医保行政部门应加强与县级政府其他职能部门的数据共享应用，及时核实并依规分类处置数据比对疑点线索，有序清理重复、错误等参保数据，并按要求反馈核实结果。能通过数据比对掌握的信息以及法律法规未规定由城乡居民提供的资料，不得要求城乡居民提供。第九章 监督管理

第六十条 各级医保行政部门应当加强对居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。第六十一条 税务部门会同有关部门加强对代收居民医保费的监督管理，督促落实限期限额缴库等工作要求。教育部门联合税务、医保部门对不配合组织动员学生参保，以及代收现金后未及时缴库的学校进行督促整改。

第六十二条 加强居民医保参保缴费工作任务考核。省级税务、医保部门应科学设定考核指标及细则，定期考核和通报征收进度，及时对征收进度异常地区进行督促指导，确保城乡居民医保费收入预算执行落实

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到位。

第六十三条 加强居民医保政策宣传。县（市、区）医保经办机构、定点医疗机构和村民（居民）委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第六十四条 加强居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定和基本医疗保险制度政策，骗取、套取居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。第十章 附则

第六十五条 因重大灾情及重大事故所发生的医疗费用，由所在市州、县市区人民政府另行安排资金解决。第六十六条 居民医保的筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和居民医保基金运行情况适时调整。调整方案由省级医保行政部门会同财政部门研究制定。

第六十七条 进一步完善多层次的医疗保障体系。鼓励有条件的居民积极购买惠民型商业补充医疗保险。第六十八条 本办法自 2023 年 1 月1 日起施行。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。

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（六）湖南省医疗救助办法第一章 总则

第一条 为进一步健全完善医疗救助制度，根据中央关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的有关文件精神，以及《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3 号），结合工作实际，制定本办法。第二条 医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。第三条 医疗救助遵循下列基本原则：政府主导、部门协作；救助水平与经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。第四条 各级各部门职责如下：

（一）市州人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理确定本地区的医疗救助具体政策，规范工作流程；（二）县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作；（三）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（四）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；（五）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（六）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；（七）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

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（八）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；

（九）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；

（十）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（十一）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。第二章 医疗救助对象范围

第五条 医疗救助对象分为三类：（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

第六条 第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的 50%以上、因病致贫的大病患者。第三章 医疗救助方式和标准

第七条 医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、

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政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。

第八条 医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；（四）法律法规及政策规定的其他情形。第九条 参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。第十条 住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10 万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。各市州在省级明确的标准范围内，根据本地区实际，分类确定起付线和年度实际救助限额。

（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。（二）二类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的 5%确定，按照 70%比例给予救助。

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（三）三类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的 25%确定，按照 50%比例给予救助。（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。第十一条 门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过 8000 元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照 90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。（二）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

第十二条 再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的 25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于 50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。具体救助标准由各市州根据本地区医疗救助资金和财政支撑能力合理确定，避免过度保障。

第四章 医疗救助的申请、确认和结算支付第十三条 一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构按规定即时结算；经转诊程序到市域外医疗机构就医的，提供本年度必要的病史证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，经县级医疗保障部门审核后享受

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医疗救助待遇。

第十四条 各地要建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。申请医疗救助时须持相关证件和民政、乡村振兴部门认定证明材料，提供本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。

乡镇（街道）在受理医疗救助申请后的10 个工作日内完成入户调查和基础资料审核；县级医疗保障部门接到申报材料后，在10个工作日内完成审核。县级医疗保障部门在完成审核后10 个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

乡镇人民政府（街道办事处）应当在每季度末，根据县级医疗保障部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为 5 个工作日，接受社会监督。第十五条 各市州要统筹基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障政策，尽快建立起统筹区域范围内政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算服务平台，提高管理服务水平，方便办事群众。

第十六条 一类、二类救助对象在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分，医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。第十七条 各地要建立医疗救助信息管理系统，建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重

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点监测经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。第五章 资金筹集与管理

第十八条 医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。第十九条 省级财政统筹中央财政医疗救助资金，根据全省上年度医疗救助资金支出规模，合理安排省级补助资金。第二十条 省级财政部门会同医疗保障部门根据中央和省级有关规定，按照因素法分配医疗救助资金。第二十一条 各地要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现市州范围内政策、管理、服务基本统一。第二十二条 各地应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县级医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。第六章 保障措施

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第二十三条 市州、县市区人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十四条 建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十五条 医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医疗保障部门全额追缴并处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。第七章 附则

第二十六条 本办法自 2022 年 1 月1 日起施行。各市州根据本办法制定本行政区域医疗救助实施细则；以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 湘阴县医疗保障局服务热线91

十二、湘阴县医疗保障局服务热线政策咨询：0730-2260558

0730-2260259

信息查询：0730-3058196

异地转诊：0730-2220920

0730-2264886

0730-3051891

0730-2213968（居民意外伤害）特殊门诊：0730-3058192

医疗救助：0730-3058191

药品集采：0730-2265939

到账查询：0730-2115058

大病保险：0730-3051690 (中国人寿保险)

打击欺诈骗保举报：0730-2115028

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