中华人民共和国西沙旅游申请(报名)表
以下内容由申请人手写填入(请务必仔细阅读填表说明): 出发航次: 年 月 日
身份证号码
姓 名 性别
拼音姓 拼音名 民族
出生日期 年 月 日 出生地
政治面貌 联系电话
体重 行动是否不便 特殊饮食要求
工作单位 职务/职称
紧急联系人 联系方式
同行人员 性别 关系 年龄 联系方式
游
客
健
康
声
明
1、本人已明确“长乐公主”轮西沙旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出
游目的地的气候、地理等基本情况。
2、本人已经做过健康身体检查,并确认自身身体状况可完成此次旅行并保证无以下疾
病:严重心脏病、严重高血压、严重糖尿病、肢体残疾、视弱、智弱、严重鼻窦
炎、严重贫血、眩晕症、癫痫病、哮喘病、狂躁症、抑郁症等精神疾病和一切引
发公共安全的传染性疾病;并且本人已知晓醉酒者、重度晕船者、过度肥胖症、
行动不便者、孕妇不得登船。
3、本人保证上述给出的信息是真实有效的;
4、本人知晓此信息表格填报完成后,请将扫描件(可拍照)交于报名旅行社完成报名
手续,原件请随身携带,与身份证一起在码头办理登船手续。
特别声明
1、本申请表格所填内
容正确无误,所提交的
身份证明文件和照片真
实有效 。如有虚假、隐
瞒,将承担相应法律责
任及个人相关经济损失
(资料虚假将造成无法
登船出行),后果自行
承担。
2、本人知道,西沙群岛
是中国神圣不可分割的
领土,本人将遵守国家
的法律法规,为自己在
西沙旅游期间的言行负
责,承担相应法律责任。
3、本人为中华人民共和
国守法公民,无违法犯
罪记录,未参加任何煽
动颠覆国家主权的活
动,未参加过任何传播
反动思想的邪教组织,
以上如有虚假,本人愿
意承担相应法律责任。
4、旅行社已向本人说明
我的身体状态在此次旅
行中可能出现的意外情
况,游客健康声明本人
已充分知悉和理解,并
自愿承担因自身健康原
因导致的意外情况。
5、登船前未出现以下症
状:乏力、咳嗽、发烧、
肌肉痛、头痛、呼吸急
促、恶心呕吐、腹泻、
心慌、胸闷、结膜炎(红
眼病样表现:眼睛涩、
分泌物)等症状,如抵
达码头后出现以上症
状,由船医诊断后,服
从船方管理。申请人签名:
年 月 日