数字化典型事故图书
A DIGITAL BOOK OF TYPICAL ACCIDENT CASES
深圳市应急管理局 深圳市城市公共安全技术研究院有限公司 宣
数字化典型事故图书
A DIGITAL BOOK OF TYPICAL ACCIDENT CASES
深圳市应急管理局 深圳市城市公共安全技术研究院有限公司 宣
目 录 CONTENTS
第一章 深圳市典型事故案例
交通领域事故案例
(一)龙华观澜“1·8”一般道路交通事故
(二)深汕特别合作区鹅埠镇“1·9”一般生产经营性道路交通事故
(三)大鹏新区葵涌街道金岭路2号东北侧“4·7”一般机械伤害事故
02
建筑领域事故案例
(一)宝安西乡港隆城(鸿隆广场)商业裙房提升工程“1·2”一般物体打击事故
(二)龙岗横岗贤合路26号“1·3”一般高处坠落重伤事故
(三)沙头中洲滨海华府三期主体工程“1·5”一般其他伤害事故
(四)龙岗园山188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程“1·10”一般高处坠落死亡事故
(五)光明区小型水库安全运行管理标准化建设工程“1·10”物体打击事故
(六)福田园岭岁宝国展中心地下室及一区工程“1·10”一般机械伤害事故
(七)宝安新安恒润电梯公司“1·15”一般高处坠落事故
(八)盐田旭风环保科技有限公司“1·18”一般起重伤害事故
(九)龙华福城某电力隧道工程“1·18”一般车辆伤害事故
(十)龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”一般高处坠落死亡事故
(十一)龙华观澜某工程“2·19”一般起重伤害事故
(十二)福田莲花新世界香蜜四季家园项目“3·5”一般高坠事故
(十三)坪山街道坪山区档案馆、方志馆工程项目“3·11”一般高处坠落事故
(十四)龙华大浪某城市更新项目“3·13”一般车辆伤害事故
(十五)南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故
(十六)福田园岭八卦岭宿舍区某栋“4·26”一般高坠亡人事故
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工贸领域事故案例
(一)坪山区龙田街道深圳光达顺科技有限公司“3·7”一般物体打击事故
(二)关于燕罗街道深圳市天佑泰纺织品有限公司“3·16”其它伤害事故
(三)宝安新桥深圳市永鑫环球纸品有限公司“3·25”一般机械伤害事故
(四)龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5·21”一般高处坠落死亡事故
(五)坪山区坪山街道深圳市钻通工程机械股份有限公司“5·26”一般场(厂)内 专用机动车辆碰撞事故
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其他领域事故案例
(一)深圳市碧雅丽清洁服务有限公司“1·24”一般高处坠落事故
(二)莲花街道黄埔雅苑“3·18”一般高坠事故
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第二章 全国典型事故案例
(三)光明公明深圳市运达诚科技公司“3·27”一般触电事故
(四)龙岗龙城公园大地小区“4·22”一般物体打击死亡事故
(五)梅林深圳市环保科技集团股份有限公司福田分公司“4·26”一般车辆伤害事故
(六)福田香蜜湖新天国际名苑物业管理服务中心“5·2”一般物体打击事故
(七)南山粤海“6.16”亡人事故
(八)大鹏新区葵涌街道葵新北路 149 号“6·21”一般物体打击事故
(九)罗湖黄贝长齐胜投资管理(深圳)有限公司“7·4”一般触电事故
(十)深汕特别合作区鹅埠镇水美村“7· 20”一般物体打击事故
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交通领域事故案例
(一)永州零陵“3·9”较大道路交通事故
(二)鹿寨中渡“2024·4·14”较大道路交通事故
(三)海丰城东“4·25”一般道路交通事故
(四)G4511龙河(粤赣)高速公路东源段“6·17”较大道路交通事故
(五)南昌新建“7·24”较大道路交通事故
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(一)成都双流长城路改建项目“12·3”较大坍塌事故
(二)海州区连湘宴酒店室内装修工程“1•18”一般触电事故
(三)北京城市副中心住房项目(0701街区)F#地块工程“3·16”一般高处坠落事故
(四)上海文哗建筑工程有限公司“5·13”起重伤害一般事故
(五)菏泽郓城锦绣城E区建筑施工项目“8·15”较大高处坠落事故
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工贸领域事故案例
(一)成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故
(二)柳州市久日工程机械有限公司“2·4”一般起重伤害事故
(三)天津安泰通达物流有限公司“11•6”一般叉车相关物体打击事故
(四)安徽融进新能源科技有限公司“2024·4·9”叉车伤害一般事故
(五)攀枝花菱雄工贸有限公司“8·13”一般机械伤害事故
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其他领域事故案例
(一)湖北宝平达电梯有限公司“5•23”一般高处坠落事故
(二)河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故
(三)江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故
(四)湖南长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故
(五)宁夏银川富洋烧烤店“6•21”特别重大燃气爆炸事故
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01 建筑领域事故案例
01 深圳市典型事故案例
第一章
Part 1
深圳市
典型事故
案例
02
建筑领域事故案例
2024年1月2日,西乡街道河东社区港隆城(鸿隆广场)商业裙房提升工程发生一起物
体打击事故,造成1人死亡。
宝安西乡港隆城(鸿隆广场)商业裙房
提升工程“1·2”一般物体打击事故 01
(1)事故发生地点是深圳市宝安区西乡
街道宝民二路 129 号港隆城,事故发生
位置位于深圳宝安港隆城(鸿隆广场)商
业裙房提升工程二楼(详见图 1)。
图 1 事故发生位置
图 2 现场指认涉事墙体的拆除方式
图 3 现场测得涉事墙体尺
(2)事发前拆除的墙体,拆除方式是从
底部向上逐段拆除,由南向北拆除(详
见图 2)。
(3)现场测得涉事墙体的长度约为
6.93 米,高度约为 4.37 米,厚度约为
0.2 米。
2024 年 1 月 2 日上午 11 时 38 分,工人温某清在深圳市宝安区西乡宝民二路 129 号港隆城
二层东侧使用小型挖掘机(无驾驶舱)进行拆除墙体作业,黎成建筑公司现场施工负责人廖
某成在旁边进行监护,拆除墙体过程中,温某清违反拆除顺序,采用从底部掏掘的作业方式
从下往上拆除墙体,拆到一半时,整个墙体脱落后向小型挖掘机所在位置倒塌,砸向小型挖
掘机和温某清本人,致使其昏迷。
1.事故经过
2.事故现场情况
03 第一章 深圳市典型事故案例
3.事故原因及性质
通过事故现场勘查、对相关人员进行调查询问及查阅建筑拆除工程相应规范和技术要求,认
定事故直接原因为:涉事工人安全意识淡薄,违章冒险作业,采用从底部掏掘的作业方式拆
除墙体,导致墙体倒塌,造成本起物体打击事故发生。
①西乡街道港隆城商业裙房装修项目涉事工人在二层东侧使用小型挖掘机(无驾驶舱)拆除
墙体过程中,违章冒险作业,未按照从上至下的顺序进行墙体拆除作业,而是采用从底部掏
掘推倒的方式拆除墙体。
②黎成建筑公司项目现场负责人廖某成,作为拆除墙体作业旁站监护人,放任工人违章冒险
作业,未及时制止,导致墙体倾倒砸到操作工人,造成事故发生。
(1)直接原因分析
①黎成建筑公司未建立安全风险分级管控制度,未按照安全风险分级采取相应的管控措施,
未制定安全生产规章制度和相应岗位的安全操作规程,未制定针对性的拆除作业操作规程;
未采取技术、管理措施,及时发现并消除工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆
除墙体的生产安全事故隐患。
②黎成建筑公司法定代表人鲁某强履行安全生产管理职责不到位,未组织建立并落实安全
风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未制定安全生产规章制度和操作规程,未
及时消除工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事故隐患。
③黎成建筑公司项目现场负责人廖某成履行安全生产管理职责不到位,作为拆除墙体作业
现场监护人,发现工人采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体,未及时制止,放任工人违章冒
险作业,未及时排查工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事
故隐患。
④美佳装饰公司在项目被责令停工整改状态下,未履行复工申报程序,擅自组织开工,且未
制定针对性的拆除作业操作规程;未建立安全风险分级管控制度,未采取技术、管理措施,
及时发现并消除工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事故
隐患。
⑤美佳装饰公司法定代表人冯某履行安全生产管理职责不到位,未组织制定并落实针对性
的拆除作业操作规程,未及时消除工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体
的生产安全事故隐患。
(3)间接原因
(2)事故相关检验检测和鉴定情况
广东祥正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤祥正 [2024] 病鉴字第 15 号)鉴定意见:死
者温某清符合钝性外力作用(墙体倒塌压砸胸腹部)致缺血缺氧性脑病合并创伤性休克死亡。
建筑领域事故案例 04
第一章深圳市典型事故案例
⑥美佳装饰公司项目经理姚某冲履行安全生产管理职责不到位,未及时排查工人违章冒险作
业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事故隐患。
⑦美佳装饰公司现场负责人冯某强履行安全生产管理职责不到位,在项目被责令停工整改状
态下,未履行复工申报程序,擅自组织开工,安排工人进行拆墙作业,未及时排查工人违章冒险
作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事故隐患。
⑧美佳装饰公司项目安全主任陈某雷履行安全生产管理职责不到位,未及时排查工人违章冒
险作业、采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体的生产安全事故隐患。
黎成建筑公司应加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制
度;构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,积
极采取措施发现并消除施工现场的生产安全事故隐患。
美佳装饰公司应严格遵守复工申报程序,危险源未排除前不得复工;加强对墙体拆除分
包单位的安全生产工作统一协调和管理,严格督促分包单位加强现场安全管理;加强安
全管理,完善生产安全事故隐患排查治理制度。
行业监管部门以此为戒,加大监管力度,强化安全生产监督检查和执法工作,重点检查停
工项目是否存在违规施工情况;加大安全生产宣传教育,督促各项目参建单位提高安全
生产水平,纠正不安全操作行为,防范此类事故再次发生
(4)事故性质
调查组认定,宝安西乡港隆城(鸿隆广场)商业裙房提升工程“1·2”一般物体打击事故是一
起因工人违章冒险作业、工地安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
5.事故整改和防范措施
4.事故教训
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05 第一章 深圳市典型事故案例 项目总承包施工单位美佳装饰公司在项目被责令停工整改状态下,未履行复工申报程序,擅
自组织开工,且未制定针对性的拆除作业操作规程;墙体拆除分包单位黎成建筑公司未建
立安全风险分级管控制度,未按照安全风险分级采取相应的管控措施,未制定安全生产规章
制度和相应岗位的安全操作规程,未及时发现并消除工人违章冒险作业、采用从底部掏掘推
倒的方式拆除墙体的生产安全事故隐患;工人采用从底部掏掘推倒的方式拆除墙体,违章
冒险作业,旁站监护人未及时制止;美佳装饰公司、黎成建筑公司安全管理人员未及时排查
生产安全事故隐患。
2024年1月3日16时许,龙岗区横岗街道四联社区贤合路26号发生一起高处坠落事故,
造成1人受伤,直接经济损失约30万元。
龙岗横岗贤合路26号
“1·3”一般高处坠落重伤事故 02
(1)横岗街道四联社区贤合路 26 号 2-4 楼的外墙和室内涂油漆工程施工情况。横岗街道四
联社区贤合路 26 号 2-4 楼的外墙和室内涂油漆工程 2023 年 9 月 15 日开始进场,对外墙
和室内涂油漆施工。由于安装防盗网及窗户,窗户周边还未涂油漆,2023 年 12 月 28 日,黄
小华安排涂宏等人回来收尾。
(2)横岗街道四联社区贤合路 26 号 4 楼原 402 房间的防盗网情况。防盗网的长约 3.33M,
高约 1.90M,宽约 0.64M,窗沿离房间地面约 0.9M,防盗网上逃生窗位于防盗网上的右下
方,长约 1.1M,宽约 0.68M,逃生窗距离一楼建筑垃圾高度约 11M。
2024 年 1 月 3 日上午 7 时 30 分许,涂宏、万存超(黄冬事发当天在另外工地干活)到四联
社区贤合路 26 号开始涂油漆,施工内容为外墙批灰。13 时 30 分许,黄小华安排涂宏负责三
楼、四楼的防盗网内涂外墙油漆,万存超负责二楼的防盗网内涂外墙油漆。16 时许,涂宏站在
四楼原 402 房间的防盗网上进行涂漆,不慎从防盗网内的逃生窗上摔落下来。
1.事故经过
2.事故现场情况
图 1 涉事施工建筑物外景 图 2 涉事四楼防盗网
建筑领域事故案例 06
第一章深圳市典型事故案例
07 (3)施工现场情况。该施工建筑物属于历史遗留建筑,共 6 层约 950m²,一楼为 2 间店铺,二
楼到六楼为 8 套房间(2 套单间、4 套一房一厅、2 套两房一厅),事发当天其他防盗网上的逃
生窗均拴着插销,简易铁丝缠绕,一楼堆放建筑垃圾。事发四楼防盗网正下方,三楼防盗网正
上方摆放一把涂油漆的刷子(见下图 3),伤者涂宏坠落地点为一楼建筑垃圾上(见下图 4),
正脸朝下,头朝房子侧,安全帽位于脚旁边。
(4)其他情况。
①房东庞亚清将涉事工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的个人。
②房东庞亚清发包涉事工程后,安排其侄子庞土玲对施工现场进行管理,未与黄小华签订专
门的安全生产管理协议,未明确各自的安全生产管理职责。
③经调查(包括但不限于指纹比对、人脸比对、DNA 鉴定、人员走访等),伤者真实姓名不详、
身份证号码不详,暂未能确定伤者真实身份信息,未能找到其亲属处理善后事宜,确认伤者
身份工作仍在开展中。
图 3 三楼防盗网正上方的一把涂油漆刷子 图 4 涂宏事发后坠落的地面
①防盗网的逃生窗在作业时未完全锁闭。
②涂宏未佩戴安全绳、未正确佩戴使用安全帽在防盗网内的临边洞口冒险作业,不慎从逃生
窗内坠落至地面受伤。
3.事故原因及性质
(1)直接原因
黄小华未与涂宏签订专门的安全管理协议,未明确各自的安全生产管理职责,履行安全生产
管理职责不到位,未组织实施工人的安全生产教育和培训,未认真督促、检查涉事工程的安
全生产工作,未及时发现并消除涂宏冒险作业的生产安全事故隐患。
(2)间接原因
经调查认定,龙岗横岗贤合路 26 号 “1·3” 一般高处坠落重伤事故是一起因施工负责人履行
安全生产管理职责不到位,施工人员冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
第一章 深圳市典型事故案例
08
相关作业人员应提高安全防护意识,正确佩戴和使用个人劳动防护用品,严禁违规作业,
加强安全生产知识的学习。
各生产经营单位要切实落实安全生产主体责任,严格资质审查,聘请具备资质的单位或
者个人开展有关作业。
建筑施工生产经营单位要严格落实安全生产主体责任,加强岗前安全生产教育培训,如
实告知工作场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事故应急措施。
广东宏禹建筑工程有限公司要吸取事故教训,严格资质证书管理,规范资质证书使用制
度,同时立即组织对备案报建项目开展自查工作,发现问题及时纠正。
横岗街道办事处要持续落实小散工程作业过程日常安全巡查检查工作,定期开展执法检
查,严厉查处非法发包转包、不落实风险管控和隐患排查、典型的违法行为,倒逼企业落
实安全生产主体责任。
4.事故整改和防范措施
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5
2024年1月5日9时45分许,位于福田区沙头街道上沙社区中洲滨海华府三期主体工程
T5片区A单元B2栋3楼平台发生一起其他伤害事故,造成1人受伤。
沙头中洲滨海华府三期主体工程
“1·5”一般其他伤害事故 03
2024 年 1 月 5 日 8 时 50 分许,混凝土布料机通过塔吊吊运至 B2 栋 3 楼平台上方,建筑起
重司索信号工彭某香指挥塔吊司机第一次将混凝土布料机进料口一端放置在 B2 栋 3 楼平台
高度约 1 米的临边钢管护栏上,混凝土布料机另一端弯折处压在水泥矮墙(女儿墙)上。内含混
凝土的混凝土布料机放置在高度 1 米的临边钢管护栏上时,建筑起重司索信号工彭某香已经
发现临边钢管护栏明显支撑不住,遂对混凝土布料机摆放现场进行风险评估后,提出二次起吊
选择能够保证混凝土布料机平稳放置的位置摆放。此时领班班长吴某华为了给后续更换混凝
土布料机泵管的工人留下作业空间,执意将混凝土布料机进出料口端放在临边钢管护栏上,期
间仅在弯折处混凝土矮墙上垫了 6 块木板(每块木板 0.05 米厚,共 0.3 米左右)进行了简单
加固。二次下放时,位于混凝土布料机进料口一端的临边钢管护栏被压弯 0.2 米,在距离地面
约 0.8 米处形成静止状态。吴某华认为不会再下沉,让彭某香、黎某全、李某军三人把塔吊与布
料机固定的钢丝绳解开,随后建筑起重司索信号工彭某香离开,塔吊作业结束。
1.事故经过
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
09 9 时 45 分许,吴某华安排黎某全、李某军和岩某对混凝土布料机进行更换泵管维修作业。黎某
全、李某军在混凝土弯折处两边拆螺丝,岩某看见混凝土布料机进出料口与泵管连接处有几颗
大螺丝,想先拧下这几颗大螺丝,于是拿着活口扳手弯腰进入混凝土布料机进出料口与临边钢
管护栏形成的 0.8 米的空间。岩某在 1 分钟内在完成了螺帽尺寸测量,在准备离开混凝土布料
机进出料口与临边钢管护栏形成的 0.8 米的空间时,混凝土布料机因自身重量将仅有 0.8 米
高的临边钢管护栏再次下压 0.3 米,并直接砸到岩某的背上。下方水泥矮墙阻止了混凝土布料
机的继续下落。
岩某受伤惨叫,并利用剩下可以活动的 0.5 米的狭小空间,匍匐爬出。站在弯折处拆除两边的
螺丝的黎某全、李某军听到岩某的惨叫后跑过来,岩某掏出手机让李某军帮忙拨打 110,并让
110 一并通知 120 到现场,然后岩某打电话给自己妻子后昏迷。黎某全立刻通知吴某华,3 分钟
后吴某华赶到现场,10 分钟后沙头派出所民警到达现场。
2024 年 1 月 5 日 10 时 35 分,救护车到达中洲滨海华府三期主体工程工地,现场利用塔吊料
斗将伤者岩某吊到地面,然后用担架抬上救护车送往中山大学附属第八医院救治。
①人的不安全行为。伤者岩某安全意识淡薄,未对现场的作业环境进行危险有害因素辨识。
在发现混凝土布料机已经压弯临边钢管护栏 0.2 米的情况下,仍然进入混凝土布料机下方
的狭小空间作业。
②物的不安全状态。混凝土布料机属于重物(钢结构内含凝固混凝土),放置混凝土布料机的
两个支撑点强度不足。混凝土布料机进料口端在压塌临时钢管护栏 0.2 米进入静止状态,后
因混凝土布料机自重和支撑点支撑强度不足再次发生 0.3 米垂直位移。
2.事故原因及性质
(1)直接原因
①劳务分包单位。未严格依法履行安全生产主体责任,安全隐患排查不到位。安全管理人员
对项目安全管理不到位,未制止冒险作业、违反操作规程的行为。
②现场负责人吴某华。安全管理不到位,未对施工作业现场的安全风险进行辨识,未对作业
人员进行技术交底和安全事项告知,未能及时发现并消除施工现场安全隐患,未能及时制止
作业人员危险作业行为。
(2)间接原因
第一章 深圳市典型事故案例
10
经调查认定,该起事故是一起因作业人员冒险进入放置不稳定的混凝土布料机进出料管口
与临边钢管护栏形成的 0.8 米的空间作业,混凝土布料机因自重再次发生 0.3 米垂直位移
砸到作业人员背部而导致的其他伤害生产安全责任事故。
(3)事故性质
建设单位汇海置业:加大对施工现场的安全生产管理力度,及时发现和整改各类安全隐患;
加强对作业人员的安全教育培训和风险告知;强化对作业人员的施工和安全技术交底工作。
施工单位中航建筑:加大现场的安全生产管理力度,及时发现和整改各类安全隐患;严格
落实对作业人员的安全教育培训和风险告知;切实发挥班前安全教育会的安全教育作用。
3.事故整改和防范措施
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2024年1月10日15时38分许,深圳市龙岗区园山街道188工业区发生一起高处坠落事故,
造成1人死亡,直接经济损失230万元。
龙岗园山188工业区城市更新项目原工业厂房办公室
改为销售中心结构改造工程
“1·10”一般高处坠落死亡事故
04
2024 年 1 月 10 日 7 时 30 分许,广东高瑞建筑工程有限公司架
子班组长姜来安排工人段吉成、彭小华、廖保松、伍先雷等人到
188 工业区城市更新项目原 6 号厂房搭设外墙脚手架,彭小华、廖
保松负责搭脚手架,段吉成、姜来、伍先雷负责搬运传递搭设脚手
架的钢管、扣件和设置固定脚手板。11 时 30 分许,工人下班午休。
13 时 30 分许,段吉成、彭小华、廖保松、伍先雷等人到达工地继续
搭设脚手架,伍先雷、廖保松、彭小华将扣件、钢管、脚手板搬运至原 6 号厂房西侧楼顶后,廖保松
到一楼搬运材料,彭小华则在三楼内搬运脚手板。15 时 38 分许,工友听到“嘭”的一声,工友便下楼
查看情况,发现伍先雷趴在一楼地面上,头部流血。
1.事故经过
事故现场照片
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
11 (1)加固工程脚手架情况。涉事脚手架为双排落地脚手架,主要用于外墙加固操作使用,由钢
管、扣件、脚手板、安全网、连墙件等组成。架体计划搭设八步外架,高度 14.6m,内立杆距原
结构柱 0.3m,架体跨距为 1.5m,步距 1.8m,每步间设一道防护栏杆,每步设满铺脚手板,外
立面满挂安全网,每步脚手板位置设踢脚板一道,西侧脚手架搭设 15 跨,南侧脚手架搭设
36 跨,北侧脚手架搭设 20 跨。
(3)脚手架搭设顺序情况。搭设准备工作→场地平整→放线→铺设垫板→立杆间距排放底座
→放置纵向扫地杆→树立立杆→安装横向扫地杆→安装大横杆、小横杆→加设斜撑→安装
防护栏杆→外立面挂安全网。
(4)施工方案情况。高处作业作业点必须设置生命绳,生命绳的高度比操作层高 1m 左右,每
段生命绳两端卡扣紧固,生命绳应该始终处于拉紧状态,作业人员登上外架时,开始作业前
将安全绳扣在生命绳上,作业移动时安全绳一直扣在生命绳上并和作业人员一起移动。
(2)涉事脚手架情况。涉事脚手架位于原 6 号厂房西侧,
事发地点位于西侧架体靠近北侧第三跨位置,架体已搭
设至七层,高度 12.8m,七层以下架体外立面已满挂安
全网,每步间设一道防护栏杆。七层至八层架体正在搭
设过程中,每步间未设置防护栏杆,外立面未挂安全网,
七层脚手架操作层设置了生命绳,操作层上放置有搭设
脚手架的钢管和扣件。
2.事故调查情况
涉事架体情况
(5)生命绳的设置情况。生命绳沿七层脚
手架内侧水平设置,生命绳材质为钢丝
绳,生命绳与七层脚手架操作层垂直高度
约 0.9m,生命绳设置牢固无破损,处于
拉紧状态。
(6)劳动防护用品情况。广东高瑞建筑工
程有限公司已配备了安全帽、安全带等劳
动防护用品。经调查,伍先雷坠落地面后
安全帽内可见血渍,安全带完好无破损。
设置的生命绳 劳动防护用品情况
第一章 深圳市典型事故案例
12
(7)事发情况分析。经调查,伍先雷坠落地面时佩戴了安全帽和
安全带,安全带完好无破损,坠落地面位置距脚手架水平距离
约 3.9m,坠落地点上方对应位置的七层脚手架操作层上放置
有搭设脚手架的钢管和扣件,七层脚手架外立面未安装防护栏
杆和安全网,七层脚手架操作层距地面垂直距离约 12.8m。
综上分析,结合笔录所记述伍先雷的工作内容,伍先雷未将安
全带系挂在生命绳上,在七层脚手架操作层上搬运钢管和扣件
过程中坠落地面,伍先雷坠落高度约 12.8m,坠落半径约
3.9m,符合可能坠落范围半径(4m)。
事发现场情况
违章作业。伍先雷在七层脚手架作业过程中,未使用安全防护设施生命绳,未将安全带系挂
在生命绳上。
3.事故原因及性质
(1)直接原因
①广东高瑞建筑工程有限公司安全巡查不到位,未及时发现作业人员未使用安全防护设施
生命绳的事故隐患。
②广东高瑞建筑工程有限公司未严格督促从业人员执行施工方案进行施工。
③广东高瑞建筑工程有限公司未监督作业人员按照要求佩戴使用劳动防护用品。
(2)间接原因
经调查认定,龙岗园山 188 工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造
工程 “1·10” 一般高处坠落死亡事故是一起因广东高瑞建筑工程有限公司安全生产主体责任
不落实,安全管理不到位,伍先雷违章作业而导致的生产安全责任事故。
(3)事故性质
项目各参建单位要围绕安全生产治理模式向事前预防转型,要深刻反思事故原因,检讨
存在问题,结合事故暴露的问题,组织全体员工进行安全生产警示宣传教育。
广东高瑞建筑工程有限公司要加强安全生产基础管理,切实强化作业的现场管控,全面
梳理施工场地安全风险评估情况,下力气解决好施工作业过程中存在的管理漏洞。
4.事故整改和防范措施
1
2
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
13 广东高瑞建筑工程有限公司要加大作业现场安全隐患排查力度,严格检查、督促作业人
员按照施工方案进行施工,提升安全管理效能。
广东高瑞建筑工程有限公司要立即组织全员进行安全教育培训会,结合实际情况分层次
地对不同岗位、不同工种的人员进行有针对性的教育培训,确保施工人员掌握防护设施
和劳动防护用品的正确使用方法。
园山街道办要召开事故警示会,通报事故信息;对 188 工业区城市更新项目原工业厂房
办公室改为销售中心结构改造工程项目重点检查;及时约谈、通报、曝光,严格问责问效;
加大安全生产宣传力度。
345
2024年1月10日,深圳市光明区光明街道白花社区光明区小型水库安全运行管理标准化
建设工程发生一起物体打击事故,造成一人重伤。
光明区小型水库安全运行管理标准化建设工程
“1·10”物体打击事故 05
2024 年 1 月 10 日 12 时许,在光明街道白花社区禾槎涧水
库大坝工地上,帷幕灌浆班组成员蔡少军、邹金品在 35#
灌浆孔安装栓塞器,随后邹金品使用手动压力水泵给栓塞
器进行注水打压封堵。封堵好后,蔡少军在距离 35# 灌浆
孔 2 米左右的位置进行观察,邹金品前往注浆泵准备往孔
内注水。12 时 57 分,邹金品启动注浆泵,30 秒后,邹金品
听见泵声负荷声音变大,于是立即关泵,蔡少军招手并示意
孔底不通。
邹金品走到手动压力水泵跟前准备给栓塞器泄压,蔡少军
俯身观察栓塞器情况,此时栓塞器突然飞出击中蔡少军的
脖子和头部,蔡少军受伤倒地。
1.事故经过
图 1 监控视频截图
第一章 深圳市典型事故案例
14
(1)现场作业环境勘查情况
(2)现场勘查分析
根据现场勘查分析,在做裂隙冲水试验时,由于 35#
灌浆孔孔底被堵塞,导致套管内的空气和冲洗水不
能排出地表,套管内形成一段压缩空气和冲洗水,使
套管内压强增大,此时蔡少军俯身观察栓塞器,栓塞
器突然飞出击中蔡少军,蔡少军受伤倒地。
①涉事 35# 灌浆孔深 13.5 米,内径 10 厘
米,灌浆套管外径 8.5 厘米(见图 2)。
②涉事注浆泵,铭牌名称:曲轴变量注浆泵,功率
18.5KW,额定压力 14MPa,理论排量 150L/min,
厂家宜昌天通泵业有限公司(见图 3)。注浆泵由注
浆泵机体、手动压力水泵、栓塞器组成。机体通过进
水管主管与栓塞器连接,栓塞器距离注浆泵机体约
25 米。
2.事故调查情况 图 2 35# 灌浆孔
图 3 注浆泵机体
③涉事栓塞器长 1.4 米,橡胶部
位直径 8 厘米,末端出水口直径
2 厘米,上端有两根管道,1 根主
管与注浆泵连接,1 根小管与手
动压力泵连接(见图 5)。 图 4 涉事栓塞器 图 5 手动压力水泵
图 6 模拟分析图
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
15 蔡少军违章作业,在膨胀栓塞器未被泄压的情况下,冒险靠近栓塞器俯身观察,栓塞器突然
飞出致其受伤。
3.事故原因及性质
(1)直接原因
经调查认定,光明区小型水库安全运行管理标准化建设工程“1·10”物体打击事故是一起因施
工单位未认真履行安全生产管理职责、工人违章作业面造成的一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
①水电十五局未认真履行安全生产管理职责,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产
规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款
[1] 的规定,对事故的发生负有管理责任。
②鼎盈公司未认真履行安全生产管理职责,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规
章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的
规定,对事故的发生负有管理责任。
(2)间接原因
水电十五局应进一步加强对工人的安全教育和培训、考核;教育和督促从业人员严格执
行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;召开事故警示教育会,提高工人的安全
防范意识。
鼎盈公司要进一步落实企业安全生产主体责任,健全安全管理制度和操作规程;加强对
施工现场的安全管理,及时排查事故现场安全隐患;组织工人开展安全教育培训及事故
警示教育。
区水务局应通过警示会、微信群等途径在全区在建项目中开展事故警示教育行动;加强
安全监管力度,对各种施工违法违规行为零容忍,督促相关单位切实履行安全生产主体
责任。
4.事故整改和防范措施
1
2
3
第一章 深圳市典型事故案例
16
2024年1月10日15时许,深圳市福田区园岭街道岁宝国展中心地下室及一区工程地下二
层发生一起机械伤害事故,造成1名工人吴某雄死亡。
福田园岭岁宝国展中心地下室及一区工程
“1·10”一般机械伤害事故 06
事发区域位于 C 栋地下二层 4-F01 合用前室旁走道内,该走道宽 3 米、短边长 4 米。事发区
域通道内斜向停放一辆黄色升降车,车辆型号为 XG1008HA,生产单位为徐工消防安全装
备有限公司,出租单位为浙江大黄蜂建筑机械设备有限公司。升降车平台四周防护栏杆折叠
收放于车内,现场测得车辆长 2.4 米、宽 0.8 米、高 2 米,车尾后方有一宽 1.5 米、高 2.2 米门
洞。涉事升降车车头及地面有明显血迹,车头前方有一根用角铁支架固定的、管径为 160mm
的红色消防水管,管道突出墙体 0.25 米,车头距消防水管 0.2 米,距前方墙体 0.9 米,距侧
方墙体 0.3 米,车尾距侧方墙体 0.8 米。涉事升降车操作手柄采用蓝、黄箭头标识前进后退
方向,标识图案清晰可见。经量测,操作手柄长 0.3 米、宽 0.16 米、高 0.3 米。
经厂家技术人员确认,该操作手柄非原车标配手柄,其操作功能与标配手柄一致。对比正常
操作手柄,涉事升降车操作手柄除悬挂装置受挤压变形严重外,其余部分完好。操作手柄框
架表面多处有白色墙体腻子粉附着。涉事升降车内侧墙体表面有 Z 字型碰撞痕迹(表面腻子
粉脱落),内侧从动轮上方车身有明显油漆剥落痕迹。经对比,墙体碰撞痕迹位置高度与车身
油漆脱落点高度对应,墙体表面碰撞痕迹与升降车操作手柄外形基本吻合。涉事升降车正上
方有一具已安装完成的消防应急照明灯,为事发前吴某雄所安装。救援人员发现吴某雄时,
吴某雄右手持握升降车操作手柄,身体以站立姿态被升降车挤压到消防水管无法移动,口鼻
流血。
事发当日早上 7 点,吴某雄在接受班前教育后,根据班组长姚某钦安排,到事发项目负二层
进行消防应急设备安装。下午 14 时许,吴某雄返场继续作业。延至 15 时许,负二层 A 栋区域
负责风管保温施工的唐某强在寻找移动式升降工作平台(以下简称升降车)时,遇见正在清
理垃圾的梁某成,二人遂一同前往负二层 C 栋区域寻找。
二人行至地下二层 C 栋区域合用前室旁走道时,发现吴某雄被升降车挤压在墙角处,二人遂
跑至首层地面(地下室无网络信号)拨打恒安消防公司项目经理王某电话上报事故信息,王
某立即启动应急救援预案,安排人拨打了 120 急救电话,并于 15 时 30 分左右到达事故现
场指挥救援。120 急救人员到达现场后对吴某雄实施抢救,最终抢救无效死亡,王某遂拨打了
110 报警电话。
1.事故经过
2.事故现场情况
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
17 事发当日,吴某雄安装完涉事升降车正上方的消防应急照明灯后,将升降车收起,站在升降
车前方准备将升降车从车尾门洞驶出时,因其操作失误,导致本应后退的升降车突然向前—
13—行驶,由于升降车前方空间狭窄,其无法闪避,头部被升降车挤压顶在消防水管上,导致
事故发生。
本起事故发生的直接原因是吴某雄个人安全意识淡薄,操作升降车移动时,因操作失误导致
本应后退的升降车突然向前行驶,造成事故发生。
3.事故原因及性质
(1)直接原因
深圳市公安局福田分局刑事警察大队出具的《深圳市公安局福田分局关于吴某雄死亡的调
查意见书》载明:经过现场勘察、法医检验工作,该人死亡排除他杀。
(2)其他可能因素排除
经调查认定,该起事故是一起因生产经营单位培训教育不到位,工人安全意识不足、操作失
误造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
(3)事故性质
深圳市晟润丰投资发展有限公司:高度重视施工现场安全生产情况,与总包单位、分包
单位及时签订三方安全管理协议,督促施工单位履行安全管理责任。
深圳恒安消防工程有限公司:加强从业人员的教育培训管理;按法规要求对移动式升
降工作平台的操作使用进行全面系统培训;应认真吸取本起事故的深刻教训,压实安全
管理人员的安全管理责任。
福田区住房和建设局:深入剖析本次事故教训,对全区在建项目进行全面排查检查;加
强事故警示教育和宣传引导,使全区在建项目参建单位深刻吸取事故教训。
4.事故整改和防范措施
1
2
3
第一章 深圳市典型事故案例
18
①工人在移除原设置的厅门防护栏杆后,涉事电梯口形成了一个临边(有高低落差约 31.3 米)
洞口,作业时存在高处坠落的风险。
②作业存在高处坠落的风险时,应当设置安全防护设施,如设置安全带系挂点、安全防护网等。
③工人谢某桥安全意识淡薄,在电梯井口(临边)更换防护栏杆时,未采取有效的防高坠安全保
护措施,在挪动需更换的厅门防护栏杆时,不慎从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井
底坑,从而导致发生高坠事故。
3.事故原因及性质
(1)直接原因
2024年1月15日,宝安区新安街道宝安区人民医院电梯采购及安装工程发生一起高处坠
落事故,造成1人死亡,直接经济损失168万元。
调查组认定,宝安新安宝安区人民医院电梯采购及安装工程“1·15”一般高处坠落事故是
一起因工人违章作业,施工现场安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
宝安新安恒润电梯公司
“1·15”一般高处坠落事故 07
2024 年 1 月 15 日 7 时,溧阳恒润电梯有限公司工人谢某桥(男,43 岁,广西人)和梁某安两人
为一安装班组在新安街道宝安区人民医院电梯采购及安装工程二号楼四楼更换电梯口的防护
栏杆。谢某桥和梁某安两人一同更换好右侧电梯口厅门防护栏杆后,梁某安在右侧电梯口厅门
防护处系挂帆布,谢某桥则去移动中间电梯需要更换的涉事厅门防护栏杆。
7 时 40 分许,背对谢某桥进行系挂帆布作业的梁某安突然听到物体撞击声音,转身发现只有
需更换的厅门防护栏杆呈折叠状态半靠在中间电梯口一侧的墙体上,于是用头灯向电梯井内
查看,发现谢某桥已经从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑(高度约 31.3 米)
1.事故经过
(1)事故发生位置位于宝安区人民医院电梯采购及安装工程工地二号楼四楼北侧中间电梯口。
(2)现场测得涉事电梯井口的宽度约为 1.40 米,高度约为 2.55 米;原设置的红色厅门防护栏
杆已被拆除并移至西侧靠窗位置;事发时工人更换的涉事厅门防护栏(展开状态)的宽度约为
1.60 米,高度约为 2.30 米。
(3)因涉事工人从涉事电梯口跌落至负三层电梯底坑内,底坑北侧钢管已弯曲,下方有一滩血
迹;现场遗留有头灯 1 个,安全帽 1 顶,安全鞋 1 只,坠落高度约 31.3 米。
2.事故现场情况
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
19 广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤德方司鉴所 [2024] 病鉴字第 8 号)鉴定
意见:死者谢某桥符合高坠致全身多器官、组织挫伤(尤其颅脑及胸腹部损伤)引发急性创
伤、失血性休克死亡。
(2)事故相关检验检测和鉴定情况
调查组认定,宝安新安宝安区人民医院电梯采购及安装工程“1·15”一般高处坠落事故是一起
因工人违章作业,施工现场安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
(4)事故性质
①恒润电梯公司履行安全生产主体责任不到位,对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域
的风险辨识不到位,未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施;未采取技术、管理措施,及
时发现并消除工人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患;对工人
的安全生产教育和培训不到位,未确保工人熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
②恒润电梯公司项目主要负责人蒋某伟履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工人作
业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。
③通力电梯深圳分公司履行安全生产主体责任不到位,对更换厅门防护栏杆时临边洞口作
业区域的风险辨识不到位,未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施;未采取技术、管理措
施,及时发现并消除安装工人在更换厅门防护栏杆时未采取有效的防高坠安全保护措施的
生产安全事故隐患。
④通力电梯深圳分公司项目执行经理陈某斌履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工
人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。
(3)间接原因
恒润电梯公司应深刻吸取本起事故的教训,加强对从业人员安全教育和培训;建立安全
风险分级管控制度;建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度;项目负责人应
认真履行安全管理职责,落实安全生产法律法规及公司管理制度。
通力电梯深圳分公司应加强对从业人员安全教育和培训,提高员工安全防范意识;建立
安全风险分级管控制度;建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。
区建筑工务署要严格按照安全生产相关法律法规要求,落实建设单位首要责任,督促施
工单位和监理单位严格落实安全生产职责。
5.事故整改和防范措施
4.事故教训
1
2
3
第一章 深圳市典型事故案例 本次事故中,涉事工人自身安全意识淡薄,更换厅门防护栏杆作业时未采取有效的防高坠安全
保护措施;电梯安装分包单位对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位,对
工人安全教育培训不到位,未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违章作业的生产安全事
故隐患;电梯安装施工单位对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位,未采
取技术、管理措施及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患,最终导致事故的发生。
20
2024年1月18日16时45分左右,在盐田街道盐梅路东港区1、2号地块,深圳市旭风环
保科技有限公司1名检修人员,在公司生产厂房内对碎石设备进行检修吊装作业时,被
吊装物砸伤,经抢救无效死亡。事故直接经济损失212.08万元。
盐田旭风环保科技有限公司
“1·18”一般起重伤害事故 08
2024 年 1 月 18 日,根据公司生产部门的工作安排,对 1060 生产线二级圆锥破碎机进行检修。
18 日 7 时左右,生产经理李某龙(男,35 岁)召集李某辉(男,40 岁,机修班长)、钟某能(男,38
岁,检修工)和李某良(男,23 岁,检修工,死者)等 6 名检修人员召开班前会,会后由班长李某辉
带领检修人员,来到待修的二级圆锥破碎机所在的生产车间 3 层平台做准备工作。约 9 时开始
对圆锥破碎机上面的进料斗进行拆卸,约 13 时 30 分拆卸完毕后,开始利用电动葫芦按顺序拆
卸圆锥破碎机,先将破碎机最上面的帽架和调整套拆下后吊至平台上,又将圆锥破碎机上面的
定锥衬板整体吊出放在一楼空地上。李某辉、钟某能和李某良 3 人留在三层平台对磨损的圆锥
破碎机动锥衬板(俗称牙板)进行更换,其他 3 人下到一楼对吊下去的定锥衬板进行维修。约 16
时,由李某良将电动葫芦吊索上的穿钉穿过承料盘中间的吊耳,李某辉操作电动葫芦,将承料
盘、动锥衬板和立轴等组成的立轴组合体吊出圆锥破碎机,随后钟某能下到圆锥破碎机腔内检
查偏心套的磨损情况,李某良站在圆锥破碎机的西边观察。
16 时 45 分,李某辉操作电动葫芦将立轴组合体吊至工作平台上方时,吊物出现晃动,李某辉上
前用手扶助,李某良见状过去帮忙,这时,承料盘上的吊耳突然断开,立轴组合体坠落,上部向东
边倒下,砸到了此时从西边走过来的李某良。
1.事故经过
(1)事故发生在盐梅路东港区 1、2 号地块,深圳市旭风环保科技有限公司的生产车间内,1060
破碎线的三层圆锥破碎机作业平台上。
(2)作业平台长 × 宽为 7.45m×6.60m,平台南北方向分别
布置有二级破碎圆锥机和三级破碎圆锥机,二级破碎圆锥机
在解体维修,三级破碎机在用。在平台中间放着从二级破碎
机上拆卸下来的圆形帽架和调整套。二级、三级破碎机及调
整套中间平台上斜倒着从破碎机吊出坠落的立轴组合体。坠
落的立轴组合体东西朝向,西边与平台边缘距离约 1m,南、
北、东方向分别与三级圆锥破碎机、二级圆锥破碎机、调整套
紧邻,间隙在 10-40cm(详见图 1)。平台上部架设有圆锥破
碎机的进料传送线。
2.事故现场勘查情况
图 1 作业平台示意图
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
21 (3)二级破碎机中心的立轴组合体已经被吊
出,机腔空置,可见中间待检查的偏心套等
构件(详见图 2)。
图 2 二级破碎机机腔及偏心套等结构
(4)电动葫芦桥式起重机的吊钩在离地约 4
米高处悬吊着,吊钩的防脱装置正常,吊钩
挂有一条钢丝吊索下垂,吊索下部是一个 U
形环,环口有一穿钉(详见图 3)。起重机遥
控器放置在接料斗的边台上。
图 3 电动葫芦桥式起重机及吊具
(5)被吊出的立轴组合体上部朝东底部朝西
放置,立轴底部和伞状动锥衬板边缘着地。
立轴组合体长约 2.60m,重约 1.8t,中间的
伞状动锥衬板直径约 1.6m(详见图 4)。
图 4 立轴组合体实物
(6)在立轴组合体上部的承料盘中心焊有一个用作
吊耳并已从中间断开的六角螺母,螺母总高 80mm,
边长 45mm,螺母边正常厚度为 14mm,由于磨损,
断裂处厚度仅剩约 5mm。螺母的材料为普通碳钢。
经问询使用单位人员,该设备承料盘上的吊耳在设
备买来时已经存在(详见图 5、6)。
图 5 承料盘上的吊耳 图 6 吊耳断开断面 图 7 死者留下的血迹和掉落的安全帽
(7)在二级破碎机边缘缝隙下
面的二层平台上,散落着一顶
白色安全帽。二级破碎机、平
台、调整套上都留有大量血迹
(详见图 7)。
第一章 深圳市典型事故案例
22
(8)根据现场目击者的描述,事发后死者当
时躺坐在东边的调整套边缘上,身子靠在帽
架上,头歪向一侧(详见图 8),面部有大量
出血。
图 8 死者位置示意图
(9)根据现场调取的监控,可以部分看出当时的吊装作业情况。在立轴组合体吊出破碎机
移至平台上方以后,出现不稳摇晃现象,在场的李某辉上前用手帮扶,李某良见状从西边
向位于东边的李某辉位置走过去,在李某良刚走到东边时,吊环断裂,立轴组合体底部落
地后上部向东偏北倒下,碰到三级破碎机边缘后向南边滚动,砸到了刚走过去的李某良。
当时李某良穿着反光衣,戴有安全帽。
3.事故原因和性质
吊装作业人员在吊装作业空间不足的情况下,违规在吊件下方行走,被因吊耳断裂而脱落的
吊物砸到,是此次事故的直接原因。
(1)直接原因
①安全管理人员缺失。事发单位在安全员离职后,未及时配置专职或兼职安全管理人员,使
企业安全管理岗位空缺,无人履行安全管理职责。
②作业组织管理松散。吊装作业未制定作业方案并落实安全防范措施,未办理吊装作业许可
(作业票证)。
③未开展隐患排查和风险评估。作业人员未对吊装设施、部件进行安全检查,无视吊耳使用
材质、规格不符合要求,且严重磨损的隐患,将吊装物通过承载能力严重不足的装置(吊耳)
挂在吊钩上。
④作业现场管理缺失。现场未按规定安排专门的安全管理人员,未进行人员分工,作业人员
违章作业。作业现场未设置相应的安全警示标志。
⑤员工安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄,对安全管理制度、安全操作规程、相关
安全要求不熟悉,不掌握,对作业存在的安全风险不敏感。
(2)间接原因
经过事故调查认定,盐田旭风环保科技有限公司“1·18”一般起重伤害事故,是一起事发单位
未认真履行安全生产主体责任,吊装作业现场安全管理缺失,相关人员违反吊装安全管理规
定,设备吊装构件存在问题,安全隐患排查不到位而导致的一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
4.事故教训
23 (1)安全管理人员岗位不可缺失。安全管理人员是安全生产的重要执行者、把关者,国家再三强调并
以法律形式予以要求,但是事发单位的安全管理人员空缺月余,未能及时配备。使得单位的安全管
理无人落实,作业安全无人把关,现场隐患无人检查,存在的隐患问题不能及时整改。事故充分说
明,在生产中安全管理人员不可缺失,职能不可无人落实。
(2)危险作业安全管理不能掉以轻心。吊装作业属于危险作业之一,国家、深圳经济特区、相关部门、
标准规范等都对该作业提出了严格的管理规定,但是,事发单位在作业管理上流于形式,有法不依、
有章不循,在管理上不制定作业方案、不履行作业审批;作业现场不设置专门的管理人员监护,人
员分工不明,责任不清,班长、员工一起违章作业;作业现场空间环境狭小,人员避险困难。问题体
现出企业对安全管理规定的无视,这样的作业管理发生事故是必然的。
(3)事故隐患排查制度不能成摆设。此次事故的直接原因之一是对吊装设备安全检查不落实,吊物
上焊接的吊耳材质、尺寸均不符合规定,并且磨损十分严重,但是管理人员、作业人员不检查、不评
估、不治理,国家和行业部门要求的生产安全事故隐患排查治理制度成为摆设,以致事故发生。
(4)安全培训教育不能流于形式。这次事故人的不安全行为因素不可忽视,从生产负责人到作业人
员,对吊装安全管理规定、操作规程不了解、不熟悉、不履行,虽然相关人员进行了“三级教育”,但远
未达到安全法的“具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握
本岗位的安全操作技能”要求,凸显安全知识、意识、能力十分匮乏,以及安全教育培训的重要性。
(5)员工安全意识必须得到提高。安全意识是安全生产的基础,有认识才能有行为,靠强压硬管只能
是暂时的,从作业人员不开展隐患排查、不守吊装作业规定、面对风险危险所表现的“无畏”,均体现
出员工的安全意识的严重匮乏,所以提高员工的安全意识,以及感知、规避风险的能力,是一项重要
且长久的工作。
深刻吸取事故教训,落实企业安全生产主体责任。事故责任单位应根据查明的事故原因,
举一反三,深刻吸取事故教训,制定防范和整改方案。
严格危险作业管理。事故责任单位应严格按照危险作业的安全管理规定,落实各项作业要
求,制定作业方案、认真履行作业审批。
加强员工安全知识教育培训。事故责任单位应对员工进行安全生产教育和培训,保证员工
具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
切实落实开展事故隐患排查治理制度。事故责任单位应切实开展各项生产作业的事故隐
患排查治理工作,认真查找生产过程中存在的各项事故隐患,并对查出的问题隐患认真整
改到位,不留后患。
加强企业起重设备的管理。事故责任单位应加强起重设备的管理,严格作业人员的专业教
育培训,遵守起重吊装作业的相关安全管理规定。
区住房和建设局作为事发企业的行业主管部门,应进一步加强建筑废弃物综合利用企业
安全管理,压实企业安全生产主体责任。
盐田街道办应切实履行属地安全监管责任,依职责认真开展安全检查,督促企业落实安全
生产主体责任,加强对吊装等危险作业的安全巡查,对发现的安全生产问题依法处置。
盐田市场监管局应密切关注辖区起重设备的使用情况,对列入《特种设备目录》范围内的
起重机械,依职责严格登记管理,对采用不当手段规避特种设备管理的行为坚决打击。
5.事故整改和防范措施
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第一章 深圳市典型事故案例
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2024年1月18日1时57分许,龙华区福城街道某电力隧道工程发生一起轨道电瓶车编组
追尾事故,造成1人受伤,伤者被送往医院救治。在治疗期间伤者因冠心病病发身亡。
龙华福城某电力隧道工程
“1·18”一般车辆伤害事故 09
事故现场监控显示:2024 年 1 月 18 日 1 时 56 分许,2 号车停在洞口处,两名工人将一个空
渣斗安放在车架上;1 时 57 分 32 秒,靳某东驾驶 3 号车行至洞口位置与 2 号车发生碰撞,随
后两名工人前去查看情况;1 时 58 分 10 秒,两名工人离开现场寻求救援,靳某东自行离开驾
驶室,缓慢行至 2 号车管片车位置坐下休息;2 时 08 分 18 秒至 09 分 35 秒,靳某东前往 3
号车驾驶室取物品后重新回到休息位置坐下休息,同时救援人员陆续到达现场;2 时 15 分
40 秒至 22 分 10 秒,救援人员搀扶靳某东离开,并用料斗将其吊至地面;2 时 23 分,救援人
员将靳某东搀扶上小轿车后送往医院救治。
1.事故经过
2.事故原因和性质
靳某东驾驶 3 号车未按项目经理部《电瓶车安全操作规程》要求在 J7 进洞 100 环停车区停
车等待,未接到司索通知便驾驶车辆进入吊装井区域,并在接近前方车辆时,未采取紧急制
动措施停止车辆运行,导致车辆与停靠在洞口位置进行装卸货作业的 2 号车相撞,2 号车尾
部管片车上的钢轨和水管(绑扎成捆)撞破 3 号车驾驶舱玻璃并击中靳某东导致事故发生。
(1)直接原因
①某集团公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;夜间
施工未按《夜间施工安全管理规定》的要求安排安全员在岗巡查。
②席某平未督促从业人员落实项目经理部有关安全生产规章制度和车辆操作规程,未根据
工程特点组织制定安全施工措施管控夜间车辆进出洞口安全风险,消除安全事故隐患。
(2)间接原因
司法鉴定意见书表明事故损伤未伤及靳某东重要脏器,属非致命伤,非导致其死亡的根本原
因。调查组认为:本起事故是一起导致 1 人受伤的一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
25 某集团公司要深刻吸取本起事故教训,全面加强施工项目现场安全管理;针对夜间施工
人员容易疲劳等特点制定针对性的安全防控措施并督促落实;全面加强员工安全意识
和安全操作技能培训,防范类似事故的再次发生。
深圳某股份公司要组织工程参建单位召开事故警示会,督促有关单位吸取事故教训;加
强项目安全管理,尤其是夜间施工安全管理,督促项目参建单位严格执行相关安全管理
规章制度;加强施工现场巡查检查,防范各类生产安全事故的发生。
某工程顾问公司应切实履行施工监理职责,严格落实甲方施工管理相关制度要求,安排
监理人员对夜间施工作业进行巡查检查,确保施工作业安全、平稳有序开展,防范生产安
全事故的发生。
深圳市交通运输局要进一步明晰安全监管职责,加强在建工程施工安全监督管理,督促
相关单位切实履行安全生产主体责任,规范施工,压降建筑领域生产安全事故。
3.事故整改和防范措施
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2024年1月24日16时4分许,深圳市龙岗区龙城街道福安学校发生一起高处坠落事故,
造成1人死亡,直接经济损失122.7万元。
龙华福城某电力隧道工程
“1·18”一般车辆伤害事故 10
2024 年 1 月 24 日 08 时,包工头邹德金和工人罗光明、陈光日、张四新、皮紫龙等到深圳市龙岗
区福安学校体育馆旁的玻璃雨棚安装玻璃。邹德金安排张四新和自己在玻璃雨棚顶上安装玻璃,
陈光日、梁家来将地面的玻璃传递给站在升降车上的皮紫龙、罗光明,皮紫龙、罗光明操作升降车
升至玻璃雨棚下方,然后将玻璃传递给站在玻璃雨棚顶上安装玻璃的邹德金和张四新。
邹德金和张四新通过体育馆检查口上到体育馆屋面设置涤纶捆绑带的生命绳,生命绳一端固定
在体育馆屋面的钢管上,另一端未固定,生命绳水平放置在玻璃雨棚上,邹德金和张四新将安全
带系挂在生命绳上的吊物结在钢结构雨棚顶部安装玻璃。
16 时许,邹德金、张四新拿着扫把清理体育馆女儿墙和钢
结构雨棚接缝位置的杂物。16 时 4 分许,张四新清理完杂
物后沿着体育馆女儿墙和钢结构雨棚接缝位置行走过程
中,失足从钢结构雨棚顶部未铺设玻璃的钢网格洞口坠落
地面(坠落高度约 7m)。
1.事故经过
事故现场照片
第一章 深圳市典型事故案例
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(1)涉事雨棚情况。涉事雨棚属于钢结构玻璃雨棚,雨棚呈
T 字形,长约 35m,宽约 12.8m,雨棚由主钢梁、钢网格、
支柱、玻璃等组成,雨棚顶部由若干钢网格组成,钢网格上
铺设玻璃,部分钢网格玻璃已铺设完毕。经调查,张四新坠
落地面的钢网格洞口长约 1.1m,宽约 0.65m。
2.调查情况
钢结构玻璃雨棚
(4)事发时情况分析。事发时,张四新和生命绳从距生命
绳固定点附近的钢网格洞口坠落地面,坠落高度约 7m,
生命绳固定点与张四新坠落地面的钢网格洞口的绳长约
3m,生命绳长约 10m,安全带长约 2m,生命绳与安全带
总绳长约 12m,大于张四新坠落地面距离,张四新坠落地
面过程,生命绳和安全带未起到保护作用。
(5)作业现场管理情况。根据监控视频显示,张四新在钢结构雨棚顶部安装玻璃作业过程中,邹
德金和袁承龙负责现场的管理工作。
(6)作业环境情况。根据监控视频显示,事发时作业面整洁开阔,光线良好,对事故发生无影响。
生命绳的长度
(2)劳动防护用品配备情况。邹德金为现场作业人员配备了安全帽、安全带、手套、生命绳等
劳动防护用品。
(3)生命绳和劳动防护用品使用情况。钢结构雨棚
顶部安装玻璃属于高处作业,根据现场作业环境
应设置水平生命绳,水平生命绳设置应有两个或
多个固定点固定,并且水平生命绳和系挂在生命
绳上的安全带应保证使用者在发生坠落过程中不
与地面和地面最高障碍物发生碰撞(最小安全距
离)。经调查,作业时设置了涤纶水平生命绳,生命
绳一端固定在体育馆屋面的铁管上,另一端未固
定,张四新在生命绳未固定端打吊物结,然后将安
全带系挂在吊物结上进行作业,生命绳、安全带和
连接生命绳和安全带的挂钩均完好无破损。
生命绳和劳动防护用品情况
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
27 3.事故原因和性质
张四新水平生命绳设置错误,水平生命绳未设置两个或多个固定点;张四新安全带系挂点
选择错误,作业范围内未在水平生命绳设置多个有效的安全带系挂点。
(1)直接原因
①张四新未经专门的安全作业培训,未取得高处作业特种作业操作证进行高处作业。
②邹德金安排未取得高处作业特种作业操作证人员进行高处作业;作业前未对高处作业生
命绳的设置和使用进行检查和验收。
③横县承龙门窗加工厂未建立健全安全生产责任制;未制定高处作业和特种作业人员的安
全管理制度;未对高处作业人员进行三级安全教育培训和安全技术交底;未建立安全风险
分级管控制度,作业前未对作业区域进行全面的风险评估,风险管控措施缺失;未建立健全
并落实生产安全事故隐患排查治理制度,对高处作业人员无证上岗的情况失察,作业前未对
高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收,安全管理措施缺失;未监督、教育高处作业
人员按照使用规则使用劳动防护用品。
(2)间接原因
经调查认定,龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”一般高处坠落死亡事故是一起因横县承龙
门窗加工厂安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,张四新无证上岗,水平生命绳设置
错误,安全带系挂点选择错误而导致的生产安全责任事故。
(3)事故性质
横县承龙门窗加工厂应组织建立健全安全生产责任体系,组织制定高处作业和特种作业
人员安全管理制度;加大投入,聘请专业的安全管理人员进行施工现场的安全管理工作。
个体施工队负责人邹德金要加强专业知识和法律知识的学习,不断地提升施工管理水平
和安全意识,严格履行并落实自身的安全生产管理职责。
福安学校要正确认识使用单位的安全管理职责,自上而下组织工作人员进行事故警示教
育,立即消除通过事故暴露出来的管理短板和漏洞,并加强文件、会议精神的学习和传达
工作。
龙岗区建筑工务署要立即暂停未经备案纳管开工的维保项目,立即自查自纠,摸清合同
内维保工程的底数,并建立小散工程和零星作业的管理制度。
4.事故整改和防范措施
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第一章 深圳市典型事故案例
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2.事故原因及性质
①余某伟违反吊装技术规范,在吊车作业时站在起重臂下,被受力弹动的钢丝绳击中坠落。
②余某飞未等余某伟离开配重块即拉动钢丝绳上升,钢丝绳上升过程中勾住配重块顶部连
接杆,受力弹动击中余某伟致其坠落。
(1)直接原因
龙城街道办要立即组织各社区、各教育机构召开事故警示教育会,通报事故信息,督促相
关单位吸取事故教训,并强化源头管控,严格落实属地巡查职责;加强宣传警示。
龙岗区教育局要立即将事故通报转发辖区内学校(幼儿园、实践基地)进行宣传警示教
育,摸清拟建工程底数,要求学校(幼儿园、实践基地)及时做好施工许可(备案纳管手续)
办理。
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2024年2月19日凌晨3时许,龙华区观澜街道某工地发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。
经调查认定,龙华观澜某工程“2·19”一般起重伤害事故是一起因工人违规作业、现场安全管
理不到位造成的一般生产安全责任事故。
龙华观澜某工程
“2·19”一般起重伤害事故 11
2024 年 2 月 18 日,广东某建筑工程公司要求广东某商贸公司尽快清理事发位置的支撑梁碎
块等废料,广东某商贸公司安排熊某某处理。当日,熊某某经人介绍联系到深圳某装卸运输公
司余某飞,双方口头达成约定后,余某飞驾驶吊车与余某伟前往涉事工程工地进行吊运作业;
19 日凌晨 3 时许,余某飞移动吊车至事发位置,并将配重块从平板车上吊运至吊车中部,余某
伟爬上配重块松开绑住配重块的钢丝绳,余某飞在余某伟未离开配重块的情况下操作吊车拉
动钢丝绳上升,钢丝绳上升过程中勾住配重块顶部连接杆受力弹动,击中余某伟使其从配重块
顶部跌落受伤。
1.事故经过
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
29 ①广东某建筑工程公司违反了项目春节假期停工令的要求组织开展涉事吊运作业;未及时发现并
消除施工现场人员在吊臂下作业的生产安全隐患;对广东某商贸公司的安全生产工作统一协调、管
理不到位。
②广东某商贸公司组织夜间作业未按规定上报;未及时发现并消除施工人员在吊臂下作业的生产
安全事故隐患。
③深圳某装卸运输公司未与承租单位广东某商贸公司签订安全生产管理协议且未明确各自的安全
生产管理职责;对承租单位的安全生产统一协调、管理不到位,未及时消除施工人员在吊臂下作业
的生产安全事故隐患。
④深圳市某基础工程公司对广东某建筑工程公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。
⑤深圳某装卸运输公司现场负责人余某飞未及时消除施工人员在吊臂下作业等生产安全事故隐患。
⑥广东某商贸公司现场负责人熊某某擅自组织夜间作业且未及时上报;未核验入场作业人员资质;
未及时发现并消除施工人员在吊臂下作业的生产安全事故隐患。
(2)间接原因
经调查认定,龙华观澜某工程“2·19”一般起重伤害事故是一起因工人违规作业、现场安全管理不到位
造成的一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
深圳某装卸运输公司要认真吸取本次事故教训,要在公司内部召开警示会议,举一反三,
抓好安全监管工作,建立健全公司各项安全生产规章制度和操作规程。
广东某商贸公司要针对本次事故组织开展警示教育,落实项目规范要求,及时与分包单
位签订合同与安全管理协议,加强对分包单位现场安全管理,及时排查现场生产安全事
故隐患。
广东某建筑工程公司要针对本次事故开展相关警示教育,加强入场人员管理教育和培训
工作,确保入场人员具备必要的安全生产知识,严格按照总包单位规定开展工作。
深圳市某基础工程公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展相关警示教
育;二要强化对分包单位的作业情况管理,实时掌控分包单位施工进度。
中建某局(深圳)公司与中建某局公司联合体要针对本次事故开展相关警示教育,加强施
工现场安全管理工作,及时掌握施工进度,强化分包单位作业安全管理力度。
区建筑工务署要进一步加强对所属在建项目的监督巡查管理,全面深入排查所辖工地安
全隐患,督促相关责任单位严格落实安全管理各项措施,防范类似事故的再次发生。
区住房和建设局要针对近期建筑领域事故高发态势进一步加大宣传和执法力度,以事故
为例对全区在建项目开展事故警示教育行动,以血淋淋的教训提高企业的安全意识。
3.事故整改和防范措施
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第一章 深圳市典型事故案例
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2024年3月5日下午14时02分,深圳市福田区莲花街道新世界香蜜四季家园项目发生一
起高处坠落事故,造成1名工人受伤。
福田莲花新世界香蜜四季家园项目
“3·5”一般高坠事故 12
事故发生在莲花街道新世界香蜜四季家园项目负三层板面
1c 轴交 AC 轴位置,事故现场正在进行搭设作业,跌落点位
如图 1所示,现场照片如图2所示,扣件断裂点位如图3所示。
2024 年 3 月 5 日,新世界香蜜四季家园项目负三层板面进行泵管安装作业,思鑫劳务架子
班班组安排架子工覃某方进行泵管支架搭设作业。下午 14 时 02 分,覃某方在负三层板面
1c 轴交 AC 轴位置,爬上正在搭设泵管支架准备进行搭设作业时,架体第五步外侧水平杆扣
件突然发生破裂,导致该名工人脚下踏空,从架体第五步(垂直高度约 9m 处)直接跌落至负
三层板面。
思鑫劳务安全员蒋某航发现后,于下午 14:15 分通过电话通知思鑫劳务项目负责人张某波,
张某波接到蒋懿航电话通知后,立即拨打 120 急救电话,同时组织人员携带担架纱布等救援
物品赶往事发现场进行紧急救治。项目部人员对该伤员体表伤进行了简单包扎止血后,使用
担架将伤员抬到项目部前面空地等待救护车,并对事发现场采取围蔽警示的保护措施。
14:54 分救护车到达现场立即将伤员送往北京大学深圳医院进行救治。
1.事故经过
2.事故现场情况
图 1 跌落点位 图 2 现场照片 图 3 扣件断裂点位
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
31 3.事故原因及性质
①人的不安全行为。伤者在作业过程中,正确佩戴安全帽、系挂安全绳,遵守安全操作规程,
因此排除人的不安全行为。
②物的不安全状态。一是扣件存在质量问题,现场断裂扣件存在明显的初始裂痕。二是安全
防护缺失,超高架体搭设过程,未按规定设置水平防护。
(1)直接原因
经调查认定,福田莲花新世界香蜜四季家园项目“3·5”一般高坠事故是一起因安全管理不到
位造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
(3)事故性质
①施工单位庞大粤西。现场存在违法发包,总包单位庞大粤西与思鑫劳务签订的是劳务分包
合同,现场的脚手架材料为劳务公司租赁,工人为劳务公司人员,总包单位未将脚手架工程
交由具备专业施工资质单位施工。
②劳务分包单位思鑫劳务。一是未严格依法履行安全生产主体责任,安全隐患排查不到位,
未按照方案要求设置指挥人员,脚手架使用不符合安全要求的直角扣件;二是泵管支撑架
未按方案搭设,项目已编制泵管支撑架搭设方案,现场已搭设的部分立杆数量、立杆间距、水
平杆步距均与方案不符且未设斜撑。
③监理单位九州建设。监理机构在履行职责时,未发现工程建设中存在的质量问题,事发现
场没有监理工程师巡查,未能有效制止现场存在安全隐患的施工活动。
④施工单位项目经理郭某生。在本起事故中,未依法履行安全生产责任,安全生产工作管理
不到位,未及时督促相关单位消除事故隐患。
⑤劳务单位安全主任钟某廷。安全管理不到位,未对施工作业现场的安全风险进行辨识,未
对作业人员进行技术交底和安全事项告知,未能及时发现并消除施工现场安全隐患,未能及
时制止作业人员危险作业行为。
(2)间接原因
建设单位新世界房地产要完善安全管理制度,强化安全责任制,定期安全检查,加强现场安
全监管,确保施工单位严格按照安全规定进行施工。
施工单位庞大粤西要加大现场的安全生产管理力度,及时发现和整改各类安全隐患,严格
落实对作业人员的安全教育培训和风险告知,切实发挥班前安全教育会的安全教育作用。
监理单位九州建设要进一步加大施工现场安全监理监管力度,切实加强对施工单位安全教
育培训和技术(施工、安全)交底的监理监管。
4.事故整改和防范措施
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第一章 深圳市典型事故案例
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劳务单位思鑫劳务要加大安全生产管理和监管力度,明确公司主要负责人为安全生产第一
责任人,对安全生产工作负总责,确保各项安全生产措施得到有效执行。
福田区住房和建设局要严格按照谁审批、谁负责、谁主管、谁负责和三管三必管的原则,加
大事故案例和安全生产宣传力度,切实发挥事故警示教育作用。
莲花街道办事处要进一步依法全面履行属地安全管理职责,切实按要求认真做好辖区安全
生产检查、巡查、宣传和教育培训等工作,全面提升属地安全管理的整体质量和水平。
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2024年3月11日7时10分许,坪山区档案馆、方志馆工程项目发生一起高处坠落事故,造
成1人死亡。
坪山街道坪山区档案馆、方志馆工程项目
“3·11”一般高处坠落事故 13
2024 年 3 月 11 日 6 时 48 分,坪山区档案馆、方志馆项目工地召开早班会后,联生建筑公司
木工班组的木工肖乾华去 A2-1 区三层支模架体上接应 1# 塔吊吊运的钢管。7 时 10 分左右,
肖乾华身穿雨衣,头戴安全帽,未系安全带,从 A2-1 区三层支模架体上方由西向东行走,到达
东南侧电梯井道架与脚手架架体之间指定的位置准备接应吊钩时,不慎跌落至三层底板,坠落
高度约 4.77 米。现场木工班组长梁 ** 立即跑向肖乾华坠落位置,并看到肖乾华躺在地上,安
全帽掉地旁边,眼睛合闭,没有言语,呼吸微弱,脸色变黑,梁 ** 就立即打电话向综合工长刘 *
报告并呼叫其他工友过来抢救。
事发后,综合工长刘 * 立即电话向联生建筑公司专业分包项目经理任 * 及总包中建科技公司
项目安全总监刘 * 报告,并立即赶到事发点,现场人员将肖乾华放在吊斗内,吊运至项目部门
口,刘 * 等人立即驾驶项目部小货车于 8 时 10 分将肖乾华送至签订医疗合作协议的深圳仁安
医院,经该医院急诊科医生检查后发现伤者已无生命体征。随后任 *、梁 ** 联系死者亲属,后于
10 时 30 分将死者送至深圳平乐骨伤科医院(坪山区中医院)。
1.事故经过
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
33 (1)现场勘查情况
事发项目目前处于主体结构施工阶段,按照施工区分为 10 个分区,分别是 A1 区至 A4 区及
B1 区、B2 区,其中 A1、A2、A3、A4 区各自再分两个小区;事发前 A2-1 区施工至三层墙柱、
四层梁板,事发部位为四层板面 7-8 轴交 D-E 轴电梯井道架体与支模架体之间(图 1,图 2),
无安全水平兜网。坠落点位于 A2-1 区支模架(图 3)与电梯井道架间的三层结构板面上,经
测量,死者坠落高度约 4.77 米(图 4)。
(2)其他调查情况
①肖乾华三级安全教育等情况。2024 年 2 月 26 日、2 月 28 日及 3 月 2 日,中建科技公司
分别对肖乾华等新员工开展了三级安全教育培训;联生建筑公司于 3 月 2 日与肖乾华等
新员工签订了劳动合同,发放了安全帽、安全带等劳动防护用品。
②死者为木工班组杂工,无高处作业证和建筑架子工证,登高从事支模架体接应材料等相
关作业。
③经核查,出事的 A2-1 区域三层支模架体由架子工班组于 3 月 8 日搭设完工,事故发生
时未经验收。
④A2-1 区域三层支模架体水平安全兜网由杂工班组于 3 月 9 日进行挂网,出事区域未搭
设水平安全兜网。
2.事故现场情况
图 1 施工设计平面图 图 2 现场施工区域情况
图 3 A2-1 区域支模架体事故发生位置 图 4 坠落高度及坠落点位置
第一章 深圳市典型事故案例
34
肖乾华安全意识不强,违章作业,无建筑架子工证且未佩戴安全带,违规在未经验收的 A2-1
区域三层支模架体上接应转运材料,不慎发生坠落导致本起事故。
3.事故原因和性质
(1)直接原因
联生建筑公司安全防护措施不到位,未按施工方案要求在事发区域设置水平兜网;安全教
育培训工作不到位;未及时发现并制止肖乾华高处作业未佩戴安全带且无建筑架子工证进
入未经验收的 A2-1 区域支模架体上的违规行为;现场安全管理不到位。
(2)间接原因
经调查认定,“3·11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
(3)事故性质
通过调查发现,本次事故存在以下四个方面的问题:一是作业人员安全意识淡薄、违规从事高
处作业;二是作业现场安全防护措施不到位;三是企业对作业人员进场前的健康体检审查把
关不严;四是企业对作业人员的教育培训和现场安全管理不到位。
4.事故教训
坪山区建筑工务署要进一步落实安全生产首要责任。区建筑工务署要认真吸取事故教训,
落实安全生产首要责任,统筹建设工程安全生产管理协调,及时发现和消除各类事故隐患。
联生建筑公司要抓好员工的入职体检和定期体检,分类分区域安排作业人员工作,抓好员
工三级安全教育培训和全员再教育再培训,提高全员安全意识和自我防护能力,确保施工
安全。
中建科技公司要加强对专业分包单位的统一协调管理。要建立健全建筑施工安全风险分级
管控和隐患排查治理双重预防机制,定期组织应急演练,确保“人人讲安全,个个会应急”。
行业主管部门和属地街道要按照“三管三必须”原则,持续加大建筑工地抽查巡查力度和频
次,督促企业落实安全生产主体责任,确保建筑施工领域安全生产形势稳定。
5.事故整改和防范措施
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建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
35 李某辉在未确认周边环境安全的情况下指挥钢筋运输车辆倒车。
2.事故原因和性质
(1)直接原因
①某大宗物联有限公司在涉事项目物料临时堆放点进行可能危及深圳某供应链管理公司钢
筋运输作业安全的钢筋吊运作业时,未签订安全生产管理协议且未指定专职安全生产管理
人员进行安全检查与协调,未及时消除现场夜间照明不足等生产安全事故隐患。
②深圳某汽车租赁公司未与某大宗物联有限公司签订合同及专门的安全生产协议,未对员
工进行安全教育和培训。
(2)间接原因
2024年3月13日3时5分许,大浪街道某城市更新项目工地发生一起车辆伤害事故,造
成1人死亡。
经调查认定:龙华大浪某城市更新项目“3·13”一般车辆伤害事故是一起因指挥倒车人员
在未确认周边环境安全的情况下,指挥钢筋运输车辆倒车,导致自身被车辆挤压身亡的
一般生产安全责任事故。
龙华大浪某城市更新项目
“3·13”一般车辆伤害事故 14
2024 年 3 月 12 日,中建某局深圳建筑公司向某大宗物联有限公司下单 100t 钢筋,接单后
某大宗物联有限公司委托上海某信息科技公司采购 100t 钢筋,并委托上海某物流公司进行
运输,上海某物流公司于 12 日 16 时通过公司的物流平台(某物流 APP)派单,深圳某供应链
管理公司接单后安排 3台平板货车去福永新机场码头提货并运输至涉事工地。12日 23时许,
深圳某供应链管理公司驾驶员彭某林驾驶涉事货车与公司另外 2 台平板货车运输该批钢筋
到涉事工地准备卸货,因前面 2 车钢筋已堆满材料堆场,13 日凌晨,涉事工地项目劳务分包
单位(深圳某劳务有限公司)材料员陈某杰请示中建某局深圳建筑公司材料员陈某后,告知
彭某林将第三车钢筋拉到工地围栏内物资临时堆放点并在此处卸货。
彭某林按要求准备将车倒在指定位置,涉事吊车随车人员李某辉自发到涉事货车后方,为彭
某林指挥倒车。13 日凌晨 3 时许,彭某林按照指挥,在正常倒车过程中将指挥倒车的李某辉
挤压在涉事吊车支腿上,导致李某辉受伤。
1.事故经过
第一章 深圳市典型事故案例
③中建某局深圳建筑公司未对入场作业人员彭某林、李某辉进行入场安全教育和技术交底;
未及时消除施工现场夜间照明不足、两家单位在同一作业区域内作业时未安排专职安全管
理人员的生产安全事故隐患。
④深圳某供应链管理公司在涉事项目物料临时堆放点进行可能危及某大宗物联有限公司钢
筋吊运作业安全的钢筋运输作业时,未签订安全生产管理协议且未指定专职安全生产管理
人员进行安全检查与协调。
⑤某大宗物联有限公司法定代表人陈某东未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除
生产安全事故隐患。
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经调查认定,龙华大浪某城市更新项目 “3·13” 一般车辆伤害事故是一起因指挥倒车人员在
未确认周边环境安全的情况下,指挥钢筋运输车辆倒车,导致自身被车辆挤压身亡的一般生
产安全责任事故。
(3)事故性质
深圳某置业公司要组织工程参建单位召开事故警示会,以案示警,加强项目安全管理,
督促项目参建单位严格执行相关安全管理规章制度,防范各类生产安全事故的发生。
中建某局深圳建筑公司要针对本次事故开展相关警示教育,全面加强作业现场安全管
理,针对夜间因照明不足影响作业这一安全风险,防范类似事故的再次发生。
深圳某监理公司应切实履行施工监理职责,安排监理人员对夜间施工作业进行巡查检
查,确保施工作业安全、平稳有序开展,防范生产安全事故的发生。
某大宗物联有限公司要全面落实安全管理制度和安全操作规程,杜绝各类违规违章行
为,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,防范类似事故的再
次发生。
深圳某供应链管理公司要针对本次事故开展相关警示教育,加强单位员工安全教育培
训,确保员工具备必要的安全生产知识,熟悉本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
深圳某汽车租赁公司要针对本次事故开展相关警示教育,建立健全本单位安全生产规
章制度和操作规程,加强单位员工安全教育培训。
区住房和建设局要进一步明晰安全监管职责,加强在建工程施工安全监督管理,督促施
工单位与外包、外租单位签订安全管理协议,切实履行安全生产主体责任。
市交通运输局龙华管理局要做到“三管三必须”,强化运输企业监管力度,督促企业安全
管理人员履职到位,加强从业人员安全教育培训,有效排查消除生产安全事故隐患。
3.事故整改和防范措施
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建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
37 事发地点位于前海泰康国际医院 A 塔东侧国际医疗部门前路面。道路南北走向,为平整的混凝土
路面,宽约 9 米,道路两侧分别堆放有砂堆、路缘石等建筑材料,沙堆未见高空作业平台车轮轮辙。
事故现场地面有 2 处高空作业平台
倾翻时的碰撞痕迹,第一处是转盘配
重底部第一次撞击地面造成,第二处
为现时配重所压的位置,基于现场勘
验测得的尺寸,可以模拟复原事发时
涉事高空作业平台的停放位置在下
水道井口与沙堆之间(图 1、图 2)。
2.现场勘验情况
2024年3月14日13时27分许,在深圳前海泰康国际医院项目施工现场,2名工人在一高
空作业平台上进行幕墙施工作业时,高空作业平台发生侧翻,事故造成1名工人死亡,1
名工人受伤,直接经济损失约245万元人民币。
经调查认定,南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故是一起因事发现场高空作
业平台的控制系统或监测装置存在紊乱错误,导致高空作业平台在臂架角度超过极限报
警时转盘仍能继续旋转,最终由高空作业平台整体倾覆引发的、不可预见的非生产安全
责任事故。
南山前海泰康国际医院项目
“3·14”一般高坠事故 15
2024 年 3 月 14 日 13 时 25 分许,浙江中南公司幕墙工人张某洋(死者)、应某雷在项目塔楼
东侧进行幕墙施工作业,二人在编号为 7 号的高空作业平台(型号为 LT26JE,产品识别代码为
LGZLT26JCPZ129369)上操作高空作业平台转盘逆时针旋转并下降工作平台。13 时 27 分
43 秒,高空作业平台突然整体失稳倾翻,两人随高空作业平台一同倒向塔楼东侧的地面。周边
工人立即上前查看二人情况,发现张某洋(死者)安全帽仍在其头上,应某雷头戴的安全帽掉在
已经变形的工作平台旁,二人佩戴的安全带仍挂设在工作平台上,现场工人立即拨打了 120 电
话。13 时 39 分许,120 救护车到达现场,急救人员指挥现场工人将安全带割断,将两人分别抬
上担架运往华中科技大学协和深圳医院进行抢救,其中张某洋经抢救无效后死亡。
1.事故经过
图 1 事发点位置及现场情况 图 2 涉事高空作业平台
现场位置模拟
经检查,涉事高空作业平台除工作平台防护栏局部变形外,各连接处销轴完好未发现缺失、断
裂;各液压油缸、油管未见漏油;未见控制电缆断裂破损;控制盘外观完好未见破损。在工作
平台旁边散落有少量作业工具,包括打磨片、铁钉、记号笔和卷尺等(图 3)。
第一章 深圳市典型事故案例
38
事发区域建筑立面有多块幕墙玻璃及装饰铝
扣板未安装,该区域幕墙及装饰铝扣板未见碰
撞、剐蹭痕迹(图 4)。
图 3 涉事高空作业平台倾覆情况
图 4 涉事区域幕墙情况
3.事故原因及性质
据调查分析,结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告,涉事高空作业平台在作业过程中因
控制系统或监测装置突发紊乱错误,导致涉事高空作业平台在臂架角度超过极限报警时控
制系统未向主臂液压缸的控制电磁阀发出停止信号,液压系统仍向各液压缸和液压马达供
油,转盘仍能继续旋转,在旋转过程中高空作业平台突然发生整体倾覆,是导致发生本次高
坠事故的直接原因。
广州山河公司要深刻吸取本起事故教训,全面梳理现有同批次高空作业平台,联合生产厂家
深入分析高空作业平台控制系统和监测装置的检验标准,防范类似事故的再次发生。
浙江中南公司进一步完善项目租赁机械设备管理,签订安全管理协议,深入了解租赁机械设
备的性能和操作规范,全面排查项目在用机械设备,防止各类机械事故的发生。
中建三局开展全员安全警示教育,充分吸取本次事故的教训,开展施工现场安全大排查大整
治,全面排查施工现场各类安全隐患,全面消除事故隐患。
中海监理公司严格按照国家标准规范参加各类设备设施验收,加强督促施工单位做好工人
入场的三级安全培训教育、安全技术交底,强化安全生产检查力度,做到发现一单,整改一
处,教育一片。
市住建局要从设备进场验收、年检、维护保养、操作人员培训以及施工现场安全管理等方面
督促建设项目参建单位严格落实各项规定要求,防范此类事故发生。
4.事故整改和防范措施
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5
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
(1)直接原因
经调查认定,南山前海泰康国际医院项目 “3·14”一般高坠事故是一起因事发现场高空作业平
台的控制系统或监测装置存在紊乱错误,导致高空作业平台在臂架角度超过极限报警时转盘
仍能继续旋转,最终由高空作业平台整体倾覆引发的、不可预见的非生产安全责任事故。
(2)事故性质
39 (1)事发现场室外情况
八卦岭宿舍区第某栋共 8层,首层为架空层,二层至八层为标准层。事发点位于该楼某室北侧阳台,
该阳台外窗为铝合金推拉窗。现场勘查时,未见该阳台窗扇及突出建筑物的防盗网,一楼地面散落
有网片、木板、混凝土块、防盗网碎片、电动冲击钻、手磨机等物品。涉事窗台距一楼地面高 16m。
现场勘查发现,涉事阳台防盗网的材质、样式、安装形式均与周边住户基本一致。防盗网顶部覆盖铁
皮防雨,底部铺设混凝土垫板,四周使用角铁与膨胀螺栓焊接固定在墙上,下方采用斜撑杆支撑。涉
事防盗网坠落后,窗户洞口左上角墙体有明显开裂破损,窗口周围外墙上遗留有多个膨胀螺栓头。
固定防盗网的膨胀螺栓表面有锈蚀痕迹,与防盗网相连的焊接点完全剥离从涉事阳台窗户向下观
察,楼下住户防盗网顶棚上掉落有砂轮片、实心方钢及零散水泥块。
邓某洪与涉事阳台防盗网一同坠落至一楼地面,一段长 1.4m× 宽 0.45m 的防盗网顶棚掉落在坠
落点 5m 开外,坠落高度 16m。涉事防盗网坠落至一楼地面后解体,杆件连接处基本断开,防盗网
底部的混凝土块及木板破碎,手磨机防护罩变形。破碎的混凝土块厚薄不均,平均厚度约 3.5cm,
部分角铁锈蚀异常严重。
(2)事发现场室内情况
涉事房屋建筑面积 36.77 平方米,户型结构呈矩形,内部格局按功能划分为客、餐厅、卧室、阳台(厨
房)、卫生间。事发点位于北侧阳台。涉事房屋现场客厅地面摆放有电焊机、气瓶、折叠马凳、铝合金
窗扇及部分施工工具等物品。卧室内地面放置有不锈钢网片、安全绳、安全带等物品,其中安全绳一
端固定在卧室窗户与门洞间的墙体上,另一端延伸至阳台,无系挂后断裂痕迹。
2.事故现场情况
2024年4月26日15时30分许,深圳市福田区园岭街道八卦岭宿舍区某栋某室发生一起
高坠事故,造成1人死亡。
福田园岭八卦岭宿舍区某栋
“4·26”一般高坠亡人事故 16
2024 年 4 月 26 日 9 时许,邓某洪与胡某平运送业主预定的门窗、防盗网货物到达涉事房屋。
上午两人搭档进行了室内入户防盗门的更换,14 时许开始进行旧防盗网的拆除,两人首先使
用冲击钻打凿防盗网底部的混凝土,因打凿失败需要一人踩至室外防盗网上拆卸顶棚。同时,
业主杜某飞站在作业面楼下设置警戒区,监护过往行人与车辆。
15 时 20 分许,邓某洪在未佩戴安全带、安全绳、安全帽的情况下一人踩在防盗网底面上使用
手磨机进行防盗网顶棚拆除,胡某平站在室内接收其拆除下来的材料,此时小区保安巡逻发现
此处施工,对该未备案的施工行为进行了叫停,待保安离开后,业主又让两人继续作业。
作业持续至 15 时 30 分许,邓某洪在拆除三分之一左右防盗网顶棚后,突然与防盗网一起坠
落至地面。胡某平第一时间拨打 110 并赶到一楼查看,业主杜某飞同时拨打 120 及 110 电话。
随后,120 救护车到达现场进行抢救,并宣布抢救无效。
1.事故经过
第一章 深圳市典型事故案例
40
经测量,阳台(厨房)窗台离地高 1m,窗户洞口尺寸为宽 2.25m× 高 1.6m。窗户下方水泥台面木板上
有未使用的手磨机砂轮片,旁边为不锈钢水槽。地面散落有砂轮片、安全带、木凳及一截防盗网顶棚
等物品,其中安全带无系挂后断裂痕迹。3. 涉事防盗网顶棚情况该防盗网顶棚由铁皮、角铁及若干
实心方钢组成,其表面锈蚀明显,角铁及方钢切割断面平整光滑。经现场量测,该防盗网顶棚长
1.05m× 宽 0.45m。
3.事故原因及性质
①人的不安全行为:邓某洪安全意识淡薄,在未使用安全帽、安全带等安全防护用品的情况下,冒险
站在锈蚀严重、承载能力有限的防盗网上进行拆除作业。
②物的不安全状态:涉事防盗网由角铁、实心方钢及底部厚 3.5cm 混凝土板构成,自重较大;其同
时采用膨胀螺栓及斜撑杆焊接固定在墙面,平时缺少维护导致部分角铁锈蚀严重,承载能力有限。
(1)直接原因
根据现场勘验及调查收集的证据材料情况,认定该起事故是一起因违反操作规程导致的一般车辆伤
害生产安全责任事故。
(2)事故性质
深圳市罗湖区新群兴塑钢店一是深刻汲取事故教训,加强对作业人员个体防护装备使用情
况的监督。二是检查作业人员实际施工中存在的冒险作业、违章作业情况,对于发现的生产安
全事故隐患及时制止、消除。
园岭街道办事处一是深刻汲取此次事故教训,加强对辖区内施工作业监督和巡查管理。二是
将此次事故作为典型案例,加大宣传力度,全方位解析本次事故原因及后果,强化事故警示作
用,形成震慑效应。
5.事故整改和防范措施 12
(1)安全生产管理者未认真履职,作业现场管理松懈。此次事故的发生充分暴露了生产经营单
位管理者未认真履职,安全管理素质不高,特种作业人员(叉车司机)长期存在违规作业,安全
管理人员在检查过程中发现该违规作业面没有制止,未及时制止并消除安全隐患,放任其违章
操作,直至事故发生。
(2)安全生产管理制度落实不严,安全管理流于形式。该单位虽对员工开展安全培训教育和签
署责任目标清单,但作业人员并不熟悉相应设备的安全操作规程、所在岗位存在的风险以及应
对措施等内容,不了解自身岗位安全职责,对岗位风险认知不足。且未督促从业人员严格执行
本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,存在生产经营单位管理制度落实不到位的问题。
4.事故主要教训
建筑领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
交通领域事故案例
41 第一章 深圳市典型事故案例
42
2024年1月8日23时20分许,龙华区观澜街道桂月路陂头吓社区公园路段发生一起交通
事故,造成1人死亡。
龙华观澜
“1·8”一般道路交通事故 01
2024 年 1 月 8 日 23 时 10 分许,文某权驾驶涉事货车从观澜某搅拌站出发,计划运送混凝土
至事发路段北侧工地。23 时 20 分许,文某权驾车沿桂月路由西往东行驶至陂头吓社区公园路
段,在桂月路与无名路连接处人行横道停车,排队等待右转进入无名路,起步时车头与右侧同
方向在人行横道上由西往东横过无名路的涉事电动车(由张某玲驾驶)发生碰撞,张某玲被卷
入车底后被涉事货车左侧车轮碾压。
1.事故经过
事故发生后,龙华交警大队对事发现场进行勘验,调取相关监控视频,对涉事车辆、人员进行司法
鉴定,鉴定情况如下:
(1)文某权的血液中未检出乙醇成分及 54 种(常见)精神药品和麻醉药品及代谢物成分。
(2)涉事货车转向系符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)中的相关规定;行驶系中
第四轴右侧内轮胎胎冠花纹深度局部为零,照明信号装置中左前灯组的近光灯不能通电即亮,左
后灯组的尾灯不能通电即亮,不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)中的相关规
定;制动系(静态鉴定)中第二轴右侧上、下制动片均磨损至铆钉,不符合《汽车制动系统修理竣
工技术规范》(GB/T18274-2017)及《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)中的相关规定。
事发时车辆行驶速度约为 5Km/h。
(3)张某玲驾驶的三轮电动车宽距、轴距、重量、电压符合《电动自行车安全技术规范》
(GB17761-2018)中的相关规定;脚踏骑行能力不符合《电动自行车安全技术规范》
(GB17761-2018)中的相关规定。事发时由于所属车辆处于运动状态不能准确确定张某玲驾驶的
电动车参照征点,监控视频及其他车载视频中,其所驾三轮电动车均被遮挡,不具备鉴定条件。
(4)事故发生时,张某玲处于电动车驾驶状态,涉事货车前侧中部与张某玲身体接触碰撞、致其倒
地摔倒并被涉事货车左侧车轮碾压成立。
(5)龙华交警大队出具的本次事故的《道路交通事故认定书》(第 440309120240XXXXXX 号)认
定:文某权承担本次事故全部责任;张某玲无责任。
(6)事故中,文某权起步时未注意观察车辆左右道路通行情况为导致事故发生的主要原因。
2.事故相关勘察鉴定情况
交通领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
43 3.事故原因及性质
某权驾驶制动系、行驶系、照明信号装置不符合技术标准的机动车,在人行横道上临时停车,
起步时未注意观察车辆左右道路通行情况。
(1)直接原因
深圳某汽车运输公司未及时消除涉事货车制动系、行驶系、照明信号装置不符合技术标准的
生产安全事故隐患。
(2)间接原因
经调查认定,龙华观澜“1·8”一般道路交通事故是一起因驾驶员驾驶制动系、行驶系、照明信
号装置不符合技术标准的机动车,在人行横道停车,起步时未注意观察道路通行情况发生的
一般生产经营性道路交通事故。
(3)事故性质
深圳某汽车运输公司要针对本次事故在公司内部开展安全警示教育,加强货车驾驶员安全
技能培训,提高安全意识,在车辆上加装盲区监控、报警装置等安全装置,提高车辆本质安全
水平。
市交通运输局龙华管理局一要以事故为警示案例开展宣传教育;二要督促道路货物运输企
业严格执行安全生产制度、规范和技术标准,强化车辆完整性及安全检查,确保运营车辆合法
合规。
龙华交警大队要强化道路交通安全管控,以事故为警示案例加强道路安全法律法规宣传教
育,压降交通领域事故。
4.事故整改和防范措施
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第一章 深圳市典型事故案例
44
2024年1月9日11时54分许,深圳市深汕特别合作区鹅埠镇深汕大道新风路口发生一起
半挂牵引车与二轮摩托车碰撞的道路交通事故,造成1人死亡。
深汕特别合作区鹅埠镇
“1·9”一般生产经营性道路交通事故 02
2024 年 1 月 9 日 11 时 54 分许,李某生驾驶粤 R51665 重型半挂牵引车(牵引粤 P5108 挂自
卸半挂车,空车状态运行),沿深汕大道自西往东方向行驶至新风路路口右转弯过程中,车身右
侧与刘某拓驾驶的悬挂粤 L2128K 号牌普通二轮摩托车车身左侧发生碰撞,造成刘某拓当场
死亡,两车部分损坏。
1.事故经过
2.事故原因和性质
根据深汕交警大队出具的《道路交通事故认定书》(第 440321120240000001),李某生安全
意识淡薄,驾驶具有安全隐患的车辆,驾驶车辆时违规使用通信设备,行驶至深汕大道新风
路口右转弯时未按规定让直行车辆先行,认定李某生承担此事故的主要责任;刘某拓驾驶
与驾驶证载明准驾车型不符的二轮摩托车在限速路段超速行驶,认定刘某拓承担此事故的
次要责任。
(1)直接原因
①清远林枫运输公司安全生产主体责任落实不到位,未对粤 R51665 号牌车辆驾驶员李某
生进行教育培训,未采取有效措施及时发现并消除粤 R51665 号牌车辆存在的安全隐患。
②吴某,粤 R51665 重型半挂牵引车实际支配人,未依法履行安全生产管理职责,未采取措
施及时消除粤 R51665 号牌车辆安全隐患,违反安全管理规定使用不符合国家技术标准的
车辆从事道路运输经营。
(2)间接原因
经调查认定,深汕特别合作区鹅埠镇“1·9”道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通事故。
(3)事故性质
交通领域事故案例
第一章深圳市典型事故案例
2024年4月7日15点31分,深圳市大鹏新区葵涌街道金岭路2号东北侧发生一般机械伤
害事故,造成1人死亡。
大鹏新区葵涌街道金岭路2号东北侧
“4·7”一般机械伤害事故 03
2024 年 4 月 7 日下午,兴灿公司绿化主管郭某安排陈某坤(死者)、胡某根、黄某英 3 名绿化
工到金岭路修剪绿化带。14 时 10 分许,王某春驾驶垃圾清运车粤 BHD314,副驾驶座位上坐
着工友黄某,抵达金岭路后靠边停车,打开双闪和清运车尾门,等待收集绿化垃圾。14 时 50 分
许,王某春和黄某下车拍摄绿化带修剪工作照片后,上车挪动车辆并停靠在公交站西侧,其间
尾门未关闭,在摆放好安全锥桶后等待收集绿化垃圾。15 时 23 分许,王某春和黄某下车拍照,
黄某英收取安全锥桶。15 时 30 分,拍完工作照片后,黄某回到副驾驶座位上。王某春从车头左
右两侧向后看了一眼后,于 15 时 30 分 55 秒回到车上主驾驶座位,此时陈某坤(死者)提着绿
化垃圾从车头往车尾方向行走。
1.事故经过
市交通运输局深汕管理局要加强道路运输管理,联合相关部门共同执法,严厉查处货运
企业车辆不符合安全技术标准上路的违法行为。深汕交警大队要加强路面执法,加大对
客货运输车辆交通违法行为的管控力度。
区交安委办、市交通运输局深汕管理局要进一步加强事故分析研判,根据事故多发时段、
路段及原因等特点,开展针对性管控整治。
市交通运输局深汕管理局、深汕交警大队、鹅埠镇政府要加大交通安全宣传力度,开展形
式多样的交通安全宣传活动。深汕交警大队要做好驾驶人行为管控,引导摩托车驾驶人
考取相应驾驶证,遵守交通规则,守法、文明、安全出行。
3.事故整改和防范措施
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45 第一章 深圳市典型事故案例
15—6—时 31 分,陈某坤(死者)在车尾倾倒绿化垃
圾时,王某春打开主驾驶座位车门,在未绕车一周检
查确认安全的情况下,伸出上半身和左手下压车身
左侧的尾门操纵杆,随即尾门关闭压到陈某坤(死
者)。15 时 31 分 10 秒,绿化工胡某根发现陈某坤(死
者)被尾门夹住,在路侧大喊“尾门压到人了”,并快速
跑到车旁告知王某春。 图 1 事发前双方位置
(1)事发道路为金岭路,系东西向双向 4 车道交通干道。事故现场位于北侧道路,距禾塘山水
公园出入口约 20 米。现场 1 辆中型特殊结构自卸货车,尾门板向上打开。
(2)4 月 7 日 15 时 30 分前后,事发地区正值
有一片雷雨云团图 1 事发前双方位置图—7
—经过,调取视频数据显示,15 时 29 分已开
始下雨,雨势迅速扩大,气温 24-25℃,阵风
2.4 米 / 秒(2 级)。事发路段交通繁忙,绿化
作业时段车流量较大。
2.事故现场情况
图 2 事发时天气状况
3.事故原因和性质
①王某春违章作业,升降尾板时操作不规范,未按照《兴泉建设车辆管理制度》第十条中规定
的工序要求作业,在未围绕车辆一周查看、确认安全的情况下即冒险操作关闭尾板。
②陈某坤(死者)安全意识淡薄,未发现安全锥桶、安全警示牌等安全围护已撤离的不安全因
素,仍往绿化垃圾车上倒垃圾。
③绿化作业收尾时遇到短时强降雨天气、雨势较急,干扰作业环境和作业人员。
(1)直接原因
广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见:被鉴定人陈某坤(死者)系头、
颈及胸部受钝性物体外力作用(如砸压)致颅脑损伤、气管离断及肺损伤死亡。
(2)事故相关检验检测和鉴定情况
交通领域事故案例 46
第一章深圳市典型事故案例
①兴灿公司安全生产管理责任落实不到位,未建立健全全员安全生产责任体系,未按照《园
林绿化管养规范》(DB4403/T87-2020)第 7.5.3 条规定配备占道作业专职安全员进行现场
指挥协调,未制定可操作性的绿化垃圾清运操作规程,教育和督促作业人员执行本项目的安
全生产规章制度、安全操作规程不到位。
②兴灿公司未按照安全风险分级管控制度对涉事项目进行风险辨识,未辨识出垃圾车尾门
液压系统、尾门关闭过程中可能存在的隐患,以及突发恶劣天气作业可能存在的其他风险,
并按照安全风险分级采取相应的管控措施。未向绿化作业人员告知作业场所和工作岗位存
在的危险因素、防范措施,作业人员不了解往车厢倾倒垃圾、关闭车尾门过程中隐藏重大的
挤压事故隐患。
(3)间接原因
调查组认定,大鹏新区葵涌街道金岭路 2 号东北侧“4·7”一般机械伤害事故是一起因工人违
章作业,施工现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。
(4)事故性质
兴灿公司要严格按照安全生产相关法律法规要求,进一步落实安全生产主体责任。要按照
“四不放过”的原则,认真吸取这次事故的教训,加强对作业人员的安全生产教育培训和安全
技术交底。
兴泉公司要认真吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,加强对分包
单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。
葵涌办事处综合行政执法办公室(城管科)要加强合同履约监管,牵头组织并督促承包单位
开展一次全方位的安全风险排查工作;举一反三吸取教训,严防类似事故再次发生。
新区绿化行业主管部门要严格按照安全生产相关法律法规要求,采取有针对性的监督措施,
督促本行业企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制,有效落实安全生产主体责任。
各单位要密切跟进风情雨情等变化,及时关注预报预警信息,把“主动避让、提前避让、预防
避让”的要求落到实处
5.事故整改和防范措施
4.事故教训
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47 第一章 深圳市典型事故案例 此次事故,充分暴露出市政道路绿化养护等市政行业在作业过程中安全生产工作存在的短板,
涉事企业及工人自身安全意识淡薄,违章作业;涉事单位对工人安全教育培训不到位,未督促
工人严格执行安全操作规程,未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违章作业的生产安全
事故隐患;施工单位对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未发现工人违章
作业的安全问题并及时督促整改,最终导致事故的发生。