事故案例“进企业”活动安全教育读本内蒙古新井露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故安徽省安全生产协会2023.12<br>“案例教育法”五进活动资料之七

1内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故2023 年 2 月 22<br>日 13 时 12 分许，<br>内蒙古自治区阿拉<br>善盟孪井滩生态移<br>民示范区内蒙古新<br>井煤业有限公司露<br>天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53 人死亡、6人受伤，直接经济损失 20430.25 万元。日前，国务院常务会议审议通过了内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故，是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。

2事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求千方百计搜救失联人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚善后等工作。要科学组织施救，加强监测预警，防止发生次生灾害。要尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。强调各地区和有关部门要以时时放心不下的责任感，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。按照习近平总书记重要指示，应急管理部部长王祥喜率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置。内蒙古自治区、阿拉善盟立即组织抢险救援和善后处置等工作。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内蒙古

3自治区人民政府等方面参加的内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。<br>事故调查组查明，事故直接原因是未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。

4调查查清事故暴露的主要问题是煤矿严重违法建设生产，施工单位违法冒险蛮干，中介机构、监理公司故意弄虚作假，有关部门监管不严不实，地方党委政府失管失察。事发时作业现场设备情况事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差；汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙；监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高；企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线；资源规划布局不

5合理，小型矿山安全条件差。同时，提出六项整改和防范措施建议：更好统筹发展和安全，全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，全面提高企业安全条件和管理水平，严格整顿规范中介机构从业行为，加快推动矿山高质量发展。<br>2 名中管干部因内蒙古煤业露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故被问责日前，经中共中央批准，中央纪委对第二十届中央候补委员、内蒙古自治区党委常委、政府副主席黄志强，内蒙古自治区政府副主席代钦在内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故中的失职失责问题进行了立案审查。<br>经查，该事故是一起特别重大生产安全责任事故，是问题长期发展积累的结果，内蒙古自治区和相关地方党委、政府及有关职能部门均负有责任。黄志强同志作为分管能源部门和安全生产的内蒙古自治区党委常委、政府副主席，贯彻落实党中央、国务院关于安全生产的指示要求存在差距，对自治区煤炭行业管理和监管部门未认真履行煤矿安全监管职责等问题失管失察，

6对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。代钦同志在 2018 年9 月至2023 年2 月先后担任阿拉善盟盟长、盟委书记期间，对阿拉善盟行署及有关单位、部门未认真履行安全生产责任和安全生产监管责任等问题失管失察，未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，决定分别给予黄志强同志党内警告处分、代钦同志党内严重警告处分。内蒙古阿拉善新井煤业露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故相关责任人被严肃查处内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故发生后，党中央高度重视，第一时间对现场救援、伤员救治、安抚善后和事故调查处置等作出部署。内蒙古自治区公安机关对涉嫌违法犯罪的19名企业人员立案侦查。内蒙古自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和国家矿山安全监察系统纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的 42 名公职人员进行严肃追责问责。

7涉事企业股东韩建华、内蒙古宏鑫垚土石方工程有限公司法定代表人马兴洪等19 人涉嫌重大责任事故罪等，被公安机关立案侦查，其中13 人已被检察机关批准逮捕。阿拉善盟工业和信息化局党组成员、副局长（孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局原党组书记、局长）阿拉腾巴根，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局党组书记、局长张中元，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局党组成员、统计调查中心主任梁玮，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局能源科科长詹惠敏，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处副处长吴宁，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处二级主任科员井甜等 6 名公职人员因涉嫌严重违纪违法和职务犯罪，正在接受纪律审查和监察调查。同时，对该事故中存在失职失责的阿拉善盟盟委、行署，孪井滩生态移民示范区党工委、管委会，国家矿山安全监察局内蒙古局、内蒙古自治区能源局、自然资源厅及盟、示范区相关部门 36 名公职人员进行了严肃处理。其中，给予阿拉善盟盟委副书记、盟长李中增党内严重警告、政务记大过处分；给予国家矿山安全监察局内蒙古局党组成员、副局长梁洪利党内严重警告处分；给予内蒙古自治区工业和信息化厅党组书记、厅长（内蒙古自治区能源局原党组书记、局长）王金豹党内严重警告处分；给予阿拉善

8盟行署党组成员、副盟长孔德贵撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级调研员；给予孪井滩生态移民示范区党工委书记、管委会主任田学文留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予额济纳旗旗委一级调研员（孪井滩生态移民示范区原党工委书记、管委会主任）陈占云留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予孪井滩生态移民示范区党工委委员、管委会副主任额尔登撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予阿拉善盟能源局党组书记、局长王宏伟留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予阿拉善盟能源局党组成员、副局长王军撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级主任科员。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。责令对此次事故负有责任的12个单位作出书面检查并切实整改。事故发生后，内蒙古自治区党委、政府坚决贯彻习近平总书记重要指示批示精神和中央领导同志批示要求，立即启动应急响应，迅速开展事故救援及善后处置工作。在全区范围内部署开展安全隐患大排查大整治，责成省级领导同志带队分赴各地，紧盯矿山、危化、燃气等重点领域督导检查，举一反三清除安全隐患。党中央、国务院对事故处理作出决定后，内蒙古自治区党委迅速召开常委会会议贯彻落实、深刻反思，对持续抓好安全隐患大排查大整

9治、完善安全生产制度、强化各方责任落实等作出安排部署。<br>国务院事故调查组相关负责人就内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查工作答记者问日前，国务院常务会议审议通过了内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。<br>记者：事故调查组是如何组成的？如何确保调查工作科学严谨？<br>答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内蒙古自治区人民政府等方面参加的内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查组，并聘请专家参与事故调查。<br>事故调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资

10料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1300余册、实地勘查 17 次、询问谈话231 人次，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。事故调查组通过深入细致调查，认定了事故直接原因：未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。调查认定，这是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。<br>记者：如何实事求是、科学精准认定责任？答：为实事求是精准认定责任，事故调查组认真学习领会习近平总书记重要指示精神和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》等相关规定，坚持全面、历史、客观地看问题，认真梳理事故发展脉络，查清直接责任、领导责任。重点聚焦两个关键节点：

11一是 2012 年新井煤矿井工转露天技改项目建设过程中，暴露出的设计单位技改项目相关方案造假，有关部门行政审批层层失守，对新井煤矿技改项目初步设计和安全专篇露天地表境界超出采矿许可范围漏管失察等问题。二是 2021 年对新井煤矿复工验收过程中，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下批准复工，及复工后企业违法违规建设、施工、监理、生产，相关部门监管执法“宽松软虚”<br>，地方党委政府失管失察等问题。事故调查组紧紧抓住这两个关键节点，重点调查了自治区、阿拉善盟、孪井滩示范区党委政府及能源、自然资源、应急管理、公安和矿山安监等部门单位，对负有责任的人员提出追责问责建议。记者：事故单位及相关单位存在哪些违法违规行为？答：事故调查组调查发现，涉事煤矿、施工单位和中介机构、监理公司存在诸多违法违规行为。煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。新井煤矿处于建设阶段，但无视法律法规要求，大肆违法违规组织开采，2020年12月至2023 年 1 月实际生产原煤245 万吨。二是越界开采。采矿证面积1.3448 平方公里，实际采场剥离面积已经达 1.698 平方公里；采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积约2.9万平方米。

12三是违法发包给无资质企业施工。新井煤矿将土石方剥离工程先后发包给无任何资质的宏鑫垚公司和不符合矿山建设承包资质的宁夏固本公司。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。<br>五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，<br>“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象。<br>六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员，未编制项目施工组织设计、剥采作业计划和边坡工程监测方案，未对边坡稳定性进行分析。施工单位违法冒险蛮干。一是无资质施工。宁夏固本公司、宏鑫垚公司均无矿山工程施工总承包资质，违法承揽工程施工。二是不顾安全冒险作业。随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全培训和应急演练。

13四是应急处置不力。2023 年2 月19 日、20日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；事发当日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。<br>中介机构、监理公司故意弄虚作假。一是评价报告造假。内蒙古煤科院针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案；出具的边坡稳定性评价报告与实际严重不符。二是监理合同造假。天柱银川分公司私刻山东天柱公司印章与新井煤矿签订工程监理合同，实际由宁夏正信公司负责工程监理。<br>三是矿山储量年报造假。亿诚勘查公司编制的新井煤矿 2021 年度、2022 年度矿山储量年报动用资源储量为0万吨，与实际严重不符。记者：有关部门及地方党委政府存在哪些问题？答：事故调查组查明了有关部门及地方党委政府在监管履职方面存在的问题。有关部门监管不严不实。一是行政审批层层失守。2013 年原内蒙古自治区煤炭工业局、原内蒙古煤矿安监局在审查新井煤矿井工转露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题。2020 年以来，内蒙古自治区

14自然资源厅、阿拉善盟自然资源局在发现新井煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和延续手续。二是对越界剥离查处不力。2017 年原孪井滩示范区国土资源局对矿区超范围剥离行政处罚后，没有监督退回批准范围。2021 年以来至事发前，孪井滩示范区自然资源局巡查 50 余次，阿拉善盟自然资源局检查4 次，都未对新井煤矿越界剥离问题进行监督整改，并分别在采矿许可证延续、井工转露天变更初审时为其出具同意的意见。内蒙古自治区自然资源厅未发现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、服务年限和资源利用不合理等问题。三是复工验收把关不严。2021 年3 月24日，孪井滩示范区发展改革和经济统计局对阿拉善盟安委办3月12日组织复工验收核查反馈的问题进行现场督促整改，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下提请复工，4 月 2 日孪井滩示范区管委会批准复工。四是监管监察不实，对重大隐患视而不见。针对媒体报道“13 次监管执法均未采取强制措施”的问题，经调查，2021 年以来至事发前，孪井滩示范区发展改革和经济统计局检查 80 余次，阿拉善盟能源局检查3 次，均未对新井煤矿开展露天煤矿边坡管理专项检查。内蒙古自治区能源局、国家矿山安监局内蒙古局各检查3 次，对采场最下部台阶超高问题均只有 1 次提出责令改正要求，且未跟踪整改到

15位。<br>地方党委政府失管失察。孪井滩示范区未配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量。未有效监督、检查示范区管委会有关部门履行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工，批准新井煤矿复工验收把关不严，对新井煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度组织生产的问题失管失察。阿拉善盟重发展轻安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新井煤矿列为2022 年保供煤矿，并下达20 万吨保供任务；未有效督促指导有关部门及孪井滩示范区认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。内蒙古自治区未有效督促自治区有关部门依法依规履行煤矿安全监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿安全生产相关职责。记者：此次事故暴露出哪些深层次的问题和教训？答：这起事故教训十分深刻，暴露出安全生产领域的诸多薄弱环节和问题短板。一是安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，一些地方和领导干部，把不具备安全条件的煤矿作为经济发展的重要增长点，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。

16二是汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙，全国上一起煤矿特别重大事故就发生在内蒙古，但其对矿山高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。三是监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高，一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，导致一些显而易见的重大隐患常治长存、长期摆在那里，造成不可挽回的重大损失。<br>四是企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线，事故煤矿无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，施工单位违规承包分包，违章指挥、冒险作业，施工队伍不培训就上岗，中介机构弄虚作假，违法违规出具虚假设计方案、出借监理资质。五是资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差，内蒙古自治区矿产资源开发规划不尽科学，一些矿业权设置不合理，资源利用率低下，矿山“多、小、散”的现象仍然存在，这些小矿山“先天不足”，难以长远规划和科学设计。<br>记者：对进一步加强安全防范工作，防止此类事故再次发生，有哪些改进措施建议？答：为举一反三，从事故中汲取教训，深入推进安全防范工作，坚决防止类似事故再次发生，事故调查组提出

17六项改进措施建议：<br>一是更好统筹发展和安全，全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，抓实抓细矿山安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险。二是全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，压紧压实责任措施，加大重大事故隐患整治力度，保持“打非治违”高压态势。<br>三是切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，强化责任意识和作风建设，坚决整治执法检查“宽松软虚”等问题，完善工作机制，加强专业监管力量。四是全面提高企业安全条件和管理水平，研究制定提高矿山办矿条件的政策措施，加强矿山安全风险监测预警，全面查清边坡断层、采空区等隐蔽致灾因素，严格落实治理措施。<br>五是严格整顿规范中介机构从业行为，建立健全项目管理、内部审查、职业操守等制度，加大监督检查力度，严肃处理违法违规行为。六是加快推动矿山高质量发展，加强矿山规划管理，加快智能化建设，完善矿产资源节约与综合利用相关制度，推动矿山行业转型升级。

内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告国务院事故调查组2023 年8 月

1<br>目录一、事故基本情况 .........................................2（一）事故单位情况 ...................................2（二）相关单位情况 ...................................7（三）事故发生经过 ..................................11二、事故直接原因 ........................................13（一）直接原因 ......................................13（二）原因分析 ......................................13（三）排除因素 ......................................15三、事故暴露的主要问题 ..................................16（一）煤矿严重违法建设生产 ..........................16（二）施工单位违法冒险蛮干 ..........................17（三）中介机构、监理公司故意弄虚作假................18（四）有关部门监管不严不实 ..........................19（五）地方党委政府失管失察 ..........................21四、事故涉及有关方面责任 ................................22（一）事故单位及相关单位 ............................22（二）有关部门 ......................................31（三）地方党委政府 ..................................36五、有关责任人员和单位处理建议 ..........................37

2<br>（一）移交司法机关采取强制措施......................37（二）有关公职人员 ..................................38（三）行政处罚 ......................................38（四）其他建议 ......................................38六、事故应急救援处置和评估 ..............................39（一）应急救援处置 ..................................39（二）应急救援评估 ..................................40七、事故主要教训 ........................................40（一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差.40（二）汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙..............41（三）监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高....42（四）企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线.43（五）资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差........44八、事故整改和防范措施建议 ..............................45（一）更好统筹发展和安全 ............................45（二）全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动......46（三）切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平..47（四）全面提高企业安全条件和管理水平................48（五）严格整顿规范中介机构从业行为..................49（六）加快推动矿山高质量发展........................49

1<br>2023 年 2 月 22 日13 时12 分许，内蒙古自治区阿拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53 人死亡、6人受伤，直接经济损失 20430.25 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求千方百计搜救失联人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚善后等工作。要科学组织施救，加强监测预警，防止发生次生灾害。要尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。强调各地区和有关部门要以时时放心不下的责任感，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。按照习近平总书记重要指示，应急管理部部长王祥喜率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置。内蒙古自治区、阿拉善盟立即组织抢险救援和善后处置等工作。<br>依据有关法律法规，经国务院批准，成立国务院内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），以应急管理部为组长单位，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内蒙古自治区人民政府为副组长单位，并聘请专家参与调

2<br>查。中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门及公职人员涉嫌违纪违法和失职渎职问题开展审查调查。事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神和党中央、国务院决策部署，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”<br>，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1.事故单位概况<br>内蒙古新井煤业有限公司（以下简称新井煤矿）位于

3<br>内蒙古自治区阿拉善盟阿拉善左旗嘉尔嘎勒赛汉镇巴兴图嘎查境内，由阿拉善盟孪井滩生态移民示范区管理委员会<br>[1]（以下简称孪井滩示范区管委会）管辖。该矿前身为青铜峡市新井煤业有限公司[2]（井工煤矿），2013年9月变更为现名称，现法定代表人为王学云，统一社会信用代码为 91152921625085403W，经营范围为煤炭生产及销售、煤矿机械设备及配件销售。2020 年10 月首次取得露天煤矿采矿许可证，证号为C1500002010121120092605，生产规模为 90 万吨\/年，2022 年2 月延续，有效期为2021年 12 月 10 日至 2024 年12 月10 日。新井煤矿批复井田面积为 1.3448 平方公里，设计面积为2.13平方公里。事发时，采场东南部区域超出设计境界范围约2.9万平方米。（矿区剥采境界和现状见图1）[1]2013 年 10 月，经内蒙古自治区人民政府批准，原腾格里经济技术开发区在整合原葡萄墩工业园区和腾格里工业园区的基础上新成立为自治区级开发区，加挂孪井滩生态移民示范区牌子。2022 年 4 月，“腾格里经济技术开发区”的表述统一为“孪井滩生态移民示范区”。<br>[2]青铜峡市新井煤矿（地方国有企业），始建于 1958 年，设计生产能力为9 万吨\/年。1980 年进行技术改造，改造后生产能力为 15 万吨\/年，开采方式为井工开采。1999年 9 月，青铜峡市新井煤矿改制，名称由青铜峡市新井煤矿改为青铜峡市新井煤业有限公司，为股份制公司。

4<br>图 1 矿区剥采境界和现状示意图矿区内仅含一层可采煤层，煤层厚度0.08–29.21米，平均厚度 8.09 米，可开采量790 万吨，煤质为低灰、中硫、高热值弱粘煤。采用单斗–卡车开采工艺，单斗挖机剥采、自卸卡车运输，采煤、剥离采用水平分层划分台阶。<br>2.股权变更情况<br>2008 年 12 月，陈逢干等人出资收购该矿并变更工商登记，法定代表人为陈逢干、占股80%，陈勇强占股20%。2009 年 6 月，陈逢干将该矿划分为东、西两个区域。2011年 3 月，陈逢干、陈勇强与丁瑞、路伏国签订股权转让

5<br>协议，转让给丁瑞 51%（实际是代韩建华持股）、路伏国49%（2020 年 11 月，经阿拉善左旗人民法院判决确认该股权），并约定西区经营权归陈逢干所有。但由于陈逢干涉诉等因素，其持有的股权一直没有办理变更手续，只变更了陈勇强股权。工商注册登记显示陈逢干持股80%、丁瑞持股20%。综上，新井煤矿实际控制人、受益人为韩建华、路伏国和陈逢干。<br>3.项目审批许可、建设和生产情况（1）灭火工程情况。2008 年，根据原宁夏煤田地质局《火灾勘测报告》，井田范围内存在两处火区。2009年6 月，陈逢干将西区以灭火工程名义承包给他人经营管理。2010 年 4 月，原内蒙古自治区煤炭工业局批复灭火专项初步设计<br>[3]<br>。2010 年7 月至2012 年底实施了灭火工程<br>[4]<br>，后将灭火工程合并转入露天技改建设项目。（2）井工转露天情况。2012 年8 月，原内蒙古自治区煤炭工业局同意该矿由井工开采方式转为露天开采[5]<br>，[3]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿（阿左旗）灭火专项初步设计的批复》（内煤局字〔2010〕162 号）<br>[4]《阿拉善盟煤田（煤矿）火区防灭火工程领导小组办公室关于对内蒙古新井煤业有限公司煤矿火区治理情况综合评价意见》（阿煤防灭火办字〔2015〕1 号）：火区治理工作自 2010 年 7 月 15 日正式开工建设，至 2012 年 12 月底剥离工程结束。[5]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造方案（变更开采方式）的批复》（内煤局字〔2012〕323 号）

6<br>并于 2013 年 1 月批复该矿井工转露天初步设计[6]<br>。2013年 8 月，原内蒙古煤矿安监局批复安全专篇[7]<br>。2014年7月，原内蒙古自治区国土资源厅组织专家审查通过开发利用方案[8]<br>。2014 年 8 月，原内蒙古煤矿安监局出具开发利用方案安全设施设计审查意见[9]<br>。2015年9月，原腾格里经济技术开发区经济发展局同意该矿技术改造项目开工建设[10]<br>。2017 年6 月，新井煤矿因瞒报3起生产安全事故[11]<br>，技术改造项目被阿拉善盟安委办责令停工整改。<br>（3）复工情况。2021 年2 月，原腾格里经济技术开发区管委会对新井煤矿技术改造项目复工申请出具意见[12]<br>，现场确认已完成整改，具备复工建设安全生产条件。2021 年 3 月，原腾格里经济技术开发区管委会向阿拉善[6]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造（变更开采方式）初步设计的批复》（内煤局字〔2013〕37 号）[7]《内蒙古煤矿安监局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿扩建工程初步设计安全专篇的批复》（内煤安字〔2013〕76 号）<br>[8]《〈青铜峡市新井煤业有限公司煤矿煤炭资源开发利用方案〉审查意见书》（内矿审字〔2014〕048 号）<br>[9]《内蒙古煤矿安监局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿煤炭资源开发利用方案安全设施设计审查意见的函》（内煤安函〔2014〕19 号）[10]《腾格里经济技术开发区经济发展局关于内蒙古新井煤业有限公司90 万吨每年露天煤矿开工备案回执》（腾经发〔2015〕178 号）<br>[11]2013 年 10 月 23 日、2015 年 11 月 12 日、2016 年 9 月18 日，新井煤矿分别发生1 起死亡 1 人的运输事故。2017 年 6 月，按照阿拉善盟行政公署部署和要求，原阿拉善盟安监局组织对 3 起事故进行调查,认定瞒报事故属实，依法依规依纪追究事故有关人员责任，并对新井煤矿处以罚款 990 万元。<br>[12]《内蒙古新井煤业有限公司露天建设复工综合复查意见》（2021 年2 月4 日印发）

7<br>盟安委办提交综合验收请示[13]<br>，阿拉善盟安委办组织盟能源局、公安局、自然资源局、应急管理局等部门进行现场核查并形成会议纪要，原则同意管委会初步验收意见并要求管委会再行组织验收，验收通过方可开工建设[14]<br>；原腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局按照盟安委办要求再次组织自然资源局、应急管理局等有关部门进行现场核查。2021 年4 月，原腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局同意新井煤矿技术改造项目复工建设[15]<br>，并要求 12 个月内完成技术改造项目建设，事发时该矿仍处于技改建设期间。（二）相关单位情况1.施工单位<br>2022 年 7 月，新井煤矿将土石方剥离、转运、出煤、回填等全部作业发包给宁夏固本建筑有限公司（以下简称宁夏固本公司）。宁夏固本建筑有限公司分公司（以下简称宁夏固本分公司）与内蒙古宏鑫垚土石方工程有限公司（以下简称宏鑫垚公司）、内蒙古祥伟土石方工程有限公司（以[13]《阿拉善腾格里经济技术开发区管理委员会关于内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿整改工作进行综合验收的请示》（阿腾管函发〔2021〕10 号）[14]《内蒙古自治区阿拉善盟安委办关于对内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿现场核查会议纪要》（2021 年 3 月 15 日印发）<br>[15]《腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局关于内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿复工建设的批复》（腾发改发〔2021〕33 号）

8<br>下简称祥伟公司）签订项目分包合同。（1）宁夏固本公司。成立于1997 年11月，法定代表人为杨兴国，实际控制人为韩建华。持有建筑工程施工总承包贰级资质、建筑施工安全生产许可证。（2）宁夏固本分公司。成立于2022 年8月，负责人为马兴洪，是为承揽新井煤矿剥采工程成立的空壳公司。以宁夏固本公司名义承揽工程[16]<br>。（3）宏鑫垚公司。成立于2020年11月，法定代表人和总经理均为马兴洪[17]<br>，两名副总经理分别为李永春、马兴仁，现场施工负责人为李凤军。负责采煤、土石方剥离、转运、爆破钻孔等作业。（4）祥伟公司。成立于2021 年10 月，法定代表人为何伟，实际控制人为路伏强。负责排土场挖运、修坡及挡车墙堆砌等工程。2.爆破作业单位<br>新井煤矿爆破作业单位为阿拉善盟瑞隆爆破工程有限责任公司（以下简称瑞隆爆破公司）和阿拉善盟永安爆破有限责任公司（以下简称永安爆破公司），分别与新井煤矿[16]宁夏固本公司向宏鑫垚公司收取管理费，1 元\/立方米；向祥伟公司收取管理费，0.5 元\/立方米。<br>[17]宏鑫垚公司成立时，马兴洪出资 1000 万元，实际持股52%，刘某红（韩建华外甥沙某军妻子）未出资，实际持股 48%；2022 年 11 月 15 日，马兴洪出资额变为4000万元，持股比例变为 88%，刘某红持股比例变为 12%。

9<br>签订工程爆破合同，由宏鑫垚公司相关负责人指定各自爆破作业位置。<br>（1）瑞隆爆破公司。成立于2013 年1月，法定代表人和董事长、总经理均为麦尔根。持有《安全生产许可证》和资质等级为贰级的《爆破作业单位许可证（营业性）》。<br>（2）永安爆破公司。成立于2009 年1月，法定代表人为王学文。持有《安全生产许可证》和资质等级为贰级的《爆破作业单位许可证（营业性）》。3.工程监理单位<br>新井煤矿实际工程监理单位为宁夏西部正信监理工程有限公司（以下简称宁夏正信公司）；宁夏正信公司为承接新井煤矿工程监理项目，与山东天柱建设监理咨询有限公司银川分公司（以下简称天柱银川分公司）达成口头协议，由天柱银川分公司使用上级公司山东天柱建设监理咨询有限公司（以下简称山东天柱公司）的监理资质进行承接，收取宁夏正信公司20%的资质使用费。（1）山东天柱公司。成立于2002 年4月，法定代表人为贾延东，实际控制人为张宝柱。持有工程监理综合资质。与天柱银川分公司属于业务合作关系。（2）天柱银川分公司。成立于2013 年4月，负责

10<br>人为李广真。2019 年与山东天柱公司签订《合作协议书》，2020 年协议到期后，未重新签订协议，口头约定继续履行前协议事宜。2021 年4 月至2023 年4 月，天柱银川分公司私自以山东天柱公司名义与新井煤矿2次签订《建设工程监理合同》，实际由宁夏正信公司负责新井煤矿技术改造工程监理。合同中使用的公章、法人章均为李广真让其办公室职员私刻。（3）宁夏正信公司。成立于2016 年8月，法定代表人为李树东，实际控制人为李生斌，副总经理兼技术负责人为陈飚。持有市政公用工程专业乙级和房屋建筑工程专业乙级监理资质。4.项目设计单位<br>内蒙古煤炭科学研究院有限责任公司（以下简称内蒙古煤科院）。成立于 2008 年8 月，法定代表人为高明源，持有煤炭行业乙级、冶金行业乙级工程设计资质。2013年 1 月编制《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造（变更开采方式）初步设计》，2013 年6 月编制《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造（变更开采方式）初步设计安全专篇》，2014 年5 月编制《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿矿产资源开发利用方案》，2014年7月编制《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿矿产资源开发利用方

11<br>案安全设施设计》，2022 年7 月编制《内蒙古新井煤业有限公司煤矿采场排土场边坡稳定性验算分析评价报告》，项目负责人均为于宗孝。5.储量年报编制单位内蒙古亿诚地质矿产勘查开发有限责任公司（以下简称亿诚勘查公司）。成立于2011 年4 月，法定代表人为王拴青，持有乙级测绘资质和地质灾害防治危险性评估资质，总工程师为杨玉文，负责技术管理。（三）事故发生经过2023 年 2 月 22 日6 时30 分，挖机司机、自卸卡车司机、钻机司机等 222 人陆续进入作业现场。11时56分起，事发区域西侧、顶部等地点发生小面积滑塌，边坡坡面及底部出现裂缝、冒尘等滑塌征兆。12 时27分，在事发区域东侧边界处标高1395 米台阶坡脚进行爆破作业。12 时 40 分，176 名作业人员午饭后返回采场作业。13 时许，宏鑫垚公司李凤军到西区南帮查看施工作业时，发现北帮边坡异常后使用对讲机分别于13时6分许、10 分许、12 分许喊话，通知“挖机装完后撤离”“所有汽车、挖机向后撤”“所有人员撤离”。（13 时许作业现场设备情况见图 2）

12<br>图 2 13 时许作业现场设备情况13 时 12 分许，采场北帮边帮岩体发生大面积滑落坍塌，现场 59 名作业人员和17 台挖机、27 台自卸卡车、8台钻机、4 台皮卡车、1 台装载机、1 台小型客车等58台作业设备被埋，最终造成53 人死亡、6 人受伤。（事发时作业现场设备情况见图 3）图 3 事发时作业现场设备情况

13<br>事发区域最终形成最大厚度105 米、体积约756万立方米的堆积体，破坏范围南北最长630 米、东西最宽520 米，面积约 23 万平方米。二、事故直接原因（一）直接原因<br>事故直接原因是：未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层[18]面和节理[19]面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。<br>（二）原因分析<br>1.未按设计施工，形成超高超陡边坡。按照设计，该矿剥采台阶高度应不大于10 米，最小工作平盘宽度为32米，按设计进度应形成21 个剥离台阶和1 个采煤台阶；实际事发区域上部仅形成3 个台阶，台阶高度均超过10米、最高达 145 米。按照设计，采场最终稳定边坡角为36 度，计算边坡稳定系数为4.287，满足安全储备要求；事发时，边坡最大垂直高度315 米，整体边坡角达到39[18]断层：岩层或岩体顺破裂面发生明显位移的构造，断层在地壳中广泛发育，是地壳的最重要构造之一。<br>[19]节理：岩体受力断裂后两侧岩块没有显著位移的小型断裂构造。

14<br>度，局部台阶最大边坡角达到61 度，计算边坡稳定系数为 0.982，处于不稳定状态。（事发前、后事发区域边坡剖面见图 4、图 5）<br>图 4 事发前事发区域边坡剖面图图 5 事发后事发区域边坡剖面图

15<br>2.高强度剥离采煤导致边坡稳定性持续降低。煤矿剥采作业布置在采场底部东西长500 米、南北宽130米的狭长范围内，剥采设备密集布置，持续高强度作业，2022 年 12 月 2 日至 2023 年2 月19 日，80天内事发区域剥采位置平均降深 65 米，超挖边帮岩体压脚量，边坡抗滑力减小、下滑力增加，计算边坡稳定系数12月2日、1 月 3 日分别为 2.179、1.192，持续降低。3.剥采作业扰动和越界排土导致边坡断层、节理裂隙发育加剧。事发区域的断层和节理，在剥采、爆破等生产活动扰动下，不断扩展贯通，岩体的完整性持续被破坏。此外，外部排土场超越设计境界排土，排土位置与事发区域采场地表境界紧邻，也增加了边坡载荷。4.未按规定设置监测预警系统，应急处置不果断。按开发利用方案安全设施设计，采场应设置49个监测点、形成 11 条监测线，但实际仅布设7 个监测点且均在事发区域外，未形成监测线，无法发挥边坡监测预警作用。没有制定生产安全事故应急预案，没有明确紧急情况下的撤离顺序和路线，没有组织过应急演练。在提前6分钟发现大规模坍塌迹象的情况下，仍没有果断组织所有车辆、人员立即撤离，错失了避免重大人员伤亡的机会。（三）排除因素

16<br>1.排除冻融因素。事发地区冻土最大深度1.7米，滑塌面距边坡面距离超过30 米，远超冻土影响范围。2.排除采空区因素。原井工采空区最低标高1220米，事故发生时采场最低标高1201 米，井工采空区已剥采完毕。<br>3.排除地下水因素。在滑塌面、紧邻裂隙带和周边数百米发育的节理裂隙中，未发现地下水，采场未见出水点。<br>4.排除地震因素。经内蒙古地震台网核实，事发前半年内,未监测到事发区域50 公里内有2.0级以上天然地震发生。<br>三、事故暴露的主要问题（一）煤矿严重违法建设生产一是边建设边生产。新井煤矿设计产能90万吨\/年，事发时处于建设阶段不允许生产，但无视法律法规要求，大肆违法违规组织开采，2020 年12 月至2023年1月实际生产原煤 245 万吨。二是越界开采。采矿证面积1.3448平方公里，实际采场剥离面积达1.698 平方公里。采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积约 2.9 万平方米。三是违法发包给无资质企业施工。新井煤矿将土石方剥离工程先发包给无任何资质的宏鑫垚

17<br>公司，被有关部门发现并责令整改后，为蒙混过关，又发包给只具有建筑施工资质的宁夏固本公司，仍不符合矿山建设需要的矿山工程施工总承包资质。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。2022 年 3 月，事发区域东侧曾发生过大面积滑坡，清理用时 2 个多月。2022 年8 月，事发区域发生局部滑坡，9 月后滑坡区范围逐渐变大。事发前数日和当日频繁发生浮石滚落或小面积滑坡，仍未督促施工单位采取有效治理措施。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，<br>“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责；未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象；未按规定执行矿领导带班制度，未安排人员应急值守；长期不开展安全生产教育培训和应急演练。安全生产费用被挪用于发放职工工资、采购办公用品、工程挂账等。六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员；未编制项目施工组织设计、剥采作业计划；未编制边坡工程监测方案，未按设计设置监测点，未对边坡稳定性进行分析。（二）施工单位违法冒险蛮干一是无资质施工。宁夏固本公司、宏鑫垚公司均无

18<br>矿山工程施工总承包资质，违法承揽工程施工。二是不顾安全冒险作业。无施工组织计划，随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，违章指挥、冒险作业。对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全生产教育培训和应急演练。没有设置专门负责技术管理的机构及人员，未编制作业规程和安全技术措施。四是应急处置不力。未安排人员应急值守，2023 年2 月19 日、20日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；2月22 日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。<br>（三）中介机构、监理公司故意弄虚作假一是评价报告造假。内蒙古煤科院针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案，编制的初步设计和安全专篇超出采矿许可证允许开采范围。在已经发生滑坡情况下，边坡稳定性验算分析评价报告仍作出“未见滑坡现象”的结论，与实际严重不符，提供虚假报告。二是监理合同造假。宁夏正信公司无矿山工程监理资质，借用山东天柱公司监理资质

19<br>承接新井煤矿监理工程；天柱银川分公司私刻山东天柱公司印章，以山东天柱公司名义与新井煤矿签订《建设工程监理合同》，实际由宁夏正信公司负责工程监理。宁夏正信公司名义上在新井煤矿设立项目部、派驻4名监理人员，实际只安排 1 名无监理资质的人员驻矿。三是矿山储量年报造假。在新井煤矿2020 年12 月至2023年1 月已经出煤 245 万吨的情况下，亿诚勘查公司编制的新井煤矿 2021 年度、2022 年度矿山储量年报动用资源储量为 0 万吨，与实际严重不符。（四）有关部门监管不严不实一是行政审批层层失守。2013 年原内蒙古自治区煤炭工业局、原内蒙古煤矿安监局在审查新井煤矿井工转露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题。2020 年以来，内蒙古自治区自然资源厅、阿拉善盟自然资源局在发现新井煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和延续手续。二是对越界剥离查处不力。2017年原孪井滩示范区国土资源局对矿区超范围剥离进行行政处罚，但没有监督其退回批准范围。2021 年以来至事发前，孪井滩示范区自然资源局对新井煤矿巡查50 余次，对发现的“部分土方剥离工作面已超出采矿许可证的范围”问题

20<br>仍然没有监督整改；在采矿许可证延续、井工转露天变更时，新井煤矿长期存在超出矿区范围剥离等情况下，仍然为其出具同意的意见。阿拉善盟自然资源局4次现场检查都未对新井煤矿超出矿区范围剥离进行监督整改，在新井煤矿存在违法行为情况下，对井工转露天变更初审时出具同意意见。内蒙古自治区自然资源厅未发现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、服务年限和资源利用不合理等问题。三是复工验收把关不严。2021 年 2 月 4 日，孪井滩示范区发展改革和经济统计局（以下简称孪井滩示范区发改统计局）组织示范区自然资源局、应急管理局等有关部门进行预验收；3月12日，阿拉善盟安委办组织盟能源局、公安局、自然资源局、应急管理局等有关部门进行现场核查，原则同意初步验收意见，并要求孪井滩示范区管委会督促企业整改核查中发现的问题；3 月24 日，孪井滩示范区发改统计局对阿拉善盟安委办核查反馈的问题进行现场核查后，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下提请复工，4 月 2 日孪井滩示范区管委会批准复工。四是监管监察不实，对重大隐患视而不见。针对媒体报道“13次监管执法均未采取强制措施”的问题，经调查，2021年以来至事发前，孪井滩示范区发改统计局对新井煤矿

21<br>安全检查 80 余次，对露天煤矿边坡管理专项检查，只是以企业自查代替；对上级有关部门交办的、实际并未整改的问题，出具整改完成的报告。阿拉善盟能源局安全检查 3 次，没有开展露天煤矿边坡管理专项检查，事故后补报专项总结。内蒙古自治区能源局安全检查3次，对检查发现和委托检查发现的58 条问题未跟踪整改，对采场最下部台阶超高问题只有1 次提出责令改正要求。国家矿山安监局内蒙古局安全检查3 次，对采场最下部台阶超高问题只有 1 次提出责令改正要求。以上部门对煤矿长期未按设计施工、边建设边生产、采场北部台阶超高边坡超陡、边坡监测系统形同虚设等显而易见的重大事故隐患，以及施工单位无矿山工程施工资质承揽工程施工，监理人员不具备相应资质等严重违法违规行为，均未采取有效措施制止。（五）地方党委政府失管失察内蒙古自治区及相关地方党委、政府贯彻落实习近平总书记重要指示精神和党中央、国务院关于安全生产的决策部署存在差距，未牢固树立红线意识和安全发展理念，没有统筹好发展和安全的关系，没有深刻汲取近年来辖区内发生的重特大矿山事故教训，落实国家关于安全生产的有关文件和会议精神不到位。孪井滩示范区不

22<br>重视煤矿安全监管队伍建设，没有配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量。未有效监督、检查有关部门履行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工，2021 年4 月批准新井煤矿复工验收把关不严，对新井煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度组织生产的违法违规问题监督不力。阿拉善盟重发展轻安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新井煤矿列为 2022 年保供煤矿，并下达20 万吨保供任务；未有效督促指导盟行署有关部门及孪井滩示范区党工委、管委会认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。内蒙古自治区未有效督促自治区有关部门依法依规履行煤矿安全监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿安全生产相关职责。<br>四、事故涉及有关方面责任（一）事故单位及相关单位1.新井煤矿<br>（1）严重违法违规生产建设。一是边建设边生产。新井煤矿处于建设阶段，实际违法生产，2020年12月至2023 年 1 月生产原煤 245 万吨，违反了《国务院关于预

23<br>防煤矿生产安全事故的特别规定》的有关规定[20]<br>。二是越界开采。实际超越批准的采矿证范围进行剥离，采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围约2.9万平方米，违反了《矿产资源开采登记管理办法》的有关规定[21]<br>。三是没有按照批准的初步设计和安全专篇组织建设施工，施工过程中实际形成超高超陡边坡，超设计标高 89 米，违反了《中华人民共和国矿山安全法》《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[22][23]<br>。四是违法对外发包。将煤矿建设工程发包给不具备资质的单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[24]<br>。五是违法分区发包出售。人为将矿区分成东、西两个区域，分别进行发包和出售，违反了《中华人民共和国矿产资[20]《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（2013 年）第八条第二款第十二项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(十二)新建煤矿边建设边生产，煤矿改扩建期间，在改扩建的区域生产，或者在其他区域的生产超出安全设计规定的范围和规模的。<br>[21]《矿产资源开采登记管理办法》（国务院令第 653 号，2014 年）第十七条：任何单位和个人……超越批准的矿区范围采矿的，由登记管理机关依照有关法律、行政法规的规定予以处罚。<br>[22]《中华人民共和国矿山安全法》（2009 年）第十二条第一款：矿山建设工程必须按照管理矿山企业的主管部门批准的设计文件施工。<br>[23]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第三十四条第一款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。<br>[24]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

24<br>源法》的有关规定<br>[25]<br>。（2）安全主体责任严重不落实。一是安全生产管理机构不健全，安全生产管理人员配备不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[26]<br>。二是安全生产责任制流于形式，安全管理制度和岗位责任制不切实际，<br>“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[27]<br>。三是长期不开展安全生产教育和培训，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度和应急预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[28]<br>。四是安全投入不足，虽然提取了安全生产费用，但没有用于安全生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[29]<br>。五是未按规[25]《中华人民共和国矿产资源法》（2009 年）第六条第三款：禁止将探矿权、采矿权倒卖牟利。<br>[26]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。<br>[27]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。<br>[28]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。<br>[29]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十三条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担

25<br>定执行矿领导带班制度，未与工人同下同上，夜班没有矿领导带班，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》的有关规定<br>[30]<br>。六是未按规定配备应急救援物资装备，未按规定开展应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故应急预案管理办法》的有关规定[31][32]<br>。<br>（3）技术管理缺失。一是未设置专门负责地质测量等技术管理机构，违反了《煤矿安全规程》的有关规定[33]。二是未编制建设项目施工组织设计、作业规程、年度灾责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。<br>[30]《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监督管理总局令第33号，2010 年）第五条第一款：煤矿、施工单位（以下统称煤矿，下同）是落实领导带班下井制度的责任主体，每班必须有领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。第二十五条：露天煤矿领导带班下井参照本规定执行。<br>[31]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第八十二条第二款：危险物品的生产、经营、储存、运输单位以及矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应当配备必要的应急救援器材、设备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。[32]《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2 号，2019 年）第三十三条：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存、运输单位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、商场、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当至少每半年组织一次生产安全事故应急预案演练，并将演练情况报送所在地县级以上地方人民政府负有安全生产监督管理职责的部门。第三十八条：生产经营单位应当按照应急预案的规定，落实应急指挥体系、应急救援队伍、应急物资及装备，建立应急物资、装备配备及其使用档案，并对应急物资、装备进行定期检测和维护，使其处于适用状态。[33]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第二十二条：煤矿企业应当设立地质测量（简称地测）部门，配备所需的相关专业技术人员和仪器设备，及时编绘反映煤矿实际的地质资料和图件，建立健全煤矿地测工作规章制度。

26<br>害预防和处理计划，违反了《煤矿建设安全规范》（AQ1083-2011）、《煤矿安全规程》的有关规定[34][35]<br>。三是未编制边坡工程监测方案，未按规定布置边坡监测点位，且未形成垂直边坡走向的监测线，违反了《煤炭工业露天矿边坡工程监测规范》（GB 51214-2017）的有关规定[36]。（4）现场管理混乱。一是未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[37]<br>。二是对经常性发生的地表变形、浮石滚落、台阶超高边坡超陡等重大事故隐患未进行处理；向施工单位下达停工整改通知后，未督促落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[38]<br>。2.宁夏固本公司<br>[34]《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）4.11：单项工程施工组织设计由项目总承包单位负责组织编制，并根据年度施工进展情况进行调整。没有实行总承包的由建设单位负责组织编制。<br>[35]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第四条第六款：煤矿必须制定本单位的作业规程和操作规程。第十二条：煤矿必须编制年度灾害预防和处理计划，并根据具体情况及时修改。灾害预防和处理计划由矿长负责组织实施。[36]《煤炭工业露天矿边坡工程监测规范》（GB 51214-2017）3.1.2 第1 段：露天煤矿进行剥采前，应编制边坡工程监测方案。4.2.2 第 3 段：对出现地表和地下变形或地质构造复杂、稳定性较差的重要边坡，应建立地表和地下变形的监测系统。地表和地下监测线的数量，应根据地表和地下变形区的范围确定，但不应少于3 条，每条线上不应少于 3 个监测点。<br>[37]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第二款:……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。<br>[38]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

27<br>一是无资质承揽工程。未取得矿山工程施工总承包资质，承揽建设工程，违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定<br>[39]<br>。二是违法转包分包。以宁夏固本分公司名义将矿山工程转包、分包给宏鑫垚公司和祥伟公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定[40]<br>。<br>3.宏鑫垚公司<br>一是无资质施工。未取得矿山工程施工总承包资质，承揽工程施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定。二是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的有关规定[41]<br>；未按照批准的设计组织施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国矿山安全法》的有关规[39]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号，2004 年）第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。<br>[40]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第三款：……不得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。<br>[41]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号，2004 年）第二十一条第一款：施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程……。

28<br>定<br>[42][43]<br>；未设置专门负责技术管理机构和人员，违反了《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）的有关规定[44]<br>。三是长期不开展隐患排查治理。对经常性发生的地表变形、浮石滚落、台阶超高边坡超陡等重大事故隐患未进行处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。四是违章指挥、冒险作业。随意钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，“掏根”式剥挖，接到煤矿停工整改通知后，未按要求执行，继续冒险作业，违反了《煤矿安全规程》《爆破安全规程》（GB 6722-2014）的有关规定[45][46]<br>。五是未开展职工日常安全培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。六是未制定应急预案，未按规定配备应急救援物资装备、开展应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故应急预案管理办法》的有关规定。[42]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第三十四条第一款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。<br>[43]《中华人民共和国矿山安全法》（2009 年）第十二条第一款：矿山建设工程必须按照管理矿山企业的主管部门批准的设计文件施工。<br>[44]《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）4.5：煤矿施工项目部必须配备满足需要的矿建、机电、通风、地测等工程技术人员和特种作业人员。[45]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第五百二十一条：露天煤矿钻孔、爆破作业必须编制钻孔、爆破设计及安全技术措施，并经矿总工程师批准。钻孔、爆破作业必须按设计进行。<br>[46]《爆破安全规程》（GB 6722-2014）4.7.2：爆破作业场所有下列情形之一时，不应进行爆破作业：岩体有冒顶或边坡滑落危险的。