理赔资讯

2022.08.05

龙岩中支 营运服务部

7月份理赔数据通报：

7月份，龙岩中支共处理赔案216件，赔付金额：193万元。

其中，十大赔案赔付金额：103.27万元。

四级机构 理赔件数 理赔金额

龙岩本部 158 1244642

龙岩连城 1 10000

龙岩新罗 38 637308

龙岩漳平 3 2506

龙岩长汀 15 33775

总计 216 1930058

7月份十大赔案

赔案号 被保人 险种 事故性质 累交保费 赔付金额

FUZ223000014226 钟宝宝 金佑重疾 肝豆状核变性 23800 213991

ZGS223000317970 邱先生 金瑞重疾 肾恶性肿瘤 21060 170130

FUZ223000014062 许女士 金佑重疾 甲状腺癌 7320 107673

FUZ223000013201 胡先生 安贷宝定寿 疾病身故 200 100000

ZGS223000324608 陈女士 银发安康 甲状腺癌 22840 84146

FUZ223000013095 郭先生 安贷宝定寿 疾病身故 160 80000

FUZ223000013216 熊先生 安贷宝定寿 疾病身故 160 80000

FUZ223000012077 曾先生 个人意外伤害 意外身故 136 70000

ZGS223000311016 徐女士 康健一生重疾 肺恶性肿瘤 36800 67614

FUZ223000013305 林女士 爱无忧+安享 甲状腺癌 8370 59120

1-7月份龙岩中支月赔付金额：

月份 理赔件数 赔付金额（万元）

1月 231 176.40

2月 117 70.97

3月 239 201.99

4月 215 172.54

5月 199 193.61

6月 223 165.61

7月 216 193

合计 1440 1174.12

l 理赔案例（一）

钟宝宝，2007年出生，2018年1月1日投保《金佑重疾》，重疾

保额20万。【投保情况】

【出险情况】

2020年4月，钟宝宝因“双手抖动、语言含糊”入院检查，诊断

“肝豆状核变性”，出险年龄：12岁。

2022年7月，家长向我司提出理赔申请，本案经核实，属合同赔

付范围，后赔付受益人《金佑重疾》重疾保险金及关爱金合计：

20.44万元。【赔付情况】

客服电话

太平洋保险APP 太慧赔小程序

快速的理赔可以缓解客户的燃眉之急，客户在治疗结束后第一时间申请理赔，有效提升理赔速度。

l 理赔案例（二）

邱先生，1964年出生，2011年4月16日投保《金瑞人生+金瑞

重疾》，重疾保额15万。【投保情况】

【出险情况】

2022年6月，邱先生因“肾占位”至福州一院住院，经检查诊断

为“肾癌”，经治疗后于6月底出院。

2022年7月，邱先生向我司提出理赔申请，经审核，符合“金瑞

重疾”条款约定赔付条件，7月7日，我司依合同约定赔付林先生

“金瑞人生+金瑞重疾”保险金17.01万元。【赔付情况】

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快速的理赔可以缓解客户的燃眉之急，客户在治疗结束后第一时间申请理赔，有效提升理赔速度。

l二、 医疗险保险合同关于定点医院的规定

在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗

指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二

级以上（含二级）公立医院，...《心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）条款》《心安·怡住院费用医疗保险

（H2017B）条款》《乐享百万医疗保险（H2017A）条款》《乐享百万医疗保险（H2017B）条款》《乐享百万

医疗保险（H2018）条款》《畅享未来少儿医疗保险（H2019）条款》

具体内容以客户的保单、条款约定为准

l 二、医疗险保险合同关于定点医院的规定

保险合同除约定医院范围外，还对住院有所约定：

住院：指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入

急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院是指

被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受

临时诊疗的除外。 《附加安心住院费用医疗保险（B款）条款》释义

《附加意外伤害医疗保险条款》释义

住院：指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察

室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院，指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关

的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

三、 理赔不能获得赔付主要情形

投保时故意未如实告知；或重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提调保险

费率。将可能影响合同有效性以及理赔申请是否能获得赔偿。

1、未如实告知

1、未发生合同条款约定的保险事故责任。

2、发生保险事故属于合同条款约定的责任免除情形。

3、被保险人未在保险合同承担保险责任的有效期内出险。

4、理赔申请未在条款约定的时效期间内提出（受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年或5年，

自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算）。

5、根据条款相关约定，理赔资料未提交齐全。

2、不符合受理条件

在日常案件处理中经常遇到的责免情形

1、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车

2、被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病

3、被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用

4、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷等疾病；

3、责任免除

虽然发生保险事故，但属于责任免除情形

谢谢聆听