事故案例“进社区”活动安全教育读本河南省洛阳市东都商厦12·25 特大火灾事故安徽省安全生产协会2023.12

“案例教育法”五进活动资料之三十

1洛阳东都商厦12·25 特大火灾事故2000 年 12 月

25 日 晚 21 时 35

分 ，河南省洛阳市

老城区东都商厦发

生特大火灾事故，

26 日零时 45 分大

火最终被扑灭。造

成 309 人中毒窒息死亡，7 人受伤。东都商厦始建于 1988 年12 月，1990 年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6 层建筑，地上4层、地下 2 层，占地 3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有 4 部楼梯。东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082 人，固定资产5200 万元。2000 年 11 月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。

多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996 年经上级主管部门批

2准，东都商厦实行承包经营。1997 年6 月5 日将该商厦的东都娱乐城承包给个体业主张某某，双方首次签订承包合同，承包期限自 1997 年 7 月1 日至1999 年6 月30日；1999年 6 月 28 日双方续签合同，承包期延至2001 年6月30日。东都娱乐城舞厅面积 460m2，纳客定员200 人，西侧以一定道相隔，另有 7 间 KTV 包房，面积100m2。2000 年 11 月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都分店，未经批准)，期限10 年，拟于12月28 日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000 万元人民币，以东都商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦100

3名下岗职工就业，雇用商厦20 名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元。东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。

事故经过:

2000 年 12 月 25 日 20 时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。

4王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高

5温烟雾以每分钟 240 米左右的速度通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3 部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，聚集的大量高温有毒气体导致 309 人中毒窒息死亡，其中男135 人，女174人。事故原因：

东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因。

经调查取证，查明“12．25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商

6厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。

此外，东都分店未经工商管理部门批准，施工前也未向消防监督部门申报，施工本身属于非法施工。管理混乱：

东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因。消防安全管理混乱。没有按照《消防法》的要求履行

7消防安全管理职责，各承包单位消防安全工作职责不清，消防安全管理制度不健全、不落实，职工的消防安全教育培训流于形式。

长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4 个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。1999 年5月以来，洛阳市公安消防支队对东都商厦进行了多次检查，5次下发整改火灾隐患法律文书，要求限期整改，但东都商厦除对部分隐患进行整改外，对主要隐患均以经济困难或影响经营为由拒不整改。

违法占用消防车通道。东都商厦片面追求经济利益，

8于 1998 年 8 月 21 日以解决下岗职工再就业为名，向老城区城管中队提出《关于兴建商场街门面房的申请》，经洛阳市建委城建监察办公室越权批准，由个体业主殷某某沿东都商厦西墙兴建了南北长约60m、东西宽约2．4—2．6m、总面积约 150m2 的门面房，定期向商厦交纳租金，占用了唯一的一条消防车通道，又增加了新的隐患。超载无照：

娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因。东都娱乐城纳客定额为200 人，2000 年12月25日却借圣诞节之夜，无限制出售门票及赠送招待票，致使参加娱乐人员高达 350 多人，造成大量人员死亡。监督不力：

政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因。

（1）洛阳市一商局。2000 年尤其是焦作“3·29”火灾事故发生后，省、市加大了安全工作力度，特别是对消防安全多次部署检查，要求彻底整改火灾隐患。作为东都商厦主管部门的一商局，明知东都商厦是洛阳市消防安全重点单位，存在严重的火灾隐患，既没有专题研究、督促东都商厦采取有效措施进行整改，也未向市政府进行专题治理的请示；对商厦内部承包关系复杂，安全管理职责不

9清，不履行消防安全管理职责的问题没有研究解决；对东都商厦承包后出现的非法经营等问题失察。（2）洛阳市工商行政管理部门。企业登记分局（2000年 12 月 15 日撤销）既未对东都娱乐城进行1997、1998年度年检，也未督促青年宫工商所对其进行补检；对东都娱乐城 1998 年 2 月 28 日后的营业情况没有进行监督检查，致使其长期无照经营。

老城区工商分局青年宫工商所，对东都娱乐城无照非法经营，没有实施有效监督、取缔。（3）洛阳市公安消防支队。1999 年5 月14日，洛阳市公安消防支队向东都商厦下发《重大火灾隐患限期整改通知书》，期限届满后，经复查发现未按要求整改,按有关规定应当责令停产停业，并处罚款，但只作了罚款3000元的行政处罚；焦作“3·29”火灾事故后，2000年3月31日又对东都商厦进行消防监督检查，再次责令其整改，期限届满时经复查发现仍未按要求整改，没有及时依法给予行政处罚；同年 12 月 1 日，洛阳市公安消防支队以市公安局名义向市政府报请关于东都商厦等3 家单位“停业整改”的报告，12 月 11 日副市长宗廷轩批示“请按有关规定办”，支队有关领导接到批示后，认为批示不够明确，只对东都商厦又进行了一次检查，而没有及时请示市政府领导采取停业措施；同年 12 月 4 日，为应付上级单位和新闻部门的

10检查，洛阳市公安消防支队主管东都商厦的监督员姚国红与商厦人员共同弄虚作假，伪装停业，逃避检查；同年11月初，东都分店进行违法装修时，姚国红两次到东都商厦，看到东都商厦擅自装修且违章作业而没有按照有关规定进行制止和提出意见。

（4）洛阳市老城公安分局东南隅派出所。东南隅派出所在对东都娱乐城检查中，发现娱乐城无证营业，没有向文化、工商行政管理部门通报。（5）洛阳市文化市场管理办公室。在1999年审核换证工作中，东都娱乐城没有提供审核材料，该办公室为其办理了《娱乐场所文化审核证》；对2000 年9月20日后东都娱乐城无证经营问题失察。违规行政：

政府和有关部门违规行政，使丹尼斯量贩有限公司违规设立，东都分店违法筹建1999 年 9 月在厦门外商投资会议上，台湾商人王任生向洛阳市主管副市长吴喜照提交在洛阳设立丹尼斯量贩有限公司的报告，吴在其报告上批示“请市高新区、市工商局办理”。1999 年 9 月，洛阳市高新开发区管委会、开发区对外经济贸易局违反《国务院关于商业零售领域利用外资的批复》（国函[1992]82 号）和《外商投资商业企业试点办法》（国家经贸委、外经贸部[1999]12 号令）的有关

11规定，越权为丹尼斯量贩有限公司办理了《关于成立洛阳丹尼斯量贩有限公司的批复》（洛开外[1999]6号）和《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》（外经贸豫府洛开字[1999]0004 号）；洛阳市工商局违反国务院及国家工商局有关外商投资经办商业零售企业的规定，在没有外经贸部批文的情况下，于2000 年2 月22 日越权为洛阳丹尼斯量贩有限公司进行了注册登记，经营期限自2000年2月 22 日至 2030 年 2 月 21 日，并核发《中华人民共和国企业法人营业执照》（副本，注册号：企合洛总副字第000425号）。

2000 年 11 月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩公司签定协议，合作成立东都分店，并在请示一商局后于11月6日停业装修。为解决东都分店工商注册问题，同年12月14日副市长吴喜照主持召开有关部门参加的设立东都分店协调会，会上市工商局提出东都分店注册登记违反国家政策规定；12 月 19 日吴喜照又在市一商局《关于办理洛阳市丹尼斯量贩有限公司东都分店登记的请示》上批示“为解决东都商厦目前的困难，请市工商局先予以注册登记，后由企业补齐有关手续”。12 月20 日高新区外经贸局违反规定，越权作出《关于洛阳丹尼斯量贩有限公司设立分支机构》的批复（洛开外[2000]11 号）；事故发生后，12月26 日高新区外经贸局副局长张红英到市工商局要求收回

12《关于洛阳丹尼斯量贩有限公司设立分支机构》的批文，遭拒绝后，外经贸局又作出《关于撤销丹尼斯量贩有限公司分支机构的决定》（洛开外[2000]12 号），并弄虚作假将日期提前到 2000 年 12 月22 日，于当日下午送给市工商局。洛阳市工商局因设立东都分店不符合规定，一直未予注册登记，东都分店属违法筹建。处理结果:

洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪对27 名责任人批准逮捕。2001 年 8 月 22 日，洛阳市中级人民法院公布了一审判决结果，23 人被判处有期徒刑3 至13 年。王某某被判有期徒刑 13 年。

1.对事故直接责任人王成太（无证焊工）、王子亮（台

13商，现场负责人）、杨政然（台商，从河南司法部门提供的材料看，王成太、王子亮犯罪有间接故意，而杨政然则应是包庇罪）3 人，司法机关以涉嫌放火罪予以逮捕。另外，王磊、周健、刘新强等东都分店员工12 人，司法机关以涉嫌包庇罪予以逮捕。东都娱乐城经理张建国已在火灾中死亡，不再追究其责任。2.事故主要责任人东都商厦工会主席张海英（分管娱乐城）、保卫科保安员邓红卫、张保安3 人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；东都商厦总经理李志坚、主管安全保卫和消防工作的总经理助理卢大州、保卫科长杜克军 3 人，司法机关以涉嫌消防责任事故罪予以逮捕。3.洛阳市公安局老城分局东南隅派出所所长岳永欣及民警马东斌、洛阳市工商局老城分局青年宫工商所所长

14杨红军；洛阳市工商局老城分局局长郭友军、副局长王新伟洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国红、洛阳市文化局助理调研员（原文化市场管理办公室主任）瞿宪周、洛阳市文化市场管理办公室主任桂延州、老城区工商局青年宫工商所所长杨红军 4 人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；洛阳市老城区建委副主任兼城管中队长唐忠林、洛阳市建委城建监察办公室副主任张志明2 人，司法机关以涉嫌滥用职权罪予以逮捕。警示教训：

警示之一：对人民群众安危麻木不仁是造成这次灾难的必然因素之一。 洛阳大火暴露出了一个严重问题，就是一些干部的群众观念已经到了极度淡漠的地步。河南省委

15书记陈奎元强调，我们对于人民的生命安全再也不能漠视了，对于危害人民和社会的安全隐患再也不能麻木不仁了。警示之二：工作中的官僚主义和形式主义是这场灾难的根源。东都商厦 1997 年就被河南省政府列为40家消防不合格的隐患单位之一，尽管多次派人检查，但整改措施一直没有得到落实。焦作“3·29”火灾后，洛阳市消防支队又分别于 2000 年 4 月和9 月两次对东都商厦进行消防检查，并于 12 月 1 日向市政府报告，请示政府责令其停业限期整改，但整改工作最终还是落了空。2000 年12月22日，洛阳市消防支队对东都商厦进行又一次检查。距离这次消防检查仅仅 3 天之后，灾难终于不可避免地发生了。警示之三：政府部门失职渎职也是酿成这次惨祸的重

16要原因。洛阳市文化部门失职渎职也是酿成这次惨祸的重要原因。原洛阳市文化局文化市场管理科科长桂延州，负责审定颁发文化市场经营审核证。由于没有严格按照规定主动配合消防部门对东都商厦娱乐城进行安全检查，因此对东都商厦当时是全省通报的重大火灾隐患单位毫不知情，使东都商厦娱乐城通过了安全检查。在这次公审中，他被以涉嫌玩忽职守罪提起公诉。编者按：

2000 年 12 月 25 日晚21 时30 分，河南省洛阳市东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，致使商厦歌舞厅内 309 人窒息死亡，教训极其深刻。洛阳大火十二周年祭现场图

17“12.25”特大火灾为90 年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起各级党委政府和安全监管部门的高度警惕。这起事故在安全管理上存在的主要问题是：

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员

18在短时间内窒息。

三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15 米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗。由于未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

19八、四楼歌舞厅安全生产工作管理不到位，违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12 月 1 日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向 110 报警而未向 119 报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约 400 余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

20附;（供参考）

动火安全作业管理要求根据企业高危作业安全规范和化学品生产单位特别作业安全规范要求，现就动火作业安全作业操作要求说明如下。

一、动火作业

（一）动火作业是指在厂区内进行焊接、切割、加热、打磨、使用喷灯、火炉、电炉、以及在易燃易爆场所使用电钻、砂轮等可能产生火焰、火星、火花和赤热表面的临时性作业。

（二）上述所提易燃易爆场所主要是指：公司涂装及喷砂场、油库、气站、危险品仓库、材料库、油品及油漆稀料、前处理剂等化学品储存及使用场所、液化气瓶储存室、变配电室、相互禁忌作业可能引起火灾的区域。（三）凡进入具有火灾爆炸危险场所动火作业的必须严格执行动火作业审批制度。（四）动火作业涉及到进入受限空间、设备内作业、高处作业、断路作业、临时用电等情况时，必须办理相应的作业许可证。

二、动火作业分级

动火作业分为特殊危险动火作业、一级动火作业和二

21级动火作业三类。遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。

(一)特殊危险动火作业在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、有毒介质的生产装置、输送管道、储罐、容器、未拆除易燃填料的塔内、凉水塔内等部位上及其他特殊危险场所进行的动火作业，带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。（二）一级动火作业在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。（三）二级动火作业除特殊动火作业和一级动火作业以外的动火作业。凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业可按二级动火作业管理。

三、动火安全作业证的管理（一）《动火安全作业证》由企业安全管理部门管理和保存。作业证一式叁份，存根由企业安全管理部门保存，动火项目负责人和动火项目监火人各持一份存查。（二）《动火安全作业证》只准在一个动火点使用，由动火作业人在《动火安全作业证》上签字。如果在同一

22动火点（同台设备）多人同时动火作业，可使用同一份《动火安全作业证》，但参加动火作业的所有人员应分别在《动火安全作业证》上签字。（三）《动火安全作业证》中所列人员应与现场人员一致，当人员发生变化时，应办理签字手续，进行相关事宜的交接。

（四）特殊危险动火作业的《动火安全作业证》和一级动火作业的《动火安全作业证》的有效期为24小时；二级动火作业的《动火安全作业证》的有效期为120小时。动火作业超过有效期限，应重新办理《动火安全作业证》。（五）《动火安全作业证》不准转让、涂改，不准异地使用或扩大使用范围。《动火安全作业证》的存查期为一年。

（六）外来施工队伍涉及动火作业时，应由项目管理单位按上述要求到相关单位办理《动火安全作业证》，并严格执行动火作业安全管理规定有关条款。四、动火安全作业证的办理、审批权限和程序（一）动火安全作业证办理之前，动火单位必须对动火作业的内容进行风险辨识和风险评价（危害识别），并根据辨识和评价结果，制定出安全作业方案和安全措施，并按制定的安全措施填入《动火安全作业证》内，开出动火证，以确保作业安全。

23（二）《动火安全作业证》由申请单位指定的动火作业负责人办理，办证人应该按《动火安全作业证》的项目进行逐项填写，不得空项，并将经过风险辨识、风险评价制定出的安全措施，逐条填写到《动火安全作业证》分析数据及安全措施栏内，然后根据确定的动火等级，按规定的审批权限和程序办理审批手续。（三）特殊危险动火安全作业证的审批，由动火地所在部门（车间）的主管领导对动火安全作业方案、动火安全措施进行初审、签字，然后报企业安全管理部门负责人复审签字，无问题后开出动火证，由企业安全总监审核签字，总经理签批。

（四）一级《动火安全作业证》的审批，按特殊危险动火作业的审批程序，由企业安全管理部门负责人复核，企业安全总监签字后作为终审签批。（五）二级《动火安全作业证》的审批，由动火地所在部门（车间）的主管领导对动火安全作业方案、动火安全措施进行初审、签字，然后报企业安全管理部门负责人复审、签字作为终审签批。（六）遇相关人员开会、休息、夜间作业及其它特殊原因，动火作业证的签发必须请示相对应的人员并经批准同意后，其它人员方可代替。（七）动火作业证批准后，由动火作业负责人下达动

24火指令，保管好动火安全作业证，并负责整个动火作业过程的安全。

五、动火作业安全防火要求（一）动火作业必须办理《动火安全作业证》，进入设备内、高处、受限空间、临时用电以及需要断路动火作业的，必须同时办理相应的安全作业证，并严格执行。（二）动火安全作业证办理后，动火作业负责人要按照动火作业方案和动火安全措施以及动火证中的要求，对动火现场安全措施的落实情况以及所用工具的完好情况进行逐一检查、核实，并与参加作业的人员交代作业方案和安全注意事项，确认无误后方可下达动火指令。对于措施落实不到位的或不符合要求的，动火作业负责人有权拒绝动火作业。

（三）凡在生产或盛过危险化学品的容器、设备、管道、装置上动火，必须先制订相应的安全防火措施将其与生产系统彻底隔离，进行排空、清洗、吹扫、置换，取样分析合格后方可动火。

（四）动火作业涉及到高处作业时，其下部地面如有可燃物、空洞、阴井、地沟、水封等，应将可燃物进行彻底清理，洞、井、沟、水封等均应取样分析，并采取措施，以防火花溅落引起火灾爆炸事故和人员坠落事故。（五）拆除管线的动火作业，必须先查明内部介质及

25走向，按一级动火采取安全防火措施，进行排空、清洗、吹扫、置换、取样分析，并对周边地面可燃物、阴井、空洞、地沟、水封等进行检查、分析，制定相应的安全防火措施，按程序办理动火安全作业证。（六）动火期间，在距动火点30 米内不应排放可燃气体；距动火点 15 米内不应排放可燃液体；在动火点10米范围内及动火点下方不应同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。

（七）动火作业前应进行动火分析。1、在较大的设备内动火，应对上、中、下各部位进行监测分析；

2、在较长的物料管线上动火，应在彻底隔绝区域内分段分析；

3、在设备外部动火，应在不小于动火点10m范围呢进行动火分析；

4、动火分析与动火作业间隔一般不超过30分钟，如现场条件不允许，间隔时间可适当放宽，但不应超过60分钟；

5、作业中断时间超过60 分钟，应重新分析；每日动火前均应进行动火分析；6、特殊动火作业期间应随时进行检测。（八）动火分析的取样点应由动火所在单位安全员或

26当班班长负责提取，取样点要有代表性，特殊动火的分析样品应保留到动火结束。（九）动火分析合格标准为：当被测气体或蒸汽的爆炸下限大于或等于 4％时，其被测浓度应不大于0.5％；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4％时，其被测浓度应不大于 0.2％。使用仪器检测时，其测得的数值应为被测气体爆炸下限的 20%。

（十）所取样品的分析，需由化验室指定专人完成，分析结果作为办理动火证依据记录存档。化验分析人员必须将分析结果记录清楚，并由分析人填写在分析单上，签字认可。

（十一）动火作业应设有专人监火，监火人不得随便脱离现场，动火现场要配定适用的消防器材，使用气焊、气割作业时，乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与之间距不应小于 5 米，两瓶与动火点的垂直距离不得小于10米，并应设置防晒设施。

（十二）动火作业完毕应清理现场，确认无残留火种后方可离开。

（十三）五级以上风（含五级风）天气，禁止露天动火作业，因生产需要确需动火作业时，动火作业应升级管理。

（十四）特殊危险动火作业在严格遵守上述规定的同

27时，还要符合下列规定：1、在下列情况下不准进行带压不置换动火作业：一是生产不稳定；二是设备、管道等腐蚀严重。2、进行特殊危险动火作业，必须制定施工安全方案，落实安全防火措施，动火作业时车间主管领导，动火作业与被动火作业单位的安全员，公司主管生产、安全、消防部门的人员，安全总监，分管总经理必须到场，必要时可请专职消防队到现场监护。3、动火作业前，生产调度室及各生产单位要做好准备，使之在异常情况下能及时采取相应的应急措施。4、动火作业过程中，必须设专人监视生产装置内压力变化情况，发现压力异常，应立即停止动火作业，查明原因并采取措施后方可继续动火作业，严禁负压动火作业。5、动火作业现场的通风要良好，以保证泄漏的气体能顺利排走。

六、动火作业各责任人的职责（一）动火项目负责人职责：动火项目负责人负责《动火安全作业证》的办理，对动火作业负全面责任，必须在动火作业前详细了解作业内容和动火部位及周围情况。参与动火安全措施的制定、落实，向作业人员交代作业任务和防火安全注意事项；作业完成后组织检查现场，确认无遗留火种后方可离开现场。

28（二）动火人职责：独立承担动火作业的动火人，必须有特殊工种作业证，并在《动火安全作业证》上签字。若带徒作业时，动火人必须在场监护。动火人接到动火安全作业后，应核对证上各项内容是否落实，审批手续是否完备，若发现不具备条件时有权拒绝动火，并向单位负责人或安全管理部门报告。严禁无证或审批手续不完备动火作业。

（三）监火人职责：监火人应由动火所在单位指定责任心强，有经验、熟悉现场，掌握消防知识的人员担任，必要时要由动火单位和所在单位共同指派监火人。新项目施工动火，由施工单位指派监火人。监火人所在位置应便于观察动火和火花溅落，必要时可增设监火人。监火人负责动火现场的监护与检查，随时扑灭动火飞溅的火花，发现异常情况应立即通知动火人停止动火作业，及时联系有关人员采取措施。监火人必须坚守岗位，不准脱岗。在动火期间不准兼作其他工作。动火完毕后会同有关人员清理现场。

（四）动火部门负责人职责：应对所属生产系统在动火过程中的安全负责，并参与制定，负责落实动火安全措施，负责生产与动火作业的衔接，检查《动火安全作业证》。对审批手续不完备的《动火安全作业证》有权制止动火。在动火作业中，生产装置如有紧急或异常情况应立即通知

29停止动火作业。

（五）动火分析人职责：动火分析人应对动火分析手段和分析结果负责。根据动火地点所在单位的要求，亲自到现场配合取样人取样分析，在《动火安全作业证》上填写取样时间和分析数据，并签字。（六）安全员职责：动火单位和动火点所在单位的安全员应按照本动火安全作业规定，检查动火作业安全措施的落实情况，随时纠正违章作业，凡在禁火区内动火作业，安全员必须到场，并有权制止一切违章动火作业。（七）动火作业审批人职责：各级动火作业的审批人，审批动火作业时必须亲自到现场了解动火部位及周围情况，确定是否需要作动火分析，审查并明确动火等级，检查、完善防火安全措施，审查动火安全作业是否符合办理程序和使用要求，确认准确无误后，方可签字批准动火作业。

1河南洛阳“12•25”特大火灾事故调查报告（摘录）一、事故基本情况

1．东都商厦基本情况东都商厦始建于 1988 年12 月，1990 年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地 3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有 4 部楼梯；东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082 人，固定资产5200 万元。2000 年 11 月前，商厦地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区和东都娱乐城

多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996 年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。1997 年6 月5 日将东都娱乐城承包给个体业主张建国，双方签订承包合同，承包期限自 1997 年 7 月 1 日至 1999 年6 月30 日；1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001 年6 月30日。东都娱

2乐城舞厅面积 460m2，定员200 人，西侧以一走道相隔，另有 7 间 KTV 包房，面积100m2。2000 年 11 月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司（台资企业）合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店（以下简称东都分店，未经批准），期限10 年，拟于12月28 日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000 万元人民币，以东都商厦地下第一层和地上第一层为经营场所，由洛阳丹尼斯量贩有限公司安排商厦100 名下岗职工就业，雇用商厦 20 名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120 万元（前5年），后五年为 140 万元。东都商厦第二层、第三层和地下第二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。2．事故经过

2000 年 12 月初，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25 日 19 时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。

王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从

3方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余 309 人中毒窒息死亡。21 时 35 分、21 时 38 分，洛阳市消防支队119和公安局 110 相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30 余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢

4险和救护工作。22 时 50 分，火势得到有效控制；26日零时 37 分，大火被完全扑灭。共有106 人（包括商厦办公人员和正在第三层装修的 60 多人）获救。3．死亡人员情况

309 名遇难者的基本情况是：①性别：男135人，女174 人。②地域：洛阳市区246 人，市辖孟津、新安等8县（市）34 人，本省外市地16 人，外省13 人。③民族：汉族 300 人，回族 9 人。④年龄：20 岁以下29人，21至30 岁 138 人，31 至 40 岁105 人，41 岁以上37人。⑤职业：党政机关工作人员 10 人,其中干部7 人（最高职务是一名正科级干部）、工人3 人；其余299 人，均系企事业单位职工、个体工商户和无业人员。4．善后处理情况

按照中央领导的批示精神，在领导小组和河南省委、省政府的领导下，洛阳市四大班子齐心协力，从有关单位抽调 300 多名得力干部，采取“一包一、几包一、责任到人”的办法，全力做好死难者家属的工作，保证了善后处理工作的顺利进行，保持了洛阳市社会大局的稳定。火灾发生后不到 30 个小时，省、市公安机关完成了309 具尸体的检验、拍照、建档工作。到2001 年1月1日，309 具尸体身份已全部确认；到1 月12 日，遇难者尸体全部妥善处理完毕。此外，7 名在火灾中受伤的人员，经医

5院及时抢救和治疗，均在短时间内痊愈出院。洛阳市通过政府救助、社会募捐和依法向肇事单位索赔等多种形式，对遇难者家属实施抚恤、经济救助。政府按遇难者人均1万元拨出救助资金 308 万元（东都商厦娱乐城业主张建国不予发放）；社会捐助资金按遇难者每名1 万元发放；在职的 159 名遇难者，其丧葬补助费和抚恤金由所在单位按国家规定每名遇难者发放6700 元，149 名无职业者按每名5000 元从社会捐助金中发放。政府救助、社会捐助和抚恤金 3 项相加，每名遇难者不低于25000 元。丹尼斯量贩按每名遇难者 5 万元、受伤者每人3000 元一次性赔偿，共赔偿 1550 万元人民币；另外，丹尼斯量贩以预交5年房租的名义赔付东都商厦 660 万元人民币，款项均全部到位。截止目前，政府救助和社会捐助的资金，除1 户因家庭内部对资金分配未达成协议没有领取外，其余已全部领取；抚恤金已发放 151 户（对遇难者所在单位破产或难以支付的，政府将从社会捐助中拿出部分资金予以解决）；丹尼斯量贩赔付的资金，除 6 户因家庭内部分配未达成一致意见或因悲哀情绪严重，暂时不愿意领取等原因没有领取外，其余也已全部领取。

另外，根据洛阳市委、市政府2000 年3 月20日下发的《关于加强安全工作的紧急通知》中有关“引咎辞职”的规定，暂时停止了洛阳市一商局局长、党组书记常平均

6的职务，并组成以市政府副秘书长为组长的工作组进驻一商局进行全面整顿。

二、事故原因

1．东都分店非法施焊是事故发生的直接原因经省、市公安消防部门火灾事故调查人员现场勘查和侦查人员的调查取证，并经公安部火灾事故调查专家组勘验复审，查明“12•25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊、电焊火花溅落到地下第二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下第二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违法施工，导致火灾发生。

火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知第四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。此外，东都分店未经工商管理部门批准，施工前也未向消防监督部门申报，施工本身属于非法施工。2．东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因消防安全管理混乱。没有按照《消防法》的要求履行消防安全管理职责，各承包单位消防安全工作职责不清，消防安全管理制度不健全、不落实，职工的消防安全教育培训流于形式。

7长期存在重大火灾隐患。商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，第四层娱乐城4 个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用。1999 年5月以来，洛阳市公安消防支队对东都商厦进行了多次检查，5次下发整改火灾隐患法律文书，要求限期整改，但东都商厦除对部分隐患进行整改外，对主要隐患均以经济困难或影响经营为由拒不整改。

违法占用消防车通道。东都商厦片面追求经济利益，于 1998 年 8 月 21 日以解决下岗职工再就业为名，向老城区城管中队提出《关于兴建商场街门面房的申请》，经洛阳市建委城建监察办公室越权批准，由个体业主殷光兴沿东都商厦西墙兴建了南北长约60m、东西宽约2.4至2.6m、总面积约 150m2 的门面房，定期向商厦交纳租金，门面房占用了唯一的一条消防车通道。3．娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因1993 年 3 月，东都娱乐城在洛阳市工商局注册登记；1996 年 4 月变更登记，经营期限1996 年5 月16日至1999年 12 月 31 日。娱乐城 1997、1998 两年未参加年检，1998年 2 月 28 日前未按市工商局的要求更换新版营业执照（规定逾期未更换的执照自动失效），此后属无照经营；1999年 12 月 31 日原营业执照到期，2000 年纯属无照非法经营。

82000 年 7 至 9 月，国务院部署娱乐场所专项治理、证照审核，洛阳市规定 9 月 20 日审核结束，东都娱乐城所有证照均未参加审核。经查，东都娱乐城除在大检查期间伪装停业外，一直非法经营。

东都娱乐城纳客定额为200 人，2000 年12月25日圣诞节之夜，娱乐城无限制出售门票及赠送招待票，超员纳客，致使参加娱乐人员高达350 多人，造成大量人员死亡。4．政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因

（1）洛阳市一商局。2000 年尤其是焦作“3•29”火灾事故发生后，省、市加大了安全工作力度，特别是对消防安全多次部署检查，要求彻底整改火灾隐患。作为东都商厦主管部门的一商局，明知东都商厦是洛阳市消防安全重点单位，存在严重的火灾隐患，既没有专题研究、督促东都商厦采取有效措施进行整改，也未向市政府进行专题治理的请示；对商厦内部承包关系复杂，安全管理职责不清，不履行消防安全管理职责的问题没有研究解决；对东都商厦承包后出现的非法经营等问题失察。（2）洛阳市工商行政管理部门。企业登记分局（2000年 12 月 15 日撤销）既未对东都娱乐城进行1997、1998年度年检，也未督促青年宫工商所对其进行补检；对东都娱乐城 1998 年 2 月 28 日后的营业情况没有进行监督检查，

9致使其长期无照经营。

老城区工商分局青年宫工商所，对东都娱乐城无照非法经营，没有实施有效监督、取缔。（3）洛阳市公安消防支队。1999 年5 月14日，洛阳市公安消防支队向东都商厦下发《重大火灾隐患限期整改通知书》，期限届满后，经复查发现未按要求整改,按有关规定应当责令停产停业，并处罚款，但只作了罚款3000元的行政处罚；焦作“3•29”火灾事故后，2000年3月31日又对东都商厦进行消防监督检查，再次责令其整改，期限届满时经复查发现仍未按要求整改，没有及时依法给予行政处罚；同年 12 月 1 日，洛阳市公安消防支队以市公安局名义向市政府报请关于东都商厦等3 家单位“停业整改”的报告，12 月 11 日副市长宗廷轩批示“请按有关规定办”，支队有关领导接到批示后，认为批示不够明确，只对东都商厦又进行了一次检查，而没有及时请示市政府领导采取停业措施；同年 12 月 4 日，为应付上级单位和新闻部门的检查，洛阳市公安消防支队主管东都商厦的监督员姚国红与商厦人员共同弄虚作假，伪装停业，逃避检查；同年11月初，东都分店进行违法装修时，姚国红两次到东都商厦，看到东都商厦擅自装修且违章作业而没有按照有关规定进行制止和提出意见。

（4）洛阳市老城公安分局东南隅派出所。东南隅派出

10所在对东都娱乐城检查中，发现娱乐城无证营业，没有向文化、工商行政管理部门通报。（5）洛阳市文化市场管理办公室。在1999年审核换证工作中，东都娱乐城没有提供审核材料，该办公室为其办理了《娱乐场所文化审核证》；对2000 年9 月20日后东都娱乐城无证经营问题失察。5．洛阳市政府和有关部门违规行政，使丹尼斯量贩有限公司违规设立，东都分店违法筹建1999 年 9 月在厦门外商投资会议上，台湾商人王任生向洛阳市主管副市长吴喜照提交在洛阳设立丹尼斯量贩有限公司的报告，吴在其报告上批示“请市高新区、市工商局办理”。1999 年 9 月，洛阳市高新开发区管委会、开发区对外经济贸易局违反《国务院关于商业零售领域利用外资的批复》（国函[1992]82 号）和《外商投资商业企业试点办法》（国家经贸委、外经贸部[1999]12 号令）的有关规定，越权为丹尼斯量贩有限公司办理了《关于成立洛阳丹尼斯量贩有限公司的批复》（洛开外[1999]6号）和《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》（外经贸豫府洛开字[1999]0004 号）；洛阳市工商局违反国务院及国家工商局有关外商投资经办商业零售企业的规定，在没有外经贸部批文的情况下，于 2000 年2 月22 日越权为洛阳丹尼斯量贩有限公司进行了注册登记，经营期限自2000年2月

1122 日至 2030 年 2 月 21 日，并核发《中华人民共和国企业法人营业执照》（副本，注册号：企合洛总副字第000425号）。

2000 年 11 月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩公司签定协议，合作成立东都分店，并在请示一商局后于11月6日停业装修。为解决东都分店工商注册问题，同年12月14日副市长吴喜照主持召开有关部门参加的设立东都分店协调会，会上市工商局提出东都分店注册登记违反国家政策规定；12 月 19 日吴喜照又在市一商局《关于办理洛阳市丹尼斯量贩有限公司东都分店登记的请示》上批示“为解决东都商厦目前的困难，请市工商局先予以注册登记，后由企业补齐有关手续”。12 月20 日高新区外经贸局违反规定，越权作出《关于洛阳丹尼斯量贩有限公司设立分支机构》的批复（洛开外[2000]11 号）；事故发生后，12月26日高新区外经贸局副局长张红英到市工商局要求收回《关于洛阳丹尼斯量贩有限公司设立分支机构》的批文，遭拒绝后，外经贸局又作出《关于撤销丹尼斯量贩有限公司分支机构的决定》（洛开外[2000]12 号），并弄虚作假将日期提前到 2000 年 12 月 22 日，于当日下午送给市工商局。洛阳市工商局因设立东都分店不符合规定，一直未予注册登记，东都分店属违法筹建。综上所述，

“12•25”特大火灾是由于东都分店违法筹

12建，施工、施焊人员违章作业，东都商厦长期存在重大火灾隐患拒不整改，东都娱乐城无照经营、超员纳客，政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故。三、对事故责任人员的处理意见本着对党和人民利益负责、对历史负责和警示他人的精神，以事实为依据，依照法律、法规严肃处理有关责任人，并注意刑事处理和党纪政纪处分相衔接。1．刑事处理人员

（1）对事故直接责任人王成太（无证焊工）、王子亮（台商，现场负责人）、杨政然（台商，从河南司法部门提供的材料看，王成太、王子亮犯罪有间接故意，而杨政然则应是包庇罪）3 人，司法机关以涉嫌放火罪予以逮捕。另外，王磊、周健、刘新强等东都分店员工12人，司法机关以涉嫌包庇罪予以逮捕。（2）事故主要责任人东都商厦工会主席张海英（分管娱乐城）、保卫科保安员邓红卫、张保安3 人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；东都商厦总经理李志坚、主管安全保卫和消防工作的总经理助理卢大州、保卫科长杜克军 3 人，司法机关以涉嫌消防责任事故罪予以逮捕。（3）洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国红、洛阳市文化局助理调研员（原文化市场管理办公室主任）瞿宪周、洛阳市文化市场管理办公室主任桂延州、老城区工

13商局青年宫工商所所长杨红军4 人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；洛阳市老城区建委副主任兼城管中队长唐忠林、洛阳市建委城建监察办公室副主任张志明2人，司法机关以涉嫌滥用职权罪予以逮捕。东都娱乐城经理张建国已在火灾中死亡，不再追究其责任。

洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪，对以上27 人批准逮捕，案件正在审理中。上述人员中的国家工作人员，待司法机关处理后，将及时给予相应的党纪、政纪处分。